Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Объективизация диагностики атопического дерматита у мужчин призывного возраста с учетом анализа заболеваемости

На правах рукописи

ПАНКРАТОВА Елена Владимировна

ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У МУЖЧИН ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА С УЧЕТОМ АНАЛИЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

0846134746

004604746

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и на базе Ульяновского областного клинического кожно-венерологического диспансера

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор СОКОЛОВА

Татьяна Вениаминовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ХАМАГАНОВА

Ирина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор МАТУШЕВСКАЯ

Елена Владиславовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Защита состоится 2010 года в 14 часов на заседании дис-

сертационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Автореферат разослан « . 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета-к

доктор медицинских наук, профессор / / \ \ у, Б^кулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АтД атопический дерматит

ввк военно-врачебная комиссия

ВС РФ Вооруженные Силы Российской Федерации

ГУЗ государственное учреждение здравоохранения

ЕСР эозинофильный катионный протеин

ИП интенсивный показатель

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

окквд областной клинический кожно-венерологический диспансер

пд показатель диспансеризации

ФО федеральный округ

SCORAD scoring atopic dermatitis

\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Состояние здоровья населения РФ характеризуется резким ухудшением здоровья детей и подростков. Данные Центра демографии и экологии человека института народнохозяйственного прогнозирования РАН [2003] свидетельствуют, что за последние 5 лет общая заболеваемость детей и подростков возросла в 1,3 раза. Это объясняется истинным ухудшением состояния здоровья указанного контингента, улучшением диагностики и повышением качества диспансеризации. Болезни кожи и подкожной клетчатки входят в группу лидирующей патологии. На примере детского консультативно-диагностического центра МЗ РФ (Москва) показано, что после детального обследования детей у специалистов число заболеваний увеличивается в 5 раз [Максимова В.Б., 2008].

Ухудшение здоровья мужчин призывного возраста отражается на ВС РФ [Чиж И.М., 2003]. Официальная статистика свидетельствует, что в армии и на флоте служит более 1,2 млн. человек и столько же признаются негодными и получают отсрочки [Фомина Е.К., 2007; Пермяков С.К., 2007]. Прогноз ЦВВК указывает на возникновение в 2010 году в РФ так называемой «демографической ямы» - на воинский учет будет поставлено только 600 тыс. юношей при 1 млн. в 2006 году. Рассчитано, что численность 18-летних мужчин к середине столетия сократится по сравнению с настоящим временем в 3 раза, а рождаемость мальчиков - в 5,9 раза [Медков В.М., 2007]. На примере вновь прибывшего пополнения в учебный центр РВСН показано, что заболеваемость дерматозами высока - 273,3%о [Соколова Т.В. и др., 2009; Малярчук А.П., 2010].

Атопический дерматит (АтД) - одна из причин признания негодными для службы в ВС РФ [постановление Правительства РФ от 25.02.2003г., № 123]. Мировой интенсивный показатель заболеваемости АтД равен 15%о [Скрипкин Ю.К. и др., 1995]. Первичная манифестация АтД приходится на первые годы жизни [Ревякина В.А., Филатова Т.А., 2006; Wahn U., 2002]. Нередким стал поздний дебют заболевания среди детей [Sugiura Н. et al., 1997] и даже у 10% взрослых [Rajka G., 1989; Boguniewicz М., 2006]. У поколения, родившегося в 80-х годах прошлого столетия, АтД к периоду полового созревания не разрешается в 45-60% случаев [Хаитов P.M., Кубанова A.A., 2002; Cork M.J., 2006]. Именно этот контингент призывается в ВС РФ. В то же время детальный анализ распространенности и заболеваемости АтД у подростков в РФ, Федеральных округах и их регионах не проводился. По данным ВВК военкоматов Ульяновской области в 2007 году доля АтД в структуре дерматологической патологии, послужившей причиной отсрочки от службы в ВС РФ, составила 48,9% [Соколова и др., 2009]. На примере Одинцовского района Московской области показано, что распространенность АтД у юношей 15-17 лет в 2002-2006 годах была в 1,7-4,3 раза, а заболеваемость - в 1,5-4,4 раза выше, чем у девушек той же возрастной группы [Соколова Т.В. и др., 2007; Дьячек И.А., 2010]. Однако причины такой ситуации не изучались.

Для АтД характерна возрастная эволютивная динамика клинических проявлений [Суворова К.Н., 1998; Смирнова Г.И., 2006; Boguniewicz М., 2002]. Для атопических заболеваний, к которым относятся АтД, бронхиальная астма, аллергический ринит/конъюнктивит, характерны различные возрастные сроки первичной манифестации [Ласица O.JI. и др., 2004; Приходько О.Б., 2010; Wahn U., 2000]. Хронологическая последовательность формирования сенсибилизации и клинической трансформации симптомов аллергии в зависимости от возраста ребенка с атопической конституцией получила название «атопический марш». АтД наиболее частая первичная манифестация атопической триады [Охотнико-ва E.H., 2008; Wahn U., 2002]. Клинические признаки респираторной атопии наиболее ярко выражены в подростковом возрасте [Galli Е., et al., 2007]. Большинство исследований в данном направлении выполнено на возрастной группе до 16 лет [Текучева Л.В., 2009; Дьячек И.А., 2010]. Для ВС РФ актуальны аналогичные исследования для категории лиц в возрасте 18-27 лет.

Существующие методы диагностики АтД - критерии по Hanifin J.M., общий IgE, специфические IgE-AT, провокационные пробы с аллергенами - не всегда позволяют подтвердить диагноз, особенно в подростковом периоде, когда наступает трансформация кожной атопии в атопию верхних дыхательных путей и легких [Jaakkola О. et al., 2006]. В связи с этим в армию призываются заведомо больные лица. Условия службы, особенно в первые месяцы адаптации, приводят к обострению латентно протекающей атопии. В итоге ВС РФ несут экономические потери, обусловленные призывом в армию лиц, не представляющих ценности как боевой единицы [Мызников И.Л., 2000; Мануйлов В.М., 2005]. В связи с этим актуальной проблемой для ВС РФ является объективизация диагностики атопических заболеваний на основе современных методов. К ним относятся определение в сыворотке крови эозинофильного катион-ного протеина (ЕСР) и тест Phadiatop [Пампура А.И. и др., 2009; Акпеисова Р.Б., 2009; Мамучашвили И., 2009; Vidal С. et al., 2005]. ЕСР попадает в кровоток при дегрануляции эозинофилов и отражает степень выраженности аллергического процесса. В состав теста Phadiatop входят наиболее значимые аэроаллергены: шерсть кошки, собаки, пыльца сорных, злаковых трав, клещи домашней пыли и пыльца деревьев. Оценка диагностической значимости данных методов применительно к призывному контингенту с АтД проведена впервые.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель работы: изучить заболеваемость АтД различных контингентов населения РФ, дать анализ причин ее высокого уровня у подростков и лиц призывного возраста и объективизировать диагностику.

Задачи исследования:

1. Проанализировать интенсивные показатели распространенности и заболеваемости АтД подростков в РФ, ее субъектах и Приволжском Федеральном округе.

2. Провести сравнительный анализ показателей диспансеризации подростков 15-17 лет с АтД в различных регионах РФ.

3. Оценить роль дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у юношей призывного возраста, не состоявших на диспансерном учете у дерматолога по месту жительства.

4. Оценить значимость тестов Phadiatop (Pharmacia differentiate atopy) и ECP (Eosinophile Cationic Protein) в диагностике атопического дерматита у лиц призывного возраста.

5. Изучить встречаемость «атопического марша» у данного контингента с учетом теста Phadiatop.

6. Оценить значение теста ECP (Eosinophile Cationic Protein) для определения активности аллергического процесса.

Научная новизна

1. По данным официальной статистики за 2005-2006 гг. впервые в РФ, семи Федеральных округах РФ и 14 регионах Приволжского Федерального округа показана значимая роль подростков 15-17 лет в эпидемиологии АтД.

2. Расчет показателя диспансеризации различных контингентов населения позволил впервые выявить, что одной из причин высокого уровня заболеваемости АтД подростков 15-17 лет является их активное выявление и диспансеризация в период приписки. Значение показателя диспансеризации в РФ для данной возрастной группы достоверно в 1,4 раза выше, чем детей до 14 лет, несмотря на первичную манифестацию заболевания в раннем детстве. В субъектах РФ и ее регионах с высоким и низким уровнем заболеваемости сохраняется аналогичная ситуация.

3. Дана оценка роли дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у лиц призывного возраста. При направлении на освидетельствование в ОККВД призывников с неподтвержденным ранее АтД, почти % из них не были обследованы, в том числе 1/3 - выявлена ВВК военкомата впервые. Почти половину данного контингента составили сельские жители.

4. Для объективизации диагностики АтД у лиц призывного возраста впервые использованы иммунологические тесты Phadiatop и эозинофильный катион-ный протеин, что позволило снять диагноз АтД у 23,5% лиц призывного возраста и подтвердить его в 21,2% случаев при нормальном уровне общего IgE.

5. Показано, что у лиц призывного возраста с АтД «атопический марш» регистрируется более чем у половины больных только при экзогенной форме. Положительный тест Phadiatop в этом случае регистрируется в 3 раза чаще, чем при наличии только кожной атопии. Бронхиальная астма встречается достоверно в 1,7 раза чаще, чем аллергический ринит и формируется в более раннем возрасте.

Практическая значимость

Высокие показатели заболеваемости подростков АтД, гипердиагностика заболевания дерматовенерологами КВД и ВВК военкоматов обосновывают целесообразность анализа ситуации медицинской службой ВС РФ и внедрения в практику более совершенных методов диагностики данной патологии. Недостаточно высокие показатели диспансеризации детей в возрасте до 14 лет указывают на необходимость оптимизации данного раздела работы педиатрической и дерматовенерологической службами при совершенствовании взаимодействия между ними. Установление факта недостаточной диспансеризации лиц призывного возраста с АтД в ЛПУ Ульяновской области, особенно в сельской местности, было положено в основу совершенствования организационно-методической работы дерматовенерологической службы в данном направлении. Использование тестов РЬасЦа1ор и эозинофильный катионный протеин в период призыва позволило снять диагноз АтД у каждого четвертого призывника, подтвердить его при нормальном уровне общего ^Е - у каждого пятого, выявить истинную встречаемость экзо- и эндогенной формы заболевания. Показано, что у больных АтД, впервые выявленных ВВК военкомата, «атопический марш» выявлялся достоверно в 1,3 раза чаще по сравнению с пациентами, состоящими на диспансерном учете и в 2,4 раза чаще по сравнению с больными, имеющими эпизодические записи в амбулаторных картах о наличии АтД. Это обосновало целесообразность координации деятельности дерматовенеролога с аллергологом, пульмонологом и оториноларингологом. Оценка активности аллергического процесса при АтД объективна при использовании теста ЕСР. Повышенный уровень эозинофилов при нормальном значение ЕСР (29,4%) указывает на отсутствие активности этих клеток, а нормальное число эозинофилов при повышенном значении ЕСР (42,9%) - о недостаточной информативности общего анализа крови для данной цели. Повышенный уровень ЕСР в стадии ремиссии обосновывает необходимость продолжения терапии.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедр кожных и венерических болезней ГИУВ МО РФ, Челябинской государственной медицинской академии, также в практическую деятельность Ульяновского ОККВД, городских детских поликлиник №1, №6 (г. Ульяновск), городской детской больницы №3 (г. Ульяновск), Челябинского ОККВД №3, Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Подростки в возрасте 15-17 лет играют значимую роль в эпидемиологии АтД. Распространенность и заболеваемость АтД в данной возрастной группе в РФ и ее субъектах была значительно выше, чем у детей до 14 лет. Неблагополучная ситуация зарегистрирована в Северо-Западном и Приволжском ФО. В структуре последнего лидирует Ульяновская область.

Выявлено несколько причин высокого уровня заболеваемости АтД лиц приписного и призывного возрастов: активная их диспансеризация по месту жительства в возрасте 15-17 лет, выявление ВВК военкомата больных АтД, не состоявших на диспансерном учете в период приписки и призыва, и гипердиагностика заболевания.

Использование теста РЬасНаШр и определение эозинофильного катионно-го протеина у лиц призывного возраста позволило объективизировать диагностику АтД. Диагноз, поставленный по месту жительства и ВВК военкомата, снят у 23,5% призывников, направленных в ОККВД. При нормальном уровне общего ^Е по тесту РИасНаЮр диагноз подтвержден в 21,2% случаев. Повышенный уровень эозинофильного катионного протеина при нормальном ^Е-антительном ответе дал возможность определить истинную встречаемость эндогенного АтД (15,4%), а также установить активность процесса в период призыва (67,3%), в том числе при клинической ремиссии (10,5%).

АтД почти у половины мужчин призывного возраста отягощается респираторной атопией. Бронхиальная астма в 1,7 раза преобладает над аллергическим ринитом, всегда сочетающимся с аллергическим конъюнктивитом. Тест РЬасНа1:ор позволяет диагностировать атопию верхних дыхательных путей и легких практически у всех больных (93,3%).

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на II съезде микологов России (М., 2008); научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2009); II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов «Здоровье молодежи - здоровье нации» (Новосибирск, 2009); Региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2009); ХХХХ1У научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий» (М., 2009); XXVII научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения» (М., 2010); Московском городском научном обществе дерматовенерологов им. А.И. Поспелова (М., 2010); Международном микологическом форуме (М., 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них - 8 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Подготовлено 2 учебных пособия: «Ато-пический дерматит: Проблемы и их решение» для врачей, ординаторов, аспирантов, адъюнктов (Москва-Ульяновск, 2010); «Атопический дерматит: роль триггерных факторов в хронизации заболевания» (М., 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 243 источников (142 отечественных и 101 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 21 рисунком, 1 приложением.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ в рамках кафедральной НИР «АТОПИК», утвержденной Ученым Советом ГИУВ МО РФ. Материал получен при обследовании 68 мужчин призывного возраста (18-27 лет) с АтД на базе Ульяновского областного клинического кожно-венерологического диспансера (ОККВД) в периоды весеннего и осеннего призывов 2007-2008 годов. Городские жители составляли 2/3 (66,2%), сельские -1/3 (33,8%). Больные направлялись в ОККВД ВВК военкоматов для освидетельствования на наличие АтД.

В соответствии с задачами были использованы различные методы исследования.

Анализ данных официальной статистики проведен с целью изучения распространенности и заболеваемости АтД различных контингентов населения РФ, ее Федеральных округов (ФО) и Приволжского ФО. Проанализированы данные официальной статистики МЗ и CP РФ за 2005-2006 годы [Статистические материалы. М., 2007]. Проведен сравнительный анализ распространенности и заболеваемости АтД детей до 14 лет и подростков 15-17 лет, учитывая первичную манифестацию заболевания в большинстве случаев в раннем детстве.

Расчет показателя диспансеризации больных АтД. Сопоставление показателей распространенности и заболеваемости АтД позволило рассчитать показатель его диспансеризации (ПД). ПД вычислялся в % по формуле:

ПД = 100 - (ИП ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ X 100) / ИП РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

Анализ данных амбулаторных карт больных АтД проведен с целью выявления записей специалистов о наличии клинических проявлений АтД на протяжении жизни пациента, для изучения консультативных заключений аллерголога, оториноларинголога, пульмонолога, подтверждающих наличие АтД и проявлений «атопического марша».

«АТОПИЧЕСКИЙ МАРШ» - хронологическая последовательность формирования различных вариантов атопии (кожная и респираторная) в зависимости от возраста пациента с атопической конституцией

Анализ случаев поздней постановки на диспансерный учет юношей призывного возраста с АтД проведен на основе изучения данных унифицированного авторского варианта «Протокола расследования случая поздней постановки на учет юношей призывного возраста с АтД». Протоколы заполнялись при первичном обращении призывников в ОККВД в периоды весеннего и осеннего призывов 2007-2008 гг.

Клинические методы диагностики АтД включали анализ жалоб больных, данных анамнеза и клинический осмотр. Для унификации исследований был использован унифицированный вариант «Клинико-эпидемиологической карты больного АтД». Регистрировались основные и дополнительные критерии диагностики АтД [Hanifin J.M., 1980]. Оценку степени тяжести АтД осуществляли по международной шкале SCORAD (scoring atopic dermatitis).

Иммунологические методы включали:

• определение общего IgE в сыворотке крови. Исследование проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Диа-плюс» НПО «Биотехнология» на анализаторе Labsystems Multiscan plus (Финляндия) и Biorad 680 (Япония), результат выражали в МЕ/мл.

• определение значения теста Phadiatop, позволяющего выявить сенсибилизацию к наиболее значимым аэроаллергенам - шерсть кошки, собаки, пыльца сорных, злаковых трав, деревьев, клещи домашней пыли. Исследование проводилось хемилюминесцентным методом с применением стандартных наборов аллергенов тест-системами «ImmunoCAP» (Pharmacia&Upjohn, Швеция). Результат выражали в PAU/1.

• определение уровня эозинофильного катионного протеина (ЕСР). Исследование проводилось хемилюминесцентным методом с применением тест-системы «ImmunoCAP» (Pharmacia&Upjohn, Швеция). Результат выражали в pg/1.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась в лаборатории математической теории эксперимента биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова с использованием пакета статистических программ «STASTICA 6.0» системы программного обеспечения и программ Microsoft Office Excel 2003. Сравнение средних значений показателей между группами проводили непараметрическим вариантом дисперсионного анализа (Kruskal-Wallis). Для установления взаимосвязей между различными параметрами применен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена. Уровень достоверности соответствовал 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с целью работы и ее задачами дизайн исследования строился следующим образом (рис. 1)

Рис. 1. Дизайн исследования

Распространенность и заболеваемость ЛтД подростков в различных регионах России за 2005-2006 годы: РФ в целом, Федеральные округа (ФО), Приволжский ФО. Для анализа эпидемиологической ситуации по АтД у подростков проанализированы данные официальной статистики МЗ и СР РФ. Использован интенсивный показатель (ИП) в %».

Распространенность и заболеваемость АтД подростков в РФ. Анализ ситуации осуществлен по данным за 2005-2006 годы. ИП распространенности болезней кожи и подкожной жировой клетчатки в РФ был 62,3-63,7%о. Доля АтД составляла 7,4-7,5% (4,6-4,8%о). ИП распространенности АтД был наивысшим у детей до 14 лет (17,4-18,5%о), несколько ниже у подростков (10,6-10,7%о) и невысок у лиц старше 18 лет (1,9%о). ИП заболеваемости болезнями кожи и подкожной жировой клетчатки в РФ равнялся 49,8-50,796о. Доля АтД составляла 4,8-5,1% (2,4-2/>%о). Самый высокий ИП заболеваемости АтД был зарегистрирован у детей до 14 лет (9,8-10,6%о), более низкий - у подростков (4,2-4,4%о) и минимальный - у лиц старше 18 лет (0,96-0,97%о). Однако за внешним благополучием ситуации скрываются проблемы, которые требуют серьезного анализа (рис. 2).

Данные рис. 2 свидетельствуют, что период детского возраста охватывает 14 лет, а подростковый период - только 3 года. Проведен перерасчет распространенности и заболеваемости АтД на каждый год жизни. Тогда распространенность АтД у детей составила 1,2-1,3%о, у подростков - 3,5-3,6%о, что практически в 3 раза больше. Заболеваемость детей АтД была равна 0,7-0,6%о, а подростков - 1,4-1,3%о, что в 2 раза выше.

Распространённость (%о)

ИП ИП на 1 год 17.4 - 18.5 10.в - 10,7 1,9 О.ОО...

1.2-1,3 3,5-3,6

Возраст, (годы) 7J7IJ7 „ 18 18 17 „ «, „ ...

ИП ИП на 1 год 9,8 - 10,в 4,2 - 4,4 0,97 о,оо...

0,7 - 0.6 1.4-1.3

Заболеваемость (%о)

Рис. 2. Распространенность и заболеваемость АтД различных возрастных кон-тингентов населения РФ с учетом перерасчета на год жизни

Распространенность и заболеваемость АтД у подростков в субъектах РФ. Распространенность болезней кожи и подкожной жировой клетчатки в субъектах РФ была неоднозначной. В 2005 году этот показатель составлял 55,8%о (Южный ФО) - 71,8%о (Приволжский ФО); в 2006 - 56,9%о (Центральный ФО) - 73,4?-оо (Приволжский ФО). Доля АтД в структуре дерматологической патологии была незначительной и составляла 5,2-5% (Южный ФО) - 9,6% (Северо-Западный ФО). ИП заболеваемости болезнями кожи и подкожной жировой клетчатки в субъектах РФ, в отличие от распространенности, отличался незначительно и колебался в 2005 году от 44,5%о (Южный ФО) до 56,4%о (Приволжский ФО), а в 2006 - от 45,9%о до 57,7%о в тех же округах. Приволжский ФО лидировал в РФ по распространенности и заболеваемости населения дерматологической патологией.

Распространенность АтД среди населения различных регионов колебалась от 2,9%о (Южный ФО) до 6,5-6,6%« (Северо-Западный ФО). Наивысший ИП был зарегистрирован в Северо-Западном ФО (16,9%о). Второе место занимали Приволжский (11,9-12,7%о), Сибирский (11,8-11%о), Уральский (11,3%о) и Центральный (9,9-9,6%о) ФО. Наименьший ИП регистрировался в Южном (5,8-6,5%о) и Дальневосточном (6,9-7,3%о) ФО.

Общеизвестно, что первичная манифестация АтД приходится на возраст до 3 лет, а к периоду полового созревания у 1/3-2/3 больных процесс разрешается [Ревякина В.А., Филатова Т.А., 2006; Wahn U., 2002]. Впервые по данным официальной статистики на примере 7 ФО показано, что в возрастной группе, охватывающей 14-летний период, ИП распространенности АтД был только в 1,5-1,7 (2005) и в 1,4-1,8 (2006) раза выше, чем в группе, охватывающей 3-летний возрастной период. Исключение составлял Дальневосточный ФО, где

эпидемиологическая ситуация близка к истинной - превышение ИП было в 2,42,7 раза.

ИП заболеваемости АтД населения различных субъектов РФ колебался в 2005 году от 1,6%о (Южный ФО) до 3%о (Северо-Западный и Приволжский ФО) и в 2006 году - от 1,6%о до 3,2%о в тех же регионах. ИП заболеваемости АтД детей до 14 лет в 2005 году колебался от 5,2 "ю (Южный ФО) до 14,8%о (СевероЗападный ФО) и в 2006 году - от 5,1%о до !6,4%о в тех же округах. Приволжский ФО стабильно занимал второе место - 1 1%о (2005) и 12,5%о (2006). ИГ1 заболеваемости АтД подростков 15-17 лет был максимальным в Северо-Западном (5,5%о и 5,3%о соответственно), Сибирском (5%о и 5,4%о) и Приволжском (4,8%о и 5,2%«) ФО.

Далее проведен анализ распространенности и заболеваемости АтД подростков 15-17 в Приволжском ФО. Полученные данные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распространенность п заболеваемость АтД подростков в возрасте

15-17 лет по Приволжскому ФО за 2005-2006 годы (%»)

Регионы Приволжского ФО Распространенность Заболеваемость

2005 2006 2005 2006

Республика Башкортостан 11,8 12,3 6,7 6,6

Республика Марий Эл 10,7 9,5 3,6 4,5

Республика Мордовия 10,4 11,2 3,7 4,4

Республика Татарстан 12,3 12,3 4,3 4,5

Удмуртская Республика 12,3 16,9 5,6 9,5

Чувашская Республика 9,9 10,6 3,2 2,7

Кировская область 9,0 9,3 1,9 2,3

Нижегородская область 14,9 16,6 7,1 9,2

Оренбургская область 10,6 9,8 5,4 5,0

Пензенская область 9,2 8,8 2,4 2,3

Пермский край 12,9 13,9 4,5 5,1

Самарская область 11,0 10,9 3,8 3,2

Саратовская область 10,2 13,3 2,7 2,8

Ульяновская область 18,5 18,8 7,9 6,7

Приволжский ФО 11,9 12,7 4,8 5,2

Данные табл. 1 указывают, что ИП распространенности АтД у подростков 15-17 лет в Ульяновской области был самым высокий по сравнению с другими регионами. Он в 1,6 (2005) и 1,5 раза (2006) превышал аналогичный показатель Приволжского ФО в целом. ИП заболеваемости АтД этого же контингента населения в Ульяновской области также лидировал (7,9%о и 6,7%о), превышая в 1,6 (2005) и 1,3 раза таковой по Приволжскому ФО.

Причины, обуславливающие высокий уровень распространенности и заболеваемости подростков 15-17 лет АтД могут быть различными. Во-первых, это активная диспансеризация данного контингента в период приписки и при-

зыва. Во-вторых, внимание родителей к состоянию здоровья сыновей «повышается» именно в этот период и они впервые направляют своих детей к специалисту. В-третьих, выявление ВВК военкомата в период приписки и призыва АтД у подростков, не состоявших ранее на диспансерном учете в ЛПУ. В-четвертых, I не исключен факт гипердиагностики АтД как возможной причины освобожде-I пия от срочной службы. Все эти причины требуют детального анализа.

Сравнительный анализ показателей диспансеризации подростков с I АтД в различных регионах РФ. В соответствии с дизайном исследования было выдвинуто предположение, что одной из причин высокого уровня заболеваемости АтД подростков 15-17 лет может быть активная диспансеризация данного контингента в период приписки и призыва. Для этого были рассчитаны показа-I тели диспансеризации (ПД) АтД в РФ в целом и ее регионах с высоким и низким уровнем распространенности и заболеваемости АтД с учетом различных возрастных контингентов населения.

Учитывая, что ИП распространенности любого дерматоза включает в себя показатель заболеваемости, то определение разности этих показателей в процентах позволяет установить долю больных с хроническими дерматозами, | состоящими на диспансерном учете. ПД вычислялся в % по формуле:

] 1Д 100 — (ИП заболеваемости100). ИП распространенности

На первом этапе рассчитан ПД больных дерматологической патологией в целом по РФ. Обнаружено, что 11Д для болезней кожи и подкожной жировой клетчатки в различных возрастных группах был невысоким и мало отличался в 1 2005-2006 годах. Он колебался в незначительных пределах - от 16,3% до 24%.

Аналогичный расчет сделан и для больных АтД (рис. 3).

Рис. 3. Показатель диспансеризации различных контингентов больных АтД в РФ за 2005-2006 годы (%)

Данные рис. 3 свидетельствуют, что ПД больных АтД для населения РФ составлял 47,8% (2005) и 45,8% (2006). Иными словами на диспансерном учете 1 состояло практически столько же больных, сколько впервые бралось на учет.

| 14

|

Сопоставление ПД для различных возрастных групп позволило выявить удивительный парадокс. В возрастной группе до 14 лет (43,7%-42,7%) ПД был практически равен таковому в возрастной группе старше 18 лет (49-49,5%). У подростков 15-17 лет ПД оказался самым высоким - 60,4% (2005) и 58,9% (2006), т.е. в РФ в целом ПД у подростков достоверно в 1,4 раза превышал таковой у детей до 14 лет (р<0,05).

Однозначные ПД АтД у населения РФ, детей до 14 лет и возрастной группы старше 18 лет позволяют с определенной долей вероятности предположить, что лица мужского пола, взятые на диспансерный учет в возрасте до 14 лет, переходят в диспансерную группу подросткового периода и старше 18 лет. Так продолжается до 27-летнего возраста, что связано с отсрочкой от службы в ВС РФ.

Таблица 2

Показатели диспансеризации АтД различных контингентов населении в 4

Коитингентм Приволжский Южный Ульяновская Кировская

населения ФО ФО область область

2005 2006 2005 2006 2005 2006 2005 2006

Дета до 14 лет 44,4 44,2 41,6 42,0 40,3 42.2 62,0 63,7

Подростки 15-17 лет 59,7 59,1 50,0 50,8 57,3 64,4 78,9 75,3

Население в целом 47,4 46,7 44,8 44,8 53,0 50,0 70,0 71,0

Данные табл. 2 наглядно свидетельствуют, что закономерность, выявленная для РФ в целом, повторяется практически во всех выбранных нами регионах РФ. ПД детей и подростков с АтД в Приволжском ФО, Южном ФО и Ульяновской области практически не отличались от таковых в РФ (р<0,05). В Кировской области оба показателя были достоверно в 1,3 раза выше по сравнению с РФ (р<0,05). Однако во всех регионах ПД подростков был выше, чем детей до 14 лет. В Приволжском ФО (в 1,3 раза), Ульяновской (в 1,4-1,5 раза) и Кировской (в 1,3 раза) областях выявлено достоверное отличие этих показателей (р<0,05). В Южном ФО ПД подростков был на 8,4% (2005) и 8,8% (2006) выше, чем у детей, но достоверно не отличался (р<0,05).

Полученные данные наглядно свидетельствуют об активной диспансеризации подростков в период приписки, как в РФ в целом, так и в различных ее регионах. Это является одной из причин высокого уровня распространенности и заболеваемости АтД данной возрастной группы.

Анализ контингента больных атоническим дерматитом, направленных военно-врачебной комиссией военкомата в ГУЗ «Ульяновский ОККВД». Работа военно-врачебных комиссий (ВВК) военкоматов регламентирована в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе». Работа по диагностике АтД у лиц призывного возраста и решению вопроса о годности к службе в ВС РФ в Ульяновской области строилась по следующему алгоритму (рис. 4)

Рис. 4. Алгоритм диагностики АтД у лиц призывного возраста в Ульяновской области и решение вопроса о годности к службе в ВС РФ

Данные рис. 4 свидетельствуют, что мужчины в возрасте 18-27 лет в период призыва проходили освидетельствование дерматовенерологом ВВЬС военкомата. При наличии заключения (акта освидетельствования) из ЛПУ по месту жительства они сразу направлялись в областной сборный пункт. Комиссия в составе дерматовенерологов МО РФ и гражданского здравоохранения решала вопрос о годности к службе в ВС РФ. Если у призывников акт освидетельствования с места жительства отсутствовал, то они направлялись в ОККВД. Здесь проводилось их обследование в соответствии со стандартами. Вопрос о наличии АтД решался врачебной комиссией ОККВД, заполнялся акт освидетельствования призывника, который с заключением направлялся в областной сборный пункт для решения вопроса о годности к службе в ВС РФ.

В соответствии с данными анамнеза и записями в амбулаторных картах больные подразделены на 3 группы (рис. 5).

БОЛЬНЫЕ АтД, СОСТОЯЩИЕ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ У ДЕРМАТОЛОГА

20 ЧЕЛОВЕК - 29,4%

БОЛЬНЫЕ АтД, НЕ СОСТОЯЩИЕ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ, НО С ЗАПИСЯМИ В АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЕ О НАЛИЧИИ АтД

27 ЧЕЛОВЕК-39,7%

СЕЛЬСКИЕ ЖИТЕЛИ

БОЛЬНЫЕ АтД, НЕ СОСТОЯЩИЕ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ И ВЫЯВЛЕННЫЕ ВПЕРВЫЕ В ВОЕНКОМАТЕ 21 ЧЕЛОВЕК-30,9%

Рис. 5. Распределение лиц призывного возраста с учетом данных о наличии АтД и места проживания (N=68)

Выявлено, что из числа больных, направленных ВВК военкомата в ОККВД в периоды весеннего и осеннего призывов 2007-2008 годов на диспансерном учете у дерматолога состояли только 20 (29,4%) больных АтД. Более трети (39,7%) призывников на том или ином этапе жизненного пути имели записи в амбулаторных картах о наличии клинических проявлений АтД, но полноценного обследования для верификации АтД не проводилось. Менее трети призывников (30,9%) предварительный диагноз АтД впервые поставлен в военкомате. Среди пациентов с АтД, впервые выявленных в военкомате, сельских жителей было достоверно в 2,9 раза больше, чем состоявших на диспансерном учете и в 1,5 раза больше, чем в группе, имевшей записи о данном заболевании в амбулаторных картах (р<0,05). Наименьшее число сельских жителей выявлено в группе больных АтД, состоявших на диспансерном учете.

Полученные данные свидетельствуют, что из числа больных АтД, направленных ВВК военкомата на освидетельствование в ОККВД, 70,6% призывников, не были обследованы ранее, в том числе 30,9% выявлены впервые. Среди них сельские жители составляли почти половину (45,8%).

Это определило следующее направление исследования. Его мотивация состояла в том, что первичная манифестация АтД в большинстве случаев приходится на детский возраст. Следовательно, на том или ином этапе жизненного пути больной АтД должен был быть поставлен на диспансерный учет. После приписки в ВВК военкомата мотивация на обследование была аргументирована уже дерматологом призывной комиссии. По «Протоколам расследования случая поздней постановки на учет юношей призывного возраста с АтД» проанализированы причины невыполнения рекомендации специалиста ВВК военкомата. Выявлено, что более половины (58,3%) призывников с АтД к врачу так и не обратились и с их слов лечились самостоятельно. Более 1/3 (37,5%) были на приеме у дерматолога в госучреждения по месту жительства, о чем свидетельствуют отдельные записи в амбулаторных картах, но на учет взяты не были. Единичные пациенты (4,2%) предпочли лечение в частной клинике. Полученные результаты свидетельствуют либо о безразличии данной категории мужчин к своему здоровью, либо о заведомой фальсификации диагноза с целью освобождения от службы в ВС РФ, либо о слабой работе дерматовенерологической службы по диспансеризации социально-значимого контингента населения.

Объективизация диагностики атонического дерматита у юношей призывного возраста. Решение данного вопроса обусловлено несколькими причинами. Высокий уровень заболеваемости АтД подростков по сравнению с детьми до 14 лет не исключает вероятность гипердиагностики данной патологии. По нашим данным 70,6% больных АтД, направленных ВВК военкомата, не состояли ранее на диспансерном учете у дерматовенеролога по месту жительства и не были ни разу обследованы в соответствии со стандартами. Более половины (51,5%) мужчин с АтД, направленных ВВК военкомата, имели заболевание в стадии ремиссии, когда использовать клинические критерии диагностики по НапШп З.М. не представлялось возможным. Повышенное содержание общего ^Е регистрировалось менее чем у половины (48,5%) больных. Учтены и

данные литературы о трансформации к периоду полового созревания кожной атопии в атопию верхних дыхательных путей и легких [Кондюрина Е.Г. и др., 2002; Ревякина В.А., Филатова Т.А., 2006; Wahn U., 2002; Holgate S.T. et al., 2003; Galli E. et al., 2007].

Для объективизации диагностики АтД у 68 лиц призывного возраста использованы два новых метода: Phadiatop (определение специфических IgE-AT к наиболее значимым аэроаллергенам) и эозинофильный катионный протеин (ЕСР), уровень которого отражает степень выраженности аллергического процесса.

При обследовании 68 лиц призывного возраста нормальные уровни общего fgE, ЕСР и отрицательное значение теста Phadiatop зарегистрированы у 16 (23,5%) больных. Иными словами, диагноз АтД был снят практически у каждого 4 пациента и подтвержден 52 больным. Существенно, что в группе больных, состоящих на диспансерном учете, этот показатель был наименьшим (5%), по сравнению с пациентами, не состоящими на учете, но с эпизодическими записями в амбулаторных картах о данном заболевании (33,3%) и впервые выявленными ВВК военкомата (28,6%). Анализ встречаемости критериев диагностики АтД по 1 lanifin J.M. у этих больных указал на резкое преобладание субъективных критериев над объективными, что недопустимо.

Общепринято подразделение АтД на IgE-опосредованный (экзогенный, генетически детерминированный) и IgE-неопосредованный (эндогенный). Изучена их встречаемость с использованием двух методов - общий IgE и тест Phadiatop. Установлено, что встречаемость экзогенного АтД при использовании теста Phadiatop достоверно увеличивалась в 1,3 раза по сравнению с диагностикой только по общему IgE (р<0,05), эндогенного уменьшалась в 2,4 раза (р<0,05). Иными словами, при наличии минимальных проявлений кожной атопии и нормальном уровне общего IgE каждый пятый призывник имел атопию верхних дыхательных путей и легких. После призыва в армию эти пациенты являлись группой риска по обострению латентно протекающей респираторной атопии. С учетом обоих тестов IgE-опосредованный (экзогенный) АтД выявлен у 44 (84,6%) больных. Их распределение с учетом результатов общего IgE, теста Phadiatop и их сочетания представлено на рис. 6.

Экзогенный АтД lg-Е - опосредованный

lg-Е выше нормы Phadiatop положительный

54,5% (24)

1д-Е выше нормы

Phadiatop отрицательный

20,5% (9)

1д-Е в норме

Phadiatop положительный

25% (11)

Рис. 6. Распределение больных экзогенным АтД с учетом результатов общего ^Е, теста Р1^т1ор и их сочетания (N=44)

Данные рис. 6 свидетельствуют, что повышенный уровень общего \gE и положительный тест РЬасИаШр регистрировались более чем у половины больных (54,5%), повышенный уровень общего ^Е при отрицательном тесте РЬасЛаЮр - у 1/5 (20,5%), положительный РЬаФаЮр при нормальном уровне общего ^Е -у1А (25%). Иными словами, в общей выборке призывников с АтД диагноз заболевания по тесту РИасНаЮр подтвержден дополнительно у 21,2% больных, а его экзогенная форма выявлена еще у ХА (25%) больных. Значение теста РЬа&аШр у больных АтД при уровне выше нормы колебалось от 0,58 до 56,1 РАШ.

Значение теста ЕСР для оценки активности аллергического процесса при АтД. Показатель ЕСР выше нормы при АтД наблюдался достоверно в 2,1 раза чаще, чем в норме (67,3% против 32,7%). Это свидетельствует об обострении АтД у 2/3 больных. Интересно отметить, что повышенный уровень ЕСР выявлялся у всех больных при наличии обострения клинических проявлений заболевания и у 10,5% в стадии неполной ремиссии. У больных с повышенным уровнем ЕСР значение этого показателя колебались от 10,4 до 49,5 (рй/1). Положительный результат ЕСР при нормальном уровне общего и теста РЬасНаШр и наличии клинических проявлений АтД позволяли с большой долей вероятности ставить диагноз эндогенной формы данного заболевания. В нашей выборке он выявлен у 8 (15,4%) больных.

Особый интерес представили исследования, направленные на выявление зависимости между уровнем ЕСР, с одной стороны, наличием эозинофилии в периферической крови и интенсивностью зуда, с другой. Для этого проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена (табл. 3).

Таблица 3

Корреляция уровня ЕСР с наличием эозинофилии в периферической кро-

ви и интенсивностью зуда (N=52)

Значение ЕСР

Показатели В норме Выше нормы Р г

(N=17) (N=35)

Абс. % Абс. %

Эозинофилия

• в норме 12 70,6 15 42,9 0,022 0,316

• выше нормы 5 29,4 20 57,1

Зуд

• слабый 3 17,6 5 14,3 0,024 0,312

• умеренный 11 64,8 10 28,6

• сильный 3 17,6 20 57,1

Стадия АтД

• ремиссия 17 100 2 5,7 0,000 0,886

• обострение 0 - 33 94,3

Сопоставление значений ЕСР с числом эозинофилов в периферической крови позволило выявить несколько закономерностей. Значение ЕСР коррели-

19

ровало с уровнем эозинофилов (г=0,316). При уровне ЕСР выше нормы повышенное число эозинофилов регистрировалось достоверно в 1,9 раза чаще (р<0,05). В то же время при повышенном уровне эозинофилов в 29,4% случаев регистрировалось нормальное значение ЕСР, что свидетельствует об отсутствии активности этих клеток. При нормальном уровне эозинофилов повышенный уровень ЕСР выявлен в 42,9% случаев, что свидетельствует о высокой специфичности данного теста для диагностики АтД и возможной активности аллергического процесса даже при нормальном уровне эозинофилов. Выявлена корреляция между уровнем ЕСР и интенсивностью зуда (г=0,312). Сильный зуд у больных с повышенным уровнем ЕСР регистрировался в 3,2 раза чаще, чем при его нормальном значении.

Значение теста РкаМшор в диагностике «атонического марша». Положительный результат теста РЬасНаЮр зарегистрирован у 35 (67,3%) из 52 больных АтД. Учитывая, что тест РЬаШаЮр позволяет диагностировать сенсибилизацию к аэроаллергенам, проведено сопоставление положительных результатов теста РИасНаЮр с данными по выявлению «атопического марша». Наличие «атопического марша» зарегистрировано более чем у половины мужчин (30 или 57,7%) с АтД в возрасте 18-27 лет. Бронхиальная астма наблюдалась достоверно в 1,7 раза чаще (р< 0,05), чем аллергический ринит (63,3% против 36,7%). Последний во всех случаях сочетался с аллергическим конъюнктивитом. Данные анамнеза позволили установить, что клинические проявления бронхиальной астмы у больных АтД формировались достоверно в более раннем возрасте (3,9+1,4 года) по сравнению с аллергическим ринитом/аллергическим конъюнктивитом (6,4+2,1 года). Положительный тест РИасНаЬр у больных АтД с проявлениями «атопического марша» регистрировался практически во всех случаях (28 или 93,3%). Отрицательный тест у 2 (6,7%) больных мог свидетельствовать о наличии сенсибилизации к другим аллергенам, не входящим в спектр аллергенов РИасНаЮр теста. Существенно, что при эндогенном АтД проявления «атопического марша» отсутствовали. Установлено, что положительный тест РИасНаЮр у больных АтД с проявлениями «атопического марша» регистрировался в 3 раза чаще, чем при наличии только кожной атопии (93,3% против 31,2%). Это указывает на роль аэроаллергенов в патогенезе кожной атопии у данного контингента.

Установлено, что у больных АтД, впервые выявленных ВВК военкомата «атопический марш» регистрировался достоверно в 1,3 раза чаще по сравнению с пациентами, состоящими на диспансерном учете у дерматолога (80% против 63,2%) и в 2,4 раза чаще по сравнению с больными, имеющими эпизодические записи о наличии АтД (80% против 33,3%) (р<0,05). Установлено, что тяжесть АтД по шкале ЗСОКАБ при наличии и отсутствии «атопического марша» достоверно не отличалась (29,3+11,9 баллов против 18,5+8,7). Проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена. Обнаружено, что тяжесть АтД, выраженная в степенях, (г=0,372) и интенсивность зуда (г=0,339) коррелировали с наличием «атопического марша». Легкая и средняя степени

тяжести АтД по шкале БСОИАВ достоверно в 1,3 раза реже, а сильный зуд в 2,1 раза чаще регистрировались при наличии «атопического марша».

Особенности течения АтД у мужчин призывного возраста. Преобладали легкая (44,2%) и средняя (38,5%) степени тяжести АтД при наличии обострения у 2/3 больных. Длительность межрецидивного периода составляла 5,2±2,4 месяца. Более половины больных (51,9%) имели эритематосквамозную форму с умеренной лихенификацией, более 1/3 (38,5%) - эритематозную без лихенификации. Проанализирована встречаемость основных критериев диагностики АтД по 1.М. Натйп и С). Яа]ка. Рецидивирующий характер заболевания в 5,5 раз преобладал над непрерывным течением (84,6% против 15,4%). На зуд жаловались все больные (100%). Типичные высыпания и их локализация наблюдались в 90,4% случаев, начало заболевания в раннем детском возрасте - у гА (75%), наследственная предрасположенность - у 2/3 (61,5%). Дополнительные критерии диагностики выявлялись достаточно часто. Значительно преобладали сухость кожи (98,1%), атопическое лицо (86,5%) и белый дермографизм (76,9%). Хейлит и увеличение уровня общего ^Е в сыворотке крови регистрировались почти у 2/3 больных (61,5% и 63,5% соответственно). Колебания значений общего ^Е при повышенном его уровне составляли от 220 до 5000 МЕ/мл, а среднее значение - 517,9+414,1 МЕ/мл. Локализация высыпаний на кистях, имитирующих истинную экзему, наблюдалась более чем у 1/3 (36,5%) пациентов, ксероз ладоней и усиление кожного рисунка - у ХА (23,1%), складки Денье-Моргана и рецидивирующий кератоконъюнктивит - у 1/5 (по 21,2%), частые кожные инфекции - у 15,4%, эритродермия Хилла и передняя субкапсу-лярная катаракта - у единичных больных (по 1,9%).

Существенно, в случаях, когда диагноз АтД был снят, основные критерии диагностики АтД регистрировались не у всех пациентов. Превалировали субъективные критерии - наследственная предрасположенность (62,5%), зуд (56,3%), начало заболевания в раннем детском возрасте (43,8%) при отсутствии записей в амбулаторных картах. Единственный объективный критерий - наличие «типичных» высыпаний на местах характерной локализации зарегистрирован у 31,3% больных. При этом под «типичными» высыпаниями понимались только сухость кожных покровов (65,5%) и выраженный белый дермографизм (43,8%). Указанные клинические характеристики могут наблюдаться у пациентов без дерматологической патологии по разным причинам (неправильный уход за кожей, действие климатических факторов, нерациональное питание, вегето-сосудистые дистонии и др.).

Оценка встречаемости основных и дополнительных критериев диагностики АтД, подтвержденного современными иммунологическими методами, у мужчин 18-27 лет позволяет оптимизировать клиническую диагностику заболевания в период призыва.

Комплекс организационных и диагностических мероприятий по совершенствованию выявления АтД у мужчин призывного возраста включал несколько направлений:

Информационное. Доведение до сведения дерматологов, педиатров, аллергологов-иммунологов, врачей ВВК военкоматов данных о высоком уровне распространенности и заболеваемости АтД юношей призывного возраста, особенностях течения атопии в данной возрастной группе, современных методах диагностики заболевания. Для этого использованы дни специалистов, ежегодные научно-практические конференции для врачей практического здравоохранения области, тематическая научно-практическая конференция для педиатров.

Диагностическое. Акцент внимания врачей на критерии диагностики АтД по Нашйп 1М. и частоты проявлений других видов атопии (бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит) с учетом их встречаемости в различных возрастных группах. Учет факта более частого формирования бронхиальной астмы у лиц, не состоявших на диспансерном учете, а также критический подход к анализу числа эозинофилов в периферической крови и уровня общего ^Е в сыворотке крови.

Повышение профессионального уровня подготовки дерматовенерологов по проблеме АтД у лиц призывного возраста. Работа проводилась под контролем администрации Ульяновского ОККВД. Она включала разбор в диспансере случаев возврата военнослужащих из ВС РФ с диагнозом АтД. Анализ случаев поздней постановки на учет лиц призывного возраста. Подготовлены учебные пособия «Атопический дерматит: Проблемы и их решение» (М. - Ульяновск, 2010) и «Атопический дерматит: Роль триггерных факторов в хронизации заболевания» (М., 2010) для врачей практического здравоохранения, врачебных комиссий военкоматов, дерматовенерологов МЗ и СР РФ, МО РФ, слушателей циклов усовершенствования врачей, ординаторов, адъюнктов, аспирантов.

Координация деятельности со смежными специалистами педиатры, аллергологи-иммунологи, пульмонологи и другие.

Санитарное просвещение родителей, начиная с первичной манифестации АтД. Акцентировалось внимание на необходимость выполнения всех рекомендаций врача, включающих своевременную диспансеризацию, элиминацию причинно-значимых аллергенов, выявление и эррадикацию триггерных факторов, базовый уход за кожей и т.д.

Воспитание здорового образа жизни у подростков заключалось в разъяснительной работе о роли самого пациента в течении АтД. Его основные направления включали исключение поллютантов, соблюдение режима дня, рациональное питание, ограничение психо-эмоциональной нагрузки, занятие физической культурой и др.

ВЫВОДЫ

1. Данные официальной статистики по РФ за 2005-2006 гг. свидетельствуют, что распространенность АтД у подростков 15-17 лет в РФ была в 3 раза, а заболеваемость - в 2 раза выше, чем у детей. При сравнении данных показателей в семи Федеральных округах РФ неблагополучная эпидемиологическая обстановка зарегистрирована в Северо-Западном (16,9%о и 5,3-5,5%о) и

Приволжском (11,9-12,7%е и 4,8-5,2%о) ФО. Среди регионов Приволжского ФО наивысшие показатели распространенности (18,5-18,8%о) и заболеваемости (7,9-6,7%о) АтД зарегистрированы в Ульяновской области.

2. Одной из причин высокого уровня заболеваемости АтД подростков 15-17 лет является их активная диспансеризация в период приписки. Показатель диспансеризации данного возрастного контингента в 2005-2006 гг. был достоверно в 1,4 раза выше, чем у детей до 14 лет (60,4% и 58,9% против 43,7% и 42,7%). Аналогичная ситуация наблюдалась в субъектах и регионах РФ с высоким и низким уровнем заболеваемости АтД.

3. Доказана значимость дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у лиц призывного возраста. По материалам ОККВД за 2007-2008 гг. 70,6% призывников, направленных на освидетельствование из военкомата, ранее не были обследованы, в том числе 30,9% из них выявлены впервые. Среди них более половины (58,3%) с момента приписки до призыва к врачу так и не обращались, а более 1/3 (37,5%) после посещения дерматолога в ЛПУ по месту жительства на учет не были взяты. Почти половину больных составляли сельские жители (45,8%).

4. Комплексное обследование больных АтД с использованием критериев диагностики по Нашйп 1.М., общего ^Е, тестов РЬас11аЮр и ЕСР позволило снять диагноз у 23,5% лиц призывного возраста и выявить встречаемость эндогенной формы заболевания (15,4%). Тест РЬасНаЮр дал возможность подтвердить диагноз АтД в 21,2% при нормальном уровне общего 1«Е, что наблюдалось чаще при трансформации кожной атопии в респираторную, а также на 25% увеличить частоту регистрации экзогенной формы.

5. Впервые показано, что при АтД «атопический марш» имеет место у 57,7% лиц призывного возраста только при экзогенной форме и коррелирует с тяжестью кожной атопии. Положительный тест РЬасНа1ор в этом случае регистрируется в 3 раза чаще, чем при наличии только кожной атопии (93,3% против 31,2%). Бронхиальная астма встречается достоверно в 1,7 раза чаще, чем аллергический ринит и формируется в более раннем возрасте. При отсутствии своевременно начатой адекватной терапии АтД «атопический марш» формируется достоверно чаще.

6. Значение ЕСР позволяет оценить активность аллергического процесса при АтД и коррелирует с уровнем эозинофилов (г=0,316). При показателях ЕСР выше нормы повышенное число эозинофилов регистрируется достоверно в 1,9 раза чаще (р<0,05). Повышенный уровень эозинофилов при нормальном значение ЕСР (29,4%) указывает на отсутствие активности этих клеток, а нормальное число эозинофилов при повышенном значении ЕСР (42,9%) - о недостаточной информативности общего анализа крови для оценки активности аллергического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокий уровень заболеваемости АтД подростков в РФ, ее субъектах и Ульяновской области требует детального анализа эпидемиологической ситуации и оптимизации диагностики АтД в период приписки и призыва.

2. Учитывая, что АтД является значимой междисциплинарной проблемой, лечением которого занимаются педиатры, иммунологи, дерматологи, диспансеризация лиц мужского пола должна проводиться своевременно в момент первичной манифестации заболевания.

3. При выявлении дерматовенерологами ВВК военкомата АтД у лиц призывного возраста, не состоявших на диспансерном учете в ЛПУ по месту жительства, их качественное обследование должно проводиться на базе специализированных кожно-венерологических учреждений.

4. Использование тестов РЬаФаЮр и ЕСР позволяет объективизировать диагностику АтД, исключать случаи гипердиагностики и выявлять заболевание при нормальном уровне общего ^Е.

5. При АтД в стадии неполной ремиссии по тесту ЕСР активность аллергического процесса в редких случаях может быть высокой, что обосновывает целесообразность продолжения терапии АтД.

6. Наличие атопии верхних дыхательных путей и легких более чем у половины лиц призывного возраста обосновывает целесообразность их обследования и лечения у аллерголога (пульмонолога).

7. Значение ЕСР позволяет оценить активность аллергического процесса при АтД. Однако повышенный уровень эозинофилов при нормальном значение ЕСР указывает на отсутствие активности этих клеток, а нормальное число эозинофилов при повышенном значении ЕСР - о недостаточной информативности общего анализа крови для оценки активности аллергического процесса.

8. Оценка встречаемости основных и дополнительных критериев диагностики АтД, подтвержденного современными иммунологическими методами, у мужчин 18-27 лет позволяет оптимизировать клиническую диагностику заболевания в период призыва.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты эпидемиологии атопического дерматита у юношей приписного возраста // Научн. труды ГИУВ МО РФ. М„ 2008. Т. 9. С. 48-50 (соавт,: Соколова Т.В., Гладько В.В., Золотнова В.Ю., Дьячек И.А., Клиентская H.A.).

2. Обоснованность диагноза атонический дерматит у юношей призывного возраста (на примере Ульяновской области) // Матер, науч. трудов 1-го междунар. форума медицины и красоты. М., 2008. С. 243-244 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Золотнова В.Ю.).

3. Оценка состояния здоровья юношей приписного возраста с момента возникновения атопического дерматита до постановки на учет в ВВК военкомата // Научн. труды ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т. 9. С. 86-88 (соавт.: Соколова Т.В., Дьячек И.А., Клиентская H.A.).

4. Резистентность флоры зева и носа к антибиотикам и антимикотикам у больных атопическим дерматитом на примере Московского региона // Вестн. последипл. мед. обр. 2008. №3-4. С. 101-102 (соавт.: Соколова Т.В., Клиентская H.A., Дьячек И.А.).

5. Видовое разнообразие дрожжеподобных грибов Candida spp. и их чувствительность к антимикотикам у юношей призывного возраста с атопическим дерматитом и патологией лор-органов (на примере Ульяновской области) // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2009. №2. С. 130-131 (соавт.: Соколова Т.В., Золотнова В.Ю.).

6. Атопический дерматит у подростков как медико-социальная проблема для Вооруженных Сил // Воен.-мед. журн. 2009. Т. 300. №7. С. 10-14 (соавт.: Гладько В.В., Соколова Т.В., Золотнова В.Ю., Магомедов М.А., Айзикович Л.А.).

7. Микробиотический пейзаж зева и носа у юношей призывного возраста с атопическим дерматитом // Матер. XXXXIV науч.-практ. конф. врач. Ульяновской области: Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Ульяновск, 2009. С. 193-194 (соавт.: Золотнова В.Ю., Орли-на М.А.).

8. Объективизация диагностики атопического дерматита у юношей призывного возраста // Матер. Поволжской регион, научн.-практ. конф.: Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии. Ульяновск, 2009. С. 129-130 (соавт.: Соколова Т.В., Айзикович JI.A.).

9. Роль юношей приписного возраста в эпидемиологии атопического дерматита// Сибир. журн. дерматол. и венерол. 2009. Т. 2. №10. С. 14-16 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Золотнова В.Ю., Дьячек И.А., Айзикович JI.A., Клиентская H.A.).

10. Соматическая и инфекционная отягощенность юношей приписного возраста с атопическим дерматитом // Сибир. журн. дерматол. и венерол. 2009. Т.

2. №10. С. 16-19 (соавт.: Дьячек И.А., Соколова Т.В., Клиентская H.A., Ай-зикович JI.A.).

11. Phadiatop и эозинофильный катионный протеин в диагностике атопическо-го дерматита у юношей призывного возраста // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условия стационароза-мещающих технологий: Тез. докл. Всерос. научн.-практ. конф. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко. 2009. С. 194-196 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Айзикович JI.A.).

12. Чувствительность грибов рода Candida к антимикотикам из зева и носа у больных атоническим дерматитом с патологией лор-органов в Ульяновском регионе // Научн. труды ГИУВ МО РФ. М., 2009. Т. 10. С. 150-151 (соавт.: Соколова Т.В., Золотнова В.Ю.).

13. Чувствительность флоры зева и носа к антибиотикам и антимикотикам у больных атопическим дерматитом при патологии лор-органов // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 2009. №6. С. 32-38 (соавт.: Соколова Т.В., Кливитская H.A., Дьячек И.А., Айзикович JI.A.).

14. Диагностика кожной и легочной атопии у юношей призывного возраста // Воен.-мед. журн. 2010. Т. 331. №4. С. 61 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Айзикович Л.А.).

15. Роль микробиоты зева в формировании патологии лор-органов у больных атопическим дерматитом // Иммунопатология, аллергология, инфектоло-гия. 2010. №1. С. 170 (соавт.: Соколова Т.В., Дьячек И.А., Айзикович Л.А., Шувалова Т.М.).

16. Инфекционная агрессия при атопическом дерматите у юношей приписного возраста // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2010. №1. С. 170-171 (соавт.: Соколова Т.В., Бакулин И.Г., Дьячек И.А., Айзикович Л.А., Смирнов Б.А.).

17. Диета при поверхностном кандидозе кожи и слизистых оболочек // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2010. №1. С. 181-182 (соавт.: Соколова Т.В., Айзикович Л.А., Сирмайс Н.С.).

18. Атопический дерматит: Проблемы и их решение: Учебное пособие / Под ред. профессоров Т.В. Соколовой, В.В. Гладько. М. - Ульяновск, 2010.72с.

19. Атопический дерматит: Роль триггерных факторов в хронизации заболевания: Учебное пособие / Под ред. профессоров Т.В. Соколовой, В.В. Гладько, И.Г. Бакулина. М.( 2010.75 с.

Актуальность проблемы

Общая ситуация по состоянию здоровья населения в стране характеризуется резким ухудшением здоровья детей и подростков. Данные Центра демографии и экологии человека института народнохозяйственного прогнозирования РАН свидетельствуют, что за последние 5 лет общая заболеваемость детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) возросла в 1,3 раза [85]. Рост этих показателей объясняется как истинным ухудшением состояния здоровья указанного контингента, так и улучшением диагностики и повышением качества диспансеризации. Болезни кожи и подкожной клетчатки входят в группу лидирующей патологии. На примере детского консультативно-диагностического центра МЗ РФ (Москва) показано, что после детального обследования детей у специалистов число заболеваний увеличивается в 5 раз [69].

Состояние здоровья военнослужащих зависит от состояния здоровья-призывного контингента [138]. Ухудшение здоровья мужчин призывного возраста отражается на ВС РФ. Официальная статистика ВС РФ свидетельствует, что в армии и на флоте служит более 1,2 млн. человек и столько же признаются негодными и получают отсрочки [92, 133]. Прогноз ЦВВК указывает на возникновение в 2010 году в РФ так называемой "демографической ямы" - на воинский учет будет поставлено только 600 тыс. юношей при 1 млн. в 2006 году. Рассчитано, что численность 18-летних мужчин к середине столетия сократится по сравнению с настоящим временем в 3 раза, а рождаемость мальчиков - в 5,9 раза [75]. На примере вновь прибывшего пополнения в учебный центр РВСН показано, что заболеваемость дерматозами составила 273,3%о [71, 121].

Атопический дерматит (АтД) - значимая междисциплинарная проблема [114, 185] и одна из причин признания негодными для службы в ВС РФ [93]. Мировой интенсивный показатель заболеваемости АтД равен 15%о [112]. В РФ за последние 15 лет он стабилен - в пределах 3%о [16, 104] и значительно колеблется в различных регионах - от 7%о до 81%о [97, 129]. Рядом эпидемиологических исследований показано, что АтД страдает от 2 до 10% взрослого населения [153, 215]. Нередкой стала поздняя манифестация заболевания у детей старших возрастных групп [233]. Многоцентровые исследования позволили установить, что почти 30% детского населения экономически развитых стран страдает АтД, который не разрешается более чем у Уз из них и во взрослом возрасте [9, 142]. Для поколения, родившегося в 80-х годах прошлого столетия, этот показатель составляет уже 45-60% [9, 163]. Именно этот контингент призывается в ВС РФ. В то же время детальный анализ распространенности и заболеваемости АтД у подростков в РФ, Федеральных округах и их регионах не проводился. По данным призывных комиссий военкоматов Ульяновской области в 2007 году доля АтД в структуре дерматологической патологии, послужившей причиной отсрочки от службы в ВС РФ, составила 48,9% [116]. На примере Одинцовского района Московской области показано, что распространенность АтД у юношей приписного возраста в 2002-2006 годах была 1,7-4,3 раза, а заболеваемость - в 1,5-4,4 раза выше, чем у девушек той же возрастной группы [117]. Однако причины такой ситуации не изучались.

Для АтД характерна возрастная эволютивная динамика клинических проявлений [114, 124, 153]. Большинство исследований в данном направлении выполнено на возрастной группе до 16 лет [2, 21, 22, 28, 36, 38, 60, 70, 111, 114, 126]. Для атопических заболеваний, к которым относятся АтД, бронхиальная астма, аллергический ринит/конъюнктивит, характерны различные возрастные сроки первичной манифестации [25, 65, 95, 238]. Хронологическая последовательность формирования сенсибилизации и клинической трансформации симптомов аллергии в зависимости от возраста ребенка с атопической конституцией получила название «атопический марш». АтД наиболее частая первичная манифестация атопической триады [88, 157, 166, 208, 211, 216, 217, 237, 238, 242, 243]. Клинические признаки респираторной атопии наиболее ярко выражены в подростковом возрасте [178]. Большинство исследований в данном направлении выполнено на возрастной группе до 16 лет [28, 38, 126]. Для ВС РФ актуальны аналогичные исследования для категории лиц в возрасте 18-27 лет, которые в доступной литературе отсутствуют.

Существующие методы диагностики АтД - критерии по Нашйп 1.М. и Кл]'ка в., общий 1§Е, специфические ^Е-АТ, провокационные пробы с аллергенами - не всегда позволяют подтвердить диагноз, особенно в подростковом периоде, когда наступает трансформация кожной атопии в атопию верхних дыхательных путей и легких [184]. В связи с этим в армию призываются заведомо больные лица. Условия службы, особенно в первые месяцы адаптации, приводят к обострению латентно протекающей атопии. В итоге ВС РФ несут экономические потери, обусловленные призывом в армию лиц, не представляющих ценности как боевой единицы [42, 73, 83]. В связи с этим актуальной проблемой для ВС РФ является объективизация диагностики атопических заболеваний на основе современных методов. К ним относится определение в сыворотке крови эозинофильного катионного протеина (ЕСР) и тест Р1шсНаШр [3, 72, 89]. ЕСР попадает в кровоток при дегрануляции эозинофилов и отражает степень выраженности аллергического процесса при АтД, бронхиальной астме, аллергическом рините. В состав теста РЬасИаШр входят наиболее значимые аэроаллергены: шерсть кошки, собаки, пыльца сорных, злаковых трав, клещи домашней пыли и пыльца деревьев. Оценка их диагностической значимости применительно к призывному контингенту проведена впервые.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель работы: изучить заболеваемость АтД различных контингентов населения РФ, дать анализ причин ее высокого уровня у подростков и лиц призывного возраста и объективизировать диагностику.

Задачи исследования: 1. Проанализировать интенсивные показатели распространенности и заболеваемости АтД подростков в РФ, ее субъектах и Приволжском Федеральном округе.

2. Провести сравнительный анализ показателей диспансеризации подростков 15-17 лет с АтД в различных регионах РФ.

3. Оценить роль дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у юношей призывного возраста, не состоявших на диспансерном учете у дерматолога по месту жительства.

4. Оценить значимость тестов Phadiatop (Pharmacia differentiate atopy) и ECP (Eosinophile Cationic Protein) в диагностике атопического дерматита у лиц призывного возраста.

5. Изучить встречаемость «атопического марша» у данного контингента с учетом теста Phadiatop.

6. Оценить значение теста ECP (Eosinophile Cationic Protein) для определения активности аллергического процесса.

Научная новизна

1. По данным официальной статистики за 2005-2006 гг. впервые в РФ, семи Федеральных округах РФ и 14 регионах Приволжского Федерального округа показана значимая роль подростков 15-17 лет в эпидемиологии АтД.

2. Расчет показателя диспансеризации различных контингентов населения позволил выявить, что одной из причин высокого уровня заболеваемости АтД подростков 15-17 лет является их активное выявление и диспансеризация в период приписки. Значение показателя диспансеризации в РФ для данной возрастной группы достоверно в 1,4 раза выше, чем детей до 14 лет, несмотря на первичную манифестацию заболевания в раннем детстве. В субъектах РФ и ее регионах с высоким и низким уровнем заболеваемости сохраняется аналогичная ситуация.

3. Дана оценка роли дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у лиц призывного возраста. При направлении на освидетельствование в ОККВД призывников с неподтвержденным ранее АтД, почти 3Л из них не были обследованы, в том числе 1/3 - выявлена ВВК военкомата впервые. Почти половину данного контингента составили сельские жители.

4. Для объективизации диагностики АтД у лиц призывного возраста впервые использованы иммунологические тесты РИасИаШр и эозинофильный катион-ный протеин, что позволило снять диагноз АтД у 23,5% лиц призывного возраста и подтвердить его в 21,2% случаев при нормальном уровне общего

5. Показано, что у лиц призывного возраста с АтД «атопический марш» регистрируется более чем у половины больных только при экзогенной форме. Положительный тест РЬаШайф в этом случае регистрируется в 3 раза чаще, чем при наличии только кожной атопии. Бронхиальная астма встречается достоверно в 1,7 раза чаще, чем аллергический ринит и формируется в более раннем возрасте.

Практическая значимость 4

Высокие показатели заболеваемости подростков АтД; гипердиагностика заболевания дерматовенерологами КВД и ВВК военкоматов обосновывают целесообразность анализа ситуации медицинской службой ВС РФ и внедрения в практику более совершенных методов диагностики данной патологии. Недостаточно высокие показатели диспансеризации детей в возрасте до 14 лет указывают на необходимость оптимизации данного раздела работы педиатрической и дерматовенерологической службами при совершенствовании взаимодействия между ними. Установление факта недостаточной диспансеризации лиц призывного возраста с АтД в ЛПУ Ульяновской области, особенно в сельской местности, было положено в основу совершенствования организационно-методической работы дерматовенерологической службы в данном направлении. Использование тестов РИасИаШр и эозинофильный катионный протеин в период призыва позволило снять диагноз АтД у каждого четвертого призывника, подтвердить его при нормальном уровне общего - у каждого пятого, выявить истинную встречаемость экзо- и эндогенной формы заболевания. Показано, что у больных АтД, впервые выявленных ВВК военкомата «атопический марш» выявлялся достоверно в 1,3 раза чаще по сравнению с пациентами, состоящими на диспансерном учете и в 2,4 раза чаще по сравнению с больными, имеющими эпизодические записи в амбулаторных картах о наличии АтД. Это обосновало целесообразность координации деятельности дерматовенеролога с аллергологом, пульмонологом и оториноларингологом. Оценка активности аллергического процесса при АтД объективна при использовании теста ЕСР. Повышенный уровень эозинофилов при нормальном значение ЕСР (29,4%) указывает на отсутствие активности этих клеток, а нормальное число эозинофилов при повышенном значении ЕСР (42,9%) - о недостаточной информативности общего анализа крови для данной цели. Повышенный уровень ЕСР в стадии ремиссии обосновывает необходимость продолжения терапии.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедр кожных и венерических болезней ГИУВ МО РФ, Челябинской государственной медицинской академии, также в практическую деятельность Ульяновского ОККВД, городских детских поликлиник №1, №6 (г. Ульяновск), городской детской больницы №3 (г. Ульяновск), Челябинского ОККВД №3, Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Подростки в возрасте 15-17 лет играют значимую роль в эпидемиологии АтД. Распространенность и заболеваемость АтД в данной возрастной группе в РФ и ее субъектах была значительно выше, чем у детей до 14 лет. Неблагополучная ситуация зарегистрирована в Северо-Западном и Приволжском ФО. В структуре последнего лидирует Ульяновская область.

Выявлено несколько причин высокого уровня заболеваемости АтД лиц приписного и призывного возрастов: активная их диспансеризация по месту жительства в возрасте 15-17 лет, выявление ВВК военкомата больных АтД, не состоявших на диспансерном учете в период приписки и призыва, и гипердиагностика заболевания.

Использование теста Р11асНа1;ор и определение эозинофильного катионно-го протеина у лиц призывного возраста позволило объективизировать диагностику АтД. Диагноз, поставленный по месту жительства и ВВК военкомата, снят у 23,5% призывников, направленных в ОККВД. При нормальном уровне общего 1§Е по тесту РИасЦаШр диагноз подтвержден в 21,2% случаев. Повышенный уровень эозинофильного катионного протеина при нормальном ^Е-антительном ответе дал возможность определить истинную встречаемость эндогенного АтД (15,4%), а также установить активность процесса в период призыва (67,3%), в том числе при клинической ремиссии (10,5%).

АтД почти у половины мужчин призывного возраста отягощается респираторной атопией. Бронхиальная астма в 1,7 раза преобладает над аллергическим ринитом, всегда сочетающимся с аллергическим конъюнктивитом. Тест РИаШаШр позволяет диагностировать атопию верхних дыхательных путей и легких практически у всех больных (93,3%).

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на П съезде микологов России (М., 2008); научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2009); II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов «Здоровье молодежи - здоровье нации» (Новосибирск, 2009); Региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2009); ХХХХ1У научно-практической конференции врачей Ульяновской области

Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий» (М., 2009); XXVII научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения» (М., 2010); Московском городском научном обществе дерматовенерологов им. А.И. Поспелова (М., 2010); Международном микологическом форуме (М., 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них - 8 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Подготовлено 2 учебных пособия: «Ато-пический дерматит: Проблемы и их решение» (Москва-Ульяновск, 2010) и «Атопический дерматит: Роль триггерных факторов в хронизации заболевания» (М., 2010) для врачей, ординаторов, аспирантов, адъюнктов.

Объем и структура диссертации

выводы

1. Данные официальной статистики по РФ за 2005-2006 гг. свидетельствуют, что распространенность АтД у подростков 15-17 лет в РФ была в 3 раза, а заболеваемость - в 2 раза выше, чем у детей. При сравнении данных показателей в семи Федеральных округах РФ неблагополучная эпидемиологическая обстановка зарегистрирована в Северо-Западном (16,9%о и 5,3-5,5%о) и Приволжском (11,9-12,7%о и 4,8-5,2%о) ФО. Среди регионов Приволжского ФО наивысшие показатели распространенности (18,5-18,8%о) и заболеваемости (7,9-6,7%о) АтД зарегистрированы в Ульяновской области.

2. Одной из причин высокого уровня заболеваемости АтД подростков 15-17 лет является их активное выявление и диспансеризация в период приписки. Показатель диспансеризации данного возрастного контингента в 2005-2006 гг. был достоверно в 1,4 раза выше, чем у детей до 14 лет (60,4% и 58,9% против 43,7% и 42,7%). Аналогичная ситуация наблюдалась в субъектах и регионах РФ с высоким и низким уровнем заболеваемости АтД.

3. Доказана значимость дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у лиц призывного возраста. По материалам ОККВД за 2007-2008 гг. 70,6% призывников, направленных на освидетельствование из военкомата, ранее не были обследованы, в том числе 30,9% из них выявлены впервые. Среди них более половины (58,3%) с момента приписки до призыва к врачу так и не обращались, а более 1/3 (37,5%) после посещения дерматолога в ЛПУ по месту жительства на учет не были взяты. Почти половину больных составляли сельские жители (45,8%).

4. Комплексное обследование больных АтД с использованием критериев диагностики по НашАп 1.М., общего тестов Р1шсНа1:ор и ЕСР позволило снять диагноз у 23,5% лиц призывного возраста и выявить встречаемость эндогенной формы заболевания (15,4%). Тест РИасНаШр дал возможность подтвердить диагноз АтД в 21,2% при нормальном уровне общего ^Е, что наблюдалось чаще при трансформации кожной атопии в респираторную, а также на 25% увеличить частоту регистрации экзогенной формы.

5. Впервые показано, что при АтД «атопический марш» имеет место у 57,7% лиц призывного возраста только при экзогенной форме и коррелирует с тяжестью кожной атопии. Положительный тест РИасИаШр в этом случае регистрируется в 3 раза чаще, чем при наличии только кожной атопии (93,3% против 31,2%). Бронхиальная астма встречается достоверно в 1,7 раза чаще, чем аллергический ринит и формируется в более раннем возрасте. При отсутствии своевременно начатой адекватной терапии АтД «атопический марш» формируется достоверно чаще.

6. Значение ЕСР позволяет оценить активность аллергического процесса при АтД и коррелирует с уровнем эозинофилов (г=0,316). При показателях ЕСР выше нормы повышенное число эозинофилов регистрируется достоверно в 1,9 раза чаще (р<0,05). Повышенный уровень эозинофилов при нормальном значение ЕСР (29,4%) указывает на отсутствие активности этих клеток, а нормальное число эозинофилов при повышенном значении ЕСР (42,9%) свидетельствует о недостаточной информативности общего анализа крови для оценки активности аллергического процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные о заболеваемости АтД в литературе освещены достаточно широко. Однако в большинстве случаев заболеваемость АтД оценивается в процентах от числа обратившихся в лечебные учреждения, в структуре дерматологической патологии и крайне редко по интенсивному показателю. Так ряд авторов указывает, что доля АтД в общей структуре дерматозов составляет от 5 до 30% [16, 25, 63, 124, 142, 168, 224]. Мировой ИП заболеваемости АтД равен 15%о (расчет на 1000 населения) [112], в РФ - 3%о [104], а в ее отдельных регионах колеблется от 7%о до 81%о [97, 129]. По данным 1991 года ИП заболеваемости АтД ежегодно достигал 2,4-2,5%о [16]. Эти данные не отражают возрастного аспекта заболеваемости, что существенно с учетом первичной манифестации заболевания в детском возрасте и постепенном разрешении клинических проявлений АтД к периоду полового созревания. Тем более, что рядом авторов показано, что у поколения, родившегося в 80-х годах прошлого столетия, АтД к периоду полового созревания не разрешается в 45-60% случаев [9, 131, 163, 241. Ранее эта цифра не превышала 30%.

В наших исследованиях анализ ситуации осуществлен по данным за 20052006 годы. ИП распространенности болезней кожи и подкожной жировой клетчатки в РФ был 62,3-63,7%о. Доля АтД составляла 7,4-7,5%, при ИП - 4,6-4,8%о. ИП распространенности АтД был наивысшим у детей до 14 лет (17,4-18,5%о), несколько ниже у подростков (10,6-10,796о) и невысок у лиц старше 18 лет (1,9%о). ИП заболеваемости болезнями кожи и подкожной жировой клетчатки в РФ равнялся 49,8-50,7%о. Доля АтД составляла 4,8-5,1%, при ИП - 2,4-2,6%о. Самый высокий ИП заболеваемости АтД был зарегистрирован у детей до 14 лет (9,8-10,6%о), более низкий - у подростков (4,2-4,4%о) и минимальный - у лиц старше 18 лет (0,96-0,97%о). Нами впервые показано, что за внешним благополучием ситуации скрываются проблемы, требующие серьезного анализа. Возрастной период детского возраста охватывает 14 лет, а подростковый — только 3 года. Истинная картина получена при перерасчете распространенности и заболеваемости АтД на год жизни. Выявлено, что распространенность АтД у подростков 15-17 лет в РФ была в 3 раза, а заболеваемость - в 2 раза выше, чем у детей. Естественно возникла необходимость анализа причин данной ситуации.

В наших исследованиях также дан анализ распространенности и заболеваемости АтД в семи Федеральных округах РФ. Установлено, что неблагополучная эпидемиологическая обстановка зарегистрирована в Северо-Западном (16,9%о и 5,3-5,5%о) и Приволжском (11,9-12,7%о и 4,8-5,2%о) ФО. Среди регионов Приволжского ФО наивысшие показатели распространенности (18,5-18,8%о) и заболеваемости (7,9-6,7%о) АтД зарегистрированы в Ульяновской области. В соответствии с этим дальнейшие исследования проводились на базе Ульяновского ОККВД.

В литературе мы не встретили анализа причин высокого уровня заболеваемости АтД различных возрастных контингентов населения. Для ВС РФ актуальной группой являются лица приписного и призывного возрастов, тем более, что АтД является одной из причин признания негодными для службы в ВС РФ. Нами впервые путем расчета показателя диспансеризации показано, что одной из причин высокого уровня заболеваемости АтД подростков 15-17 лет является их активное выявление и диспансеризация в период приписки. Показатель диспансеризации данного возрастного контингента в 2005-2006 гг. был достоверно в 1,4 раза выше, чем у детей до 14 лет (60,4% и 58,9% против 43,7% и 42,7%). Аналогичная ситуация наблюдалась в субъектах и регионах РФ с высоким и низким уровнем заболеваемости АтД. Доказана значимость дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у лиц призывного возраста. По материалам ОККВД за 2007-2008 гг. 70,6% призывников, направленных на освидетельствование из военкомата, ранее не были обследованы, в том числе 30,9% из них выявлены впервые. Среди них более половины (58,3%) с момента приписки до призыва к врачу так и не обращались, а более 1/3 (37,5%) после посещения дерматолога в ЖГУ по месту жительства на учет не были взяты. Почти половину больных составляли сельские жители (45,8%).

Экзогенный (^-опосредованный) АтД по данным литературы регистрируется у 54,1-81,7% [38, 50]. В тоже время нами показано, что судить о типе АтД - эндогенный или экзогенный - только по уровню общего ^Е неправомерно. В наших исследованиях ^-опосредованный АтД по уровню общего 1§Е регистрировался в 63,4% случаев. В тоже время использование теста РЬаШаШр, оценивающего наличие специфических ^Е-АТ к ингаляционным аллергенам, позволило установить его повышенные показатели при нормальном уровне общего 1§Е. С учетом общего числа больных с повышенным уровнем общего ^Е и теста РИасИаШр число больных с экзогенным АтД составило 84,6%, что на 21,2% больше. В задачи исследований, выполненных И.А.Дьячек (2010), определение специфических ^Е-АТ тестом РИас^ор не входило. Мы выбрали для сравнения ее работу потому, что ею обследованы мужчины приписного (15-17 лет) возраста, т.е. в период полового созревания. Показатели встречаемости экзогенного АтД по уровню общего ^Е у наших мужчин, преимущественно в возрасте 18-20 лет составили 63,4%, что мало отличается от ее данных (54,1%). Однако 16 больных АтД с нормальным уровнем общего 1§Е в исследованиях И.А.Дьячек имели проявления «атопического марша» (бронхиальная астма/ аллергический ринит/ аллергический конъюнктивит). Можно предположить, что при наличии у этой группы больных положительного теста РЬаШаШр, число больных экзогенным АтД составило бы 80,3%, что соответствует данным литературы для лиц более молодого возраста.

Полученные нами данные, свидетельствующие о более тяжелом течении АтД при наличии «атопического марша», несколько не соответствуют данным литературы, что вполне объяснимо. С одной стороны, как уже было отмечено ранее, в исследованиях последних лет показано, что АтД персистирует во взрослом возрасте у Уз-Уз пациентов. С другой стороны, работы по «атопиче-скому маршу» выполнены либо на детском контингенте [2, 28, 126], либо на контингенте с большим размахом возрастных границ [13, 50]. Отличительной особенностью нашей работы является то, что все исследования и дальнейший анализ их результатов проводились у однородного по полу и возрасту контингента больных. Следует также учитывать, что в ОККВД направляются больные с наличием тех или иных клинических проявлений АтД. Заметим, что на прием к смежным специалистам (пульмонологам, аллергологам-иммунологам и др.) обращаются пациенты либо с полностью разрешившимся АтД, либо с минимальными проявлениями кожной атопии. В связи с этим их исследования указывают на более легкое течение АтД при формировании респираторной атопии [178, 183, 239]. В нашей выборке отсутствовали больные без кожной атопии. При наличии бронхиальной астмы, аллергического ринита/конъюнктивита проявления АтД были достаточно выражены. Пациенты с полной трансформацией кожной атопии в атопию верхних дыхательных путей и легких в период призыва проходили освидетельствование, не у дерматолога, а у смежных специалистов - оториноларинголога и пульмонолога (терапевта). Именно они решали вопрос о признании годными для службы в ВС РФ.

По данным разных авторов тяжесть АтД у больных по шкале БСОКА!) колебалась в различных пределах, составляя в среднем 38,5±12,5 [13]; 43,4±14,2 [2]; 55,4±22,2 [50]; 40,8±22,2 балла [38]. Во всех случаях набор материала для научного исследования осуществлялся на амбулаторном приеме в кожном кабинете, куда обращались больные преимущественно в стадии обострения заболевания. В нашем исследовании степень тяжести АтД у призывников была в среднем 27,2± 11,5 балла. Это связано с необходимостью проведения экспертной оценки на наличие АтД всем призывникам независимо от стадии заболевания. Поэтому в нашей выборке преобладали легкая (44,2%) и средняя (38,5%) степени тяжести АтД. Тяжелая степень встречалась значительно реже (17,3%). Стадия обострения зарегистрирована у 2/3 (63,5%) больных, ремиссии - у 1/3 (36,5%). В то время как в работах вышеуказанных авторов преобладали тяжелая (42,6%-58,3%) и средняя (36,7%-41%) степени тяжести. Заболевание в стадии обострения диагностировалось в подавляющем большинстве случаев (62,3%-86,7%). Выявленные нами особенности течения АтД у призывников необходимо учитывать всем специалистам, проводящим медицинское освидетельствование данного контингента.

В нашей работе впервые применительно к призывному контингенту было использовано определение уровня эозинофильного катионного протеина (ЕСР) в сыворотке крови. По данным литературы повышенный уровень ЕСР у больных АтД регистрируется в 60% случаев, составляя в среднем 26,8±2,5 [89]. Это совпадает с результатами наших исследований, которые свидетельствуют о том, что в целом по выборке повышенный уровень ЕСР был зарегистрирован у 67,3% пациентов с АтД. Среднее значение этого показателя колебалось от 10,4 до 49,5 составляя в среднем 20,8±10,2 В работе вышеуказанных авторов выявлена положительная корреляционная зависимость между показателями ВССЖАО и уровнем ЕСР: В наших исследованиях размах показателей тяжести АтД,по индексу ЗСОРАХ) был значительным от 9,2 до 59,1 балла.„Поэтому отмеченной авторами зависимости не установлено. Однако имела место четкая корреляционная зависимость между стадией АтД (обострение, неполная ремиссия, ремиссия) и значением ЕСР (г=0,886). Необходимо отметить, что повышенный уровень ЕСР выявлялся у всех больных при наличии обострения клинических проявлений заболевания. Лишь у 10,5% призывников показатель ЕСР выше нормы был зарегистрирован в стадии неполной ремиссии, что подтверждало высокую информативность данного теста для диагностики АтД и указывало на целесообразность продолжения терапии дерматоза. Совершенствование лечения АтД не являлось целью нашего исследования. В связи с этим подтвердить существующее положение о том, что уровень ЕСР может быть использован для объективного контроля эффективности проводимой терапии не представлялось возможным.

По мнению многих авторов наиболее информативным тестом для определения специфических ^Е-антител является тест-система РИас^ор [3, 155, 161,

203, 214, 219, 228, 229, 236, 238]. Чувствительность теста составляет 93%, а специфичность - 89%. Учитывая, что тест РИасНаЮр позволяет диагностировать сенсибилизацию к аэроаллергенам, было проведено сопоставление положительных результатов вышеуказанного теста с данными по выявлению «атопи-ческого марша». Мы получили результаты, в некоторых аспектах сходные с данными литературы. В исследованиях ряда авторов показано, что положительное значение РИасНаЬр теста у лиц с признаками респираторной атопии регистрируется в 90,7-98,7% случаев [203, 236]. В нашей работе положительный тест РИасНаШр был выявлен у 93,3% больных АтД с проявлениями «атопическо-го марша». Отрицательный результат данного теста у 6,7% призывников с признаками атопии верхних дыхательных путей и легких может свидетельствовать о наличии сенсибилизации к другим аллергенам, не входящим в спектр аллергенов общего ингаляционного РИасИаШр-теста, что указывает на необходимость дальнейшего детального обследования с использованием других панелей этого теста для выявления конкретно «виновного» аллергена.

Необходимо отметить, что в нашем исследовании «атопический марш» регистрировался более чем у половины призывников (57,7%), а по результатам И.А. Дьячек этот показатель достигал 72,1%. При этом по ее данным преобладала сочетанная атопия: бронхиальная астма + аллергический ринит и/или аллергический конъюнктивит (40,9%). В данном исследовании в диагноз аллергический ринит были включены симптомы «чихалыцика и/или блокадника». Изолированный аллергический ринит был у 29,5% больных, бронхиальная астма — у 20,5%, аллергический конъюнктивит - у 6,8%. По данным зарубежных авторов клинические проявления аллергического ринита и/или конъюнктивита также регистрировались значительно чаще. Аллергический ринит и/или конъюнктивит выявлены в 86,1% случаев, в то время как бронхиальная астма - лишь в 13,9% [203]. В нашей работе бронхиальная астма диагностирована у 63,3%, а аллергический ринит и конъюнктивит - у 36,7% пациентов. Всегда сочетались только два последних заболевания. Можно полагать, что такие различия связаны с контингентом обследованных больных. В нашей выборке «атонический марш» значительно чаще регистрировался у призывников, проживающих в сельской местности и не получавших ранее адекватного лечения по поводу АтД. Это подтверждает данные литературы о более частом формировании респираторной атопии и более тяжелом ее течении при несвоевременно начатой и неполноценной терапии АтД [52, 86, 177, 183].

При обследовании 600 новобранцев военно-воздушных сил Италии у 13,2% выявлена сенсибилизация к аэроаллергенам и диагностирована респираторная атопия [203]. Нами у лиц призывного возраста с нормальным уровнем общего ^Е положительный РИасИаШр-тест на аэроаллергены выявлен в 21,2% случаев. Можно полагать наличие у данной группы больных латентно протекающей атопии верхних дыхательных путей и легких, которая может клинически проявиться после призыва в армию и послужить причиной для комиссования и неоправданных экономических затрат ВС РФ на военнослужащих, не представляющих в данном случае практической ценности как боевой единицы.

В литературе мы не встретили данных, отражающих встречаемость положительного теста РИасИакф у больных АтД без признаков респираторной атопии. В нашем исследовании показано, что у больных АтД при наличии только кожных симптомов атопии положительный тест РИас^ор регистрировался у 1/3 призывников (31,2%), что, бесспорно, указывает на роль аэроаллергенов в патогенезе кожной атопии у данного контингента. Также мы не нашли данных, указывающих на частоту регистрации «атопического марша» при экзо- и эндогенном типах дерматоза. Существенно, что в нашем исследовании проявления «атопического марша» при эндогенном АтД отсутствовали.

Результаты проведенных исследований актуальны для практического здравоохранения. Учитывая, что АтД является значимой междисциплинарной проблемой, лечением которого занимаются педиатры, иммунологи, дерматологи, диспансеризация лиц мужского пола должна проводиться своевременно в момент первичной манифестации заболевания. Учитывая социальную значимость для ВС РФ мужского контингента, необходимо проводить разъяснительную работу об их своевременном, качественном обследовании и диспансеризации со всеми специалистами практического здравоохранения (педиатры, терапевты, аллергологи, дерматологи, и др.), занимающимися данной проблемой. Использование тестов РИасНаШр и ЕСР позволяет объективизировать диагностику АтД, исключать случаи гипердиагностики и выявлять заболевание при нормальном уровне общего При АтД в стадии неполной ремиссии по тесту ЕСР активность аллергического процесса в редких случаях может быть высокой, что обосновывает целесообразность продолжения терапии АтД. Наличие атопии верхних дыхательных путей и легких более чем у половины лиц призывного возраста обосновывает целесообразность их обследования и лечения у аллерголога (пульмонолога). Значение ЕСР позволяет оценить активность аллергического процесса при АтД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты эпидемиологии атопического дерматита у юношей приписного возраста //Научн. труды ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т. 9. С. 48-50 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Золотнова В.Ю., Дьячек И.А., Клиентская H.A.).

2. Обоснованность диагноза атопический дерматит у юношей призывного возраста (на примере Ульяновской области) // Матер, науч. трудов 1-го междунар. форума медицины и красоты. М., 2008. С. 243-244 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Золотнова В.Ю.).

3. Оценка состояния здоровья юношей приписного возраста с момента возникновения атопического дерматита до постановки на учет в ВВК военкомата // Научн. труды ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т. 9. С. 86-88 (соавт.: Соколова Т.В., Дьячек И.А., Кливитская H.A.).

4. Резистентность флоры зева и носа к антибиотикам и антимикотикам у больных атопическим дерматитом на примере Московского региона // Вестн. последипл. мед. об р. 2008. №3-4. С. 101-102 (соавт.: Соколова Т.В., Кливитская H.A., Дьячек И.А.).

5. Видовое разнообразие дрожжеподобных грибов Candida spp. и их чувствительность к антимикотикам у юношей призывного возраста с атопическим дерматитом и патологией лор-органов (на примере Ульяновской области) // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2009. №2. С. 130-131 (соавт.: Соколова Т.В., Золотнова В.Ю.).

6. Атопический дерматит у подростков как медико-социальная проблема для Вооруженных Сил // Воен.-мед. журн. 2009. Т. 300. №7. С. 10-14 (соавт.: Гладько В.В., Соколова Т.В., Золотнова В.Ю., Магомедов М.А., Айзикович Л.А.).

7. Микробиотический пейзаж зева и носа у юношей призывного возраста с атопическим дерматитом // Матер. XXXXIV науч.-практ. конф. врач. Ульяновской области: Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Ульяновск, 2009. С. 193-194 (соавт.: Золотнова В.Ю., Орли-на М.А.).

8. Объективизация диагностики атопического дерматита у юношей призывного возраста // Матер. Поволжской регион, научн.-практ. конф.: Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии. Ульяновск, 2009. С. 129-130 (соавт.: Соколова Т.В., Ай-зикович Л.А.).

9. Роль юношей приписного возраста в эпидемиологии атопического дерматита // Сибир. журн. дерматол. и венерол. 2009. Т. 2. №10. С. 14-16 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Золотнова В.Ю., Дьячек И.А., Айзикович Л.А., Кливитская H.A.).

10. Соматическая и инфекционная отягощенность юношей приписного возраста с атопическим дерматитом // Сибир. журн. дерматол. и венерол. 2009. Т. 2. №10. С. 16-19 (соавт.: Дьячек И.А., Соколова Т.В., Кливитская H.A., Айзикович Л.А.).

11. Phadiatop и эозинофильный катионный протеин в диагностике атопического дерматита у юношей призывного возраста // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условия стационароза-мещающих технологий: Тез. докл. Всерос. научн.-практ. конф. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко. 2009. С. 194-196 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Айзикович Л.А.).

12. Чувствительность грибов рода Candida к антимикотикам из зева и носа у больных атопическим дерматитом с патологией лор-органов в Ульяновском регионе // Научн. труды ГИУВ МО РФ. М., 2009. Т. 10. С. 150-151 (соавт.: Соколова Т.В., Золотнова В.Ю.).

13. Чувствительность флоры зева и носа к антибиотикам и антимикотикам у больных атопическим дерматитом при патологии лор-органов // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 2009. №6. С. 32-38 (соавт.: Соколова Т.В., Клиентская H.A., Дьячек ИА., Айзикович JI.A.).

14. Диагностика кожной и легочной атопии у юношей призывного возраста // Воен.-мед. журн. 2010. Т. 331. №4. С. 61 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Айзикович J1.A.).

15. Роль микробиоты зева в формировании патологии лор-органов у больных атопическим дерматитом // Иммунопатология, аллергология, инфектоло-гия. 2010. №1. С. 170 (соавт.: Соколова Т.В., Дьячек И.А., Айзикович JI.A., Шувалова Т.М.).

16. Инфекционная агрессия при атопическом дерматите у юношей приписного возраста // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2010. №1. С. 170-171 (соавт.: Соколова Т.В:, Бакулин И.Г., Дьячек И.А., Айзикович JI.A., Смирнов Б.А.).

17. Диета при поверхностном кандидозе кожи и слизистых оболочек // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2010. №1. С. 181-182 (соавт.: Соколова Т.В., Айзикович JI.A., Сирмайс Н.С.).

18. Атопический дерматит: Проблемы и их решение: Учебное пособие / Под ред. профессоров Т.В. Соколовой, В.В. Гладько. М. - Ульяновск, 2010. 72с.

19. Атопический дерматит: Роль триггерных факторов в хронизации заболевания: Учебное пособие / Под ред. профессоров Т.В. Соколовой, В.В. Гладько, И.Г. Бакулина. М., 2010. 75