Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Современные методы лечения протяженных и осложненных стриктур уретры

РГБ ОД

2 2 ДПР 2002 На правах рукописи

КАРИМБАЕВ Кидирали Каримбаевич

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ И ОСЛОЖНЕННЫХ СТРИКТУР

УРЕТРЫ

Специальность 14.00.40- «Урология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2002

Работа выполнена на кафедре урологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования и в урологическом отделении университетского госпиталя Мулаго (Уганда).

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Степанов В.Н.

Доктор медицинских наук,

профессор Лоран О.Б. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Асламазов ЭТ.

Доктор медицинских наук, профессор Дзеранов Н.К.

Доктор медицинских наук Ковалев В.А. Ведущая организация: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «/<£" » 4Я 2002 года в

14:00 часов на заседании Диссертационного совета (Д208.08.01) при НИИ урологии МЗ РФ (105425 Москва, ул. 3-я Парковая, 51). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ РФ.

Автореферат разослан " 2002 года.

Ученый секретарь ^Р ^ . у -/ С' ■ ^

Диссертационного совета • /

доктор медицинских наук Т.С. Перепанова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хирургическое лечение сложных протяженных и осложненных стрик-гур уретры является одним из трудных разделов хирургии уретры (П.А. Леплев и соавт.,2000; Singh М.1967; Fievet J.P.et al., 1987; Ahmed A. and Calayi G.D. 1998; KocvaraR et al.,1998).

По данным различных авторов количество больных с протяженными стриктурами уретры, распространяющимися на два и более отдела лочеиспускательного канала составляют от 12.2% до 20.1% среди оперированных больных в специализированных центрах (В.И. Русаков и В.П. ГаракановД 988; В.Н. Ткачук и Б.К. Комяков,1990; Herman owicz М. et al., 1989; Barbagli et al., 1996). Иссечение протяженных стриктур при выпол-íemiH анастомоза конец в конец требует мобилизации уретры от кавер-юзных тел и рубцовых тканей на значительном расстоянии. В связи с >тим наложение анастомоза конец в конец без натяжения или же без ^формации полового члена представляет собой весьма сложную задачу JI.A. Кудрявцев, 1964; И.П. Шевцов, А.Г. Глухарев, 1986; С.М. Сереб-юнников, 1987; А.Г. Мартов и соавт., 1999; Devine C.J. et al., 1983; Stack l.S. and Schlossberg S.M. 1998). Поэтому при таких стриктурах чаще применяется заместительная уретропластика (из кожи мошонки, препуци-шьного мешка, полового члена, слизистой щеки и др.). В.И. Русаков 1991) пишет, что при пластике уретры трубчатым лоскутом из кожи мо-понки послеоперационные осложнения наблюдались у 50,5% больных, а loch V. et al.,(1993) указывают на высокую частоту рецидивов по указаний методике. Хорошие результаты при использовании кожи полового шена и препуциального мешка получили П.А. Щеплев и соавт.(2000), "arr L.K. et al., (1997). Следует отметить, что современные достижения в •бласти эндоурологии являются эффективной альтернативой открытым :ирургическим вмешательствам (сочетанное применение уретротомии и 'УР - М.Ф. Трапезникова и соавт., 1989; двухэтапная реканализация 'ретры - М.Ф. Трапезникова и соавт., 1997; лазерная хирургия - Е.Б.Мазо i соавт.,1996; В.Н. Степанов и соавт., 2000) дают хорошие результаты 1ри стриктурах и облитерациях уретры длиной только 0,5-2,5 см. По шению А.Г. Мартова и соавт., (1999), эндоскопическая реканализация ретры не может считаться методом выбора при стриктуре длиной более i см. Таким образом, хирургическое лечение протяженных стриктур урет->ы еще не нашло своего окончательного решения.

Не менее трудным является лечение осложненных (свищи, гной-ые полости, ложные ходы и др.) и рецидивных стриктур уретры. По данным

различных авторов (В.И. Русаков, В.П. Тараканов, 1988; В.Н. Ткачук, Б.К Комяков,1990; Mundy A.R.,1996) среди оперированных ими больны) рецидивные и осложненные стриктуры составили 25,6%-41,6%. П( мнению многих авторов (A.A. Камалов и соавт.,1997; Roehbom C.G. апс McConnel J.D.,1994; Barbagli G.et ai., 1995) именно воспалительные i осложненные стриктуры уретры дают наибольшее количество рецидиво] при хирургическом лечении эндоскопическими и открытыми методами Указанные авторы связывают это с глубокими изменениями слизисто! уретры на фоне перенесенных различных воспалительных заболеваний, ; также изменениями периуретральной ткани в результате мочевой ин фильтрации, гнойных свищей и полостей и др.

Таким образом, не вызывает сомнения тот факт, что существование хронического воспалительного процесса уретры и периуретральной тка ни играет главную роль в неэффективности одномоментных операцш при осложненных стриктурах Поэтому, при осложненных стриктурах пере; выполнением любого вида уретропластики в первую очередь должш быть разрешена проблема эффективного лечения воспалительного про цесса в тканях, участвующих в пластике уретры.

Исходя из этого, мы считаем, что у больных с протяженными и ос ложненными стриктурами уретры необходим поиск новых альтерна тивных методов оперативного лечения. Анализируя результаты различ ных методов уретропластики при стриктурах разной степени сложносп Allen T.D. (1978) пишет: «В известном смысле этапная уретропластик; остается «последним оружием» с наименьшим риском, к которому моле но прибегнуть, когда имеются стриктуры со слишком запутанным! проблемами».

В литературе авторов бывшего Советского Союза имеются толы« единичные работы (Л.А. Кудрявцев, 1962; В.И. Русаков, В.В. Красулин 1968), посвященные двухэтапной уретропластике, с немногочисленным! наблюдениями, а в зарубежной литературе нет обобщающих исследова ний, анализирующих разностороннее изучение данной проблемы (Somer ville J.J.et al., 1985; Lindell 0. et al.,1993).

Проблема двухэтапной уретропластики до настоящего времен! еще не решена Так не существует единого мнения о показаниях к дан ным операциям (Blandy J.P., 1976; Allen T.D., 1978; Aboutaieb R., 1995 Schreiter F., 1998). Большого внимания и самого пристального изученю требуют особенности хирургической тактики при выполнении первой этапа операции (определение объема иссекаемой ткани, формирована промежностного меатуса и др.). Она во многом предопределяет успе? второго этапа уретропластики. Разноречивость во взглядах к срокам проведения второго этапа операции требует более углубленного изучение с целью разработки обоснованных и четких рекомендаций. Также не

юсгаточно изучена возможность применения двухэтапной уретропласти-;и при стриктурах и облитерациях уретры, связанных с огнестрельными »анениями.

Анализируя результаты исследований в литературе, мы отметили юльшую разноречивость во взглядах на выбор консервативного или »перативного лечения стриктур уретры. Они характеризуются вариабель-гостью результатов лечения, многообразием видов осложнений, отсутст-;ием выработанного комплекса показаний к тем или иным видам теративиых вмешательств, а также путям профилактики осложнений Blandy J.P. et.al., 1976; Albers P. et al„ 1996; Pansadoro V. and Emiliozzi P., 998; Stack R.S. and Schlossberg S.M.,1998, Wadhwa S.W. et al., 1998).

Таким образом, сложность и нерешенность многих перечисленных опросов в проблеме лечения протяженных и осложненных стриктур ретры обусловили цель и задачи наших исследований.

Цель работы: улучшить результаты хирурпгческого лечения боль-1ых при протяженных и осложненных стриктурах уретры.

Задачи работы

1. Уточнить показания и противопоказания к различным методам лечения стршаур уретры.

2. На основании морфологических исследований дать объективную оценку состояния уретры и периуретрапьных тканей для определения степени их поражения и выработки алгоритма лечения.

3. В зависимости от характера патологических изменений уретры и периуретральной ткани разработать наиболее оптимальный вариант первого этапа уретропластики.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику модификацию двух-этапной уретропластики при протяженных и осложненных стриктурах.

5. Разработать надежный способ формирования меатуса из кожного лоскута промежности.

6. Определить оптимальные сроки проведения второго этапа уретропластики.

7. Дать объективную оценку осложнениям двухэтапной уретропластики и разработать меры их профилактики.

Научная новизна

Научная новизна данной работы заключается в том, что нами впер-ые в практике изучена проблема лечения протяженных и осложненных триктур уретры у больных, когда другие методы хирургического лече-11Я были мало эффективными. Одновременно были разработаны опти-[альные условия и сроки выполнения двухэтапной уретропластики.

На основании клинических данных и гистологического исследова ния характера и особенностей рубцового процесса уретры и прилежащи? тканей было установлено, что при сложных и осложненных стриктурах несмотря на иссечение самой стриктуры, в этой зоне могут сохраняться очаги воспалительных инфильтратов. Они чаще всего в дальнейшем при водят к рецидиву стриктуры.

Клинические и гистологические исследования, проведенные в про цессе двухэтапной уретропластики, показали, что при данной методик« имеется возможность более успешной борьбы с очагами хронической воспаления, которое сохраняется в местных тканях, участвующих в фор мировании будущей новой уретры. Это имеет очень важное значение дл; более успешной уретропластики.

Практическая значимость

Практическая ценность работы состоит в разработке и внедрении I клиническую практику модификации двухэтапной уретропластики пр! протяженных и осложненных стриктурах уретры.

Результаты собственных наблюдений и исследования в сопостав лении с данными литературы, посвященной изучению стриктур уретры позволили нам вынести на защшу следующие основные положения:

1. Раздельное гистологическое исследование ткани стриктуры, участ ков уретры, расположенных проксимальнее и дистальнее сужения, ; также периуретральной зоны показали, что при сложных и осложнен ных стриктурах на протяжении уретры и в периуретральной ткани сущес твует хронический неспецифический воспалительный процесс. Дан ные очаги воспалительных инфильтратов, которые располагаются I отдалении от самой стриктуры не всегда могут быть полностью уда лены при резекции суженного участка уретры. В дальнейшем они ста новятся причиной образования новых рубцов, приводящих к новых осложнениям и рецидивам стриктуры.

2. В таких условиях выполнение любой из одномоментных пластиче ских операций (анастомоз конец в конец, кожная пластика, пересадк; кожи и др.) сопряжено с большим риском. При воспалительном про цессе в предстриктурном отделе уретры ухудшаются результаты анас томоза конец в конец. Существование очагов воспалительных инфильт ратов в периуретральной зоне не может служить благоприятным фонол для формирования неоуретры из кожного лоскута гаи свободной пе ресадки кожи.

3. У больных с протяженными и осложненными стриктурами уретры более приемлемым является проведение двухэтапной уретропластики, при которой имеется максимум возможностей для ликвидации очагов воспалительных инфильтратов, расположенных в зоне формирования неоуретры.

4. Этому способствуют иссечение инфицированной рубцовой ткани, марсупиализация уретры, избавление больного от надлобкового моче-пузырного свища и восстановление самостоятельного мочеиспускания в результате первого этапа операции. В промежутке времени до второго этапа операции в течение 4 месяцев удается ликвидировать остаточное воспаление в тканях, участвующих в формировании неоуретры. Кроме этого, за этот период времени в зоне пластики наступает улучшение кровоснабжения, иннервации и нервной трофики.

5. Предлагаемый нами избирательный подход к объему иссекаемой ткани стриктуры при первом этапе в зависимости от характера местного процесса включает: полное иссечение стриктуры при тотальном поражении стенки уретры; выборочную резекцию отдельных очаговых рубцов при множественных стриктурах с сохранением здоровых участков уретры; острое рассечение стриктуры при множественных адгезиях складок слизистой с вовлечением в процесс лишь подслизи-стого слоя и части споншозной массы; создание оптимальных условий для марсупиализации уретры. Суммарно это создает благоприятные условия для проведения завершающего второго этапа уретропластики.

6. Применение лоскута местной кожи языкообразной формы дало нам возможность формировать надежный промежностный меатус. Такой формы лоскут является более податливым к подтягиванию вентральной стенки проксимальной уретры и глубокому его пришиванию.

7. При протяженных и осложненных стриктурах бульбозного и пе-нильного* отделов уретры, когда другие методы лечения оказываются безуспешными, двухэтапная уретропластика по предлагаемой нами модификации вполне оправдала себя. Она избавила больных от малоэффективных и повторных операций, направляемых на одномоментное восстановление проходимости уретры.

В литературе встречаются три названия:

) пениальный отдел уретры (РусаковВ.И. Хирургия мочеиспускательного канала.

4.-1991,с. 134);

) пинеальный отдел уретры (Каримбаев К. и соавт. //Урол. и нефрол.-1999,- № 5,-

.22);

) пенильнын отдел уретры (Щегшев П.А.и соавт. //Андрол. и генит. хир,- 2000.-№

.-с.94);

1ы считаем более подходящим название «пенильный отдел уретры».

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Разработанная нами методика и результаты научных исследований внедрены в клиническую практику в урологических отделениях госпиталей Мулаго, Чибули, Менго (Уганда). Материалы диссертации использованы в учебном процессе на медицинском факультете университета Макерере, и на курсах усовершенствования врачей университета Макерере.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

- 25-м Международном Конгрессе урологов (Сингапур, 2000);

- конференции хирургов Восточной Африки и Уганды (Муконо, 2001).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 12 научных работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на 191 странице, состоит из введения, обзора лтературьг, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 58 отечественных и 165 зарубежных источников. Иллюстративный материал включает 9 таблиц г 62 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация выполнена в урологическом отделении университетского госпиталя Мулаго (г. Камлала, Уганда). Рентгенологические и ультразвуковые исследования выполнены на кафедре медицинской радиологии гистоморфологические исследования проведены на кафедре патологической анатомии медицинского факультета университета Макерере.

Общая характеристика больных

Результаты работы основаны на анализе клинического течения данных лабораторных, рентгеноглогических и инструментальных мето дов обследования и лечения 714 больных мужчин со стриктурами урет ры, наблюдавшихся в клинике урологии госпиталя Мулаго с 1990 по 1991 гг. Из них 517(72,4%) - были госпитализированы в плановом порядке дго хирургического лечения после обследования в поликлинике, а 197 (27,6% - поступили в экстренном порядке для оказания неотложной хирургиче ской помощи. Из вдела последних острая задержка мочи имелась у 13: (18,9%), а у 62 (8,7%) - хроническая задержка мочи сочеталась с моче-

выми затеками, наружными уретральными свищами. После оказания соответствующей хирургической помощи данной группе больных проводилось амбулаторное дообследование с дальнейшим плановым лечением. Возраст больных от 17 до 90 лет (табл. 1).

Таблица 1

Возрастной состав больных

Возраст Количество больных

абс %

17-19 лет 14 1,96

20 - 29 лет 25 3,5

30 - 39 лет ~1 49 6,86

40 - 49 лет 76 10,6

50 - 59 лет 98 13,72

60 - 69 лет 203 28,43 ^

70 - 79 лет 185 25,9

80 - 89 лет 58 8,12

90 и выше лет 6 0,8

Итого: 714 100,0

Как видно из этой таблицы большую часть больных составили две возрастные группы: 60-69 лет (28,43%) и 70-79 лет (25,9%).Это лишний раз подтверждает, что гоноррейные стриктуры в большинстве случаев развиваются лишь спустя несколько лет или даже десятилетий после перенесенного гоноррейного уретрита А подавляющее большинство травматических стриктур наблюдались в возрасте от 17 до 29 лет (73,5%).

326 (45,6%) больных имели надлобковый мочепузырный дренаж в течение от одного года до пяти лет.

Давность стриктур составляла от 6-5 до 7 лет - у 337 (47,2%); от 3 до 5 лет - у 285 (39,9%); от одного года до трех лет - у 92 (12,9%) больных.

Этиология стриктуры уретры

Причины развития стриктур представлены в табл. 2.

Можно отметить статистически значимое преобладание гонорей-того уретрита в этиологии стриктуры уретры (критерии х2: р<0,01) по сравнению с другими указанными причинами.

Гоноррейный уретрит стал основной причиной стриктур у 58 (82,3%) из 714 наблюдавшихся нами больных. Из них 371 (63,1%) пер« несли гоноррейный уретрит однократно, 156 (26,5%) - двукратно, а 6 (10,4%) - три и более раза. Подавляющее большинство больных - 45 (77,89%) гоноррейный уретрит перенесли в возрасте от 20 до 29 лет.

Таблица

Этиология стриктур уретры

Количество

№ Причинный фактор больных

Абс. %

1 Гоноррейный уретрит 588 82,3

2 Нахождение постоянного катетера 41 5,7

3 Травматическое повреждение 34 4,8

4 Трихомонадный уретрит 24 3,4

5 Бильгарциоз мочевых путей 19 2,7

6 Мочеполовой туберкулез 8 1,2

Итого: 714 100

Как выяснилось из анамнеза, 218 больных из 588, имеющих стри; туру гоноррейного происхождения, т.е.37% не получали никакого леч ния по поводу шнорреи. Остальные 370 больных получали лечение, одн ко, оно обычно проводилось лишь одним препаратом в неадекватнь дозах и при недостаточном контроле. Поэтому, надо полагать, у них выя лялась резистентная форма гонококка к существующим в то время ант бактериальным препаратам.

Хроническое воспаление уретры служило причиной стриктуры 51 (7,1%) больного. Трихомонадный уретрит был причиной стриктуры 24 (3,5%) больных. Уретрит у них имел затяжной характер с часть» рецидивами. Выделения из уретры, развивавшиеся уже вследствие разв тия стриктуры, больными воспринимались как явления продолжают гося трихомонадного уретрита. Появление симптомов обструкции мо1 вынуждало их обращаться к урологу. Бильгарциозом мочевых путей стр дали 19 (2,8%) больных. У них симптомы стриктуры появились через 5 лет после прекращения лечения шистосоматоза У всех больных этой гру пы стриктуры располагались в бульбозном отделе уретры. Туберкуле ный уретрит явился причиной стриктуры уретры у 8 (1,2%) больных. В они имели давний анамнез мочеполового туберкулеза. У них после дл тельного лечения туберкулезного простатита наступало улучшение. Сим томы стриктуры появились у них лишь через 10-15 лет после прекращ!

ятно поэтому некоторые больные отказываются от лечения до наступления осложнений. Так двое больных с трехкратной задержкой мочи в течение пяти лет отказывались от всякого лечения. А 11 больных после однократной задержки мочи только через 7 лет явились для бужирования.

Кроме указанных симптомов, у некоторых больных наблюдались другие проявления. Так, ноющая боль в промежности отмечена у 377 (52.8%) больных. Такая боль чаще наблюдалась у больных со стриктурой в бульбозном отделе, где предстриктурное расширение было значительным и был более выражен воспалительный процесс. Боли в яичках имели место у 152 (21.3%) больных. Такие боли наблюдались у всех больных перенесших туберкулез простаты (8), бильгарциоз мочевых путей (19) и грихомонадный уретрит (24).

Хронический застой в малом тазе и сильное натуживание послужили причиной геморроя у 34 (4,8%) и недостаточности анального сфинктера у 15 (2,1%) больных. Паховые грыжи имелись у 11 (1,5%) больных с воспалительными стриктурами уретры. У многих больных наблюдались поллюции. Кроме того, в ряде случаев больные с протяженными стриктурами уретры отмечали некоторое увеличение размеров полового члена. По-видимому, данный симптом был обусловлен состоянием хронического застоя в малом тазе, а также усиленными манипуляциями с половым членом, когда больной пытался облегчить прохождение мочи по каналу путем частичного вытяг ивания полового члена, создавая таким образом некий частичный вакуум. Такое увеличение, однако, спадало после начала течения бужированием или внутренней оптической уретротомией.

Все указанные симптомы обусловлены механическими, застойными или рефлекторными реакциями, которые проявляются, как правило, единым симптомокомплексом.

Классификация стриктур уретры

Разнообразие этиологических факторов, от которых зависит характер рубцового процесса, во многом предопределяют тип стриктуры уретры. В доступной литературе мы не встретили такую классификацию стриктур уретры, которая включала бы все анатомические и клинические варианты этого заболевания. Мы считаем, что клиническая классификация стриктур уретры может ориентировать на выбор метода лечения конкретного больного с учетом прогноза болезни. Исходя из этих предпосылок, мы разработали классификацию, которая отражает этиологию и патогенез заболевания, соответственно, глубину и характер рубцового процесса, степень сужения мочеиспускательного канала, анатомическую форму, локализацию, протяженность, количество стриктур и осложнения. Предложенная классификация включает:

А. Врожденные стриктуры: стриктуры наружного отверстия уретры, удвоение уретры, стенозы задней уретры. Б. Приобретенные стриктуры:

I .По этиологии: воспалительные, травматические, ятрогенные.

2.По глубине тканевых стриктур, вовлеченных в рубцовый процесс: рубец обусловлен изменениями только слизистой; в рубец вовлечены слизистый и подслизистый слои; рубец захватывает слизистый, под-слизистый слои, большую или меньшую часть спонгиозного тела; имеется тотальный спонгиофиброз; имеется спонгиофиброз с вовлечением парауретральной ткани.

3.По плотности рубцовой ткани: мягкая стриктура в виде диафрагмы, эластичная стриктура, фиброзная стриктура

4.По анатомической форме: линейная стриктура, ее рубец, расположенный в виде полоски вдоль стенки уретры; кольцевидная стриктура, состоящая из обширного фиброзного рубца в виде валика; извилистая стриктура, представленная множеством фиброзных рубцов, создающих кривой и извилистый ход.

5. По степени сужения мочеиспускательного канала широкая стриктура - пропускает средние бужи; узкая стриктура - проходимая для нитевидных бужей; стриктура, непроходимая для бужей.

6.По количеству: одиночная стриктура, множественные стриктуры.

7.Г1о протяженности: короткая стриктура длиной до 3 см, протяженная стриктура длиной более 3 см.

8.По локализации: простатическая, мембранозная, бульбозная, пе-нильная.

Исходя из совокупности вышеуказанных факторов, можно составить клинический вид стриктуры уретры, который мог бы служить основным критерием при выборе метода лечения:

1.Простая стриктура - стриктура с вовлечением в рубец только слизистой, подслизистой и малой части спонгиозного тела.

2.Сложная стриктура - имеется спонгиофиброз с вовлечением в рубец парауретральной ткани.

З.Осложненная стриктура - стриктура осложненная мочевыми затеками мочевыми и гнойными полостями, свищами, абсцессами, ложными ходами, рецидивная.

Диагностика стриктур уретры

В диагностике стриктур уретры анамнестические данные имеют важное значение. Больным производилось объективное исследование внутренних органов, урологическое обследование (пальпация почек, мочевого

пузыря, наружных половых органов и органов мошонки, пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку). При этом оценивалось состояние стенки уретры и периуретральной ткани, тканей промежности. Особое внимание обращалось на консистенцию, эластичность и подвюкность стенки уретры, спонгиозного тела и периуретральной ткани, на наличие спаянных со стенкой уретры рубцов, наличие мочевых затеков и свищей. У 22(3,08%) больных обнаружены множественные спаянные рубцы в тканях мошонки и промежности после перенесенных мочевых и гнойных свищей. У 393(55%) больных уплотнения ткани индура-тивного характера вовлекающего уретру, споншозное тело и периурет-ральную ткань. Такие изменения локализовались в бульбозном отделе -357; в пенильном отделе - 36. При этом надо отметить, что при воспалительных стриктурах рубцовая ткань бывает более выраженной и распространенной чем при травматических стриктурах. У 94 (13,2%) больных выявлены мочевые и гнойные свищи: в промежность - у 77, в мошонку - у 11 и в половой член - у 6.

Сочетание стриктуры с доброкачественной гиперплазией простаты имелось у 31(4,34%) больного, раком предстательной железы - у 3(0,42%) больных.

Лабораторное и ультразвуковое исследование. Больным производилось микроскопическое и бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Перед предстоящей калибровкой уретры, у ретро цистограф не й мы добивались контролируемого снижения степени инфицированности мочи.

Определялась суммарная функция почек (мочевина и креатинин сыворотки крови) и электролиты. Хроническая почечная недостаточность выявлена у 31(4,34%) больного.

Всем больным произведено ультразвуковое исследование почек, верхних мочевых путей, мочевого пузыря и предстательной железы (таблица 5).

Калибровка уретры. После получения результатов лабораторных и ультразвуковых иелледований, проведения антибактериальной терапии с целью контролируемого снижения уровня инфицированное™ мочи, мы проводили калибровку уретры у 133 больных. Она производилась с целью предварительного определения проходимости уретры, выявления стриктуры (локализация, калибр и длина стриктуры). Из них бужи оказались непроходимы у 90 больных, а у остальных 43 - уретра была проходима только для нитевидных бужей.

Урофлоуметрия. Мы определяли среднюю объемную скорость п< тока мочи. Она была определена у 208 больных (29,1%), объем выдел, емой мочи у которых, не был ниже 150 мл. Средняя объемная скорое-потока мочи составила 1,1-1,3 мл/с.

Всем больным произведена восходящая уретрография и микцио] ная цистоуретрография. В результате данного исследования выявлено след ющее: множественные стриктуры двух отделов уретры (пенильного бульбозного) на большом протяжении - у 91 (12,7%) больного, множес венные стриктуры бульбозного отдела уретры - у 440 (61,6%) больны: Осложнения в виде мочевых свищей и карманов имелись у 43(6%). Мн< жественньге стриктуры пенильного отдела уретры - у 92(13%) больны: из них у 18 (2, 5%) стриктуры были осложнены мочевыми и гнойным свищами. Одиночные стриктуры бульбозного отдела уретры выявлены 49 (7%) больных, одиночные стриктуры мембранозного отдела уретры -26 (3,6%), облитерация уретры - у 16 (2,2%) больных, из них у 13 — бульбозном и у 3 - в пенильном отделе уретры. Кроме этого, ложные ход выявлены у 28 (3,9%), дивертикулы мочевого пузыря - у 27(3.8%), ш зырно-мочеточниковые рефлюксы - у 22 (3%), рефлюкс в протоки пре; стательной железы - у 5(0.7%) больных.

Локализация и количество стриктур. Локализация стриктур npej ставлена в табл.3.

Таблица

Локализация стриктур уретры

Количество

Отдел уретры больных

Абс. о/ /О

Мембранозный отдел 26 3,6

Бульбозный отдел 502 70,3

Два отдела ууретры (бульбозный и пенильный) 91 12,7

Пенильный отдел 95 13,3

Всего: 714 100,0

Наиболее часто стриктуры располагались в бульбозном отделе гораздо реже в мембранозном (при сравнении количества больных различной локализацией стриктур уретры по критерию х2 различи статистически значимы: р<0,01).

Постгоноррейные стриктуры (588) располагались в бульбозном отделе уретры - у 402 (68,4%) больных, в двух отделах уретры (бульбозном I пенильном - у 91(15,5%), в пенильном отделе — у 81 (13,8%), в мембра-иозном отделе - у 14 (2,4%). Из указанных выше стриктуры были множественными у 569(79,7%) больных, одиночными - у 14(2,4%), а у 5(0,85%о) - имелась облитреция уретры.

Стриктуры, возникшие после применения постоянного катетера 41), располагались в бульбозном отделе - у 30 (73,2%), в пенильном этделе - у 11 (26,8%). Из них стриктуры были множественными - у 33(80,5%) и одиночными - у 8 (19,5%).

Постгравматические стриктуры (34) локализовались в бульбозном этделе — у 19 (55,9%) больных, в мембранозном отделе - у 12 (35, 3%), в пенильном отделе - у 3 (8,8%).У 23 (67,6%) из них стриктуры были эдиночными, а у 11 (32,5%) - имелась облитерация уретры.

Стриктуры после перенесенного трихомонадного уретрита (24) располагались в бульбозном отделе уретры и были одиночными.

Стриктуры у больных в анамнезе с бильгарциозом мочевых путей ^19) располагались в бульбозном отделе. Из них у 13 (68,4%) они были множественными, а у 6 (31,6%) - одиночными.

Стриктуры у больных, лечившихся по поводу туберкулеза простаты (8) располагались в бульбозном отделе и были множественными.

Таким образом, из 714 больных стриктуры были множественными у 623 (87,2%), одиночными - у 75 (10,5%), а у 16 (2,2%) - имелась облитерация уретры. У 105 (14,7%) больных - стриктуры были протяженными.

Осложнения стриктур уретры

Существуют три типа осложнений стриктур уретры. Первый из них носит обструктивный характер и вызван эффектом противодавления, приводящим к изменениям со стороны мочевых путей и половых органов. При этом вначале наступает гипертрофия мочевого пузыря, сменяющаяся его декомпенсацией. Если эффект противодавления не будет своевременно ликвидирован, возможно развитие гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита различной степени тяжести. Второй тип носит инфекционный характер (периуретриты, периуретраль- ные абсцессы и др.). Третий - это мочевые затеки.

Возникновение осложнений стриктур среди наших больных во многом было обусловлено длительностью существования болезни (табл. 4) и неудачными результатами лечения. Из наблюдавшихся нами 714 больных у 369 (50,1%) выявлены 484 различных осложнений общего (табл. 5) и локального характера (табл.6).До поступления в нашу клинику 297 больных (41,6%>) лечились бужированием, среди которых осложнения были выявлены у 201 больного (67.7%).

Таблица ^

Зависимость осложнений стриктур уретры от давности заболевания

Давность заболевания Количество больных Количество больных с осложнениями

абс. % абс. 0/ /0

от 5 до 7 лет 337 47,2 226 67,1

от 3 до 5 лет 285 39,9 119 41,7

от 1 до 3 лет 92 12,9 24 26,1

Всего: 714 100 369 100

Из таблицы видна прямая зависимость осложнений от давности заболевания. Различие в количестве больных с осложнениями при различных сроках заболевания статистически значимо (критерии х2 : р<0,01).

Надо отметить, что длительность существования болезни, главныъ образом, отражалась на возникновении общих осложнений со сторонь мочевых путей, обусловленных обструкцией уретры (дивертикулы мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, уретерогидронефроз у др.). Неудачные результаты лечения в основном служили источников возникновении локальных осложнений (ложные ходы, свищи, мочевые затеки).

Таблица 5

Общие осложнения стриктур уретры

Вид осложнения Количество больных

абс. %

Дивертикул мочевого пузыря 27 3,8

Уменьшение емкости мочевого пузыря 11 1,5

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 22 3,1

Двухсторонний гидронефроз 21 2,9

Односторонний уретерогидронефроз 7 1,0

Хроническая почечная недостаточность 31 4,3

Рефлюкс в протоки простаты 5 0,7

Сексуальные расстройства 112 15,7

Всего: 236 33,0

Среди общих осложнений стриктур уретры достоверно чаще остальных встречаются сексуальные расстройства (критерии х2 : р<0,01).

Таблица 6

Вид осложнения Количество больных

Абс. %

Мочевые и гнойные свищи 94 13,2

Мочевые и гнойные полости 62 8,7

Ложные ходы 47 6,6

Мочевые затеки 37 5,2

Парауретральные абсцессы 8 1,1

Всего: 248 34,7

Преобладание мочевых и гнойных свищей и сравнительно редкая встречаемость парауретральных обсцессов по - сравнению с другими осложнениями локального характера статистически достоверны (критерий х2: р<0,01)

Таким образом, локальные осложнения стриктур уретры были связаны с нарушением целостности стенки уретры.

Мочевые и гнойные свищи. Когда хронические мочевые затеки своевременно не дренируются, происходит формирование мочевой или гнойной полости, которые могут прорваться наружу с образованием свища. Мочевые и гнойные свищи имелись у 94 (13.2%) больных. При уретро-цистографии удалось выявить только 37 из них. В случаях, когда мочевые ходы в тканях становятся сложными и множественными, на промежности могут образоваться и появиться множество свищей, через которые во время мочеиспускания моча изливается как из «лейки». Симптом «лей-ют» наблюдался у 6 (0, 85%) больных. У 25 больных с гнойными свищами и обильными выделениями произведена эпицистостомия с дренированием свищей.

Мочевые и гнойные полости наблюдались у 62(8,7%) больных. Надо отметить, что у 38 больных такие полости были изолированными и не диагностированы при уретроцистографии. Указанные изолированные парауретральные мочевые и гнойные полости обнаружены во время ревизии стриктуры при выполнении пластики уретры(20 - при одномоментной, 18 - при двухэтапной).

Ложные ходы выявлены у 47(6,6%) больных. Они образовались у больных леченных методом бужирования, либо во время проведения по стриктуре различных инструментов (эластичных и металлических бужей, катетеров). На основании анамнеза больных можно предположить, что большинство ложных ходов были созданы во время проведения эластичных бужей и катетеров. Так как рубцовая ткань является «хрупкой», малейшие насилия инструментами в неправильном направлении мо1ут приводить к образованию ложных ходов. При повторных введениях в уретру инструмента, он может пройти по ложному ходу. Впоследствии наступает его эпителизация и он будет существовать постоянно, пока не будет распознан на уретроцистограммах, при оптической ревизии или не выявлен во время операции. На уретроцистограммах ложные ходы удалось выявить у 28 больных. А в остальных 19 случаях, они обнаружены во время проведения уретропластики.

Мочевые затеки, как правило, являются результатом значительного давления мочи на уже ослабленную, «разрыхленную» и расширенную стенку уретры проксимальное стриктуры, где в результате воспалительного процесса появляются локальные участки эрозии, изъязвления и некроз ткани. Сквозь этот ослабленный участок уретры начинается просачивание мочи. При каждом мочеиспускании моча затекает в периурет-ральные ткани, распространяясь по межфасциальным пространствам. Моча, поступающая за пределы стенки уретры, всегда является инфицированной, как правило, вирулентными микроорганизмами. При этом надо отметить, что разрушение ткани в зоне мочевого затека бывает обусловлено не только инфекцией, но и самой мочой, вызывающей некроз окружающей ткани. Следовательно, экстравазация мочи сопровождается образованием флегмон, абсцессов, а затем и свищей. Среди наших больных мочевые затеки имелись у 37 (5,18%).Из них мочевые затеки в мошонку наблюдапись у 18 (2,52%), в промежность - у 13 (1,82%), в половой член -у 5 (0,7%) и во внутреннюю поверхность бедра - у 1 (0,14%). При этом некроз тканей имелся у 5 больных (мошонки - у 3, промежности - у 2). Всем больным произведено отведение мочи путем надлобковой цисто-стомии и дренирование мочевых затеков, антибактериальное, дезинток-сикационное и общеукрепляющее лечение.

Периуретральный абсцесс и абсцесс мошонки имелись у 8 (1.12%) больных. Данные осложнения являлись следствием скопления инфицированной мочи в замкнутой полости. Мы наблюдали периуретральные абсцессы у 3 0,42%), а абсцессы мошонки у - 5 (0.7%) больных. Этим больным также производилась эпицистостомия со вскрытием и дренированием абсцессов.

Лечение стриктур уретры

Определение тактики лечения. Больным, поступившим в экстренном порядке (197) для оказания неотложной хирургической помощи, мы придерживались следующей тактики:

а) при острой задержке мочеиспускания, после неудачных попыток провести уретральный катетер, моча отводилась путем чрескожной надлобковой троакарной цистостомии. Методом УЗИ пределена достаточная емкость мочевого пузыря у 110 больных;

б) у 17 больных не было уверенности в достаточной емкости мочевого пузыря. Им произведена эпицистостомия;

в) у больных с мочевыми затеками, а также с мочевыми и гнойными полостями производилась эпицистостомия с дренированием мочевых затеков (37), абсцессов, мочевых и гнойных карманов (33) под общей анастезией.

При поступлении состояние некоторых больных данной группы расценивалось как тяжелое у 37 и средней тяжести - у 56. Оно было обусловлено осложнениями стриктур общего и локального характера. В 37 случаях имелись выраженные симптомы инфекционно-воспалитель-ной интоксикации: высокая температура тела, обезвоживание организма и др., обусловленные хронической задержкой мочи и мочевыми затеками. У 31 больного имелась хроническая почечная недостаточность (интер-миттирующая), обусловленная изменениями со стороны верхних мочевых путей и почек за счет обструкции уретры. В 25 случаях имелись гнойные и мочевые полости в промежности.

После отведения мочи и дренирования мочевых затеков, гнойных полостей проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Она позволяла вывести больных из тяжелого состояния.

При определении тактики лечения в плановом порядке учитывались следующие факторы: возраст, общее состояние и сопутствующие заболевания, причина стриктуры (воспалительная, травматическая, ятро-генная и др.), степень вовлеченности в стриктуру спонгиозного тела и периуретральной ткани, наличие осложнений стриктуры (свищи, мочевые и гнойные полости), протяженность, количество и локализация стриктур, результаты предыдущего лечения. Согласно разработанной нами классификации, стриктуры уретры были сложными у 379(53%) больных, осложненными - у 248(34,7%о), простыми - у 87(12,2%). С учетом указанных факторов больные отбирались для последующих методов лечения.

Бужирование уретры. Малоинвазгшный метод лечения стриктур путем постепенного бужирования уретры проводилось 118(16,5%) пожилым и ослабленным больным с простыми (87) и сложными (31), но не осложненными воспалительным процессом. У них имелись противопоказания к операции. В 87(12,2%) случаях бужирование стриктуры производилось под местной анестезией. У 31(4,34%) больного бужирование проводилось под наркозом и начиналось с проведения нитевидного бужа под визуальным контролем уретроскопа Осложнения бужирования: кровотечение - у 1 больного (0,85%), острый орхоэпщщдимит - у 1 (0,85%) и уретральная лихорадка - у 2(1,7%) больных. Указанные осложнения были купированы прекращением бужирования и антибактериальной терапией. В трех наблюдениях в процессе бужирования возникали сильные болевые ощущения. Это заставляло пациентов приходить на эту процедуру вынужденно и с крайней боязнью. Они были направлены на внутреннюю оптическую уретротомию.

Таким образом, бужирование уретры произведено 118 (16,5%) больным. Ближайшие осложнения данной процедуры составили 3,4%. Рецидив стриктуры наступил у 4-х больных. Бужирование оказалось неэффективным у 7 (6%) больных. Хорошие отдаленные результаты получены у 94% больных. Сроки наблюдения составили от 3 до 7 лет.

У больных с простыми стриктурами - бужирование уретры, как малоинвазивный метод должен быть начальным лечением.

Внутренняя оптическая уретротомия. Показаниями к оптической уретротомии служили: сложные множественные стриктуры воспалительного (180) и ятрогенного характера (32) - у 212 (29,7%) больных, из них у 40 - протяженные; осложненные стриктуры - у 195 (27,3%) больных и короткие фиброзные стриктуры - у 52 (7,3%) больных. Всего произведено 588 оптических уретротомии 459 (64,3%) больным. Оптическая уретротомия завершалась проведением уретроскопа в мочевой пузырь и его осмотром. После извлечения уретроскопа, в мочевой пузырь устанавливали шинирующий катетер № 18-20. Катетер не позволяет заново срастаться обнаженным краям разреза и делает минимальной экстравазацию мочи в спонгиозное тело. В 378 (64,3%) случаях катетер удаляли через 3 дня, в 171 случае (29,1%), через 7 дней, а в 39 (6,6%) - через 14 дней.

Отмечен ряд осложнений при оптической уретротомии во время операции. Экстравазация ирригационной жидкости наблюдалась в 17 (2,9%) случаях, из них в 14 - успешно проведено консервативное лечение. У 3 пациентов экстравазация потребовала дренирования и отведения мочи из мочевого пузыря путем надлобковой троакарной цистостомии. Данное осложнение наблюдалось у больных со множественными плотными стриктурами, когда для рассечения ткани приходилось производить более глубокие и дополнительные разрезы. Неконтролируемое кровотечение

было у одного больного со множественными стриктурами бульбомем-бранозного отдела уретры. После очередного рассечения одной из стриктур началось сильное кровотечение. Это было связано с недостаточной видимостью и ориентацией, которая была связанна с продолжающимся подкравливанием из участков предыдущих разрезов, за счет перфорации спонгиозного тела. В данном случае произведена наружная уретротомия с ревизией зоны кровотечения, остановка кровотечения, а также марсу-пиализация уретры, как первый этап подготовки к двухэталной урет-ропластике.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде. Уретральное кровотечение имелось в 14 (2,4%) случаях. Его останавливали наложением давящей повязки. Эпидидимит наблюдался в 17 (2,9%) случаях, который излечен консервативно. Обострение хронического пиелонефрита отмечено у 18(3,1%) больных. Проведено консервативное лечение.

Таким образом, осложнения оптической уретротомии имелись в 67 (11,4%) случаях. В после операционном периоде проводилась антибактериальная терапия с учетом результатов посева мочи. Рецидив стриктуры наступил у 93 (20,3%) больных. Надо отметить, что из 93 больных с рецидивом, стриктуры были протяженными и осложненными у 82 ( 88, 2%), а у остальных 11 (11,8%) - короткими и сложными. Всем 93 больным произведена повторная оптическая уретротомия. Из них у 26 (28%) наступил повторный рецидив. Сроки наблюдения 5 лет. Десяти больным с рецидивом стриктуры после трехкратной уретротомии в последующем произведена этапная уретропластика Мы считаем, что оптическая уретротомия показана при коротких, сложных стриктурах. А при протяженных и осложненных стриктурах оптическая уретротомия малоэффективна и не может считаться методом выбора.

Иссечение стриктуры с анастомозом конец в конец произведено 40 (5, 4%) больным: 23 - с посттравматической стриктурой, 17 - со множественными стриктурами уретры воспалительного характера (14 из них осложненные). Протяженность стриктур не превышала 2,5-3 см.

Больные наблюдались в течение 5 лет. При посттравматических стриктурах (23) рецидив наступил у 3 (13%) больных. А у больных с воспалительными и осложненными стриктурами(17) рецидив наступил у 10 (58,8%) больных в течение года. Из них семи больным в дальнейшем произведена двухэтапная уретропластика.

Мы считаем, что основную роль в возникновении рецидива у больных с воспалительными и осложненными стриктурами уретры после анастомоза уретры конец в конец играет сохранение очагов хронического воспаления на протяжении уретры и в периуретральной ткани. Поэтому, анастомоз уретры конец в конец показан при неосложненных стриктурах длиной до 3 см.

Кожная пластика уретры выполнена у 7(1%) больных с протяженными и осложненными стриктурами бульбозного отдела уретры с неизмененной кожей промежности и мошонки. При этом стриктура иссекалась и формировалась уретральная трубка из соседнего участка кожи мошонки или промежности на ножке. Хорошие результаты получены у 4 больных. У 3-х больных наступил рецидив через 2-3 года Всем им выполнена двухэтапная уретропластика. При протяженных и осложненных стриктурах кожная пластика уретры малоэффективна.

Операция инвагинация уретры применена у 3 (0,4%) больных, со стриктурой бульбомембранозного отдела уретры, где отсутствовала возможность выполнения анастомоза конец в конец. У всех трех больных получены хорошие результаты.

Таким образом, анализ результатов хирургического лечения стриктур уретры, направленных на восстановление проходимости уретры в один этап, показывает, что при осложненных стриктурах (216) такая методика дает рецидивы у 44% больных. Главной причиной тому является наличие хронического воспалительного процесса на протяжении уретры и в парауретральной ткани.

Двухэтапная уретропластика. Хирургическое лечение некоторых сложных воспалительных стриктур бульбозного и ненильного отделов уретры длиной более 5 см представляет особые трудности. Как правило, иссечение таких стриктур при выполнении анастомоза конец в конец требует мобилизации уретры от кавернозных тел на значительном протяжении. В связи с этим наложение анастомоза без натяжения или же без деформации полового члена является проблематичной.

Не менее трудным яляется лечение осложненных стриктур уретры ложными ходами, мочевыми затеками, мочевыми, гнойными свищами и абсцессами. По мнению многих исследователей именно воспалительные, а также осложненные стриктуры дают наибольшее количество рецидивов при хирургическом лечении открытыми и эндоскопическими методами. Другие обращают внимание на то, что у больных, ранее перенесших операции по поводу стриктуры, не эффективность последующих одномоментных вмешательств удваивается.

Таким образом, не вызывает сомнения тот факт, что существование воспалительного процесса на протяжении уретры и парауретральной ткани играет основную роль в неэффективности результатов одномоментных операций при осложненных стриктурах уретры. Поэтому, при осложненных стриктурах перед выполнением любого вида уретропла-стики в первую очередь должна быть разрешена проблема эффективного лечения воспаления в местных тканях участвующих в пластике уретры.

Мы считаем, что данную проблему можно разрешить в результате многоэтапных операций путем постепенного улучшения состояния местных тканей и ликвидации очагов хронического воспалительного процесса, создающих оптимальные условия проведения пластики уретры.

В чем преимущества этапных операций при сложных протяженных и осложненных стриктурах уретры? Во-первых, отведение мочи с дренированием мочевых затеков и гнойных полостей, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия приводят к значительному улучшению состояния больного в результате избавления от мучительных симптомов обструкции уретры и ее инфекционно-воспалительных осложнений. Во-вторых, проведение первого этапа уретропластики (иссечение измененных участков уретры и периуретральной ткани, марсупиализация уретры) ликвидирует условия, поддерживающие инфицирование парауретраль-ной ткани, избавляет больного от надлобкового мочепузырного дренажа, восстанавливает самостоятельное мочеиспускание через уретростому. В результате этого происходит постепенное восстановление физиологического пассажа мочи из верхних мочевых путей, создаются условия для ликвидации воспаления мочевых путей и очагов хронического воспаления в тканях участвующих в пластике уретры. В-третьих, продолжение рациональной антибактериальной терапии после первого этапа уретропластики, окончательно ликвидирует воспалительный процесс, существующий на протяжении уретры и парауретральной ткани. В промежутке времени между первым и вторым этапами уретропластики (не менее 4 мес.) также наступает улучшение кровоснабжения и нервной трофики в тканях, участвующих в пластике уретры.

Таким образом, когда создаются наиболее оптимальные условия проведения пластики уретры, для её завершения мы предлагаем использовать метод Johanson В., предложенный в 1953 году. Метод основан на регенеративных свойствах уретры. Высокие регенеративно-пластические свойства мужской уретры были замечены давно. Еще в 1908 году A.B. Вишневский в экспериментах на собаках доказал, что слизистая мочеиспускательного канала может распространяться из области неизмененных участков уретры и выстилать имеющиеся дефекты на ее стенках (цит.по М.Ф. Трапезниковой и соавт., 1997). Rüssel H.(I9I4) при фиброзных стриктурах иссекал ее, мобилизовал дорзальные концы уретры и сшивал их между собой, а вентральную поверхность уретры оставлял открытой, учитывая возможность ее регенерации из сохраненных участков. В дальнейшем операции с иссечением вентральной стенки уретры при стриктурах успешно использовались и другими авторами (Young H.H. and Davis D.M. 1926; Hand J.R. 1970). В 1936 году Browne d. на основе данной методики предложил свою операцию пластики уретры при гипоспадии. Учитывая

опыт указанных операций, Stewart H.H. (1948) были заложены основополагающие принципы этапной уретропластики. Способ формирования уретральной трубки из полоски, состоящей из остатков слизистой уретры и эпителизированной кожи (метод Browne D.S.), был использован Johanson В. при втором этапе уретропластики.

Мы в своей работе придерживались взглядов указанных выше авторов. Исходя из собственных наблюдений, мы дополнительно использовали новую хирургическую тактику, примененную нами при сложных протяженных и осложненных стриктурах уретры.

Мы считаем, что для лечения сложных протяженных стриктур (более 5см), а также осложненных стриктур, когда проведение одномоментных пластических операций является малоэффективным, может быть выбрана двухэтапная уретропластика.

В чем же суть предлагаемой нами модификации?

1. После рассечения стриктуры мы производим тщательную оценку состояния уретры, спонгиозной массы и периуретральной ткани подверженной рубцовому процессу и в зависимости от интраоперационной находки принимаем то или иное решение:

а) если указанные ткани были подвержены грубому фиброзно-руб-цовому процессу индуративного характера и представляли собой единый спаянный конгломерат, мы производили полное иссечение данного участка, дорзальные края резецированной стенки уретры пришивали к подлежащей фасции;

б) если рубцовый процесс располагался отдельными очагами, как это бывает при множественных стриктурах, а стенка уретры между ними была более или менее сохранена, мы производили выборочную резекцию лишь этих участков. Этим самым мы старались как можно больше сохранить стенки уретры;

в) если же рубцовый процесс был выражен слабо и представлял участки адгезии складок слизистой и не захватывал глубоко спон-гиозную массу, рассекались лишь подверженные стриктуре участки уретры.

2.При методике Johanson В., применяемой при стриктурах бульбозно-го отдела уретры, существуют определенные проблемы, связанные с формированием промежностной уретростомы, ведущей к частому ее стенозу. Во избежание этого для формирования промежностного меа-туса, мы предлагаем собственную методику - использовать языкооб-разной формы лоскут кожи промежности для пришивания его глубоко к рассеченной проксимальной уретре. Такая форма лоскута кожи лучше приживает к вентральной полуокружности здорового участка проксимальной уретры и дает меньше стенозов.

3. На основании собственных клинических и гистологических исследований, проведенных в ходе первого и второго этапов уретроплас-тики, мы считаем, что оптимальным временем для завершения пластики уретры являются сроки не раньше 4-х месяцев после первого этапа операции, когда будет ликвидирован хронический воспалительный процесс, существующий на протяжении уретры и параурет-ральной ткани.

У 107 (15%) больных со сложными (68) и осложненными (39) стриктурами уретры

выполнена двухэтапная уретропластика по предложенной нами модификации. Показаниями к этой операции служили: множественные стриктуры бульбозного и пенильного отделов уретры на большом протяжении (7-9 см) - 26 (3,64%>) больных; стриктуры бульбозного, пенильного отделов уретры, осложненные образованием мочевых затеков, мочевых и гнойных свищей в половой член, промежность и мошонку - 22 (3,08%) больных; протяженные стриктуры (длиной 5-7 см) бульбозного, пенильного отделов уретры с вовлечением в фиброзно-рубцовый процесс индура-тивного характера всей толщины стенки уретры, спонгиозной массы и периуретральной ткани - 21 (2,94%) больной; наличие протяженных ложных ходов, образованных в результате предыдущих многократных бужирова-ний уретры - 17 (2,38%) больных; облитерация уретры на большом протяжении после огнестрельного ранения - 11 (1,54%) больных; рецидив стриктуры после одномоментной уретропластики- 10 (1,4%) больных.

Предоперационная подготовка проведена по обычной методике. Операции в основном производились под интубационным наркозом - 86, либо под спинномозговой анестезией.

Первый этап операции. Положение больного на операционном столе - позиция для промежностного камнеиссечения. Путем антеградного и ретроградного проведения бужей определяются проксимальный и дис-тальный участки стриктуры. При стриктурах пенильного отдела уретры рассечение стриктуры производится простым линейным разрезом. При локализации стриктуры в промежностно-мошоночной части, вначале над кончиком бужа, проведенного по задней уретре (проксимальный участок стриктуры), производится языкообразный разрез, обращенной вершиной к корню мошонки, а основанием - к седалищным бугоркам. Затем вершину данного разреза по срединной линии соединяем с точкой, которая прощупывается над кончиком бужа, проведенного по передней уретре (дистальный участок стриктуры). При этом образуется языкообразной формы лоскут местной кожи, обращенный вершиной в сторону средин-

ного разреза. Этот лоскут кожи будет использован для формирования вентральной стенки искусственного промежностного меатуса. После мобилизации уретры, стриктура рассекается с переходом разреза на 1,5-2 см по нормальному участку уретры. После рассечения стриктуры мы оценивали состояние местных тканей (характер самой стриктуры, степень вовлеченности в рубцовый процесс слизистой оболочки, подслизистого слоя, спонгиозной массы и периуретральной ткани, а также степень повреждения прилежащих к стриктуре отделов уретры. При этом были обнаружены следующие изменения:

а) у 12 больных ход стриктуры имел прямолинейный или искривленный характер, просвет уретры был сужен за счет множественных участков адгезии складок слизистой оболочки; рубцовая ткань захватывала л{1шь слизистую оболочку, подслизистый слой и малую часть спонги-озного тела;

б) у 26 больных ход стриктуры имел прямолинейный характер. Отверстие уретры располагалось центрально, просвет уретры был сужен за счет равномерно выраженной рубцовой ткани по периметру уретры. Рубцы располагались отдельными очагами, а между ними имелись участки с сохраненной слизистой. В рубцовый процесс были вовлечены слизистая оболочка, подслизистый слой и большая часть спонгиоз-ного тела. Указанные ткани образовывали единый, спаянный, малоподвижный конгломерат;

в) у 59 больных стриктура имела извилистый характер. Отверстие уретры располагалось эксцентрично. Просвет уретры в нескольких местах по периметру был перетянут плотными, неравномерно расположенными рубцами. В рубцовый процесс были вовлечены слизистая оболочка, подслизистый слой, вся толща спонгиозной массы (спон-гиофиброз) и периуретральная ткань с окружающими фасциальными листками. Ткани представляли собою единый, спаянный, неподвижный конгломерат хрящевидной консистенции. Мочевые карманы обнаружены у 11 больных, гнойные полости - у 7;

г) у 10 больных просвет уретры был облитерирован. В рубцовый процесс были вовлечены слизистая оболочка, подслизистый слой, спон-гиозная масса и периуретральная ткань.

Расширенный предстриктурный отдел уретры по сравнению с нормальной слизистой оболочкой дистальнее стриктуры выглядел темновато-коричневым, с участками отложения солей в виде бляшек. Имелись эрозии, а у некоторых больных обнаруживались даже участки изъязвления.

Мы придерживались избирательной тактики в зависимости от вышеописанной интраоперационной находки:

Характеристика марсупиализированного участка уретры перед вторым этапом уретропласшки. Ширина кожно-слизистой полоски, выкраиваемой см. Соотношение эпителизированной кожи и регенерированной для формирования уретральной трубки, составила 2,5-3,0 слизистой может быть различным в зависимости от хирургической тактики примененной при первом этапе операции. Если стриктура была только рассечена, а слизистая пришита к краям кожи, то большую часть полоски составляла слизистая ткань. Если же была произведена выборочная резекция отдельных Рубцовых участков уретры с сохранешгем между ними нормальной слизистой, то соотношение эпителизированной ткани кожи и слизистой оказывалось почти одинаковым. В случаях, если производилось полное иссечение стриктуры, то вся полоска или большая ее часть состояла из эпителизированной ткани кожи.

Динамическое наблюдение за больными после первого этапа операции показало следующее:

- удаление инфицированной рубцовой ткани с марсупиализацией уретры значительно облегчает борьбу с остатками хронического воспаления в предстриктурном отделе уретры и парауретральной ткани;

- рациональная антибактериальная терапия в промежутке до второго этапа приводит к санации тканей участвующих в пластике неоуретры;

- за этот промежуток времени улучшается кровоснабжение и нервная трофика, происходит рассасывание остатков фиброзных очагов в парауретральной ткани, что благотворно отражается на пластических свойствах местных тканей;

- избавление от длительного нахождения мочепузырного дренажа и возобновление самостоятельного мочеиспускания приводят к улучшению физиологического пассажа мочи из верхних мочевых путей и способствуют ликвидации мочевой инфекции;

- проведенные гистологические исследования показали, что через 4 месяца после первого этапа операции в предстриктурном отделе уретры и парауретральных тканях не обнаруживаются элементов хронического воспаления,

Таким образом, у больных с протяженными и осложненными стриктурами уретры в результате первого этапа операции и продолжен™ рациональной антибактериальной терапии, через 4 мес. создаются оптимальные условия для завершающего этапа уретропластики. За этот промежуток времени в марсупиализированном участке уретры происходит образование эпителизированной ткани из кожи погруженной в уретру и частичная регенерация слизистой, которые замещают суженный отдел уретры. Из этой ткани и формируется неоуретра.

Второй этап уретропластики. Готовность больного ко второму этапу операции определяется по следующим критериям:

а) удовлетворительная проходимость уретры дистальнее и прокси-мальнее марсупиализированного участка (легкое прохождение бужа по Шарьеру 24);

б) отсутствие признаков воспаления в марсупиализированном участке и окружающих ее тканях; в) отсутствие роста волос в зоне формиро-вашш неоуретры.

Второй этап начинается с проведения окаймляющего эллипсойд-ного разреза кожи вокруг слизистой оболочки уретры с целью подготовки кожно-слизистой полоски, позволяющей формирование трубки для неоуретры. Затем боковые полоски кожи выворачиваются и ушиваются над катетером или бужом по Шарьеру 24 непрерывными или узловыми швами дексоном 3-0.

Вторым слоем ушиваются бульбокавернозные мышцы и фасция. Третьим слоем - собственно кожа Моча отводится катетером Фоли № 16, установленным по уретре. Швы снимаются на 10-й день. Катетер удаляется на 14-й день.

Ближайшие осложнения второго этапа уретропластики. Гематома наблюдалась у 9 (8,4%) больных. Нагноение раны отмечено у 5 (4, 7%) больных. Они были своевременно дренированы .Ни у одного из них полного расхождения краев раны не произошло. Временный уретральный свищ наблюдался у 5 (4,7%) больных в течение первого месяца, который закрылся самостоятельно после дополнительной антибактериальной терапии

Отдаленные результаты двухэтапной уретропластики. Изучение отдаленных результатов двухэтапной уретропластики проводилось путем анкетного опроса и контрольного обследования. Среди опрошенных 93% больных оценивали мочеиспускание как удовлетворительное. Среди группы больных, прошедших контрольное обследование, средняя объемная скорость потока мочи составила 5,4-5,6 мл/с. Осложнения выявлены у 11 (10,3%) больных. Дивертикул неоуретры выявлен у 5(4,7%) больных. Его возникновение связано со слабостью и растягиванием кожи мошонки, из которой была сформирована неоуретра Данное осложнение наблюдалось в основном у больных со множественными протяженными стриктурами бульбозного отдела уретры на начальном этапе налаживания этапной уретропластики. В последующем, в таких случаях ширина полоски в области мошонки была заужена, что предотвращало образование дивертикулов. Рецидив стриктуры наступил у 3 больных. Множественные камни в неоуретре выявлены у 2 больных. При операции обнаружено, что камни образовались на выросших в просвете неоуретры волосах. Постоянный уретральный свищ образовался у одного больного. Сроки наблюдения 57 лет. Все указанные осложнения были устранены хирургическим путем.

Таким образом, при проведении двухэтапной уретропластики нам удалось достичь хороших отдаленных результатов у 89,7% больных из 107 с протяженными и осложненными стриктурами уретры.

ВЫВОДЫ

1. Бужирование уретры может быть методом начального лечения при неосложненных коротких стриктурах (1,0-1,5 см). В случае неэффективности бужирования уретры в подобных ситуациях показана внутренняя оптическая уретротомия. Уретропластика (уретро - уретроана-стамоз) является методом выбора лечения неосложненных стриктур длиной до 3.0 см.

При протяженных и осложненных стриктурах уретры вышеуказанные операции малоэффективны.

2. Проведенные нами гистологические исследования показали, что при протяженных и осложненных стриктурах в парауретральных тканях наблюдается хронический воспалительный процесс, который является основной причиной осложнений при одномоментных операциях, что служит убедительным доказательством необходимости двухэтап-ной уретропластики, решающей проблему купирования воспаления в тканях, заимствованных для уретропластики.

3. При выполнении первого этапа уретропластики необходим избирательный подход к объему иссекаемой ткани в зоне стриктуры и на протяжении уретры, что создает оптимальные условия для формирования неоуретры.

4. Предложенный нами языкообразный формы лоскут местной кожи позволил сформировать надежный промежностный меатус, который редко подвергается стенозу.

5. Оптимальным временем для завершения уретропластики является 4 мес. после первого этапа, когда на протяжен™ уретры и в парауретральных тканях не обнаруживается элементов хронического воспаления, что подтверждено гистологическими исследованиями.

6. Разработанная нами модификация двухэтапной уретропластики у больных с протяженными и осложненными стриктурами позволила получить хорошие результаты у 89.7% больных.

7. Мерами профилактики осложнений двухэтапной уретропластики являются:

a) предотвращение роста волос в зоне уретропластики;

b) неоуретра формируемая из кожи мошонки должна быть заужена по отношению к коже промежности во избежание образования в последующем мешковидного ее расширен™.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора оптимального метода лечения стриктуры уретры целесообразно использовать предложенную нами клиническую классификацию.

2. При протяженных и осложненных стриктурах уретры одномоментные пластические операции не оправданы из-за высокого риска рецидива.

3. Во время первого этапа уретропластики необходимо максимально удалить инфицированную рубцовую парауретральную ткань с целью создания оптимальных условий для второго этапа операции.

4. Для восстановления уродинамики верхних мочевых путей и купирования мочевой инфекции необходимо при выполнении первого этапа уретропластики ликвидировать мочепузырный надлобковый свшц и восстановить самостоятельное мочеиспускание.

5. В процессе выполнения этапной уретропластики необходимо проведение рациональной антибактериальной терапии до полной санации парауретральных тканей, «участвующих» в пластике уретры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Двухэтапная уретропластика при сложных и осложненных стриктурах уретры // Урология и нефрология. - 1999,- № 5. - С.22-26 (соавт.: Кисалу М., Кагва С.).

2.Стршаура уретры. Двухэтапная уретропластика при сложных и осложненных стриктурах //Учебное пособие. Туркестан - 1999. (соавт. Степанов В.Н.),

3. Уретранын стриктурасы. Курдели жане аскынган стриктураларда еки сатылы уретропластиканын колданылуы// Окулык куралы, Турке-стан-1999. (соавт. Степанов В.Н.).

4. Отдаленные результаты некоторых методов лечения стриктур уретры// В кн.:"Актульные вопросы профилактической медицины". Сборник научных трудов МКТУ. Туркестан. - 1999. - С.44-45 (соавт. Кисалу М., Кагва С.).

5. Место бужирования и внутренней оптической уретротомии в лечении стриктур уретры // В кн.: "Актуальные вопросы профилактической медицины". Сборник научных трудов МКТУ. Туркестан. - 1999.-С.45-46.

6. История традиционных методов лечения стриктур уретры // В кн.: "Актуальные вопросы профилактической медицины". Сборник научных трудов МКТУ. Туркестан. - 1999. - С.47-48.

7.Клинические и гистологические изменения при сложных и осложненных стриктурах уретры/'/Андрология и генитальная хирургия. -2000,- № 1. - С.88-89 (соавт.Степанов В.Н.).

8. Двухэтапная уретропластика как метод выбора при сложных и осложненных стриктурах уретры// Андрология и генитальная хирургия.-2000. № I. - С.89 (соавт.Степанов В.Н.).

9. Гнойно-воспалительные осложнения после двухэтапной уретропла-стики // В кн.: Пленум правления Российского общества урологов. Киров,-2000. -С. 193-194.

10. Хроническая инфекция уретры и парауретральных тканей - главная причина осложнений после уретропластики// В кн.:Пленум правления Российского общества урологов, Киров.- 2000. - с. 194-195.

11. Reconstructive and laser surgery of the urethral sfcrictures// Brit. J. Urol. 25th Congress of the Société Internationale d'Urologie-2000.-voI.86, suppl.3-p.41 .(соавт. : Stepanov V.N.,BorisenkoG.G.).

12. Результаты лечения коротких и протяженных стриктур уретры// В кн. ."Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице". Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 90-летию городской клинической больницы имени С.П. Боткина. - 2000. - С.90-91. (соавт. Борисенко Г.Г.).

Кандидатская диссертация на тему: «Трансуретральная электрорезекция в диагностике рака предстательной железы» защищена в 1981 году.