Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностической и лечебной тактики при остром панкреатите (экспериментально-клиническое исследование)

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

04201455108

На правах рукописи

АРУТЮНЯН АЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

Оптимизация диагностической и лечебной тактики при остром панкреатите (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черданцев Дмитрий Владимирович

Научный консультант:

доктор физико-математических наук, Салмин Владимир Валерьевич

Красноярск 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ................3

ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................................................4-10

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................................11-37

1.1. Моделирование острого панкреатита с учетом отдельных

звеньев патогенеза заболевания................................................................................................11

1.2. Эпидемиология острого панкреатита на современном этапе............17

1.3. Современные методы диагностики острого панкреатита........................21

1.3.1. Методы лучевой диагностики....................................................................................21

1.3.2. Перспективы улучшения диагностики острого панкреатита..........26

1.4. Варианты хирургического и малоинвазивного лечения

деструктивного панкреатита......................................................................................................31

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..............................38-55

2.1. Характеристика экспериментальных исследований....................................38

2.2. Характеристика клинических групп..........................................................................45

2.3. Клинические и лабораторные методы исследования..................................52

2.4. Инструментальные методы исследования............................................................52

2.5. Статистическая обработка материала......................................................................54

Глава 3. ВОЗМОЖНОСТИ ЛАЗЕРНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ И ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ПАНКРЕАТИТЕ......................................56-70

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО

ПАНКРЕАТИТА..................................................................................................................................71-98

4.1. Состояние проблемы острого панкреатита в Красноярском

крае......................................................................................................................................................................71

4.2. Ретроспективный анализ результатов лечения больных панкреонекрозом по материалам ККГСЦ......................................................................75

4.3. Возможности пункционного лечения острых скоплений

жидкости у больных панкреонекрозом............................................................................84

ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................................................................................99-107

ВЫВОДЫ........................................................................................................................................................108-109

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................................................110

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................................................111-129

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИОУЗИ интраоперационное ультразвуковое исследование

ККГСЦ Красноярский краевой гнойно-септический центр

ККБ Краевая клиническая больница

КТ компьютерная томография

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МРТ магнитно-резонансная томография

МСКТ многоскановая спиральная компьютерная томография

НАД никотинамиддинуклеотид

НАДН восстановленный никотинамиддинуклеотид

НАДФ никотинамиддинуклеотид фосфат

ОДП острый деструктивный панкреатит

ОП острый панкреатит

ПЖ поджелудочная железа

ПКТ прокальцитониновый тест

ПН панкреонекроз

СДВС /ДВС синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

СПОН / ПОН синдром полиорганной недостаточности

УЗ ультразвук

УЗИ ультразвуковое исследование

ФГС/ФГДС фиброгастроскопия/фиброгастродуоденоскопия

ЦРБ Центральная районная больница

ЭПСТ эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Острый панкреатит остается одной из нерешенных проблем ургентной абдоминальной хирургии. На протяжении последнего десятилетия по данным разных авторов больные острым панкреатитом составляют 5-20% от общего числа пациентов хирургического профиля [1, 4, 13, 28, 32, 36, 57, 75, 95, 121, 136, 138, 152]. У 15-20% больных острым панкреатитом развивается панкрео-некроз [2, 6, 47, 50, 74, 90, 104, 134, 164]. По темпам роста заболеваемости острый панкреатит опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости [7, 23, 55, 66, 79, 110]. В течение нескольких лет в ряде регионов РФ эта патология занимает первое место в структуре острой хирургической заболеваемости органов брюшной полости [5, 14, 29, 34, 49, 53, 75, 82, 94].

Летальность при остром панкреатите, как в России, так и за рубежом остаётся неизменно высокой. При стерильном панкреонекрозе показатель составляет около 12%, при инфицировании некроза уровень летальности увеличивается до 40% [4, 13,27, 30,40, 119, 151].

Нарушения микроциркуляции являются ключевыми факторами патогенеза острого панкреатита [12, 52, 110, 166]. Тяжесть заболевания и прогноз зависят от объема некроза железы, обусловленного тяжестью микроциркуля-торных нарушений [27, 71, 141]. В процессе выполнения оперативного вмешательства хирургом проводится субъективная верификация объема некроза. Для объективизации результатов дифференцировки некротизированных тканей и исследования микроциркуляции представляется актуальным использование методов количественной оценки перфузии, основанных на различных физических принципах.

Есть работы, доказывающие обоснованность применения для изучения перфузии поджелудочной железы лазерной допплеровской флоуметрии, компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением [58, 73, 164]. Нет

сообщений о результатах использования лазерной спектроскопии (оптической биопсии) для оценки органной микроциркуляции при остром панкреатите.

Тяжесть микроциркуляторных нарушений и объем некроза поджелудочной железы - это ключевые моменты формирования внепанкреатических осложнений [18, 85, 104, 137]. В частности острых скоплений жидкости. Сроки, показания, технология пункционных вмешательств при острых жидкостных скоплениях до настоящего времени остаются предметом дискуссии. Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом.

Задачи исследования

1. Исследовать диагностические возможности метода лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии на модели очагового пан-креонекроза.

2. Изучить динамику микроциркуляторных нарушений после моделирования очагового панкреонекроза, методами лазерной флуоресцентной спектроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Провести анализ результатов лечения больных панкреонекрозом по материалам Красноярского краевого информационно-аналитического центра и Красноярского краевого гнойно-септического центра.

4. Исследовать особенности течения и исходы деструктивного панкреатита с учетом КТ-индекса тяжести.

5. Обосновать тактику лечения при острых скоплениях жидкости в брюшной полости у больных острым деструктивным панкреатитом.

Научная новизна работы

Впервые в эксперименте исследованы возможности лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии для оценки микроциркуляции при экспериментальном панкреатите.

Изучена динамика изменений микрокровотока после моделирования острого панкреатита комбинированным методом с помощью лазерной доп-плеровской флоуметрии и лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии. Получены разнонаправленные тенденции в отношении объемных показателей микроциркуляции и метаболических изменений в переходной зоне между некрозом и интактной тканью поджелудочной железы.

Проведен анализ результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом на территории Красноярского края с 2001 по 2010 гг. по материалам Красноярского краевого информационно-аналитического центра.

Исследованы варианты развития деструктивного панкреатита, эффективность лечения, исходы заболевания с учетом КТ-индекса тяжести.

Разработан алгоритм применения пункционных вмешательств у пациентов с деструктивным панкреатитом, осложненным острыми скоплениями жидкости в брюшной полости. Обоснованы показания к раннему пункцион-ному лечению острых жидкостных скоплений. Практическая значимость

Доказана высокая диагностическая значимость лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии в диагностике микроциркуляторных нарушений ткани в поджелудочной железы после моделирования очагового панкрео-некроза.

Предложен и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм лечения больных острым деструктивным панкреатитом, сопровождающимся острыми скоплениями жидкости в брюшной полости, основанный на применении ранних пункционных вмешательств под контролем УЗ. Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод лазер-индуцированной флуоресцентной спектроскопии может использоваться для интраоперационной диагностики площади панкре-онекроза. Снижение интенсивности аутофлуоресценции ткани в зоне панкре-онекроза по отношению к здоровой ткани является объективным критерием

для оценки площади поражения поджелудочной железы при экспериментальном панкреатите.

2. Динамическое исследование показателей микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флуоресцентной спектроскопии позволяет объективизировать метаболические и микроциркулятор-ные нарушения в паренхиме поджелудочной железы при экспериментальном панкреонекрозе. Несмотря на увеличение объемных показателей кровотока для перифокальной зоны характерны глубокие метаболические нарушения, создающие в динамике предпосылки для прогрессирования некротических изменений в тканях.

3. На протяжении последних 10 лет на территории Красноярского края отмечается увеличение заболеваемости острым панкреатитом и рост доли тяжелых деструктивных форм в структуре заболеваемости.

4. Объем некроза поджелудочной железы оказывает решающее влияние на развитие ранних и поздних осложнений деструктивного панкреатита. При степенях тяжести А, В и С по классификации Бальтазара развиваются локальные осложнения панкреатита с благоприятным исходом. У пациентов с поражениями по типу О и Е часто развиваются тяжелые системные и локальные осложнения острого панкреатита, возникает потребность в повторных хирургических вмешательствах.

5. При объеме острого жидкостного скопления менее 100 см3 у большинства пациентов происходит резорбция жидкости на фоне консервативного лечения. Пункции острых жидкостных скоплений увеличивают риск инфицирования. В обязательном порядке следует пунктировать ограниченные скопления жидкости объемом более 500 см3, вызывающие сдавление желудка, двенадцатиперстной кишки и внепеченочных желчевыводящих путей. Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена в отделении хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии Красноярского краевого гнойно-

септического центра. Методики внедрены в работу отдельных лечебных учреждений и Красноярского края. Теоретические и практические положения

работы используются в педагогическом процессе в научно-образовательном

центре «Хирургия» КрасГМУ на кафедре хирургических болезней им. проф.

A.M. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на

1. Юбилейной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции», посвященной 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра, Красноярск, 2011 г.

2. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», посвященной 65-летию Иркутского института травматологии и ортопедии и 30-летию Иркутского института хирургии НЦРВХ СО РАМН, Иркутск, 2011 г.

3. Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Геленджик, 2011 г.

4. Одиннадцатом съезде хирургов Российской Федерации, Волгоград, 2011 г.

5. 796-м заседании Красноярского краевого научного общества хирургов, Красноярск, 2011 г.

6. Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и CP и РАМН совместно с VII Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием, Красноярск, 2012 г.

7. Всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии», Москва, 2012 г.

8. Шестой международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Научное творчество XXI века», Красноярск, 2012 г.

9. Второй международной научно-практической конференции «Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития», Москва, 2012г.

10. Юбилейной научно-практической конференции «70 лет на службе охраны здоровья населения Красноярского края», посвященной 70-летию Краевой клинической больницы, Красноярск, 2012 г.

11. Третьей международной научной интернет-конференции «Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологий», Казань, 2012 г.

12. Юбилейной конференции, посвященной 40-летию МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича» «40 лет на страже здоровья Красноярска», Красноярск, 2013 г.

13. Всероссийской научно-практической конференции хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Железногорск, 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 21 научных работ. Из них 2 статьи в журналах перечня ВАК. Личный вклад автора

Автор разработала дизайн исследования, выполнила экспериментальные исследования и часть операций у больных острым деструктивным панкреатитом. Провела набор, систематизацию, статистическую обработку материала, а также анализ и интерпретацию результатов исследований. Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 168 источников (94 отечественных и 74 зарубежных). В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 20 рисунками.

Работа выполнена в научно-образовательном центре «Хирургия» Крас-ГМУ на кафедре хирургических болезней им. проф. A.M. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО (заведующий кафедрой доктор медицинских

наук, профессор Д.В. Черданцев). Клинические исследования проведены на базе Красноярского краевого гнойно-септического центра и отделения реаниматологии и интенсивной терапии ККГСЦ КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (заведующие отделениями: В.Ю. Дятлов, К.Ю. Беляев).

Экспериментальные исследования выполнены на базе Института молекулярной медицины и патобиохимии КрасГМУ под руководством д.ф-м.н. В.В. Салмина (заведующая кафедрой, доктор медицинских наук, профессор А.Б. Салмина).

Гистологические исследование экспериментальных препаратов проведено на кафедре патологической анатомии им. проф. П.Г. Подзолкова КрасГМУ заведующей кафедрой, доцентом JI.A. Шестаковой.

Глубоко признательна научному консультанту д.ф.-м. наук, В.В. Салми-ну, заведующему кафедрой медицинской и биологической физики КрасГМУ за помощь и содействие в проведении работы; научному руководителю д.м.н., профессору Д.В. Черданцеву за постоянное внимание и помощь в работе.

1.1. Моделирование острого панкреатита с учетом отдельных звеньев патогенеза заболевания.

ОП является одной из наиболее актуальных проблем хирургии. В связи с создавшейся ситуацией возникает необходимость в экспериментальных исследованиях, позволяющих решить ряд вопросов патогенеза заболевания [26, 27, 75, 113, 128].

Расстройства микроциркуляции являются ключевым звеном патогенеза при деструктивных формах ОП, определяя объем поражения, тяжесть течения и прогноз заболевания. Показатели микрогемодинамики ПЖ являются одним из критериев определения жизнеспособности тканей при ПН [15, 64, 92, 110. 158].

Патофизиология ОП включает в себя сложный каскад реакций. Нарушения перфузии ткани ПЖ характерны для самых ранних стадий заболевания. Ишемия в результате вазоконстрикции, гемоконцентрации, гиперкоагуляции, адгезии лейкоцитов и интерстициального отека, играют важную роль в прогрессировании заболевания, приводят, в конечном итоге, к развитию деструктивных форм панкреатита [3, 12, 52, 129].

Ведущим звеном патогенеза деструктивных форм ОП является сложная и многокомпонентная эндогенная интоксикация, обусловливающая нарушения макро- �