Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оптимизация эндохирургического лечения больных с непротяженными стриктурами уретры

На правах рукописи

Кутушев Камиль Гизарович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕПРОТЯЖЕННЫМИ СТРИКТУРАМИ УРЕТРЫ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034ЭО162

Москва-2009

003490162

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Павлов Валентин Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рапопорт Леонид Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Курбатов Дмитрий Геннадьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.11 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 119998, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «....».............................2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания, связанные с обструкцией нижних мочевых путей, занимают значительное место в структуре урологической патологии. Это доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры, склероз предстательной железы и склероз шейки мочевого пузыря. Так, по данным H.A. Лопаткина (2003), до 35% всех урологических больных в той или иной степени страдают синдромом инфравезикальной обструкции.

Травматические повреждения уретры и их последствия известны с давних времен, но основные принципы лечения сформулированы только во второй половине прошлого столетия. Значительная роль в этом принадлежит отечественным ученым.

Среди повреждений органов мочеполовой системы у мужчин травма мочеиспускательного канала занимает первое место (Beckert R, 1991; Коган М.И., 2006; Красулина Е.М., 2006; Лопаткин H.A., 1998; Русаков В.И., 1998). Одним из тяжелых осложнений последствий травмы уретры, влекущим за собой длительную утрату трудоспособности, а нередко и инвалидность больного, является ее рубцовое сужение. Больные с постгравматическими стриктурами уретры нуждаются в длительном специализированном лечении, сложных эндоскопических и реконструктивно-восстановительных операциях.

Применение нерациональных методов лечения приводит к развитию осложнений и рецидивов, что в дальнейшем затрудняет мероприятия по восстановлению проходимости уретры. Успех любой операции на уретре зависит от оптимального выбора метода хирургического вмешательства с учетом локализации, длины и сложности стриктуры, техники выполнения операции, послеоперационного ведения больного, также от общего состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений (Barbagli 1996; Brisset J.M. 1980; Коган М.И. 2006; Русаков В.И. 1998).

Для устранения причин неудач, и с целью повышения эффективности хирургического лечения больных с постгравматическими стриктурами уретры, возникает необходимость изучения и решения многих вопросов, в частности: выбора хирургического метода при операциях по поводу непротяженных стриктур бульбоз-

ного и пенильного отделов уретры, усовершенствование методики проведения эндоскопических пособий, тактики послеоперационного ведения больных.

В настоящее время опыт лечения травматических повреждений уретры и их последствий обобщен. Наиболее распространенными методами восстановления проходимости уретры являются: бужирование уретры, внутренняя оптическая уретротомия, операции Б.Н. Хольцова, П.Д. Соловова, В.И. Русакова, различные виды заместительной пластики.

В нашей клинике определены показания для выполнения внутренней оптической уретротомии при непротяженных стриктурах бульбозного и пенильного отделов уретры, и модифицирована методика послеоперационного ведения этих больных, с учетом особенностей микроциркуляции в зоне дистракционно-го дефекта и прилежащей уретре, и использованием препаратов, влияющих на процессы ингибирования гормононезависимой пролиферации, индукцию апоп-тоза трансформированных клеток и уровень сосудистого фактора роста.

Цель исследования. Целью данного диссертационного исследования является оптимизация результатов эндохирургического лечения больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры с предварительным исследованием микроциркуляции в зоне дистракционного дефекта и прилежащей уретре и использованием в послеоперационном периоде индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата, обладающего антиоксидантными и ан-типролиферативными свойствами.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности морфологических и микроциркуляторных изменений в уретре при моделировании стриюуры уретры в экспериментальных условиях.

2. Изучить влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на процессы пролиферации соединительной ткани в зоне дистракционного дефекта уретры в экспериментальных условиях.

3. Изучить характер микроциркуляторных изменений в зоне дистракционного дефекта и прилежащей уретре у больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры.

4. Оценить характер микроциркуляторных изменений в зоне уретротомии под влиянием индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата у больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры.

4

5. Изучить эффективность внутренней оптической уретротомии при непротяженных стриктурах бульбозного и пенилыгого отделов уретры в зависимости от способа послеоперационного ведения.

Научная новизна. Впервые с помощью лазерной допплеровской флоумет-рии изучена микроциркуляция уретры в норме и при непротяженных стриктурах бульбозного и пенильного отделов уретры.

Определены показания для выполнения внутренней оптической уретротомии при непротяженных стриктурах бульбозного и пенильного отделов уретры с учетом особенностей микроциркуляции в зоне дистракционного дефекта и прилежащей уретре.

Модифицирована методика послеоперационного ведения больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры после выполнения внутренней оптической уретротомии с учетом особенностей микроциркуляции в зоне дистракционного дефекта и прилежащей уретре и использованием препаратов с антиоксидантными и антипролиферативными свойствами, влияющих на процессы пролиферации и уровень сосудистого фактора роста в патологически измененной уретре.

Теоретическая и практическая значимость. Выявлен характер микроцирку-ляторных изменений в зоне дистракционного дефекта и прилежащей уретре у больных с непротаженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры.

Исследовано влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на характер микроциркуляторных изменений в зоне уретротомии у больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры.

Разработаны рекомендации по применению лазерной допплеровской фло-уметрии в диагностике и контроле лечения больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры.

Разработаны и внедрены в практику рекомендации по применению индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата при эндохирургическом лечении непротяженных стриктур бульбозного и пенильного отделов уретры.

Основные положения, выносимые на защиту. Лазерная допплеровская флоуметрия является высокоэффективным малоинвазивным методом оценки состояния микроциркуляции уретры.

При непротяженных стриктурах бульбозного и пенильного отделов уретры выявляются умеренные и выраженные нарушения микроциркуляции в уретре, прилежащей к зоне дистракционного дефекта, вплоть до снижения уровня перфузии крови до критически низких величин, что зависит от выраженности спонгиофиброза и давности патологического процесса.

Использование внутренней оптической уретротомии у больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры с критически низким уровнем микроциркуляции в уретре, прилежащей к зоне дистракционного дефекта нецелесообразно, ввиду высокого риска развития рецидива заболевания в ближайшие сроки наблюдения.

Использование у больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры препаратов, влияющих на процессы пролиферации и уровень сосудистого фактора роста, позволило в нашем исследовании снизить частоту развития рецидива заболевания с 50 до 22,7%.

Связь с планом НИР. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ИПО ГОУ ВПО Башгосмедуниверситета, №01200702369146 по научному направлению «Проблемы основных заболеваний в условиях Башкортостана».

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены на: заседаниях Башкирского регионального общества урологов, Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоуро-логии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (ГЛЦ Абзаково, 2009), Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009).

Внедренне результатов работы. Предложенная методика исследования микроциркуляции уретры в зоне дистракционного дефекта у больных с непротяженными стриктурами внедрена в работу урологических отделений: РКБ им. Г.Г. Куватова и БСМП.

Модифицированная методика послеоперационного ведения больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры внедрена в работу урологических отделений: РКБ им. Г.Г. Куватова, БСМП № 22, ГКБ № 21, ГКБ № 8 г. Уфы, Городской клинической больницы ГУЗ КБ N2 1 г. Стер-литамака, МУЗ ЦГБ г. Нефтекамска.

По материалам диссертационного исследования читаются лекции слушателям ИПО, ординаторам и аспирантам ГОУ ВПО Башгосмедуниверситет.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 из них в научном журнале РФ, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы включает 209 источников, из которых 91 - зарубежные.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В экспериментальных исследованиях было использовано 48 кроликов -самцов рода «Шиншилла» весом 2000 - 2200 гр. (табл. 1).

Оперативные вмешательства выполняли под барбитуровым и калипсоло-вым наркозом, болезненные процедуры - под эфирным наркозом. Животных содержали в условиях вивария на свободном пищевом режиме. Животные были разделены на 2 группы. Стриктура уретры в обеих экспериментальных группах моделировалась по Кирпатовскому В.И. (2003). Во второй группе (п=24) после моделирования стриктуры уретры в пищевой рацион животных вводили индол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат в дозе 50 мг/кг веса в 1 прием в течение 1 месяца. В дальнейшем в обеих экспериментальных группах выполнялись исследования микроциркуляции и морфологические исследования.

Таблица 1

ОБЪЕМ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Объект исследований Патологические модели Методы исследований Количество экспериментальных животных

Кролик I группа: моделирование стриктуры уретры морфологические исследования, исследования микроциркуляции 24

Кролик II группа: моделирование стриктуры уретры + индол-3-карбинол и эпи-галлокатехин-3-галлат морфологические исследования, исследования микроциркуляции 24

Техника моделирования стриктуры уретры (Кирпатовский В.И., 2003).

После введения в наркоз и обработки операционного поля, мобилизовы-вался половой член. Для контроля уретра катетеризировалась мочеточниковым катетером № 5 СЬ. Разрезом у корня мошонки обнажали уретру и вскрывали ее продольным разрезом. После этого формировали дефект вентральной стенки уретры размером 0,2 х 0,2 см, останавливали кровотечение из спонгиозной ткани электрокоагуляцией, дефект уретры не закрывали, а кожную рану уменьшали отдельными швами до размеров дефекта уретры, иногда сшивая края уретры и кожи. Конечным этапом оперативного лечения было удаление катетера.

Животных выводили из эксперимента с использованием методов эвтаназии, изложенных в соответствующих приказах и рекомендациях на 10, 20 и 30 сутки по 8 кроликов в каждой группе. Летальных исходов в группах не наблюдалось. Дистракционный дефект и область около него в указанные сроки подвергали макроскопической оценке, лазерной допплеровской флоуметрии, а в дальнейшем - гистологическому исследованию.

Оперативные вмешательства выполнялись с соблюдением общепринятых правил асептики и антисептики, стерилизации материала и инструментария, обработки рук хирурга и операционного поля.

В указанные сроки проводилась визуальная макроскопическая оценка послеоперационной раны (наложения фибрина, отек тканей, наличие инфекции и т. д.). Для гистологических исследований забиралась зона уретротомии с прилежащими визуально - неизмененными тканями уретры, которые фиксировались в 10% нейтральном формалине, и заливалась в парафин. Для предварительного изучения срезы ткани окрашивали гематоксилин - эозином, бриллиантовым синим и фуксином, по Ван-Гизон. Отпечатки на предметных стеклах подвергались проводке и окраске гематоксилин-эозином.

С помощью лазерной допплеровской флоуметрии и морфологических исследований мы изучили влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на микроциркуляцию в патологически измененной уретре в различные сроки эксперимента и процессы репарации в зоне дистракционного дефекта уретры.

В основу клинической части работы легли результаты клинического обследования и эндохирургического лечения 68 мужчин с первично-диагнозцированными

непротяженными (не более 1,0 см) стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры, без выраженного спонгиофиброза, в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст 35±2,3 года), находившихся на лечении в отделении урологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова с 2007 по 2009 годы.

Всем пациентам с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры проведена лазерная допплеровская флоуметрия, выполненная при уретроскопии, непосредственно перед проведением внутренней оптической уретротомии. Полученные результаты исследования микроциркуляции в зоне дистракционного дефекта и прилежащей к ней уретре позволили нам разделить больных на 2 категории (табл. 2).

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ УРЕТРЫ В ЗОНЕ ДИСТРАКЦИОННОГО ДЕФЕКТА И ПРИЛЕЖАЩЕЙ К НЕЙ УРЕТРЕ У БОЛЬНЫХ I И II КАТЕГОРИЙ

Анатомическая зона ПМ I категория больных (п=44) IIM II категория больных (п=24)

Зона дистракционного дефекта 0,74±0,4 0,81±0,3

0,5 см дистальнее 1,83±0,6 1,18±0,4

1 см дистальнее 4,71±0,3 2,94±0,6

I категория (п=44) - больные с умеренным нарушением микроциркуляции - показатель микроциркуляции в 1 см от зоны дистракционного дефекта более 50% от нормы (Куприянов В.В., 1988; Чернух A.M., 1975).

II категория (п=24) - больные с критическим уровнем микроциркуляции -показатель микроциркуляции в 1 см от зоны дистракционного дефекта менее 50% от нормы (Куприянов В.В., 1988; Чернух A.M., 1975).

Показатель микроциркуляции в зоне дистракционного дефекта у всех больных был идентичным.

Все пациенты были разделены на три клинические группы. Первую группу составили 22 пациента с умеренным нарушением микроциркуляции в уретре, прилежащей к зоне дистракционного дефекта, которым выполнена классическая внутренняя оптическая уретротомия. Во вторую группу вошли 22 пациентами с умеренным нарушением микроциркуляции в уретре, прилежащей к зоне дистракционного дефекта, которым после внутренней оптической уретротомии

перорально назначался индол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлата в дозе 1600 мг/сутки в течение 6 месяцев.

Третья группа больных (контрольная) анализирована нами ретроспективно и представлена 24 пациентами с критическим уровнем микроциркуляции в уретре, прилежащей к зоне дистракционного дефекта, которым была выполнена классическая внутренняя оптическая уретротомия «холодным ножом».

Обследование больных обеих клинических групп проводилось в лабора-торно-диагностических подразделениях клиники.

Диагноз устанавливали на основании амбулаторного и клинического обследования, включавшего помимо опроса, рутинных анализов крови, мочи, рентгенологическое, ультразвуковое, уродинамическое исследования.

При развитии в послеоперационном периоде рецидива стриктуры уретры больные выбывали из исследования. При этом критериями рецидива стриктуры уретры явились: прогрессирующая дизурия и странгурия, снижение объемной скорости мочеиспускания (<3,гах < 15 мл/с), увеличение количества остаточной мочи (> 50 мл).

Абсолютным критерием рецидива заболевания явилось возникновение острой задержки мочеиспускания при отсутствии других причин.

Таким образом, больные были обследованы согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по методам обследования, лечения и наблюдения пациентов с симптомами нижних мочевых путей, обусловленных инфраве-зикальной обструкцией:

1. Сбор анамнеза.

2. Измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (1-Р88).

3. Пальцевое ректальное исследование.

4. Общий анализ мочи.

5. Определение мочевины и креатинина сыворотки крови.

6. Радиоизотопная ренография или экскреторная урография.

7. Восходящая и микционная уретроцистография.

8. Ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы.

9. Определение количества остаточной мочи.

10. Уродинамическое исследование.

11. Определение уровня простатоспецифического антигена в сыворотке крови.

С целью объективизации жалоб больных и сохранения возможности проведения их анализа в послеоперационном периоде, использовался признанный стандартным опросник 1Р88 - «Международная система суммарной оценки заболеваний нижних мочевых путей в баллах».

Во избежание дополнительной травматизации уретры в зоне стриктуры, мы отказались от проведения инструментального диагностического бужирова-ния уретры. Для определения локализации и протяженности стриктуры уретры, у всех пациентов оказалось достаточным ультразвукового и рентгенологического исследования.

Урофлоуметрия выполнялась всем больным до операции, а также в послеоперационном периоде для контроля качества мочеиспускания (Борисов В.В., 1999).

Ультрасонографическое исследование мочеиспускательного канала использовалось для определения протяженности стриктуры, пространственной распространенности, выраженности периуретрального фиброза (МсАшпсЬ 1986; Могеу А*., 1997) (рис. 1).

Рис. 1. Ультрасонограмма уретры со стриктурой бульбозного отдела уретры

Эхоскопически спонгиофиброз выглядит в виде неоднородной гиперэхоген-ной структуры, расположенной в непосредственной близости к уретре (рис. 2).

Рис. 2. Ультрасонограмма уретры со стриктурой бульбозного отдела уретры.

Умеренно выраженный слонгиофиброз

Для изучения состояния мочевых путей мы применяли комплексное рентгенологическое исследование, включающее обзорную и экскреторную урогра-фию, восходящую и микционную цистоуретрографию (МсСаПит, 1991).

С помощью восходящей уретрографии нами определялся характер изменений и уровень нарушения проходимости дистальной уретры. Для диагностики протяженности стриктуры уретры нами был использован метод нисходящей микционной уретрографии (рис. 3).

Рис. 3. Нисходящая микционная уретроцистография.

Непротяженная стриктура бульбозного отдела уретры -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования Анализ гистологических препаратов в различные сроки от начала эксперимента показал, что на 10-е сутки во всех препаратах отмечается приблизительно одинаковая картина: фокальный колли-квационный некроз, выраженная воспалительная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки и многослойного плоского эпителия слизистой оболочки уретры. Воспалительный инфильтрат по клеточному составу представлен преимущественно нейтрофильными, а во второй группе - эозинофильными гранулоцитами. Воспалительная инфильтрация стенок отдельных сосудов -васкулиты.

На 20-е сутки от начала эксперимента в первой группе сохраняется выраженная воспалительная лейкоцитарная инфильтрация с преобладанием нейтро-фильных гранулоцитов с примесью лимфоцитов и гистиоцитов, микротромбозы. Во второй группе картина отличается: в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты, с формированием подобия лимфоидных фолликулов, и единичные эозинофилы. Можно обнаружить новообразование сосудов капиллярного типа в области подслизистого слоя. Наблюдается диффузное фибрози-рование стенки уретры в первой и, в меньшей степени, второй группах.

На 30-е сутки от начала эксперимента в первой группе наблюдается значительный фиброз. Зона анастомоза представлена коллагеновыми волокнами соединительной ткани. Фиброз стенок сосудов с сужением их просвета и нарушением микроциркуляции. Организованные тромбы в просвете части сосудов микроциркуляторного русла.

Во второй группе сохраняется незначительный отек подслизистого слоя уретры. Практически отсутствует воспалительная инфильтрация. Слабо выражен фиброз подслизистого слоя. В подслизистом слое определяются новообразованные сосуды капиллярного типа.

Исследование микроциркуляции уретры на 10 день от начала эксперимента в обеих группах животных выявляет значительный спазм артериол с резким ослаблением кровотока в венулярном звене, что соответствует спастико-атонической форме нарушения микроциркуляции. При этом для показателя

микроциркуляции характерно резкое его снижение вплоть до критического уровня перфузии (табл. 3).

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ЗОНЕ ДЕФЕКТА УРЕТРЫ НА 10-е СУТКИ ОТ НАЧАЛА ЭКСПЕРИМЕНТА

Анатомическая зона Показатель микроциркуляции (ПМ) Среднеквадратичное отклонение (5) Коэффициент вариации (Ку)

Зона уретротомии 1,43±0,2 0,3±0,2 20,97±1,3

На 20 сутки от начала эксперимента во второй группе животных выявлена более значимая положительная динамика, характеризующаяся ростом уровня перфузии (табл. 4).

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ЗОНЕ ДЕФЕКТА УРЕТРЫ ВО ВТОРОЙ ГРУППЕ НА 20-е СУТКИ ОТ НАЧАЛА ЭКСПЕРИМЕНТА

Анатомическая зона Показатель микроциркуляции (ПМ) Среднеквадратичное отклонение (5) Коэффициент вариации (К„)

Зона уретротомии 2,24±0,34 0,56±0,5 25,00±0,7

На 30 сутки от начала эксперимента в первой группе животных вновь наблюдается значимое снижение параметров микроциркуляции до критически низких значений уровня перфузии (табл. 5).

Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ЗОНЕ ДЕФЕКТА УРЕТРЫ В ПЕРВОЙ ГРУППЕ НА 30-е СУТКИ ОТ НАЧАЛА ЭКСПЕРИМЕНТА

Анатомическая зона Показатель микроциркуляции (ПМ) Среднеквадратичное отклонение (5) Коэффициент вариации (Ку)

Зона уретротомии 1,26+0,3 0,16±0,3 12,69±2,4

Исследование микроциркуляторного русла во второй группе на 30 сутки от начала эксперимента выявило рост уровня перфузии до субнормальных значений, при этом амплитудно-частотный спектр характеризовался спастическим типом нарушения микроциркуляции (табл. 6).

Таблица 6

ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В ЗОНЕ ДЕФЕКТА УРЕТРЫ ВО ВТОРОЙ ГРУППЕ НА 30-е СУТКИ ОТ НАЧАЛА ЭКСПЕРИМЕНТА

Анатомическая зона Показатель микроциркуляции (ПМ) Среднеквадратичное отклонение (5) Коэффициент вариации (Ку)

Зона уретротомии 3,03±0,41 0,34±0,4 11,22±3,4

Представленные в данном разделе результаты исследований позволяют сделать вывод о том, что при формировании стриктуры уретры в эксперименте наблюдаются выраженные морфологические изменения, характеризующиеся развитием в зоне альтерации грубоволокнистой соединительной ткани, отличающейся низким уровнем капиллярной перфузии, что, в свою очередь, создает предпосылки для активации факторов коллагеноза с развитием спонгиофиброза, периваску-лярного фиброза и сужением просвета капилляров. Исследование микроциркуляции уретры в зоне альтерации выявляет ухудшение капиллярного кровообращения, вплоть до снижения перфузии крови до критически низкого уровня.

Таким образом, динамика микроциркуляторных изменений уретры в зоне ди-сгракционного дефекта соответствует морфологическим изменениям, полученным нами при изучении экспериментальных препаратов. А применение в послеоперационном периоде у экспериментальных животных ицдол-3-карбинола и эпигаллока-техин-3-галлата способствует более раннему и полному восстановлению микроциркуляторных расстройств с формированием в зоне дистракционного дефекта нежноволокнистой соединительной ткани, отличающейся достаточным уровнем перфузии крови в капиллярном звене микроциркуляторного русла.

Клинические исследования. В основу работы легли результаты клинического обследования и эндохирургического лечения 68 мужчин с первично-диагнозцированными непротяженными (не более 1,0 см) стриктурами бульбоз-ного и пенильного отделов уретры без выраженного спонгиофиброза в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст 35±2,3 года, находившихся на лечении в отделении урологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова с 2007 по 2009 годы.

Все пациенты были разделены на три клинические группы. Первую группу составили 22 пациента с умеренным нарушением микроциркуляции в уретре,

прилежащей к зоне дистракционного дефекта, которым выполнена классическая внутренняя оптическая уретротомия. Во вторую группу вошли 22 пациента с умеренным нарушением микроциркуляции в уретре, прилежащей к зоне дистракционного дефекта, которым после внутренней оптической уретротомии перорально назначался индол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлата в дозе 1600 мг/сутки в течение 6 месяцев. Третья группа больных (контрольная) анализирована нами ретроспективно и представлена 24 пациентами с критическим уровнем микроциркуляции в уретре, прилежащей к зоне дистракционного дефекта, которым была выполнена классическая внутренняя оптическая уретротомия «холодным ножом».

Характер патологического процесса, основные показатели тяжести заболевания, возраст больных, расстройства мочеиспускания, сопутствующие заболевания больных основной группы были идентичны контрольной.

С целью объективизации жалоб больных с сохраненным мочеиспусканием и необходимостью проведения их анализа в динамике была использована Международная шкала суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (I-РБЗ) с определением показателя беспокойства (В8), обусловленного расстройствами мочеиспускания (табл. 7).

Таблица 7

ПОКАЗАТЕЛИ Г-Рвв И ВЭ У БОЛЬНЫХ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ ДО ЛЕЧЕНИЯ

Группа больных Т-РЭЗ Вв

1 21,4±1,3 3,2±0,6

11 20,7±1,2 3,6±0,4

III 22, Ш,4 4,3±0,7

9 (13,23%) больных поступили в отделение с надлобковым мочеотводящим дренажом, наложенным вследствие неадекватного мочеиспускания или развития острой задержки мочеиспускания.

При уродинамическом исследовании больных клинических групп с сохраненным актом мочеиспускания были выявлены расстройства уродинамики по обструктивному типу. Уродииамические показатели больных исследуемых групп с сохраненным мочеиспусканием представлены в таблице 8.

Для оценки состояния микроциркуляции в неизмененных тканях была сформирована группа из 25 пациентов с нормальными гемодинамическими по-

16

казателями, которым производилась диагностическая уретроцистоскопия при заболеваниях, не связанных с патологией уретры и мочевого пузыря (табл. 9).

Таблица 8

УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП ДО ЛЕЧЕНИЯ

Уродинамические показатели I группа И группа 111 группа

V * шах 7,9±3,3 8,2±2,2 7,4±3,1

Угле«! 5,1±1,4 5,9±3,4 5,7±2,1

Треак 4,9±2,4 5,6±3,3 5,3±2,1

При развитии в послеоперационном периоде рецидива стриктуры уретры больные выбывали из исследования.

Таблица 9

ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ УРЕТРЫ В НОРМЕ

Анатомическая зона Показатель микроциркуляции (ПМ) Среднеквадратичное отклонение (б) Коэффициент вариации (Ку)

Уретра 5,6±0,7 0,8±0,5 14,28±0,6

При этом критериями рецидива стриктуры уретры явились: прогрессирующая дизурия и странгурия, снижение объемной скорости мочеиспускания (Отах< 15 мл/с), увеличение количества остаточной мочи (> 50 мл).

Абсолютным критерием рецидива заболевания явилось возникновение острой задержки мочеиспускания при отсутствии других причин.

Техника операции. Под эпидуральной анестезией, после обработки наружных половых органов антисептиком, проводилась уретроскопия до зоны стриктуры. Далее с помощью ЛАКК-01 производили исследование микроциркуляции уретры непосредственно в зоне патологических изменений, в 0,5 и 1,0 см дисталь-нее от визуально измененной уретры. ЛДФ-метрия проводилась при равной степени наполнения уретры и давления зонда на слизистую уретры. Длительность измерения показателей микроциркуляции с одной точки составляла 3 минуты.

Следующим этапом выполняли собственно уретротомию на 12 часах условного циферблата. При этом критерием эффективности уретротомии служило расширение уретры до диаметра неизмененной ее части. Уретротомию выполняли непосредственно в зоне патологических изменений.

Оперативное лечение завершали дренированием мочевого пузыря по уретре катетером Фоли 18-22 Шарьер на срок до 7-10 суток.

При контрольном осмотре в сроки до 6 месяцев больным проводилась урофлоуметрия, ультразвуковое исследование с определением количества остаточной мочи и заполнялся опросник Г-РЗБ.

Сравнительные данные оценки расстройств мочеиспускания (шкала оценки расстройств мочеиспускания 1-Р88) в различные сроки после эндохирургиче-ского лечения больных в исследуемых группах представлены в таблице 10.

Таблица 10

РЕЗУЛЬТАТЫ СУММАРНОГО БАЛЛА 1-Р88 В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ

Сроки наблюдения I группа II группа III группа

1 месяц б,2±2,3 5,8±2,1 7,4±2,4

3 месяца 10,3±1,6 5,9±2,3 14,9±2,4

6 месяцев 12,6±4,4 6,4±3,9 16,1±3,1

В первой группе суммарный балл 1-Р88 был минимальным через 1 месяц (6,2±2,3) и к концу исследования увеличился до 12,6±4,4. Во второй клинической группе суммарный балл 1-Р88 за весь период наблюдения значимо не изменился и составил в среднем 6,03±2,8. В третьей клинической группе к концу исследования суммарный балл 1-Р88 увеличился с 7,4±2,4 до 16,1 ±3,1.

Из данной таблицы видно, что средний показатель максимальной скорости мочеиспускания был наибольшим во второй группе (23,6±1,9). В первой группе Отах была наибольшей через 1 месяц (21,2±1,6) и наименьшей к концу исследования (18,6±3,8). В третьей группе С>тм к первому месяцу исследования составила (20,2±1,3) и концу наблюдения снизилась до (17,4±2,4).

Параметры изменения максимальной скорости потока мочи (<Зтах) по данным урофлоуметрии за весь период наблюдения представлены в таблице 11.

Таблица 11

РЕЗУЛЬТАТЫ УРОДИНАМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ (0„,ю)_

Сроки наблюдения I группа От», мл/сек II группа С?та» мл/сек III группа мл/сек

1 месяц 21,2±1,6 24,8±2,1 20,2±1,3

3 месяца 19,7±3,2 23,6±1,4 18,6±2,2

6 месяцев 18,6±3,8 22,4±2,3 17,4±2,4

Сравнительный анализ количества остаточной мочи по данным ультразвукового исследования отражен в таблице 12.

18

Таблица 12

КОЛИЧЕСТВО ОСТАТОЧНОЙ МОЧИ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ __(по данным УЗ исследования)__

Сроки наблюдения I группа II группа III группа

V ост мочи, мл V ост мочи, мл V ост мочи, мл

1 месяц 12,2±5,3 10,3±5,1 16,2±6,4

3 месяца 23,6±6,5 10,5±3,5 26,6±6,7

6 месяцев 29,2±10,4 12,7±б,7 35,2±7,8

Из таблицы видно, что в первой и третьей клинических группах количество остаточной мочи к концу срока наблюдения увеличилось вдвое (29,2±10,4 и 35,2±7,8 соответственно). Во второй группе мы не наблюдали значимого роста этого показателя.

Рецидив заболевания в I группе больных мы наблюдали в 36,4% случаев (8 больных). Сроки рецидивирования стриктур по обращаемости пациентов колебались от 1 до 6 месяцев, составляя в среднем 2,8 месяца.

Рецидив заболевания во II клинической группе больных мы наблюдали в 22,7% случаев (5 больных). Сроки рецидивирования стриктур по обращаемости пациентов колебались также от 1 до 6 месяцев, составляя в среднем 3,8 месяца.

Рецидив заболевания в III группе больных мы наблюдали в 50% случаев (12 больных). Сроки рецидивирования стриктур по обращаемости пациентов колебались от 1 до 6 месяцев, составляя в среднем 1,9 месяца.

Таким образом, результаты лечения пациентов первой клинической группы можно интерпретировать как относительно удовлетворительные, второй клинической группы - как более раннее и полное восстановление уродинамики нижних мочевыводящих путей, что позволило снизить частоту развития рецццива заболевания на 27,3%. А третьей клинической группы - неудовлетворительные.

В таблице 13 обобщены результаты контрольных измерений параметров микроциркуляции уретры в зоне уретротомии в различные сроки после оперативного лечения больных всех исследуемых групп.

Таблица 13

ПАРАМЕТРЫ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ УРЕТРЫ В ЗОНЕ УРЕТРОТОМИИ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ __^_ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП _

Сроки наблюдения I группа (ПМ) II группа (ПМ) III группа (ПМ)

1 месяц 1,96±0,3 1,03±0,3 1,83±0,4

3 месяца 2,12+0,4 2,64±1,2 1,44±0,5

6 месяцев 2,35±0,2 3,03±0,41 1,28±0,3

Таким образом, использование у больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры с умеренными нарушениями микроциркуляции в послеоперационном периоде препаратов, влияющих на процессы пролиферации и уровень сосудистого фактора роста в патологически измененной уретре, способствуют более раннему и полному восстановлению микроциркуляции, вероятно, за счет формирования в зоне уретротомии эластичной волокнистой соединительной ткани, отличающейся достаточным уровнем капиллярного кровотока.

ВЫВОДЫ

1. При моделировании стриктуры уретры в эксперимент&чьных исследованиях, изменения микроциркуляции в зоне дистракционного дефекта соответствуют выраженным морфологическим изменениям, обусловленным спонгио- и периваскулярным фиброзом.

2. Применение индол-3-карбинола и эпигалокатехин-3-галлата у экспериментальных животных способствует формированию в зоне дистракционного дефекта нежноволокнистой соединительной ткани, что позволяет уменьшить процессы патологического рубцевания.

3. При непротяженных стриктурах бульбозного и пенильного отделов уретры, в зоне дистракционного дефекта определяется критически низкий уровень перфузии крови (0,77±0,35 перф. ед.), обусловленный периуретральным и периваскулярным фиброзом.

4. Внутренняя оптическая уретротомия не показана в случаях, если уровень микроциркуляции в уретре, прилежащей к зоне дистракционного дефекта, менее 50% (менее 3 перф. ед.).

5. Применение в послеоперационном периоде у больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры индол-3-карбинола и эпигалокатехин-3-галлата способствует восстановлению уровня перфузии крови с 2,35+0,2 до 3,03±0,41 перф. ед.

6. Использование у больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры препаратов, влияющих на процессы пролиферации и уровень сосудистого фактора роста, позволило в нашем исследовании снизить частоту развития рецидива заболевания до 22,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения показаний для внутренней оптической уретротомии при непротяженных стриктурах уретры, рекомендуем исследовать уровень капиллярной перфузии крови в зоне дистракционного дефекта и прилежащей уретре.

2. С целью снижения частоты развития рецидива заболевания у больных с непротяженными стриктурами бульбозного и пенильного отделов уретры рекомендуем использовать в послеоперационном периоде индол-3-карбинол и эпигалокатехин-3-галлат.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Павлов, В.Н. Экспериментальное обоснование применение индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-З-галлага при пластике уретры с использованием тканевого латексного клея. / В.Н. Павлов, A.A. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, P.A. Казихинуров, К.Г. Катушев, Р.В. Хайбуллин. // Фундаментальные исследования в уронефрологии: материалы Российской научной конференции с международным участием. - М., 2009. - С. 455-459.

2. Павлов, В.Н. Влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на микроциркуляцию уретро-уретроанастомоза при пластике стриктур и облитераций. / Н. Павлов, A.A. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, P.A. Казихинуров, К.Г. Кутушев, Р.В. Хайбуллин. II Фундаментальные исследования в уронефрологии: материалы Российской научной конференции с международным участием. - М., 2009. - С. 459-461.

3. Павлов, В.Н. Влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на процессы альтерации и репарации уретры у пациентов, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию. / В.Н. Павлов, A.A. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, К.Г. Кутушев, P.A. Казихинуров, Р.В. Хайбуллин. И Фундаментальные исследования в уронефрологии: материалы Российской научной конференции с международным участием. - М., 2009. -С. 461-463.

4. Казихинуров, A.A. Влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на микроциркуляцию уретро-уретроанастомоза при пластике стриктур и облитераций. / A.A. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, P.A. Казихинуров, Р.В. Хайбуллин, К.Г. Кутушев, A.A. Измайлов, Р.И. Гильмутдинов И Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной Году молодежи в России и Году поддержки и развития молодежных инициатив в Республике Башкортостан. - Уфа, 2009. - Т. 1. -С. 230-231.

5. Павлов, В.Н. Антипролиферативная и антиоксидантная терапия непротяженных стриктур уретры. / В.Н. Павлов, A.A. Казихинуров, К.Г. Кутушев, Р.И. Сафиул-

лин, P.A. Казихинуров, P.B. Хайбуллин. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Н. Новгород, 2009. - С. 132-133.

6. Павлов, В.Н. Влияние иядол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата и тканевого латексного клея на результаты пластики уретры в эксперименте. / В.Н. Павлов, A.A. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, P.A. Казихинуров, К.Г. Кутушев, Р.В. Хайбуллин. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Н. Новгород, 2009. — С.134-135.

7. Павлов, В.Н. Влияние антипролиферативных препаратов на процессы альтерации и реперации а патологически измененной уретре у пациентов с непротяженными стриктурами. / В.Н. Павлов, A.A. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, P.A. Казихинуров, К.Г. Кутушев, Р.В. Хайбуллин, Г.Н. Чингизова, А.Т. Мустафин // Медицинский вестник Башкортостатна. - Уфа, 2009. - № 2. - С. 76-77.

8. Павлов, В.Н. Оптимизация результатов эндоскопического лечения пациентов с непротяженными стриктурами уретры. / В.Н. Павлов, A.A. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, К.Г. Кутушев. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5, № 3. -С. 408-410.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Av - амплитуда флаксмоций

Fv - частота флаксмоций

Kv - коэффициент вариации

АЧС - амплитудно-частотный спектр

ГКБ - городская клиническая больница

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ПМ - показатель микроциркуляции

ПСА - простатоспецифический антиген

РКБ - республиканская клиническая больница

СКО - среднее квадратичное отклонение

CT - сосудистый тонус

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦГБ - центральная городская больница

ЭМ - эффективность микроциркуляции

ТУР - трансуретральная резекция

КУТУШЕВ Камнль Гизарович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕПРОТЯЖЕННЫМИ СТРИКТУРАМИ УРЕТРЫ

(клинико-экспериментальное исследование)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 18.11.2009 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 507.