Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Состояние иммунитета и гемостаза при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных детей от матерей с гестозами

003466248

Рогалёва Татьяна Евгеньевна

СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА И ГЕМОСТАЗА ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ОТ МАТЕРЕЙ СГЕСТОЗАМИ

14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

П 2

"Э ° п ^

*? ^ Г ^

Чита - 2009

003466248

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Витковский Юрнй Антонович

доктор медицинских наук,

профессор Филиппов Евгений Семёнович

Ведущая организация: Учреждение Российской Академии Медицинских Наук "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" СО РАМН, г. Иркутск

¿л С ^

Защита состоится " ^¿/^у 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава", 672000, г. Чита, ул. Горького, 39 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Автореферат разослан " 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Гаймоленко И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди проблем, имеющих государственное и медико-социальное значение, особо может быть выделена проблема материнства и детства. Успехи современной реанимации и интенсивной терапии позволили добиться позитивных сдвигов в показателях перинатальной смертности, вместе с тем констатируется постоянное увеличение частоты неврологических нарушений у детей разных возрастных групп. В струюуре детской инвалидности патология нервной системы составляет около 50%, при этом в 70-80% случаев она обусловлена перинатальными причинами. Современные данные свидетельствуют о ведущей роли поражений мозга не только в инва-лидизации, но и в социальной дезадаптации детей. Неблагополучно протекающие беременность и роды оказывают часто более пагубное воздействие на нервную систему, чем эндо- и экзогенные факторы в постнатальном периоде. (Барашнев Ю.И., 2001; Володин H.H., 2005; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006).

Как правило, дети, имеющие неврологические проблемы, рождены женщинами, относящимися к категории повышенного или высокого акушерского и перинатального риска. Одной из проблем современного акушерства остаётся проблема гестоза, частота которого колеблется от 2 до 20% и не имеет тенденции к снижению. Распространённость церебральных нарушений у младенцев, родившихся у матерей с гестозами, составляет около 80%. У каждого пятого ребёнка происходит нарушение физического и психоэмоционального развития, значительно выше уровень заболеваемости в раннем детском возрасте (Мурашко JI.E, 2003). Несмотря на определённые достижения современной медицины в области изучения гестозов, ещё не решены все вопросы, касающиеся особенностей влияния их на организм плода.

В то же время, частота тяжёлых осложнений перинатальной патологии ЦНС могла быть значительно ниже при выявлении причин её развития. Известно, что в патогенезе основных заболеваний перинатального периода участвуют иммунные механизмы (Володин H.H., 2005).

Целью настоящего исследования явилось изучение роли нарушений иммунитета и гемостаза в развитии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами.

Для реализации цели нами решались следующие задачи:

1. Определить уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-Iß, ИЛ-6, ФНОа) у беременных с гестозами различной степени тяжести.

2. Изучить концентрации ИЛ-1 ß, ИЛ-6, ФНОа у новорожденных от матерей с гестозами в пуповинной крови, в периферической крови, в ликворе.

3. Исследовать содержание субпопуляций основных иммунокомпетентных клеток у новорожденных от матерей с гестозами и количество активиро-

3

ванных моноцитов у новорожденных от матерей с гестозами.

4. Оценить состояние г емостаза у новорожденных от матерей с гестозами.

5. Изучить клинические особенности течения раннего неонатального периода и разработать критерии оценки тяжести состояния при перинатальных поражениях ЦНС у младенцев от матерей с гестозами.

Научная повизна. Впервые выяснено, что уровни цитокинов у новорожденных зависят от тяжести гестоза у их матерей.

Установлено, что содержание ИЛ-1Р в ликворе при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами выше, а количество ИЛ-6 ниже, чем в сыворотке крови.

Выявлен дисбаланс клеточного и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета у новорожденных, степень выраженности которого зависит от тяжести гестоза у матерей. У детей от матерей с гестозом лёгкой и средней степени содержание Т-хелперов увеличивается, при гестозе тяжёлой степени - уменьшается. Количество Т-цитотоксических лимфоцитов снижается у младенцев от матерей с гестозом лёгкой и средней степени, повышается - при тяжёлом гестозе. Уровни активированных Т-лимфоцитов, натуральных киллеров у младенцев повышаются при гестозе средней степени тяжести, снижаются - при тяжёлом течении осложнения гсстации. У новорожденных от матерей с тяжёлым гестозом увеличивается содержание Т-лимфоцитов, снижаются уровни В-лимфоцитов, Т-зависимьгх киллеров.

■ У детей с перинатальными поражениями ЦНС от матерей с гестозами лёгкой и средней тяжести развивается гиперкоагуляция, при тяжёлом течении гестоза - гипокоагуляция.

Выявлена прямая зависимость между тяжестью состояния новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС в раннем неонатальном периоде и уровнем провоспалнтельных цитокинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНОа).

Положения, выносимые на защиту:

1. При перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами развивается системный воспалительный ответ, который характеризуется повышением концентрации провоспалнтельных цитокинов в крови и ликворе, расстройствами гемокоагуляции, нарушениями клеточного и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета, увеличением уровня активированных моноцитов. Степень выраженности нарушений иммунитета и гемостаза у младенцев зависит от тяжести гестоза у матерей.

2. Повышение уровня ИЛ-1Р в ликворе относительно сыворотки крови при тяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гестозами свидетельствует об усилении локального синтеза цитокина в ЦНС.

3. Содержание ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНОа у новорожденных от матерей с гестоза-

ми при перинатальных поражениях ЦНС коррелирует с тяжестью состояния младенцев в раннем неонаталыгом периоде.

Теоретическая и практическая значимость работы. Дополнены имеющиеся сведения о патогенезе перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами.

Выявлено наличие системной воспалительной реакции у младенцев от матерей с гестозами, о чём свидетельствуют повышение уровня провоспали-телышх цитокинов, увеличение числа активированных моноцитов, гемокоа-гуляционные расстройства.

Высокий уровень ИЛ-1р в ликворе относительно сыворотки крови при тяжелых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гестозами свидетельствует об участии данного цитокина в патогенезе перинатальных поражений ЦНС.

Исследование содержания провослалительных цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами может быть использовано с целью дополнительного критерия для оценки тяжести перинатальных поражений ЦНС.

Разработанная нами шкала оценки состояния новорожденного с определением клинического индекса внедрена в лечебную практику Перинатального Центра.

Полученные данные используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии, госпитальной педиатрии ЧГМА.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на VIII Международном Конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации" (Москва, 2007 г.); Международном Конгрессе "Иммунитет и болезни: от теории к практике" (Москва, 2007 г.); III Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины и VI Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Современная перинато-логия: организация, технологии и качество" (Москва, 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в т.ч. 2 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 122 отечественных и 114 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования. Клиническая часть работы выполнялась на базе МУЗ родильных домов №1, №2 г. Читы, Читинского Краевого Перинатального Центра.

Нами было обследовано 50 новорожденных детей с перинатальными поражениями ЦНС, внутриутробный период развития которых протекал на фоне гестоза различной степени тяжести, и 50 их матерей.

В зависимости от степени тяжести гестоза новорожденные дети и их матери были разделены на 6 групп. В 1-ю группу вошли 16 беременных с гесто-зом лёгкой степени тяжести, во 2-ю - 16 их новорождешплх, к 3-й ipyraie отнесены 18 матерей с гестозом средней степени, 4-ю группу составили 18 их детей, в 5-ю группу вошли 16 беременных, у которых течение гестоза было тяжёлым, в 6-ю - их дети (16 человек).

Степень тяжести гестоза определялась по балльной системе на основании оценочной таблицы, разработанной Г.М.Савельевой и соавт. (1988).

Контрольная группа состояла из 15 матерей с физиологическим течением беременности и родов и 15 их новорожденных детей, не имеющих отклонений в течение периода адаптации.

Определение уровня цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНОа) у матерей проводилось перед родоразрешением, у младенцев - сразу после рождения (в пу-повинной крови), на 3 и 7 сутки жизни, в ликворе. Концентрацию цитокинов исследовали в НИИ медицинской экологии ЧГМА твердофазным иммунофер-ментным методом двойных антител с использованием реактивов ТОО "Протеиновый контур" (г. С.-Петербург).

Изучение системы гемостаза (количество тромбоцитов, время свёртывания крови, протромбиновое время, активированное частичное тромбоплас-тиновое время, тромбиновое время, уровень фибриногена) у новорожденных осуществляли на 2 сутки жизни с помощью реактивов ООО "Технология-Стандарт" (г. Барнаул).

Показатели клеточного и гуморального иммунитета (количество субпо-пупяций основных иммунокомнетентных клеток) у детей исследовали на 5 сутки жизни в иммунологической лаборатории Читинского Краевого Центра по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями и СПИД с использованием проточного цитометра Epics XL-MCL фирмы Beckmati Coulter (реактивы Immunotech, поставка компании "Биохиммак").

Неврологическое обследование новорожденных проводилось ежедневно, при этом использовалась схема оценки неврологического статуса, рекомендованная Комитетом экспертов ВОЗ (2001).

Для объективизации тяжести состояния новорожденного мы разработа-

Таблица 1

Оценка состояния новорождешгых в неонаталыюм периоде

Пренатальные факторы риска

0 баллов 1 балл 2 балла

Фетоплацентарная недостаточность Отсутствует Субкомпеисированная Декомпенсированная

Хроническая внутриутробная гипоксия Отсутствует Умеренная, кратковременная (менее 4 недель) Тяжёлая, длительная (более 4 недель)

ЗВУР Отсутствует 1 ст. 2-3 ст.

Асфиксия Отсутствует Средней степени Тяжёлой степени

Центральная нервная система

0 баллов 1 батл 2 балла

Двигательная активность Достаточная Снижена или повышена Отсутствует

Крик- Эмоциональный Ослаблен или раздражённый Отсутствует

Тремор Отсутствует Подбородка и рук Тремор рук и ног

Мышечный тонус Флексорный Снижен или повышен Атония или опистотонус

Оральные автоматизмы Удовлетворительные Снижены или повышены Отсутствуют

Слинальные автоматизмы Удовлетворительные Снижены или повышены Отсутствуют

Судороги Отсутствуют Однократные Повторные

НСГ Изменений нет Перивентрикулярный отёк Общий отёкмозга, внутричерепное кровоизлияние

Метаболические процессы

0 баллов 1 балл 2 балла

Глюкоза Нормо-гликемия Транзиторная пшо-или гипергликемия Выраженная, стойкая гипо- или пшерглнкемня

рН сыворотки >7,3 7,2-7,3 <7,2

Кальций, ммоль/л Нормо-кальциемия Гипокальцисмия (¡,64-1,90) Выраженная гипокальцисмия {<1,64)

Продолжение таблицы 1

Соматический статус

0 баллов 1 балл 2 балла

Окраска кожных покровов Розовая Акроцпаноз, бледность Диффузный цианоз

Частота дыхания Физиологическая Брадипноэ, тахипноэ 60-80 в 1 мин. Эпизоды апноэ, тахипноэ выше 80 в 1 мин.

Участии вспомогательной мускулатуры в дыхании Отсутствует Умеренное Выраженное

Частота сердечных сокращений Физиологическая Тахикардия (более 160 в минуту) или брадикардия (менее 110 в минуту) Тахикардия (более 190 в минуту) или брадикардия (менее 90 в минуту)

Артериальное давление Соответствует возрасту Повышено или снижено, нет необходимости введения, вазоактивнмх препаратов Снижено, необходимо введение вазоактивных препаратов

Респираторная терапия Нет необходимости Кислородная маска, палатка CPAP, ИВЛ

Почки Диурез соответствует возрасту Олигурия (менее 0,5 мл/кг/час в 1-е сутки, менее 1 мл/кг/ час в последующие дни) Анурия

Желудочно-кишечный тракт Ист патологических изменений Синдром срыгиваний, парез кишечника 1 ст. Парез кишечника 2-3 ст.

Гемостаз Нет нарушении — Геморрагический синдром

ли шкалу, состоящую из нескольких субшкал (табл. 1). При создании шкалы использовались критерии, представленные в Профиле угнетения-раздражения (Пальчик А.Б., 1993), а также в шкале SNAP (scope for neonatal acute physiology) D.K. Richardson и соавт. (1993). Субшкалы содержат ряд признаков, каждый из которых оценивается в баллах в зависимости от наличия и (или) степени выраженности, после чего все баллы суммируются.

Суммарный показатель, условно названный нами клинический индекс (КИ), изменялся в зависимости от выраженности патологических симптомов. Подсчёт показателя проводился на 1-й, 3-й и 7-й дли жизни.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики с вычислением показателя достоверности различий (Р), а также простой корреляционный анализ с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Зайцев В.М., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ОБСУЖДЕНИЕ Содержание цитокинов у беременных с гестозами

При исследовании концентрации ИЛ-lß, ЙЛ-6, ФИО« у беременных с гестозами отмечено, что уровень цитокинов повышался у всех обследуемых пациенток (табл. 2).

Количество ИЛ-lß и ИЛ-6 было особенно высоким у женщин с гесто-зом средней степени. Максимальная концентрация ФНОа зафиксирована у беременных с тяжёлым течением гестоза.

Выявленный нами дисбаланс провоспалительных цитокинов у беременных с гестозами отражает картину системного воспаления и может служить индикатором иммунных расстройств как в организме матери, так и плода.

Таблица 2

Уровень цитокинов у беременных с гестозами (М±т)

Показатель Контрольная ipyrma (п=15) Гестоз лёгкой степени (п=16) Гестоз средней степени (п=18) Гестоз тяжёлой степени (п=16)

ИЛ-lß, пкг/мл 85,5±6,2 153,8±15,2 Р,<0,05 342,5±26,2 Р,<0,001 Р2<0,05 206,8±20,3 Р,<0,001 Р,<0,05 Р<0,05

ИЛ-6, пкг/мл 49,2±7,1 98,2±10,5 Р,<0,05 180,3±17,2 Р,<0,001 Р.<0,05 111,3±10,4 Р,<0,001 [\<0,05

ФНОа, пкг/мл 57,3±8,6 139,8±14,7 Р,<0,05 251,2±25,2 Р<0,001 Р2<0,001 310,6±23,5 Р<0,001 Р <0,001 Р*<0,001

Примечание: Р,- уровень значимости достоверных различий но сравнению с новорожденными от физиологической беременности; Р2 - уровень значимости достоверных различий по сравнению с гестозом лёгкой степени; Р3 - уровень значимост и достоверных различий по сравнению с гестозом средней степени.

Содержание цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами

В пуповинной крови концентрация ИЛ-1Р увеличивалась по мере нарас-

тания тяжести гестоза у матерей (табл. 3). Содержание ИЛ-6 при гестозе средней степени повышалось в 2,5 раза по отношению к аналогичному показателю контрольной группы (Р<0,001). 11арастанис тяжести патологии сопровождалось снижением уровня ИЛ-6, хотя по сравнению с контрольной группой он оставался увеличенным. Данное явление связано с развитием иммунодефи-цитного состояния и снижением функциональной возможности клеток, вырабатывающих цитокин, при тяжёлом течении гестоза. Концентрация ФНОа нарастала пропорционально профессированию патологического процесса у матерей и при тяжёлом гестозе в 4 раза превышала показатель новорожденных от физиологической беременности (Р<0,001).

Таблица3

Содержание цитокинов в пуповидной крови у новорожденных от матерей с

гестозами (М±ш)

Показатель Контрольная группа (п-15) Гестоз лёгкой степени (п=16) Гестоз средней степени (гт=18) Гестоз тяжёлой степени (п=16)

ИЛ-1(5, п кг/мл 33,1 ±6,3 56,6+-4,7 Р<0,05 72,1±4,1 Р,<0,001 Р<0,05 114,8±8,5 Р <0,001 Р <0,001 Р,<0,001

ИЛ-6, пкг/мл 38,4¿5,1 54,6+5,4 Р <0,05 96,5±8,9 Р,<0.001 Р <0,001 64,1±4,7 Р, <0,001 1'3<0,05

ФНОа, пкг/мл 53,4±5,4 173,3±15,2 Р,<0,001 189,4±17,4 Р<0,001 219,2±11,2 Р,<0,00! Р <0,05

Примечание: см. таблицу 2.

Таким образом, в пуповшшой крови новорожденных от матерей с гестозами выявлено увеличение концентрации всех изучаемых цитокинов, в большей степени изменения касались уровня ФНОа.

Существуют данные, что увеличение концентрации в пуповиниой крови ИЛ-ip и ФНОа является диагностическим признаком гипоксических изменений в организме новорожденных (Дегтярёва М.В. и соавт., 1995), а высокий уровень ИЛ-6 некоторые авторы (Yonn B.N., Romero R., Yamg S.N., 1996) связывают с развитием неривентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей.

Продукция ИЛ-1 р и ИЛ-6 у младенцев на 3 день жизни заметно увеличивалась при среднетяжёлом и тяжёлом течении гестационного процесса у беременных (табл. 4). Уровень ФНОа повышался у всех обследуемых пациен-

Таблица4

Содержание цитокинов у новорожденных детей от матерей с гестозами на 3-й день жизни (М±т)

Показатель Контрольная ipyiiua (п=15) Гсстоз легкой степени (п=16) Гестоз средней степени (п=18) Гестоз тяжёлой степени (п=16)

ИЛ-lß, икг/мл 54,6±4,5 63,616,7 220,6±15,7 Р <0,001 Р <0,001 252,1*13,2 Р,<0,001 Р2<0,001

ИЛ-6, пюг/мл 48,3±5,6 59,7±7,1 75,1±5,7 Р,<0,05 82,8±7,5 Р,<0,05 Р2<0,05

ФНОа, пкг/мл 69,1±5,1 161,2±13,1 Р,<0,001 201,6±12,3 Р <0,001 Р2<0,05 276,6±19,9 Р, <0,001 Р,<0,001 Р"3<0,05

Примечание: см. таблицу 2.

тов, у новорожденных от матерей с гестозом тяжёлой степени был в 4 раза выше показателя контрольной группы (Р<0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о сохраняющейся гиперпродукции цитокинов на 3-й день жизни у новорожденных от матерей с тяжёлым и среднетяжёлым гестозом, при лёгком течении осложнения гестации повышенной была только концентрация ФНОа.

На 7-е сутки жизни у детей, рождённых женщинами со среднетяжёлым, и, особенно, с тяжёлым гестозом, выявлено повышение концентрации ИЛ-1Р и ФНОа (табл. 5).

Уровень ИЛ-6 увеличивался в группе новорожденных от матерей с гестозом тяжёлой степени в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (Р<0,05).

Таким образом, в конце раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с гестозом средней степени тяжести оставались высокими уровни ИЛ-1 р и ФНОа, а у младенцев от матерей с гестозом тяжёлой степени, кроме того, была увеличенной концентрация ИЛ-б.

В условиях ишемии повышенное содержание ИЛ-1Р в ЦНС является активирующим сигналом для индукции других провоспалительных цитокинов, а также стимуляции астроцитов к продукции потенциальных нсйротоксичсских веществ, таких как оксид азота (N0*) и метаболиты арахидоновой кислоты. Важным представляется участие ИЛ-1Р в процессах апонтоза (Пальчик А.К., Шабалов Н.П., 2006).

Исследования ИЛ-6 при экспериментальной церебральной ишемии до-

Таблица 5

Содержание цитокннов у новорожденных детей от матерей с гестозами на 7-й день жизни (М±т)

Показатель Контрольная группа (п "15) Гестоз легкой степени (п-16) Гестоз средней степени (п=18) Гестоз тяжёлой степени (п=16)

ИЛ-Iß, шег/мл 66,2±6,1 69,3±5,7 112,4+8,2 Р,<0,001 Р<0,001 302,2±20,2 Р <0,001 Р2<0,00) Р,<0,001

ИЛ-6, пкг/мл 45,1±6,7 51,1±6,8 58,2±7,7 66,8±6,3 Р,<0,05

ФНОа, пкг/мл 74,4*6,4 71,2±5,6 126,4±10,6 Р,<0,001 Р2<0,001 287,7±18Д Р,<0,001 Р,<0,001 Р~<0,001

Примечание: см. таблицу 2.

казали его значимость в формировании инфарктных изменений (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Ш1-6 подавляет синтез ИЛ-1 и ФНОа, что определяет его двойственную роль в развитии воспаления: являясь типичным провос-палительным цитокином, он оказывает и противовоспалительное действие (Кетлинский С.А., 1995, Ярилим A.A., 1997).

Показано, что ФНОа имеет отношение к повреждению миелина и олиго-дендроцитов, вызывает артериальную шпотензию, которая способствует про-грессированию ишсмическнх повреждений вещества мозга. Вместе с тем, высокая концентрация ФНОа может играть и регулирующую роль (Скворцов И.А., 2003). Установлено, что ФНОа способствует регенерации повреждённых аксонов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001).

Таким образом, наше исследование показало значительную вариабельность содержания медиаторов иммунного ответа у новорожденных в зависимости от тяжести гестоза у их матерей. Наиболее выраженный дисбаланс ци-токинов имели младенцы от матерей с гестозом тяжёлой степени.

Причинами выявленных нарушений может быть как системный синтез провоспалительных цитокинов, так и их локальная продукция в ЦНС активированными клетками микроглии с последующим выходом в циркуляцию.

Исследование содержания цитокинов в ликворе у новорожденных детей от матерей с гестозами

Мы исследовали содержание провоспалительных цитокинов в ликворе у 10 новорожденных, имеющих симптомы церебральной ишемии тяжёлой сте-

пкг/мл 1050 -900 750 -600 450 3001500---

ВИЛ-1Р ШИЛ-6 ПФНОа

* - достоверность различий по сравнению с уровнем цигокина в сыворотке крови

Рис. 1. Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лик-воре у новорожденных детей от матерей с гестозами.

пени (рис. 1). С этой целью на 3-й день жизни была выполнена люмбальная пункция. Показанием к проведению обследования явился судорожный и нарастающий гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Уровень ИЛ-1 р в ликворе превышал аналогичный показатель в сыворотке. крови почти в 4 раза (Р<0,001). Количество ИЛ-6 в ликворе было в 2,3 раза ниже, нежели в сыворотке крови (Р<0,05).

Вероятно, одной из причин значительного увеличения концентрации ИЛ-1(3 в ликворе по сравнению с периферической кровью может быть локальная секреция данного цитокина в ЦНС.

Являясь единственным иммунокомпететным компартментом в центральной нервной системе, микроглия участвует во всех реакциях ткани мозга на ишемию (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Моп§1«а К., Рикис1а У., УагтшЬка М., 2000), индуцируя и поддерживая воспалительную реакцию.

Полученные данные могут свидетельствовать о существенном вкладе провоспалительных цитокинов в патогенез гипоксически-ишемических поражений ЦНС у младенцев.

Характер взаимосвязей уровней цитокинов в периферической крови беременных с гестозами и в пуповинной крови их новорожденных

детей

Нами установлена прямая корреляционная взаимосвязь (г=0,60, Р<0,001) между содержанием ИЛ-1(3 в крови беременных и в пуповинной крови их но-

Сыворотка крови

Ликвор

ворожденных. Показатели ИЛ-6 у матерей коррелируют с показателями соответствующего цитокина у детей (г=0,72, Р<0,001). Между величинами ФНОа у матерей и младенцев существует прямая сильная корреляционная зависимость (г—0,84, Р<0,001).

Существуют различные точки зрения, объясняющие причины высокого уровня цитокинов в феталыюй циркуляции. Во-первых, сложно исключить материнское происхождение медиаторов иммунного ответа. В литературе имеются сведения об увеличении секреции провоспалительных цитокинов в пуповинной крови вследствие повышенного их содержания в организме матери и плацентарной ткани (Дегтярёва М.В., Дегтярёв Д.Н., 1996; Damman О., Levitón А., 1997). Во-вторых, системная воспалительная реакция при гесто-зах может развиваться не только у беременных, но и у плода (Mellembakken J.R., Aukrust Р., 2001; Bujold Е. и соавт. 2003; Maulik D., 2003; Tamiolakis D., Venizelos L., 2004). Продуцентом цитокинов в пуповинной крови могут быть моноциты, попавшие туда из материнской циркуляции. Т. Brune, H.G. Koch и соавт. (2002) выявили способность мононуклеаров перемещаться от матери к плоду, и наоборот. И, наконец, увеличение концентрации провоспалигельных цитокинов в пуповинной крови может явиться следствием активации моноцитов и макрофагов в ответ на гипоксию (Володин H.H., 2004).

Таким образом, учитывая данные литературы, а также результаты собственных исследований, можно утверждать, что при беременности, осложнённой гестозом, высокий уровень провоспалительных цитокинов в пуповинной крови новорожденных является следствием развития системной воспалительной реакции у их матерей.

Состояние клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных от матерей с гестозами

При изучении показателей клеточного и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета у новорожденных установлено, что у детей от матерей с гестозом тяжёлой степени уровень B-лимфоцитов (CD3-,CD19+) был сниженным почти в 1,5 раза по сравнению с группой контроля (Р<0,05), что может свидетельствовать о развитии у них иммуиодефицитного состояния (табл. 6).

Обнаружено увеличение содержания Т-лимфоцитов (CD3+.CD19-) в группе новорожденных от матерей с тяжёлым гестозом.

Дети от матерей со среднетяжёлым гестозом имели уровень активированных Т-лимфоцитов (CD3+, HLA-DR+), в 2 раза превышающий показатели контрольной группы (Р<0,001). Данный факт можно объяснить высокой ан-' тигенной нагрузкой и вовлечением этих клеток в иммунные реакции. При нарастании тяжести осложнения у матерей выявлено, напротив, двукратное

Таблица6

Состояние иммунитета у новорожденных детей от матерей с гестозами

(М±т)

Показатель Контрольная группа (п~12) Гестоз лёгкой степени (п=12) Гестоз средней степени (п=12) Гестоз тяжёлой степени (п=12)

Лейкоциты, мкл 9850,4*347,2 9720,5*270,3 9680,4*352,2 12320,6*405,8 Р<0,05

Лимфоциты, % 46,2*3,0 52,4*3,7 50,5±3,6 36,2*3,0 Р<0,05

В-лимфоциты (С03-,С019+), % 8,2±0,7 10,2*0,8 10,3*1,2 6,0*0,7 Р<0,05

Т-лимфоцигы (СОЗ К СШ9-), % 75,1*2,1 77,3* 2,4 71,8*1,6 85,3*1,9 Р<0,05

Т-хелперы (С03+,С04+), % 51,8*2,1 63,2*2,2 Р<0,05 61,2*2 Р<0,05 45,3*1,8 Р<0,05

Т-цитотоксические лимфоциты . (СВЗ+,С08+), % 20,8±0,9 14,4*1 ,8 Р<0,05 12,1*1,5 Р<0,001 39,6*1,2 Р<0,0()1

Т-лимфоциты активированные (СОЗ-, Ш-Л-ОЯ*), % 0,77±0,2 0,68*0,3 1,6*0,3 Р<0,05 0,38*0,08 Р<0,001

Натуральные киллеры (СШ-,С016+, С056+), % 7,3±0,9 6,8*0,7 11,2+0,8 Р<0,05 3,1*0,5 Р<0,001

1-зависимые киллеры (СОЗ г. СО 16+, С056+), % 2,6*0,4 2,2*0,1 2,5*0,3 1,2*0,2 Р<0,001

Иммуно-регуляторный индекс 2,8±0,2 4,1+0,3 Р<0,05 4,8*0,3 Р<0,05 1,2*0,2 Р<0,001

Примечание; Р - уровень значимости достоверных различий но сравнению с новорожденными от физиологической беременности.

уменьшение количества активированных Т-лимфоцитов у их младенцев, что может быть следствием иммунодепрессии.

У младенцев от матерей с гестозом лёгкой и средней тяжести повышалось количество Т-хелперов (СОЗ ( ,С1)4-1), а при тяжёлом осложнении у матерей их дети демонстрировали снижение содержания этих клеток (Р<0,05).

Относительное количество лимфоцитов с маркёром СОЗ+,СЭ8+ у новорожденных от матерей с легким и среднетяжёлым гестозом уменьшалось в 1,5 раза, у детей от матерей с гестозом тяжелой степени почти в 2 раза увеличивалось по сравнению со здоровыми детьми (Р<0,001).

Как извес тно, в патогенезе перинатальных поражений ЦНС имеют значение аутоиммунные процессы (Караганова Е.Я., Шалина Р.Й., 1997; Володин H.H., Дс1тярёв Д.Н. и соавт., 1998). Основная причина аутоиммунных нарушений, по мнению авторов, - утрата иммунорегуляторных функций клеток-супрессоров.

Иммунорегуляторный индекс превышал аналогичный показатель у здоровых детей более чем в 1,5 раза в группах детей от матерей с гестозом лёгкой и средней степени (Р<0,05), а в группе новорожденных от матерей с тяжёлым гестозом был, напротив, в 2 раза снижен (Р<0,001).

Выявленное нами изменение содержания Т-хелперов и Т-супресссоров може г отражать развитие аутоиммунных реакций в ответ на попадание антигенов мозга в системный кровоток через гематоэнцефалический барьер.

Содержание натуральных киллеров (CD3-, CD16+, CD56+) у новорожденных от матерей с гестозом средней степени увеличивалось в 1,5 раза (Р<0,05), что обусловлено, возможно, их участием в реализации механизмов гибели нейрона как путём некроза, так и в результате развития апоптотическо-го процесса (Сепиашвили Р.И. и др., 2005; Vexier Z., 1997). У младенцев от матерей с тяжёлым гестозом уровень исследуемых клеток уменьшался в 2 раза (Р<0,001) по сравнению со здоровыми детьми, что можно объяснить следствием их повышенной миграции в головной мозг через гематоэнцефалический барьер (Серкина Е.В., Сотникова Н.Ю., 2007).

Контрольная Гестоз лёгкой Гестоз Гестоз

группа степени средней тяжёлой

степени степени

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой Рис. 2. Содержание моноцитов с НЬА-1Ж+ у новорожденных детей от матерей с гестозами.

Т-зависимые натуральные киллеры осуществляют важную иммунорегу-ляторную роль (Сепиашвили Р.И., 2005). У новорожденных от матерей с гес-тозом тяжёлой степени отмечалось снижение содержания Т-зависимых натуральных киллеров (Р<0,001).

Одной из причин изменения содержания иммунокомпетентных клеток у новорожденных от матерей с гестозами может быть высокий уровень у них провоспалителытых цитокинов.

Важным показателем, свидетельствующим о вовлечении клеток в иммунные реакции, является экспрессия рецепторов молекулы НЬА. Нами обнаружено увеличение (Р<0,05) количества моноцитов с Ш.Л-ОК+ у новорожденных от матерей с тяжёлым и среднетяжёлым гестозом (рис. 2).

Активация моноцитов у обследуемых новорожденных может являться одним из признаков системного воспаления и определять участие этих клеток в развитии перинатальной патологии.

Таким образом, все обследуемые новорожденные имели нарушения иммунного статуса, которые усугублялись по мере нарастания тяжести гестоза у их матерей. Выявленные изменения свидетельствуют о вовлечении клеток иммунной системы в патогенетические механизмы развития церебральных нарушений у новорожденных от матерей с гестозами.

Состояние гемостаза у новорожденных детей от матерей с гестозами

Нарушения гемостаза часто сопровождают развитие посггипоксическо-го синдрома у новорожденных. Известно, что важную роль в регуляции системы гемостаза играют цитокины (Витковский Ю. А., 1997; Кузник Б.И., 2004).

Обнаружено повышение количества тромбоцитов у новорожденных от матерей с лёгким и среднетяжёлым гестозом, что свидетельствует о нарушении реологических свойств крови в этих группах детей (рис.. 3). Время свёртывания крови (ВСК) укорачивалось (Р<0,05) у младенцев от матерей со среднетяжёлым гестозом. Протромбиновое время (Г1В) у новорожденных от матерей с тяжёлым течением гестоза удлинялось на 40% относительно контрольной группы (Р<0,001). Количество фибриногена у детей от матерей с гестозом лёгкой и средней степени увеличивалось относительно нормы (Р<0,001), а при дальнейшем нрогрессировашш осложнения не отличалось от аналогичного показателя здоровых детей. Отмечено укорочение активированного парциального тромбопластинового времени (АЧТВ) у новорожденных от матерей с гестозом лёгкой и средней степени (Р<0,001), в то время как у младенцев от матерей с гестозом тяжёлой степени АЧТВ удлинялось.

Таким образом, у новорожденных от матерей с лёгким и среднетяжёлым гестозом выявлена склонность к гиперкоагуляции, а при тяжёлой патологии у матерей их младенцы имели лабораторные признаки пшокоагуляции.

%

Гестоз лёгкой степени Гестоз средней степени Гестоз тяжёлой степени

П Тромбоциты О ВСК ШТВ В ПВ ВАЧТВ М Фибриноген

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой Рис. 3. Показатели гемостаза у новорожденных детей от матерей с гестозами (100% - контроль).

Клиническая оценка состояния новорожденных

Изменение клинического индекса (КИ) у младенцев в зависимости от тяжести гестоза у их матерей представлено на рис. 4.

Повышение показателя в первый день жизни отмечено нами у всех обследуемых, особенно у младенцев от матерей с гестозом тяжёлой степени. Высокие значения КИ сохранялись и на третий день, прогрессивно увеличиваясь по мере нарас тания тяжести гестоза. В ¡-руппе детей от матерей с гесто-

КИ

1-й день жизни 3-й день жизни 7-й день жизни

— - Контрольная группа - •# - Гестоз лёгкой степени

—*— Гестоз средней степени —М— Гестоз тяжёлой степени

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой Рис. 4. Динамика изменения клинического индекса (КИ) у новорожденных детей от матерей с гестозами в раннем неонатальном периоде.

зом средней степени величина изучаемого показателя значительно повышалась по сравнению с первым днём жизни (Р<0,05), при тяжёлом течении осложнения оставалась на прежнем уровне, а при лёгком - снижалась (Р<0,05).

На седьмой день жизни повышенные относительно контрольной группы значения КИ сохранялись у всех обследуемых, наиболее выраженные изменения отмечены у младенцев от мат ерей с тяжёлым течением гестоза. Следует отметить, что но отношению к третьему дню жизни показатель у всех детей значительно (почти в 2 раза) снизился (Р<0,001).

Итак, нрогрессирование гестоза у матерей сопровождается нарастанием тяжести состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде, о чём наглядно свидетельствует увеличение у них величины клинического индекса.

Оценка зависимости клинического состояния новорожденных и уровней цитокинов

При оценке взаимосвязи между величиной клинического индекса и продукцией цитокинов у новорожденных от матерей с гестозом лёгкой степени выявлена прямая корреляционная связь между КИ в 1-е сутки жизни и содержанием ИЛ-1 р, ФНОа и ИЛ-6 в пуповинной крови, на 3-й день определяется положительная корреляция между ФНОа и КИ (табл. 7).

. Таблица 7

Корреляционные взаимосвязи (г) между клиническим индексом и уровнями цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами

День жизни Цитокины

ИЛ-10 ИЛ-6 ФНОа

Гестоз лёгкой степени

1-й 0,68** 0,57* 0,65*

3-й - - 0,54*

7-й - - -

Клинический Гестоз средней степени

индекс 1-й 0,65* 0,54* 0,74**

3-й 0,70** 0,28 0,56*

7-й 0,63* 0,26 0,67*

Гестоз тяжёлой степени

1-й 0,73** 0,57* 0,72**

3-й 0,78** 0,26 0,64*

7-й 0,68* 0,50* 0,24

Примечание; г - коэффициет корреляции Пирсона;

* - достоверность различий между показателями (Р<0,05); ** - достоверность различий между показателями (1'<0,001).

При среднетяжёлом течении гестоза КИ в первый день жизни прямо коррелировал с ИЛ-10, ИЛ-6 и ФНОа в крови пуповины, на 3-й сутки и в конце первой недели жизни сохранялась корреляция КИ с ИЛ-1 р и ФНОа.

При дальнейшем профссснровании осложнения у матерей у их новорожденных выявлена прямая корреляция КИ в 1-й день жизни с ИЛ-1Р, ФНОа и ИЛ-6 в иуповиппой крови. На 3-е сутки жизни сохраняется корреляционная связь между КИ и ИЛ-1Р, КИ и ФНОа. К концу первой недели жизни определяется прямая корреляция КИ и ИЛ-1Р, КИ и ИЛ-6.

Таким образом, выявленные нами прямые корреляционные связи КИ и содержания ИЛ-1 р, ИЛ-6, ФНОа подтверждают значимость повышения концентрации провоспалительных цитокинов для нарушений постнатальной адап-ташш у новорожденных от матерей с гестозами.

Результаты собственных исследований и данные литературы позволили предложить схему включения некоторых патогенетических механизмов перинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей от матерей с гестозами (рис. 5).

ВЫВОДЫ

1. У беременных с гестозами и их новорожденных значительно увеличены концентрации ИЛ-1 р, ФНОа и ИЛ-6 в крови, при этом степень повышения уровня цитокинов у младенцев прямо зависит от тяжести осложнения у матерей.

2. При тяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гестозами уровень ИЛ-ф в ликворе выше, чем в сыворотке крови, что свидетельствует об участии данного цитокина в патогенезе перинатальных поражений ЦНС.

3. У новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС выявлены нарушения иммунитета, характер которых зависит от тяжести гестоза у матерей. Иммунорегуляторный индекс повышается у детей от матерей с гестозами лёгкой и средней степени, снижается - при тяжёлом гестозе. У детей от матерей с гестозом средней степени уровни активированных Т-лимфо-цитов, натуральных киллеров повышаются, при тяжёлом гестозе отмечается склонность к иммунодепрессии. У новорожденных от матерей с гестозами средней и тяжёлой степени повышается содержание активированных моноцитов с маркёром НЬЛ-ИЯ+.

4. У младенцев от матерей с гестозами лёгкой и средней тяжести при перинатальных поражениях ЦНС установлена склонность к гиперкоагуляции, при тяжёлом гестозе развивается гипокоагуляция.

5. Увеличение клинического индекса отражает нарастание тяжести перинаталь-

Примечание: - собственные исследования

Рис. 5, Схема включения некоторых патогенетических механизмов перинатальных поражений ЦНС у детей, родившихся от матерей с гестозами

ных поражений ЦНС у новорожденных по мере прогрессировать гестоза у матерей.

6. Уровни провоспалительных цитокипов в крови новорожденных от матерей с гестозами прямо коррелируют с клиническим индексом и обусловливают степень выраженности нарушений их постнатальной адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование содержания цитокипов в ликворе и крови может служить дополнительным диагностическим критерием тяжести перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами.

2. Определение клинического индекса может быть использовано в неонато-логии для определения степени тяжести состояния у новорожденных от матерей с гестозами при перинатальных поражениях ЦНС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Í. Рогалёва Т.Е. Некоторые показатели гемостаза у новорожденных детей от матерей с гестозом/ Т.Е. Рогалёва, Т.А. Федосеева, И.Н. Гаймоленко// Сборник научно-практических работ, посвященный 15-летию Читинского Диагностического Центра. - Чита, 2006. - С.284-285.

2. Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных детей от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Е.М. Зубарева, С.И. Кочмарева, Е.А. Це-цуняк// Забайкальский медицинский вестник. - 2006. - №4. - С. 12-14.

3. Роль цитокипов в развитии церебральных поражений у новорожденных от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, П.П. Терешков, Т.А. Федосеева, H.A. Макарова// Забайкальский медицинский вестник. - 2007. - №2. - С.21-25.

4. Патогенетические механизмы развития перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Т.Е. Белокриницкая, Т.Г. Короленко и др.// Забайкальский медицинский вестник. - 2007. - №4. -С.12-15.

5. Характеристика некоторых показателей иммунитета при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Т.А. Федосеева, Л.А. Нестерова, Е.М. Теляпова// Материалы VIII Международного Конгресса "Здоровье и образование в XXI веке; Концепции болезней цивилизации". - Москва, 2007. - С.540-541.

6. Рогалёва Т.Е. Цитокины при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами: Материалы Международного Конгресса "Иммунитет и болезни: от теории к практике" (10-14 сентября 2007г., г. Москва)/ Т.Е. Рогалёва, И.Н. Гаймоленко, Т.Е. Белокриницкая//Аллерголо-гия и иммунология в педиатрии. - 2007. - том 11, приложение 2. - С.79.

7. Рогалёва Т.Е. О возможной роли системной воспалительной реакции в патогенезе церебральных поражений у новорожденных от матерей с гестоза-ми: Материалы III Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины и VI Съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Современная перинатология: организация, технологии и качество (29-30 сентября 2008г., г. Москва)/ Т.Е. Рогалёва, И.Н. Гаймоленко, Т.Е. Белокриницкая// Вопросы практической педиатрии. - 2008. - том 3, №5. - С.43-44.

8. Роль иммунных механизмов в патогенезе перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Т.Е. Белокриницкая, Т. А. Федосеева, П.П. Терешков// Сибирский медицинский журнал. - 2008. - т.76, №1. - С.40-43.

9. Рогалёва Т.Е. Значение системной воспалительной реакции в формировании перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестозами/ Т.Е. Рогалёва, Т.Е. Белокриницкая, И.Н. Гаймоленко// Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.67-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИЛ - интерлейкин

КИ - клинический индекс

НСГ - нейросонография

ФИО - фактор некроза опухолей

ЦНС - центральная нервная система

CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 25.02.09. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 '/16. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 372009.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

Актуальность проблемы. Среди проблем, имеющих государственное и медико-социальное значение, особо может быть выделена проблема материнства и детства. Успехи современной реанимации и интенсивной терапии позволили добиться позитивных сдвигов в показателях перинатальной смертности, вместе с тем констатируется постоянное увеличение частоты неврологических нарушений у детей разных возрастных групп (Барашнев Ю.И., 2001; Володин Н.Н., 2005).

Несмотря на значительные усилия по реабилитации и лечению детей, имеющих перинатальные поражения ЦНС, к пубертатному возрасту среди них регистрируется значительное число инвалидов (Володин Н.Н., 2005). В структуре детской инвалидности патология нервной системы составляет около 50%, при этом в 70-80% случаев она обусловлена перинатальными причинами. Современные данные свидетельствуют о ведущей роли поражений мозга не только в инвалидизации, но и в социальной дезадаптации детей (Барашнёв Ю.И., 2001; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006).

Большая часть заболеваний нервной системы у детей, а в последующем и взрослых, возникает на разных стадиях внутриутробного развития. Неблагополучно протекающие беременность и роды оказывают часто более пагубное воздействие на нервную систему, чем эндо- и экзогенные факторы в постнатальном периоде. В этом аспекте особенно важное значение, наряду с воздействиями на нервную систему плода неблагоприятных экологических факторов и внутриутробной инфекции, имеет маточно-плацентарная недостаточность. Внутриматочная гипоксия и гипоксия в родах в 38,45% случаев является причиной перинатальной смертности. Следует подчеркнуть, что антенатальные факторы, как правило, играют более драматическую роль в дезадаптации ребёнка, чем интра- и ранние постнатальные (Барашнев Ю.И., 2001; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006).

Крупнейшие эпидемиологические исследования, проведённые в США, показали, что распространённость гипоксически-ишемической энцефалопатии колеблется от 2,0 до 9,0 на 1000 (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006). Исходы гипоксических повреждений ЦНС носят разнообразный характер: от минимальных мозговых дисфункций до грубых двигательных и интеллектуальных расстройств (Барашнев Ю.И., 2001).

Как правило, дети, имеющие неврологические нарушения, рождены женщинами, относящимися к категории повышенного или высокого акушерского и перинатального риска. Одной из проблем современного акушерства остаётся проблема гестоза, частота которого колеблется от 2 до 20% и не имеет тенденции к снижению. Гестоз является тяжёлым осложнением беременности, занимая одно из ведущих мест в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Мурашко Л.Е., 2003). Распространённость церебральных нарушений у младенцев, родившихся у матерей с гестозами, составляет около 80%. По данным ВОЗ (2001 год), у каждого пятого ребёнка происходит в той или иной степени нарушение физического и психоэмоционального развития, значительно выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте. Несмотря на определённые достижения современной медицины в области изучения гестозов, ещё не решены все вопросы, касающиеся особенностей влияния их на организм плода. Гестоз в настоящее время рассматривается как модель полиорганной недостаточности, в основе формирования которой лежит системная воспалительная реакция (Медвинский И.Д. и соавт., 2002; Айламазян Э.К., 2007). Существенная роль в патогенезе гестоза отводится нарушению иммунных взаимодействий в системе «мать-плацента-плод» (Шифман Е.М., 2002).

Частота тяжёлых осложнений перинатальной патологии ЦНС могла быть значительно ниже при изучении причин её развития. Известно, что в патогенезе основных заболеваний перинатального периода участвуют иммунные механизмы. Ключевым моментом, обусловливающим клиническое состояние младенца, может явиться баланс про- и противовоспалительных цитокинов (Володин Н.Н., 2005). Являясь ответом на различного рода воздействия, продуцируемые клетками цитокины выступают в роли регуляторов всех основных этапов жизнедеятельности (Александрова Ю.А., 2007). Цитокинам отводится основная роль в осуществлении бидиректоральной связи между нервной и иммунной системами организма (Володин Й.Н., Дегтярёв Д.Н. и соавт., 1998).

Мы определили значение иммунопатологических сдвигов у беременных с гестозами для формирования перинатальных поражений ЦНС у их новорожденных.

Цель исследования

Изучить роль нарушений иммунитета и гемостаза в развитии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами.

Задачи исследования.

1. Определить уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНОа) у беременных с гестозами различной степени тяжести.

2. Изучить концентрации ИЛ-1(3, ИЛ-б, ФНОа у новорожденных от матерей с гестозами в пуповинной крови, в периферической крови, в ликворе.

3. Исследовать содержание субпопуляций основных иммунокомпетентных клеток у новорожденных от матерей с гестозами и количество активированных моноцитов у новорожденных от матерей с гестозами.

4. Оценить некоторые показатели гемостаза у новорожденных от матерей с гестозами.

5. Изучить клинические особенности течения раннего неонатального периода и разработать критерии оценки тяжести состояния при перинатальных поражений ЦНС у младенцев от матерей с гестозами.

Научная новизна. Впервые выяснено, что уровни цитокинов у новорожденных зависят от тяжести гестоза у их матерей.

Установлено, что содержание ИЛ-ip в ликворе при перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами выше, а количество ИЛ-6 ниже, чем в сыворотке крови.

Выявлен дисбаланс клеточного и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета у новорожденных, характер которого зависит от тяжести гестоза у матерей. У детей от матерей с гестозом лёгкой и средней степени содержание Т-хелперов увеличивается, при гестозе тяжёлой степени -уменьшается. Количество Т-цитотоксических лимфоцитов снижается у младенцев от матерей с гестозом лёгкой и средней степени, повышается - при тяжёлом гестозе. Уровни активированных Т-лимфоцитов, натуральных киллеров у младенцев повышаются при гестозе средней степени тяжести, снижаются - при тяжёлом течении осложнения гестации. У новорожденных от матерей с тяжёлым гестозом увеличивается содержание Т-лимфоцитов, снижаются уровни В-лимфоцитов, Т-зависимых киллеров.

У детей с перинатальными поражениями ЦНС от матерей с гестозами лёгкой и средней степени тяжести имеются признаки гиперкоагуляции, при тяжёлом течении гестоза у младенцев отмечается удлинение протромбинового времени, активированного парциального тромбопластинового времени.

Выявлена прямая зависимость между тяжестью состояния новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС в раннем неонатальном периоде и уровнем провоспалительных цитокинов.

Положения, выносимые на защиту. 1. При перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами развивается системный воспалительный ответ, который характеризуется повышением концентрации провоспалительных цитокинов в крови и ликворе, расстройствами гемокоагуляции, нарушениями клеточного и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета, увеличением уровня активированных моноцитов. Степень выраженности нарушений иммунитета у младенцев зависит от тяжести гестоза у матерей.

2. Уровень ИЛ-1(3 в ликворе при тяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гестозами повышается относительно сыворотки крови.

3. Содержание цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами при перинатальных поражениях ЦНС коррелирует с тяжестью состояния младенцев в раннем неонатальном периоде.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Дополнены имеющиеся сведения о патогенезе перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами.

Выявлено наличие системной воспалительной реакции у младенцев от матерей с гестозами, о чём свидетельствуют повышение уровня провоспалительных цитокинов, увеличение числа активированных моноцитов, гемокоагуляционные расстройства.

Высокий уровень ИЛ-1(3 в ликворе относительно сыворотки крови при тяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гестозами свидетельствует об участии данного цитокина в патогенезе перинатальных поражений ЦНС.

Исследование содержания провоспалительных цитокинов у новорожденных от матерей с гестозами может быть использовано с целью дополнительного критерия для оценки тяжести перинатальных поражений ЦНС.

Разработанная нами шкала оценки состояния новорожденного с определением клинического индекса внедрена в лечебную практику Перинатального Центра.

Полученные данные используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии, госпитальной педиатрии ЧГМА.

Апробация работы.

Результаты исследования представлены на VIII Международном Конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007 г.); Международном Конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к практике» (Москва, 2007 г.); III Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины и VI Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию ЧГМА «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в т.ч. 2 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 122 отечественных и 114 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с гестозами и их новорожденных значительно увеличены концентрации ИЛ-ip, ФНОа и ИЛ-6 в крови, при этом степень повышения уровня цитокинов у младенцев прямо зависит от тяжести осложнения у матерей.

2. При тяжёлых церебральных нарушениях у новорожденных от матерей с гестозами уровень ИЛ-1(3 в ликворе выше, чем в сыворотке крови, что свидетельствует об участии данного цитокина в патогенезе перинатальных поражений ЦНС.

3. У новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС выявлены нарушения иммунитета, характер которых зависит от тяжести гестоза у матерей. Соотношение CD4+/CD8+ повышается у детей от матерей с гестозами лёгкой и средней степени, снижается — при тяжёлом гестозе. У детей от матерей с гестозом средней степени уровни активированных Т-лимфоцитов, натуральных киллеров повышаются, при тяжёлом гестозе отмечается склонность к иммунодепрессии. У новорожденных от матерей с гестозами средней и тяжёлой степени повышается содержание активированных моноцитов с маркёром HLA-DR+.

4. У младенцев от матерей с гестозами лёгкой и средней тяжести при перинатальных поражениях ЦНС установлена гиперкоагуляция, при тяжёлом гестозе определяется удлинение протромбинового времени, активированного парциального тромбопластинового времени.

5. Увеличение клинического индекса отражает нарастание тяжести перинатальных поражений ЦНС у новорожденных по мере прогрессирования гестоза у матерей.

6. Уровни провоспалительных цитокинов в крови новорожденных от матерей с гестозами прямо коррелируют с клиническим индексом и обусловливают степень выраженности нарушений их постнатальной адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование содержания цитокинов в крови может служить дополнительным диагностическим критерием тяжести перинатальных поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами.

2. Определение клинического индекса может быть использовано в неонатологии для определения степени тяжести состояния у новорожденных от матерей с гестозами при перинатальных поражениях ЦНС.