Объективизация выбора метода пластики при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах

Федоров, Дмитрий Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Объективизация выбора метода пластики при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Федоров, Дмитрий Анатольевич Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Объективизация выбора метода пластики при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах

На правах рукописи

ФЕДОРОВ Дмитрий Анатольевич

ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ВЫБОРА МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ

ГРЫЖАХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Российский научный центр хирургии РАМН Работа выполнена в отделении общей хирургии РНЦХ РАМН

Научный руководитель - доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Д.Тимошин.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор С.В.Готье;

доктор медицинских наук, профессор А.М.Шулутко.

Ведущая организация, - Российский университет дружбы народов

Защита состоится ". 7% • " 2002 г. в ^ •> часов на

заседании диссертационного совета /К.001.027.01/ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК (119992, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан 4л 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор А.В.Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Количество ежегодно выполняемых хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости постоянно возрастает. К сожалению, это приводит к неизбежному увеличению числа больных с послеоперационными вентральными грыжами (Dev P.G. 1983; Murdge М, Hughes L.E. 1985; Bresler L. et al. 1995; Gislason H. et al. 1995). Категория больных с послеоперационными и особенно рецидивными вентральными грыжами остается одной из самых сложных в хирургии, в основном из-за отсутствия единой точки зрения на эту проблему. Распространенность этого заболевания настолько велика, что им занимаются практически все хирургические стационары. Несмотря на богатый мировой опыт применения различных методик пластики грыжевых ворот собственными тканями, результаты лечения остаются неудовлетворительными, и рецидивы грыж составляют по данным разных авторов более 40% (Paul А. et al. 1998; Anthony Т. et al. 2000; Luijendijk R.W. et al. 2000). Отношение большинства хирургов к аллопластике сетчатым полипропиленовым протезом, несмотря на высокую эффективность и надежность этого метода, остается весьма сдержанным. Это связано, в основном, с боязнью инфицирования сетчатого протеза, предположением об увеличении количества осложнений и, соответственно, увеличением сроков госпитализации, что не может быть не замеченным в настоящих экономических условиях. Появление современных и качественных синтетических протезов и шовного материала позволило значительно улучшит результаты лечения этой группы больных. Применение аллопластики сетчатым полипропиленовым протезом не только не увеличивает риск инфекционных осложнений и сроки госпитализации, но и значительно уменьшает вероятность

возникновения рецидива грыжи (Юрасов А.В. и др. 2001; НешГогё В.Т. ег а1. 1999).

В настоящее время улучшение результатов хирургического лечения видится в объективизации выбора метода операции для каждого конкретного больного еще на дооперационном этапе. Использование компьютерных технологий позволяет решить вопросы прогнозирования в медицине на новом техническом уровне и сделать это эффективно и максимально доступно для медицинского персонала. Разработанная нами система прогнозирования риска развития рецидива призвана помочь хирургу в многомерной оценке факторов риска и объективно подсказать тот или иной метод пластики, который, на наш взгляд, наиболее подходит данному пациенту.

Цель исследования.

Совершенствование тактики хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту рецидивирования грыж при герниопластиках собственными тканями и аллопластиках с использованием сетчатого полипропиленового протеза.

2. Выделить и оценить значимость факторов. риска возникновения рецидива после пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.

3. Разработать компьютеризированную систему индивидуального дооперационного прогнозирования риска возникновения рецидива грыжи на основе методов многофакторного анализа.

4. Уточнить показания и противопоказания для различных методов пластики при послеоперацинных вентральных грыжах.

Научная новизна.

Выделены основные, в том числе ранее малоизученные, факторы риска развития рецидива грыжи после операций, выполненных по поводу послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. Впервые дана оценка их прогностической значимости. Разработана компьютеризированная система индивидуального определения вероятности развития рецидива грыжи при пластике собственными тканями на дооперационном этапе. Даны четкие показания и противопоказания к применению различных методик герниопластики и определено место каждого из этих методов на современном этапе развития хирургии.

Практическая значимость.

Высокая эффективность и простота в применении разработанной компьютерной системы определения риска развития рецидива грыжи позволяет рекомендовать ее для широкого использования в клинической практике у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. Особую важность заключает в себе возможность еще на дооперационном этапе дать объективную оценку степени риска развития рецидива грыжи для каждого пациента. Реализация системы на современном компьютерном уровне позволяет не только использовать ее для прогнозирования риска рецидива, но и для учета пролеченных больных и анализа результатов лечения.

Апробация работы.

Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на:

1. Симпозиуме "Актуальные вопросы герниологии" Москва 30.10.01;

2. Симпозиуме "Современные технологии в общей хирургии" Москва 26-27.12.01;

3. Совместной научной конференции отделения общей хирургии (руководитель - д.м.н., проф. А.Д.Тимошин), отделения хирургии пищевода и желудка (руководитель - д.м.н., проф. В.А.Андрианов) РНЦХ РАМН (директор - академик РАМН Б.А.Константинов) и кафедры хирургических болезней №2 ММА им. И.М.Сеченова (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Ю.В.Бирюков) Москва 22.02.02.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 88 источника, из них 48 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 рисунками и содержит 17 таблиц.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в повседневную практику отделения общей хирургии и отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в отделении общей хирургии (зав. - заслуженный деятель науки РФ, профессор, д.м.н. А.Д.Тимошин) отдела торако-абдоминальной хирургии (зав. - заслуженный деятель науки, чл.-корр. РАМН, профессор, д.м.н. А.Ф.Черноусов) Российского научного центра хирургии РАМН (директор - академик РАМН, профессор Б.А.Константинов). Исследование пациентов в клинике проводилось по стандартной схеме, включающей ЭКГ, рентгеноскопию легких, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ органов брюшной полости. Изучение проводилось на основании ретроспективного анализа

историй болезни 398 больных, которым в период с 1983 по 2001 гг. выполнена герниопластика по поводу послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

С целью выявления факторов риска развития рецидива грыжи, создания прогностической модели, и, соответственно, выбора наиболее оптимального вида лечения нами был проведен ретроспективный анализ 398 историй болезни пациентов, которым была выполнена герниопластика по поводу послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. Отдаленные результаты были прослежены у 257 (64,6%) пациентов. Из исследования были исключены больные с "редкими" типами операций и локализаций грыж. Все пациенты для проведения дальнейшего исследования были разделены на три группы (таб. 1), в зависимости от типа выполненной герниопластики

Таб. 1

Группы наблюдений

Вид герниопластики Количество

Пластика с формированием дупликатуры 162

Пластика "край в край" по типу первичного шва 49

Аллопластика с применением сетчатого полипропиленового протеза 26

При оценке рецидивов грыжи нами выявлено, что при пластике по типу первичного шва рецидивы составили 61,2%, при герниопластики с формированием дупликатуры рецидивов было 45,1 °/о и при аллопластиках рецидивов грыжи не отмечено. Для выявления факторов риска развития

рецидива грыжи нами были взяты пластики собственными тканями, а методы аллопластических операций расценены как оптимальные для пластики при высокой вероятности развития рецидива грыжи.

Для составления математической модели дооперационного прогнозирования рецидива грыжи мы старались провести максимальный анализ всех возможных факторов, которые по нашим наблюдениям либо по данным литературы могли бы способствовать развитию нежелательных результатов после операции.

Надо отметить, что четкой зависимости влияния гнойно-воспалительных и ретенционных (серомы, гематомы послеоперационной раны) осложнений на развитие рецидива грыжи нами получено не было.

Оценивались также и сопутствующие терапевтические заболевания, способные повлиять на развитие рецидива грыжи, т.е. те, которые вызывают повышение внутрибрюшного давления (спастический колит, гастродуоденит, хронический бронхит, эмфизема легких и др.) или снижают регенеративные процессы (сахарный диабет, хроническая анемия, хронический гепатит и др.). Но, к сожалению, по данным историй болезни число пациентов с такими заболеваниями было ничтожно мало (5), что можно объяснить лишь не качественным их заполнением.

С той же ситуацией мы столкнулись и при оценке шовного материала. Основным шовным материалом были шелк и лавсан, но в последнее время хирурги большее предпочтение отдавали синтетическим монофиламентным материалам, например таким, как пролен. Однако, в протоколах операций практически не встречается название и размер используемых нитей, поэтому проводить оценку значимости данных факторов на развитие рецидива грыжи при столь малом количестве наблюдений мы сочли не корректным.

Помимо оценки состояния больного достаточно велико значение такого фактора, как мастерство и подготовка оперирующего хирурга на

исход лечения, но из-за индивидуальности этого показателя для каждого конкретного лечебного учреждения в математическую модель он не включался.

Нельзя не отметить, что колебания данного фактора весьма велики и составляют от 14% до 100% для различных хирургов. Проведенный нами анализ больных, оперированных в РНЦХ РАМН и в ГКБ № 20 показывает, что результаты среди практикующих хирургов попадают в диапазон рецидивов от 40% до 55%, что соответствует средним цифрам по данным специальной литературы наших наблюдений (Paul А. et al. 1998; Anthony Т. et al. 2000; Liiijendijk R.W. et al. 2000). Хочется думать, что такое число рецидивов связано в основном с не совсем адекватным выбором метода пластики, а не с низким мастерством отдельных хирургов.

Тем не менее, частота рецидивов все-таки не может считаться удовлетворительной. Возникает естественное желание сократить их до минимума. По-видимому, это можно сделать лишь путем объективизации выбора хирургической тактики.

Факторы, которые были отобраны для дальнейшей оценки прогноза рецидива грыжи, стали: количество герниопластик в анамнезе, избыток массы тела, размер грыжи и возраст пациентов.

При оценке количества предшествующих герноипластик (рис. 1) нами было отмечено, что риск развития рецидива резко возрастает у тех пациентов, у которых была выполнена хотя бы одна герниопластика в анамнезе, в этом случае процент рецидивов составляет более 50% и не зависит от способа выполненной операции. При первичной послеоперационной грыже после пластики с формированием дупликатуры процент неудач составляет 32,7%. А среди пациентов с пластикой по типу первичного шва количество рецидивов грыжи составляет практически 60% и более не зависимо от количества герниопластик в анамнезе.

0 1 2 и более Количество герниопластик в анамнезе □ Нет рецидива_■ Рецидив

Рис. 1. Количество предшествующих герниопластик при операции с формированием дупликатуры.

Следующим фактором, выбранным нами для анализа, было количество рецидивов в зависимости от размера грыж. Оценку размера грыжи мы проводили по классификации, предложенной К.Д.Тоскиным и В.В.Жебровским (1990 г.). Рассматривая эту зависимость (рис. 2), можно сделать вывод о том, что наиболее благоприятными являются грыжи малых размеров. При пластиках с формированием дупликатуры процент рецидива при малых и средних размерах грыж не превышает 43%, а при обширных и гигантских размерах грыж процент неудач составляет 62%. Нельзя не обратить внимания на тот факт, что при пластиках "край в край" по типу первичного шва, даже при самых благоприятных условиях -малый размер грыжи, процент неудач в общей сложности составляет 62,2%.

Хочется отметить, что при больших размерах грыжи рецидивы при пластике собственными тканями приближаются к 60% и не зависят от вида пластики.

Малые размеры Большие размеры

□ Дупликатуры ■ Первичный шов

Рис. 2. Рецидивы грыж в зависимости от размера.

Учитывая общий процент рецидивов при первичном шве - 61% и то, что при наиболее благоприятных показателях он все равно практически равен или превышает 60%, можно сделать вывод о неприемлемости пластики "край в край" по типу первичного шва и из дальнейшего исследования эта группа больных была исключена.

Оценка зависимости количества рецидивов от возраста показала, что колебания этого признака незначительны (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость количества рецидивов от возраста пациентов.

На уровне 45 лет количество рецидивов и благополучных результатов практически одинаково. Именно это значение и было взято нами для разделения групп и проведения дальнейших расчетов.

Мы не стали Стремиться к проведению расчетов в точке пересечения значений, хотя это, конечно, приводит к ' большей значимости рассматриваемого критерия. Это объясняется тем, что количество больных в этом диапазоне становится столь малым, что сам фактор теряет свое прогностическое значение.

Несмотря на то, что колебания этого признака незначительны и статистически не достоверны, мы считаем необходимым учитывать и этот критерий в создании прогностического протокола.

Влияние избыточной массы тела на риск развития рецидива грыжи общеизвестно, и поэтому следующим критерием оценки был фактор веса. Оценка этого фактора проводилась в процентах по упрощенной формуле -идеальный вес равен рост минус 100 (рис. 4).

<20% 20-40% 41-60% >60%

Рис. 4. Зависимость количества рецидивов от избытка массы тела.

Для оценки этого фактора мы провели расчет количества рецидивов грыжи в диапазонах по 20%. В результате были получены основные интервалы избытка массы тела - менее 20%; 20% - 40%; 41% - 60% и более 60%. Значительный скачок рецидивов грыж наступает при избытке массы тела более 60%. Это различие является статистически достоверным (р<0,01), но значимость этого фактора все-таки остается низкой (коэффициент корреляции = 0,37). Для более точного прогнозирования мы не стали объединять избыточную массу тела до 60% в единый критерий и учитывали весь приведенный спектр колебаний этого фактора.

Таким образом, нами был завершен отбор дооперационных факторов риска развития рецидива грыжи. Далее мы приступили к разработке математической модели прогнозирования риска рецидива грыжи, оценке значимости этих факторов и реализации полученных нами данных в компьютерную программу.

Для составления математической модели прогнозирования риска развития рецидива грыжи мы использовали один из самых распространенных вероятностных методов анализа - метод Байеса.

Полная формула Байеса имеет следующий вид:

Р(Ак/Хц) = Р(Ак) х Р(Х;/А|.)

ЕкРСАОхРСХц/Аи)

Р(А^/Ху) - вероятность одной из болезней Ак при учете симптомовХу.

Р(Ак) ~ априорная вероятность каждой болезни в группе.

Р(Ху/Ак) - условная вероятность каждого из симптомов при каждой из болезней А^.

Этот метод позволяет рассчитать процент вероятности возникновения заболевания (в данном случае рецидива грыжи), основываясь на вычислении вероятностей болезни по вероятностям

обнаруженных у больных симптомов. Вычисление вероятностей заболеваний производится по комплексу независимых признаков. Это позволяет рассматривать вероятности возникновения каждого из анализируемых признаков вне зависимости от другого, что увеличивает значимость каждого из анализируемых признаков. Кроме того, неоспоримым преимуществом данной методики перед часто употребляемой, так называемой "балловой системой", является то, что, во-первых, вставляемые в расчет факторы не обязательно должны быть достоверно различимы и достоверно значимы, что также увеличивает точность расчета (из-за большего количества наблюдений и факторов).

Во-вторых, несмотря на то, что каждый фактор изучается отдельно и независимо от другого, влияние их на общий результат не прямо пропорционально, а зависит от сочетания с другими факторами. Это приводит к тому, что общее число вариантов ответов равно не сумме условно присвоенных каждому фактору баллов, а произведению числа их вариаций в группе. Таким образом, диапазон колебаний ответов значительно возрастает, а с ним возрастает и точность прогноза.

Априорная вероятность соответствует частоте развития рецидива грыжи и составляет для пластик с формированием дупликатуры 45,1%. Условная вероятность каждого из выделенных факторов вычисляется по отношению числа больных с данным фактором к числу больных со всеми диапазонами этого фактора при рассматриваемом состоянии.

На основании выделенных ранее факторов риска и их диапазонами была вычислена условная вероятность, статистическая достоверность различий и значимость этих факторов (таб. 2).

Таблица 2

Факторы риска развития рецидива грыжи.

Градации Кол-во больных абс. (%) Коэффициент Критерий

фактора С рецидивом Без рецидива корелляции Фищера (р)

Количество предшествующих пластик

0 пластик 35 (47,9%) 72 (80,9%) -0,35 <0,01

1 пластика 19(26,0%) 12 (13,5%) 0,16 <0,05

> 1 пластики 19 (26,0%) 5 (5,6%) 0,29 <0,01

Избыток массы тела

< 20% 16(23,2%) 27 (31,8%) -0,1 0,24

20 - 40% 19(27,6%) 41 (48,2%) -0,21 <0,01

41 -60% 11 (15,9%) 13 (15,3%) 0,01 0,91

> 60% 23 (33,3%) 4 (4,7%) 0,37 <0,01

Размер грыжи

Малая 34 (46,6%) 47 (52,8%) -0,06 0,43

Средняя 28 (38,4%) 36 (40,5%) -0,02 0,79

Обширная 6 (8,2%) 4 (4,5%) 0,08 0,51

Гигантская 5 (6,9%) 2 (2,3%) 0,11 0,29

Возраст

До 45 лет 16(21,9%) 25 (28,1%) -0,07 0,37

45 и более 57 (78,1%) 64 (71,9%) 0,07 0,37

При оценке факторов риска мы пришли к выводу, что достоверные различия встречаемости каждого значения признака в группе получены лишь для количества ранее выполненных герниопластик и для избытка массы тела более 60% от нормы. Тем не менее, значимость каждого из этих факторов для развития рецидива грыжи не велика - коэффициент корреляции не превышает 0,37.

; Возраст больного, размер грыжи и большая часть градаций избытка массы тела позволяют проследить тенденцию изменения вероятности возникновения рецидива грыжи, но достоверных различий частот встречаемости этих признаков в группах не получено. Соответственно и значимость этих признаков для развития рецидива грыжи крайне низка, поэтому их можно считать факторами риска лишь условно.

После этого по выбранной нами методике была рассчитана вероятность развития грыжи для всех пациентов исследуемой группы и сопоставлена с реальными цифрами развития рецидивов (рис. 5).

20 А 18 -16 -14 -12 • 10 ■ 8 6 4 2 --------- ?

• —■*' 'Нет рецидива 1 1 Рецидив

■

3 \

1 \ \ я

\ У V Л 1

, л л/\ _ '

V ^Ч

13 17 22 25 26 27 33 34 4 ¿в 48 50 52 53 54 55 50 61 63 64 66 63 59 70 72 73 74 77 78 79 83 83 99 90 91 92 96 97 98 Э9 <21% ^ 21 - 39% ^ 40 - 80% >80%

Рис. 5. Распределение больных в зависимости от расчетной вероятности рецидива грыжи.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что при расчетной вероятности до 21% рецидив грыжи маловероятен. В интервале расчетных вероятностей от 21% до 39% риск развития рецидива приблизительно равен 30%. В диапазоне от 40% до 80% количество пациентов с рецидивом грыжи и без такового практически одинаково. И при расчетной вероятности больше 80% рецидив грыжи возникает практически в 100%случаев.

Эти интервалы расчетных вероятностей и были взяты нами для дальнейшей оценки (рис. 6).

Рецидив мало зероятэн Недостаточно данных Высокий риск рецидива Крайне высокий риск

□ нет рецидива ^рецидив_:

Рис. 6. Прогноз рецидива грыжи в различных интервалах расчетной вероятности.

Оценивая полученные интервалы можно сказать, что при расчетном прогнозе до 21% рецидив грыжи маловероятен и возникает в 10% случаев. \4ы считаем, что общий прогноз для этой группы является благоприятным 1 применение герниопластики с формированием дупликатуры вполне шравдано. В этот интервал попадают 12% пациентов.

В интервале от 21% до 39% рецидив грыжи возникает у 31% больных и, несмотря на большой риск развития рецидива грыжи, надежный прогноз на основании анализируемых данных дать невозможно. Причина этого в недостаточной информативности учитываемых факторов риска и, возможно, влиянии других, не включенных в анализ факторов. Нельзя забывать, что прогноз зависит и от индивидуального мастерства хирурга и от правильного поведения больного после операции.

В интервале расчетных вероятностей от 40% до 80% реальный риск развития рецидива грыжи составляет 54%. Такой прогноз получен у 30% больных. Мы считаем, что при угрозе возникновения рецидива более чем у половины больных-наиболее предпочтительными все-таки являются аллопластические методики, не говоря уже о тех больных, у которых прогноз рецидива составляет практически 100% (расчетная вероятность более 80%).

Таким образом, были получены все необходимые данные для создания прогностического алгоритма и подстановки их в формулу Байеса. Для упрощения расчетов и создания максимально понятной и доступной каждому хирургу формы была разработана программа на основе Microsoft® Access 2000. Эта программа включила в себя подстановочную форму вышеуказанных диапазонов каждого из факторов и автоматическое вычисление результатов по формуле Байеса. Для вычислений в данной программе хирург поочередно выбирает подходящий диапазон для каждого из факторов и по окончании заполнения формы получает рассчитанный процент риска развития рецидива грыжи и диапазон, которому соответствует это значение.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах пластика по типу первичного шва неприемлема. Достоверными факторами риска развития рецидива грыжи являются лишь избыток массы тела более 60% и хотя бы

одна герниопластика в анамнезе. С помощью разработанной программы удается объективизировать показания к применению герниопластики более чем половине пациентов, в частности, к аллопластике - 44% больных и до 12% больных с благоприятным прогнозом, которым показана пластика местными тканями.

ВЫВОДЫ

1. Отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж определяются, прежде всего, выбором метода герниопластики.

2. Частота рецидивов при пластиках послеоперационных и рецидивных вентральных грыж собственными тканями составляет не менее 10% независимо от применяемой методики; применение современных аллопластических методик позволяет снизить частоту неудач до минимума.

3. Развитие рецидивов послеоперационной и рецидивной вентральной грыжи определяется рядом факторов, среди которых наиболее важными являются: количество перенесенных ранее герниопластик; избыток массы тела; размер грыжи и возраст больного.

4. Эффективное дооперационное прогнозирование отдаленного результата хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж возможно лишь при комплексной оценке всех выявленных факторов.

5. Использование компьютерных методов многофакторного математического анализа позволяет на дооперационном этапе лечения объективизировать выбор метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж более чем у 60% больных.

6. На современном этапе развития герниологии применение пластики по типу первичного шва в лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж нецелесообразно.

7. Аллопластику с применением современных синтетических полипропиленовых материалов следует признать методом выбора при хирургическом лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж у большинства больных; методика формирования дупликатуры применима лишь при небольших послеоперационных грыжах у больных молодого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование компьютеризированного многофакторного анализа риска развития рецидива грыжи целесообразно для объективизации выбора метода пластики в сложных тактических случаях, при решении конфликтных ситуаций, а также обучения молодых хирургов грамотной хирургической тактике.

2. При расчетной вероятности риска развития рецидива грыжи менее 21% рецидив грыжи возможен лишь в 10% случаев и применение герниопластики собственными тканями с формированием дупликатуры мы считаем вполне оправданным.

3. В интервале расчетных вероятностей от 21% до 39% рецидив грыжи возникает у 31% больных и, несмотря на большой риск развития рецидива грыжи, надежный прогноз на основании анализируемых данных дать невозможно. Для этой группы пациентов можно рекомендовать аллопластику с применением сетчатого полипропиленового протеза, но принятие решения о виде герниопластики целиком и полностью лежит на личном решении хирурга.

4. При расчетной вероятности 40% и более процентов рецидив грыжи наступает более чем у 54% больных, и наиболее предпочтительными являются аллопластические методики с применением сетчатого полипропиленового протеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Юрасов A.B., Федоров Д.А., Шестаков А.Л., Тимошин А.Д. Место аллопластики в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж. // Симпозиум "Актуальные вопросы герниологии" 30 октября 2001. Москва. С. 44.

2. Юрасов A.B., Шестаков A.JL, Федоров Д.А., Тимошин А.Д. Аллопластика - метод выбора при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж. // Материалы конференции "Современные технологии в общей хирургии". Москва, 26 - 27 декабря, 2001. С. 116- 117.

3. Юрасов Ф.В., Федоров Д.А., Шестаков А.Л., Тимошин А.Д. Объективизация выбора метода пластики послеоперационных вентральных грыж. // Материалы конференции "Современные технологии в общей хирургии". Москва, 26 -27 декабря, 2001. С.114 -115.

Оглавление диссертации Федоров, Дмитрий Анатольевич :: 2002 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Развитие методов герниопластики в лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристик клинических наблюдений,.зо

2.2 Методика выделения факторов риска рецидива послеоперационных и рецидивных вентральных грыж и создание прогностического алгоритма.

ГЛАВА 3, РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Результаты хирургического лечения и рыделение факторов риска развития рецидива послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.

3.2 Оценка значимости факторов риска и эффективности алгоритма определения риска развития рецидива послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.

ГЛАВА 4, ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1 Эффективность методов пластики.

4.2 Влияние факторов риска на исход лечения.

4.3 ВОЗМОЖНОСТЬ ПЮГНОСТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ в совершенствовании тактики хирургического лечения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Федоров, Дмитрий Анатольевич, автореферат

Актуальность темы.

Количество ежегодно выполняемых хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости постоянно возрастает. К сожалению, это приводит к неизбежному увеличению числа больных с послеоперационными вентральными грыжами (Murge М. et al., 1985; Bresler L. et al., 1995; Gislason H. et al., 1997). Категория больных с послеоперационными и, особенно, рецидивными вентральными грыжами остается одной из самых сложных в хирургии, в основном из-за отсутствия единой точки зрения на эту проблему. Распространенность этого заболевания настолько велика, что им занимаются практически все хирургические стационары. Несмотря на богатый мировой опыт применения различных методик пластики грыжевых ворот собственными тканями, результаты лечения остаются неудовлетворительными, и рецидивы грыж составляют по данным разных авторов более 40% (Hasselink V.J. et al., 1993; Santora T.A. et al., 1993; Soler N. et al., 1993; Gecim I.E. et al., 1996; Koller R et al., 1997; Luijendijk R.W. et al., 1997; Franklin M.E. et al., 1998; Paul A. et al., 1998; Anthony T. et al., 2000; Luijendijk R.W. et al., 2000). Отношение большинства хирургов к аллопластике сетчатым полипропиленовым протезом остается весьма сдержанным. Это связано, в основном, с боязнью инфицирования сетчатого протеза, предположением об увеличении количества осложнений и, соответственно, увеличением сроков госпитализации, что не может быть не замеченным в современных экономических условиях. Появление современных высокотехнологических и качественных синтетических протезов и шовного материала позволило значительно продвинуться в лечении этой группы больных. Применение аллопластики сетчатым полипропиленовым протезом не только не увеличивает риск инфекционных осложнений и сроки госпитализации, но и значительно уменьшает вероятность возникновения рецидива грыжи (Юрасов А.В. и др., 2001; Hertford В.Т. et al., 1999).

В этих условиях возможность улучшения результатов хирургического лечения видится в объективизации выбора метода операции для каждого конкретного больного еще на дооперационном этапе. Использование компьютерных технологий позволяет поднять решение вопросов прогнозирования в медицине на новый технический уровень и сделать его эффективным и максимально доступным для медицинского персонала. Разработанная нами система прогнозирования риска развития рецидива призвана помочь хирургу в многомерной оценке факторов риска и объективно подсказать тот или иной метод пластики, который, на наш взгляд, наиболее подходит данному пациенту.

Цель HWlMWUHMt

Совершенствование тактики хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж

Задачи исследования,

2. Выделить и оценить значимость факторов риска возникновения рецидива после пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.

Работа выполнена в отделении общей хирургии (зав. - заслуженный деятель науки РФ, профессор, д.м.н. А.Д.Тимошин) отдела торако-абдоминальной хирургии (зав. - заслуженный деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН, профессор, д.м.н. А.Ф.Черноусов) Российского научного центра хирургии РАМН (директор - академик РАМН, профессор Б.А.Константинов). Исследование проводилось на основании ретроспективного изучения историй болезни 398 больных, которым в период с 1983 по 2000 гг. выполнена герниопластика по поводу послеоперационных и рецидивных вентральных грыж.

Научная новизна.

Выделены основные, в том числе ранее малоизученные факторы риска развития рецидива грыжи после операций, выполненных по поводу послеоперационных и рецидивных вентральных грыж. Впервые дана оценка их прогностической значимости. Разработана компьютеризированная система индивидуального определения вероятности развития рецидива грыжи при пластике собственными тканями на дооперационном этапе.

Практическая значимость.

Апроваииа работы,

Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на:

1. Симпозиуме "Актуальные вопросы герниологии" Москва 30.10.01;

2. Симпозиуме "Современные технологии в общей хирургии" Москва 26-27.12.01;

Внедрение в практику.

Структура дн^ертяинн,

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 96 источников, из них 49 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 рисунками и содержит 17 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Объективизация выбора метода пластики при послеоперационных и рецидивных вентральных грыжах"

ВЫВОДЫ

Отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж определяются, прежде всего, выбором метода герниопластики.

Частота рецидивов при пластиках послеоперационных и рецидивных вентральных грыж собственными тканями составляет не менее 10% независимо от применяемой методики; применение современных аллопластиче-ских методик позволяет снизить частоту неудач до минимума. Развитие рецидивов послеоперационной и рецидивной вентральной грыжи определяется рядом факторов, среди которых наиболее важными являются: количество перенесенных ранее герниопластик; избыток массы тела; размер грыжи и возраст больного.

Эффективное дооперационное прогнозирование отдаленного результата хирургического лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж возможно лишь при комплексной оценке всех выявленных факторов.

Использование компьютерных методов многофакторного математического анализа позволяет на дооперационном этапе лечения объективизировать выбор метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж более чем у 60% больных.

На современном этапе развития герниологии применение пластики по типу первичного шва в лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж нецелесообразно.

Аллопластику с применением современных синтетических полипропиленовых материалов следует признать методом выбора при хирургическом лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж у большинства больных; методика формирования дупликатуры применима лишь при небольших послеоперационных грыжах у больных молодого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. В интервале расчетных вероятностей от 21% до 39% рецидив грыжи возникает у 31% больных и, несмотря на большой риск развития рецидива грыжи, надежный прогноз на основании анализируемых данных дать невозможно. Для этой группы пациентов можно рекомендовать аллопластику с применением сетчатого полипропиленового протеза, но принятие решения о виде герниопластики целиком и полностью л кит на личном решении хирурга.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Федоров, Дмитрий Анатольевич

1. Абасов Б.Х., Дж.Н.Гаджиев Герниопластика огромных рецидивных вентральных грыж по способу Б.Х.Абасова. / Материалы конференции "Современные технологии в общей хирургии". Москва, 26 27 декабря, 2001. С.79.

2. Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Результаты использования полипропиленовой сетки-PROLENE (Ethicon) при послеоперационных вентральных грыжах. / Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия». Москва, 30-31 января 2001. С. 41.

3. Адамян А.А., Накашидзе Д.Х., Чернышова JI.M. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями брюшной полости. / Хирургия.- 1994.- №7.- С.45 47.

4. Аллопластика брюшной стенки при грыжах с использованием лавсанового или фторлонового протеза. Методическое письмо МЗ СССР. Москва, 1971. С. 13.

5. Антропова Н.В., Шулутко A.M. Тактика лечения больных послеоперационными грыжами с учетом индекса риска. / Хирургия.- 1996.-№6.-С.45-48

6. Барков Б.А. Клиника, классификация и оперативное лечение диастазов прямых мышц живота с применением кожных имплантатов. / Материалы 2 пленума Всероссийского общества хирургов.- Архангельск, 1962.-С.158- 170.

7. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Оперативное лечение срединных послеоперационных грыж живота. / Вопросы хирургии.-1982.-№12.- С.29-31.

8. Брюшные грыжи. / Под ред. М.П.Черенько. Киев: «Здоров'я», 1995, 263 с.

9. Буровкин В.А. Способ хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж. / Хирургия.- 1985.- №9.- С.111 113.

10. Воскресенский Н.В., Горелик C.JI. Хирургия грыж брюшной стенки. М.: Медицина, 1965,326 с.

11. Гранкин В.Е. Предоперационная адаптация больных и хирургическое лечение послеоперационных грыж. Автореф. дне. канд. мед. наук. Пермь, 1982.- 20 с.

12. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознования патологических процессов. М.: Медицина, 1978,294 с.

13. Дьяконов П.И. Материалы к вопросу о грыжах белой линии. / Хирургия.- 1909.- №25.- С. 107 114.

14. Караванов Г.Г., Зиновьев И.В. Некоторые изменения в технике операции по поводу расхождения прямых мышц живота, пупочных и послеоперационных грыж./ Вестник хирургии.- 1978.- №7.- С.49 -50.

15. Киверин М.Д., Киверина З.И. Углеводный обмен подсаженного под кожу кожного имплантата. / Материалы 2 пленума Всероссийского общества хирургов.- Архангельск, 1962.- С. 195 197.

16. Кирпичев А.Г., Сурков Н.А. Использование сетки из Пролена* при пластике переденй брюшной стенки. Москва, 2001.

17. Клепсеттел X. Доктора Мейо. Н.Новгород Ихдательство НГМА, 1994.336 с.

18. Ковалева З.В. Выбор эксплантата для герниопластики. Авто-реф.дис.канд.мед.наук. Самара, 1999. С.26.

19. Корнилаев П.Г. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. Автореф.дис.доктора мед.наук. 1999. Уфа. С.35.

20. Кот А.И., Никифоров А.Н. Алло и аутопластика послеоперационных рецидивных грыж живота. / Материалы научной конференции Минского мединститута.- Минск, 1969.- С.217 218.

21. Крымов А.П. Учение о грыжах. СПб Практическая медицина", 1911.510с.

22. Курлаев П.П., Бухарин О.В., Чернова O.JL, Матюшина С.Б. Прогнозирование течения постинъекционных абсцессов с использованием математической модели. / Хирургия.-1999.- №7.- С.46 48

23. Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Антропова О.Б. Подготовка пациентов с обширной грыжей брюшной стенки к операции и выбор хирургических методов. / Российско-германский симпозиум "Хирургия грыж". Москва, 11-12 ноября 1997.

24. Луцевич Э.В., Любых Е.Н., Боброва Н.Б. Торсиофиксация в хирургии грыж. / Российско-германский симпозиум "Хирургия грыж". Москва, 11-12 ноября 1997.

25. Луцевич Э.В., Любых Е.Н., Боброва Н.Б. Торсиофиксация хирургических грыж. / Российско-Германский симпозиум "Хирургия грыж". 11-12 сентября 1997.

26. Макаренко Т.П., Маневич В.Л., Упырев А.В. Аутодермальная пластика при вентральных послеоперационных грыжах. / Вестник хи-рургии.-1984.- №6.- С.21 25.

27. Матяшин И.М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций. Киев "Здоров'я", 1979.312 с.

28. Мохнюк Ю.Н., Пугачев А.Д., Яремчук А.Я. Анализ летальных исходов при ущемлении наружных грыж живота. / Хирургия.- 1984.-№12.- С.20-23.

29. Напалков П.Н. Оперативное лечение грыж белой линии живота в свете анатомо-механических условий их патогенеза и некоторые клинические особенности. JL: 1939.- 139 с.

30. Напалков П.Н. Оперативное лечение грыж белой линии живота в свете анатомо-механических условий их патогенеза и некоторые клинические особенности. Ленинград "Медицина", 1939. 139 с.

31. Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. Уфа, 2000, 152 с.

32. Пушкин С.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж и патогенетическое обоснование пластик комбинированным способом. Автореф.дис.канд.мед.наук. Самара, 1999, 19 с.

33. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота. Архангельск: Изд. центр АГМА, 1999.- 197 с.

34. Сазонов А.М., Грачев К.П., Коршунов А.И. Результаты лечения послеоперационных грыж брюшной стенки аутопластическим способом. / Хирургия.-1976.- №3.- С.78 82.

35. Сапежко К.М. Способ радикальной операции больших пупочных грыж с расхождением прямых мышц. / Летопись русской хирургии.-1900.- Т.5.- №1.- С.71 89.

36. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990,270 с.

37. Тосхин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1983,- 294 с.

38. Фелештинский Я.П., Мамыкин С.Н., Курилец И.П., Кавкало Д.Н. Способ хирургического лечения вентральных грыж: АС СССР №1558394 22.06.87 А61 В 17/00. - Бюл. №15.- 23.04.90.

39. Цель В.Ф. Оперативное лечение расхождения прямых мышц живота в нашей модификации. / Новый хирургический архив.- 1958.- №5.-С.135 -136.

40. Черенько М.П. Брюшные грыжи. Киев "Здоровье", 1995. 259 с.

41. Чернобровский Н.П. Способы лечения послеоперационных грыж живота аутопластикой путем создания двойной дупликатуры. / Клиническим хирургия.- 1983.- №2.- С.60 61.

42. Чикунова B.C., Киверина З.И. Экспериментальное изучение влияния аскорбиновой кислоты на приживление кожного имплантата. / Материалы 2 пленума Всероссийского общества хирургов.- Архангельск, 1962.

43. Шевчук М.Г., Остапенко Е.А., Цимбапюк В.И., Френшин Н.Н. Методика хирургического лечения и профилактика вентральных грыж. / Клиническая хирургия.-1981.- №2.- С.43 44.

44. Юрасов Ф.В., Федоров Д.А., Шестаков А.Л., Тимошин А.Д. Объективизация выбора метода пластики послеоперационных вентральных грыж. / Материалы конференции "Современные технологии в общей хирургии". Москва, 26 27 декабря, 2001. С.114 - 115.

45. Янов В.Н. Термическая обработка аутодермальных имплантатов. / Вестник хирургии. 1975.- №11.- С.41 44.

46. Anthony Т., Bergen Р.С., Kim L.T., Henderson М., Fahey Т., Rege R.V., Tumage R.H. Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy. / World J Surg 2000 Jan;24(1):95-100;discussion 101.

47. Arya N., Batey N.R. Pseudocyst formation after mesh repair of incisional hernia. / J R Soc Med 1998 Dec;91(12):647-9.

48. Bebawi M.A., Moqtaderi F., Vijay V. Giant incisional hernia: staged repair using pneumoperitoneum and expanded polytetrafluoroethylene. / Am Surg 1997 May;63(5):375-81.

49. Boemi L., Allison G.M., Graham W.P., Krummel T.M., Ehrlich H.P. Differences between scar and dermal cultured fibroblasts derived from a patient with recurrent abdominal incision wound herniation. / Plast Reconstr Surg 1999 Oct; 104(5): 1397-405.

50. Bresler L., Courbey P.J., Feldman L. et al. Results of a controlled trial comparing 3 suture threads at slow resorption for the closure of supra-umbilical midline laparotomies. / Ann Chir 1995;49(6):544 548.

51. Chew D.K., Choi L.H., Rogers A.M. Enterocutaneous fistula 14 years after prosthetic mesh repair of a ventral incisional hernia: a life-long risk? / Surgery 2000 Mar;127(3):352-3.

52. De Waele B„ Reynaert H., Urbain D., Willems G. Intragastric balloons for preoperative weight reduction. / Obes Surg 2000 Feb;10(l):58-60.

53. DeBord J.R., Bauer J.J., Grischkan D.M., LeBlank G.A., Smoot R.T., Voeller J.R., Weiland L.H. Short-term study on the safety of antimicro-bal-ager.t-impregnated ePTFE patches for hernia repair. / Hernia 1999;3:189-193.

54. Dev P.G. Ventral hernia. / Indian J Surg 1983;45(6):332 341.

55. Filipi C.J., Fitzgibbons R.J., Salerno G.M., Hart R.O. Laparoscopic Herniorrhaphy. Laparoscopy For the General Surgeon. / Surg. Clin. N. Am. 1992;72(5):1109-1124.

56. Franklin M.E., Dorman J.P., Glass J.L., Balli J.E., Gonzalez J.J. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair. / Surg Laparosc Endosc 1998 Aug;8(4):294-9

57. Gecim I.E., Kocak S., Ersoz S., Bumin C., Aribal D. Recurrence after incisional hernia repair: results and risk factors. / Surg Today 1996;26(8):607-9.

58. Gislason H., Gronbech J.E., Soreide О. Burst abdomen and incisional hernia after major gastrointestinal operations comparison of three closure techniques. / Eur J Surg 1995;161(5):349 - 354.

59. Heniford B.T., Park A., Voeller G. A general surgery circular covering minimal access and leading surgical techniques (Surgical prospectus). Issue 1.- March, 1999.- Laparoscopic ventral hernia repair.

60. Hesselink V.J., Luijendijk R.W., de Wilt J.H.W. et al. An evaluation of risk factors in incisional hernia recurrence. / Surg Gynecol Obstet 1993; 176:228-34.

61. Holzman M.D., Purut C.M., Reintgen K. et al. Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty. / Surg Endosc 1997;11:32-5.

62. Holzman M.D., Purut C.M., Reintgen K., et al. Laparoscopic ventral and incisional hernioplasty. / Surg Endosc 1997;11:32 5.

63. Israelsson L.A. The surgeon as a risk factor for complications of midline incisions. / Eur J Surg 1998 May;164(5):353-9.

64. Israelsson L.A., Jonsson T. Overweight and healing of midline incisions: the importance of suture technique. / Eur J Surg 1997 Mar; 163(3): 175-80.

65. Klinge U., Si Z.Y., Zheng H., Schumpelick V., Bhardwaj R.S., Kloster-halfen B. Abnormal collagen I to III distribution in the skin of patients with incisional hernia. / Eur Surg Res 2000;32(l):43-8.

66. Roller R., Miholic J., Jakl R.J. Results of occlusion of large or recurrent incisional hernias with polytetra fluoroethylene. Eur J Surg 1997; 163:261-266.

67. Kupczyk-Joeris D., Nreutner K.H., Tons C., Schumpelick V. Incisional hernia. Causes and principles of repair. / Zentralbl Chir 1990;115(18):1161 -1167.

68. Le Blank К.A., Booth W.V. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings. / Surg Laparosc Endosc 1993;3:39 41.

69. Leber G.E., Garb J.L., Alexander A.I., Reed W.P. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. / Arch Surg 1998 Apr; 133(4):378-82. % *

70. Louis D., Verhaeghe P., Henry X., Plachot T.P. Current surgical treatment of postoperative eventrations. / Int Surg 1987;72(1):42 44.

71. Luijendijk R.W., Jeekel J., Storm R.K., Schutte P.J., Hop W.C., Dro-gendijk A.C., Huikeshoven F.J. The low transverse Pfannenstiel incision and the prevalence of incisional hernia and nerve entrapment. / Ann Surg 1997 Apr;225(4):365-9.

72. Luijendijk R.W., Leiranen M.H., Hop W.C., Wereldsma J.C. Incisional hernia recurrence following "vest-over-pants" or vertical Mayo repair of primary hernias of the midline. / World J Surg 1997 Jan;21(l):62-5; discussion 66.

73. Majeski J. Migration of wire mesh into the intestinal lumen causing an intestinal obstruction 30 year after repair of a ventral hernia. / South.Med.J. 1998;78(8):496-498.

74. Martinez D.A., Vazquez J.L., Pellicer E., Aguayo J.L., Morales G., Mo-reno-Egea A. Results of expanded polytetrafluoroethylene patches in moderate and large incisional hernias. / Hernia 1999;3:149 152.

75. Matthews M.R., Caruso D.M., Tsujimura R.B., Smilack J.D., Pockaj B.A., Malone J.M. Ventral hernia synthetic mesh repair infected by Mycobacterium fortuitum. / Am Surg 1999 Nov;65(l 1): 1035-7.

76. McLanahan D., King L.T., Weems C., et al. Retrorectus prosthetic meshrepair of midline abdominal hernia. / Am J Surg 1997;173(5):445 -9.

77. Mingoli A., Puggioni A., Sgarzini G., Luciani G., Corzani F., Ciccarone F., Baldassarre E., Modini C. Incidence of incisional hernia following emergency abdominal surgery. / Ital J Gastroenterol Hepatol 1999 Aug-Sep;31(6):449-53.

78. Murdge M., Hughes L.E. Incisional hernia: a 10 year prospective study of incidence and attitudes. / Br J Surg 1985;72(1):70 71.

79. Park A., Birch D.W., Lovrics P. Laparoscopic and open incisional hernia repair: a comparison study. / Surgery 1998; 124:816 22.

80. Paul A., Korenkov M., Peters S., Kohler L., Fischer S., Troidl H. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. / Eur J Surg 1998 May;164(5):361-7

81. Ramshaw B.J., Schwab J., Mason E.M., et al. Comparison of laparoscopic and open ventral herniorrhaphy. Abstract: Southeastern Surgical Congress, February, 1999.

82. Rives J., Pire J.C., Flament J.B., et al. Treatment of large eventrations. New therapeutic indications apropos of 322 cases. / Chirurgie 1985;lll(3):215-25.

83. Santora T.A., Roslyn J.J. Incisional hernia. / Surg Clin North Am 1993;73:557.

84. Schmitz R.F., vaivder Werkcn C., van Vroonhoven T.J. Ilizarov's method for repair of a huge incisional hernia. / Eur J Surg 1997 Sep;163(9):711-2.

85. Schmitz R.F., van der Werken C., van Vroonhoven T.J. Ilizarov's method for repair of a huge incisional hernia. / Eur J Surg 1997;163(9):711-712.

86. Soler N., Verhaeghe P., Essomba A., Sevestre H., Stoppa R. Treatment of postoperative incisional hernias by composite prosthesis (polyester-poly-glactin 910). Clinical and experimental study. / Ann Chir 1993;47:598-608.

87. Stoppa R.E., Rives J.L., Warlaumont C.R. et al. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin. / Surg Clin N Am 1984;64:269-285.

88. Toy F.K., Bailey R.W., Carey S., et al. Multicenter prospective study of laparoskopic ventral hemioplasty: preliminary results. / Surg Endosc 1998;12(7):955 9.

89. Usher F.C. Further observations on the use of Marlex mesh: a new technique for the repair of inguinal hernia. / Am Surg 1959;25:792 795.

90. White R.A. The effect of porosity and biomaterial on the healing and long-term mechanical properties of vascular prostheses. / ASAIO 1988; 11 (2):95-100.

91. White R.A., Hirose F.M., Sproat R.W., Lawrence R.S., Nelson R.J. Histopathologic observations after short-term implantation of two porous elastomers in dogs. / Biomaterials 1981;2:171-176.