Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Выбор оптимального метода уретропластики при лечении стриктур мочеиспускательного канала у мужчин

На правах рукописи

КОТОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА УРЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТРИКТУР МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

У МУЖЧИН

14.01.23 -Урология

11 НОЯ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2015

005564358

Работа выполнена на кафедре урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедре урологии, онкологии и радиологии ФПК МР ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный консультант:

заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: заведующий кафедрой урологии и нефрологии института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России доктор медицинских наук, профессор

Руководитель урологической клиники ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, доктор медицинских наук, профессор

Заведующий отделом андрологии и урологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

Лоран Олег Борисович

Нестеров Сергей Николаевич

Базаев Владимир Викторович

Курбатов Дмитрий Геннадьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский переулок, д. 29).

Защита состоится 22 декабря 2015 года в 11.00 часов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6, на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо- Маклая, д.6).

Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru 14 сентября 2015 года.

Автореферат разослан «_»_2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203.01, кандидат медицинских наук

Лебедева Марина Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Лечение стриктур уретры у мужчин относится к наиболее сложным и актуальным разделам оперативной урологии. Данной проблеме неоднократно были посвящены научные работы ведущих российских специалистов в реконструктивной урологии Хольцова Б.Н. (1902), Русакова В.И. (1991), Лорана О.Б. (2011; 2012), Красулина В.В. (1990), Когана М.И. (2010-2015), Лопаткина H.A. (1977), Даренкова С.П. (2003), Трапезниковой М.Ф. (1989; 2014), Щеплева П.А. (2008) и экспертов в эндоскопической урологии Мартова А.Г. (2010; 2011), Камалова A.A. (2015) и других.

Ряд авторов прогнозирует в будущем закономерное увеличение количества больных стриктурами уретры в связи с повсеместным распространением эндо-уретральных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и мочекаменной болезни (Anger J.T., 2005; Palminteri Е., 2013). Значительный вклад в рост заболеваемости стриктурами уретры вносит транспортный травматизм (Kulkarni S.B., 2010). Все более частой причиной стриктур уретры служит специфическое кожное заболевание — лихен склероз (Barbagli G, 2012). Инфекции, передаваемые половым путем, прежде всего гонорея, утратили лидирующие позиции среди причин стриктур уретры, так как успешно лечатся антибиотиками (Stein D.M., 2013).

Степень научной разработанности темы. Основным достоинством открытой хирургической коррекции стриктур уретры представляется значительно меньшая частота рецидивов заболевания по сравнению с альтернативными мало-инвазивными методиками (Коган М.И., 2012). Устранение рубцового сужения и восстановление проходимости просвета уретры «любой ценой» зачастую влечет за собой те или иные нежелательные последствия, которые принимают еще более тяжелый характер у пациентов, перенесших неоднократные оперативные вмешательства (Коган М.И., 2015).

Изменение структуры этиологических факторов, переоценка степени спон-гиофиброза в патогенезе развития стриктуры уретры у мужчин, разработка новых

методов уретропластики делают существующие в рутинной практике схемы выбора вида оперативного лечения стриктур уретры устаревшими. Это диктует необходимость углубленного пересмотра и разработки новых алгоритмов выбора оптимального метода уретропластики, направленных на улучшение результатов лечения, что и определило выбор темы настоящего исследования.

Цель работы - повышение эффективности лечения мужчин, страдающих стриктурами мочеиспускательного канала или дистракционным дефектом уретры после перелома костей таза.

Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Определить основные этиологические факторы возникновения стриктур уретры у мужчин и особенности их патогенеза в зависимости от локализации.

2. Обосновать дифференциальный выбор метода уретропластики и разработать алгоритм методов оперативного лечения стриктуры уретры в зависимости от их этиологии, локализации и протяженности, степени спонгиофиброза, оптимизировав, таким образом, результаты лечения.

3. Определить показания и противопоказания к методикам уретропластики в зависимости от пересечения спонгиозного тела или без такового.

4. Оценить эффективность лечения стриктур уретры различными методиками уретропластики и в различных отделах мочеиспускательного канала.

5. Проанализировать осложнения различных методик уретропластики и обосновать их профилактику.

6. Разработать алгоритм контрольных обследований в послеоперационном периоде в зависимости от метода уретропластики.

Научная новизна работы. В результате комплексной оценки этиологических факторов возникновения стриктур уретры в современных условиях обновлены данные о патогенезе стриктурной болезни, выявлены прогностические факторы рецидива после операции. Разработаны и внедрены новые методики уретропластики: при коротких стриктурах - анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела; при протяженных стриктурах - аугментационный анастомоз без пересечения спонгиозного тела. С учетом принципов кровоснабжения

уретры и его нарушении при стриктурной болезни описана и внедрена оптимизированная операция Barbagli при пануретральных стриктурах уретры, получившая название дорзо-латеральная или односторонняя onlay методика (операция Kul-karni). На основании интегральной оценки результатов классических вариантов и новых методов уретропластики разработаны авторские алгоритмы выбора метода оперативной коррекции стриктуры уретры в зависимости от ее причины, локализации по отделам, протяженности и степени спонгиофиброза.

Теоретическая и практическая значимость работы. Предложенные практическому здравоохранению научно обоснованные алгоритмы выбора метода уретропластики дают возможность улучшить исходы лечения пациентов, страдающих стриктурой мочеиспускательного канала, уменьшить сроки послеоперационного дренирования мочевого пузыря и госпитализации, оптимизировать протоколы наблюдения за пациентами после операции.

Внедрение в практику малоинвазивных методов уретропластики без пересечения спонгиозного тела позволяет добиться оптимальных результатов лечения пациентов с короткими стриктурами бульбозного отдела уретры, снизив риск негативного влияния оперативного вмешательства на качество жизни. Операция Kulkarni способствует уменьшению частоты рецидивов после одноэтапного лечения пациентов с пануретральными или мультилокусными стриктурами уретры.

Персонифицированный выбор оптимального варианта уретропластики при лечении стриктур мочеиспускательного канала на основе апгоритмированного подхода, с учетом различных характеристик как самой стриктуры (локализация, протяженность), так и кровоснабжения спонгиозного тела, используемого трансплантата и ложа для него, позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, минимизировать необходимость послеоперационных инструментальных диагностических и лечебных вмешательств и, следовательно, повторных госпитализаций.

Методология н методы исследования. Клиническая часть диссертационной работы проведена на двух клинических базах. Первая - кафедра урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия по-

следипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (зав. кафедрой- член-корр. РАН, д.м.н., профессор Лоран О.Б.). Тематический отбор больных осуществляли в 2006-2011 гг. в урологических отделениях ГКБ им С. П. Боткина (гл. врач - д.м.н., профессор Яковлев В.Н., в настоящее время - д.м.н., профессор Шабунин A.B.). Вторая - кафедра урологии, онкологии и радиологии ФПК MP ФГАОУ ВО РУДН (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Костин A.A.). Тематический отбор больных выполняли в период 2011-2014 гг. в урологическом отделении № 36 ГБУЗ ДЗМ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач -Свет A.B.).

Критериями включения в исследование служили пациенты, которым было выполнено открытое оперативное вмешательство по поводу стриктуры уретры или дистракционного дефекта, обусловленного переломом костей таза, или ранее перенесенной неудачной операции по поводу гипоспадии. Критериями исключения явились: лечение стриктуры уретры только бужированием или методом внутренней оптической уретротомии; наличие только контрактур/стеноза простатического отдела уретры или уретровезикапьного анастомоза; ранее нелеченная гипо-спадия; злокачественные новообразования уретры.

Согласно критериям включения и исключения в клиническую часть работы были включены 190 пациентов, которым суммарно была выполнена 221 операция. Характеристика прооперированных больных представлена в Таблице 1.

Выбор метода оперативного лечения стриктуры уретры у мужчин осуществляли после всестороннего предоперационного обследования, которое заключалось в оценке жалоб и анамнеза, физикальном обследовании, урофлоумет-рии при возможности самостоятельного мочеиспускания, оценке количества остаточной мочи, выполнении ретроградной уретрографии, микционной и встречной уретрография (по показаниям), ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов мочеполовой системы, уретроскопии и антеградной цистоуретроскопии (по показаниям), заполнении опросников IPSS, QoL, IIEF (МИЭФ)и PROMT.

Характеристика пациентов, перенесших уретропластику

Показатель Кол-во пациен- Доля, %

тов, абс. числа

Этиология:

поствоспалительная 15 7,9

посттравматическая 34 17,9

перелом костей таза 39 20,5

ятрогенная: 83 43,7

длительная катетеризация 21 11,1

травматичная катетеризация 14 7,7

операции по поводу гипоспадии 10 5,3

трансуретральные операции 32 16,8

открытая аденомэктомия 2 1,1

химический ожог уретры 1 0,5

лучевая терапия (простаты, полового члена) 2 1,1

парциальная пенэктомия 1 0,5

облитерирующий ксеротический баланит (ВХО) 2 1,1

идиопатическая 17 8,9

Пораженный отдел, кол-во пациентов (доля) 3,7

ладьевидная ямка 7

пенильный 34 17,9

бульбозный 57 30,0

проксимальный бульбозный 37 19,5

бульбомембранозный/мембранозный 39 20,5

мультилокуская 2 1.1

пануретральная 14 7,4

Медиана возраста (25;75 перцентиль), лет 47 (29; 62)

Медиана протяженности СУ (25;75 перцентиль), см 2,7 (1.55; 6.0)

Наличие цистостомического дренажа 79 43,6

Всего пациентов 190 100,0

Виды оперативных вмешательств представлены в Таблице 2. В зависимости от перенесенного оперативного вмешательства пациенты были разделены на 7 групп:

1. постоянная перинеостома;

2. иссечение и прямой анастомоз (операция Хольцова, уретропластика конец в конец);

3. анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела;

4. увеличительная (аугментационная) пластика с использованием слизистой полости рта (графта);

5. увеличительная (аугментационная) пластика с использованием васкуляризи-рованного кожи полового члена (флэпа);

6. многоэтапная уретропластика;

7. бульбопростатический анастомоз при дистракционном дефекте уретры, обусловленном переломом костей таза.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств

Оперативное пособие Кол-во пациентов Кол-во операций Доля операций, %

Бульбопростатический анастомоз при дистракционном дефекте уретры 40 42 19,0

Анастомотическая уретропластика (операция Хольцова) 50 50 22,6

Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела 16 16 7,2

Аугментационная уретропластика с использованием слизистой ротовой полости 41 44 19,9

Многоэтапная уретропластика - формирование уретральной площадки - коррекция уретральной площадки - тубуляризация уретральной площадки 18 40 18 6 16 18,1 8,1 2,7 7,2

Перинеостомия 9 10 4,5

Аугментационная уретропластика с использованием лоскута кожи полового члена 16 16 7,2

Меатотомия 3 3 1.4

Всего пациентов 190 221 100,0

В первую группу вошли 9 пациентов, перенесших формирование постоянной (дефинитивной) перинеостомы. Постоянную перинеостомию выполняли по двум методикам: первая - с использованием вертикального доступа, вторая - с использованием «трапециевидного или П-образного» доступа.

Характеристика группы пациентов, перенесших перинеостомию, представлена в Таблице 3.

Клиническая характеристика пациентов, перенесших промежностную уретростомию

Показатель Значение Доля, %

Количество пациентов / операций 9/10

Медиана возраста (25 и 75 перцентиль), лет 72 (56 ; 76)

Этиология стриктуры

Ятрогенная 8 88,9

Воспалительная 1 11,1

Локализация стриктуры

пенильныи отдел 5 55,6

бульбозный отдел 1 11,1

пануретральная 3 3,3

Медиана протяженности стриктуры (25 и 75 перцен- 7 (5,25 ; Ю)

тиль)

Наличие цистостомического дренажа 4 44,4

Медиана показателя максимальной скорости мочеис- 2,2 (1,6; 4,2)

пускания до операции

Медиана наблюдения (25 и 75 перцентиль), мес. 32,5 (14,3; 49,5)

Вторую клиническую группу составили 50 пациентов, которым была выполнена операция «иссечение и прямой анастомоз», более распространенным названием которой является «анастомотическая пластика уретры конец в конец» или «операция Хольцова». Клиническая характеристика этой группы представлена в Таблице 4.

Медиана возраста пациентов составила 47,5 лет. Медиана наблюдения после операции - 62 месяца. Минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев, максимальный -105 месяцев.

В третью клиническую группу вошли 16 пациентов, которым была выполнена «анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела». Данный вид уретропластики относится к одному из самых новых вариантов операции и впервые описан в литературе в 2010 и 2012 годах (Lumen М., 2010, Ап-drich D., 2012).

Клиническая характеристика пациентов, перенесших анастомотическую

уретропластику

Показатель Значение Доля, %

Количество пациентов / операций 50/50

Медиана возраста (25 и 75 перцентиль), лет 47,5 (31,8; 60,3)

Этиология стриктуры:

Посттравматическая 17 34

Воспалительная 6 12

Ятрогенная 19 38

Идиопатическая 8 16

Локализация стриктуры

пенильный отдел 1 2

бульбозный отдел 34 68

проксимальный бульбозный отдел 15 30

Медиана протяжённости стриктуры (25 и 75 перцентиль) 2,0(1,1 ; 2,5)

Наличие цистостомического дренажа, пациентов 19 38

Среднее значение показателя максимальной скорости мо- 6,6 ± 1,3

чеиспускания, мл/с

Предшествующее лечение:

Нет 35 70

Бужирование 3 6

ВОУТ 4 8

> 2 ВОУТ +_бужирование 6 12

Уретро пластика 1 2

Показанием к операции служили: стриктура бульбозного отдела уретры, протяженностью менее 2,0 см и не имеющей посттравматический генез.

Клиническая характеристика группы представлена в Таблице 5.

Медиана наблюдения составила 14 месяцев.

В четвертую клиническую группу вошел 41 пациент, перенесшие различные уретропластики, основным принципом которых является увеличение просвета мочеиспускательного канала с использованием слизистой ротовой полости (граф-та).

Для более удобного анализа, учитывая схожий принцип и техническое подобие различных вариантов уретропластик и, самое главное, по принципу питающего ложа для буккального графта, мы объединили все операции в четыре

и

Клиническая характеристика пациентов, перенесших анастомотическую

уретропластику без пересечения спонгиозного тела

Показатель Значение | Доля,%

Количество пациентов / операций 16/16

Медиана возраста (25 и 75 перцентиль), лет 68,5 (41,5 ; 74,8)

Этиология стриктуры: Воспалительная Ятро генная Идиопатическая 1 11 4 6,3 68,8 25,0

Локализация стриктуры бульбозный отдел проксимальный бульбозный отдел 1 15 6,7 93,3

Медиана протяжённости стриктуры (25 и 75 перцентиль) 1,0 (0,86; 1,13)

Наличие цистостомического дренажа, пациентов (%) 3 | 18,8

Медиана показателя максимальной скорости мочеиспускания, мл/с 4,5 (5,1 ; 8,5)

Предшествующее лечение Нет ВОУТ 8 8 50 50

Медиана домена ЭФ шкалы МИЭФ-30 (25 и 75 перцентиль), баллы 1(1; 25)

Тяжелая степень ЭД до операции (МИЭФ-30 =1 балл) 9 | 56,3

Средний показатель шкалы 1РБ8, баллы 23,6 ±2,0

Медиана (2оЬ, (25 и 75 перцентиль), баллы 4,5 (4,0; 5,0)

группы:

1. Ventral onlay, lateral onlay, операция Palminteri, ventral и total пластика ладьевидной ямки - питающим ложем для буккального графта является спонги-озное тело (далее ventral onlay);

2. Dorsal onlay, операция Kulkarni и операция Kodama - питающим ложем для буккального графта является белочная оболочка кавернозных тел (далее dorsal onlay);

3. Asopa, Snodgrass, inlay пластика ладьевидной ямки - питающим ложем для буккального графта является интрауретральная поверхность спонгиозного тела по дорзальной поверхности (далее inlay);

4. Аугментационной анастомоз (АА) - единственная методика с полным пересечением спонгиозного тела (Таблица 6).

Распределение аугментационных уретропластик с использованием трансплантата

слизистой ротовой полости по объединенным группам

Объединенные группы Количество операций Доля, %

Dorsal onlay (операции Barbagli+ Kulkarni +Kodama) 19 43,2

Ventral onlay (ventral + lateral + Palminteri+ total и ventral пластика ладьевидной ямки) 17 38,6

Inlay (операция Asopa+SnodGraft+ inlay пластика ладьевидной ямки) 5 11,4

Аугментационный анастомоз (АА) 3 6,8

Всего пациенты 44 100,0

Клиническая характеристика группы представлена в Таблице 7.

Таблица 7

Клиническая характеристика пациентов, перенесших аугментационную

уретропластику с использованием трансплантата слизистой ротовой полости

Показатель Значение Доля %

Количество пациентов / операций 41/4

Медиана возраста (25 и 75 перцентиль), лет 59 (39; 66)

Этиология стриктуры:

Воспалительная 5 12,2

Ятрогенная 27 65,8

Идиопатическая 5 12,2

Посттравматическая 4 9,8

Локализация стриктуры

бульбозный отдел 15 36,6

проксимальный бульбозный отдел 8 19,5

пенильный отдел 9 22,0

ладьевидная ямка 4 9,8

пануретральная стриктура 4 9,8

мультилокусная стриктура (бульбозный отд. + ладьевид- 1 2,4

ная ямка)

Медиана протяжённости стриктуры (25 и 75 перцентиль) 5,0 (3,0; 6,0)

Наличие цистостомического дренажа, пациентов 12 29,3

Средний показатель (}тах, мл/с 5,5 ±0,8

Предшествующее лечение

Нет 22 53,7

Бужирование 7 17,1

ВОУТ 4 9,8

> 2 ВОУТ ±_бужирование 6 14,6

Уретропластика 2 4,9

Медиана наблюдения пациентов после применения аугментационной методики с использованием слизистой ротовой полости составила 49,5 (15,8 ; 67) месяцев.

В пятую группу были включены 16 пациентов, перенесшие увеличительную (аугментационную) уретропластику лоскутом кожи полового члена с сохраненным собственным кровоснабжением (кожно-фасциальный флэп).

Клиническая характеристика группы представлена в Таблице 8.

Таблица 8

Характеристика пациентов, перенесших аугментационную уретропластику с

использованием кожного лоскута

Показатель Значение Доля, %

Количество пациентов / операций 16/ 16

операция ОгапсИ 6 37,5

операция МсАптсЬ (циркулярный кожно-фасциальный 9 56,25

лоскут из 1 6,25

крайней плоти)

операция Оиейу

Средний возраст, лет 59 (39; 66)

Этиология стриктуры:

Воспалительная 3 18,8

Ятро генная 7 43,8

Идиопатическая 1 6,3

Посттравматическая 5 31,3

Локализация стриктуры:

бульбозный отдел 4 25

пенильный отдел 9 56

пануретральная стриктура 3 19

Медиана протяжённости стриктуры (25 и 75 перцентиль), см 7,0 (5,2 ; 7,8)

Наличие цистостомического дренажа 7 43,8

Среднее значение показателя (}тах, мл/с 3,5 ± 1,2

Предшествующее лечение:

Нет 9 56,3

Бужирование 3 18,8

ВОУТ 1 6,3

> 2 ВОУТ ^бужирование 2 12,5

Уретропластика 1 6,3

Медиана периода наблюдения за пациентами составила 57 месяцев.

В шестую клиническую группу оперативных вмешательств на передней уретре были включены 18 пациентов, перенесшие заместительную уретропласти-ку, более часто называемую как «двух- или многоэтапная уретропластика». Общее количество операций в этой группе составило 40.

Клиническая характеристика пациентов представлена в Таблице 9.

Таблица 9

Клиническая характеристика пациентов, перенесших многоэтапную

уретро пластику

Показатель Значение Доля, %

Количество пациентов / операций 18/40

Средний возраст, лет 38,48+ 2,3

Этиология стриктуры:

Ятрогенная 10 55,6

Посттравматическая 7 38,9

ВХО 1 5,6

Локализация стриктуры:

мембранозный отдел 1 5,6

бульбозный отдел 3 16,7

пенильный отдел 9 50

пануретральная стриктура 5 27,8

Медиана протяжённости СУ (25 и 75 перцентиль) 6,0 (5,4; 12,0)

Наличие цистостомического дренажа 6 33,3

Предшествующее лечение

Нет 9 50

Бужирование 3 33,3

ВОУТ 1 1,1

> 2 ВОУТ +_бужирование 1 1,1

Уретропластика 4 - 44,4

В седьмую клиническую группу были включены 40 пациентов, перенесших операции на задней уретре, пораженной вследствие перелома костей таза. Наиболее распространенным термином данной уретропластики является «дистракцион-ный дефект уретры (после перелома костей таза)». Операцию выполняли по методике Русакова/Turner-Warwick, а в тяжелых рецидивных и протяженных случаях бульбопростатический анастомоз дополняли приемами Webstera.

Клиническая характеристика группы представлена в Таблице 10.

Клиническая характеристика пациентов, перенесших бульбопростатический

анастомоз

Показатель Значение Доля, %

Количество пациентов / операций 40/42

Медиана возраста (25 и 75 перцентиль), лет 28 (23,75 ; 45)

Этиология стриктуры, кол-во пациентов (%) Постгравматическая: перелом костей таза тупая травма прямой кишки, промежности 40 39 1 100 97,5 2,5

Локализация стриктуры мембранозный отдел проксимальный бульбозный отдел 39 1 97,5 2,5

Медиана протяжённости СУ (25 и 75 перцентиль), см 2.0(1.5 ; 2.65)

Наличие цистостомического дренажа, 31 77,5

Медиана показателя Отах (25 и 75 перцентиль), мл/с 3,5 (2,4 ; 8.1)

Предшествующее лечение Нет Бужирование ВОУТ > 2 ВОУТ ^бужирование Уретропластика 29 3 4 4 2 69,0 7,1 9,5 9,5 4,8

Для уменьшения натяжения в анастомозе последовательно применяли все

4 приема Webster. Так, мобилизацию бульбозного отдела уретры выполняли всем пациентам как необходимую часть операции. Рассечение межкавернозной перегородки с разведением ножек кавернозных тел использовали в 11 операциях (2,2%). Сочетание разведения ножек кавернозных тел с нижней пубэктомией имело место в 3 операциях (7,1%). Рерутинг уретры после рассечения межкавернозной перегородки и нижней пубэктомии выполняли во время 1 операции (2,4%). Медиана периода наблюдения за пациентами составила 60 месяцев (30,75 ; 76,75).

Положения, выносимые на защиту: 1. В развитых странах основным этиологическим фактором возникновения стриктуры уретры являются ее ятрогенные повреждения. Несмотря на малую ин-вазивность любых трансуретральных методик, последние несут потенциальный

риск повреждения мочеиспускательного канала, что в отдаленном периоде через формирование стриктуры уретры приводит к значительному снижению качества жизни пациентов. Вторым по значимости фактором поражения мочеиспускательного канала, является повышенный травматизм в индустриальных городах. Стриктуры уретры как результат перенесенных венерических заболеваний потеряли свою актуальность по сравнению с прошлым столетием.

2. Анастомотическая уретропластика «конец в конец», несмотря на очень высокие положительные результаты, имеет свои ограничения к применению, особенно при нетравматических коротких или протяженных стриктурах, а также у пациентов с нарушенным кровотоком в дистальной части уретры. В данной группе операция Хольцова не является «золотым стандартом».

3. При коротких и очень коротких нетравматических стриктурах новые методики уретропластики без пересечения спонгиозного тела могут претендовать на вариант первого выбора ввиду своей высокой эффективности, сопоставимой с анастомотической уретропластикой, и минимальной инвазивностью, почти сопоставимой с внутренней оптической уретротомией.

4. Трансплантаты слизистой ротовой полости являются наилучшим пластическим материалом при использовании аугментационных или заместительных методик уретропластики.

5. Предложенные алгоритмы позволяют унифицировать подход и выбор оптимального оперативного вмешательства из множества видов уретропластик.

6. Для принятия решения о выборе метода уретропластики и последующим наблюдением за пациентом не требуется дорогостоящих, ресурсоемких, трудно-воспроизводимых методов диагностики. Гораздо важнее полноценно собранный анамнез, внимательный осмотр пациента, качественно выполненная уретрограмма и наличие гибкого цистоскопа в операционной.

Степень достоверности и апробация результатов. Полученные результаты и научные положения диссертации основаны на анализе и систематизации данных большого клинического материала, обобщении многолетнего опыта уникальных оперативных вмешательств. Основные положения работы доложены на:

ежегодном конгрессе Американской ассоциации урологов (Атланта, 2012; Новый Орлеан, 2015); 28 ежегодном конгрессе Европейской ассоциации урологов (Милан, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2013); IX конгресс «Мужское здоровье» (Санкт Петербург, 2013); XII конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2013); 2ом ежегодном конгрессе Ассоциации молодых урологов «Будущее урологии 2.0» (Ярославль, 2014); XIII конгрессе Российского общества урологов (Саратов, 2014); 9 ежегодном конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2014).

Результаты работы и предложенный протокол ведения больных со стриктурами мочеиспускательного канала внедрены в работу урологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ им. С.П. Боткина. Фрагменты работы включены в лекционный материал для курсантов, ординаторов и аспирантов кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и кафедры урологии, онкологии и радиологии ФПК МР ФГАОУ ВО РУДН.

Соискателем самостоятельно были сформированы цели и задачи исследования, проведено обследование пациентов, страдающих стриктурой уретры, в том числе ретроградная уретрография, уретроскопия в до- и послеоперационном периоде. Автор самостоятельно выполнил большинство оперативных вмешательств пациентам, включенных в диссертационное исследование. Все научные результаты, представленные в работе, получены автором лично, самостоятельно проведен статистический анализ полученных результатов, подготовка материалов диссертационного исследования в печать в виде статей. Основные положения диссертации полностью отражены в 27 опубликованных работах (12 из них в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, 2 -зарубежные публикации).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 306 листах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 43 отечественных и 247 иностранных источников. Работа содержит 26 таблиц, 139 рисунков, 6 диаграмм.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследования и их обсуждение. Применение в первой группе методики перинеостомии с выполнением продольного разреза кожи продемонстрировало частоту стеноза перинеостомы 40% (2 пациента из 5). Необходимо отметить, что среди четырех пациентов, которым был выполнен первый этап формирования уретральной площадки с периностомией, у двух (50%) перед выполнением тубуляризации площадки потребовалось произвести коррекцию перинеостомы. Таким образом, операция наложения перинеостомы из продольного разреза промежности среди всех пациентов осложнилась стенозом перинеостомы в 44,4%. Столь высокая частота рубцевания выходного отверстия обусловлена не дефектом сопоставления краев кожи и слизистой уретры, как считалось ранее, а возникновением натяжения между кожными краями и слизистой уретры, что приводит к ишемии линии анастомоза и избыточному рубцеванию тканей.

Методика перинеостомии с использованием «П»-образного разреза, вследствие мобилизации кожно-фасциального лоскута, позволяет свободно переместить верхний край лоскута в глубь промежности и тем самым ликвидировать натяжение между кожными краями и слизистой уретры. Результатом ее применения явилось отсутствие стеноза перинеостомы у 4 пациентов за период наблюдения от 6 до 18 месяцев (медиана наблюдения - 1 год). У обоих мужчин после выполнения первого этапа уретропластики с использованием слизистой полости рта и формированием перинеостомы «П»-образным кожно-фасциальным лоскутом стеноза перинеостомы до этапа тубуляризации уретральной площадки не наступило.

Общая эффективность операции «иссечение и прямой анастомоз» во второй группе составила 90%. Рецидив возник у пяти пациентов из 50. При этом у 3 мужчин рецидив возник в течение первых 6 месяцев, у одного - спустя 1 год и у последнего - спустя 2 года после операции.

Среднее значение показателя максимальной скорости мочеиспускания на протяжении периода наблюдения представлено в Таблице 11.

Таблица 11

Показатели урофлоуметрии у пациентов, перенесших операцию «иссечение и прямой анастомоз»

До операции Сразу после удаления катера 3-6 месяцев после операции Год и более после операции

(} тах, мл/с 6,6 ± 1,3 24,7 ±4,1 25,03 ± 5,9 24,1 ±4,7

Рецидив после операции возник у 5 пациентов (10,0%). При анализе каждого случая были выявлены либо факторы риска рецидива, либо погрешности в хирургической технике, либо неправильно сформулированные показания к операции.

Ни у одного пациента с сохранной половой функцией перед операцией не было эректильной дисфункции спустя 6 месяцев после операции. Так же ни у одного пациента не возникло стрессового недержания мочи.

Усугубление эректильной дисфункции произошло у одного пациента с имеющимся до операции нарушением потенции средней степени и неудачной уретропластикой в анамнезе.

Эректильная деформация полового члена была осложнением после операции у двух пациентов (4,0%). Обоим пациентам была выполнена пликация белочной оболочки кавернозных тел по дорзальной поверхности.

Таким образом, операция «иссечение и прямой анастомоз уретры» по-прежнему является самым эффективным, простым и наиболее изученным по отдаленным результатам вариантом уретропластики. Но ее наилучшие результаты продемонстрированы лишь в случае коротких стриктур бульбозного отдела уретры (менее 2 см) травматического генеза. В случае нетравматического генеза стриктуры, без выраженного спонгиофиброза, и сохранной половой функции пациента или наличия скомпрометированного ретроградного кровоснабжения спон-гиозного тела или уретры в целом, или при наличии гипоспадии, дополнительной стриктуры в дистальной части уретры предпочтение следует отдать другим нерезекционным методикам.

Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела (группа 3) продемонстрировала очень высокий положительный результат. По данным контрольной ретроградной уретрографии, спустя 6 месяцев после операции у 15 пациентов из 16 (93,7%) проходимость уретры была сохранена. Рецидив развился у одного пациента спустя 4 месяца после операции. Причиной образования стриктуры в данном случае было, по нашему мнению, выполнение чреспу-зырной аденомэктомии в анамнезе. Коррекция стриктуры была достигнута выполнением внутренней оптической уретротомии. Пациент находится под наблюдением. Результаты средних показателей максимальной скорости мочеиспускания и их динамика во время периода наблюдения представлены в Таблице 12.

Таблица 12

Среднее значение показателя максимальной скорости мочеиспускания до и после операции у пациентов после анастомотической уретропластики без пересечения

спонгиозного тела

До операции После операции 3 мес. после операции 6 мес. после операции 12 мес. после операции

0 шах, мл/с 4,5 25,07+4,5 24,6+3,4 23,8+3,5 24,75+4,8

Послеоперационные осложнения зарегистрированы у двух пациентов. У одного на вторые сутки после операции была диагностирована незначительная гематома мягких тканей промежности, не повлиявшая на изменение терапии в послеоперационном периоде. У второго пациента возник острый эпидидимит на 18 сутки после операции, который был вылечен консервативно.

У всех пациентов с сохранной половой функцией никаких сексуальных дисфункций в виде снижения кровенаполнения, чувствительности головки полового члена, эректильной или эякуляторной дисфункции отмечено не было.

Преимущества новой анастомотической методики без пересечения спонгиозного тела над стандартной операцией Хольцова заключаются в следующем. Первое - простота и быстрота выполнения. Второе - более быстрое заживление и, следовательно, более короткий срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Третье - сохранение антеградного кровотока по спонгиозному телу в

зоне операции и дистальнее.

Таким образом, новая методика уретропластики является малоинвазивной, простой, высокоэффективной, с коротким периодом послеоперационного дренирования мочевого пузыря, не нарушающей кровотока по спонгиозному телу и, тем самым, не вызывающей сексуальных дисфункций. Она может служить альтернативой существующему «золотому стандарту» - анастомотической уретро-пластике у пациентов с короткими стриктурами бульбозного отдела уретры, за исключением посттравматических, и вполне может заменить внутреннюю оптическую уретротомию у пациентов с протяженностью стриктуры менее 1 см, как первый вариант оперативного лечения.

В четвертой группе «аугментационная уретропластика с использованием слизистой ротовой полости» также были продемонстрированы высокие положительные результаты. Так, эффективность объединенной группы пластики dorsal onlay составила - 84,2%. Если рассматривать раздельно операцию Barbagli и Kul-karni, то их эффективность равна 84,6% и 80,0% соответственно. У пациента после операции Kodama в течение 13 месяцев наблюдения рецидива не зарегистрировано.

Эффективность ventral onlay в объединенной группе составила 82,4%.

Среди пациентов, перенесших inlay методику, эффективность операции составила 80,0%.

Аугментационный анастомоз был эффективен у всех пациентов (100,0%).

Динамика среднего показателя максимальной скорости мочеиспускания при урофлоуметрии представлена в Таблице 13.

Таблица 13

Динамика среднего значения показателя максимальной скорости мочеиспускания

до и после аугментационных уретропластик

Операция Qmax перед операцией, мл/с Qmax после операции, мл/с Qmax 6 мес. после операции, мл/с Qmax 1 год после операции, мл/с

Dorsal 5,5 ± 0,8 21,3 ± 1,8 20,1 ±2,5 18,5 ±1,1

Ventral 23,5 ±3,6 22,3 ±2,3 19,2 ±2,0

Inlay 18,2 ± 1,4 18,0 ±1,2 16,7 ± 1,2

Аугментационный 18,9 18,2 17,4

анастомоз

Ни у одного пациента после операции не было зарегистрировано уретроко-жного свища или образования дивертикула уретры. Наиболее частым осложнением, характерным для всех аугментационных уретропластик, оказалось подтекание мочи после мочеиспускания. Частота подтекания мочи при сравнении дорзальной и вентральной методик была одинакова - 21,0% и 23,5%, соответственно (р>0,05) Искривление полового члена во время эрекции было отмечено у 2х пациентов, при этом оба пациента перенесли операцию Ки1кагш через промежностный доступ.

Таким образом, аугментационная уретропластика с использованием слизистой ротовой полости является операцией выбора при протяженных стриктурах уретры нетравматического генеза вследствие своей высокой эффективности, возможности получения свободного лоскута достаточной длины, отсутствия косметических осложнений со стороны кожи гениталий и роста волос в просвете уретры, устойчивости слизистой ротовой полости к влажной, агрессивной среде и минимального риска ВХО.

Эффективность аугментационной уретропластики с использованием кожного лоскута (группа 5) на протяжении 5 лет составила 75,0%. Для операции ОгапсН - 83,3%; МсАшпсЬ - 77,8%; ОиеПу - 0%. Значимого влияния на эректильную функцию данный вид операции не оказал.

Как при использовании для уретропластики кожи полового члена (ОгапсН), так и, особенно, при использовании кожи крайней плоти (МсАптсЬ) наиболее частым осложнением было подтекание мочи после мочеиспускания. Осложнение встречалось в 33,3% и 66,7% соответственно. Объяснение возникновения дриблинга мочи достаточно простое. Во время мочеиспускания происходит растяжением кожного флэпа турбулентным потоком мочи в зоне уретропластики. Особенно это выражено в случае неправильного расчета необходимой ширины лоскута или выкраивании его неправильной формы во время уретропластики. В результате формируется дивертикулоподобное выпячивание лоскута при мочеиспускании и задержка в нем мочи, которая потом самопроизвольно поступает из моче-

испускательного канала наружу. Ни в одном нашем случае не было отмечено формирование дивертикула больших размеров.

Таким образом, аугментационная уретропластика лоскутом кожи гениталий с сохраненным собственным кровоснабжением является высокоэффективной операцией. Наиболее часто применяемыми уретропластиками являются операция ОгапсН для лечения стриктур пенильного отдела уретры и операция МсАшпсЬ при пануретральных стриктурах. Негативные косметические эффекты, развитие дриблинга мочи после мочеиспускания, невозможность использования при ВХО сделали эти виды оперативных вмешательств менее популярными по сравнению с уретропластиками с использованием слизистой ротовой полости. Но клинические ситуации с дефицитом локального кровоснабжения в области стриктуры диктуют оперирующему урологу необходимость владения этими методиками.

Результаты многоэтапной уретропластики (6 группа) были оценены как по этапам, так и окончательно по каждому завершенному случаю лечения.

Первый этап - формирование уретральной площадки из трансплантата слизистой ротовой полости был выполнен 18 пациентам. В двух наблюдениях он сочетался с реконструкцией суженного отверстия ранее сформированной перине-остомы. У 10 пациентов потребовалось использование двух лоскутов слизистой щеки забранных по одному с каждой стороны. У остальных 8 мужчин для первого этапа оказалось достаточным использованием одного буккального графта.

Коррекция уретральной площадки новым лоскутом слизистой ротовой полости была выполнена 6 пациентам. У двух мужчин из 6 коррекцию площадки неоуретры сочетали с реконструкций наружного отверстия уретрокутанеостомы. Одному пациенту коррекционную операцию пришлось производить дважды. В двух наблюдениях в связи с дефицитом слизистой внутренней поверхности щек графт для операции был получен с нижней поверхности языка.

У одного пациента с поражением мембранозного отдела после первого этапа, которого включал формирование уретральной площадки из двух графтов, фиксированных в проекции мембранозного и проксимальной части бульбозного отделов уретры, развился полный некроз проксимального лоскута с последую-

щим рубцеванием в этой зоне и стенозом перинеостомы.

Таким образом, первичное приживление новой уретральной площадки произошло у 11 пациентов (61,1%), коррекция уретральной площадки после первого этапа потребовалась в 6 наблюдениях (35,3%), некроз лоскута произошел у 1 мужчины - 5,6%. Суммируя данные первичного приживления и положительных результатов коррекции новой уретральной площадки, общая эффективность первого этапа, т.е. возможность тубуляризации неоуретры, составила 94,4%.

Медиана времени между этапами составила 7,5 месяцев.

Финальный этап заместительной (многоэтапной) уретропластики был выполнен 16 пациентам. Один мужчина отказался от выполнения операции в связи с удовлетворительным качеством жизни, имея сформированную во время первого этапа перинеостому. У 15 пациентов после тубуляризации новой уретральной площадки в итоге удалось полностью заместить изначально пораженный отдел уретры. У одного пациента произошло прорезывание и несостоятельность швов на головке, в связи с чем наружное отверстие уретры сформировалось в дисталь-ной части ствола полового члена. В одном наблюдении на 18 сутки после операции сформировался уретрокожный свищ точечного размера. Пациенту была выполнена троакарная цистостомия. Уретральный катетер был удален, а дренирование мочевого пузыря было продолжено через надлобковый свищ в течение дополнительных 2,5 недель. Спустя этот срок уретрокожный свищ самостоятельно зажил и цистостомический дренаж был удален, после чего восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

Динамика среднего значения показателя (}тах в течение года после операции представлена в Таблице 14.

Общая эффективность тубуляризации составила 93,8%, заместительной уретропластики - 88,2%.

• - Таблица 14 Динамика показателей максимальной скорости мочеиспускания после многоэтапной уретропластики

После удаления катетера 6 месяцев после операции 12 месяцев-после операции

0 шах, мл/с 19,9 ± 1,5 18,82 ± 1,1 16,6 ±0,5

Р = 0,84 | - =0,12

= 0,14

Самостоятельное мочеиспускание после выполнения бульбопростатическо-го анастомоза (группа 7) после удаления уретрального катетера удалось восстановить у 41 пациента. Среднее значение максимальной скорости мочеиспускания после операции составило 17,8 ±1,6 мл/м. Спустя один год после операции среди пациентов без рецидива стриктуры среднее значение составило <3 тах было 20,6± 1,5 мл/с (р>0,05). Рецидив возник у 6 пациентов. Таким образом, общая эффективность выполнения бульбопростатического анастомоза в этой группе составила 85,7%. Наиболее часто осложнения носили геморрагический и воспалительный характер (Таблица 15).

• Таблица 15

Интра- и послеоперационные осложнения после бульбопростатического

анастомоза

Вид послеоперационных осложнений Количество пациентов Доля, %

Гематома промежности и мошонки 2 4,8

Острый эпидидимит 2 4,8

Воспаление послеоперационной раны 2 4,8

Несостоятельность анастомоза с образованием эпители-зированной полости в промежности (псевдодивертикула) 1 2,4 .

Гематурия после удаления катетера 1 2,4

Недержание мочи 2 4,8

Эректильная дисфункция 2 4,8

Выбор тактики оперативного вмешательства при стриктурах различных отделов мочеиспускательного канала: алгоритмы лечения. В связи с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала выбор варианта

уретропластики может кардинально отличаться в зависимости от локализации стриктуры. Нами установлено, что наиболее часто стриктура локализовалась в бульбозном отделе уретры. Результаты первичной эффективности уретропластики в зависимости от пораженного отдела уретры представлены в Таблице 16.

Таблица 16

Эффективность лечения стриктуры уретры в зависимости от ее локализации

Отдел уретры Поражения стриктурой, % Положительный результат уретропластики, %

Ладьевидная ямка 3,7 85,7

Пенильный 17,8 85,3

Дистальная и средняя части буль-бозного 29,8 89,3

Проксимальная часть бульбозного 19,9 89,7

Мембранозный 20,4 83

Пануретральная стриктура 7,3 78,5

Последнее десятилетие неоднократно предпринимались попытки создания унифицированного алгоритма лечения стриктур уретры у мужчин (Митусов В.В., 2004; Нестеров С.Н., 2006; Гвасалия Б.Р., 2012). Но во всех этих схемах для принятия решения используется ограниченное количество факторов стриктурной болезни. В основном это сочетание протяженности сужения внутреннего просвет уретры или его локализация. Ни в одном из существующих алгоритмов лечения не учтены этиология и связанный с ней патогенез спонгиофиброза, возможное влияние операции на качество жизни пациентов после операции. Многообразие современных методик с применением трансплантата слизистой ротовой полости не систематизировано по локализации поражения уретры и выбора оптимального питающего ложа для графта. Однако, все выше изложенное в этой работе подчеркивает многообразие оперативных методик лечения стриктуры уретры и унифицирует лечебные подходы. Ниже представлены алгоритмы выбора метода оптимального варианта уретропластики при лечении стриктур мочеиспускательного канала, с учетом различных характеристик как самой стриктуры (этиология, локализация, протяженность), так и кровоснабжения спонгиозного тела, используемого трансплантата, «ложа» для его неоваскуляризации, влияния операции на качество жизни пациента. Они также включают в себя рекомендации по послеопера-

ционному наблюдению за пациентами (Рисунки 1-6).

КОРОТКАЯ СТРИКТУРА БУЛЬБОЗНОГО ОТДЕЛ УРЕТРЫ (<2,5 см) —-> • Посттравматическая

о иссечение и прямой анастомоз (< 1,5-2,0 см), в проксимальной части (1,5 - 2,5 см) + рассечение межкавернозной перегородки

^ наблюдение: урофлоуметрия, ретроградная уретрография (через 6 и 12-18 месяцев). —>. Нетравматическая

------:> 0 Дистальная и средняя части бульбозного отдела

!

-> ^ первичная <0,5 см - ВОУТ

• наблюдение урофлоуметрия

-->У 0,5 - 2.0 см - иссечение и прямой анастомоз

Наблюдение: урофлоуметрия, ретроградная уретрография (через 6 и 12-18 месяцев)

->о Проксимальная часть бульбозного отдела

------->•/ < 0,5 см - анастомотическая пластика без пересечения

спонгиозного тела по Гейнеке-Микуличу

• Наблюдение: урофлоуметрия, уретроскопия (через 6-12 месяцев)

----->./ о д _ ] () см _ анастомотическая пластика без пересечения

спонгиозного тела по Манди

• Наблюдение: урофлоуметрия, уретроскопия (через 6-12 месяцев)

-1,0 - 2,0 см - иссечение и прямой анастомоз

• Наблюдение: урофлоуметрия, ретроградная уретрография (через 6 и 12-18 месяцев)

^ 1,5 - 2,5 см - иссечение и прямой анастомоз + рассечение межкавернозной перегородки

. Наблюдение: урофлоуметрия, ретроградная уретрография (через 6 и 12-18 месяцев).

Рисунок 1 - Алгоритм лечения короткой стриктуры бульбозного отдела уретры

ПРОТЯЖЕННАЯ ( ГПНч 1 > ГА Ь> . 1ЬБОЗНОГО ОТДЕЛА УРЕТРЫ ■ ' • ' ■ (>3.0 см): ' . ■ . .

• Посттцавм - •• ». ••-.isi

-> о 2,5 - 4,0 см аугментационный анастомоз S наблюдение урофлоуметрия, (через 6 и 12-18 месяцев). -> о > 4 см - многоэтапная пластика/перинеостомия

—>1 Ileum; i i равмагическая

-> о Просвет уретры сужен, но не критично: S Дистальная половина бульбозного отдела - dorsal/dorso-lateral onlay Проксимальная половина бульбозного отдела - ventral onlay -» о Просвет уретры (уретральная площадка) резко сужен на ограниченном участке (< 1,0 - 1,5 см) - аугментационный анастомоз без пересечения спонгиозного тела (операция Kodama) >о Просвет уретры резкосужен на протяжении > 1,5 см или

облитерация уретры - многоэтапная пластика/перинеостомия

Наблюдение: урофлоуметрия + гибкая уретроскопия (через 6 и 18 месяцев, далее раз в год).

Рисунок 2 - Алгоритм лечения протяженных стриктуры бульбозного отдела

уретры.

ИЗОЛИРОВАННАЯ СТРИКТУРА Ш.НИЛЬНОГО ОТДЕЛА

с hen sclerosis/]

дачными операциями по поводу

.....>о Слабо/умеренно выраженный спойгиофиброз, просвет уретры сохранен:

■ операция Orandi;

■ dorsal onlay буккальным графтом.

.......->о Сильный спонгиофиброз, просвет уретры минимальный или отсутствует:

■ многоэтапная операция с использованием слизистой ротовой полости.

Результат поражения уретры Lichen sclerosis ВХО или не> ]ачны\ операций по поводу гипоспадии:

-»о Сильный спонгиофиброз, просвет уретры минимальный или отсутствует:

■ многоэтапная операция с использованием слизистой ротовой полости; перинеостома

—>о Слабо/умеренно выраженный спонгиофиброз, просвет уретры сохранен (встречается очень редко):

" dorsal onlay буккальным графтом. Наблюдение - урофлоуметрия и уретроскопия.

Рисунок 3 - Алгоритм лечения изолированных стриктур пенильного отдела

уретры.

ИЗОЛИРОВАНH ЛАДЬЕВИДНОЙ ЯМКИ:

• Не связна с Lichen sclerosis/ВЧО:

-> о Косметический результат не важен: ■ Расширенная меатотомия.

->о Косметический результат важен:

■ Пластика вентральным поперечным кожнофасциальным лоскутом (операция Jordan)

Результат поражения ypeipi.i Lichen sclero.sis.BXO:

► о Сильный спонгибфйброз, просвет уретры минимальный или отсутствует:

■ одноэтапная операция - тотальное замещение ладьевидной ямки слизистой ротовой полости.

>о Слабо/умеренно выраженный слонгиофиброз, просвет уретры сохра-

Inlay пластика с использованием слизистой ротовой полости; Ventral onlay пластика с использованием слизистой ротовой полости;

Наблюдение - осмотр, урофлоуметрия. Рисунок 4 - Алгоритм лечения изолированого поражения ладьевидной ямки.

ОДНОМОМЕНТНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕНИЛЬНОГО ОТДЕЛА И

ЛАДЬЕВИДНОЙ ЯМКИ:

о Слабо/умеренно выраженный спонгиофиброз, просвет уретры сохранен:

■ Inlay методика с буккальным графтом (операция Asopa).

>о Сильный спонгиофиброз, просвет уретры минимальный или отсутствует:

■ многоэтапная операция с использованием слизистой ротовой полости.

Наблюдение - урофлоуметрия и уретроскопия.

Рисунок 5 - Алгоритм лечения сочетанных стриктур пенильного отдела уретры и

ладьевидной ямки.

ПАНУРЕI i ЛЯ С ГРИКТУРА:

Не связана с bichen sclerosis/BXO Цю Просвет уретры сохранен:

■ Первичная стриктура

• Dorso-lateral onlay пластика буккальным графтом (операция Kulkarni).

■ Рецидивная стриктура

• Операция McAninch;

—>о Выраженный спонгиофиброз, просвет уретры минимальный или отсутствует:

■ Многоэтапная операция

■ Промежностная уретростомия

Результат иораження уретры Lidien sclei «ХЦ:

:>о Просвет уретры сохранен:

■ Первичная стриктура

• Dorso-lateral onlay пластика буккальным графтом (операция Kulkarni)

« Рецидивная стриктура.

• Многоэтапная операция с использованием слизистой ротовой полости

• Промежностная уретростомия

Выраженный спонгиофиброз, просвет уретры минимальный или отсутствует:

■ Многоэтапная операция

• Промежностная уретростомия

Наблюдение - урофлоуметрия и уретросокопия.

Рисунок 6 - Алгоритм лечения пануретральных стриктур.

33

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение стриктур уретры относится к Одному из самых трудоемких и до конца не изученных разделов реконструктивной урологии. Постепенное разочарование малоинвазивными методами, такими, как внутренняя оптическая уретротомия и стентирование уретры, подтолкнуло урологов к поиску новых методик и пластических материалов для уретропластики. После стабильного достижения положительных 80 - 95% результатов оперативного лечения взоры врачей обратились к оценке качества жизни пациента и его оценки результатов лечения. Это привело к пересмотру некоторых принципов оперативного лечения стриктур уретры, отказу от понятия «золотой стандарт лечения» и появлению новых методов уретропластики, ориентированных на максимальное сохранение кровоснабжения и минимизации травмы спонгиозного тела. Резюмируя результаты исследования, можно сделать следующие выводы и предложить практические рекомендации.

Выводы:

1. Современными этиологическими факторами возникновения стриктур мочеиспускательного канала у мужчин являются: ятрогенные повреждения (43,7%) с преобладанием трансуретральных вмешательств (16,8%) и длительным дренированием мочевого пузыря уретральным катетером (11,1%); поражение уретры при переломе костей таза (20,5%); травма передней уретры (17,9%). Далее следуют -идиопатические (8,9%), воспалительные (7,9%) и осложнение облитерирующего ксеротического баланита (1,1%).

2. В основе патогенеза стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин лежит сочетание различных структурно-метаболических изменений, локализация и протяженность поражения, специфические для каждого этиологического фактора, степень развития и распространения спонгиофиброза с опосредованным нарушением локального кровоснабжения уретры и состояния окружающих тканей. Для проксимальных отделов уретры наиболее характеры постгравматические и ятрогенные стриктуры, а для дистальных отделов - ятрогенные, воспалительные

и последствия облитерирующего ксеротического балаиита. Все это предопределяет дифференцированный выбор оперативного лечения.

3. Разработанный алгоритм выбора оперативного лечения пациентов, страдающих стриктурой уретры, в зависимости от ее этиологии и патогенеза, локализации, протяженности и степени спонгиофиброза позволяет достичь высокой эффективности лечения стриктур: при поражении ладьевидной ямки - 85,7%, пе-нильного отдела - 85,3%, бульбозного отдела - 89,3%, при пануретральных стриктурах - 78,5%.

4. Основополагающим в выборе вида (резекционный или нерезекционный) уретропластики является этиология и патогенез стриктуры. При посттравматических стриктурах уретры предпочтительны операции с пересечением спонгиозного тела (операция Хольцова или аугментационный анастомоз), вследствие полного иссечения зоны спонгиофиброза. При первичных нетравматичных стриктурах, не связанных с облитерирующим ксеротическим баланитом, наиболее эффективно применение методик без пересечения спонгиозного тела (анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела или аугментационная уретро-пластика с использованием слизистой щеки или кожного лоскута), при которых сохраняется локальный кровоток в зоне уретропластики. Операция Kulkarni является вариантом выбора одноэтапной уретропластики пануретральной стриктуры, являющейся результатом облитерирующего ксеротического баланита, из-за устойчивости слизистой ротовой полости к этому заболеванию и сохранении латерального кровотока на всем протяжении уретры.

5. Среди всех вариантов уретропластики наибольшую эффективность демонстрируют анастомотические методики: иссечение и первичный анастомоз -90,0%, анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела -93,7% и бульбопростатический анастомоз - 85,7%. Далее следуют заместительные и аугметационные варианты с использованием трансплантата слизистой щеки или кожного лоскута с собственным кровоснабжением: многоэтапная уретропластика - 88,2%; операции dorsal onlay - 84,2%, ventral onlay - 82,4%, inlay - 80%; операции Orandi - 83,3%, McAninch - 77,8% и перинеостомия - 77,8%.

6. Осложнением анастомотической пластики уретры наиболее часто является эректильная деформация полового члена (3,0%). При аугментационных методиках наиболее частым необратимым осложнением является подтекание мочи после мочеиспускания: при операциях ventral onlay - 23,5%, dorsal onlay - 21,0%, McAninch - 66,7%, Orandi - 16,7%. Эректильная деформация полового члена при методике dorsal onlay в пенильном отделе не превышает 4,5%. Возникновение de novo нарушения эрекции и недержания мочи не характерны для уретропластики передней уретры. При двухэтапной операции сморщивание графта происходит в 35,0%, что требует выполнения дополнительной этапной операции.

7. Разработанные алгоритмы определяют методы послеоперационного наблюдения пациентов в зависимости от вида оперативного лечения и отдела мочеиспускательного канала. После использования резекционных методик в проксимальной части передней уретры наиболее точным методом диагностики рецидива стриктуры является ретроградная уретрография. После аугментационной или многоэтапной уретропластики внутренний просвет уретры имеет неравномерный диаметр на протяжении. Это делает метод уретроскопии достоверно более точным вариантом послеоперационного наблюдения и диагностики рецидива стриктуры уретры в подобных клинических ситуациях. После выполнения перинеосто-мии рецидив нарушения мочеиспускания возможен вследствие развития непротяженного стеноза наружного отверстия уретростомы. Наиболее быстрым, простым и дешевым вариантом наблюдения в такой ситуации является калибровка диаметра перинеостомы.

Практические рекомендации:

1. Техническое оснащение операционной для выполнения реконструктивной операции на уретре должно быть идеальным как по наличию инструментария и коагуляционной аппаратуры, так и по наличию шовного материала. Обязательным является использование увеличительной лупы (х 2,5 - 3,5 раза) совместно с налобным осветителем, монофиламентного шовного материала 4/0 и тоньше. Коагуляцию лучше производить биполярным пинцетом.

2. При первичном выполнении аугментационной или заместительной

уретропластики в качестве трансплантата предпочтение следует отдавать бук-кальному графту. При его недостатке возможно использование слизистой языка или препуциальной кожи.

3. При заборе трансплантата слизистой с внутренней поверхности щеки для уменьшения кровотечения и, следовательно, улучшения визуализации границ слизистой и подлежащей мышцы целесообразно использовать гидропрепаровку графта физиологическим раствором с адреналином 1:100000 - 200000. После забора графта гемостаз контролируется биполярной коагуляцией сосудов. Ушивание дефекта слизистой щеки не требуется, что снижает риск развития гематом и послеоперационного отека оперированной щеки.

4. При облитерации мембранозного отдела уретры как результата перелома костей таза для поиска здорового проксимального конца уретры необходимо использовать антеградно введенный гибкий цистоскоп. Это позволит избежать создания ложных ходов, что возможно при применении металлического бужа и проконтролировать наложение анастомотических швов на проксимальный конец уретры.

5. С целью предотвращения эректильной деформации полового члена после операции следует избегать расширенной мобилизации передней уретры прок-симальнее пеноскротального угла во время анастомотической уретропластики в бульбозном отделе уретры и полностью отказаться от пластики уретры конец в конец в пенильном отделе.

6. При выполнении любого варианта одноэтапной уретропластики необходимо стремиться к максимальной герметичности анастомозов. Так, при анастомотической уретропластике необходимо накладывать минимум восемь анастомотических швов. Для интраоперационного контроля герметичности уретры перед установкой уретрального катетера целесообразно ретроградно ввести 10 мл стерильного геля или 20-40 мл раствора индигокармина.

7. Дренирование мочевого пузыря предпочтительно выполнять силиконовым уретральным катетером № 14СЬ. При наличии у пациента цистостомического дренажа последний удаляется после подтверждения заживления уретры, удаления

уретрального катетера и восстановления самостоятельного мочеиспускания.

8. Удаление уретрального катетера следует выполнять только после подтверждения отсутствия эктравазации контрастного вещества во время перикате-терной уретрографии. Сроки выполнения последней определяются индивидуально в зависимости от опыта хирурга, сложности и интраоперационных особенностей уретропластики. Ориентировочные сроки выполнения перикатетерной уретрографии после анастомотической уретропластики без пересечения спонги-озного тела составляют 3-4 дня, после операции Хольцова - 7-10 дней, бульбо-простатического анастомоза - 10-14 дней, аугментационных методик - 12-18 дней. При сохранении затека контрастного вещества более четырех недель после операции необходимо удаление уретрального катетера и дренирование мочевого пузыря надлобковым дренажем еще на 2-3 недели.

9. Давящая повязка и дренирование мочевого пузыря после первого этапа многоэтапной заместительной уретропластики должно продолжаться не менее семи дней. Второй этап (тубуляризация новой уретральной площадки) должен выполняться не ранее 8-9 месяцев после последней операции. Дренирование мочевого пузыря после тубуляризации уретральной площадки должно быть не менее 18-21 дней. При развитии небольшого свища необходимо удаление уретрального катетера и дренирование мочевого пузыря методом троакарной цистостомии еще на 3-4 недели.

10. Как постоянную, так и временную перинеостомию следует выполнять с использованием «трапециевидного» лоскута кожи промежности.

11. Необходимо длительное многолетнее наблюдение за пациентами, перенесшими уретропластику. Любые трансуретральные вмешательства у них следует выполнять в центре, имеющем большой опыт в реконструктивно-пластической хирургии уретры.

Таким образом, результаты настоящего исследования позволили разработать высокоэффективные доступные алгоритмы выбора метода уретропластики для лечения стриктур уретры у мужчин. Оценка отдаленных результатов новых методов уретропластики, изучение влияния методов оперативного лечения на ка-

чество жизни пациентов, развитие клеточных технологий являются перспективными направлениями дальнейшего научного поиска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Велиев, Е.И. Опыт имплантации искусственного мочевого сфинктера ams 800 после установки уретрального стента memokath у пациента с рецидивирующей стриктурой уретрорезервуарного анастомоза [Текст] / Е.И. Велиев, E.H. Го-лубцова, C.B. Котов // Урология. - 2013. -№ 2. - С. 103-105.

2. Велиев, Е.И. Применение искусственного мочевого сфинктера AMS-800 у мужчин при недержании мочи тяжелой степени после операций на предстательной железе [Текст]: Материалы пленума правления Российского общества урологов / Е.И. Велиев, C.B. Котов. - Нижний Новгород. 16-18 сентября 2009. - С. 480481.

3. Даренков, С.П. Эректильная функция у пациентов со стриктурами передней уретры [Текст] / С.П. Даренков, C.B. Котов, К.И. Глинин // Медицинский вестник Башкортостана. -2013. -№20 (т.8). - С. 47 -50.

4. Живов, A.B. Особенности применения методики анастомотической уретропластики при посттравматических стриктурах бульбомембранозной уретры [Текст] / A.B. Живов, О.Б. Лоран, А.Б. Богданов, C.B. Котов // Урология. - 2010. -№5.-С. 41-46.

5. Котов, C.B. Результаты заместительной (многогоэтапной) уретропластики [Текст] : XIV Конгресс Российского общества урологов / C.B. Котов . - Саратов. 2014,10-12 сентября. - С. 518.

6. Котов, C.B. Результаты различных видов уретропластики стриктуры передней уретры у мужчин [Текст] : Материалы XIII Конгресса РОУ / C.B. Котов. -М. 2013, 6-8 ноября. - С. 158.

7. Котов, C.B. Стриктуры уретры у мужчин - современной состояние проблемы [Текст] / C.B. Котов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2015. - №3 (том 10).-С. 103 -106.

8. Котов, C.B. Новый метод минимально-инвазивной уретеропластики как альтернатива внутренней оптической уретротомии и операции Хольцова первые результаты [Текст] : XIV Конгресс Российского общества урологов 2014 года / C.B. Котов, C.B. Беломытцев, Р.А Перов, А.Г. Юсуфов, Е.П. Борисенко, - Саратов. 2014,10-12 сентября. - С. 520.

9. Котов, C.B. Применение слизистой полости рта при протяженной стриктуре уретры [Текст] / C.B. Котов, C.B. Беломытцев // Урология. - 2011. - №4. - С. 78-82.

10. Котов, C.B. Эректильная дисфункция у пациентов после уретропластики [Текст] / C.B. Котов, К.И. Глинин // Вопросы урологии и андрологии. - 2013. -№ 3 (Т.2).-С.46-50.

11. Котов, C.B. Результаты выполнения перинеостомии для лечения сложных стриктур передней уретры у мужчин [Текст] / C.B. Котов, С.П. Даренков, О.Б. Лоран, A.B. Живов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №20 (т.8). -С. 103 -106.

12. Котов, C.B. Использование слизистой щеки при корпоропластики у пациентов с болезнью Пейрони [Текст] : Материалы XIII Конгресса РОУ / C.B. Котов, А.Г. Юсуфов, - М.2013, 6-8 ноября. - С. 157.

13. Котов, C.B. Отдаленные результаты буккальной заместительной корпоропластики искривлений полового члена при болезни Пейрони [Текст] / C.B. Котов, А.Г. Юсуфов // Вопросы урологии и андрологии. - 2013. - Т. 2. № 3. - С. 47-50.

14. Котов, C.B. Первый опыт заместительной корпоропластики буккальным лоскутом у больных с болезнью Пейрони [Текст] / C.B. Котов, А.Г. Юсуфов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013, -№20 (т.8). - С. 304 -307.

15. Котов, C.B. Результаты аугментационной уретропластики с использованием слизистой ротовой полости [Текст]: Материалы XV Конгресса Российского общества урологов / C.B. Котов. - Санкт-Петербург. 18-20 сентября 2015. - С. 257-258.

16. Котов, C.B. Повреждения уретры при переломе костей таза, результаты хирургического лечения [Текст]: Материалы XV Конгресса Российского общества урологов / C.B. Котов. - Санкт-Петербург. 18-20 сентября 2015. - С. 258.

17. Котов, C.B. Оценка пенильного кровотока у больных с болезнью Пейрони, перенесших корпоропластику с использованием трансплантанта слизистой щеки [Текст]: Материалы XV Конгресса Российского общества урологов / C.B. Котов, А.Г. Юсуфов - Санкт-Петербург. 18-20 сентября 2015. - С. 258.

18. Котов, C.B. Первый опыт использования регулируемой трансобтураторной системы ATOMS при недержании мочи тяжелой степени у мужчин [Текст]: Материалы XV Конгресса Российского общества урологов / C.B. Котов, W. Bauer, C.B. Беломытцев, А.Г. Юсуфов, Д.Н. Суренков, Р.В. Трынов, P.A. Перов, A.A. Страт, И.И. Сурвилло, А.Е. Осадчинский, С.П. Даренков - Санкт-Петербург. 1820 сентября 2015. - С. 259-260.

19. Лоран, О.Б. Морфологические особенности стриктур уретры [Текст] : Материалы пленума правления Российского общества урологов / О.Б. Лоран, Е.И. Велиев, A.B. Живов, C.B. Беломытцев, C.B. Котов. - Краснодар. 2010. - 29 сентября - 1 октября. - С. 163-164.

20. Лоран, О.Б. Морфологические особенности свободных слизистых лоскутов при уретропластике. Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице [Текст] : Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской клинической больницы имени С.П. Боткина / О.Б. Лоран, Е.И. Велиев, C.B. Котов. - Москва. - 2010. - С. 107.

21. Лоран, О.Б. Выбор оптимального свободного лоскута для заместительной уретропластики при протяженных стриктурах уретры [Текст] / О.Б. Лоран, Е.И. Велиев, C.B. Котов, C.B. Беломытцев // Урология. - 2011. - №4. - С. 11-16.

22. Лоран, О.Б. Результаты применения слизистой оболочки щеки при ауг-ментационных пластиках уретры [Текст] / О.Б. Лоран, Е.И. Велиев, C.B. Котов, C.B. Беломытцев // Лечебное дело. - 2012. - № 2. - С. 93-98.

23. Лоран, О.Б. «Стриктура» или «Дистракционный дефект» задней уретры:

клинико-морфологические аспекты выбора подходящего термина и его влияние на принципы реконструктивной операции [Текст]. Фундаментальные исследования в уронефрологии / О.Б. Лоран, Е.И. Живов, Е.И. Велиев, С.В. Котов // Российский сборник научных трудов с международным участием / Под редакцией член-корр. РАМН, проф. П.В. Глыбочко. - Саратов : изд-во СГМУ, 2009. - С. 453-454.

24. Loran, О.В. Oral mucosa grafts survival rate depending on of a feeding bed: experimental research[Text] / O.B. Loran, E.I. Veliev, S.V. Kotov, S.V. Belomitcev // The Journal of urology. Supplement. - 2012. - Vol.l 87. -№ 4S. - P. 7.

25. S.V. Kotov. Time and stages survival of oral mucosa grafts on 3 different feeding beds - an experimental model in rats [Text] / S.V. Kotov, S.V. Belomitcev , E.I. Veliev, O.B. Loran II European Urology Supplements. - 2013. - Volume 12, March, Issue 1 , P. 796-797.

Список сокращений и условных обозначений.

LS - лихен склероз (Lichen sclerosus).

ВХО - облитерирующий ксеротический баланит (Balanitis xerotica obliterans). ВОУТ - внутренняя оптическая уретротомия.

ОРЛСП - оценка результатов лечения, сообщенная пациентом (Patient-reported outcome measures (PROMs).

КЖСЗ - качество жизни, связанное со здоровьем (health-related quality of life (HRQoL).

СНМП - симптомы нижних мочевых путей. Qmax - максимальная скорость мочеиспускания. IPSS - International Prostate Symptom Score. QoL - quality of life (качество жизни). ПСА - простатический специфический антиген.

МИЭФ/IIEF - международный индекс эректильной функции / International Index of Erectile Function Questionnaire. ЛЯ - ладьевидная ямка. БГ - буккальный графт.

СТ - спонгиозное тело. СУ - стриктура уретры. УП - уретральная площадка. ЭД - эректильная дисфункция.

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА УРЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТРИКТУР МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

У МУЖЧИН Котов Сергей Владиславович Российская Федерация В когортном исследовании проведено обследование и лечение 190 мужчин с диагнозом стриктура уретры. Пациентам была выполнена 221 уретропла-стика, в том числе и новые методики, такие как анастомотическая уретропла-стика без пересечения спонгиозного тела и односторонняя дорзальная пластика с использованием трансплантата слизистой щеки. На основании результатов исследования расширены представления о современных причинах и патогенезе стриктуры уретры, предложены и внедрены в клиническую практику новые алгоритмы выбора метода операции в зависимости локализации и протяженности стриктуры, степени спонгиофиброза и возможного влияния операции на качество жизни пациента. В результате обобщенного опыта длительного наблюдения за пациентами после выполнения уретропластики оптимизировано послеоперационное ведение пациентов, разработаны схема наблюдения и методы диагностики рецидива после операции, выявлены факторы риска последнего, детально описаны, проанализированы, изменены показания и противопоказания как к классическим, так и новым методам уретропластики, что поможет увеличить эффективность лечения данной категории больных.

SELECTING OPTIMAL TYPE OF URETHROPLASTY FOR TREATMENT MALE URETHRAL STRICTURES Kotov Sergey Vladislavovich Russian Federation

In a cohort study examined and treated 190 men with a diagnosis of urethral stricture. 221 patients underwent urethroplasty, including new methods, such as non-transecting anastomotic urethroplasty and one-side dorsal onlay urethroplasty with buccal mucosa graft. Based on the results of the research enhanced understanding of the causes and pathogenesis of modern urethral stricture, proposed and introduced into clinical practice a new method of operation selection algorithms based localization and length of stricture, degree spongiofibrosis and the possible impact of surgery on patient's quality of life. As a result of long-term follow-up of patients after urethroplasty optimized postoperative management of patients who developed a scheme of observation and methods for diagnosis of recurrence after surgery, the risk factors for the recurrence, described, analyzed, modified indications and contraindications to both classical and new methods urethroplasty that It will help increase the effectiveness of the treatment of these patients.

Подписано в печать: 19.10.15

Объем 2,0 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 153 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д.2 +7(495)978-66-63, www.reglet.ru