Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Реабилитация мужчин после лечения травм и стриктур уретры

На правах рукописи

Ибишев Хал ид Сулейманович

РЕАБИЛИТАЦИЯ МУЖЧИН ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ И СТРИКТУР УРЕТРЫ

Специальность 14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации гш соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003161466

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре урологии факультета повышения квалификации и ППС с курсом дерматовенерологии.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Коган Михаил Иосифович Ростовский государственный медицинский университет

Официальные оппояенты: доктор медицинских наук,

профессор Аль-Шукри Салман Хасунович Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им, академика И.П. Павлова

доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Борисович Российская военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

доктор медицинских наук, профессор Ком я ко в Борис Кириллович Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И Мечникова

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава«

Зашита состоится » /¿¿3 2007 г. на Совета по защите док-

торских и кандидатских диссертаций Д/^08.090.05. при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Н. Толстого, д. 6/8) в зале Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им, академика И.П. Павлова»

Автореферат разослан О&РЬ^^/ЬЛ 2007 г

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наз'к, профессор Мясникрва М.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на совершенствование и внедрение новейших медицинских технологий в современную пластическую и реконструктивную урологию, актуальность проблемы хирургического лечения стриктур продолжает иметь место до настоящего времени и является предметом дискуссии среди круга специалистов, причастных к этой проблеме (В Н Ткачук, 1990, В В Красулин с соавт,

2000, С Б Петров, 2002, М Ф Трапезникова с соавт, 2005, Н А Лопаткин с соавт, 2006, О Б Лоран, Е И Велиев, 2006, Ю А Журавлев с соавт, 2006)

Данное обстоятельство связано прежде всего с нарастающей урбанизацией общества, одним из проявлений которого является общий рост травматизма с частым повреждением костного тазового кольца и мочеиспускательного канала с последующим развитием стриктур уретры (А К Чепуров, ДГ Дмитриев,

2001, В В Базаев, 2002, Е Б Мазо с соавт, 2005,1Ь Wпgth а а1, 2005) Преобладание последних над другими первопричинами заболевания, такими как врожденные и воспалительные сужения уретры, в последние 30-50 лет статистически в разы превышает и не имеет тенденции к снижению

Бесспорно, что за указанный временной период достигнуты серьезные успехи в лечении данной категории больных Разработаны современные пластические и реконструктивные операции, как открытые, так и эндоскопические, позволяющие восстанавливать проходимость уретры у мужчин при ее сужениях и облитерациях в различных отделах Тем не менее, существует целый ряд вопросов, по которым исследования либо вообще не проводились, либо их число крайне ограничено. Одним из таких вопросов является медицинская и социальная реабилитация пациентов после возникновения тастгравматической стриктуры уретры и последующей восстановительной операции

Актуальность и своевременность такого исследования обусловлена целым радом причин

Первая и самая важная из них связана с тем, что современная медицина на первое место выдвинула такой показатель, как качество жизни пациента после проведенного лечения В полной мере это относится и к хирургическому лечению стриктур уретры связанных с травматической этиологией

Наиболее частой причиной травматического повреждения уретры является перелом костей таза, сопровождающийся, как правило, шоком, большой кро-вопотерей, зачастую с повреждением других жизненно важных органов Поэтому в подавляющем большинстве случаев в качестве экстренной урологической помощи пациенту с разрывом уретры выполняется надлобковый мочепузырный свищ для адекватной деривации мочи, который часто функционирует не один месяц (МИ Коган, 2002, АМ Поликутина с соавт, 2002) При этом неизбежно происходит инфицирование мочевыводящих путей, приводящее к возникновению вторичных воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря И даже когда через месяцы, а иногда и годы удается восстановить целостность мочеис-

пускательного канала, у пациента сохраняются воспалительные заболевания мочевой системы, которых не было до травмы уретры

Как минимизировать вероятность возникновения таких вторичных заболеваний и максимально компенсировать их проявления после реконструктивной операции, чтобы улучшить качество жизни пациента? Подобных исследований с этой целью не проводилось, имеются лишь отдельные работы (В П Тараканов, 1985)

Другой не менее важной и актуальной, а порою и ведущей стороной медико-социальной реабилитации мужчины, оперированного по поводу посттравматической стриктуры уретры, является сохранение или восстановление сексуальной функции Это важно потому, что, по статистике, наибольшее число пациентов с посттравматическими стриктурами уретры встречается в возрасте 20-45 лет, когда мужчина находится в расцвете сексуальной и репродуктивной функции, а поэтому возникновение такой проблемы, как половая дисфункция, имеющая различные формы ее проявления, у данной группы пациентов, тяжело переносится ими, резко ухудшая качество их жизни, а вызвана она следующими обстоятельствами

Прежде всего, при травматическом повреждении уретры происходит повреждение сосудов, которые ответственны за эрекгильную функцию мужчины (В В Красулин с соавт, 2005, ШаЬттак С & а1, 1990, МсАпшсЬ 1\У1996) Степень этих повреждений в момент травмы и в ближайшие недели после нее охарактеризовать трудно Исходя из этого, клинические проявления эректиль-ной дисфункции и ее степень в полном объеме удается оценить лишь тогда, когда восстанавливается целостность мочеиспускательного канала Как правило, перенесенная травма и последующая операция, а нередко и не одна, приводят к тому, что у этой группы больных всегда имеет место эректильная дисфункция с элементами как функциональной, так и органической природы (Л А Кудрявцев, 1993, В В Красулин с соавт, 2005)

Следует отметить, что сама по себе имеющая место стриктура или облитерация уретры, требующая многомесячного функционирования надлобкового мочепузырного свища, не позволяет мужчине осуществлять регулярную и полноценную половую жизнь, что, естественно, сопровождается венозным стазом в тазу и в предстательной железе А вторичная инфицированность мочевых путей может приводить к возникновению инфекционных простатита и везикулита, что само по себе существенно влияет на половую функцию у мужчин и приобретает особую значимость после завершения лечения стриктуры уретры (В П Тараканов, 1986)

Все эти вопросы требуют разрешения в виде создания единого клинического алгоритма профилактики и лечения больных со стриктурами уретры, особенно после восстановления целостности мочеиспускательного канала, а характер реабилитации имел бы не только урологическую, но и андр ологиче скую направленность

Решению данных вопросов посвящено данное исследование, что бесспорно относится к актуальным задачам современной урологии и хирургии уретры в частности

Цель и задачи исследования

Целью работы является разработка концепции повышения качества жизни мужчин после травматического повреждения уретры и последующего хирургического лечения стриктур

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1 Оценить инфекционный фактор верхних и нижних мочевых путей, обусловленный травмой уретры и деривацией мочи через надлобковый мочепу-зырный свищ

2 Дать клиническое обоснование эффективности комбинированной фармакотерапии антибиотиками, иммуномодуляторами, бактериофагами для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений стриктурной болезни

3 Изучить морфологические и микробиологические характеристики предстательной железы у пациентов с травмами и стриктурами уретры до реконструктивной операции и на различных этапах реабилитационного периода при восстановленной проходимости мочеиспускательного канала

4 Определить особенности, тяжесть и динамику эректильной дисфункции у мужчин после травмы уретры и оперативного лечения посттравматических стриктур мочеиспускательного канала

5 Выявить характер гистострукгурных изменений кавернозной ткани у пациентов после травмы уретры на различных этапах посттравматического периода

6 Дать клиническую оценку современной фармакотерапии в реабилитации и профилактике эректильной дисфункции у пациентов с травмами и стриктурами уретры

7 Изучить обмен тестостерона у пациентов со стриктурной болезнью уретры и разработать основные подходы к фармакотерапии андрогенной недостаточности на фоне стриктурной болезни

8 Усовершенствовать систему мониторинга пациентов на этапе формирования стриктуры уретры после получения травмы до выполнения пластической операции, а также в ближайшем и отдаленном периодах после ее осуществления для минимизации риска возникновения осложнений со стороны мочевых путей и половых органов

Научная новизна исследования

1 Установлены основные факторы риска возникновения и прогрессиро-вания вторичных воспалительных заболеваний мочевых путей и половых органов у пациентов с травмами и стриктурами уретры

2 Определены микробиологические особенности инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей и половых органов, возникших после травмы и формирования стриктуры уретры

3 Впервые дана морфологическая и микробиологическая оценка изменений предстательной железы у пациентов, перенесших травму уретры и реконструктивные оперативные вмешательства на мочеиспускательном канале

4 Уточнены особенности патогенеза эректильной дисфункции у мужчин после травмы уретры и восстановительных операций на мочеиспускательном канале по поводу стриктур и облитераций

5 Выявлены признаки существенной гистоструктурной перестройки кавернозных тел у пациентов, перенесших травматическое повреждение уретры с последующим возникновением эректильной дисфункции в различные периоды после травмы

6 Впервые представлены клинико-фармакологические возможности реабилитации эректильной функции у пациентов после травмы уретры

7 Впервые доказано наличие андрогенной недостаточности у пациентов после травмы уретры Предложены основные принципы и методики реабилитации андрогенной недостаточности у пациентов с травмами и стриктурами уретры.

8 Впервые определены морфологические изменения теетикулярной ткани у пациентов с андрогендефицитом и дана оценка резервной функции тести-кул при травмах и стршаурах уретры

Практическая значимость результатов исследования

1 Показана многогранность осложнений у пациентов с травмами и стриктурами уретры, что требует комплексного подхода для их профилактики и лечения

2 Сформулированы основные направления концепции повышения качества жизни мужчин после травматического повреждения уретры и последующего хирургического лечения стриктур

3 Получены данные, отражающие микробную колонизацию мочевых путей и репродуктивных органов у пациентов с травмами и стриктурами уретры, отражающие представления об этиологии и патогенезе инфекционно-воспали-тельных осложнений при стриктурной болезни

4 Обоснована необходимость использования комбинированной антибактериальной терапии с использованием препаратов различных групп, что позволяет снизить уровень инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде

5 Установлено наличие хронического бактериального простатита у пациентов со стриктурами уретры после восстановления проходимости мочеиспускательного канала на фоне нормализации общеклинических и бактериологических параметров мочи

6 Предложена комбинированная фармакотерапия для предупреждения развития эректильной дисфункции у пациентов с травмами и стриктурами уретры с применением сверх малых доз антител к 1<Ю-синтетазе (Импаза) и ингибиторов ФДЭ-5 типа

7 Определены временные параметры начала комбинированной терапии, позволяющие свести к минимуму изменения кавернозной ткани полового члена, что снижает риск развития эректильной дисфункции

8 Показана эффективность стимулирующей и заместительной андроген-ной терапии, направленной на профилактику вторичного гипогонадизма у больных с осложненной стриктурной болезнью уретры

Основные положения, выносимые на защиту

1 У большинства пациентов (82,8%) с травмами и стриктурами уретры в моче выявлена бактериальная микстинфекция, в структуре которой преобладают факультативно-анаэробные бактерии с множественной лекарственной устойчивостью микроорганизмов к антибактериальным препаратам

2 Инфекционно-воспалительные осложнения после реконструктивной операции на уретре, как правило, регистрируются у пациентов с госпитальными штаммами микроорганизмов при монотерапии антибиотиками Минимизация частоты инфекционно-воспалительных осложнений (3,8%) в послеоперационном периоде достигается при проведении комбинированной терапии антибиотиками и бактериофагами

3 Травма уретры, требующая пузырной деривации мочи, и последующее формирование стриктуры мочеиспускательного канала сопровождаются развитием хронического бактериального простатита, преобладающим инфекционным началом которого является грамотрицательная флора, характер которой в 90,2% случаев совпадает с бактериологическими результатами исследования мочи Несмотря на ликвидацию уретральной обструкции в предстательной железе в большом проценте случаев сохраняется хронический вялотекущий воспалительный процесс с тенденцией к склерозированию органа

4 В результате травмы уретры к моменту выполнения реконструктивно-пластической операции по ее восстановлению 67,5% (106) пациентов страдает зректильной дисфункцией, которая в 83,9% случаев имеет васкулогенную, а в 16,1% нейро-сосудистую основу формирования

5 В течение 6 месяцев после травмы уретры в губчатой ткани и белочной оболочке кавернозных тел развиваются существенные деструктивно-дегенеративные изменения, являющиеся субстратом формирования посттравматической эректильной дисфункции

6 Раннее (спустя месяц после травмы уретры) начало терапии комбинацией препаратов, воздействующих на эндотелиальную МО-синтазу (Импаза) и ин-шбирующих ФДЭ 5 типа (Левитра), позволяет предупредить или существенно снизить риск развития посттравматической эректильной дисфункции у мужчин

7 У 45,8% пациентов с травмами и стриктурами уретры формируется вторичный гипогонадизм, наиболее выраженный у больных, длительно страдающих стриктурной болезнью с хронической инфекцией мочевых путей и репродуктивных органов, которые имели неоднократные рецидивы после реконструктивных операций на уретре

8 Включение в реабилитацию пациентов с травмами и стриктурами уретры стимулирующей и/или заместительной андрогенной терапии профилак-тирует развитие вторичных осложнений со стороны мочевых путей и репродуктивных органов

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний»

Степень личного вклада в результаты исследования

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных Самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала Самостоятельно сформулировал основные положения диссертации

Апробация работы

Результаты исследования доложены на заседаниях ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2005, 2006, 2007), IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), VI конференции молодых ученых медиков СНГ (Алматы, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), XII международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2005), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Башкортостан, 2005), 2-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва. 2005), Пленуме правления Российского Общества Урологов (Екатеринбург, 2006), VI конференции молодых ученых медиков СНГ (Алматы, 2006), VII Всероссийской школе урологии (Ростов-на-Дону, 2006), The 24 International Congress of Radiology (Cape Town South Africa, 2006), IX Съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Москава, 2007)

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения урологии Клиники РостГМУ (г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29), МЛПУЗ Городская поликлиника №10 (г Ростов-на-Дону, Б Садовая, 106), ЗАО «Донмедсервис» (г Ростов-на-Дону, ул Шолохова, 274), урологического отделения 4 городской больницы (Ростов-на-Дону, Богатяновский спуск, 27)

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии ФПК и ППС (г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29), кафедры микробиологии и вирусологии №1 )г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29), кафедры хирургических болезней № 4 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета (г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 6 — в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, 1 учебно-методическое пособие для врачей, 1 патент № 2308271 на изобретение Россий-

ской Федерации, 2 свидетельства на полезную модель Российской Федерации (Свидетельство № 14347, Свидетельство №15075)

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 256 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 30 таблицами и 58 рисунками Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 источников 156 отечественных и 94 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основу данного исследования составили 157 больных с посттравматическими стриктурами уретры, находившихся на лечении в клинике урологии Ростовского государственного медицинского университета в период с 2002 по 2006 годы

Среди пациентов преобладали (85%) лица молодого и среднего возраста (25-50 лет), с высоким уровнем трудоспособного, а также физического и творческого потенциала

При анализе анамнеза болезни уточнялись причины развития стриктур уретры, длительность заболевания, характер оказанной первой помощи, число ранее перенесенных оперативных вмешательств, локализация и протяженность стриктуры уретры, характер осложнений структурной болезни

Чаще в клинику поступали больные, уже длительно страдающие стриктурой уретры, продолжительность заболевания до двух лет наблюдали у 16,6% пациентов, от 2-3-х— 28 0%, от 4-5 — у 33,1% от 6-7 лет — у 13,4%, более 8 лет — у 8,9% пациентов Большинство травматических повреждений (60,5%) были обусловлены дорожно-транспортными происшествиями У 82,1% разрыв уретры сочетался с переломами костей таза

Тяжесть и сложность проблемы подчеркивается тем, что 157 пациентам было выполнено более 300 оперативных вмешательств До поступления в клинику среди оперативных вмешательств преобладали резекция уретры (54,1%) и внутренняя оптическая уретротомия (41,1%)

У большинства пациентов, поступивших в клинику, были выявлены различного рода осложнения, причем у некоторых они были сочетаны, что ухудшало качество жизни больных даже после восстановления проходимости мочеиспускательного канала Среди осложнений чаще регистрировали (87,2%) хронический цистит Простатит и эрекгильная дисфункция выявлены у 73,8% и 67,5% пациентов соответственно Вторичный гипогонадизм зарегистрирован у 45,8% пациентов, а хронический пиелонефрит — в 37,5% случаев Мочекаменная болезнь диагностирована у 13,4% пациентов У 28% больных выявлены различные инфекционно-воспалительные заболевания половых органов и мочевых путей

Таким образом, в большинстве случаев в клинику поступали пациенты, длительно страдающие данной патологией со значительными изменениями мочевых путей и репродуктивных органов,

Для уточнения диагноза изучались жалобы, данные анамнеза, объективного осмотра, лабораторных исследований, проводились иммунологические и бактериологические исследования, фармакологический диагностический тест, рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые и морфологические методы диагностики.

Статистическую обработку данных проводили, используя компьютерную программу SPSS 8.0 for Windows по программам вычисления средних значений и сред не квадратных ошибок, а также сравнения данных авриационных рядов с помощью параметрических методов исследования. Достоверность различия определяли по критерию Стъюдента (Урбах ИГО., 1975; Боярский А.Я,, ссоавт., 1985).

Для сравнения некоторых показателей использовали непараметричееккй метод определения коэффициента корреляции Спирмена (Полякова Л.Е,. 1971).

Результаты исследования и их обсуждение

При обследовании 157 больных с посттравматическими стриктурами уретры. подлежащих оперативному лечению, были выявлены различные инфекцион-но-воспалительные осложнения почек, мочевых путей и половых органов, которые существенно ухудшали качество жизни пациентов, даже после восстановления уродинамики. Среди них доминировали хронический цистит (87,2%) и хронический простатит (73,8%). Реже регистрировали пиелонефрит (37,5%), уретрит (12.1%), эпидидимоорхиты (5,7%), свищи (4,5%), абсцессы и инфильтраты промежности (3,8%), и в единичных случаях — эпидидимиты (%1,3%).

При бактериологическом исследовании мочи в этиологической структуре инфекционных осложнений из факультативно-аэробных микроорганизмов доминировали E.coli (33,7%), p.aeruginosa (25,4%), S.epidermidis (21,6%), E.faecalis (20,3%). Из неююстрида&льпо-анаэробных— Propionibacterium sp. (17,1%). Уропатогены достоверно чаще (р < 0,05) обнаруживали в составе бактериальных ассоциаций (82,8%), реже — в моновариантах (17,2%) (рис. 1).

U 11й|№|1рИ]1ГШ СЗбэьпсрнз.н.иыс ICCOUIfDPlt»

Fite, 1. Микробный спеtop мочи при инфекционных осложнениях у больных с травмами и стриктурами уретры

10

В подавляющем большинстве случаев (82,8%) инфекционные осложнения у данного контингента больных были обусловлены бактериальной микстинфек-цией. В ее структуре превалировали 2-компонентные (57.7%), реже (42,3%) регистрировали многокомпонентные сочетания патогенов (рис. 2).

□ З-УОДКвИСК ГЧЦ¥ ИСЧ&ЦНащП!

¿^ОДООНСГтаые 1«0Ц[таа1П[

.. ^-коинешеитные асеииианик

Рис, 2. Структура бактериальных ассоциаций, выделенных из мочи у больных с травмами и стриктурами уретры

Лечение данного контингента больных нередко затруднено за счет присоединившейся госпитальной инфекции. Ее рост связан с постоянно увеличивающейся сложностью и продолжительностью оперативных вмешательств, распространением инвазивных диагностических и лечебных процедур, несовершенством существующих методов стерилизации и дезинфекции современной медицинской аппаратуры, нерациональным использованием антибиотиков, способствующих селекции мульти резистентных внутри больничных штаммов возбудителей, снижением резистентности организма па фоне экологического неблагополучия. В этиологической структуре шгутриболышчной инфекции у больных с травмой, осложненной стриктурой уретры, превалируют представители семейства энтеробактерий (59,1%) и сииегнойнаЯ палочка (25,4%).

Эффективное лечение инфекшюнно-воспалите льных осложнений у пациентов со стриктурами уретры возможно лишь при коррекции п редрас полагаю-щего фактора (обструкции) в сочетании с применением соответствующей комбинированной антибактериальной терапии. Антибактериальную терапию ип-ф екционн о-воспалит ел ытых осложнений мочевых путей проводили согласно европейским гайдлайнам (2006). При этом соблюдались основные пришннш антибактериальной терапии: эмпирическое начало терапии, а затем выбор антибиотика с учетом чувствительности возбудителя, ударная доза в начале терапии, сочетание антибактериальных препаратов разных групп по принципу синергизма. а также комбинации с препаратами других трупп (иммуномодуляторы, бактериофаги и т.д.), длительное лечение.

Лечение инфекции потек, мочевых путей и половых органов, а также профилактика инфекционно воспалительных заболеваний было проведено по ¡рем направлениям:

1 комбинированная терапия антибиотиками и бактериофагами;

2 — комбинированная терапия антибиотиками и иммуномодуляторами,

3 — монотерапия антибиотиками

Комбинированную терапию антибиотиками и бактериофагами в послеоперационном периоде выполнили 55 пациентам из общего числа обследованных больных, у которых были диагностированы вышеперечисленные осложнения мочевых путей и репродуктивных органов

Бактериофаги назначали per os или per rectum по 20 мл 3 раза в день в течение 7-14 дней При выраженном воспалительном процессе в мочевом пузыре бактериофаг вводили до 150 мл, при гнойных процессах использовали местно — в виде орошения, повязки или тампона, смоченных фагом, до 3-х раз в сутки

Коли-протейный бактериофаг жидкий получали 10,1% пациентов, у которых имелась клиника цистита, простатита и тп При бактериологическом исследовании мочи у данного контингента больных выявлен Proteus sp в моноварианте или в ассоциации с другими микроорганизмами Препарат использовали в виде инсталляций в мочевой пузырь по 150-200 мл, через день 4-5 раз или внутрь по 20 мл 3 раза в день в течение 7-10 дней, а некоторым пациентам назначали ректально в виде клизм по 60 мл Способ введения зависел от локализации и тяжести течения инфекционно-воспалительного процесса

У 8,2% пациентов из мочи была выделена E.coli с множественной лекарственной устойчивостью Данным больным была назначена комбинированная терапия антибиотиками и коли-протейным бактериофагом, который вводили различными способами

Бактериофаг P.aerugmosa жидкий получали 7,0% пациентов, у которых в моче выделена Р aeruginosa Бактериофаг вводили в мочевой пузырь по 150 мл, через день 4-5 раз В дни между инсталляциями препарат назначался ректально по 60 мл (5-6 введений)

У 6,3% пациентов, у которых этиологическим фактором инфекционно-воспалительного процесса были различные варианты ассоциаций микроорганизмов Р aeruginosa, Е coli, Proteus spp и др , использовали комбинированный препарат бактериофагов — пио-бактериофаг комбинированный, жидкий, который включал смесь фаголизатов стафилококковых, стрептококковых, протейных, псевдомонас аэругиноса и коли бактерий

В послеоперационном периоде у больных, получавших комбинированную терапию антибиотиками и фагами, не выявлено активации инфекции в 96,4% наблюдений

Лишь у 2-х (3,6%) больных зарегистрированы инфекционно-воспали-тельные осложнения нагноение послеоперационной раны (1 случай) и обострение хронического эпидидимита (1 случай)

Учитывая, что антибактериальная терапия, применяемая для профилактики и лечения инфекционных осложнений, далеко не всегда приносит желаемый результат, вследствие имеющегося у данного контингента больных иммунодефицита, некоторым больным назначали антибиотики в сочетании с иммуномодуляторами

Иммунодефицит у пациентов с травмами и стриктурами уретры связан с полученной травмой, проведенными ранее многократными оперативными вмешательствами и длительными курсами антибактериальной терапии Все перечисленные факторы оказывают иммуносупрессивное действие, следствием чего являются изменения как в клеточном, так и в гуморальном) звеньях иммунной системы, что может привести к дисбиотическим нарушениям и развитию эндогенной инфекции

При обследовании 75 больных со стриктурами уретры, осложненными хроническим простатитом, эпидидимитом и/или другой инфекцией мочевых путей, выявлены различные нарушения иммунной системы

Среди них изменения иммунного статуса носили характер вторичного иммунодефицитного состояния, характеризующегося снижением (р < 0,05) общей популяции СВЗ-лимфоцитов (до 0,69+ 0,02 в абсолютных показателях и 46,7+ 0,34— в относительных) у 51(68%) пациента— дисбалансом субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, у 48(64%) пациентов — инверсией иммунорегуля-торного индекса СВ4+/СВ8+лимфоцитов, резким повышением количества ЦИК (до 214,5+ 7,3 у е), у 71 (94 6%) пациента — функциональной недостаточностью мононуклеарных фагоцитов, снижение спонтанного НСТ до 73,6+1,9 уе и стимулированного — до 152+ 4,27 у.е при коэффициенте стимуляции 1,1+ 0,07 — у 62 (82 6%) пациентов, что свидетельствует об истощении компенсаторных ресурсов иммунокомпетентных клеток

В иммуноглобулинограмме выявлено резкое увеличение синтеза иммуноглобулинов класса М— до 1, 82+0,54 г/л, класса А— 2,36 + 0,71 г/л при снижении продукции иммуноглобулинов класса й- до 8,75 +0,91 г/л (р < 0,05)

Кроме того, у 32% больных в моче в структуре вирусо-бактериальной микст-инфекции были выявлены адено- и реовирусы, что требовало проведения иммуномодулирующей и противовирусной терапии Так, в качестве иммуно-реабилитации 50 пациентам из общего числа обследованных в послеоперационном периоде в комбинации с антибиотиками использовали Реоферон-ЕС-Липинт 500 ЕД по 1 флакону 2 раза в день внутрь в течение 10 дней рег об

У большинства больных, которым проводилась иммунокорригирующая терапия, послеоперационный период протекал гладко Лишь у 4,0% пациентов отмечались осложнения у одного больного — нагноение послеоперационной раны, у другого — воспаление эпидидима Это пациенты, у которых в моче была выявлена микст-инфекция с множественной лекарственной устойчивостью

Контрольное исследование иммунного статуса выполнено 29 пациентам, при этом выявлено увеличение количества общей популяции лимфоцитов, повышение их функциональной активности у 19 пациентов, рост количества С04+ и СВ8 + и субпопуляций лимфоцитов у 29 пациентов, а также нормализация иммунорегуляторного индекса у 27 пациентов

При анализе результатов лечения 52 больных, которым проводилась монотерапия антибиотиками, без включения фагов и иммуномодуляторов в послеоперационном периоде, отмечена активация инфекции у 30,7% пациентов обострение хронического пиелонефрита — у 3 (5,8%) пациентов, нагноение после-

операционной раны у 3(5,8%) пациентов, эпидидимоорхит — у 2 (3,8%) пациентов, эпидидимигг — у 3 (5,8%) пациентов, уретрит — у 2 (3,8%) пациентов, уретрокожные свищи — у 2 (3,8%) пациентов и рецидив стриктуры у 1 (1,9%) пациента

При сравнительном анализе инфекционно-воспалительные осложнения, обусловленные активацией мочевой инфекции, превалируют в группе больных, получавших антибактериальную монотерапию — у 30,7% пациентов При комбинированной антибактериальной терапии в сочетании с бактериофагами и иммуно-модуляторами осложнения выявлены у 3,6% и 4,0% соответственно (табл 1)

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений у пациентов, которым проводилась моно- и комбинированная терапия

Осложнения. Монотерапия Комбинированная Комбинированная

п=52 Антибиотико+фаго- Антибиоти-

терапия ко+иммуно-

п =55 терапия

Абс % Абс % Абс %

Хронический 3 5,8 0 - 0 -

пиелонефрит

Нагноение послеопе- 3 5,8 1 1,8 1 2,0

рационной раны

Эпидидимоорхит 2 3,8 1 1,8 1 2,0

Эпидидимит 3 58 0 - 0 -

Уретрит 2 3,8 0 - 0 -

Уретрокожные свищи 2 3,8 0 - 0 -

Рецидив стриктуры 1 1,9 0 - 0 -

Таким образом, сочетание антибактериальных, фаго- и иммунокорриги-рующих средств в послеоперационном периоде у этого сложного контингента больных позволяет снизить процент осложнений в 10 раз

Одним из частых инфекционно-воспалительных осложнений травм и стриктур уретры даже после восстановления проходимости последней является хронический простатит, обусловленный уретро-простатическим рефлюксом, на фоне обструкции и миграции бактериальных агентов в ткань железы Эта патология выявлена у 73,8% обследованных больных

Трансректальное сонографическое исследование предстательной железы позволяет выявлять структурные изменения простаты у данного контингента больных Это исследование у пациентов с травмами уретры позволяет наряду с патологией уретры выявлять не только деформации шейки мочевого пузыря, но и структурные изменения простаты — очаги склероза, наличие патологических образований в ней (камни, кисты, рубцы, абсцессы)

Отмечена значительная вариабильность патологических изменений в паренхиме предстательной железы. При этом нами была установлена определенная закономерность в их выявлении, которая во многом определялась характером деривации мочи у данного контингента больных после травмы уретры Так,

у больных, где пассаж мочи по уретре был сохранен или время функционирования надлобкового мочепузырного свища не превышало 6 месяцев с момента травматического повреждения уретры, в 70% случаев фиксировалось увеличение объема простаты с общей тенденцией диффузного снижения эхогенности железы У 14-16% больных в простате выявляли кисты и у 7-8% исследуемых — конкременты То есть соотношение кисты/конкременты предстательной железы у данных больных составляло 2 1

Иную улирасонографическую картину наблюдали у больных, где деривация мочи осуществлялась через надлобковый мочепузырный свищ более 6 месяцев В 75-80% случаев у таких пациентов на сонограммах отмечалась выраженная диффузная неоднородность паренхимы с преобладанием участков повышенной эхогенности при нормальных размерах железы В данной группе пациентов случаев, где объем предстательной железы превышал бы нормальные показатели, не отмечено В отдельных наблюдениях результаты исследования можно было даже расценивать как склеротическое сморщивание органа У 22% больных были верифицированы кисты, а у 70% — диагностированы камни Соотношение кисты / конкременты в предстательной железе в данной группе пациентов трансформировалось в пропорцию 1 3,5 Такие изменения можно было связать с многомесячным нарушением адекватного оттока секрета из железы, наличием инфекции и хроническим воспалением

Результаты, полученные при ультрасонографии предстательной железы, соответствовали морфологическим исследованиям биоптатов органа этих пациентов (20 больных) Ведущим морфологическим признаком воспаления в предстательной железе у пациентов с травмами, стриктурами уретры и цистостомой (длительность заболевания более 6 месяцев) являлось наличие гистио-лимфоцитарного инфильтрата При этом интенсивность воспалительного процесса существенно колебалась от разбросанных лимфоцитарных инфильтратов до уплотненных лимфоидных узлов В нескольких случаях имели место многочисленные микроабсцессы Стромальные лимфоцитарные инфильтраты часто сопровождали перигландулярное (околожелезное) воспаление При этом простатические железы были деформированы и/или частично разрушены воспалительным инфильтратом Отмечались многочисленные очаги контакта лимфоцитов с эпителиальными клетками.

В биоптатах простаты у пациентов со сроком заболевания менее 6 месяцев в инфильтратах обнаруживали сегментоядерные лейкоциты, присутствие которых свидетельствовало лишь об остроте воспалительного процесса Выявленные морфологические изменения нарушают гемодинамику органа и снижают доступ противовоспалительных и антибактериальных препаратов

В тех клинических случаях, где удавалось получать секрет предстательной железы, а в большей массе это были больные с сохраненным пассажем мочи по уретре, микроскопически изучен его состав и проведены бактериологические исследования При этом установлено следующее у пациентов с сохраненным пассажем мочи (10 человек) формально нормативные показатели лейкоцитов были зафиксированы в 30% случаев Повышение количества лейкоцитов

выявлено у 70% больных В группе больных со стриктурами уретры (30 человек), где имела место действующая цистостома, нормальный уровень лейкоцитов был выявлен только у 16,7% обследованных, а повышенное их содержание в 83,3% случаев Необходимо подчеркнуть, что бактериологическое исследование секрета и биоптатов предстательной железы у больных с травмами и стриктурами уретры в 100% случаев выявляло инфицирование мочевых путей и половых органов При этом степень инфицированности во многом была обусловлена наличием или отсутствием надлобкового эпицистостомического свища Так, в группе больных, где он отсутствовал, моновариант инфицирования секрета железы был зафиксирован в 40% случаев, а в 60% это были бактериальные ассоциации, среди которых доминировали двухкомпонентные комбинации Эти результаты существенно отличались от тех, которые были получены при бактериологическом исследовании секрета предстательной железы у больных с действующей эпицистостомой Моноварианты бактериальных патогенов в этой группе были зафиксированы только в 26,6%, а в 73,4% (р < 0,05) выявлялись бактериальные ассоциации, в составе которых доминировали трехкомпонент-ные сочетания микроорганизмов При бактериологическом исследовании биоптатов предстательной железы в группе больных, где секрет железы не был получен (п = 20), моноварианты патогенов были выявлены только у трех пациентов В 85% случаев обнаруживали бактериальные ассоциации, спектр которых практически не отличался значительно от спектра уропатогенов, выделенных при бактериологическом исследовании секрета предстательной железы в первых двух группах, особенно во второй группе, а процент колебания по выделяемым культурам в среднем не превышал величину 5-7%

Сопоставляя полученные данные с результатами исследования бактериологической инфицированности мочи, можно сделать вывод, что клинически у пациентов е травмами и стриктурами уретры в 90,2% случаев имеет место полная или частичная идентичность штаммов, выявляемых в моче, секрете предстательной железы и ее биоптатах

Для уточнения восстановительных процессов морфо-функциональной направленности, происходящих в предстательной железе после реконструктивной операции на уретре, нами были проведены целенаправленные исследования у 26 пациентов в сроки через 3, 6 и 12 месяцев после ее проведения Комплексные клинические, бактериологические и морфологические исследования показали, что воспалительная реакция в ткани предстательной железы сохраняется даже через год после проведенной реконструктивной операции и восстановленного пассажа мочи Следует подчеркнуть, что проводимое антибактериальное лечение в первые дни после операции и последующая общепринятая антибактериальная терапия, используемая в течение первых 3-х месяцев после пластической операции на уретре, оказываются недостаточными для купирования воспаления и предупреждения деструктивно-дегенеративных процессов с замещением железистой структуры органа на рубцовую ткань даже через 12 месяцев после оперативного вмешательства

Данное обстоятельство требовало разработки специального реабилитаци-онно-клинического протокола, который бы позволил минимизировать воспалительный процесс в предстательной железе после операций по поводу стриктуры уретры Характер лечения этого сложного контингента пациентов должен быть направлен на устранение не только этиологического и инфекционного факторов, но и на нормализацию иммунного статуса органа, регрессию воспалительных изменений и восстановление его функциональной активности При анализе предлагаемого протокола реабилитации функционального состояния предстательной железы у пациентов с травмами и стриктурами уретры необходимо подчеркнуть, что нами не предлагается проведение каких-либо новых методов лечения Все они известны и широко применяются у больных с хроническим воспалением в предстательной железе Нами проведена лишь систематизация и обоснование такой терапии

Так, в частности, применение известных антибактериальных препаратов по срокам их использования нами увеличено в 2-2,5 раза Это объясняется тем, что нарушение оттока секрета железы на фоне стриктуры, постоянное инфицирование мочой, вследствие уретро-простатических рефлюксов, приводит к формированию камней в предстательной железе Это в свою очередь обусловливает то, что микроорганизмы могу существовать в виде защищенных агрегатов внутри камней простаты Поэтому стандартная антибактериальная терапия оказывается неэффективной, так как не достигается необходимая концентрация препарата.

Этими же обстоятельствами мы объясняем целесообразность более широкого использования для лечения бактериальных форм простатита фаготерапии с обязательным предварительным определением чувствительности выделенной микрофлоры к специфическим бактериофагам Это представлено отдельной графой в предлагаемом протоколе лечебной реабилитации

По данному протоколу клинической реабилитации функционального восстановления предстательной железы после реконструктивно-восстановительных операций, связанных с травмами и стриктурами уретры, обследованы 15 пациентов В дальнейшем им проведено клинико-функциональное диагностическое обследование через 6 и 12 месяцев после операции Полученные результаты проанализированы и сравнены с контрольной группой (26 больных), которым данный протокол реабилитационной терапии не проводился Следует подчеркнуть, что исходно в обеих группах выраженность воспаления в предстательной железе по данным УЗИ, микроскопии секрета железы, бактериологических и морфологических исследований после операции статистически не отличалась

У всех пациентов, обследованных по протоколу, отмечена значительно меньшая степень выраженности воспалительных проявлений, которые оценивали по количеству лейкоцитов Имелась существенная положительная динамика по скорости купирования и минимизации воспалительного процесса в простате, доказанная морфологически при исследовании биоптатов

По сравнению с пациентами контрольной группы в биоптатах обследованных пациентов отмечалась меньшая степень выраженности воспалительной

инфильтрации Ни в одном случае не были выявлены микроабсцессы или участки разрушения простатических желез

Как показали наши исследования, оптимальным сроком начала комплексной лечебно-реабилитационной терапии, включающей антибактериальную, бактериофаговую, иммунологическую и физиотерапевтическую составляющие, следует считать первые 3 месяца после выполнения реконструктивно-восстано-вительных операций на уретре

Одной из важнейших составляющих по нормализации качества жизни у мужчин, перенесших травму уретры, является восстановление их сексуальной функции Самым частым нарушением ее составляющей была эректильная дисфункция, зарегистрированная у 67,5% Для выбора тактики лечения и реабилитации пациентов по вопросу восстановления сексуальной функции мужчин крайне важно было знать функциональную причину этих нарушений, несмотря на единый механизм ее формирования — травматическое повреждение

Ими могли быть сосудистая причина, когда в результате травмы нарушается целостность и функциональная полноценность пенильных сосудов, нейро-генная причина, обусловленная главным образом повреждением нервных стволов малого таза при его переломах и самого полового члена на различном уровне, а также смешанная причина При этом, по данным наших исследований, в основе природы посттравматической эректильной дисфункции преобладала сосудистая форма.

Исходя из этого, в качестве ведущего диагностического исследования, которое позволяло нам практически сразу оценивать наличие и вероятную степень нарушения эректильной функции у мужчин, была выбрана допплерогра-фия сосудов полового члена с интракавернозным фармакологическим диагностическим тестом, оценку которого проводили по шкале Юнема Количественные параметры кровотока и их изменения в разные фазы эрекции оценивали в режиме импульсной допплерографии по следующим показателям, нормальные значения которых приведены в скобках

• МССК — максимальная систолическая скорость кровотока (> 25 см/сек),

• МКДСК — максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (< 5 см/сек),

• Т — время роста максимальной систолической скорости кровотока (< 100 мсек),

• Ш — индекс периферического сопротивления — отношение разницы пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скоростей кровотока к его пиковой систолической скорости,

• Внутренний диаметр кавернозных артерий (> 0,7 мм)

Так, при выполнении данного вида исследования в 20,7% случаев (22 больных) имело место двухстороннее отсутствие кровотока по артериям полового члена, а в 48,1% случаев (51 больной) диагностировано одностороннее нарушение артериального кровотока У 33 пациентов (31,1%) при допплерогра-фическом исследовании было зафиксировано сохранение двухстороннего кро-

вотока по артериям полового члена, несмотря на перенесенную травму уретры с последующим образованием стриктур или облитераций Однако при этом у большей части из них— 20 пациентов (18,8% от общего числа) — функциональные показатели, характеризующие скорость кровотока по артериям, были значительно ниже нормофизиологических параметров для здоровых мужчин

Имевшая место исходная негативная тенденция кровообращения в кавернозных телах полового члена у пациентов, которые перенесли травму уретры, еще в большей степени была зафиксирована нами при выполнении интракавер-нозных фармакологических диагностических тестов, позволявших оценивать степень эректильных расстройств уже по количественным показателям кровотока в половом члене

Так, в 54,7% случаев (58 мужчин) после интракавернозного введения фармакологического индуктора, вызывающего эрекцию, зафиксировано, что максимальная систолическая скорость кровотока в кавернозных телах составила менее 20 см/сек Время роста систолы в диапазоне от 100 до 150 мсек выявлено у 43 больных (40,5%), а более 150 мсек зафиксировано только у 39 пациентов (36,7%) Эти показатели в полной мере коррелировали со следующими полученными данными у 50 больных (47,1%) внутренний диаметр пораженной артерии на фоне пробы был зафиксирован в пределах от 0,1 до 0,3 мм, а в 21,6% случаев (23 человека) он был равен 0,4 — 0,6 мм, и только в 8,4% случаев (9 больных) этот диаметр оказался равным 0,7 мм и более, что является нормой

Помимо этого, в результате ультрасонографических исследований 106 пациентов у 72 (67,9%) был выявлен кавернозный фиброз, который является важной составляющей в патогенезе посттравматической эректильной дисфункции Неоднородность кавернозных тел, носящая сегментарный характер, была выявлена у 33 (31,1%) пациентов, диффузное поражение — у 39 (36,8%) больных

Дистальное поражение кавернозных тел имело место в 9 (8,4%) случаях, срединное встретилось у 15 больных (14,1%), проксимальное— в 36 (33,9%) случаях, а тотальное поражение — у 12 (11,3%) пациентов Помимо этого, у 38 пациентов (35,8%) выявлено утолщение межкавернозной перегородки, напротив, у 3 больных (2,8%) зафиксировано отсутствие дифференциации между перегородкой и кавернозными телами, а в 31,1% случаев (33 человека) отмечено существенное отклонение от нормы белочной оболочки в сторону ее утолщения

Полученные качественные и количественные характеристики допплеро-метрии при выполнении фармакотестов по оценке эректильной функции охарактеризовались следующим образом Латентный период от момента введения вазоактивного препарата до появления тумесценции в исследуемой группе в среднем составил 14 ± 2,3 минут, что значительно превышает нормативные показатели Продолжительность периода тумесценции составила 7 ± 1,8 минут, а эрекция наступала в среднем через 18 ±2,1 минут и длилась в течение 8 ± 3,1 минут При этом в большинстве случаев она была слабой и небольшой продолжительности

Полученные данные и их комплексный анализ позволили нам охарактеризовать результаты фармакотеста у пациентов с травматическими повреждениями уретры по шкале Юнема следующим образом (табл 2)

Таблица 2. Степень эректильных расстройств у мужчин с травмами и стриктурами уретры до операции по шкале Юнема (п = 106 )

Тяжесть расстройства Число Процент

ERO — отсутствие эрекции 51 48,1%

ER1 — незначительная тумесценция 19 17,9%

ER2 — неполная тумесценция 16 15,1%

ER3 — полная тумесценция 13 12,2%

ER4 — полуригидная эрекция 7 6,7%

ER5 —• полноценная эрекция 0 0%

Следующим этапом исследования по изучению характера эректильных расстройств у мужчин после травмы уретры было изучение нейрогенной составляющей дисфункции Данная группа пациентов (70 человек) сформировалась из числа больных, которые по шкале Юнема попадали в диапазон от ER1 до ERS (55 человек) и 15 человек из диапазона ERO, которые жаловались на изменение чувствительности половых органов, наличие парестезий, отсутствие или резкое ослабление генитальных рефлексов

Исследования установили наличие выраженных денервационных изменений в данной группе пациентов Так, повышение длительности латентного периода бульбокавернозного рефлекса зафиксировано у 52 человек, что соответственно составило 74,2% по исследуемой группе и 49,0% от общего числа больных с эректильной дисфункцией, возникшей после травмы уретры (106 человек) Изменение рефлекторного порога при его оценке зарегистрировано у 42 больных, что соответствовало 60,0% и 39,6% Нарушения латентного периода вызванных соматосенсорных потенциалов полового нерва были зарегистрированы в 34 случаях (48,6% и 32,0%), причем у 6 пациентов (8,5% и 5,6%) отмечено отсутствие позитивных и негативных пиков соматосенсорных потенциалов

При проведении игольчатой электромиографии мышц тазового дна патологическое изменение амплитуды потенциала двигательных единиц имело место у 62 больных (88,6% и 58 4%), изменения продолжительности этого потенциала были также зафиксированы 62 раза (88,6% и 58,4%) Низкая плотность потенциалов двигательных единиц с наличием спонтанной активности встретилась у 58 (65,7% и 58,4%) больных, выраженная полифазия потенциалов — у 46 (65,7% и 43,3%) пациентов, а спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляций имела место в 28 случаях (40,0% и 26,4%), что свидетельствовало о выраженных изменениях денервационно-реиннервационного характера

Таким образом, проведение динамической ультразвуковой допплерогра-фии полового члена в состоянии релаксации и на фоне фармакологически вызванной эрекции в сочетании с проведением комплексного нейрофизиологиче-

ского обследования, где есть к этому показания, позволяет дифференцированно установить патогенетическую форму характера зректилькых расстройств у мужчин, первопричиной которых являлось травматическое повреждение уретры Четкое понимание различий этих форм имеет принципиальное значение в выборе тактики проведения медикаментозной и физиотерапевтической реабилитации данного осложнения как на этапе предоперационной подготовки, так и после выполнения пластической операции на уретре По нашим данным, после проведения анализа, который включал в себя анамнез заболевания, данные клинического, допплерометрического и нейрофизиологического обследования, характер эрекгильных расстройств у мужчин, перенесших травму уретры, оказался таким, как это представлено в таблице 3

Таблица 3. Классификация форм эректильных расстройств у мужчин с травмами и стриктурами уретры (п = 106)

Форма эректильной дисфункции Число Процент

Сосудистая (п = 89 или 83,9%) Артериогешшя [_ 63 59,4%

Вепо-окшюзивиая 7 6,6%

Артерио-венозная (сочетанная) 19 17,9%

Нейрогенная 0 | 0%

Смешанная 17 | 16,1%

Выраженный кавернозный фиброз, нарушенная гемодинамика приводят к нарушению нормальных стромально-сосудистых взаимоотношений в кавернозных телах, ведущему к эректильной дисфункции

При целенаправленном морфологическом исследовании характера структурных изменений в кавернозных телах у пациентов, перенесших травматическое повреждение уретры с последующим возникновением эректильной дисфункции, установлено, что степень фиброза варьировалась от умеренной до резко выраженной и находилась в прямой зависимости от давности травмы

У пациентов с небольшими сроками, прошедшими после травмы (до 3-х месяцев) в кавернозных телах зоны уплотнения, склероза («солидизации») паренхимы чередовались с зонами, имеющими почти нормальный вид

Иная морфологическая картина была у пациентов, перенесших травму более 3-х месяцев назад Стенки большинства лакун у них были представлены волокнистой соединительной тканью, деформированы, фестончатость стенок не прослеживалась, гладкомышечные элементы практически отсутствовали Просвет каверн был деформирован, а их среднее количество в поле зрения микроскопа снижено

У пациентов, перенесших травму более 6 месяцев назад, отмечался резко выраженный фиброз кавернозных тел

Губчатая ткань у таких больных очень часто на всем протяжении была замещена зрелой волокнистой соединительной тканью с очагами гиалиноза Лакуны практически не определялись, просвет их был резко деформирован, а выстилающий их эндотелий слущен Сохранившиеся эндотелиальные клетки име-

ли признаки набухания цитоплазмы и редукции органелл, в цитоплазме встречались липидные капли Назальная мембрана во многих наблюдениях была деформирована, разволокнена, особенно со стороны эндотелия Мышечная ткань также практически не определялась Все это приводило к выраженной эндоте-лиальной дисфункции

Примечательным фактом морфологических исследований следует считать то, что у нескольких пациентов со сроком более полугода после травмы все еще выявлялись очаги вялотекущего хронического неспецифического воспаления, которые были представлены очаговыми лимфогистиоцитарными инфильтратами и очаговым гемосидерозом В ткани кавернозных тел на фоне такого резко выраженного фиброза отмечалось утолщение внутренней оболочки артерий и артериол, приводящее к деформации и уменьшению их просвета Имело место уменьшение среднего количества артериол при относительном увеличении количества сосудов микроциркуляторного русла мелкого калибра (капилляров и прекапилляров) в расчете на 1 поле зрения Зафиксировано появление мелких сосудов с узким просветом, причем внутренняя выстилка этих сосудов представлена одним, двумя слоями эндотелиальных клеток. Процесс относительного увеличения количества сосудов микроциркуляторного русла (капилляров и прекапилляров) за счет пролиферации эндотелиальных клеток связан с необходимостью компенсации ишемии При перекалибровке сосудистого русла снижается максимальная скорость кровотока по магистральным артериям, что подтверждается данными допплерографического исследования глубоких кавернозных артерий полового члена Все это усугубляет имеющуюся ишемию, что, в конечном счете, приводит к артериогенной эректильной дисфункции, за счет снижения качества и скорости наполнения каверн

Кроме того, у пациентов со сроком с момента травмы более полугода вследствие развивающегося фиброза кавернозной ткани и выраженной ее ишемии на фоне перекалибровки сосудистого русла происходит фрагментация капиллярной сети Капиллярная сеть прослеживается плохо из-за частичной редукции сосудов микроциркуляторного русла При этом на фоне фрагментации капиллярной сети встречаются и бессосудистые зоны Чаще всего этой фрагментации и редукции подвержены сосуды микроциркуляторного русла с меньшим диаметром, которые отвечают за питание кавернозной ткани, так называемые трофические (питающие) капилляры, диаметр которых равен 15 мкм Вследствие поражения питающих капилляров усугубляется развитие как кавернозного фиброза так и эндотелиальной дисфункции, которая имеет главенствующее значение в развитии эректильной дисфункции

Определенная функционально и морфологически природа эректильной дисфункции у мужчин после травматического повреждения уретры четко обозначила временной промежуток, когда должна начинаться терапия, позволяющая свести до минимума или профилактировать это осложнение Этот период, по нашему мнению, включает первые недели с момента травмы, когда в губчатой ткани кавернозных тел и в сосудах полового члена различного уровня начинают происходить необратимые процессы фибропластического характера

Исходя из этого, нами был сделан вывод, что такая терапия должна начинаться максимально рано после травмы и оказывать воздействие на сосудистое русло губчатого вещества, и прежде всего на эндотелий При выборе медикаментозных средств, обладающих таким воздействием фармакокинетикой, мы остановились на препаратах сверхмалых доз антител к МО-синтетазе («Импа-за») и ингибиторах ФДЭ-5 типа (Варденафил)

Обоснование схемы-протокола медикаментозной терапии

1. Исходя из того факта, что основными причинами травматического повреждения уретры являются перелом костей таза и травма промежности, нами был выбран следующий протокол

Через 25 дней после травмы пациент начинает принимать препарат «Им-паза» по 1 таблетке в день по указанной методике приема — под язык Частота приема — через день Длительность приема — 1 месяц

Срок 25 дней был выбран нами потому, что к этому времени у пациентов с переломами таза рассасываются гематомы, намечается консолидация зон травмы и функционально «строгий постельный режим» заменяется «постельным режимом» К этому же сроку, как правило, происходит и окончательная организация гематом тканей промежности у пациентов

Исключение составляют лишь пациенты с множественными и тяжелыми переломами костей таза, где данная терапия отодвигается на 10 дней и начинается с 35 дня после получения травмы

2. По истечении 30-дневной терапии препаратом «Импаза» к лечению добавляется препарат «Левитра» в дозировке 5 мг Прием препарата осуществляется по 1 таблетке 2 раза в неделю, в дни, когда «Импаза» не принимается Такая терапия осуществляется до принятия решения о выполнении реконструк-тивно-пластической операции, направленной на восстановление целостности мочеиспускательного канала

3. Реконструктивно-пластическая операция на уретре по поводу ее посттравматической облитерации или стриктуры, как правило, выполняется через 3-5 месяцев после получения травмы Прежде всего это связано с тем, что к этому времени завершаются регенеративно-репарационные процессы в зоне повреждения и вероятность рецидива или осложнений после операции минимизируется

Таким образом, определенный срок выполнения операции вносит коррективы в прием препаратов, направленных на нормализацию эректильной функции Так, препарат «Левитра» следует исключить из приема за 2 недели до выполнения операции, а препарат «Импаза» — за 2-3 дня

4. На 5-7 день после выполнения операции, когда пациент переводится на общий режим питания и нахождения в палате, возобновляют прием препарата «Импаза» по прежней схеме — 1 таблетка через день

Препарат «Левитра» пациент начинает принимать через 30 дней после операции по схеме, которая использовалась до операции — 1 таблетка 2 раза в неделю, в дни пропуска приема препарата «Импаза» Такой временной промежуток по назначению данного препарата с момента операции мы объясняем

тем, что он обладает выраженным спазмолитическим эффектом и может провоцировать вегето-сосудистые расстройства различного характера Поздние кровотечения при вмешательствах на мочевом пузыре, органах малого таза и промежности статистически вероятны на 7, 14 и 21 сутки после операции

5. Данный вид терапии после операции продолжают в среднем до 2-2,5 месяцев Лечение следует завершить по истечении 5-месячного срока приема препарата «Левитра», включая время его приема до операции

6. Исключение Лечение меняется у пациентов, получивших травму уретры с формированием стриктуры, которая не вызывает серьезных проявлений инфравезикальной обструкции, или в тех случаях, когда у пациента сохранилось мочеиспускание естественным путем и он отказывается от оперативного лечения

В таких случаях прием препарата «Импаза» начинается также через I месяц после травмы, еще через 1 месяц к курсу терапии добавляется прием препарата «Левитра» Курс длится еще 4 месяца, после чего отменяются оба препарата По времени это соответствует сроку 6 месяцев с момента получения травмы уретры, когда морфогенная перестройка структуры губчатой ткани в кавернозных телах, вызванная травмой, завершается

Таковы предлагаемые нами подходы к медикаментозной терапии у пациентов с травмами уретры, направленные на профилактику и лечение постграв-матической эректильной дисфункции Наша позиция защищена патентом РФ № 2408271.

Протокол профилактики и лечения .посттравматической эректильной дисфункции у пациентов с травмами уретры был применен у 12 пациентов По истечении 8-ми месяцев после травмы и 3-х месяцев после операции им была выполнена биопсия кавернозных тел

Стенки большинства каверн состояли из гладкомыщечных элементов и были выстланы эндотелием, признаков атрофии гладкомыщечных волокон не отмечалось Имелись признаки очагового слабо выраженного фиброза стромы со слабой деформацией просвета отдельных каверн Стенки каверн сохраняли свою фестончатость, не деформированы

Развитие фиброзной ткани во всех биоптатах слабовыраженное, строение сосудистого русла не изменено, стенки артериол имеют обычное строение, ни в одном из исследуемых биоптатов не было выявлено изменений со стороны сосудистого русла, как и не было зафиксировано признаков воспалительных изменений

Таким образом, у больных, получавших консервативную комбинированную терапию после травматического повреждения уретры, в ткани кавернозных тел отмечаются признаки слабо выраженного, преимущественно очагового фиброза стромы с незначительным уменьшением количества гладкомышечных волокон Такие изменения соответствуют минимальным функциональным нарушениям органа Это позволило нам утверждать, что предлагаемый протокол лечения может снизить риск развития посттравматической эректильной дисфункции у данной категории больных

Полученные морфологические данные, доказавшие минимальные негативные структурные изменения, которые происходят в губчатой части кавернозных тел у пациентов с травмами уретры при условии проводимой целенаправленной терапии, требовали подтверждения клиническими методами диагностики, в частности допплерографией

Для этих целей нами был проведен сравнительный клинический анализ некоторых, наиболее важных, по нашему мнению, количественных и качественных показателей динамической ультразвуковой допплерографии в двух группах пациентов, оперированных по поводу посттравматических облитераций и стриктур уретры Следует отдельно подчеркнуть, что обе группы больных включали пациентов, которым пластическая операция выполнялась впервые и у которых анамнез заболевания не превышал 4-5 месяцев

Предлагаемый протокол лечения является эффективным в профилактике развития посттравматической васкулогенной эректильной дисфункции, когда применяется с первых месяцев после получения травмы уретры

Первая группа пациентов состояла из 10 человек, которые находились на лечении в клинике до мая 2005 года, когда данный подход лечения не использовался

Вторая группа пациентов (12 человек) получала препараты сверхмалых доз антител к ЫО-синтетазе («Импаза») и ингибиторами ФДЭ-5 типа («Левит-ра») по разработанному протоколу Контрольное динамическое допплерографи-ческое исследование пациентов осуществляли как до операции, так и через 3 месяца после ее выполнения, что в среднем составляло 7,5-8,5 месяцев после травмы уретры

Как было представлено ранее, в 54,7% случаев у больных с травмами уретры максимальная систолическая скорость кровотока в кавернозных телах на фоне проведения фармакологического теста не превышает 20 см/сек

Изучение этого показателя в первой группе пациентов через 3 месяца после операции показало, что он равняется 17,3 ± 0,9 см/сек Во второй группе, где пациенты получали ингибитор ФДЭ 5 типа и препарат, оказывающий действие на эндотелиальную КО-синтазу, этот показатель составил 27,5 ±3,1 см/сек, что соответствует физиологической норме

Имели место отличия и в усредненных показателях, характеризующих конечную диастолическую скорость кровотока, хотя они не имели выраженных различий Так, в 1 группе пациентов (без лечения) она оказалась равной 3,1 ± 0,2 см/сек, в то время как во 2 группе этот показатель равнялся 3,3 ± 0,25 см/сек Существенная разница в показателях максимального систолического кровотока в группах и небольшие различия в конечной диастолической скорости не могли не сказаться на таком показателе, как индекс периферического сопротивления (В1), который приобретает крайне важное значение в оценке наличия или отсутствия эректильной дисфункции васкулогенной природы

Расчет отношения разницы пиковых систолических и диастолических показателей к максимальной систолической скорости кровотока показал следующее В 1 группе пациентов (без лечения) он составил 0,76 ± 0,2, в отличие от

основной группы, где он оказался равным 0,856 ± 0,1 Этот результат в полной мере соответствовал физиологической норме, так как принято считать, что, если индекс периферического сопротивления (И) < 0,85. диагноз васкулогенной эректильной дисфункции не является правомочным

При исследовании и анализе количественных показателей кровотока в кавернозных телах полового члена через 3 месяца после реконструкгивно-восстановительной операции на уретре у мужчин выявлена еще одна закономерность в оценке качества магистрального кровотока

Так, в 1 группе пациентов, где лечение препаратами «Импаза» и «Левит-ра» не проводилось, средняя величина внутреннего диаметра кавернозных артерий составила 0,83 ± 0,8 мм, а в иследуемой группе она оказалась равной 1,15 ± 0,2 мм

Данная особенность может также приравниваться к критерию, предопределяющему вероятность развития васкулогенной эректильной дисфункции после травмы, так как без проведения профилактической терапии уровень и качество кровообращения в губчатом теле резко ухудшается и происходит его фиброз Все полученные нами данные представлены в таблице 4

Таблица 4 Отдельные показатели кровотока в кавернозных телах полового члена мужчин через 3 месяца после операции на уретре после ее травматического повреждения

Клинические показатели кровообращения Группы пациентов

1-я группа (п = 10) (без медикаментозной терапии) 2-я группа (п = 12) (с медикаментозной терапией)

Максимальная систолическая скорость кровотока 17,3 ± 0,9 см/сек 27,5 ± 3,1 см/сек

Максимальная конечная диастолическая скорость кровотока 3,1 ± 0,2 см/сек 3,3 ± 0,25 сч/сек

Индекс периферического сопротивления (Ы) 0,76 ± 0,2 0,856 ± 0,1

Внутренний диаметр кавернозных артерий 0,83 ± 0,8 мм 1,15 ± 0,2 мм

Представленные сведения в полной мере подтвердили полученные морфологические данные о минимизации деструктивно-склеротических процессов в губчатом слое кавернозных тел при условии проведения медикаментозной терапии, направленной на профилактику васкулогенной эректильной дисфункции, а ее эффективность, бесспорно, находится в прямой зависимости от времени начала проведения такой терапии

Другой важной проблемой в реабилитации пациентов с травмами и стриктурами уретры после восстановления проходимости мочеиспускательного канала является андрогенная недостаточность, зарегистрированная у 72-х больных

Основная причина андрогендефицита у данного контингента больных связана с нарушением синтеза тестостерона тестикулярной тканью Причинами тестикулярной недостаточности у пациентов с травмами и стриктурами уретры могут быть многократно проводимая медикаментозная терапия после травмы и в период реконструктивных оперативных вмешательств на уретре, инфекцион-но-воспалительные заболевания репродуктивных органов, рентгенологическое облучение при неоднократном выполнении данному контингенту больных диагностической микционной и восходящей уретрографии

Установление правильного диагноза, с учетом жалоб больного, объективных данных и клинико-биохимических исследований (определение уровня общего тестостерона), может оказаться затруднительным, поскольку большинство симптомов, описанных ниже, характерны не только для андрогендефицитного состояния, а лабораторные показатели зачастую сложно интерпретировать, когда уровень тестостерона близок к нормативному

При определении андрогенной недостаточности, связанной с дефицитом тестостерона, достоверным и доступным биохимическим критерием является уровень общего тестостерона, который с целью уточнения генеза нарушения либидо был исследован у всех пациентов с признаками дефицита андрогенов

Согласно европейским гайдлайнам, диапазон сывороточного уровня общего тестостерона в норме составляет 12 нмоль/л и выше.

Для более тщательного уточнения генеза вторичного гипогонадизма у пациентов со стриктурами уретры изучался анамнез заболевания длительность болезни, количество ранее перенесенных операций и наличие в анамнезе воспалительных заболеваний репродуктивных органов

У 29,1% пациентов в анамнезе отмечали эпидидимоорхиты, в том числе у 4,2% были проведены односторонние орхэктомии У 26,3% обследованных выявлена односторонняя или двухсторонняя гипотрофия яичек различной степени выраженности

У пациентов, ранее перенесших воспалительные заболевания органов мошонки, в 23,6% случаев уровень тестостерона был ниже 8 нмоль/л От 8 до 12 нмоль/л регистрировали у 5,5% больных

У пациентов без воспалительных заболеваний органов мошонки в анамнезе уровень тестостерона < 8нмоль/л выявляли достоверно реже (р < 0,05) — лишь в 13,9% случаев Серую зону регистрировали у 30,6% пациентов, а нормативные показатели — у 26,4% больных

Кроме того, у большинства обследованных больных, перенесших ранее ин-фекционно-воспалительные заболевания репродуктивных органов, наблюдали склеротические изменения паренхимы яичек, которые носили очаговый или диффузный характер, что снижало их функциональную активность У 15,3% больных склеротические и воспалительные изменения в паренхиме яичек способствовали формированию кист в тестикулах У пациентов с ранее перенесенными воспалительными заболеваниями органов мошонки отмечено снижение уровня тестостерона по сравнению с пациентами, которые не переносили такого воспаления

Нами установлено, что андрогенный дефицит и снижение либидо коррелируют с количеством реконструктивных оперативных вмешательств на уретре, а также длительностью заболевания

При сравнении уровня тестостерона с длительностью заболевания показатели ниже нормы чаще регистрировали у больных с травмами и стриктурами уретры, страдающих данной патологией от 4 лет и более Нормативные показатели (>12 нмоль/л) чаще выявляли у пациентов с продолжительностью заболевания не более 2 лет

Уровень тестостерона также снижался в зависимости от количества перенесенных реконструктивных оперативных вмешательств на уретре У больных без оперативных вмешательств нормативные показатели определяли достоверно чаще (р < 0,05), чем в других группах обследуемых Показатели ниже 8 нмоль/л практически с одинаковой частотой (6,9-8,2%) регистрировали у пациентов, перенесших 3 и более операций Нормальный уровень тестостерона был зарегистрирован у пациентов, которым не выполнялись оперативные вмешательства на уретре

Таким образом, на степень нарушения либидо и уровень тестостерона в крови влияли длительность заболевания, количество реконструктивных оперативных вмешательств, инфекционные заболевания органов мошонки в посттравматический период

Для оценки клинических симптомов андрогенной недостаточности используют различные опросники, среди которых более адаптированным является опросник АМБ Его мы использовали в нашем исследовании Шкала АМБ — опросник симптомов старения мужчин — включает следующие показатели (1726 баллов— не выраженные, 27-36— слабо выраженные, 37-^19— средней выраженности, более 50 ■— резко выраженные)

Таблица 5 Выраженность симптомов по шкале АМБ у пациентов с травмами и стриктурами уретры

Количество больных % Выраженность симптомов

8 11,1 Не выраженные

19 26,4 Слабо выраженные

32 44,4 Умеренно выраженные

13 18,1 Резко выраженные

У большинства обследуемых пациентов (62,6%) выраженность симптомов андрогенодефицита была умеренно и резко выраженной

Проявления андрогенной недостаточности определялись практически во всех органах и системах организма, которые иногда влияли на результаты хирургического лечения стрикгурной болезни (рис 3)

100,0V« 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

Рис. 3. Клинические признаки андрогенной недостаточности

1 — сниженное либидо, 2 — психоэмоциональные нарушения, 3 — нарушения массы тела, 4 — трофические нарушения, 5 — вегето-сосудистые нарушения, 6 — метаболические нарушения

Нарушение либидо отмечено в 100% случаев, психоэмоциональные нарушения отмечали у 85,0% пациентов, изменения массы тела — у 68,0%, трофические нарушения — в 59,7% случаев, вегето-сосудистые и метаболические выявлены у 47,2 и 40,2% больных соответственно

Среди психоэмоциональных нарушений чаще регистрировали чувство усталости (83,3%), повышенную утомляемость (81,9%) Практически с одинаковой частотой выявляли лабильность настроения (44,4%) и снижение памяти (37,5%) Расстройства сна отмечали у 23,6% больных Среди трофических нарушений в 70,0% случаев отмечали изменения тургора кожи, сухость кожных покровов, выпадение волос на туловище, конечностях, голове (59,7%) Реже (8,3%) наблюдали нарушение пигментации кожи

У 47,2% пациентов отмечены вегето-сосудистые нарушения сердцебиение, повышенная потливость Нарушения костно-мышечной системы сопровождались болями в суставах, спине, чувство онемения отмечено у 19,4% пациентов и, как правило, было обусловлено остеопорозом

Метаболические нарушения, проявляющиеся сочетанием остеопороза с гиперкальциурией, отмечены у 33,3% пациентов, причем у 29,1% выявлена мочекаменная болезнь Формирование конкрементов обусловлено снижением ре-абсорбции кальция в почечных канальцах, поступлением его в большей концентрации в мочевые пути, при этом кальций является одним из компонентов, образующих камни мочевых путей

Другим важным фактором формирования конкрементов у данной категории пациентов является наличие инфекции, вызванной бактериями рода Proteus sp и другими представителями семейства Enterobacteriaceae, которые выделяет специфичный фермент — уреазу, разлагающую мочевину до аммиака, что способствует образованию фосфатного компонента камней Камни почек диагностированы у 15,2% пациентов, мочевого пузыря— у 13,8%, уретры— у 8,3%

пациентов Сочетания камней почек и мочевого пузыря выявлены у 5,5%, мочевого пузыря и уретры — у 8,3% обследованных. Трем пациентам из этой группы, с рецидивирующими камнями мочевого пузыря и уретры, выполнялись ин-вазивные методы лечения У 2 больных наблюдали сочетание инфекции и наличие конкрементов в уретре, что способствовало рецидиву стриктуры уретры При бактериологическом исследовании мочи этих пациентов во всех случаях была выделена культура Proteus sp в количестве 104-105 и более КОЕ/мл как в моноварианте, так и в ассоциации с другими уропатогенами, уровень тестостерона был снижен У 19 пациентов из мочи также выделяли Proteus sp , но в низких количествах (101 — Ю2КОЕ/мл) У данной категории больных не диагностирована мочекаменная болезнь, уровень тестостерона в крови соответствовал норме

В результате наших исследований у пациентов с травмами и стриктурами уретры метаболические нарушения, обусловленные снижением уровня тестостерона в сочетании с инфицированием мочи Proteus sp, способствуют формированию конкрементов в мочевых путях

Таким образом, снижение уровня тестостерона приводит к различным сексуальным, психоэмоциальным и соматическим нарушениям, ухудшающим качество жизни мужчин, даже после решения столь сложной задачи — восстановления проходимости уретры Главной причиной этих нарушений является вторичный гипогонадизм, обусловленный снижением синтеза тестостерона клетками Лейдига

Для уточнения морфологических изменений тестикул исследованы 25 биоптатов яичек пациентов с признаками андрогенной недостаточности При этом отмечены морфологические изменения в ткани яичка различной степени выраженности от очаговых до диффузных Кроме того, наблюдались количественные и качественные изменения клеток Лейдига

В зависимости от уровня тестостерона в некоторых канальцах (от 5 до 28% от общего числа канальцев в биоптате у разных пациентов) половые клетки были представлены только сперматидами Просветы остальных канальцев содержали, наряду со сперматидами, зрелые сперматозоиды, отмечалось снижение числа клеток Лейдига в интерстициальной ткани с развитием фиброза В биоптатах тестикулярной ткани пациентов с нормальным уровнем тестостерона или с уровнем тестостерона, соответствующим нижней границе нормы, эти проявления были незначительными При исследовании биоптатов ткани яичек пациентов, у которых показатели тестостерона соответствовали серой зоне или были ниже 8 нмоль/л, обнаружены более выраженные морфологические изменения в ткани яичек

При морфологическом исследовании 8 биоптатов тестикулярной ткани у пациентов со стриктурами уретры и признаками андрогенной недостаточности с нормальным уровнем тестостерона (нижняя граница нормы), а также перенесших ранее воспаление яичек, выявлено заполнение семенных канальцев белковыми массами и слущенными клетками Кроме того, отмечено снижение зрелых клеток Лейдига, уменьшение в интерстициальной ткани макрофагов и

лимфоцитов с тенденцией замещения их фибробластами. В ткани обнаружено утолщение базальных мембран клеток, незначительно нарушена сосудистая сеть, хотя и сохранена, отмечается очаговый фиброз. На фоне этих процессов наблюдается картина гипосперматогенеза

Морфологическое исследование 8 биоптатов (показатели тестостерона соответствовали серой зоне) выявило снижение количества клеток Лейдига (зрелые и незрелые), умеренное снижение количества макрофагов и лимфоцитов и очаговый умеренный фиброз ткани При ультрасонографическом исследовании тестикул отмечались очаговые изменения в паренхиме яичек

Результат исследования 9 биоптатов яичек пациентов со стриктурами уретры и признаками андрогенной недостаточности (уровень тестостерона ниже 8 нмоль/л) выявил диффузные склеротические изменения в паренхиме ткани или признаки гипотрофии яичек Выявлено резкое снижение количества клеток Лейдига, рубцовая деформация интерстициальной ткани, воспалительная инфильтрация Отмечалась деформация канальцев с нарушением типичного дольчатого строения яичка

Сохранившиеся канальцы имели различные размеры Некоторые из них были кистозно расширены, другие — деформированы и сжаты В просвете канальцев, помимо сперматозоидов, содержался слущенный сперматогенный эпителий и эозинофильные белковые массы Белочная оболочка и базальные мембраны канальцев утолщены, деформированы В строме отмечается очаговая лимфогистиоцитарная воспалительная инфильтрация, крупные и мелкие рубцы, деформирующие канальцы Сосудистая сеть была представлена артериями и венами мелкого и среднего калибра, а также капиллярами Отмечалось очаговое утолщение стенок сосудов, преимущественно артерий мелкого калибра и арте-риол, за счет отека, склероза и гиалиноза Во всех исследованных биоптатах выявлено статистически достоверное (р < 0,05) снижение количества клеток Лейдига.

Таким образом, снижение или отсутствие у данного контингента больных в биоптатах яичек клеток Лейдига, выраженные признаки андрогенной недостаточности, снижение уровня тестостерона диктуют необходимость назначения этим больным патогенетической терапии

Тип патогенетической терапии определялся состоянием резервных функций яичек При сохранении резервной функции тестикул необходима стимулирующая терапия, направленная на синтез эндогенного тестостерона При отсутствии резервной функции тестикулярной ткани назначается заместительная терапия экзогенными андрогенами

С целью уточнения гормональных резервов яичек и определения тактики лечения андрогенной недостаточности больным проводился тест с хориониче-ским гонадотропином

Хорионический гонадотропин вводился внутримышечно в дозе 1000-2000 ЕД в течение трех дней Забор крови для исследования проводился через 24 часа после введения последней дозы препарата.

При нормальном уровне общего тестостерона, включая уровень нижней границы нормы, и при сниженном либидо пациент получал в качестве стимулирующей терапии Импазу

При низком уровне общего тестостерона проводился тест с хорионическим гонадотропином, и по его результатам выбиралась тактика лечения При положительной пробе — увеличение тестостерона, проводили стимулирующую терапию хорионическим гонадотропином

При отрицательной пробе, когда уровень тестостерона не изменялся и оставался низким, пациентам назначалась заместительная терапия

Таблица 6. Клинический протокол лечения андрогенной недостаточности у больных с травмами и стриктурами уретры

Показатели андрогенной недостаточности Метод лечения Количество больных

1 Нормальный уровень тестостерона 2 Снижено либидо Импаза 24 пациента

1 Снижен уровень тестостерона 2 Снижено либидо 3 Положительный тест с хорионическим гонадотропином Хорионический гонадотропин 11 пациентов

1 Снижен уровень тестостерона 2 Снижено либидо 3 Отрицательный тест с хорионическим гонадотропином Андрогель 6 пациентов

В исследование включен 41 пациент в возрасте от 26 до 42 лет с признаками андрогенной недостаточности

I группа (24 пациента) — с нормальным уровнем общего тестостерона или уровнем, соответствующим нижней границе нормы, и сниженным либидо —• получала сверхмалые дозы антител к ЫО-синтетазе («Импаза») сублин-гвально по 1 таблетке, частота приема— через день, длительность приема— 6 месяцев

II группа (11 пациентов) — с низким уровнем тестостерона и положительным тестом с хорионическим гонадотропином — получала хорионический гонадотропин в дозировке 1000 ЕД внутримышечно 1 раз в день, 7 дней, под контролем уровня тестостерона в течение 6 месяцев

III группа (6 пациентов) — с низким уровнем тестостерона, отрицательным тестом с хорионическим гонадотропином — получала заместительную терапию «Андрогель» в течение 6 месяцев

Эффективность лечения во всех группах оценивали по снижению показателей опросника АМ8 и повышению уровня тестостерона в крови

Во всех трех группах нарушение либидо отмечено в 100% случаев В I группе у 83.3% пациентов были психоэмоциональные нарушения быстрая утомляемость (79,1%), лабильность настроения со склонностью к депрессиям (66,6%), нарушение сна (54,1%) Во II группе пациентов до терапии хориониче-

ским гонадотропином также отмечены психоэмоциональные изменения быстрая утомляемость (81,1%), лабильность настроения (72,7%), нарушение сна (63,6%) В III группе психоэмоциональные нарушения выявлены у 100% обследуемых

Таблица 7. Сравнительная характеристика андрогенной недостаточности

Показатель I группа (п = 24) II группа (п = 11) III группа (п = 6)

Снижение либидо 100% 100% 100%

П Утомляемость 79,1% 81,1% 100%

Э Лабильность 66,6% 72,7% 100%

н настроения

Нарушение сна 54,1% 63,6% 66,6%

Тс < 8 нмоль/л 0 27,3% 100%

8 —12 нмоль/л 0 27,3% 0

нижняя граница 29,1% 45,4% 0

нормы

Больше 70,8% 0 0

12 нмоль/л

Уровень тестостерона в I группе у 29,1% пациентов регистрировался на нижней границе нормы, а у 70,8% соответствовал нормальным параметрам

Во II группе до начала терапии уровень тестостерона был низким и соответствовал серой зоне у 27,3% пациентов, у 45,4% больных соответствовал нижней границе нормы

В Ш группе у всех пациентов тестостерон был ниже 8 нмоль/л При терапии сверхмалыми дозами антител к КО-синтстазс («Импаза») наступало медленное прогрессирующее увеличение сексуального желания Через 2 месяц после начала терапии у 33,3% пациентов отмечено улучшение либидо, через 4 месяца— повышение сексуального желания (62,5%), через 6 месяцев — улучшение либидо регистрировали у 83,3% обследуемых Кроме того, у большинства обследуемых наблюдали улучшение настроения (87,5%), работоспособности (75,0%), сна (37,5%)

Таким образом, использование сверхмалых доз антител к МО-синтетазе («Импаза») позволило достичь лечебного эффекта у 83,3% пациентов с нарушенным либидо на фоне травм и стриктур уретры У всех обследованных отмечено улучшение психоэмоционального статуса Преимуществами сверх малых доз антител к КЮ-синтетазе («Импазы») являются достаточная эффективность, возможность сочетания с другими препаратами, отсутствие побочных эффектов, возможность курсового применения и относительно низкая стоимость препарата

Во второй группе больных на фоне проводимой терапии через два месяца после лечения улучшение либидо отмечали у 36,3% обследуемых, через четыре— у 63,6%, а к шестому месяцу сексуальное желание было восстановлено у 72,7% пациентов

У больных с травмой и стриктурой уретры, получавших стимулирующую терапию сверхмалыми дозами антител к ИО-синтетазе («Ймпаза»), отмечено повышение концентрации тестостерона по сравнению с исходным уровнем

Через б месяцев после пероральной терапии сверхмалыми дозами антител к Ж)-синтетазе («Импаза») уровень сывороточного тестостерона увеличился у 50,0% больных на 3-4 единицы и практически у всех составил > 12нмоль/л Таким образом, у большинства пациентов, которым проводили стимулирующую терапию «Импазой», наблюдали повышение либидо и уровня тестостерона

11 пациентам, страдающим сниженным либидо после травмы уретры, проводилась стимулирующая терапия хорионическим гонадотропином После ее проведения уровень тестостерона соответствовал серой зоне у 3 пациентов, нижней границе нормы — у 2, а у 6 больных он был >12 нмоль/л У всех пациентов была сохранена функция репродуктивного эпителия В данной группе обследуемых повышение либидо отмечено в 72,7% случаев, а повышение тестостерона (на уровне 12нмоль/л) — в 54,5%

Таким образом, на фоне длительной стимулирующей терапии происходит восстановление сексуального влечения у большинства больных с травмами и стриктурами уретры К сожалению, не для всех пациентов эффективна любая стимулирующая терапия, поэтому им показана заместительная терапия андро-генами При отрицательном хорионическом тесте, как мы подчеркивали выше, необходимо проводить заместительную терапию экзогенными андрогенами («Андрогель»)

«Андрогель» был назначен 6 пациентам с клиническими и лабораторными проявлениями андрогенной недостаточности У всех обследуемых был снижен уровень тестостерона (< 8 нмоль/л) и либидо У пяти отмечены различные психоэмоциональные нарушения У двух диагностирована мочекаменная болезнь, а при лабораторном исследовании выявлено снижение уровня остеокла-стина На фоне проводимой терапии, через месяц у всех пациентов значительно улучшилось настроение, работоспособность, сексуальное желание, сон Через 2 месяца лечения повысился уровня тестостерона в крови (> 12 нмоль/л) У 5 пациентов наблюдали нормализацию регуляции костного метаболизма (при контрольном исследовании отмечена тенденция к повышению уровня остеокласти-на) Через 4 месяца уровень тестостерона составил больше 12 нмоль/л, у всех обследуемых отсутвовали нарушения психоэмоционального статуса

Таким образом, стимулирующая и заместительная терапия, направленная на усиление синтеза тестостерона, является важным фактором реабилитации пациентов с травмами и стриктурами уретры, так как восстанавливает одну из составляющих сексуальных нарушений — либидо Кроме того, данная терапия является патогенетической и играет важную роль в восстановлении психоэмоциональных, трофических, метаболических нарушений, возникающих у пациентов с травмами и стриктурами уретры

Выводы

1 Многовариантность осложнений травм и стриктур уретры, а также факторов, предрасполагающих к ним, определяет необходимость совершенствования профилактики и лечения их, в том числе системы мониторинга пациентов после хирургического лечения

2 На различных этапах лечения травм и стриктур уретры регистрируются инфекционно-воспалительные осложнения как верхних (37,5%) и нижних (87,2%) мочевых путей, так и репродуктивных органов (80,8%), нарушения сексуальной функции (84,7%) и андрогенная недостаточность (45,8%), которые существенно снижают качество жизни больных после восстановления естественного мочеиспускания

3 Мочевая микст-инфекция у пациентов с травмами и стриктурами уретры характеризуется множественной антибактериальной устойчивостью, требующей проведения комбинированной терапии (антибиотики, иммуномодуля-торы, бактериофаги), что позволяет достоверно снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений до 3,8%

4 Травма и стриктура уретры в сочетании с инфекцией мочевых путей способствуют развитию хронического бактериального простатита у 73,8% пациентов, преобладающим инфекционным началом которого являются грамот-рицательная и энтерококковая флора, видовой состав которой в 90,2% случаев совпадает с бактериологическими результатами исследования мочи больного

5 Терапия, направленная на реабилитацию простаты, должна быть длительной и комплексной, с использованием антибактериальных, фагостимули-рующих, иммунотропных препаратов, а также физиотерапевтических методов лечения

6 В течение 6 месяцев после травмы уретры у 67,5% больных в губчатой ткани и белочной оболочке кавернозных тел происходят необратимые деструктивно-дегенеративные изменения, которые являются главной причиной посттравматической эректильной дисфункции

7 С целью профилактики эректильной дисфункции целесообразно использовать комбинированную терапию сверхмалыми дозами антител к N0-синтетазе («Импаза») и ингибиторами ФДЭ-5 типа («Левитра») Комбинированная терапия, начатая в первые недели после травмы, позволяет предупредить и/или существенно уменьшить риск вероятносги развития постгравматической эректильной дисфункции у мужчин с травмами и стриктурами уретры

8 Вторичный гипогонадизм у пациентов с травмами и стриктурами уретры способствует развитию дополнительных осложнений со стороны различных органов и систем Характер и длительность андрогенотерапии определяется уровнем снижения функции тестикул, а ее включение в комплекс реабилитации пациентов с травмами и стриктурами уретры снижает риск развития третичных осложнений (мочекаменная болезнь)

Практические рекомендации

1 Для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей и репродуктивных органов у пациентов после травмы уретры и оперативного лечения стриктуры уретры следует проводить комбинированную терапию антибиотиками, иммуномодуляторами, бактериофагами.

2 Поскольку воспалительный процесс в предстательной железе после реконструктивной операции на уретре сохраняется длительно (по меньшей мере один год), реабилитационные мероприятия по поводу хронического бактериального простатита должны быть длительными и комплексными

3 Для определения микрофлоры и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам при планировании лечения хронического бактериального простатита достаточно бактериологического исследования мочи, так как микробная структура секрета предстательной железы в 90,2% случаев совпадает с бактериологическими характеристиками мочи.

4 Реабилитационные мероприятия по эректильной функции должны начинаться в ближайший месяц после травмы, поскольку в этот период в губчатой ткани кавернозных тел и сосудах полового члена появляются признаки существенных процессов фибропластического характера

5 Для ранней профилактики эректильной дисфункции после травмы уретры целесообразно проведение комбинированной фармакотерапии препаратами, воздействующими на эндотелиальную ЫО-синтазу («Импаза») и ингиби-рующими ФДЭ 5 типа («Левитра»)

6 У пациентов с травмами и стриктурами уретры необходимо исследовать общий тестостерон крови, поскольку у 45,8% пациентов имеют место признаки вторичного андрогенодефицита

7 С целью снижения и ликвидации признаков андрогенной недостаточности и профилактики третичных осложнений, обусловленных ею, пациентам с травмами и стриктурами уретры целесообразно проведение стимулирующей и/или заместительной андрогенной терапии, вид которой определяется уровнем резервной функции тестикул

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ибишев X С Этиологическая структура инфекционных факторов при стриктурах уретры // Известия вузов Северо-Кавказский регион Естественные науки —20Об — №6 — С 73-76

2 Ибишев X С Морфологические изменения в кавернозной ткани полового члена у пациентов с травмой уретры // Известия вузов Северо-Кавказский регион Естественные науки — 2006 — №8 — С 77—82

3 Ибишев X С Диагностика эректильной дисфункции и кавернозного фиброза у пациентов с травмой уретры // Известия вузов Северо-Кавказский регион Естественные науки Специальный выпуск «Клиническая медицина и фармакология» —2006 —-С 43-44

4 Ибишев X С Профилактика эректильной дисфункции и кавернозного фиброза у пациентов с травмой уретры // Известия вузов. Северо-Кавказский регион Естественные науки Специальный выпуск «Клиническая медицина и фармакология» — 2006 — С 44-46

5 Ибишев X С Антибиотикочувствительность микроорганизмов, выделенных из мочи обследованных с травмами и стриктурами уретры Ч Сибирь-Восток — 2006 — №9 — С 27-30

6 Ибишев X С Морфологические изменения каверной ткани полового члена у пациентов с травмой уретры без лечения и при проведении комбинированной терапии//Сибирь-Восток — 2006 —№11 —С 25-29

7 Коган М И, Ибишев X С Способ предупреждения развития эректильной дисфункции у пациентов после травмы уретры Патент на изобретение №2308271 РФ Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации, 2007

8 Красулин В В , Серебренников С М , Ибишев X С , Толкачева Е М, Чибичан М Б Свидетельство на полезную модель №14347(Россия) «Устройство для иссечения рубцов задней уретры» Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20 июля 2000 г

9 Красулин В В , Чибичан М Б , Куфтырев А М., Толкачева Е М , Ибишев X С Свидетельство на полезную модель №15075(Россия) «Устройство для соединения резецированных концов уретры» Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20 сентября 2000 г

10 Тараканов ВП, Шангичев АВ, Зосим НВ, Ибишев ХС, Соколов А А Мочекаменная болезнь у больных стриктурами уретры // Вестник Гиппократа — Ростов-на-Дону, 2000 — №1. — С 58

11 Серебренников С М , Красулин В В , Тараканов В П , Толкачева Е М, Ибишев X С Кожная пластика при восстановлении обширных дефектов уретры различной локализации // Материалы 3 съезда урологов Дона — Ростов-на-Дону, 2000 — С 219

12 Красулин В В , Серебренников С М , Ибишев X С . Толкачева Е М , Чибичан М Б Устройство для иссечения рубцов задней уретры // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретение Полезная модель» — М , 2000 — №20 — С 479

13 Красулин В В , Чибичан М Б , Куфтырев А М , Толкачева Е М , Ибишев X С Устройство для соединения резецированных концов уретры // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретение Полезная модель» —М 2000 —№26 —С 429

14 Шангичев А В , Ибишев X С , Легейда И П, Егоров А В Хирургическое лечение больных стриктурами уретры в сочетании с биоуправляемой хро-нолазеротерапией и ее влияние на антиоксидантную систему крови // III научная сессия РГМУ Тезисы докладов — Ростов-на-Дону, 2000 — С 312

15 Толкачева Е М, Чибичан М Б , Ибишев X С Резекция уретры — причины послеоперационных осложнений и рецидивов // Научно-практическая

конференция, посвященная 90-летию дорожной больницы СКЖД Сборник научных трудов — Ростов-на-Дону, 2001 — С 279

16 Красулин В В , Терентьев Ю В , Ибшпев X С, Толкачева Е М, Чиби-чан М Б Хирургическое лечение эректильной импотенции у больных стриктурами уретры // Научн-практ конф «90-летию дорожной больницы СКЖД» Сборник научных труцов —Ростов-на-Дону, 2001 —С 220

17 Ибишев X С , Толкачева Е М, Шангичев А В , Красулин В В Хирургическое лечение посттравматических обширных дефектов задней уретры // X Российский съезд урологов Сборник научных трудов — М, 2002 — С 558559

18 Толкачева Е М, Чибичан М Б , Ибишев X С Современные аспекты резекции уретры с концевым анастомозом // VI Конференция молодых ученых-медиков СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» Сборник научных трудов - Алматы, 2004 —С 291

19 Чибичан М Б, Толкачева Е М, Ибишев X С Влияние шовного материала на заживление раны уретры // VI Конференция молодых ученых-медиков СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» Сборник научных труцов •— Алматы, 2004 — С 306-307

20 Ибишев X С. Реабилитация больных с травмами и стриктурами уретры // IV Научная сессия РостГМУ Сборник научных трудов —■ Ростов-на-Дону, 2004 — С. 292-293

21 Ибишев X С. Эректильная дисфункция у пациентов с травмами уретры // «Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии»- Сборник научных трудов — Ростов-на-Дону, 2005 — С 90-92

22 Ибишев X С Фармакологический диагностический тест в диагностике эректильной дисфункции после травмы уретры // «Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии» Сборник научных трудов — Ростов-на-Дону, 2005 — С 92

23 Коган М И, Ибишев X С Допплерография в диагностике эректильной дисфункции у пациентов с травмами и стриктурами уретры // «Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии» Сборник научных трудов — Ростов-на-Дону. 2005 — С 96

24 Коган М И, Ибишев X С Оценка эректильной функции у пациентов с стриктурами уретры // 2-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье» Материалы конференции — М, 2005 — С 72—73

25 Красулин В В , Толкачева Е М, Чибичан М Б , Ибишев X С Сексуальная реабилитация больных со стриктурами уретры / // 2-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье» Материалы конференции — М, 2005 — С. 97-99

26 Коган М И , Ибишев X С Реабилитация эректильной функции у пациентов с травмой и стриктурами уретры // 2-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье» Материалы конференции —М , 2005 —С 124

27 Ибишев X С Допплерометрия при эректильной дисфункции после травмы уретры // Международный Хирургический Конгресс «Новые техноло-

гии в хирургии» Сборник научных трудов — Ростов-на-Дону, 2005 — С 458460

28 Коган М И, Ибишев X С Диагностика эректильной дисфункции после травмы уретры // Международный Хирургический Конгресс «Новые технологии в хирургии» Сборник научных трудов — Ростов-на-Дону, 2005 — С 459460

29 Коган М И, Ибишев X С Роль допплеро1рафии в диагностике эректильной дисфункции пациентов с травмами уретры // IV Конгресс урологов Казахстана — Алматы, 2005

30 Ибишев X С , Маркарьян Д Р Нарушение эректильной функции у пациентов с травмами уретры // II научн -практ конф кафедры хирургических болезней № 4 «Актуальные проблемы хирургии» Сборник статей — Ростов-на-Дону, 2005 — С 111-112

31 Ибишев X С, Маркарьян Д Р Реабилитация больных с травмами и стриктурами уретры // II научн -практ конф кафедры хирургических болезней № 4 «Актуальные проблемы хирургии» Сборник статей — Ростов-на-Дону, 2005 — С 112-113

32 Ибишев ХС , Паленный А И., Волков ГП, Неласов НЮ Роль доп-плерографии в диагностике эректильной дисфункции у пациентов со стриктурами и облитерациями уретры // XII Международная конференция Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. «Ангиодоп -2005» Тезисы докладов — Сочи, 2005 — С 73-76

33 Коган МИ, Ибишев ХС Фармакологический диагностический тест в диагностике эректильной дисфункции у пациентов со стриктурами и облитерациями уретры//Актуальные вопросы урологии — Башкортостан, 2005 —С 171

34 Ибишев X С Нарушение эректильной функции у пациентов с травмами уретры Актуальные вопросы урологии — Башкортостан, 2005 —С 171

35 Паленный А И, Ибишев X С. Диагностика кавернозного фиброза при эректильной дисфункции, обусловленной стриктурами уретры // Международная конференция молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» Сборник научных трудов — Алматы, 2006 — С 151-152

36 Набока Ю JI, Ибишев X С, Красулин В В Роль Pseudomonas aeruginosa в формировании послеоперационных осложнений у пациентов с травмами и стриктурами уретры // Международная конференция молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» Сборник научных трудов — Алматы, 2006 — С 144—145

37 Ибишев X С Диагностика нарушений половой функции у пациентов с травмами и стриктурами уретры // Международная конференция молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» Сборник научных трудов — Алматы, 2006 — С 127

38.Ибишев ХС Комплексное нейрофизиологическое исследование в диагностике нейрогенной эректильной дисфункции при стриктурах уретры // Международная конференция молодых ученых — медиков стран СНГ «Современ-

ные проблемы теоретической и клинической медицины» Сборник научных трудов — Алматы, 2006 — С 129

39 Ибишев X С Андрогенодефицитное состояние у пациентов с травмами и стриктурами уретры // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье» Материалы конференции —М , 2006 —С 164-165

40 Коган М И, Ибишев X С Ведение больных с травмой уретры с целью профилактики эректильной дисфункции // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье» Материалы конференции —М,2006 —С 166

41 Коган М И, Ибишев X С , Набока Ю Л, Баранцев Д С Этиологическая стриктура послеоперационных воспалительных осложнений при хирургическом лечении стриктур и облитераций уретры // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье»' Материалы конференции —М, 2006 — С 167-168

42 Ибишев X С Морфологические изменения кавернозной ткани полового члена при эректильной дисфункции у пациентов со стриктурами уретры // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье» Материалы конференции — М, 2006 — С 198

43 Коган М И, Ибишев X С Клиническая эффективность реабилитации пациентов с посттравматической эректильной дисфункции // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье» Материалы конференции — М, 2006 — С 200

44 Ибишев X С , Коган М И Эректильная дисфункция после повреждения таза и формирования стриктуры уретры // Пленум правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктур уретры» Сборник научных трудов — Екатеринбург, 2006 —-С 404-405

45 Коган М И, Ибишев X С, Набока Ю Л, Семенихин Ю Л Течение инфекции нижних мочевых путей при этапном лечении стриктуры уретры Н Пленум правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктур уретры» Сборник научных трудов — Екатеринбург, 2006 — С 405

46 Коган М И, Ибишев X С , Красулин В В , Шангичев А В Хронический бактериальный простатит как последствие стриктуры уретры Реабилитация простаты // Пленум правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктур уретры» Сборник научных трудов — Екатеринбург, 2006 — С 408-409

47 Коган М И, Ибишев X С Клиническая эффективность реабилитация эректильной функции при посттравматической эректильной дисфункции // Пленум правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктур уретры» Сборник научных трудов — Екатеринбург, 2006 —С 410

48 Красулин В В , Коган М И , Шангичев А В , Ибишев X С , Глухов В П Кожная островковая пластика при протяженных стриктурах уретры // Пленум правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболева-

ний верхних мочевых путей и стриктур уретры» Сборник научных трудов — Екатеринбург, 2006. — С 311

49 Paleony А I, Nelassov N , Ibishev Н S , Obeid М Т, Afoko A A Diagnosis of fibrosis of cavernous in erectile dysfunction caused by obliteration and urethral strictures // The 24 International Congress of Radiology. — Cape Town South Africa,

2006 — С 114.

50 Ибишев X С., Кузина ТН, Хасигов А В , Глухов В П, Баранцев Д С , Семенихин Ю Н Проблема лечения и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений у пациентов со стриктурами уретры // Сборник научных трудов, посвященный 95-летию работы Дорожной клинической больницы «Актуальные вопросы медицины» — Ростов-на-Дону, 2006 — С 74-75

51 Глухов В П, Хасигов А В , Ибишев ХС Методы определения объективного обоснованного сроков пребывания уретрального катетера при резекции уретры с концевым анастомозом // Сборник научных трудов, посвященный 95-летию работы Дорожной клинической больницы «Актуальные вопросы медицины» — Ростов-на-Дону, 2006 — С 29-30

52 Ибишев X С Диагностика хронического простатита у пациентов с посттравматическими стриктурами мочеиспускательного канала // Ультразвуковая функциональная диагностика — 2006 № 6 — С 100

53 Ибишев X С , Паленный А И Диагностика эректильной дисфункции у пациентов с посттравматическими стриктурами и облитерациями уретры Учебно-методическое пособие — Ростов-на-Дону, 2006 — 26 с

54 Коган М И, Митусов В В , Ибишев X С Инфекция мочевых путей при протяженных стриктурах задней уретры у мужчин и ее клиническая значимость // Всерос науч -практ конф «Современные принципы диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов Тезисы докладов — М, 2007 — С. 61-62

55 Коган М И, Сидоренко С И, Ибишев Х.С Морфологические микробиологические изменения в предстательной железе у пациентов с травмами и стриктурами уретры // Всерос науч -практ конф «Современные принципы диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» Тезисы докладов. — М, 2007 — С 67-68

56 Коган М И, Набока Ю Л, Ибишев X С, Митусов В В Этиологическая структура хронического бактериального простатита у пациентов с травмами и стриюурами уретры // Всерос науч -практ конф «Современные принципы диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов Тезисы докладов — М, 2007 — С 63-64

57 Коган М И, Набока Ю Л , Ибишев X С, Красулин В В , Васильева Л И, Брагина Л Е, Гудима И А Антибиотикочувствительность микрофлоры при травмах и стриктурах уретры // Всерос науч -практ конф «Современные принципы диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов Тезисы докладов — М,

2007 —С 63-64

58 Набока Ю Л, Брагина Л Е, Гудима И А , Ибишев X С Возбудители госпитальной инфекции у пациентов со стриктурами уретры // Материалы IX Съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов — М , 2007 — С 59-60

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БКР бульбокавернозный рефлекс

ИМП инфекция мочевых путей

лг лютеинизирущий гормон

ЛП латентный период

НЦ надлобковая цистостомия

N0 окись азота

ПСЭ психо-эмоциональные нарушения

СПЖ секрет предстательной железы

ссвп соматосенсорный вызванный потенциал

ТСУ травмы и стриктуры уретры

Тс тестостерон

ТРУЗИ трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ ультразвуковое исследование

ФСГ фолликуло стимулирующий гормон

ФДЭ5 фосфодиэстераза 5-го типа

ХЦ хронический цистит

хп хронический простатит

ЦГМФ циклический гуанозинмонофосфат

эд эректильная дисфункция

ээг электроэнцефалография

Ибишев Халид Сулейманович

РЕАБИЛИТАЦИЯ МУЖЧИН ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ И СТРИКТУР УРЕТРЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Подписано в печать 08.10.07 г.Объем 2,0 усл.-нзд л. Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме», 'формат60*84/1 б. Тираж 200 экз.