Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Восстановительное лечение пациентов с нарушениями локомоторных функций нижних конечностей методом функциональной мионейростимуляции

На правах рукописи

КРИВОШЕИНА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

Восстановительное лечение пациентов с нарушениями локомоторных функций

нижних конечностей методом функциональной мионейростимуляции

14.00.51. - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тула,2004

Работа выполнена на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии и клинической психологии ФДПОП ММА им. И.М.Сеченова, г. Москва.

Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент

Фролов Владимир Александрович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Радзиевский Сергей Алексеевич Веневцева Юлия Львовна

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного

образования

на заседании диссертационного совета Д 212.271.06 при Тульском

государственном университете

по адресу: 300600, г.Тула, ул. Болдина, д. 128

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Тульского

государственного университета

по адресу: 300600, г.Тула, проспект Ленина, д. 92.

Автореферат разослан 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Гусейнов А.З.

Защита состоится « Ф » 2004 года В /3

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной системы представляет собой важную и актуальную медицинскую проблему, т.к. число пациентов с такой патологией неуклонно растет, заболевают люди трудоспособного возраста, а проводимые реабилитационные мероприятия нередко не приводят к выздоровлению. Так, по данным В.А.Насоновой, (Москва, 1989,1999г.), коксартроз составляет 42,7% среди всех вариантов остеоартроза. Это заболевание характеризуется высокой терапевтической резистентностью, склонностью к прогрессированию, нередким исходом которого является эндопротезирование тазобедренного сустава, высоким процентом инвалидизации трудоспособного населения (до 70% при одностороннем поражении и до 100%-при двустороннем). Инсульт, по данным ВОЗ, занимает второе место в мире среди причин смертности, причем 80% пациентов, перенесших инсульт, становятся инвалидами, а к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% (Виленский Б.С., 1995) Дорсопатиями, по данным различных источников, страдает от 30% до 45% населения в развитых странах мира, каждый второй человек в течение жизни испытывает боль, связанную с остеохондрозом позвоночника (Попелянский Я.Ю.,1991, Кипервас И.П.,1985, Юмашев Г.С., Фурман М.Е.,1984, Скоромец А.А.,1998, Ситель А.Б., 1998)

Существующие традиционные методы реабилитации направлены, как правило, на устранение отдельных патологических признаков. Однако нам представляется, что для восстановления качества жизни пациентов наиболее важно целостное восстановление сложных локомоторных актов, таких, как ходьба.

Ходьба является сложной генерализованной локомоцией, реализующей анатомические и функциональные возможности опорно-двигательного аппарата. В данном процессе осуществляется постоянный контроль и корректировка с помощью органов чувств положения тела в пространстве, его передвижения, положения звеньев тела. Наличие патологического процесса в опорно-двигательной системе приводит к частичной разгрузке мышечного аппарата ноги в результате уменьшения ее опороспособности, ограничению движений в суставах, а также к патологическому изменению взаимоотношений звеньев конечности вследствие контрактур или других порочных установок. Изменение функционального состояния мышц в двигательном акте вызывает недостаточное поступление в ЦНС возбуждающих импульсов от мышечных и суставных рецепторов, что приводит к ослаблению рефлекторной деятельности двигательных центров и снижению активности мышц

В последние годы наметился новый подход к решению проблем реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем. Следует выделить три положения, определяющие современную стратегию лечения.

1. На завершающем этапе терапии объектом лечения должен быть не отдельный орган, а система в целом.

2. Лечебное воздействие должно быть приурочено ко времени выполнения этой системой свойственных ей функций

3. В качестве критериев, характеризующих эффективность медицинской реабилитации пациента, должны быть использованы параметры, описывающие целостный двигательный акт (Беленький В.Е., 1988,2004).

Исходя из этой концепции, мы предлагаем в качестве базовой технологии применять метод функциональной электростимуляции, сущность которого состоит в подаче электрического стимула в момент возбуждения и сокращения мышцы. Тем самым обеспечивается уникальная возможность: в процессе выполнения человеком естественных движений происходит воздействие на функционирующие структуры и ткани органов опоры и движения. Качество выполнения этих движений может быть оценено биомеханическими показателями.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей. работы является повышение эффективности реабилитации пациентов с нарушениями локомоторных функций нижних конечностей путем восстановления нормального двигательного стереотипа ходьбы методом функциональной мионейростимуляции.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать метод функциональной мионейростимуляции для восстановления двигательного стереотипа ходьбы.

2. Сформулировать медицинские требования для разработки новой аппаратуры, реализующей метод мионейростимуляции, и апробировать действующий макет у пациентов с патологией опорно-двигательной системы.

3. Создать алгоритм обследования и реабилитации пациентов с патологией опорно -двигательной системы на аппаратно-программном комплексе.

4. Сравнить эффективность комплекса медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения и метода функциональной мионейростимуляции.

5. Разработать практические рекомендации по применению метода функциональной мионейростимуляции для восстановления ходьбы у пациентов с ортопедической и неврологической патологией.

Научная новизна. Впервые обоснованы новые подходы к восстановлению движений в рамках медицинской реабилитации пациентов с нарушениями локомоторных функций нижних конечностей, осуществляемые методом функциональной мионейростимуляции. Предложено одновременное воздействие различных параметров электрического тока, оказывающих возбуждающий, релаксирующий и аналгезирующий эффект на функционирующие мышечные и нервные структуры и ткани. С учетом выдвинутых положений сформулированы медицинские требования к разработке аппаратуры, позволяющей реализовать метод функциональной мионейростимуляции.

Впервые разработан единый функциональный подход к комплексному восстановлению ходьбы, включающий индивидуальный выбор программы лечения, методику проведения процедуры мионейростимуляции, методические рекомендации по сборке фиксирующего устройства для креплений электродов и датчиков для каждого пациента, а также контроль за эффективностью лечения, сформулированный в виде алгоритма обследования и восстановительного лечения пациентов с ортопедическими и неврологическими заболеваниями.

Впервые, основываясь на результатах практической работы, сделан вывод о том, что лучший результат при лечении больных с самой различной ортопедической и неврологической патологией достигается тогда, когда лечебный фактор воздействует на нервно-мышечную систему в целом, функционирующую в своем естественном обычном режиме.

Практическая значимость работы. В результате выполненной работы внедрен в клиническую практику новый метод, сочетающий одновременно в ходьбе функциональную электростимулящпо, электроаналгезию суставов и болевых зон, релаксацию мышц при контрактуре и спастических явлениях Показана высокая эффективность данного метода как монотерапии в сравнении с комплексом медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения.

Разработан, изготовлен и внедрен в клиническую практику промышленный «Комплекс аппаратно-программный лечебно-диагностический 16ти-канальный для восстановления нарушенных параметров ходьбы или движений пациентов методом мионейростимуляции МНС-16-01» с пакетом прикладных диагностических и лечебных программ. Комплекс одобрен Министерством Здравоохранения РФ и рекомендован к серийному выпуску. Разработано, изготовлено и внедрено в клиническую практику индивидуальное фиксирующее устройство для крепления электродов и датчиков на теле пациента, значительно упрощающее проведение процедуры, что очень важно в условиях городской больницы. Продемонстрирована целесообразность применения метода

функциональной мионейростимуляции для восстановительного лечения пациентов с коксартрозом, дорсопатией, гемипарезом центрального генеза..

Внедрение результатов исследования. Результаты настоящего исследования используются в практической работе отделения клинической биомеханики Московского центра медицинской реабилитации при Департаменте. Здравоохранения г. Москвы -городской больницы №10.

Апробация работы. Результаты исследования доложены: на научно-практической конференции «Электростимуляция- 2002» (Москва, март 2002 г.) ; на 1-й Всероссийской научно-практической конференции. «Кинезитерапия в практическом здравоохранении и спортивной медицине», (Москва, май 2002г.); на пятой городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы» (Москва, октябрь 2002г); на научно-практической конференции « 55 лет сотрудничества: ММА им. И.М.Сеченова и здравоохранение Тульской области», Москва - (Тула, октябрь 2002г) ; на клинической конференции молодых ученых факультета ФППО ММА им И.М.Сеченова (Москва, декабрь 2003г.).

Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедры и лаборатории нелекарственных - методов, лечения и клинической физиологии и кафедры восстановительной медицины ММА имени И.М.Сеченова 4 марта 2004;

Публикации. По теме диссертации опубликовано. 15 научных работ, из них 1 статья, 2 патента на полезную модель, .1 патент на изобретение, 3 свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Структура и объем работы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 39 графиками, 15 диаграммами, 14 рисунками и состоит из.введения, четырех глав, включая обзор литературы, заключения, выводов, приложения, библиографического указателя, включающего 203 наименования (158 отечественных и 45 зарубежных источников).

База проведения. Работа проводилась кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ММА им И.М.Сеченова (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Зилов В.Г.), на базе отделения клинической биомеханики Московского центра медицинской реабилитации при Комитете Здравоохранения г. Москвы (зав. отделением -профессор Беленький В.Е.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Созданный новый аппаратно-программный комплекс соответствует сформулированным медицинским требованиям и позволяет в процессе выполнения человеком естественных движений применять различные виды функционального

воздействия (стимуляция, аналгезия, релаксация) с целью восстановления нормального двигательного стереотипа ходьбы.

2. Основным преимуществом метода функциональной мионейростимуляции является получение лучшего клинико-биомеханического эффекта без применения набора медикаментозных средств, в результате нелекарственого воздействия.

3. Метод мионейростимуляции наиболее эффективен у пациентов с периферической патологией (коксартроз, дорсопатия), и является методом выбора у пациентов с гемипарезом центрального генеза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика собственного материала.

Обследование и лечение проводили у 148 пациентов, из них больных односторонним коксартрозом - 38 чел. (26%), из них 13 мужчин и 25 женщин, средний возраст составляет 56,1 лет ; дорсопатией, состоянием после удаления грыжи диска - 69 чел. (46%) , из них 28 мужчин и 41 женщина, средний возраст составляет 45,6 лет; последствия острого нарушения мозгового кровообращения, гемипарезом - 41 чел. (28%), из них 20 мужчин и 21 женщина, средний возраст составляет 50,5 лет. Все пациенты проходили стационарное лечение в течении 1 месяца.

Для сравнения эффективности реабилитации пациенты каждой нозологии были разделены на 2 группы - основную и группу контроля.

Основная группа проходила курс лечения методом мионейростимуляции, состоящий из 15 процедур, по 30 минут ежедневно.

Группа КОНТРОЛЯ в зависимости от нозологии получала курс медикаментозной терапии и физиотерапевтического лечения.

Методы исследования

Клиническое обследование пациентов проводили по специально разработанной карте пациента, в которой содержатся адресные данные, клинический диагноз, давность заболевания, данные объективного статуса, программа лечения и данные клинико-биомеханического обследования:

Мануально определяли наличие или отсутствие дефицита мышечной функции, (шестибалльная - шкала оценки мышечной силы по L.McPeak, 1996 М.Вейсс, 1986), мануально или визуально определяли наличие или отсутствие спастики (модифицированная шкала спастичности Ашфорт по R. Bohannon, V.Sraith, 1981; D.Wade, 1992), по ограничению отведения ноги в тазобедренном суставе определяли наличие

контрактуры приводящих мышц бедра. Вертебрачьные и суставные деформации, признаки нарушения стояния и ходьбы определяли визуально и рентгенологически. Выявленные признаки отражались в карте пациента, согласно им формулировался реабилитационный диагноз и индивидуальная программа лечения.

Биомеханические исследования. Для изучения структуры локомоций применялся биомеханический блок аппаратно - программного комплекса. Использовалась методика подографии - определение длительности отдельных периодов шага. Для получения этих данных пациент ходит в привычном темпе в обуви с контактными датчиками по токопроводящей дорожке. При этом автоматически вычисляются следующие величины: скорость ходьбы, длина шага, коэффициент ритмичности ходьбы (КР), коэффициент структуры переката стопы (КСП). Обследования проводили до начала курса лечения, 1 раз в неделю в течение курса реабилитации и по окончании курса лечения - всего по 4 обследования у каждого пациента. Всего проведено 592 исследования на инструментальном комплексе. Также в динамике оценивалась степень выраженности болевого синдрома как самооценка по ранговой визуальной аналоговой 10-балльной, шкале.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась в несколько. этапов. Вначале осуществлялся визуальный анализ данных, рассчитывалось среднее арифметическое значение, медиана и процент прироста показателей. Определялся коэффициент корреляции показателей до начала и после окончания курса лечения. Для оценки статистических гипотез использовались непараметрические методы. Оценка верхних и нижних квартилей, медианы, минимальных и максимальных. значений для основной и группы контроля пациентов проводилась по всем показателям с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 5,5 А. Графики строились в виде "Box & Whisker Plot ". Для анализа различия между связанными выборками при одинаковом числе случаев (до-после) пользовались критерием Wilcoxon - аналог критерия Стьюдента для непараметрических выборок. Для сравнения независимых выборок (основных групп и групп контроля) использовался U-критерий Mann-Whitney.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработка медико-технических требований. Прибор и метод функциональной мионейростимуляции.

Анализ литературных. данных, опыт эксплуатация стимуляторов .различных конструкций, анализ результатов, полученных при их использовании, а также

собственные клинические наблюдения позволяют сформулировать положения, касающихся разработки новой аппаратуры:

Аппарат должен представлять собой компьютерный комплекс лечебно -диагностического назначения.

^ В основу работы комплекса необходимо заложить принцип функциональности, т.е. проведения лечебного воздействия в момент физиологической работы органа-эффектора

^ Разноплановость воздействия (мионейростимуляция, аналгезия, релаксация).

^ Прибор должен быть надежен и прост в работе, не требовать постоянного технического сопровождения. Электробезопасность прибора должна соответствовать нормативным документам.

^ Будущая аппаратура должна быть укомплектована набором фиксирующих устройств для крепления электродов и датчиков, которые являются неотъемлемой частью метода и значительно облегчают и лечебный процесс, и процесс обследования пациента.

^ В состав компьютерного комплекса должен входить биомеханический блок, позволяющий описать ходьбу пациента с помощью набора наиболее информативных параметров и оценить эффективность реабилитационного процесса.

Такая аппаратура была создана и разрешена МЗ РФ для применения в медицинской практике (выписка из протокола № 2 заседания комиссии по физиологическим приборам и аппаратам Комитета по новой медицинской технике от 9 июля 2003 года: «Комплекс аппаратно-программный лечебно-диагностический для восстановления нарушенных параметров ходьбы или движений методом мионейростимуляции КЛД\МНС 16-01», в составе блока мионейростимулятора, костюма специального для фиксации электродов и датчиков на теле пациента, программных средств).

Мпонейростимулятор шестнадцатиканальный предназначен для работы с накожными электродами. Каждый канал стимулятора может быть настроен на стимуляцию мышцы, на релаксацию мышцы, на аналгезию сустава и на аналгезию болевой кожной зоны. Стимуляция представляет собой последовательность однополярных импульсов прямоугольной формы, она подается в определенные фазы циклических движений пациента. В стимулятор встроен аналого-цифровой преобразователь, предназначенный для регистрации биомеханических параметров.

Настройка и контроль над проведением стимуляции осуществляется с помощью компьютера (рис.1). В каждом «окне» высвечиваются наименование объекта стимуляции (название мышцы, сустава, болевой зоны), воздействие, которое оказывается на данный объект (стимуляция, релаксация, аналгезия). Помимо этого на том же экране в виде диаграмм представлена текущая информация о работе угловых датчиков. Стимуляция мышц и аналгезия суставов проводится при частоте тока 65 Гц, релаксация мышц и аналгезия болевых кожных зон - при частоте 130 Гц.

Рис1. Индивидуальная программа мионейростимуляции (на экране монитора)

Такое множественное воздействие на пациента ( воздействие по 16 каналам - это крепление 32 электродов и 2 коленных датчиков), необходимость их надежной фиксации в процессе ходьбы или занятиях на тренажере, работа в непрерывном режиме на потоке больных с заданным временем на каждого пациента привели к идее создания специального фиксирующего устройства для крепления электродов и датчиков. Это позволило решить ряд важных задач:

• Надежность крепления индивидуального набора электродов согласно программе лечения

• Минимизация времени для одевания и раздевания пациента

• Быстрота подключения к аппаратуре

• Универсальность, т.е. возможность использования как в лечебной процедуре, так и в биомеханическом обследовании

• Учет гигиенических требований (индивидуальный «костюм», бактерицидный гель)

В режиме биомеханического контроля используется методика подографии -определение длительности отдельных периодов шага. Для получения этих данных пациент ходит в привычном темпе в специальной обуви с контактными датчиками по токопроводящей дорожке. При этом автоматически вычисляются следующие величины (рис. 2): скорость ходьбы, длина шага, коэффициент ритмичности ходьбы (степень хромоты), коэффициент структуры переката стопы. Одновременно с записью подографических параметров целесообразно проводить регистрацию межзвенных углов ног (коленных и тазобедренных).

Рис.2. Запись биомеханических параметров ходьбы.

Алгоритм обследования и реабилитации на аппаратно-программном комплексе. Технологический цикл работы врача и медсестры реабилитационного отделения, использующих для восстановления функции опорно-двигательного аппарата у пациентов с ортопедической и неврологической патологией лечебно-диагностический комплекс КЛД\МНС 16-01, следует представить в виде трех разделов: первичное обследование, заполнение карты пациента; проведение курса процедур мионейростимуляции;

периодические биомеханические исследования, оценка результатов лечения.

Основным документом, в котором содержатся все сведения о больном, его реабилитационный диагноз, план и результаты лечения, является карта пациента. Врач, беседуя с пациентом и осматривая его, последовательно в режиме диалога с компьютером заносит в карту следующие сведения:

•мышцы какой части тела ослаблены и нуждаются в стимуляции? • какие мышцы находятся в контрактуре или спастике? *боль в каких суставах беспокоит пациента? *есть ли болевые зоны, и где они расположены?

•каковы особенности стояния, ходьбы пациента, пользуется ли он дополнительным ортопедическим средством?

После ответа на все эти вопросы формируется индивидуальный план лечения и обследования пациента, на экране компьютера высвечивается реабилитационный диагноз и номер программы стимуляции. В разделе карты пациента «Результаты лечения» компьютер в соответствии с реабилитационным диагнозом отмечает те клинические и биомеханические показатели, которые необходимо регистрировать в процессе лечения. Таким образом, карта пациента является, с одной стороны, документом, обосновывающим план лечения пациента, а с другой стороны, объективной оценкой эффективности назначаемого врачом лечения.

Вместе с картой согласно назначениям врача формируются и распечатываются программа лечения - изображение человека с расположенными на нем электродами, и схема фиксирующего устройства с перечнем его частей. Согласно им собирается фиксирующее устройство, оснащается электродами, датчиками и надевается на пациента. Подобрав величину стимулирующего сигнала по каждому каналу, приступают к проведению первой процедуры. Длительность процедуры мионейростимуляции 30-40 минут, курс лечения 15-20 процедур. Врач, наблюдая за движениями пациента, корректирует (путем изменения величины стимулирующих сигналов) их отдельные элементы, контролирует правильность выполнения лечебных приемов, которые пациент совершает во время процедуры.

Периодически для оценки эффективности реабилитационного процесса регистрируются биомеханические параметры, которые автоматически заносятся в карту пациента.

Характеристика групп, особенности применения метода функциональной мионейростимуляции и результаты лечения у пациентов различных нозологических

групп

Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (гсмипарез центрального генеза). Основная группа (п=28) проходила курс лечения методом мионейростимуляции.

Группу контроля (п=13) получала следующий курс: медикаментозная терапия, трудотерапия, ЛФК, лечебные укладки, массаж, иглорефлексотерапия, электростимуляция мышц в покое, лазеротерапия.

Все пациенты предъявляли жалобы на. слабость и ограничение движений в конечностях на стороне гемипареза. В 50% случаев в основной группе и в 66% в группе контроля была выявлена спастика мышц. При мануальном исследовании выявлен дефицит мышечной функции в четырехглавой, ягодичных мышцах (100%), мышцах - сгибателях голени (75%), берцовых (100%) и икроножной (67,8%) мышцах. Хромота, нарушение переноса пораженной конечности отмечалось в 100 % случаев в обеих группах; у 38,6 % пациентов в основной группе и у 66,6% в группе контроля был нарушен перекат стопы, 40% пациентов пользовались дополнительными средствами опоры.

Программа мионейростимуляции в основной группе. Согласно результатам осмотра врача был сформулирован реабилитационный диагноз и план лечения для каждого пациента индивидуально. Наиболее типична была следующая формулировка: -

Функциональная недостаточность мышц правого (левого) бедра, правой (левой) голени. Спастика четырехглавой мышцы; мышц, сгибателей стопы; подошвенных мышц. Нарушение переката правой (левой) стопы. Нарушение переноса правой (левой) ноги. Хромота на правую (левую) ногу.

В ходьбе проводили стимуляцию мышц, в которых был выявлен дефицит мышечной функции (большой и средней ягодичной, четырехглавой, мышц-сгибателей голени, берцовых и икроножной мышц). Проводилась попытка уменьшить тонус мышц, находящихся в спастике : в тот момент, когда в нормальном цикле шага они должны сокращаться, на - электроды подавался импульсный ток с частотой 130 Гц, сила регулировалась по первым ощущениям тока и не вызывала сокращения мышц.

По окончании курса лечения в основной группе пациентов, проходивших курс мионейростимуляции, увеличение мышечной силы в среднем составило 0,5-1 балл, у 54% пациентов в момент проведения процедуры отмечалась более правильная постановка стопы на опору. В среднем при оценке степени спастичности мышц сразу после проведения процедуры отмечено уменьшение ее на 1 балл.

В группе контроля отмечено увеличение мышечной силы на 1 балл, уменьшение спастичности - на 1 балл.

Односторонний коксартроз. Основная группа (п=27) проходила курс лечения методом мионейростимуляции.

Группа контроля (п=11) получала следующий курс: медикаментозная терапия, внутрисуставное и/или периартикулярное введение глюкокортикоидов, ЛФК, массаж, лекарственный электрофорез, иглорефлексотерапия, лазеротерапия

Пациенты обеих групп предъявляли жалобы на боли в области тазобедренных суставов при ходьбе. Иррадиация болей была различной, у 72 % пациентов отмечались отраженные боли в области коленных суставов.

На рентгенограммах тазобедренных суставов определялись неравномерное сужение суставной щели, формирование остеофитов, остеосклероз головки бедренной кости и вертлужной впадины. В локальном статусе у всех пациентов выявлена контрактура приводящих мышц бедра. При мануальном исследовании дефицит мышечной функции отмечался в четырехглавой, ягодичных мышцах (100%), мышцах — сгибателях голени (86,8%), у 54 % пациентов были ослаблены берцовая и икроножная мышцы.

Хромота отмечалась в 100% случаев, 34% пациентов пользовались дополнительными средствами опоры.

Программа стимуляции у пациентов основной группы. Согласно результатам осмотра врача был сформулирован реабилитационный диагноз и план лечения для каждого пациента индивидуально. Наиболее типична была следующая формулировка:

Функциональная недостаточность мышц нижней половины туловища, правого (левого) бедра. Боль в правом (левом) тазобедренном суставе, в области правого (левого) коленного сустава. Контрактура приводящих мышц правого (левого) бедра. Хромота на правую (левую) ногу.

В ходьбе проводили стимуляцию мышц спины и живота для коррекции патологических наклонов туловища; а также мышц, где был выявлен дефицит мышечной функции (большой и средней ягодичной, четырехглавой, мышц-сгибателей голени, берцовых и икроножной мышц). Анальгезия сустава проводилась с помощью электродов, расположенных на передней и задней поверхностях бедра на уровне тазобедренных суставов. На тазобедренный сустав воздействовали током с частотой 65 Гц., на область коленного сустава - 130 Гц. Контрактура приводящих мышц устранялась путем электрорелаксации. Ток с частотой 130 Гц воздействовал в тот момент, когда в нормальном цикле шага мышцы должны сокращаться.

У 50% пациентов болевой синдром значительно уменьшился уже в течение первых 5-7 процедур, увеличивался угол отведения в тазобедренном суставе. Уменьшение болевого синдрома, контрактуры приводящих мышц, увеличение мышечной силы приводили к нормализации основных кинематических параметров шага - скорости ходьбы, длины шага, коэффициента ритмичности ходьбы.

Дорсопатия, состояние после удаления грыжи диска

Основная группа (п= 47) проходила курс лечения методом мионейростимуллции. Группу контроля (п=22) получала следующий курс: медикаментозная терапия, лечебные блокады (дексаметазон, лидокаин, витамины группы В), ЛФК, массаж, амплипульс-терапия, лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия.

Пациенты обеих групп предъявляли жалобы на боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в одну (48,9%) или обе ноги (51%). Отсутствие болевого синдрома отмечалось у 8% пациентов. Парез разгибателей стопы был выявлен у 87,6%. При мануальном исследовании выявлен дефицит мышечной функции в четырехглавой, ягодичных мышцах (100%), мышцах - сгибателях голени (74%), приводящих (85% ), берцовых (100%) и икроножной (67,8%) мышцах.

Программа стимуляции у пациентов основной группы. Согласно результатам осмотра врача был сформулирован реабилитационный диагноз и план лечения для каждого пациента индивидуально. Наиболее типична была следующая формулировка:

Функциональная недостаточность мышц туловища, правого (левого) бедра, правой (левой) голени. Нарушение переката правой (левой) стопы. Болевая зона в пояснично-крестцовой области, по задней (латеральной) поверхности правого(левого) бедра и голени. Хромота на правую (левую) ногу.

В ходьбе проводили стимуляцию мышц, где был выявлен дефицит мышечной функции (большой и средней ягодичной, четырехглавой, мышц-сгибателей голени, приводящих, берцовых и икроножной мышц). Проводилась попытка уменьшить боль, накладывая электроды на границы болевой зоны и воздействуя током с частотой 130 Гц.

В основной группе пациентов, проходивших курс мионейростимуляции, по окончании курса лечения увеличение мышечной силы в среднем составило 1-2 балла. В группе контроля отмечено увеличение мышечной силы на 1 балл. Болевой синдром регрессировал в обеих группах, что обусловлено обезболивающим действием электрического тока при применении метода мионейростимуляции и амплипульс-терапии, а также действием медикаментозных препаратов в группе контроля. Отмечалась положительная динамика при парезе разгибателей стопы в основной группе, т.к. проводилась стимуляция в зоне иннервации малоберцового нерва.

Результаты клинико-биомеханических исследований оценивались как процент прироста средних показателей, определяемых до начала и после окончания курса лечения. Достоверность полученных результатов рассчитывалась с использованием критерия Вилкоксона (аналог критерия Стьюдента для непараметрических выборок). Сводные данные процента прироста показателей представлены в таблице 1.

Таблица 1. Процент прироста показателей в основных группах и группах контроля.

Показатели, процент прироста

Скорость ходьбы Длина шага' КР КСЩболее/ менее пораж) Отведение Боль

осн. контр. осн. контр. осн. контр. осн. контр. осн. контр. осн. конт.

Геми-парез 17,5 24,5 10,8 13,2 8,6 1,3

Кокс-артроз 35,7 15,2 14,3 9,3 6 4,6 36,6 19,4 63,1 56,7

Дорсо- -патия 24,1 12 И 9,2 29,9/ 19,8 10,4/ 0,5 49,3 42,7

- Р<0,05 (по критерию Вилкоксона)

Определялся коэффициент корреляции показателей до начала и после окончания курса лечения. Выявлена обратная корреляционная зависимость. Наличие обратной корреляции показателей указывает на то, что чем хуже были показатели до начала лечения, тем больший прирост их мы получили, а, соответственно, тем эффективнее было лечение. Сводные данные показателей коэффициента корреляции в основных группах представлены в таблице 2, в группах контроля - в таблице 3.

Таблица 2.' Коэффициент корреляции в основных группах

Скорость ходьбы Длина шага КР Отведение ноги КСП стопы Боль

Гемипарез 0,09 -0,15 -0,65

Коксартроз -0,66 -0,63 -0,76 -0,62 0,26

Дорсопатия -0,56 -0,52 более пораж. -0,3; менее -0,37 0,28

Таблица 3. Коэффициент корреляции в группах контроля

Скорость ходьбы Длина шага КР Отведение ноги КСП стопы Боль

Гемипарез 0,14 -0,15 -0,35

Коксартроз -0,19 -0,4. -0,47 -0,55 -0,14

Дорсопатия -0,5 , -0,7 более пораж. -0,36; менее пораж. -0,36 0,14

Для сравнения независимых выборок (основных групп и групп контроля) использовался U-критерий Mann-Whitney. Критерий показывает, на сколько процентов и по каким показателям предложенный метод эффективнее, чем комплекс медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения. (таблица 4)

Таблица 4. Сравнение достоверности отличий результатов в основной группе и группе контроля по и критерию Манна-Уитни

Скорость ходьбы Длина шага КР Отведение КСП более/менее пораж Боль

Гемипарез достов. отличия < 10% достов. отличия < 10% лучше : с достов. 57%

Коксартроз лучше с достовер 98% лучше с достов. 67% достов. отличия <25% лучше с достов. 99% достов. отличия < 50%

Дорсопатия лучше с достовер 84% достов отличия <50% лучше- с достовер. 96%/99% ДОСТОВ' отличия 50%

Итак, у пациентов с последствиями перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения с гемипарезом центрального генеза эффективность метода мионейростимуляции сопоставима с традиционным комплексом, однако метод мионейростимуляции лучше с достоверностью 57% уменьшает степень хромоты. Предложенный метод более эффективен при периферической патологии у пациентов с коксартрозом и дорсопатией, на: что указывает высокий процент эффективности интегрального критерия (скорости ходьбы при коксартрозе - 98%, при дорсопатии - 84%). Особенно хорошо восстанавливается парез стопы у пациентов с грыжей диска ( 96% и 99% )и уменьшается контрактура приводящих мышц при коксартрозе (99%). Положительный эффект подтвержден в отношении коэффициента ритмичности ходьбы. Для уменьшения болевого синдрома метод мионейростимуляции лучше традиционного не более, чем на 50%, однако в группе контроля он достигался применением глюкокортикоидов и мощных аналгетических препаратов, характеризующихся множеством побочных эффектов.

Заключение.

Существующие традиционные методы реабилитации направлены, как правило, да устранение отдельных патологических признаков (мышечная слабость, болевой синдром контрактура или спастические явления). Однако более важно целостное восстановление сложных локомоторных актов, таких, как ходьба. Одним из наиболее эффективных методов является функциональное воздействие электрического тока (Витензон А. С с соавт.). Различные технические характеристики импульса позволяют осуществить разноплановое воздействие, т.е. при необходимости заставить мышцу сокращаться или расслабляться непосредственно в момент ее физиологической работы, а также позволяют уменьшить болевой синдром различного генеза.

В проведенной работе предложен новый функциональный подход к восстановлению нормального двигательного стереотипа ходьбы у пациентов с нарушениями локомоторных функций нижних конечностей. Создан оригинальный метод функциональной мионейростимуляции, разработана и внедрена новая аппаратура, предложен алгоритм работы на аппаратно - программном комплексе. Проведенное исследование показало эффективность использования для медицинской реабилитации «Комплекса аппаратно-программного лечебно-диагностического 16-ти канального для восстановления нарушенных параметров ходьбы или движений методом мионейростимуляции КЛД-МНС 16-01». Одним из преимуществ комплекса является возможность контроля за эффективностью реабилитационного процесса с помощью регистрации биомеханических показателей.

Проведенная апробация на разнородном клиническом материале метода функциональной мионейростимуляции позволила сделать ряд следующих заключений: 1.Прй гемипарезе центрального генеза эффективность метода мионейростимуляции сопоставима с применяемым комплексом медикаментозных и физиотерапевтических процедур, однако предложенный метод достоверно лучше уменьшает степень хромоты пациентов.

2.Эффективность применяемой методики при дорсопатии лучше комплекса медикаментозных и физиотерапевтических процедур по интегральному критерию (скорости ходьбы), значительно уменьшает степень пареза- стопы. Отмечается положительный эффект в отношении болевого синдрома, что особенно важно, без побочного эффекта медикаментозных препаратов, применяемых в составе лечебных блокад.

3. Самая высокая эффективность достигнута у пациентов с коксартрозом, уменьшается болевой синдром без введения гормональных препаратов, ликвидируется. контрактура приводящих мышц бедра, что нормализует двигательный паттерн пациентов.

Подобная методика - методика искусственной коррекции движений (ИКД) разработана и широко применяется группой ученых под руководством академика А.С. Витензона в Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Коррекция ходьбы, проводится путем применения, только, функциональной электростимуляции, не уменьшая боль, контрактуры и спастичность мышц в процессе проведения процедур. Основные научные работы начаты недавно, но уже сегодня можно сравнить некоторые результаты.

Применение методики искусственной коррекции движения у пациентов с повреждением поясничного отдела спинного мозга или конского хвоста с клинической картиной вялого пареза (Е.М. Миронов, 2002г.) нормализует основные характеристики ходьбы - повышение средней скорости ходьбы на 23%, длины шага * на 14%. В нашем исследовании в группе пациентов после оперативного удаления грыжи диска с клиникой вялого пареза и болевым синдромом отмечается повышение средней скорости ходьбы на 24,1%, длины шага - на 11%.

Улучшение двигательной функции у пациентов после перенесенных нарушений мозгового кровообращения существенно повышает качество жизни. Метод мионейростимуляции в этом случае является методом выбора, эффективность метода сопоставима с эффективностью комбинированного метода лечения (достоверность отличия по интегральному критерию 10%).По данным К.А. Петрушанской (1999, 2002 г) после курса ИКД средняя скорость ходьбы увеличивалась на 14-18% (в нашем случае.-17,5%), однако положительного влияния на ритмичность ходьбы автор не отмечает. Мы получили увеличение коэффициента ритмичности ходьбы на 8,7% (в группе контроля -

1,3%)

Метод мионейростимуляции нами впервые применена у пациентов с коксартрозом с эффективностью 98% (достоверность отличия по интегральному критерию - скорости ходьбы). Подобных работ в литературных источниках не найдено.

Важно отметить минимальное количество противопоказаний к методу (общие противопоказания для физиотерапевтического лечения), возможность применения в пожилом возрасте и при большом количестве, сопутствующих заболеваний. Также необходимо отметить значительное улучшение психоэмоционального состояния пациентов во время проведения курса процедур мионейростимуляции. Пациенты в

меньшей степени нуждались в приеме седативных средств, повышалась их активность и стремление к выздоровлению.

Несколько слов о перспективах развития. Те нозологические группы, с которыми мы работали в отношении восстановления двигательного стереотипа ходьбы, выносит на первый план восстановление функции мышц верхнего плечевого пояса и рук (гемипарезы, плечелопаточные периартерииты, полиостеоартрозы) с использованием аппаратно-программного комплекса. Работы в этом направлении уже ведутся. Мы считаем-целесообразным расширить возможности использования метода функциональной мионейростимуляции в детской практике, в частности, интересны работы по сколиотической болезни, у детей с детским церебральным параличом.

Подводя итог вышесказанному, метод функциональной мионейростимуляции, сочетающий в себе стимуляцию и релаксация мышц,, аналгезию суставов и болевых зон, должен занимать в медицинской реабилитации одно из ведущих мест, так как с его помощью можно воздействовать на мышечные и нервные структуры и восстанавливать сложные локомоторные движения человека. Газработанпыи алттаратко врсчр^мшшй ьшплекг, позволяющий рмшииэахь метод футсажчталыюй маснейростимуляции, целесообразно использовать в различных медишшских дисциплинах для восстановительною лечения заболевания, обусловленной: дефицитом мышечных и нервных функций человека. Проведенная в данной работе систематизация признаков, приводящих к нарушению локомоторных функций нижних конечностей, автоматический поиск реабилитационного диагноза и формирование программы лечения, индивидуальное фиксирующее устройство, позволяющее надежно и быстро закрепить на теле человека электроды и датчики, дают основание утверждать, что применяемый метод восстановления двигательного стереотипа ходьбы может быть использован в условиях городской больницы с постоянно меняющимся контингентом пациентов.

ВЫВОДЫ.

1. На основе систематизации клинико-биомеханических признаков создан метод функциональной мионейростимуляции, сочетающий в себе возможности функциональной электростимуляции, электроаналгезии суставов и болевых зон, уменьшение мышечных

.контрактур и спастичности.

2, Сформулированы медицинские требования к разработке «Комплекса аппаратно-программного лечебно-диагностического 16ти канального для восстановления нарушенных параметров ходьбы или движений методом мионейростимуляции КЛД-МНС

16-01». Комплекс эффективен для реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной системы

3. Создан алгоритм клинико-биомеханического обследования и реабилитации лиц с ортопедо - неврологической патологией на аппаратно-программном комплексе. Алгоритм сформулирован в виде компьютерной программы «МНС-Мастер».

4. Метод мионейростимуляции наиболее эффективен у пациентов с коксартрозом (достоверность отличия по интегральному критерию 98%) и дорсопатией (достоверность отличия по интегральному критерию 84%). У пациентов с гемипарезом центрального генеза эффективность метода мионейростимуляции сопоставима, с эффективностью комбинированного метода лечения (достоверность отличия по интегральному критерию 10%).

5.Разработаны практические рекомендации по применению метода функциональной мионейростимуляции в широкой медицинской практике, подготовлен проект методических рекомендаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанный в данном исследовании метод функциональной мионейростимуляции рекомендуется использовать при формировании планов дальнейшего развития восстановительной медицины; методические рекомендации находятся на утверждении в МЗ РФ.

2. Основные положения диссертационной работы рекомендуются к внедрению в медицинские учреждения, занимающиеся реабилитацией пациентов с ортопедической и неврологической патологией;

3. Биомеханические параметры, используемые для описания ходьбы человека, целесообразно использовать в практике восстановительной медицины для оценки эффективности реабилитации и выбора наиболее перспективных методов лечения.

Список печатных работ.

1.Особенности применения метода искусственной коррекции движения в практической медицинеУ/Труды науч.-пр. конф. «Электростимуляция-2002» М., 2002 Г..С.363-365.

2.Перспективы применения метода функциональной электростимуляции в

практической медицине (Беленький В.Е., Фролов В.А.) //Мат.1 Всерос. науч.-практ.

конф. «Кинезитерапия в практич. здравоохранении и спортивной медицине» М.,2002, с.21-26.

3. Прибор и.метод для функциональной электростимуляции больных с заболеваниями мышечной и нервной систем. (Беленький В.Е., Гришин А.А)У/Мат. пятой гор. науч.-пр. конф. «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы» М, 2002 ,с.20-22.

4.Метод функциональной электростимуляции - новые возможности реабилитации пациентов с коксартрозом .(Насруллаева А.Д., Пугач Г.И.)У/Мат. пятой гор. науч.-пр. конф.,.«Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы» М., 2002, с. 120-121.

5.Биомеханическое исследование походки как критерий эффективности комплексного восстановительного лечения у больных с нижнепоясничным остеохондрозом. (Веретенов И.С., Хоркин Н.Н.) //Мат. пятой гор. науч.-пр. конф. «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы» М., 2002, с 200.

6.Применение метода функциональной стимуляции мышц у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения с двигательными расстройствами. (Жаворонкова Н.К.) //Мат. пятой гор. науч.-пр. конф .«Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы» М. 2002, С292-293.

7. Применение метода функциональной электростимуляции мышц-при гемипарезе церебрального происхождения (Беленький В.Е, Фролов ВА;) // Мат. науч.-практич. конф. « 55 лет сотрудничества: ММА им. И.М.Сеченова и здравоохранение Тульской области», Москва-Тула, 2002, С.21-23.

8Лппаратно-программный комплекс для восстановления ходьбы.// Мат. клинической конференции молодых ученых факультета, Москва, 2003г, С.269-275. 9.Ашгаратно-программный комплекс для восстановления ходьбы и сложных движений рук (Беленький В.Е., Гришин А.А) // Вестник новых медицинских технологий, Тула, 2004, №1-2, С.80-82.

Ю.Свидетельство № 26427 на полезную модель "Многоканальный электростимулятор" (Беленький В.Е., Гришин А.А).

11.Свидетельство № 29665 на полезную модель "Фиксирующее устройство" (Беленький В.Е., Гришин А.А).

12. Патент № 2226114 на изобретение "Способ электротерапии" (Беленький В.Е., Гришин А.А).

13.Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 200410566 «Настройка стимулятора МНС-16К и проведение сеанса мионейростимуляции "МНС-стимуляция"» (Беленький В.Е., Гришин А.А).

14. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2004610565 «Формирование индивидуального плана лечения и обследования "МНС-мастер"» (Беленький В.Е., Гришин А.А).

15. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2004610564 «Регистрация биомеханических параметров "МНС-биомеханика"» (Беленький В.Е., Гришин А.А).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Гц - герцы

ИКД- искусственная коррекция движений КДД- комплекс лечебно-диагностический КР - коэффициент ритмичности ходьбы КСП - коэффициент структуры переката стопы МНС- мионейростимуляция ПП - пакет программ

ФЭС - функциональная электростимуляция ФУ - фиксирующее устройство ЭС - электростимуляция

Подписано к печати 13.04.2004 г. Заказ № 108 Тираж 100 экз. Бумага офисная Отпечатано в фирме "Авангард" г. Москва, Верхняя Красносельская ул., 34-35

Р-7412

Актуальность работы.

Реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной системы представляет собой важную и актуальную медицинскую проблему, т.к. число пациентов с такой патологией неуклонно растет, заболевают люди трудоспособного возраста, а проводимые реабилитационные мероприятия нередко не приводят к выздоровлению. Так, по данным В.А.Насоновой, (Москва, 1989,1999г.), коксартроз составляет 42,7% среди всех вариантов остеоартроза. Это заболевание характеризуется высокой терапевтической резистентностью, склонностью к прогрессированию, нередким исходом которого является эндопротезирование тазобедренного сустава, высоким процентом инвалидизации трудоспособного населения (до 70% при одностороннем поражении и до 100%-при двустороннем). Инсульт, по данным ВОЗ, занимает второе место в мире среди причин смертности, причем 80% пациентов, перенесших инсульт, становятся инвалидами, а к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% (Виленский Б.С., 1995) Дорсопатиями, по данным различных источников, страдает от 30% до 45% населения в развитых странах мира, каждый второй человек в течение жизни испытывает боль, связанную с остеохондрозом позвоночника (Попелянский Я.Ю.,1991, Кипервас И.П.,1985, Юмашев Г.С., Фурман М.Е.,1984, Скоромец А.А.,1998, Ситель А.Б., 1998)

Существующие традиционные методы реабилитации направлены, как правило, на устранение отдельных патологических признаков. Однако нам представляется, что для восстановления качества жизни пациентов наиболее важно целостное восстановление сложных локомоторных актов, таких, как ходьба.

Ходьба является сложной генерализованной локомоцией, реализующей анатомические и функциональные возможности опорно-двигательного аппарата. В данном процессе осуществляется постоянный контроль и корректировка с помощью органов чувств положения тела в пространстве, его передвижения, положения звеньев тела. Наличие патологического процесса в опорно-двигательной системе приводит к частичной разгрузке мышечного аппарата ноги в результате уменьшения ее опороспособности, ограничению движений в суставах, а также к патологическому изменению взаимоотношений звеньев конечности вследствие контрактур или других порочных установок. Изменение функционального состояния мышц в двигательном акте вызывает недостаточное поступление в ЦНС возбуждающих импульсов от мышечных и суставных рецепторов, что приводит к ослаблению рефлекторной деятельности двигательных центров и снижению активности мышц (Скворцов Д.В.,1996).

В последние годы наметился новый подход к решению проблем реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем. Следует выделить три положения, определяющие современную стратегию лечения.

1. На завершающем этапе терапии объектом лечения должен быть не отдельный орган, а система в целом.

2. Лечебное воздействие должно быть приурочено ко времени выполнения этой системой свойственных ей функций

3. В качестве критериев, характеризующих эффективность медицинской реабилитации пациента, должны быть использованы параметры, описывающие целостный двигательный акт (Беленький В.Е., 1988,2004).

Исходя из этой концепции, мы предлагаем в качестве базовой технологии применять метод функциональной электростимуляции, сущность которого состоит в подаче электрического стимула в момент возбуждения и сокращения мышцы. Тем самым обеспечивается уникальная возможность: в процессе выполнения человеком естественных движений происходит воздействие на функционирующие структуры и ткани органов опоры и движения. Качество выполнения этих движений может быть оценено биомеханическими показателями.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является повышение эффективности реабилитации пациентов с нарушениями локомоторных функций нижних конечностей путем восстановления нормального двигательного стереотипа ходьбы методом функциональной мионейростимуляции.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать метод функциональной мионейростимуляции для восстановления двигательного стереотипа ходьбы.

2. Сформулировать медицинские требования для разработки новой аппаратуры, реализующей метод мионейростимуляции и апробировать действующий макет у пациентов с патологией опорно-двигательной системы.

3. Создать алгоритм обследования и реабилитации пациентов с патологией опорно - двигательной системы на аппаратно-программном комплексе.

4. Сравнить эффективность комплекса медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения и метода функциональной мионейростимуляции.

5. Разработать практические рекомендации по применению метода функциональной мионейростимуляции для восстановления ходьбы у пациентов с ортопедической и неврологической патологией.

Научная новизна

В данной работе впервые:

1. Разработан и внедрен в практическую медицину компьютеризированный аппаратно - программный лечебно-диагностический комплекс для восстановления движений пациентов методом мионейростимуляции

2. Создан и апробирован метод мионейростимуляции, сочетающий в себе функциональную электростимуляцию, электроанальгезию суставов и болевых зон, уменьшение мышечных контрактур и спастики в одной процедуре, выявлены показания и противопоказания.

3. Предложен единый функциональный подход к комплексному восстановлению ходьбы, включающий индивидуальный выбор программы лечения, методику проведения процедуры мионейростимуляции, методические рекомендации по сборке фиксирующего устройства для каждого пациента, а также контроль за эффективностью лечения.

4. Впервые с высокой эффективностью данная методика применена у пациентов с заболеваниями суставов (коксартрозы). Одновременно со стимуляцией мышц проводилась электроаналгезия сустава в ходьбе, а также устранение контрактуры приводящих мышц путем электрорелаксации.

5. Впервые данная методика применялась в комплексной реабилитации пациентов с дорсопатией, оперированных по поводу грыжи диска, в ранние сроки реабилитации (1-6 мес. после оперативного вмешательства). Одновременно со стимуляцией проводилась электроаналгезия болевых зон.

6. Впервые у пациентов с гемипарезом была проведена попытка уменьшения мышечной спастики в ходьбе.

Практическая значимость работы

В результате выполненной работы:

1 .Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод, сочетающий одновременно функциональную электростимуляцию, электроанальгезию суставов и болевых зон, уменьшение мышечных контрактур и спастики в ходьбе. Показана высокая эффективность данного метода как монотерапии в сравнении с комплексом физиотерапевтического и медикаментозного методов лечения.

2.Разработан, изготовлен и внедрен в клиническую практику промышленный «Комплекс аппаратно-программный лечебно-диагностический 16ти-канальный для восстановления нарушенных параметров ходьбы или движений пациентов методом мионейростимуляции МНС-16-01» с пакетом прикладных диагностических и лечебных программ. Комплекс одобрен Министерством Здравоохранения РФ и рекомендован к серийному выпуску.

3.Разработано, изготовлено и внедрено в клиническую практику индивидуальное фиксирующее устройство для крепления электродов и датчиков на теле пациента, значительно упрощающее проведение процедуры в условиях практического здравоохранения при работе на потоке больных.

4.Проведена апробация данного метода на разнородных клинических группах. Отмечен положительный эффект, который заключается в нормализации двигательного паттерна ходьбы, что статистически подтверждено клинико-биомеханическими исследованиями.

Положения, выносимые на защиту.

1.Созданный новый аппаратно-программный комплекс соответствует сформулированным медицинский требованиям и позволяет в процессе выполнения человеком естественных движений применять различные виды функционального воздействия (стимуляция, аналгезия, релаксация) с целью восстановления нормального двигательного стереотипа ходьбы.

2. Основным преимуществом метода функциональной мионейростимуляции является получение лучшего клинико-биомеханического эффекта без применения набора медикаментозных средств, в результате нелекарственого воздействия.

3. Метод мионейростимуляции наиболее эффективен у пациентов с периферической патологией (коксартроз, дорсопатия), и является методом выбора у пациентов с гемипарезом центрального генеза.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на 5 научно-практических конференциях :

1. На научно-практической конференции «Электростимуляция-2002», Москва, март 2002 г.;

2. На 1-й Всероссийской научно-практической конференции. «Кинезитерапия в практическом здравоохранении и спортивной медицине», Москва, май 2002г. ;

3. На пятой городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы» Москва, октябрь 2002г. ;

4. На научно-практической конференции « 55 лет сотрудничества: ММА им. И.М.Сеченова и здравоохранение Тульской области», Москва - Тула, ноябрь 2002г. ;

5. На клинической конференции молодых ученых факультета, Москва, декабрь 2003г.;

6. На совместном заседании кафедры и лаборатории нелекарственных методов лечения и клинической физиологии и кафедры восстановительной медицины ММА имени И.М.Сеченова, март 2004;

Публикации по теме диссертации: •'

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 1 статья, проект методических рекомендаций находится на утверждении в МЗ РФ. Получены патенты: № 26427 на полезную модель "Многоканальный электростимулятор", № 29665 на полезную модель "Фиксирующее устройство", № 2226114 на изобретение "Способ электротерапии", свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ № 200410566 «Настройка стимулятора МНС-16К и проведение сеанса мионейростимуляции "МНС-стимуляция"», № 2004610565 «Формирование индивидуального плана лечения и обследования "МНС-мастер"», № 2004610564 «Регистрация биомеханических параметров "МНС-биомеханика"».

Внедрение результатов работы.

Разработанный метод широко используется в отделении клинической биомеханики Московского центра медицинской реабилитации Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Структура и объем работы.

ВЫВОДЫ.

1. На основе систематизации клинико-биомеханических признаков создан метод функциональной мионейростимуляции, сочетающий в себе возможности функциональной электростимуляции, электроаналгезии суставов и болевых зон, уменьшение мышечных контрактур и спастичности.

2. Сформулированы медицинские требования к разработке «Комплекса аппаратно-программного лечебно-диагностического 16ти канального для восстановления нарушенных параметров ходьбы или движений методом мионейростимуляции КЛД-МНС 16-01». Комплекс эффективен для реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной системы.

3. Создан алгоритм клинико-биомеханического обследования и восстановительного лечения пациентов с ортопедо неврологической патологией на аппаратно-программном комплексе. Алгоритм сформулирован в виде компьютерной программы «МНС-Мастер».

4. Метод мионейростимуляции наиболее эффективен у пациентов с коксартрозом (достоверность отличия по интегральному критерию 98%) и дорсопатией (достоверность отличия по интегральному критерию 84%). У пациентов с гемипарезом центрального генеза эффективность метода мионейростимуляции сопоставима с эффективностью комбинированного метода лечения (достоверность отличия по интегральному критерию 10%).

5.Разработаны практические рекомендации по применению метода мионейростимуляции в широкой медицинской практике, подготовлен проект методических рекомендаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанный в данном исследовании метод функциональной мионейростимуляции рекомендуется использовать при формировании планов дальнейшего развития восстановительной медицины;

2. Основные положения диссертационной работы рекомендуются к внедрению в медицинские учреждения, занимающиеся восстановительным лечением пациентов с ортопедической и неврологической патологией.

3. Биомеханические параметры, используемые для описания ходьбы человека, целесообразно использовать в практике восстановительной медицины для оценки эффективности медицинской реабилитации и выбора наиболее перспективных методов лечения.

109