Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Новый подход к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.15
Автореферат диссертации по медицине на тему Новый подход к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости
ГРАНКИН Иван Олегович
НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
14.01.15 - Травматология и ортопедия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 6 МАЙ 2011
Самара 2011
4848204
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Измалков Сергей Николаевич
Повелихин Александр Кузьмич Кислов Александр Иванович
Ведущая организация: ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится « »_20_года в_
часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443079, Самара, проспект К.Маркса, д. 165 б).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО -^Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171). ^
Автореферат разослан « »_20_года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Корымасов Е.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования
Проблема лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости является актуальной в связи с высокой частотой данной травмы, которая составляет до 9,3 % от всех повреждений костей скелета (Котельников Г.П. с соавт., 2008, Городниченко А.И. с соавт., 2010) и 55 % от переломов плечевой кости, а у лиц старше 40 лет наблюдается в 76-82 % (Коломиец А.А., 2006). Повреждения проксимального отдела плеча в 60% случаев приводят к выраженному нарушению функции верхней конечности из-за развития контрактуры плечевого сустава (Макарова С.И., 2007).
В России консервативное лечение при травмах проксимального отдела плечевой кости применяют у пациентов со стабильным характером перелома, при наличии противопоказаний или категорическом отказе от операции (Насыров У.И., 2006). При этом адекватной репозиции с хорошим функциональным результатом удается достичь только у 50% больных (Комков А.Р. с соавт., 2010, Court-Brown С.М., 2004, Gerber С. с соавт., 2004).
Открытая репозиция создает необходимые условия для точного анатомического сопоставления отломков, но даже технически грамотно выполненная фиксация качественным имплантом не всегда позволяет избежать в последующем миграции винтов или перелома пластины, а консолидация в правильном положении еще не гарантирует удовлетворительную функцию плечевого сустава (Волна А.А., 2006).
Существуют различные варианты остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости - накостный, интрамедуллярный и внеочаговый.
Несмотря на большое число применяемых консервативных и оперативных способов лечения больных с повреждениями проксимального отдела плечевой кости, не существует единого подхода к выбору того или иного варианта лечебной тактики в зависимости от возраста пациента, характера смещения костных отломков и давности травмы. Учитывая многообразный характер переломов проксимального отдела плечевой кости, выбор способа лечения
3
больных с переломами проксимального отдела плечевой кости должен быть индивидуальным (Панков И.О., 2006).
Необходимость улучшения результатов лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости послужила основанием для выполнения данной научной работы.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику усовершенствованного способа хирургического лечения и новых технических устройств для репозиции и последующего восстановительного лечения пациентов данного профиля.
Задачи исследования
1. Разработать новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.
2. Провести сравнительный анализ антропометрических, динамометрических, рентгенометрических, электромиографических показателей, характеризующих структуру и функцию верхней конечности на этапах консервативного лечения и после выполнения остеосинтеза плечевой кости различными способами.
3. Обосновать эффективность предложенного комплексного подхода к лечению пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с позиций доказательной медицины.
4. Создать математическую модель динамики восстановления функции плеча и плечевого сустава как единой структурно-функциональной единицы опорно-двигательной системы.
Научная новизна
Усовершенствован способ хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 88, выданное Самарским государственным медицинским университетом 12.05.2010 г.).
Разработано новое устройство для выполнения репозиции -костодержатель, позволяющий минимизировать интраоперационную травматизацию губчатого вещества плечевой кости (Патент РФ на полезную модель № 79241 от 29.07.2008 г.).
Впервые предложены технические устройства для проведения восстановительного лечения у больных с переломами проксимального отдела плечевой кости:
а) устройство для разработки плечевого сустава (Патент РФ на полезную модель № 95515 от 10.07.2010 г.);
б) устройство для разгрузки плечевого сустава, после выполненного остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости (Патент РФ на полезную модель от 95255 от 27.06.2010 г.).
Усовершенствована методика оценки отдаленных результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 91, выданное Самарским государственным медицинским университетом 03.06.2010 г.).
С помощью системного многофакторного анализа построены математические модели характера и динамики восстановительных процессов, протекающих в проксимальном отделе плечевой кости и плечевом суставе при различных вариантах перелома и в процессе проведения восстановительного лечения.
Практическая значимость
Усовершенствованный способ хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, а также устройство для выполнения репозиции позволяет уменьшить травматичность открытой репозиции, улучшить качество и стабильность остеосинтеза, оказывают благоприятное воздействие на процессы ремоделирования костной ткани.
Разработанные технические устройства для разгрузки и разработки плечевого сустава позволяют оптимизировать проведение восстановительного периода и улучшить результаты лечения пациентов данного профиля.
Применение математической модели характера и динамики восстановительных процессов позволяет объективно оценивать течение заболевания и восстановительного периода.
Внедрение результатов работы Разработанный в процессе выполнения данной работы способ оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, а также устройства, позволяющие оптимизировать проведение восстановительного периода, внедрены в работу травматологических отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, клиник Самарского государственного медицинского университета, городской клинической больницы № 5 г.о. Тольятти.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения», посвященной 25-летию ИПО СамГМУ (Самара, 2008); областной научно-практической конференции «Медицина: достижения и перспективы», посвященной 100-летию Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (Самара, 2008), аспирантских чтениях «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009), IX съезде травматологов - ортопедов России (Саратов, 2010).
Публикации по теме научного исследования По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в журналах, включенных в перечень ВАК РФ. Получено 3 Патента РФ на полезные модели и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 136 страницах, состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных наблюдений, заключения,
б
выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 203 источника, из которых 102 отечественных и 101 - зарубежный. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 13 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости позволяет добиться более полного восстановления структурно-функционального состояния плеча и плечевого сустава.
2. Разработанные технические устройства позволяют упростить проведение восстановительных мероприятий и способствуют улучшению отдаленных результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
В соответствии с поставленными задачами нами проведен анализ результатов диагностики и лечения 150 больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, находившихся в травматологических отделениях Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина и клиниках Самарского государственного медицинского университета в период с 2007 по 2010 годы включительно. Контрольные показатели, позволяющие оценить структурно-функциональное состояние плечевого сустава и плеча, получили путем комплексного обследования 15 практически здоровых добровольцев, средний возраст которых соответствовал возрасту пациентов, пролеченных по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости.
В работе для обозначения типа перелома мы использовали универсальную классификацию AO/ASIF (M.E.Muller, 1996).
Контрольный осмотр больных проводили через 1,5; 3; 6; 12 месяцев и 3 года после травмы.
Для проведения исследования все больные были разделены на 3
клинические группы, в зависимости от характера проводимого лечения.
7
В I клиническую группу были включены 42 пациента (28%), получивших консервативное лечение (закрытая репозиция, фиксация гипсовой повязкой). Во II клиническую группу были включены 59 пострадавших (39,3%), которым выполняли оперативное вмешательство общепринятыми способами. В III клиническую группу вошли 49 больных (32,7%), в лечении которых применяли предложенный нами способ и технические устройства для его осуществления.
Среди обследованных пациентов женщин было 79 (52,6%); из них у 11 (7,3%) был диагностирован перелом типа А, у 42 (28%) - типа В и у 26 (17,3%) - типа С. Мужчин было 71 (47,4%) с переломом типа А - 12 (8%), типа В -37 (24,6%), типа С - 22 (14,6%). Статистически значимых различий по полу среди больных всех трех клинических групп не наблюдали.
Распределение больных по полу и характеру перелома плечевой кости представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по полу и типу перелома плечевой кости
Тип Количество больных
Пол перелома плечевой кости Всего
I клиническая II III клиническая
группа клиническая группа
группа
Мужчины А 4 7 1 12
В 14 11 12 37
С 1 И 10 22
Женщины А 7 4 - 11
В 14 14 14 42
С 2 12 12 26
Итого 42 (28%) 59 (39,3%) 49 (32,7%) 150(100%)
Наибольшую часть пациентов составляли лица в возрастном интервале от 51 до 60 лет (47 человек - 31,3%), затем, по убыванию - в диапазоне от 61 до 70 лет (37 человек - 24,6%), далее - от 41 до 50 лет (29 человек - 19,3%). Таким образом, чаще всего страдали лица наиболее трудоспособного возраста. Средний возраст наблюдаемых больных составил 50 ± 0,7 лет.
Распределение больных в зависимости от сроков обращения за медицинской помощью было следующим: в первые трое суток обратилось - 33 человека
(22%), в течение 10 суток - 62 (41,3%), до 30 суток - 41 пациент (27,3%), позже 30 суток - 6 больных (9,3%).
Распределение пострадавших по социальному статусу показало, что рабочих было 42 человека (28%), служащих - 12 (8%), учащихся - 7 (4,6%), пенсионеров - 53 (35,3%), неработающих - 38 (25,3%). Таким образом, трудоспособная часть наблюдаемых составила 99 пациентов (66%).
Чаще всего перелом проксимального отдела плечевой кости был получен летом 48 больных (31,9%) и осенью - 46 (30,6%), а весной и зимой практически в 2 раза реже - по 28 пациентов (18%).
Таким образом, нами не обнаружено статистически значимых различий между тремя клиническими группами, по исходному состоянию пострадавших.
Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее клинический осмотр, а также инструментальные методы исследования: антропометрию (угломер «MOELTEN», Германия), динамометрию (динамометр «РД-20», Россия), электромиографию (электромиограф «Nicolet Viking Quest», США), рентгенографию (рентгенаппарат «ddR Modular -Swissray», Швейцария), рентгеноскопию (цифровой рентгенаппарат «Apollo G 100 RFA», Италия), компьютерную томографию (томограф «Toshiba», Япония).
Для оценки состояния плеча и плечевого сустава, как единой морфо-функциональной системы, нами (удостоверение на рационализаторское предложение № 91, выданное Самарским государственным медицинским университетом 03.06.2010г.) была модифицирована схема Constant-Murley (2000), включающая такие параметры, как функция, боль (по визуальной аналоговой шкале), подвижность (объем движений в градусах), сила (в % от здоровой конечности).
Оценку эффективности лечения проводили у больных с переломами проксимального отдела плечевой кости с помощью математического моделирования. Для этого в процессе клинического исследования мы изучали изменения субъективных и объективных клинических признаков, показателей функции опорно-двигательной системы.
По полученным данным рассчитывали взвешенное среднее XBi для
9
каждой группы параметров - величину, интегрально характеризующую степень и динамику восстановления структурно-функционального состояния плеча и плечевого сустава как единую морфо-функциональную единицу опорно-двигательной системы (в относительных единицах).
С целью объективной оценки эффективности проведенного лечения применяли методы доказательной медицины (Котельников Г.П. с соавт., 2000, Шпигель A.C., 2004).
Непосредственно обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Excel 2003 и Statistica 6.0 for Windows. Результаты исследования считали достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (р < 0,05).
Основные результаты исследования
Общепринятый способ оперативного лечения у больных II клинической группы заключался в следующем: под общим обезболиванием, в положении больного лежа на спине с отведением поврежденного плеча на 30° производили разрез кожи по передне-наружной поверхности плечевого сустава (дельтовидно-грудинная борозда). Обнажали зону перелома проксимального отдела плечевой кости. В случаях оскольчатых переломов головки плеча вскрывали полость сустава. Аккуратно выделяли отломки от интерпонирующих тканей.
После репозиции отломков плеча выполняли накостный остеосинтез Т-образной пластиной. Её устанавливали по наружной поверхности плечевой кости на 5 мм латеральнее межбугорковой борозды и на 5 мм ниже проксимального края большого бугорка для исключения конфликта между пластиной и акромиальным отростком лопатки.
У больных III клинической группы нами был внедрен в клиническую практику новый подход, включающий усовершенствованный способ оперативного лечения, а также новые технические устройства, защищенные тремя Патентами РФ на полезные модели и двумя удостоверениями на рационализаторские предложения.
Суть предложенной нами модификации заключается в дополнительном проведении винтов, покрытых гидроксиаппатитом и изготовленных с применением нанотехнологий, в головку плечевой кости под углом близким к 90 градусов к линии перелома, минуя пластину (удостоверение на рационализаторское предложение № 88, выданное Самарским государственным медицинским университетом 12.05.2010г.).
При открытой репозиции сложных оскольчатых переломов применяли костодержатель собственной конструкции (Патент РФ на полезную модель № 79241 от 29.07.2008г.) для более щадящего выполнения репозиции и фиксации костных отломков в момент выполнения остеосинтеза (рис. 1).
Рис. 1. Костодержатель: А - внешний вид; Б - выполнение репозиции с помощью предложенного нами инструмента.
После этого дополнительно проводили спонгиозные винты с гидроксиаппатитным напылением (рис. 2.) вне пластины под углом близким к 90° по отношению к плоскости перелома (рис. 3).
Биологически активные вещества, в состав которых входит гидроксиапатитный кальций-фосфатный комплекс, обладают, как показано в экспериментальных исследованиях, остеоиндуктивным и остеокондуктивным эффектом, что оптимизирует процесс перестройки вновь образованной костной мозоли в полноценную зрелую кость (Карлов A.B., с соавт., 2002).
Рис. 2. Винт с гидроксиаппатитным покрытием, изготовленный с применением нанотехнологий.
Рис. 3. Остеосинтез проксимального отдела плечевой кости по усовершенствованному нами способу. Через отломки плечевой кости вне пластины в головку плеча дополнительно проведены винты с гидроксиаппатитным напылением: А - схема остеосинтеза; Б - рентгенограмма плечевого сустава после операции.
Гидроксиаппатит на поверхность винта наносили с помощью плазменного напыления в научно-производственном объединении ООО КНПО «Биотехника» (г. Томск), имеющего необходимые сертификаты качества и разрешение Министерства здравоохраненеия и социального развития Российской Федерации на имлантацию данных фиксаторов в ткани человека.
В операционной проводили контрольную рентгенографию оперируемого плечевого сустава в двух проекциях для контроля за качеством выполненного остеосинтеза.
А
Б
Устанавливали активный дренаж к месту перелома. Производили послойное ушивание послеоперационной раны.
На 10-е сутки снимали швы и разрешали больному качательные движения в плечевом суставе без нагрузки: сгибание - разгибание, отведение -приведение, а также ротационные движения.
Пациентам III клинической группы на оперированной конечности применяли устройство для разгрузки плечевого сустава (рис. 4) собственной конструкции (Патент РФ на полезную модель № 95255 от 27.06.2010 г.).
Основным преимуществом данного устройства являлась возможность мобилизации поврежденного плечевого сустава на 2-е сутки после операции.
А Б
Рис. 4. Устройство для разгрузки плечевого сустава собственной конструкции: А - общий вид; Б - травмированный плечевой сустав с наложенным устройством.
Рис. 5. Занятие на устройстве для разработки плечевого сустава нашей конструкции.
С целью предупреждения развития контрактур и оптимизации восстановительного лечения у больных III клинической группы в восстановительном периоде нами было использовано оригинальное устройство (рис. 5) для разработки плечевого сустава (Патент РФ на полезную модель № 95515 от. 10.07.2010 г.).
С помощью предложенного нами устройства больные проводили механотерапию, направленную на укрепление связочного аппарата и мышц поврежденной верхней конечности.
Проведен сравнительный анализ динамики восстановления функции верхней конечности на этапах консервативного лечения и после выполнения остеосинтеза плечевой кости различными способами. Все параметры изучали через 1,5; 3; 6; 12 месяцев и три года после начала лечения.
У пациентов I клинической группы сразу после репозиции на контрольных рентгенограммах средняя величина шеечно-диафизарного угла (ШДУ) была равна 149±2,74° (норма - 135°±2,02°). Через 1,5 месяца после травмы этот показатель составил в среднем 147,92±3,65° (91,3% от нормы). В дальнейшем он уменьшался, достигнув через 3 месяца - 146,26±5,18°, через 6 месяцев -146,63±3,06°, а через 1 год - 146,28±1,42°, составив лишь 91,9% от контрольных значений.
Радиус кривизны головки плечевой кости (РКГП) после закрытой репозиции у больных с переломом проксимального отдела плечевой кости составлял 28±2,13 мм (93,3% от нормы). Через 1,5 месяца его значения уменьшились до 27,32±2,19 мм. Через 3 месяца - 27,47±1,18, через 6 -26,63±2,41 мм. К 12 месяцам средние значения РКГП у больных I клинической группы достигли 25±1,32мм, составив 83,3% от контрольных значений.
Сила мышц, сгибающих плечевой сустав, определяемая посредством динамометрии, через 1,5 месяца после травмы была на уровне 2,02 ± 0,31 кг, что составило 16 % от нормальных показателей. Через 3 месяца она возросла до 4,28 ± 1,18 кг, через 6 месяцев - до 5,21 ± 2,18 кг, а через 1 год достигла 7,42 ± 3,12 кг (56 % от контрольных данных).
Объем сгибания в плечевом суставе через 1,5 месяца после травмы был 25,58 ± 0,58°; через 3 месяца - 78,15 ± 2,18°; через 6 - 96,12 ± 2,51°; через 12 месяцев - 110,32 ± 3,42° (76,1% от нормы). Отведение также нарастало от 20,18 ± 0,68° (через 1,5 месяца) - до 110,46 ± 2,72° (через 1 год). Разгибание в плечевом суставе изменялось незначительно и составляло 31,96 ± 1,18° (52% от контрольных значений) через 1 год.
При электромиографии через 12 месяцев амплитуда биопотенциалов надостной мышцы составила 4,26 ± 0,26 мкВ (78 % от нормы); дельтовидной мышцы - 5,12 ± 0,20 мкВ (81 %); двуглавой мышцы плеча - 11,04 ± 0,63 мкВ (80 %). Таким образом, амплитуда биопотенциалов мышц плечевого пояса к году после начала лечения восстанавливалась практически до одинакового уровня у абсолютного большинства пациентов I клинической группы, но никогда не достигала контрольных цифр.
Через 12 месяцев после травмы 16 больных (37,5%) I клинической группы испытывали боль в покое и при нагрузке. У 19 пациентов (45,3%) болевые ощущения в конечности появлялись только при выполнении физической работы. На отсутствие боли указывали только 7 больных (17,2%).
Значение интегрального показателя у пациентов I клинической группы возросло с -5,09 до -2,55 отн.ед.
У больных II клинической группы, которым выполняли оперативное вмешательство общепринятыми способами, показатели рентгенометрии были следующими: непосредственно после операции средняя величина шеечно-диафизарного угла была равна 132,26±2,87° (97,3% от нормы). Через 1,5 месяца этот показатель уменьшился и составил 131,65±3,55°; через 3 месяца -130,77±4,76°, через 6 месяцев - 129,35±3,25°. Через 1 год он равнялся 129,86±4,63°, что составляло 96,02%, от нормы, в то время как у пациентов первой группы - 91,9% от контрольных значений.
Величина радиуса кривизны головки плеча после остеосинтеза была равна 28,26 ± 2,14°. Через 1,5 месяца (в процессе иммобилизации) значения РКГП уменьшились до 27,16 ± 1,65°; через 3 месяца - до 26,84 ± 1,35°; через 6 - до 26,35 ± 0,98°; а через 1 год - составили 26,05 ± 0,63° (86,8 % от нормы).
15
Сила мышц сгибающих плечевой сустав через 1,5 месяца после травмы была на уровне 3,58 ± 1,18 кг, что составило 17,9% от нормальных показателей. Через 3 месяца она возросла до 5,18 ± 0,25 кг, через б месяцев - до 9,12 ± 2,15 кг, а через 1 год достигла 12,42 ± 3,12 кг (62,5% от контрольных данных).
Объем сгибания в плечевом суставе через 1,5 месяца после травмы был 34,15 ± 0,72°; через 3 месяца - 83,15 ± 2,18°; через 6 - 110,48 ± 2,48°; через 12 месяцев - 130,42 ± 2,36° (72,1% от нормы). Отведение также нарастало от 24,71 ± 1,88° (через 1,5 месяца) - до 126,46 ± 1,81° (через 1 год). Разгибание в плечевом суставе изменялось незначительно и составляло 32,16 ± 1,94° (53,3% от контрольных значений) через 1 год.
Через 12 месяцев амплитуда биопотенциалов надостной мышцы составила 4,78 ± 0,30 мкВ (87% от нормы); дельтовидной мышцы - 5,78 ± 0,50 мкВ (89 %); двуглавой мышцы плеча - 13,29 ± 1,19 мкВ (90,1 %). Таким образом, в наименьшей степени восстановилась функция дельтовидной и надостной мышц.
У 38 больных (64,6%) вследствие болевого синдрома были выражены функциональные нарушения. У 21 пациента (35,8%) функциональные нарушения расценивали как умеренные, у 25 (42,7%) - как ограничения при определенном виде деятельности, 20 (34,2%) больных не отмечали никаких ограничений.
Значение интегрального показателя у пациентов II клинической группы составило -4,89 отн.ед. через 1,5 месяца после начала лечения и -2 через 3 года после выполненной операции.
Таким образом, показатели структурно-функционального состояния плечевого сустава у пациентов II клинической группы были в целом лучше, чем в I, однако полной нормализации всё же не происходило.
Преимущества предложенного нами подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, включающего усовершенствованный нами способ оперативного лечения, а также технические устройства для оптимизации проведения восстановительного периода, наглядно демонстрируют показатели рентгенометрии. Непосредственно после
операции средняя величина шеечно-диафизарного угла была равна 134,26±2,87° (99,5% от нормы). Через 1,5 месяца после травмы этот показатель уменьшился и составил 133,65±3,55°; через 3 месяца - 133,77±4,76°, через 6 месяцев - 131,35±3,25°. Через 1 год он равнялся 130,86±4,63°, что составляло 96,9%, от нормы.
Величина радиуса кривизны головки плеча уменьшалась незначительно и спустя год после операции составила - 29,49±2,45 мм (98,3% от контрольных значений).
Данные динамометрии через 1,5 месяца после травмы достигли 4,76 ± 0,46кг при сгибании, что составило 23,8% от контрольных значений. Через 3 месяца этот показатель возрос до 7,15 ± 0,24 кг, через 6 месяцев - до 11,18 ± 0,63 кг, а через 1 год достиг 15,12 ± 2,10 кг (75% от нормы).
Объем отведения в плечевом суставе через 1,5 месяца после травмы составил 42,14 ± 0,22°; через 3 месяца - 82,32 ± 1,38 через 6 - 116,11 ±1,72°; через 12 месяцев достигла 163,13 ± 2,14° (90,5 % от нормы). Амплитуда сгибания — разгибания была следующей: от 66,22 ± 0,25 ° (через 1,5 месяца) -до 210,36 ± 3,38 ° (через 1 год).
Значение интегрального показателя у пациентов III клинической группы повысилось с -3,56 отн.ед. до -0,7 отн.ед.
Таким образом, при проведении сравнительного анализа наилучшие результаты антропометрии, динамометрии, рентгенометрии, электромиографических показателей получены у пациентов после проведенной усовершенствованной нами операции и восстановительного лечения.
После проведенного лечения были оценены отдаленные результаты в срок 1 год после начала лечения (табл. 2). «Хороший» результат - соответствовал 76100 баллам по модифицированной нами схеме оценки, «удовлетворительный» - 50-75 баллам, «неудовлетворительный» - 0-49 баллам. Анализ отдаленных результатов показывает, что благодаря внедрению предложенного подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости удалось увеличить частоту хороших результатов с 20,3% до 32,6%, а частоту неудовлетворительных снизить с 30,5% до 14,3%.
17
У всех пациентов изучена частота осложнений в определенные сроки после лечения (табл. 3).
Таблица 2
Отдаленные результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости
Результат I клиническая группа II клиническая группа III клиническая группа
Абс % Абс % Абс %
Хороший 4 9,5 12 20,3 16 32,6
Удовлетворительный 18 42,9 29 49,2 26 53,1
Неудовлетворительный 20 47,6 18 30,5 7 14,3
Итого 42 100 59 100 49 100
Таблица 3
Виды осложнений при лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости
Вид осложнения I клиническая группа(п=42) II клиническая группа (п=59) III клиническая группа(п=49)
Абс. % Абс. % Абс. %
Вторичное смещение отломков: вклинение диафиза в головку 2 4,7 - -
Вторичное смещение отломков: диастаз между отломками 12 28,6 5 8,5 1 2,0
Замедленная консолидация 4 9,5 2 3,4 1 2,0
Формирование контрактуры плечевого сустава 19 45,2 17 28,8 6 12,2
Несрастание перелома 16 38,0 2 3,4 1 2,0
Разрушение металлофиксаторов - - 5 8,5 - -
Прим. У одного и того же больного могло быть несколько осложнений.
В I клинической группе выявлено 53 осложнения у 42 больных, во II клинической группе - 29 осложнений у 59 человек (49,2%), в III клинической группе - 9 осложнений у 49 пациентов (18,4%).
Таким образом, внедрение предложенного подхода при оперативном лечении позволило уменьшить частоту осложнений в определенные сроки.
Сумму хороших и удовлетворительных результатов мы рассматривали как благоприятный исход, а неудовлетворительных - как неблагоприятный. С учетом этого, с позиций доказательной медицины, нами были рассчитаны следующие критерии эффективности предлагаемого лечения:
1. Повышение относительной пользы предложенного нами способа (ПОП) составило 63,5%;
2. Повышение абсолютной пользы (ПАП) составило 33,3 %;
3. Снижение абсолютного риска (САР) составило 33,3 %;
4. Снижение относительного риска (СОР) составило 63,5 %.
Для проведения сравнительного анализа результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, в различные сроки после оперативного вмешательства или консервативной терапии с помощью системного многофакторного анализа мы изучали динамику восстановления плечевого сустава и плеча, как единую структурно-функциональную единицу опорно-двигательной системы (табл. 4).
Таблица 4
Показатель ХВ1 в зависимости от срока, прошедшего с начала лечения
-Вдемя Группы ~ 1,5 мес 3 мес 6 мес 12 мес 36 мес
I клиническая группа -5,09 -4,75 1 J* Г -3,12 -2,55
II клиническая группа -4,89 -4,19 -3,2 -2,5 -2
III клиническая группа -3,56 -2,96 -1,5 -0,9 -0,7
На основании полученных данных строили математическую модель динамики восстановления структурно-функционального состояния плечевого сустава и плеча (рис. 6).
Рис. 6. Изменение интегрального показателя XBi у пострадавших с переломами проксимального отдела плечевой кости в различных клинических группах
Созданная математическая модель динамики восстановления плеча и плечевого сустава свидетельствует о более ранней и полной нормализации структурно-функционального состояния после применения нового подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости: значения интегрального показателя возрастают с -3,56 до -0,7 отн.ед.
Таким образом, применение предложенного нами комплексного подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости позволяет снизить число неблагоприятных исходов с 47,6% у пациентов I клинической группы до 14,3% у больных III клинической группы.
Выводы
1. Разработанный новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости включает усовершенствованный способ оперативного лечения, технические устройства для выполнения операции, а также для оптимизации проведения восстановительного периода. Внедрение данного подхода сопровождается снижением частоты осложнений с 49,2% до 18,4% в отдаленные сроки после выполненной операции.
2. При проведении сравнительного анализа наилучшие результаты антропометрии, динамометрии, рентгенометрии, электромиографических показателей получены у пациентов при использовании усовершенствованной нами операции и восстановительного лечения. Средние величины шеечно-диафизарного угла, радиуса кривизны головки плеча, силы мышц сгибающих и отводящих плечо, объем движений в плечевом суставе через 1 год после операции составляли 90,5% - 92,1% от нормальных значений.
3. Отдаленные результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности нового подхода к хирургическому лечению пациентов данного профиля. Частота хороших и удовлетворительных результатов увеличилась с 52,4% при консервативном лечении до 85,7% при усовершенствованном способе (повышение относительной пользы составило 63,5%), а частота неудовлетворительных результатов уменьшилась с 47,6% до 14,3% (снижение относительного риска 63,5%).
4. Созданная математическая модель динамики восстановления плеча и плечевого сустава свидетельствует о более ранней и полной нормализации структурно-функционального состояния после применения нового подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости: значения интегрального показателя ХВ1 возрастают с -3,56 до -0,7 отн.ед.
Практические рекомендации
1. С целью получения более полного и объективного представления о степени выраженности функциональных нарушений, развивающихся при переломе проксимального отдела плечевой кости, следует использовать модифицированную нами схему оценки функционального состояния плеча и плечевого сустава.
2. Для снижения интраоперационной травматизации тканей на этапе открытой репозиции костных фрагментов целесообразно применять костодержатель нашей конструкции.
3. Для повышения стабильности остеосинтеза и последующей оптимизации течения регенераторных процессов, показано дополнительное
проведение винтов с гидроксиаппатитным покрытием, проводимых под углом близким к 90°, к плоскости перелома кости.
4. С целью уменьшения выраженности болевого синдрома и создания условий для ранней активизации пациента, на 2-е сутки после выполненного остеосинтеза необходимо применять разработанное нами устройство для разгрузки плечевого сустава.
5. С целью предупреждения развития контрактур плечевого сустава, следует проводить занятия на предложенном нами устройстве для разработки сустава на 7-е сутки после операции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Гранкин И.О. Влияние давности травмы на результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения»: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ. - Самара, 2008. - С. 346-347.
2. Акимов А.З., Гранкин И.О. Результаты лечения больных с переломами хирургической шейки плеча (по материалам травматологического отделения) // «Медицина: достижения и перспективы»: Материалы научно- практической конференции, посвященной 100-летию Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина. - Самара, 2008. - С. 14-15.
3. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Новое в лечении больных с оскольчатыми переломами проксимального отдела плечевой кости // «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самарский медицинский журнал - № 4.5. _ Самара, 2008. - С. 45-46.
4. Гранкин И.О. Новый подход к хирургическому лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Материалы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» // Аспирантские чтения 2009. - Самара, 2009. - С. 49-52.
5. Измалков С.Н., Иванов М.А., Гранкин И.О. Переломы плечевой кости. Современная тактика диагностики и лечения : Учебное пособие для врачей. -Самара, 2009. - 54 с.
6. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Новое в восстановительном лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Материалы конференции, посвященной 25 летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО. - Самара, 2010. - С. 52-54.
7. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010. - С. 262-263
8. Гранкин И.О. Результаты применения нового подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Аспирантский вестник Поволжья. - 2010. - № 7-8. - С. 162-165.
9. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Результаты консервативного и оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Том 92, № 2. -С. 210-213.
10. Гранкин И.О. Новое в лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Аспирантский вестник Поволжья.-2011.-№ 1-2.-С. 144-147.
Авторские свидетельства, патенты:
1. Патент РФ на полезную модель № 79241 от 29.07.2008 «Костодержатель» / Измалков С.Н., Гранкин И.О.; ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». Заявка № 2008122992/22 от 29.07.2008; приоритет от 07.06.2008 г. (Россия). Опубликовано 27.12.2008. Бюллетень № 4.
2. Патент РФ на полезную модель № 95515 «Устройство для разгрузки плечевого сустава» / Измалков С.Н., Гранкин И.О.; ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». Заявка № 2010104177/22. от 08.02.2010; приоритет от 08.02.2010 г. (Россия). Опубликовано 10.07.2010. Бюллетень № 19.
3. Патент РФ на полезную модель № 95255 «Устройство для разработки плечевого сустава» / Измалков С.Н., Гранкин И.О.; ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». Заявка №2010104174/22. от 08.02.2010; приоритет от 08.02.2010 г. (Россия). Опубликовано 27.06.2010. Бюллетень № 18.
Рационализаторские предложения
1. Измалков С.Н., Гранкии И.О. Способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости. Удостоверение на рационализаторское предложение № 88 от 12.05.2010 г., выданное Самарским государственным медицинским университетом.
2. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Шкала оценки функционального состояния плечевого сустава. Удостоверение на рационализаторское предложение № 91 от 03.06.2010 г., выданное Самарским государственным медицинским университетом.
Подписано в печать 25.04.2011 г. Тираж 100 экз. Объем 1 усл. печ. л.
Изготовлено в ООО «Крштген-Волга» ул. Луначарского, 34 тел.:(846)266-52-85
Оглавление диссертации Гранкин, Иван Олегович :: 2011 :: Самара
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Структурно - функциональные особенности плечевого сустава.
1.2. Роль и место консервативных мероприятий в лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.
1.3. Современное стояние проблемы хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных.
2.2. Примененные методы обследования
2.2.1. Клинический осмотр.
2.2.2. Измерение объема движений.
2.2.3. Динамометрия.
2.2.4. Шкала оценки состояния плечевого сустава.
2.2.5. Рентгеноскопия.
2.2.6. Рентгенография.
2.2.7. Компьютерная томография.
2.2.8. Электромиография.
2.4. Методы доказательной медицины и математическое моделирование.
Глава 3. СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В НОРМЕ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ПЕРЕЛОМА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.
Глава 4. НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ
КОСТИ.
Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ.
5.1. Отдаленные результаты у больных I группы.
5.2. Отдаленные результаты у больных II группы.
5.3. Отдаленные результаты у больных III группы.
5.4. Ошибки и осложнения.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Гранкин, Иван Олегович, автореферат
Актуальность темы исследования. Проблема лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости является актуальной в связи с высокой частотой данной травмы, которая составляет до 9,3 % от всех повреждений костей скелета (Городниченко А.И., 2005, Лоскутов А.Е., Томилин В.Н., 2004, Котельников Г.П.с соавт., 2008, Hoffmeyer Р., 2001, Kwon К. В. с соавт., 2002) и 55 % от переломов плечевой кости, а у лиц старше 40 лет наблюдается в 76-82 % (Коломиец А.А., 2006).
Повреждения проксимального отдела плеча в 60% случаев приводят к выраженному нарушению функции верхней конечности из-за развития контрактуры плечевого сустава (Дейкало В.П., 2001).
В России консервативное лечение при травмах проксимального отдела плечевой кости применяют у пациентов со стабильным характером перелома, при наличии противопоказаний или категорическом отказе от операции (Корж Н.А., 2001, Насыров У.И., 2006).
При этом адекватной репозиции с хорошим функциональным результатом удается достичь только у 50% больных (Court-Brown С.М., 2004, Gaebler С. с соавт., 2003, Gerber С. с соавт., 2004).
Открытая репозиция создает необходимые условия для точного анатомического сопоставления отломков, но даже технически грамотно выполненная фиксация качественным имплантом не всегда позволяет избежать в последующем миграции винтов или перелома пластины, а консолидация в правильном положении еще не гарантирует удовлетворительную функцию плечевого сустава (Волна А.А., Владыкин А.В., 2001; Hoffmeyer Р., 2001).
Существуют различные варианты остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости — накостный, интрамедуллярный и внеочаговый.
Общим недостатком аппаратов внешней фиксации является то, что они не всегда позволяют эффективно осуществить репозицию отломков, особенно в случаях застарелых, оскольчатых переломов, при наличии угловых и ротационных смещений. Кроме того, наложение аппаратов внешней фиксации является достаточно сложной операцией и для ряда больных представляет серьезные неудобства (Макарова С.И., 2007).
Большинство известных методик чрескожной фиксации спицами имеют общие недостатки — трудность достижения анатомической репозиции, недостаточная стабильность остеосинтеза и высокий риск повреждения сосудов и нервов при проведении спиц (Панков И.О., 2003).
Показания к выполнению интрамедуллярного остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости ограничены. Его применяют у пациентов с двухфрагментарными переломами. При данном способе лечения высок риск повреждения лучевого и подмышечного нервов винтами СГапоШ I, 2003, КиесН Т.Р., 2001).
Несмотря на большое число применяемых консервативных и оперативных способов лечения больных с повреждениями проксимального отдела плечевой кости, не существует единого подхода к выбору того или иного варианта лечебной тактики в зависимости от возраста пациента, характера смещения костных отломков и давности травмы. Учитывая многообразный характер переломов проксимального отдела плечевой кости, выбор способа лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости должен быть индивидуальным (Ломтатидзе Е.Ш., 2003).
Необходимость улучшения результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, путем разработки нового подхода к оказанию помощи пациентам данного профиля, определила .актуальность выбранной темы и послужила основанием для выполнения данной научной работы.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику усовершенствованного способа хирургического лечения и новых технических устройств для репозиции и последующего восстановительного лечения пациентов данного профиля.
Задачи исследования
1. Разработать новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.
2. Провести сравнительный анализ антропометрических, динамометрических, рентгенометрических, электромиографических показателей, характеризующих структуру и функцию верхней конечности на этапах консервативного лечения и после выполнения остеосинтеза плечевой кости различными способами.
3. Обосновать эффективность предложенного комплексного подхода к лечению пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с позиций доказательной медицины.
4. Создать математическую модель динамики восстановления функции плеча и плечевого сустава как единой структурно-функциональной единицы опорно-двигательной системы.
Научная новизна
Усовершенствован способ хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 88, выданное Самарским государственным медицинским университетом 12.05.2010г.).
Разработано новое устройство для выполнения репозиции -костодержатель, позволяющий минимизировать интраоперационную травматизацию губчатого вещества плечевой кости (Патент РФ на полезную модель № 79241 от 29.07.2008г.).
Впервые предложены технические устройства для проведения восстановительного лечения у больных с переломами проксимального отдела плечевой кости: а) устройство для разработки плечевого сустава (Патент РФ на полезную модель № 95515 от 10.07.2010г.); б) устройство для разгрузки плечевого сустава, после выполненного остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости (Патент РФ на полезную модель от 95255 от 27.06.2010г.).
Усовершенствована методика оценки отдаленных результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 91, выданное Самарским государственным медицинским университетом 03.06.2010г.).
С помощью системного многофакторного анализа построены математические модели характера и динамики восстановительных процессов, протекающих в проксимальном отделе плечевой кости и плечевом суставе при различных вариантах перелома и в процессе проведения восстановительного лечения.
Практическая значимость
Усовершенствованный способ хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, а также устройство для выполнения репозиции позволяет уменьшить травматичность открытой репозиции, улучшить качество и стабильность остеосинтеза, оказывают благоприятное воздействие на процессы ремоделирования костной ткани.
Разработанные технические устройства для разгрузки и разработки плечевого сустава позволяют оптимизировать проведение восстановительного периода и улучшить результаты лечения пациентов данного профиля.
Применение математической модели характера и динамики восстановительных процессов позволяет объективно оценивать течение заболевания и восстановительного периода.
Внедрение результатов работы
Разработанный в процессе выполнения данной работы способ оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, а также устройства, позволяющие оптимизировать проведение восстановительного периода, внедрены в работу травматологических отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, клиник Самарского государственного медицинского университета, городской клинической больницы № 5 г.о. Тольятти.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения», посвященной 25—летию ИПО СамГМУ (Самара, 2008); областной научно-практической конференции «Медицина: достижения и перспективы», посвященной 100-летию Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (Самара, 2008), аспирантских чтениях «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009), IX съезде травматологов - ортопедов России (Саратов, 2010).
Публикации по теме научного исследования По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 — в журналах, включенных в перечень ВАК РФ. Получено 3 Патента РФ на полезные модели и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 136 страницах, состоит • из введения, литературного обзора, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 203 источника, из которых 102 отечественных и 101 - зарубежный. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 13 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости позволяет добиться более полного восстановления структурно - функционального состояния плеча и плечевого сустава.
2. Разработанные технические устройства позволяют упростить проведение восстановительных мероприятий и способствуют улучшению отдаленных результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.
Заключение диссертационного исследования на тему "Новый подход к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости"
114 ВЫВОДЫ
1. Разработанный новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости включает усовершенствованный способ оперативного лечения, технические устройства для выполнения операции, а также для оптимизации проведения восстановительного периода. Внедрение данного подхода сопровождается снижением частоты осложнений с 49,2% до 18,4% в отдаленные сроки после выполненной операции.
2. При проведении сравнительного анализа наилучшие результаты антропометрии, динамометрии, рентгенометрии, электромиографических показателей получены у пациентов при использовании усовершенствованной нами операции и восстановительного лечения. Средние величины шеечно-диафизарного угла, радиуса кривизны головки плеча, силы мышц сгибающих и отводящих плечо, объем движений в плечевом суставе через 1 год после операции составляли 90,5% - 92,1% от нормальных значений.
3. Отдаленные результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности нового подхода к хирургическому лечению пациентов данного профиля. Частота хороших и удовлетворительных результатов увеличилась с 52,4% при консервативном лечении до 85,7% при усовершенствованном способе (повышение относительной пользы составило 63,5%), а частота неудовлетворительных результатов уменьшилась с 47,6% до 14,3% (снижение относительного риска 63,5%).
4. Созданная математическая модель динамики восстановления плеча и плечевого сустава свидетельствует о более ранней и полной нормализации структурно-функционального состояния после применения нового подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости: значения интегрального показателя ХВ1 возрастают с -3,56 до -0,7 отн.ед.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью получения более полного и объективного представления о степени выраженности функциональных нарушений, развивающихся при переломе проксимального отдела плечевой кости, следует использовать модифицированную нами схему оценки функционального состояния плеча и плечевого сустава.
2. Для снижения интраоперационной травматизации тканей на этапе открытой репозиции костных фрагментов целесообразно применять костодержатель нашей конструкции.
3. Для повышения стабильности остеосинтеза и последующей оптимизации течения регенераторных процессов, показано дополнительное проведение винтов с гидроксиаппатитным покрытием, проводимых под углом близким к 90°, к плоскости перелома кости.
4. С целью уменьшения выраженности болевого синдрома и создания условий для ранней активизации пациента, на 2-е сутки после выполненного остеосинтеза необходимо применять разработанное нами устройство для разгрузки плечевого сустава.
5. С целью предупреждения развития контрактур плечевого сустава, следует проводить занятия на предложенном нами устройстве для разработки сустава на 7-е сутки после операции.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гранкин, Иван Олегович
1. Аверкиев Д.В. Особенности огнестрельных ранений плечевого сустава, нанесенных современными ранящими снарядами, и способы фиксации отломков: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1997. - 21 с.
2. Алейников A.B. Повреждения ротационной манжеты плеча (клиника, диагностика и лечение). Н.Новгород, 2005. — 24 с.
3. Ангельский A.A., Смолин И.А. Лечение множественных переломов головки плечевой кости у больных пожилого возраста // Материалы IX Съезда травматологов-ортопедов России (г. Саратов, 15-17 сентября 2010 г.): Тез. докл. Т.1. Саратов, 2010. - С. 77.
4. Анисимов В.Н., Строганов А.Б., Лунин А. Хирургия повреждений плечевого сустава. Н.Новгород, 2003. - 98 с.
5. Баширов P.C., Ли А.Д., Штейнле A.B., Екимов С.С., Штейнле Л.А., Сунцов В.Н. Биомеханика при повреждениях и последствиях повреждений // Материалы VIII Сьезда травматологов-ортопедов России (г. Самара, 6-8 июня 2008 г.): Тез. докл. Т.2. Самара, 2006.
6. Бейдик О.В. Пути оптимизации лечения больных с травмами и деформациями конечностей методом наружного чрескостного остеосинтеза: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. — Самара, 1999. С. - 39.
7. Боголюбский С.Д., Гук В.В. Нержавеющая сталь для хирургических имплантатов // Материалы VII Сьезда травматологов-ортопедов России (г. Новосибирск, 18-20 сентября 2002 г.): Тез. докл. Т.1. Новосибирск, 2002.
8. Болезни суставов. Феникс. Ростов-на-Дону 2006. — С. 399 400.
9. Ю.Букун К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. Мед.лит. Москва 2008.-64 с.
10. И.Бусыгина Н.П. Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2002. -№2. С. 56 - 60.
11. Возгорьков П.В. Остеосинтез проксимального отдела плеча // Сб. материалов Симп. «Коленный и плечевой сустав XXI век». - М.,2000. - С. 30.
12. Войтович A.B., Ненашев Д.В., Варфоломеев А.П. и др. Оперативное лечение больных с застарелыми переломовывихами проксимального отдела плечевой кости. СПб., 2000. - С. 3 - 11.
13. Волна A.A., Владыкин А.Б. Переломы проксимального отдела плеча: возможность использования штифтов // Margo Anterior. 2001 № 5 - 6. - С. 1 -16.
14. Воронин Н.И., Колосов A.B. Лечение высоких переломов плечевой кости. Состояние вопроса. Поиски. Решение // Проблемы физического воспитания и здоровья. Благовещенск, 1994. - С. 192- 193.
15. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека Т. 1. СПб., 2003.-560 с.
16. Горидова Л.Д., Прозоровский В.Ф., Прозоровский Д.В. Особенности оперативного лечения у больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Вестн. ортопедии, травматологии и протезирования. 2000. - №2 (27). - С. 69 - 70.
17. Горидова Л.Д., Прозоровский Д.В. Диагностика и лечение переломовывихов проксимального отдела плечевой кости // Сборник научных трудов XIII съезда травматологов ортопедов Украины. - Донецк, 2001. - С. 48 - 50.
18. Городниченко А.И., Усков О.Н., Сорокин Г.В., Теймурхалины Ф.А. Лечение около- и внутрисуставных переломов аппаратами внешней фиксации // Вестн. ортопедии, травматологии и протезирования.- 2001. №1. -С. 75.
19. Городниченко А.И., Усков О.Н., Минаев А.Н. Чрескостный остеосинтез переломов хирургической шейки плечевой кости // Сб. материалов Всерос. юбил. науч.-практ. конф. «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». М., 2003. — С. 75.
20. Дейкало В.П. Характеристика потери трудоспособности при повреждениях плеча и предплечья // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. научн. тр. Минск, 2001. - С. 16 - 20.
21. Дитто Д, Аскерко Э. Современные возможности в диагностике застарелых блокированных вывихов плеча // Материалы VIII Сьезда травматологов-ортопедов России (г. Самара, 6-8 июня 2008 г.): Тез. докл. Т.2. Самара, 2006.
22. Длясин Н.Г., Норкин А.И., Нам А.Б. Эндопротезирование плечевого сустава при застарелых повреждениях проксимального отдела плечевой кости //
23. Материалы IX Съезда травматологов-ортопедов России (г.
24. Саратов, 15-17 сентября 2010 г.): Тез. докл. Т.1. Саратов, 2010. - С. 370.
25. Егоров И.В. Клиническая анатомия человека. М.: ГУП ИПК Ульян. Дом печати ПЕР СЭ : Логос, 2003. - 687 с.
26. ЗО.Закревский К.В. Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости: Автореф. дис. канд.мед.наук. СПб., 2004. - 20 с.
27. Зверев Е.В., Дегтярев A.A. Первый опыт использования для накостного остеосинтеза блокируемых пластин // Материалы VII Сьезда травматологов-ортопедов России (г. Новосибирск, 18-20 сентября 2002 г.): Тез. докл. Т.1. -Новосибирск, 2002. С. 419 - 420.
28. Зубарев A.B., Долгова И.В. Современная ультразвуковая диагностика заболеваний и повреждений плечевого сустава // Эхография. 2000. -№4.-С. 415-422.
29. ЗЗ.Зулкарнеев Р.А, Зулкарнеев P.P. Тактика лечения переломо-вывихов в плечевом суставе // Казанский медицинский журнал. 1996. -№5.-С. 363 -364.
30. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов. Москва, 2005. - 64 с.
31. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека (с основами динам, и спорт, морфологии). М.: Терра-Спорт: Олимпия Press, 2003. - 121 с.
32. Измалков С.Н., Белоглазов А.Н. Новые технологии в лечении больных с переломами костей скелета // Самар. медиц. журнал 2001.- № 1. — С. 36 — 38.
33. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Новое в лечении больных с оскольчатыми переломами проксимального отдела плечевой кости // «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». Самарский медицинский журнал - № 4-5. - Самара, 2008. - С. 45-46.
34. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России. Саратов, 2010. - С. 262 - 263
35. Измалков С.Н., Иванов М.А., Гранкин И.О. Переломы плечевой кости. Современная тактика диагностики и лечения. — Самара, 2009. — 54 с.
36. Каплун В.А. Остеосинтез плечевой кости фиксаторами с памятью формы при изолированных, сочетанных и множественных повреждениях // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Кемерово, 2000. — 22 с.
37. Кернесюк Н.Л. Общая оперативная хирургия и топографическая анатомия. -Ектеринбург.:ГИ1 И1 Уральский рабочий, 2002. 309 с.
38. Кирпатовский И.Д. Клиническая анатомия. В 2 кн. Кн.2 Верхняя и нижняя конечность. Курск.: ФГУИПП «Курск», 2003. - 316 с.
39. Корж H.A., Прозоровский Д.В., Стауде В.А. Послеоперационная реабилитация больных с повреждениями проксимального отдела плечевой кости // Вестн. ортопедии, травматологии и протезирования. 2001. — №4. — С. 67 - 79.
40. Корж H.A., Горидова Л.Д., Прозоровский Д.В. Повреждения проксимального отдела плечевой кости у людей пожилого и старческого возраста // Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Харьков: Золотые страницы, 2002. - 30 с.
41. Котельников Т.П., Шпигель A.C. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. Самара: СамГМУ, 2000. - 25 с.
42. Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф. Травматология. Учебник для пред и постдипломной подготовки и студентов старших курсов, 2-е изд. Самара, 2001. - 480 с.
43. Котельников Т.П., Чернов А.П., Измалков С.Н. Нестабильность коленного сустава: Монография / СамГМУ. Самара: Самарский Дом Печати, 2001. -231 с.
44. Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Мирошниченко В.Ф., Иванова К.А. Травматология и ортопедия для семейного врача. Самара, 2000. - 416 с.
45. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Остеосинтез при переломах шейки плечевой кости у больных пожилого возраста // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.- 2003- № 3. — С. 57-61.
46. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О. Чрескожный остеосинтез проксимального отдела плеча // Сб. материалов Всерос. юбил. науч.-практ. конф. «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». М., 2003. -С. 194.
47. Лайс М. Преимущества продолжительной пассивной разработки при операциях на суставах // Материалы VIII Сьезда травматологов-ортопедов России (г. Самара, 6-8 июня 2008 г.): Тез. докл. Т.2. Самара, 2006.
48. Леоновец В.М., Прудников O.E., Прудников O.E., Прудников Д.О., Капустинский А.И., Романьков П.П. Переломы большого бугорка плечевой кости: диагностика, классификация, принципы лечения // Морфология и хирургия, вып. 2. Новосибирск, 2000. - С. - 22.
49. Ли А. Д., Баширов Р. С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Томск: Красное Знамя, 2002. - С. 215-216.
50. Литвин Ю.П., Чабаненко И.П., Пивень Ю.П. и др. Применение спиральной томографии для диагностики импрессионных переломов головки плечевой кости при травматических вывихах плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. - №2. - С. 85 - 92.
51. Лоскутов А.Е., Томилин В.Н., Головаха М.Л. Лечение нестабильных трех- и четырехфрагментарных переломов плечевой кости в проксимальном отделе // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. - № 1. - С . 132-137.
52. Макаревич Е.Р. Лечение переломов большого бугорка плечевой кости // Медицинские новости. 2000, № 3. - С. 52 - 54.
53. Максимова Т.М., Марнило А.П., Лушкина Н.П. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. № 5. — С. 13 — 18.
54. Макарова С. И. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук. Нижний Новгород. - 2007. — 19 с.
55. Макарова С.И. Оперативное лечение трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости // Материалы IX Съезда травматологов-ортопедов России (г. Саратов, 15-17 сентября 2010 г.): Тез. докл. Т.1. — Саратов, 2010. С. 187.
56. Марикин М.В., Калашников A.A. Виртуальное моделирование в травматологии на основе данных компьютерной томографии // Материалы VIII Съезда травматологов-ортопедов России (г. Самара, 6-8 июня 2008 г.): Тез. докл. Т.2. Самара, 2006.
57. Медицинская реабилитация. Руководство. Под ред. В.А.Епифанова. -Москва. 2005. -78с.
58. Минасов Б.Ш. Патология опорно-двигательной системы в современном обществе (влияние факторов урбанизации на популяционные экосистемные и биогеоценотические уровни организации жизни // Здравоохранение Башкортостана, спец.выпуск. 2004. - № 6. — С. 5 - 6.
59. Миронов С.П., Троценко В.В., Андреева Т.М., Попова М.М. Современные технологии в травматологии и ортопедии // Материалы VII Сьезда травматологов-ортопедов России (г. Новосибирск, 18-20 сентября 2002 г.): Тез. докл. Т.1. -Новосибирск, 2002. С. 42 - 43.
60. Мусалатов Х.А., Зохорович О.Л., Клименко Б.М. Исследование системы кость-пластина при остеосинтезе методом конечных элементов // Материалы
61. VII Съезда травматологов-ортопедов России (г. Новосибирск, 18-20 сентября 2002г.): Тез. докл. Т.2. Новосибирск, 2002. - С. 100.
62. Набиев Е.И., Батненов И.Д., Рахимов К., Ажикулов Р.И. Внутренний компрессионный остеосинтез хирургической шейки плеча // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы Междунар. конгр. М.: Изд-во РУДН, 2003. - С. 266 - 267.
63. Неверов В.А., Хромов A.A., Егоров К.С. и др. Применение пластин с угловой стабильностью при оскольчатых переломах проксимального отдела плечевой кости // Ортопедия сегодня: Сб. науч. тр. / Нижегород. НИИТО. -Н.Новгород, 2006. С. 86-87.
64. Новик A.A. Клиническая медицина. 2000. т. - 78. № 2. С. - 10 - 13.
65. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении переломовывихов плечевой кости // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2002-№4. - С. 23 - 25.
66. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при лечении переломовывихов проксимального конца плечевой кости // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Тез. докл. всероссийской юбилейной научно-практической конференции. М., 2003. - С. 241 - 242.
67. Перетяка А.П. Оперативное лечение больных с застарелыми переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт - Петербург, 2000. — С 16-18.
68. Повелихин А.К., Котельников Г.П., Козупица Г.С., Диагностика нестабильности сустава у больных с привычным вывихом плеча. Самара, 1996.-32 с.
69. Прозоровский Д.В. Лечение повреждений проксимального отдела плечевой кости у людей пожилого и старческого возраста // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000 - № 2. - С. 130-131.
70. Привес М.Г., Лысенков Н.К. Бушкович В.И. Анатомия человека. 2005. -720 с.
71. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнайдер, Р. Вилленегер; М.: Медицина, 1996. — 750.С.
72. Семергин E.H., Шляхто Е.В., Козлова С.Н. Качественная клиническая практика. 2001, № 2. - С. 48 - 52.
73. Смайлов С.И., Ходжаев P.P., Ходжанов И.Ю. Интра- и экстамедуллярный компрессионный остеосинтез при переломах проксимальной части плечевой кости у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2004, №2. -С. 87 89.
74. Суздальницкий Д.В. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2000, № 2. - С. 8 - 11.
75. Сухин Ю.В. Переломовывихи проксимального отдела плечевой кости: Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 2001. - 35 с.
76. Сысенко Ю.М., Новичков С.И. Лечение больных с переломами и сахарным диабетом // Материалы VII Сьезда травматологов-ортопедов России (г. Новосибирск, 18-20 сентября 2002 г.): Тез. докл. Т.2. Новосибирск, 2002. -С. 138- 139.
77. Травматология. Национальное руководство. Под ред. Котельникова Т.П., Миронова С.П. Гэотар — медиа. Москва. - 2008.
78. Травматология и ортопедия. Под редакцией Корнилова Н.В., Грязнухина Э.Г. Гиппократ. Санкт - Петербург. - 2004.
79. Тяжлов A.A. Классификация нестабильности плечевого сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 1999, № 4. С. 13-17.
80. Физическая реабилитация. Руководство. Под ред. С.Н.Попова. Ростов-на-Дону. - 2005. - 85 с.
81. Хвисюк Н.И., Король А.Е., Деркачев В.В. Чрескостный остеосинтез внутри-и околосуставных переломов бедренной и плечевой кости // Вестн. ортопедии, травматологии и протезирования!7 2002, №' 2. ^СГ34~Г3 6.
82. Шевченко Ю.П. Медицинские новости. 2001, № 4. - С. 51 - 52.
83. Шаповалов В.М., Губочкин Н.Г., Трапезников A.B. Ошибки и осложнения в хирургии верхней конечности // Материалы VII Съезда травматологовортопедов России (г. Новосибирск, 18-20 сентября 2002 г.): Тез. докл. Т.2. Новосибирск, 2002. - С. 311 - 312.
84. Шильников В.А., Войтович А.В., Неверов В.А. Травматология и ортопедия России. 2002. - С. 47 - 48.
85. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. СПб. ЭММА ПРЕСС. 2000 г. - 910с.
86. Altizer L. Forearm and humeral fractures. // Orthop Nurs. 2003. - Jul-Aug 22(4). -P. 266-273.
87. Antuna S.A., Sperling J.W., Cofield R.H. Shoulder arthroplasty for proximal humeral nonunion // J. Shoulder Elbow Surg. 2002. - Vol.11. - P. 14-121.
88. Banco S.P, Andrisani D, Ramsey M. et.al. The parachute technique: valgus impaction osteotomy for two-part fractures of the surgical neck of the humerus // J. Bone Jt. Surg. 2001. - Vol. 83-A, N 1. - P. 38 - 42.
89. Beredjiklian P.K., Pajarinen J., Salolainen V. Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate // Acta Orthop. Scand. 2004. - Vol. 75, N6.-P. 741 -745.
90. Bishop J.Y., Flatow E.I. Pediatric shoulder trauma // Clin. Orthop. 2005. - N 432. -P. 41 -48.
91. Boehm T.D., Wallace W.A., Neumann L. Heterotopic ossification after primary shoulder arthroplasty // J. Shoulder Elbow Surg. 2005. - Vol. 14, N 1 . - P. 6 - 10.
92. Brandari M., Matthys G. Four part fractures of the proximal humerus // J. Orthop. -Trauma. 2004. - Vob-18rN-2,—P-1-26--127.---------— —
93. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al. Assessment of pain // British Journal of Anaesthesia. 2008; 101 (1). - P. 17-24.
94. Chee Y., Agorastides I., Gard N. et. al. Treatment of severely displaced proximal humeral fractures in children with elastic stable intramedullary nailing // J. Pediatr. Orthop. 2006. - Vol. 15, N 1. - P. 45 - 50.
95. Chesser T.J.S., Langon I J., Ogilvie C. et. al. Fractures involving splitting of the humeral head // J. Bone Jt. Surg. 2001. - Vol.83-B, N 3. - P. 423 - 426.
96. Chin P.Y.K., Sperling J.W., Cofield R.H., Schleck C Complication of total shoulder arthroplasty: Are they fewer of different? // J. Shoulder Elbow Surg. -2005. Vol.14, N 1. - P. 19-22.
97. Corschewsky O., Puetz A., Klakow A., Pitzl M., Neumann W. The treatment of proximal humeral fractures with intramedullary titanium helix wire by 97 patients // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2005. - Vol.125, N 10. - P. 670 - 675.
98. Coste J.S., Reid S, Trojani C et. al. The management of infection in arthroplasty of the shoulder // J. Bone Jt. Surg. 2004. - Vol. 86-B, N 1. - P. 65 - 69.
99. Court-Brown C.M., Cattermole H., McQueen M.M. Impacted valgus fractures (Bl.l.) of the proximal humerus // J. Bone Jt Surg. 2002. - Vol. 84-B, N 4. - P. 504 - 508.
100. Court-Brown C.M., McQueen M.M. The impacted varus (A2.2) proximal humeral fracture // Acta Orthop. Scand. 2004. - Vol 75, N 6. - P. 736 - 740.
101. Cuny C , Darbelley L., Touchard O. et. al. Proximal 4-part humerus fractures treated by antegrade nailing with self-stabilizing screws: 31 cases // Rev. Chir. Orthop. 2003. - Vol.89, N 6. - P. 507 - 514.
102. Davidson P., Goulding A., Chalmers D. Biomechanical analysis of arm fracture in obese boys. // J Paediatr Child Health. 2003. - Dec.39(9). - P. 657 - 664.
103. DeFranco M.J., Brems J.J., Williams G.R., Jannotti J.P. Evaluation and management of valgus impacted four-part proximal humerus fractures // Clin. Orthop. 2006. - N 442. - P. 109 - 123.
104. Deshmukh A.V., Koris M., Zurakowski D., Thomhill T.S. ioiai snouiaer arthroplasty: long-term survivorship, functional outcome, and quality of life // J. Shoulder Elbow Surg. 2005 - Vol.14, N 5. - P. 471 - 479.
105. Edelson G., Kelly I., Vigder F., Reis N.D. A three-dimensional classification for fractures of the proximal humerus // J. Bone Jt Surg. 2004. -Vol. 86-B, N 3. -P. 413 -425.
106. Fankhauser F., Boldin C , Schippinger G. et. al. A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. -N430. - P. 176-81.
107. Fankhauser F., Schippinger G., Weber K. et. al. Cadaveric- biomechanical evaluation of bone-implant construct of proximal humerus fractures (Neer type 3) // J. Trauma. 2003. - Vol.55, N 2. - P. 345 - 354.
108. Fealy S., Drakos M.C., Allen A.A., Warren R.F. Arthroscopic Bankart repair // Clin. Orthop. 2001. - N 390. - P. 31 - 41.
109. Fernandez Dell' Oca AA., Masliah Galante R. Osteosynthesis of diaphyseal fractures an internal fixator (PC-Fix). A prospective study. // Injury. 2001. - Vol. 32, №2.-P. 196-205.
110. Fernandez Dell'Oca AA., Tepic S., Frigg R., Meisser A., Haas N., Perren SM. Treating forearm fractures using an internal fixator: a prospective study. // Clin Orthop. 2001.-Aug. (389).-P. 44-50.
111. Fernandez J.W., Mithraratne P., Thrupp S.F., Tawhai M.H,. Hunter P.J. Anatomically based geometric modelling of the musculoskeletal system and other organs. // Biomech Model Mechanobiol. 2004. - Mar.2(3). - P. 139 - 155.
112. Fjalestad T., Stromsoe K., Blucher J., Tennoe B. Fractures in the proximal humerus: functional outcome and evaluation of 70 patients treated in hospital // Arch. Orthop. Trauma. Surg- 2005. Vol.125, N 5. - P. 310 - 316.
113. Galatz L., JanottiJ.P. Orthop.Clin. N.Am. 2000; 31(1).-P. 51 61.
114. Gardner M.J., Griffith M.H., Dines J.S. et. al. The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus // Clin. Orthop. 2004. - Vol.434. - P. 123 - 129.
115. Gerber С , Werner C.M.L, Vierme P. Internal fixation of complex fractures of proximal humerus // J. Bone Jt Surg. 2004 - Vol. 86-B, N 6. - P. 848 - 855.
116. Haidukewych G. J. Innovations in locking plate technology. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2004 - Vol. 12. - P. 205-212.
117. Heers G., Torchia M.E. Shoulder hemi-arthroplasty in proximal humeral fractures // Orthopade. 2001. - Vol.30. - P. 386 - 394.
118. Helmy N., Hintermann B. New trend in the treatment of proximal humerus fractures // Clin. Orthop. 2006 - N 442. - P. 100 - 108.
119. Hendricks S., Counselman F.L. Managing common upper extremity fractures // Emerg. Med.- 2004 Vol.36, N 5. - P. 26 - 36.
120. Herscovici D., Saunders D.T., Jonson M.P., Sanders R. Percutaneous fixation of proximal humeral fractures // Clin. Orthop. 2000. - N 375. - P. 97 - 104.
121. Hertel R. Fractures of the proximal humerus in osteoporotic bone // Osteoporos Int. 2005. - Vol. 16, N 2. - P. 65 - 72.
122. Hessmann M.H., Rommens P.M. Osteosynthesetechniken bei proximalen Humerusfrakturen // Chirurg. 2001. - Band 72. - P. 1235-1245.
123. Hessmann M.H., Hansen W.S., Krummenauer F. et. al. Locked plate fixation and intramedullary nailing for proximal humerus fractures: a biomechanical evaluation //J.Trauma. 2005 - Vol.58, N 6. - P. 1194 - 2001.
124. Hodson S.A., Mawson S.J., Stanley D. Rehabilitaation after two-part fractures of the neck of the humerus // J. Bone Jt. Surg. 2003 - Vol. 85-B, N 3. - P. 419 - 422.
125. Hoffmeyer P. Переломы проксимальной части плечевой кости со смещением // Margo anterior. 2001. - N 5 - 6. - P. 5 - 12.
126. InceTAT7Seemann K77Frommelf LTetral. One-stage-exGhange shoulder arthroplasty for peri-prosthetic infection // J. Bone Jt Surg. 2005. - Vol. 87-B. - P. 814 - 818.
127. Jaberg H., Warner J., Jakob R. Percutaneous stabilization of unstable fractures of the humerus //J.B.J.S. 1992. - Vol. 74-A. - P. 508 - 512.
128. Janotti J. Nonprosthetic Management of Proximal Humeral Fractures // J.B J.S. -2003.-Vol. 85-A.-P. 1578 1593.
129. Jannotti J.P., Ramsey M.L., Willians G.R., Warner J.J. Nonprosthetic management of proximal humeral fractures // Instr. Course Lect. 2004. - Vol.53. - P. 403 - 418.
130. Johansson K.M., Adolfsson L.E. Intraobserver and interobserver reliability for the strength test in the Constant-Murley shoulder assessment // J. Shoulder Elbow Surg. 2005.- Vol. 14, N 3. - P. 273 - 278.
131. Kamineni S., Ankem H., Sanghavi S. Anatomical considerations for percutaneous proximal humeral fracture fixation // Injury. 2004. - Vol. 35. - P. 1133 - 1136.
132. Kannus P., Palvanen M., Niemi S. et. al. Osteoporotic fractures of the proximal humerus in elderly Finnish persons // Acta Orthop. Scand. 2000. - Vol 71, N.5. -P. 465 - 470.
133. Karatosun V., Unver B., Alici E.3 Serin F. Treatment of displaced, proximal humeral, epiphyseal fractures with a two-prong splint // J. Orthop. Trauma. 2003. -Vol.17, N8.- P. 578- 581.
134. Keener J. D., Parsons B. O., Flatow E. L., Rogers K., Williams G. R., Galatz L. M. Outcomes after percutaneous reduction and fixation of proximal humeral fractures // J. Shoulder Elbow Surg. 2007. - P. 330 - 338.
135. Keser S., Bolukbasi S., Bavar A. et. al. Proximal humeral fractures with minimal
136. Koukakis A., Apostolou C.D., Taneja T. et. al. Fixation of proximal humerus ""fractures using-the-PHILOSplate: early experience // Clin.Orthop. 2006. - N 442.-P. 115 120.
137. KralingerF., Schwaiger R., Wambacher M. et. al. Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus // J. Bone Jt Surg. 2004. - V0I.86-B, N 2. - P 217 - 219.
138. Kwon K. B., Goertzen J. D., O'Brien J. P. et.al. Biomecanical evaluation of proximal humeral fracture fixation supplemented with calcium phosphate cement // J. Bone Jt Surg. 2002. - Vol. 84-A, N 6. - P. 951 - 960.
139. Loitz D., Reilmann Frakturen des Humeruslcopfes // Chirurg. 2001. - Band 72. -P. 1514- 1529.
140. Lill H., Hepp P., Korner J., Kassi J. P., Verheyden A. P., Josten C., Duda G. N. Proximal humeral fractures: how stiff should an implant be? // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2003. - Vol. 123. - P. 74-81.
141. Lill H., Hepp P., Rose T. et. al. The angle stable locking-proximal- humerus-plate (LPHP) for proximal humeral fractures using a small anterior-lateral-deltoid-splitting-approach-technique and first results. // Zbl. Chir. 2004. - HI. - P. 43 - 51.
142. Lin Z. Self-designed conical point contact plate and clinical application. // Chin J Traumatol. 2001. - Feb. 4(1). - P. 44 - 47.
143. Loew M., Heitkemper S., Parsch D. et. al. Influence of the design of the prosthesis on the outcome after hemiarthroplasty of the shoulder in displaced fractures of the head of the humerus // J. Bone Jt. Surg. 2006. - Vol. 88 -B, N 3. - P. 345 - 350.
144. Martin S.D., Zurakowski D., Thornhill T.S. Uncemented glenoid component in total shoulder arthroplasty // J. Bone Jt Surg. 2005. - Vol. 87 -A, N 6. - P. 1284 -1292.
145. Martin C., Guillen M., Lopez G. Treatment of 2- and 3-part fractures of the proximal humerus using external fixation: a retrospective evaluation of 62 patients // Acta Orthop. 2006. - Vol. 77. - P. 275-278.
146. Mathews J., Lobenhoffer P. Results of the provision ofunstable-proximal-humeralfractures in geriatric patients with a new angle stabilizing antegrade nali system // Unfallchirurg. 2004. - Bd.107, H. 5. - P. 372 - 380.
147. Mellado J.M., Calmet J., Garcia Forcada I.L. et. al. Early intrathoracic migration of Kirschner wires used for percutaneous osteosynthesis of a two-part humeral neck fracture: a case report // Emerg. Radiol. — 2004. Vol.11, N 1. — P. 49 - 52.
148. Mighell M. A., Kolm G. P., Collinge C. A., Frankle M. A. Outcomes of hemiarthroplasty for fractures of the proximal humerus // J. Shoulder. Elbow. Surg. 2003. - Vol. 12. - P. 569 - 577.
149. Miller B.S., Joseph T.A., Noonan T.J. et. al. Rupture of the subscapularis tendon after shoulder arthroplasty: diagnosis, treatment, and outcome // J. Shoulder Elbow Surg. 2005. - Vol. 14, N 5. - P. 492 - 496.
150. Miric D., Senohradski K., Starcevie B., Djordjevie Z. External fixation war injuries of the proximal humerus // Srp.Arh.Celok. Lek. 2004. -Vol.132, N 3-4. - P. 92 -95.
151. Misra A., Kapur R., Maffulli N. Complex proximal humeral fractures in adults: a systematic review of management // Injury. 2001. - Vol. 32. - P. 363 - 372.
152. Mittlmeier W. F. Th., Stedtfeld W., Ewert A. et. al. Stabilization of proximal humeral fractures with an angular and sliding stable antegrade locking nail // J. Bone Jt. Surg. 2003. - Vol. 85-A, N 4. - P. 136 - 145.
153. Morici D., Castellani G.C., Biccire F. Four-part displaced proximal humeral fractures: treatment with hemiarthroplasty // Chir. Organi Mov. 2003. -Vol . 88, N4.- P. 411 -419.
154. Niemeyer P., Hausechild O., Strohm P. C. et. al. Fracture treatment in the elderly // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2004. - Vol. 71, N 6. - P. 329 - 338.
155. Park M. C., Murthi A. M., Roth N. S., Blaine T. A, Levine W. N., Bigliani L. U. Two-part and three-part fractures of the proximal humerus treated with suture fixation // J. Orthop. Trauma. 2003. - Vol. 17. - P. 319 - 325.
156. Plecko M., Kraus A. Internal fixation of proximal humerus using the locking proximal humerus plate // Oper. Orthop. Traumatol. 2005. - Vol. 17, N 1. - P. 25 -50.
157. Prakash U., McGurty D. W., Dent J. A. Hemiarthroplasty for severe fractures of the proximal humerus // J. Shoulder Elbow Surg. 2002. - Vol. 11. - P. 428-430.
158. Qidwai S.A. Treatment of proximal humeral fractures by intramedullary Kirschner wires // J. Trauma. 2001. - Vol.50, N 6. - P. 1090 - 1095.
159. Raissadat K., Struben P.J., van Loon CJ. Helix wire osteosynthesis for proximal humeral fractures: unacceptable nonunion rate in two- and three-part fractures // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004. - Vol. 124, N 3. - P. 166 - 168.
160. Resch H. Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus // J.B.J.S. 2007. - Vol. 79-B. - P. 295 - 300.
161. Robinson C.M ., Page R.S. Severeliy impacted valgus proximal humeral fratures // J. Bone Jt. Surg. 2003. - Vol. 85-A, N 9. - P. 1647 - 1655.
162. Robinson C.M., Page R. S. Severeliy impacted valgus proximal humeral fratures. Surgical technique // J.Bone Jt. Surg. 2004. - V.86-A, N 6. - P. 143 - 155.
163. Robinson C.M., Khan L. A., Akhtar M. A. Treatment of anterior fracture-dislocations of the proximal humerus by open reduction and internal fixation // J. Bone Joint Surg. (Br). 2006. - Vol. 88-B. - P. 502 - 508.
164. Romeo A.A., Mazzocca A., Hand D.W. et. al. Shoulder scoring scales for the evaluation of rotator cuff repair // Clin. Orthop. 2004. - P. 107 - 114.
165. Rowles. D. J., McGrory J. E. Percutaneous pining of the proximal part of the humerus. An anatomic study.// J. Bone Joint Surg. (Am). 2001. - Vol. 83-A. - P. 1695-1699.
166. Rowles. D. J., McGrory J. E. Percutaneous pining of the proximal part of the humerus. An anatomic study.// J. Bone Joint Surg. (Am). 2001. - Vol. 83-A.
167. Ruedi T.P., Murphy W.M. AO Principles of Fracture Managent // Thieme. 2001. -P. 274-293.
168. Sadowski C , Riand N., Stern R., Hoffmeyer P. Fixation of fractures of the proximal humerus with the PlanTan Humerus Fixator Plate: early experience with a new implant // J. Shoulder Elbow Surg. 2003. - Vol. 12, N 2. - P. 148 -151.
169. Schittko A., Ruter A. Proximal humeral fracture in the elderly. Primari head replacement as on altenative // Chirurg. 2003. - Bd.74, H. 1. - P. 990 - 993.
170. Shimizu T., Itoi E., Minagawa H. et. al. Atrophy of the rotator cuff mascles and site of cuff tears // Acta orthop. Scand. 2002. - Vol. 73, N 1. - P. 40 - 43.
171. Shrader M.W., Sanchez-Sotelo J., Sperling J.W. e. a. Understanding proximal humerus fractures: image analysis, classification, and treatment // J. Shoulder Elbow Surg. -2005. -Vol.14, N5.- P. 96- 102.
172. Smith A.M., Sperling J.W., Cofield R.H. Complication of operative fixation of proximal humeral fractures in patients with rheumatoid arthritis // J.Shoulder Elbow Surg. 2005. - Vol.14, N 6. - P. 559 - 564.
173. Strohm P.C., Kostler W., Sudkamp N.P. Locking plate fixation of proximal humeral fractures // Techniques in Shoulder Elbow Surg. 2005. -Vol.6, N1. - P. 8 - 13.
174. Tamai K., Ohno W., Takemura M., Mashitori H., Hamada J., Saotome K. Treatment of proximal humeral fractures with a new intramedullary nail // J. Orthop. Sci. 2005. - Vol. 10.-P. 180-186.
175. Traxler H., Surd R., Laminge K. A. The treatment of subcapital humerus fracture with dynamic helix wire and the risk of concomitant lesion of the axillary nerve // Clin. Anat. 2001. - Vol. 14. - P. 418-423.
176. Wanner G. A., Wanner-Schmid E., Romero J. Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates // J. Trauma. 2003. -Vol. 54.-P. 536-544.
177. Weber E., Matter P. Surgical treatment of proximal humerus fractures -international multicenter study // Swiss Surg. 1998. - Vol. 4. - P. 95-100.
178. Weinstein D.M., Bratton D.R., Ciccone W.J., Elias J.J. Locking plates improve torsional resistance in the stabilization of three-part proximal humeral fractures // J.Shoulder Elbow Surg. 2006. - Vol.15, N 2. - P. 239 - 243.
179. Wijgman A. J., Roolker W., Patt T. W., Raaymakers E. L., Marti R. K. Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus // J. Bone Joint Surg. (Am). 2002. - Vol. 84-A. - P. 1919 - 1925.
180. Willams G.R., Wong K.L. Two-part and three-part fractures // Orthop.Clin.N. Am.-2000.-Vol.31,N l.-P. 1-21.
181. Yang K. H. Helical plate fixation for treatment of comminuted fractures of the proximal and middle one-third of the humerus // Injury. 2005 - Vol. 36. - P. 75 -80.
182. Zyto K., Wallace W. A. Frostick S. P., Preston B. J. Outcome after hemiarthroplasty for three- and four-part fractures of the proximal humerus // J. Shoulder Elbow Surg. 1998. - Vol. 7. - P. 85-89.