Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Общая анестезия на основе морадола в онкохирургии

ЛКЛШЖЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОШМ ОНКОЛОГИЧЕСКИ! НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

на Правах рукописи УДК- 618 - 006.04 - 009. 6

»

АЛИЕВ УЛАН АБДЫКАПАРОВИЧ

ОЕЗАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ОСНОВЕ МОРАДОЛА В ОНКОХИРУРГИИ

(14.00.14-"онкология")

(14. 00.37-"анестезиология и реаниматология")

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата • медицинских наук

Москва - 1991-

Работа выполнена в НИИ клинической онкологии (даре кто - профессор Е Н. Герасименко) Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (директор Академик АМН СО Е Н. Трапезников) '

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. И-Садтанов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, црофессор М.ЯАвруцкий доктор медициисвд неук, профессор А. Т. Амирасланс

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский онкологи . чеекий институт им. П. А. Герцена, г. Москва

Защита диссертации состоится "/ " 19&&.

в часов на васеданим специализированного Совета (К. 001.17.01) Всесоюзного онкологического научного центр АМН СССР (Мэеква 116478, Каширское Шоссе, 24). '

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 80НЦ АН

СССР.

Автореферат разослан "ДР " (Л ^

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,профессор

Е С. ТУРУСС

"Актуальность темы. Показания к оперативному лечению он кологических больных и его обьем с 1алдым годом расширяются. В связи с этим анестезиологическое обеспечение общирных и травматичных оперативных вмешательств приобретает все большую актуальность. В настоящее время распространенным методом общего обезболивания является нейролептаналгезия (НЛА). Однако наркотические аналгетики, используемые в схеме НЛА, имеют ряд серьезных побочных эффектов, основными из которых являются депрессия дыхания и физическая зависимость. В этом аспекте привлекает внимание препарат из группы агонист -антагонистов опиатов- морадол (буторфанол тартрат) синтетический ненаркотический аналгетик.

Поданным литературы [Gensini a S. ,1980; Foley К. h., 1985; Gallowvey F. М. ,1986. ], морадол обладает мощным аналитическим потенциалом, минимально влияет на функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистую систему, при длитель ном лечении не вызывает <1мзической зависимости.

Основная часть работ посвящена изучению аналитических свойств морадола в послеоперационном обезболивании или иных • аналгезий CRosow С. Е. ,1980; ShmidtW. Т. et al. , 1979 и др.]., В доступной литературе имеются единичцые сообщения о применении морадола на этапах общей анестезии и операции [Авруцкий Ы.Я. с соаЕТ. ,1990; Осипова 1L А. с соавт. , 1990; Aldrete J. А: ,1983]. Однако проблема адекватности общей анестезии на основе морадола остается малоизученной.

Известно, что выход из наркоза после использования наркотических аналгетиков нередко сопровождается остаточной депрессией дыхания и сознания, по мере восстановления которых зачастую возникает посленаркозный озноб - неприятное и потенциально опасное осложнение [Кузин М. И. с соавт. ,1976; Осипова Н. А. ,1988]. Фармакологическую инверсию опиатной депрессии дыхания налоксоном трудно признать оптимальным способом выьедения больного из наркоза, т. к. параллельно с восстановлением дыхания и сознания устраняется обезболивающее

действие опиатов, что может спровоцировать тяжелые сердечнососудистые расстройства [ Michails L. L et al. ,1974; Tanaka GL Y. ,1974; Azar I. et. al. ,1979]. Поскольку, антагонистические свойства морадола по отношению к опиатным рецепторам научены недостаточно и, в основном, в условиях эксперемента t Авруцкий М. Я. с соавт. 1990], считаем необходимым провести исследования возможности применения морадола в качестве-средства оптимизации выведения больного из НЛА.

Цель исследования. В сравнительном аспекте изучить адекватность общей анестезии на основе морадола при онкоуро-логических операциях, выполненных абдоминальным доступом, а также возможность применения морадола в качестве средства оптимизации выхода из НЛА.

Задачи исследования:

1. Изучить течение общей анестезии на основе морадола в качестве основного аналгетика в комбинированной анестезии.

2. Провести сравнительную оценку течения общей анестезии на основе морадола в комбинированной анестезии при добавлении к схеме седуксена.

3. Изучить в сравнительном аспекте течение обшей анестезии на основе морадола при добавлении к схеме клофели-на

4. Определить возможность применения морадола для оптимизации выхода из ЕЛА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработана методика общей анестезии на основе мерадода с добавлением в exe^ty премеди-кации клофилини в доье 0,001 мг/кг. Установлено, что данний метод оОщего обезболивания может быть рекомендован при обширных хирургических вмешательствах в онкоурологии.

Шказано, что комбинированная обшэя анестезия на основе морадола и седуксена также является эффективной при травматичных операциях, однако ее следует проводить при оперативных вмешательствах продолжительностью более ? часов.

Шервые показано, что морадол в дозе 1-2 мг обеспечива-

ет быстрое восстановление адекватного самостоятельного дыхания у больных с остаточной депрессией после проведения НЛА.

Впервые установлено, что применение морадола для инверсии остаточного действия фентанила, использованного в схеме НЛЛ, уменьшает частоту посленаркозных ознобов и послеоперационной боли. Показано, что морадол, введенный в дозе 1 иг после проведения НЛА, - существенно не влияет на уровень сознания больных. Однако дополнительное введение 1 мг морадола мокет привести к умеренному угнетению сознания без признаков депрессии дыхания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. • Впервые показано, что общее обезболивание на основе морадола без дополнительных средств нейро-вегетативной защиты не обеспечивает у большинства пациентов адекватную зашиту организма от операционного стресса Впервые разработана и обоснована методика общей анестезии на основе .морадола и клофе'лина при травматичных хирургических вмешательствах в онкоурологии. При длительных хирургических вмешательствах следует применять метод общего обезболивания на основе морадола и седуксена. Изучены антагонистические свойства морадола по отношению к опиатннм рецепторам. Показано, что для восстановления адекватной спонтанной вентиляции легких после НЛА достаточно введения 1-й tir морадола. С целью устранения озноба и боли в ближайшем послеоперационном периоде следует использовать морадол в дозе' 1-2 мг.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работа

Реализация. Подученные результаты внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации Всесоюзного 'онкологического научного центра АМН СССР, отделения анестезиологии и реанимации псковской областной клинической онкологической больницы и отделения анестезиологии Республиканской клинической, больницы-.'ШНистерства,.: здравоохранения -республики Кыргызстан..

•Апробация- работы: '. ; Апробация , работы, состоялась ' В :• йвля

- о -

1991 г. na совместной научной конференции отделений анесте-виологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии, урологии, лаборатории функциональной диагностики, лаборатории коррекции метаболизма и парентерального питания и лаборатории клинической биохимии.

Обьен и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и катодов исследований, четырех глав собственных наблюдений, об-е'уяадешш результатов исследований, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 55 отечественных и f)3 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Клинические исследования проведены у 115 онкоурологи-чиоких больных, госпитализированных по поводу рака почки, рака шчевого пузыря, рака яичка с метастазами в забршинные липоиды и [>ака предстательной «елези.

Агонистические свойства иорадола изучены у 52 больных, которым выполнены хирургические вмешательства абдоминальным доступом (нефрэктомия, забршинная лимфаденэктомия, pea. !одш. шчевого пузыря, цистэктомия, тазовая лимфаденэктомия), В контрольной группе 23 больных, им выполнены аналогичные операции в условиях комоинированной анестезии на основе препаратов для нейролентаналгеаии (¡UIA). Средний возраст и продолжительность операций в группах приблизительно были одинаковыми. Б зависимости от вида обшэй анестезии больные были подразделены на следующие группы:

1-я группа (Н)-20 больных. Иремедикация: иорадол 0,06 иг /кг массы тела и атропин 0,01 мг/кг. Индукция в анестезию была осуществлена последовательным внутривенным введением иорадола в дозе 0,15 мг/кг массы тела, затем после 10-15 минутной экспозиции вводили тиопентал натрия в дозе 3-5 мг/кг

юссы тела Поддержание анестезии - дробное ведение морадола в дозе 0,02 № /(кг»ч).

2-я группа (1Ш)-20 больных. Премедикация: морадол 0,06 мг/ кг, клофелин 0,001 мг/кг и атропин 0,01 мг/кг. Вводный наркоз и поддоряание анестезии в группах M и КМ были идентичными.

3-я группа ((Ю)-12 Сольных. Премедикация: шрадол 0,03 мг /г.г, седуксен 0,15 !.т/ кг и атропин 0,01 мг/кг. Индукция d анестезию - морадол в дозе 0,07 мг/кг. и седуксен в дозе 0,3 мг/кг массы тола. Поддержание анестезии осуществляли фракционным введением морадола и седуксена в сочетании с ингаляцией N20 и 02 (2:1), причем доза морадола прогрессивно уменьшалась в течении операции: 1 - й час - 0,02 мг/кг,' 2-й и 3-й часы - 0,005 мг/кг.

4-я группа контрольная (К)-23 больных. Премедикация:

реланиум 0,28 мг/ кг и атропин 0,01 мг/кг массы тела. Ввод!

ний наркоз - внутривенное введение 0,1-0,2 мг фентанида, 2,fi -5,0 мг дроперидола и тис/пентала натрия (4-5 мг/мг). Поддержание анестезии: фракционное введение ф^нтанила и дроперидола на фоне ингаляции смеси N20 и 02 (2: 1). Расход фентанида d 1-й чме операции составил 9,7 мкг/кг-чис, в последуй:?!'? часы - 3,5 мкг/кг-час. Общий расход дроперидола - 7,5' 1?.5 мг.

Всем больным проводили ЙВЛ В режим.; умеренной гипервон тиляции. Релаксация - ордуаном. Де'курпризацига проводили ат ропином (0,17.-0,5) и прозерипом (0,05% 2,0).

Показатели гемодинамики исследовали методом интеграш, ной реографии по М. И. ТшценКо - АДс (систолическое артериальное давление); САД (среднее артериальное Давление); 'ЮС; RP! (двойное произведение); УИ; СИ; ОГК; РЛЖ ( работа левого желудочка) , регистрацию которых проводили на следующих этапах общей анестезии и операции: на исходном этапе (1), в период индукции в анестезию (2), во время интубации трахеи <3), после разреза кожи (-1), во время ревизии органов (5), на травматичном этапе операции (6), послй окончания травматич-

«ого этапа (7), после экстубации трахеи (8).

Концентрацию кортизола, инсулина, глюкозы в крови, а также КЩС и газовый состав капиллярной крови определяли на следующих этапах: при поступлении больных в операционную (1),на травматичном этапе операции (2), после экстубации трахеи (3). При анализе концентрации кортизола в крови мы руководствовались понятием "стресс-нормы" СМистакопуло Н. й. ,1984] - от 150 до 1000 нмоль/л.

Антагонистические свойства морадола по отношению к опи-атным рецепторам исследованы у 20 больных (основная группа). В контрольной группе-20 больных. Средний возраст пациентов, масса тела и продолжительность операции в обеих группах приблизительно были равны. Всем больным выполнены онкоуроло-гические операции абдоминальным доступом в условиях общей анестезии на основе препаратов для НЛА: аналгетик-фентанил (методика анестезии-см. группу "К").

В основной группе функцию внешнего дыхания и сознания оценивали сразу после окончания операции. Всем этим больным внутривенно Солюено вводили 1 мг морадола, наблюдали за эффектом в течении 5 мин. и при его недостаточности вводили еще 1 мг морадола Эффект повторного введения оценивали еще в течении & мин. Больные основной группы были разделены на две подгруппы: в 1-й подгруппе - больные у которых сра у по окончании операции восстановилось дыхание; во 2-й подгруппе - больные, у которых самостоятельное дыхание отсутствовало.

В контрольной группе морадол не вводили, дожидались спонтанного восстановления уровня сознания и самостоятельного дыхания, достаточного для экстубации.

Насыщение артериальной крови кислородом методом пульс-оксиметрии (Sp02), фотоплетизмограмму, ЧСС и электрокардиограмму контролировали с помощью монитора "SATL1TE PLUS" фирмы "DATEX". Концентрацию углекислоты в конце выдоха (ЕТСОЙ) и закиси азота (E.TN20) определяли при помощи газоанализатора "MJLTICAP" фирмы "DATEX". Подачу закиси азота прекращали во время наложения швов на кожу, так что ETN20 к

моменту наложения последнего шва не превышала 5- 07.. Все исследования проводили на фоне восстановленной не менее чем на 702 нервно-мышечной проводимости, уровень которой контролировали с помощью прибора "INNERVAT0R" фирмы "Fisher & Paykel". Декураризацию проводили атропином и прозерином.

Для определения степени восстановления сознания нами использована специальная шкала оценки пробуадения [Juni М. D. ,1988.], по которой в баллах от 1 до 7 определяли состояние психической активности больного, при этом в 1 балл оценивали состояние максимальной активности и в 7 - минимальной.

Послеоперационную боль оценивали по субъективной характеристике пациента как отсутствующую, умеренную или выраженную; посленаркозный озноб - визуально по аналогичной схеме.

Минутный обьем дыхания (МОЮ, дыхательный обьем (ДО) и частоту дыхания (ЧД) измеряли с помощью волюметра.

Статистическую обработку Полуниных данных проводили с использованием критерия Стьюдента на ЭВМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ ' ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ОСНОВЕ МОРАДОЛА

Исходные показатели гемодинамики в группах "М" и. "К" имели некоторые отличия (см.таблицу). Так, видимо, в связи с недостаточным эффектом премедикации в группе "Ы" достоверно был выше средний показатель RPP (р<0,05), что характерно для эмоционального возбуждения. В группе "М" ударный и сердечный индекс были достоверно ниже, чем в контрольной группе, что отразилось и на величине РЖ, которая в группе "М" также достоверно ниже, чем в группе "К" (р<0,05). Величина общего периферического сопротивления, напротив, несколько выше, однако это клинического значения не имеет, т.к. величина ОПС в обеих группах находилась в пределах нормы.

Во Еремя индукции произошли .благоприятные Изменения гемодинамики в обеих группах. Снизилось АДс, 'причем более значительно в контрольной, группе (р<0,05). Понизились средние

дошюа псказшлез шокияис« у бок&х а пэтпа *в* А=го/, ""¿с /1.12/,-¿гс >«гс/ я "К" /л^з/ на этапах сззл иесгезй! « сл2>,'д;а дик/.

Этапа Грзппи ПОКАЗАТЕЛИ ГВИОДИНАИЙКИ.

АДС biS.pT.C7 сад ЬЫ.рт.СТ.' чсс уд.э гзй ЕРР п кя/г/" СИ , л/кнн.й4 СПС „г| РИ 2 дка-сэк-с.} ктн/м Е1. уса.гд.

I, Н ис и: ; г Я-_____ 15354,0 142«,3 1454,4 15011,2. 1Ш3.0 10412,7 1С5Ю.Э 11017,3 9711,7 7512,2 244,2 90:0,5 15415,6 124:7,5 13712,5 1354,6 34:1,1 414,4. 310,7 4010.8 3,2:0,1 з.ою.г 3,310,04 3.710,СЗ 1713197 [4,610,3 ¡1,110,3 1499172 4,5:0,5 ¡1,0:0,02 1504121 :4,2:0,Со 1,0Ю,02 1444129 15,710,1 11.2Ю.04

2. и IX ¡и ' к 135:3,1 ¡5313,0 124=2,5 924,9 11611,3 азго.э 122«С,& Г-'ВО а 9312,0 £5:2,9 9410,3 92=0,6 12914,9 10714,1 109*1,6 114*0.9. 3112,7 3*12,5 37*0,6 35*0,6 2,910,3 2,910,2 3,410,06 3.5*0.03 1659156 1335*72 116643 1187*30 3.410.3 3.910.4 3,710,03 4.4=0,I 1,010,2 1,043,07 1,110,02 1.5*0,03

3. и мс ' к 176*2,4 14744.4 14311.5 16041.6 123-1,;» ¡Х01*2,8 10312,9 944,0 114-1,2 2010,3 утб^г.п 178*5,6 ¡23*2,3 ■ 13415.0 334,1 13312.1 3510,4 157*2,0 3310.6 3,210,2 3,3*0,04 з,з*о,а; 3.310,07 2244=21 1572*55 1601123 1766153 5,2*0,4 5,310,4 4,6Ю,С9. 5,4Й).1 0,610,2 1,010,09 1,01-0,02 1,210.01

4. и ЦС к 133*4,2 КС =4,5 145*1,5 12211.2 12312,,8 Й313.3 ¡193*7,2 10312,9 3112,0. ¡Н414,7 10X20,9 (-311,0 ;кач,э , 9910.8 ''€3*0,7 ¡1174,0 30*1,6 ЗД0.9 35*0,3 32*0,7 3,0*0,1 3,110,2 3,240,00 2.3*0,С5 2510*19 1433162 - 1723*33 1692135 4,210,2 4,6*0,3 1, ИО.СЗ 4,0*0.1 о,а:о,2 . 1,110,05 1,1*0,04 1ЛЮ.01

5., а из щ к 17815,3 15215,6 13112,1 КЗИ,4 12314,2 17412,4 Ш=3,5 ¡7712,0 10411,1 ¡2311,0 1114,6 <9;".},о Х42±б,з 1201с,5 1144,7 314,2 3810,7 3510,6 33*0.8 , 2,310,1 3,0*0,2 3,010,03 ЗЛЮ,СО 2503150 1633135 1711123 1825145' 3,9*0,3 4,8*0,4 З.ЗЮ.СЗ 4 8-'0,2 0,7Ю,С0 1,3*0,07 1,010,02 X.210.03

6. и НС т . к 15816,3 132±2,1 13311,1 1344,6 Ш13.5 ¡т91г,а |шю,4 . (2312,3 <2,210,2 10111,9 7311, 7 ¡9612,9 |331С,6 '2,910,1 ЮНО,'/ ¡".'¿3,7 1024,5 ¡ззю,а !г,зю,оз 1С64.0 ¡65«>,$ !1г'11.з . {»«0,7 .?2,6*0,06 гтезг.'б 1533133 2С01132 1906143 3,510,3 4.2Ц), 2 3,1*0,05 4,110,2 0,610,2 1,110,03 1,И0,09 0.9*0,02

7. »/г* шс - К КГ,14,4 1334,6 1634.« 1454,0 12213,1 ?7713,? 1СЗ-"0„7 К-310.5 ¡2,1«,г !10**а,9 1и>г»,а |2,6^.09 122*2,2 (5610,4 ¡2,91-0,35 1304.2 ¡27Ю.5 ®2,310,05 3214169 Х63о153 2144*43 2149*60 3,4:0,3 ¡0,4*0,да 4,^0,1 ¡0,9Ю.1 4, НО,05 ¡1,010,02 3.4=0,1' !о,зч,

5. и ЕС ■а 175^5,9 14213,3 ©24,4 132« Д 12412,6 >9114,0 Х07Ч.7 Ь; *2,Г. 11110,9 8211,0 шт„з ' [25:0,3 '2,2:0,2 ¡¡373138 12512,4 }2Э±0,7 3,4^0,03 'Хс-З^о 11324,3 !35Ю.а !Я,6±0.Г6 4,£,10,3 !0,2-"0,С6 '4,110,: ¡0*610,02

величины RPF, особенно в контрольной группе (р<0,05). При этом с^рдечнь'й выброс менялся незначительно (р<0,05), тжяэ как и величины OIK в обои;; групп"". Бэличика ТШ и з той, и 3 другой группах несколько снизились, главным образом, са c'J.pt понижения'САД (р'0,05).

В целом ИНДУ1ЩНЛ о анестезия у больных контрольной группы привела к улучшении покаратехзЗ гемздинаьп'.кн снизилась гипердинамич (KFP) н гиперкпнезил ( Р.-ПЗ. Вместе с тем, в обеих группах индукция в-анестози» нивелировала те изменения гемодннаншш, которое- были хорошо видны на исходном этапе и сиидетг'Х! »"поболи и недостаточном зффзкт® премедикащпг» особенно в группе "V".

Йнтубчщы трахеи у больных обеих групп вызвала поиьппе-иие АДс (р'-О.ОЫ, особенно в группе '"Г (р<0,05). Повысились сродни.) покаоатоли САД (р<0,05) и, особенно, RPP (р<0,05). В группе "!,Г' 'повьрт-жие ЕРР было более интенсивным," чем в груп-' . пе "К" (р<0,05). - Показатели, sap.'-'/теризуютще сердечный выброс (УК, СИ), практически ке изшннлксь. Знашггелыю повысились общее периферическое сопротивление (p'O.OR), и ?М (р<0,05), особенно в группе "М" (р<0,05).

Илтп1«'и1»изя гипордик-^гчсская реакция на мнтубацию тра-г.гл до!::" -::.т>— недостптспдасть a:iajQ'CTii':3CKorô зфтсктЗ i-opa-

дг,..'.-/1 в доз^ 0,15 кг/rr. С цоль» корреииш вьра;:йш;ой артериальной nincprciramt у 1-1 больных из 20 оСдая авося озия была дополнена ¡¡ггоротаж..-.« 'в дозах от О, S до 1,5 об. % ,

Поело разреза ko»i у пациентов группы "Н"' средний показатель АДс достоверно повысился по сравнению о уровнем па предьшуврч этапе. Увеличились тага® такие показатели, как RPP и опо. В контрольной группе на этом отапе 'произоило по-нижс-ние АДс, САД, RPP и PJDK, причем довольно существенное, что свидетельствовало о достаточной зо^исрнности больного со время разреза кош. В- обеих группах изменения сердечного. №ftpoéa были минимальными. , - , • •'. ' - ; • . ';

-. --• bj 'вр?!-'Я РЕВИЗИИ , ОрГЗНОВ -брЮЗИОЙ ПОЛОО.ТИ У 'бодьнйх'В

.группа r-tf' АДс. сохранилс-Ьь'Лщ.высоких ДкфрахД

торого снижения ЧСС несколько уменьшилась и средняя величина RPP. Снижение ЧСС также повлияло на величину сердечного выброса, который до этого поддерживался за счет тахикардии. Средняя величина ОПС сохранилась на высоком уровне. В контрольной группе все перечисленные показатели были близки к норме, что свидетельствовало о более высоком уровне анестезиологической защиты при анестезии с помощь» НЛА.

13а основном этапе операции в группе "U" средние показатели АДс, САД и RPP достоверно снизились по сравнению с данными на предыдукэм этапе. Однако эти изменения можно поставить з связь с действием фгоротана, который был включен в схецу анестезии 10 больным, у которых анестезия морадолом оказалась явно несостоятельной. Несмотря на понижение указанных выше показателей, сохранился низкий сердечный выброс и высокое периферическое сопротивление. В контрольной группе отмечено шнее значительное снижение средних показателей АДс, САД, ЧСС, RPP (р<0,05) при сохранении сердечного выброса и ОПС в пределах нормы.

На травматичном этапе операции у больных в обеих группах отмечено достоверное увеличение дефицита оснований в крови с -1,8±0,1 до 4,6±0,2 в группе "М" и с -2,8±0,1 до 4,9¿0,2 в группе "К" (различия между группами носили недостоверный характер) при сохранении рН в пределах физиологической нормы. Дыхательный компонент КШС в условиях. ИВЛ закономерно не изменялся.

Уровень глюкозы и кортизола на травматичном этапе операции достоверно повысился у больных в обеих группах, а содержание инсулина в группах "1Г и "К" уменьшилось соответственно с 35,245,4 до 28,816,3 пмоль/л (р>0,05) и с 62,5* 5,5 до 43,9¿2,8 пмоль/л (р<0,05).

На этапе окончания операции отмечены наиболее низкие показатели, сердечного выброса (УИ, СИ) по сравнению с данными ' на других этапах. Так, средний показатель УИ в группе "Ы" снизился с 34±1,1 (исходный этап) до 27_t2,0 мл/м2 (р<0,05), а в контрольной группе - с 40i0,8 до 27+0,5 ыл/м2

(р<0,01). Средний показатель СИ понизился в группе "И" с 3,2 ±0,1 (исходный этап) до 2,1+0,2 л/мин м2 (р<0,01), а в конт-ротыгай группе - с 3,7±0,08 до 2,3±0,05 (р<0,01). Обп^е периферическое сопротивление на этапе окончания операции имело наиболее высокий средний показатель: в группе "ЬГ оно составило 3210±69 а в контрольной группе - 2149+60 дин с см-5. Средние показатели Л;;с и САД а группе "Ы" были достоверно выше, чем в группе "К".

Судя по приведенной динамике показателей, можно сказать, 470 этап окончания операции является наиболее информативным в общей оценке адекватности анестезин. 11менно на этом этапе нами зарегистрированы наиболее существенные изменения сердечного выброса и общего периферического сопротивления, показавшие отсучствие эффекта анестезии на основе морадола при полостных онкоурологических вмешательствах. Эффект НЛА, судя по средним данным, тояе не был достаточно полным, но в целом " о I 'о л; и 1 а ми ч е о кн е показатели были более благоприятными

На зтаг:е экстубации трахеи показатели гемодинамики оказались близкими к данный на предыдущем этапе. Это подчеркивает факт неадекватности анестезии в группе "морадод", что было видно при срав,тнии с показателями в контрольной гр>л-пе.

Проведенное исследование динамики реографичаского индекса (1?0 а течении интраоперационного периода отчетливо показало преимущество ибйролептаналгезии по сравнению с комбинированной анестезией на основе морадола. Так, в группе "У" уровень понизился с 1,110.3 (исходный этап) до 0,2± рЭ6 усл. ед. (Р<0,01), а в контрольной группе - с 1,210,04 до 0,6 + 0,02 (р<0,01), т.е. не так выражено. Если в контрольной группе уровень !?1 стал менее 1,0 только на тразматичном этапе операции, то в группе "1Г - значительно раньше - во время интубации трахеи. В дальнейшем средний показатель рес-графического индекса у больных в обеих группах прогрессивно снижался и более значительно в группе "М"

При исследовании КШР отмечено достоверное повышение де-

фицита оснований и сникение": рН у .больних в группе "?.Г до -7,29±0,003Чг в группе "К" до -7,24+0,005, т.о. развился метаболический ацидоз. Гозоеый состав крови у всех Оольнш бал в . пределах нормы.' .Умеренная гипергли:«няга выявлена в обеих группах: В;"М" - 7,8+ 0,2 мхюль/л (р<0,05). и в "К" - 7,6+0,2 (р<0,05).

У больных группы "И"- несмотря на несостояаелыюс'т ь анестезии по клшшко-футодиональнш критериям, уровень кортизола при обезболивании • и операции находился в предела нормы, ' в' контрольной у.о группе величина кортизола к кояцу операции увеличилась по сравнению с предыдущим этапам и превысила "стресс-норму" на 20%' (р>.'0,05).- Уровень инсулина на всех этапах операции во всех группах, был в цррделах норьы.

Концентрация глюкозы в крови'у .пациентов обеих- групп к концу операции незначительно превысила норму (р<О.ОЬ).

Таким образом, опыт' .римонепия чорадола в качестве основного аналитического компонента общей анестезии показал, что течение анестезии только у 30%. больных характеризовалось стабильностью.показателей гемодинамики, в то время как у пациентов группы "К" эта цифра составила 73%. ,

' .ОВДАЯ'АНЕСТЕЗИЯ НА ОСНОВЕ МОРАДОЛА И' СЕДУКСЕНА

На исходном этапе, исследования средние показатели ЛДе, САД и, особенно ЧСС у больных группы "МС" били ниже, чем в группах "М" и контрольной. Это является свидетельс" юм более высокого эффекта гоемедикации' в группе, "МС" за счет комбинированного использования ¡лодарола и седуксена

. Во ."время индукции в анестезию в группе "Ж."' средние показатели АДс,' •' САД, ЧСС,, УИ, СИ,; ОПС и РЖ закономерно понизились-ПО .сравнению с данными на' исходном этапе. Ряд показателей. (АД::;. САД, ..*'1СО, .ОШ) состветство&лли уровню таковых-^. контрольной группе :й- были' достоверно ниже средних показателей 'в'"группе "К?.*. Величина КРР (показатель тюря«'*. намий) была ««-«же/ чйм с коктрольдой? группе. * Этст фма и 'дан-' так' кгишщ: свидетельствую^ о,.6оли.е'. "гладком'; течения, перио- ,

да индукции у больных группы "КС" . по сравнению с клинико-функциональной картиной -индукции у больных контрольной группы и группы "М".

После осуществлении'интубации трахеи повышение АДс и RPP з группе было не таким значительным, - как в конт-

рольной группе (р<0,05) и, особенно, в группе-"If\

В ответ на рс^рза ножи средний показатель АДс и САД сохранялся на том уровне, что и на преды,дуг-эм этапе, однако величина RPP достоверно понизилась ■ (р<0,05) sa счет снижения ЧСС с 94±Д,0 до 77+2,0. Показатели сердечного выброса, ОПС и Р.Г.г сохранились на прежнем уровне. Сравнивая эти данпк'-е с показателями в других группах, молаю отметить значите дыюе проиыуи^ство мстодшск "¡.¡С" по сравнению с столикой з группе "Si". Воете с тем, показатели геьэдкншяпси. у больных контро-льней группы на атом этапе Ст. о. . до разреза и пос*": .-яедетп основной дозы фентан&га)" naso отличались о?

г, группе "LÍO" за исключением АДс, средняя величина koïC'ix-j: о в контрольной группе была шт>, чем в группе. "НО",

' При ревизии бркдюй полости в группе "Ш" средний уровень tyfi соответствовал тековоку з контрольной, группе, но Otis значительно пенье?, чем s группе "!Г. Величина'САД, Ч..С, RPP и ОГО были достоверно ншго, чей в. контрольной группе.

Па травматичном этапе оперощш уровень АЛс и сердечного выброса в группе "LíC" был идентичен данным в контрольной группе и достоверно ' чея ri группе "LT'. Уровень ЧСС и

СПС были достоверно нийз, чей в контрольной группе.

Такии образом, следует отметить, что по основный показателям гемодинамики комбинированная анестезия на основа но . радоха и седуксена о!сазалось более эффективной, чем стандартная анестезия на базе НЛА. Преккуггстпа вклпчения седуксена в exe-jy анестезии особенно наглядно видно при сравнении с !«инико-функциональными показателями в группе на основе морадола. -,

На этапе окончания оперативного вмешательства преимущество ¡методики "L3C" по сравнению с другими выявилось болей

отчетливо. Средние величины АДс, САД, RPP и ОПС были достоверно ним? (р<0,05), а показатели сердечного выброса (УИ, СИ) выше. Указанные различия были особенно выражены при сравнении с группой,"М".

Однако из-за пролонгированного действии седуксена на ЦНС период восстановления сознания и дыхания после окончания операции у больных в группе "№' был более продолжительным, чем в группах "Ы" и "К", в связи с чем им требовалось, проведение 1ШЛ.

При регистрации показателей гемодинамики сразу после зкстубации подтвердились преимущества методики "liC": по сравнению с результатами в группах "М" и "К" достоверно ниже были АДс, САД, ЧСС, RPP и ОПС. Достоверно вькзе были показатели сердечного выброса (УК, СИ).

При анализе реографического индекса во время анестезии и операции видно, что у ильных группы "МС" данный показатель в течении операции незначительно снизился с 1,4£0,03 (исходный этап) до 1,1±0,09 (р>0,05) (основной этап) и после зкстубации трахеи составил 1,0+0,4 усл. ед., тогда как в группах "М" и "К" Ri был ниже 1,0.

Концентрация кортизола у больных в группе "СМ" на. основном этапе операции повысилась менее значительно, чем в контрольной, • а к концу операции уровень кортизола в группе "К" был значительно выше "стресс -нормы" (р<0,05) по сравнению с группой "СМ" (р>0,05). Содержание инсулина во всех группах на этапах операции находилось в пределах нормы. При исследовании КЩС выявлено, что величина рН у больных группы "МС" на травматичном этапе операции находилась в пределах. нормы, тогда как в группах "М" и "К" величина рН составила 7,32+ 0,07 (р<0,05), т.е. уже отмечена тенденция к метаболическому ацидозу. Однако, после зкстубации трахеи во всех исследуемых группах выявлен метаболический ацидоз, и наиболее значительный' у пациентов 'группы "К".' -Величина ВЕ во многом соответствовал^.показателю рН, и .к концу операции достоберно снизилась*'во'-йсех'-группах: ' -в Группе."МС" до. -7,210,2;.,в "М"

до -6,ОАО,2; И В "К" до -7,5± 0,2 МЭКВ/Л.

Концентрация глюкозы в крови только у больных группы "1Ю" не выходила за пределы нормы.

Таким образом, включение седуксена в схему общей анестезии на основе морадола позволило добиться у большинства больных стабилизации гемодинамики на травматичных этапах операции. Однако, после применения седуксена у больных в ближайвем послеоперационном периоде отмечена депрессия дыхания и сознания.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ НА ОСНОВЕ ЮРАДОЛА С ДОБАВЛЕНИЕМ КЛОФЕЛИНА

Включение клофелина в премедикацию существенно не отразилось на показателях гемодинамики при поступлении больных в операционную. Средние показатели АДс, САД, ЧСС, ЯРР, ОШ и серде юго выброса были на уровне данных, в группах "К" и "М". Показатель гипердинамии (Р!РР) был достоверно выше, чем з группе "ЫС", что говорит о преимуществе включения седуксена в премедикацию по сравнению с клофелином.

Во время индукции в анестезию в большей степени проявилось антигипертензивное действие клофелина на гемодинаму у. Средние уровни АДс, САД, КРР и ОЛС были минимальными по сравнению с показателями в других группах.

Характер ответа гемодинамики на интубацию трахеи в группе "НК" был близок по показателям к таковому в группе "ЬС", т.е. в целом удалось избежать существенной артериальной гипертензии за счет увеличения ОПС, что имело место в группах "К" и, особенно, "М". Показатель гипердинамии (ИРР) имел среднее значение, близкое (р>0,05) к таковому в группе

После разреза кожи АДс было на том же уровне, что и в контрольной группе и достоверно ниже, чем в группах "к" и "1С". Это говорит о серьезном влиянии клофелина как антиги-пертензивного средства на профилактику гипердинамии во время разреза кожи. Зафиксировано наиболее низкое значение показа-

теля гипердинамии (Р?РР) при стабильных вначениях сердечного выброса и.периферического сопротивления.

Бо время ревизии и на травматичном зтапе операции в группе "МК" уровень АДс был близок к средним показателям в других группах оа исключением группы "Ы". Показатель гипер-динамии был ниже, чем в группах "М" и "К", периферическое сопротивление - несколько выше, чем в группе "ЫС", податели сердечного выброса - чем в группах "К" и "М". Таким образом, защита от операционной травмы при комбинированном применении морадола и клофелина была в целом выше, чем при проведении стандартной методики 1ШЛ, и такой юз эффективной, как при комбинированном применении морадола и седуксена.

На. этапах окончания операци. И экстубации трахеи средние показатели АДс, САД, ЧСС и КРР в группах "МК" и "К" были почти идентичны. Однако периферическое сопротивление у больных контрольной группы было выше по сравнению с группами "МС" и "МК" и ниже, чем в "М". В связи о этим сердечный выброс (УИ, СИ) в группе "К" был ниже, чем в группах "МК" и МС" и превышал таковые в группе "М".

Исследование динамики Р?1 во время анестезии и операции в группе "МК" показало преимущества использования клофелина. Так, реографический индекс даже несколько увеличился на основном этапе операции (р>0,05) и после экстубации трахеи почти соответствовал исходному уровню.

Эффективность анестезиологического пособия на основе морадола и клофелина подтверждаете^ динамикой концентрации кбртизола: после повышения на травматичном этапе до верхних границ нормы (р<0,05), Уровень Кортизола к концу вмешательства- незначительно снизился. Содг:ржание инсулина, как и в других группах, было нормальным на всех Этапах операции. Однако, "уровень глюкозы в крови у пациентов группы "МК" на основном этапе операции был несколько вше, чем в других группах и его величина к концу операции почти не изменилась.

Тенденция к метаболическому ацидозу была выявлена и у больных в группе "МК", тчкжр как ив группах "М" и "К", при

jtoh средняя величина рН равная 7,30±0,00б, была идентичной т aira в ому показателю в группе "НС". Показатель ВЕ-дефицита оснований, в группах практически не отличались.

Таким образом, применение небольших доз клофелина в схеме обезболивания позволило добиться стабилизации гемодинамики почти у 70Х больных во время сбшэй анестезии на основе морадола

ПРИМЕНЕНИЕ НОРДДОЛА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ВЫХОДА КЗ НЛА.

Сразу после окончания операции самостоятельное дыхание восстановилось у 15 больных основной группы (1-я подгруппа), однако отмечена гиповентиляция: ДО составил в среднем 3-18,4± 9,0 мл; 150Д - 4, 9i0,l л /ш. ,.ЧД - 14,2±0,3 В 1 мин. ,Sp02 -89,1+0,12, ЕТС02 - 51,2Ю,1 мм рт. ст., уровень сознания оценен в среднем 4,6.±0,07. У 5 пациентов (2-я подгруппа) после окончания операции самостоятельное дыхание отсутствовало.

В контрольной ■группе - самостоятельное дыхание сразу после ог.ончания операции восстановилось у всех больных. Так-оточена пшовентнляция: ДО - в среднем 353,8±16,4 мл; ЮД 4,5±0,3 Л/мин. ЧД - 12,6±0-,2 В 1 МИН.; Sp02 - 88,410,37. 1! СТС02 - 52,3iÜ,2 idv ;тг. от. , уровень сознания оценен в среднем - 4,5x0,05.

После введения 1 мг морадола (основная группа, 1-я подгруппа) бистро, в среднем через 70,6¿D,1 сек. ,у всех паци-ctirob отмечено увеличение ШД до 8,1±0,2 л/мин. (р<0,05) за счет'возрастания ДО до 535,9+11,8 мл (р<0,05); н ЧД -15,210,2 в 1 мин. (р<0,05;. Такге увеличилось Sp02 -до 'Jt3,3j.0,22 ( р<0,05); ЕТС02 снизилось ДО 40,5Ю,3 ММ рт. СТ. (р<0,05). Сольные заметно активизировались - уровень сознании оценен в 3,6¿.0,04 балла (р<0,05).

У больных 2-й подгруппы, в ответ на введение 1 мг мора-дола, отмечено появление самостоятельного дыхания в среднем через 90,5i0,8 сек., однако, в режиме гиповентиляции: НОД -4.U0.3 л/мин. , ДО - 330,7+12,4; ЧД - 12,6+0,2 з МИН. ,Sp02 -

89,2+0,2%; ЕТС02 - 51,1±0,4 мм рт. ст.; Уровень восстановления сознания оценен в среднем 4,310,08 балла Таким образом, уровень вентиляции и сознания в этой подгруппе после введения 1 мг морадола был близок к величинам, характерным для больных 1-й подгруппы до введения морадола.

После повторного введения 1 мг морадола, в среднем через 110,216,7 сек. отмечено увеличение МОД до 8,0±0,4 л/мин. (р<0,05) за счет нарастания ЧД до 15,310,4 в 1 мин. (р<0,05) и ДО до Б25,4Ц8,5 мл. (р<0,05). ?р02 также увеличилось до 96,110,2% (р<0,05), а ЕТС02 снизилось до 42,210,2 мм рт. ст. (р<0,05). Параллельно с восстановлением дыхания у 3 больных отмечено незначительное угнетение сознания, которое в целом оценено в 4,5.10,02 балла 'о>0,05).

ГЬсле окончания операции больные основной группы (1-й и 2-й подгруппы) экстубированы в среднем через 12,410,1 мин. Параметры внешнего дыхания и газообмена в 1-й подгруппе после зкстубации трахеи в среднем составили: МОД - 8.3+Р.2 л/мин. (р>0,05); ДО - 548,б±16,7 (р>0,05) и ЧД - 15,3+0,3 в 1 мин. (р>0,05). Уровень 5р02 - 96,4+0.1% (р>0,05) и ЕТС02 -39,7+0,2 мм рт. ст. (р>0,05) Во 2-й подгруппе указанные показатели после зкстубации трахеи были близки к величинам, полученных у больных в 1-й подгруппе и в среднем составили: МОД - 8,0±0,4 л/мин. (р>0,05), ДО - 525118,5 мл (р>0,05) и ЧД -15,3+0,4 в 1 мин. (р>0,05), уровень Бр02 составил .96,1+0,2% И ЕТС02 - 40,110,2 мм рт. ст.

За период наблюдения в операционной параметры внешнего дыхания и газообмена были стабильными.

У больных контрольной группы после окончания операции адекватное самостоятельное дыхание постепенно восстановилось в течении 20,4+0,7 мин. и к моменту перевода из операционной показатели внешнего дыхания и газообмена в среднем составили : МОД • 7,9+0,1 л/мин. (р<0,05); ДО - 515,7Ц2,7 мл (р<0,05); ЧД - 15,3+0,1 в мин. (р<0,05); Зр02 - 95,8+0,2% (р<0,05); ЕТ-С02 - 3.9,210,3 мм рт. СТ. (р< 0,05). УроЕёНЬ сознания к моменту •жетубации трахеи оценен в 3,71.0,02 (р<0,05).

Результаты сравнительного исследования показали, что в контрольной группе озноб развился у 11 пациентов, причем у 2 - выраженный, у 9 - умеренный. Боль в операционной ране беспокоила 12 больных,у 2 - выраженная,у 10 - умеренная. Следует отметить, что боль и озноб развились у одних и тех ли пациентов. Только у 1 больного была умеренно выраженная боль в операционной ране бея признаков озноба.

В основной группе частота и выраженность послеоперационной боли и посленаркозного ознсба резко отличались от таковых в контрольной группе. Так, умеренный озноб отмечен у 4 больных, а умеренно выраженная боль в операционной ране - 5. Сильной боли и выраженного озноба у больных этой группы не было. Такие как и в контрольной группе боль и озноб возникали у одних и тех же больных.

Анализируя в целом влияние небольших доз морадола на пациентов, находящихся в периоде ранней посленаркозной адаптации его следует признать положительным. С одной стороны морадол в дозе 1-2 мг обеспечивает быстрое восстановление адекватного самостоятельного дыхания у больных с остаточной депрессией после НЛА. С другой стороны морадол проявил себя эффективным средством профилактики послеоперационной бол! и посленаркозного изнсоа

ВЫВОДИ

1. Комбинированная общая анестезия на основе морадола при абдоминальных операциях обеспечивает приблизительно у 301 больных адекватную анестезиологическую защиту организма от операционного стресса.

2. йслючение седуксена (0,2710,015 мг/кг) в схему комбинированного общего обезболивания на основе морадола способствует стабилизации показателей гемодинамики приблизительно у 7ЬХ пациентов на этапах интраоперационного периода

2. Комбинированная общая анестезия на основе м адола и седуксена ввиду малой управляемости и возможности послеНар-козной депрессии дыхания и сознания может быть рекомендована

при оперативных вмешательствах продолжительностью более 2,5-. 3 часов.

4. Добавление в премедикацию клофелина (0,001 мг/кг) повышает эффективность комбинированной анестезии на основе ыо-радола и стабилизирует гемодинамику у 70Х больных.

5. Введение морадола в дозе 1 мг с целью инверсии эффектов фентанила, использованного в схеме НЛА, обеспечивает быстрое (в течении 110±Б,7 сек.) восстановление адекватного самостоятельного дыхания у больных с остаточной дыхательной депрессией. При апноэ эффективная доза морадола составляет 2 мг.

6.. Применение морадола для устранения остаточного действия фентанила, использованного схеме НЛА, уменьшает частоту посленаркозных ознобов в 2,7 раз, а частоту послеоперационной боли в 2,4 раза.

?v*

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду недостаточной анестезиологической зашиты организма во время общей комбинированной анестезии на основе морадола при оперативных вмешательствах, выполненных абдоминальным доступом, считаем нецелесообразным ее применение при указанных операциях.

2. Методика комбинированного общего обезболивания на основе морадола и седуксена приемлема при травматичных и продолжительных операциях. Однако данную методику не целесообразно применять при хирургических вмешательствах продолжительностью менее 3.часов в связи с возможностью посленаркозной депрессией дыхания и сознания.

3. Для предупреждения стрессорных сдвигов гемодинамики во время общей комбинированной анестезии на основе морадола рационально введение в схему премедикации клофелина в дозе 0,001 мг/кг массы тела. Методика анестезии на основе морадола и клофелина может быть рекомендована при травматичных хирургических вмешательствах.

4. Депрессия дыхания после НЛА достаточно быстро и эф-

фективно устраняется внутривенным введением морадола. По нашим наблюдениям, при наличии самостоятельного дыхания больного достаточно 1 мг морадола, а при посленаркозной апноэ - 2 мг. Незначительное угнетение соэнания, отмечаемое после введения 2 мг морадола не оказывает существенного влияния на спонтанную вентиляцию.

5.С целью профилактики таких нежелательных осложений как посленаркозный озноб и послеоперационная боль' на этапе пробуждения следует вводить морадол в дозах, рекомендованных для инверсии депрессии дыхания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Использование морадола в схеме НЛА на этапе пробужде-ния//Здравоохранение Киргизии.-1991.-N5. - С. 32-34. (с соавторами).

2. Варианты применения морадола для общей анестезии. АМН СССР. Всесоюзный онкологический научный центр. -М. , 1991.-10с. (с соавторами). Рукопись депонирована в НПО "Союз-мединформ". Д - 21857 от 04.11.91.

3. Применение морадола для оптимизации выхода из нейро-лептанестезии//Анестезиол. и реьлиматол. - 1991.- N6. ,

(с соавторами).

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ВОНЦ АМН СССР

ПОДП. К ПЕЧАТИ^.И94 Л • - ÍAKAI ЗЗГ" ТИРА* |С0 ЭКЗ.