Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Роль триггерных факторов в хронизации атопического дерматита у юношей приписного возраста

□□3493124

На правах рукописи

ДЬЯЧЕК Ирина Александровна

РОЛЬ ТРИГГЕРНЫХ ФАКТОРОВ В ХРОНИЗАЦИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ЮНОШЕЙ ПРИПИСНОГО ВОЗРАСТА

14.01.10 - кожные и венерические болезни 14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 МАР 2010

Москва - 2010

003493124

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждения последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и на базе Одинцовского районного кожно-венерологического диспансера

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

СОКОЛОВА Татьяна Вениаминовна

доктор медицинских наук, профессор

БАКУЛИН Игорь Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ХАМАГАНОВА

Ирина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор САПРОНЕНКОВ

Петр Михайлович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится « »_2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Брюховецкий А.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT антитела

Атд атопический дерматит

ввк военно-врачебная комиссия

ВС РФ вооруженные силы российской федерации

гдо гастродуоденальная область

джвп дискинезия желчевыводящих путей

жвс желчевыделительная система

ип интенсивный показатель

ИФА иммуноферментный анализ

оп органы пищеварения

пкк поверхностный кандидоз кожи

СИБР синдром избыточного бактериального роста

СРК синдром раздраженного кишечника

со слизистая оболочка

УЗИ ультразвуковое исследование

юпв юноши приписного возраста

SCORAD scoring atopic dermatitis

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Данные истории нашего государства свидетельствуют, что все общественные явления закономерно отражаются на Вооруженных силах (ВС) РФ. Здоровье военнослужащих напрямую зависит от здоровья призывного контингента [Чиж И.М., 2003]. В настоящее время регистрируется ухудшение здоровья детей и подростков [Максимова В.Б., 2008]. За 4 года (2002-2006) общая заболеваемость детей увеличилась на 9%, подростков - на 12,4% [Медков В.М., 2007]. Среди выпускников общеобразовательных школ лишь 10% здоровы, поэтому в ВС РФ часто призываются юноши с уже существующими, латентно протекающими заболеваниями [Забродский П.Ф., 1994]. Ежегодно в армию призывается только 20% 18-летних подростков [Медков В.М., 2007]. Решение проблемы с призывом в ВС РФ - в усилении качества медицинского обслуживания призывников, в т. ч. с дерматологическими заболеваниями.

Атопический дерматит (АтД) - значимая междисциплинарная проблема [Смирнова Г.И., 2006; Johansson S., Haahtela T., 2005] и одна из причин признания негодными для службы в ВС РФ [постановление Правительства РФ от 25.02.2003г., № 123]. В экономически развитых странах почти 30% детского населения страдает АтД [Хаитов P.M., Кубанова A.A., 2002; Fennessey M., 2000]. Исследования последних лет показали, что АтД, впервые выявленный в детстве, персистирует у 45-60% взрослых пациентов, а не у 1/3, как регистрировалось ранее. Это указывает на то, что АтД становится значимой проблемой здравоохранения, особенно для поколения родившегося после восьмидесятых годов прошлого столетия [Феденко Е.С. и др., 2000; Williams H. et al., 1999]. Доля больных АтД в структуре обращаемости к врачам различных специальностей составляет более трети [Кунгуров Н.В. и др., 2000]. В то же время данные официальной статистики отражают заболеваемость АтД детей и населения в целом. Для ВС РФ большое значение имеет анализ данной проблемы у приписного контингента.

Атопический дерматит характеризуется манифестацией в первый год жизни, тяжестью клинических проявлений, увеличением числа больных с непрерывным течением заболевания, торпидностью к проводимой терапии, частой инвалидизацией [Торопова Н.ГГ. и др., 2006; Казначеева Л.Ф., 2005; Короткий Н.Г. и др., 2003; Ревякина В.А., 2003; Hanifin J., 2002, и др.]. По мере взросления пациента клиническая картина заболевания меняется [Иванов О.Л., 2006]. Рядом исследований показано, что экзогенный (Ig-E - опосредованный, генетически детерминированный) АтД протекает тяжелее, чем эндогенный (Ig-E — неопосредованный) [Кливитская H.A., 2009; Мокроносова М.А., 2008; Cork M. et al. 2006]. Причем, доля последнего возрастает от 20-30 до 66% [Cork M. et al., 2006]. Исследования, посвященные особенностям течения АтД у подростков мужского пола, отсутствуют.

Атопический дерматит является результатом сложного взаимодействия генетических, внешнесредовых факторов, дефектов барьерной функции кожи,

инфекционных агентов и иммунологического ответа [Феденко Е.С., 2005; Ка-значеева Л.Ф., 1999; Hanifin J. 2002, и др.]. ВОЗ и всемирной организацией по аллергии разработан совместный проект по профилактике и лечению аллергических заболеваний [Johansson S. et al., 2005]. Одним из его направлений является выявление триггерных факторов, способствующих хронизации АтД, и разработка комплекса профилактических мероприятий по их выявлению и устранению. В подростковом возрасте особое значение имеют инфекции. Они не только запускают иммунопатологический процесс в коже, но и поддерживают его хронического течение. Доказана роль бактериальных инфекций [Шаляпин А.И., 2006; Мокроносова М.А., 2004; Lever R., 1988 и др.], грибковых [Клиентская H.A., 2009; Саломыков Д.В., 2005; Руднева Н.С., 2002, и др.], вирусных [Айзикович ДА., 2003], паразитарных [Торопова Н.П. и др., 2004;.], протозой-ных [Куимова И.В., 2003; Казначеева Л.Ф.,1999 и др.] и Н. pylori в патогенезе АтД [Ветрова JI.B. и др. 2008; Керимова JI.M., 2008; Пащенко И.Г., 2001; Ах-метов И.И., 2002 ]. У пациентов с аллергическими заболеваниями часто в крови выявляются антитела, специфичные к CagA белку Н. pylori [Donahue J., 2000]. Однако проведенные исследования большей частью выполнены на детском контингенте или оценивают особенности течения заболевания применительно к определенной инфекции. Комплексные исследования по изучению роли в хронизации АтД нескольких инфекционных агентов фрагментарны и не касаются приписного контингента. Другой важной проблемой является недостаточная координация в работе дерматовенерологов и врачей других специальностей, без профессионализма которых ведение больных АтД практически невозможно.

В настоящее время опыт работы военно-врачебных комиссий (ВВК) военкоматов свидетельствует, что разработка комплексных диагностических и лечебно-профилактических программ среди юношей приписного и призывного возрастов позволяет существенно повысить уровень их здоровья [Чиж И.М., 1998; Соколова Т.В., 2009].

Все вышеизложенное определило направление данного исследования.

Цель работы: оценить заболеваемость атопическим дерматитом юношей приписного возраста, изучить влияние триггерных факторов на течение заболевания и усовершенствовать на этой основе комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать интенсивные показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки юношей приписного возраста по данным ВВК военкомата; распространенности и заболеваемости АтД по данным кожно-венерологических диспансеров в динамике.

2. Оценить частоту и спектр соматической и инфекционной патологии, сопровождающей юношей приписного возраста с АтД с момента его возникновения до постановки на учет в ВВК военкомата.

3. Изучить у юношей приписного возраста с АтД структуру и частоту

5

патологии органов пищеварения в зависимости от наличия инфекционных триггеров (хеликобактериоз, лямблиоз, кандидоз, гельминтозы) и оценить их влияние на тяжесть течения АтД и уровень общего IgE.

4. Изучить у данного контингента структуру и частоту патологии ЛОР-органов, проанализировать микробиоценоз отделяемого зева и носа с учетом чувствительности к антибактериальным и антимикотическим препаратам.

5. Изучить у юношей приписного возраста особенности течения экзогенного (IgE-опосредованного) и эндогенного (IgE-неопосредованного) АтД.

6. Разработать для лиц призывного возраста алгоритмы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при АтД, ассоциированном с триг-герными факторами.

Научная новизна

1. Впервые по данным BBK показано, что заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки юношей призывного возраста с момента приписки до призыва возрастает в 1,8-2,1 раза. Доля АтД в структуре дерматологической патологии составляет 50,5%.

2. Впервые по данным годовых отчетов Московского ОКВД за 3 года и Одинцовского РКВД за 5 лет показана значимая роль юношей приписного возраста в эпидемиологии АтД. Распространенность и заболеваемость АтД в данной группе значительно выше таковой у детей до 14 лет и девушек того же возраста.

3. Путем анализа данных амбулаторных карт установлено, что АтД на протяжении жизни подростка сопровождается полиморбидностью соматической (в среднем 4,3±0,91 пораженных органов и систем) и инфекционной патологии (в среднем 5,5±1,6 инфекционных заболеваний различной этиологии) с преобладанием патологии органов пищеварения и ЛОР-органов.

4. Впервые у ЮПВ с АтД проведено сопоставление диагнозов, поставленных гастроэнтерологом, с результатами качественного и количественного скрининга на наличие специфических IgM-AT и IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans. Выявлена корреляция повышенного уровня общего IgE, более тяжелого течения АтД с наличием специфических IgG-AT к Giardia intestinalis и С. albicans, а наличия патогенных штаммов Н. pylori (CagA 120 kD, VacA 87 kD, субъединицы фермента уреазы 66 kD, 29kD и белок 19 kD) - с более высоким индексом SCORAD. При экзогенном (IgE+) АтД интенсивность антигенной агрессии Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans, Тос-socara canis, Opisthorshis felineus была значительно выше, чем при эндогенном (IgE-). IgG-антительный ответ на два и более инфекционных триггера регистрировался в 3,5 раза чаще.

5. Впервые показана корреляция между составом микробиоты зева и носа и видом патологии ЛОР-органов. Наличие микстинфекции (St. aureus и С. albicans) чаще сочеталось с аллергическими заболеваниями, а изолированный рост St. aureus - с воспалительными заболеваниями. Показано, что при бактериально-дрожжевой инфекции регистрируется высокая частота отсут-

ствия чувствительности St. aureus к антибиотикам (в среднем к 4,3±0,7 препаратам) и С. albicans к антимикотикам.

Практическая значимость

Увеличение интенсивного показателя заболеваемости дерматологической патологией у подростков от приписки до призыва указывает на необходимость совершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Высокие показатели заболеваемости подростков АтД обосновывают целесообразность серьезного анализа ситуации медицинской службой ВС РФ, выявления триггерных факторов, способствующих хронизации процесса. Наличие «атопи-ческого марша» (бронхиальная астма, и/или аллергический ринит, аллергический конъюнктивит) у 72,1% подростков с АтД указывает на необходимость их консультации и лечения у соответствующих специалистов (пульмонолог, ото-ринолагинголог, иммунолог и др.). Полиморбидность патологии органов и систем и высокая инфекционная отягощенность на протяжении всей жизни подростков являются значимыми триггерными факторами, отягощающими течение АтД. Наличие специфических IgM и IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans без учета клинических данных и результатов обследования гастроэнтерологом не является показанием для назначения специфической терапии. Частое сочетание IgG-антительных ответов на Н. pylori и С. albicans (38,8%), Н. pylori и Giardia intestinalis (32,6%), Giardia intestinalis и С. albicans (24,5%) указывают на необходимость дополнения базисной терапии АтД антихелико-бактерными, антилямблиозными и антимикотическими препаратами. Очаги хронической инфекции в носоглотке даже в стадии ремиссии играют значимую роль в хронизации заболевания. Их санация топическими антисептиками, в частности бетадином, должна проводиться как в период обострения заболевания, так и при ремиссии. Координация деятельности дерматовенеролога со смежными специалистами — основа совершенствования комплекса профилактических мероприятий. Предложенные алгоритмы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при АтД с учетом триггерных факторов позволяют достичь выраженного терапевтического эффекта и сохранить его длительное время.

Реализация результатов исследования

Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедр кожных и венерических болезней ГИУВ МО РФ, Омской и Кировской ГМА, ГУ Республики Мордовия и в практическую деятельность Ульяновского ОКВД, Одинцовского РКВД, 25 ЦВКГ РВСН, КВД №10 г. Москвы, КВД г. Зеленограда.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки у подростков существенно возрастают с момента приписки до призыва. Юноши приписного возраста играют важную роль в эпидемиологии АтД. Распространен-

7

ность и заболеваемость АтД в данной группе значительно превышает таковую у детей до 14 лет и девушек того же возраста.

Соматические, инфекционные и паразитарные заболевания отягощают течение АтД. На протяжении жизненного пути юношей приписного возраста с АтД сопровождает полиморбидность соматической и инфекционной патологии, в среднем выявлено 4,3±0,91 пораженных органов в среднем, в т. ч. 12,6±3,9 заболеваний неинфекционного и инфекционного генеза. Преобладают заболевания органов пищеварения и JIOP-органов. У 86,9% больных АтД обостряется при активации очагов хронической инфекции и соматических заболеваний.

Атопический дерматит у подростков в 67,2% случаев сочетается с полимор-бидностью патологии органов пищеварения (ОП), вопрос о наличии которой должен решаться только гастроэнтерологом. Специфические IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans нередко выявлялись при отсутствии патологии гастродуоденальной области (ГДО), желчевыделительной системы и поверхностного кандидоза. Хронический гастрит и гастродуоденит в 95% случаев у подростков с АтД - Н. ду/ол-ассоцинрованный. Степень тяжести АтД по шкале SCORAD и уровень общего IgE коррелируют с наличием специфических IgG-AT к Giardia intestinalis и С. albicans, а выявление патогенных штаммов Н. pylori - со степенью тяжести АтД. При экзогенном (IgE+) АтД интенсивность антигенной агрессии Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans, Tocsocara canis, Opisthorshis felineus достоверно в 3,5 раза выше, чем при эндогенном (IgE-).

Очаги хронической инфекции в носоглотке играют важную роль в хрониза-ции АтД у подростков. Рост условно-патогенной флоры в зеве зарегистрирован у 95% больных, в носу - у 85%. Характерна полиэтиологичность микробиоценоза с резким преобладанием St. aureus. Сочетание бактериальной и дрожжевой флоры типично только для зева (41,5%). Наличие микстинфекции в зеве (St. aureus и С. albicans) коррелирует с частотой аллергических заболеваний, моноинфекции (St. aureus) - воспалительных. Колонизация ЛОР-органов бактериально-дрожжевой флорой способствует частому формированию устойчивости к антибактериальным и антимикотическм препаратам.

Комплексное обследование и целенаправленное лечение подростков с АтД с привлечением смежных специалистов позволяет добиться выраженного терапевтического эффекта и сохранить его на несколько лет.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007), научно-исторической конференции, посвященной 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва, 2007), II съезде микологов России (М., 2008) и XXXXIV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2009), научно-практических конференциях дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 2008; 2009), II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов «Здоровье молодежи - здоровье

нации» (Новосибирск, 2009), XXVII научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения» (М., 2010); научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии» (Москва, 2009), Региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 5 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Издано учебное пособие «Атопический дерматит. Современное состояние проблемы».

Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 298 источников (209 отечественных и 89 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ в рамках кафедральной НИР «АТОПИК», утвержденной Ученым советом ГИУВ МО РФ. Материал получен при обследовании и лечении 61 юношей приписного возраста (ЮПВ) с АтД в Одинцовском РКВД, ЦРБ г. Одинцово и 25 ЦВКГ РВСН. В последнем случае обследовались ЮПВ - члены семей прикрепленных к госпиталю военнослужащих. Использованы клинические, бактериологические, бак-териоскопические, иммунологические и статистические методы исследования.

Анализ данных годовых отчетов. Проанализированы данные годовых отчетов Московского ОКВД (2005-2007) и Одинцовского РКВД Московской области (2002-2006). Проведено изучение распространенности и заболеваемости АтД различных контингентов населения. Анализ проведен с использованием интенсивного показателя (ИП) в промилле (%о). Данные о численности различных контингентов населения района получены в Госкомстате по результатам переписи населения. Анализ заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки ЮПВ по сравнению с призывниками в динамике осуществлен по материалам ВВК Одинцовского района. Использованы данные статистической отчетности за 2004-2006 гг. Заболеваемость рассчитана в %о с учетом численности приписного и призывного контингентов в каждом конкретном году.

Клинические методы диагностики АтД включали анализ жалоб больных, данных анамнеза и клинический осмотр в динамике. Для унификации исследований был использован авторский вариант «Клинико-эпидемиологической карты больного АтД». Большая часть разделов карты заполнялась при первичном осмотре больного, остальные - после обследования и в процессе диспансерного наблюдения. Регистрировались основные и дополнительные критерии диагностики АтД [Hanifin J. 2002]. Оценку степени тяжести АтД осуществляли по международной шкале SCORAD (scoring atopic dermatitis), предложенной в 1994 г. Европейской рабочей группой по АтД. Оценка эффективности терапии АтД проводилась с использованием клинических критериев: выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта. Стратегия лечения АтД строилась с учетом регламентирующих документов, разработанных дерматологами, педиатрами и иммунологами [Кубанова A.A., Кисина В.И., 2005; Современная стратегия терапии атопического дерматита, 2006 и др.].

Анализ амбулаторных карт больных АтД проведен в целях выявления сопутствующих заболеваний, зарегистрированных в амбулаторных картах 61 больного АтД, с момента постановки диагноза до взятия на учет в ВВК военкомата.

Аначиз заключений гастроэнтеролога и оториноларинголога, обследовавших больных АтД, в период приписки.

Отработка тактики взаимодействия с гастроэнтерологами и оториноларингологами (рис.1). Заключалась в согласовании с гастроэнтерологами и оториноларингологами унифицированного плана обследования ЮПВ с АтД. Для выявления патологии ОП все больные АтД обследовались по единому плану: консультация гастроэнтеролога по месту жительства (анализ жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра), эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости, ИФА для определение IgM-AT и IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans, Tocsocara canis, Opisthorshis felineus, посев кала на флору, определение патогенных штаммов Н. pylori. Для выявления патологии JIOP-органов пациенты обследовались у оториноларинголога также по отработанному плану: консультация специалиста, посев отделяемого зева и носа на флору и чувствительность к антибиотикам, R-исследование пазух (по показаниям), консультация аллерголога при аллергическом рините/симптомах «чи-халыцика»/«блокадника». При выявлении патологии ОП и JIOP-органов отрабатывались тактика лечения и профилактических мероприятий с учетом современных научных данных.

Иммунологические методы включали: определение общего IgE методом ИФА с использованием тест-систем «Диа-плюс» НПО «Биотехнология» на анализаторе Labsystems Multiscan plus (Финляндия) и Biorad 680 (Япония), результат выражали в МЕ/мл;

определение специфических IgM и IgG к С.albicans, Giardia intestinalis, Н. pylori, Tocsocara canis, Opisthorshis felineus и их титра методом твердофазного непрямого ИФА на спектрофотометре Labsystems Multiscan plus (Финляндия) с использованием тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Рис. 1. Дизайн исследования

определение патогенности Н. pylori проводилось методом иммунного блотинга; результат считался положительным при выявлении трех белков из пяти: CagA (120 kD, VacA 87 kD, субъединицы фермента уреазы 66 kD, 29kD и белок 19 kD).

Бактериоскопический метод. Культуральная диагностика не позволяет дифференцировать носительство и кандидоз как заболевание [Шевяков М.А., 2000]. Использована окраска мазков по Романовскому - Гимзе, позволяющая идентифицировать псевдомицелий, как ключевой механизм патогенеза.

Бактериологические методы использовались для идентификации флоры в зеве, носу и при исследовании кала на СИБР. Идентификацию стафилококков и стрептококков проводили согласно современной классификации [Акатов А.К. 1983]. Для Candida фиксировали вид возбудителя: С. albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. glabrata, С. krusei. Для изучения чувствительности стафилококков к антибиотикам и дрожжей рода Candida к антимикотикам использовали метод диффузии в агар с применением стандартных бумажных дисков. Оценку

состояния микробиоценоза кишечника проводили по общепринятой методике [Эпштейн-Литвак Р.В., Вильшанская Ф.Л., 1977].

Статистическая обработка материала проводилась в лаборатории математической теории эксперимента биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова с использованием пакета статистических программ «БТАЗПСА 6.0» системы программного обеспечения. Статистическая обработка материала проведена с использованием критерия Стьюдента. Для установления взаимосвязей между различными параметрами применен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена. Уровень достоверности соответствовал 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки юношей приписного) и призывного возрастов по данным ВВК военкомата Одинцовского района Московской области за 2004-2006 гг. Заболеваемость юношей призывного возраста по сравнению с подростками к моменту призыва возрастала в 1,8 - 2,1 раза (9,6-13,5%о против 19,8-23,6%о). Негодными к службе в ВС РФ по кожной патологии признано 0,2-1,2%о призывников. Атопический дерматит в структуре дерматозов, выявленных дерматологом военкомата у ЮПВ в 2006 г., составлял более половины (50,5%) случаев. Больные АтД считаются ограниченно годными для службы в ВС РФ. Они из года в год до 27 лет получают отсрочку и направляются для лечения в КВД.

Анализ распространенности и заболеваемости АтД ЮПВ в Московской области за 2005-2007 гг. Интенсивный показатель (ИП) распространенности АтД в Московской области был стабильным и составлял 2,3 (2007) - 2,5%о (2005, 2006). У подростков в возрасте 15-17 лет он не отличался от такового у детей возрасте 0-14 лет (7,4-8,9%о и 7,2-8,1%о соответственно) (р>0,05). Однако за внешним благополучием ситуации скрывались проблемы, которые нуждались в серьезном анализе. Возрастной период детей охватывает 14 возрастных групп, а подростков - только 3. При сравнении ИП распространенности АтД на каждый год жизни установлено, что у подростков он был в 4,2 (2006), 5,8 (2007) и 6 (2005) раз выше, чем у детей (2,5-2,9%о против 0,5-0,6%о, соответственно). Этот факт настораживает, так как АтД - заболевание с первичной манифестацией в грудном возрасте и раннем детстве. ИП заболеваемости АтД населения был стабильным из года в год и составлял 1 (2006) - 1,2 %0 (2005). Заболеваемость АтД детей до 14 лет была практически идентична таковой у подростков и составляла 3,9-4 и 3,0-3,9%о, соответственно. При перерасчете на каждый год жизни заболеваемость АтД подростков была в 3,3 раза (2006), 4 (2007) и 4,3 (2005) раз выше, чем у детей.

Анализ распространенности и заболеваемости АтД ЮПВ в Одинцовском районе Московской области за 2002-2006 гг. Распространенность АтД среди населения района составляла 1,1(2006) - 2,6%о (2003); среди детей (0-14 лет) - 3,1 (2005) - 5,9 %о (2002); среди подростков - 4 (2006) - 9,4%о (2002).

12

При перерасчете ИП распространенности и заболеваемости АтД на каждый год жизни установлено, что ИП распространенности АтД у детей составлял 0,2 (2004, 2005) - 0,4%о (2002, 2003), а у подростков - 1,3%о (2006) - 3,1%о (2002), что в 4,3 (2006) - 13 (2005) раз выше, чем у детей, т.е. выявлена та же закономерность, что и в целом по Московской области. Однако соотношение показателей в Одинцовском районе в 2004 и 2005 гг. было значительно выше.

ИП заболеваемости АтД населения Одинцовского района составлял 0,5 (2005-2006) — 1,2%о (2002). Заболеваемость детей (2,3-4,4%о) практически не отличалась от заболеваемости подростков (2,6-5,1%о). При перерасчете на каждый год жизни ИП заболеваемости детей был 0,2 (2004, 2005,2006) - 0,3%о (2002, 2003), а у подростков - 0,4(2006) - 1,7%о (2002), что в 2 (2006) - 5,7 (2002) раза выше, чем у детей.

При сравнении распространенности и заболеваемости АтД ЮПВ и девушек той же возрастной группы выявлено, что первый показатель у юношей был достоверно в 1,7 (2005) - 4,3 (2006) раза выше (р < 0,05), чем у девушек (6,4-13,4%о против 1,5-4,8%о соответственно), а второй — в 1,5- 4,4 раза выше (1,7-7%о против 0,9-2,8%о) (р< 0,05). Отмечено, что в течение 3 лет (2002-2005 гг.) показатель распространенности АтД у девушек не отличался от такового у детей 0-14 лет (р> 0,05).

Высокий уровень распространенности и заболеваемости АтД ЮПВ можно объяснить с нескольких позиций. Во-первых, лечением части детей с АтД в частных клиниках и лечебных центрах без регистрации у дерматолога по месту жительства. Во-вторых, повышенным вниманием родителей к состоянию здоровья сыновей в период приписки и постановки на учет в КВ Д именно в подростковом возрасте. В-третьих, диспансеризацией всех юношей в период приписки. В-четвертых, не исключен факт гипердиагностики АтД как возможной причины освобождения от срочной службы.

Клиническая характеристика больных АтД основана на анализе 61 «Клинико-эпидемиологической карты» ЮПВ. Степень тяжести АтД по шкале SCORAD колебалась от 10 до 95,5 баллов, составляя в среднем 40,8±22,2 балла. Преобладали тяжелая (42,6%) и средняя (41%) степени тяжести АтД. Стадия обострения зарегистрирована у 62,3% подростков с АтД, неполной ремиссии -у 37,7%. 60,6% подростков имели эритематосквамозную форму АтД с умеренной лихенификацией, 23% - лихеноидную с резко выраженной лихенификаци-ей, 8,2% - эритематозную без лихенификации, 4,9% - пруригинозную, 3,3% -везикулокрустозную. Оценена встречаемость основных критериев диагностики АтД по J.M.Hanifin и G.Rajka. На зуд жаловались все (100%) больные. Типичные высыпания и их локализацию имели практически все (96,7%) ЮПВ. Начало заболевания в раннем детском возрасте отмечено у 91,8% больных. Рецидивирующее течение в 3 раза преобладало над непрерывным (75,4% против 24,6%). Наследственную предрасположенность имели более половины (55,7%) больных.

Изучена встречаемость дополнительных критериев диагностики АтД: это сухость кожи (96,7%), атопическое лицо (93,4%), белый дермографизм (78,7%),

хейлит (75,4%), локализация высыпаний на кистях с имитацией проявлений истинной экземы (47,5%), ксероз ладоней и усиление кожного рисунка на них (39,6%), складки Денье - Моргана (29,5%), частые кожные инфекции (29,5%), рецидивирующий кератоконъюнктивит (18%), эритродермия Хилла (4,9%), передняя субкапсулярная катаракта (3,3%). Увеличение содержания общего IgE в сыворотке крови зарегистрировано более, чем у половины (54,1%) ЮПВ. Среднее значение этого показателя составило 317,2±208,8 МЕ/л.

«Атопический марш» регистрировался у 72,1% ЮПВ с АтД. Преобладала сочетанная атопия: бронхиальная астма + аллергический ринит и/или аллергический конъюнктивит (40,9%). Изолированный аллергический ринит был у 29,5% больных, бронхиальная астма - у 20,5%, аллергический конъюнктивит -у 6,8%.

IgE-опосредованный АтД протекал значительно тяжелее. Длительность межрецидивного периода была достоверно в 2,7 раза короче (3,5±1,4 мес. против 9,5±3,4 мес.), тяжесть АтД по шкале SCORAD - в 2,6 раза выше (51,7±22,0 баллов против 20,1±12,2 балла). Тяжелое течение заболевания регистрировалось в 2,3 раза чаще (57,6% против 25%), стадия обострения - в 4,1 раза чаще (72,7% против 17,9%), «атопический марш» - в 1,5 раза чаще (84,8% против 57,1%).

Соматическая и инфекционная отягощенность ЮПВ с АтД с момента его возникновения до постановки на учет в ВКК военкомата. Анализ записей в амбулаторных картах ЮПВ позволил определить спектр и частоту заболеваний, сопутствующих АтД. Заболевание на протяжении всего периода его существования сопровождалось патологией различных органов и систем - в среднем 4,3 ±0,91 на 1 больного. Патологию ОП (97,2%) и JIOP-органов (90,1%) имели практически все больные, бронхолегочной (26,8%) и эндокринной (23,9%) систем - 'А. У невролога лечение получали 2/3 (62%) ЮПВ с АтД. Реже регистрировались заболевания мочеполовой системы (12,8%), других органов и систем (16,9%) и сопутствующая дерматологическая патология неинфекционного генеза (18,3%). Аллергические заболевания атопического генеза имели 72,1% больных АтД.

Два и более заболевания ОП в анамнезе имели 87,3% подростков с АтД, в т. ч. 31% - три и 23,9% - четыре и более. В среднем на одного ЮПВ с АтД приходилось 3,2±0,6 заболеваний ОП. Эпизоды синдрома раздраженного кишечника (СРК) наблюдались практически у каждого (98,6%) больного хронический гастрит / гасгродуоденит более, чем у % (79,7%), глистно-паразитарные инвазии - у половины (50,7%), дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) -почти у половины (47,8%), хронические холециститы — у 1/3 (30,4%), язвенная болезнь 12-перстной кишки, реактивный панкреатит - у единичных (2,9%) пациентов. Второе место по встречаемости занимали заболевания ЛОР-органов -в среднем 2,8±0,87 на больного. Практически все подростки с АтД неоднократно болели ринитами (96,7%) и тонзиллитами (90,6%), зачастую связанными с простудными заболеваниями и сезонными вирусными инфекциями. У большинства (88,7%) больных риниты были затяжными, с гнойным отделяемым, а

тонзиллиты нередко (65,5%) сопровождались увеличением подчелюстных лимфатических узлов. 42,2% ЮПВ в детстве перенесли хронический аденои-дит, 23,4% - отит, 7,2% - гайморит. Другие заболевания ЛОР-органов (14,1%) были представлены хроническими фронтитом, этмоидитом, полипами и искривлением носовой перегородки. Два и более заболеваний ЛОР-органов перенесли 88,7% подростков, в т. ч. более половины (53,5%) - три.

У невролога ЮПВ с АтД лечились по поводу вегетососудистой дистонии (47,7%), астеноневротических состояний (34,1%) и внутригипертензионного синдрома (8,2%). Патология бронхолегочной системы (26,8%) у 2/3 (63,2%) больных была представлена хроническими бронхитами и у 1/3 (36,8%) - хронической обструктивной болезнью легких; эндокринной системы (18,3%) -ожирением (58,8%), тиреоидитом (29,4%), сахарным диабетом (11,8%); мочеполовой системы (12,8%) - пиелонефритом и циститом; дерматологическая патология неинфекционного генеза (18,3%) - юношескими акне, вульгарным ихтиозом и витилиго.

До постановки на учет в ВВК военкомата подростки с АтД перенесли в среднем 5,5±1,6 инфекционных и паразитарных заболеваний. Эта цифра, по сути дела, намного выше, так как острые респираторные заболевания учитывались как один случай, если они рецидивировали 3 раза и более в году, а осложнения АтД вторичной пиодермией - хотя бы один раз на протяжении всего периода существования основного заболевания. Резко преобладали вирусные инфекции - в среднем 2,4±0,3 на 1 больного. Ветряной оспой болели 83,1% больных, респираторными вирусными инфекциями - 48,8%, корью - 45,1%, простым герпесом -38%, коревой краснухой - 12,7%, гепатитом А - 15,5%, паротитом - 5,6%.

Бактериальные (1,0±0,03), паразитарные (0,8±0,01) инфекции и микозы (1,1±0,04) наблюдались практически одинаково часто. Среди бактериальных инфекций лидировала вторичная пиодермия как осложнение АтД (99%), среди паразитозов — глистные инвазии (39,4%), среди микозов - поверхностный кан-дидоз кожи и слизистых оболочек (59,2%). Существенно, что у 53 (86,9%) больных обострения очагов хронической инфекции, соматических заболеваний и первые эпизоды инфекционной патологии способствовали обострению АтД.

Роль патологии органов пищеварения в хронизации АтД у ЮПВ. Анализ данных анамнеза ЮПВ с АтД, отягощенный патологией ОП, показал, что 1/3 (32,8%) из них получали эрадикационную антихеликобактерную и анти-лямблиозную терапию, назначаемую дерматологом только на основе данных анамнеза, наличия жалоб на патологию ОП и/или обнаружении IgG-AT к Я. pylori, Giardia intestinalis.

Анализ заключений гастроэнтеролога показал, что к моменту постановки на учет в военкомате патологию ОП имели 2/3 (67,2%) подростков с АтД. Среди заболеваний ОП преобладали ДЖВП (51,2%), хронический антральный гастрит в сочетании с дуоденитом (48,8%), СРК с преобладанием метеоризма и болей (46,3%). Реже диагностировали хронический холецистит (12,2%), язвенную болезнь 12-перстной кишки (9,8%), хронический панкреатит (7,3%). В

среднем на одного больного с патологией ОП приходилось 1,7±0,8 диагнозов, а 2/3 (63,4%) имели два и более диагнозов. Таким образом, АтД у подростков протекал на фоне полиморбидности патологии ОП.

Результаты обследования ЮПВ с АтД на выявление специфических IgM-АТ и IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans, Tocsocara canis, Opis-thorshis felineus представлены на рис. 2.

Э pistl iors Iis f ilineus Л ocs >car i canis Giardia intestinalis 2. albicans Helicobjcte- pylori В С ЕГО

Л

I

Ш 1

8,2

Шт1

10 20 30 40

IgM-AT к инфекционным АГ выявлялись всегда при наличии IgG-AT

lgG-антительный ответ зарегистрирован в среднем к 1,610,9 инфекционным АГ

Рис. 2. Распределение ЮПВ с АтД с учетом наличия специфических 1§0-АТ и ^М-АТ к некоторым инфекциям, играющим роль в патологии ОП (%).

Данные рис. 2 указывают, что специфические IgM-AT к выбранным инфекциям в целом по выборке выявлялись у 34,4% больных АтД, причем всегда одновременно с IgG-AT. Это свидетельствует о наличии хронического процесса. IgM-AT к Н. pylori обнаружены у 14,8% больных, к Giardia intestinalis и С. albicans - у 8,2% в каждом случае, к Tocsocara canis - у 3,3%. Повышенный уровень IgG-AT к тому или иному возбудителю зарегистрирован у 80,2% больных. Наиболее часто выявлялись IgG-AT к Н. pylori (67,2%), С. albicans (45,9%) и к Giardia intestinalis (32,3%). К Tocsocara canis (10%) и Opisthorshis felineus (4%) они обнаружены у отдельных пациентов. В среднем IgG-антительный ответ зарегистрирован на 1,6±0,9 АГ.

Проведено сопоставление диагнозов, поставленных гастроэнтерологом, с результатами о наличии специфических IgG-AT к перечисленным инфекционным триггерам. Результаты для IgG-AT к Н. pylori представлены в табл. 1. Данные табл. 1 свидетельствуют, что специфические IgG-AT к Н. pylori выявлялись у 2/3 (67,2%) подростков с АтД. Положительный IgG-антительный ответ регистрировался как при наличии патологии ГДО, так и при другой патологии ОП и даже при отсутствии таковой. В то же время, повышенный уровень IgG-AT к Н. pylori достоверно в 1,7 раза чаще регистрировался при наличии патологии ГДО, чем при другой патологии ОП (95% против 57,1%) и в 1,9 раза чаще, чем у больных АтД с отсутствием таковой (95% против 50%) (р<0,05). Повышенный

уровень IgM-AT к Н. pylori регистрировался преимущественно у пациентов с наличием патологии ГДО (88,9%), что свидетельствует об активном инфекционном процессе.

Таблица 1

Наличие IgG-AT и патогенность штаммов II. pylori в зависимости от патологии органов пищеварения (п=61)_

Заболевания органов пищеварения Кол-во больных с наличием IgG -AT к Я. pylori Количественная оценка уровня IgG -AT к Я pylori Определение патогенных штаммов Я. pylori (п=28)

Титры 1:20 и 1:40 Титры 1:60—1:120

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Патология ГДО (п=20) * 19 95 4 20,1 15 74,9 8 72,7

Другая патология ОП (п=21): 12 57,1* 7 58,3* 5 41,7* 2 18,2*

Патология ОП отсутствует (п =20) 10 50,0* 5 50,0* 5 50,0* 1 9,1*

ВСЕГО... 41 67,2 16 39 25 61 11 39,3

* наличие достоверных отличий по сравнению больными с патологией ГДО (р<0,05)

Количественная оценка IgG-антительного ответа на Н. pylori показала, что при наличии патологии ГДО высокий титр IgG-AT (1:60-1:120) наблюдался достоверно в 3,7 раза чаще, чем низкий (1:20-1:40) (74,9% против 20,1%) (р<0,05). У больных АтД с другой патологией ОП и при ее отсутствии низкие и высокие титры наблюдались одинаково часто (58,3% и 41,7%, 50% и 50%, соответственно) (р>0,05). При наличии патологии ГДО высокий титр IgG-AT к Н. pylori регистрировался в 1,8 раза чаще, чем при наличии другой патологии ОП (74,9% против 41,7%) и в 1,5 раза чаще при отсутствии таковой (74,9% против 50%). Полученные данные свидетельствуют, что патология ГДО у ЮПВ с АтД в 95% случаев была хронической Н. /?у/оп-ассоциированной. Наличие специфических IgG-AT к Н. pylori у больных с другой патологией ОП (СИБР, ДЖВП, хронический панкреатит) (53,7%) свидетельствует о возможности носительства Н. pylori.

Нами проведена оценка патогенных штаммов возбудителя (CagA 120 ГО, VacA 87 ГО, субъединицы фермента уреазы 66 ГО, 29ГО и белок 19 ГО) методом иммунного блотинга у 28 больных АтД при наличии IgG-AT к Н. pylori. Патогенные штаммы Н. pylori выявлены в 72,7% случаев при наличии патологии ГДО, при другой патологии ОП - только в 18,2% и при ее отсутствии - в 9,8%. Эти данные свидетельствуют, что только положительный результат на наличие IgG-AT к Н. pylori не является показанием для проведения эрадикаци-онной терапии.

Проведено сопоставление результатов антительного ответа на Giardia intestinalis и наличия патологии желчевыводящей системы (ЖВС). IgG-AT к

Giardia intestinalis выявлены у 1/3 (32,7%) подростков с АтД. Они достоверно в 4 раза чаще (57,7% против 14,3%) (р<0,0,5) регистрировались при наличии той или иной патологии ЖВС, чем при ее отсутствии. IgM-AT практически всегда регистрировались у больных с патологией ЖВС. Иными словами, хронические заболевания ЖВС у 15,4% ЮПВ с АтД были в стадии обострения. Количественная оценка уровня IgG-AT показала, что при патологии ЖВС преобладали высокие титры (73,3% больных), при ее отсутствии - низкие.

Проанализирована встречаемость кожных маркеров лямблиоза [Торопова Н.П. и др., 2006]. Фолликулярный точечный кератоз и сухость кожи на разгиба-тельных поверхностях верхних и нижних конечностей имели 73,1% больных АтД с лямблиозом; бледность кожи лица и «мраморную» белизну носа при снижении температуры на 2-3 градуса - 53,9%; субиктеричность кожных покровов и неравномерность их окраски с преобладанием бурых оттенков на шее, боковых поверхностях живота и в области подмышечных складок - 42,3%; «волнистую» пигментацию шеи за счет слегка пигментированных папул, располагающихся прерывистыми цепочками - 38,5%; изменения кожи ладоней и подошв в виде кирпично-красного или оранжевого цвета с шелушением «подушечек» пальцев и формированием псевдопузырьков - 15,4%.

Результаты обследования подростков с АтД на наличие специфических IgG-AT к С. albicans с учетом клинических проявлений поверхностного канди-доза кожи (ПКК), слизистых оболочек (СО) и СИБР с повышенной пролиферацией С. albicans представлены в табл. 3.

Таблица 3

Наличие IgG-AT к С. albicans у обследованных пациентов (п=61)

в зависимости поверхностного кандидоза кожи и слизистых оболочек

Наличие или отсутствие поверхностного кандидоза кожи и/или слизистых оболочек, и/или СИБР с повышенной пролиферацией С. albicans Кол-во больных с наличием специфических IgG-AT к С .albicans Количественная оценка IgG АТ-ответа на антиген С. albicans

Титры 1:100-1:200 Титры 1:400—1:800

Абс. % Абс. % Абс. %

Диагностирован ПКК и/или СО, и/или СИБР с повышенной пролиферацией C.albicans (N=38)* 22 57,9 6 27,3 16 72,7

Клинически и бактериологически кандидоз не выявлен (N=23) 6 26,1 4 66,7 2 33,3

ВСЕГО (N=61)... 28 45,9 10 35,7 18 64,3

* Диагнозы поверхностного кандидоза кожи и слизистых оболочек подтверждены клинически,

бактериоскопически и бактериологически.

Данные табл. 3 свидетельствуют, что специфические IgG-AT к С .albicans регистрировались почти у половины (45,9%) подростков с АтД. Они достоверно (р<0,05) в 2,2 раза чаще (57,9% против 26,1%) выявлялись у пациентов с ПКК, и/или СО, и/или СИБР с повышенной пролиферацией C.albicans. В последнем случае специфические IgM-AT выявлены у 22,2%, что свидетельствует об активном кандидозном процессе. Высокий титр IgG-AT к С. albicans (1:400

— 1:800) при наличии клинически верифицированного кандидоза регистрировался достоверно в 2,7 раза чаще, чем низкий (1:100 — 1:200) (72,7% против 27,3%) (р<0,05). Специфические IgG-AT к С. albicans регистрировались практически у всех больных при наличии нескольких очагов кандидоза - кандидоз-ный глоссит, и/или заеды, и/или хейлит в сочетании СИБР с повышенной пролиферацией С. albicans (в 10 случаях из 11) и при кандидозном поражении СО полости рта и носа (у обоих больных). При изолированных кандидозных поражениях языка, углов рта или красной каймы губ IgG-AT к С. albicans выявлялись у 40,9% больных, при кандидозном баланопостите у 1 больного из 3. Наличие IgG-AT к С. albicans у 26,1% подростков с АтД без клинических проявлений поверхностного кандидоза указывает либо на наличие скрытых, не выявленных очагов инфекции, либо на перенесенный ранее кандидозный процесс, либо на наличие перекрестной сенсибилизации с другими видами дрожжепо-добных грибов.

Выявление IgG-AT к Tocsocara canis только у 6 (10%) и к Opisthorshis fe-lineus у 4 (7%) не позволило провести аналогичные параллели.

При АтД IgG-AT к одному патогену выявлялись в 36,7% случаев, к двум и более - в 63,3%, в т. ч. к трем - в 24,6%, четырем - в 2%. Наиболее часто сочетались IgG-антительные ответы на Н. pylori и С. albicans (38,8%), Н. Pylori и Giardia intestinalis (32,6%), Giardia intestinalis и С. albicans (24,5%). Полученные данные указывают на необходимость комбинированной терапии, включающей антихеликобактерные и антилямблиозные препараты. Обязательным условием является назначение топического кишечного антимикотика натами-цина (пимафуцина).

Методом корреляционного анализа с использованием коэффициента корреляции Спирмена оценена роль IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis и С. albicans в патогенезе АтД у ЮПВ. Установлена, корреляция между повышенным уровнем общего IgE и наличием специфических IgG-AT к Giardia intestinalis (г=0,39) и С. albicans (г=0,37). Наличие антительного ответа на Giardia intestinalis и С. albicans обуславливало более тяжелое течение АтД, оцененное по шкале SCORAD (г=0,38 и г=0,45 соответственно). Таким образом, Giardia intestinalis и Candida spp. являются значимыми триггерными факторами, отягощающими течение АтД за счет гиперпродукции IgE-AT.

При оценке роли Н. pylori в патогенезе АтД по критериям его наличия или отсутствия не выявлено взаимосвязи с повышенным уровнем общего IgE и тяжестью заболевания по индексу SCORAD. Однако, у больных с верифицированными патогенными штаммами Н. pylori установлена корреляция с индексом SCORAD (г=0,39). В этом случае степень тяжести АтД была достоверно в 1,8 раза выше (58,6±12,4 против 31,6±9,1). Повреждающее действие Н. pylori на эпителиоциты СО желудка и 12-перстной кишки, экспрессия факторов хемотаксиса, гипергастринемия, воздействие соляной кислоты на незащищенную муцином слизистую оболочку, утрата ею протективных свойств, в частности на фоне дефицита секреторного IgA, способствуют активному поступлению в организм аллергенов, активации иммунокомпетентных клеток и развитию хрони-

СРЕДНЕЕ ЧИСЛО ДИАГНОЗОВ

Рис. 3. Структура и встречаемость патологии JIOP-органов у ЮПВ с АтД

ческого воспаления [Ивашкин В.Т. и др., 1999; Исаков В. А., Домарадский И.В., 2003, и др.].

Корреляционный анализ позволил выявить зависимость интенсивности антигенной агрессии Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans, Tocsocara canis, Opisthorshis felineus от типа АтД. При экзогенном (IgE+) АтД положительный IgG-антительный ответ на два и более инфекционных триггера регистрировался в 3,5 раза чаще, чем при эндогенном (IgE-) (75,7% против 21,4%) (г=0,334). Полученные данные свидетельствуют, что роль триггерных факторов особенно значима при экзогенном АтД.

Роль патологии JIOP-органов в хронизации АтД у юношей приписного возраста. Очаги хронической инфекции в носоглотке способствуют формированию бактериальной сенсибилизации и обусловливают гиперпродукцию IgE. Наиболее часто отмечается сенсибилизация к стафилококку и дрожжеподоб-ным грибам рода Candida.

Спектр и частота патологии ЛОР-органов, выявленной оториноларингологом, у ЮПВ в момент приписки представлены на рис.3.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

У / \ S / \

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ

ринит/симптом

«ЧИХАЛЫДИКА»/ «БЛОКАДНИКА»

V/..

ХРОНИЧЕСКИЙ РИНИТ

ЕШРЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ

1 1tJ$ я

Данные рис. 3 свидетельствуют, что в структуре патологии ЛОР-органов 2/3 (68,9%) составляли воспалительные заболевания и более половины (52,5%) - аллергические (аллергический ринит/симптом «чихальщика»/ «блокадника»), которые в 21,3% случаев сочетались. Среди воспалительных заболеваний преобладал хронический тонзиллит (54,8%). Другие заболевания регистрировались реже - хронические ринит (13,1%), гайморит (11,9%), отит (9,5%), фарингит

(4,8%). В стадии обострения заболевания были только у 15 (35,7%) подростков. Изучены видовой состав микробиоты зева и носа и ее чувствительность к антибиотикам и антимикотикам у ЮПВ с АтД (на примере Московской области). Результаты бактериологического исследования отделяемого зева и носа показали, что они инфицированы в 95 и 85% случаев соответственно. Характерна полиэтио-логичность обсемененности зева и носа. В зеве высеяно 10 видов микроорганизмов, в носу - 9. Четыре вида возбудителей высевались с обеих локализаций. Это St. aureus (78,7 и 82%), Candida spp. (53,8 и 3%), Klebsiella pneumoniae (1,5 и 4,6%), St. hemolyticus (1,5 и 1,5%). В зеве, кроме того, высевались Enterobacter cloacae (4,6%), Escherichia coli (3,1%), Str. ß-hemolyticus (1,5%), Acinetobac-ter baumanii (1,5%), Haemophilus parainfluenzae (1,5%), а в носу: St. epidermidis (4,6%), Aspergilla species (1,5%), Corinebacter psevdotuberculosis (1,5%).

При высеваемости St. aureus всегда регистрировался обильный рост колоний. Колонизация дрожжеподобными грибами Candida spp. была типична только для зева. В носу они регистрировались при наличии таковых в зеве. Для зева основными патогенами были St. aureus и Candida spp., а для носа - только St. aureus . Это необходимо учитывать для выбора топической терапии в целях санации очагов хронической инфекции на слизистых оболочках зева и носа.

Особый интерес представляет анализ ассоциаций возбудителей. Обнаружено, что у подростков с АтД ассоциации различных микроорганизмов в зеве высевались достоверно чаще, чем монокультура (55,4% против 44,6%) (р <0,05). Почти в половине (41,5%) случаев зев был колонизирован одновременно St. aureus и С. albicans. Среди монокультур достоверно в 2,6 раза чаще вырастал St. aureus по сравнению с С. albicans (32,3% против 12,3%). Иная ситуация была типична для носа, где преобладала монокультура (81,6%), представленная в большинстве случаев St. aureus (80,1%).

Результаты корреляционного анализа с использованием коэффициента корреляции Спирмена показали, что микстинфекция (St. aureus и С. albicans) коррелировала с наличием у больного аллергического ринита / симптома «чи-хальщика» / симптома «блокадника» (г=0,401), а изолированного роста только St. aureus - с воспалительными заболеваниями JIOP-органов (г=0,330).

Изучены чувствительность St. aureus к 18 антибиотикам и С. albicans - к 5 антимикотикам при микст- и моноинфекции у ЮПВ с АтД. Установлено, что отсутствие чувствительности St. aureus при росте в виде монокультуры, хотя бы к одному антибиотику, регистрировалась в 90,8% случаев, при ассоциациях с другими микроорганизмами - в 100%, для C.albicans - в 62,5 и 88,9% случаев соответственно. Для микробиоциноза носа была типична моноинфекция. Отсутствие чувствительности St. aureus хотя бы к одному антибиотику зарегистрировано у 98,7% больных. Обнаружено, что при микстинфекции отсутствие чувствительности St. aureus регистрировалось к 77,7% антибактериальных препаратов, а при моноинфекции - достоверно в 3,5 раза реже (22,2%). Полученные данные свидетельствуют, что при колонизации зева одновременно бактериальной и дрожжевой флорой выявляется антибиотикоустойчивость St. aureus к нескольким препаратам.

При росте St. aureus в зеве в виде монокультуры чувствительность к пенициллину отсутствовала в 90,4% случаев, к эритромицину - в 14,2%, гента-мицину - в 9,5%, миноциклину - в 4,7%. Иная ситуация наблюдалась при росте St. aureus в ассоциации с С. albicans. Практически все штаммы St. aureus были нечувствительны к пенициллину (96,3%), более половины (55,5%) - к эритромицину и котримаксозолу, около половины (40,7%) - к гентамицину, по 1Л - к рифампицину (25,9%), квинупристину/далфопристину (25,9%), оксациллину (22,2%), около 1/5 - к тетрациклину (18,5%) и клиндамицину (18,5%). Реже чувствительность отсутствовала к моксифлоксацину (11,1%), фузидиновой кислоте (11,1%), миноциклину (7,4%) и цефуроксиму (7,4%). При колонизации зева одновременно St. aureus и С. albicans отсутствие чувствительности St. aureus зарегистрировано в среднем к 4,3±0,7 антибактериальным препаратам. Все штаммы St. aureus были чувствительны к ванкомицину, тейкопланину, нитрофурантоину.

Практически все штаммы St. aureus, высеянные из носа в виде монокультуры, были нечувствительны к пенициллину (94,2%), 28,8% - к эритромицину, 25% - гентамицину, 25% - к котримоксазолу, по 11,5% - к рифампицину, кви-нупристину, оксациллину, по 9,6% - к тетрациклину, клиндамицину, норфлок-сацину, по 5,7% - к цифуроксиму, моксифлоксацину и 1,9% - к фузидиновой кислоте. В этом случае отсутствие чувствительности St. aureus зарегистрирована в среднем к 2,5±0,4 антибактериальным препаратам. Все штаммы St. aureus были чувствительны к ванкомицину, тейкопланину, нитрофурантоину и миноциклину.

Проанализирована чувствительность дрожжеподобных грибов С. albicans, высеянных из зева, к антимикотикам. Установлено, что при его росте в виде монокультуры резистентность к нистатину зарегистрирована у 2/3 (62,5%) больных, в сочетании с St. aureus - в 1,4 раза чаще (82,8%). Все штаммы были чувствительны к амфотерицину В, кетоконазолу, флуконазолу и итраконазолу.

Совершенствование комплекса лечебно-профилактических мероприятий при АтДу ЮПВ строилось с учетом выявленных триггерных факторов. Учитывая, что наиболее часто у ЮПВ выявлялись патология ОП и JIOP-органов, дерматологу следует знать, что решать вопрос о лечении сопутствующих заболеваний - прерогатива узких специалистов. В соответствии с полученными данными нами предложен алгоритм диагностических мероприятий при АтД у юношей приписного возраста (рис.4). Алгоритм диагностических мероприятий при АтД условно можно подразделить на 2 этапа. На первом этапе решается вопрос о наличии диагноза АтД у ЮПВ с учетом первичной манифестации его клинических проявлений. При персистенции АтД с раннего детского возраста, подросток на том или ином этапе жизненного пути был обследован. Если подросток впервые выявлен в период приписки, то в соответствии с нормативными документами проводится полноценное обследование. Оно включает данные анамнеза, осмотра (критерии Hanifin J.M.), обследование на наличие общего IgE, специфических IgE, провокационные пробы с аллергенами и тестирование

аллергенами. На втором этапе при наличии соответствующего анамнеза и/или жалоб на патологию ОП и ЛОР-органов или бронхолегочной системы подросток направляется на консультацию к соответствующим специалистам. При наличии сопутствующей патологии именно они проводят лечение.

ДИАГНОСТИКА АтД

Диагноз уже поставлен в более раннем возрасте

Рис. 4. Алгоритм диагностических мероприятий при АтД у ЮПВ

Нередко в клинической практике при наличии жалоб на патологию ОП дерматовенерологи используют обследование больных АтД методом ИФА (как доступного и неинвазивного) на наличие того или иного инфекционного патогена. Нередко они же (в нашем случае в 32,8% случаев) назначают соответствующую терапию, которая не всегда соответствует общепринятым в гастроэнтерологии стандартам. При этом не всегда правильно трактуются жалобы больного, данные объективного осмотра и результаты ИФА.

Нами совместно с гастроэнтерологами разработан алгоритм ведения больных АтД при наличии специфических IgM и IgG-AT к Н. pylori и Giardia intestinalis. Результаты представлены на рис. 5. При наличии специфических IgM-AT к Н. pylori и Giardia intestinalis подросток направлялся на консультацию к гастроэнтерологу, который решал вопрос о назначении эрадиканионной терапии после необходимого обследования. При этом дерматолог проводил лечение АтД. После разрешения АтД пациента включали в список для диспансерного учета. Основная задача дерматолога состояла в проведении мероприятий, направленных на предотвращение рецидива заболевания. Они заключались в соблюдении соответствующего режима питания, своевременной элиминации потенциальных аллергенов, использовании средств для ухода за кожей (топик-

23

рем-10 и локобейз-рипеа) и при необходимости парафармацевтика рефунгина по 1 -2 капсулы 3 раза в день до еды, запивая водой. В его состав входят растительные ингредиенты, оказывающие противокандидозное, противопаразитар-ное и глистогонное действие. Курс - 1 мес.

Рис.5. Алгоритм ведения больных АтД при наличии специфических IgM и IgG-AT к Н. pylori и Giardia intestinalis При наличии специфических IgG-AT к Н. pylori и Giardia intestinalis больной так же направлялся к гастроэнтерологу. При наличии Н. pylori -ассоциированной гастродуоденальной патологии в соответствии с существующими рекомендациями (Маастрихт 3, 2005) назначался 10-дневный курс эради-кационной терапии, включающий рабепразол (40 мг/сут), амоксициллин (2 г/сут), кларитромицин (1 г/сут). При наличии лямблиоза проводили 5-дневный курс терапии с помощью метранидазола (750 мг/сут). В случае выявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) с повышенной пролиферацией С. albicans назначали кишечный антимикотик пимафуцин (натамицин).

В итоге нами разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при АтД у ЮПВ с учетом специалистов, привлекаемых к ведению данной группы пациентов (рис.6). В соответствии с алгоритмом лечебно-профилактических мероприятий при АтД у ЮПВ важными этапами являются

Рис.6. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при АтД у ЮПВ.

лечение АтД, ПКК и/или СО, патологии ОП и ЛОР-органов и мероприятия по профилактике рецидивов основного и сопутствующих заболеваний, а так же режим питания. Лечение АтД и поверхностного кандидоза кожи и/или слизистых оболочек проводит дерматолог, в тяжелых случаях — совместно с иммунологом.

Традиционная терапия АтД включала несколько препаратов. Антигиста-минный препарат парлазин (цетиризина дигидрохлорид) назначали по 1 таб. утром после еды. Курс - 7-14 дней. Фолиевая кислота по 2 мг / сут. Курс - до 1 мес. Рибофлавин 4-8 мг / сут. Курс - 3 недели. При выраженном невротическом состоянии, нарушении сна назначали глицин по 1-2 таб. 3 раза в день. Курс - до 1 мес. Наружная терапия зависела от клинической формы АтД. При эритемато-сквамозной стадии назначали локоид (17-оксибутират) на ночь и локобейз-рипеа утром. При наличии лихенификации локоид применяли 2 раза в день в течение 14-21 дня. При выраженном клиническом эффекте переходили на ло-кобейз-рипеа (утром). Пустулы тушировали фукорцином до подсыхания. Системные антимикотики не использовались.

При сопутствующем кандидозе СО полости рта и носа применяли универсальный антисептик бетадин (повидон-йод) - 20 кап. Препарат разводили в 1/3 стакана воды, полоскали рот и промывали нос 2 раза в день. Курс лечения -3-4 недели. Препарат рекомендовали использовать и в межрецидивный период для профилактики респираторных инфекций. При ПКК использовали антими-котик залаин (сертаконазол) 2 раза в сут. Курс - до 3 недель.

Лечение патологии ОП осуществляет гастроэнтеролог, ЛОР-органов -оториноларинголог. При наличии патологии ЛОР-органов, сопровождающейся болевым синдромом, интоксикацией, увеличением регионарных лимфатических узлов использовали антибиотик системного действия [Страчунский Л.С и др., 2007] - флемоклав солютаб. Его назначали по схеме с учетом возраста пациента (125-250-500 мг 2-3 раза в сутки). Курс лечения - 7-10 дней. Обострений АтД не зарегистрировано. Симптомы интоксикации исчезали через 3-4 дня после начала тералии.

Использование данного алгоритма позволило через 2 месяца добиться полного разрешения высыпаний более чем у половины (33 или 54,1%) больных. Значительное улучшение достигнуто у 1/3 (20 или 32,8%) пациентов, улучшение - у остальных (8 чел. или 13,1%). Таким образом, эффективность комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий составила 86,9%. Спустя 6 мес. эффект стабильно сохранялся. Высыпания отсутствовали у половины (31 или 50,8%) подростков, значительное улучшение сохранялось почти у 1/3 (19 чел. - 31,1%) больных. Обострение зарегистрировано у 8 (13,2%) больных, преимущественно из группы пациентов с улучшением процесса. Причинами обострения были стресс (2), обострение бронхиальной астмы на фоне вирусной инфекции (3), использование антибактериальных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний без антимикотического прикрытия (3). Через 2 года ремиссия заболевания сохранялась практически у половины ЮПВ (29 чел. -47,5%), значительное улучшение - более, чем у V* (18 чел. - 29,5%), улучшение -у 10 чел. (16,5%), обострение - у 4 (6,5%).

ВЫВОДЫ

1. По данным ВВК Одинцовского района заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки юношей призывного возраста с момента приписки возрастала в 1,8-2,1 раза (9,6-13,5%о против 19,8-23,6%о). АтД в структуре дерматологической патологии составлял более половины (50,5%) случаев.

2. Распространенность и заболеваемость АтД юношей приписного возраста в двух регионах (Московская область и Одинцовский район) на протяжении нескольких лет были значительно выше, чем у детей и девушек той же возрастной группы (в 1,7-4,3 раза и в 1,5-4,4 раза, соответственно).

3. Атопический дерматит на протяжении жизни подростков сопровождался по-лиморбидностью соматической и инфекционной патологии (4,3±0,91 пораженных органов и систем и 12,6±3,9 заболеваний неинфекционного и инфекционного генеза) с преобладанием патологии органов пищеварения (97,2%, в среднем 3,2±0,56 заболеваний) и ЛОР-органов (90,1%, в среднем 2,8±0,87).

4. Патология органов пищеварения выявлена у 2/3 ЮПВ с АтД с преобладанием ДЖВП (51,2%), хронического антрального гастрита в сочетании с дуоденитом (48,8%), СРК (46,3%). Атопический дерматит у подростков протекал на

фоне полиморбидности патологии ОП (в среднем 1,7±0,8 диагнозов). Количественная и качественная оценка показателей специфических IgG-AT к Я. pylori, Giardia intestinalis, C.albicans показала, что они чаще и в более высоком титре выявляются при наличии гастродуоденальной патологии (95%), патологии ЖВС (57,7%) и поверхностного кандидоза (57,9%), чем при их отсутствии (57,2%; 14,3% и 26,7%). Наличие специфических IgG-AT к Giardia intestinalis и С. albicans коррелировало с повышенным уровнем общего IgE и более тяжелым течением АтД, а патогенных штаммов Н. pylori — с индексом SCORAD. Наиболее часто сочетались IgG-антительные ответы на Я. pylori и С. albicans (38,8%), Я. pylori и Giardia intestinalis (32,6%), Giardia intestinalis и С. albicans (24,5%), что обуславливает необходимость комбинированной терапии.

5. Патология JIOP-органов у юношей приписного возраста с АтД в 68,9% случаев была представлена воспалительными и в 52,5% — аллергическими заболеваниями (аллергический ринит/симптом «чихальщика»/ «блокадника»), сочетавшимися в 21,4% случаев. Рост условно-патогенной флоры в зеве зарегистрирован у 95% больных, в носу - у 85% с резким преобладанием St. aureus (78,7% и 82%, соответственно). Candida spp. высевались преимущественно из зева (53,8%). Наличие микстинфекции (St. aureus и С. albicans) коррелировало с наличием аллергической патологии, моноинфекции (St. aureus) - воспалительными заболеваниями.

6. IgE-опосредованный (экзогенный) и IgE-неопосредованный (эндогенный) АтД у юношей приписного возраста выявлялись одинаково часто (54,1 и 45,9%). При первом длительность межрецидивного периода была достоверно в 2,7 раза короче, тяжесть по шкале SCORAD - в 2,6 раза выше, стадия обострения регистрировалась в 4,1 раза чаще, «атопический марш» - в 1,5 раза чаще, интенсивность антигенной агрессии (Я. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans, Tocsocara canis, Opisthorshis felineus) была значительно выше. IgG-антительный ответ на два и более инфекционных триггера регистрировался в 3,5 раза чаще (i=0,334).

7. Предложены алгоритмы диагностических мероприятий для больных АтД при обнаружении специфических IgM и IgG-AT к Я. pylori и Giardia intestinalis и лечебно-профилактических мероприятий при наличии триггерных факторов. Это позволило достичь выраженного терапевтического эффекта (через 2 мес. у 86,9% больных) и сохранить через 6 мес. (81,9%) и через 2 года (77%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокий уровень заболеваемости АтД ЮПВ по сравнению с детьми и девушками той же возрастной группы требует детального анализа эпидемиологической ситуации и оптимизации диагностики АтД.

2. Учитывая значимую роль триггерных факторов в хронизации АтД комплекс диспансерных мероприятий должен включать взаимодействие дерматолога со смежными специалистами (гастроэнтерологом, оториноларингологом, иммунологом, пульмонологом и др.).

3. Для лечения и профилактики обострений очагов хронической инфекции в носоглотке рекомендуется применять раствор бетадина - универсального антисептика, вызывающего гибель бактериальной, микотической, протозой-ной и вирусной инфекций (20 кап. раствора бетадина добавляют в 1/3 стакана теплой воды и поласкают рот и промывают нос 2 раза в день).

4. Назначение больным АтД эрадикационной антихеликобактерной терапии, антилямблиозных препаратов при патологии гастродуоденальной и ЖВС должно проводиться только гастроэнтерологом после тщательного клинико-лабораторного обследования с оценкой патогенности штаммов Н. pylori.

5. Положительный результат обследования больных АтД методом ИФА на наличие IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis и С.albicans врачи всех специальностей не должны расценивать как показания для специфической терапии. Ее назначение без учета совокупности клинических данных и детального обследования чревато серьезными последствиями. Антибактериальная и антилямблиозная терапия приводит к повышенной пролиферации в организме липофильных дрожжей рода Malassezia и дрожжеподобных грибов рода Candida, усиливающих продукцию IgE-AT и ухудшающих течение АтД.

6. Учитывая более интенсивную антигенную агрессию у пациентов с экзогенным (IgE+) АтД, они подлежат более тщательному обследованию на выявление различных триггеров.

7. Частое сочетание IgM и IgG-антительного ответа на несколько инфекционных триггеров, играющих роль в патологии органов пищеварения, обуславливает целесообразность дополнения базисной терапии АтД антихеликобак-терными, антилямблиозными и антимикотическими препаратами.

8. Использование алгоритмов диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у юношей призывного возраста может быть рекомендовано для данного контингента в других регионах России.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Атопический дерматит как проблема для ВС РФ // Информационный архив (медицина, биология, образование); Матер. VIII Всерос. ежег. науч.-практ. конф. врачей в Оренбурге: Актуальные вопросы военной и практической медицины. Оренбург, - 2007. Т.1, №1. С. 155-156 (соавт.: Соколова Т.В., Ай-зикович Л. А., Кливитская H.A.).

2. Заболеваемость юношей приписного возраста по данным медицинской комиссии военкомата Одинцовского района // Тез. науч.-ист. конф., посвящ. 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. М., 2007. С.119-120 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Айзикович Л.А., Кливитская H.A.).

3. Атопический дерматит. Современное состояние проблемы: Учебное пособие для слушателей циклов усовершенствования врачей, дерматовенерологов системы МО РФ, ординаторов, адъюнктов, аспирантов / Под ред. профессора Т.В.Соколовой, Л.А.Айзикович; Гл. «Триггерные факторы атопического

дерматита», «Коррекция сопутствующей патологии при атопическом дерматите». М., 2008. 58 с.

4. Атопический дерматит у юношей приписного возраста: статистическое обоснование актуальности проблемы для ВС РФ // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 2008. №6. С. 18-23 (соавт. Соколова Т.В., Айзикович Л.А., Клиентская H.A., Смирнов Б.А., Панова H.A.).

5. Заболеваемость атопическим дерматитом юношей приписного возраста - актуальная проблема для ВС РФ // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т. VIII, С.108 (соавт. Кливитская H.A.).

6. Некоторые аспекты эпидемиологии атопического дерматита у юношей приписного возраста // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. T.IX, С.48-50 (соавт. Соколова Т.В., Гладько В.В., Панкратова Е.В., Золотнова В.Ю., Кливитская H.A.).

7. Оценка видового состава возбудителей носоглотки у больных атопическим дерматитом // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. T.IX, С.88-90 (соавт.: Соколова Т.В., Кливитская H.A., Панкратова Е.В.).

8. Оценка микробиотического пейзажа зева и носа у больных атопическим дерматитом // Тез. докл. II съезда микологов России. М., 2008. Т.2, С.499-500 (соавт. Соколова Т.В., Клевитская H.A., Айзикович Л.А.).

9. Оценка состояния здоровья юношей приписного возраста с момента возникновения атопического дерматита до постановки на учет в ВВК военкомата // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. T.IX, С.86-88 (соавт. Соколова Т.В., Кливитская H.A., Панкратова Е.В.).

Ю.Оценка эффективности топической терапии атопического дерматита по показателям влажности и жирности кожи // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т. VIII, С. 117—119 (соавт. Соколова Т.В., Кливитская H.A., Айзикович Л.А., Панкратова Е.В.).

11. Очаги хронической инфекции ЛОР-органов - триггерный фактор перси-стенции атопического дерматита // Научные труды ГИУВ МО РФ. М., 2008. T.VIII, С. 110-112 (соавт. Кливитская H.A.).

12.Резистентность флоры зева и носа к антибиотикам и антимикотикам у больных атопическим дерматитом на примере Московского региона // Вестн. по-следипл. мед. обр. 2008. №3-4. С.101-102 (соавт. Соколова Т.В., Кливитская H.A., Панкратова Е.В.).

13.Сравнительный анализ микробиотического пейзажа зева и носа у больных атопическим дерматитом и микробной экземой // Тез. докл. II съезда микол. России. М., 2008. Т.2, С.498-499 (соавт. Соколова Т.В., Кливитская H.A., Айзикович Л.А.).

14.0сновные направления профилактики рецидивов атопического дерматита, ассоциированного с дрожжевой флорой // Вестн. последипл. мед. обр. 2009. №3-4. С. 14 (соавт. Соколова Т.В., Кливитская H.A., Айзикович Л.А.).

15.Оценка диагностической значимости метода ИФА при атопическом дерматите, ассоциированном с поверхностным кандидозом у юношей приписного

возраста // Вестн. последипл. мед. обр. 2009. №3-4. С. 22. ( соавт. Соколова Т.В., Жулего П.И., Панова Н.А.).

16.0ценка микрофлоры зева и носа у больных атопическим дерматитом // Сиб. журн. дерматол. и венерол. 2009. Т.П., №10. С.11-13 (соавт.: Клиентская Н.А., Соколова Т.В., Панкратова Е.В., Айзикович ДА.).

17.Принципы комбинированной противорецидивной терапии атопического дерматита, ассоциированного с дрожжевой флорой // Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии: / Матер. Поволжской регион, конф. Ульяновск, 2009. С. 169-170 (соавт. Соколова Т.В., Айзикович Л.А.).

18.Роль юношей приписного возраста в эпидемиологии атопического дерматита // Сибир. журн. дерматол. и венерол. 2009. T.II, №10. С.14-16 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Панкратова Е.В., Золотнова В.Ю., Айзикович Л.А., Клиентская Н.А.).

19.Роль Helicobacter pylori в патогенезе атопического дерматита у юношей приписного возраста // Науч. тр. 2 форума мед. и красоты и науч.-практ. конф.: Социально значимые заболевания в дерматовенерологии ММА. М., 2009. С.116-118 (соавт. Соколова Т.В., Айзикович Л.А).

20.Соматическая и инфекционная отягощенность юношей приписного возраста с атопическим дерматитом // Сиб. журн. дерматол. и венерол. 2009. Т.И, №10. С.16-19 (соавт.: Соколова Т.В., Клиентская Н.А., Панкратова Е.В., Айзикович Л.А.).

21.Чувствительность флоры зева и носа к антибиотикам и антимикотикам у больных атопическим дерматитом при патологии ЛОР-органов // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 2009. №6. С.32-38. (соавт.Соколова Т.В., Кливитская Н.А., Айзикович Л.А., Панкратова Е.В.).

Подписано в печать:

18.02.2010

Заказ № 3303 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы. Данные истории нашего государства свидетельствуют, что все общественные явления закономерно отражаются на Вооруженных Силах (ВС). Состояние здоровья военнослужащих напрямую зависит от состояния здоровья призывного контингента [205]. В то же время общая ситуация по состоянию здоровья населения в стране характеризуется резким ухудшением здоровья детей и подростков [109]. За 4 года (2002-2006) общая заболеваемость детей увеличилась на 9%, подростков - на 12,4% [113]. Среди выпускников общеобразовательных школ лишь 10% здоровы, поэтому в ВС РФ часто призываются юноши с уже существующими, латентно протекающими заболеваниями [53]. Ежегодно в армию призываются только 20% 18-летних подростков, остальные получают отсрочки [113]. По данным Центральной военно-врачебной комиссии Министерства обороны Российской Федерации (ЦВВК МО РФ) в 2006 году негодными к службе в ВС признано более 600 тыс. граждан призывного возраста и приблизительно столько же получили отсрочки. Официальная статистика ВС РФ свидетельствует, что в армии и на флоте служит более 1,2 млн. человек и столько же признаются негодными и получают отсрочки [128, 193]. Прогноз ЦВВК указывает на возникновение в 2010 году в РФ так называемой "демографической ямы" — на воинский учет будет поставлено только 600 тыс. юношей при 1 млн. в 2006 [50]. Рассчитано, что численность 18-летних мужчин к середине столетия сократится по сравнению сегодняшним днем в 3 раза (с 1, 3 млн. до 466 тыс.) [113]. Возможность решения проблемы с призывом в ВС РФ - в усилении качества медицинского обслуживания призывников, в том числе с дерматологическими заболеваниями.

Среди социально значимой медицинской патологии у детей атопический дерматит (АтД) занимает четвертое место [59, 164, 257]. АтД является причиной признания негодными для службы в ВС РФ [135]. В экономически развитых странах почти 30% детского населения страдает АтД [197, 211, 241,

264]. Исследования последних лет показали, что АтД, впервые выявленный в детстве продолжатся у 45-60% взрослых пациентов, а не у 1/3, как регистрировалось ранее. Это указывает, что АтД становится значимой проблемой здравоохранения, особенно для поколения родившегося после восьмидесятых годов прошедшего столетия [191, 299]. Доля больных АтД в структуре обращаемости к врачам различных составляет более трети [98], что определяет его как значимую междисциплинарную проблему. В то же время данные официальной статистики отражают распространенность и заболеваемость АтД у детей и населения в целом. Для ВС РФ большое значение имеет анализ данной проблемы у приписного контингента.

АтД характеризуется ранним началом, тяжестью клинических проявлений, распространенностью процесса, увеличением числа больных с непрерывным течением заболевания, торпидностью к проводимой терапии, частой инвалидизацией [28, 69, 81, 143, 184, 192, 247, 249 и др.]. Для АтД характерна возрастная эволютивная динамика процесса. По мере взросления пациента клиническая картина заболевания изменяется [60]. Рядом исследований показано, что экзогенный (Ig-E - опосредованный, генетически детерминированный) АтД протекает тяжелее, чем эндогенный (Ig-E -неопосредованный) [77, 120, 229]. Причем, доля последнего в структуре АтД возрастает от 20-30% до 66% [229]. В тоже время исследования, посвященные особенностям течения АтД у подростков мужского пола, отсутствуют.

АтД является результатом сложного взаимодействия генетических, внешнесредовых факторов, дефектов барьерной функции кожи, инфекционных агентов и иммунологического ответа [154, 97, 247]. Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и всемирной организацией по аллергии (WAO) разработан совместный проект по профилактике и лечению аллергических заболеваний [257]. Одним из его направлений является выявление триггерных факторов, способствующих хронизации АтД, и разработка комплекса профилактических мероприятий по их выявлению и устранению. В подростковом возрасте особое значение имеют инфекции. Они не только запускают иммунопатологический процесс в коже, но и поддерживают его хронического течение. Доказана роль бактериальных [15, 67,119,139, 206, 265и др.], грибковых [77, 120, 122, 148, 150, 151], вирусных [3], паразитарных [48, 183 и др.], протозойных [70, 94 и др.] и других инфекций в развитии АтД. Однако проведенные исследования большей частью выполнены на детском контингенте или оценивают особенности течения заболевания применительно к определенной инфекции. Комплексные исследования по изучению роли в хронизации АтД нескольких инфекционных агентов фрагментарны и не касаются приписного контингента.

Опыт работы ВВК военкоматов свидетельствует, что разработка комплексных лечебно-профилактических программ среди юношей приписного и призывного возраста позволяет существенно повысить уровень их здоровья [169, 171, 205]. В дерматологической практике данная работа проводиться впервые.

Цель работы. Оценить заболеваемость атопическим дерматитом юношей приписного возраста, изучить влияние триггерных факторов на течение заболевания и усовершенствовать на этой основе комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать интенсивные показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки юношей приписного возраста по данным ВВК военкомата; распространенности и заболеваемости АтД по данным кожно-венерологических диспансеров в динамике.

2. Оценить частоту и спектр соматической и инфекционной патологии, сопровождающей юношей приписного возраста с АтД с момента его возникновения до постановки на учет в ВВК военкомата.

3. Изучить у юношей приписного возраста с АтД структуру и частоту патологии органов пищеварения в зависимости от наличия инфекционных триггеров (хеликобактериоз, лямблиоз, кандидоз, гельминтозы) и оценить их влияние на тяжесть течения АтД и уровень общего IgE.

4. Изучить у данного контингента структуру и частоту патологии JIOP-органов, проанализировать микробиоценоз отделяемого зева и носа с учетом чувствительности к антибактериальным и антимикотическим препаратам.

5. Изучить у юношей приписного возраста особенности течения экзогенного (IgE-опосредованного) и эндогенного (IgE-неопосредованного) АтД.

6. Разработать для лиц призывного возраста алгоритмы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при АтД, ассоциированном с триггерными факторами.

Научная новизна:

1. Впервые по данным ВВК показано, что заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки юношей призывного возраста с момента приписки до призыва возрастает в 1,8-2,1 раза. Доля АтД в структуре дерматологической патологии составляет 50,5%.

2. Впервые по данным годовых отчетов Московского ОККВД за 3 года и Одинцовского РКВД за 5 лет показана значимая роль юношей приписного возраста в эпидемиологии АтД. Распространенность и заболеваемость АтД в данной группе значительно выше таковой у детей до 14 лет и девушек того же возраста.

3. Путем анализа данных амбулаторных карт установлено, что АтД на протяжении жизни подростка сопровождается полиморбидностью соматической (в среднем 4,3±0,91 пораженных органов и систем) и инфекционной патологии (в среднем 5,5±1,6 инфекционных заболеваний различной этиологии) с преобладанием патологии органов пищеварения и ЛОР-органов.

4. Впервые у ЮПВ с АтД проведено сопоставление диагнозов, поставленных гастроэнтерологом, с результатами качественного и количественного скрининга на наличие специфических IgM-AT и IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans. Выявлена корреляция повышенного уровня общего IgE, более тяжелого течения АтД с наличием специфических IgG-AT к Giardia intestinalis и С. albicans, а наличия патогенных штаммов Н. pylori (CagA 120 kD, VacA 87 kD, субъединицы фермента уреазы 66 kD, 29kD и белок 19 kD) - с более высоким индексом SCORAD. При экзогенном (IgE+) АтД интенсивность антигенной агрессии Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans, Tocsocara canis, Opisthorshis felinens была значительно выше, чем при эндогенном (IgE-). IgG-антительный ответ на два и более инфекционных триггера регистрировался в 3,5 раза чаще.

5. Впервые показана корреляция между составом микробиоценоза зева и носа и видом патологии JIOP-органов. Наличие микстинфекции (St. aureus и С. albicans) чаще сочеталось с аллергическими заболеваниями, а изолированный рост St. aureus - с воспалительными заболеваниями. Показано, что при бактериально-дрожжевой инфекции регистрируется высокая частота отсутствия чувствительности St. aureus к антибиотикам (в среднем к 4,3±0,7 препаратам) и С. albicans к антимикотикам.

Практическая значимость. Увеличение интенсивного показателя заболеваемости дерматологической патологией у подростков от приписки до призыва указывает на необходимость совершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Высокие показатели заболеваемости подростков АтД обосновывают целесообразность серьезного анализа ситуации медицинской службой ВС РФ, выявления триггерных факторов, способствующих хронизации процесса. Наличие «атопического марша» (бронхиальная астма, и/или аллергический ринит, аллергический конъюнктивит) у 72,1% подростков с АтД указывает на необходимость их консультации и лечения у соответствующих специалистов (пульмонолог, оторинолагинголог, иммунолог и др.). Полиморбидность патологии органов и систем и высокая инфекционная отягощенность на протяжении всей жизни подростков являются значимыми триггерными факторами, отягощающими течение АтД. Наличие специфических IgM и IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans без учета клинических данных и результатов обследования гастроэнтерологом не является показанием для назначения специфической терапии. Частое сочетание IgG-антительных ответов на Н. pylori и С. albicans (38,8%), Н. pylori и Giardia intestinalis (32,6%), Giardia intestinalis и С. albicans (24,5%) указывают на необходимость дополнения базисной терапии АтД антихеликобактерными, антилямблиозными и антимикотическими препаратами. Очаги хронической инфекции в носоглотке даже в стадии ремиссии играют значимую роль в хронизации заболевания. Их санация топическими антисептиками, в частности бетадином, должна проводиться как в период обострения заболевания, так и при ремиссии. Координация деятельности дерматовенеролога со смежными специалистами -основа совершенствования комплекса профилактических мероприятий. Предложенные алгоритмы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при АтД с учетом триггерных факторов позволяют достичь выраженного терапевтического эффекта и сохранить его длительное время.

Положения выносимые на защиту:

Показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки у подростков существенно возрастают с момента приписки до призыва. Юноши приписного возраста играют важную роль в эпидемиологии АтД. Распространенность и заболеваемость АтД в данной группе значительно превышает таковую у детей до 14 лет и девушек того же возраста.

Соматические, инфекционные и паразитарные заболевания отягощают течение АтД. На протяжении жизненного пути юношей приписного возраста с

АтД сопровождает полиморбидность соматической и инфекционной патологии, в среднем выявлено 4,3±0,91 пораженных органов в среднем, в т. ч. 12,6±3,9 заболеваний неинфекционного и инфекционного генеза. Преобладают заболевания органов пищеварения и JIOP-органов. У 86,9% больных АтД обостряется при активации очагов хронической инфекции и соматических заболеваний.

Атопический дерматит у подростков в 67,2% случаев сочетается с полиморбидностью патологии органов пищеварения (ОП), вопрос о наличии которой должен решаться только гастроэнтерологом. Специфические IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans нередко выявлялись при отсутствии патологии гастродуоденальной области (ГДО), желчевыделительной системы и поверхностного кандидоза. Хронический гастрит и гастродуоденит в 95% случаев у подростков с АтД — Н. /ту/огг-ассоциированный. Степень тяжести АтД по шкале SCORAD и уровень общего IgE коррелируют с наличием специфических IgG-AT к Giardia intestinalis и С. albicans, а выявление патогенных штаммов Н. pylori — со степенью тяжести АтД. При экзогенном (IgE+) АтД интенсивность антигенной агрессии Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans, Tocsocara canis, Opisthorshis felinens достоверно в 3,5 раза выше, чем при эндогенном (IgE-).

Очаги хронической инфекции в носоглотке играют важную роль в хронизации АтД у подростков. Рост условно-патогенной флоры в зеве зарегистрирован у 95% больных, в носу - у 85%. Характерна полиэтиологичность микробиоценоза с резким преобладанием St. aureus. Сочетание бактериальной и дрожжевой флоры типично только для зева (41,5%). Наличие микстинфекции в зеве (St. aureus и С. albicans) коррелирует с частотой аллергических заболеваний, моноинфекции (St. aureus) — воспалительных. Колонизация JIOP-органов бактериально-дрожжевой флорой способствует частому формированию устойчивости к антибактериальным и антимикотическм препаратам.

Комплексное обследование и целенаправленное лечение подростков с АтД с привлечением смежных специалистов позволяет добиться выраженного терапевтического эффекта и сохранить его на несколько лет.

Реализация результатов исследования

Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедр кожных и венерических болезней, гастроэнтерологии ГИУВ МО РФ, кафедр кожных и венерических болезней Омской и Кировской ГМА, ГУ Республики Мордовия и в практическую деятельность Ульяновского ОКВД, Одинцовского РКВД, 25 ЦВКГ РВСН, КВД №10 г. Москвы, КВД г. Зеленограда.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской ежегодной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007), научно-исторической конференции, посвященной 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва, 2007), II съезде микологов России (М., 2008) и XXXXIV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2009), научно-практических конференциях дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 2008; 2009), II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов «Здоровье молодежи -здоровье нации» (Новосибирск, 2009), XXVII научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения» (М., 2010); научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии» (Москва, 2009), Региональной научно-практической I конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий» (Москва, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 5 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Издано учебное пособие «Атопический дерматит. Роль триггерных факторов в хронизации заболевания».

Объем и структура диссертации.

выводы

1. По данным ВВК Одинцовского района заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки юношей призывного возраста с момента приписки возрастала в 1,8-2,1 раза (9,6-13,5%о против 19,8-23,6%о). АтД в структуре дерматологической патологии составлял более половины (50,5%) случаев.

2. Распространенность и заболеваемость АтД юношей приписного возраста в двух регионах (Московская область и Одинцовский район) на протяжении нескольких лет были значительно выше, чем у детей и девушек той же возрастной группы (в 1,7-4,3 раза и в 1,5-4,4 раза, соответственно).

3. Атопический дерматит на протяжении жизни подростков сопровождался полиморбидностью соматической и инфекционной патологии (4,3±0,91 пораженных органов и систем и 12,б±3,9 заболеваний неинфекционного и инфекционного генеза) с преобладанием патологии органов пищеварения (97,2%, в среднем 3,2±0,56 заболеваний) и JIOP-органов (90,1%, в среднем 2,8±0,87).

4. Патология органов пищеварения выявлена у 2/3 ЮПВ с АтД с преобладанием ДЖВП (51,2%), хронического антрального гастрита в сочетании с дуоденитом (48,8%), СРК (46,3%). Атопический дерматит у подростков протекал на фоне полиморбидности патологии ОП (в среднем 1,7±0,8 диагнозов). Количественная и качественная оценка показателей специфических IgG-AT к Н. pylori, Giardia intestinalis, С.albicans показала, что они чаще и в более высоком титре выявляются при наличии гастродуоденальной патологии (95%), патологии ЖВС (57,7%) и поверхностного кандидоза (57,9%), чем при их отсутствии (57,2%; 14,3% и 26,7%). Наличие специфических IgG-AT к Giardia intestinalis и С. albicans коррелировало с повышенным уровнем общего IgE и более тяжелым течением АтД, а патогенных штаммов Н. pylori — с индексом SCORAD. Наиболее часто сочетались IgG-антительные ответы на Н. pylori и С. albicans (38,8%), Н. pylori и Giardia intestinalis (32,6%), Giardia intestinalis и С. albicans (24,5%), что обуславливает необходимость комбинированной терапии.

5. Патология ЛОР-органов у юношей приписного возраста с АтД в 68,9% случаев была представлена воспалительными и в 52,5% — аллергическими заболеваниями (аллергический ринит/симптом «чихалыцика»/ «блокадника»), сочетавшимися в 21,4% случаев. Рост условно-патогенной флоры в зеве зарегистрирован у 95% больных, в носу - у 85% с резким преобладанием St. aureus (78,7% и 82%, соответственно). Candida spp. высевались преимущественно из зева (53,8%). Наличие микстинфекции (St. aureus и С. albicans) коррелировало с наличием аллергической патологии, моноинфекции (St. aureus) - воспалительными заболеваниями.

6. IgE-опосредованный (экзогенный) и IgE-неопосредованный (эндогенный) АтД у юношей приписного возраста выявлялись одинаково часто (54,1% и 45,9%). При первом длительность межрецидивного периода была достоверно в 2,7 раза короче, тяжесть по шкале SCORAD — в 2,6 раза выше, стадия обострения регистрировалась в 4,1 раза чаще, «атопический марш» - в 1,5 раза чаще, интенсивность антигенной агрессии (Н. pylori, Giardia intestinalis, С. albicans, Tocsocara canis, Opisthorshis felineus) была значительно выше. IgG-антительный ответ на два и более инфекционных триггера регистрировался в 3,5 раза чаще (г=0,334).

7. Предложены алгоритмы диагностических мероприятий для больных АтД при обнаружении специфических IgM и IgG-AT к Н. pylori и Giardia intestinalis и лечебно-профилактических мероприятий при наличии триггерных факторов. Это позволило достичь выраженного терапевтического эффекта (через 2 мес. у 86,9% больных) и сохранить его через 6 мес. (81,9%) и через 2 года (77%).

Заключение

Судить о типе АтД — эндогенный или экзогенный — только по уровню общего IgE неправомерно. По данным Областного КВД Ульяновской области у юношей призывного возраста IgE-опосредованный АтД по уровню общего IgE регистрировался в 63,4% случаев [168]. В то же время использование теста Phadiatop, оценивающего наличие специфических IgE-AT к ингаляционным аллергенам, позволило установить повышенные показатели теста Phadiatop при нормальном уровне общего IgE. С учетом общего числа больных с повышенным уровнем общего IgE и теста Phadiatop число больных с экзогенным АтД составило 84,6%, что на 21,2% больше. В задачи нашего исследования определение специфических IgE-AT тестом Phadiatop не входило. В то же время показатели 55,7% и 63,4% достоверно не отличаются. Наличие у 16 больных АтД с нормальным уровнем IgE, но с наличием проявлений «атопического марша» (бронхиальная астма/ аллергический ринит/ аллергический конъюнктивит) может косвенно предполагать наличие у этой группы больных положительного теста Phadiatop. Тогда число больных с IgE-опосредованным АтД составило бы 49 (80,3%), что соответствует данным литературы для лиц более молодого возраста.

Анализ частоты клинических форм АтД показал, что среди ЮПВ 2/3 (60,6%) имели эритематосквамозную форму с умеренной лихенификацией, а почти 1/4 (23%) - лихеноидную с выраженной лихенификацией. Практически аналогичные данные имеются в работе И.ИТ.Ахметова (2002), контингент больных у которого составляла возрастная группа от 18 до 47 лет, преимущественно мужчины призывного возраста. В возрастной группе детей нередко встречается везикокрустозная форма - 11,7%, а в возрасте старше 18 лет - эритематосквамозная форма без лихенификации - 18,3% [77]. Иными словами, наши данные и данные литературы последних лет подтверждают заключение ведущих дерматовенерологов о возрастной эволютивной динамике АтД [174, 184, 264].

У ЮПВ преобладало рецидивирующее течение АтД над непрерывным (74,5% против 25,4%), что согласуется с данными литературы и не связано с возрастом больных. Так в возрастной группе 18 до 47 лет рецидивирующее течение наблюдалось у 71% больных, а непрерывное - у 29% [16]; в возрастной группе 16-41 год - у 55% и 41%, соответственно [58], от 4 до 14 лет - 73% и 27% [3], от 6 до 37 лет — 68,3% и 31,7% [77]. Т.е. течение заболевания от возраста не зависит.

Наши данные согласуются с данными литературы, свидетельствующими, что среди патологии ЖКТ в возрастной группе старше 7 лет преобладают хронические гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь [81, 110, 194]. Данные призывной комиссии военкомата Одинцовского района Московской области за 2002-2006 свидетельствуют, что патология ЖКТ у призывников занимает второе место. Заболеваемость органов ЖКТ составляет 43,4-49,9%о. Анализ амбулаторных карт ЮПВ свидетельствует, что с момента постановки диагноза АтД (в детстве) до взятия на учет в военкомате патологию ОП на том или ином этапе жизненного пути имели 97,2% юношей. Преобладали хронические гастриты (55,1%), глистно-паразитарные инвазии (50,7%), ДЖВП (47,2%). Реже регистрировались хронические холециститы (30,4%), гастродуодениты (24,6%). Язвенная болезнь выявлялась у единичных больных (2,9%). При этом СРК перенесли практически все пациенты (98,6%). К подростковому периоду (15-17 лет) структура заболеваемости сохранилась, но встречаемость несколько изменилась. На первое место вышли заболевания желчевыделительной системы (52,5%), с преобладание хронических холециститов (34,1%). ДЖВП встречались уже значительно реже (19,5%). Появились пациенты с холецистопанкреатитами (9,8%). Второе место стала занимать патология гастродуоденальной системы (48,8%), в том числе хронические гастриты (31,7%) и гастродуодениты (17,1%). СРК имели только около половины ЮПВ (46,3%).

Многочисленные данные литературы указывают на роль различных инфекционных триггеров в патогенезе АтД. Ими могут быть HP [16, 31,33, 67, 95, 126, 140, 157, 175,], Giardia intestinalis [95, 159, 181,], С. albicans [12, 110, 112, 147, 148, 149, 151, 153, 191, 214], Tocsocara canis [6, 131, 183], Opisthorshis felineus [48, 125,183]. Частота выявления Giardia intestinalis у больных АтД различными методами колеблется в широких пределах - от 17,3% до 30,7% [183]. Существенно, что среди детей с АтД паразитозы выявляются у 69,1%, лямблиоз в их структуре резко преобладает - 78,5% [44]. Показано, что 45% детей с аллергическими заболеваниями страдают лямблиозом [70]. В то же время отмечена тенденция снижения показателя лабораторно диагностируемого лямблиоза у больных АтД в 1,4 раза в динамике последних 6 лет [20].

Однако практически все исследования выполнены либо только у детей [68, 82, 150, 157, 158, 200 и многие другие], либо у контингента в больших рамках возрастных границ [16, 71, 118, 151 и многие другие].

Особенностью нашего исследования является анализ практически однородного по возрасту и полу контингента больных. Это подростки мужского пола в возрасте 15-17 лет. Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости тщательного обследования больных АтД у гастроэнтеролога. При этом только положительный результат скринингового обследования методом ИФА на наличие IgG-AT к HP не является показанием для проведения эррадикационной терапии. Показанием для ее назначения является наличие хронического гастрита и/или хронического гастродуоденита, подтвержденных с учетом классических канонов гастроэнтерологии. Существенным моментом при определении тактики лечения геликобактериоза является определение его патогенности. Показано что высоко вирулентные белки VacA и CagA HP обладают аллергенными свойствами [73, 91]. В наших исследованиях только в 1/3 случаев HP был патогенным, преимущественно у больных с гастродуоденальной патологией. Именно в этой группе отмечена наибелее высокая степень тяжести АтД по шкале SCORAD/ Косвенным подтверждением полученных нами данных, являются исследования, посвященные особенностям течения АтД, ассоциированного с геликобактериозом [15]. Автором установлена зависимость степени тяжести АтД по шкале SCORAD от степени обсемененности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки HP и степени активности хронического гастрита и дуоденита. Использование эррадикационной антигеликобактерной терапии привело к разрешению АтД у 1/3 больных. Назначение антигеликобактерной терапии у больных АтД только на основе данных анамнеза и положительных результатов метода ИФА не обосновано и чревато серьезными последствиями. Массивная антибактериальная терапия, лежащая в основе лечения геликобактериоза, приводит к повышенной пролиферации в организме липофильных дрожжей рода Malassezia и дрожжеподобных грибов рода Candida, способных усиливать продукцию IgE-AT и ухудшать течение АтД [77, 118, 120, 170]. С другой стороны, известно, что в патогенезе АтД лежать гиперчувствительность немедленного и замедленного типов. Наличие данных литературы об отсутствии роли HP в патогенезе крапивницы [80] , можно косвенно экстраполировать на АтД. Нами не обнаружена корреляция между уровнем общих IgE-AT, степенью тяжести АтД по шкале SCORAD и повышенным уровнем IgM-AT и IgG-AT к HP (по критериям повышенный и нормальный уровень).

Полученные нами данные свидетельствуют, что специфические IgG-AT к Giardia intestinalis выявляются у 1/3 больных АтД, а при наличии патологии ЖВС — более чем у половины атопиков. Для этой группы больных характерен высокий титр IgG-AT к Giardia intestinalis (73,3%). В то же время наличие специфических IgM-AT только у 15,4% больных с патологией ЖВС свидетельствует об обострении процесса. Целесообразность назначения протистоцидных препаратов должна согласовываться с гастроэнтерологом.

Общеизвестна роль дрожжеподобных грибов рода Candida в патогенезе аллергических заболеваний [41, 118, 151, 172]. Полученные нами данные свидетельствуют, что при клинически и бактериологически верифицированном поверхностном кандидозе специфические IgG-AT выявляются у 57,9% ЮПВ с АтД, в том числе IgM-AT - в 22,2% случаев. Иными словами при хроническом течении поверхностного кандидоза, более чем у половины больных, только в 22,2% он находится в стадии обострения. При хроническом течении заболевания и наличии благоприятных условий (прием антибиотиков, кортикостероидов, употребление пищи с преобладание углеводов, продуктов с бродильным эффектом, при стрессе и т. п.) может наблюдаться обострение заболевания за счет повышенной пролиферации в организме дрожжеподобных грибов рода Candida. Наличие IgG-AT к С. albicans у !4 подростков с АтД без клинических проявлений поверхностного кандидоза указывает либо на наличие скрытых, не выявленных очагов инфекции, либо на перенесенный ранее кандидозный процесс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Атопический дерматит как проблема для ВС РФ // Информационный архив (медицина, биология, образование); Матер. VIII Всерос. ежег. науч.-практ. конф. врачей в Оренбурге: Актуальные вопросы военной и практической медицины. Оренбург, - 2007. Т.1, №1. С.155-156 (соавт.: Соколова Т.В., Айзикович JI.A., Клиентская Н.А.).

2. Заболеваемость юношей приписного возраста по данным медицинской комиссии военкомата Одинцовского района // Тез. науч.-ист. конф., посвящ. 300-летию ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. М., 2007. С.119-120 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Айзикович Л.А., Кливитская Н.А.).

3. Атопический дерматит у юношей приписного возраста: статистическое обоснование актуальности проблемы для ВС РФ // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 2008. №6. С.18-23 (соавт. Соколова Т.В., Айзикович Л.А., Кливитская Н.А., Смирнов Б.А., Панова Н.А.).

4. Заболеваемость атопическим дерматитом юношей приписного возраста — актуальная проблема для ВС РФ // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т. VIII, С. 108 (соавт. Кливитская Н.А.).

5. Некоторые аспекты эпидемиологии атопического дерматита у юношей приписного возраста // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. T.IX, С.48-50 (соавт. Соколова Т.В., Гладько В.В., Панкратова Е.В., Золотнова В.Ю., Кливитская Н.А.).

6. Оценка видового состава возбудителей носоглотки у больных атопическим дерматитом // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. T.IX, С.88-90 (соавт.: Соколова Т.В., Кливитская Н.А., Панкратова Е.В.).

7. Оценка микробиотического пейзажа зева и носа у больных атопическим дерматитом // Тез. докл. II съезда микологов России. М., 2008. Т.2, С.499-500 (соавт. Соколова Т.В., Клевитская Н.А., Айзикович Л.А.).

8. Оценка состояния здоровья юношей приписного возраста с момента возникновения атопического дерматита до постановки на учет в ВВК военкомата // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. T.IX, С.86-88 (соавт. Соколова Т.В., Клиентская Н.А., Панкратова Е.В.).

9. Оценка эффективности топической терапии атопического дерматита по показателям влажности и жирности кожи // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т. VIII, С. 117-119 (соавт. Соколова Т.В., Кливитская Н.А., Айзикович JI.A., Панкратова Е.В.).

10.Очаги хронической инфекции JIOP-органов - триггерный фактор персистенции атопического дерматита // Научные труды ГИУВ МО РФ. М., 2008. Т.VIII, С. 110-112 (соавт. Кливитская Н.А.).

11 .Резистентность флоры зева и носа к антибиотикам и антимикотикам у больных атопическим дерматитом на примере Московского региона // Вестн. последипл. мед. обр. 2008. №3-4. С.101-102 (соавт. Соколова Т.В., Кливитская Н.А., Панкратова Е.В.).

12.Основные направления профилактики рецидивов атопического дерматита, ассоциированного с дрожжевой флорой // Вестн. последипл. мед. обр. 2009. №3-4. С. 14 (соавт. Соколова Т.В., Кливитская Н.А., Айзикович JI.A.).

13.Оценка диагностической значимости метода ИФА при атопическом дерматите, ассоциированном с поверхностным кандидозом у юношей приписного возраста // Вестн. последипл. мед. обр. 2009. №3-4. С. 22. ( соавт. Соколова Т.В., Жулего П.И., Панова Н.А.).

14.0ценка микрофлоры зева и носа у больных атопическим дерматитом // Сиб. журн. дерматол. и венерол. 2009. Т.П., №10. С. 11-13 (соавт.: Кливитская Н.А., Соколова Т.В., Панкратова Е.В., Айзикович JI.A.).

15.Принципы комбинированной противорецидивной терапии атопического дерматита, ассоциированного с дрожжевой флорой // Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии: / Матер. Поволжской регион, конф. Ульяновск, 2009. С. 169-170 (соавт. Соколова Т.В., Айзикович JI.A.).

16.Роль юношей приписного возраста в эпидемиологии атопического дерматита // Сибир. журн. дерматол. и венерол. 2009. Т.И, №10. С. 14-16 (соавт.: Соколова Т.В., Гладько В.В., Панкратова Е.В., Золотнова В.Ю., Айзикович JI.A., Клиентская Н.А.).

17.Роль Helicobacter pylori в патогенезе атопического дерматита у юношей приписного возраста // Науч. тр. 2 форума мед. и красоты и науч.-практ. конф.: Социально значимые заболевания в дерматовенерологии ММА. М., 2009. С. 116-118 (соавт. Соколова Т.В., Айзикович JI.A).

18.Соматическая и инфекционная отягощенность юношей приписного возраста с атопическим дерматитом // Сиб. журн. дерматол. и венерол. 2009. T.II, №10. С.16-19 (соавт.: Соколова Т.В., Кливитская Н.А., Панкратова Е.В., Айзикович JI.A.).

19.Чувствительность флоры зева и носа к антибиотикам и антимикотикам у больных атопическим дерматитом при патологии ЛОР-органов // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 2009. №6. С.32-38 (соавт.: Соколова Т.В., Кливитская Н.А., Айзикович Л.А., Панкратова Е.В.).

20.Атопический дерматит. Роль триггерных факторов в хронизации заболевания: Учебное пособие для дерматовенерологов, терапевтов, гастроэнтерологов, оториноларингологов и других специалистов МЗ и CP РФ, МО РФ, врачей врачебных комиссий военкоматов, слушателей циклов усовершенствования врачей, ординаторов, адъюнктов, аспирантов // Под ред. проф. Т.В.Соколовой, В.В.Гладько, И.Г.Бакулина; Гл. «Триггерные факторы атопического дерматита», «Коррекция сопутствующей патологии при атопическом дерматите». М.} 2010. 75 с.

21.Инфекционная агрессия при атопическом дерматите у юношей приписного возраста // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2010. №2. С.98-99 (соавт. Соколова Т.В., Бакулин И.Г., Айзикович Л.А., Панкратова Е.В., Смирнов Б.А.).