Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые возможности прогнозирования посттромботической неоваскулярной глаукомы и патогенетически ориентированное лечение тромбозов вен сетчатки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ „ г, им. М. Гераци

м " Л На правах рукописи

УДК 617.7-007.681:616.145. 154-005.6-037.

ШАХСУВАРЯН МАРИНЭ ЛЕВОНОВНА

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ ВЕН СЕТЧАТКИ

ЖД 0015-ХИРУРГИЯ (14.00.08 - Глазные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских чаук

ЕРЕВАН - 1996г.

Работа выполнена в Республиканском Офтальмологическом Центре Министерства Здравоохранения Республики Армения

Научный руководитель

• Кандидат медицинских наук, доцент А.С. МАЛАЯН

Официальные оппоненты

- Доктор медицинских наук, профессор P.M. ХАНАМИРЯН

- Доктор медицинских наук, профессор Т.Л. ОВСЕПЯН

Ведущая организация

- Национальный институт Здрав< охранения им. С.Х. Авдалбекя Министерства Здравоохранени Республики Армения

1996 г.

Зашита диссертации состоится в "/X ч. и Ереванском Государственном Медицинском Университете им. М.Герацн (375025, Ереван, ул. Корюна, 2) на Специализированном хирургическом Совете No 027

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук,

доцент P.M. КУРГИНЯН

íUSllUSUbh ^UbPLl'TlbSnhß3lib

ипппзитняпнвзиъ ьишгигпшзиъ

и. ^bPUSflh шСфий bPb4Ubh ^bSU^Ub PdC^UMUb ^UirULUUPUb

Püiuqph (ipujtjnt.Ggm{

стипыипзиъ иигьъь 1_ь<4пъь

RbsspnupfishM ььпаиичпизир чшт-мпиизь Mubtunpncirilb ьпр яьири^прпгазпььъьр и

SUbSbbflh bPlM-bPh hjSUbUUb

TiuonQbbbshLinPbb мпаиъпрпсыио pnt-dnnj

dl 0015 - i{hpujpnidiuliujü úujuDujqtiinnLpjujúp 14.00.08 - iu¿gfi hfii|uJÜqnL|3jni.üDbp

qfimrupjnLGûbpfi рЫ^йьибпф qtimiul)tuû uiuin|ráiuüfi hwjgúwü lumbQiufunurupjuiii

UblUUQhP

bpLiuû -1996

□mÍQLllJÜiUh -fi'U uigqßuii

'luçmgtiqd i|üqgg-iufdiumi|b gmb|mh|Zpd ümlnuindmcí gmh|mimjb i|liiJniJuri| gmh|mini|bmgnmf|

"d 9661.'

„ çmjiimcim OUiJbmpljqn

fnugmümlimdb tdli>9 lmgmdugmç ] LjlqUmti Ogmidiunur^rngquin

[nuíiüqüurL| gmh|mim|bmgnmp ¿¿q z 'ф qoiufüuh 'gmqdq 'ggosLZ puigmdmnlmpmq gmtimliZpd gm^muiqhi ilgm^dq gmjigm lußmdqi- Éfi qp tb ■p d 9661 " ., .. 1 iulmgmímh| DgiurdiugmhnuiZmijj

imuini|inngi| 0mídiUL|nihnm3lJUüm gi|ímbhn ídiudmdmnjmg gmfdiuqmtnmiSliuum gmídiuinqlnmdgmt i|gmuinmímt •

giurdiuhnJql^mçibmhi UmmmSmun

дтГфцгфиь ~i'S 'ffeuütn 'üuuihiuti i|dqggnifd-iuLni]b gml"|rriliZpd -gmfüijpmgmnj "f|'U '(fcuUtn 'dumhiuli ilüqggiufdiuuiijb gmtimliZpd -

ilqgnunJmpiJIjligD gmhimguuiZmijj

gmfmlmfi -fiTl uigqßuL 'niçmgtiqd ijüqggnuídiuimjb gmlimh|Zpd ■

,dmjimh]qli gmlimuii|t>

[nuguUuigqti gmíimpiudmg^m gmhminqhnmUgmt gmfd"iudmdmn|mg gmfdiuqmtnm3liuün tfc Iqliinnmdmmhn GtfgmuimnJZn

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние 10-15 лет патология сосудистой системы глаза, включая вазоокклюзионные заболевания, заняла первостепенное положение в офтальмологии.

С полным морфологическим и клиническим основанием тромбозы вен сетчатки следует именовать инфарктами сетчатки.

Первое описание тромбоза ретинальных вен, названного ретинальноп аппоплексией или геморрагическим ретинитом, принадлежит Леберу (1857). С тех пор были проведены многочисленные исследования по патогенезу и клинике окклюзии вен сетчатки, сформулировавшие современные представления об этом тяжелом сосудистом процессе, приводящем к частичной, а в ряде случаев, и полной потере зрения.

Одним из наиболее грозных осложиен"и тромбоза сек сетчагм, ,.х,,":я^тся неовлскулярная глг.укома, частота которой составляет по "r;n.w р,с;ы\ авторов (Ж.Г. Мустафин и лр, 1984, ТВ. Шлогак и лр 1982, К Г vr.ii' Ч и, 1993, J.M. Ксзячп et ai. 1993, M Saninotu. 1992). от 10 до

Посттромботпческая шепаскулярняя глаукома |Д!НГ) служат одьоГ: из частых причт, слепоты (22-83°/, В.К.Скрип.;а, 1971).

Ппэгенез ПНГ сложен и неоднозначен. Факторы, способствующее развитию нссттромбо'11:чсскоп глаукомы отличаются многоплановссть:-о. Профилактика, и лечение пторпчисл - постгромботпческоГ; глаукомь лродолж..г с оставаться актуальной пр зьлемои р офгал] мо.;огиче;коГ' практике.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилоа изучение клннико-функшюнальноп характеристики, прогнознровант

возможности развития вторичной посттромботической неоваскулярш глаукомы, а также лечение тромбозов вен сетчатки.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность заболевания при распределении госпитализированных больных по полу.

2. Определить структуру заболеваемости по возрастному признаку и структуру сопутствующей патологии.

3. Выявить влияние фактора сезонности на заболеваемость тромбозом ве сетчатки.

4. Провести прогнозирование возможности развития ПНГ на основе многофакторного анализа с выделением группы риска среди больных тромбозе вен сетчатки.

5. Выявить корреляцию между сроками обращения и частотой развития

ПНГ

6. Оценить эффективность раннее проводимого лечения при тромбозах вен сетчатки и при ПНГ.

Научная новизна. Впервые проведено:

1) Изучение клшшко-функциональной характеристики тромбозов вен сетчатки.

2) Изучение структуры заболеваемости у лиц молодого возраста.

3) Выявлено влияние фактора сезонности на заболеваемость тромбозом ретинальных вен.

4) Выделены признаки по степени наибольшей информативности для отбора больных в группу риска.

5) Проведено прогнозирование возможности развития ПНГ на основе многофакторного анализа.

6) Оценена эффективность раннее проводимого лечения. Практическая значимость работы. Разработан и предложен:

1) Метод скрининга больных с тромбозом вен сетчатки, позволяющий по ходу диспансерного наблюдения за указанным контингентом осуществлять мероприятия профилактической направленности в отобранной группе риска;

2) комплекс патогенетически обоснованного лечения.

Внедрение результатов исследований а практику здравоохранения.

Разработанный метод скрининга, а также комплекс лечения применяется в Республиканском офтальмологическом центре.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на

совместной внутриклинической конференции кафедры глазных болезней

Ереванского Государственного Медицинского Университета и Республиканского

офтальмологического центра (1996), на совместном заседании кафедры глазных

болезней ЕрГМУ и Медицинского Совета Республиканского

офтальмологического (1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ,

I к

изданы 2 методических рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 95 страницах : машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения.

Работа иллюстрирована 10 таблицами и 20 рисунками.

Библиографический' указатель содержит 237 источников, из них 73

отечественных и 164 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал к методы исследования. В основу диссертационной раб< положены результаты исследований, проведенных по материалам стацион Республиканского офтальмологического центра и глазного отделения 8 клинической больницы.

Всего за период с 1990 по 1994 гг. в стационаре обследовано 460 больнь тромбозами вен сетчатки.

Для упорядочения вопросов сбора данных о больных с тромбозами сетчатки была разработана специальная "Регистрационная карта больног тромбозом вен сетчатки", включающая идентификационные дащ демографические показатели, анамнестические данные, дату заболева] сведения о сопуствующей патологии, как глазной, так и общей, дан параклинических исследовании (общий анализ крови, мочи, содержание саха] крови, коагулограмма), визометрические характеристики до и после лече: данные функциональных исследований (периметрия, электроретинограф тонометрия, сведения о медикаментозном лечении, а и случаях, осложнпшш развитием послромботнческой неопаскулярной глаукомы - данные о срс развития ПНГ, количество госпитализаций, проведенном консервативно! оперативном лечении и т.д.

Все больные были разделены на 5 возрастных групп: до 40 лет; 41-50; 60; 61-70; старше 70 лет. При распределении по полу мужчин было 223, жени. 237. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблиц Собранный клинический материал был разбит на 2 подгруппы: в 1-ую во

больные с тромбозом вен сетчатки и неосложненным течением заболевания (388 случаев), а во 2-ую - больные, у которых на фоне тромбоза вен сетчатки развилась вторичная неоваскулярная глаукома (72 случая).

Комплексное клиническое обследование всех больных состояло из: визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, гониоскопии, периметрии, тонометрии, в ряде случаев тонографии и электроретинографии.

По данным "Регистрационная карта больного с тромбозом вен сетчатки" создана база данных с использованием системы управления базы данных (СУБД), реализованная на персональном компьютере IBM PC AT или совместимом с ним компьютером иной марки. База данных, в соответствии с "Регистрационной картой" содержит 79 полей.

Все программы обработки данных написаны на языке Dbase III plus

Таблица 1

Число Пол

Возраст больных Мужчин Женщин

Число % Число %

31-40 38 19 50 19 50

41-50 39 19 48,7 20 51,3

51-60 со Г4 62 48,4 66 51,6

61-70 186 89 48,1 97 51,9

Старше 69 34 49,9 35 50,7

70л.

Всего: 460 223 48,5 237 51,5

Распределение больных по возрасту и полу.

Поиск информативных признаков и диагностические алгоритмы

Процесс отбора информативных признаков осуществляется на оснот расчета информационной меры признака по формуле

ЩЗгШРР/В^/Р^), где

Р(5/В1) - вероятность признака 8; при заболевании (прогнозе) В^

Р(5¡) - полная вероятность признака в данном классе заболеваш (прогнозов).

Если эти вероятности близки, то их отношение близко "1", а логарифм (

этого отношения равен "О", то есть признак Б; неинформативен для диагностш

(прогнозирования)в классе В.

Прь решении задач диагностики и прогнозирования существенное мес занимает создание медицинской памяти. Содержание медицинской памя' прогностической системы составляет система чисел, ' связывающ! диагностическпе-ьрогмостичсские признаки с возможными исхода» заболевания, которые необходимо прогнозировать. Такими числами могут бы

условные вероятности появления признака ^ при исходе Указанные условные вероятности практически могут оцениваться частотны? появлениями признаков при исходе Bj в исследуемой выборке, котор> обычно называют обучающей выборкой. Получив оценки условных вероятнос'т Р(Б/В■) с помощью частотного анализа распределения вариантов признаке пользуясь формулой Байеса, можно получить обратные вероятности, то ее

вероятность каждого нехода заболевания при наличии у больного конкретного симптомокомплекса.

где Р^ - априорная вероятность каждого исхода заболевания. При отсутствии величин априорных вероятностей исходы заболевания можно считать равновероятными, то есть Р,= 1/т, где 111 - число возможных исходов. В

данном случае можно принять 0.5.

Весь материал состоит из двух частей: обучающей и контрольной выборок, каждая из которых в свою очередь состоит из 2-х блоков: I - случаи, осложнившиеся развитием ПНГ, II - случаи с неосложненным течением заболевания. В обучающую выборку входили данные 363 больных с тромбозом вен сетчатки без развития ПНГ и 47 больных с развившейся ПНГ. Контрольная выборка состояла из 50 больных: соответственно 25 больных с неосложненным вторичной глаукомой течением основного заболевания и 25 больных с ПНГ.

Разработанный алгоритм прогнозирования основан на вышеописанном методе Байеса.

На предварительном этапе работы прогностической системы были вычислены оценки вероятностей каждой из градаций признаков по данным больных с развитием ПНГ и отдельно по данным больных без развития ПНГ. Эти данные были введены в медицинскую память прогностической системы. Далее по вычисленным условным вероятностям появления признаков: при развитии ПНГ

(В,) и отсутствии ПНГ (В2), то есть Р(Б/В¡) и Р(Б/В2), полученные

предварительном этапе по данным обучающей выборки, то при помо! формулы Бапеса были вычислены вероятности развития ПНГ у больн контрольной выборки при наличии того или иного симптомокомплекса.

В дальнейшем по полученной вероятности развития ПНГ принимало решение о возможности принять прогноз посттромботической неоваскулярн глаукомы или его отвергнуть.

Исследованы чувствительность, специфичность и точное прогнозирования развития ПНГ по описанной выше методике. При эт< чувствительность (Ч) определялась как отношение нстинно-положнтельн ответов (ИП) ко веем положительным (П), специфичность (С) - как отношеь истинноотрицательных (ИО) ответов ко всем отрицательным (О), а точность (1 как отношение суммы истинноположительных и нстннноотрнцательных отвеч к общему числу наблюдений.

Ч-ИП/П, С = И0/0, Т = (ИП + ИО)/чнсло набл. ■

Указанные показатели определялись по данным контрольной груш состоящей из 25 больных без развития ПНГ 1; 25 больных с развитием ПНГ.

Поскольку использованный алгоритм прогнозирования выдает ответь виде вероятности развития ПНГ, качество прогнозирования зависит от ур01 порога вероятности, выше которого прогноз развития ПНГ считав: установленным. Если качество прогнозирования оценивать по точности, задаваясь этим критерием можно оценить, удовлетворяющий требуем точности порога вероятности, выше которого прогноз ПНГ принимается.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В представленной работе дается анализ 460 случаев тромбоза вен сетчатки. Среди больных мужчин было 223 (48,5 %), женщин 237 (51,5 %), т.е. не выявлено существенной разницы при распределении больных по полу.

Все больные были разделены на 5 возрастных групп. Наибольшая заболеваемость наблюдалась в возрастной группе 61-70 лет - 186 больных (40,2 %), затем в группе 51-60 лет - 128 больных (27,8 %).

При изучении влияния фактора сезонности на заболеваемость тромбозом вен сетчатки были получены показатели, отображенные на рис. 1, которые дают основание предположить корреляцию вероятности заболевания с низкой температурой окружающей среды, вызывающей спазм сосудов в зимнее время.

После офтальмоскопически'! верификации диагноз тромбоз ЦВС выявлен в 64,5 % случаен, тромбоз верхне-височной ветви - в 27,9 %, нижне-височнон - в 7,9 %. Первичная глаукома выявлена в 12,6 % случаев, преимущественно открытоугольная - 10,5 %.

Рис. 1. Частота тромбозов вен сетчатки (в %) в зависимости от времени года.

ТРОМБОЗЫ (КОЛИЧЕСТВО В %)

а |0 О) ^ Ц1 СТ) о о О О о о о

зН-

I

5 1й5

\_

~ч

ч

г^к

Ч Ч^ "К

1К

7.2

7.0

4.3

2.4

41 "|ч Ч

2.2

1.7

"Ч

_ч

59.8

го I

Из общего количества больных сопутствующая патология была выявлена у 84,6 %. Большинство больных (59,8 %) страдало гипертонической болезнью. Выявлена обратная зависимость между частотой тромбозов вен сетчатки и давностью заболевания гипертонической болезнью.

Частота сопуствующей патологии соответственно нозологиям у больных тромбозом вен сетчатки представлена на рис. 2.

При изучении структуры сопутствующей патологии в каждой отдельно взятой возрастной группе у больных наряду с гипертонической болезнью преобладало то или иное заболевание.

Структура сопуствующей патологии приведена на рис. 3.

Сочетание сопутствующей патологии наблюдалось у 11,3 %, из ннх у 8,9 % - 2 нозологические единицы, а у 2,4 % - 3. Частота сочетания гипертонической болезни с другими заболеваниями отражена на рис. 4.

Исходя из того, что в 60,6% случаев в первой возрастной группе больных (31-40 лет) не выявлена сопутствующая патология, осуществлен дифференцированный подход к случаям тромбоза вен сетчатки в этой возрастной группе.

Значительное ухудшение зрительных функций наблюдалось более чем у половины больных при поступлении в стационар.

Для оценки эффективности проведенного лечения и степени зрительной реабилитации больных в соответствии с локализацией тромбоза, а также учитывая дифференцированный подход к больным, вошедшим в возрастную группу 31-40 лет, параллельно приводятся данные остроты зрения при выписке из стационара. Рис. 5а, 56.

О ta

38.5

28.8

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

- гипертоническая болезнь ^^ДД - ннф. миокард.

- сахарный диабет Е1$ЯВ1 - инсульт

- заболевания почек _I - тромбофлебит

Рис. 4. Частота гипертонической болезни в сочетании с другими заболеваниями.

У 2/3 вольных (66,5%) тромбозом ЦВС наблюдалось значительн ухудшение зреьня - ниже 0,1, а после лечения процент больных с указанн остротой зрения снизился лишь до 42,7%.

Следует отметить, что резкое ухудшение зрения вплоть до движения ру •у лица отмечено у 19,6% больных, а отсутствие динамики зрительных функц после лечения зарегистрировано у 5,4%.

В возрастной группе 31-40 лет, значительное ухудшение зрен наблюдалось сравнительно у меньшего числа больных - 44,8%, эффективность лечения, о которой можно судить по количеству больных остротой зрения при выписке равной или незначительно превышающей исходну не отличалась от таковой у больных с тромбозом ЦВС вне зависимости принадлежности к возрастным группам. На основе данных, приведенных в та(

2, можно сделать вывод о том, что у более, чем половины больных не наблюдалась динамика зрительных функций.

Таблица 5

Под группа Острота зрения до лечения Число б-х Острота зрения после лечения Число б-х

абс. % абс. %

I Движение руки 66 29,3 Острота 29 12,9

II 0,01-0,02 79 35,1 зрения 45 20

III 0,03-0,04 27 12 улучшилась 15 6,7

IV 0,04-0,09 53 23,6 после 21 9,3

Всего: 225 100 лечения 110 48,9

Распределение больных в зависимости от остроты зрен:;я до и г.ослс лечения.

Для объяснения полученных показателей проведен качественный п количественный (частотный) анализ лекарственных препаратов, применяемых в комплексном лечении тромбоза ретннальных вен у всех больных и отдельно у больных с положительными пирометрическими изменениями. С целью повышения эффективности медикаментозной терапии нами разработан комплекс ■ патогенетически ориентированного лечения.

тцвс

тцвс

50 —

ТЦВС

- ниже 0.1 -0.1-0.4

ТЦВС

- 0.5 и выше

Рнс. 5а. Острота зрения у больных тромбозом ЦВС до и после лечения. Рис. 56. Острота зрения у больных тромбозом ЦВС в возрастной группе 31 лет до и после лечения.

Исходя из современных представлений об этиопатогенезе тромбоза вен сетчатки, считаем обоснованным назначение комплекса лечения, включающего п/б инъекции Дексазона с Гепарином ЫоЮ, с переходом на инъекции с Эмоксипином или только Эмоксипнна в случаях без макулярного отека, в/м введение Дпцинона, пероральный прием Троксевазина, Диакарба - в дозировке 250мг 2 раза в день в течение двух недель, Токоферол ацетата 100 мг 1 раз в течение одного месяца, а также препаратов спазмолитического действия в зависимости от уровня АД - Никотиновой кислоты, Нигексина, Никошпана, Но-Шпы.

Каждый из перечисленных лекарственных препаратов воздействует на конкретное звено в цепи патологических изменений, сопутствующих тромбозу вен сетчатки. Поскольку к застойному тромбообразованпю приводит артериальный спазм прп гипертонической болезни, являющейся основной сопутствующем патологией, выявленной у изучаемого контингента больных, является целесообразным применение спазмолитических препаратов.

С целью создания локальной гпгюкоагуляции используется сочетание Дексазона п Гепарина в виде парабульбарных инъекций. Дальнейший переход на введение Дексазона и Эмоксипнна обусловлено необходимостью сочетания противоотечного действия Дексазона с антикоагулянтнымн и рассасывающими свойствами Эмоксипнна. Для уменьшения макулярного отека" применяется Дпакарб в вышеуказанной дозировке. Включение этого препарата в комплекс лечения значительно повысило его эффективность. Необходимостью ускорения рассасывания массивных кровоизлияний в сетчатку объясняется назначение Дицинона, являющегося также ангиопротектором (предпочтительно в виде в/м иньекций). Поскольку немаловажная роль в патогенезе венозной окклюзии

принадлежит реологическим нарушениям (тромбоцитарной гиперактивности повышенной вязкости крови и т.д.), то является обоснованным применение Троксевазина -синтетического антиагреганта, влияющего на тромбоцитарнос звено гемостаза и проницаемость капилляров, уменьшающего макулярный от« и прогрессирование ишемии. Также с целью уменьшения ишемических процессо] в сетчатке, приводящих в дальнейшем к развитию ПНГ, назначается биогенньи антиоксидант - витамин "Е".

Ретроспективный анализ сроков обращения по поводу тромбозов ве] сетчатки у больных, составивших подгруппу с развитием ПНГ, показал, чт< около трети больных впервые обращались за медицинской помощью последующей госпитализацией через один месяц.

Собранный клинический материал был разбит на 2 подгруппы: в 1-у1 вошли больные с тромбозом йен сетчатки и неосложненным течение) заболевания (388 случаев), а во 2-ую - у которых на фоне тромбоза развилас вторичная неоваскулярная глаукома (72).

Для окончательного отбора признаков, влияющих на дальнейшее течет тромбоза вен сетчатки, то есть возможность развития посттромботическс глаукомы, а также в связи с поставленной задачей - определен! информативных признаков - была вычислена информационная мера для кажде градации всех анализируемых признаков. На основании числового значен! информационной меры, то есть весового коэффициента, свидетельствующего < информативности признака, произведена ранжировка всех 28 признаков 1 информативности. В дальнейшем количество признаков сокращено до 1 представленных в таблице 3, исходя из значений весовых коэффициенте Исходя из признаков, отраженных в таблице, можно сделать вывод о том, ч'

предпосылками для осложненного течения заболевания служат как сугубо офтальмологические признаки, так и общие соматические показатели.

Таблица 3

N N П/П Наименование признака Число градаций

1. Наличие первичной глаукомы 4

2. Отягощенный соматический анамнез 7

3. Визометрпческне показатели при поступлении 9

4. Внзометрические показатели при выписке 9

5. Повышенное содержание глюкозы в крови 3

6. Стадия глаукоматозного процесса 4

7. Уровень систолического АД 9

8. Давность заболевания ГБ 3

9. Возраст больных 5

10. Уровень ВГД 3

Информативные признаки, отобранные для прогнозирования возможности

развития ИНГ.

Поскольку использованный алгоритм прогнозирования выдает ответы в виде вероятности развития ПНГ, качество прогнозирования зависит от уровня порога вероятности, выше которого прогноз развития ПНГ считается установленным.

Оценивая качество прогнозирования по точности, определяется удовлетворяющий требуемой точности порог вероятности, выше которого прогноз ПНГ принимался. В нашем исследовании были получены следующие показатели: точность 88%, специфичность 91%, чувствительность 85%.

С целью выявления наиболее информативных признаков из . 1 отобранных для прогнозирования была расчитана информативное каждо градации того или иного признака. Сумма градаций всех 10 признаков равна 18.

В таблице 4 представлены градации признаков в порядке убывани информативности.

Таблица

NN П/П Наименование признака Информативност весовой коэффициент

1. Наличие первичной узкоугольной глаукомы 0,87

2. Сопутствующее заболевание - инсульт 0,83

3. Острота зрения после лечения 0,03-0,04 0,78

4. Содержание глюкозы в крови превышает 9 ммоль/л 0,78

5. Острота зрения после лечения -движение руки 0,76

6. Стадия первичной глаукомы - IV 0,76

7. Острота зрения до лечения-движение руки ' 0,74

8. Острота зрения после лечения 0,01-0,02 0,73

9. Систоличсское АД превышает 200 мм рт.ст. 0,69

10. Давность заболевания ГБ свыше 10 лет 0,66

11. Возраст больного - старше 70 лет 0,65

12. Сопутствующее заболевание - сахарный диабет 0,64

13. Сопутствующее заболевание - ИБС-стенокардия 0,64

14. Сопутствующее заболевание - инфаркт миокарда 0,62

15. Стадия первичной глаукомы - III 0,61

16. Уровень ВГД свыше 32 мм рт.ст. 0,60

Продолжение Таблицы 4.

1 2 3

17. Наличие первичной открытоуголыюй глаукомы 0,58

18. Возраст 61-70 0,58

Информативность градаций прогнозируемых признаков

В качестве наиболее информативных отобраны 11 признаков с весовым коэффициентом, равным или превышающим 0,65, расположенных в верхней половине таблицы, которые следует считать факторами риска для развития ПНГ.

Исходя из вышеизложенного, при первичной госпитализации по поводу тромбозов вен сетчатки, в особую, так называемую группу риска, необходимо включать больных на основании наличия определенной совокупности признаков, включающей выделенные анамнестические данные, как офтальмогического. так и соматического характера; и функциональные показатели, характеризующие состояние органа зрения и организма в целом. Представляется целесообразным отбор из перечисленных тех факторов риска, которые поддаются медикаментозной коррекции, а именно: снижение АД, уменьшение содержания глюкозы в крови, повышение эффективности лечения; с последующим активным воздействием на них с целью предотвращения возможности развития ПНГ.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, несмотря на разноречивые данные литературы по этому вопросу, достоверное увеличение заболеваемости в зимний период.

2. Установлена правомерность постановки диагноза гемицентрального и гемисферического тромбоза, а также уточненного диагноза у лиц ' молодого возраста для проведения этиологически обоснованного комплексного лечения.

3. Разработан и внедрен комплекс патогенетически ориентированного метода лечения с целью повышения эффективности мсдикамснтозно! терапии, поскольку вопрос лечения тромбозов вен сетчатки считает« одним из сложных в офтальмологии.

4. Разработана возможность прогнозирования посттромботической неоваскулярной глаукомы на основе многофакторного анализа с выделением группы риска среди больных тромбозом вен сетчатки, благодаря которой реализован новый подход по предотвращению одн из наиболее грозных осложнений флеботромбозов сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью повышения эффективности лечения и уменьшения част< посттромботической неоваскулярной глаукомы у больных с флеботромбоз; сетчатки считаем целесообразным динамическое наблюдение, состоящее следующих последовательных этапов:

1. Госпитализация больных по поводу тромбоза ретинальных ве: проведением 2-х недельного комплексного медикаментозного лече: направленного на создание местной гипокоагуляции, нормализа: реологических показателей, устранение спазма сосудов.

2. Отбор больных в группу риска развития ПНГ на основе прогностических признаков, производимый при выписке из стационара.

3. Активное воздействие на факторы риска, поддающиеся медикаментозной коррекции, в сотрудничестве при необходимости с терапевтом, эндокринологом, как в период госпитализации, так и при амбулаторном наблюдении: снижение АД, уменьшение содержания глюкозы в крови, повышение эффективности лечения.

4. Ежемесячные, а для больных, вошедших в группу риска, более частые (каждые 14-20 дней) посещения в период до 3-4 месяцев после сосудистой окклюзии.

5. Лазерное лечение по показаниям.

6. Периодически повторяющиеся (2 раза в год) амбулаторные курсы лечения посттромботической ретинопатии ангиопроте.сторами, дезагрегантами, сосудорасширяющими препаратами, антиоксидантами.

ClRUnb4Un3Ulj UliPhbb Lb4Rbh 4bSSnnUPnSh^ ЪЬГЫ1ШМП|-|_311Р ЧШПШП JU3h 1ШЪ1иПППС1ШЬ ЬПР

зъири^прт-газт-ъъьр ьазиьзььш- ьримъьрь юзишиъ 'ПШЗГтЪЬБЬЧПРЬЪ ^паиъпрпыио pni-cíni-u

и и Ф П Ф ni- и U2tuuiinujüg|] hhúüilmá t ЯшйршщЬтш1)шй ш^йшртйш^шй LjhDuipnC Ii 8-pq li||iü|iljiulimü hfiiliuûqmGngfi ui¿pfi pmchuüúnLÚ£|n Gjrupbr i|bp[nLÓnLpjiuü ijpiu:

1990-94 pp. uunugfinGiup prnctrnú t ишшдЬ[ 460 hfi4uiûrç guiügbGi bpuiljühp[i [идшйпиЗпЦ: RfiiiujûqGbpfi úiuufiü ии^ш^йЬр ИшЦшрЬ^т hiuúu |]2ш1)ЦЬ[ t hiuinrul) «Sujûgbûni. bpm^übpfi fugiuüruúnil h|ii|iuüqti qpiuügúu £iupm», npp piuql|ujgiuó t ^Ьйифф^шдЬпй, rçbùnqptu3>|il|. ujüuiúübuinf miljiu|Gbp|ig, hfuliuûqnipjtuû uimpbpi[h, qmqQÛpmg lu^ßfi U pGqhiuGn h|iLlmüqnLpjnLÜúbp|i úuju|iú iniL|iu|Ghphg,

hbinujqninnLpjnLÜCibph lupqjruûgûbpfig, mhunqiupjiuû uprupjiuü mi[|iij[ühp|i fiü¿iqbu ú|iü¿Li pnidnLÚo, lujûujhu L prudruúhg hbuin, ^riLÜljgfinüi hbinujqnuirupjruüübp|i, innGnúbmpfiujjh prudúiuG úiuu[iü miljiu|Gbpfig, fu piupqiugiuó QÜpiugßnil qbiqgbpnLÚ' hbmuipnúpnmhL) übniliuuliruLiu qLUJmlinúiujnil тфш[йЬр üuili qiujmljnúiujti qiupqiugúujü dmúl^buiGbp hnuiqhuiuJLhqwgúujú ¿ujúiulinLpjujü, шйд^шдршб qbqnpœj£UijtiG prudúiuG ilhpiuhuJinni.|3jnLÜ(jtipfi úiuufiü:

Рп|пр hhil^üqübpfi hiuúuj|jipujjfiü luJiütiliuiljujü hbmuiqninnLpjruüüb QGqqpL)niú фй inbunnnLpjujD upnLpjmÜQ, pfinúfiljpnuljnuihu. офршцЗпи^пифшй, qnüfinuljrnnfnuü, mbpfiúbinphuiü, innünúbinphujü, |iul|

2шрр qbiqpbpruú GujL innGnqpiu^fiiuû, t|.bl|uipnr!hmfiGnqpuj$>hwü: ^tiiliuGqûbpp, puui inujpfigfi, piuchuGilujá thû 5 МрЬ: Uúpnqg L|DfiL[njL(lu□ Gjrupp piuduiûijiuô tp hpljnL bGpui|xiùpfï 1-[iü - L|uiqi5i|ujö tp gujúghüru bpujliGbpfi fugmOniúnil ti luúfuSnqilujá h|iL[aiürvnLpjmü рйршдрпЦ hfiiluiGqûbp|ig /388 qbiqß/, 2-pq - h[iilujûqûbp, npnGg guuGgbûm. bptu^Gbpfi fugiuûùiuû hfiúiuú 4рш qiupqiughL tp bpljpnpqiujfiû Qbni|uJul|nLywp qLiunLljnúujü /72 qbiqp/:

«SuiGgbûru ЬршЦйЬпЬ luguiGruiínij h[iiluiûqti qpiuGgúujG giupin»-h ini[juj|ûbpn4 uinbqói(ujá tp тфш[йЬр|п piuqiu, oqmujqnpáb|nil miJjiuLÜhpfi pujquijfi ^шпшЦшрйшй hiuúiuljiupqp, npp tipuigijwá tp IBM PC AT uiGhujiniuljuiú LjndajjnLinbph Црш: bjiupQ Luúpnqgni-Pjujúp piucfujúi{ujó tp bpL|rtL úiuu|í ruurugiuOnq L i{bpiuhul|[i¿ giuqijiuápübpfi, npnûp fipbüg hbpphû üiuqúi|uiá t|iü bpl^ru pLnL^Gbp[ig 1-fiü - qbiqpbp qiupqujgiuó bp^pnpqiujhü йЬпЦши^тушр qLLunL^núujjnil L 2-pq - qbtqpbp uiûfuônqi|ujô hfii{iiiürinLpjiuü рйршдрпЦ: Limütunnn^hi. huiúujljujpqfi u^fuiumuiüßh üuj|iiüujljiuú фпфий Иш211шр1|4ш0 thû hujmljui(jh2Übp|i ujúhü ij|i qpiuqmg|-iiujti Иш^шйшЦшйтрций qüuihujuiujl|i:jü[ibp uinaiGàûiupujp' qLiurul|núujjnil 1д шпшйд qiuint.l|n^ujjfi hfii|müqGbp|i mi[|UJ|Gbpn4, npnGg übpünLÓL[bgfnü iujq hiuúiuliiupqfi рс^ш^шй hf^nqrupjuiG úbg: lljüruhhinL, Quin hu^tjujpliilujó iquijúuiGiu^ujü huiilujûiuliuiûnLpjujû huiinljujúfi2Übp|i hmjLnÜL(bLQ ruunLguiGnq guiqijiuáp|i L Puijbu|i piuGiuálifi hfiúiuG Ьш2Цшр1)1[Ьд ht¡inuipnúpnm|it| qiiuiuljnÚLUj|i quipqujgúiuü hu^iuúujLjUjGnLpjnLÜ i|bpiuhu4|i¿ pujqilmág Ljmqúnq L прл2ш1)|п mfummGfi2Übp|i huiúuJLhp ruGbgnq h[ii|uiûqûbpti únm: Uiniugijiuá ЬшфийшЦшйги^шйр npn2i4nLl5 tp püqniGbL Ijiuú d|uuibL hhmuipnúpnin^

ûbni(ujul)nLL|Ujp qiiuruljnúujjh ^Gfunpn^nLÚQ: Ubp hbiniuqninrupjnL uinuig4iuá bü hbmUjiUL gruguiút^übPD Ó2qpuirupjnLÜ - í ujnujQöGujhujinljnipjniü - 91%, qjrupiuqqiugnLpjruü - 85%:

МштшрЦшб ui2fuujüiuiüj3Úbphg pfunuJ bü hbmUrupjruGûbp'

1. RhLlat'jrlnLPJUJfj шб áúniuG 2P2luGiuú:

2. RbúfigbGmpujL l|iuú hbúhu^bpfil], Ь bp|iiniLiuujpq luûàiuûg ôzqpmmô uifumnpn2Ùujû qpi|iuößQ ujiuinôujnujqtiiririphû h[iiïï huiùiuilipujjhû prudúiuQ huiúiup:

3. и2ш1^1|ш0 t и l||ipujni|nLÚ t ujiupnqbübirifi^npbG rurjinjiuó pnu huiúui|.hp'-

4. PuiqÜLuqnpánü i4bpLnLÖnLpjiuü hfiúiuü 4рш Ú2iul|i|nj< hbinmpnúpnuifilj Gbm|u,'u^nL¡ja.'¡i qiar'l^núajjH l|iuüfun;ir hGi'jpüHlnpnLpjniü [i guiGgbûru Ьрш1|йЬ;ф fiigaiünLÚnil htiiluiúr;1 ujüdiü0rjujg;luiá t ".4inmûq|i.- hjiuúp'

Mariann L. Shakhsuvarian

THE NEW POSSIBILITIES OF FORECASTING IN NEOVASCULAR GLAUCOMA AND PATHOGENESIS - based TREATMENT IN RETINAL VEIN

OCCLUSION SUMMARY

Data of 460 cases of retinal vein occlusion were analyzed using Bayes' theorem and multifactorial analysis with the purpose of forecasting the possibility of development of neovascular glaucoma. According to analysis were established the risk factors for neovascular glaucoma. The predictive ability of method was 88%, sensivity index 85%, specificity 91%. It was produced the composite of treatment in retinal vein occlusion.

Conducted research provides useful information for medicinal and preventive measures among patients with retinal vein occlusion.

2В

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. A.A. Оганесян, М.Л. Шахсуварян

К вопросу о реваскулярнзации зрительного нерва в микрохирург глаукомы.

Материалы научной конференции НИЗ РА. Ереван, 1995 г., с. 137-138.

2. М.Л. Шахсуварян

Фактор сезонности при тромбозах вен сетчатки. Актуальные вопросы офтальмологии. Сборник научных трудов. Ереван, 1995 г., с. 41-42.

3. Г.Л. Григорян, М.Л. Шахсуварян

Тромбозы вен сетчатки у лиц молодого возраста. Актуальные вопросы офтальмологии. Сборник научных трудов. Ереван, 1995 г., с. 45-46.

4. A.C. Малаян, М.Л. Шахсуварян

К вопросу классификации тромбозов вен сетчатки. Актуальные вопросы офтальмологии. Сборник научных трудов. Ереван, 1995 г., с. 43-44.

5. М.Л. Шахсуварян

Случай васкулита диска зрительного нерва.

Актуальные вопросы теории и практики детской офтальмолог Ереван, 1996 г., с. 77-79.

6. A.C. Малаян, М.Л. Шахсуварян, Э.М. Крищян, Г.Л. Григорян Прогнозирование возможности развития посттромботпчеа неоваскулярной глаукомы.

Вестник хирургии Армении, 1996 г., No 3, с. 80-84.

7. A.C. Малаян, Н.Д. Гзгзян, Г.Л. Григорян, М.Л. Шахсуварян Комплексное лечение тромбозов вен сетчатки. Методические рекомендации. Ереван, 1996 г., 7 стр.

8. A.C. Малаян, М.Л. Шахсуварян, Г.Л. Григорян Методические рекомендации. Ереван, 1996 г., 6 стр.