Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые возможности применения ваготомии в хирургической гастроэнтерологии



На правах рукописи

СЕРОВА Лариса Сергеевна

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВАГОТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные консультант:

Лауреат Государственной премии заслуженный деятель науки доктор медицинских наук РФ профессор A.A. Курыгин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор И.А. Ерюхин доктор медицинских наук профессор Б.И. Мирошников доктор медицинских наук профессор В.И. Ковальчук

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится /"о199 ¿> г. в 14 ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04. в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундоментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан " " _199-г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Л.Н. Бисенков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпость темы

Практическая хирургия изобилует неожиданностями, когда хирургам приходится принимать решения в нестандартных ситуациях, от которых зависит исход операции. Такие ситуации возникают как в неотложной, так и в плановой хирургии, особенно часто при заболеваниях органов пищеварительной системы. Неадекватный выбор хирургической тактики бывает по разным причинам: чаще всего из-за недостаточной осведомленности молодых хирургов, иногда из-за многолетней привязанности врача к какому-то виду хирургического вмешательства. В первом случае хирург в нестандартной, нередко требующей принятия экстренного решения ситуации, выполняет элементарное, давно изжившее себя вмешательство, а во втором иногда применяют очень травматичные операции. Наглядным примером может служить массивное желудочное кровотечение, обусловленное диффузным эрозив-но-язвенным гастритом.

В большинстве случаев хирурги прибегают к гастротомии и пытаются остановить кровотечение путем прошивания бесчисленных участков слизистой оболочки, что часто приводит к рецидиву кровотечения, а хирурги с большим практическим опытом при этом производят обширные резекции или даже экстирпации желудка, которые даже при плановых операциях представляют высокий риск. После субтотальной резекции желудка рецидив кровотечения возникает в 53% случаев, а летальность составляет 38%; после ваготомии и антрумрезекции рецидив кровотечения возникает у 17%, а летальность в 24% случаев, после ваготомии с дренирующей операцией рецидив кровотечения наступает у 9,5% больных, а летальность 24%. После паллиативных вмешательств рецидив кровотечения возникает у 9% больных, а летальность составляет 33% (L.Cheung, 1981; J.Richardson, J.Aust, 1977). На основании этих данных видно, что после ваготомии, по сравнению с резекцией желудка, рецидив кровотечения возникает в 2 раза реже и соответственно меньше летальность.

Другим примером необычной клинической ситуации может быть низкая механическая непроходимость двенадцатиперстной кишки. Хирурги при этой форме непроходимости поступают по-разному от простого пересечения трейтцевой

связки с низведением дуоденального отдела или дуоденоею-ностомии до сложнейших вмешательств с формированием многочисленных анастомозов (Мирзаев А.П., 1976). Те и другие операции могут оказаться эффективными, если низкая непроходимость двенадцатиперстной кишки выступает в виде единственного заболевания. Однако часто (до 40-50%) она сочетается с другими заболеваниями, главным образом с язвой двенадцатиперстной кишки и желудка, и тогда выбор хирургического пособия значительно осложняется. При отсутствии сочетанной патологии у таких больных необходимо исследование состояния желудочной секреции и в случаях гиперсекреции дуоденоеюностомию целесообразно дополнять ваготомией с дренирующей операцией для профилактики пептической язвы межкишечного соустья (Курыгин A.A., 1970; Курыгин A.A., Матросова Е.М., 1986).

Клиницисты часто сталкиваются с больными, страдающими тяжелыми хроническими запорами. До какого-то времени консервативное лечение оказывает положительное действие, но когда этот вид лечения становится неэффективным, больных направляют к хирургу. Если хирург находит так называемую долихосигму, то с этого момента она считается причиной страдания больного и за этим нередко следует резекция сигмовидной кишки (Царев И.И., 1978). Однако бывает так, что после такой операции у больного продолжаются тяжелые запоры.

Хирургическое лечение по поводу хронических запоров тяжелой степени в основном предпринимается у больных, страдающих врожденным гигантизмом толстой кишки, который не поддается консервативной терапии. Как известно, эти операции чрезвычайно травматичные и их результаты операций часто (до 34%) бывают неудовлетворительными, и в 30% случаев заканчиваются летальным исходом (Степанов Э.А. с соавт., 1987; Teitelbaum D. et al., 1988). А меж тем, существует практически безопасный метод хирургического лечения тяжелых хронических запоров ваготомия с дренирующей операцией.

Применение ваготомии в необычных ситуациях ограничивается теми заболеваниями органов пищеварения, в патогенезе которых существенная роль принадлежит нарушениям секреторной и двигательной функций органов, а также автономной нервной системы.

Цель исследования

На основании экспериментальных и клинических данных изучить применение ваготомии в необычных ситуациях абдоминальной хирургии: эрозивно-геморрагическом гастрите, осложненном кровотечением, низкой дуоденальной непроходимости и хронических запорах.

Задачи исследования

1. Изучить некоторые факторы патогенеза эрозивно-язвенного гастрита, осложненного кровотечением.

2. Оценить результаты хирургического лечения диффузного эрозивно-язвенного гастрита и показать эффективность ваготомии.

3. Изучить состояние желудочной секреции при низкой механической дуоденальной непроходимости и показать целесообразность ваготомии для профилактики пептической язвы дуоденоеюноанастомоза.

4. Изучить моторную функцию толстой кишки до и после ваготомии в эксперименте и клинике.

Научная новизна полученных результатов

В экспериментальных условиях и в клинике доказано, что ваготомия способствует активации моторной функции кишечного тракта при хронических запорах и врожденном гигантизме толстой кишки. Изучены некоторые факторы патогенеза диффузного эрозивно-язвенного гастрита и доказано положительное гемостатическое влияние ваготомии при этом заболевании.

При низкой механической дуоденальной непроходимости дуоденоеюностомия является адекватным вмешательством, но в дооперационном периоде необходимо исследование желудочной секреции и при повышенных ее цифрах показана ваготомия для профилактики пептической язвы межкишечного соустья.

Практическое значение работы

Результаты работы позволяют рекомендовать ваготомию в нестандартных ситуациях абдоминальной хирургии. В частности при диффузном эрозивно-язвенном гастрите, осложненном кровотечением, при низкой механической дуоденальной непроходимости с повышенными показателями желудоч-

ной секреции и при хронических запорах и врожденном гигантизме толстой кишки.

Апробация и реализация работы

Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а также в педагогической работе кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены

на:

- эндоскопической секции хирургического общества Пи-рогова, СПб, 15 декабря 1993 г.;

- эндоскопической секции хирургического общества Пи-рогова, СПб, 20 октября 1993 г.;

- хирургическом обществе Пирогова, СПб, 25 мая 1995

г.;

- международной научно-практической конференции "Лечение желудочно-кишечных кровотечений", Минск, 1997 г.;

- международной конференции "Эндоскопическая хирургия", СПб, 7-9 октября 1996 г.

- научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения", СПб, 23-24 марта 1995 г.

- научно-практической конференции "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике", Москва, 9 декабря 1992 г.

По материалам диссертационного исследования опубликована 1 монография в соавторстве (A.A. Курыгин, Ал .А. Ку-рыгин, А.Д. Смирнов) "Ваготомия в нестандартных ситуациях абдоминальной хирургии", 1977 год и 10 печатных работы в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ.

Работа выполнена на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии на базе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Основу клинического материала составили 281 больной эрозивно-язвенным гастритом, осложненным кровотечением различной степени, 13

больных с хроническими запорами и 10 с хронической дуоденальной непроходимостью.

Экспериментальная часть исследования проведена на собаках в институте физиологии им. И.П. Павлова РАН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация, изложена на 255 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 253 источника.

Первая глава содержит литературные данные об эрозивно-язвенном гастрите: отражены современные представления об этиологии, патогенезе и лечении диффузного поражения слизистой оболочки желудка, осложненного кровотечением. В этой же главе содержатся данные о хронической механической дуоденальной непроходимости, которые касаются вопросов этиологии, диагностики и оперативного лечения, а также сведения о хронических запорах, патогенезе и лечении этого заболевания.

Во второй главе представлен материал и методы исследования.

Третья глава посвящена эрозивно-язвенному гастриту, осложненному кровотечением. В этой главе представлены данные патогенеза и критерии риска развития диффузного поражения слизистой оболочки желудка, а также этиологические факторы заболевания, ведущие к эрозивно-язвенному гастриту, диагностики, консервативного, оперативного методов лечения и их исходы.

В четвертой главе представлены данные об этиологии, клинике, диагностике, состоянии желудочной секреции, лечении низкой дуоденальной непроходимости и его результатах. В этой главе имеются сведения о физиологическом обосновании дуоденоеюностомии с ваготомией при хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки и раннего кормления больных после операции.

Пятая глава представлена данными по хроническим запорам: этиологии, клиники, состоянию желудочной секреции, моторике тонкой кишки у больных дуоденальной язвой до и после ваготомии, моторике толстой кишки в норме и после стволовой ваготомии, а также хирургическому лечению, непосредственным и отдаленным результатам.

В диссертации имеется 34 таблицы и 21 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1. Клинические исследования

Основу клинического материала составили наблюдения за 304 больными за период с 1986 по 1996 годы, находившимися на лечении в клинике хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии на базе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе по поводу эрозивно-язвенного гастрита, осложненного кровотечением различной степени тяжести, хронической дуоденальной непроходимости и хронического запора, в том числе гигантизма толстой кишки врожденного характера. Экспериментальная часть исследования проведена на собаках в институте физиологии им. И.П. Павлова.

Распределение больных по нозологическим формам следующее: эрозивно-язвенный гастрит 281 больной, хроническая дуоденальная непроходимость 10 больных, хронический запор 13 больных.

Из 304 больных мужчины 160, женщин 144 в возрасте от 16 до 100 лет.

Из 281 больного с эрозивно-язвенным гастритом было выписано 196 (69.8%), умерло 85 (30.2%), в это число вошли данные патологоанатомического вскрытия 67 умерших при терапевтических и хирургических заболеваниях, не оперированных по поводу изъязвлений слизистой оболочки желудка. Из оставшихся 214 больных консервативное лечение было эффективным у 191 (80.1%), а 23 (10.9%) потребовалось оперативное лечение в связи с рецидивом кровотечения, из которых умерло 7 больных.

Вторая группа больных с хронической дуоденальной непроходимостью составила 10 больных, которые все были оперированы, из них умерла 1 больная.

Последняя группа больных с хроническим запором, в том числе гигантизмом толстой кишки врожденного характера 13 больных. Летальных исходов в этой группе больных не было.

1.2. Методика исследования моторики кишечника (экспериментальная часть исследования)

Моторная функция кишечника изучалась телеметрическим методом с помощью полидигестрографа "Экспресс-МТ", оснащенного датчиками давления, измерения величины рН, температуры, измерительным устройством и самописцем.

В хронических экспериментах на собаках датчики на кабеле-зонде вводились в просвет тонкой кишки через заранее сформированную фистулу. Нормальная голодная моторная периодической деятельности тонкой кишки у собак изучалась через 18 часов после последнего приема пищи.

После завершения программы исследований нормальной моторной функции тонкой кишки животным производилась поддиафрагмальной стволовой ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. Собаки наблюдались после операции в течепие 2, 8, 12 и 13 месяцев.

В клинических условиях моторная функция двенадцатиперстной и тощей кишок изучалась также с помощью полидигестрографа "Экспресс-МТ". До оперативного вмешательства или спустя 5 суток и более после него методика исследования основывалась на спонтанном прохождении датчика давления по желудочно-кишечному тракту. Исследования начинались сразу после операции в реанимационном отделении и продолжались не более 5 суток.

1.3. Методики исследования кислотообразующей и

протеолитической функций желудка

Желудочная секреция исследовалась двумя методами: максимальный гистаминовый тест и рН-метрия.

Метод проведения максимального гистаминового теста заключается в следующем. После 12-часового голодания с помощью тонкого зонда из желудка натощак удаляется все содержимое. Затем в течение 30 мин. постоянно аспирируют желудочный сок, который собирается в отдельные банки через каждые 15 мин. (порции 1 и 2). После получения второй 15-минутной порции подкожно вводится антигистаминный препарат (2 мл 2%-ного раствора супрастина, или 2 мл 2,5%-ного раствора пипольфена, или 2 мл 2%-ного раствора димедрола) и аспирируются еще две 15-минутные порции желудочного сока (порции 3 и 4). Далее подкожно вводится гис-тамин (0,04 мг/кг массы тела) и собирается желудочный сок еще в течение часа. Таким образом, получается четыре 15-минутных порции (5, 6, 7 и 8) сока. Сок, полученный в тече-

ние первого часа до введения гистамина, отражает базальную секрецию соляной кислоты (BAO), а сок, полученный после стимуляции секреции гистамином, характеризует максимальную стимулированную секрецию соляной кислоты (МАО). В норме базальная секреция составляет 2,5-3,5 мэкв/ч, а максимальная стимулированная секреция 18-22 мэкв/ч соляной кислоты.

Внутрижелудочная рН-метрия производилась стандартными зондами и системой для непрерывной регистрации рН. рН, равный 2,0, считается уровнем нормального кислотообра-зования.

Исследование внутрижелудочного протеолиза проводилось с использованием капсулы А.И. Нечая с соавт. (1988).

1.4. Эндоскопический метод исследования желудочно-кишечного тракта

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки выполнялось фиброгастроскопом японской фирмы "Олимпус". Исследование проводилось натощак под местной анестезией смесью Гирша. При наличии эрозий желудка с продолжающимся кровотечением поверхность обрабатывалась гемостатическим препаратом "капрофер" в разведении 1:5.

1.5. Рентгенологический метод исследования

Рентгенологический метод исследования выполнялся в виде рентгенографии желудка и контроля пассажа контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту, больным с хроническими запорами выполнялась ирригография после контрастной клизмы.

1.6. Ультразвуковое исследование.

УЗИ выполнялось аппаратом "Aloka-260". Исследования проводили секторальным датчиком с частотой измерения 3,5 МГц. Исследование проводилось в трех пололсениях больного на спине, на правом и левом боках.

2. ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЙ ГАСТРИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

2.1. Патогенез, критерии (факторы) риска развития острого эрозивно-язвенного гастрита

Патогенез эрозивно-язвенного гастрита сложен и недостаточно ясен. Развитие диффузного поражения слизистой желудка при попадании в желудок суррогатов алкоголя и других агрессивных жидкостей представляется ясным и сводится, как правило, к непосредственному поражению слизистой оболочки вплоть до ее некроза. В происхождении диффузного изъязвления слизистой оболочки желудка доказана роль кислотного фактора, а также имеют значение состояния микроциркуляции и метаболизма в слизистой оболочке желудка, иммунный статус, внутрижелудочный протеолиз, состояние процессов ПОЛ и активность лизосомальных ферментов.

2.1.1. Кислотообразующая функция желудка

В настоящее время доказано, что соляная кислота является необходимым компонентом в механизме образования острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки (Водолагин В.Д., 1988 и др.).

Изучение роли кислотного фактора в образовании эрозий и острых язв у больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости, выполнено сотрудником нашей кафедры О.Н. Скрябиным (1988). Установлено, что у всех больных в течение первых 10 дней после операции резко возрастает продукция свободной соляной кислоты, в том числе и у тех из них, у кого до операции определялась ахлоргидрия. Именно в эти дни чаще всего образуются острые изъязвления слизистой желудка. В тех случаях, когда развивается эрозивно-язвенный гастрит, кислотность желудочного сока возрастает в 4 раза по сравнению с доопе-рационным периодом.

В то же время в случаях развития тяжелых гнойных осложнений и печеночно-почечной недостаточности в более поздние сроки послеоперационного периода (2-4 недели), когда происходит декомпенсация функций жизненно важных органов, роль кислотного фактора в развитии эрозивно-язвенного гастрита снижается, уступая место другим механизмам, в частности нарушениям микроциркуляции и метаболизма в слизистой оболочке желудка.

2.1.2. Состояние микроциркуляции и метаболизма в слизистой оболочке желудка при образовании острых язв и

эрозий

Состояние микроциркуляции и метаболизма в слизистой оболочке желудка у больных с послеоперационными язвами и эрозиями изучено нашим сотрудником О.Н. Асановым (1992). В основу исследования легли эксперименты на 82 собаках и материалы, касающиеся 103 больных, у 72 из них заболевание развилось на фоне перитонита.

Исследования показали, что перитонит сопровождается циркуляторными сдвигами в стенке желудка. Установлены различия кровоснабжения дистальных и проксимальных его отделов: в реактивной фазе перитонита кровоснабжение слизистой желудка мало отличается от нормы, в токсической фазе нарушения кровоснабжения слизистой оболочки резко выражены и более всего в теле желудка, т.е. там, где чаще образуются острые язвы и эрозии.

Нарушения кровоснабжения слизистой находят отражение в морфологических изменениях ее микроциркуляторного русла. Так, если для реактивной фазы перитонита характерна реакция главным образом сосудов подслизистого слоя, то в токсической фазе во всех слоях стенки желудка обнаруживаются значительное расширение венул и капилляров, стаз форменных элементов крови, микротромбозы артериол, отек и лимфоцитарная инфильтрация стромы.

На основании приведенных данных можно сделать заключение, что регионарная неоднородность кровоснабжения в слизистой оболочке желудка позволяет в определенной мере объяснить ее устойчивость к эрозивно-язвенным поражениям в антральном отделе и, наоборот, уязвимость в теле желудка, где она хуже всего кровоснабжается.

2.1.3. Иммунный статус и желудочная микрофлора

Роль иммунного статуса и желудочной микрофлоры в патогенезе острого изъязвления слизистой оболочки желудка у больных в послеоперационном периоде изучена сотрудниками нашей клиники (Вербицкий В.Г., Скрябин О.Н., Пасхина М.Н., 1991; Осипов И.С., Скрябин О.Н., Вербицкий В.Г., 1992). Основу исследования составили клинические наблюдения за 58 больными после операций на органах брюшной полости и 18 здоровыми людьми, которые составили контрольную группу. Установлено, что основное значение в оценке местного гуморального иммунитета слизистой оболочки же-

лудка следует придавать секреторному иммуноглобулину А и не было обнаружено существенной динамики в содержании иммуноглобулинов А и в в желудочном соке на фоне образования послеоперационных острых язв, причиной этого, возможно, является нестабильность их структуры в условиях повышенной внутрижелудочной агрессии.

При изучении микрофлоры желудка выделена кишечная палочка практически у всех больных с острыми язвами из слизистой оболочки желудка. В биоптатах участков изъязвления обнаружен рост бактероидов, пептококков, синегной-ной палочки и протея, которые отсутствовали в контрольной группе больных. Количественные и видовые изменения полостной и пристеночной микрофлоры желудка на фоне образования острых язв свидетельствуют о снижении реактивности и антимикробной защиты пищеварительного тракта у этих больных.

Острое изъязвление слизистой оболочки желудка после абдоминальных операций происходит на фоне недостаточности регуляторной функции клеточного звена иммунной системы и сохраняющегося на 5-7 сутки иммунодефицита. Ослабление иммунной защиты слизистой оболочки желудка, снижение концентрации секреторного иммуноглобулина класса А в желудочном содержимом сочетаются с микробной гиперколонизацией слизистой оболочки кишечной микрофлорой, что может поддерживать деструкцию поверхностного эпителия.

2.1.4. Внутрижелудочный протеолиз

Роль внутрижелудочного протеолиза в патогенезе острого изъязвления слизистой желудка у больных в ранние сроки после хирургических вмешательств на органах брюшной полости изучена сотрудником нашей кафедры И.С. Осиповым (1990).

Протеолитическая активность желудочного сока изучалась у 91 больного и у 88 в раннем послеоперационном периоде наблюдалось значительное повышение внутрижелудочного протеолиза. Из 88 больных у 14 в послеоперационном периоде развились острые язвы. При образовании кровоточащих острых язв внутрижелудочный протеолиз выражен в большей мере, и в первые послеоперационные сутки этот показатель достигает значений Р4т=0.50-5х0.006Ь и Р4аг=0.482x0.005 мг/мин и снижение протеолиза происхо-

дило крайне медленно, а также не наблюдалось нормализации этих показателей к концу исследования.

Таким образом, значительное повышение протеолитиче-ской активности желудочного сока в раннем послеоперационном периоде является одной из причин острого изъязвления слизистой оболочки желудка.

2.1.5. Влияние ПОЛ на образование эрозий и острых язв

Состояние процессов ПОЛ в желудочном соке в условиях хирургического стресса изучено У 53 больных в раннем послеоперационном периоде. Полученные данные показали, что в первые сутки после операции содержание ДК, МДА в желудочном соке возрастает более чем в 3 раза, что, по всей видимости, связано с повышением активности ПОЛ в слизистой оболочке желудка. Содержание ДК достигает дооперационно-го уровня на 7-е сутки, а МДА на 8-е сутки после операции. Установлено различие в интенсивности процессов ПОЛ в желудочном соке больных с неосложненным послеоперационным течением и при образовании острых язв желудка. При образовании острых язв желудка содержание ДК в желудочном соке возрастает более чем в 3 раза, а МДА в 5 раз.

Таким образом, при образовании острых язв желудка, осложненных кровотечением, отмечается активация процессов ПОЛ.

2.1.6. Активность лизосомальных ферментов внутрижелудочпого содержимого

При исследовании активности лизосомальных ферментов желудочного содержимого в качестве маркеров были избраны кислая и щелочная фосфатазы. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде активность щелочной фосфатазы превышает контрольный уровень (60.2 ммоль/л) у 72.2% больных острыми язвами и только у 44.8% без изъязвлений, что подтверждает причастность активации этого фермента к ульцерогенезу.

2.2. Общая характеристика клинического материала эрозивно-язвепного гастрита

За период с 1986 по 1996 годы в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе находился 281 больной. Группы эрозивно-язвепного гастрита и виды лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика клинического материала эрозивно-язвеиного

гастрита

Диагноз Число больных Лечение

Консервативное Оперативное

1 .Эрозивно-язвенный гастрит, как основное заболевание 202 180 22

2. Эрозивно-язвенный гастрит, как осложнение п/о периода 12 11 1

3. Эрозивно-язвенный гастрит, выявленный при па-тологоанатомическом исследовании 67

Всего 281 191(89.2%) 23(10.8%)

Как видно из представленных данных, в первую группу вошли те больные, которые поступали в клинику с диагнозом желудочное кровотечение и у них выявлен при экстренной фиброгастроскопии эрозивно-язвенный гастрит. Из 202 больных 180 (88.8%) проводилось консервативное лечение, а 22 (11.2%) потребовалась операция. У 12 больных второй группы возникло желудочное кровотечение на почве эрозивного поражения желудка после различных операций на органах брюшной полости. В этой группе у 11 больных было проведено консервативное лечение и все эти больные умерли. Только одному потребовалась повторная операция. Третья группа представлена умершими (67) от других различных заболеваний, у которых на вскрытии выявлен эрозивно-язвенный гастрит.

2.2.1. Лечение желудочпо-кишечных кровотечений на почве эрозивно-язвешгого гастрита

2.2.2. Консервативное лечение

Из 281 больного консервативное лечение проводилось 202 больным первой группы (эрозивно-язвенный гастрит, как основное заболевание) и 12 больным второй группы, у которых диффузное поражение слизистой оболочки желудка возникло в послеоперационном периоде после различных операций на органах живота. Из 202 больных первой группы консерва-

тивное лечение оказалось эффективным у 179 (84.5%), а у 24 (15.5%) развился рецидив кровотечения и из них 23 были оперированы, одна больная не была оперирована и умерла. Из оперированных больных умерло 7.

Из 12 больных второй группы оперирован только один больной, который выжил, а 11 умерли.

Значительная часть больных поступает с желудочным кровотечением легкой степени 63.8%, а 36.2% с кровотечением средней и тяжелой степени.

Лечение больных с кровотечениями легкой степени особых трудностей не представляет. Таким пациентам назначается холод на эпигастральную область, инфузионная терапия для коррекции гомеостаза. Для гемостатического эффекта назначается эпсилонаминокапроновая кислота 5%-100 мл по чайной ложке в течение 2-х часов через рот, а для улучшения защитного барьера слизистой оболочки альмагель. Поскольку большинство изъязвлений слизистой оболочки связано с основным заболеванием, то необходимо соответствующее лечение этого заболевания. Как правило, в течение 7-10 дней состояние больных улучшается, и они выписываются на амбулаторное лечение.

Лечение больных с средней и тяжелой степенью кровопо-тери представляет определенные трудности. У таких больных имеется снижение гемоглобина ниже 90 г/л и эритроцитов ниже 2х1012/л. При фиброгастроскопическом исследовании имеются признаки неустойчивого гемостаза и им проводят неотложную лечебную эндоскопию и останавливают кровотечение с помощью орошения источников кровотечения различными препаратами. Переливание крови в этой группе больных проведено 62 в количестве,от 300 мл до 5 литров.

Среди множества методов и средств консервативного лечения острого эрозивно-язвенного гастрита главными составляющими являются: подавление желудочной секреции, стабилизация защитного барьера слизистой оболочки, локальная гемостатическая терапия - общая гемостатическая терапия и коррекция нарушений гомеостаза.

Для угнетения желудочной секреции применяются анта-циды, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ганглиобло-каторы (бензогексоний), перитол в виде сиропа по 10-15 мл (4-6 мг) каждые 4-6 часов.

В нашей клинике проведены исследования по применению препаратов, воздействующих на защитные свойства слизистой оболочки, улучшающих микроциркуляторные и об-

менные процессы в ней. Это препараты с антиоксидантными и антигипоксантными свойствами солкосерил и мафусол (Кабанов М.Ю., 1995; Курыгин A.A. с соавт., 1990). По данным Осипова И.С. (1991), — эти препараты резко повышают устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к протео-литической агрессии желудочного сока. Непосредственное воздействие на микроциркуляцию слизистой оболочки желудка оказывает эндолимфатически вводимый олифен. Полученные в нашей клинике В.Г. Вербицким данные (1992) свидетельствуют о том, что блокатор Н2-рецепторов гистамина гистодил обладает не только антисекреторным, но и выраженным защитным действием на иммунитет при остром стрессовом изъязвлении слизистой оболочки желудка.

2.2.3. Эндоскопические методы остановки кровотечения

Эндоскопические методы остановки кровотечения при эрозивных гастритах занимают ведущее место. Существуют различные способы остановки кровотечения при диффузных поражениях слизистой оболочки желудка: орошение кровоточащей поверхности различными препаратами: раствор кальция хлорида 10%, 20-30% раствор эпсилонаминокапро-новой кислоты, растворы тромбина, фибриногена и другие препараты. По мнению A.M. Гранова (1986), одним из перспективных способов эндоскопического гемостаза является обкалывание источника кровотечения жидкими масляными препаратами (майодил, йодолипол, облепиховое масло и др.).

В нашей клинике для гемостатической терапии используется препарат "капрофер", в состав которого входят: железо треххлористое-6-водное 28.4 г, эпсилонаминокапроновая кислота 0.71 г, раствор натрия хлорида 0.9%-13.45 г. (Гулунян Э.А., Лалаев Ю.В., 1983). Источник кровотечения под визуальным контролем орошается 5-10 мл капрофера через фторопластовый катетер, введенный через инструментальный канал эндоскопа. При соприкосновении его с кровью образуется кровяной сгусток, плотно фиксированный к изъязвленной поверхности слизистой оболочки, что останавливает кровотечение. Кроме этого, капрофер ускоряет репаративный процесс в слизистой оболочке и оказывает противовоспалительное действие.

С помощью капрофера нам удается остановить кровотечение у 9 из 10 с острыми эрозиями и язвами желудка и 12 п.к. и с таким же успехом у больных с синдромом Маллори-

Вейсса (Скрябин О.Н., Карицкий А.П., 1993, Курыгин А.А. с соавт., 1995).

Из 202 больных, которым проводилось консервативное лечение, капрофер был использован в 19 случаях и рецидив кровотечения наступил лишь у 1 больной.

2.3.4. Хирургическое лечение эрозивно-язвенного гастрита

Хирургическому лечению из 214 больных подверглись 23 (11.2%). Показанием к операции явился рецидив кровотечения при безуспешности консервативных мер или неутонченный источник кровотечения с продолжающимся кровотечением. Виды оперативных вмешательств и их исходы представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды операций и исходы при эрозивном гастрите, осложненном диффузным кровотечением

Операция Число больных Выписано Умерло

1. Ваготомия, дренирующая операция, гастротомия, прошивание эрозий 18 11 7

2. Ваготомия, дренирующая операция, перевязка лев. же л. артерии 1 1

3. Ваготомия, дренирующая операция, дуоденоеюноанастомоз 1 1

4. Гастротомия, прошивание эрозий, перевязка лев. жел. Артерии 3 3

Всего 23 16 7

Как видно из приведенных данных, при ЭГГ выполнялись различные виды оперативных вмешательств. У 20 больных выполнена стволовая ваготомия с дренирующей операцией и различными дополнениями (у 18 гастротомия, прошивание эрозий, у 1 перевязка левой желудочной артерии и еще у 1 больной выполнена ваготомия с дренирующей операцией и дуоденоеюноанастомоз, так как эрозивное поражение слизистой оболочки желудка возникло при низкой дуоденальной непроходимости. У 3-х больных выполнено паллиативное вмешательство. Из этих 3-х больных один был оперирован повторно в связи с развившимся кровотечением в послеоперационном периоде после ваготомии и пилоропластики по поводу хронической язвы 12 п.к., осложненной стенозом и

кровотечением. При повторной операции выполнена гастро-томия и прошивание кровоточащих участков в зоне пилоро-пластики.

Ни в одном случае нами не была предпринята резекция желудка, так как этот вид вмешательства представляется чрезвычайно опасным на фоне кровопотери и более того, существует мнение, что резкие нарушения местной иммунной защиты слизистой оболочки, как это бывает при эрозивно-язвенных гастритах, после резекции желудка провоцируют повторное ее изъязвление даже на фоне минимальной кисло-топродукции (Альмамбетов А.Г., 1991). Паллиативное вмешательство в виде гастротомии с прошиванием кровоточащих эрозий является операцией ненадежной, патогенетически необоснованной. После таких вмешательств, в том числе дополненных перевязкой желудочных артерий на протяжении, как это делают некоторые авторы, очень часто наступает рецидив кровотечения, а повторные вмешательства нередко ведут к летальному исходу (Горбашко А.И., 1974; Поташов Л.В., 1982).

Занимаясь в течение длительного времени проблемой ва-готомии в хирургической гастроэнтерологии, мы решили использовать ее при диффузных желудочных кровотечениях на почве эрозивно-язвенного гастрита.

Основанием для такого предложения были следующие соображения. Пересечение основных стволов блуждающего нерва сопровождается в большинстве случаев снижением выработки свободной соляной кислоты и пепсина (Матросова Е.М. с соавт., 1981) основных факторов агрессии желудочного сока. Ваготомия ведет также к снижению внутрижелудоч-ного протеолиза в раннем послеоперационном периоде (Шмыков Ю.Я., 1992). Однако при углубленном изучении патогенеза этого заболевания установлено образование острых язв и эрозий в желудке в ряде случаев и на фоне ахлоргид-рии и ахилии (Скрябин О.Н., Осипов И.С., 1989). В то же время нам хорошо известны примеры успешного лечения диффузного желудочного кровотечения у больных с ахлор-гидрией ваготомией (Курыгин A.A. с соавт., 1992). Следовательно, гемостатический эффект ваготомии нельзя сводить только к ее воздействию на желудочную секрецию.

Сотрудником нашей кафедры H.H. Лебедевым (1992) было проведено исследование влияния стволовой ваготомии на портальное давление и доказано, что после стволовой ваготомии с пилоропластикой портальное давление понижается на

44% и остается на этом уровне в течение ближайших двух недель.

Оригинальное исследование по выяснению роли интраму-рального нервного аппарата желудка в патогенезе острых язв и его реакции на стволовую под диафрагмальную ваготомию проведено в нашей клинике И.М. Мусиновым (1996). В результате этой работы установлено, что изменения в интраму-ральном нервном аппарате при стресс-воздействии коррелируют с тяжестью поражения слизистой оболочки желудка, что свидетельствует об их участии в механизме образования острых язв.

Кроме морфологических изменений, в нервных клетках повышается содержание рибонуклеиновых кислот и активность ацетилхолинэстеразы, что косвенно говорит об увеличении медиаторной активности нейронов. Установлено, что при стрессе резко возрастает концентрация норадреналина в паравазальных нервных волокнах, способствующего развитию ишемии стенки желудка и слизистой оболочки в первую очередь.

Можно почти с уверенностью говорить, что изменения в нервном аппарате желудка свидетельствуют об активной роли симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в механизме образования острых язв желудка.

Доказательством важности роли нервной системы в язво-образовании является резкое снижение изъязвления слизистой оболочки после предварительной ваготомии, когда все другие факторы стресса, кроме патологической импульсации по блуждающему нерву, продолжают действовать.

В настоящее время существуют 2 гипотезы о влиянии стволовой ваготомии на кровоток желудка и на микроциркуляцию в его слизистой оболочке. Первая из них предполагает снижение кровотока после ваготомии, обусловленное нарушением баланса между влиянием симпатического и парасимпатического отделов нервной системы на сосудистое русло в пользу симпатического, что приводит к спазму артерий (Lenz J., 1980).

Согласно второй гипотезе пересечение блуждающих нервов ведет к раскрытию подслизистых артериовенозных шунтов и сбросу крови из слизистой оболочки в подслизистый слой, что приводит к гемостазу при кровотечении из поверхностных эрозий (Милонов О.Б. и др., 1993). Установлено, что

уже через час после ваготомии усиливается кровоток в под-слизистом слое желудка (Ковальчук Л.А. и др., 1990).

Таким образом, в связи с известными звеньями патогенеза изъязвлений слизистой оболочки желудка ваготомия с дренирующей операцией является патогенетически обоснованной и в то же время щадящей операцией.

Из 23 больных умерло 7, которым выполнены органосо-храняющие операции. Двое больных были оперированы по поводу хронической язвы 12 п.к., осложненной пенетрацией и кровотечением тяжелой степени на фоне декомпенсации сердечно-сосудистой системы. Причиной смерти у этих больных послужили сердечно-легочная недостаточность в одном случае и тромбоэмболия легочной артерии во втором случае. Один больной был оперирован по поводу желудочного кровотечения тяжелой степени на почве ЭГГ на фоне двухсторонней бронхопневмонии, хронического алкоголизма, алкогольной миокардиодистрофии, токсической гепатонефропатии и дыхательной недостаточности. Сметь этого больного наступила в результате сердечно-легочной недостаточности. Еще двое больных оперированы по поводу эрозивного гастрита, осложненного кровотечением тяжелой степени на фоне ишемиче-ской болезни сердца, гипертонической болезни, атеросклероза, кардиосклероза. Причиной смерти у этих больных послужила кровопотеря. Один больной оперирован с диагнозом: "Синдром Маллори-Вейсса, эрозивный гастродуоденит, кровотечение тяжелой степени". Смерть наступила от тромбоэмболии легочной артерии. Последняя больная оперирована по поводу эрозивного гастрита, осложненного кровотечением тяжелой степени на фоне ревматизма н/ф, комбинированного аортального и митрального порока сердца. Смерть этой больной наступила в результате отека легких.

Таким образом, причиной смерти у всех умерших больных явилось осложненное течение основных заболеваний, характер вмешательства непосредственно не повлиял на исход заболевания.

Полученные результаты исследования позволили нам считать стволовую поддиафрагмальную ваготомию с пилоропла-стикой и прошиванием кровоточащих участков слизистой оболочки приоритетной в хирургическом лечении массивных желудочных кровотечений на почве диффузного эрозивно-язвенного гастрита.

Послеоперационная летальность среди наших больных с учетом особо тяжелых кровотечений, а также сопутствующих заболеваний снизилась.

3. НИЗКАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Хроническая дуоденальная непроходимость представляет собой симптомокомплекс клинических проявлений, обусловленных замедлением эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки. Среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости ХДН составляет 0.45% (Миклашевич А.И., 1975).

До настоящего времени не существует единого мнения в вопросе хирургического лечения этого заболевания. Диапазон хирургических вмешательств колеблется от самого простого дуоденоеюноанастомоза (Пономарев A.A., Курыгин A.A., 1987) до операций, включающих формирование многочисленных соустий и перемещения двенадцатиперстной кишки в новые анатомические условия (Мирзаев А.П., 1976; Репин М.В., 1990).

Большинство авторов сообщает вполне удовлетворительные отдаленные результаты дуоденоеюностомии (Гринберг A.A., Лахтина В.П., 1974; Мирзаев А.П., 1976 и др.).

. Состояние желудочной секреции при ХДН представлено в литературе единичными работами. Так, по данным М.В. Репина (1990), ахлоргидрия выявлена у 36.7% больных, у 63% показатели базальной и стимулированной кислотопродукции были значительно ниже нормальных, даже у больных при сочетании с дуоденальной язвой, что, по-видимому, связано с детергентным действием желчи на слизистую оболочку желудка. 10.А. Нестеренко (1990) отмечает повышенную секрецию у больных с механической формой дуоденальной непроходимости.

Определение состояния желудочной секреции и наличие гастродуоденальных язв у данной категории больных является важным, так как при наличии сопутствующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки операция, направленная на устранение непроходимости двенадцатиперстной кишки, должна сочетаться с противоязвенным хирургическим вмешательством, как правило, с ваготомией. Она же необходима и при отсутствии гастродуоденальных язв, но при высокой кислотности сока для предупреждения образования пептической язвы дуоденоеюноанастомоза.

3.1. Этиология, клиника, диагностика

За период с 1986 по 1996 годы в клинике находилось 10 больных с хронической дуоденальной непроходимостью в возрасте от 16 до 72 лет, 8 женщин и 2 мужчин. Из 10 больных наиболее частой причиной непроходимости 12 п.к. был лимфаденит в области связки Трейтца (5), на втором месте артериомезептериальная непроходимость (3), и только у двух больных причиной дуоденальной непроходимости явилась аномалия расположения двенадцатиперстной кишки.

Методом диагностики нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки является рентгенологический, при котором отчетливо определяется уровень нарушения пассажа желудочного содержимого по двенадцатиперстной кишке.

Хроническая низкая непроходимость двенадцатиперстной кишки, независимо от причины ее возникновения, характеризуется болями в животе, рвотой и похуданием.

Низкая хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки протекает по-разному. В одних случаях симптоматика заболевания постепенно и непрерывно нарастает, в других проявляется в виде острых приступов со светлыми промежутками от нескольких дней до многих недель и месяцев. Во время этих приступов боли в животе приобретают схваткообразный характер, рвота становится непрерывной, больной впадает в тяжелое состояние вплоть до развития острой почечной недостаточности, энцефалопатии и судорожного синдрома. В этих случаях диагностика становится особенно трудной. В таких случаях решающим диагностическим методом является рентгенологический, при котором желудок резко расширен и провисает ниже уровня гребешков подвздошных костей. Эвакуация из желудка начинается сразу. Двенадцатиперстная кишка атонична, нижняя ее горизонтальная часть и контрастная масса в тощую кишку не поступает.

3.2. Хирургическое лечение дуоденальной непроходимости

Хирургическое лечение больных с хронической дуоденальной непроходимостью представляет определенные трудности и особенно в острой стадии на фоне тяжелых его осложнений.

Из 10 оперированных больных в 8 была выполнена дуо-деноеюноетомия, из которых у 3-х больных применена ваго-томия (стволовая 2, селективная проксимальная 1), а у 2-х больных дуоденоеюностомия дополнена межкишечным соус-

тьем. Двум больным был наложен гастроэнтероанастомоз, из них в одном случае с межкишечным соустьем.

При выборе хирургического вмешательства у таких больных мы учитывали стадию заболевания, наличие сопутствующих хронических или острых гастродуоденальных язв, острого желудочно-кишечного кровотечения и состояние желудочной секреции. В таких случаях дуоденоеюностомию дополняли ваготомией с дренирующей операцией.

Из 3-х больных, которым была выполнена ваготомия, одна больная Е., 34 лет (и.б. 9341, 1994 г.), поступила с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. При экстренной ФГС источник кровотечения обнаружить не удалось и в связи с продолжающимся желудочным кровотечением больная была оперирована в срочном порядке. Во время операции установлена хроническая дуоденальная непроходимость двенадцатиперстной кишки на почве лимфаденита в зоне связки Трейтца. Кроме этого, имелись признаки портальной гипер-тензии. Выполнена двухсторонняя стволовая ваготомия с пи-лоропластикой по Гейнеке-Микуличу и дуоденоеюностомия. При выполнении пилоропластики осмотрена слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки, при этом обнаружены многочисленные кровоточащие эрозии слизистой желудка и кишки. После операции в тот же день кровотечение остановилось и более не возобновлялось. При определении желудочной секреции рН 1.7 базальное нормальное кислотообра-зование. На 12-й день после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии, через 1 год после операции больная обследована. Здорова.

Одним из осложнений дуоденоеюноанастомоза в отдаленном периоде является пептическая язва соустья, обязательным условием для развития которой считается наличие высокой продукции свободной соляной кислоты в желудке (Самохвалов В.И., 1971).

Наиболее простым и эффективным способом предотвратить такое осложнение является ваготомия. В этой связи очень важно у больных с ХДН исследовать желудочную секрецию до операции. Что касается вида ваготомии, то выбор его зависит от опыта хирурга и состояния больного. При плановом хирургическом лечении и достаточном опыте хирурга целесообразно дуоденоеюноанастомоз сочетать с селективной проксимальной ваготомией, как мы поступили у больной Д., 44 лет (1993 г.), у которой до операции желудочная секреция была резко повышена (рН 0.9), а в послеопера-

ционном периоде нормальное базальное кислотообразование (рН 1.8).

Стволовая ваготомия выполнена еще одному больному А., 33 лет (и.б. 18444,1994 г.), который поступил с диагнозом-кишечное кровотечение. Опухоль кишечника. Алиментарная дистрофия, анемия". При экстренной фиброгастроскопии изменений в желудке и 12 п.к. не обнаружено. Желудочная секреция рН 1.0. При рентгенографии желудка желудок ги-потоничен, небольшая деформация в выходном отделе, складки слизистой расширены, отечные, контуры четкие, ровные. Первичная эвакуация вскоре после спазма, продвижение контрастной массы по тонкой кишке замедленное. Через 24 часа вся контрастная масса в толстой кишке. Установлен диагноз: "Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки, осложненная алиментарной дистрофией тяжелой степени и анемией на почве желудочного кровотечения".

После стабилизации состояния больного 20.04.94 г. выполнена операция, на которой установлена низкая механическая непроходимость двенадцатиперстной кишки на почве лимфаденита в области связки Трейтца, портальная гипер-тензия, а также признаки алиментарной дистрофии отечный, студенистый вид стенки желудка и кишечника, в брюшной полости быстро накапливается серозный прозрачный выпот. Выполнена стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пило-ропластикой по Гейнеке-Микуличу и дуоденоеюностомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. рН-метрия желудка 3.6. Выписан на 17-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Через 3 года жалоб не предъявляет, прибавил в весе.

Из оставшихся 7 больных дуоденоеюностомия выполнена 5 (3 дуоденоеюноанастомоз и 2 дуоденоеюноанастомоз с межкишечным соустьем). Гастроеюноанастомоз был выполнен 2 больным, в одном случае из них с межкишечным соустьем.

Гастроеюностомия с межкишечным соустьем не может считаться адекватной операцией, т.к. она не обеспечивает полноценное дренирование двенадцатиперстной кишки и не устраняется причина эрозивно-язвенного щелочного гастрита и желудочного кровотечения на этой почве. Такое осложнение имело место у больной Д., 39 лет, которой был наложен передний гастроеюноанастомоз с межкишечным соустьем.

Непосредственные результаты хирургического лечения характеризуются течением послеоперационного периода. Осо-

бенностями его у таких больных является состояние моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, так как до вмешательства в связи с резким расширением и атонией желудка и двенадцатиперстной кишки эта функция была резко нарушена. Несостоятельности анастомоза не было ни в одном случае.

Из 10 наших больных у 9 получены отличные и хорошие результаты. Умерла 1 больная Б., 72 лет (1994 г.), которая поступила с диагнозом: "Обострение хронического холецистита". При рентгенологическом исследовании желудка установлен субкомпенсированный стеноз его выходного отдела желудка. На операции выявлена хроническая артериомезен-териальная непроходимость и наложен впередиободочный гастроеюноанастомоз с межкишечным соустьем. В послеоперационном периоде прогрессировала сердечно-легочная недостаточность и на 4-е сутки после операции больная умерла.

Таким образом, выбор метода хирургического лечения зависит от причин непроходимости, обнаруженных во время' операции. При локализации препятствия в зоне связки Трейтца наиболее адекватной операцией выбора следует считать дуоденоеюноанастомоз. В дооперационном периоде целесообразно исследование желудочной секреции и при повышенных ее показателях дополнительно необходимо выполнять ваготомию с дренирующей операцией с целью профилактики пептической язвы межкишечного соустья.

3.3. Состояние желудочной секреции у больных с низкой хронической дуоденальной непроходимостью

Состояние желудочной секреции в дооперационном периоде исследовано у 5, после операции у 9 больных. У 3-х больных до операции отмечалось пониженное кислотообразо-вание и этим больным ваготомия не выполнялась. У 2-х других — до операции рН 1.0 и им выполнена в одном случае стволовая, а в другом- селективная проксимальная ваготомия. После операции показатели желудочной секреции были 3.6 и 1.8. Если бы этим двум больным не выполнялась ваготомия, то в последующем не исключено образование пептической язвы межкишечного соустья.

В послеоперационном периоде повышенная кислотность отмечена у 2-х больных. У одной больной Ф.(и.б. 10750), после дуоденоеюностомии с межкишечным соустьем BAO составила 4.1 ммоль/л, МАО 22.8 ммоль/л. Эта больная поступила в клинику повторно с жалобами на боли в эпигастральной

области, изжогу. При ФГС обнаружен эрозивный гастрит. После проведенного лечения Н2-блокаторами (гастроцепин) состояние улучшилось, боли не беспокоили. Контрольная рН-метрия 1.8 (базальное нормальное декомпенсированное ки-слотобразование).

Это наблюдение свидетельствует о роли кислотного фактора в развитии эрозий слизистой оболочки желудка.

У остальных 7 больных после операции отмечено нормальное или пониженное кислотобразование, следовательно, развитие пептической язвы межкишечного соустья у этих больных маловероятно.

3.4. Отдаленные результаты хирургического лечения

Изолированной дуоденоеюностомии или в сочетании с межкишечным соустьем подверглись 5 больных и они наблюдались после операции в сроки от 6 месяцев до 9 лет.

Установлено, у всех 5 больных жалоб на здоровье нет, они работоспособны. При исследовании желудочной секреции у 3-х выявлено базальное нормальное кислотообразование (рН 1.7,1.8,1.6), а у одной больной базальное повышенное кислотообразование (рН-1.5). При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта у 2-х больных через 1 и 1.5 года установлена своевременная первичная эвакуация, хорошая функция дуоденоеюноанастомоза.

После дуоденоеюностомии в сочетании с СПВ или стволовой вагогомией, дополненной пилоропластикой, наблюдались 3 больных. Установлено, что эти больные никаких жалоб не предъявляют, считают себя здоровыми и работоспособными. Из 3-х больных, которым была выполнена ваготомия при исследовании желудочной секреции установлено: у 2-х она стала низкой, а у одной больной нормальной. При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки установлена хорошая эвакуаторная функция желудка, нормальный тонус двенадцатиперстной кишки и эффективная функция дуоденоеюноанастомоза.

Отличный отдаленный результат получен у 7 больных, хороший у 1 больной и неудовлетворительный у 1 больной.

Таким образом, при низкой непроходимости двенадцатиперстной кишки операцией выбора следует считать дуоде-ноеюностомию. В дооперационном периоде целесообразно исследование состояния желудочной секреции и при повышенных . ее показателях дополнительно выполнять ваго-томшо с дренирующей операцией для профилактики пептической яз-

вы соустья. Отдаленные результаты после таких вмешательств получены отличные и хорошие,

4. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАПОРЫ

Клинический материал представлен 13 больными, в возрасте от 16 до 66 лет, мужчин 6, женщин 7.

Причины хронического запора следующие: болезнь Гиршпрунга (2), идиопатический мегаколон (2), Хроническая язва 12 п.к. (4), долихосигма и хроническая язва 12 п.к. (3), долихосигма и хронический панкреатит (2).

4.1. Состояние желудочной секреции при хронических

запорах

В литературе имеются немногочисленные данные о состоянии желудочной секреции при заболеваниях толстой кишки. Причем сообщения разноречивы, отражающие как повышение кислотности желудочного сока, так и понижение кислогобразующей функции желудка. Так, по данным В.Д. Лунева (1959), при исследовании желудочной секреции у 82 больных с хроническим колитом установлено: снижение кислотности у 34, повышение у 14, нормальная у 18. После обширной резекции толстой кишки состояние кислотности также различно. Одни' авторы отмечают стойкое угнетение кислотобразования у большинства больных после хирургического вмешательства (Абдулаева А.К., 1974 и др.). Другие авторы отмечают нормальные или повышенные показатели кислотности желудочного сока (Брусиловский М.И., 1977 и ДР-)-

Из 13 наших больных повышенная секреция выявлена у 9 больных, из которых 7 страдали еще хронической язвой 12 п.к. При гигантизме толстой кишки гиперсекреция отмечена у 2-х больных, у одного с болезнью Гиршпрунга. Пониженная секреция выявлена у 2 больных с долихосигмой, сочетающейся с хроническим панкреатитом. Нормальное кисло-тобразование отмечено у 2 больных с гигантизмом толстой кишки.

4.2. Хирургическое лечение хронических запоров

Показанием к хирургическому лечению больных с хроническими запорами было отсутствие эффекта от консервативной терапии, в случаях сочетания с хронической язвой 12 п.к. и ее осложненное течение. Всем 13 больным выполнена стволовая поддиафрагмальная ваготомия с дренирующей опе-

рацией, у 1 больного из 13 ваготомия сочеталась с резекцией сигмовидной кишки.

При хронической язве 12 п.к., осложненной тяжелым хроническим запором, этот • вид операции патогенетически обоснован и сомнений не вызывает. Что же касается гигантизма толстой кишки и долихосигмы, как причин запора, то этот вид вмешательства является нестандартным и ранее никем не применялся. По данным литературы, при гигантизме толстой кишки выполняются обширные резекции толстой кишки с илеоректальным или цекоректальным анастомозом. Такие операции травматичны, в послеоперационном периоде часто возникают тяжелые осложнения, которые нередко- заканчиваются летальным исходом.

В отличие от обширной резекции толстой кишки, ваготомия с пилоропластикой представляет собой несравненно более легкую и безопасную операцию, легко переносится больными. Кроме этого, такое вмешательство является органосо-храняющим. В послеоперационном периоде осложнений практически не возникает. Все вышесказанное позволяет считать ваготомию с дренирующей операцией более оправданным вмешательством по сравнению с обширными. резекциями толстой кишки.

4.3. Физиологическое обоснование применения ваготомии

при хронических запорах, в том числе при гигантизме толстой кишки

Физиологическое обоснование применения ваготомии при хронических запорах можно рассматривать в нескольких аспектах.

Моторно-эвакуаторная функция толстой кишки зависит от координации взаимодействия парасимпатической и симпатической нервных систем. При нарушении этого взаимодействия, повышении тонуса блуждающего нерва возникает повышение порога возбудимости интрамурального нервного аппарата и следствием этого торможение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

В литературе установилось представление о том, что пересечение блуждающих нервов вызывает глубокие патоморфо-логические изменения в различных участках периферического отдела вегетативной нервной системы, которые приводят к нарушению деятельности органов пищеварения (Бобрик И.И., 1974 и др.). Однако существует точка зрения, что симпатическая нервная система может выполнять и брать на се-

бя роль парасимпатической нервной системы (Багаев В.А., 1989).

Иннервация толстой кишки блуждающим нервом осуществляется преимущественно задним его стволом и иннервиру-ет правую половину и поперечную ободочную до селезеночного угла. Согласно исследованиям W.B. Cannon (1939) по де-нервации органов, при всех видах центральной денервации тонкой кишки обнаруживается ускорение эвакуаторного процесса. Интрамуральный нервный аппарат, лишенный центрального влияния, организует такую координацию сокращений мышечных элементов кишечной стенки, которая обеспечивает не только эвакуаторный процесс, но и значительное ускорение передвижения содержимого по кишке. Эвакуация содержимого полностью обеспечивается интраму-ральным нервным аппаратом без каких бы то ни было центральных влияний (Кулик В.П., Гальперин Ю.М., 1067).

Еще одной особенностью усиления двигательной активности кишечника после ваготомии следует считать сохранение механизмов влияния с одних участков кишечника на другие, а также с тонкой кишки на толстую и это влияние осуществляется на довольно большие расстояния (Булыгин И.А., 1965).

Эти данные литературы подтверждаются нашими экспериментальными и клиническими исследованиями по моторной функции толстой кишки после ваготомии (Курыгин A.A. с соавт., 1997). Моторная функция толстой кишки, как и тонкой, после ваготомии в первые трое суток определяется автономной регуляцией и регистрируется с первого дня после операции. При этом нерегулярная сократительная активность, свойственная дооперационной моторике, исчезает и моторный цикл представляет собой регулярное и более частое чередование фаз покоя и ритмических сокращений (Курыгин Ал .А., 1994).

Влияние на моторно-эвакуаторную функцию кишечника оказывает и дренирующая операция на желудке. Известно, что только одна пилоропластика может привести к развитию демпинг-синдрома и вместе с ним к диарее, т.е. повлиять на моторно-эвакуаторную функцию кишечника (Самохвалов В.И., 1971; Матросова Е.М. с соавт., 1981).

Таким образом, стволовая ваготомия прекращает патологическую импульсацшо, связанную с возбуждением блуждающего нерва, активизирует деятельность метасимпатиче-ской нервной системы, в частности, интрамуральных гангли-

ев, в результате чего моторная и эвакуаторная функции толстой кишки нормализуются. Безусловно, этот механизм нормализации моторики толстой кишки не отражает полноты процессов и необходимо продолжать исследования в этой области.

4.4. Непосредственные и отдаленные результаты операции

Послеоперационный период у всех 13 больных протекал благополучно. Восстановление моторной и эвакуаторной функций толстой кишки восстановилась в период от 2-х до 8 дней. У 4-х больных с хронической язвой 12 п.к. самостоятельный стул отмечен в течение первых пяти суток. У 2-х больных с долихосигмой и язвой 12 п.к. на 2-е и на 8-е сутки после операции. У 2-х больных с долихосигмой и хроническим панкреатитом функция толстой кишки восстановилась на 7-е сутки, а при болезни Гиршпрунга (2 больных) У одного - на 3-й сутки, а у второго - на 7-е сутки. С идиопатиче-ским мегаколоном (2 больных) самостоятельный стул отмечен у одного больного на 7-е сутки, у второго больного на 8-е сутки.

Восстановление моторной функции толстой кишки в первые трое суток обусловлено автоматизмом кишечника (Ал.А. Курыгин (1994), а в последующие дни после ваготомии происходит приспособительная реакция организма и включаются такие механизмы, как понижение порога возбудимости ин-трамурального нервного аппарата и, как следствие, его усиленный ответ на минимальный раздражитель, кроме того, включается функция симпатической нервной системы вместо утраченной парасимпатической.

Нарушение моторной и эвакуаторной функций толстой кишки больных имело место только у 2 из 13. У одного больного с хронической язвой 12 п.к. в послеоперационном периоде развилась диарея до 8-10 раз в сутки. После лечения бензогексонием стул нормализовался. У второй больной с долихосигмой и хроническим панкреатитом с 5 дня после операции отмечалось нарушение эвакуации из желудка, что было связано с обострением хронического панкреатита. Консервативная терапия оказалась эффективной.

После ваготомии из 13 больных у 12 состояние желудочной секреции было пониженным или нормальным, а у одного сохранилось повышенное кислотообразование (до операции рН 0.9, после операции рН 1.1). Сохранение высокой секре-

дии у данного больного с хронической язвой 12 п.к. можно связать с гормональной фазой кислотообразования.

В течение 8 дней у всех больных восстановился самостоятельный стул, что свидетельствует о нормализации моторной и эвакуаторной функций толстой кишки.

Таким образом, непосредственные результаты операции у 11 больных из 13 можно считать отличными, а у- 2-х хорошими.

Отдаленные результаты изучены у всех 13 больных в сроки от 1 года до 11 лет. Отличный результат получен у 11, хороший у 2-х больных. Отличным результат считался тогда, когда больные не предъявляли жалоб, стул самостоятельный, регулярный (ежедневно или через день) без приема слабительных средств. Хороший результат стул самостоятельный, но больные иногда принимают слабительные средства.

Итак, перед нами стояла цель изучить возможности новых методов лечения в тех разделах частной хирургии, где результаты применяющихся до сих пор принципов терапии и видов хирургического вмешательства малоутешительны или находятся в тупиковой ситуации.

За основу своих исследований мы избрали такие заболевания, где главным звеном патогенеза являются нарушения секреторной и двигательной функций пораженного органа и где лечебного эффекта можно добиться путем хирургического воздействия на вегетативную, в том числе автономную, нервную систему, в частности с помощью ваготомии.

Материалы нашего исследования свидетельствуют о том, что ваготомия в ряде случаев оказывается единственно возможным методом лечения, когда другие хирургические вмешательства либо неэффективны, либо очень опасны и сопровождаются высокой летальностью.

Выводы

1. Новые возможности применения ваготомии в хирургической гастроэнтерологии оказались реальными при заболеваниях, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит нарушениям секреторной и двигательной функций пораженных органов и где лечебный эффект можно получить путем воздействия на вегетативную и автономную (интрамураль-ную) нервные системы.

2. Патогенез диффузного эрозивно-язвенного поражения слизистой желудка при воздействии вредных экзо- и эндо-

генных факторов связан с возрастанием кислотной и протео-литической агрессии желудочного сока на фоне снижения резистентности слизистой оболочки за счет нарушения в ней кровотока, энергетического метаболизма клеток и скорости их регенерации.

3. В механизме образования острых язв и эрозий желудка принимает участие его интрамуральный нервный аппарат в виде увеличения медиаторной активности нейронов. Вагото-мия ведет к устранению этого фактора и тем самым препятствует прогрессированию изъязвления слизистой.

4. Гемостатический эффект ваготомии при желудочном кровотечении на почве эрозивно-язвенного гастрита обусловлен подавлением кислотно-пептической агрессии желудочного сока, спазмом артерий желудка вследствие преобладания симпатического влияния на них после пересечения блуждающего нерва, сбросом крови из слизистой оболочки в под-слизистый слой за счет раскрытия в нем артерио-венозных шунтов и снижением портального давления.

5. Причины хронической низкой непроходимости двенадцатиперстной кишки многообразны и дооперационное их выяснение не имеет принципиального значения, при подтверждении диагноза важнее всего своевременно поставить показания к хирургическому лечению. У этих больных необходимо исследовать желудочную секрецию и выяснить возможность наличия сопутствующих гастродуоденальных язв.

6. Эффективным и менее всего рискованным хирургическим вмешательством при хронической дуоденальной непроходимости на уровне трейтцевой связки является простой дуоденоеюноанастомоз с межкишечным соустьем или без него. При повышенной кислотности желудочного сока и при наличии сопутствующей язвы двенадцатиперстной кишки для профилактики пептической язвы анастомоза хирургическое вмешательство следует дополнить стволовой ваготомией с пилоропластикой или СПВ.

7. Физиологическими экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что моторная функция левой половины толстой кишки в первые трое суток после стволовой ваготомии определяется автономной регуляцией и представляет собой регулярное и более частое чередование фаз относительного покоя и ритмических сокращений. В последующие 3 месяца проявления двигательного автоматизма толстой кишки усиливаются за счет понижения порога возбудимости ее интрамурального нервного аппарата.

8. Патогенез врожденного гигантизма толстой кишки остается неясным. Принято считать, что он обусловлен ее аган-лиозом. Восстановление тонуса и сократительной функции толстой кишки после стволовой ваготомии с пилоропласти-кой при этом заболевании происходит за счет снижения порога возбудимости и возрастания активности сохранившихся ее интрамуральных ганглиев. Нельзя также сбрасывать со счетов влияние пилоропластики, которая нередко приводит к развитию демпинг-синдрома и вместе с ним диареи. Похожий механизм лечебного эффекта ваготомии и при хронических запорах иной этиологии.

9. Не последнюю роль в нормализации сократительной активности толстой кишки при хронических запорах после стволовой ваготомии играет тонкая кишка. Понижение порога ее возбудимости, усиление моторной, эвакуаторной и сократительной функций в ответ на незначительное механическое раздражение при постваготомической диарее можно рассматривать как факторы, участвующие в развитии этого осложнения, которое в свою очередь неизбежно стимулирует двигательную активность толстой кишки.

10. Использование ваготомии в хирургической гастроэнтерологии нельзя считать исчерпанным, поиски новых сфер ее применения могут увенчаться успехом только при совместных усилиях хирургов, представителей физиологических наук и других специалистов.

Практические рекомендации

1. Лечение эрозивно-язвенного гастрита, осложненного кровотечением, необходимо начинать с консервативных мероприятий, включающих применение Н2-блокаторов гиста-миновых рецепторов, ганглиоблокаторов, препаратов, улучшающих микроциркуляторные и обменные нарушения в слизистой оболочке желудка (солкосерил, мафусол).

2. Эндоскопические методы остановки кровотечения при диффузном поражении слизистой оболочки желудка эффективны при применении гемостатических препаратов, среди которых наиболее выгодным в настоящее время является ка-профер.

3. Показанием к хирургическому лечению эрозивно-язвенного гастрита следует считать неэффективность консервативной терапии.

4. Среди видов операций ваготомия с пилоропластикой при эрозивно-язвенном гастрите, осложненном кровотечением, является патогенетически обоснованным вмешательством, часто позволяет добиться стойкого гемостаза и излечения больного.

5. При хронической дуоденальной непроходимости дуоде-ноеюностомия является эффективной операцией, но в доопе-рационном периоде необходимо исследование желудочной секреции и при повышенных ее показателях вмешательство следует дополнить стволовой ваготомией с пилоропластикой или СПВ для профилактики пептической язвы анастомоза.

6. При тяжелых хронических запорах, в том числе и гигантизме толстой кишки, на основании клинических и экспериментальных данных, применение стволовой ваготомии с пилоропластикой можно считать оправданным.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение острых кровоточащих гастродуоденальных язв эндоскопической коагуляцией //Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике.- М., 1992.-С. 8 (соавт. Курыгин A.A., Манышев В.Г., Скрябин О.Н.).

2. Применение гемостатического препарата "капрофер" в неотложной хирургии //Вестн. хирургии.- 1995.— Т. 154, № 1.- С. 95 (соавт. Курыгин A.A., Гринев М.В., Скрябин О.П., Баранчук В.Н.).

3. Результаты ваготомии в зависимости от преобладания нервно-рефлекторных или гормональных механизмов регуляции кислотопродукции у больных язвой двенадцатиперстной кишки //Вестн. хирургии.- 1995.- Т. 154, № 4-6.- С. 38-41 (соавт. Фокин Ю.Н., Архипов В.Ф., Курыгин A.A.).

4. Современные подходы к профилактике острых послеоперационных гастродуоденальных язв //Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины.— СПб., 1995.— С. 144-145 (соавт. Курыгин A.A., Скрябин О.Н., Лебедев H.H., Вербицкий В.Г.).

5. Экстренная фиброгастродуоденоскопия в комплексном лечении больных желудочно-кишечными кровотечениями //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл.- СПб., 1995.- С. 121 (соавт. Лебедев H.H., Перегудов С.И.).

6. Эндоскопические методы остановки кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта //Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиар-ной зоны. Эндоскопическая хирургия.- СПб., 1996.- С. 134135 (соавт. Скрябин О.Н., Баранчук В.Н., Вербицкий В.Г., Лебедев H.H., Коробченко A.A., Лобач С.М.).

7. Хирургическое лечение тяжелых хронических запо-ров//Вестн. хирургии.- 1996.- Т. 155, № 1.- С. 44-47 (соавт. Курыгин A.A., Курыгин Ал.А.).

8. По поводу статьи И.В. Яремы и соавт. "Хирургия язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста //Вестн. хирургии.- 1996.- Т. 155, №4.- С. 88-89 (соавт. Курыгин A.A.).

9. Ваготомия в нестандартных ситуациях абдоминальной хирургии.- СПб.: Гиппократ, 1997.- 155 с (соавт. Курыгин A.A., Курыгин Ал.А., Смирнов А.Д.).

10. Лечение острых кровоточащих гастродуоденальных язв эндоскопической диатермокоагуляуцией //Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике, М.- 1992.- С. 8 (соавт. Манышев В.Г., Скрябин О.Н., Курыгин A.A.).