Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Коррекция нарушений системы гемостаза в хирургическом лечении больных с острым панкреатитом тяжелой степени

На правах рукописи

Джарар Рами Мэзен

Коррекция нарушений системы гемостаза в хирургическом лечении больных с острым панкреатитом тяжелой степени

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г сен т

Самара 2013

005533007

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Евгений Анатольевич. Официальные оппоненты:

Столяров Евгений Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, профессор;

Нартайлаков Мажит Ахметович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, заведующий.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 11 октября 2013 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «рЧ. » сентября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. Корымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В последние годы острый панкреатит стабильно выходит на 2-е место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [Лещенко И.Г. и соавт., 2008; Белоконев В.И. и соавт., 2009; Кармазановский Г.Г. и соавт., 2011; Johnson C.D., 2011]. Несмотря на то, что оперативная активность при этой патологии не превышает 10-15%, средние общероссийские показатели послеоперационной летальности составляют 2527%, а при инфицированном панкреонекрозе достигают 40% и даже 70% [Нартайлаков М.А. и соавт., 2007; Савельев B.C., 2008; Сипливый В.А. и соавт., 2009; De Campos Т. et al., 2008].

Неэффективность консервативного лечения во многом связана с особенностями патогенеза заболевания, в котором важную роль играет активация гуморальных протеолитических систем, гемокоагуляции и фибринолиза, возникновение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и выраженные нарушения микроциркуляции [Цеймах Е.А. и соавт., 2002; Корымасов Е.А. и соавт., 2009]. Именно блокада микроциркуляторного русла запускает весь последующий каскад патологических реакций и препятствует проникновению в очаги некроза антисекреторных препаратов, антибиотиков и ингибиторов протеаз [Молчанова JI.B. и соавт., 2004; Баркаган З.С.и соавт., 2005; Мальцева JI.A. и соавт., 2005; Мануйлов A.M. и соавт., 2008; Шойхет Я.Н. и соавт., 2008; Welchman, S.A. et al, 2011].

Безуспешные попытки поиска так называемой «обрывающей терапии» панкреонекроза связаны, с одной стороны, с поздним поступлением больных «позже 48 часов», когда панкреонекроз уже сформировался и не подлежит обратному развитию [Гальперин Э.И. и соавт., 2007; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008; Афанасьев А.Н. и соавт., 2010; Carroll J.K. et al., 2007; Istomin N.P. et al., 2009], а с другой стороны, с отсутствием в современных протоколах методов коррекции нарушений гемостаза и микроциркуляции с доказанной

эффективностью [Толстой А.Д. и соавт., 2001; Черданцев Д.В., 2009; Корымасов Е.А. и соавт., 2012; Kerekes L. et al, 2001; Flati G. et al, 2003].

До сих пор весьма проблематичным является прогнозирование течения панкреонекроза, а значит и объективизация показаний к хирургическому вмешательству у больных с острым панкреатитом тяжелой степени [Столяров Е.А. и соавт., 2002; Галкин P.A. и соавт., 2008; Верхулецкий И.Е. и соавт., 2009; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2010; Buchler М. et al, 2005; Ahmad H.A. et al., 2011]. С одной стороны, попытка вылечить такого больного только консервативными мероприятиями чревата поздним выполнением операции (операция отчаяния), а с другой стороны, преждевременное вмешательство оказывается непереносимым в силу некупированной интоксикации [Багненко С.Ф., 2009; Винник Ю.С. и соавт., 2009; Дюжева Т.Г. и соавт., 2009; Neri V. et al., 2009] и полиорганной недостаточности [Нартайлаков М.А. и соавт., 2007; Винокуров М.М. и соавт., 2009; Johnson C.D. et al, 2004; Vege S.S. et al, 2009]. Поэтому дискуссия об оптимальной хирургической тактике не прекращается.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с острым панкреатитом тяжелой степени за счет применения хирургической тактики, основанной на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер нарушений системы гемостаза у больных с острым панкреатитом тяжелой степени в фазе ферментной токсемии.

2. Установить возможность прогнозирования течения острого панкреатита тяжелой степени с помощью мониторинга системы гемостаза.

3. Разработать хирургическую тактику, основанную на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза, у больных острым панкреатитом тяжелой степени.

4. Определить влияние плазмообмена, как способа экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации, на показатели системы гемостаза и

купирование ДВС-синдрома у больных острым панкреатитом тяжелой степени.

5. Провести анализ частоты послеоперационных осложнений у больных, которым экстракорпоральная гемокоррекция проводилась в качестве способа предоперационной подготовки.

6. Изучить эффективность хирургической тактики, основанной на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза, у больных острым панкреатитом тяжелой степени с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Уточнены клинико-лабораторные особенности ДВС-синдрома у больных острым панкреатитом тяжелой степени.

Установлена частота встречаемости различных фаз ДВС-синдрома в зависимости от стадии заболевания. Морфологически доказано наличие блокады микроциркуляторного русла у больных острым панкреатитом тяжелой степени на всех стадиях заболевания.

Определены лабораторные тесты, изменения которых в динамике коррелируют с исходом заболевания, и на этом основании установлена возможность прогнозирования течения острого панкреатита тяжелой степени.

Впервые предложена и внедрена хирургическая тактика, основанная на мониторинге и коррекции нарушений системы гемостаза (удостоверение на рационализаторское предложение №235 от 21.01.2013). При этом усовершенствован метод выбора способа экстракорпоральной гемокоррекции (удостоверение на рационализаторское предложение №69 от 03.02.2010), а также способ предоперационной подготовки больных (удостоверение на рационализаторское предложение №78 от 10.03.2010). Доказана целесообразность применения на ранних стадиях заболевания плазмообмена для коррекции ДВС-синдрома и купирования ферментной токсемии.

Выявлено положительное влияние плазмообмена в комплексе с впервые разработанным способом дренирования (Патент РФ на полезную

модель №79245 от 27.12.2008) на снижение частоты послеоперационных осложнений, снижение оперативной активности, общей летальности при лечении больных острым панкреатитом тяжелой степени.

Практическая значимость исследования Высокая частота ДВС-синдрома при остром панкреатите тяжелой степени нацеливает клинициста на углубленное исследование системы гемостаза у данной категории больных, а также позволяет обоснованно применять плазмообмен в ранние сроки от поступления пациента.

Оценка динамики гемостазиологических тестов в процессе плазмообмена является дополнительным критерием при определении показаний к хирургическому лечению у больных со стерильным панкреонекрозом при распространенности поражения более 50%.

Внедрение предложенной хирургической тактики способствует снижению оперативной активности и общей летальности у больных острым панкреатитом тяжелой степени.

Применение плазмообмена в качестве метода предоперационной подготовки позволяет повысить переносимость хирургических вмешательств, уменьшить частоту полиорганной недостаточности, аррозивных кровотечений и гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу хирургического отделения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», хирургических отделений ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5».

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2009); на XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2009); на II Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинекая осень - 2009» (Тольятти, 2009); научно-практической конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2010); на VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2012), на XVII и XVIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2010, 2012), на Пленуме Правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ижевск, 2012); на 870-м, 878-м и 895-м заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2010, 2011, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Имеется Патент РФ на полезную модель и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах (из них текста 130 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендацией и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 197 источников, из них 120 отечественных и 77 иностранных. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 11 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Острый панкреатит тяжелой степени сопровождается развитием различных фаз ДВС-синдрома в зависимости от срока поступления больных.

2. Выраженность изменений показателей гемостазиограммы и их динамика после плазмообмена является прогностически значимым фактором дальнейшего течения заболевания.

3. Плазмообмен позволяет увеличить количество больных, выздоровевших без оперативного лечения.

4. Плазмообмен является эффективным способом предоперационной подготовки больных острым панкреатитом тяжелой степени, способствуя снижению вероятности осложнений после хирургического вмешательства.

5. Хирургическая тактика, основанная на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза, позволяет снизить оперативную активность и общую летальность у больных острым панкреатитом тяжелой степени.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В работу включены результаты обследования и лечения 183 больных с острым панкреатитом тяжелой степени, находившихся на лечении в ГБУЗ СО «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», являющейся базой кафедры хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, за период с 2008 по 2011 гг. Были выделены 2 группы пациентов. У больных I группы (п=74) в период с 2008 по 2009 гг. применялась стандартная хирургическая тактика, не предусматривающая мониторинг и коррекцию системы гемостаза. У больных II группы (п=109) в период с 2010 по 2011гг. была реализована хирургическая тактика, основанная на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза.

При установлении тяжелой степени острого панкреатита руководствовались критериями, предложенными в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (2004): перитонеальный синдром; нестабильная гемодинамика: тахикардия (> 120 в мин.), систолическое АД < 100 мм рт.ст; олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); энцефалопатия (заторможенность, возбуждение, делирий); кожные симптомы (гиперемия лица, мраморность); гемоглобин более 150 г/л; лейкоцитоз более 14 х 109/л; глюкоза выше 10 ммоль/л; мочевина более 12 ммоль/л; ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения по ЭКГ. Наличие у больного острым панкреатитом двух и более признаков было основанием для выставления тяжелой степени заболевания.

Среди больных I группы мужчин было 59 (79,7%), женщин - 15 (20,3%). Во II группе мужчин было 77 (70,6%), женщин - 32 (29,4%) (х2=2,41, р>0,05). Возраст больных в обеих группах колебался довольно в широких пределах - от 21 до 83 лет (табл. 1).

Таблица 1

Возраст пациентов с острым панкреатитом

Возраст, лет I группа (п=74) II группа (п=109)

21-30 15 (20,3%) 22 (20,2%)

31-40 13 (17,6%) 33 (30,3%)

41-50 17(22,9%) 22 (20,2%)

51-60 17 (22,9%) 19(17,4%)

61-70 12(16,2%) 10 (9,2%)

71 и более - 3 (2,8%)

*-Х2= 340,64; v=5; р<0,05

По такому показателю как «средний возраст» статистически значимых отличий между I и II группами не обнаружено - 45,33±4,79 лет и 42,65±5,57 лет соответственно (критерий Стьюдента 1=0,36, р>0,05).

Нами обнаружены статистически значимые отличия между группами в зависимости от длительности заболевания до начала лечения (табл. 2). Во II

группе увеличилось количество пациентов, поступивших в хирургическое

отделение в течение первых суток от начала заболевания.

Таблица 2

Длительность острого панкреатита до госпитализации в стационар

Длительность заболевания I группа (п=74) II группа (п=109)

До 24 часов 10(13,5%) 45 (41,3%)

1 день 30 (40,5%) 21 (19,3%)

2-3 дня 25 (33,8%) 21 (19,3%)

4-7 дней 7 (9,5%) 12(11,0%)

8 дней и более 2 (2,7%) 10 (9,2%)

Х2= 25,08; у=4; р<0,05.

Форму острого панкреатита устанавливали на основании Международной Классификации острого панкреатита, принятой в г. Атланта (США) в 1992 году (табл.3). Статистически значимое увеличение во II группе пациентов с острыми жидкостными образованиями свидетельствует в определенной степени о более тяжелом состоянии этих пациентов по сравнению с больными I группы.

Таблица 3

Формы острого панкреатита

Форма панкреатита I группа (п=74) II группа (п=109)

Панкреонекроз стерильный 39 (52,7%) 44 (40,4%)

Панкреонекроз стерильный, острые жидкостные образования 5 (6,8%) 21 (19,2%)

Панкреонекроз инфицированный, панкреатогенный абсцесс 30 (40,5%) 44 (40,4%)

* Х2= 6,33; у=2; р<0,05.

При этом полиорганная недостаточность была диагностирована при поступлении у 30 пациентов I группы (40,5%) и у 28 пациентов II группы (25,7%) (различия статистически значимы: х,2=4,49; у=1; р<0,05). Это связано с проводимой Министерством здравоохранения Самарской области мероприятиями по мониторингу и своевременной доставке всех пациентов с тяжелым острым панкреатитом из района области в Самарскую областную клиническую больницу им. М.И. Калинина.

Методы обследования Порядок физикального обследования пациентов в обеих группах был стандартным. Лабораторное обследование включало общий анализ крови с помощью анализатора «Sysmex КХ-21» («Sysmex Corporation», Япония), анализ мочи, комплексное биохимическое исследование крови с помощью аппарата «Roche Cobas Mira PLUS» («Roche», Швейцария). Об инфицировании очагов некроза и сепсисе судили по концентрации прокальцитонина, которую определяли иммунологическим методом с помощью стандартных диагностических тест-систем фирмы «B.R.A.H.M.S Diagnostica GmbH» (Германия). Плазменные факторы гемостаза исследовали у пациентов II группы с использованием реагентов фирмы «Stago» на автоматическом коагулометре «STA Compact» фирмы «Roche» (Франция). Ультразвуковое исследование проводили с помощью сканера «Acuson 128 ХР/10М» («Acuson», США) и линейного и конвексного датчиков с частотой 3,5 МГц и 5 МГц. Компьютерную томографию брюшной полости выполняли всем больным на томографах «Somatom ARC», «Somatom SR» («Siemens», Германия), «Aquiline 32» («Toshiba», Япония). В качестве метода малоинвазивной диагностики в сложных клинических ситуациях применяли видеолапароскопию с помощью эндовидеохирургических комплексов «Оптима» (Санкт-Петербург), «Sony» (Япония). Исследовали морфологическое состояние препаратов поджелудочной железы, взятых во время операции, с окраской гематоксилином и эозином.

Критерии диагностики ДВС-синдрома Для распознавания ДВС-синдрома были использованы принципы диагностики, предложенные В.Г. Лычевым (1993). Прежде всего, обращали внимание на наличие клинических признаков: острая дыхательная, почечная или надпочечниковая недостаточность, локальная кровоточивость, множественные геморрагии разной локализации, локальный тромбоз или инфаркт, сочетание тромбоза (инфаркта) с кровоточивостью, коллапс, шок. Далее выявляли наиболее информативные лабораторные признаки,

названные впоследствии А.П. Момотом (2006) «глобальными скрининговыми»: число тромбоцитов в крови менее 130х109/л и более 450x109/л; гипокоагуляция или гиперкоагуляция по данным активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового времени (ГГВ); повышение концентрации фибриногена; повышение растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме; снижение уровня антитромбина III ниже 70%.

Методы статистической обработки Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ MS Statistica 6.0 для IBM-совместимого персонального компьютера. Различия изучаемых параметров считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (р<0,05). Для выявления эффективности методов лечения использовали принципы доказательной медицины (Котельников Г.П. 2000; Шпигель A.C. 2004).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на то, что у всех пациентов обеих групп был высокий риск развития ДВС-синдрома, исходя из сущности самого заболевания, клинико-лабораторные признаки нарушений системы гемостаза были выявлены не у всех пациентов острым панкреатитом (табл.4).

Таблица 4

Частота нарушений системы гемостаза у больных острым панкреатитом

Группа больных Есть нарушения системы гемостаза Нет нарушений системы гемостаза

I группа(п=74) 35 (47,3%) 39 (52,7%)

II группа (п=109) 76 (69,7%) 33 (30,3%)

Статистически значимое преобладание у пациентов II группы частоты выявления нарушений системы гемостаза (х2=8,37, р<0,05) связано с целенаправленной диагностикой этого состояния. Ранняя госпитализация пациентов II группы в Самарскую областную клиническую больницу им.

М.И. Калинина сопровождалась статистически значимым уменьшением частоты клинических признаков ДВС-синдрома (25 чел., 32,9%) и увеличением частоты выявления только лабораторных проявлений (51 чел., 67,1%) по сравнению с пациентами I группы: 22 человека (62,9%) и 13 человек (37,1%) соответственно (х2=8,81, р<0,05).

Ретроспективный анализ показал, что в I группе фаза гиперкоагуляции была выявлена у 13 пациентов (37,1%), фаза гипокоагуляции с последующим развитием коагулопатии потребления - у 22 пациентов (62,9%). Во II группе количество пациентов с указанными фазами ДВС-синдрома было иным - 51 (67,1%) и 25 (32,9%) человек соответственно (х2=8,81, р<0,05).

Расстройство системы гемостаза с блокадой микроциркуляторного русла усугубляло ишемию поджелудочной железы, способствовало прогрессированию некроза железы и забрюшинной клетчатки, что сопровождалось необходимостью оперативного вмешательства. В I группе из 35 пациентов с диагностированным ДВС-синдромом у 30 человек (85,7%) в дальнейшем было выполнено оперативное вмешательство, а из 39 пациентов без нарушения системы гемостаза операция понадобилась у 23 человек (59,0%) (х-6,49, р<0,05).

У пациентов II группы прослеживалась аналогичная тенденция. Среди 76 пациентов с установленным при поступлении ДВС-синдромом оперативному вмешательству в дальнейшем подверглись 48 человек (63,2%), а из 33 человек без нарушения системы гемостаза операция понадобилась у 15 пациентов (45,5%) (х2=2,96, р<0,1). Значит, диагностированные при поступлении признаки ДВС-синдрома могут рассматриваться как прогностически неблагоприятные в плане операции.

Нами предложен алгоритм хирургической тактики, основанный на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза (удостоверение на рационализаторское предложение №235 от21.01.2013) (рис. 1).

Верификация диагноза острого панкреатита тяжелой степени

т

Оценка показаний к операции

Т

Распространённый ферментативный перитонит

/v

Т

пон

Жидкостные скопления, гнойный панкреатит

Есть | Нет | | Есть | Нет |

V V V

| две 1 I ДВС две

а д

1 Есть | Нет | | Есть | Нет Есть | Нет

| две

ту

N

Плазмо обмен Базовый комплекс

>

Плазмо обмен

Плазмо обмен

1 Есть 1 Нет

> >

Плазмо обмен Базовый комплекс

Операция

- 6 & •§•

ы

Нет эффекта

Есть эффект

Повторный сеанс плазмообмена (в т.ч. направленный транспорт антибиотиков).

Рис. 1. Тактическая схема действий хирурга при остром панкреатите.

Принципиальным отличием хирургической тактики у больных II группы явилось применение плазмообмена в качестве метода гемокоррекции и метода купирования эндогенной интоксикации. При этом мы руководствовались тем, что в первые сутки от начала заболевания, при еще пока незавершившемся некрозе поджелудочной железы, эндогенная интоксикация будет обусловлена повреждающим действием панкреатических ферментов - крупномолекулярных соединений, которые

могут быть выведены только посредством плазмообмена. Кроме того, запуск ДВС-синдрома приводит к накоплению в крови и в микроциркуляторном русле фибрин-мономерных комплексов, которые также являются высокомолекулярными соединениями.

Для проведения плазмообмена использовали центральный вено-венозный доступ путем катетеризации подключичной или яремной вены двухпросветными катетерами. Использовали аппарат центрифужного непрерывного и полупрерывного типа («Cobe Spectra», «Haemonetics PCS-2»). Для замещения плазмы использовали кристаллоиды и коллоиды. Объем плазмоэксфузии составлял 0,9-1,0 объема циркулирующей плазмы. Количество сеансов плазмообмена варьировало от 1 до 3 сеансов, через 2448 часов (индивидуально), в зависимости от остаточных показателей токсемии, степени выраженности синдрома системной воспалительной реакции и степеньикоагулопатии.

Были изучены изменения «глобальных скрининговых» показателей до лечения и через 24 часа после плазмообмена (табл.5).

При этом мы выделили два показателя — количество тромбоцитов и уровень антитромбина-Ш, динамика которых после плазмообмена имела диагностическое значение. При отсутствии нормализации показателей тромбоцитов либо при еще большем снижении их исходно низкого уровня прогнозировалась вероятность операции и неблагоприятный исход заболевания. Низкий показатель антитромбина-Ш, ненормализующийся после сеанса плазмообмена, был прогностическим фактором неблагоприятного течения заболевания, исходом которого могло быть кровотечение или летальный исход вследствие гипокоагуляции.

Таблица 5

Показатели гемастазиограммы в динамике у больных II группы

Срок исследования Здоровые лица Выздоровление после консервативного лечения Выздоровление после операции Летальный исход после операции

Количество тромбоцитов, хЮ'/л

До лечения 246,0± 24,84 254,0 ±31,15 349,8 ± 17,7 146,0 ± 24,43

Через 24 ч. 292,0 ± 33,3 246,0 ± 19,4 104,4 ± 26,35

Уровень антитромбина-Ш, %

До лечения 101,5± 17,12 87,6 ±1,78 76,8 ± 1,73 61,0 ±3,51

Через 24 ч. 96,5 ± 1,89 82,5 ± 1,63 65,0 ±3,52

Уровень фибриногена, г/л

До лечения 2,8 ± 0,67 5,8 ± 0,4 5,3 ±0,17 6,3 ± 0,29

Через 24 ч 5,1 ±0,13 4,6 ± 0,22 6,0 ± 0,35

Уровень РФМК, мг%

До лечения 3,6 ± 2,44 23,7 ± 0,60 22,6 ± 0,69 24,0 ± 0,70

Через 24 ч 23,7 ± 0,70 21,0 ±0,58 21,0 ±0,64

Уровень ПВ, сек.

До лечения 13,6 ± 1,46 21,7 ±0,34 20,9 ± 0,78 23,0 ± 1,96

Через 24 ч 19,7 ±0,31 19,9 ± 0,48 28,1 ±2,18

Уровень АПТВ, сек.

До лечения 38,6 ±2,31 37,9 ± 0,71 33,1 ±0,25 49,0 ±0,81

Через 24 ч 38,9 ± 0,66 37,2 ± 0,25 42,5 ± 0,43

Благодаря разработанной тактике нам удалось сместить оперативную активность во II группе на более поздние сроки от начала госпитализации, когда уже достаточно развились ограничительные процессы (табл.6).

Таблица 6

Распределение оперированных пациентов в зависимости от срока операции

Срок выполнения операции 1 группа(п=53) II группа (п=63)

Оперированы Из них умерло Оперированы* Из них умерло**

1-7-е сутки 5 (9,4%) 4 (80%) 3(4,8%) 1(33,3%)

8-е- 14-е сутки 28(52,8%) 9(32,1%) 22(34,9%) 12(54,5%)

Позже 15 суток 20(37,7%) 4(20%) 38(60,3%) 10(26,3%)

* - х2=5,99, р<0,05, ** - х2=3,99, рХ),05

Во II группе увеличилось количество пациентов, оперированных позже 15 суток, т.е. в фазе гнойно-септических осложнений, но не за счет несвоевременности госпитализации таких больных, а именно за счет адекватного купирования ферментной токсемии.

Морфологическое исследование биоптатов, взятых во время выполненной операции на 1-7-е сутки и на 8-14-е сутки, выявило, что так называемого «деблокирования микроциркуляторного русла» после плазмообмена не наступало. Тромбоз артериол, капилляров и венул, выпадение фибрина сохранялись на протяжении как минимум двух недель, подерживая некротический процесс.

Плазмообмен оказался целесообразен и в качестве предоперационной подготовки (детоксикации) для облегчения переносимости больным операции и снижения риска бактериально-токсического шока: частота послеоперационных осложнений у больных оказалось ниже (табл.7).

Таблица 7

Частота послеоперационных осложнений у больных с острым панкреатитом

Осложнение Оперированные больные х2.р

I группа (п=53) II группа (п=63)

Недренируемые очаги ПЖ и забрюшинного пространства 46 (86,8%) 35 (55,6%) 13,33, р<0,05

Кровотечение 12 (22,6%) 6 (9,5%) 3,78, р<0,05

Полиорганная недостаточность 26 (49,1%) 15 (23,8%) 8,03, р<0,05

Кишечные свищи 3 (5,7%) 2 (3,2%) 0,43, р>0,05

Сепсис 11 (20,8%) 5 (7,9%) 3,98, р<0,05

Эвентрация 5 (9,4%) 2 (3,2%) 1,99, р>0,05

Механическая желтуха 4 (7,5%) 2 (3,2%) 1,12, р>0,05

Общее число осложнений 107 67

При этом отмечено статистически значимое положительное влияние гемокоррекции и детоксикации на снижение частоты формирования гнойников, полиорганной недостаточности, развития геморрагического синдрома (за исключением травмы сосудов во время операции) и сепсиса.

На снижение частоты осложнений оказал влияние разработанный нами хирургический дренаж для дренирования забрюшинного пространства (Патент РФ № 79245 на полезную модель от 27.12.2008) (рис.2).

Рис. 2. Схема дренажа. Условные обозначения: 1-эластичная трубка, 2-отверстия перфорации, 3-дистальный участок , 4- проксимальный участок, располагаемым вне полости операционной раны на трубке, 5-устройство для создания противодавления в полости трубки, выполненное в виде цилиндрического корпуса, 7- поршень, 8-штоп, 9-упора, 10-устройство для создания противодавления на трубке для пережатия её внутреннего канала, выполненное в виде пружинного или винтового зажима.

Путем создания противодавления во внутреннем канале, вытягивая поршень шприца и пережимая внутренний канал трубки, происходит освобождение просвета дренажа от скопившийся в нем детрита и участков некроза поджелудочной железы и забрюшинного пространства, тем самым повышается эффективность дренирования забрюшинного пространства и сальниковой сумки. Эффективность применения разработанного нами дренажа представлена в таблице 8.

Таблица 8

Количество повторно оперированных больных в зависимости от применения

хирургического дренажа у больных II группы

Количество операций Количество больных с повторными операциями

Одна повторная операция Две и более повторные операции Нет повторных операций

Обычный дренаж 5 8 0

Предложенный дренаж 10 9 31

Итого 15 17 31

При применении предложенного нами дренажа статистически значимо увеличилось количество пациентов, у которых выполнена только одна повторная операция (х2=16,78; р<0,05). Положительным моментом является и факт отсутствия повторных операций у 31 пациента, у которых применен

разработанный нами дренаж. Ни у кого из пациентов со стандартным дренированием не удалось обойтись одной операцией.

В целом, благодаря внедрению разработанной тактики произошли изменения в результатах лечения пациентов II группы по сравнению с I группой (табл.9).

Таблица 9

Результаты лечения больных в группах

Группа Вид лечения ДВС есть ДВС нет Всего

I Консервативное 5/5(100%) 16/6(37,5%) 21/11 (52,4%)

Оперативное 30/ 16(53,3%) 23 / 1 (4,3%) 53/ 17(32,1%)

Итого 35/21 (60%) 39/7 (17,9%) 74 / 28 (37,8%)

II Консервативное 28/2(7,1%) 18/0 46/2(4,3%)

Оперативное 48/ 18(37,5%) 15/5(33,3%) 63 / 23 (36,5%)

Итого 76 / 20 (26,3%) 33/5 (15,2%) 109/25 (22,9%)

Примечание: в знаменателе указано число погибших пациентов и летальность в %.

Сравнение оперативной активности в целом в I и II группе позволило выявить статистически значимое снижение этого показателя: в I группе оперативному лечению подверглись 53 из 74 пациентов (71,6%), во II группе - 63 из 109 пациентов (57,8%) (х2=4,25; р<0,05). Число неблагоприятных исходов (число выполненных операций) в I группе составило 0,72, число неблагоприятных исходов во II группе 0,58. Снижение относительного риска (СОР) = (0,58-0,72):0,72 х 100% = 19,4%.

При этом общая летальность снизилась с 37,8% в I группе до 22,9% во II группе. Число неблагоприятных исходов в I группе составило 0,38, число неблагоприятных исходов во II группе — 0,23. Снижение относительного риска (СОР) = (0,23-0,38):0,38 х 100% = 39,5%.

Данное снижение произошло за счет уменьшения количества пациентов, погибших после консервативного лечения — с 52,4% до 4,3%. Послеоперационная летальность не претерпела существенных изменений: в I группе 32,1%, во II группе - 36,5%.

На результаты консервативного и оперативного лечения влияние оказало наличие ДВС-синдрома и применение плазмообмена во II группе.

Молниеносное течение с летальным исходом после консервативного лечения отмечено в I группе у всех 5 пациентов с ДВС-синдромом (100%), во II группе - у 2 пациентов с ДВС-синдромом (7,1%). Летальный исход наступил в течение первых трех суток от госпитализации в клинику. При этом тяжесть состояния пациентов (нестабильная гемодинамика, требующая постоянной вазопрессорной поддержки, низкая сатурация крови кислородом) не позволила выполнить им даже диагностическую лапароскопию и дренирование брюшной полости. На секции у данных пациентов был обнаружен тотальный геморрагический панкреонекроз с тотальным пропитыванием забрюшинного пространства и геморрагическим экссудатом от диафрагмы до малого таза с обеих сторон.

Таким образом, справиться с ДВС-синдромом консервативными мероприятиями удалось чаще во II группе (28 больных из 76 больных с ДВС-синдромом — 36,8%), чем в I группе (у 5 из 35 больных с ДВС-синдромом -14,3%) (х2=5,84, р<0,05).

При сравнении общей летальности среди больных I и II группы с ДВС-синдромом оказалось, что благодаря усовершенствованной хирургической тактике и, в первую очередь, плазмообмену, удалось снизить данный показатель с 60% до 26,3% (%2=11,67, р<0,05). А вот у пациентов без ДВС-синдрома летальность осталась практически неизменной: 17,9% и 15,2% соответственно (х2=0,1, р>0,05), что связано с отсутствием плазмообмена у больных без ДВС-синдрома.

ВЫВОДЫ

1. У больных острым панкреатитом тяжелой степени в фазе ферментной токсемии отмечаются клинико-лабораторные признаки ДВС-синдрома различной степени выраженности, частота которых колеблется от 47,3% до 69,7%. При своевременном исследовании системы гемостаза фаза гиперкоагуляции выявляется чаще (67,1%), чем фаза гипокоагуляции и коагулопатия потребления (32,9%).

2. Наличие клинико-лабораторных критериев ДВС-синдрома является прогностически неблагоприятным фактором течения панкреонекроза. Частота выполнения операций в фазе ферментной токсемии при этом составляет 63,2%-85,7% и определяется лишь возможностью экстракорпоральной гемокоррекции ДВС-синдрома.

3. Разработанная хирургическая тактика при остром панкреатите тяжелой степени заключается в исследовании у всех пациентов при госпитализации показателей системы гемостаза и в раннем (в течение первых 24 часов) выполнении плазмообмена с целью гемокоррекции и детоксикации.

4. Консервативные мероприятия, включающие плазмообмен, позволяют справиться с острым панкреатитом тяжелой степени и ДВС-синдромом чаще (36,8%), чем у больных без применения данного метода экстракорпоральной гемокоррекции (14,3%). Критериями благоприятного влияния плазмообмена на течение острого панкреатита тяжелой степени являются снижение содержания фибриногена, повышение уровня антитромбина III и повышение количества тромбоцитов.

5. Экстракорпоральная гемокоррекция в качестве предоперационной подготовки позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений в ситуациях, когда хирургическое вмешательство оказывается неизбежным. Статистически значимое положительное влияние плазмообмена отмечено в отношении снижении вероятности аррозивного кровотечения из ложа поджелудочной железы (с 22,6% до 9,5%), полиорганной недостаточности (с 49,1% до 23,8%), формирования новых недренируемых гнойников (с 86,8% до 55,6%).

6. Эффективность хирургической тактики, основанной на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза у больных острым панкреатитом тяжелой степени, состоит в снижении оперативной активности с 71,6% до 57,8% (снижение относительного риска 19,4%), снижении общей летальности с 37,8% до 22,9% (снижение относительного риска 39,5%), несмотря на отсутствие статистически значимой динамики показателя

послеоперационной летальности в I и II группах (32,1% и 36,5% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В обязательный диагностический алгоритм у больных с острым панкреатитом тяжелой степени следует включать исследование системы гемостаза в первые часы от поступления.

2. При отсутствии у больного показаний к экстренной операции (распространенный ферментативный перитонит, недренируемые жидкостные скопления в проекции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки), а также при наличии кпинико-лабораторных признаков ДВС-синдрома, необходимо проведение коррекции системы гемостаза в виде плазмообмена.

3. Плазмообмен можно применять и как самостоятельный метод лечения, и как метод предоперационной подготовки в случае неизбежности хирургического вмешательства.

4. У больных с острым панкреатитом тяжелой степени и признаками полиорганной недостаточности вначале следует отдать предпочтение коррекции системы гемостаза (плазмообмен) и лишь затем проводить низкопоточную гемоультрафильтрацию.

5. При проведении плазмообмена рекомендуемый объем эксфузии плазмы составляет 0,7-0,9 объема циркулирующей плазмы.

6. Отсутствие положительной динамики после плазмообмена по показателям фибриногена, антитромбина III и тромбоцитов можно расценить как дополнительный неблагоприятный фактор при определении показаний к операции (в совокупности с другими).

7. Коррекцию нарушений системы гемостаза необходимо продолжить и в послеоперационном периоде.

8. Реализация хирургической тактики, основанной на диагностике и экстракорпоральной коррекции нарушений системы гемостаза, возможна только в специализированном стационаре, обладающим соответствующим диагностическим и лечебным оборудованием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Корымасов, Е.А. Оптимизация методов эфферентной терапии при панкреонекрозе / Е.А Корымасов, В.Е. Богданов, Ю.В. Горбунов, В.Ф. Сивак, В.А. Хорошев, P.M. Джарар// Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №3. - С. 7273.

2. Корымасов, Е.А. Экстракорпоральная коррекция нарушений системы гемостаза при панкреонекрозе / Е.А. Корымасов, P.M. Джарар, В.Е. Богданов, Ю.В. Горбунов, М.Н. Попова, М.Н. Жарков, В.В. Хайдаров // Самарский медицинский журнал.-2008.-Специальный выпуск. - С.37-38.

3. Корымасов, Е.А. Гемостазиологические аспекты эфферентной терапии при панкреонекрозе / Е.А. Корымасов, P.M. Джарар, Ю.В. Горбунов, М.Н. Жарков, В.В. Хайдаров, A.A. Симонов, М.Н. Попова // Четвертая Всероссийская конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии»: Материалы конференции. - Москва, 2009. - С. 233-234.

4. Корымасов, Е.А. Система гемостаза у больных панкреонекрозом, осложненном перитонитом / Е.А. Корымасов, P.M. Джарар, В.Е. Богданов, В.В. Хайдаров, М.Н. Жарков, A.A. Симонов, М.Н. Попова, Ю.В. Горбунов // Материалы XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия. - Петрозаводск, 2009. - С. 46-47.

5. Корымасов, Е.А. Панкреонекроз: на пути к стандартам диагностики и лечения / Е.А. Корымасов, P.M. Джарар, В.Е. Богданов, Ю.В. Горбунов // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: Материалы II Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень-2009». - Тольятти,2009. - С. 174-175.

6. Корымасов, Е.А. Экстракорпоральная детоксикация - ключевое звено интенсивной терапии при остром панкреатите / Е.А. Корымасов, P.M. Джарар, М.Н. Жарков, В.В. Хайдаров, A.A. Симонов, А.Ю. Боровинский, Д.А. Кваско, А.Б. Демурчиев, М.Н. Попова, И.А. Малахов, О.И. Зашляпин, Н.Г. Костомаров // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: Материалы II Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень-2009». - Тольятти,2009. - С. 175.

7. Корымасов, Е.А. Совершенствование комплексного лечения больных с острым панкреатитом / Е.А. Корымасов, P.M. Джарар, В.В. Хайдаров, М.Н. Жарков, A.A. Симонов, М.Н. Попова, Н.В. Водопьянова, Ю.В. Горбунов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - Том XIX, №5, приложение №34.-С. 71.

8. Корымасов, Е.А. Интракорпоральная детоксикация организма при остром панкреатите / Е.А. Корымасов, P.M. Джарар, В.Е. Богданов, Ю.В. Горбунов, A.B. Демурчиев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2010. - Том XX, №1, приложение №35. - С. 64.

9. Корымасов, Е.А. Экстракорпоральная фармакотерапия в лечении больных панкреонекрозом / Е.А. Корымасов, P.M. Джарар, Ю.В. Горбунов, В.В. Хайдаров, М.Н. Жарков, А.Б. Демурчиев // Седьмая Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»: Сборник материалов. — Москва, 2010.-С. 59-60.

10. Джарар, P.M. Особенности нарушений системы гемостаза у больных с острым тяжелым панкреатитом / P.M. Джарар // Аспирантский вестник Поволжья,-№7-8.-2010.-С.166-170.

11. Корымасов, Е.А. Печеночная недостаточность при остром панкреатите: современные возможности коррекции / Е.А. Корымасов, P.M. Джарар, Ю.В. Горбунов, А.Ю. Боровинский, A.A. Симонов, В.В. Хайдаров,' М.Н. Жарков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Том XXI, №1, Приложение №37.-С. 182.

12. Джарар, P.M. Коррекция системы гемостаза в лечении ранней стадии острого панкреатита / P.M. Джарар, Е.А. Корымасов, Ю.В. Горбунов // Новости хирургии. - 2011. - Том 19, №2. - С. 43-49.

13. Корымасов, Е.А. Ранняя диагностика ДВС-синдрома у больных с тяжелым острым панкреатитом / Е.А. Корымасов, P.M. Джарар, Ю.В. Горбунов, В.В. Хайдаров // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Том 4, №2.-С. 279-282.

14. Корымасов, Е.А. Патогенетическое обоснование экстракорпоральной гемокоррекции у больных острым панкреатитом в фазу ферментной токсемии / Е.А. Корымасов, P.M. Джарар, Ю.В. Горбунов, М.Н. Жарков, В.В. Хайдаров, A.M. Кричмар // Материалы Пленума Правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Ижевск, 2012.-С. 182-183.

15. Корымасов, Е.А. Плазмообмен как ключевое звено хирургической тактики и интенсивной терапии у больных острым панкреатитом / Е.А. Корымасов, М.Н. Жарков, В.В. Хайдаров, Ю.В. Горбунов, P.M. Джарар // Восьмая Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»: Сборник материалов. - Москва, 2012. - С. 111-112.

16. Корымасов, Е.А. Новый вариант «обрывающей терапии» панкреонекроза / Е.А. Корымасов, Ю.В. Горбунов, М.Н. Жарков, В.В. Хайдаров, P.M. Джарар, A.M. Кричмар // XIX Международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: Сборник материалов. - Иркутск, 2012. - С. 148149.

17. Корымасов, Е.А. Эффективность малоинвазивных пункционно-дренажных вмешательств в лечении панкреонекроза / Е.А. Корымасов, A.M. Кричмар, P.M. Джарар // Казанский медицинский журнал. - Казань, 2013. - №1. - С. 1-6.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Дренаж хирургический. Патент РФ на полезную модель №79245 от 27.12.2008 / Джарар P.M., Корымасов Е.А., Богданов В.Е., Альберт М.Б., Горбунов Ю.В., Попова М.Н. ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Заявка № 2008129292; Приоритет от 16.07.2008 (Россия). Зарегистрировано 27.12.2008. Опубликовано 27.12.2008. Бюллетень № 36.

2. Корымасов, Е.А. Клинический протокол диагностики и лечения острого панкреатита в Самарской области / Е.А. Корымасов, П.В. Мачехин, В.Е. Богданов, Ю.В. Горбунов, Л.А. Вольгов, А.Ю. Боровинский, В.В. Хайдаров, М.Н. Жарков, Ю.Ю. Макарычева, P.M. Джарар//Самара: СамГМУ, 2010.-32 с.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Методика выбора экстракорпоральной гемокоррекции при панкреонекрозе /Джарар P.M., Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., Хайдаров В.В.// Удостоверение на рационализаторское предложение №69, выданное Самарским государственным медицинским университетом 03.02.2010.

2. Способ предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с панкреонекрозом / Джарар P.M., Корымасов Е.А., Богданов В.Е., Горбунов Ю.В., Козлов М.Н., Жарков М.Н., Хайдаров В.В. // Удостоверение на рационализаторское предложение №78, выданное Самарским государственным медицинским университетом 10.03.2010.

3. Хирургическая тактика, основанная на диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза, у больных острым панкреатитом тяжелой степени. / Джарар P.M., Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., Кричмар A.M. // Удостоверение на рационализаторское предложение №235, выданное Самарским государственным медицинским университетом 21.01.2013.

Подписано в печать 14.06.2013 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Отпечатано в типографии ООО «ЦПР». 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3. Тел. (846) 276-85-92,276-85-72.