Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Структурно-метаболические изменения проводящей системы и миокарда, их коррекция при коронарогенных и стрессорных повреждениях сердца

Российская академия медицинских наук. Сибирское Отделение Институт региональной патологии и патологической морфологии

Р Г Б ОД

На правах рукописи

Усышш Анатолий Федорович

Стругоурно-метаболические изменения проводящей системы п миокарда, их коррекция при коропарогенных и стрессорных повреждениях сердца

14.00.15-Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1994

• / ^

Работа выполнена в НИИ кардиологии ТНЦ РАШ и в Сибирском медицинском университете МЗ РФ

Научные консультанты: академик РАМН,профессор P.C. КАРПОВ доктор медицинских наук,профессор C.S.ISEPCOil

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г. ЧАСОЕСШК доктор медицинских наук, профессор О. И. С5ШИСЩ доктор медицинских наук, профессор U.A. УАРШШ

на васедалии Диссертационного совета Д 001.40.01 в Институте региональной патологии и патологической морфологии Сибирского отделения РАШ (630117, Новосибирск, ул. академика Ти-макова,2; тел.32-31-56)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Автореферат разослан "{$")( 1994г.

Ведупдя организация: Институт морфологии человека РАШ

Защита диссертации состоится " 1994г. в_jjh

часов

Ученый секретарь Совета доктор биологических наук

Е.Л.ЛУШНЩШ

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.1 Актуальность работы.

В настоящее время изучению инфаркта миокарда придаётся большое значение в связи с его экономической и. социальной значимостью. Морфо-и патогенез ишемической болезни сердца к ее острой " фазы - инфаркта миокарда освещены в значительном количестве исследований. Установлено, что в основе летального исхода при названных патологических состояниях часто 'лежит нарушение ритма сердечных сокращений и проводимости. Статистика свидетельствует, что до 80'% случаев внезапной смерти по кардиологическим причинам выпадает.на долю аритмий и фибрилляции сердца.

В связи с этим надо иметь в виду, что при остром инфаркте миокарда на сердце действует по меньшей мере три повреждающих фактора: собственно ипемия, солутствуюздей стресс и реперфузия, возникающая при устранении коронароспазмз или спонтанном тромбо-лизисе СФ.З. Иеерсон, 1984)Существует ряд факторов, которые свидетельствуют, что предвестниками развития фибрилляции являются экстрасистолия и другие нарушения ритма, а причинную роль в развитии фибрилляции играет ишемия миокарда. Частота и тяжесть желудочковых^ритмий зависит от объёма миокарда, подвергшегося ишемии. В настоящее время общепризнано, что одним из доминирующих факторов развития инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий, что служит предпосылкой к применению трсмболити-ческих средств в ранней фазе ишемии миа^арда. Наиболее эффективным способом реканализадки коронарной артерии при инфаркте ,мио~

c iсчитается внутрикоронарное введение тромболитических с^дств (Ь.А.Марков, 1987).Однако,в последние годы-показано,что ртт.-рфузия идемизированного миокарда, после 3-6 часовой коронар-иий окклюзии не способствует ограничений размеров инфаркта миокарда и улучшению регионарной сократимости сердца, но может принести к развитию желудочковых аритмий, ускорению формирования ультраструктурных и электрокардиографических признаков некроза ¡Л.М.Непомнящих,1984; Р.С.Карпов,1987;1989).

Стресс-реакция организма сопряжена с активацией стресс-ли-митирующих систем,которые ограничивают ее интенсивность,длительность и эффект в органах-мгеиенях. Адаптация к повторным кратковременным стрессорным воздействиям сопровождается увеличением мощности таких систем, что проявляется увеличением в головном моаге опиоидкых пептидов, а на уровне сердца и других'рабочих органов-увеличением активности антиоксидантных ферментов.Это попытает устойчивость не только к стрессорным, но и к ииемич'еским

■s

.повреждениям. Эти - ьащитные эффзкты, по мнению Ф.З.Меерсона г!986). могут быть достигнуты без адаптации - путем введения в организм .метаболитов стресс-лимитирующих систем и их синтетических' аналогов,например, антиокеидангов, опиоидных пептидов и др. (P.C. Карпов с соавт. .198'/;.

Среди встречающихся нарушений ритма сердца пароксизмальные нзджедудочк.оеые тахиаритмии яь.та»гся одними из частых. Существу-ьаая медикаментозная антиаритмлческая терапии у 25 % больных ке-уффсктивна. Методом выбора при лечении этих больных является метод создания искусственной полюй атрио-вентрикулярной блокады с последующей имплантацией кардиостимуляторов. (Ю.Ю. Бреди-кио;1985; 1987).

.Для созданий. AB-блокады с 1982 года применяется методика

трансвенойной- латетерной деструкции АВ-ооединения серлпл V/, !•.>-•дом электрического тока, которая имеет несомненные проикум^ч-на перед хирургическими методами деструкции и характеризуется итно сителыгой простотой выполнения, малой траьматачностыо и безопасностью. (Л. А. Еокерия, 1985; Д.Ф.Егоров, 1886;Э*О.Гюфлх. 198'/ (т др. I

Однако, имеется ряд нерешенных вопросов• относительно «««»» методики проведения процедуры трансвенозной злектродеструггаии. ■ требуемой энергии и [содкчестаа наносимых разрядов. Поэтому 'актуальными являются вопросы усовертекстаор-угая метода, раэр^боткз нових эффективных и мадотравматичяых способов достижяи::; полной атрко-вонтрикулярнсй блокады, а такке изучение отдоенных результатов этого метода лечения.

Высокая частота, с которой под влиянием кадмии, реперфугии /

и стресса, возникаю:: аритмии, дзет основание предполагать, что ' под влиянием указанных Фактороз во многих случаях возникает повреждение проводящей системы. Тем не мзчее вопрос .о соотношении поареяденкй основных отделов проводящей системы сердца с единой сторблк и сократительного ккокардз - с другой, прг действии каждого кз указанных факторов из изучен, а в целом<для инфаркта миокарда изучался лишь на уровне субэндскардиальннх клеток -Пур-гашье (Д.В.Розенатрух с ссавт.,1981), по заслуживает дальнейшего изучения во всех отделах проводящей системы.

1.2. Цель и задачи исследования

Цель исследования__дать характеристику отдельных звеньев

морфо-и патогенеза /гаруиений ритма и проводимости при инфаркте миокарда, а 'также изучить возможности применения, некоторых медикаментозных и немедикаментозных средств в предупреждении комп-

лекса структурно-метаболических изменений проводящей системы и миокарда при ишемических и. стрессорных повреждениях сердца.

Задачи исследования:

1.Выявить морфологические признаки нарушения функции проводящей системы при инфаркте миокарда у человека.

2. Изучить степень выраженности ультраструктурных изменений в проводящей системе и сократительном миокарде при стрессе.

3.Провести сравнительную морфологическую оценку повреждающего действия электрического разряда на. атрио-вентрикуляркое соединение й миокард моно-и биполярным способом.

4.Изучить влияние предварительной адаптации к стрессу и блокатора кальмодулина трифторперазина на функцию изолированного сердца крысы., его метаболизм и ультраструктуру проводящей системы при ишь-мии и реперфузии. •

5.На модели экспериментального инфаркта миокарда оценить влияние синтетического аналога лей-энкефалйна даларгина на величину зоны ишемии, активность ключевых окислительно-восстановительных ферментов,ультраструктуру кардиомиоцитов периинфздктной зоны и различных отделов проводящей системы.

1.3.Научная новизна

.Впервые на большом фактическом материале проведено комплексное изучение различных отделов проводящей системы и показан ее вклад в патогенез нарушений ритма и проводимости при широком спектре сердечной патологии. Нами впервые показано, что при инфаркте миокарда у человека ишемическим повреждениям подвергаются в первую очередь периферические отделы проводящей системы -проводящие волокна ножек пучкн Гиса. идним из признаков ишемических

"повревдений этих волокон является наличие конграктуркых изменений в еубэндокардиаяьных отделах миокарда и менее выракенные контрагаурные изменения в волокнах Пуркинье. Икемические повреждения в синоатрпальнем и атрио-вентрикулярном узлах при этом незначительны или отсутствуют.

Впервые показано, что-при стрессе .наряду с рабочим ьаюкар-дом, повреждается и провидящая система , а градиент этсго повреждения направлен сверку вниз - от синоатриального узла к су-бзндсюрдизлъным клеткам Пуркинье. На ультраструктурном уровне ш:*:: ьгиргие показано, что при деструкции ЛВ-соединения блсктд^ возникает вследствие преимущественного повреждения специфических \ проводящих клеток и обусловлена разрушением их сарколеммы. Разработанный способ трансвенозной электродеструкции защищен авторским свидетельством. Показано, что предварительная адаптация к стрессу и трифторперазин активно защищают сердце от аритмий и этот зффект реализуется и на уровне проводящей системы, где происходит стабилизация сарколеммы и уменьшение её проницаемости. На модели экспериментального инфаркта миокарда по ряду морфологических, гистохимических и биохимических критериев впервые показано положительное влияние даларгина на течение инфаркта миокарда, выражающегося уменьшением зоны ишемии и некроза, сохранностью ультраструктуры кардиомиоцитов периинфарктной зоны и специфических проводящих клеток различных отделов проводящей системы.

1.4. Практическое значение работы.

Нами показано, что при инфаркте миокарда сочетание признаков ишемических повреждений ножек пучка Гиса с увеличением содержания соединительной ткани в их составе свыше 25 % приводит к

блокаде. Получ'шнце нонис- -данные имею? практическое значение, и могут использоваться в патолого-анатсмической диагностике осложнений инфаркта миокарда в виде нарупений ритма и проводимости. Разработанный б эксперименте способ лечения медикаментозно-резистентных суправентрикулярнш: тахикардии можно рекомендовать' для применения в клинической практике как малотравматичный и эффективный. Анализ ийиено-ний активности .окислительно-восстановн-тельных ферментов В' периикфзрктцой гоне при применении гексапеп-ткда даларгина делает вогмедагим выбор адегаатной метаболической терапии, направленной на ограничение размеров некроза и предупреждение нарушений ритма.

Теоретические аспекты исследования углубляют представление о роли провопягдей скстекы в механизмах развития нарушений ритма и проводимости при инфаркте миокарда, _ »шемотески'х и стрессорньга повмздени.?к сердца.

В пракга<у -клинической к исследовательской работы предлогин способ лечения меднкаментсзно-резястентных суиравеитрикулярных аритмий (авторское свидетельство на изобретение N 1447378 от 1.09.88 г..) .предлолкн способ ориентированной заливки материала

I

, для электронной микроскопии ( удостоверение на рац. предложение Ы 116/14-85 от ЯЭ.11.85 г.).предложен способ использования УАР-1 • для записи видеоиаобратений гистологических препаратов на видеомагнитофон ( удостоверение на -рац.предложение N 144/19-86 от 08.12.86 г.), предложена устройство для заливки материала для электронной микроскопии в плоские блоки. ( удостоверение на рац. предложение М К58/5Ю-37 от 10.11.87 г.), предложен способ использования гравиметрической методики и окраски ГОШ для оценки степени повреждения ткани при трансвенозном способе прерывания АВ-проводимости (удостоверение на рац.предложение N 169/21-87 от

-712.04.83 г.).

Разработанные методы внедрены в практику лабораторий НИИ психического здоровья Т1Щ РАШ, магнитобиологичеокой лаборатории N 25 ШГОда при ТПУ, в практику лаборатории патоыорфологии и отделения нарушений ритма сердца НИИ кардиологии ?КД ?А),Й, в учебный процесс кафедр анатомии человека и патологической анатомии СГМУ (г.Томск).

1.5. Основные положения, виносише на защиту

1. Проводящая система при инфаркте миокарда не остается ин-тактной,' а вовлекается в патологический процесс. Шкемичееккм изменениям при этом подвергаются в-первую очередь периферические отделы проводящей системы - проводящие волокна ножек пучка Гиса. Одним иа ' признаков . шемическтс повреждений проводящих, волокон является наличие контрактурных изменений в с'убзкдокардиальных отделах миокарда' и менее выраженные контрактурные изменения в волокнах Пуркинье. Сочетание признаков шшмических повреждений ножек пучка Гиса с увеличением содержания соединительной ткани в их составе ( в пределах соединительно-тканного футляра) свыие

26 X приводит к блокаде. Рубцовые перерывы разветвлений дисталь-ных отделов ножек не всегда являются морфологическим признаком блокады. Локализация подобных повреждений в проксимальных отделах ножек или в области бифуркации АВ-пучка является патогномо-ничньм признаком блокады. Полная АВ-Сжнсада связана с. локализацией инфаркта миокарда в перегородочной области.

2.Морфологические исследования показали, что трансвенозная электродеструкция предсердно-келудочкового соединения является малотравматичным методом создания полной АВ-блокады.сердца._Мцр-

са повреждённой ткани миокарда при биполярном способе ГЭД достоверно меньше, чем -при монополярном при одинаковом количестве и энергии разрядов. Удьтраструктурное исследование АВ-узла показало, что достижение АВ-блокады характеризуется в первую очередь повреждением сарколеммы проводящих клеток.

3.Изменения, возникающие при стрессе в эксперименте, характеризуются выраженным-повреждением проводящей системы, а карди-опротекгорный эффект адаптации к стрессорным воздействиям связан с нормализацией её ультраструктуры и, как следствие, с повышением резистентности сердца к аритмогенным влияниям ишемии и репер-фузии.

. Ч.Введение гексапептида даларгина при экспериментальном инфаркте миокарда уменьшает размер некротической зоны на всех стадиях -эксперимента. Специфические проводящие клетки не имеют при. этом ультраструктурных признаков необратимого повреждения.

5.При ишемии и реперфузии изолированного сердца блокатор кальмодулина трифторперазин обладает выраженным анти&ритмическкм эффектом, при', этом происходит' нормализация активности окислительно-восстановительных ферментов в рабочем миокарде и стабилизация сарколеммы в, клетках проводящей системы.

Апробация материалов диссертации. ' Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1 Всесоюзной конференции " Ней-ропептиды, их роль в физиологии и патологии" (Томск,1985), научно-практической конференции Сибири и Дальнего. Востока ". Новые ' направления в кардиологии, инфаркт миокарда, ' недостаточность кровообращения (Новокувнецк,1087), научной, конференции ВМОЛА "Роль пептидных биорегуляторов (цитомединов) в регуляции гомеос-таза" (Ленинград,1987),4-й научно-практической,конференции "Здоровье человека в.Сибири" (Красноярск,1988), Всесоюзной конферен-.

: т 9

тдии ,;06»<-:ен кальция в физиологии и патологии сердечно-ейсудистой »

системы" (Томск,1888), ' Всесоюзном симпозиуме "Многофакторная профилактика игемической болезни сордда" (Томск,1989), регио-калькой конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Томск,1990). . . .

Публикация. По теме диссертации опубликовано 29 работ,получено авторское свидетельство на изобретение и 4 удостоверения'на рац.предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа представлена в 1 томе машинописного текста (288 страниц) ,иллюстрирована 109 рисунками, 27 таблицами. Библиографический указатель включает 403 источника, из них 165 отечественных и 238 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом настоящей работы послужили бердца от 54 трупов лиц, погибших от нкфэркта миокарда з возрасте 60-80 лет. Во всех случаях отмечало« стенозпрукщий атеросклероз коронарных артерий (уменьшение просвета на 59-90Х). Контролем служили препараты 10 сердец лиц, умерших в' аналогичном возрасте от внесердечных при-' чин. Кроме того, из секционного материала было отобрано ■17 случаев инфаркта миокарда с ЭКГ-признаками блокады ножек пучка" Гяса и 28 случаев с нарушениями сердечного ритма, а также 9 случаев инфаркта миокарда без нарушения ритма и - ЭКГ-признаков блокады ножек пучка Гиса. , Распределение секционных наблюдений по группам, полу и возрасту представлено з"таблице 1. Материал ранних

Таблица 1.

Распределение секционных наблюдений по группам, полу и возрасту

Группы наблюдений Пол Возраст Всего

и Ж 61-70 71-80

Контроль & 4 . 7 3 10

Блокада ножек пучка 9 8 10 7 17

СССУ 1 2 3 - 3

Мерцательная аритмия 4 3 5 2 7

Зкстрасистолия 3 7 4 6 10

Фибрилляция 5 3 4 4 4 • 8

ИМ без нарушения риг ма и ЭКГ-признаков блокады 3 6 5 4 9

вскрытий (не позднее 3-4 часов после смерти) использовался ллп гистохимического и электронно-микроскопического исследование Изучению подвергались кусочки миокарда из левого, и правого желудочков, области синусного и атрио-вентрикулярного узлов, а тает-ножек пучка Гиса.

Эксперименты по моделированию инфаркта миокарда проводились на 240 белых нелинейных крысах обоего пола массой 160-200г. Инфаркт миокарда вызывали путем перевязки передней нисходящей ветви левой коронарной артерия под легким эфирным наркозом. Контролем служили ложнооперированные животные, вторю.! контролем служили интактные крысы . Препараты, действие которых » изучалось, вводились внутрибрюшинно. черев 1 час после перевязки коронарной артерии. Забор крови, а такие извлечение сердец животных производился после декапитации, осуществляемой под легким эфирным наркозом.

Активность лактатдэгидрогеказы (ДДГ) и ее сердечной Фракции (ЛДГ-1) определяли спектрофотсметрически с использованием наборов фирмы " Био-Ла- Тест" на спектрографе "Speccrd-40" при длине волна 510 им. Активность ЛИГ. выражалась в Ед/л, активность ЛДГ-1 - в процентах от активности ДЦГ. Активность креатинфосфокиназы (КФК) и ее изоэнзима (MB КФК) определяли с помоа&ю коммерческих наборов . фирмы '* Boehrlnger Mannhelm" ■ на спектрографе "Specord-40" спектрофотсметрически з диапазоне длин волн 334-365 нм. Активность ферментов в сыворотке крови выражалась в Ед/л.

Опыты по моделирован:® стресса и адаптации к стрессу проводились на 130 крысах- самцах линии Вистам весом 250-300 г. Животных делили на две группы: на контрольных и крыс," перенесших б часовой иммобилизациояшй стресс. Ишобштационный стресс воспроизводился путей фиксации животных за 4 конечности нз станке в

положении на спине. При этом всех-животных забивали гильотинированием через 12 часов после окончания стрессорного воздействия. Адаптацию к стрессорным воздействиям создавали путем повторного воспроизведения иммобилизационных стрессов в течение 18 дней . по следующей ехеме: 1-й день - 15 минут, второй день - 30 минут, 3-й день - 45 минут, оставшиеся 15 дней - по 60 минут через день. К концу курса иммобилизационных воздействий ни у одного из животных не возникало отека конечностей, стрессорных повреждений слизистой желудка и видимых изменений поведения.

Для оценки нарушений ритма сердца и антиаритмической активности' различных воздействий и веществ использовался метод Lübbe

I

■ (197S), который позволяет воспроизводить острую локальную ишемии и реперфузию на изолированных сердцах. Для перфузии использовали стандартный раствор Кребса-Хензелайта. Раствор аэрировали газовой смесью (95%-кислорода и 52 углекислого газа ) при температуре 37 град.С. • При этом pH устанавливался в диапазоне 7,3-7,4. Перфузионное давление составляло 9,5 кПа ( 97 см водного' столба)."

Модели ишемических и реперфузионных аритмий были воспроизведены посредством перевязки левой нисходящей ветви коронарной артерии. Период локальной ишемии длился 20 минут, после чего лигатуру удаляли и продолжали наблюдение в течение 5 минут репер-фузии. Эта экспериментальная модель делает возможным четкое разграничение ишемических и реперфузионных аритмий. Регистрацию ЭКГ производили с помощью'специализированных модулей полиграфа" RM-6000" (Hihon Kohden, Япония). Введение трифторперазина в концентрации 10 в минус седьмой степени М начинали за 10 минут до моделирования нарушений ритма и продолжали в течение всего опы-. та.

\

Эксперименты по созданию ЛВ-блокады путом трановенозной *

электродеструкцни предсердно-хелудочкового соединения сердца проводились на взрослых беспородных собаках весом от 7 до 25 кг. Было выполнено 27 острых и 8 хронических экспериментов. Три эксперимента были контрольными и собакам проводилась только регистрация , ЭПГ. В 14'острых экспериментах ТЭД ПЖС проводилась биполярным способом, в 10 - монополярным. В серии хронических экспериментов полная АВ-блокада вызывалась как биполярным , так и монополярным способом. С целью количественного определения .. массы пбврежденной ткани сердца в результате ТЭД проводилось окрашивание зону поереа&елкя•солями нитросинего тетраполия с последующей гравиметрией ( А.Х.Коган с соавт.,1974).

После вводного нембуталового наркоза (20-25 мг/кг) внутривенно вводился туос.рин ( 0,3-0,4 мг/кг), и проводилась интубация . трахеи. Через бедренную и наружную яремную вены в полость сердца вводились два многополасных электрода. Первый электрод , вводи- -мни через наружную яремную вену, устанавливался под контролем внутриполостной электрограммы в верхушке . правого желудочка и слукил для временной стимуляции сердца. Второй электрод (2-х или 3-х полюсный) устанавливался под контролем ЗЛГ в области медиальной створки трикуопидального клапана и служил как для регистрации потенциала пучка Гиса, так и для нанесения разряда тока от" дефибриллятора.

По монополярному способу разряд тока подавался на внутри-сердечный электрод, чаще дистальный полюс, служащй катодом, с которого регистрировался наибольшей амплитуды потенциал пучка Гкса. Анодом слукил металлический электрод в виде " тарелки," помещаемый наружно под левый бок животного . По разработанному в -

отдедении нарушений ритма сердца НИИ кардиологии ТНЦ РАМН способу ТЭД анодом и катодом служили два соседних полоса одного электрода, непосредственно расположенных в области ПЕС и регистрирующих максимальной амплитуды потенциал пучка Гиса. Энергия наносимых разрядов при обоих способах ТЭД была от 5 до 6 кВ, количество разрядов колебалось от 1 до 12.

Во всех случаях разряды электрического тока наносились от стандартного дефибриллятора марки" ДИ-03". ■ В случае развития полной АВ-блокады осуществлялась временная электростимуляция сердца через электрод, установленный в правом желудочке, от наружного кардиостимулятора" ЭКСН-04" с частотой 120-150 импульсов в 1 минуту в режиме "деманд". При восстановлении АВ-проводимости -повторяли нанесение разрядов.

Период наблюдения га животными с хронической АВ-блокадой составил от 2- до 5 недель. На' вскрытии изучалась макроскопическая картина сердца', с последующа! гистологически).! и электрон-но-микроскопическим-исследованием проводящем системы.

Биохимические исследования крови вшюлкшжь в лаборатории патофизиологии КИИ кардиологии ТНЦ РА?Ш совместно со старшим научным сотрудником,к.м. н. В.С.Павленко, за что ьырагаа ему благодарность .

' Эксперименты по созданию стросса, ¡адаптации- к стрессу, а тгкло по ''одйлироЕан:ио ксеюгаских и 1епер1увио!!них аритмий на псодииолш;:;»:-: сердца ы:полн:;лись »л С^лве лаборатории патофизиологии ш 05;;ег патологии и пато-Хлэиодэгии РАШ (г.Нссква) совместно-с к.ы.к. Л.и.Белкиной п д.м.к.- Ц.Ю.Нашазвгы, оа что вы-р&ххс ям благодарное^.

Экапсрнмснть: по совдано ЛВ-Слокадц путем ТЭД ШЮ проводились в акспершант&йьк'ой лаборатсиш отделении нарушении ритма сердца НИИ кардиологии ТНЦ РЛ121 ссскестно' со стаошш.; научным сотрудником д.мл;. Э.О.Гкырихом и к.м.и. В.Р.Резаповы;.!, за что Ецрзжао км благодарность.

-15- .

Методы морфологических исследований #

После завершения эксперимента на собаках и умерщвления животного сердце извлекалось из грудной полости и подвергалось макроскопическому исследованию. Область повреждения вырезалась с запасом интактной ткани и помещалась на 30 минут в 0,1% раствор нитросинего тетразолия при температуре 37 град.С на фосфатном буфере (рН-7,4). Затем кусочки ткани сердца извлекались из раствора, и проводилось отделение светлых неокрашенных кусочков тгл-ни от окраиениих ( неповрежденных).Последующее ззпеиивание неокрашенных кусочков ткани на торсионных весах (ВТ-500) позволило количественно оценить массу повреждения миокарда при том или ином способе ТЭД в зависимости от числа и энергии разрядов.

-В разных сериях опытов и секционном материале для гистологического исследования кусочки ткани брали из левого и правого желудочка, межжелудочковой перегородки-, инфарктной и периинфар-ктной зоны, различных отделов проводящей системы. Материал синусного узла брали иа участка в составе нижней части верхней полой' вены и. прилегающего к ней миокарда правого предсердия (И.А.Червова, Е.Р.Павлович; 1979)', а материал АВ-узла, пучка Гиса и его ножек- в составе 'верхней части межнелудочковой ' и нижней части межпредсердной перегородок (Lev М.,1951). Кусочки ткани, •содержащие эндокард и. субзндокардиальные слои миокарда ( место расположения ножек пучка Гиса), вырезали из мэжжелудочковой перегородки.

Образцы для гистологического исследования фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина и заливали а парафин. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, по ван Гизо.ну, Pero, Иассону. Для выявления ишемических повреждений

попользовалась методика ГОШ (гематоксилин - основной фуксин -пикриновая кислота) по Lie (1975). Препараты исследовали в прямом и ■ поляризованном свете с помощью микроскопов "Ломам И-3" и "МБИ-15".

Часть материала замораживалась в жидком азоте. Замороженные срезы толщиной' 15 мкм готовили в замораживающем микротоме-криос-тате "Ж-25" и криоми'кротоме"ЖБ-2258" (Швеция) . С помощью гистохимических методов выявляли активность сукцинатдегидрогеназы по Нахласу, лактатдегидрогеназы по Еерстону, глюково-6-фосфатде--гидрогеназы по Гессу, фосфорилазы по Такеуши.ацетилхолинэстеразы по Карновскому-Рутс. Количественный анализ активности ферментов проводили, используя цитофотометр, собранный на базе микроскопа "ЛюмамУ И-3" при помощи фотометрической насадки "ФЙЗЛ-1" (ЛОНО) . при длине волны 585 нм.

Для проведения электронно-микроскопических исследований экспериментальный и секционный материал (срочных вскрытий) ' фиксировали методом перфузии через аорту "или коронарные артерии (во втором случае) 2,5% раствором глютарового альдегида ( фирма "Serva", ФРГ) на 0,1 М фосфатном буфере (pH 7,4).' Постфиксацию осуществляли в 1 7. растворе четырехокиси осмия и после обезвоживания в спиртах возрастающей концентрации заливали в смесь эпона и аралдита ( фирма" Serva", ФРГ). Часть образцов фиксировали с добавлением коллоидного лантана, приготовленного на 0,1 М како-• дилатном буфере (рН-7-,8) по методу Revel J.P.Karnovsky

M.J.(1967) в модификации В.Г. Шарова (1981).Для-контрастирования i

сарколеммы проводилась реакция с рутениевым красным ( фирма "Fluka", ФРГ.) по Luft J.H.(1S66). Ультратонкие срезы получали на" U1trotome' -5" (фирма" ЛКБ", - Швеция),- контрастировали в "Ultrosteiner" (фирма" ЛКБ",Швеция) и просматривали под элект-

ронным микроскопом" УЗ!®-100 К " при ускоряющем напряжении 7Ь и, И увеличении от 5000 до 50000.

Методы тканевого и ультраструктурного анализа

Морфомэтрический н стерэологичеекий .анализ х проводили ча тканевом и внутриклеточном уровнях организации, что соответствует светооптическсму и электронно-микроскопическому изучени тк-.ни миокарда и проводящей системы.' Сканированием линейной тестовой системы определяли удельный объем проводящих клеток и их ядер, •удельные объемы соединительной и жировой ткани, удельный объем ишемических повреждений и удельный объем перинуклеаркой г.оны. Абсолютную длину Рубцовых, перерывов но.тек и диаметр миоиитов определяли с псмспц>ю окулярного микрометра "ИОВ-1-15" при линейном увеличении объектива 112. В какдой группе определяли среднее значение и ошибку среднего. .

Количественны!"! анализ элегстрснограмм' проводили при -увеличении 10000. Все .показатели рассчитывали на единицу площади (50 кв.мш). Определяли среднее количество митохондрий , среднее количество 1 крист в одной митохондрии,среднюю площадь одной митохондрии,' среднюю суммарную площадь митохондрий, суммарное количество крист. Коэффициент энергетической эффективности митохондрий (КЭЭМ) рассчитывался в процентах как отношение произведения среднего суммарного.количества крист на сумму площадей митохондрий при патологии к тем же показателям нормального сердца. Чис-„ ловые данные подвергались статистической-обработке на персональном компьютере "ГВ.'^Рс АГ". Достоверность различий оценивали яо критерию Стьюдента в 952 доверительном интервале.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Патоморфология-ножек пучка Гиса при инфаркте миокарда у человека

Нарушения ритма и проводимости, значительно ухудшающие состояние больного, часто наблюдаются при различной сердечной патологии, в том числе и при инфаркте миокарда. По литературным данным при морфологическом исследовании проводящая система часто остается интактной или в ней обнаруживается йозаичность изменений (A.Harris,1969; Н.Д. Бакрадзе,1971; М.Lev,1978).

На нашем материале в 17 случаях инфаркта миокарда с выраженным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий ( уменьшение просвета на 50-90%) отмечались ЭКГ-признаки йлокады ножек пучка Гиса, а в 28 случаях отмечались нарушения сердечного ритма. 9 проанализированных случаев' инфаркта миокарда не имели нарушения ритма и ЭКГ-признаков блокады ножек пучка Гиса.

Средний диаметр проводящих клеток в правой и левой ножках практически одинаков'и составляет 34+4 мкм, превышая диаметр рабочих кардиомиоцитов в субэндокардиальных отделах межжелудочкоу вой перегородки в 3 раза. В случаях блокады средний диаметр проводящих клеток ножки снижается в-1,5 раза и составляет 22+2 мкм, а удельный объём соединительной ткани по сравнению с контролем возрастает в 1,5 раза.

В отдельных участках ножек пучка Гиса просвет сосудов резко переполнен кровью, в других отмечаются участки резкого сужения просвета с набуханием ядер эндотелия и единичными форменными элементами крови, часть капилляров запустевает. При локализации инфарктной зоны в субэндокардиальных отделах, встречаются свежие

очаги пшсробиотических и некротических изменений специфических проводящих волокон'с*массивными кровоизлияниями и явлениями пе-рикапиллярного и перицеллюлярного отека. При тромбозе передней межжелудочковой артерии клинически определялась полная АВ-блокада.

Блокада ножек пучка Гиса, по нашим данным, возникает, при увеличении доли соединительной ткани в их составе минимум до 252. В случае обнаружения анатомических перерывов в проксимальных отделах ножек ( верхняя треть ) с замещением специфических проводящих волокон соединительной или жировой тканью, а также в области бифуркации АВ-пучка ЭКГ-признаки блокады имеют место в 100% случаев. '

Анализ случаев блокад показал, что блокада одной из- ножек

пучка Гиса не имеет прямой зависимости от локализации инфаркта

i

миокарда. Так из 10 случаев с блокадой левой ножи пучка Гиса в 7 случаях инфаркт миокарда обнаружен в области задней и зад-не-боковой стенки; в двух - в передней и передне-перегородочной и в одном случае - в области задней стенки левого желудочка и перегородки. Из 4 случаев с блокадой правой ножки пучка Гиса инфаркт миокарда в области задне-боковой стенки обнаружен в двух случаях. В области передней стенки - в одном случае. Во всех . случаях с полной АВ-блокадой (3 случая) инфаркт миокарда локализовался в перегородочной области. Гистологически при этом обнаруживался некроз ножки пучка Гиса.

На продольных срезах субэндокардиальных волокон межжелудочковой перегородки при исследовании'в.поляризованном свете обнаруживаются контрактурные повреждения кардиомноцитов, распространяющиеся и на волокна Пуркинье.. Ишемические изменения, выявляемые при окраске по Ли-и Pero, в проводящих клетках найдены вс

лсех случаях. В межжёлудочковой перегородке, в ближайших к зоне ишемии волокнах Пуркинье обнаружено снижение активности СДГ и резкое снижение активности фосфорилазы. В инфарктной зоне реакции. на фосфорилазу отсутствует. В периинфарктной зоне реакция на оба фермента также резко снижена.

2. Патоморфология синоатриального(САУ) и атриовентрикуляр-ного(АВУ) узлов при инфаркте миокарда

ч

Удельный объем проводящих клеток при различных формах нарушения ритма статистически достоверно от контроля не отличается, &а исключением случаев с синдромом слабости синусного узла, где удельный объем проводящих клеток превышает контрольные цифры. Удельный объем межклеточного пространства при этом, снижен в 3 раза. Снижается также и удельный объем соединительной ткани. В ОЛУ отмечаются и сосудистые нарушения, носящие характер застойного полнокровия. - Удельный объем кровеносных сосудов статистически достоверно увеличивается. Отмечается большое" количество жировой ткани, окружающей узел. Удельный объем соединительной ткани снижается одновременно с увеличением параметра удельного объема межклеточного пространства. Эти изменения параметров-характеризуют явления застойного полнокровия и отека. Ишемические изменения, выявляемые окраской ГОФП, носили очаговый характер. На материале ранних вскрытий в синусном узле реакция на СДГ и фосфорилазу снижена .

При анализе морфометрических данных АВУ при инфаркте миокарда с различными нарушениями ритма отмечается, что удельный объем проводящих клеюк, по сравнению с контролем, статистически достоверно не изменяется . Удельный объем межклеточного прост-

ранства при всех формах нарушения ритма статистически достоверно à

увеличивается, а удельный-объем сосудистого русла уменьшается. Отмечается нарушение проницаемости сосудистого русла в виде мелкоточечных кровоизлияний .. В пучке Гиса удельный объем соединительной ткани возрастает до S5Z. (в контроле - 15%). На препаратах, окрашенных по методике ГОИ1 и Perd, в АВУ и пучке Гиса обнаруживаются ишемические изменения специфических проводящих клеток. По данным цитофотометрии активность фосфорилазы в АВУ при инфаркте миокарда снижается, а активность СДГ статистически достоверно от контроля не отличается .

Нарушения Тритма, наблюдаете при инфаркте^ миокарда, с.огут быть обусловлены ишемпческими измененкми специфических проводящих клеток САУ и АВУ.

3. Влияние иммобилизационного стресса на морфологию проводящей системы и миокарда крыс в эксперименте

Наши исследования показали, что черев 12 часов после стрес-сорного воздействия в рабочем миокарде левого желудочка отмечались участки повышенной фуксиноррагии, характеризовавшиеся 'более сильным прокрашиванием миофибрилл при применении окраски ГО®. Электронная микроскопия покавала.что на фоне неизмененных карди-омиоцитов имелись клетки с различны)«! изменениями сократительных структур, характеризовавшимися различной степенью контрактурных изменений миофибриллярного аппарата, Небольшие,контрактурные изменения сопровождались гомогенизацией татрикса митохондрий, образованием вакуолей и расширением канальцев саркоплазматичес кого ре тику .гама . в одних участках контрактуры миофибрилл -захватывали 2-3 саркомера, при этом в саркоплазме наблюдалось появление ли-

пидных капель, а б стенках капилляров повышенное количество пи-ноцитозных пузырьков . В других - контрактуры миофибрилл захватывали до 20 саркомеров с одновременную перерастяжением их в соседних саркомерах и появлением лизированных участков. Следует отметить, что количество подобных очаговых изменений в миокарде было сравнительно невелико .

В синусном узле отмечалось набухание митохондрий с разрушением их крист и просветлением матрикса .Отмечалось полное исчезновение гликогеновых гранул, . пересокращение немногочисленных здесь миофибрилл.Часть клеток была необратимо повреждена, что подтверждалось проникновением коллоидного лантана через сарколемму и локализацией его непосредственно в матриксе митохондрий.

Подобные изменения присутствовали и в АВ-узле, однако были выракены меньше. В субэндокардиальных клетках Пуркипье наблюдалось истончение коллагенового слоя сарколеммы, однако коллоидный лантан внутрь клетки не проникал.'

При ыорфометрическом изучении митохондрий проводяядах клеток САУ , АВУ и сократительного миокарда было обнаружено, что в среднем количество крист в1 одной митохондрии РАУ при стрессе-снижалось по сравнению с контролем почти в 2 раза, в АВУ зго снижение составляло 73%,. а в рабочем миокарде левого желудочка снижение количества крист статистически достоверно от контроля не отличалось. Рассчитанный коэффициент энергетической эффективности митохондрий (КЭЭМ) при стрессе составлял для САУ- 60%, для АВУ - 882 и для рабочего миокарда,- 66Х ." Общее количество крист ( в расчете на единицу площади ) в. синусном узле '■ оказалось • уменьшенным на 35%, в АВУ,- на 19% и в сократительном миокарде левого желудочка - на 15% . ...

Сам факт стрессорного повревдения структур митохондрий со-

ответствует биохимическим данным о том, что стресс нарушает как

4

дыхание, так и окислительное фосфоршшрозание митохондрий. Результаты, полученные нами, подтверждают предположение Ф.З.Меер-сона (1985) о том, что стрессорные нарушения-и детерминированные этим функциональные-сдвиги должны быть наиболее выражены в тех отделах сердца, энергообеспечение которых в наибольшей степени определяется гликолизом, а таким отделом является проводящая система сердца.

Выявленная топография нарушения свидетельствует, что градиент повреждения проводящей системы при стрессе обращён сверху вниз -от синусного узла к нижележащим отделам.

4.Трансвеновная злектродеструкция (ТЭД) предсердно-желудочкового соединения (ГВД сердца (экспериментальные данные и секционные наблюдения)

В серии острых экспериментов в результате проведения ТЭД обоими' способами стойкая полная АВ-блокада была достигнута в 20 из 24 случаев (83,3%). В 4 случаях произошло восстановление АВ-проводкмости, в 2 из 14 случаев после биполярных и в 2 из 10 после монополярных разрядов. 3 целом эффективность создания полной АВ-блокады биполярным способом составила 85,72, монополярным- 807,.

Частота спонтанного ритма желудочков на Фоне полной АВ-бло-кады составила в среднем 52,6+3,7 в 1 минуту. Блокады так правой, так и левой ножек пучка Гиса имели место в 13 из 24 экспериментов (54,2%). При нанесении 2 и более разрядов, независимо от способа ТЭД, вероятность возникновения блокады ножек пучка Гиса увеличивается, что по-видимому, связано с большим поврежде-

нием миокарда. - .

В серии хронических экспериментов в результате проведения ТЭД удалось вызвать стойкую полную АВ-блокаду в 7 случаях из 8' (87,5%). В одном случае восстановление АВ-проводимости произошло в первые сутки после однократного монополярного разряда в 5 Кв. В остальных случаях полная АВ-блокада сохранялась весь период наблюдения за животными ( от одной до пяти недель), в среднем 3 недели. Частота спонтанных желудочковых сокращений после создания полной АВ-блокады составляла в среднем 48,0+4,2 в 1 минуту.

Результаты проведенного гравиметрического исследования > по количественному определению величины тканевого повреждения показали, что при биполярном способе ТЭД масса повреждения миокарда меньше, чем при монополярном .

Величина поврежденной ткани при разрядах по эпикардиальной поверхности левого желудочка как биполярным, ' так и монополярным способом была меньше, чем при эндокардиальных разрядах при одинаковых уровнях энергии. Однократные'биполярные разряды, наноси-мые~на область ПЖС либо по эндокарду правого желудочка, вызывали повреждение миокарда, равное в среднем 33,0+2,72 мг (Р< 0,001), тогда как многократные равзряды (4-6) приводили соответственно к большему повреждению - в среднем 05,4±12,54 мг (Р<0,001). В свою очередь, одиночные монополярные разряды по эндокардиальной поверхности сердца вызывали повреждение миокарда в среднем Б5,5±4,49 мг (Р<0,001), многократные - в среднем 158+22,16 мг

(р<о,оо1). ; '

Зона кровоизлияния, и коагуляционного некроза эндокарда в области ПЖС при одиночных биполярных разрядах составила' в среднем 8,0x5,0 мм, при одиночных монополярных - 9,0x7,0 мм. С увеличением числа и мощности разрядов размеры повреждения соответс-

твенно увеличивались и составили соотротстррино il,»'o:;i.0 ;.<ч 14,3x10,8 мм. _

В отделенные после ТЭЛ сроки (через з-<1 >4"'""

излияния не определялась. При гистологическом №*у»'?д?ь.'1«ии г-ранние после ТЭД сроки (несколько часов - до 2 суток) в г^.чнсти ЛВ-узла имелся выраженный отек ткани, фуксиноррагия карди'.^н'-ци-тов, обширные участки крсесймияаия . В пучке Гнса Я>.<<?ж;я от-к. который был менее ьыражен, особенно в его дистапьной части и ножках пучка. В пекетрирущен части лучка Гиса, кроме от>-ка и ' очагов свежего кровоизлияния, отмечалась фуксиноррагия прпргда-цих клеток . В ножах пучка Гиса, чаке в правой, на препаратах. окрашенных методом ГОШ, отмечалась иземяэация клеток Иур-кинье.&тектрскардиогряфотески, при эта/, отмечалась бхоглпя ножки. Над областью ГКО отмечались контрактура кзрдисмиоцитов и островки•некротизированной ткани. Каких-либо изменений в синусном узле и миокарде предсердий за пределами зоны ТЭД не выявлено. Характер гистологических изменений в проводящей системе сердца бил одинаков при обоих способах ТЭД.

Бйла выявлена определенная зависимость между величиной повреждения _прозодякей системы сердца и величиной энергии и числом вакосиуых разрядов. При однократных разрядах поражался в основном слой миокарда•межпредсердной перегородки с вовлечением специфических яроводяжах клеток ДВ-увла, харагссериаоваваихся исчезновением дегидроген.'-с-шй активности, появлением 'фу1ссиноррагий и огега, при многократных разрядах, кроме ЛВ-узла, повремени-; имелось в пучке Гмсэ и нолкох пучка .'

'Электронно-микроскопическое изучение АВ-узла после проведения ТЬД показало, что при сохранении АВ-проводимооги сарколемма специфических прсеодяк'л клеток была не проницаема для коллоид--

ного лантана. При полной АВ-блокаде коллоидный лантан раепола-' гался в матриксе митохондрий, что соответствует необратимым повреждениям.

В отдаленные после ТЭД сроки ( от 1 до 5 недель) область АВ-узла и начальная часть пучка Гиса замещалась соединительной тканью с сохранением небольших островков проводящих клеток. Явления' фиброаа были выражены в области основания медиальной створки трикуепидального клапана.. Вокруг АВ-узла, а также в самом узле и пучке Гиса наблюдалась жировая, инфильтрация.

На секционном материале у двух больных, умерших после процедуры ТЭД вследствие "тяжёлого течения основного заболевания, было обнаружено замещение АВ-узла соединительной тканью. Участки фуксиноррагии, выраженные в субзндокардиальной области, распространялись и на волокна Пуркинье ножек пучка Риса.

5.Влияние адаптации к стрессорным воздействиям.и трифторпе-равина на нарушение ритма,морфологию кардиомиоцитов и 'проводящей системы при ишемических,и реперфузионных повреждениях .'

После перевязки левой коронарной артерии в сердцах крыс .возникают классические признаки шлемического повреждения: подъем сегмента ЗТ, депрессия амплитуды сокращения, контрактурные изменения и аритмии. При. реперфуеии все эти явления выражены еще в большей степени.

До создания-ишемии, в аэробных условиях, амплитуда сокращений, скорости сокращения и расслабления сердец адаптированных животных были увеличены по сравнению с контрольными на 20%,14% и 14 X соответственно (Р<0,06). Через 10 минут после создания ише-

-27- '

мии эти различия отсутствовали , но в дальнейшем, на 20-ой минуте после коронароокклвзш, вновь обнаружился защитный эффект адаптации. Амплитуда сокращений для сердец адаптированных животных была НЭ1 38% выше, чем в'контроле (Р<0,05).

Частота сердечных сокращений была одинаковой у контрольных и адаптированных животных (306+18уд/мин.) и во время ишемии одинаково уменьшалось до 276 уд/мин. Однако, при реперфузии в конт- , рольной группе частота увеличилась до 336 уд/мин, а при адаптации, напротив, наблюдалась тенденция к дальнейшему возрастанию брадикардии, что обеспечивало более длительную диастолу и более экономную работу сердца.

Ери реперфузии 8 сердец из 10 неадаптированных реагировали развитием фибрилляции. В сердцах адаптированных животных фибрилляция возникла лишь в 4 из 10.

.Таким образом, изолированные сердца животных, адаптированны х к стрессорокым воздействиям, согласно электрофизиологическим данным"более реоистептиы к аритмогеиному эффекту реперфузии.

При гистохимическом исследовании активности ферментов в миокарде изолированного сердца и проводящей системы • обнаружено, что при гслемш и реперфузии активность всех исследуемых ферментов статистически достоверно сштается. Так активность фосфори-лазы сшгаеиа почти в 2. раза и составляет 0,420+0,042 ед.спт.пл. (в контроле - пзрфузкя- 0,1549+0,025). Активность СДГ сгакена до 0,370+0,030 ( в ко.чтроле-0,618+0,014) .В проппзспол'отаость этому пг.тиенооть Л(Г пошдгается до 0,624+0,018 ( з ■ контроле- О, 398±0,022), что свидетельствует сО ухудхекга состояния аз-

робных процессов и увеличении ацидоза .

- » *

В синусном узле 'реакция на фосфорилазу была несколько снижена. Известно, что фосфорилаза является высоко' информативным

¡\ чл-.. ¡..-л гьшние исемии миокарда. В условиях глубокой ивемии ее ш.ыхмил'Ь резко угнетается, вплоть до полного исчезновения ре-ь зоне казёкии /¿с ь аерьш 15-30 минут. У предварительно животнил при шеыии и раперфузии активность фер-К'.-ачис. в миокарде изолированного сердца крысы, по сравнению с ».-¡лДЫМриБ&шод, поьшается .

'З^оь'1 ронно-микроскопическое исследование неадаптированных сердец, остановившихся вследствие фибрилляции, показало мозаич-ьо;;ть изменений, количество гранул гликогена в клетках рабочего миокарда сыло уменьшенным. - В синусном узле внутренняя структура н.-йсь-л:!;ерных клеуок была но изменена. Б АВ-узле наблюдались более обширные изменения проводящих клеток, коллоидный лантан проникал в часть из них, что свидетельствовало о нарушении целостности сарколеммы. В субэндокардиальных клетках Цуркинье сердец, останоьиьиихся вследствие фибрилляции к Б минутам реперфузии била выпилена вакуолизация цистерн СИР и наблюдалось расиир'ение просвета в области свободных мембран вставочных дисков. В сердцах без фибрилляции в синусном узлз ультраструктура клеток не . отличалась от контроля. В клетках Цуркинье при инкубации с рутениевым красным было обнаружено исчезновение 3-его слоя сарколеммы,. являющегося определенным барьером для проникновения кардиот-риикых веществ (Шаров В.Г.с соавт., 14)86), что может являться причиной резкого изменения порога возбудимости кардиомиоцитов и генерации очагов эктолии.

Введение в перфузат- ТФП показало, что он обладает сильным антиари'чмяческим действием. При ишемии этот препарат уменьшил среднюю длительность аритмий в 6,8 раза, при этом аритмии наблюдались не во всех случаях, как в контроле, а в 7 сердцах иа 11. Сахикардид наблюдалась лишь в одном сердце, против 8 случаев в

контроле, а фибрилляций, - в ! случае против 2 -х-'в кг.ч?р»Л" г: итоге длительность всех сядов аркткпй, по ерши?«»; о tcor-.tpu- ч, была сигекева на 83Z . В контра.тьнцх сердцах реперфузия принк«-- с возннкповепко араткий, которые во гс-эх случаях 'проявлялись ■■'■<' трасистолией, а в большинстве случае?, тахикардией ( й ч t. j дец ), котсрея з 5 случаях зав-зрннлась фибрилляцией. '№П ;>,(<(•'•>' тишго предотврагэл эти аритмии: средняя длительность всех тепе»» аритмий была снижена бо.тэе, чем в 2 раза, количество случае)! та хикардии-составляло 3 против 0 в контроле, -а фибрилляция серд»«* набгодалась лиеь в i случае против 5 в контроле.

' Активность ферментов в мко.'-сард? левого телудочка после звг--денит в перфугат трифторперааика повысилась : СДГ - д-з 0,5oG.t0,020, фосфсрмазы - "до 0,EG3+0,024 и статистически лосто-герко от ,!:онтролД не отличалась,однако гчтивиссть ДМ' контроль-

цифры лрезкзаяа, что свядотэльетвует о пстыеишом содержании л&'стага в кнжишцхшша ткшях. Электронно-микрсскопнч&екая картина не выявляла болъжг наций.

G. Влилилс дагаргйна пз размер я кк&цжта мкокардо, ультрчсг-

I

руктуру нрсзскяцер систему и сктогноста некоторых 0X1 -с лктэльпо-досстансзоте.т'ькых фгрпнтев к?рпкп$аркгяой зскм

Ир литературы извосгяо, что оп;!р:',гшче 'кпгиги спссобнч предотвращать KMe-xo.4ïï'..'.;r:ïOB;i3 погг^'-лсш'д миокарда (B.C. Пяг.лен-

Ko.teeS; P.C.Ràpïion, JP87), n ïnws улучат с.зтэЗазпвсюю про-

«

цессы при экспергеотгадакоц tmtaprcre «кокарда и стрессе (Ю.Б.Лнстг'анрл с coanr.,;0£5; 3.А.Марков с ссавт.,1080; В.Д. Слч-пуикин с ссазт., 1086). Hat/u из учены розиотгостя зндсгеннкх они-

оидных пептидов де.й-энкефалина, мет-энкефалина и бета-энкефали-на, а также синтетических аналогов энкефалинов - двух тетрапеп-твдов и гексапептида " даларгина оказывать защитное действие на ишемизированный миокард у крыс в эксперименте.

Установлено, что синтетические аналоги энкефалинов - тетра-пептиды не оказывали влияния ни на активность изучаемых ферментов, ни на размер инфаркта миокарда. Эндогенные опиоидные пептиды и гексапептид даларгин достоверно уменьшали размер очага ише-мического поражения миокарда и снижали активность сывороточных ферментов по сравнению с показателями контрольной группы .Причем, бета-зндорфин и даларгин проявили более выраженные эффекты в отношении всех изученных показателей, чем лей-энкефалин и мет-энкефалин .Наиболее эффективная-доза даларгина, уменьшавшая размер инфаркта миокарда,-50 мг/кг. *

Ультраструктурные изменения в периинфарктном миокарде у крыс контрольной группы выражались в уменьшении количества гра-' нул гликогена, набуханием митохондрий и просветлением их матрик-■ са . Саркоплазма была обильно инфильтрирована липидными каплями. У крыс, леченных даларгином, в периинфарктной'зоне, наряду с признаками повреждения, можно отметить значительно большее, чем в миокарде контрольных крыс, количество гликогена и отсутствие интенсивной липидной инфильтрации. При исследовании кардиомиоци-тов околоинфарктной зоны миокарда крыс контрольной группы частицы коллоидного лантана располагались в саркоплазме и в матриксе митохондрий ,что свидетельствовало о необратимости ишемического. повреждения . Кардиомиоциты крыс,леченных даларгином, не имели признаков необратимого повреждения:' частицы коллоидного лантана скапливались на наружной поверхности сарколеммы, не проникая внутрь клетки. ' ' ■ :.

Анализ морфометрических показателей периинфарктной зоны по»

казал, что у крыс, не получавших лечения, достоверно снижено количество митохондрий и среднее количество крист, приходящихся на одну митохондрию. Средняя площадь митохондрий была достоверно больше, чем в контроле, Эти изменения приводили к снижению коэффициента энергетической эффективности митохондрий (КЭЭМ) до 36,69 % . У крыс, леченных даларгином, этот показатель был достоверно выше - 76,68% .

После перевязки коронарной артерии через 1 сутки зона инфаркта ни в одном случае не захватывала атрио-вентрикулярную область,однако, в проводящих клетках АВ-узла обнаружены ультрастч-руктурные изменения различной степени . 3 них полностью исчезал гликоген, уменьшалось количество крист в митохондриях ,а частицы коллоидного лантана проникали в их матрикс . Субэндокардиальные клетки Пуркинье ножек пучка Гиса не претерпевали видимых изменений.

У крыс, леченных даларгином, в клетках синусного узла происходило увеличение количества гликогена, увеличивалось количество крист в митохондриях, происходило увеличение пула мелких митохондрий,что свидетельствовало об усилении внутриклеточных "регенераторных процессов. КЭЭМ увеличивался до 64-2, а в АВ-узлах - до 94%.

Перевязка нисходящей ветви левой коронарной артерии у крыс, сопровождалась значительной гиперферментемией. Активность всех изученных ферментов (КФК.ДДГ и ЛДГ-1) как у ложнооперированных крыс, так и у крыс, у которых гистохимически подтверждено наличие очага ишешческого поражения, значительно повышалась.Через 6 часов после «сронароокклюзии активность КФК была выше на 31% по сравнению с ложнооперированными. Через 12 часов активность КФК

ftfwa lía 18X, активность ЛДГ-1 в 2 раза вы-ле'таковых показателей лнекооперированных животных. - ' . -

Показатели активности Щ и ЛДГ-1 у.животных, которым инъ-•'■цпроьэАОЯ дакаргкн 'были достоверно ниже,- чем у животных не по-lysiaasiix лечении. Размер омического поражения миокарда через •о _ часов после перевязки коронарной артерии у крыс, получавших iúUíaprnH, был ниже, чем у нелечешшх крыс на 29%.

• Более низкая активность сердечной ЛДГ и отсутствие повторного пика активности КФК в группе крыс с введением даларгина . подтверждают способность даларгина предотвращать расширение очага поражения миокарда.

ВЫВОДЫ -

1. При инфаркте миокарда на фоне атеросклеротического мио-кардиосклероза в ножках пучка Гиса наблюдаются значительные изменения специфических проводяиих клеток, " характеризующиеся очаговыми некробиотичэскиыи повреждениями , обусловленные .расстройствами местного кровообращения.

.2. Сочетание свежих признаков илешческих повродений про-ьодявдх клеток и «»кардиосклероза ыозег приводить к блокаде полек. При этом увеличение доли соединительной ткани в их составе ( в пределах соединительно-тканного футляра) свыше 25 % во всех случаях приводило к блокаде. -

3. Рубцовые перерывы разветвлений дистальных отделов hos,¿k не всегда являются морфологическим признаком блокады. Локализация подобных, повреждений в проксимальных отделах ножек или в. области бифуркации атриовентрикулярного пучка является патогномо-ни'шым признаком блокады. Нарушение проведения возбуждения по

\

-33- -

одной из ножек пучка Гиса не имеет прямой зависимости от локгиш задай инфаркта миокарда. Полная ЛВ-блокада связана с локализацией инфаркта миокарда в перегородочной области.

4. Изменения, происходящие в узлах проводящей системы орд да при инфаркте миокарда, характеризуются явлениями застойное, йолнокровия, отегл стромы. Ишемические изменения едоо&тсеих проводящих клеток незначительны или не обнаруживаются совсем.

5. Изменения, возникающие при стрессе в синусном и атрйо-вентрккулярном узлах в эксперименте, характеризуются появлением очагов контрактуркых повреждений в кардиомисцитах и разрушением их мембранного и мнтохондриального аппарата,что свидетельствует о выраженном повреждении проводящей систем**, а во8кикво1»?ив>» аритмий, при этом, может бить обусловлено -не только мзлкоочагс-вымн повреждениями' сократительного миокарда, но и прямым повреждением водителя сердечного ритма.

6. Проведенное сравнительное морфологическое исследование миокарда и проводящей скстечы при деструкции позволило установить количественные соотношения между массой некротивкрсванной ткали, числом и способом нанесения электрических разрядов. Установлено, что интенсивность действия повре.кдаицих факторов электрического разряда на эпикард и эндокард не одинакова. При многократных разрядах повреждение ткапи в 3-4 раза превышает таковое' при однократных разрядах. При внутрияолостных разрядах повреждение ткани было меньшим, чем при эпикардиальных.

7. Биполярное нанесение импульса на АВ-соедияение с энергией разряда 4-6 кВ является наименее травматичным способом создания АВ-блокады, которая возникает вследствие преимущественного повреждения специфических клеток АВ-узла, обусловленного разрушением их сарколеммы. - Фуксиноррагия поврежденных клеток, при

-34- - •

- этом, появляется при .сохранении дегидрогеназной активности, как это имеет место и при ранних стадиях ишемическогр повреждения.

8. Кардиопротекторный эффект адаптации к стрессорным воздействиям характеризуется повышением резистентности ' изолирован' ного сердца^к аритмогенным влияниям ишемии и реперфузии. В проводящей системе .которая вовлекается в зону ишемическаго повреждения, в результате предварительной адаптации уменьшаются ультраструктурные изменения органелл, происходит стабилизация сарколеммы и уменьшение ее проницаемости .

9. При-ишемии и реперфузии изолированного сердца блокатор кальмодулина трифторперазин обладает выраженным антиаритмическим эффектом, обусловленным нормализацией активности окислительно-восстановительных ферментов в рабочем миокарде и мембраноста-билизирующям действием в клетках проводящей системы. . -

10.Введение гексалептида далар'гина при экспериментальном инфаркте миокарда уменьшает размер ише'мического повреждения на всех стадиях эксперимента. Гистохимический анализ периинфарктной зоны позволяет отметить положительное влияние этого препарата на состояние обменных процессов. Даларгин вызывает нормализацию активности СДГ,. ЛДГ и Г-6-ФДГ практически во все сроки эксперимента. Специфические клетки проводящей системы не имеют при этом ультраструктурных признаков повреждения.

СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

»

, 1.Влияние лей-энкефалина и налоксона на размер инфаркта миокарда в эксперименте.//В кн.: Нейропептиды, их роль в физиология и патологии. Материалы 1 Всесоюзной конференции -Томск,1985, с.127. (Соавт.В.В. Хлыстов, B.C. Павленко).

2.Нейропептиды в патогенезе инфарктна миокарда. // В кн.: Иехаииемы патологических реакций - Томск,1986,том 4, с. 89-91. (Ссавт.В.С. Павленко,В.В.Хлыстов).

3.Влияние даларгина на морфологические и'функциональные по-капатели при экспериментальном инфаркте миокарда.// Бюлл.ВКЩ -1935, М 2, с.54-55. (Соавт.В.Д-. Слепугпгагн и др.).

4. Визуализация и количественный анализ итемической зоны при экспериментальном инфаркте миокарда у крыс с применением системы телевизионного анализа изображений. //В кн.:Актуальные вопросы кардиологии - Томск, 1987, бып.2,с.119-120. (Со-авт.В. А.Ботехин.Г.А.Манчакиди).

5. Ишемическое повреждение миокарда и влияние на него некоторых фармакологических препаратов у крыс в эксперименте. //В кн.: Актуальные вопросы кардиологии-Томск, 1987, вып.2,с. 116118. (Соавт. B.C. Павленко,В.В.Хлыстов). •

6.Ультраструктура синусного и атрио-вентрикулярного узлов при экспериментальном инфаркте миокарда //Билл, эксперт.», биоя. и медиц.-1987, N 3,с.361-362.(Соавг.В.В.Хныстов,В.С.Павленко).

7.Ножки пучка Гйса при инфаркте миокарда, осложнённом нару-

копиями ритма к проводимости. // В кн.: Ноаые направления в кардиологии, инфаркт мкокарда, недостаточность кровообращения. Те-висы докл. научно-практ, конф. Сибири и Дальнего Востока.-Новокузнецк,1987, с.57-58. ( Ссавт.В.В. Хлыстов ).

8.Экспериментальное исследование действия кордиамина на течение острого инфаркта миокарда. // В кн.: Голь пептидных биорегуляторов (цитомедшюв) в регуляции гомеостаза. Тезисы докл. на-учн. конф.ВЫОДА.-Ленинград, . 1987,с.77.( Соазт.В.С. Павленко и' ДР-)-

9.Морфология проводящей системы сердца в условиях нормы. // Ею/л.Сибирского отделения АШ СССР,1987, М 5, с.64-67. (Со-авт.А.А. Гуцол.В.В.Хлыстов).

10.ультраструктура миокарда и проводящей сиЬтемы сердца при адаптации к стрессу и стрессорных повреждениях. // В кн.: Обмен кальция в физиологии и" патологии сердечно-сосудистой системы. Тезисы докл.Всесоюзной конференции.- Томск,1988,с.200-201. '.

И.Комплексная терапия Экспериментального инфаркта миокарда препаратами пептидной природы. // В кн.: Здоровье человека в Сибири. Тезисы докл.4 научно-практ. конф. - Красноярск, 1988, с.151-152. (Соавт.В.С. Павленко,В.В.Хлыстов).

12.Ультраструктура кардиомиоцитов периинфарктной зоны при лечении экспериментального инфаркта миокарда у крыс гексапепти-дом даларгином.// Бюлл.эксперим. Сиол.и мед.,1988, N 36 с.352-365. (Соавт.В.В. Хлыстов и др..).

13. Способ лечения медикаментозно- резистентных суправентри-кулярных тахикардии. // Авторское свидетельство■на изобретение N 1447378 ОТ 01.09.88 Г.( СОавт.Э.0. Гимрих И Др.).

14.Изменение биохимических"и морфологических показателей на-

рукения структуры околоинфарктной зоны миокарда под влиянием , »

опиоидншс пепгидоз в зксперл,«нте.//Лрх. патологии, 1988, н 3, с.72-76.(Соавт.В.В.Хяыстсв и др.).

15. Сравнительное» изучение действия даларгина и обзвдана на течение острого инфэркта миокарда в зксперимекте.// Патофизиология,1988, И б,с.13-15. .(Соавт.В.С. Павленко и др.).

16.ПредупрекдЬнке некрова кардисииоцитов с поу/.о'дью препаратов пептидной природы. // В кн.: Обмен кальция з физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы. Тез. докл.Зсессюзн. конф,,Томск, 1988, с.210-211.(Соавт.B.C. Павленко,3.В. Хлыстов).

17.The role of enkephalins in the" pathogenesis of acute myocardial infarction. Exp. Pathol., 1S88, v. 35; ¡1 2, P.129-131.(CoaBT.W.D. Slepushkln et al.).

18,Задачи автоматизированной обработки изображений в кардиологии.// Актуальные вопросы кардиология -Томск, 1989, вып. 3, с.113-114. (Соавт.В.А, Потехш и др.).

19.Морфологическая характеристика проводящей системы сердца при остром инфаркте миокарда.// В кн.:Актуальные вопросы кардиология - Томск, 1989, вып.3,с.145-147. (Соавт.А.А. Гу-цол,В.В.Хлыстов).

20.Морфологические изменения проводяцей системы сердца в отдалённом периоде после трансвенозной электродеструкции пред-сердно-желудочкового соединения. -//Кардиология, 1989, N 5, с.111-113. (Соавт.Б.Р.Резапов и др.).

21.Предупреждение структурных повреждений проводящей системы сердца при инфаркте миокарда с пемещью антиоксиданта ионола.//В кн.: Многофакторная профилактика ишемической болезни, сердца. Тез.докл. Всесоюзного симпозиума.-Томск, 1989, с.280-281. • ,

. 22.Влияние синтетического аналога лей-энкефалина даларгина на ультраструктуру синусного и атрио-вентрикулярного узлов при экспериментальном инфаркте .миокарда у крыс.у/Деп'. ВИНИТИ, N 2886-В от 4.05.89 г.( соавт.В.В. Хлыстов и др.).

23.Сравнительное морфологическое изучение моно-и биполярного способа нанесения электрических разрядов на сердце.-//, Деп. ВИНИТИ, N 5743-В от 11.09.-89 г. ( Соавт.Б.Р. Резапоз.Э.О. Гимрих).

24. Использование методики ГОШ и гравиметрии для оценки

/

повреждающего действия разрядов электрического тока на сердце. // Деп.ВИНИТИ, N 3160 от 12.05.89 г.(Соавт.Б.Р. Резапов и др.).

25.Влияние иммобнлизационного стресса на электронно-микроскопические изменения в проводящей системе сердца. // В кн.: Актуальные проблемы клинической кардиологии. Тез. докл. региональной конф.,Томск,1990, с.41-42.

26.Проводящая система сердца при некоторых патологических состояниях мио)сарда.// В кн.: Актуальные вопросы кардиологии -Томск,1991, еып.5,-с.83-90. (Соавт.Э.О.Гимрих).

27.Гистохимические изменения ферментативной активности проводящей системы сердца.// Материалы 3-его'съезда анатомов, гистологов и эмбриологов Российской федерации.- Тюмень,1994,с.208.

( Соавт. Р.В. Дакильчук.Н.М. Мельникова).

28.Экспериментальное изучение действия электрического тока-радиочастотного диапазона на миокард. //В кн.: Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной . регуляции.- Томск,1994, вып. 3,с. 154-155. (Соавт.Н.М.Мельчикова.Р.В. Даншачук).

. 29.Влияние электрических- разрядов и радиочастотной энергии на морфологию атрио-вентрикулярного узла.// В кн.:Медико-биоло-гические аспекты нейро-гуморальной регуляции.- Томск,1994,

вып.З.с.153.(Соавт. С.Б.Малиновский и др.). »

30.влияние постоянного электрического тока на энергетичес-" кий метаболизм и ультраструктуру изолированного сердца крысы в динамике его постишемической реперфузии. // Архив патологии, 1994,N 1, с.70-73. ('Соавт.А.Г. Маслов и др.).

А.Ф. Усынин

Подписано к печати 5.10.34. '

Тираж 100 экз. Заказ N 56

Ротапринт ТПУ.634034.Томск,пр.Ленина,30.