Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Новые ультразвуковые технологии в диагностике стриктуры уретры у мужчин

на правах рукописи

Маркина Наталья Юрьевна

НОВЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ У МУЖЧИН

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Федерального государственного учреждения Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Зубарев

Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пыков

Михаил Иванович доктор медицинских наук Громов

Александр Игоревич

Ведущая организация: Государственное учреждение Медицинский радиологический научный центр РАМН г. Обнинск

Защита состоится «_» _ 2005 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208071.05 при Российской Медицинской академии постдипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г Москва, ул Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской академии постдигогомного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д 19.

Автореферат разослан «_» _ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Чудных С.М

5 %ЧЪ

Л ¿2> 99в?Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Стриктура уретры является второй по частоте причиной развития обструкгивных расстройсге мочеиспускания у мужчин после заболеваний простаты [Русаков В.И., 1998]. Поиск новых методов и рациональных подходов к обследованию больных с различными заболеваниями, сопровождающимися инфравезикальной обструкцией, является актуальной задачей лучевой диагностики в урологии.

В настоящее время основным методом лучевого исследования уретры является рентгеновская уретрография. Ретроградную уретроцистографию в косой проекции «3/4» считают «золотым стандартом» среди лучевых методов исследования, преимущественно передней уретры [Мазо Е.Б., 2003]. Микционную цистоуретрографию используют с целью визуализации мочевого пузыря и просвета уретры на всем протяжении. В сложных диагностических случаях наиболее информативной считают встречную уретроцистографию [Зайцев Н.В., 2003]. С помощью рентгенологических методов удается определить локализацию, протяженность и выраженность сужения уретры. Статичность и проекционный характер изображений, значительная лучевая нагрузка считаются основными недостатками рентгеновской уретрографии [Kuijak А, 2000, Гажонова В.Е, 2002].

С развитием эндоскопических технологий показания к использованию методов трансуретральной хирургии в лечении стриктуры уретры значительно расширились [Лопаткин H.A., 1999, Трапезникова М.Ф., 2002]. Частота рецидивов стриктуры уретры после эндоскопических операций может достигать 80% [Yachia D., 1998]. Неудачи в лечении объясняют недооценкой состояния периуретральных тканей при определении показаний к операции, что в свою очередь связано с отсутствием информативных методов исследования.

В последние годы в диагностике стриктуры уретры и периуретрального фиброза предложено использовать магнитно-резонансную и компьютерную

томографию. Широкое применение этих методов ограничивает высокая стоимость исследования и недостаточная оснащенность медицинских учреждений [Аляев Ю.Г., Терновой С.К 2001, 01Го1ашо М. 01, 2001, СаоШ Е.М., 2002, Савельев С.Н. 2004].

Ультразвуковое исследование благодаря своей доступности, высокой информативности и неинвазивности занимает одно из ведущих мест среди лучевых методов диагностики в урологии [Зубарев А.В, 2002]. При исследование уретры в В-режиме возможно установить число, локализацию и протяженность сужений Современные УЗ-технологии позволяют на качественно новом уровне исследовать уретру и периуретральные ткани. Особый интерес вызывает изучение возможностей ультразвуковой ангиографии в диагностике склеротических изменений спонгиозного тела и периуретральных тканей у больных.

Несмотря на большой интерес, место методик эхографии в диагностическом алгоритме у больных со стриктурой уретры до конца не определено. Не разработана также методика комплексного ультразвукового исследования уретры у мужчин с использованием новых ультразвуковых технологий. Отсутствуют четкие УЗ-критерии оценки состояния периуретральных тканей. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования

Цель исследования.

Улучшить диагностику стриктуры уретры у мужчин путем комплексного применения новых ультразвуковых технологий.

Задачи исследования.

1. Усовершенствовать методику комплексного ультразвукового исследования уретры у мужчин путем использования новых ультразвуковых технологий.

2. Определить особенности диагностики стриктуры уретры при ее

локализации в разных отделах -мочеиспускательного канала.

* ***

3. Разработать ультразвуковые критерии оценки изменений периуретральных тканей у больных со стриктурой передней и задней уретры.

4. Провести сравнительную оценку диагностической эффективности рентгеновской уретрографии и эхоуретрографии с использованием новых ультразвуковых технологий у больных со стриктурой уретры.

5. Оценить значение и место комплексного ультразвукового исследования с применением новых технологий в обследовании больных со стриктурой уретры.

Научная новизна полученных результатов.

Обоснована целесообразность выполнения комплексного ультразвукового исследования с использованием технологий трехмерной волюметрической реконструкции и ультразвуковой ангиографии при стриктуре уретры у мужчин.

Оценены возможности методов трехмерной эхографии, ультразвуковой ангиографии и исследований с использованием эхо контрастны х веществ в диагностике стриктуры уретры и ее осложнений у мужчин.

Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности рентгеновской уретрографии и эхоуретрографии с применением новых УЗ-технологий у больных со стриктурой уретры различной локализации.

Определены ультразвуковые признаки и разработаны критерии диагностики рубцово-склеротических изменений периуретральных тканей при стриктуре передней и задней уретры у мужчин.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамическая эхоуретрография является высокоинформативным и доступным методом исследования уретры. Микционную динамическую эхоуретрографию следует рассматривать как метод скрининга у больных с обструктивными нарушениями мочеиспускания.

2 Эхоуретрография у больных со стриктурой уретры является универсальным методом, который позволяет определить число, локализацию, протяженность, степень выраженности, характер сужения и наличие Рубцовых изменений периуретральных тканей

3 Трехмерная эхография и трехмерная ультразвуковая ангиография позволяет получать дополнительную информацию о наличии местных осложнений стриктуры, степени выраженности и распространенности рубцово-склеротических изменений периуретральных тканей

4. Комплексное ультразвуковое исследование уретры с применением современных УЗ-методик обладает высокой дифференциально-диагностической ценностью, что делает целесообразным его использование в алгоритме обследования больных с подозрением на стриктуру уретры

Практическая значимость полученных результатов.

Определено место современных ультразвуковых методов исследования уретры в комплексной лучевой диагностике стриктуры уретры у мужчин Разработан диагностический алгоритм ультразвукового исследования уретры с использованием методик ретроградной, микционной и встречной эхоуретро1 рафии при стриктуре уретры различной локализации Предложено использование эхоконтрастных веществ при проведении эхоуретрографии у больных со сложными стриктурами уретры Обосновано использование микционной эхоуретрографии в качестве метода скрининга в диагностике нарушений проходимости уретры у мужчин и динамическом наблюдении больных.

Личный вклад соискателя.

Автором лично планировалась работа, проводились диагностические ультразвуковые исследования у 126 больных с признаками обструктивных нарушений мочеиспускания и у 20 пациентов контрольной фулпы. Разработан алгоритм комплексного лучевого обследования больных со стриктурой уретры. Проведен анализ результатов комплексного лучевого

исследования больных со стриктурой уретры Выполнена работа по статистической обработке материала Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в работе отделения ультразвуковой диагностики, урологического отделения Центральной клинической больницы с поликлиникой МЦ УД Президента РФ, кафедры лучевой диагностики ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ, Клиники урологии и оперативной нефрологии РГМУ им. НИ. Пирогова, урологическом отделении ГКБ №1.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 20th World Congress on Endourology and SWL, Genoa, Italy, Sempt 19-22, 2002; заседаниях Московского общества медицинских радиологов, Москва, 21 мая 2003 года, 21 января 2004 года; 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 27-30 ноября 2003 года; международной конференции «Реконструктивная хирургия уретры», Москва, 15-16 декабря 2003 года; заседании Московского общества медицинских радиологов, Москва, 21 января 2004 года; на Европейском Радиологическом конгрессе, Вена, Австрия, 5-9 марта 2004 года Апробация диссертации состоялась 4 июня 2004 г. на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ, Центральной клинической больницы с поликлиникой, поликлиник МЦ УД Президента РФ. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. Получен приоритет на изобретение «Способ ультразвуковой диагностики стриктуры и облитерации передней уретры трансперинеальным доступом» №2002133526 (от 15 12.2002),

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций, указателя литературы и списка сокращений. Диссертация иллюстрирована 59 рисунками, 23 таблицами, 8 дашраммами, 2 графиками, 1 схемой, описаниями клинических наблюдений Указатель литературы включает 152 источника, из них 79 отечественных и 73 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МЛ ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов комплексного лучевого исследования 146 мужчин, наблюдавшихся или проходивших обследование и лечение в лечебных учреждениях МЦ УД Президента РФ и Клинике урологии и оперативной нефрологии РГМУ им. Н И Пирогова в период с 2000 по 2004 гг. Основную группу составили 126 больных с признаками обструктивных нарушений мочеиспускания. В контрольную группу были включены 20 пациентов, которые были отобраны по следующим критериям

• отсутствие жалоб и симптомов нижних мочевых путей;

• отсутствие урологических заболеваний в анамнезе;

• нормальные результаты лабораторных и уродинамических исследований.

Больным основной I руппы было проведено комплексное обследование, включающее: сбор анамнеза, общеклинические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи и секрета предстательной железы (ПЖ), пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) сыворотки крови (у всех больных старше 50 лет и по показаниям), уродинамическое обследование, рентгеновскую уретроцистографию, комплексное ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы. По показаниям у ряда больных использовали дополнительные методы экскреторная урография, микционная спиральная компьютерная томография уретры, магнитно-резонансная (МР) уретрография и магнитно-резонансная томография органов малого таза.

Возраст пациентов основной группы составил от 18 до 86 лет (средний возраст - 53,4 ± 19,3). Длительность наблюдения - от 9 месяцев до 3 лет

76 (60,3%) пациентов основной группы в анамнезе имели травму мочеиспускательного канала. У 13 (10,3%) больных разрыв задней уретры сочетался с повреждениями костей и органов малого таза У 9 (7,1%) больных в анамнезе была травма позвоночника, у 2 (1,6%) больных -ишемическое повреждение спинного мозга. 14 (11,1%) мужчин ранее перенесли уретрит. 58 (46%) больных были госпитализированы по поводу рецидива стриктуры.

В работе было проведено 301 уретрографических исследования разных видов (в среднем 2,4 исследования у каждого больного), таблина 1.

Таблица 1. Распределение уретро!рафических исследований у пациентов основной группы

Виды рентгеновского исследования Кол-во больных (%)

Ретроградная уретроцистография 126 (100)

Микционная цисгоуретрография 86 (68,2)

Встречная уретроцистография 32 (25,4)

Уретроцистография с встречными бужами 5 (3,9)

Обзорная и экскреторная урография 58(46)

Рентгеновская спонгиография 20 (14 8)

Ретроградную уретроцистографию в «3/4» выполняли всем больным С целью диагностики сопутствующих изменений органов мочевой системы у 58 больных выполнили обзорную и экскреторную урографию. 20 больным со стриктурой передней уретры с целью диагностики спонгиофиброза была выполнена рентгеновская спонгиография. 13 больным с посттравматической стриктурой уретры выполняли рентгенографию костей таза.

Ультразвуковые исследования больным проводили на аппаратах- HD1 5000 (ATL-Philips), Sonoline Antares (Siemens), Power Vision 6000 (Toshiba),

9

Hitachi 8500, оснащенных режимами цветового (ЦДК) и энергетического (ЭК) допплеровского картирования, импульсной допплерометрии (ИД), трехмерной реконструкции сосудов (ЗБ-ангио), тканевой гармоники (ТГ), трехмерной эхографии (3D), панорамного сканирования

В качестве поискового метода визуализации на первом этапе ультразвукового исследования уретры всем больным проводили микционную динамическую эхоуретрографию При невозможности ее выполнения у 29 (23%) больных использовали ретроградную динамическую эхоуретрографию с введением стерильного раствора Глюкозы 5% или NaCI 0,9% Встречную эхоуретрографию выполнили 36 (28,6%) больным со сложной стриктурой и облитерацией уретры Исследование начинали с определения состояния задней уретры из трансректального доступа Варианты ультразвукового доступа и типы датчиков в зависимости от отделов уретры представлены в таблице 2.

Таблица 2. Варианты ультразвукового доступа и типы датчиков в зависимости от отделов уретры.

- ■ Отдел уретры Доступ Датчик

Интрамуральный Трансабдоминальный Трансректальный Конвексный 2-5 МГц Зндокавитальный 5-9 МГц

Простатический Трансректальный Эндокавитальный 5-9 МГц

Мембранозный Трансректальный Трансперинеальный Зндокавитальный 5-9 МГц Линейный 5-13 МГц

Бульбозный Трансперинеальный Линейный 5-13 МГц

Пенильный Поверхностный вентральный Линейный 5-13 МГц

При мочеиспускании в В-режиме оценивали шейку мочевого пузыря, степень ее раскрытия, просвет уретры, внутренний контур и стенки уретры, семенной бугорок, состояние периуретральных тканей. Определяли локализацию, число, протяженность и диаметр суженных сегментов уретры.

Для исследования потока мочи по уретре применяли ЦДК и ЭК У 3 больных с резко выраженными Рубцовыми сужениями уретры для ретроградного введения использовали эхоконтрастное вещество «ЬеуотЬ). У 11 пациентов со сложными стриктурами для тугого наполнения уретры ретроградно вводили стерильный водорастворимый ультразвуковой гель.

У всех пациентов исследовали периуретральные ткани в зоне стриктуры с целью определения границ и степени выраженности рубцово-склеротических изменений В В-режиме оценивали структуру, эхогенность периуретральных тканей в зоне стриктуры, в пред- и постстенотических участках. Оценка васкуляризации периуретральных тканей проводилась в режимах ЦДК, ЭК, гемодинамики в режиме ИД.

Всем больным проводилась трехмерная эхография в В-режиме, режиме ЭК при заполнении уретры жидкой средой. Оценку уретры и периуретральных тканей проводили путем анализа полученных срезов в режиме многоплановой реконструкции уретры. Просвет уретры изучали при поперечном пошаговом исследовании (виртуальная эхоуретроскопия).

При локализации стриктуры в передней уретре 20 больным выполняли ультразвуковое исследование сосудов спонгиозного тела в режимах ИД, ЦДК, ЭК и ЗБ-ангио. Для объективной оценки степени васкуляризации губчатого тела 11 пациентам со стриктурой передней уретры мы использовали тест с интраспонгиозным введением Юмкг альпростадила.

С целью диагностики вторичных изменений и осложнений со стороны органов мочеполовой системы всем больным проводили комплексное ультразвуковое обследование почек, мочевого пузыря (с определением остаточной мочи), простаты, органов мошонки по стандартной методике с использованием современных режимов сканирования.

Завершающим этапом диагностики выполняли уретроскопию; у 12 больных с цистостомическим свищем - встречную фиброцистоуретроскопию.

С целью верификации диагноза использовали данные уретроскопии у 109 (87%) пациентов, открытых операций у 28 (22%) больных, результатов

гисгоморфологических исследований интраоперационных биоптатов уретры у 98 (78%) пациентов

Статистическая обработка.

Математическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel. Достоверность различий между сравниваемыми величинами оценивалась по критерию Стьюденгга Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05 и соответствующей достоверной вероятности более 95%.

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ Результат ы исследования пациентов контрольной группы При заполнении жидкой средой просвет уретры визуализируется в виде анэхогенной линейной структуры с четкими ровными контурами. Диаметр уретры в среднем у пациентов контрольной группы в интрамуральном отделе составил 1,1±0,2см, простатическом - 0,7±0,2см, мембранозном - 0,6±0,2см, бульбозном - 1,4 АО,1см, пенильном -1,2 ±0,1см. В просвете средней трети простатического отдела уретры по задней стенке у 17 (85%) пациентов визуализировался семенной бугорок в виде возвышения однородной эхоструктуры, размерами в среднем 0,4±0,1см, с единичными артериальными сосудами. Эхогенность семенного бугорка во всех случаях была сопоставима с эхогенностью неизмененной ПЖ При мочеиспускании у всех пациентов поток мочи при ЦДК имел ламинарный характер.

Неизмененные периуретральные ткани интрамурального и мембранозного отделов уретры характеризовались однородностью структуры, повышенной эхогенностью, наличием единичных сосудов при ЭК При количественной оценке гемодинамики в сосудах периуретральных тканей задней уретры значения максимальной систолической скорости кровотока (ММС) в среднем составили 5,1 см/сек (от 3,1 до 9,7 см/сек), индекса резистентности (ИР) - 0,64 ± 0,02 (от 0,53 до 0,77). Спонгиозное тело урегры в норме имело среднюю эхогенность и однородную структуру. При оценке сосудистого рисунка спонгиозного тела при ЦДК у всех пациентов

визуализировались кавернозная артерия, дорзальная артерия и вена полового члена, при ЭК дополнительно визуализировались уретральные сосуды. Значения МСС в артериях в спонгиозного тела в среднем составили 8,09 см/сек (от 3,8 до 12,1 см/сек), ИР - 0,6 ± 0,03 (от 0,46 до 0,68).

Результаты исследования больных со стриктурой уретры

По результатам ретроградной уретроцистографии у 32 (25,4%) больных диагностировали стриктуру передней уретры с преимущественной локализацией в пенильном отделе (71,9%), у 94 (74,6%) больных - стриктуру задней уретры с основной локализацией в мембранозном отделе (46,8%). У 5 (5,3%) больных с посттравматическими, рецидивными и осложненными стриктурами при выполнении рентгеноскопии и полипозиционной уретрографии нам удалось получить необходимые сведения о протяженности суженного участка Лучевая нагрузка при полипозиционной рентгеноскопии превышала 4 мЗв за исследование на больного.

Использование микционной спиральной КТ уретры (6) и МР-цистоуретрографии (6) у больных с осложненными стриктурами показало, что эти методы позволяют получать высокоточные изображения уретры, периуретральных тканей, рядом расположенных органов и костных структур При использовании МР-цистоуретрографии сведения о наличии склеротических изменений периуретральных тканей у всех больных коррелировали с результатами ультразвуковых методов исследования.

Из 94 больных со стриктурой задней уретры по результатам рентгеновской уретрографии после проведения эхоуретрографии стриктура и облитерация уретры была диагностирована у 60 (63,8%). У 34 (36,2%) больных причинами инфравезикальной обструкции оказались доброкачественная гиперплазия предстательной железы (23) и нейрогенные расстройства мочеиспускания (11) При использовании микционной эхоуретрографии в различных режимах сканирования у 82,5% больных удалось получить достоверные сведения о числе, локализации, протяженности и степени выраженности стриктуры, таблица 3.

Таблица 3. Характеристика стриктур уретры у больных по данным микционной эхоуретро!рафии.

Кол-во больных (%)

Классификация Характеристика Задняя уретра п-60 Передняя уретра п=32

Интрамуральный 14(23,3) -

Простатический 4(6,7) -

По локализации (отделы) Мембранозньш 42 (70) -

Бульбознын - 9(28,1)

Пенильнын - 23 (71,9)

Короткие (<" 1см) 19(31,7) 8 (25)

По протяженности Средние (!-2см) 26(43,3) 14(43,7)

Протяженные (>2см) 15(25) 10(31,3)

По степени сужения Проходимая стриктура 49(81 7) 32(100)

Облитерация П (18,3) -

По распространению Одиночные 42 (70) 23 (71,9)

Множественные 18(30) 9(28,1) .1

Результаты показали, что наиболее достоверную информацию о состоянии задней уретры и сфинктеров удается получить при проведении микционной эхоуретрографии. Трансрекгальный доступ мы считаем основным при исследовании задних отделов уретры. Анализ результатов исследований показал, что в определении протяженности сужения у 18 (14,2%) больных со сложной стриктурой наиболее информативной методикой является встречная эхоуретрография.

Сравнительный анализ информативности различных режимов сканирования в определении «проходимости» и диаметра уретры в зоне сужения при эхоуретрографии, показал, что у всех пациентов, у которых диаметр стриктуры составил более 0,5 см, информативность В-режима, ЦДК и ЭК оказались одинаковыми. При использовании В-режима у больных со

стриктурой диаметром 0,2-0,4 см оценить диаметр стриктуры нам удалось только у 38,8% пациентов, ЦЦК оказалось информативно в 50% случаев При использовании ЭК у 78% больных со стриктурой менее 0,2см в диаметре удалось получить изображение просвета уретры и определить степень сужения.

При динамической контрастной эхоуретрографии у 12 (9,5%) больных с выраженными и множественными стриктурами задней уретры нам удалось визуализировать просвет диаметром менее 0,1см с использованием эхоконтрастного препарата «Levovist» (3) и стерильного водорастворимого геля (9).

По данным ЗО-эхоуретрографии у 8 (6,3%) пациентов были выявлены ранее не диагностированные «ложные ходы» уретры, у 2 (1,6%) -дивертикулы уретры При сравнительном анализе виртуальных изображений с данными интраоперационной уретроскопии полное соответствие было получено у 91% больных.

При проведении ТРУЗИ у 23 (18,2%) больных старше 50 лет мы обнаружили признаки аденома-iозных изменений ПЖ. Объем простаты у этих больных составил 77+21см1. При микционной эхоуретрографии из трансректального доступа у 17 (13,4%) больных причиной инфравезикальной обструкции явилось сдавление уретры со стороны увеличенных боковых долей простаты, у 6 (4,8%) больных было вызвано «средней долей» ПЖ, которая при мочеиспускании создавала эффект клапана

По данным ТРУЗИ у 58 (63%) больных со стриктурой уретры мы обнаружили признаки хронического простатита. У 78% этих больных при микционной эхоуретрографии в режиме ЦДК в местах формирующихся или бывших сужений уретры peí истрировался турбулентный поток мочи У 32 (55,2%) больных при ТРУЗИ в центральной зоне ПЖ после мочеиспускания мы обнаружили появление участков пониженной эхо1енности с нечеткими

кош у рами в сочетании с локальным усилением васкуляризации, что может свидетельствовать о наличии уретропростатических рефлюксов

На основании сравнительных результатов ультразвукового исследования периуретральных тканей и гистологических исследований у 59 больных со стриктурой уретры различной локализации были выявлены признаки рубцово-склерсггический изменений, разработаны критерии диагностики периуретрального фиброза и выделены 3 степени его тяжести, таблица 4.

Таблица 4. Распространенность периуретрального фиброза по степени тяжести у больных основной группы.

Степень Задняя уретра Передняя уретра Всего

тяжести Кол-во больных, п=39 (%) Кол-во больных, п-20 (%) п=59 (%)

Легкая, I 9(23,1) 9(45) 18 (30,5)

Средняя, II 12(30,8) 5(25) 17(28,8)

Тяжелая, 111 18(46,1) 6(30) 24 (40,7)

Первая (I, легкая) степень периуретрального фиброза характеризовалась повышением эхо1Снности стенки уретры и периуретральных тканей, в сочетании с умеренным обеднением сосудистого рисунка периуретральных тканей на пред- и постстенотическом участке (18).

Вторая (II, средняя) степень периуретрального фиброза характеризовалась наличием в периуретральных тканях в проекции стриктуры и на расстоянии не более 1,0 см по обе границы от нее единичных гиперэхо! енных участков неправильной формы на глубине не более 1,5 см от стенки уретры в месте сужения; диффузным повышение эхогенности спонгаозного тела (5), резким обеднением сосудистого рисунка иериуретральных тканей в проекции стриктуры (12). Использование ТГ и ЗГ5-эхографии позволило дополнительно выявить очаги фиброза у 4 и 11 больных соответственно. После проведения фармакотеста в режиме 31)-

ангиографии у 5 пациентов протяженность спонгиофиброза оказалась на 40% меньше установленной до фармакотеста.

Третья (1П, тяжелая) степень периуретрального фиброза характеризовалась значительным повышением эхогснности периуретральных тканей; наличием гиперэхогенных участков, соответствующих участкам фиброза при гистологическом исследовании, кальцинатов; резким снижением васкуляризации периуретральных тканей У 2 больных со стриктурой пенильного отдела уретры была обнаружена асимметрия толщины спонгиозного тела в проекции стриктуры Использование ЗБ-эхографии у 4 больных позволило дополнительно выявить участки фиброза, расположенные на глубине до 2.0 см от стенки уретры в месте сужения.

У пациентов с периуретральным фиброзом разной степени тяжести мы отметили достоверное (р<0,05) повышение ИР в сосудах периуретральных тканей в проекции стриктуры. У 5 больных с периуретральным фиброзом I степени значения ИР превысили нормальные значения и составили при стриктуре задней и передней уретры 0,79-0,8 и 0,72 соответственно. У 17 больных с периуретральным фиброзом II степени отмечали повышение значений ИР до 0,87 в сосудах периуретральных тканей в очш'ах рубцово-склеротических изменений. У всех больных с периуретральным фиброзом III степени при УЗ-ангиографии на уровне разрешающей способности метода сосуды в периуретральных тканях в зоне стриктуры не визуализировались.

Анализ информативности различных УЗ-методик в диагностике рубцово-склеротических изменений периуретральных тканей показал, что двухмерное сканирование обладает низкой диагностической точностью (65% и 68% для задней и передней уретры соответственно). Применение ЗБ-эхоуретрографии привело к увеличению показателей до 84% и 76% соответственно. Преимуществом трехмерной эхографии являлась возможность послойного анализа изображения, недоступное при обычном

двухмерном сканировании В диагностике спонгиофиброза наиболее информативной оказалась ЗБ-ангиография с фармакотестом-чувствительность составила 87%, специфичность 85%, диагностическая точность 87%

Проведенная нами сравнительная оценка информативности методов рентгеновской уретрографии и эхоуретрографии с использованием новых УЗ-технологий в диагностике стриктуры передней и задней уретры показала, что эхоуретрография по своей диагностической ценности превосходит методы рентгенолог ического исследования уретры, диаграмма 1.

Диаграмма 1. Сравнительная информативность методов рентгеновской уретрографии, эхоуретрографии в В-режиме и с использованием комплекса УЗ-методик.

ППТ ПОТ Ч С

задняя уретра □ уретрография Ц

передняя уретра 2Б-эхоуретрография ¡¡я 3 О-эх оу ретрография

В диагностике сфиктуры передней уретры рентгеновская и ультразвуковая уретрография хараюеризуются высокой чувствительностью (93% и 96% соответственно). Однако, эхоуретрография по специфичности значительно превосходит традиционные методы рентгенологического исследования уретры (97% и 78% соответственно). Результаты проведенной работа показали, что информативность эхоуретрографии у больных со стриктурой уретры повышается при использовании дополнительных УЗ-методик.

Применение комплексного подхода при обследовании больных со стриктурой уретры позволило выявить ряд осложнений инфравезикальной обструкции и вторичных изменений со стороны органов мочеполовой системы у 58,3% больных

С целью оптимизации диагностического процесса у больных со стриктурой уретры мы разработали алгоритм комплексного лучевого обследования На первом этапе целесообразно проводить микционную эхоуретрографию с использованием комплекса современных УЗ-методик из разных доступов Для исследования задней уретры наиболее информативным является исследование из трансректального доступа Ретроградную эхоуретрографию и рентгеновскую уретротрафию следует рассматривать, как метод выбора для исследования передней уретры у больных со стриктурой, не способных осуществлять мочеиспускание При облитерации уретры наиболее информативна встречная эхоуретрография. В тех случаях, когда причиной обструкции является не стриктура уретры, требуется дообследование с целью исключения заболевания предстательной железы, нейрогенных нарушений мочеиспускания В сложных случаях нарушения проходимости уретры целесообразно выполнение микционной мультиспиральной компьютерной цистоуретрографии или магнитно-резонансной цистоуретрографии. Уретроскопию следует проводить на завершающем этапе. Комплексное УЗИ органов мочеполовой системы следует проводить в предоперационном обследовании с целью диагностики вторичных изменений и осложнений Возможность многократного повторения позволяет использовать эхоуретрографию для динамического наблюдения за больными в ходе лечения. Алгоритм представлен на схеме 1.

Схема 1.

3 этап

Выводы:

1. Использование новых УЗ-технологий в комплексном обследовании больных со стриктурой уретры позволяет определить число, локализацию, протяженность, степень выраженности сужения и изменения периуретральных тканей.

2. Микционная эхоуретрография с использованием разных УЗ-доступов является наиболее информативным и физиологичным методом исследования уретры на всем протяжении. Ретроградную эхоуретрографию следует рассматривать, как альтернативный метод

^ исследования передней уретры при невозможности самостоятельного

мочеиспускания у больных У больных со стриктурой задней уретры наиболее информативным методом исследования является микционная динамическая эхоуретрография из трансректального доступа.

3. Ультразвуковыми критериями периуретрального фиброза у больных со стриктурой уретры является повышение эхогенности, снижение васкуляризации, повышение ИР сосудов. Наиболее информативной методикой в диагностике периуретрального фиброза при стриктуре задней уретры является трехмерная эхография (чувствительность -85%, специфичность - 83%). В диагностике спонгиофиброза при стриктуре передней уретры наиболее информативна трехмерная УЗ-

1> ангиография с фармакотестом (чувствительность - 87%, специфичность

- 85%).

4. В диагностике стриктуры задней уретры у больных чувствительность рентгеновской уретрографии составила 87%, специфичность 76%, комплексного ультразвукового исследования уретры - 97% и 98%, соответственно. У больных со стриктурой передней уретры чувствительность рентгеновской уретрографии составила 93%, специфичность 78%, комплексного ультразвукового исследования уретры - 99,4% и 99,6%, соответственно.

5. Комплексное ультразвуковое исследование уретры с применением новых УЗ-технологий по своей диагностической ценности превосходит рентгеновскую уретрографию, что позволяет рассматривать эхоуретрографию в качестве метода выбора в диагностике стриктуры уретры у больных.

Практические рекомендации:

1. Микционная динамическая эхоуретрография является предпочтительной методикой исследования у больных со стриктурой уретры ввиду ее высокой информативности и функциональной направленности.

2 При микционной динамической эхоуретрографии исследование задней уретры целесообразно проводить из трансрекгалыгого доступа, что позволит определить величину просвета уретры, изменения периуретральных тканей и оценить в динамике функцию шейки мочевого пузыря и сфинктеров При исследовании передней уретры и спонгиозного тела целесообразно использовать поверхностный доступ

3. Для определения «проходимости» и диаметра стриктуры уретры исследование следует проводить в режиме ЭК, при выраженных и множественных стриктурах уретры целесообразно использовать эхоконтрастные препараты и (или) стерильный ультразвуковой гель. У больных с облитерацией и сложными стриктурами следует применять встречную ЗП-эхоуретро график».

4. С целью получения наиболее полной диагностической информации о местных осложнениях стриктуры и состоянии периуретральных тканей задней уретры целесообразно использовать ЗО-эхоуретрографию. Для диагностики спонгиофиброза у больных со стриктурой передней уретры исследование целесообразно проводить после фармакотеста в режимах ЭК и ЗО-реконструкцию сосудов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Зубарев АВ, Чепуров А.К., Зайцев Н.В., Гажонова В.Е. // Возможности лучевой диагностики в выборе тактики лечения при сложных стриктурах уретры // Медицинская визуализация - 2002

- № 2 - с 61-68

Чепуров А.К., Зубарев АВ, Зайцев НВ., Мазо ЕБ, // Соноуретрография: новые возможности ультразвуковых методов исследования в диагностике стриктур уретры. // Международный Медицинский Журнал (1М1) - 2002 - №2 - с. 165-168 Зубарев А В , Зайцев Н В // Ультразвуковая диагностика стриктур уретры у мужчин. // Материалы 4-ой Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва. -2003 -с. 192-193.

Чепуров А К, Кривобородов Г.Г., Зубарев А.В , Зайцев Н В // Биорастворимые уретральные стенты в лечении больных с инфравезикальной обструкцией И Урология - 2003. - № 3 - с 4450

Зубарев А.В., Гажонова В Е, Зайцев IIВ // Возможности современных лучевых методов исследования при стриктурах уретры у мужчин // Сборник «Избранные вопросы клинической медицины» - Москва - 2003 - с 309-311

Зубарев А.В , Гажонова В Е., Зайцев Н В // Возможности ультразвукового исследования в выборе метода эндоскопического лечения стриктур уретры // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию УНЦ МЦ УД Президента РФ

- Москва. - 2003. - с.265-267

Чепуров А.К , Зайцев Н.В., Зубарев А В // Высокоэнергетические лазеры в эндоскопическом лечении стриктуры уретры. // Андрология и генитальная хирургия. - 2003 - № 3-4. - с 35-39

8. Зубарев А.В, Зайцев Н.В., Гажонова В.Е. // Комплексная лучевая диагностика стриктур уретры у мужчин.// Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». - Москва. - 2003. -с.110-111.

9. Гажонова В.Е., Зайцев Н.В., Алферов СМ. // Новые ультразвуковые технологии в комплексной лучевой диагностике стриктур уретры у мужчин.// Кремлевская медицина. - 2004. - № 1.

- с. 44-49.

10. Зубарев А.В., Алферов С.М., Аристов А.В. // Микционная эхоуретрография в оценке характера стриктуры задней уретры.// i Материалы VIII симпозиума с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики». - Москва.

- 2004. - С. 247-248.

11. Zenkov S.S., Chepurov А.К., Zubarev A.V., Zaytsev N.V. // The combined contrast-enhanced doppler and three-dimensional sonourethrography in the evaluation of complex urethral strictures. // J Endo Abstracts 20th World Congress on Endourology and SWL. - Italy.

- Genoa. - Sempt 19-22. - 2002. - A. 166.

12. Zenkov S.S, Chepurov A.K., Zaytsev N.V., Rakscha A.P., Zubarev A.V. // Use of laser urethrotomy and biodegradable stents in treatment

of urethral strictures. // J Endo Abstracts 20th World Congress on ♦

Endourology and SWL. - Italy. - Genoa. - Sempt 19-22. - 2002. - A

231.

13. Zubarev A., Gazhonova V.V., Zaytsev N. // The contrast-enhanced sonourethrography in the evaluation of complex urethral strictures.// -16 European Congress of Radiology.- Austria - Venna.- March 5-9. - 2004.

- P. 468.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

2D - двухмерная эхография;

3D ангио - трехмерная ультразвуковая ангиография; 3D- трехмерная эхография;

Qmax - максимальная объемная скорость мочеиспускания;

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы;

ДТ - диагностическая точность;

ИВО - инфравезикапьная обструкция;

ИР - индекс резистентности;

KT - компьютерная томография;

МК - мочеиспускательный канал;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

МС'ГУ - микционная спиральная компьютерная томография уретры; HM1I - нижние мочевые пути; ПЖ - предстательная железа;

ПОТ - предсказуемое значение отрицательного теста; ПП'Г - предсказуемое значение положи гельного теста; ПРИ - пальцевое ректальное исследование, ПСА, PSA - простатический специфический антиген, С - специфичность,

ТРУЗИ трансректальное ультразвуковое исследование,

УЗА - ультразвуковая ангиография;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЦДК - цветовое допплеровское картирование;

Ч - чувствительность;

ЭК - энергетическое допплеровское картирование.

74 13

PHE PyccKHH 4>0Ha

2006-4 5242

Актуальность проблемы

Поиск новых методов и рациональных подходов к обследованию больных с различными заболеваниями, сопровождающимися инфравезикальной обструкцией, является актуальной задачей лучевой диагностики в урологии.

Стриктура уретры является второй по частоте причиной развития обструктивных расстройств мочеиспускания у мужчин, после заболеваний простаты [67]. Стриктурой уретры принято называть рубцовое сужение мочеиспускательного канала, которое является следствием травматического или воспалительного повреждения его стенки. При прогрессировании рубцово-пролиферативного процесса исходом заболевания может явиться полная потеря просвета мочеиспускательного канала — облитерация уретры.

В настоящее время основной причиной развития стриктуры уретры является ее повреждение при дорожно-транспортных происшествиях, сопровождающееся переломом со смещением костей переднего полукольца таза. Считают, что формирование стриктуры уретры является следствием периуретрального фиброза, который наступает в результате мочевой инфильтрации мягких тканей в зоне разрыва.

В настоящее время основным методом визуализации мочеиспускательного канала остается рентгеновская уретрография, предложенная в 191 Or Cunnigham [64]. Ретроградную (восходящую) уретроцистографию в косой проекции «3/4» считают «золотым стандартом» среди лучевых методов исследования, преимущественно передней уретры [23,28,56,111]. Микционную (нисходящую) цистоуретрографию используют с целью визуализации мочевого пузыря и просвета уретры на всем протяжении. В сложных диагностических случаях и у больных с облитерацией уретры наиболее информативной считают встречную (комбинированную, тотальную) уретроцистографию, которая является сочетанием микционной и ретроградной методик [27].

Традиционные рентгенологические методы диагностики позволяют получать на плоскости снимка изображение просвета уретры заполненного контрастным веществом, при этом удается определить локализацию, протяженность и выраженность сужения. Статичность и проекционный характер изображений считают основными недостатками рентгеновской уретрографии. Авторы отмечают, что у больных со сложными и рецидивными стриктурами необходимо выполнять несколько снимков в разных проекциях, что сопровождается значительной лучевой нагрузкой, прежде всего, на органы репродукции больного [27,65,117].

В последние годы, с развитием эндоскопических технологий показания к использованию методов трансуретральной хирургии в лечении стриктур значительно расширились [27,74,76]. Между тем, ряд авторов отмечают, что частота рецидивов стриктуры уретры после эндоскопических операций может достигать 80% [27,96,126]. Неудачи в лечении объясняют недооценкой состояния периуретральных тканей при определении показаний к операции, что в свою очередь связано с отсутствием информативных методов лучевой диагностики.

В связи с этим, чрезвычайно актуальной, является проблема поиска дополнительных методов диагностики степени выраженности воспалителыю-пролиферативных изменений периуретральных тканей. В последние годы появились сообщения об использовании с этой целыо методов магнитно-резонансной и компьютерной томографии [4,5,70,73,91,103]. Эти методы позволяют получать объемные изображения органов малого таза, мочевого пузыря и уретры и проводить динамическое исследование уретры при мочеиспускании на серии пошаговых срезов. Широкое использование магнитно-резонансной и компьютерной томографии у больных со стриктурой уретры ограничивает высокая стоимость исследования и недостаточная оснащенность медицинских учреждений современными томографами.

Ультразвуковое исследование благодаря своей доступности, высокой информативности и неинвазивности занимает одно из ведущих мест среди лучевых методов диагностики в урологии [32]. В настоящее время известно, что исследование уретры в В-режиме позволяет установить число, локализацию и протяженность стриктуры. Рядом авторов предложено оценивать «проходимость» суженного сегмента уретры с помощью методик цветового и энергетического картирования. Современные ультразвуковые технологии позволяют на качественно новом уровне исследовать структуру мягких тканей (режим тканевой гармоники, 3D- и 40-эхография, панорамное сканирование, матричное сканирование и т.д.). Особый интерес вызывает изучение возможностей ультразвуковой ангиографии (цветовое и энергетическое допплеровское картирование, эхоконтрастное исследование, трехмерная реконструкция сосудов) в диагностике склеротических изменений спонгиозного тела и периуретральных тканей у больных [29,152].

Несмотря на большой интерес, место методик эхографии в диагностическом алгоритме у больных со стриктурой и облитерацией уретры до конца не определено. Не разработана методика комплексного ультразвукового исследования уретры у мужчин с использованием новых ультразвуковых технологий. Отсутствуют четкие УЗ-критерии оценки состояния периуретральных тканей. Недостаточно изучена роль ультразвукового исследования в выборе лечебной тактики у больных со стриктурой уретры. Между тем, динамический характер и возможность многократного повторения эхографии делают перспективным изучение возможностей ее использования в комплексном обследовании больных со стриктурой уретры.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшить диагностику стриктуры уретры у мужчин путем комплексного применения новых ультразвуковых технологий.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику комплексного ультразвукового исследования уретры у мужчин путем использования новых ультразвуковых технологий.

2. Определить особенности диагностики стриктуры уретры при ее локализации в разных отделах мочеиспускательного канала.

3. Разработать ультразвуковые критерии оценки изменений периуретральных тканей у больных со стриктурой передней и задней уретры.

4. Провести сравнительную оценку диагностической эффективности рентгеновской уретрографии и эхоуретрографии с использованием новых ультразвуковых технологий у больных со стриктурой уретры.

5. Оценить значение и место комплексного ультразвукового исследования с применением новых технологий в обследовании больных со стриктурой уретры.

Научная новизна

Обоснована целесообразность выполнения комплексного ультразвукового исследования с использованием технологий трехмерной волюметрической реконструкции и ультразвуковой ангиографии при стриктуре уретры у мужчин.

Оценены возможности методов трехмерной эхографии, ультразвуковой ангиографии и исследований с использованием эхоконтрастных веществ в диагностике стриктур уретры и ее осложнений у мужчин.

Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности рентгеновской уретрографии и эхоуретрографии с применением новых УЗ-технологий у больных со стриктурой уретры различной локализации.

Определены ультразвуковые признаки и разработаны критерии диагностики рубцово-склеротических изменений периуретральных тканей при стриктуре передней и задней уретры у мужчин.

Практическая ценность работы

Определено место современных ультразвуковых методов исследования уретры в комплексной лучевой диагностике стриктур уретры у мужчин.

Разработан диагностический алгоритм ультразвукового исследования уретры с использованием методик ретроградной, микционной и встречной эхоуретрографии при стриктуре уретры различной локализации.

Предложено использование эхоконтрастных веществ при проведении эхоуретрографии у больных со сложными стриктурами уретры.

Обосновано использование микционной эхоуретрографии в качестве метода скрининга в диагностике нарушений проходимости уретры у мужчин и динамическом наблюдении у больных с рецидивами стриктуры уретры.

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамическая эхоуретрография является высокоинформативным и доступным методом исследования уретры. Микционную динамическую эхоуретрографию следует рассматривать как метод скрининга у больных с обструктивными нарушениями мочеиспускания.

2. Эхоуретрография у больных со стриктурой уретры является универсальным методом, который позволяет определить число, локализацию, протяженность, степень выраженности, характер сужения и наличие рубцовых изменений периуретральных тканей.

3. Трехмерная эхография и трехмерная ультразвуковая ангиография позволяет получать дополнительную информацию о наличии местных осложнений стриктуры, степени выраженности и распространенности рубцово-склеротических изменений периуретральных тканей.

4. Комплексное ультразвуковое исследование уретры с применением современных УЗ-методик обладает высокой дифференциально-диагностической ценностью, что делает целесообразным его использование в алгоритме обследования больных с подозрением на стриктуру уретры.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в работе отделения ультразвуковой диагностики, урологического отделения Центральной клинической больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами президента РФ, Клинике урологии и оперативной нефрологии Российского государственного медицинского университета, кафедры лучевой диагностики Федерального государственного учреждения Учебно-научного центра Медицинского центра Управления Делами Президента РФ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 4.06.2004 г. на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики Федерального государственного учреждения Учебно-научного центра Медицинского центра Управления Делами Президента РФ, Центральной клинической больницы с поликлиникой МЦ, поликлиник МЦ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

• На 20th World Congress on Endourology and SWL, Genoa, Italy, Sempt 1922, 2002,

• На заседании Московского общества медицинских радиологов, Москва, 21 мая 2003 года, 21 января 2004 года,

• На 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 27-30 ноября 2003 года,

• На международной конференции «Реконструктивная хирургия уретры», Москва, 15-16 декабря 2003 года,

• На заседании Московского общества медицинских радиологов, Москва, 21 января 2004 года,

• На Европейском Радиологическом конгрессе, Вена, Австрия, 5-9 марта 2004 года.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и списка сокращений. Диссертация иллюстрирована 59 рисунками, 23 таблицами, 8 диаграммами, 2 графиками, 1 схемой. Указатель литературы включает 152 источника, из них 79 отечественных и 73 иностранных авторов.

Выводы:

1. Использование новых УЗ-технологий в комплексном обследовании больных со стриктурой уретры позволяет определить число, локализацию, протяженность, степень выраженности сужения и изменения периуретральных тканей.

2. Микционная эхоуретрография с использованием разных УЗ-доступов является наиболее информативным и физиологичным методом исследования уретры на всем протяжении. Ретроградную эхоуретрографию следует рассматривать, как альтернативный метод исследования передней уретры при невозможности самостоятельного мочеиспускания у больных. У больных со стриктурой задней уретры наиболее информативным методом исследования является микционная динамическая эхоуретрография из трансректального доступа.

3. Ультразвуковыми критериями периуретрального фиброза у больных со стриктурой уретры является повышение эхогенности, снижение васкуляризации, повышение ИР сосудов. Наиболее информативной методикой в диагностике периуретрального фиброза при стриктуре задней уретры является трехмерная эхография (чувствительность - 85%, специфичность - 83%). В диагностике спонгиофиброза при стриктуре передней уретры наиболее информативна трехмерная УЗ-ангиография с фармакотестом (чувствительность - 87%, специфичность - 85%).

4. В диагностике стриктуры задней уретры у больных чувствительность рентгеновской уретрографии составила 87%, специфичность 76%; комплексного ультразвукового исследования уретры - 97% и 98%), соответственно. У больных со стриктурой передней уретры чувствительность рентгеновской уретрографии составила 93%, специфичность 78%; комплексного ультразвукового исследования уретры - 99,4% и 99,6%, соответственно.

5. Комплексное ультразвуковое исследование уретры с применением новых УЗ-технологий по своей диагностической ценности превосходит рентгеновскую уретрографию, что позволяет рассматривать эхоуретрографию в качестве метода выбора в диагностике стриктуры уретры у больных.

Практические рекомендации:

1. Микционная динамическая эхоуретрография является предпочтительной методикой исследования у больных со стриктурой уретры ввиду ее высокой информативности и функциональной направленности.

2. При микционной динамической эхоуретрографии исследование задней уретры целесообразно проводить из трансректального доступа, что позволит определить величину просвета уретры, изменения периуретральных тканей и оценить в динамике функцию шейки мочевого пузыря и сфинктеров. При исследовании передней уретры и спонгиозного тела целесообразно использовать поверхностный доступ.

3. Для определения «проходимости» и диаметра стриктуры уретры исследование следует проводить в режиме энергетического доплеровского картирования. При выраженных и множественных стриктурах уретры целесообразно использовать эхоконтрастные препараты и (или) стерильный ультразвуковой гель. У больных с облитерацией и сложными стриктурами следует применять встречную ЗЭ-эхоуретрографию.

4. С целью получения наиболее полной диагностической информации о местных осложнениях стриктуры и состоянии периуретральных тканей задней уретры целесообразно использовать ЗО-эхоуретрографию. Для диагностики спонгиофиброза у больных со стриктурой передней уретры исследование целесообразно проводить после фармакотеста в режимах энергетического доплеровского картирования и трехмерной реконструкции сосудов.