Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние респираторной системы у больных с ишемической болезнью сердца, осложненной нарушениями внутрижелудочковой проводимости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИ» ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

ФИЛИППОВА Елена Вячеславовна

УДК/616.12—005.4—06:616.124/.125/—07:616.2—07

СОСТОЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННОЙ НАРУШЕНИЯМИ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1093

Л А

*'/? С// '( / у 6/ ' / ' - / / /

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Л. П. Воробьев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских паук, профессор М. А. Гуревич

доктор медицинских наук, профессор Д. И. Ершов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Центральный институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится « » . . . . 19*93 г. в . . . часов на заседании специализированного совета Д 084.08.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко.

Адрес: 103473, Москва, ул. Каляевская, 18, строение 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ имени Н. А.'Семашко (ул. Вучетнча, д. 9а).

Автореферат разослан « »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

профессор . Л. Л. КИРИЧЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Результаты длительных наблюдений за показателями внешнего дыхания позволили установить, что их низкие уровни являются прогностически неблагоприятным признаком смертельных исходов всех сердечно-сосудистых заболеваний. Все это дает основание рассматривать показатели функции внешнего дыхания в качестве интегральной характеристики здоровья, определяющейся состоянием сердечно-сосудистой и легочной систем и объективно характеризующей природу и выраженность нарушений при любой патологии.

Однако литературные данные, посвященные изучению показателе функции внешнего дыхания при осложненных формах ишемической болезни сердца (ИБС) в частности нарушениях внутриж?лудочковой проводимости), крайне немногочисленны и противоречивы. Отмечается, что при ИБС нарушение функции бронхолегочного аппарата происходит вследствие легочного застоя, изменения реактивности /3-адренергических рецепторов сосудов и бронхов, бронхообструкции, повышения тонуса бронхиальной мускулатуры (Рубцова Л. Г с соавт., 1984; Нестеренко Г. П., 1989; Зимин Ю. В. с соавт., 1990; Cowlew G.A. et al, 1983). Работами ряда авторов было показано, что при осложнении ИБС внутри-желудочковыми блокадами имеет место значительно более тяжелое ее течение, сопровождающееся выраженной сердечной недостаточностью, ухудшением основных гемодинамических показателей и более тяжелым прогнозом (Мухарлямов Н.М. с соавт., 1974, 1981; Атьков 0. Ю. с соавт., 1977; Успенская М. К., 1987; Feigenbaum Н. , 1976). Прогресси-рование гипоксии и застоя в малом круге кровообращения приводит при блокадах сердца на фоне ИБС к еще большему нарушению аппарата внешнего дыхания. Поражение органов дыхания у больных ИБС, сопровождающейся внутрижелудочковыми блокадами, является, таким образом, бесспорным фактом, обусловленным имеющимися у таких больных явлениями сердечной недостаточности. Все это требует комплексной оценки при ИБС, осложненной блокадами, функции аппарата внешнего дыхания, поскольку нарушение газообмена в легких у указанного контингента больных является не только объективным критерием выраженности возникших кардиореспираторных нарушений, но и ведет к дальнейшему усугублению гипоксии, гипоксического поражения миокарда и, следовательно погрессированио ИБС.

В то же время до сих пор нет единого мнения о том, о чего зависят нарушения функции внешнего дыхания у больных с блокадами ножек пучка Гиса на фоне ИБС и какими методами можно корректировать

-г -

, указанные нарушения. Между тем, различные варианты блокад ножек пучки Гиса и их разветвлений в клинической практике встречаются весьма часто (Виноградов A.B., 1980; Сметнев A.C. с соавт., 1981; Дощицин В.Л., 1984; Schnaiger Н. et al, 1985), и наибольшая группа больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости представлена именно больными с ИБС, в том числе страдающими стенокардией и ате-росклеротическим кардиосклерозом (Ганелина И. Е. с соавт., 1980; Ратнер H.A., 1974; Gorlin R., 1976). Эта же группа является и наиболее тяжелой в клиническом и прогностическом отношении.

Следует также отметить, что изучение этого вопроса важно для определения течения заболевания, его прогноза и выбора наиболее рациональной терапии.

Цель и завачи исследования. Цель: изучить особенности изменения внешнего дыхания и гемодинамики у больных с ИБС, осложненной различными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и влияние на эти нарушения различных групп медикаментозных средств.

В соответствии с этим решались следующие задачи:

1. Изучить особенности кардиореспираторных нарушений при блокаде левой ножки пучка Гиса у больных с ИБС.

2. Изучить особенности кардиореспираторных нарушений у больных ИБС с блокадами правой ножки пучка Гиса.

3. Изучить взаимосвязь нарушений функций внешнего дыхания и гемодинамики у больных с ИБС при блокадах ножек пучка Гиса.

4. Провести сравнительную оценку влияния нитросорбида, корин-фара, обзидана и изадрина на состояние респираторной системы у больных с ИБС, осложненной нарушениями внутрижелудочковой проводимости.

Научная новизна. Впервые у больных с ИБС, осложненной внутри-..желудочковыми блокадами, были комплексно изучены особенности состояния функции внешнего дыхания, газового состава крови и концентрации в крови биологически активных веществ - медиаторов бронхоконс-трикции и бронходилятации. Впервые у больных с блокадами ножек пучка Гиса был проведен сравнительный анализ респираторных и гемодина-мических нарушений с выработкой достоверных дифференциальных критериев их ранней диагностики, сделана попытка интерпретировать наличие явлений выраженного бронхоспазма у указанных больных. Было установлено, что особенно неблагоприятное влияние на показатели внешнего дыхания и газообмена в легких оказывают определяемые эхо-кардиографически I и Y типы патологического движения межжелудочко-

вой перегородки, приводящего к выраженному фазовому синдрому гиподинамии миокарда и значительной дыхательной недостаточности.

По-существу впервые был представлен сравнительный анализ влияния на функцию внешнего дыхания у больных с ИБС и блокадами ножек пучка Гиса нитросорбида, коринфара, обзидана и изадрина, а также разработаны показания к применению указанных препаратов в клинике.

Практическое значение. Выявленная тесная-взаимосвязь между показателями функции внешнего дыхания и гемодинамикой большого и малого кругов кровообращения у больных ИБС с блокадами ножек пучка Гиса дает основание проводить комплексную спирографическую и эхо-кардиографическую оценку состояния кардиореспираторной системы, позволяющую многократно оценивать тяжесть состояния, тактику и эффективность лечения больных, а также определять прогноз. Динамическое исследование газового состава крови и концентрации в плазме биологически активных веществ позволяет объективно оценивать тяжесть заболевания и уровень необходимой медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научной конференции "Психофизиологические аспекты целенаправленной деятельности человека" (Суздаль, 1992), третьем Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С.-Петербург, 1992), на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММСИ и врачей Центральной клинической больницы МПС N 4 имени Н. А. Семашко (1992).

публикации. По теме диссертации опубликовано три работы. Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы, кардиологического и терапевтических отделений и эхокардиографической лаборатории Центральной клинической больницы N 4 имени Н.А. Семашко, а также в учебные программы занятий со студентами и ординаторами на кафедре пропедевтики внутренни х болезней лечебного факультета ММСИ.

структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в трех главах, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 99 отечественных и 90 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 123 больных с ИБС различной степени тяжести и внутрижелудочковыми блокадами, 35 больных ИБС без сопутствующих нарушений проводимости и 50 практически здоровых людей. Среди больных с блокадами у 28 пациентов имелись электрокардиографические признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПБЛН), у 40 больных - признаки блокады ее передне-верхнего разветвления (БПВР), у 30 отмечалось сочетание этих видов блокад (БЛН + БПВР), у 25 больных имелись признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПБПН).

Диагноз ИБС основывался на тщательном анализе болей в области сердца, учитывалось наличие клинических, биохимических и рентгенологических признаков атеросклероза, факторов риска, а также электрокардиографического исследования Длительность течения ИБС у исследованных больных была различной, ее анализ показал, что более выраженные блокады (ПБЛН, БЛН + БПВР) имеют тенденцию к более раннему формированию нежели изолированная блокада. Сердечная недостаточность чаще встречалась в группе больных ИБС с БЛН +■ БПВР, наиболее редко - в группе больных ИБС с БПВР. Наибольшее число больных с сердечной недостаточностью было представлено пациентами с постинфарктным кардиосклерозом и стабильной стенокадией III - IY функциональных классов.

У всех больных и пациентов контрольной группы записывалась электрокардиограмма в 12 стандартных отведениях на 6-канальном компьютерном электрокардиографе "Biosed-6000 РГТ" (Германия). Ультразвуковую локацию сердца проводили на эхокардиографе SSH-40A с допплер-приставкой SDS-21B фирмы Toshiba (Япония). Использовался датчик с электронной разверткой, углом сканирования 90°, рабочей частотой 3,5 МГц и максимальной глубиной сканирования 20 см, с одновременной записью двухмерной эхограммы и М-сканированием.

Для оценки состояния гемодинамики использовался левый парас-тернальный доступ. При этом по формуле Teihholz (Teihholz L.E., 1974) рассчитывались конечные диастолический и систолический объемы (КД0 и КС0) левого желудочка в мл, фракция выброса (ФВ) в 7. и степень укорочения волокон миокарда левого желудочка (Vc£.) рассчитываемые на компьютере по специальной программе.

Для исследования правых отделов сердца использовали несколько доступов и определяли: передне-задний размер и удельную сократимость правого желудочка и предсердия t ПЖ и ПП), период напряжения

правого желудочка (PEP) и период его изгнания (ETRV). При эхо- и допплеркардиографии легочной артерии (ЛА) определяли: диаметр ее ствола на уровне полулунного кольца ее клапанов (ДЛА), амплитуду волны "а" и систолического зубца "п" задней створки клапана Л А, скорость его движения на участке В - С и Е - F, а также максимальную скорость систолического потока крови в ЛА, фазу ускорения легочного кровотока (AT), и по временным интервалам рассчитывалось среднее давление в легочной артерии (СрДЛЛ) в мм рт. ст.

Исследование функции внешнего дыхания проводили с помощью серийного плетизмографа волюметрического типа фирма "Fenivet Good" (Швейцария), с помощью которого определялись: минутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ^), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), пиковую объемную скорость (ПОС) и максимальные объемные скорость выдоха на уровне 25%, 50% и 75% ЖЕЛ (соответственно, MOCgg, MOCgQ, M0C7g), максимальную вентиляцию легких (МВЛ), одновременно по кривой "поток - объем" рассчитывали общую и удельную работу дыхания (ОРД и УРД), определяли также коэффициент использования кислорода (KMOg).

Исследование газового состава крови проводилось с помощью моделей ABL-1 и ABL-2 фирмы "Radiometer" (Дания). Забор артериальной крови производился в предварительно гепаринизированные шприцы "Arterial blood samplers" фирмы "Radiometer" (Дания). Исследование артериальной и венозной крови, как правило, проводилось одновременно, чтобы контролировать артерио-венозную разницу по кислороду. Определялись: напряжение в артериальной крови кислорода (PaOg) и углекислого газа (PaCOg), а также венозной крови (соответственно POg и PCOg). Комплексное исследование функций дыхания позволяло получить взаимосвязанные, взаимодополняющие показатели.

Одновременно по стандартным методикам в плазме крови определяли: концентрации гистамина, серотонина (Пронина Л. Я. , 1981), прос-тагландинов Е^ (ПГЕ^) и F2a ÍПГр2а>, циклического аденозинмонофос-фата (цАМФ) и гуанозинмонофосфата (цГМФ). С этой целью использовались диагностичческие наборы "Trevenal Cenetech Diagnosticks" (США) и "Amershem" (Великобритания).

У каждого больного было проведено по 5 острых лекарственных проб со следующими препаратами: нитросорбидом, коринфаром, обзида-ном, изадрином и плацебо для исследования их респираторного и гемо-динамического эффектов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении состояния гемодинамики при блокаде левой ножки пучка Гиса у «Зольных с ИБС было выявлено достоверное снижение сократимости миокарда левого желудочка (снижение У^, УО, ФВ> и умеренная его дилятация (увеличение КДО и КСО). Средняя величина сердечного индекса (СИ) была также снижена во всех группах больных с блокадами левой ножки, более низкой она оказалась у больных с БЛН + БПВР (менее 2 л/мин/м2), в контрольной группе она составляла 2,86 + О, 62 мл/мин/*^, отмечалось увеличение левого предсердия, коррелирующее с расширением зубца Р ЭКГ. По данным допплеркардиографни у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса выявлялись признаки изменения фазовой структуры систолы правого желудочка, характерные для легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца, отмечался рост СрДЛА (от 17,4 + 1,6 в контроле до 31,6 + 5,4 мм рт.• ст. при БЛН +БПВР). Наблюдалась умеренная дилятация ПП и ПЖ, повышение показателей их удельной сократимости, рост общего легочного сопротивления, что также свидетельствовало о застойных явлениях в малом круге кровообращения. Одновременно определялись характерные для синдрома легочной гипертензии изменения траектории движения створок клапанов ЛА, увеличение скорости их движения на участке В - С и уменьшение на участке Е - Г (У^с и Vе

Все это может свидетельствовать о том, что повышение давления в малом круге и перегрузка правых отделов сердца носит у таких больных вторичный характер и связаны с уменьшением насосной функции левых отделов сердца. Наиболее значительные изменения были обнаружены у больных с сочетанием БЛН и БПВР, чаще всего сопровождающимся парадоксальным движением мемелудочоковой перегородкой I типа.

При исследовании гемодинамики больных с блокадой правой ножки более существенные изменения наблюдались в малом круге кровообращения. Отмечалось статистически значимое увеличение фазы предизгнания правого желудочка до 138,2 +10,0 мс, при контрольном значение 86 + 11,4 мс, дилятация и снижение показателя его удельной сократимости (до 0,19 + 0,02 при контрольном значение 0,26 + 0,07). Одновременно наблюдались дилятация и повышение сократимости правого предсердия, носящие компенсаторный характер на фоне снижения сократимости ПЖ. Эти гемодинамические сдвиги сочетались с увеличение общего легочного сопротивления (до 684,3 + 32,0 дин/с/см при контрольном значении 369,1 +27,4 дин/с/см ). Косвенно о наличии легочной гипертензии свидетельствовали также увеличение Уи и снижение V Повыше-

ние давления в легочной артерии (до 43,2 + 3,3 мм рт. ст. при контроле 13,3 + 0,3 мм рт. ст.) было связано с развивающимся у таких больных на фоне снижения контрактильности и дилятации ПЖ увеличением конечного диастолического и систолического давления в ПЖ и, следовательно, в ЛА, а также вследствие повышения общего легочного сопротивления. У всех больных ИБС с ПБПН изменения гемодинамики правого желудочка носили однонаправленный характер, но были в значительно большей' степени выражены на фоне имеющейся гипертрофии правого желудочка.

При исследовании показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови было обнаружено, что по сравнению с группой здоровых людей у больных с ИБС без нарушения проводимости имелось незначительное нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу, характеризующееся достоверным снижением ЖЕЛ, П0Сввд, МОС25, МОСуд, МВЛ. Эти респираторные сдвиги сочетались с явлениями гипервентиляции, характеризовавшейся умеренным ростом МОД. Вследствие гипервентиляции несколько снижалась эффективность легочной вентиляции, что подтверждалось тенденцией к уменьшению КИО2 (56,2 + 3,1 мл по сравнению с 99,3 + 7,4 и в норме). Наряду с ухудшением газообменной функции легких в контрольной группе намечалась тенденция к ухудшению оксигенации тканей. Это подтверждалось снижением РаС^ и Р0£, ростом РаС02 и РС^, артериовенозной разницы по кислороду. На фоне нарушений функции внешнего дыхания гипервентиляция легких не могла обеспечить адекватный уровень газообмена в легких и доставку кислорода в ткани, она оказывалась более энергоемкой (рост ОРД и УРД), недостаточно эффективной и сопровождалась уменьшением резервных возможностей аппарата внешнего дыхания, проявляющимся в виде незначительного уменьшения (на 10%) МВЛ. Эти нарушения были наиболее отчетливо выражены у больных с постинфарктным кардиосклерозом и явлениями застойной сердечной недостаточности.

При исследовании показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных ИБС с блокадами левой ножки пучка Гиса (табл.1) было обнаружено, что во всех группах больных по сравнению с контролем также имелось нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу, проявляющееся в статистически значимом повышении МОД (до 127 + 2, 3% у больных с БЛН + БПВР при контрольном значении 95,1 + 4,1), снижении ЖЕЛ (соответственно 66,9 + 1,2% и 83,1 + 3,9%), уменьшении 0ФВ1, П0Свыд, а также М0С25 (до 74,9 + 2,2% у больных с ПБЛН по сравнению с контрольным значением 93,2 + 4,0%), снижении МВЛ (до 85,8 + 6,1% при контроле 90,1 + 4,1%), росте ОРД и

Суякция внешнего дыхания и гассвый состав крови у Сольных с блокадой девой ножки пучка Гкса (Щш).

Таблица I

Показатель Здоровые п-50 Еодънаэ ИБС п=35 Болькыэ ИБС с блокадой леиой ножи пучка Гиса

ПБЛН „с2е БПВР БЛН + ЪТШ„,3со

ШД, 7. ШЕЛ, % ®£ЕЛ, X ОФВ/. Z ВЭСвщ , X ЮС.«-» % МОСлэ , Z МЗС?г, X шл, £

ОРД, кгм/мин УРД, кгм/л КИОа МЛ/МИН/Л PaOi, ым.рт. ст. PaCOi, мм. рт. ст. POj , мм. рт. ст. PCOi, ым.рт. ет. ¿РаУОг, ш.рт. ст.

90,3±4,63 103,4+2,80 103,7+1,40 101,7+2,60 104,6+2,00 104,7+4,20 114,8+3,10 104,7+3,40 97,9+4,20 0.30+0,01 0,016+0,01 59,3+7,40 84,7+2,40 24,9+1,50 40,1+1,70 44,8+1,10 42,7+2,30

95,144,10 83,1+3,90" 98,913,00 92,0+4,30* 88,1±6,00* 93,2+4,00* 85,0+3,00* 79,312,30" 90,1+4,10 0,70+0,04' 0,09+0,01* 56,2+3,10 80,6+1,20" 29,5+1,30* 34,4+1,10* 4б,9±1,00 48,1+2,80

118,941,80« 70,712,20** 84,4+2,60х* 67,2+2,6 О** 77,9±1,70*< 74,9+2,20** 82,1±1,20 77,2±1,60 85.8+6,10 2,01+0,03" 0,15+0,01х' 44,9+2,60« 70,212,20х' 38,1±0,30" 20,3+2,30« 48.lt3.Z0" 52,2+1,70™

110,5+3,10 х1 77,3+2,20*« 88,5+5,90« 67,3+3,10 77,1+5,70** 78,6+1,00'*' 89,7±1,70 70,215,60*" 90,8+2,40" 2,42+1,81'* 0,17+0,03'* 50,8+2,00" 76,9+0,20" 32,246,30** 26,3+1,10" 47,5+7,10 50,3+4,80

127,0+2,30*' 56,9+1,20" 75,1+2,10 й 60,8+2,70" 70,8+1,90*» 70,2+1,00'* 80,3+2,20" 71,0+1,00" 71.4+3,40*' 2,73+1,70" 0,19+0,02** 39,8+2,50" 68,2+9, ID" 43,2+8,10*« 12,9+8,50" 51,513,40** 58,6+1,80**

Цладэчаниа: х - достоверность различия данных иэжду Сольными КЕС и здоровдаи (Р<0,05);

хх - достоверность различия изхду больна.« КЕС и больными с блокадами левой ножки пучка Гкса (Р<0,05).

УРД, характеризующих снижение экономичности внешнего дыхания на фоне гипервентиляционного синдрома и дыхательной недостаточности, отмечалось также снижение КИ0£ (до 44,9 + 2,6 мл/мин у пациентов с ПБЛН при 56,2 +3,1 мл/мин в контроле). Одновременно отмечалось дальнейшее по сравнению с группой больных ИБС снижение Ра02 и РО2 (составляющих при ПБЛН и в контроле соответственно 70,2 + 2,2 мм рт. ст. и 80,6 + 1,2 мм. рт. ст.; 20,3 + 2,3 мм рт. ст. и 34,4 + 1,1 мм рт. ст. ), рост РаС02, РСО2 " артериовенозной разницы по кислороду, свидетельствующие о более выраженном, чем при ИБС, без нарушения проводимости нарушении оксигенации крови в легких, прогрессировать тканевой гипоксии и артерновенозного шунтирования кровотока. В целом, как и нарушения гемодинамики, респираторные сдвиги зависели от вида блокады, оказываясь наибольшими у больных с сочетанием БЛН и БПВР, а наименьшими - при изолированной БПВР. У больных с блокадами отмечалось прогрессирование бронхообструктивного синдрома, также зависящее от вида нарушения внутрижелудочковой проводимости. Так, если у здоровых людей значение показателя ЖЕЛ составляло 103,7 + 1,4%, а у больных ИБС - 98, 3 + 3,0%, то при наличии БПВР - до 84,4 + 2,6%. и при их сочетании - до 75,1 + 2,1%. Аналогичные изменения претерпели и значения показателя ОФВр также характеризующего бронхиальную проходимость. В группе здоровых людей он составлял 101,7 + 2,6%, в группе больных ИБС - 92,0 + 4,3%, в группе больных с БПВР 67, 8 + 2,7%. В развитии бронхообструктивного синдрома основное значение имел спазм мелких бронхов, в чем свидетельствует преимущественное снижение именно показателя МОС25, хотя в меньшей степени наблюдалось и снижение других показателей максимальных объемных скоростей выдоха.

Как и гемодинамическая картина, изменения показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных ИБС с блокадами левой ножки зависели от типа парадоксального движения межжелудочковой перегородки (табл.2). Наиболее выраженные респираторные нарушения выявлялись при 1 типе такого движения, наиболее часто встречающемся при ПБЛН или при БЛН + БПВР. Наименее заметные нарушения встречались при 1У типе, который обнаруживался преимущественно у пожилых больных (в 85, 4%). Наличие менее серьезных изменений со стороны показателей внешнего дыхания и газового состава крови у больных с П, Ш и 1У типами парадоксального движения МКП сочеталось с отсутствием и выраженных гемодннампческих нарушений, особенно легочной гипертензии и внутрилегочлого шунтирования кровотока. При наличии выраженной дыхательной недостаточности у больных преоблада-

oi

¡rt

38 й

О Ii SC CQ

QJ H ГЯ

ñ

5 A i * £ х * *

OOOOOOOOOomOOOQQO

ОиЫгнОКЯШ'Ч'г'ООЮ^пОЙЬ

VÍT-T^N cJ^M OJ ■tícío W --Î тНТ-Т-Н TH +I+Í+I+I + I+I+I+I+I+I+I+H-I +I4-H4 4-1 OI W N СО N О ТН CO CO inРЗ СМ СО Ol

СП ^т^ СП t^-qT WNV « -WvHOCsiCnO

К 00 1П S t- СО Г~ ж-10 'Ч? Г- N -ч1 ю

T-«

^oàftoôooogwèiQQOoo

ю in r-Гю (Jri о счГо со r-îcn w

+I4-I+1+1+I-H+! + '+( 4-1+1+I4-4-1+I + I+I

о en г^ w см í^ en со г--ч1 о с j г-ем N со рэ

» . ^ . _ . - _ .рэ,-, ...........

ойслюсябоэг-сотно'ч'г-псо»»-^

м tsi w C'J га оэ û «и o> о о со *н й en n w ■■J w ч-Гсч? w oim^f аезю nwn T-TW

+1 +1+1 -H +1 +1 +1+144 +1 +14-1 +1 + l+l +1 QWCQOHTHrt^TiniOWMONMlO

-<i СтГгсГ-^Г-~СОО « -OJ O^LOtO rH C\?

CO to t - (D t» CO Ь- Г- 03 ТН о CO ID rf T-I и in

+I+I+I+I+I+I+I+I+1+I-H +1+1-H +1+1+1 Сп^ЮтчЮОГО^^дсчСЛГ-гнМЮ-Ч1

со row on оГо oY- со

04 r- CO CO N f- 55 C~ N О (Л ID rl in Ю

oooQÔQoàanNogoooo ^ СП 00 « CP о r^ S3 c5 а о \ о in c^c-

to -ico N •«f о o*co ч-Гч-Г--гГтн « +l+(-H 44 44-H 44+1+144+>+1+1+1+1+1+1 W CO CJ TH CT r- r4 cO£~ CT t^ W CO cr> C\J «-I

lir-TwccTanw'cood'ai - -tnVí аэ'с^псгГ CT Ю IS Ю Ю Г- Ю tß W О « íD «З т-i UV) LO

ОЬП&&0ЬООЧ1ЙОЬ&ооо

T<OlOñ00ÜÑr<OOrlNrar(Offl

-Н +1+1-Н-Н-Н-Н+1+1+Й-1+1+1+М-1+1+1 т^тнСООчнМОС^тнОСпСЧСОиЗ^а)*-» Г» о

UJCQCOWMCJinOíO - ЧООСП^ЮСО CD CCD D) О) CO CO OD с-* со О О in CÛ W 03 ^

OQOOQQOOOTjHOOOQcg to ra to О <N тн "ЧЧМ О О ^ "Ч1 ID tN T-l c»3

+1+1+1+1+1+1+14M+1+1+1+1-H 44+1+1+1

и ^ t- е- to c^ со ^ с» ó to m en n 03 r-

о'сЗПгЗЗ^"'^"'rft4'- -S СП СчГ

ООООООтнООЮ -WOJCJN"«*"*

ч-l r4 *4 V4 T4

H

• h .a Í1Ü • E-i . Ч О • £-» О H M . H О . P.

5 „ К El Р. ■ H

ЧИЙД -

H

1 ч

WW

gr

MW

'йрг ío8i

www as' - - -w& -2:

El О.Й

í A ^

í -4- o 4

^ 'tí, fc ». «4«* ч0 « ц^»

"йййй^роо .юл »QQP.EM&E^^rt Itjpoiu

ли 1 и П типы парадоксального движения МЖП, в этих случаях наиболее часто отмечалось повышение МОД, гиперкапния, возрастание артериове-нозной разницы по кислороду, обнаруживалось максимальное снижение показателей дыхательного резерва, оксигенации крови в легких и бронхиальной проходимости. У больных с блокадами левой ножки пучка Гиса и наличием постинфарктного кардиосклероза также отмечались признаки значительно более выраженной, статистически значимой дыхательной недостаточности с нарушением функции внешнего дыхания по смешанному типу, прогрессированием гипоксии и гиперкапнии, артерио-венозного шунтирования кровотока.

Рестриктивные нарушения у больных с блокадами левой ножки пучка Гиса обусловлены контрактилыюй недостаточностью левых отделов сердца и застоем крови в малом круге, обструктивные - связаны с развивающимся на фоне легочной гипертензии отеком мелких и средних бронхов, а также гиперкринией вследствие застоя крови в малом круге кровообращения, внутрилегочного артериовенозного шунтирования кровотока и гипоксии бронхиальной стенки.

Для исследования бронхоспастического компонента в плазме крови больных определялась концентрация биологически активных веществ, обладающих бронхоконстрикторным или бронходилятирующим эффектом. Было обнаружено, что у больных с блокадами левой ножки имелось выраженное повышение по сравнению с группой больных ИБС концентрации гистамина, серотонина, простагландина р2а и цГМФ, оказывающих брон-хоконстрикторный эффект (составивших соответственно 292 + 9,9 нмоль/л; 401,9 + 5,2 нмоль/л; 4,0 + 0,3 мкмоль/л; 5,4 + 0,5 нмоль/л при контрольных значениях соответственно 218,7 + 4,3 нмоль/л; 307,1 + 3,3 нмоль/л; 3,0 + 0,1 мкмоль/л и 4,3 + 0,2 нмоль/л), а также значительное снижение концентрации ПГЕ^ и цАМФ, имеющих противоположное действие (соответственно 0,2 + 0,01 мкмоль/л и 3,0 + 0,6 нмоль/л при контрольных значениях 0,8 + 0,1 мкмоль/л и 4,6 + 0,1 нмоль/л). Одновременно отмечалось статистически значимое и достаточно выраженное снижение соотношения цАМФ/цГМФ от 1,1 у больных ИБС до 0, 5 у больных с БЛН + БПБР, свидетельствующие о значительном преобладании местных бронхоспастических регуляторов бронхиального тонуса у этих больных.

При исследовании показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных ИБС с блокадами правой ножки было также выявлено их нарушение по смешанному типу (табл. 3), проявляющиеся в достоверном увеличении МОД, ОРД, УРД (соответственно до 117,9 + 3,8%; 1,25 + 0,04 кгм/мии; 0,12 + 0,03 кгм/л; при контрольных

Сункция внешнего дыхания к газовый состав краг и у больных ИБС с блокадой правой ко и; пучка Гига (Щп).

Таблица 3

Показатель Здоровые п=50 Больные ИБС П=35 Больные ИБС с ПБПН

бег гипертрофии Ш с гипертрофией ПЕ

1Щ. X

ЖЕЛ, 7. СЕЛ, Г. ОФВь I ^ ПЭС , % 7.

ЮСя , % 9 7л М5Л» /л ОРД, кгиЛаш

урд, кгк'Ул

ККОг ьсл/ксга/л ГаОя, мм. рт. ст. РаСОг, юл. рт. ст. РОг, МИ. рт. СТ. РСО». , ЫМ. рт. СТ. дРаУОг, KM.pT.CT.

50,3±4,60 103,4+2,80 103,7+1,40 101,7+2,60 104,6+2,00 104,7+4,20 114,2+3,10 104,7+3,40 97.9+4,20 0,30+0,01 0,01б±0,01 53,3+7,40 84,7+2,40 24,9+1,50 40,1+1,70 44,8+1,10 42,7+2,30

95,1+4,10 83,1+3,90 93,9+3,00 92,0+4,30 88,1+5,00 93,2+4,00 85,0+3,00 79,3+2,30 90,1+4,10 0,70+0,04х 0,09+0,01 56,2+3,10 80,6+1,20 29,5+1,30* 34,4+1,10* 46,9+1,00х 48,1+2,80*

108,2+2,10* 70,512,50" 89,1±3,90х>' 65,3+2,20 75,715,80" 67,0+2,90* 82,3+1,60" 73,5+2,20« 85,9+3,00" 1,07+0,07* 0,14±0,04*' 47,2±1,90^ 79,6+0,50х* 38,1+9,70х 28,9+4,30* 49,7+2,90' 51,211,20'

117,9+3,80^' 64,6+2,5СМ 78,7+4,20" 53,915,10" 68,9+5,20** 60,3+1,60"" 80,5±1,40" 68,6+2,20** 8о,о±2,1о*к

1,25+0,04'°' 0,12+0,03« 41,0+2,40** 75,0+0,90^ 45,2±3,20*х 10,1 ±2,90"" 52,8+1,10" 62,314,40"

}

Примечание: х - достоверность различия данных мехду больнши ИБС и здоровыми (Р<0,05);

хх - достоверность различия мевду больными ИБС и больными с блокадой правой ножки пучка Гига (Р<0,05).

значениях 95,1 + 4,1"/.; 0,7 + 0,04 кг/мин; 0,09 + 0,01 кгм/л). Указанные изменения сочетались с уменьшением цифровых значений Ш^, РО2, Ра02, ростом РаС02, РСО2 и артериовенозной разницы по кислороду (бРаУ02>. Для трех последних показателей эти значения составили соответственно 45,2 + 3,2 мм рт. ст.; 52,8 + 1,1 мм рт. ст. и 62, 3 + 4, 4 при контрольных значениях 29, 5 + 1,3 мм рт. ст.; 46, 9 + 1,0 мм рт. ст. и 48,1 +2,8 соответственно. Эти изменения газового состава крови могут являться маркерами развития у исследованных больных артериальной гипоксемии, гиперкапнии и тканевой гипоксии, возникающих вследствие снижения оксигенации крови в легких на фоне дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. Указанные сдвиги зависели от степени выраженности нарушений гемодинамики и легочного кровотока и наличия или отсутствия гипертрофии правого желудочка. Более выраженные нарушения показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови отмечались у больных ИБС с ПБПН, развившейся на фоне гипертрофии правого желудочка. У этих больных имелось выраженное снижение проходимости мелких и средних бронхов, также зависящее от выраженности нарушения внутрижелудочковой проводимости. Так, если значение МОС25 в группе здоровых людей и группе больных "чистой" ИБС составляли соответственно 104,7 + 4, 2% и 93,2 + 3,0%, то у больных с ПБПН и гипертрофией правого желудочка этот показатель составил 60,3 + 1,6% (р < 0,001), в то время как при том же виде нарушения проводимости, но без сопутствующей гипертрофии он равнялся 67,0 + 2,9% (р < 0,05). Аналогичные изменения наблюдались и со стороны других показателей бронхоспазма% 0ФВ1, ФЖЕЛ, ПОСвыд, М0С5О. Следует отметить, что указанные респираторные сдвиги и изменения со стороны газового состава крови зависели, как и при блокадах ле5ой ножки от выраженности застойной сердечной недостаточности. На это указывало наличие статистически значимых корреляционных связей между МОД и 5П1 (г = -0,641, р < 0,05), МОД и СрДЛА (г = 0,617, р < 0,01), ЖЕЛ и бПЖ (г = 0,599, р < 0,01). Одновременно имелись достоверные статистические зависимости между МОД и РаС02 (г = 0,512, р < 0,01), МОД и Ра02 (г = -0,521, р < 0,05), указывающие на компенсаторный характер гипервентиляционного синдрома, а также между Ра02 и СрДЛА, что свидетельствует о патогенетической роли легочной гипертензии в развитии внутрилегочного шунтирования кровотока в группе больных ИБС, осложненной ПБПН.

При определении в крови больных с ПБПН концентрации биологи-, чески активных веществ - медиаторов бронхоконстрикции и бронходиля-тации - было обнаружено, по сравнению с группой больных "чистой"

ИБС повышение концентрации гистамина, серотонина, ШТ^ и цГМФ (соответственно до 259,1 + 5,1 нмоль/л; 390, 2 + 5, 6 нмоль/л; 3, 5 + 0,1 мкмоль/л; 4, 7 + 0,7 нмоль/л; при контрольных значениях соответственно 218, 7 + 4, 3 нмоль/л; 307,1 + 3, 3 нмоль/л; 3, 0 + 0,1 мкмоль/л и 4,3 + 0,2 нмоль/л). Повышение концентрации этих веществ ведет к усугубление бронхоспазма, бронхиальной гиперсекреции и отека бронхиальной стенки. Одновременно имелось явное снижение содержания веществ, обладающих бронходилятирусщим действием - ПГЕ^ и цАМФ. Указанные нарушения также зависели от степени сердечной недостаточности, которая в данной группе больных при прочих равных условиях определялась выраженностью правожелудочковой блокады и гипертрофией правого желудочка. Это подтверждалось статистически значимой корреляционной связью между коэффициентом цАМФ/цГМФ и значениями СрДЛА (г = -0,702, р < 0,05), М0С25 (г = 0,700, р < 0,02), а также между уровнем серотонина в плазме крови и ЖЕЛ ( г = 0,541, р < 0,05), 0ФВ1 (г = 0,644, р < 0,001), и цАМФ (г = -0,641, р < 0,01).

Таким образом, в результате свойственных блокадам ножек пучка Гиса нарушений гемодинамики вследствие развития межжелудочкового асинхронизма, парадоксального движения межжелудочковой перегородки и сегментарной диссинергии миокарда, возникает значительное изменение состояния респираторной системы. Оно реализуется посредством нарушения функции внешнего дыхания по смешанному типу, одновременно отмечается снижение интенсивности артериализации крови в легких и развитие на фоне прогрессирования внутрилегочного артериовенозного шунтирования кровотока, артериальной гипоксемии, гиперкапнии, а также гипоксии тканей, способствующих усугублению самой ИБС.

Нами было проведено сравнительное исследование гемодинамичес-ких эффектов нитратов, антагонистов кальция, /3-адреноблокаторов и Э-адреномиметиков у больных ИБС с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, использование которых могло способствовать улучшению состояния гемодинамики у исследованных больных. Для исследования состояния гемодинамики и респираторной системы использовались острые фармопроды с разовым приемом препаратов. Обнаружено, что прием нитросорбида вызывал у больных с блокадами левой ножки пучка Гиса статистически значимое по сравнению с плацебо (р < 0,05) улучшение гемодинамики в виде уменьшения степени выраженности контрактильной недостаточности левого желудочка, роста ФВ, СИ, снижения КДО и КС0 и уменьшения нагрузки на левое предсердие и правые отделы сердца. При блокаде правой ножки препарат приводил к уменьшению выраженности синдрома гиподинамии миокарда правого желудочка со снижением

il> Í3 u o

p P'l

g

11 ¿a

s iti

Q

a

3

<v

H

ra

a

qgüqDQOQQOOtiQoo p5 c5 í- c5 co crj en n crj m --í o 03 «-<

vH'p^dw^dcr^^mwojdo"

•+I ■Fl-H + l-H-H+l + l-M + l-f-l-H-H -M+l t¿ i J i -i M UJ Cirií CTJ O J t-< •-■'J -r ^ o

oJM CK r-~d:n to f^c'ro rowVf -?o'

y-4 HHHr-

I ! lili

«

43 o w i-i

IV

ra iy

pa

Q O Q O OQOQnnOOO ' í 03 l\l 03 DI CJ VI O in PJ <0 03 TH

2 oVT-rTc id ^^ f rn t "o r<uVrco V i-fl+l Vi +-1+I Vi Vi + I +-1+H'- I 4- i?I +C

IQ W ~f OJ T* -Í"D "f OJ --f -r CO V C-J

dr- rjodríc j o oVÍ oioiciiV ido

cvj TH H ,-t e j IM w QJ (M cvj XH w T~i II iiii i

ooúDqaQOüoooooo

CT> Cl <n CJ C' J N OlDWOWl' •r^ O

03 (O(O^t-t?N VHin,-TT-HCidfÍOrH

4 H l+H-H-l-H-H-H+l-H + l + l-H+l +1 mco-f cniowpnN »-io3ojom3 a>

pljV- rj m njen d t- oím en <o i i

i

iiii

H u

I

H tí.

IH .

C J Ei . a

e-i . P.FH

, o.

ÜMiia

•á;

333 ►> tí

pO* -

t>iw O O -i' tía M Ci fi ta ÍC p,

ora

aQnyQúíHOP,

o

v O,

..ÍC

I1J cl) O IU -O O H v C *

S8

o.

(L. W

m ¡a

0 re

M

1 ) o río

o« IO o u> u-,

I í tí.

ra

0 o

Hñ

lu i» id ik ra

as

1 ).[<. ij a

ra o a

ÍS3

!C W W W al t u tí«

i i

(ü rt

СрДЛА (на 10, 3 + 1,8%) и уменьшение нагрузки на правое предсердие. Одновременно отмечалась тенденция к нормализации показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови в виде роста ОФВ^, ЖЕЛ, П0СВЬ|Д, М0С25 (у больных ПБПН соответственно на 8,1 + 0,9%; 7,4 + 1,0%; 14,8 + 1,1% и 18,1 + 1,6%), а также рост Р02 и Ра02 (р < 0,05), у больных с ПБЛН соответственно на 10,2 + 1,8% и 12,6 + 0,9%; у больных с БЛН + БПВР - на 8, 4 + 2,0% и 7, 3 + 0,1%. Значение 5РаУ02 практически не менялось, что свидетельствовало об отсутствии существенного изменения выраженности артериовенозного шунтирования кровотока. Наиболее выраженное улучшение состояния гемодинамики при этом отмечалось в большом круге кровообращения.

Коринфар, в отличие от ниросорбида, оказывал большее влияние на гемодинамику малого круга кровообращения, уменьшая выраженность застойных явлений в нем на фоне улучшения насосной функции левого желудочка. Прием коринфара вызывал при блокадах правой ножки заметно большее снижение СрДЛА и 6ПЖ, улучшая показатели внешнего дыхания (табл.4). При блокадах левой ножки препарат приводил к значительному снижению МОД, СрДЛА (соответственно на 31,1 + 4, 3% и 28, 4 + 6,7% при ПБЛН), уменьшению 6РаУ02 (на 20,1 + 2,8%), что свидетельствует о снижении выраженности артериовенозного шунтирования кровотока. Улучшалась бронхиальная проходимость: показатели ЖЕЛ,

0ФВ1, П0С „, МОСос (соответственно на 39,5 + 4,3%; 21,2 + 2,4%; выд ¿о

24.2 + 6,2% и 30,2 + 1,3%), возрастали показатели Ра02 и Р02 (при БПВР на 26,4 + 3,4% и 22, 3 + 2,0% соответственно). Такое действие препарата могло быть связано, помимо гемодинамического эффекта, со снижением степени спазма артериол и бронхиол легких, улучшением диффузионной способности легких и нормализацией вентиляционно-пер-фузионных отношений.

Применение пропранолола приводило к усугублению контрактильной недостаточности левого желудочка (снижению ФВ и СИ, росту КД0 и КСО), дальнейшему возрастанию нагрузки на левое предсердие и правые отделы сердца, способствовало усилению легочной гипертензии и артериовенозного шунтирования кровотока (повышение СрДЛА на 35,1 + 2,4% и 5РаУ02 на 28,4 + 1,0% при ПБЛН), вызывало усугубление рестриктив-ных нарушений (снижение ЖЕЛ на 36,4 + 1,7% и рост МОД на 19,2 + 1,2% при ПБПН), а также бронхиальной обструкции (снижение 0ФВ1 на

33.3 + 1,7%, ПОСвыд на 31,5 + 1,9%, М0С25 на 38,2 + 8,1% у больных с БЛН + БПВР).

Применение изадрина у больных с блокадами ножек пучка Гиса приводило к комплексному улучшению состояния кардиореспираторной

системы, оказывая, тем не менее, более слабое действие при более выраженных начальных изменениях. Препарат приводил к уменьшению КДО и КСО, снижению СрДЛА (соответственно на 26, 3 + 1,1%; 27,8 +3,5% и 29,2 + 1,6% при ПБЛН), в силу наличия ^-стимулирующего действия приводил к значительной редукции легочной гипертензии и бронхиального сопротивления (повышение П0Свыд, ЖЕЛ, ОФВ^ и МОС25 соответственно на 27,5 + 1,9%; 15,5 + 1,7%; 28,3 + 7,47. и 30,0 + 1,4% при ПБЛН), улучшению показателей кислородного обмена (повышению Ра02 и Р02 соответственно на 29,5 + 1,6% и 20,6 + 2,3%), снижению ЗРаУ02.

Таким образом, при нарушении левожелудочковой проводимости следует отдавать предпочтение применению нитросорбида, правожелу-дочковой проводимости - антагонистам кальция, и с особой осторожностью следует назначать указанным больным /?-блокаторы. В комплексном лечении больных с блокадами ножек пучка Гиса следует также использовать изадрин в силу оказываемого препаратом благоприятного кардиореспираторного действия.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС, осложненной нарушениями внутрижелудочковой проводимости, имеются признаки контрактильной недостаточности миокарда и застоя крови в легких, выраженность которых в значительной степени зависит от особенностей имеющейся блокады.

2. У больных ИБС с нарушениями внутрижелудочковой проводимости отмечается выраженное нарушение функции респираторной системы с развитием дыхательной недосточности по смешанному типу, компенсаторной гипервентиляцией, снижением эффективности дыхания и легочного газообмена, зависящих от выраженности застойных явлений в легких.

3. В патогенезе бронхообструктивного синдрома у больных ИБС с нарушениями внутрижелудочковой проводимости определенную роль играет бронхоспастический компонент, обусловленный активацией в легких медиаторов бронхиальной констрикции.

4. Нитросорбид и блокатор медленных кальциевых каналов корин-фар улучшают состояние гемодинамики и функцию внешнего дыхания у больных ИБС с внутрижелудочковыми блокадами. При этом нитросорбид оказывается более эффективным при блокаде левой ножки пучка Гиса, коринфар - при блокаде правой ножки.

5. Неселективный (3-блокатор пропранолол усугубляет имеющиеся у больных ИБС с внутрижелудочковыми блокадами гемодинамические нару-

шения.

6. 02-аДРеношше'гак: изадрин вызывает существенное улучше-

ние гемодинамических и респираторных показателей у этих больных и может быть рекомендован к использованию в их комплексном лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования больных с ИБС и нарушениями прово-димостии в условиях поликлинической сети и стационаров необходимо включить экспресс-методы оценки функции внешнего дыхания и газообмена, что, наряду с оценкой тяжести состояния больного и выявлением кардиогенной дыхательной недостаточности, помогает своевременно осуществить адекватный набор лекарственных препаратов для медикаментозной коррекции и оценить эффективность лечения.

2. Апробированный в настоящей работе комплекс методик, включающий двухмерную эхографию, компьютерную спирографию, определение газового состава крови, концентрации биогенных аминов и метаболитов арахидоновой кислоты в плазме крови может быть успешно использован в клинической практике для мониторного контроля за функцией внешнего дыхания у больных с сердечно-сосудистой патологией.

3. С целью коррекции нарушений внешнего дыхания у больных ИБС с внутрижелудочковыми блокадами в их комплексную терапию целесообразно включить пролонгированный нитрат - нитросорбид, блокатор медленных кальциевых каналов - коринфар, а также /З-адреномиметик -изадрин. При этом нитросорбид более целесообразно использовать при лечении больных с блокадами левой ножки пучка Гиса, а коринфар -при сочетании ИБС с блокадой правой ножки. Изадрин в равной степени может использоваться в комплексном лечении больных ИБС с внутрижелудочковыми блокадами. Окончательный подбор препарата следует осуществлять с учетом совокупной оценки состояния кардиореспираторной системы с учетом проб с разовым приемом препаратов. Прием (3-блока-тора пропранолола в лечении указанных больных оказывается нецелесообразным.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функция внешнего дыхания и легочный кровоток при нарушениях внутрижелудочковой проводимости у больных ишемической болезнью сердца //Материалы Ы Национального конгресса по болезням органов дыхания. - С. -Петербург, 1992. - N 1032 /Совместно с Шестаковым В. А., Маевым И. В. , Выочновой Е. С.

2. Влияние различных групп антиангинальных средств на функцию внешнего дыхания при ишемической болезни сердца, осложненной нарушениями проводимости //Материалы Ш Национального конгресса по болезням органов дыхания. - С.-Петербург, 1992. - N 1027 /Совместно с Клусовой Э. В., Маевым И. В., Шестаковым В. А.

3. Функция внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца //Кардиология. - 1992. - N 9 /Совместно с Маевым И. В. , Вьюч-новой Е. С.