Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:О роли нарушений иммунного и цитокинового статусов матери и плода в патогенезе гестоза



На правах рукописи Ои-з"- /у

ЯХАМОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

О РОЛИ НАРУШЕНИЙ ИММУННОГО И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСОВ МАТЕРИ И ПЛОДА В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕСТОЗА

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Саратов - 2009

003486306

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Чеснокова Нина Павловна; доктор медицинских наук Архангельский Сергей Михайлович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белов Лев Георгиевич; доктор медицинских наук, профессор Хрипунова Галина Ивановна.

Ведущая организация: Государственные образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита: состоится «/¿т> М 2009 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «У-1 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совс доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Патогенетическое обоснование новых эффективных принципов лечения гестоза и прогнозирование его течения являются ведущими проблемами современного акушерства, что связано не только с высокой частотой развития данного осложнения беременности, но и с чрезвычайно неблагоприятными последствиями для матери и ребенка, которые наблюдаются при указанной патологии (Савельева Г.М., 2000; Шалина Р.И., 2007; Davidson J.M., Lindheimer M.D., 2004).

Согласно современным данным, в Российской Федерации отмечается тенденция к повышению частоты встречаемости гестозов, в том числе и за счет тяжелых форм (Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. 2006; Шалина Р.И. 2007; Стрижаков А.Н., 2009). Так, в 1985-1990 гг. частота гестоза достигала 16%, в 1995-2000 гг. - до 20%, а в 2005 г. - уже до 25% (Сидорова И.С., Габибов А.Г., Никитина H.A. и соавт., 2006; Стрижаков А.Н., 2009).

У большинства женщин, беременность которых осложнилась развитием гестоза, в отдаленном периоде имеет место формирование патологии мочевыделительной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Чеснокова Н.П., 2003; Глухова Т.Н., 2004).

Следует отметить, что в настоящее время наблюдается явный диссонанс в подходах к изучению этиологии, патогенеза гестоза и разработке критериев диагностики, а также принципов терапии данной патологии. Так, контроль эффективности лечения гестоза основывается преимущественно на таких данных, как величина артериального давления (АД), тип гемодинамики, состояние маточно-плацентарного кровотока и ряде общеклинических методов исследования беременных (общий анализ крови и мочи, уровень гематокрита, активность трансаминаз сыворотки крови и т.д.) (Шалина Р.И., 2007; Сидорова И.С., Чехонин В.П., Турина О.И., 2008). Недооценка степени тяжести гестоза и, следовательно, неадекватное лечение и запоздалое родоразрешение являются ведущими причинами не только материнской, но и перинатальной заболеваемости и смертности (Сидорова И.С, Билявская О.С., Никитина H.A. и соавт., 2008).

В соответствии с данными литературы наиболее перспективной и аргументированной является иммуно-аллергическая теория патогенеза гестоза, которая основывается на многих иммунологических феноменах, описанных при данном осложнении беременности, в частности, срыве иммунологической толерантности матери против антигенов плода (Сидорова И.С., Турина О.И., Милованов А.П. и соавт., 2008; Aya A.G.M., Hoffet М„ Mangin R. et al., 1996; Afshari J.T., Fahmidehkar M.A., Mahajer E. et al. 2005; Borzychowski A.M., Sargent I.L., Redman C.W.G. 2006). Тем не менее, в настоящее время отсутствуют систематизированные сведения относительно патогенетической взаимосвязи нарушений иммунного статуса матери и плода в динамике развития и прогрессирования клинических

проявлений данного осложнения беременности. Не установлена патогенетическая значимость изменений уровня про- и противовоспалительных цитокинов в развитии системных, метаболических и функциональных расстройств при гестозе легкой, среднетяжелой и тяжелой степени.

В связи с вышеизложенным очевидна целесообразность дальнейшего изучения проблем патогенеза гестоза, в частности, инициирующих механизмов его развития и прогрессирования, разработки новых патогенетически обоснованных принципов диагностики, оценки эффективности комплексной терапии и прогнозирования течения патологии.

Цель исследования - определить роль нарушений иммунного и цитокинового статусов матери и плода в патогенезе гестоза; патогенетически обосновать новые объективные критерии оценки тяжести его течения у беременных и эффективности комплексной терапии указанной патологии.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку количественных и качественных сдвигов клеточного состава и биохимического спектра периферической крови беременных при гестозе различной степени тяжести и пуповинной крови их новорожденных.

2. Установить закономерности нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у беременных при осложненном гестозом различной степени тяжести течении гестационного периода и их значимость в патогенезе гестоза.

3. • Изучить характер и механизмы нарушений взаимодействия клеточного и гуморального звеньев иммунной системы плода и новорожденных от матерей, беременность которых осложнилась развитием гестоза различной степени тяжести, по показателям содержания в пуповинной крови различных субпопуляций лимфоцитов, несущих маркерные молекулы СВ3+, С04+, С08+, СБ^, N1^-клеток, а также уровней иммуноглобулинов классов А (^А), М (^М), в (^0), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

4. Провести сравнительную оценку нарушений цитокинового профиля у беременных с гестозом различной степени тяжести и их новорожденных по содержанию в крови про- и противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-1 (1Ь-1), интерлейкиНа-4 (1Ь-4), фактора некроза опухолей-а (ТЫР-а), интерферона у (ШЫ-у)).

5. Исследовать закономерности нарушений гемостаза и фибринолиза у беременных с гестозом различной степени тяжести и их новорожденных, установить патогенетическую взаимосвязь изменений клеточного состава периферической крови, сдвигов иммунного статуса, цитокинового профиля, коагуляционного потенциала крови и состояния микроциркуляции в плаценте при гестозе.

6. Патогенетически обосновать новые объективные критерии оценки тяжести течения гестоза, эффективности комплексной терапии в соответствии с мониторингом качественных и количественных изменений клеточного состава периферической крови беременных, а также субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, уровня иммуноглобулинов, цитокинового профиля, коагуляционного потенциала крови.

Научная новизна

Впервые выявлены характер и патогенетическая взаимосвязь нарушений клеточного состава периферической крови, ее коагуляционного потенциала, а также сдвигов иммунного и цитокинового статусов женщин, беременность которых осложнилась развитием гестоза различной степени тяжести, и их новорожденных. Установлено, что в патогенезе гестоза важная роль должна быть отведена активации не только гуморального, но и клеточного звена иммунитета беременных. Последняя характеризуется резким увеличением содержания в крови беременных ЦИК, а также С08+ -Т-лимфоцитов, СО^-МК-клеток на фоне падения уровня СЭ^-Т-лимфоцитов, коррелирующих с тяжестью течения гестоза.

В работе впервые выявлена гиперактивность В-системы лимфоцитов у новорожденных от матерей, страдающих гестозом в период беременности, в виде резкого возрастания в пуповинной крови содержания 1§в, ^А, ^М, ЦИК, обнаруживающего параллелизм с тяжестью течения гестоза у их матерей.

Важная роль в механизмах срыва иммунологической толерантности матери против антигенов плода должна быть отведена возрастанию уровня в пуповинной крови СБ8+ Т-лимфоцитов и натуральных киллерных клеток (ЫК-клеток), вызывающих развитие цитолиза клеток-мишеней.

На основании результатов исследования впервые выявлена закономерность изменения цитокинового профиля беременных, страдающих гестозом, и их новоролоденных в виде резкого увеличения содержания в периферической крови 1Ь-1 и ТОТ-а, обладающих способностью обеспечивать активацию иммунитета за счет усиления экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости (МНС) 1 и 11 на клетках различной морфофункцлональной организации, в том числе и на трофобласте, стимулировать дифференцировку С04,-Т-лимфоцитов.

В работе впервые установлена патогенетическая взаимосвязь нарушений иммунного, цитокинового статусов у беременных с осложненным гестозом течением гестационного процесса и их новорожденных со сдвигами коагуляционного потенциала крови у матери, расстройствами регионарного кровотока, микроциркуляции в плаценте и степенью гипоксии плода.

Практическая значимость

Уточнение существующих представлений о патогенезе гестоза, в частности, характере изменений клеточного состава периферической крови и ее биохимического спектра, субпопуляционных сдвигов со стороны В- и Т-систем лимфоцитов, ее коагуляционного потенциала и цитокинового профиля при гестозе различной степени тяжести позволило патогенетически обосновать новые диагностические критерии развития гестоза.

При оценке клеточного состава периферической крови беременных и ее биохимического спектра необходимо учитывать, что при легкой форме патологии не происходит изменений клеточного состава периферической крови, отсутствуют признаки нарушения процессов выведения из организма креатинина, мочевины, возникает лишь гипоальбуминемия.

В целях оценки эффективности терапии гестоза и профилактики его прогрессирующего течения необходимо исследование не только метаболического, но и иммунного, цитокинового статусов беременных.

Развитие прогрессирующей диспротеинемии, гиперазотемии, синдрома цитолиза, лейкопении, тромбоцитопении, коррелирующее с утяжелением клинических проявлений гестоза, указывает на недостаточную эффективность терапии.

О прогрессирующем течении гестоза может свидетельствовать мониторинг показателей содержания в крови беременных ЦИК, С016+-лимфоцитов, СВ8+-Т-лимфоцитов, ЮТ-а, возрастание которых, при одновременном снижении содержания 1РЫ-у, ^А ^М, является прогностически неблагоприятным признаком.

Результаты диссертационного исследования открывают перспективы разработки новых принципов комплексной терапии гестоза, включающей использование иммуномодуляторов, адекватных характеру нарушений иммунного и цитокинового статусов беременных.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие легкой формы гестоза не приводит к качественным и количественным сдвигам клеточного состава периферической крови у беременных и их новорожденных.

Признаками прогрессирования гестоза у беременных, свойственными среднетяжелой и тяжелой формам его течения, являются развитие гиперглобулинемии, гипоальбуминемии, а также лейкопении, тромбоцитопении, увеличение среднего объема эритроцита при одновременном снижении средней концентрации гемоглобина в эритроците, а также появление эритроцитоза при тяжелой форме гестоза. В то же время развитие эритроцитоза на фоне увеличения среднего объема эритроцитов, увеличение показателей гематокрита отмечаются у новорожденных от матерей со среднетяжелой формой гестоза.

2. При легкой форме гестоза возникает увеличение содержания в венозной крови беременных ЦИК и при одновременном снижении

уровней и ^М, отсутствии сдвигов субпопуляционного состава С03+-Т-лимфоцитов, общего количества СЭ^-В-лимфоцитов, увеличении титра СБ^-лимфоцитов. При прогрессирующем течении гестоза, в случаях развития его среднетяжелой и тяжелой форм, возникает снижение в венозной крови беременных уровней СЭ4+ - Т-лимфоцитов, 1§А, возрастание С08+ - Т-лимфоцитов, С016+ -МС-клеток, уровней ЦИК,

3. Оценка иммунного статуса новорожденных от матерей, беременность которых осложнилась развитием гестоза различной степени тяжести, позволила обнаружить следующие изменения: при легкой форме гестоза у матери в пуповинной крови новорожденных выявлено возрастание уровня СО|6+-ЫК-лимфоцитов, 1§0, ^А, ^М и ЦИК при отсутствии сдвигов субпопуляционного состава СО>-Т-лимфоцитов; при среднетяжелой и тяжелой формах гестоза у матери возникают сдвиги субпопуляционного состава Т-лимфоцитов пуповинной крови у новорожденных в виде возрастания уровня С08+ - Т-лимфоцитов, СЭ^, -лимфоцитов, ЦИК, а также ДО, ^А, 1ёМ.

4. Увеличение содержания в крови беременных с гестозом средней степени тяжести ЦИК, уровней СЭ^-лимфоцитов, ТЖ-а коррелирует с развитием гиперкоагуляционных сдвигов у матери, плода и новорожденного, выраженностью нарушений микроциркуляции в системе маточно-плацентарного комплекса, степенью гипоксии плода. При тяжелой форме указанной патологии возникает смена гиперкоагуляционных сдвигов гипокоагуляцией «потребления» на фоне прогрессирующих расстройств микроциркуляции в плаценте.

5. Формирование системных метаболических и функциональных расстройств у новорожденных и их матерей, беременность которых осложнилась развитием гестоза различной степени тяжести, связано с выраженными сдвигами цитокинового профиля в крови. Последние характеризуются прогрессирующим возрастанием уровней 1Ь-1, ТОТ-а у матери и новорожденных. В то же время в пуповинной крови новорожденных при осложненном гестозом течении беременности их матерей отмечены снижение уровня 1Ь-4 и возрастание уровня №N-7, в отличие от характера изменений указанных показателей у их матерей.

Апробация работы и внедрение в практику ее результатов

Материалы работы доложены и/или представлены на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2007, 2008, 2009); XIV межгородской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии-2008» (Санкт-Петербург, 2008); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Саратов, 2008); Российском форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009).

Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр патологической физиологии, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава в 2006 и 2009 гг.

Результаты исследования используются в процессе обучения студентов на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, патологической физиологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Получены акты о внедрении результатов диссертационного исследования в работу ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова, МУЗ «Родильный дом №2» комитета здравоохранения муниципального образования «Город Саратов»; кафедр патологической физиологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Публикации

Основные результаты изложены в 12 публикациях; из них две работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 253 страницах и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, состоящего из 115 отечественных и 185 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованного контингента беременных и использованных в работе методов исследований

Согласно поставленным в работе цели и задачам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 90 беременных со сроком гестации 3238 недель с гестозом различной степени тяжести, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова в период с 2006 по 2008 гг., а также 30 беременных с физиологическим течением гестационного процесса.

Все обследуемые беременные были распределены на 3 группы в соответствии с классификацией гестоза, рекомендованной МЗ РФ в 1999 году. К 1-й группе женщин были отнесены 30 беременных с легким течением гестоза; во 2-ю группу было включено аналогичное число беременных со среднетяжелым течением гестоза. В 3-ю группу вошли также 30 беременных с длительным тяжелым течением гестоза, резистентным к проводимой терапии.

Контрольную группу составили 30 беременных с неосложненным течением гестационного процесса.

Из контингента обследованных беременных были исключены пациентки с гестозом, страдающие сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, системными заболеваниями соединительной ткани, аутоиммунными заболеваниями, с отягощенным аллергологическим анамнезом, что позволило заведомо

избежать влияния указанных форм патологии на показатели иммунного статуса при беременности, осложненной гестозом.

Для объективной оценки течения беременности, характера и тяжести клинических проявлений гестоза были использованы общепринятые методы акушерского и клинико-лабораторного обследований — оценка анамнестических данных, выявление сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, установление длительности течения гестоза и сроки появления первых признаков указанного осложнения беременности, выраженности отечно-протеинурического синдрома, субъективной симптоматики, состояния сердечно-сосудистой системы, а именно, определение величины систолического и диастолического артериального давления, исследование сосудов сетчатки глаза. В трех группах беременных с гестозом проанализированы показатели общего анализа мочи, наличие или степень выраженности суточной протеинурии, проведение пробы Зимницкого и Нечипоренко. Одновременно оценивали результаты общего и биохимического анализов крови.

Для оценки изменений качественных и количественных показателей форменных элементов периферической крови у беременных с гестозом различной степени тяжести был использован анализатор крови гематологический «Бувшех К-1000».

Для определения состояния плода анализировали результаты кардиотокографии, а также ультразвуковой фетометрии.

Одним из ведущих направлений диссертационного исследования было изучение иммунного статуса, цитокинового профиля, коагуляционного потенциала крови у беременных с гестозом различной степени тяжести и их новорожденных.

Для решения поставленных в работе задач проведено определение содержания в венозной крови беременных с гестозом различной степени тяжести и пуповинной крови их новорожденных ЦИК, ^А, ^М и Количество иммуноглобулинов в сыворотке крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле по Манчини с использованием планшета «Реафарм». Метод определения уровня циркулирующих иммунных комплексов основан на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в 3,75%-ном полиэтиленгликоле с последующим фотометрическим определением плотности преципитата.

Концентрацию таких цитокинов, как 1Ь-1,1Ь-4, ТЫТ-а, №N-7 цитокинов, определяли в сыворотке крови с помощью специализированных иммуноферментных тест-систем («■у-Интерферон-ИФА-Бест», «ИЛ-1-ЙФА-Бест», «ИЛ-4-ИФА-Бест», «а-ФНО-ИФА-Бест», производитель ЗАО «Вектор Бест», п. Кольцово), основанных на «сендвич» - варианте твердофазного иммуноферментного анализа в соответствии с инструкцией фирмы-производителей, с использованием иммуноферментного анализатора (АИФР «Униплан», производитель ЗАО «Пинон», г. Москва).

Одной из задач диссертационного исследования явилось установление патогенетической взаимосвязи нарушений иммунного статуса и

цитокинового профиля матерей, беременность которых осложнилась развитием гестоза различной степени тяжести, и их новорожденных с изменениями коагуляционного гемостаза крови.

Оценка состояния коагуляционного потенциала крови и фибринолитической активности сыворотки крови у обследованного контингента беременных проводилась общепринятыми методами исследования (Баркаган З.С., 2001), в частности, использовали методы определения времени свертывания крови, протромбинового времени, активированного парциального тромбопластинового времени, концентрации фибриногена и фибринолитической активности сыворотки крови. Определение указанных показателей осуществлялось с использованием реактивов НПО «РЕНАМ» (г. Москва, Россия).

Состояние коагуляционного потенциала крови беременных при гестозе различной степени тяжести и их новорожденных сопоставлялось с макро- и микроскопическим состоянием плаценты. После родов плаценты фиксировали в жидкости Буэна. Гистологическую обработку материала проводили стандартным методом. Парафиновые срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилин-эозином. С помощью стандартных морфометрических методов изучали толщину и морфологию материнской и плодной частей плаценты.

Комплексное обследование беременных с гестозом проводилось после постановки клинического диагноза, т.е., как правило, на третьи сутки после поступления в стационар. Пациенткам с гестозом тяжелой степени, которым требовалось экстренное родоразрешение, ввиду чего постановка диагноза осуществлялась в течение нескольких часов, полное клинико-лабораторное обследование проводилось в день поступления в стационар. Забор крови для проведения комплексной оценки ее клеточного состава, коа1уляционного потенциала, иммунного статуса и цитокинового профиля осуществлялся из кубитальной вены беременных, а также после пересечения пуповины из дистального отрезка пуповинной вены в момент рождения ребенка.

Результаты исследования были подвергнуты компьютерному статистическому анализу с помощью прикладных компьютерных программ («Statgraphics», 5.0 и Mikrosoft «Ехе1», 7.0). При этом рассчитывали среднюю арифметическую (М), среднее квадратическое отклонение (5), среднюю ошибку средней арифметической (т), а также коэффициенты достоверности на основе параметрического анализа.

Результаты исследований и их обсуждение.

Как показали результаты клинических наблюдений, в момент поступления в стационар состояние пациенток с легким течением гестоза расценивалось как удовлетворительное, отмечалось транзиторное повышение артериального давления, максимально до 150 и 90 мм. рт. ст., в единичных случаях выявлялись изменения сосудов сетчатки в виде ангиопатии IA степени. В ряде случаев имели место патологическая прибавка массы тела, отеки нижних конечностей. В однократной пробе

мочи белок не обнаруживался или определялись следовые концентрации; суточная потеря белка не превышала 0,5 гр. Суточный диурез в среднем составлял 1152+48,21 мл. При проведении пробы Зимницкого удельная плотность мочи у женщин с осложненным течением беременности определялась в пределах от 1012 до 1024 ед.; у 76,6% беременных данной группы регистрировалась никтурия. При проведении пробы Нечипоренко признаков патологии не выявлено. Азотовыделительная функция была сохранена.

Таблица 1

Сраыппслыин оценка субпопулящюнных сошлю Т- и В-сисгсм лимфоцитов, а также содержания ХК-юеток в периферической крови

беременных при гестозе различной степени тяжести

\ Группы Физиаюгичес Гесгоз Гесгоз Гесгоз

наблю -кие течение лепшй средней тяжелой

\дания беременности степени степени степени

тяжести тяжести

Показатели \ М+ш М+ш М+ш М + ш р/р,/р2

СО з+ Т- 79,13+2,04 75Д+5,78 72,17+1,87 78,3 ±2,16 р>0,05

лимфоциты р>0,5 р<0,05 р,>0,05

(%) р,>0,05 р2<0,05

со4+ т- 50,49+ 3,02 473+2,77 41,7+2,7 40,39+1,75 р<0,05

лимфоциты р>0,5 р<0,05 р,<0,05

(%) Р1>0,05 Рг>0,5

со8+ т- 30,51 + 1,74 3422+1,45 37^9+2,04 43,2+1,52 р<0,01

лимфоциты р>0,05 р<0,05 Р1<0,05

(%) Р1>0,05 р2<0,01

СО,6+ 14,73+0,93 1828+1,06 22^5 ±226 19,74+0,83 р<0,05

лимфоциты р0,05 р<0,01 р,>0,05

(%) р,>0,05 р2>0,05

СО,<м-В- 8,64+0,72 7,08+0,56 72±0,63 6,8 + 0,67 р>0,05

лимфоциты р>0,05 р>0,05 Р1>0,05

(%) р,>0,05 р2>0,05

Примечание: р рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы беременных с физиологическим течением беременности; р[ рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы беременных с гестозом легкой степени тяжести; рг рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы беременных с гестозом средней степени тяжести; п - во всех группах равно 30.

Оценка состояния плода методом кардиотокографии по шкале Фишера составляла 7,4+0,63, что свидетельствовало о начальных признаках гипоксии плода.

Анализ результатов клинико-лабораторных исследований уровня общего белка, холестерина, билирубина, мочевины и креатинина в крови не выявил статистически значимых изменений. В то же время у данной группы пациенток отмечалась гипоальбуминемия.

Активность АлАТ и АсАТ сыворотки крови не изменялась, что свидетельствует об отсутствии синдрома цитолиза.

При изучении клеточного состава периферической крови не установлено сдвигов количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

При анализе состояния клеточного звена иммунитета у беременных с гестозом легкой степени тяжести не обнаружено изменений содержания в венозной крови С03+-, С04+-, С08+-Т-лимфоцитов, по сравнению с аналогичными показателями беременных группы контроля, в то время как количество лимфоцитов с маркером СЭ16+ увеличивалось (табл. 1).

Изучение основных показателей гуморального звена иммунитета у пациенток, беременность которых осложнилась развитием гестоза легкой степени тяжести, не выявило изменений общего содержания СО!9+ В-лимфоцитов. Тем не менее, появление клинических признаков гестоза сочеталось с выраженным снижением 1§А и 1§М при одновременном нарастании количества ЦИК и ^О в венозной крови (рис. 1,2).

а Группа контроля

□ Гостов легкой СТСПСН11 тяжести

ШГестоз средней степени тяжести

■ Гестоз тяжелой степени

18Л 18<',

Рис: 1. Уровень содержания в венозной крови беременных иммуноглобулинов классов А, М, в при геспве различной степени тяжести

Примечание: *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001; р рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы беременных с физиологическим течением гестационного процесса.

Группа контроля Гесто! легкой Гесто ч срслней Гссто! тяжелой

степени тяжести степени тяжести степени

Рис.2.Уровень содержания в венозной крови беременных циркулирующих иммунных комплексов при гестозе различной степени

тяжести

При исследовании состояния цитокинового профиля венозной крови беременных с гестозом легкой степени зафиксировано значительное нарастание количества 11,-1, 1Ь-4, Т№-а при одновременном снижении уровня lFN - у (табл. 2).

Таблица 2

Показатели содержания цитокинов в венозной крови при беременности,

осложненной развитием гестоза

Группы Физшлогичес Гестоз Гесгоз Гесшз

\ наблю -кое течение легкой средней тяжелой

\дения бфеменносга степени степени степени

тяжести тяжести

Показагепи\ М+ш М+ш М+ш М+ш р/р,/р2

103,78+7,62 рХ),05

1Ы 63,11+332 75,14+4,16 р<0,001 69,08+438 р,>0,05

(пг/мл) р<0,05 Р,<0,01 Р2<0,001

4934+2,94 р>03

1Ь-4 21,14+1,71 33,75+2,07 р<0,001 1939+1,17 р,<0,001

(пг/мл) р<0,001 р,<0,001 Р2<0,001

713,71+29,06 р<0,001

ПЧР-а 361,96+15,49 439^8+1833 р<0,001 645,1+28,55 р,<0,001

(пг/мл) р<0,01 р,0,001 Р2>0,05

289,61+1033 р<0,001

ИТЧ-у 357,93 + 11,15 319,99+9,73 р<0,001 23232+8,16 р,<0,001

(пг/мл) р<0,05 р.<0,05 Р2<0,001

Примечание: р рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы беременных с физиологическим течением беременности; р: рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы беременных с гестозом легкой степени тяжести; рг рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы беременных с гестозом средней степени тяжести; п - во всех группах равно 30.

Следует отметить, что изучаемые нами цитокины являются важнейшими медиаторами межклеточного взаимодействия (Солпов A.B., Витковский Ю.А., Кузник Б.И., 2002). IL-1 способен запустить каскад продукции других цитокинов, в частности, интерлейкинов-2,3,4,5,6,7 и т.д., которые находят соответствующие рецепторы на Т-лимфоцитах, В-лимфоцитах и других клетках, передавая им сигналы активации отдельных функций (Галактионов В.Г., 2004). IL-1 является главным медиатором развития местной воспалительной реакции, способствует дифференцировке «нулевых» Th-лимфоцитов в Th- клетки первого и второго классов (Казаков A.A., Анциферов М.А., 2002; Greeberg M.S., 1996).

Таким образом, обнаруженное нами увеличение содержания IL-1 в венозной крови беременных является одним из показателей активации макрофагальной реакции в случаях осложнения гестационного периода развитием гестоза легкой степени и последующего вовлечения в иммунный ответ эффекторных субстанций В- и Т-систем лимфоцитов за счет стимуляции освобождения цитокинов различными подклассами Th (Тотолян A.A., Фрейдлин И.С., 2000; Казаков A.A., Анциферов М.А., 2002). Этот вывод находит подтверждение в результатах наших исследований, свидетельствующих об одновременном увеличении содержания в крови беременных с легкой формой гестоза ЦИК, IgG, а также IL-4, TNF-a.

Важнейшим эндогенным модулятором, участвующим в индукции специфического ответа, является IFN-y, способный активировать натуральные киллеры и клеточную цитотоксичность. Данный цитокин осуществляет не только первую линию защиты организма, но и отвечает за поддержание генетического гомеостаза (Попов H.H., Лавров В.Ф., Солошенко Э.Н., 2004; Назаров П.Г., 2005).

Выявленный нами дисбаланс цитокинов в венозной крови беременных свидетельствует не только о развитии реакций дезадаптации, но и адаптации за счет снижения уровня IFN-y. Последнее направлено на подавление активности NK-клеток, клеточного иммунитета, экспрессии антигенов I и II классов гистосовместимости на клетках различной морфофункциональной организации (Чеснокова Н.П., Михайлов A.B., 2000).

Одной из задач диссертационного исследования явилось установление патогенетической взаимосвязи нарушений иммунного статуса, цитокинового профиля с состоянием коагуляционного гемостаза беременных с гестозом различной степени тяжести. Однако анализ полученных данных не обнаружил статистически значимых изменений коагуляционного потенциала крови при легкой форме гестоза, оцениваемого по таким показателям, как протромбиновое время, АПТВ, время свертывания цельной крови, содержание фибриногена и время фибринолиза.

Таким образом, к наиболее чувствительным критериям развития гестоза легкой степени у беременных, согласно полученным данным, следует отнести увеличение в венозной крови CDi6+- лимфоцитов, ЦИК, IgG и

уменьшение содержания 1§А и 1§М, а также изменения цитокинового профиля в виде нарастания количества 1Ь-1,1Ь4,ТМР-а и уменьшения №N-7.

Далее представлялось целесообразным провести сравнительную оценку клеточного состава, иммунного статуса и цитокинового профиля пуповинной крови новорожденных. Результаты исследования показали, что при развитии легкой формы гестоза в период беременности матери не возникает сколько-нибудь выраженных сдвигов со стороны общего содержания лейкоцитов, эритроцитов у новорожденных. Что касается субпопуляционной характеристики лимфоцитов пуповинной крови этой группы наблюдения, то нами зафиксировано лишь нарастание количества С016+-лимфоцитов (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка содержания отдельных субпопуляций лимфоцитов в пуповинной крови новорожденных при осложненном течении беременности у их матерей гестозом

\ Группы Новоражден- Новорож- Новорож-

\ найлю ные группы денныеаг денные ОТ Новорожденные от

\-дения контроля матерей с матерей со матерей с тяжелым

\ легким среднетяже- гестозом

Показа- \ гестозом лым гестозом

теш \ М+т М+т М+т М+т Р'й/Р2

сгыт- 71,12+2,49 72^6+3,16 73,13+2,47 7938+3,11 р<0,05

лимфощпы р>0,05 р>0,05 р,>0,05

(%) й>0,05 й>0,05

га»т- 51,83+2,17 5039+2,14 47,75+234 45,22+1,76 р<0,05

лимфоцшы р>0,05 р>0,05 Р1>0,05

(%) Р1>0,05 Р2>0,05

СДи-Т- 2534+1,47 28,46+2,17 34,19+1,09 41,63+2,85 р0,001

лимфоцты р>0,05 р<0,001 р,<0,001

(%) Р1<0,05 Рг<0,05

СЕ>1(* 8,61+133 11,78+1,09 17^52+2,17 14,54+1,42 р<0,01

лимфоциты р<0,05 р<0,01 Р1>0,05

(%) Р1<0,05 Рг-0,05

Ш№В- 8,29+0,76 834+0,74 7,83+0,42 7,49+0,56 рй0,05

лимфощпы р>0,05 р>0,05 Р!>0,05

(%) Р1>0,05 Ргй5

Примечание: р рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы новорожденных от женщин с физиологическим течением беременности; р1 рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы новорожденных от матерей, беременность которых осложнилась гестозом легкой степени; рг рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы новорожденных от матерей, беременность которых осложнилась гестозом средней степени; п во всех группах равно 30.

Одновременно обнаружено увеличение количества иммуноглобулинов класса в и ЦИК, а также появление в пуповинной крови значимых концентраций ^А и (рис. 3, 4).

Изменения цитокинового профиля пуповинной крови новорожденных от матерей с гестозом легкой степени характеризовались увеличением содержания 1Ь-1, ПМР-а и при одновременном снижении содержания 1Ь-4 (табл.4).

Для коагуляционного звена системы гемостаза новорожденных было характерно увеличение количества фибриногена (р<0,01) и укорочение активированного парциального тромбопластинового времени (р<0,05).

Возможно, что одним из патогенетических факторов развития гиперкоагуляционных сдвигов у плода и новорожденных от матерей, беременность которых осложнилась развитием гестоза легкой степени, явилось одномоментное увеличение содержания в крови ТЫР-а и 1ГМ-у (табл.4), обладающих способностью взаимного усиления биологических эффектов. В то же время, как отмечалось выше, при определении состояния плода отмечались начальные признаки гипоксии (оценка по шкале Фишера составила 7,4+0,63), являющейся одним из патогенетических факторов нарушений коагуляционного потенциала крови.

гяжс.-юй стипсни

Рис. 3. Уровень содержания в пуповинной крови новорожденных иммуноглобулинов классов А, М, в при осложненном течении беременности их матерей развитием гестоза различной степени тяжести

Примечание. ***-р<0,001; р рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы новорожденных от матерей с физиологическим течением гестационного процесса

группы контроля

от матерей с легким тестовом

от матерей со срсднстяжслым гестозом

матерей с тяжелым гссто;юм

ЦИК

Новорожденные Новорожденные Новорожденные Новрожденные от

Рис. 4. Уровень содержания в пуповиниой крови новорожденных циркулирующих иммунных комплексов при осложненном течении беременности их матерей

Таблица 4

Показатели содержания цитокинов в пуповиниой крови новорожденных от матерей, беременность которых осложнилась развитием гестоза

\ Группы \ ваблю \-денга Показа- \ тели \ Новорожденные группы контроля Новорожденные ог матерей с легким гесгаэом Новорожденные от матерей со среднегяже-лым гестозом Новорожденные от матерей с тяжелым гестозом

М+т М+т М+т М+т Р'й/Рг

1Ь-1 (пг/мл) 47,13±2^6 89,03+5,55 р<0,001 132,11+8,09 р<0,001 Р1<0,001 16134+827 р<0,001 Р1<0,001 Рг<0,05

1Ь-4 (пг/мл) 18,98+1,09 1322+0,79 р<0,001 10,12+0,66 р<0,001 р,<0,01 8,12+0,46 р<0,001 Р1<0,001 Рг<0,05

ТОР-а (пг/мл) 227,86+1139 263,73+13,06 р<0,05 290,13+11,52 р<0,001 Р1>0,05 320,75+19,14 р<0,001 Р1<0,05 рг>0,05

(пг/мл) 337^3+19,17 399,78+1422 р<0,05 442,84+1538 р<0,001 Р1<0,05 447,06+1323 р0,001 р,<0,05 РгОЗ

Примечание: р рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы новорожденных группы контроля; р, рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы новорожденных от беременных с гестозом легкой степени; рг

рассчитано по отношению к аналогичному показателю группы новорожденных от беременных с гестозом средней степени; п - во всех группах равно 30.

О роли гипоксического фактора в нарушениях коагуляционного гемостаза свидетельствует появление начальных признаков расстройств микроциркуляции в плаценте.

Последние характеризовались расширением капилляров, периваскулярным отеком, мелкими кровоизлияниями в ворсинах. Кроме того, отмечались утолщение базальной мембраны цитотрофобласта, участки десквамации хориального эпителия и гипертрофированные симпластотрофобласты, что являлось признаками локальной активации регенераторных процессов.

Развитие гипоксии и расстройства коагуляционного потенциала крови у новорожденных от матерей с гестозом легкой степени обнаруживают параллелизм с резким увеличением содержания в пуповинной крови ЦИК, TNF-a, IL-1, IFN-y. Как известно, одним из мощных источников образования указанных цитокииов является плацента (Павлов О.В., Сельков С.А., Селютин A.B. и соавт., 1999; Аксененко В.А., Квочко А.Н., Павлов Р.В., 2000; Криворучко А.Ю., 2001; Павлов О.В., Лалаян Д.В., Ожиганова И.Н. Сельков С.А., 2002).

Целью последующих наблюдений явилось установление патогенетической взаимосвязи усугубления тяжести клинических проявлений гестоза с характером изменений изучаемых показателей клеточного состава периферической крови, иммунного статуса и цитокинового профиля беременных с гестозом средней степени тяжести и их новорожденных. Так, при отсутствии количественных сдвигов содержания эритроцитов и гемоглобина обнаружены увеличение среднего объема эритроцитов и снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците. Кроме того, отмечены тромбоцитопения, лейкопения, снижение уровня CD3+-, CD4+- Т-лимфоцитов, на фоне возрастания количества цитотоксических CD8+ лимфоцитов, NK-клеток (табл. 1).

Состояние гуморального звена иммунитета беременных характеризовалось прогрессирующим снижением содержания IgA и IgM в венозной крови при одновременном увеличении уровней IgG и ЦИК (рис.1,2).

В ходе определения изменений цитокинового профиля обнаружены прогрессирующее увеличение количества IL-1, IL-4, TNF-a и падение концентрации IFN-y в периферической крови беременных (табл. 2). Таким образом, в соответствии с приведенными выше данными обнаруженное увеличение содержания в крови беременных таких цитокинов, как TNF-a, IL-4, IL-1, свидетельствует'о глубоких нарушениях цитокинового профиля и развитии реакций дезадаптации. Кроме того, повышение уровня TNF-a является одним из патогенетических факторов усиления экспрессии на трофобласте молекул МНС и, соответственно, индукции иммунного ответа

развитии гиперкоагуляции и гипертензивного синдрома в случаях увеличения содержания указанных цитокинов в крови беременных (Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008).

В связи с вышеизложенным очевидно, что выявленные в ходе дальнейших исследований уменьшение времени свертывания (р<0,02), активированного парциального тромбопластинового времени (р<0,02), подавление фибринолитической активности крови (р<0,02) при среднетяжелой форме гестоза, обнаруживают патогенетическую взаимосвязь с возрастанием содержания в крови ЮТ-а, 1Ь-1 и ЦИК.

Далее были изучены аналогичные показатели клеточного состава, иммунного статуса, цитокинового профиля пуповинной крови в группе новорожденных от женщин, беременность которых осложнилась средней степенью тяжести гестоза. Так, выявлено увеличение содержания эритроцитов, уровня гемоглобина и показателя среднего объема эритроцита при отсутствии изменений содержания лейкоцитов, тромбоцитов. Полученные результаты могут быть косвенным подтверждением включения компенсаторных процессов организма плода в ответ на нарастающую гипоксию органов и тканей, о чем свидетельствует резкое снижение показателя состояния плода по шкале Фишера до 6,4+0,17.

Кроме того, нами зафиксированы отсутствие изменений количества лимфоцитов с маркером С03+ и С04+, прогрессирующее нарастание количества С08) лимфоцитов, а также увеличение содержания натуральных киллерных клеток, ЦИК и иммуноглобулинов классов ви А.

При исследовании цитокинового профиля пуповинной крови новорожденных от матерей с гестозом среднетяжелой степени отмечено увеличение содержания 1Ь-1, ТЫР-а и ШЫ-у при одновременном снижении 1Ь-4, обнаруживающее параллелизм с тяжестью клинических проявлений гестоза у матери.

При изучении состояния коагуляционного гемостаза пуповинной крови плода и, соответственно, новорожденного от матери, гестационный процесс которой осложнился гестозом средней степени тяжести, выявлены уменьшение показателя времени свертывания крови (р<0,05) и АПТВ (р<0,001), прогрессирующее увеличение количества фибриногена (р<0,05) и подавление фибринолитической активности крови (р<0,05). Динамика указанных показателей в полной мере отражает прогрессирование гиперкоагуляционных сдвигов.

При патоморфологическом исследовании плацент данной категории рожениц обнаружены уменьшение толщины плаценты, в том числе и ее материнской части, выраженные нарушения структуры и микрогемодинамики в виде большого количества инфарктов, кальцинатов, петрификатов, расширения межворсинчатых пространств и венозных синусов. Одновременно отмечены значительное увеличение численности деструктивно измененных ворсинок с явлениями тромбоза сосудов, кровоизлияний, сладжирования эритроцитов, признаками внутриклеточного отека эндотелиоцитов.

Резюмируя вышеизложенные данные, следует заключить, что утяжеление клинических проявлений гестоза обнаруживает патогенетическую взаимосвязь сдвигов иммунного статуса беременных в виде активации гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, увеличения уровня провоспалительных цитокинов, развития гиперкоагуляционных сдвигов у матери с одновременным формированием расстройств микроциркуляции в плаценте и ее деструкцией.

Дальнейшее комплексное обследование беременных, гестационный период которых осложнился развитием гестоза тяжелой степени, а также их новорожденных, свидетельствовало об усугублении нарушений клеточного состава крови, иммунного статуса, цитокинового профиля, гемостаза у матери, плода и новорожденного, глубоких изменениях микроциркуляции и структуры плаценты.

Так, при тяжелой форме гестоза в венозной крови беременных обнаружены эритроцитоз, сочетающийся с увеличением содержания гемоглобина и снижением средней концентрации гемоглобина в эритроците, лейкопения и тромбоцитопения. Общее количество С03+ Т-лимфоцитов заметно возрастало по сравнению с аналогичным показателем при среднетяжелой форме гестоза за счет увеличения в крови СОв+ Т-лимфоцитов. Количество С04+ Т-лимфоцитов в крови беременных с тяжелым гестозом прогрессирующе снижалось, а СО]6+ Т-лимфоцитов возрастало (табл.1). По мере утяжеления клинических проявлений гестоза уровень ^М и ^А еще более снижался, количество в крови беременных с тяжелым течением гестоза оставалось стабильно высоким (рис.1), а содержание ЦИК резко возрастало (рис. 2).

В ходе определения состояния цитокинового профиля выявлено, что уровень 1Ь-1 и 1Ь-4 снижался, достигая таковых значений у беременных группы контроля. Количество Т№-а оставалось стабильно высоким. Содержание №N-7 прогрессирующе снижалось по мере утяжеления клинических проявлений гестоза (табл. 2). Указанные сдвиги иммунного статуса и цитокинового профиля при тяжелой форме гестоза сочетались с развитием гипокоагуляционных расстройств, на что указывает значительное удлинение времени свертывания цельной крови (р<0,01), а также АПТВ (р<0,01). Помимо этого выявлены уменьшение содержания фибриногена (р<0,05) в крови и активности системы фибринолиза (р<0,001). В соответствии с полученными нами данными ведущими патогенетическими факторами последовательной смены гиперкоагуляционных сдвигов при среднетяжелой форме гестоза развитием гипокоагуляции потребления при тяжелом течении указанной патологии, явились чрезмерное возрастание в крови беременных ЦИК, Т№-а, тромбоцитопения, гипофибриногенемия.

При исследованиях структуры плаценты выявлен параллелизм нарушений иммунного статуса, цитокинового профиля, коагуляционного потенциала крови беременных с характером макро- и микроскопических изменений в плаценте. Так, обращали на себя внимание наличие просвечивающих сквозь поверхность плодной оболочки варикозно

измененных кровеносных сосудов, выраженное уменьшение толщины плаценты, отложение большого количества разнокалиберных кальцинатов и петрификатов. Характерным являлось выраженное изменение сосудистого русла с отчетливыми инволютивно-дистрофическими процессами и склерозом ворсин, что свидетельствует об истощении компенсаторных реакций органа и его хронической недостаточности. В плаценте увеличивалось число инфарктов, старых тромбов в межворсинчатом пространстве, причем, альтеративные клеточные изменения и нарушения микроциркуляторного русла в терминальных ворсинах плаценты сочетались с развитием компенсаторно-приспособительных реакций и гиперваскуляризацией ворсин.

Таким образом, расстройства микроциркуляции при гестозе, проявляющиеся тромбозом, инфарктами, отеком, склерозом ворсин, участками венозного полнокровия, являются факторами нарушения оксигенации крови в системе мать-плацента-плод, что, в свою очередь, обуславливает гипоксическое состояние плода, обнаруживающее патогенетическую взаимосвязь с характером изменений иммунного статуса, цитокинового профиля периферической крови и коагуляционного потенциала крови матери, плода и новорожденного.

Так, при анализе клеточного состава пуповинной крови новорожденных от матерей с гестозом тяжелой степени зафиксированы прогрессирующее увеличение количества эритроцитов и гемоглобина, увеличение среднего объема эритроцита и снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците, развитие тромбоцитоза, при отсутствии изменений содержания лейкоцитов.

Что касается субпопуляционного состава лимфоцитов пуповинной крови новорожденных от матерей с тяжелым гестозом, то зафиксированы увеличение общего количества лимфоцитов, С08^Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, снижение содержания С04+-лимфоцитов (табл. 3). При этом отмечено нарастание количества ЦИК, а также ^А, ^М и (рис. 3,4).

При исследовании динамики цитокинов пуповинной крови нами зафиксированы прогрессирующее увеличение количества 1Ь-, 1Ь-4, ЮТ-а и снижение 1РЫ-у в пуповинной крови, коррелирующие с тяжестью клинических проявлений гестоза у матери.

У данной категории новорожденных были отмечены гипокоагуляционные сдвиги, о чем свидетельствуют увеличение времени свертывания цельной крови (р<0,01) и активированного парциального тромбопластинового времени (р<0,05), снижение протромбинового индекса (р<0,05).

Резюмируя приведенные выше данные в целом, следует заключить, что на основе результатов диссертационного исследования впервые установлена патогенетическая взаимосвязь нарушений клеточного состава периферической крови, ее коагуляционного потенциала, иммунного статуса, цитокинового профиля беременных, гестационный процесс которых

осложнился развитием гестоза различной степени тяжести, а также динамических изменений структуры плаценты и аналогичных интегративных показателей оценки иммунологических механизмов защиты, систем гемостаза и фибринолиза у плода и новорожденного. Как оказалось, важная роль в патогенезе гестоза должна быть отведена синхронной активации гуморального и клеточного звеньев иммунитета у матери в период беременности, плода и новорожденного, характеризующейся увеличением содержания в крови ЦИК, СВ8+-Т-лимфоцитов, ЫК-клеток и обнаруживающей параллелизм с тяжестью клинических проявлений гестоза. В то же время выявлена однотипная закономерность сдвигов цитокинового профиля при гестозе у матери, плода и новорожденного в виде возрастания а крови таких цитокинов, как 11,-1 и ЮТ-а. Последние обладают способностью усиливать экспрессию молекул главного комплекса антигенов системы МНС I и II классов гистосовместимости на клетках различной морфофункциональной организации, в том числе и на трофобласте, и тем самым подавлять иммунологическую толерантность матери против антигенов плода. В то же время, увеличение содержания в крови матери при беременности, осложненной гестозом, а также плода и новорожденного ЦИК, ЮТ-а, коррелирующее с тяжестью клинических проявлений патологии у матери, является закономерным признаком эндотелиальной дисфункции, нарушения антитромбогенной активности сосудистой стенки, коагуляционного потенциала крови, расстройств микрогемодинамики в системе мать-плацента-плод,

ВЫВОДЫ

1. -При легкой форме гестоза не возникает изменений содержания эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов периферической крови, отмечается гипоальбуминемия. Развитие среднетяжелой и тяжелой форм гестоза сочетается с прогрессирующей диспротеинемией, а также реактогенными качественными и количественными сдвигами ее клеточного состава в виде лейкопении, тромбоцитопении, возрастания среднего объема эритроцита, снижения средней концентрации гемоглобина в эритроците, коррелирующих с тяжестью клинических проявлений указанного осложнения беременности. При тяжелой форме гестоза развиваются эритроцитоз, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия, синдром цитолиза.

2. Изменения качественных и количественных показателей пуповинной крови новорожденных от матерей, беременность которых осложнилась гестозом, возникают лишь при среднетяжелой и тяжелой формах гестоза у матери в виде эритроцитоз а, увеличения среднего объема эритроцита и снижения средней концентрации гемоглобина в эритроците, возрастания уровня гемоглобина в крови, а также развития тромбоцитоза при тяжелой форме гестоза у матери.

3. Одним из ведущих патогенетических факторов индукции и прогрессирования гестоза является нарушение иммунного статуса

беременных, коррелирующее с тяжестью клинических проявлений патологии. Ранними признаками развития легкой формы гестоза являются увеличение содержания в периферической крови беременных ЦИК, СБ|6т -лимфоцитов при одновременном снижении уровня ^А и ^М. Утяжеление клинических проявлений гестоза сочетается с более выраженным увеличением содержания в крови беременных ЦИК, ^О, СВ8+-Т-лимфоцитов на фоне снижения представительства субпопуляции С04+-Т-лимфоцитов, уровня ^А.

4. Изменения функциональной активности В-системы лимфоцитов и субпопуляционного состава Т-системы лимфоцитов в венозной крови беременных с гестозом различной степени тяжести закономерно сочетаются со сдвигами иммунного статуса их новорожденных, о чем свидетельствуют гиперреактивность В-системы лимфоцитов, возрастание в пуповинной крови уровня ^А, ^М и ЦИК, а также стабильное увеличение представительства в крови новорожденных С016+ - лимфоцитов, С08+-Т-лимфоцитов.

5. При сравнительной оценке цитокинового профиля беременных с гестозом различной степени тяжести и их новорожденных отмечено однотипное резкое увеличение содержания в их крови 1Ь-1 и ТЫР-а. В то же время в крови новорожденных возрастает содержание ШЫ-у в отличие от снижения уровня данного цитокина в крови матери при тяжелой форме гестоза.

6. Установлена патогенетическая взаимосвязь нарушений коагуляционного потенциала крови беременных с гестозом различной степени тяжести и их новорожденных со сдвигами иммунного статуса и цитокинового профиля крови. Возрастание уровня в крови беременных ЦИК, 1§С, С08+-Т-лимфоцитов, С01бт-лимфоцитов, ТЫР-а, 1Ь-1 -коррелирует с формированием гиперкоагуляционных сдвигов у матери и плода. Лишь при тяжелой форме гестоза возникает гипокоагуляция «потребления» у матери, плода и новорожденного.

7. Высокоинформативными критериями оценки недостаточной эффективности комплексной терапии и прогрессирования течения гестоза могут быть показатели увеличения содержания в периферической крови беременных ЦИК, ТОТ-а, ГЬ-1, 1Ь-4, а также снижение уровня 1§А и ^М, обнаруживающие параллелизм с тяжестью клинических проявлений гестоза. Прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими об отсутствии адекватной эффективности комплексной терапии при гестозе, являются также снижение уровня в крови беременных С04+-Т-лимфоцитов, увеличение С08+-Т-лимфоцитов, СО^-лимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов диссертационного исследования, установления патогенетической взаимосвязи изменений белкового спектра, клеточного состава периферической крови беременных с гестозом

различной степени тяжести, субпопуляционного представительства в крови лимфоцитов, несущих маркерные молекулы CD19+, CD16+, CD3+, CD1+, CD8+, а также сдвигов коагуляционного гемостаза и фибринолиза, коррелирующих с тяжестью клинических проявлений указанной патологии, установлен ряд новых классификационных признаков степени тяжести гестоза и, соответственно, оценки эффективности комплексной терапии данного осложнения беременности.

1. При легкой степени тяжести гестоза не возникает выраженных метаболических сдвигов: отсутствуют изменения содержания в крови креатинина, мочевины, билирубина; не выявлены сдвиги коагуляционного гемостаза и фибринолиза. В пределах нормы определяется содержание в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, CD19, B-лимфоцитов, CÜ3+-, CÜ4+-, СОв+-Т-лимфоцитов. Ранними признаками нарушений иммунного статуса и цитокинового профиля при гестозе легкой степени тяжести являются увеличение в крови беременных IgG, ЦИК, IL-1, IL-4, TNF-a, возрастание уровня СО)6+-лимфоцитов при одновременном снижении количества IgA, IgM, IFN-y.

2. Мониторинг вышеуказанных интегративных метаболических показателей крови, ее клеточного состава, а также иммунного и цитокинового статусов при среднетяжелой форме гестоза позволяет обнаружить развитие тромбоцитопении, лейкопении, дальнейшее увеличение содержания в крови СО^-лимфоцитов, ЦИК, IgG, IL-1, IL-4, TNF-a на фоне гипоальбуминемии, гиперглобулинемии при обновременном формировании гиперкоагуляции.

3. При гестозе тяжелой степени сохраняется выраженная диспротеинемия, развиваются гиперхолестеринемия, синдром цитолиза, увеличивается содержание в крови общего билирубина, развиваются лейкопения, тромбоцитопения, признаки гипокоагуляции. В то же время отмечаются эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина, уровня гематокрита. Прогрессируют сдвиги иммунного статуса и цитокинового профиля, о чем свидетельствует увеличение содержания в крови беременных при тяжелом течении гестоза IgG, ЦИК, С08+-Т-лимфоцитов CD 1 б+-лимфоцитов.

4. Определение интегративных показателей качественных и количественных сдвигов со стороны клеточного и биохимического составов периферической крови, иммунного статуса, цитокинового профиля, коагуляционного гемостаза и фибринолиза у беременных при гестозе необходимо проводить в момент их поступления в стационар, а также на фоне проведения адекватной комплексной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Яхамова, H.H. Роль нарушений иммунного статуса матери и плода в патогенезе гестоза / H.H. Яхамова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической

конференции студентов и молодых ученых с международным участием,-Саратов, 2007-С. 14.

2. Яхамова, H.H. Особенности нарушений цитокинового статуса матери и плода при беременности, осложненной гестозом / H.H. Яхамова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием.- Саратов, 2007 — С. 15.

3. Яхамова, H.H. Роль нарушений цитокинового статуса женщин при беременности, осложненной гестозом / H.H. Яхамова // Аспирантские чтения -Саратов, 2008-Выпуск 11-С. 128.

4. Яхамова, H.H. Роль нарушений цитокинового статуса новорожденного в патогенезе гестоза / H.H. Яхамова // Аспирантские чтения - Саратов, 2008 - Выпуск 11- С. 129.

5. Яхамова, H.H. Особенности нарушения активности В-системы лимфоцитов и развития дисгаммаглобулинемии у матери и плода при беременности, осложненной гестозом/ Н.П. Чеснокова, С.М. Архангельский, H.H. Яхамова // Успехи современного естествознания-2008.- №7,- С. 48.

6. Яхамова, H.H. О роли нарушений цитокинового статуса матери и плода в патогенезе гестоза/ H.H. Яхамова // Актуальные проблемы патофизиологии - 2008. Материалы XIV межгородской научной конференции молодых ученых.: - СПб., 2008.- С. 124-126.

7. Яхамова, H.H. О роли нарушений иммунного статуса матери и плода в патогенезе гестоза/ Н.П. Чеснокова, С.М. Архангельский, H.H. Яхамова // Саратовский научно-медицинский журнал - 2008 - №4- С. 26-28.

8. Яхамова, H.H. Закономерности нарушений цитокинового статуса матери и плода при гестозе/ С.М. Архангельский, Н.П. Чеснокова, H.H. Яхамова // Фундаментальные исследования - 2008.- №10 - С. 12-17.

9. Яхамова, H.H. Нарушение иммунного и цитокинового статуса новорожденного от матери, беременность которой осложнилась развитием гестоза/ H.H. Яхамова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Саратов, 2008.— С. 9.

10. Яхамова, H.H. Состояние иммунного статуса новорожденного при осложненном гестозом течении беременности у матери/ H.H. Яхамова, Н.П. Чеснокова // Вестник новых медицинских технологий - Тула, 2009 - Т. XVI .-№1.-С. 99-100.

11. Роль стационаров третьего уровня в повышении качества оказания акушерской помощи в Саратовской области / Е.Г. Делиникайтис, С.М. Архангельский, H.H. Яхамова, О.С. Однокозова // Мать и дитя: Материалы III регионального научного форума.- Саратов, 2009 - С. 86-87.

12. Особенности иммунного и цитокинового статуса новорожденных от женщин, беременность которых осложнилась гестозом/ H.H. Яхамова, С.М. Архангельский, Н.П. Чеснокова, Е.Г. Делиникайтис, О.С. Однокозова

// Мать и дитя: Материалы III регионального научного форума.- Саратов, 2009.- С. 334-335.

Список принятых сокращений

АД - артериальное давление

ГУЗ ПЦ - государственное учреждение здравоохранения «Перинатальный цешр»

ОАГА - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

С - компонент системы комплемента

СЭ - кластер дифференцировки

МНС - главный комплекс генов гистосовместимости

НЬА - человеческие лейкоцитарные антигены

№N-7 - интерферону

^ - иммуноглобулины

1Ь - интерлейкин

ЫК - натуральные киллеры

ТЬ - Т-хелпер

ТЫР-а - фактор некроза опухоли а

Подписано в печать 10.11.2009 г. Объем - 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 847 Отпечатано в типографии ООО «Принт-клуб», 410026, Саратов, ул. Московская, 160 тел.: (845-2) 507-888

Патогенетическое обоснование новых эффективных принципов лечения гестоза и прогнозирование его течения являются ведущими проблемами современного акушерства, что связано не только с высокой частотой развития данного осложнения беременности, но и с чрезвычайно неблагоприятными последствиями для матери и ребенка, которые наблюдаются при указанной патологии (Савельева Г.М., 2000; Шалина Р.И., 2007; Davidson J.M., Lindheimer M.D., 2004).

Согласно современным данным в Российской Федерации отмечается тенденция к повышению частоты встречаемости гестозов, в том числе и за счет тяжелых форм (Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. 2006; Шалина Р.И. 2007; Стрижаков А.Н., 2009). Так, в 1985-1990 г. частота гестоза достигала 16%, в 1995-2000 г. - до 20%, а в 2005 г. - уже до 25% (Сидорова И.С., Габибов А.Г., Никитина H.A., Бардачова A.B., 2006; Стрижаков А.Н., 2009).

Несмотря на то, что материнская смертность в России в последнее десятилетие снизилась почти в 2,5 раза, гестоз по-прежнему входит в число ведущих причин летальных исходов у беременных, рожениц и родильниц, уступая место лишь акушерским кровотечениям и инфекционным осложнениям (Милованов А.П.,2003; Сидорова И.С., Зайратьянц О.В., Никитина H.A., 2008).

У большинства женщин, беременность которых осложнилась развитием гестоза, в отдаленном периоде имеет место формирование патологии мочевыделительной, эндокринной и сердечнососудистой систем (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Чеснокова Н.П., 2003; Глухова Т.Н., 2004).

В то же время, осложнения гестоза, особенно при тяжелом его течении, связаны с перинатальной патологией, в частности отдаленными неблагоприятными исходами для детей (Савельева Г.М., 2000; Davidson J.M., Lindheimer M.D., 2004). Так, при осложненном гестозом течении беременности перинатальная заболеваемость достигает 640-780%о, смертность 18-30%о. Частота внутриутробной задержки развития плода при тяжелом гестозе за последние 30 лет возросла с 55 до 67%, в основном за счет увеличения её выраженных форм. Отмечено, что помимо синдрома задержки развития плода и последствий хронической гипоксии, свойственной гестозу, тяжесть состояния детей обусловлена еще и их недоношенностью (Шалина Р.И., 2007; Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Шалина Р.И. и др., 2008; Макаров О.В., Волкова Е.В., Пониманская М.А., 2009).

Следует отметить, что в настоящее время наблюдается явный диссонанс в подходах к изучению этиологии и патогенеза гестоза и разработке критериев диагностики и принципов терапии данной патологии. Так, контроль эффективности лечения гестоза основывается преимущественно на таких данных как величина АД, тип гемодинамики, состояние маточно-плацентарного кровотока и ряде общеклинических параметров (общий анализ крови и мочи, уровень гематокрита, активность трансаминаз сыворотки крови и т.д.) (Шалина Р.И., 2007; Сидорова И.С., Чехонин В.П., Турина О.И., 2008). Недооценка степени тяжести гестоза, и, следовательно, неадекватное лечение и запоздалое родоразрешение являются ведущими причинами не только материнской, но и перинатальной заболеваемости и смертности (Сидорова И.С, Билявская О.С., Никитина H.A. и др., 2008).

В соответствии с данными литературы наиболее перспективной и аргументированной является иммуноаллергическая теория патогенеза гестоза, которая основывается на многих иммунологических феноменах, описанных при данном осложнении беременности, в частности, срыве иммунологической толерантности матери против антигенов плода (Сидорова И.С., Турина О.И., Милованов А.П. и др., 2008; Aya A.G.M.,

Hoffet M., Mangin R. et al., 1996; Afshari J.T., Fahmidehkar M.A., Mahajer E. et al. 2005; Borzychowski A.M., Sargent I.L., Redman C.W.G. 2006). Тем не менее, на настоящий момент отсутствуют систематизированные сведения относительно патогенетической взаимосвязи нарушений иммунного статуса матери и плода в динамике развития и прогрессирования клинических проявлений данного осложнения беременности. Не установлена патогенетическая значимость изменений уровня про- и противовоспалительных цитокинов в развитии системных метаболических и функциональных расстройств при гестозе легкой, среднетяжелой и тяжелой степени.

В связи с вышеизложенным очевидна целесообразность дальнейшего изучения проблем патогенеза гестоза, в частности инициирующих механизмов его развития и прогрессирования, разработки новых патогенетически обоснованных принципов диагностики, оценки эффективности комплексной терапии и прогнозирования течения патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить роль нарушений иммунного и цитокинового статусов в патогенезе гестоза; патогенетически обосновать новые объективные критерии оценки тяжести его течения у беременных и эффективности комплексной терапии указанной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительную оценку количественных и качественных сдвигов клеточного состава и биохимического спектра периферической крови беременных при гестозе различной степени тяжести и пуповинной крови их новорожденных.

2. Установить закономерности нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у беременных при осложненном гестозом различной степени тяжести течении гестационного периода и их значимость в патогенезе гестоза.

3. Изучить характер и механизмы нарушений взаимодействия клеточного и гуморального звеньев иммунной системы плода и новорожденных от матерей, беременность которых осложнилась развитием гестоза различной степени тяжести, по показателям содержания в пуповинной крови различных субпопуляций лимфоцитов, несущих маркерные молекулы СБ3+, С04+, С08+, СВ19+, №С-клеток, а также уровней иммуноглобулинов классов А, М, О, циркулирующих иммунных комплексов.

4. Провести сравнительную оценку нарушений цитокинового профиля у беременных с гестозом различной степени тяжести и их новорожденных по содержанию в крови про- и противовоспалительных цитокинов (1Ь-1, 1Ь-4, ТЫБ-а, ШЫ-у).

5. Исследовать закономерности нарушений гемостаза и фибринолиза у беременных с гестозом различной степени тяжести и их новорожденных, установить патогенетическую взаимосвязь изменений клеточного состава периферической крови, сдвигов иммунного статуса, цитокинового профиля, коагуляционного потенциала крови и состояния микроциркуляции в плаценте при гестозе.

6. Патогенетически обосновать новые объективные критерии оценки тяжести течения гестоза, эффективности комплексной терапии в соответствии с мониторингом качественных и количественных изменений клеточного состава периферической крови беременных, а также субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, уровня иммуноглобулинов, цитокинового профиля, коагуляционного потенциала крови.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлен характер и патогенетическая взаимосвязь нарушений клеточного состава периферической крови, ее коагуляционного потенциала, а также сдвигов иммунного статуса и цитокинового профиля женщин, беременность которых осложнилась развитием гестоза различной степени тяжести, и их новорожденных. Установлено, что в патогенезе гестоза важная роль должна быть отведена активации не только гуморального, но и клеточного звеньев иммунитета беременных. Последняя характеризуется резким увеличением содержания в крови беременных ЦИК, ^О, а также СЭ8+ -Т-лимфоцитов, СО 16+-№С-клеток на фоне падения уровня С04+-Т-лимфоцитов, коррелирующих с тяжестью течения гестоза.

В работе впервые выявлена гиперактивность В-системы лимфоцитов у новорожденных от матерей, страдающих гестозом в период беременности, в виде резкого возрастания в пуповинной крови содержания ЦИК, обнаруживающего параллелизм с тяжестью течения гестоза у их матерей.

Важная роль в механизмах срыва иммунологической толерантности матери против антигенов плода должна быть отведена возрастанию уровня в пуповинной крови С08+-Т-лимфоцитов и ЫК-клеток, вызывающих развитие цитолиза клеток-мишеней.

На основании результатов исследования впервые выявлена закономерность изменения цитокинового профиля беременных, страдающих гестозом, и их новорожденных в виде резкого увеличения содержания в периферической крови 1Ь-1 и ТИБ-а, обладающих способностью обеспечивать активацию иммунитета за счет усиления экспрессии МНС I и II на клетках различной морфофункциональной организации, в том числе и на трофобласте, стимулировать дифференцировку С04+-Т-лимфоцитов.

В работе впервые установлена патогенетическая взаимосвязь нарушений иммунного, цитокинового статуса у беременных с осложненным гестозом течением гестационного процесса и их новорожденных со сдвигами коагуляционного потенциала крови у матери, расстройствами регионарного кровотока, микроциркуляции в плаценте и степенью гипоксии плода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Уточнение существующих представлений о патогенезе гестоза, в частности характере изменений клеточного состава периферической крови и ее биохимического спектра, субпопуляционных сдвигов со стороны В- и Т-систем лимфоцитов, ее коагуляционного потенциала и цитокинового профиля при гестозе различной степени тяжести, позволило патогенетически обосновать новые диагностические критерии развития гестоза.

При оценке клеточного состава периферической крови беременных и ее биохимического спектра необходимо учитывать, что при легкой форме патологии не происходит изменений клеточного состава периферической крови, отсутствуют признаки нарушения процессов выведения из организма креатинина, мочевины, возникает лишь гипоальбуминемия.

В целях оценки эффективности терапии гестоза и профилактики его прогрессирующего течения необходимо исследование не только метаболического, но и иммунного, цитокинового статусов беременных.

Развитие прогрессирующей диспротеинемии, гиперазотемии, синдрома цитолиза, лейкопении, тромбоцитопении, коррелирующее с утяжелением клинических проявлений гестоза, указывает на недостаточную эффективность терапии.

О прогрессирующем течении гестоза может свидетельствовать мониторинг показателей содержания в крови беременных ЦИК, С01б+-лимфоцитов, С08+-Т-лимфоцитов, ТМ^-а, возрастание которых при одновременном снижении содержания ШЫ-у является прогностически неблагоприятным признаком.

Результаты диссертационного исследования открывают перспективы разработки новых принципов комплексной терапии гестоза, включающей использование иммуномодуляторов, адекватных характеру нарушений иммунного и цитокинового статусов беременных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитие легкой формы гестоза не приводит к качественным и количественным сдвигам клеточного состава периферической крови у беременных и их новорожденных.

Признаками прогрессирования гестоза у беременных, свойственными среднетяжелой и тяжелой формам его течения, являются развитие гиперглобулинемии, гипоальбуминемии, а также лейкопении, тромбоцитопении, увеличение среднего объема эритроцита при одновременном снижении средней концентрации гемоглобина в эритроците, а также появление эритроцитоза при тяжелой форме гестоза. В то же время, развитие эритроцитоза на фоне увеличения среднего объема эритроцитов отмечается у новорожденных от матерей со среднетяжелой формой гестоза.

2. При легкой форме гестоза возникает увеличение содержания в венозной крови беременных ЦИК и при одновременном снижении уровня 1§А и 1§М, отсутствии сдвигов субпопуляционного состава СОз+-Т-лимфоцитов, общего количества СЭ^-В-лимфоцитов, увеличении титра СП1б+-лимфоцитов. При прогрессирующем течении гестоза, в случаях развития его среднетяжелой и тяжелой форм возникает снижение в венозной крови беременных уровня С03+-, С04+ - Т-лимфоцитов, ^М, возрастание СОз+ - Т-лимфоцитов, СБ^н- -№С-клеток, уровня ЦИК, 1§0.

3. Оценка иммунного статуса новорожденных от матерей, беременность которых осложнилась развитием гестоза различной степени тяжести, позволила обнаружить следующие сдвиги: при легкой форме гестоза у матери в пуповинной крови новорожденных выявлено повышение уровня СБ^-КК-лимфоцитов, 1§М и ЦИК при отсутствии сдвигов субпопуляционного состава СВ3+-Т-лимфоцитов; при среднетяжелой и тяжелой формах гестоза у матери возникают сдвиги субпопуляционного состава Т-лимфоцитов пуповинной крови у новорожденных в виде возрастания количества С08+-Т-лимфоцитов, (Ю^ -лимфоцитов, ЦИК, а также ^С, ^А, ^М.

4. Увеличение содержания в крови беременных с гестозом различной степени тяжести ЦИК, уровня СЭ] 6-л имфоцитов, ТЫБ-а коррелирует с развитием гиперкоагуляционных сдвигов у матери, плода и новорожденного, выраженностью нарушений микроциркуляции в системе маточно-плацентарного комплекса, степенью гипоксии плода. При тяжелой форме указанной патологии возникает смена гиперкоагуляционных сдвигов гипокоагуляцией «потребления» на фоне прогрессирующих расстройств микроциркуляции в плаценте.

5. Формирование системных метаболических и функциональных расстройств у новорожденных и их матерей, беременность которых осложнилась развитием гестоза различной степени тяжести, связано с выраженными сдвигами цитокинового профиля в крови. Последние характеризуются прогрессирующим возрастанием уровней 1Ь-1, ТЖ^-сс у матери и новорожденных. В то же время в пуповинной крови новорожденных при осложненном гестозом течении беременности их матерей отмечено снижение уровня 1Ь-4 и возрастание уровня 1Р№-у, в отличие от характера изменений указанных показателей у их матерей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ ЕЕ

РЕЗУЛЬТАТОВ

Материалы работы доложены и/или представлены на Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2007, 2008, 2009); XIV межгородской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии-2008» (Санкт-Петербург, 2008); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Саратов, 2008), Российском форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009).

Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр патологической физиологии и акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава в 2006 и 2009 гг.

Результаты исследования используются в процессе обучения студентов на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного факультета, патологической физиологии ГОУ ВПО Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава.

Получены акты о внедрении результатов диссертационного исследования в работу ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова, а также в учебный процесс кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ

Основные результаты изложены в 12 публикациях; из них две работы опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 253 страницах и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, состоящего из 115 отечественных и 185 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. При легкой форме гестоза не возникает изменений содержания эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов периферической крови, отмечается гипоальбуминемия. Развитие среднетяжелой и тяжелой форм гестоза сочетается с прогрессирующей диспротеинемией, а также реактогенными качественными и количественными сдвигами ее клеточного состава в виде лейкопении, тромбоцитопении, возрастания среднего объема эритроцита, снижения средней концентрации гемоглобина в эритроците, коррелирующих с тяжестью клинических проявлений гестоза. Лишь при тяжелой форме гестоза развивается эритроцитоз, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия, синдром цитолиза.

2. Изменения качественных и количественных показателей пуповинной крови новорожденных от матерей, беременность которых осложнилась гестозом, возникают лишь при среднетяжелой и тяжелой формах гестоза у матери в виде эритроцитоза, возрастания уровня гемоглобина в крови, среднего объема эритроцита и снижения средней концентрации гемоглобина в эритроците, а также развития тромбоцитоза при тяжелой форме гестоза у матери.

3. Одним из ведущих патогенетических факторов индукции и прогрессирования гестоза является нарушение иммунного статуса беременных, коррелирующее с тяжестью клинических проявлений патологии. Ранними признаками развития легкой формы гестоза являются увеличение содержания в периферической крови беременных 1^0, ЦИК, СБ 16+ -лимфоцитов при одновременном снижении уровня и ^М. Утяжеление клинических проявлений гестоза сочетается с более выраженным увеличением содержания в крови беременных ЦИК, ^О, С08+-Т- лимфоцитов на фоне снижения представительства субпопуляции С04+ - Т-лимфоцитов, уровня ^О,

4. Изменения функциональной активности В-системы лимфоцитов и субпопуляционного состава Т-системы лимфоцитов в венозной крови беременных с гестозом различной степени тяжести закономерно сочетаются со сдвигами иммунного статуса их новорожденных, о чем свидетельствуют гиперреактивность В-системы лимфоцитов, возрастание в пуповинной крови уровня 1^0, 1§А, и ЦИК, а также стабильное увеличение представительства в крови новорожденныхо С016+ - лимфоцитов, С08+-Т-лимфоцитов.

5. При сравнительной оценке цитокинового профиля беременных с гестозом различной степени тяжести и их новорожденных отмечено однотипное резкое увеличение содержания в их крови 1Ь-1 и ТЫР-а. В то же время, в крови новорожденных возрастает содержание ШЫ-у в отличие от снижения уровня данного цитокина в крови матери при тяжелой форме гестоза.

6. Установлена патогенетическая взаимосвязь нарушений коагуляционного потенциала крови беременных с гестозом различной степени тяжести и их новорожденных со сдвигами иммунного статуса и цитокинового профиля крови. Возрастание уровня в крови беременных ЦИК, С08+-Т- лимфоцитов, СБ^-лимфоцитов, ТЫР-а, 1Ь-1 -коррелируют с формированием гиперкоагуляционных сдвигов у матери и плода. Лишь при тяжелой форме гестоза возникает гипокоагуляция «потребления» у матери, плода и новорожденного

7. Высокоинформативными критериями оценки недостаточной эффективности комплексной терапии и прогрессирования течения гестоза могут быть показатели увеличения содержания в периферической крови беременных ЦИК, ТЫР-а, 1Ь-1, 1Ь-4, а также снижение уровня ^А и ^М, обнаруживающими параллелизм с тяжестью клинических проявлений гестоза. Неблагоприятными прогностическими признаками, свидетельствующими об отсутствии адекватной эффективности комплексной терапии при гестозе, является также снижение уровня в крови беременных С04+-Т-лимфоцитов, увеличение С08+-Т-лимфоцитов, СО]6+-лимфоцитов. В

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов диссертационного исследования, установления патогенетической взаимосвязи изменений белкового спектра, клеточного состава периферической крови беременных с гестозом различной степенитяжести, субпопуляционного представительства в крови лимфоцитов, несущих маркерные молекулы СВ19+,С016+, СВ3+, СВ4+, С08+, а также сдвигов коагуляционного гемостаза и фибринолиза, коррелирующих с тяжестью клинических проявлений указанной патологии, установлен ряд новых классификационных признаков степени тяжести гестоза и, соответственно, оценки эффективности комплексной терапии данного осложнения беременности.

1. При легкой степени тяжести гестоза не возникает выраженных метаболических сдвигов: отсутствуют изменения содержания в крови креатинина, мочевины, билирубина, не выявлены сдвиги коагуляционного гемостаза и фибринолиза. В пределах нормы определяются содержание в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СБ19+ В-лимфоцитов, СОз+-, СВ4+-, С08+-Т-лимфоцитов. Ранними признаками нарушений иммунного статуса и цитокинового профиля при гестозе легкой степени тяжести являются увеличение в крови беременных ЦИК, 1Ь-1, 1Ь-4, ТОТ-а, возрастание уровня СЭ^-лимфоцитов при одновременном снижении количества ^А, 1§М, ШЧ-у.

2. Мониторинг вышеуказанных интегративных метаболических показателей крови, ее клеточного состава, а также иммунного и цитокинового статуса при среднетяжелой форме гестоза позволяет обнаружить развитие тромбоцитопении, лейкопении, дальнейшее увеличение содержания в крови С016+-лимфоцитов, ЦИК, 1Ь-1, 1Ь-4, ТЫБ-а на фоне гипоальбуминемии, гиперглобулинемии, при обновременном формировании гиперкоагуляции.

3. При гестозе тяжелой степени сохраняется выраженная диспротеинемия, развиваются гиперхолестеринемия, синдром цитолиза, увеличивается содержание в крови общего билирубина, развиваются лейкопения, тромбоцитопения, признаки гипокоагуляции. В то же время, отмечаются эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина, уровня гематокрита. Прогрессируют сдвиги иммунного статуса и цитокинового профиля, о чем свидетельствуют увеличение содержания в крови беременных при тяжелом течении гестоза ЦИК, С08+-Т-лимфоцитов СО] 6+- лимфоцитов.

4. Определение интегративных показателей качественных и количественных сдвигов со стороны клеточного и бмиохимического состава периферической крови, иммунного статуса, цитокинового профиля, коагуляционного гемостаза и фибринолиза у беременных при гестозе необходимо проводить в момент поступления в стационар, а также на фоне проведения адекватной комплексной терапии.