Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Место буторфанол-тартрата и этанол в схемах комбинированной общей анестезии при кардиохирургических операциях

0 п ' " ' " 1

1 и I...... •'

На правах рукописи

СМОЛЬНИКОВ ПАВЕЛ ВИКТОРОВИЧ

МЕСТО БУТОРФАНОЛ-ТАРТРАТА И ЭТАНОЛА В СХЕМАХ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

14.00.37-Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в отделе Анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН и отделении Анестезиологии и реаниматологии Государственного научного центра лазерной медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Салтанов А.И.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Семенов В.Н.

доктор медицинских наук, профессор Буров Н.Е.

доктор медицинских наук, профессор Хапнй Х.Х.

Ведущая организация: Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии РГМУ.

Защита состоится « 25 » апреля, 2002 г в 1400 ч на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 в ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Адрес: 103031, Москва, ул. Петровка, 25, к. 2.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Кандидат медицинских наук ЕРОФЕЕВ В.В.

-/. о

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АД вуэ - Артериальное давление, систолическое

АД ¿¡а - Артериальное давление, диастолическое

АД сред - Артериальное давление, среднее

АДГ - Антидиуретический гормон

АПТ - Апанинтрансаминаза

АСТ - Аспартаттрансаминаза

ВЕ - Дефицит оснований, характеризующий количество необходимое прибавить к крови для приведения рН к 7,40, при рС02 = 40 мм рт ст

ГДГ - Глютаматдегидрогеназа

Дла зуэ - Давление в легочной артерии, систолическое

Дла сИа - Давление в легочной артерии, диастолическое

Дла сред - Давление и легочной артерии, среднее

ДМПП - Дефект межпредсердной перегородки

ДМЖП - Дефект межжелудочковой перегородки

Дпп - Давление в правом предсердии

ИК - Искусственное кровообращение

ИУРлж - Индекс ударной работы левого желудочка

ИУРпж - Индекс ударной работы правого желудочка

ИР - Индекс Робинсона (Двойное произведение)

НЛА - Нейролептаналгезия

ОАП - Открытый артериальный проток

ОЛС - Общее легочное сопротивление

ОПС - Общее периферическое сопротивление

рН - Показатель характеризующий активную реакцию крови

рОг - Напряжение кислорода в капиллярной крови

рС02 - Напряжение двуокиси углерода в газовой фазе,

находящейся в равновесии с кровью

СИ - Сердечный индекс

ТВА - Тотальная внутривенная анестезия

УИ - Ударный индекс

ЦА - Центральная аналгезия

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ЩФ - Щелочная фосфатаза

Актуальность проблемы

Достижения анестезиологии в предыдущем столетии были обусловлены успехами фармакологии, фармацевтической науки и медицинской промышленности, позволившими предложить к внедрению в клиническую практику результаты новейших разработок (A. Faulconer Jr. Th.E. Keys 1965). Методы общей анестезии (OA) со временем сменяли один другой, а в распоряжении специалистов оставались только те средства, которые при анестезиологической защите во время хирургического вмешательства демонстрировали наилучшие качества, относительно меньшее число негативных свойств и были безопасными для пациентов (Е.А. Дамир и др. 1967, A.A. Бунятян 1966, 1982, Т.М. Дарбинян 1972, A.B. Мещеряков 1977, 1982, H.A. Осипова 1975, 1994, 2001, Х.Х. Хапий 1983, E.I. Eger 1964, F.F. Foldes et al. 1964, A.B. Dobkin et al. 1976 и др).

Существенно улучшенное фармакологическое и технологическое обеспечение процесса OA, последних десятилетий не в полной мере удовлетворяют специалистов, в связи с чем совершенствование методов OA остается одной из актуальных задач, (Т.М. Дарбинян 1976, A.A. Хижняк и соавт. 1982, A.M. Цыба и соавт., 1982, А.Л. Костюченко, П.К. Дьяченко 1998, N.M. Mannheimer 1986 A.A. Бунятян 1999 и др.).

Фармакокинетика и динамика препаратов, особенности их биотрансформации существенно разнятся и зависят от многочисленных ко-факторов (B.Gant и R. Waller 1970, R. Kato 1977). M.J. Halsey (1981) указывает, что токсичность средств ингаляционной OA в отношении клеток организма связана не только непосредственно с самим препаратом, но и продуктами его промежуточного и конечного распада. В клинике для снижения негативных проявлений препаратов часто применяют методы сочетанного использования синтетических фармпрепаратов одновременно уменьшая их концентрации и предполагая при этом получить эффект потенцирования (G. N. Kenny 1981). В подобной ситуации нередко наблюдается чрезмерная мультифокальная фармакологическая нагрузка на больного, составляющая одну из но-

вейших проблем клинической медицины (K.M. Лакин, Ю.Ф. Крылов 1981, И. Маркова 1981).

Фармакологическая наука в наши дни достигла такого уровня развития, что в середине прошлого века уже четко определилась проблема лекарственной болезни (Е.М. Тареев 1968, Г. Маждраков, П. Поп-христов 1973), а в последние годы XX века была сформулирована и проблема лекарственной безопасности.

Лекарственная безопасность по мнению А. Соколова (2000) состоит не в отказе от медикаментозного лечения, а грамотном и обоснованном назначении или использовании необходимого препарата в нужный момент с учетом индивидуальности пациента, что в полной мере относится и к решению современных анестезиологических проблем.

Изложенные соображения, послужили основанием для планирования и проведения настоящей работы, по оптимизации методики OA в кардиоанестезиологии. В качестве контроля в работе использована классическая методика центральной аналгезии; предполагается изучить метод OA буторфанол-тартратом и определить возможность комбинированного применения одного из уникальных природных соединений, фармакопейно относящегося к наркотическим веществам жирного ряда - этанола в сочетании с широко используемым в современной клинической практике наркотическим аналгетиком - фентанилом, при осуществлении комбинированной OA в практике кардиоанестезиологии.

Предпосылками к началу работы послужили известные в прошлом и новейшие данные по этанолу, полученные многими исследователями в различных областях клинической медицины и анестезиологии. (C.B. Алтаев 1963, Е.А. Дамир и соавт. 1967, В.И. Фуфин и соавт. 1967, З.В. Черное 1968, 3.В. Заморская 1972, В.Е. Копылов 1973, А.И. Майский 1982, А.Л. Костюченко, П.К. Дьяченко 1998, С. Dundee 1969, Т J.A. Sorensen et al. 1984, N.M. Mannheimer 1986 и др.).

Цель и задачи исследования

Целью поставленной перед настоящим исследованием, явилась

оптимизация методов общей анестезии в кардиоанестезиологии на основе динамического изучения клинико-функциональных показателей, что особенно необходимо для расширения вариантов выбора анестезиологической задачи у пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца

В соответствии с обозначенной целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможность применения трансназальной формы бутор-фанол-тартрата (Стадол® НС™) в качестве средства обеспечения се-дативного и аналгетического компонента премедикации.

2. Изучить особенности клинической картины общей анестезии бутор-фанол-тартратом у кардиохирургических больных.

3. Разработать схему комбинированной общей анестезии фентанил-этанолом у кардиохирургических больных и обосновать ее адекватность, применительно к решению задач кардиоанестезиологии.

4. Осуществить хроматографическое исследование содержания этанола в плазме крови во время комбинированной общей анестезии фентанил-этанолом.

5. Провести сравнительное изучение изменений периферической гемодинамики при операциях в условиях общей анестезии буторфа-нол-тартратом, комбинированной фентанил-этаноловой общей анестезии и центральной аналгезии.

6. Осуществить сравнительное изучение центральной гемодинамики методом термодилюции при операциях в условиях общей анестезии буторфанол-тартратом, комбинированной фентанил-этаноловой общей анестезии и центральной аналгезии.

7. Изучить сдвиги основных показателей КОС и осмоляльности при операциях в условиях сравниваемых методик общей анестезии и центральной аналгезии.

8. Провести сравнительное изучение электролитного состава плазмы на этапах оперативного вмешательства в условиях сравниваемых методик общей анестезии и центральной аналгезии.

9. Исследовать сдвиги в системе ферментов печени (аспартаттранс-аминазы, аланинтрансаминазы, глютаматдегидрогеназы и щелочной фосфатазы) при операциях в условиях сравниваемых методик общей анестезии и центральной аналгезии.

Научная новизна

В результате выполненной работы, изучена клиническая картина ОА буторфанол-тартратом. Впервые доказана эффективность применения трансназальной формы буторфанол-тартрата - Стадола НС для обеспечения седативного и аналгетического компонетов преме-дикации.

Впервые разработана и предложена в клиническую практику методика комбинированной фентанил-этаноловой ОА для анестезиологической защиты во время кардиохирургических операций.

На основе полученных результатов сравнительного изучения, базирующихся на данных мониторинга основных функций сердечно-сосудистой системы организма, показателей КОС, динамики ряда ферментов печени (АСТ, АЛТ, ГДГ, ЩФ) и др., определены преимущества разработанной методики ОА в сравнении с общепринятой методикой центральной аналгезии и ОА обеспечиваемой буторфанол-тартратом.

Доказана адекватность ОА, предлагаемым методом и определены ее преимущества перед широко используемыми в клинической практике схемами ОА.

Практическая значимость работы

В результате проведенных клинико-лабораторных исследований, про-демонстрировавших позитивные результаты применения комбинированной фентанил-этаноловой ОА в кардиохирургической практике, предложен метод, основанный на использовании уникальных свойств естественного, природного соединения - этанола, для решения практических задач клинической анестезиологии.

Проведен всесторонний сравнительный анализ результатов изучения трех методов анестезиологической защиты во время паллиативных и радикальных коррекций пороков сердца, выполняемых в уело-

виях норма-, гипотермии, и в условиях искусственного кровообращения.

Доказано, что разработанный и предлагаемый метод комбинированной фентанил-этаноловой ОА, кроме известных положительных "энергогенных" характеристик и выявленных (при использованных концентрациях) кардиопротективных свойств, выгодно отличается от широко используемых в настоящее время методик ОАтем, что позволяет существенно снизить фармакологическую нагрузку на пациента синтетическими препаратами. С экономической точки зрения метод позволяет снизить стоимость процесса ОА.

Позитивные результаты применения комбинированной фентанил-этаноловой ОА в кардиохирургической практике безусловно будут способствовать более широкому внедрению методики в другие частные разделы практической анестезиологии.

Положения выносимые на защиту

1. Клинический эффект трансназальной формы буторфанол-тартра-та - Стадол®НС™, соответствует эффектам, обеспечиваемым введением в/м и в/в форм препарата в связи с чем, он может быть применен в практике анестезиологии, для проведения премедикации.

2. Современные методы ОА, используемые к кардиохирургии до настоящего времени, обеспечивают адекватность анестезии ценой чрезмерной фармакологической нагрузки на организм пациента различными препаратами, в том числе и синтетического происхождения.

3. Комбинированная фентанил-этаноловая ОА в кардиохирургической практике, адекватно обеспечивающая анестезиологическую защиту, в отличии от других используемых методик ОА (ЦА, ОА - буторфанол-тартратом), обладает энергогенностью, кардиопротективным действием и способствует существенному снижению фармакологической нагрузки на пациента препаратами наркотического ряда.

4. Комбинированная этаноловая ОА создает в плазме крови умеренные и средние концентрации этанола в пределах 0,6-1,5°/оо, позволяющие снизить необходимые дозы наркотических аналгетиков в 2,2 раза.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на 1-ой Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Молдавской ССР (Кишенев 1978); научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Эстонской ССР (Таллин, 1979); на II Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, 1981); республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Казахской ССР (Алма-Ата 1984); республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов; 4-ой республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Литовской ССР (Вильнюс, 1985); 9-ом Европейском конгрессе по анестезиологии (Иерусалим, Израиль, 1994). Материалы работы и результаты доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ГНЦ ЛМ МЗ РФ (16 января 2002 г). Первичная апробация проведена на совместном заседании Ученых советов ГНЦ ЛМ МЗ РФ и ГУ НИИ ОР РАМН (1 февраля 2002 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из которых 5 монографий (3 монографии в соавторстве).

Внедрение

Основные результаты настоящей работы внедрены в клиническую практику отдела Анестезиологии и реаниматологии института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН и ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 -ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего ссылки на 120 отечественных и 133 иностранных источников. Работа изложена на 199 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками и 36 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Материал работы основан на данных обследования 408 пациентов, основная часть которых (368 больных) находилась на лечении и были оперированы в институте хирургии им. A.B. Вишневского АМН СССР в период с 1979 - 1986 гг. и результатах изучения препарата Stadol® NS™ (интраназальная лекарственная форма буторфанол-тартрата) у 40 пациентов, находившихся на лечении и оперированных в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ РФ в период с 1995 - 2001 гг.

Рис. 1. Распределение пациентов по полу.

до 8 9-14. 15-25 26-36 37-47 48-58

лет

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту.

до 11 12-22 23-33 34-44 45-55 56-66 67-77 78-87

Рис. 3. Распределение пациентов по массе тела

Пациенты мужского пола составляли 40,48% обследованных, женского - 59,52% (рис.1). Распределение по возрасту и массе тела представлено на рис. 2 и 3.

Распределение больных по характеру заболевания и виду оперативных вмешательств при трех видах анестезиологической защиты представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по характеру заболевания и виду оперативных вмешательств

Характер заболевания Количество оперированных пациентов %

Открытый артериальный проток 65 17,6

Коарктация аорты 62 16,8

Стеноз митрального клапана 26 7,06

ДМПП 98 радикально (в условиях ИК) 26,6

дмжп 47 радикально (в условиях ИК) 12,77

Тетрада Фалло 31 радикально (в условиях ИК) 31 паллиативно (в условиях гипотермии) -fl-CO со

Перикардит 8 2,17

Всего: 368 100

Особенности условий выполнения операций, при трех видах анестезиологической защиты, распределялось следующим образом: в нормотермических условиях выполнено - 22,79%, с применением методики умеренной гипотермии - 25,27%, а в условиях ИК- 50,81% операций.

Первая методика анестезиологической защиты - комбинированная фентанил-этаноловая ОА (30% раствор этанола + бо-люсное в/в введение фентанила) была применена нами для защиты 243 (табл. 2) пациентов во время различных: радикальных и паллиативных вмешательств, выполненных в условиях нормо- и гипотермии, а также радикальных коррекций врожденных и приобретенных пороков сердца осуществленных в условиях нормо- и гипотермического искусственного кровообращения (ИК).

При выполнении операции в условиях ИК, комбинирован-ную-фентанил-этаноловую ОА, по разработанной методике, осуществляли по нижеприведенной схеме (при операции, выполняемой в нормо- или гипотермических условиях без ИК, на этапах вмешательства 1,2,3,4 - введение препаратов так же, как указано в схеме).

Этап вмешательства

1. Премедикация и индукция (в палате)

2. Венесекция (в операционной)

Мероприятия

В/м: седуксен 1,0 (2,0) мл, кетамин 6 мг/кг, метацин 0,3-0,5 мл. В/в инфузия 30% раствора этанола на 13% растворе глюкозы (из расчета 1,5 — 2,0 мл/кг ч) постоянно.

3. Интубация трахеи Тубарин 7,5-15 мг

4. Разрез кожи Фентанил 0,025-0,075 мг, в/в раствор КС1

1% (при необходимости). Тубарин 0,4-0,5 мг/кг

5. Стернотомия Фентанил - 0,025-0,075 мг.

6. Выделение магистральных сосудов

7. Перед перфузией

Фентанил - 0,025-0,075 мг.

К моменту перфузии (либо за 15-20 мин до н ее) содержание этанола в плазме крови - 2 мг/кг массы тела. При необходимости коррекция водно-электролитных сдвигов и КОС.

8. Период ИК В/в 30% раствор этанола (из расчета

1,5 - 2,0 мл/кг ч) постоянно. При необходимости фентанил (в тех же дозировках).

9. Параллельное кровообращение (завершение ИК)

Фентанил (в тех же дозировках). В течение оперативного вмешательства: мио-релаксанты в стандартных дозах, пен-тамин (по показаниям), обзидан (перед травматичными этапами дробно в малых дозах). При необходимости коррекция водно-электролитных сдвигов и КОС.

10. Окончание операции Отключение инфузии 30-% р-ра этанола

Перед переводом пациента в ОИТиР-в/в: фентанил 0,025-0,075 мг, тубарин 7,5-15 мг, продленная (транспортная) ИВЛ.

Возраст оперированных пациентов составил в детской группе - (врожденные пороки сердца) от 3+1,1 до 14+1,5 лет при массе тела от 12±1,0 до 36±2,2 кг (183 наблюдения из которых, пациенты мужского пола составили 80 наблюдений, женского - 103); во взрослой (врожденные и приобретенные пороки сердца) от 17+1,1 до 36±1,2 лет при массе тела от 54±1,3 до 76±1,5 кг (60 наблюдений из которых, пациенты мужского пола составили 20 наблюдений, женского - 40).

Таблица 2. Распределение больных по характеру заболевания и виду оперативных вмешательств, выполненных в условиях комбинированной фентанил-этаноловой ОА.

Характер заболевания Количество оперированных пациентов %

Открытый артериальный проток 50 20,57

Коарктация аорты 47 19,34

Стеноз митрального клапана 10 4,11

ДМПП 54 радикально (в условиях ИК) 22,22

дмжп 28 радикально (в условиях ИК) 10,69

Тетрада Фалло 25 (в условиях И К) 23 паллиативно (в условиях гипотермии) 10,28 9,46

Перикардит 8 3,29

Всего: 243 100

При осуществлении комбинированной фентанил-этаноловой ОА распределение по условиям выполнения операций было следующим: в нормотермических выполнено - 25,6%, с применением методики умеренной гипотермии - 28,8%, а в условиях ИК -45,26% операций.

Вторая методика анестезиологической защиты - ОА с использованием буторфанол-тартрата. Методика была применена у 25 кардиохирургических пациентов (10 пациентов мужского и 15 -женского пола), (табл. 3).

ОА буторфанол-тартратом осуществляли по схеме: индукция - буторфанол-тартрат 0,15 мг/кг; через 5-10 минут, учитывая отсроченность проявление действия препарата вводили тубарин (прекураризация) 0,4-0,5 мг/кг; седуксен в дозе 0,5 мг/кг массы тела; миорелаксин 2 мг/кг, интубация трахеи. Поддержание ОА буторфанол-тартратом в дозе - 0,02 мг/кг ч при постоянной инсуф-фляции газонаркотической смеси Ыг0:02=2:1.

Возраст пациентов во второй группе составил от 18±1,1 до 32±0,9 лет, при массе тела от 42,7±1,5 до 76,1±2,2 кг.

При осуществлении ОА буторфанол-тартратом, распределение по условиям выполнения операций было следующим: в нормотермических условиях выполнено - 16%, с применением методики умеренной гипотермии - 12%, а в условиях ИК - 72% операций.

Таблица 3. Распределение больных по характеру заболевания и виду оперативных вмешательств, выполненных в условиях ОА буторфанол-тартратом.

Характер заболевания Количество оперированных пациентов %

Коарктация аорты 3 12

Стеноз митрального клапана 6 24

ДМПП 10 радикально (в условиях ИК) 40

ДМЖП 6 радикально (в условиях ИК) 24

Всего: 25 100

Контрольная группа Изучаемые две методики ОА (комбинированная фентанил-этаноловая ОА и ОА буторфанол-тартратом были сравнены с результатами, полученными во время анестезиологической защиты 100 пациентов методом центральной анал-гезии, с использованием фентанила, дроперидола, седуксена, при тех же видах хирургических вмешательств (табл. 4).

Центральную аналгезию осуществляли по методике Ф.Ф. Белоярцева (1976) применением фентанила на этапе поддержания ОА в дозе 7-12 мкг/кг ч и инсуффляцией газонаркотической смеси N20:02=2:1.

Таблица 4. Распределение больных по характеру заболевания и виду оперативных вмешательств, выполненных в условиях центральной аналгезии.

Характер заболевания Количество оперированных пациентов %

Открытый артериальный проток 15 15

Коарктация аорты 12 12

Стеноз митрального клапана 10 10

ДМПП 34 радикально (в условиях ИК) 34

ДМЖП 15 радикально (в условиях ИК) 15

Тетрада Фалло 6 радикально (в условиях ИК) 8 паллиативно(в условиях гипотермии) 68

Всего: 100 100

Возраст оперированных пациентов составил в детской группе - (врожденные пороки сердца) от 3±1,9 до 14+1,2 лет при массе тела от 15+0,9 до 46±1,3 кг (73 наблюдения из которых, пациенты мужского пола составили 28, женского - 45 наблюдений ); во взрослой (врожденные и приобретенные пороки сердца) от 16+1,2 до 54±1,8 лет при массе тела от 48+1,0 до 85±0,2 кг (27 наблюдения из которых, пациенты мужского пола составили - 11, женского- 16 наблюдений).

При проведении анестезиологической защиты методом центральной аналгезии, распределение по условиям выполнения операций было следующим: в нормотермических выполнено - 21%, с применением методики умеренной гипотермии -24%, а в условиях ИК -55% операций.

В отдельной группе пациентов было проведено исследование возможности применения новой фармакологической формы буторфанол-тартрата - Стадола НС (31ас)о1 N8®), применительно к решению задач премедикации в анестезиологической практике. Фрагмент работы основан на обследовании 40 пациентов зрелого возраста (от 22±1,4 до 42±2,5 лет), которым вводили препарат в дозе 2 мг (трансназально) для обеспечения седативного и аналге-тического компонента премедикации, в сочетании с внутримышечным введением 1% р-ра димедрола 1,0 мл и 0,1% р-ра атропина 0,5 мл. Для решения поставленных задач был применен препарат Стадол НС в аэрозольной упаковке (14 доз препарата, содержащего 1,0 мг активного ингредиента при однократном вспрыске), выпускаемой фирмой "Вг^оЬМуегэ^шЬЬ" для трансназального введения.

Методы экспериментальных исследований.

Для изучения агонистических и антагонистических характеристик буторфанол-тартрата в отношении опиоидных рецепторов мы провели исследования в хроническом эксперименте на 30 кроликах чистой линии породы Шиншилла, массой тела до 3-4 кг. Кролики были "наркотизированы" в/в введением седуксена (0,3 мг/кг массы тела) + калипсол (10 мг/кг массы тела), поддержание ОА осуществляли дробным введением седуксена и калипсола. Животное помещали в стереотаксический станок, затем после скальпирования и очищения надкостницы, по координатам устанавливали биполярные, укрепляемые пастой "Протакрил", нихро-мовые (0,15 мм) электроды в коре (К), центральном около-водопроводном сером веществе (ЦОСВ), хвостатом ядре (ХЯ) и дор-сомедиальном гипоталамусе (ДМГ). По заживлении раны (через

3-4 суток) проводили эксперимент. К вживленным электродам подключали электроэнцефалограф, по периметру грудной клетки животного прикрепляли резистентный датчик дыхания и стандартно -электроды ЭКГ. Регистрацию изучаемых данных осуществляли с помощью 6-и канального полифизиографа тип С-ба "Galileo" (Италия). Аналоговые сигналы ЭЭГ, для исследования спектра мощности ЭЭГ, полученной из конкретной структуры головного мозга, регистрировали на 7-и канальном магнитофоне "ТЕАС" (Япония), обработку данных ЭЭГ проводили с помощью ЭВМ "PDP-II-34" (США) по быстрому преобразованию Берг-Фурье. Регистрировали исходные параметры, затем в течение 15 мин после введения животному буторфанол-тартрата в дозе 0,025 мг/кг массы тела.

В 1-ой группе экспериментов (12 животных) вводили фен-танил (0,01 мг/кг массы тела) с последующей в течение 10 мин регистрацией показателей. Во 2-й группе (12 животных), после буторфанол-тартрата вводили налоксон (0,02 мг/кг) с последующей регистрацией показателей. В 3-й (6 животных) изучали влияние буторфанол-тартрата на восстановление дыхания при апноэ, обусловленном передозировкой фентанила (0,025-мг/кг).

Методы клинических исследований Изучение показателей гемодинамики

На всех этапах общей анестезии у пациентов трех групп регистрировали показатели периферической гемодинамики: ЧСС, АД - непрямым способом (по Короткову), а при выполнении операции в условиях ИК - прямым с непрерывной регистрацией показателей, после венесекции и установки катетера в а. radialis. Для изучения показателей центральной гемодинамики у 30 пациентов (по 10 из каждой группы), оперируемых в условиях ИК, до индукции, под местной анестезией (S. Novocaini 0,25%) устанавливали катетер "Svan-Ganz" в легочную артерию (до момента индукции в наркоз). Для непрерывной регистрации реограммы, на голени устанавливали электроды, на концевую фалангу пальца руки устанавливали фотоплетизмографический датчик, расчитывали амплитуду кривой фотоплетизмографии, ее площадь, отношение амплитуды

к перфузионному давлению и скорость распределения пульсовой волны. Расчитывали реографический индекс (РИ), дикротический индекс (ДИ), dz/dt, Z0 - по индикатору.

Все указанные параметры регистрировали с помощью полиграфа "Nihon Kohden - 6000" (Япония). Определяли артериальное давление (АД) систолическое, диастолическое, среднее; давление в легочной артерии систолическое, диастолическое и среднее. Термодилюционным методом определяли минутный объем сердца, математически расчитывали производные показатели.

Оценку и мониторинг адекватности общей анестезии, на фоне указанных методов контроля показателей периферической и центральной гемодинамики, осуществляли с помощью монитора "АВМ" фирмы "Datex" (Финляндия), позволяющего компьютерно, в реальном масштабе времени обработать показатели электроэнцефалограммы (ЭЭГ), спонтанной миограммы лобных мышц (ЭМГ), нервно-мышечной трансмиссии (НМТ), капнограммы (КГ), артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Электроэнцефалограмму регистрировали с помощью одноразовых электродов, укрепленных по середине лба и на сосцевидных отростках, с помощью которых также регистрировали и ЭМГ лобных мышц, которая по современным представлениям, отражает степень выраженности аналгезии. Изменения НМТ регистрировали с помощью одноразовых электродов, располагаемых в области запястья и на концевой фаланге 5-го пальца кисти. Оценку нервно-мышечного блока осуществляли по 4-му ответу на супра-максимальное напряжение (70 млВт). Осуществляли также мони-торирование капнографической кривой, на основе анализа альвеолярного газа выдыхаемого воздуха. Монитор "ABM - Datex" регистрировал все исследуемые параметры и постоянно отражал их значения на экране и принтере в виде трендов (М. Paloheimo 1984).

Изучение динамики кислотно-основного состояния и содержания электролитов

Для исключения влияния на исследуемые показатели гипоксии, метаболического и респираторного ацидоза во время OA и хирургического вмешательства, осуществляли дискретный мониторинг рОг артериализованной капиллярной крови с помощью электрода Кларка и показателей кислотно-основного состояния микрометодом Аструпа с помощью аппарата ABL - 4 "Radiometer Сореп-gaghen" (Дания). Анализу, с учетом температуры пациента, подвергали следующие параметры КОС: рН; избыток оснований BE, теоретически расчитываемый показатель, отражающий количество оснований необходимое добавить в кровь, чтобы ее рН составлял - 7,40 при рСОг=40 мм рт ст; раСОг - напряжение двуокиси углерода в газовой фазе, находящейся в равновесии с кровью и ра02 - напряжение кислорода в артериализованной капиллярной крови. Уровень электролитов плазмы крови определяли с помощью ионселективного электрода на аппарате "Mycrolite" фирмы "Копе" (Финляндия), осмоляльность на аппарате фирмы "Knauer" (ФРГ).

Изучение содержания этанола в артериальной, венозной крови и моче у пациентов при проведении комбинированной фентанил-этаноловой OA

Для определения содержания этанола в артериальной и венозной крови у 15 пациентов при выполнении операций в условиях ИК, были взяты заборы проб (по 2 мл). Пробы крови на наличие этанола исследовали методом газожидкостной хроматографии на отечественном газовом хроматографе ЛХМ - 8 мд, 3 модель с детектором и катарометром. В работе был использован метод разведения парогазовой фазы продуктов реакции этерифи-кации этанола азотистой кислотой, непосредственно в исследуемом образце крови. Парогазовую фазу над исследуемым образцом, подвергали газохроматографическому исследованию на неподвижной фазе ПЭГ-1540 на целите С-22, модифицированным металлическим серебром. Колонка металлическая, диаметром 3

мм, длиной 2 м. Режим термостата изометрически - 65°С. Для исследований брали 0,5 мл крови, средние результаты наблюдали из 3-х параллельных определений. Полученные хроматогра-фические кривые обрабатывали с использованием метода внутреннего стандарта, в качестве которого применяли пропанол - 2. Расчет хроматографических кривых проводили по высотам пиков, по общепринятой методике (A.A. Колдаев и соавт. 1983).

Изучение динамики некоторых показателей функции печени при сравнительной оценке трех методов общей анестезии.

Для оценки состояния печени и влияния на ее функциональные возможности примененных методик OA, у пациентов в исследуемых группах было осуществлено изучение динамики ряда ферментов печени (АСТ.АЛТ, ГДГ и ЩФ) на основных этапах операции (Лаборатория клинической биохимии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН). Пробы крови после забора накапливали и сохраняли в холодильнике, затем центрифугировали, исследованию подвергали плазму. Определение активности амино-трансфераз осуществляли по методу Рейтмана и Френкель. Определение щелочной фосфатазы с помощью диагностикума фирмы "Pointe Scientific Inc." на биохимическом анализаторе (The Committee on Enzymes of the Scandinavian Society for Clinic! Chemistry and Chemical Physiology Scand.) [Clin. Lab. Invest. 32 :291(11974)].

Изучение адекватности премедикации трансназальной формой буторфанол-тартрата

Адекватность премедикации буторфанол-тартратом (Stadol® NS™) исследовали у 40 обследуемых. Эффект премедикации при трансназальном введении препарата оценивали с помощью методики Спилбергера, позволяющей выявить уровень тревожности пациента. Методика основана на оценке ответов субъекта на 2 опросника, содержащих по 20 вопросов в каждом. С помощью одного теста Спилбергера (накануне премедикации) определяли личностную тревожность (относительно устойчивую, индивидуальную характеристику личности, отражающую принципиальную предрасположенность человека к тревоге в различных ситуациях). С по-

мощью другого, определяли степень тревожности в данный момент времени (реактивная тревожность), т.е. до и через 30-45 мин после премедикации. Для окончательной оценки эффекта преме-дикации мы также использовали шкалу В.А. Гологорского, осуществляя интегральную оценку эффекта по 4-х бальной системе: О -отсутствие эффекта, 1 - слабый эффект, 2 - выраженный и 3 - сильно выраженный эффект. При оценке в 2 или 3 балла эффект премедикации буторфанол-тартратом считали успешным.

Г»"етоды статистической обработки

Статистическую обработку результатов всех проведенных исследований осуществляли на ПЭВМ 1ВМ РС 486 ОХ-2 - 80, методом вариационной статистики (Л.С.Каминский 1964) с использованием пакета программ "ЕхсеИ-5". Результаты рассматривали, как достоверные, если вероятность случайного их происхождения по Ь критерию Стьюдента была менее 5%(р<0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение (Экспериментально-клинические исследования бутторфанол-тартрата)

Экспериментальные исследования, выполненные на 30 кроликах позволяют сделать вывод о том, что агонистические -свойства буторфанол-тартрата проявлялись в достаточно четких и достоверных изменениях амплитудно-частотных характеристик спектра ЭЭГ, регистрируемых из ЦОСВ и ДМГ. Обнаруженное нами смещение спектра ЭЭГ к более низким частотам и выраженное снижение вклада в спектр высокочастотной компоненты (12-20 Гц) развивалось к 10 минуте от момента введения буторфанол-тар-трата. Введение (на фоне действия буторфанол-тартрата) мощного агониста мю-, каппа- и сигма- опиатных рецепторов - фента-нила практически не оказывало сколь-нибудь существенного влияния на характер амплитудно-частотных сдвигов спектра ЭЭГ, что по нашему мнению свидетельствует о достаточно выраженном сродстве буторфанол-тартрата {каппа- агониста и мю- антагониста) к опиатным рецепторам, расположенным в ЦОСВ и ДМГ. Действие введенного налоксона ("чистого" антагониста мю-, каппа-

и сигма- опиатных рецепторов) проявлялось моментально в демонстративном и достоверном восстановлении спектра ЭЭГ до исходных значений (р<0,05). Отсутствие выраженных изменений ЭЭГ, регистрируемых из зон коры головного мозга и хвостатого ядра, по нашему мнению, свидетельствует об отсутствии аффинитета у буторфанол-тартрата к рецепторному аппарату указанных зон. Проведенные исследования позволяют нам заключить, что буторфанол-тартрат обладает выраженным сродством к опиатным рецепторам, расположенным в зонах, где они наиболее широко представлены - ЦОСВ и ДМГ. Эффект связывания буторфанол-тартрата с ними после внутривенного введения препарата отсрочен во времени, а его действие устраняется прямым антагонистом мю-, каппа- и сигма- опиатных рецепторов - налоксоном. По полученным экс-периментальным данным, буторфанол-тартрат полностью устранял выраженную депрессию дыхания, обусловленную передозировкой фентанила.

При клиническом изучении характеристик трансназальной формы буторфанол-тартрата (Стадол® НС™) у 40 пациентов зрелого возраста (22±1,4 до 42±2,5 лет) при проведении премеди-кации, вместо наркотических аналгетиков (промедол), вводили препарат в дозе 2 мг (трансназально) в качестве средства обеспечения седативного и аналгетического компонента премедика-ции, в сочетании с внутримышечным введением 1% раствора димедрола 1,0 мл и раствора атропина 0,5 мл. Оценку адекватности премедикации осуществляли с помощью теста Спилберга. Накануне премедикации определяли личностную тревожность (относительно устойчивую индивидуальную характеристику личности, отражающую принципиальную предрасположенность субъекта к тревоге в различных ситуациях). С помощью второго теста Спилберга выявляли степень тревожности в данный момент времени (реактивная тревожность) до и через 30-45 мин после введения пациенту препарата трансназально. Параллельно с указанными исследованиями эффект премедикации был оценен по 4-х бальной шкале шкале В.А.Гологорского (О -

отсутствие эффекта, 1 - слабый эффект, 2 - выраженный эффект и 3 - сильный эффект). Успешный эффект премедикации (2-3 балла) был достигнут при введении в каждую ноздрю по одной дозе (1 мг) препарата (суммарно - 2 мг) - в 82% случаев. Анализ личностной тревожности с помощью теста Спилберга показал, что при успешной премедикации этот показатель не превышал верхней границы - 46 баллов, составляя 37,5+9,0 баллов, в то время, как у пациентов, где эффект премедикации был неудовлетворительным этот показатель соответствовал значениям 59,9±7,9 баллов и был достоверно выше (р<0,05). Полученные данные, соответствуют результатам, которые были обнаружены нами ранее (1990) при изучении характеристик буторфанол-тар-трата для в/в введения. Таким образом, результаты позволяют заключить, что клинический эффект применения трансназальной формы буторфанол-тартрата соответствует эффектам, наблюдаемым при назначении в/м и в/в форм препарата в связи с чем, Стадол®НС™ может быть с успехом применен в практике анестезиологии, для проведения премедикации у взрослых пациентов и в педиатрии у детей в возрасте от 4-х лет и выше.

Клинические результаты сравнительного изучения трех методов общей анестезии

Все обследованные пациенты имели повышенную степень анестезиологического и операционного риска 3-4 Г, в соответсвии со шкалой В.А. Гологорского, а по шкале МНОАР - до 5,5 баллов (НМУ степень риска). В трех исследуемых группах при выполнении операций по поводу открытого артериального протока, коарктации аорты, дефектов межпредсердной, межжелудочковой перегородок или тетрады Фалло, проводили стандартную премедикацию. У детей младшего и среднего возраста премедикацию совмещали с индукцией в наркоз: кетамин 5 мг/кг, седуксен 20 мг, дропе-ридол 0,05-0,1 мг метацин 0,5 мг. У взрослых пациентов, после стандартной премедикации (в палате), в операционной проводили индукцию в наркоз, на фоне прекураризации (тубарин 0,4-0,5 мг/кг), комбинацией фентанила 0,05 мг/кг и сомбревина 5 мг/кг

(Т.М. Дарбинян 1973) или буторфанол-тартратом (0,15 мг/кг) в сочетании с сомбревином 5 мг/кг и последующим введением сукци-нилхолина в общепринятой дозировке, интубацией трахеи и проведением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. У больных 1-й группы (комбинированная фентанил-этаноловая анестезия) поддержание ОА осуществляли по схеме указанной выше (стр. 10)

К моменту завершения операции, за 15-20 мин инфузию 30% р-ра этанола отключали, для обеспечения необходимых условий перевода пациента на самостоятельное дыхание и выполнения экстубации трахеи.

В среднем, необходимую дозу раствора 30% этанола вводили из расчета 1,5-2,0 мл 30% р-ра/кг ч (в зависимости от массы тела и длительности оперативного вмешательства, пациентам вводили от 25 до 250 мл 30% раствора этанола на 13% растворе глюкозы). Если пациентам не требовалось продленной ИВЛ в послеоперационном периоде, их пробуждали на операционном столе и переводили в отделение ИТиР в состоянии после-наркозного сна с восстановленным самостоятельным, адекватным дыханием. После операций выполненных в условиях ИК, пациентов переводили в отделение ИТиР с продленной ИВЛ. По полученным данным, разработанная методика комбинированной фента-нил-этаноловой ОА позволяет сократить расход наркотических аналгетиков в 2,2 раза, при этом в перерасчете на "чистый" этанол, для 5-ти часовой операции в условиях ИК, у больного массой тела до 50 кг требуется около 50 мл этилового спирта.

У пациентов во 2-й группе (ОА буторфанол-тартратом), поддержание общей анестезии осуществляли в/в введением бутор-фанол-тартрата в дозе 0,02 мг/кг/ч + N20:02=2:1. В контрольной (3-ей) группе, анестезиологическую защиту осуществляли по классической схеме проведения центральной аналгезии (Ф.Ф.Белоярцев и соавт. 1974,1982).

А. Результаты изучения содержания этанола в плазме крови при комбинированной фентанил-этаноловой общей анестезии

У 15 пациентов (возраст от 5 до 14 лет, масса тела от 14 до 49 кг) оперированных в условиях общего ИК и комбинированной фентанил-этаноловой ОА, на различных этапах оперативного вмешательства определяли уровень содержания этанола в артериальной, венозной крови и моче с помощью метода газожидкостной хроматографии (исследование выполнено совместно с A.A. Колдаевым - в химико-токсикологической лаборатории отделения лечения острых отравлений - руководитель: член-корр. РАМН проф. Е.А. Лужников НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовско-го).

Минимальный расход использованного раствора 30% этанола составил 80 мл, максимальный - 250 мл. Результаты полученных хроматографических данных свидетельствуют о том, что после индукции в наркоз, содержание этанола в плазме артериальной крови в среднем составляло 0,56±0,1 °/м, а вене - 0,88 ±0,33 °/00 (a/v коэффициент - 1,52±0,32). В дальнейшем, при поддержании комбинированной фентанил-этаноловой ОА, содержание этанола в плазме крови возрастало, а значение a/v коэффициента соответственно снижалось. Поскольку этот фрагмент исследований был проведен у пациентов, оперированных в условиях ИК, которым в ближайшем послеоперационном периоде требовалась продленная ИВЛ, мы не снижали темпа инфузии этанол-глю-козной смеси. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что концентрации этанола, создаваемые в организме к наиболее ответственным и травматичным этапам хирургического вмешательства (3-5), по шкале И. В. Скопина (1959) далеко отстоят от токсических уровней и соответствуют состояниям, оцениваемым, как легкое (III уровень), заметное (IV уровень) или среднее влияние алкоголя (V уровень) (рис. 4).

2 п 1,5 1

0,5 ■ 0

О-О-О-'

г-о-и

-А-А--А—А

3 4 5 Этап операции

—*— -Артерия

— -Вена

-.-о-. - Среднее влияние

этанола

---о-- - Заметное влияние

этанола

.. .д.. • Легкое влияние

этанола

Рис. 4. Концентрация этанола в плазме крови в различные периоды операции и соответствие психическому статусу (по шкале И.В. Скопина, 1959).

1-исход, 2-разрез кожи, 3-стернотомия, 4-начало ИК, 5-конец ИК, 6-завершение операции

В. Результаты изучения динамики показателей периферической и центральной гемодинамики при различных видах общей анестезии.

Для сравнительной оценки влияния каждого из примененных методов ОА на показатели центральной и периферической гемодинамики во время операции, были проанализированы результаты в трех группах (по 10 пациентов в каждой) с одинаковой сердечной патологией -ДМП П.

Анализ данных свидетельствует (рис. 5) о том, что в 1-й группе (комбинированная фентанил-этаноловая ОА), изменения показателя ЧСС (в сравнении с исходными данными, принятыми за 100%) изменялись в пределах от -3,9% до -8,44%, в большей степени во 2-й (ОА буторфанол-тартратом) - от +10,5% до -8,3%, столь же выраженно в 3-ей (центральная аналгезия) - от -4,1% до -20,2%. Динамика АДС характеризовалась у пациентов 1-й группы сдвигами (в сравнении с исходом) от -17,9% до +1,3%, во 2-й-от -15,7% до +7,5%, а в 3-й менее всего - от -12,9% до -1,5%. Сдвиги уровня АД, в трех группах характеризовались значениями: от +11,2% до -24,8% в 1-й; +15,9% - -14,1% во 2-й и +11,6% до -26,2% в 3-й. Изменения значений Длас в 1-й группе соответствовали цифрам от +35,8% до -26,2%; во 2-й - от+39% до -19,4%, а в 3-й - от +35,8% до -18,8%. Значения Дпад у пациентов в 1-й группе имели тенденцию к изменениям в пределах от +20% до -38,7%; во

2

б

2-й несколько меньше от +18,6% до -35,6%, а в 3-й еще менее от +9,8% до -32,6%.

Динамика показателя Дпп при сдвигах, не выходящих за предельно допустимые величины, харакиеризовались однонаправленностью тенденции изменений. У пациентов 1-й группы Дпп умеренно снижалось, максимально на -26,5% (3,9 мм рт ст) к завершению основного этапа операции, с постепенным подъемом к концу операции, в 3-й несколько меньше до - 18,8%, а наименее сь:ра;:сснно до - 16,7% (4,0 мм рт ст) со 2-й группе обследованных больных.

Изменения СИ в наших наблюдениях у пациентов 1-й группы (в сравнении с исходными данными) менялись в пределах от -19,7% до +15,5%; во 2-й а большей степени от -21,4% до +22,6%, а в 3-й в несколько меньшей степени, чем во 2-й: от -18,3% до +23,3%.

УИ в наименьшей степени менялся у пациентов 1-й группы в пределах от -12% до +20,4%; во 2-й от -14% до +8%, а у пациентов 3-й группы его значения менялись в меньшей степени чем в двух других группах в пределах от -5% до +14 %.

Показатель ОПС, у пациентов 1-й группы изменяясь, к моменту разреза кожи составлял +29,2% от исхода, а в последующем снижался до -9,1% исхода к моменту окончания операции. У пациентов во 2-й группе его значения менялись существеннее и составляли +43,2% исхода (при стернотомии) и -26% при ушивании операционной раны. В 3-й по сравнению с 2-й группой, как возрастание ОПС до + 36% (стернотомия), так и его снижение до -21,9% (ушивание операционной раны) было менее выражено.

Показатель ОЛС в 1-й группе имел тенденцию к возрастанию на +32,2% к моменту стернотомии и снижению на -26% от исхода, к моменту завершения ИК.

Во 2-й группе у пациентов колебания указанного показателя характеризовались увеличением на +36,8% к моменту разреза кожи, снижением на -21,1% при завершении периода ИК с последующим возрастанием на +31,5% от исхода к завершению опера-

ции. В 3-й группе это увеличение показателя к концу вмешательства было более выраженным +45% а снижение к моменту стерно-томии выраженным менее всего до -10% от исходных значений.

ИУРЛЖ в 1-й группе пациентов характеризовался разнозначными сдвигами на всех этапах вмешательства в сторону снижения на -1,9%; -12,5% от исхода, однако к концу операции возрастал в сравнении с исходом на +11%. Во 2-й группе его значения имели подобную же тенденцию к снижению максимально до -25,6% и увеличению к концу операции до значения на + 9,5% исхода. В 3-й группе больных в начале наблюдали подобную же картину, а затем увеличение ИУРЛЖ к концу операции до значения +10,1% к исходу.

Изменения ИУР„ж характеризовались подобным же образом, что и предыдущий показатель. При первоначальном уменьшении, его значения возрастали к концу операции на +39% в 1-й группе, +57% во 2-й и + 47% в 3-й. Таким образом, максимальное увеличение показателя ИУРПЖ к концу операции наблюдалось у больных 2-й группы.

Динамика показателя двойного произведения (Rate Pressure Product - индекс Робинсона) [ЧСС • АД co/юо] у пациентов 3-х групп также проявлялась схожими тенденциями, вначале снижаясь, а затем возрастая, практически в одинаковой степени, не выходя существенно за пределы значений, рассматриваемых, как нормальные.

Таким образом, изменения показателей центральной и периферической гемодинамики в зависимости от моментов операции характеризовались однонаправленностью сдвигов, выраженных в той или иной степени. Учитывая особенности обследованных пациентов и характер корригирующих операций, следует отметить, что все три метода общей анестезии продемонстрировали одинаковую способность адекватно защитить пациента от хирургического дистресса без существенных гемодинамических сдвигов в период начального, основного и завершающего ИК. То же касается и применения метода комбинированной фентанил-

100 ]-<>=

60 440

20 4!

о+-

• - Г .

Фснтанкл-Этанол! С'тялал

1 -о Центральная !_пналг¥1ия

12 3 4 5 6

Этап операции

« 100 $ 80

I

120 100 80 : бо

40 20 0

_

Я 50 Э 40

3 4 5 6 7

Этап операции

20

О 1---

Этап операции

я 20 +10 4-

3 4 5 6 7 Этап операции

25 20 5 15

е< 10

5 — 0 -

1 2. 3 4 5 6

Этап операции

12 3 4

Этап операции

1 г 3 4 5 6 7

Этап операции

1 2.

7

4

5 6 7

Рис. 5. Изменения гемодинамических показателей на различных этапах операции.

1600

1400 1200 . 1000 + С 800

' 600 400 200 0

2. 3 4 5 6 7 Этап операции

3 4 5 Этап операции

3 4 5

Этап операции

350

300

250

200

о 150

100

50

0

3 4 5

Этап операции

Эталоперацж

Рис. 5 (продолжение) Изменения гемодинамических показателей на различных этапах операции.

этаноловой ОА у кардиохирургических пациентов оперируемых в нормо- (перевязка открытого артериального протока) или гипо-термических условиях без ИК (радикальной коррекции коарктации аорты).

С. Результаты исследования изменений кислотно-основного состояния в трех исследуемых группах

При сравнительном изучении трех видов анестезиологической защиты, мы осуществляли контроль сдзигсз показателей КОС на различных этапах операции. Особый интерес для нас, исходя из известных особенностей метаболизма этанола в организме, представляли результаты в группе, где анестезиологическую защиту пациентам осуществляли методом комбинированной фен-танил-этаноловой ОА.

С началом перфузии, несмотря на значения рН перфузата 7,63±0,47 мы не регистрировали признаков развития ацидоза, даже в случае применения комбинированной фентанил-этаноловой ОА (у пациентов этой группы параллельно с инфузий 30% этаноловой смеси, вводили раствор бикарбоната натрия).

Показатель рН у пациентов, 1-й группы составлял 7,44 ±0,07; 2-й - 7,43+0,3, а 3-й - 7,48±0,5.

Значения показателя ВЕ к тому же этапу операции соответственно составляли +2,4±0,2 ммоль/л в 1-й группе; -2±0,4 ммоль/л во 2-й и -0,6±0,3 ммоль/л в 3-й, соответствуя практически границам физиологической нормы. Зарегистрированные сдвиги КОС у больных 1-й группы согласуются с данными З.В. Черное (1968), показавшей, что "ацидоз, вызванный алкоголем, носит внеклеточный характер и отражает наличие уксусной кислоты в кровяном русле.." в связи с чем корригирующая терапия, которую мы осуществляли позволяла быстро восстанавливать сдвиги КОС. Динамика показателей КОС у пациентов 2-й и 3-й групп на различных этапах операции характеризовалась сдвигами в рамках физиологически нормальных значений.

Д. Результаты изучения сдвигов уровня основных электролитов и осмоляльности плазмы крови при комбинированной фентанил- этаноловой ОА.

Группа пациентов, которым проводили комбинированную фен-танил-этаноловую ОА представляла для нас особый интерес, в связи с чем в двух специально выделенных подгруппах, отличавшихся только лишь условиями выполнения операций были проведены дополнительные исследования по изучению динамики показателей С1, К, N8 и осмоляльности на 6-ти этапах операций. В 1-й подгруппе коррекцию порока сердца (ДМПП) выполняли в условиях ИК (расход раствора этанола составил 181,9±22,1 мл), во 2-й -в нормотермических условиях без ИК (ОАГ1), (расход раствора этанола составил 123,9±19,8 мл).

По полученным данным, изменения уровня С! на всех этапах операции, как у пациентов 1-й, так и 2-й подгрупп изменялись практически в границах, принятых за норму. Например, уровень С1 у пациентов 1-й подгруппы увеличивался от 92,5±5,3 ммоль/л (исходный уровень) до 113±13 ммоль/л (конец операции), а у 2-й -имел тенденцию к снижению от 102±3,6 ммоль/л (исход) до 97,2±2,8 (конец операции). Однако, если у пациентов 2-й подгруппы на различных этапах операции сдвиги показателя мало отличались друг от друга в сравнении с исходом (от -0,4% до -7,6%), то при выполнении операции в условиях ИК, на фоне сдвигов, находившихся в пределах физиологической нормы, в сравнении с исходными данными были более существенными (изменения находились в пределах от +9,1% до +22,1%).

Изменения уровня К в плазме крови во время вмешательства у пациентов 2-й подгруппы имели тенденцию к снижению в пределах физиологических границ от фонового уровня (4,01 ±0,3 ммоль/л) на -7,8% (в конце операции). У пациентов 1-й подгруппы был отмечен некоторый подъем уровня К с началом периода перфузии до значений 5,1±0,3 ммоль/л (+37,8% к исходу), который, по нашему мнению был обусловлен характеристиками используемого перфузата. Подобные же изменения были обнаружены нами и при

сравнительном изучении содержания № в плазме крови на различных этапах операции. Сдвиги у пациентов 1-й подгруппы находились в пределах 134,0±1,7 ммоль/л - 141,8±0,9 ммоль/л (увеличение на +2,9% - +5,8%), во 2-й - 139,7±1,5 ммоль/л -143,0±2,0 (изменения на -1% - +1,2%).

Особый интерес в выделенных подгруппах представляло изучение сдвигов показателя осмоляльности. Полученные результаты свидетельствуют, что у больных в 1-й подгруппе, на фоне исходного незначительно увеличенного показателя до 305,4±13,8 мосм/кг, после индукции, отмечается нормализация показателя до значений 282,1 ±9,3 мосм/кг (-6,4%). В дальнейшем, в процессе операции и ИК, значения показателя несколько увеличивались, достигая к этапу завершения операции уровня в 325,0±23 мосм/л (+6,4%). Подобную тенденцию мы зафиксировали и у пациентов 2-й подгруппы, однако, при нормальном исходном уровне показателя осмоляльности (244,5±10.3 мосм/л), во время вмешательства его уровень увеличиваясь, достигал значений слегка превышающих верхний предел физиологического уровня - 307±10,4 мосм/л (на +25,5%). Полученные данные свидетельствуют о том, что методика комбинированной фентанил-этаноловой ОА сама по себе не вызывает существенных сдвигов в системе поддержания констант осмоляльности, а наблюдаемые "парафизиологические" отклонения скорее всего обусловлены влиянием искусственного кровообращения.

Е. Результаты исследования изменений уровней некоторых ферментов печени при сравнительной оценке трех видов общей анестезии.

В анестезиологической практике большое значение придают оценке гепатотоксичности используемых средств. Известно, что большинство ингаляционных средств для наркоза (хлороформ, фторотан и др.) обладают определенной гепатотоксичностью, напрямую зависящей от используемых концентраций. Исходя из этих представлений было проведено изучение динамики ряда ферментов печени (АСТ, АЛТ, ГДГ и ЩФ) во время проведения ОА изу-

чаемыми методами при операциях коррекции пороков сердца, выполняемых в обычных (нормотермических) условиях или с применением ИК.

При выполнении операций в нормотермических условиях без ИК, были выделены две подгруппы пациентов, различавшихся методами анестезиологической защиты. В подгруппе а мы применили метод комбинированной фентанил-этаноловой анестезии (7 наблюдений; расход раствора этанола за время вмешательства составил - 69±9,5 мл, при длительности операции 1,8±0,9 ч), а в подгруппе в - метод центральной аналгезии (12 наблюдений при средней длительности операции 1,79±0,5 ч).

Динамика уровней ферментов печени при комбинированной фентанил-этаноловой общей анестезии во время вмешательств, выполненных без ИК (подгруппа а) свидетельствовала о том, что при исходно нормальном уровне аспартаттрансаминазы (ACT), к моменту разреза кожи его значение достигало верхнего уровня физиологической нормы (2,32±0,43; +21,3%), продолжая увеличиваться в дальнейшем, максимально на +32,3% в сравнении с исходным уровнем, снижаясь затем к моменту завершения операции до средних значений 2,49±0,15 моль/ч л. Изменения содержания фермента у пациентов подгруппы в имела несколько иную тенденцию, но изменения уровней ACT не выходили за пределы значений, принятых за норму.

Сдвиги уровня аланинтрансаминазы (AJ1T) в подгруппе а имели тенденцию подобную ACT, т.е. в процессе операции и OA показатель вначале возрастал, но к моменту завершения операции возвращался практически к исходному значению, достигая уровня +1,4% исхода. Изменения АЛТ в подгруппе в практически не выходили за пределы допустимых значений при том, что уровень его возрастал к концу операции на 10,5%.

Сдвиги уровней двух других исследованных ферментов, глютаматдегидрогеназы (ГДГ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) также практически не выходили за пределы нормальных физиологических границ у пациентов в обеих подгруппах.

Необходимо отметить, что при коррекции пороков сердца в условиях ИК на фоне комбинированной фентанил-этаноловой OA, вследствие большей продолжительности операции (4,2±0,2 ч), расход 30% раствора этанола (142±24,3 мл) был большим, чем при коррекциях порока без ИК. Однако, тенденция изменений уровня ACT при операциях в условиях ИК практически соответствовала изменениям, зарегистрированным нами у больных оперированных без ИК в условиях нормотермии. При исходных значениях (уровень ACT = 1,99±0,36 ммоль/ч л), соответствующих физиологической норме, с началом ИК, показатель превышал исходное значение на +32,1% и в дальнейшем во время ИК снижался, превышая исходный уровень лишь на + 25,1%. К моменту завершения операции его значения далее снижались, составляя +22,6% от исхода. Подобные же изменения были зафиксированы в контрольной группе пациентов. Наименьшие сдвиги ACT, не выходившие за пределы физиологической нормы (от 1,93 до 2,25 ммоль/ч л), наблюдались у больных во 2-й группе (OA - бутор-фа нол-тартратом).

Изменения аланинтрансаминазы (AJ1T) у пациентов 1-й группы характеризовались увеличением уровня фермента во все периоды операции и OA, с максимальным превышением исходного уровня на +21,1% (2,99 ммоль/ч л). Изменения уровня указанного фермента у пациентов во 2-й и 3-й группах имели ту же тенденцию, однако, наблюдаемые сдвиги также не выходили за пределы значений, принятых за физиологические нормы.

Изменения уровней содержания ГДГ и ЩФ, во время выполнения операций в условиях ИК были такими же, как и без ИК, т.е. не выходили за пределы физиологической нормы.

Резюмируя полученные результаты, следует заметить, что изменения уровней ферментов в процессе операции у пациентов 1-й группы, оперированных без применения ИК или в условиях ИК характеризовались одинаковой тенденцией. Минимальные сдвиги были выявлены у пациентов, анестезиологическая защита которым была обеспечена буторфанол-тартратом, максимальные -

при проведении ОА комбинированным использованием фентанил-этанола. Однако, сдвиги уровней ферментов в процессе операции, у пациентов 1-й группы не носили значимого характера, которые можно было бы рассматривать в качестве признаков повреждения гепатоцита.

Оценивая методику анестезиологической защиты методом комбинированной фентанил-этаноловой ОА следует отметить, что расход препаратов (при продолжительности операции 270+30,8 мин и массе тела 31,9±5,7кг) по группе составил: фентанила -0,48±0,05 мг (9,6 ± 1,12 мл), а 30% раствора этанола - 199,82 ± 15,8 мл. Расход при корригирующих операциях на сердце в условиях ИК (длительность вмешательства 315+9,2 мин, масса тела -34,7±2,65 кг) при защите пациентов методом центральной анестезии был существенно более значительным и составил:

Фентанил мг (мл) Дипидолер мг(мл) Кетамин мг(мл) Дроперидол мг (мл) Седуксен мг (мл) 20% р-р гомк

1,06 ±0,09 (21,25±1,88) 0,03 мл/кг 0,001 мл/кг ч 40,3 ±5,6 (5,74±0,75) 1,2 мл/кг 0.24 мл/кг ч 186,14±10,05 (3,72 ±0.2) 0,11 мг/кг 0,02 мг/кг ч 22 ± 3,28 <8,81В±1.31) 0,25 мл/кг 0,05 мл/кг ч 36.1 ±5,1 (7,23+1,02) 1 мг/кг 0,2 мг/кг ч 37,92 ± 7,32 мл 1,1 мл/кг 0,2 мл/кг ч

При первом методе ОА, расход наркотических аналгетиков (фентанила) при практически одинаковой длительности оперативного вмешательства и массе тела оперированных, в сравнении с данными в контрольной (3-й) группе - ОА методом центральной аналгезии, при которой дополнительно вводили пациентам ряд других фармакологических средств, существенно отличался и составлял 2,2 раза меньшие значения, при том, что средний расход во время вмешательства 30% раствора этанола составлял ~ 200 мл.

Особый интерес представляло сравнительное изучение влияния примененных схем ОА на выделительную функцию почек. Одной из причин, по которой N.H. Mannheimer (1986) начал разработку комбинированной методики морфин-этаноловой ОА состояла в известном негативном эффекте стимулирования морфином, выделения антидиуретического гормона,. Разработанный

и предложенный им метод позволил существенно нивелировать указанный эффект действия морфина.

По полученным нами данным, комбинированная фентанил-этаноловая ОА обеспечивала почасовой диурез в объеме от 1,6+0,2 до 2,5+0,6 мл/кг ч (1-ая группа). При ОА буторфанол-тар-тратом (2-я группа), почасовой диурез составлял от 1,2±0,2 до 1,5 +0,6 мл/кг ч. Существенно меньшие показатели были зарегистрированы нами у пациентов 3-й группы при проведении центральной аналгезии: от 0,71+0,12 до 0,81 мл/кг ч (р<0,05).

Таким образом, по весьма важному, особенно в кардиохи-рургической клинике показателю - выделительной функции почек, 1-я и 2-я методики ОА существенно превосходят классический метод центральной аналгезии.

Безусловный интерес, с нашей точки зрения, заслуживают и полученные данные, подтверждающие результаты ряда исследователей Новосибирской школы (В.И. Мусоркин 1971, В.Е. Копылов 1973, и др), обнаруживших кардиопротекторный эффект растворов этанола при операциях, выполняемых в условиях гипотермии. При радикальной коррекции ДМЖП у больных в 3-х группах мы получили различные результаты. Условия выполнения операций, включая особенности периода искусственного кровообращения у пациентов трех фупп были идентичными по основным параметрам. У пациентов 1-й группы, сердечная деятельность восстанавливалась самостоятельно в 60% случаев, в то время как у пациентов 2-й группы только в 28% наблюдений. У 72% больных 2-й группы потребовалось проведение от 1 до 3 дефибрилляций (табл. 5).

В 3-й группе после радикальной коррекции ДМЖП (ОА -центральная аналгезия), для восстановления сердечной деятельности кардиоверсия (от 1 до 4) потребовалась у 75% оперированных. Полученные результаты, по числу случаев восстановления сердечной деятельности с применением метода дефибрилляции в 1-ой группе (40%±10%), достоверно отличались от

зарегистрированных во 2-й - 72%±6% и 3-й- 75%-±8% группах (р<0,05).

Таблица 5. Некоторые параметры основного периода искусственного кровообращения и характер восстановления сердечной деятельности после радикальной коррекции ДМЖП

Метод общей анестезии Длительность периода перфузии (мин) Время пережатия аорты (мин) % случаев восстановления автономной сердечной деятельности дефибрилляцией сердца

Комбинированная фентанил-этаноло-вая ОА (N=20) 68,5+5,9 32,6±3,1 40

Буторфанол-тартра-том 6) 67,5±3,8 35,2±2,7 72

Центральная аналге-зия (Ы= 15) 68,7±4,9 30,9±3,7 75

Представленные нами данные доказывают факт существования кардиопротекторных свойств у 30% раствора этанола, примененного для обеспечения комбинированной фентанил-этано-ловой ОА.

Таким образом, сравнительное изучение трех методик ОА позволяет заключить, что каждый из использованных методов ОА, характеризуясь специфическими особенностями и достоинствами, адекватно обеспечивает анестезиологическую защиту пациентов в кардиохирургической практике. Обнаруженные позитивные характеристики комбинированной фентанил-этаноловой ОА, безусловно дают право заключить, что предлагаемый нами метод, обеспечивает необходимые условиях выполнения кардиохирургичес-ких вмешательств и более того, используемый для этих целей 30% раствор этанола в 13% растворе глюкозы, обладая многими неоспоримыми качествами и свойствами, отмеченными нами ранее, в используемых для целей обеспечения анестезиологической защиты концентрациях, проявляет также и кардиолротекторный эффект, отличающий эту методику ОА от двух других, сравнительно

изученных методов защиты пациентов от операционного дистресса.

Полученные нами результаты позволяет заключить, что комбинированная этаноловая ОА, в прошлом столетии, благодаря работам многочисленных исследователей занявшая определенное место в некоторых разделах общей анестезиологии, а в результате проведенных нами исследований, примененная с положительным результатом в варианте комбинированной фентанил-этаноловой ОА в кардиохирургии, еще больше укрепит позиции методик внутривенной ОА в практике общей анестезиологии и может способствовать распространению использования разработанной методики в других частных разделах анестезиологии.

В проведенном исследовании мы не ставили задачи противопоставить три сравнительно изученных метода ОА, а стремились лишь к тому, чтобы экономичный метод, основанный на комбинированном использовании естественного, природного препарата - этанола, с современными фармакологическими средствами (фентанил), занял соответствующее место в практической анестезиологии, подобно методу центральной аналгезии, или менее распространенному, но также адекватному методу ОА, бутор-фанол-тартратом и мог бы стать в ряде случаев методом выбора при анестезиологической защите кардиохирургических больных.

Выводы

1. Буторфанол-тартрат (Стадол®), являясь агонист-антагонистом и проявляя выраженное сродство к опиатным рецепторам расположенным в зонах центрального околоводопроводного серого вещества мозга и дорсомедиального гипоталамуса, обеспечивает адекватный уровень анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах, сравнимый с эффектом центральной аналгезии.

2. Клинический эффект трансназальной формы буторфанол-тартрата (Стадол®НС™) более чем в 80% случаев проявляется выраженной седацией, сопоставимой с эффектом обеспе-

чиваемым введением стандартных доз буторфанол-тартрата в/м или в/в.

3. Для достижения адекватного эффекта комбинированной фен-танил-этаноловой общей анестезии к моменту разреза кожи содержание этанола в артериальной крови должно достигать уровня 0,56±0,1°/оо, а венозной 0,88-±0,33°/оо. Поддержание адекватного уровня общей анестезии на травматичных этапах операции требует увеличения концентрации этанола до 0,6-1,5°/оо

4. Общая анестезия буторфанол-тартратом, комбинированным применением фентанила и этанола, и метод центральной аналгезии при операциях, выполняемых в условиях искусственного кровообращения, не сопровождаются существенными изменениями показателей КОС.

5. Комбинированная фентанил-этаноловая общая анестезия, примененная во время коррекций пороков сердца без использования или с использованием методики искусственного кровообращения, сопровождается незначительными сдвигами уровней С1 и N8, находящимися в пределах нормальных величин.

6. Уровень К в плазме крови у пациентов, оперированных в условиях ИК, проявляющий тенденцию к умеренному увеличению, обусловлен в основном характеристиками используемого пер-фузата. Методика комбинированной фентанил-этаноловой общей анестезии не вызывает существенных статистически значимых сдвигов в системе поддержания констант осмоляль-ности (р>0,5).

7. Изученные в сравнительном аспекте ОА буторфанол-тартратом, комбинированная фентанил-этаноловая ОА, и методика центральной аналгезии, характеризуются однонаправленностью сдвигов показателей ЧСС и артериального давления. (р>0,5).

8. Сдвиги показателей центральной гемодинамики (Дла, Дпп, СИ, УИ, ОПС, ОЛС, ИУРЛЖ, и ИУРпж) при относительной устойчи-

вости, обусловлены техническими особенностями выполнения оперативных вмешательств.

9. Результаты оценки влияния изученных методов анестезиологической защиты на уровень содержания АСТ, АЛТ, ГДГ и ЩФ, свидетельствуют об отсутствии негативного воздействия примененных методик на состояние печени.

10.Средний расход фентанила при комбинированной фентанил-этаноловой ОА в 2,2 раза меньше доз, требуемых для обеспечения операций в условиях защиты пациента методом центральной аналгезии.

11. Комбинированная фентанил-этаноловая общая анестезия в сравнении с другими изученными методами оказывает кар-диопротекторный эффект. Сердечная деятельность при проведении фентанил-этаноловой ОА восстанавливается самостоятельно в 60% случаев, при ОА буторфанол-тартратом в 28%, а при центральной аналгезии в 25% наблюдений. (р<0,05).

12. Комбинированная фентанил-этаноловая ОА имеет преимущества перед сравниваемыми методиками по эффекту поддержания выделительной функции почек, статистически достоверно (р<0,05) обеспечивая почасовой диурез в объеме от 1,6+0,2 до 2,5+0,3 мл/кг ч. ОА буторфанол-тартратом обеспечивает почасовой диурез в объеме - от 1,2±0,2 до 1,5±0,6 мл/кг ч, а в наименьшей степени методика центральной аналгезии от 0,71 ± 0,12 до 0,81 мл/кг ч.

Практические рекомендации

У детей младшего и среднего возраста премедикацию (в палате) следует совмещать с индукцией в наркоз введением кетамина 5 мг/кг, седуксена 20 мг, дроперидола 0,05 - 0,1 мг и метацина 0,5 мг.

При проведении индукции буторфанол-тартратом следует иметь ввиду, что аналгетический эффект действия препарата развивается медленно в течение до 10 мин. Предпочтительной индукцией является комбинированный вводный наркоз буторфанол-

тартратом и седуксеном: буторфанол-тартрат 0,15 мг/кг,' тубарин (прекураризация) 0,4-0,5 мг/кг; седуксен в дозе 0,5 мг/кг массы тела; миорелаксин 2 мг/кг, интубация трахеи. Поддержание OA бу-торфанол-тартратом осуществляют дозой - 0,02 мг/кг ч при постоянной инсуффляции газонаркотической смеси N20:02=2:1. Обезболивание в послеоперационном периоде в этом случае следует поддерживать им же, но не фентанилом, в отношении которого является антагонистом.

При комбинированной фентанил-этаноловой OA, инфузию глюкозо-этаноловой смеси (у детей) начинают сразу же по установке в операционной венозного катетера. После введения неде-поляризующих миорелаксантов и интубации трахеи начинают ИВЯ в режиме умеренной гипервентиляции кислородом или воздушно-кислородной смесью. К моменту завершения операции, за 1520 мин прекращают инфузию 30% раствора этанола, для обеспечения необходимых условий перевода пациента на самостоятельное дыхание и выполнения экстубации трахеи.

Количество раствора 30% этанола, обеспечивающая адекватную анестезиологическую защиту пациента от хирургического дистресса, составляет 1,5-2,0 мл 30% р-ра/кг ч. В зависимости от массы тела больных и длительности оперативного вмешательства, расход 30% раствора этанола на 13% растворе глюкозы составляет от 25 до 250 мл. Если пациентам не требуется продленной ИВЛ в послеоперационном периоде, их пробуждают на операционном столе. По восстановлении адекватного самостоятельного дыхания, проводят экстубацию трахеи по общепринятой методике с осуществлением мер декураризации и переводят в отделение интенсивной терапии и реанимации в состоянии после-наркозного сна. После операций выполненных в условиях ИК, пациентов переводят в отделение ИТиР с продленной ИВЛ.

Список опубликованных работ

1. Авруцкий М.Я., Ширяев B.C., Смольников П.В. Морадол (буторфанол-тартрат) в анестезиологии. - М.: Изд-во Стандартов,1990. - 87 с.

2. Авруцкий М.Я., Смольников П.В., Ширяев B.C. Стадол альтернатива наркотических аналгетиков. - М.: Изд-во Ультра - Мед, 1994. -141 с.

3. Авруцкий М.Я., Смольников П.В. Боль и обезболивание (часть 2) (п/р A.M. Вейн, М.Я. Авруцкий). - М.: Медицина, 1997. - 113 с.

4 Смольников П.В. Полный справочник обезболивающих и вспомогательных препаратов. - М.: Изд-во Айрис Пресс Рольф, ЗАО Альянс В, 1999.- 504 с.

5. Смольников П.В. Боль. Выбор защиты. - М.: Изд-во МАИК Наука/ Интерпериодика, 2001. - 572 с.

6. Дарбинян Т.М., Какурин Ф.Ф., Смольников П.В. и др Общая неингаляционная анестезия при операциях в условиях искусственного кро-вообращения//Сб.1 Респуб. науч-практ. конф. А и Р Молд. ССР: Тез. докл. - Кишенев,1978. - С. 7-8.

7. Смольников П.В., Какурин Ф.Ф. Тверской А.Л. и др. Внутривенная OA при корригирующих операциях на открытом сердце//Мат. Ill науч-практ. конф. А и Р Эст. ССР:Тез. докл. - Таллин, 1979. - С.37-38.

8. Смольников П.В., Звягин A.A. Какурин Ф.Ф. и др. Кетаминовый наркоз - преимущества и недостатки//Мат. Ill науч-практ. конф. А и Р Эст. ССР: Тез.докл. - Таллин, 1979. - С. 40-41.

9. Смольников П.В., Звягин A.A., Какурин Ф.Ф., Тверской А.Л. Внутримышечная индукция кетамином у детей при кардиохирургических вмешательствах//Мат. Ill науч-практ. конф. А и Р Эст. ССР: Тез. докл. -Таллин, 1979. - С. 39-40.

Ю.Смольников П.В., Какурин Ф.Ф. Звягин A.A. OA при операциях по поводу кровотечений у кардиохирургических больных//Сб. Акт. вопр. А и Р, III конф. А и Р Лит. ССР: Тез. докл. - Вильнюс, 1980. - С. 84-86.

11.Смольников П.В., Какурин Ф.Ф., Звягин A.A. и др. Кетаминовый наркоз у кардиохирургических больных при операциях по поводу послеоперационных кровотечений//Мат. Всеросс. съезда А и Р. - Красноярск., 1981.-Т.2.-С. 6-8.

12. Авруцкий М.Я., Тверской А.Л, Полунин Б.А., Смольников П.В. и др. Осмотическая концентрация плазмы крови у больных оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения//Мат. Всерос. съезда А и Р. - Красноярск.,1981. - Т.2. - С. 8-10.

13.Смольников П.В. Комбинированная внутривенная ОА фентанилом, лексиром и седуксеном в современной кардиохирургии//Акт. пробл. совр. хир.: Сб. мат. науч. конф. мол. уч. ИХВ АМН СССР. - М., 1981. -С 6-7.

14. Шлозников Б.М, Авруцкий М.Я., Смольников П.В. и др. Наркоти-ес-кие аналгетики и комбинированная электроанестезия при операциях на открытом сердце//Мат. симп. Теория и практ. электроанестезии, М„ 1981. - С 3-5.

15.Авруцкий М.Я., Тверской А.Л, Полунин Б.А., Смольников П.В. и др. Ликвородинамика, электролитный состав и КЩС спинномозговой жидкости у больных приобретенными пороками сердца во время операций в условиях искусственного кровообращения//Журн. «Анест. и реанимат. - 1982. - № 1. - С. 22-26.

16.Смольников П.В. Средства для наркоза. Клинико-фармакологичес-кая характеристика ингаляционных и неингаляционных средств для наркоза//БМЭ 3-е изд., М.: Изд-во СЭ.1983. - С. 532-537.

17.Смольников П.В., Какурин Ф.Ф., Тверской А.Л. и др. Новые возможности комбинированной общей анестезии этанолом в кардиохирур-гии//Мат. Респ. конф. А и Р Каз. ССР: Сб. пробл. А, Р и интенс. те-рап. - Алма-Ата., 1984. - С 297-299.

18.Смольников П.В. Тверской А.Л. и др. Комбинированная этаноловая ОА у детей при коррекции врожденных пороков сердца//Мат. IV Респ. конф. А и Р Лит. ССР: Тез. докл. - Вильнюс., 1985. - С. 24-26.

19. Смольников П.В., Авруцкий М.Я., Шлозников Б.М., Тверской А.Л. и др. Сравнительная оценка эффективности некоторых методов послеоперационной электроанестезии//Журн. Анест. и реанимат. - 1985. -№3.-С. 13-16.

20. Авруцкий М.Я., Ширяев B.C., Смольников П.В. и др. Применение мо-радола в многокомпонентной анестезии//!! Межд. симп. А и Р Соц. Стран Укр. ССР: Тез. докл. - Киев., 1986. - С. 28-30.

21. Жучков Б.А., Мачулин A.B., Смольников П.В. Кардиопротективная терапия в интра- и послеоперационном периодах при реконструктивных операциях на магистральных сосудах//Мат. Советско-финского симп. совм. с фирмой "Medko". - М.,1989. - С. 12-14.

22. Покровский А.В, Авруцкий М.Я., Смольников П.В. и др. Изменения внутрисердечной гемодинамики при реконструктивных хирургии брюшной аорты//Журн. Хирургия. - 1987. - № 8. - С. 21-25.

23. Покровский А.В, Авруцкий М.Я., Смольников П.В. и др. Волемиче-ские нагрузки в оценке функции резервов сердца при реконструктивной хирургии брюшной аорты и ее ветвей//Журн. Кардиология. -1988. -№6. - С. 18-22.

24. Петров О.В, Бикмулина Ф.С., Смольников П.В. и др. Возможности прогнозирования антиноцицептивного эффекта даларгина в предоперационном периоде/УЖурн. Вестник АМН СССР. -1990. - № 3. -С.11-14.

25. Саламов A.C., Мачулин A.B., Смольников П.В. Диагностика параметров центральной гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста с волемическимим нагрузочными пробами//Мат. Всесоюзн. симп. "Новые методы функциональной диагностики в хирургии". ВКНЦ АМН СССР: Тез. Докл. - М.,1990. - С. 33-35.

26. Авруцкий М.Я, Смольников П.В., Ширяев B.C., Мусихин Jl.B.Stadol premedication as an alternative to narcotic analgetics//MaT. 9-ro Европейского конгр. по анест. Израиль: Тез. докл. - Иерусалим., 1994. - С. 24-25

27. Авруцкий М.Я., Смольников П.В. Новые горизонты терапии боли -Стадол NS//>KypH. Новые лекарственные препараты. -1996. - № 9 С. 3-9.

28. Авруцкий М.Я., Смольников П.В. Стадол - современные возможности решения проблем аналгезии//Журн. Новые лекарственные препараты. - 1996. - № 9 С. 10-24.

29. Авруцкий М.Я., Смольников П.В., Мусихин Л.В. и др. Опыт применения Стадола NS в анестезиологии//Мат. VI Всеросс. съезда А и Р. -Тез. докл. - М.,1998. - (39).

30. Авруцкий М.Я., Смольников П.В., Мусихин Л.В. и др. Новые возможности решения проблем премедикации//Мат. юб. сес. поев. 90-лет. акад. В.А. Неговского, М., 1999.