Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Новый системный подход в рентгенодиагностике заболеваний позвоночника с разработкой индивидуальных программ медицинской реабилитации

На правах рукописи

ОРЕЛ Александр Михайлович

НОВЫЙ СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД В РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА С РАЗРАБОТКОЙ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРОГРАММ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

-То од - 1 кэя ш

Обнинск 1999

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов министерства труда и социального развития РФ

Научные консультанты:

-доктор медицинских наук, профессор Т.П.Тиссен -доктор медицинских наук, профессор С.Н.Пузин

Официальные оппоненты

-доктор медицинских наук, профессор В.Н.Корниенко -доктор медицинских наук Н.М.Гусев -доктор медицинских наук Л.Н.Чнкинова

Ведущая организация

Российский Государственный медицинский Университет

Защита диссертации состоится «___»_1999 г.

_час на заседании диссертационного Совета Д 001.11.01 в

Медицинском радиологическом научном центре РАМЩ249020, Калужская область, г.Обнинск, ул. Королева,4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан «___»_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.А Куликов.

в

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ранняя и уточненная диагностика заболеваний позвоночника -актуальная медицинская проблема [Г.Д.Никитин, и др. 1998; Г.А.Иваничев, 1998; Б-Наше^ М.(Н11, 1995; и др.]. Широкое распространение заболеваний позвоночника по данным ВОЗ, причинами которых в творчески активном возрасте являются: дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания, остеохондроз, остеомиелит, туберкулез, травмы, аномалии развития, первичные опухоли позвоночника и спинного мозга, метастазы и другие процитированы многими учеными. Болезни позвоночника нередко поражают трудоспособных людей и часты в пожилом возрасте, что ведет к экономическим потерям и снижению качества жизни.

Остеохондроз составляет до 90% всех случаев хронических заболеваний [Я.Ю.Попелянский, 1989; Г.М.Абелева 1993, Г.Д.Никитин и др., 1998; Б.УЛехе1, Б.Рейег, 1984; Н.1ш$1аш, 1986; ШасспаЬ, 1Мс Си11ос11, 1990; и др.]. Сколиозы диагностируют у 8,9% школьников [Н.В.Корнилов, С.А.Михайлов, 1997]. Переломы позвоночника составляют 4 - 8% травм [З.В.Базилевская,1962; М.З.Тетельбаум, 1976,1979; Г.Д.Никишн и др.,1998 и др.]. Остеопороз встречается у 1,3% людей старше 50 лет [Р.Л.Гэлли, Д.У.Спайт, Р.Р.Симон, 1995; Н.М.Мылов, 1998; 1.А.1аскБоп, 1993; .ГА.Каш.ч, 1995; и др.]. Воспалительные заболевания позвоночника наблюдают в 4% среди случаев остеомиелита [С.А.Рейнберг, 1964; 8.А.81аде1 й а1., 1985]. Опухоли позвоночника составляют 3,7 - 7,1% всех опухолей скелета [Г.К.Альборов,1981]. Предрасполагающими факторами болезней позвоночника служат врожденные аномалии развития [И.П.Королюк,1996; Э.В.Ульрих,1995 и др.]. Многообразие заболеваний и высокая частота поражения позвоночника подчеркивают актуальность выбранной проблемы.

Современные методы реабилитации больных с заболеваниями позвоночника носят системный характер, учитывают влияние совокупности внешних, внутренних и социальных факторов [О.Н.Щепетова, А.Н.Белова, 1998; Т.САлферова, 1998; SHarriet, M.Gill, 1995, и др.].

Позвоночник - это высоко организованная сложная биологическая система. Он состоит из большого количества элементов, осуществляет многочисленные и разнообразные функции в организме. Основную информацию о строении и функции позвоночника можно получить с помощью рентгенографии. Опыт рентгенодиагностики заболеваний позвоночника включает огромное количество разнообразных сведений о структурных и статических изменениях [С.А.Рейнберг, 1964; И.Л.Тагер, В.А.Дьяченко, 1971; ГАЗедгенидзе, П.Л.Жарков, 1979; ВАСадофьева, 1986, П.Л.ЖарковД994; G.Gutmann, 1970; P.Maroteaus,1979; и др.].

Современные диагностические системы КТ, МРТ, УЗИ привносят ценные данные о локальной патоморфолопш анатомических структур позвоночника и учитываются клиницистами [В,Н.Корниенко, ТЛ.Тиссен, 1985; А.К.КравцовД994; Р.ААпунбаев,1995; MLKaiser, L.Ramos, 1990; и др.]. В то же время классическое рентгенологическое исследование позвоночника, проведенное методически правильно таит в себе много новых не раскрытых возможностей. Оно позволяет оценить позвоночник как единую многоструктурную систему, отражающую индивидуальные особенности биомеханики, статики и движения человека. Все эти данные дополняют друг друга, помогая реабилитационному процессу.

С другой стороны, традиционное не полное описание рентгенограмм позвоночника недостаточно для работы реабшштологов, поскольку не всегда соответствует их нуждам. Для эффективного проведения терапии необходимо знать индивидуальные особенности строения позвоночника пациента (структурный диагноз), пространственное положение каждого

позвонка, двигательных сегментов и целых отделов позвоночника (статический диагноз) [К.Левит, Й.3ахсе, В.Янда, 1993; О.ОиЬпапп, 1970]. Важно, чтобы все эти параметры были отражены в одном протоколе исследования одномоментно, и точно соответствовали имеющимся изменениям у больного.

Тем самым рельефно выявляется противоречие между системным характером объекта исследования - позвоночником, методами клинической диагностики и реабилитации больных с заболеваниями позвоночника, и, с другой стороны, явно ограниченной, редуцированной формой получения, регистрации и передачи информации в традиционном рентгенологическом протоколе.

Разрешить это противоречие можно, если подойти к проблеме с позиций принципа холизма и используя современные достижения теории систем. Важно учесть и формализовать для врачей и электронной вычислительной машины весь комплекс существенных особенностей позвоночника больного. Для этого необходимо получить его изображение с помощью рентгенографии, создать мыслительный заменитель в виде схемы, что позволит детально изучить элементы позвоночника и взаимосвязи между ними у каждого пациента. Таким образом путь преодоления проблемы лежит через создание схсматпзпровашхых изображений позвоночника больного, на котором в условных знаках могут быть представлены все основные виды патологии структуры и статики.

Анализ научных публикаций, осуществленный с позиций системного подхода вскрыл недостаточную проработку вопроса точного определения пространственного положения отдельного позвонка во фронтальной и иных проекциях.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется восполнением арсенала современного рентгенологического метода

методиками, способными дать реабилитологу целостную, подробную и точную картину индивидуальных особенностей позвоночника больного, важных для теоретического и практического использования на этапах медицинской реабилитации.

Цель исследования:

Совершенствование клинико-рентгенологической диагностики статических и структурных нарушений позвоночного столба с системных позиций для повышения качества реабилитации больных с дегенеративно -дистрофическими заболеваниями, аномалиями развития и нарушениями статики позвоночника.

Задачи исследования:

1. С позиций системного подхода проанализировать современное состояние вопроса рентгенологического обследования больных с дистрофическими заболеваниями нарушениями пространственного положения и аномалиями развития позвонков, применительно к восстановительному лечению и реабилитации. Оценить эффективность традиционной схемы обследования, уточнить роль и место современных технологий в диагностическом алгоритме исследования позвоночника.

2. Описать и оценить количественно различные формы одновременных смещений отдельного позвонка по рентгенограммам в фронтальной проекции.

3. На физической модели провести экспериментальное изучение особенностей одновременных смещений позвонка в нескольких направлениях для разработки новых методических подходов и последовательности кпинико-лучевого обследования больных с заболеваниями позвоночника. Разработать рентгенологическую семиотику проявлений совместных пространственных смещений позвонка.

I

-5-

4. Разработать принципы, методику, инструменты, бланк протокола и диагностический алгоритм системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника. Разработать условные обозначения признаков нарушений статики, структуры и формы позвоночника и провести анализ собственных данных

5. Показать возможности разработанной методики для изучения системных взаимосвязей пространственного положения между различными отделами позвоночника.

6. Продемонстрировать значение разработанной методики для регистрации системных отношений между положением позвонков шейно-грудного перехода и капиллярным кровотоком кожи пальцев кистей.

7. Оценить эффективность методики системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника для планирования и осуществления коррекции индивидуальных программ реабилитации больных с дистрофическими заболеваниями и нарушениями статики позвоночника.

Научпая новизна:

Впервые применен системный подход для анализа пространственного положения всего позвоночпого столба и отдельного позвонка с учетом шщивидуалышх особенностей позвоночника каждого пациента.

Впервые описаны и количественно оценены признаки смещений отдельного позвонка в фронтальной и иных проекциях по впервые выделенным критериям - проекции остистого отростка на тело позвонка и относительно вертикали базового отвеса.

Разработана принципиально новая система регистрации пространственного положения отдельного позвонка в фронтальной проекции по проекции его остистого отростка на тело и относительно вертикали базового отвеса с учетом боковых наклонов позвонков, что

необходимо реабилитологам для восстановления сгатико-динамической функции позвоночника у больных.

Разработан новый инструмент - системный комплексный анализ рентгенограмм позвоночника, включающий новый алгоритм, формализованный бланк протокола и условные обозначения рентгенологического исследования всего позвоночника и отдельного позвонка для электронно - вычислительных машин, с возможностью регистрировать, сохранял, и передавать в зрительных образах и описании все многообразие рентгенологических проявлений заболеваний для целенаправленного изменения статики позвоночника конкретного больного.

Проведены комплексные статистические исследования с использованием персонального компьютера позволившие выявить наиболее общие закономерности изменений статики позвоночника при различных положениях крестца, в зависимости от формы грудного кифоза в норме, без клиновидной деформации позвонков, и при юношеском кифозе.

Впервые продемонстрирована эффективность системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника для регистрации и оценки межсистемных отношений пространственного положения позвонков шейно-грудного перехода и функциональных характеристик капиллярного русла кожи пальцев кисти.

Сделан качественный и количественный анализ полноты отражения передаваемой реабилитологам информации о структуре и пространственном положении элементов позвоночника, доступных обычной рентгенографии для оценки результатов лечения в динамике. Впервые показана эффективность разработанной методики для планирования, проведения и коррекции индивидуальных программ

реабилитации больных с дистрофическими заболеваниями, нарушениями статики и аномалиями развития позвоночника.

Научно-практическая значимость:

Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности врачей рентгенологов любых медицинских учреждений - в поликлиниках, стационарах, а также в специализированных центрах, занимающихся вопросами реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, генетически обусловленными аномалиями развития и нарушениями статики позвоночника.

Одновременное отображение особенностей анатомических структур позвоночника больного в протоколе в виде схемы и описания - важный инструмент для рентгенологов, ортопедов, невропатологов и реабилитологов, позволяющий изучить механизмы взаимодействия разных отделов позвоночника как у целых групп пациентов, так и у отдельного больного, что может служить основой для планирования мероприятий медико-социальной реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и нарушениями статики позвоночника.

Использование современных компьютерных технологий для статистического анализа полученных данных дает возможность достоверно обнаружить закономерности системных влияний производственных процессов на элементы позвоночника и на другие части, отделы и системы организма в целом.

Составление индивидуальных карт системного комплексного анализа рентгенограмм по объективной рентгенологической картине позвоночника позволяет реабилитологам проводить целенаправленное точное и безопасное лечение и дифференцированно назначать индивидуальные

комплексы лечебной гимнастики, электростимуляции мышц, оценивая их эффективность.

Положения выносимые на защиту:

1. Решение проблемы анализа и точной регистрации индивидуальных особенностей позвоночника больного, необходимых для работы реабилигологов, эффективно при системном подходе к описанию полипозиционных рентгенограмм одновременно отдельных позвонков, позвоночных двигательных сегментов и позвоночника в целом.

2. Индивидуальная карта системного анализа рентгенологической картины позвоночника больного должна дополняться графическим образом и описанием по предлагаемому диагностическому алгоритму, что способствует совершенствованию практической деятельности рентгенологов, реабилигологов, врачей лечебной физкультуры, поскольку с ее помощью можно осуществить коррекцию индивидуальных программ реабилитации, повысив эффективность лечения.

3. Компьютерная обработка индивидуальных карт системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника позволяет вскрыть закономерности взаимных влияний всех отделов позвоночника при изменении пространственного положения одного из них.

4. Системный комплексный анализ рентгенограмм позвоночника и полученные данные - важный инструмент для изучения нарушений целостной картины взаимосвязей между позвоночником и всем организмом.

Апробация

1. Диссертация апробирована на заседании ученого Совета центрального научно - исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов 27 октября 1998 г.; в Городском Центре реабилитации и физиотерапии и в рентгенологическом отделении 38

городской поликлиники г. Москва; на кафедре медицинской экспертизы РМАПО; в научно-методическом центре реабилитации «Биофайл». Материалы диссертации доложены: на 3 клинической конференции общества мануальных терапевтов Москвы, 1992; на Международном симпозиуме «Артериальные гипертензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов», 15-17 декабря 1997 г, Москва; на научной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии» (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) 22-23 октября 1997 г. Санкт-Петербург 1997; на научно-практической конференции МСЭК; на ХШ научно-практической конференции «Актуальные вопросы мануальной медицины» общества мануальных терапевтов г.Москвы, 28-29 сентября 1998; на XXVII конференции молодых ученых ГНИИИ МО РФ (А. и К.М.) «Актуальные вопросы авиационной и космической медицины», Москва, 1998 г.; на межотделенческих конференциях отдела лучевой диагностики ЦИЭТИНа; 1999 г.; на межотделенческой конференции ЦИЭТИНа и ЦНИИПП 1997 -1999 г.г.; на учебной конференции цикла усовершенствования «Рентгенология» 11.01.-20.02.99 кафедры лучевой диагностики РМАПО; на П международной конференции «Микроциркуляция и гемореология (клинические и экспериментальные аспекты)», Ярославль 29-30 августа 1999 г.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из следующих глав: введение, современное состояние вопроса, экспериментальное обоснование системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника (СКАРП), методы исследования, результаты проведенного исследования и обработки данных СКАРП для системного анализа биомеханики позвоночника, результаты анализа межсистемных связей шейно-грудного отдела позвоночника и

капилляров кожи кисти, результаты применения комплекса СКАРП в реабилитации больных с заболеваниями позвоночника, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложения. Текст изложен на 266 страницах, иллюстрирован 5 таблицами, 48 рисунками и клиническими примерами. Библиография включает 205 работ, 142 из которых опубликованы отечественными и 63 иностранными авторами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были проанализированы данные системного комплексного анализа полипозиционной рентгенографии 452 больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и нарушениями статики позвоночника, проходивших обследование и лечение в центральном научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов, в центральном научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения и в других лечебных учреждениях в период с 1996 по 1998 год. Локальные изменения в сегментах позвоночника изучены с помощью КТ и МРТ у 176 больных. Капилляроскопия кожи пальцев кистей проведена у 96 больных. Изучены рентгенограммы 112 позвонков шейного, грудного и поясничного отделов, полученные при моделировании совместных смещений отдельного позвонка на экспериментальной установке. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Excel на персональном компьютере в среде Windows 95.

Экспериментальное моделирование совместных смещений одного позвонка в фронтальной проекции

В ходе экспериментального исследования проведена систематизация данных, продемонстрировавшая высокую сложность рентгенологической картины пространственного положения позвонков, обусловленную тремя

степенями свободы их перемещения и особенностями проекционного тенеобразования на рентгеновской пленке.

Для стандартизации при рентгенографии на снимок проецировалась вертикальная тень базового отвеса, относительно которой стало возможным оценить количественно, структурировать и классифицировать все возможные положения позвонков.

Выделены и количественно оценены виды смещений, определяющие индивидуальную рентгенологическую картину отдельного позвонка в фронтальной проекции: боковой наклон, направление ротации и смещения к остистого отростка относительно тела и вертикального отвеса. | С целью количественной оценки боковых наклонов тел позвонков.

исследованы рентгенограммы трех отделов позвоночного столба в | фронтальной проекции 122 больных: мужчин - 43, женщин - 79, в возрасте | от 8 до 73 лет. Сколиотическая деформация, оценивалась по методу Кобба ; и классифицировалась по Чаклину. Она была обнаружена у 111 пациентов.

Локальное искривление позвоночного столба и сколиоз I степени зарегистрированы у 72 больных, сколиоз П степени у 12, диспластические сколиозы, Ш - IV степени, в основе которых лежит боковая клиновидная деформация тел позвонков наблюдались у 27 пациентов. Отсутствие сколиотической деформация позвоночника зарегистрировано только у 11 обследованных.

Обнаружено, что при сколиозах I степени боковые наклоны тел позвонков до 4° были у 38 больных (52,8%), от 4° до 8° у 25 (34,2%), всего, у 63 (87,5%). При сколиозах П степени, боковые наклоны до 4° градусов выявлены у 6 и от 4° до 8° у 6 обследованных, в 100%. У всех больных с диспластическими сколиозами встречались боковые наклоны. Превалировали выраженные изменения до 4° - 2 (7,4%), от 4° до 8° - у 14(56%), от 8° до 15° 9 (36%), и свыше 15° у 2 (7,4%).

Для описания вариабельности положений остистых отростков относительно тел позвонков исследованы рентгенограммы в фронтальной проекции шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника 79 больных. Первую группу составили 26 пациентов без сколиоза и сколиозом I степени, измеренным по методу Кобба (изучено положение 624 позвонков). Во вторую группу попали 26 больных со сколиозом П степени без клиновидной деформации тел позвонков (изучено положение 624 позвонков). В третью группу вошли 27 больных с диспластическим сколиозом П Ш степени и боковой клиновидной деформацией 1-3 позвонков (изучено положение 648 позвонков).

Установлено, что тень остистого отроспса проецировалась точно в середину тела позвонка и была параллельна вертикали базового отвеса у пациентов без сколиоза и со сколиозом I степени (1 группа) в 38,8% случаев, у больных со сколиозом П степени без боковой клиновидной деформации тел позвонков (2 группа) в 27,9%, у больных с диспластическими сколиозами и боковой клиновидной деформацией позвонков (3 группа) в 19,9% случаев. Остистые отростки проецировались в середину тела позвонка, но не были параллельны вертикали базового отвеса у пациентов 1 группы -23,9% случаев, 2 группы - 32,6%, 3 группы -29,6% случаев.

Зарегистрировано смещение тени остистого отростка от середины тела позвонка вправо у пациентов 1 группы в 16,4% случаев, 2 группы в 20,4%, 3 группы в 25,7% случаев. Смещение тени остистого отростка от середины тела позвонка влево, обнаружено в 21,0% случаев у пациентов 1 группы, у 19,1% больных 2 группы и у 24,8% больных 3 группы.

У пациентов без сколиоза или при наличии сколиоза I степени тени остистых отростков наиболее часто проецировались в середину тел позвонков и стояли строго вертикально. У больных с сколиозом II степени,

без боковой клиновидной деформации остистые отростки чаще смещались в сторону и занимали наклонное положение относительно базовой вертикали. Клиновидная деформация тел позвонков, в любом отделе позвоночника приводит к смещению и ротации позвонка в сторону, что сопровождается отклонением остистого отростка от вертикального положения.

При сравнении направления смещения тени остистого отростка с направлением бокового наклона тела того же позвонка было обнаружено, что смещение остистого отростка встречается и в сторону бокового наклона, и в сторону противоположную боковому наклону.

В тех же группах с целью количественной оценки изучено положите остистых отростков относительно вертикали базового отвеса 1720 позвонков. Выявлено, что при сколиозах I степени параллельно тени базового отвеса располагались 48,2% остистых отростков; до 10° отклонялись влево 21,4%, вправо 20,4%. Свыше 11° отклонились влево 3,7% и вправо 4,4% остистых отростков. При сколиозах II степени без боковой клиновидной деформации тел позвонков параллельно тени базового отвеса стояли 36,1% остистых отростков, отклонялись до 10° влево 17,3%, вправо 20,4%; от 11° до 17° влево 6,1%, вправо 12,8%; и, наконец, свыше 18° отклонились влево 2,6%, вправо 4,7% остистых отростков. При диспластических сколиозах П - IV степени параллельно тени базового отвеса стояли 20,8% остистых отростков; до 10° отклонились влево 11,7%, вправо 13,0%; от 11° до 17° были отклонены влево 17,6%, вправо 20,9%; свыше 18° отклонились влево 7,3%, вправо 8,7% остистых отростков.

Для определения границ отклонений представляет интерес определение максимального угла отклонения остистого отростка от вертикали. Он составил: в шейном отделе от 0° до 35°, грудном до 65° и в

поясничном до 62° градусов. При сколиозах I степени остистые отростки отклонялись на величину не более 10° во всех отделах, при сколиозах П степени не более 20° в шейном и 25° - 27° в грудном и поясничном отделах.

У 62 пациентов проведен анализ положения крестца и таза по рентгенограммам в передне - задней проекции, сделанных в стандартных условиях: в положении стоя с нанесением на рентгенограмму тени вертикали базового отвеса. Без искривлений и с минимальным сколиозированием поясничного отдела изучены рентгенограммы 41 пациента, сколиоз П степени был у 7, а диспластический сколиоз Ш - IV степени у 13 больных. Установлено, что независимо от степени выраженности сколиоза (I, П, или Щ-ГУ степени), крестец и таз у большинства обследованных, были ротированы и наклонены в бок (скручены) от 0° до 2° - крестец у 36 (58.0%), таз у 38 (61.3%) обследованных. Скручивание в 3° - 4" крестца обнаружено у 19 (30,7%) и таза у 16 (25,8%) больных. Свыше 4° крестец был скручен у 7 (11,3%), а таз у 8 (12,9%) больных. Особенностью смещений явилось минимальное скручивание крестца и таза при диспластических сколиозах Ш-ГУ степени. Наибольшая степень скручивания крестца и таза (8°) была обнаружена только у одного пациента с диспластическим сколиозом III степени.

Таким образом количественная оценка положения отдельного позвонка на рентгенограммах в фронтальной проекции у пациентов с сколиозом позволили выделить диагностически значимые критерии определяющие его смещение. Выделены четыре степени боковых наклонов тел позвонков: I степень - до 4°, II степень - от 4° до 8°, Ш - от 8° до 15° и IV степень - свыше 15°.

Отклонения остистого отростка от вертикали классифицированы по величине угла: 0 степень - отклонение отсутствует, остистый отросток

параллелен тени базового отвеса; I степень - угол отклонения от 1° до 10°; П - от 11° до 17°; Ш степень - 18° и более градусов. Необходимо регистрировать положение остистого отростка относительно тела позвонка, который располагается точно по середине или смещается влево или вправо.

Выявленные критерии, основанные на обработке эмпирического материала, несомненно, внесли важный вклад в создание системы описания положения отдельного позвонка. Однако для полноценного понимания, что происходит с проекционной картиной, с целью установления критериев смещений отдельного позвонка одновременно в сагиттальной и поперечной плоскости по рентгенограммам в фронтальной проекции разработана физическая модель, позволившая получить массив рентгенограмм позвонков шейного, грудного и поясничного отдела вне боковых наклонов и при одновременных боковых наклонах и ротациях как в сторону бокового наклона, так и в сторону, противоположную боковому наклону.

Установка состоит из опорной пластины из прозрачного плексигласа на ножках, на верхней поверхности которой прорезаны 4 канавки через всю пластину, исходящие го одной точки и расходящиеся веером по отношению к нулевой осп под углами 4°, 8° и 15°. Сверху на пластине жестко, параллельно друг другу с помощью винтов укреплены два ложемента, в виде параллелепипедов с выемкой на верхней поверхности, на которых монтируются металлические прижимы для закрепления фиксаторов. Канавка нулевой оси проходит через середину ложементов.

Мацерированные позвонки человека: С6, Th5 и L3 по очереди жестко закреплялись в аппарате фиксаторами за тело в месте прикрепления nucleus pulposus. Сформированы ряды рентгенограмм, по которым были определены закономерности изменений проекций остистого отростка

относителыю тела позвонка и оси, всего 112 рентгенограмм. В первой серии опытов получены рентгенограммы позвонков без боковых наклонов с интервалом ротации в 5° - от 0° до 30° (19 рентгенограмм). Измерение угла ротации производилось с помощью вогнутого транспортира и рентгенонегативной стрелки, которую прикрепляли к вырезке дужки в области основания, а вторым концом на вершине остистого отростка. Боковые наклоны моделировались размещением рентгенопозитивной оси из тонкой металлической проволоки в канавках на основании установки. Центрация рентгеновского пучка всегда осуществлялась перпендикулярно основанию установки на металлическую ось. Вся установка, вместе с жестко закрепленным на ней в позвонком, разворачивалась относительно отметки на избираемую величину. Моделировался боковой наклон (вправо) на 4°, 8°, и 15°, делались снимки с ротацией позвонков в сторону, противоположную боковому наклону и интервалом в 5° - от 0° до 30°: С6 -14, ТЬ5 - 16 и ЬЗ - 17, всего 47 рентгенограмм. В третьей серии опытов получены рентгенограммы позвонков при ротации в сторону бокового наклона в 4°, 8°, и 15°, и интервалом ротации в 5° - от 0° до 30°: С6 - 13, ТЪ5 - 16 и ЬЗ - 17, всего 46 снимков.

Выявлено, что при ротации шейного и грудного позвонков без бокового наклона остистый отросток последовательно занимал позицию перпендикулярную субхондральным пластинам тела позвонка. Только при увеличении ротации до 20° - 25° остистый отросток наклонялся в сторону, противоположную направлению ротации. Для поясничного позвонка было характерно наклонное положение остистого отростка уже при ротации в 5°. При увеличении степени ротации угол наклона остистого отростка относительно вертикали базового отвеса оставался постоянным, а смещение в бок происходило на равные отрезки.

При ротации в сторону, противоположную боковому наклону, остистый отросток описывал равномерную дугу, вид которой определялся особенностями строения позвонка и степенью бокового наклона. В шейном и поясничном отделах боковой наклон приводил к наклонному положению остистого отростка. При усилении ротации это положение сохранялось если боковой наклон был небольшой (до 4°). Для поясничного позвонка было характерно увеличение угла смещения относительно базовой оси при увеличении ротации, что особенно наглядно проявилось при боковом наклоне тела позвонка в 15°. Особенностью проекционной картины ротации грудного позвонка в сторону, противоположную боковому наклону явилось плавное, параллельное смещение остистого отростка вне зависимости от степени бокового наклона, что можно объяснить особенностями его анатомического строения. Тело грудного позвонка средних размеров, а остистый отросток больше других, поэтому амплитуда его смещения меньше.

В следующей серии опытов изучено влияние ротации позвонков в сторону бокового наклона Обнаружено, что при боковом наклоне тела позвонка остистый отросток образовывал с базовой прямой угол, равный величине бокового наклона. В дальнейшем, при ротации в сторону бокового паклона угол между остистым отростком и прямой сначала не менялся, оставаясь в пределах 5°-10°. Затем, при усилении ротации свыше 10°-15° он начинал уменьшаться, и, наконец, исчезал полностью, то есть остистый отросток занимал положение, параллельное оси. С увеличением ротации остистый отросток образовывал с базовой осью угол, открытый на стороне бокового наклона. Фактически, вершина остистого отростка описывала дугу, радиусом которой служила ость отростка, а центр находился в точке проекции основания отростка на тело позвонка.

Интеграция экспериментальных данных позволила вскрыть механизмы образования проекционной картины одновременных смещений отдельных позвонков. Выделена диагностически важная фаза движения остистого отростка, при котором он занимал положение параллельное базовой оси, проецируясь в середину тела позвонка, в то время, как его ротации была достаточно велика. Обнаруженный факт свидетельствует о потенциальных возможностях ошибок при интерпретации положения позвонков вертебрологами без рентгенологического исследования.

Основываясь на рентгенограммах, полученных в ходе эксперимента, разработана реттеносемиотика диагностически значимых признаков ротации позвонков каждого отдела.

Остистые отростки шейных позвонков раздвоены, поэтому в среднем положении, при отсутствии боковых наклонов и ротации контрастность обеих ножек верхушек остистых отростков одинакова, они равномерно четкие и симметричные с обеих сторон. При ротации, вне зависимости от степени и направления бокового наклона появляется и нарастает асимметрия ножек верхушки остистого отростка. Четкость ножки на стороне ротации сохраняется, а величина уменьшается. Кошуры второй ножки вершины остистого отростка размываются и величина увеличивается, что обусловлено приближением ножки на стороне ротации к кассете и относительным удалением второй ножки.

Реберно-поперечный отросток шейного позвонка при ротации в сторону, противоположную боковому наклону на стороне ротации выходил за пределы тени тела позвонка. На стороне, противоположной ротации, тень реберно-поперечного отростка накладывалась на тень тела позвонка. При ротации в сторону, соответствующую боковому наклону от 5° до 15° рентгенологическая картина практически не изменялась в дальнейшем при

усилении ротации на противоположной стороне реберно-поперечный отросток накладывался на тело позвонка.

Изображение крючковидного отростка на стороне ротации при увеличении поворота становилось все более четким и контрастным так как он выходил за пределы тени тела позвонка в сторону суставного отростка, а на стороне, противоположной ротации крючковидный отросток становился менее различимым

Боковая поверхность тела позвонка на стороне ротации была четче, чем на противоположной стороне. Из-за наложения теней суставных отростков она становилась размытой. При ротации в сторону бокового наклона от 5° до 15° градусов четкость контуров сохранялась, а при большей ротации на стороне противоположной ротации четкость контуров уходила.

Ротация грудного позвонка сопровождалась потерей симметричности и равных размеров треугольников, отсекаемых остью остистого отростка. С увеличением ротации треугольник на ее стороне суживался, а на противоположной увеличивался. При предельном значении поворота в поперечной плоскости (25° - 30°) треугольная тень полудужки на стороне ротации проекционно полностью исчезала п ость отростка выходила на контур. Была видна только треугольная тень противоположной полудужки, которая имела наибольшие размеры. Терялась симметричность тени верхнего контура дужки позвонка. На стороне ротации, вне зависимости от боковых наклонов половина дужки становилась более крутой, а на противоположной - пологой.

Независимо от степени бокового наклона на стороне ротации грудных и поясничных позвонков, с увеличением поворота позвонка происходило снижение четкости контура боковой поверхности тела. В противоположность этому, на другой стороне, четкость контура возрастала.

Причиной этого является проекционное смещение теней комплекса дуги, поперечных и суставных отростков в сторону ротации.

При ротации в сторону, противоположную боковому наклону, основания дужек позвонков грудных и поясничных позвонков последовательно смещались к контрлатеральной боковой поверхности тела позвонка и уменьшались в размерах, так как на контур выходила более узкая часть ножки дуги. На другой стороне это расстояние увеличивалось. При ротации в сторону бокового наклона от 5° до 15° градусов, основания дуг проекционно не сдвигались и в размерах не изменялись. Только при ротации свыше 20° - 25° градусов отмечалось видимое смещение оснований дуги в сторону ротации, в то время как ость остистого отростка к этому моменту уже выходила на котур.

При ротации происходило удлинение шейки соответствующего ребра, уменьшение расстояния между основанием остистого отростка и тенью головки ребра, которая затем выходила на контур и накладывалась на тень тела позвонка. На стороне противоположной ротации тень головки ребра появлялась в ортоградной проекции, одновременно увеличивалась ширина щелей реберно-поперечных суставов.

Важно отметить, что вне зависимости от выраженности боковых наклонов положение ости остистого отростка грудного позвонка показывало направление ротации: более контрастная линия ости показывала направление ротации, а треугольная тень полудужки -противоположную сторону.

Ротация поясничного позвонка определялась по нарушению симметричности тени остистого отростка. На стороне ротации большая часть верхушки выходила за пределы основания а его контур становился контрастнее и утолщался. С другой стороны контур основания делался тоньше и нежнее.

На стороне ротации отмечалось увеличение размеров тени поперечного отростка. На противоположной стороне тень поперечного отростка проекционно уменьшалась в размерах за счет наложения на тень тела позвонка. Верхние суставные отростки на стороне ротации увеличивались в размерах, а при высокой степени ротации выходили за пределы теш тела позвонка. На контрлатеральной стороне тень суставного отростка сохраняла одинаковые размеры и четкость, и с нарастанием степени ротации, накладывалась на тело позвонка. При ротации нарушалась симметричность верхнего и нижнего кошуров дужки. На стороне ротации полудужка становилась более крутой, на противоположной- пологой.

Разработка рентгеносемиотических признаков ротации отдельного позвонка в фронтальной проекции по рентгенограммам больных и экспериментальным данным показала, что наиболее надежным показателем пространственного положения отдельного позвонка, не зависящим от величины бокового наклона и направления ротации является изменение проекционной рентгенологической картины остистого отростка. Поэтому он может служить маркером положения позвонка. Введено понятие: «вектор остистого отростка» под которым подразумевается отрезок прямой, соответствующий ости отростка. Основанием вектора является место перехода правой половины дужки позвонка в левую, где находится вершина ее вырезки, а вершина вектора определяется как точка перехода ости остистого отростка в его бугристость. При описании положения позвонка необходимо определить проекцию оспования вектора и его направление, что было положено в основу разработки системы регистрации статики отдельного позвонка у больных.

Предложена система описания пространственного положения отдельного позвонка на рентгенограммах во фронтальной проекции в виде

-и-

графической схемы. Схема представляет собой два параллельных ряда цифр обозначающих все возможные положения основания и верхушки вектора остистого отростка. Они идут слева направо от 1 до 9, при условии, что пациент находится спиной к исследователю. Цифры 1:1 и 9:9 соединены вертикальными линиями, условно обозначающими боковые стенки тела позвонка в середине которых имеются сигнальные точки. Внутри прямоугольника находятся три точки обозначающие середину вертикального размера тела позвонка. По бокам от прямоугольника с двух сторон, ниже его середины дугообразно проставлены четыре точки для регистрации степени бокового наклона позвонка верхняя соответствует его середине, ниже следующие -1 (до 4°), П (от 4° до 8°), Ш (от 8° до 15°) и IV (свыше 15°) степеням бокового наклона.

Положение основания вектора остистого отростка обозначается на схеме цифрой над точкой в верхнем ряду, а верхушка - цифрой в нижнем ряду точек. Положение остистого отростка относительно вертикали базового отвеса и тела позвонка обозначается путем соединения верхней и нижней точек на схеме. Направление и выраженность бокового наклона позвонка обозначается стрелкой идущей от серединной точки боковой стенки на схеме к соответствующей боковой точке. На правление ротации обозначается знаком >, проставляемым в верхней части боковой поверхности схемы на соответствующей стороне.

Таким образом, количественная оценка рентгенологических признаков проекционной картины и экспериментальное исследование восполнило пробел в оценке точного положения отдельного позвонка, позволило выделить диагностически значимые признаки и подготовило базу для разработки основного инструмента исследования - системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника.

Системпый комплексный анализ рентгенограмм позвоночника

Основной инструмент исследования - разработанная нами методика -системный комплексный анализ рентгенограмм позвоночника (СКАРП). Системный - в нашем исследовании позвоночник рассматривается как единая система, состоящая из конечного числа элементов - позвонков, краниовертебральных и крестцово-подвздошных сочленений, связочного аппарата и поддерживающих их мышц, выполняющего функции: -защиты содержащегося в нем спинного мозга, -опоры, -структуры, через которую проходят взаимосвязи центральной нервной системы с всеми системами, органами и тканями организма. Комплексный - в качестве объекта исследования берется комплекс структур, доступных обычному рентгенологическому исследованию. Анализ подразумевает подробное описание всех элементов системы: качественных признаков патологии, изменений, в том числе количественная оценка, статического положения отдельных позвонков, подвижных двигательных сегментов и позвоночника в целом в трех плоскостях и взаимное влияние статических нарушений отделов позвоночника один на другой.

Исследование состоит из ряда последовательных шагов: стандартизированной рентгенографии, описания по диагностическому алгоритму, включающему письменную и графическую регистрацию имеющихся у больного нарушений, нанесение данных на разработанную форму - бланк СКАРП.

Прежде всего была осуществлена стандартизация рентгенологического исследования. Больным проводилась рентгенография трех отделов позвоночника в положении стоя. На каждый снимок проецировалась рентгенопозитивная вертикальная ось базового отвеса из тонкой медной проволоки. Разработаны и внедрены в практику критерии

правильной установки больного и методического обеспечения получения снимков оптимального качества.

На следующем шаге сформирован бланк протокола системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника (СКАРП). Бланк представляет собой лист бумаги формата А4. В верхней части его лицевой стороны находятся номер протокола и дата исследования, паспортные данные больного, фамилия лечащего врача, направившего на исследование, а также указывается область спондилографии. Все пространство ниже разделено на четыре колонки: левая колонка содержит алгоритм описания статики в прямой и боковой проекциях (раздел I) и три графические шкалы - две схемы позвоночного столба в фронтальной и боковой проекции и между ними шкалу оценки проекций векторов остистых отростков, ротаций и боковых наклонов позвонков во фронтальной проекции. Эта шкала составлена из системных графических элементов, описанных выше. Оборотная сторона листа содержит описание качественных признаков рентгенологической картины позвоночного столба (разделы II - IX), заключение, дату, и подпись врача. По рентгенограммам трех отделов позвоночника в двух проекциях фиксировались и отражались в протоколе свыше 250 признаков индивидуальных особенностей больного.

Усовершенствованы методики и разработаны инструменты анализа, позволяющие количественно оценить пространственное положение отдельного позвонка и целых отделов позвоночника в двух проекциях. Это: 1) универсальная линейка для определения боковых наклонов тел позвонков, величины сколиоза, кифоза, положения крестца и таза в двух проекциях; 2) способ определения проекции вектора остистого отростка на тело позвонка, боковых наклонов и направления ротации по рентгенограммам в фронтальной проекции; 3) определение

спондилолистезов, кифотической установки, симгггома распорки и ширины межпозвонковых пространств по рентгенограммам в боковой проекции. Продуман алгоритм и последовательность описания. Разработана система условных обозначений, с помощью которой выявленные симптомы получают отображение на графической части бланка.

Результаты компьютерной обработки данных системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника.

Данные системного комплексного анализа рентгенограмм трех отделов позвоночника 452 больных обработаны на персональном компьютере в формате таблицы Excel, в среде Windows 95. Выявлено, что среди них мужчин было 178, женщин 276 в возрасте от 6 до 76 лет. Большинство обследованных были в возрасте от 21 до 50 лет - 65,7%. От 11 до 20 лет -17,23%, от 6 до 10 лег 5,34%, от 51 до 60 -8,18% , от 61 до 70 лет и старше - 2,65% больных.

Установлена частота синдромов заболеваний и аномалий развития позвоночника. Наиболее часто диагностировались дистрофические заболевания. Остеохондроз у 293 (64,8%) больных; артроз дугоотростчатых суставов у 357 (79,0%); крестцово-подвздошных суставов 232 (51,3%); реберно-позвоночных у 97 (21,5%), ункоартроз у 293 (64,8%) больных. Грыжи Ш мор л я встретились у 62 (13,7%), межостистый неоартроз (синдром Бааструпа) у 51 (11,3%), фиксирующий гиперостоз (болезнь Форестъе) у 66 (14,6%) обследованных.

Диспластические сколиозы, с клиновидной деформацией тел позвонков у 99 (21,9%) наблюдавшихся, юношеский кифоз (болезнь Шейермана-Мау) у 77 (17,0%) пациентов.

Аномалии развития: сакрализация L5 (четыре поясничных позвонка) у 92 (20,4%), люмболизация S1 (шесть поясничных позвонков) у 31 (6,1%) больного; аномалия тропизма S1 (сагиттальное и фронтальное положение

суставных отростков одного позвонка) встретилась у 19 (4,2%) обследованных. Спондилолиз дужки L5, сопровождающийся спондилолистезом - зарегистрирован у 4 (0,9%) больных. Незаращение задней дужки S1 - у 67 (14,8%), открытый канал крестца (не сращены более 3 крестцовых позвонков) обнаружен у 34 (7,5%) пациентов. Гипоплазия (аплазия) XII ребер была найдена у 48 (10,6%) больных. Аномалии кранио-вертебральной зоны встретились у 25,7 % больных, в том числе аномалия Клиппеля - Файля у 1 человека, аномалия Киммерле у 38 (8,4%), седловидная гиперплазия атланта у 78 (17,3%) больных.

Системный анализ зависимостей смещений подвижных позвонков

от положения малоподвижных отделов позвоночника Системный комплексный анализ рентгенограмм позвоночника и компьютерная обработка данных позволили решить ряд теоретических задач с точки зрения системного подхода с учетом индивидуальных особенностей статики позвоночника больших групп больных.

В формате таблицы Excel разработана математическая компьютерная модель «нормального» позвоночника. Была изучена средняя частота антеи ретролистезов позвонков шейного и поясничного отделов при отсутствии клиновидной деформации тел позвонков 295 больных. Из группы исключены больные диспластическим сколиозом и патологическим кифозом, При анализе спондилолистезов учитывались: уровень - (номер позвонка), величина (от 2 мм и более) и направление смещения (ангелистез, ретролистез).

В исследованной группе наиболее часто смещались в сагиттальной плоскости вперед и назад в шейном отделе С4 (35,5%), С2 (28,8%) и С5 (26,5%) позвонки. Редко были смещены С6 (8,8%) и С7 (4,4%). В поясничном отделе чаще находились в состоянии спондилолистеза L3 (45,4%) и L2 (42,4%) и, в меньшей степени, L4 (21,4%) и L1 (16,6%)

позвонки. При оценке превалирующего направления смещений выявлено, что средние шейные позвонки С4 и С5 чаще смещались кпереди, а средние поясничные ЬЗ и Ь2 кзади. Минимальную смещаемость проявляли С6 и С7 позвонки. В равной степени часто были смещены вперед и назад С2 и Ь5 позвонки у которых антелистез встречался в 1,5 раза чаще нежели ретролистез.

В группе 400 обследованных изучена встречаемость форм грудного кифоза в зависимости от пространственного положения крестца. При нормальном положении крестца (Ы= 249) нормальный и усиленный кифоз встречались одинаково часто - в 45,4% и 45,8% случаев, соответственно. Выпрямленный кифоз был обнаружен у 8,8% больных. У большинства обследованных с вертикальным положением крестца (N=101) грудной кифоз был в пределах нормы - 61,4%, усиленный кифоз встретился у 30,7%, а выпрямленный у 7,9%. Горизонтально расположенному крестцу (N=50) чаще всего сопутствовало усиление грудного кифоза у 64,0% обследованных, в два раза реже чем при нормальном положении крестца встречался нормальный кифоз и исключительно редко отмечался выпрямленный кифоз 2,0%.

Для изучения влияния положения кресша па смещение позвонков в шейном и поясничном отделе выбрана группа 259 пациентов, у которых отсутствовала клиновидная деформация тел позвонков. Положение крестца определялось по Н. Егётапп и & ОиЬпапп (1960, 1970). При вертикальном положении угол, образованный дорзальной поверхностью крестца и горизонталью равен 50° - 70°, угол наклона покровной пластики Б1 к горизонтали 15° - 30°. При горизонтальном, - 15° - 30° и 45° - 70°, соответственно При нормальном положении крестца эти углы равны и находятся в пределах 35° - 45°. Выделены три группы пациентов. В I группу отнесены пациенты с нормальным положением крестца - 161

человек; во II группу попали 70 больных, у которых диагностировано вертикальной положение крестца; лица с горизонтальным положением крестца составили Ш группу - 28 наблюдаемых.

Было показано, что при нормальном положении крестца передние и задние смещения в шейном и поясничном отделах уравновешены. Задний спонлилолистез верхних поясничных 13 (44,7%) и Ь2 (37,9%) позвонков, компенсируется передним спондилолистезом средних шейных С4 (40,4%) и СЗ (26,7%) позвонков. Сравнительно не высокая смещаемость вперед и назад Ь5 (18%), сопровождается выраженной подвижностью С2 (31,7%), который уходит вперед в два раза чаще, чем назад. Выделены точки относительно малой подвижности - это нижние шейные позвонки С6 (3,6%), С7 (3,6%) и Ь1 (15,5%).

Горизонтальное положение крестца приводит к компенсаторному увеличению подвижности всех поясничных позвонков. Общий задний контур позвоночника остается прежним, однако меняются соотношения. Верхние поясничные ЬЗ (60,7%), Ь2 (53,6%) и средний шейный позвонок С4 (42,9%) отклоняются чаще, и в том же направлении что при нормальном положении крестца. Зарегистрированы существенные изменения статики позвоночника Пятый поясничный позвонок Ь5 (общая смещаемость - 25%) в 2,5 раза чаще находится в состоянии спондилолистеза кпереди, а Ы (32,2%) резко отклоняется кзади, смещения С2 (28,6%) и СЗ (28,6%) позвонков в равной степени направлены вперед и назад.

При вертикальном положении крестца, по сравнению с нормальным, отмечается смещение зоны максимальной подвижности позвонков вверх: в поясничном отделе к Ь2 (42,8%), а в шейном к СЗ (32,9%). В движение активнее вовлекается позвонок ЬЗ (40,0%), а смещение С2, также как и при

горизонтальном положешга крестца становится одинаково частым вперед и назад. Подвижность L5 остается на прежнем уровне.

Смещения шейных и поясничных позвонков зависят от формы грудного кифоза. Обследованы 293 человека, у которых отсутствовала клиновидная деформация тел позвонков. Оценка грудного кифоза проводилась по J.T. Fon., M.J.Pitt, A.C.Thias (1980). I группу вошли 166 человек, угол кифоза которых, определенный методом Кобба находится в пределах от 20° до 40° градусов. У 103 пациентов II группы диагностирован усиленный кифоз (угол больше 40°). Уплощенный кифоз (величина угла менее 20°) обнаружен у 23 больных, составивших Ш группу.

Выявлено, что для нормального грудного кифоза характерна равномерная частота смещений шейных позвонков кпереди. Наиболее подвижен С4 (32,5 %) позвонок, почти во всех случаях он был смещен кпереди, С2 (30,1%), СЗ (28,3%) и С5 (25,9%). СЗ смещался вперед в два раза чаще чем назад, как и С2, а С5 почти всегда смещался вперед. С6 (8.4%) и С7 (4,8%) были относительно малоподвижны. В поясничном отделе в состоянии ретролистеза находились L3 (43,4%) и L2 (38,5%) и в два раза реже L4 (19,9%) и L1 (16,3%) позвонки. Пятый поясничный позвонок L5 (16,2%) смещался в оба направления реже, чем предыдущие позвонки, но чаще вперед.

Усиление грудного кифоза приводит к компенсаторному изменению частоты спондилолистезов. Позвонки L5 (23,3%) и С4 (39,8%) чаще смещаются кпереди, а С2 (30,1%) кзади. Выпрямление грудного кифоза сопровождается относительным увеличением общей частоты смещений всех позвонков и шейного и поясничного отделов. Пункт наибольшей частоты спондилолистезов в поясничном отделе поднимается на один

•JV-

позвонок вверх, им становится L2(41,7%), a L5 (16,7%) чаще находится в состоянии ретролистеза.

Передняя клиновидная деформация тел позвонков при болезни Шейермана May приводит к изменению распределения статических нагрузок на позвоночные сегменты. Была изучена частота спондилолистезов в шейном и поясничном отделах в группе 77 больных этим заболеванием. Выделены две подгруппы. В первую вошли 48 больных, у которых диагностирована клиновидная деформация тел 1-2 позвонков. Вторую подгруппу составили 29 больных с клиновидной деформацией 3 и более тел позвонков. В первой группе у большей части больных клиновидная деформация определялась в телах Th6 45,8%, Th7 43,8% и, реже, ThlO 22,9% позвонков. Во второй подгруппе, поскольку у одного больного было 3 и более клиновидных деформаций позвонков, их частота приняла форму Гаусовского равномерного распределения. Пик локализовался на уровне Th7 86,2%, Th6 75,9%, реже Th8 62,1% и Th5 41,4% и, наконец, еще реже диагностировалась клиновидная деформация тел Th9 34,5%. Передняя клиновидная деформация ТЫ 0 и Th4 встречалась одинаково часто в13,8% случаев. И только в 3,4% встречалась клиновидная деформация тел Th3 и Thl 1.

Выявлено, что при клиновидной деформации 1-2 тел грудных позвонков картина смещений занимает промежуточное положение между тремя типами грудного кифоза, что отражает особенности компенсаторных процессов распределения статики. Наиболее стабильны были позвонки, примыкающие к грудному отделу L1 (8,4%) и С7 (6,3%), С6 (2,1%). Верхние поясничные позвонки смещались также часто, как и при выпрямленном кифозе - в большей степени L2 (37,5%) и затем L3 (37,6%). А наиболее отдаленные от деформации верхние шейные С2 (27,1%), СЗ

(29,2%) и Ь5 (12,5%) как при усиленпом кифозе: первые - в равной степени часто вперед и назад, а последний, чаще кпереди.

Увеличение количества клиновидно измененных позвонков свыше трех сопровождается усиленным грудным кифозом и приводит к более выраженным изменениям. Внешняя форма напоминает усиленный кифоз без клиновидной деформации, однако, частота спондилолистезов значительно возрастает. Чаще смещаются кзади ЬЗ (62,0%) и Ь2 (51,7%), вовлекая в этот процесс пограничный позвонок Ы (27,6%). Пятый поясничный позвонок чаще находится в состоянии ретролистеза. С4 (41,4%) позвонок также, как и в ситуации без клиновидной деформации, чаще других смещается вперед, однако компенсаторного смещения кзади выше лежащих позвонков не происходит. Наоборот, позвонок СЗ (48,3%) становится наиболее подвижен и в 2,5 раза чаще смещается кпереди чем кзади, а С2 (24,1%) позвонок значительно чаще бывает смещен кпереди, уравновешивая задние смещения средних поясничных позвонков.

С помощью математической модели, основанной на результатах системного комплексного анализа рентгенограмм, получены данные, вскрывающие механизмы, взаимодействий подвижных и малоподвижных отделов позвоночника, составляющих функциональное единство формы, структуры и пространственного положения, в рамках системы, осуществляющей биомеханику передвижения человека.

Показано, что движение позвоночника в сагиттальной плоскости, начинается от основания - крестца, который задает волну смещений в подвижных двигательных сегментах поясничных и, опосредованно, шейных позвонков. В норме пик активности движепий позвоночника приходится на средние поясничные и средние шейные позвонки, максимальная подвижность которых в ряду позвонков усиливается на том же уровне или поднимается выше в зависимости от пространственного

положения крестца и формы грудного отдела позвоночника. Самые крайние точки - пятый поясничный и второй шейный позвонки, приспосабливаясь к конкретным условиям, способны менять направление и амплитуду преимущественных смещений в зависимости от функциональных особенностей статики всего позвоночника, обеспечивая постоянство его положения. Менее других смещаются нижние шейные позвонки, соединяющиеся с малоподвижным грудным отделом, который, соединяя подвижные части, выступает в роли модулятора этих движений, видоизменяя их направление. Полученные данные могут быть использованы при разработке индивидуальных реабилитационных программ, они позволяют прогнозировать эффект локального воздействия на статику всего позвоночника.

Таким образом, системный комплексный анализ рентгенограмм позвоночника совместно с компьютерной статистической обработкой данных позволили создать целостное представление об изменениях статики позвоночника в норме и при различных патологических состояниях, что доказывает эффективность разработанного комплекса для установления системных отношений между элементами позвоночника.

Межсистемный анализ связей положения позвонков шейио-грудного перехода и состояния мпкроциркуляторного русла кожи.

Внедрение системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника оказалось позволило точно описать пространственное положение отдельного позвонка, что создало предпосылки для выявления и анализа межсистемных связей положения сегментов позвоночника и организма в целом. Было изучено состояние вегетативной нервной системы в зависимости от положения позвонков шейно-грудного перехода. Особенности функционирования вегетативной нервной системы

оценивались методом капилляроскопии симметричных участков кожи безымянных пальцев обеих кистей.

Проведен системный комплексный анализ рентгенограмм позвоночника шейно-грудного перехода в прямой и боковой проекции и капилляроскопия симметричных участков кожи безымянных пальцев обеих кистей 96 пациентов. Сформированы три группы обследованных. В первой группе из 35 человек, при капилляроскопии асимметрия плотности функционирующих капилляров полностью отсутствовала, разница на двух руках находилась в пределах ошибки измерения - 2 - 4% . Вторую группу составили 32 пациента, у которых была зарегистрирована достоверная разница плотности функционирующих капилляров, в 3,5 раза превышающая ошибку измерения - не менее 15%. В третью группу были включены 29 человек, у которых асимметрия капилляроскопической картины не превышала двойную ошибку измерения - до 8%.

В ходе статистического анализа было обнаружено, что у пациентов первой группы большинство остистых отростков позвонков шейно-грудного перехода от С6, до ТЬ2 проецировались точно в середину тел позвонков и были параллельны вертикали базового отвеса С6 у 10 ( 28,6%), С7 -14 (40%), ТЫ-21 (60%), ТЪ2 -9 (25,7%) обследованных. В серединном положении находились осгастые отростки С6 у 15 (42,9%), С7 -13 (37,1%), ТЫ-8 (22,9%) и ТЬ2 у 15 (42,9%) обследованных, но они были отклонены вправо или влево от вертикали базового отвеса .

Вторая группа разделилась на две подгруппы. У 17 пациентов плотность функционирующих капилляров была меньше слева, а у 15 -справа. Регистрировалось смещение остистых отростков относительно друг друга в ряду позвонков. Основное внимание было уделено положениям остистых отростков трех соседних позвонков, когда один из них был смещен относительно тела позвонка в одну сторону (например вправо),

следующий в противоположную (влево), а третий опять в ту же сторону что и первый. Такое стояние позвонков мы обозначили как переблокировка. В нашем исследовании было целесообразно регистрировать вершину переблокировки - направление смещения среднего из трех позвонков. Выявлено достоверное различие между частотой переблокировок в первой и второй подгруппе. Так, в подгруппе, где плотность функционирующих капилляров была меньше слева, вершина переблокировки на уровне С6 у большинства пациентов регистрировалась справа - 8 случаев из 17. Вершины переблокировок С7 и ТЫ позвонков, у этих же больных находились чаще слева 7 и 7, соответственно. У больных с асимметрией микроциркуляции и дефицитом плотности функционирующих капилляров справа, вершина переблокировки на уровне С6 находилась слева в 11 случаях из 15, а на уровне С7 и ТЫ справа (7 и 10, соответственно). Ротационные смещения лежащего выше С5 позвонка были в равной степени частыми с обеих сторон. При сопоставлении полученных данных удалось установить, что асимметрия капилляроскопической картины сопровождалась ротацией позвонков С7 и ТЫ в сторону с худшей ситуацией микроциркуляции, а С6 в противоположную.

В третьей группе из 29 пациентов, у 12 нарушения были больше выражены слева, а у 17 справа. В этой группе большинство остистых отростков проецировались в пределах двух средних четвертей тел С6 - ТЪ2 позвонков, однако разброс смещений был шире чем при симметричной микроциркуляции. Анализ направлений вершин переблокировок на уровне С6 - ТЫ показал одинаковую частоту и справа и слева в обеих подгруппах.

Тем самым была установлена связь между пространственным положением позвонков шейно - грудного перехода и функционированием вегетативной нервной системы, что проявлялось асимметрией микроциркуляции участков кожи пальцев рук.

Результаты использования системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника в реабилитации больных.

Системный комплексный анализ рентгенограмм позвоночника позволил решить ряд практических задач с точки зрения системного подхода. Основная группа задач была связана с реабилитационными мероприятиями. Заполненный протокол представляет собой индивидуальную системную карту позвоночника больного в которой письменно и в условных обозначениях на схеме представлены все особенности его структуры и пространственного положения. Это открывает новые возможности для реабилитологов и специалистов по лечебной физкультуре. Во время лечения врач может определить по схеме и у больного точное положение каждого позвонка, что принципиально важно для выбора методического приема и направления воздействий. Специалисты по лечебной физической культуре смогли более эффективно назначать и проводить лечебную гимнастику, массаж и элекгроспшуляцию координируя их. Совместные целенаправленные действия обоих специалистов привели к значительному повышению результативности лечения.

Для оценки эффективности реабилитации с использованием протокола СКАРП были изучены объективные и субъективные факторы лечения в двух группах пациентов. Первую группу составили больные, при лечении которых использовалась схема системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника (68 человек, 26 мужчин, 42 женщины в возрасте от 6 до 61 года). Во вторую группу вошли 43 больных (16 мужчин и 27 женщин в возрасте от 11 до 52 лет), рентгенограммы которых описывались по традиционной методике всего 111 больных. В качестве критериев эффективности использовались объективные и субъективные показатели. Объективно оценивались показатели двигательных функций:

осанка, походка, функциональные возможности пациентов при выполнении двигательных актов и рабочих навыков, пространственное положение симметричных частей тела. Изучалось общее состояние больных и динамика субъективных ощущений.

Сроки лечения в I группе составили в среднем 17(±3,4) дня, во II группе 27(±2,8) дней. Количество процедур в I группе не превышали в среднем 6(±1,2), во II группе 9(±2,8). В I группе облегчение болей, устранение чувства тяжести приходило после 1-2 процедуры, во II группе эти результаты наблюдались к 3 - 4 процедуре. Устранение гипертонусов мышц спины в I группе происходило в среднем к 3 - 4 сеансу, во П группе к 5-7 сеансу. Улучшение психо-эмоционального состояния, стойкое повышение настроения , чему сопутствовали исправление осанки, наступали в I группе в среднем к 3 - 4, во П группе к 5- 7 процедуре. Выздоровление у 93% больных I группы констатировалось после 5-6 процедур, в среднем 5±2,7, во П груше полное восстановление у 87% больных наступало после 9-11 процедур в среднем 10±2,6.

Таким образом было установлено, что внесение коррекции в процесс лечебных воздействий при использовании результатов описания по методике системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника уменьшает сроки лечения в 1,6 раз, в среднем на 10(±0,6) дней, снижает количество необходимых процедур в 1,5 раза. В 1,3 раза быстрее устраняются мышечные гипертонусы, восстанавливается правильная осанка, улучшается выполнение производственных навыков, сопутствуя улучшению психо-эмоционального состояния.

Итак, разработанный метод - системный комплексный анализ рентгенограмм позвоночника в необходимой полноте способен отразить любые нарушения пространственного положения и качественные изменения структуры и формы позвонков. Такое описание оказалось

эффективным для построения математической модели и компьютерной оценке влияния положения и формы одних отделов позвоночника на другие, для распознания связей положения позвонков и состояния вегетативной нервной системы на примере функционирования капилляров кожи, а также при планировании и осуществлении индивидуальных программ реабилитации. Тем самым была решена важная научная проблема, открывающая новое направление в рентгенодиагностике и реабилитации больных с дистрофическими заболеваниями и нарушениями статики позвоночника.

ВЫВОДЫ:

1 .Традиционное рентгенологическое исследование позвоночника в 2% случаев требует применения дополнительных уточняющих методик (КТ, МРТ, РНИ). В остальных случаях оно самодостаточно для установления клинически правильного диагноза. При этом до 88% диагностически значимой информации остается не востребованной врачами. Сюда относятся индивидуальные особенности статики позвоночника, положение каждого позвонка в трех плоскостях пространственных координат: величина бокового наклона, проекция остистого отростка на тело позвонка н отклонение остистого отростка относительно вертикали базового отвеса, расположение позвонка по отношению к соседним позвонкам и ко всему позвоночнику. На фоне развившихся дегенеративных, дистрофических, генетически обусловленных аномалий развития и других заболеваний, именно эти особенности строения позвоночника усугубляют нарушения у больного статики и биомеханики. Эти данные определяют план лечения и индивидуальную программу медицинской реабилитации.

2. С целью создания условий для исправления дефектов статики позвоночника (сколиозов, болезни Шейермапа May и других) применен новый системных подход к рентгенологической оценке всего позвоночного

столба как эластичной системе, осуществляющей ведущую роль в статике и динамике при ходьбе и стоянии больного и инвалида.

3. Для полного и точного описания положения отдельного позвонка выявлены диагностически значимые критерии - четыре степени боковых наклонов тел позвонков: I степень - до 4° (обнаруживается у больных без сколиоза и при сколиозах I степени у 52,8%, сколиозах П-П1 степени у 99,7% больных), II степень - от 4° до 8° при сколиозах I степени (у 34,2%), при диспластических сколиозах 11-П1 степени (у 56%), III - от 8° до 15° (при сколиозах I степени обнаруживается редко, при диспластических сколиозах HI-IV степени регистрируется (у 36% больных), IV степень боковых наклонов тел позвонков - свыше 15° (регистрировались у 7.4% больных с диспластическими сколиозами Ш-IV степени).

Установлено, что относительно тела позвонка тень остистого отростка проецируется: точно в середину, параллельно вертикали базового отвеса у 38,8% пациентов без сколиоза и со сколиозом I степени, у 27,9% больных со сколиозом II степени без боковой клиновидной деформации тел позвонков, а с диспластическими сколиозами и боковой клиновидной деформацией тел позвонков у 19,9% больных.

Смещение тени остистого отростка от середины тела позвонка характерно для сколиоза I степени вправо у 16,4%, влево у 21,0% больных, для сколиоза II степени, без боковой клиновидной деформации тел позвонков, у 20,4% вправо и у 24,8% пациентов влево. У больных с диспластическими сколиозами и боковой клиновидной деформацией тел позвонков вправо смещались 25,7%, а влево 24,8% остистых отростков. Смещение происходит как в сторону бокового наклона, так и в противоположную.

Выделены четыре степени отклонений остистого отростка от вертикали базового отвеса по величине угла: 0 степень - отклонение

отсутствует (встречается при отсутствии сколиотической деформации и при сколиозах I степени у 48,2% позвонков, при сколиозах П степени 36,1%, при диспластических сколиозах П - IV степени 20,8% позвонков); I степень - угол отклонения остистого отростка от 1° до 10° (при сколиозах I - П степени встречается у 21,4% позвонков, при диспластических сколиозах П - IV степени 11,7% - 13,0% позвонков); для П степени характерно отклонение остистого отростка от 11° до 17° (при сколиозах I - П степени встречаетсяу 6,1% - 12,8% позвонков, при диспластических сколиозах П -IV степенй 17,6%-20,9%, позвонков); П1 степень - 18° и более градусов (при отсутствии сколиоза не встречается, при сколиозах I - П степени встречается у 2,6% - 4,7% позвонков, при диспластических сколиозах П -IV степени 7,3% - 8,7% позвонков).

Установлено, что крестец и таз, независимо от степени сколиоза (I, П, или IH-IV), у большинства обследованных, были ротированы и наклонены в бок («скручены»)' от 0° до 2° - крестец у 58.0%, таз у 61.3% обследованных. «Скручивание» в 3° - 4° крестца обнаружено у 30,7% и таза у 25,8% больных. Свыше 4° изменение положения крестца диагностировано у 11,3%, а таза у 12,9% больных.

4. Проанализированы 112 рентгенограмм С6, Th5 и L3 позвонков полученных в результате моделирования одновременных боковых наклонов и ротации. Изучены особенности проекционной рентгенологической картины и вскрыты механизмы тенеобразования, позволившие выделить диагностически важную фазу ротации остистого отростка в сторону бокового наклона, когда он занимал положение параллельное базовой оси, проецируясь в середину тела позвонка, в то время, как его ротация была достаточно велика, что может служить причиной ошибок при интерпретации положения позвонков.

В качестве показателя пространственного положения отдельного позвонка, не зависящего от величины бокового наклона, направления ротации и отдела позвоночника взят «вектор остистого отростка» под которым подразумевается отрезок прямой, соответствующий ости отростка.

Предложена графическая схема описания пространственного положения отдельного позвонка на рентгенограммах во фронтальной проекции, учитывающая положение остистого отростка относительно вертикали базового отвеса и тела, направление и степень бокового наклона и направление ротации.

5.Разработана новая методика - системный комплексный анализ рентгенограмм позвоночника (СКАРП), включающий рентгенографию всего позвоночника в вертикальном положении с изображением линии базового отвеса. На основе исследования 452 больных создана карта положения и специальная маркировка вариантов анатомического строения каждого позвонка. Методика системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника эффективна для распознания, описания, регистрации и оценки в динамике качественных и количественных признаков патологических изменений и положения отдельного позвонка, подвижных двигательных сегментов и всего позвоночника у каждого больного.

6.Разработанный диагностический комплекс позволил в 98% уверенно диагностировать ранние признаки синдромов нарушения и заболеваний позвоночника: остеохондроз у 64,8% больных; артроз дугоотростчатых суставов у 79,0%; артроз крестцово-подвздошных суставов у 51,3%; артроз реберно-позвоночных суставов у 21,5%, ункоартроз у 64,8% больных; Грыжи Шморля 13,7%; межостистый неоартроз (синдром Бааструпа) у 11,3%; фиксирующий гиперостоз (болезнь Форестье) у 14,6%. Сколиозы, с клиновидной деформацией тел позвонков у 21,9%; юношеский кифоз

(болезнь Шейермана-Мау) у 17,0% пациентов. Выявлены аномалии развитая: сакрализация Ь5 (четыре поясничных позвонка) у 20,4%; люмболизация (шесть поясничных позвонков) у 6,1% больных; аномалия тропизма Б1 встретилась у 4,2% обследованных; спондилолиз дужки и спондилолистез Ь5 у 0,9%, незаращение задней дужки Б1 - у 14,8%; открытый канал крестца (не сращены 3 и более крестцовых позвонков) у 7,5% пациентов; гипоплазия (аплазия) XII ребер была найдена у 10,6% больных; аномалии кранио-вертебральной зоны встретились у 25,7 % больных, в том числе аномалия Клиппеля - Файля у 1 человека; аномалия Киммерле у 8,4%; седловидная гиперплазия атланта у 17,3% больных.

7.Компьютерная обработка данных системного комплексного анализа рентгенограмм вскрыла в 98,9% системные взаимоотношения между двигательными сегментами подвижных и малоподвижных отделов позвоночника с учетом пространственного положения позвонков у каждого больного, что имело теоретическое и практическое значение для планирования и коррекции индивидуальных программ реабилитации.

В качестве эталона для сравнения и учета изменений пространственного положения позвонков выбрана математическая модель «нормального позвоночника», полученная по результатам анализа индивидуальных карт СКАРП 295 больных, у которых отсутствовали клиновидные деформации тел позвонков, а положение крестца было нормальным. При этом наиболее часто смещались в сагиттальной плоскости вперед и назад С4 (35,5%), С2 (28,8%) и С5 (26,5%) позвонки в шейном отделе. В поясничном отделе находились в состоянии спондилолистеза ЪЗ (45,4%) и Ь2 (42,4%) и в меньшей степени ЪА (21,4%) и Ь1 (16,6%) позвонки. При оценке превалирующего направления спондилолистеза выявлено, что средние шейные позвонки С4 и С5 чаще

смещались кпереди, а средние поясничные ЬЗ и Ь2 кзади. Минимальную смещаемость проявляли С6 (8,8%) и С7 (4,4%). позвонки. В равной степени часто были смещены вперед и назад С2 и Ь5 позвонки у которых антелистез встречался в 1,5 раза чаще.

При анализе всей совокупности данных, выявлено, что нормальный и усиленный кифоз встречались одинаково часто у 45,4% и 45,8% обследованных, соответственно, а выпрямленный кифоз у 8,8% больных.

При нормальном положении крестца смещение шейных и поясничных позвонков вперед и назад уравновешены. Задний спонлилолистез верхних поясничных ЬЗ (44,7%) и Ь2 (37,9%) позвонков, компенсируется передним спондилолистезом средних шейных С4 (40,4%) и СЗ (26,7%) позвонков. Горизонтальное положение крестца приводит к компенсаторному увеличению подвижности всех поясничных позвонков. При вертикальном положении кресща, по сравнению с нормальным, отмечается смещение зоны максимальной подвижности позвонков вверх: в поясничном отделе к 12 (42,8%), а в шейном к СЗ (32,9%).

8.Выявлено, что для нормального грудного кифоза (от 20° до 40°) характерна равномерная частота смещений шейных позвонков кпереди. Наиболее подвижен С4 (32,5 %) позвонок, почти во всех случаях он смещен кпереди, а за ним С2 (30,1%), СЗ (28,3%) и С5 (25,9%). В поясничном отделе в состоянии ретролистеза находились ЬЗ (43,4%) и Ь2 (38,5%) и в два раза реже Ь4 (19,9%) и Ы (16,3%) позвонки. Усиление грудного кифоза приводит к компенсаторному изменению частоты спондилолистезов. Позвонки Ь5 (23,3%) и С4 (39,8%) чаще смещаются кпереди, а С2 (30,1%) кзади. Выпрямление грудного кифоза сопровождается относительным увеличением общей частоты смещений всех позвонков и шейного и поясничного отделов.

■АЪ-

9.Передняя клиновидная деформация тел трех и более позвонков при болезни Шейермана May сопровождается усиленным грудным кифозом и приводит к значительному увеличению частоты ретролистезов L3 (62,0%) и L2 (51,7%), вовлекая в этот процесс пограничные позвонки L1 (27,6%) и L5 (13,7%). Шейный позвонок СЗ (48,3%) становится наиболее подвижен и в 2,5 раза чаще смещается кпереди чем кзади, а С4 (41,4%) чаще смещается вперед, также как и позвонок, С2 (24,1%).

10.Пространственное положение позвонков отражается на диагностически значимых признаках изменений периферического капиллярного кровообращения конечностей. При капилляроскопии удалось зарегистрировать асимметрию плотности функционирующих капилляров на симметричных участках кожи кистей для которой характерна ротация позвонков С7 и Thl в сторону худшей ситуации микроциркуляции, а С6 в противоположную. При одинаковой плотности функционирующих капилляров на обеих руках, остистые отростки С7 и ТЫ позвонков проецировались в середину тел или были ассоциированы с этим положением. Улучшение или стабилизация этого показателя в ходе комплексного восстановительного лечения служит маркером в суммарной оценке клиницистами эффективности реабилитационного лечения.

11. Разработанный диагностический комплекс С КАРП был эффективно использован для полной оценки совокупности индивидуальных особенностей структур пых и пространственных характеристик рентгенологической картины позвоночника в исходном состоянии и на этапах медицинской реабилитации. Применение системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника в клинической практике ЦИЭТИНа в динамике у 93% больных позволило сократить сроки лечения в 1,6 раза, в среднем на 10(±0,6) дней, уменьшить количество лечебных процедур в 1,5 раза и повысить эффективность реабилитации больных с дистрофическими

заболеваниями, нарушениями статики и аномалиями развития позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Рентгенографию позвоночника следует проводить' по единому стандарту: в положении стоя, при горизонтальном ходе рентгеновского пучка. С целью получения однозначных пространстветпых ориентиров на снимок рекомендуется проецировать рентгенопозитивную металлическую вертикальную ось базового отвеса. Для получения идентичных результатов рентгенографии предлагается применять стандарты установки, разработанные для каждого отдела позвоночника.

2.Для описания рентгенограмм рекомендуется использовать бланк системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника (СКАРП), схему, методики идентификации и условные обозначения изменений формы, структуры и статики позвонков.

3.С целью определения боковых наклонов тел позвонков, крестца и таза; степени сколиотической деформации, выраженности грудного кифоза и поясничного лордоза, а также положения крестца, атланта, эпистрофея и плоскости затылочной кости предлагается использовать предложенную универсальную линейку

4.Для точного описания пространственного положения позвонков рекомендуется использовать четыре степени боковых наклонов: I степень -до 4°, II степень - от 4° до 8°, Ш - от 8° до 15° и IV степень - свыше 15°.

5.Рекомендуется в качестве критерия объективного показателя положений отдельного позвонка взять проекцию остистого отростка на тело позвонка и положение его относительно вертикали базового отвеса.

6.Индивидуальную карту позвоночника больного, созданную на основе заполненного бланка системного комплексного анализа рентгенограмм

позвоночника (СКАРП) рекомендуется использовать для безопасного, точного, и целенаправленного воздействия на позвоночник врачами вертебрологами во время лечения и при назначении лечебной гимнастики.

7.Методика СКАРП рекомендуется в качестве основы при научных исследованиях для сбора и обработки информации о положении и качественных характеристиках позвоночника.

8.С целью обнаружения зависимостей между пространственным положением позвонков и состоянием систем и внутренних органов рекомендуется использовать возможности программ персонального компьютера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.0рел А.М. Изучение движений шейных позвонков с помощью угломера Федосова// Клиническая вергебрология. (Выпуск 1). Московское мануалогическое общество, Москва, 1996, с.214.

2. Орел А.М., Веркина Н.А Особенности рентгенологической картины позвоночного столба у больных с гипертонической болезнью //Тезисы докладов Международного симпозиума «Артериальные гипертензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов»,15-17 декабря 1997г.,РУДН,Москва 1997 с.62

З.Орел А.М., Веркина Н.А Современная методика регистрации и анализа рентгенограмм позвоночника //Материалы научной конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) 22-23 октября 1997 г. Санкт-Петербург, с.70

4. Орел A.M., Системный комплексный анализа рентгенограмм позвоночника в реабилитологии //Тезисы докладов. Материалы XXVII конференции молодых ученых ГНИИИ МО РФ (А. и K.M.) «Актуальные вопросы авиационной и космической медицины», Москва, 1998 г., с.55

5. Орел А.М., Бессонов О.В. Е.В.Тележенков Компьютерное моделирование форм позвоночного кифоза для проектирования программ реабилитации //Тезисы докладов Материалы XXVII конференции молодых ученых ГНИИИ МО РФ (А. и K.M.) «Актуальные вопросы авиационной и космической медицины», Москва, 1998 г. с 56

6. Орел А.М., Бессонов О.В. РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА БОКОВЫХ НАКЛОНОВ ПОЗВОНКОВ В ФРОНТАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ // Тезисы докладов. Материалы XXVII конференции молодых ученых ГНИИИ МО РФ (А. и K.M.), «Актуальные вопросы авиационной и космической медицины». Москва,1998 г. с.57

7. Орел AJM., Бессонов О.В., В.А.Баранов Рентгеносемиотика ротаций и проекций остистого отростка на тело позвонка//Тезисы докладов. Материалы XXVII конференции молодых ученых ГНИИИ МО РФ (А. и K.M.), «Актуальные вопросы авиационной и космической медицины», Москва, 1998 г., с 58

8. Орел A.M. Системный подход к осмыслению деятельности организации//Системное видение курса BZR 751. Организация учебной рефлексии. (Отчет о семинаре тьюторов, состоявшемся 27-28 июня 1998 г.),.Жуковский.: МИМ ЛИНК с.29-31.

9. Орел А.М., Долина Г.И. Гетероморфизм васкуляризации кожи как проявление нарушений статики позвоночника//Тезисы докладов 5 съезда анатомов 17-20 июня 1999 г. Ижевск с.72

10.Долина Г.И., Орел А.М. Влияние нарушений статики позвонка на функционирование вегетативной нервной системы (ВНС)//Тезисы докладов 5 съезда анатомов 17-20 июня 1999 г. Ижевск с.34.

11.Орел А.М. Количественная оценка боковых наклопов тел позвонков при сколиозе // Мед.-соц. эксперт, и реабилитация, 1999, №2, с.45-47.

12,Орел А.М. Новое в методике измерения величины сколиоза и физиологический искривлений позвоночного столба // Мед.-соц. эксперт, и реабилитация, 1999, №3, с. 53-55.

13.Орел А.М. Новый системный подход к рентгенологическому исследованию заболеваний позвоночника доя разработки индивидуальных программ медицинской реабилитации //Мед.-соц. эксперт, и реабилитация, 1999, №4, с. 68-71.

14.0рел А.М., Долина Г.И. Нарушение гемомикроциркуляции в кистях при сколиозе шейно-грудного перехода позвоночника //Тезисы докладов П международной конференции «Микроциркуляция и гемореология (клинические и экспериментальные аспекты)», 29-30 августа 1999 г. Ярославль с.66-67.

15.0рел А.М.,. Саркисов К.А. Возможности компьютерного моделпрозаппя форм позвоночного кифоза для проектирования программ реабилитации //Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы 1П научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования, посвященной встрече третьего тысячелетия, выпуск 3. - M.: PMA, 1999.C.76

1б.Орел АМ.,. Саркисов К.А. Возможности компьютерных методов анализа рентгенограмм позвоночника //Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы Ш научной сессии Российской

медицинской академии последипломного образования, посвященной встрече третьего тысячелетия, выпуск 3. - M.: РМА, с.77 17.Орел А.М.,. Саркисов К. А. Системный комплексный анализ рентгенограмм позвоночника в реабилитологии //Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы Ш научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования, посвященной встрече третьего тысячелетия, выпуск 3. - М.: РМА, с. 78 18.0рел А.М.,. Саркисов К.А. Компьютерное моделирование положения крестца при проектировании программ реабилитации больных с заболеваниями позвоночника //Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы Ш научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования, посвященной встрече третьего тысячелетия, выпуск 3. - М.: РМА, с. 79.

19.0рел А.М., Хотин И.Ю., Бендаржевская А.К. Клинико-рентгенологическая диагностика шейного остеохондроза и деформирующего артроза суставов кисти на этапах медико-социальной реабилитации. //Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы Ш научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования, посвященной встрече третьего тысячелетия, выпуск 3. - М.: РМА. с. 80.

20.0рел А.М. В рамках системы., Жуковский.: МИМ ЛИНК,1999,-70 С. 21.Орел А.М., Чернявская А.Г. Системный подход к проектированию тьюгорского сопровождения курса BZR 751 «Управление развитием и изменением» //Сборник МИМ ЛИНК «Технология работы и подготовки тьюторов», Жуковский.: МИМ ЛИНК, 1999, с 45-51. 22 .Орел А.М. Системный подход к целеполаганию преподавания курса BZR 654 «Эффективный менеджер» //Сборник МИМ ЛИНК «Система

обеспечения качества в открытом дистанционном образовании: опыт, проблемы, технологии», Жуковский.: МИМ ЛИНК, 1999, с 3943. 23.Орел А.М., Долина Г.И. Системный анализ зависимости состояния микроциркуляции кожи пальцев кисти от положения позвонков шейно-грудного перехода.// Тезисы докладов VI международного форума: «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина) 9-16 октября 1999 г. Анталья, Турция, с. 36-37

24.0рел А.М. Перспективы компьютерной обработки данных системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника //Тезисы докладов VI международного форума: «Новые технологии восстановительной медицины и курортологию) (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина) 9-16 октября 1999 г. Анталья, Турция, с. 73-74. 25.0рел А.М. Новая технология - системный комплексный анализа рентгенограмм позвоночника (СКАРП) //Тезисы ^ докладов VI международного форума: «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина) 9-16 октября 1999 г. Анталья, Турция, с. 74-75. 26.0рел А.М. Результаты применения системного комплексного анализа рентгенограмм позвоночника (СКАРП) при реабилитации больных и дистрофическими заболеваниями позвоночника и нарушениями статики //Тезисы докладов VI международного форума: «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина) 9-16 октября 1999 г. Анталья, Турция, с. 75-76.

27.0рел А.М. Критерии оценки пространственного положения позвонков на рентгенограммах во фронтальной проекции. //Тезисы докладов VI международного форума: «Новые технологии восстановительной

медицины и курортологии» (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина) 9-16 октября 1999 г. Анталья, Турция, с. 76-77. 28.А.М.Орел Возможности системного анализа рентгенограмм позвоночника в практике реабилитации больных с дистрофическими заболеваниями // Травматология, ортопедия. 1999, № 5, с.56-61