Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Хирургическое лечение увеличенного левого предсердия различными методами атриопластик при митральных пороках

На правах рукописи

Портнягин Пётр Петрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УВЕЛИЧЕННОГО ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ АТРИОПЛАСТИК ПРИ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКАХ

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия 14.01.05 .Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Новосибирск - 2013

005057395

Работа выполнена в Центре хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор мед. наук Назаров Владимир Михайлович

доктор мед. наук, профессор Железнев Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук профессор Идов Эдуард Михайлович

(Центр сердца и сосудов ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», г.Екатеринбург)

доктор мед. наук, профессор Стенин Владимир Геннадьевич

(Лаборатория врожденных пороков сердца Центра хирургии детской кардиологии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России)

Ведущая организация:

ГБУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится 27.03. 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 26.02.2013 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АК - аортальный клапан

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЭ - инфекционный эндокардит

СКАГ - селективная коронароангиография

КДР - конечно-диастолический размер

КСР - конечно-систолический размер

кти - кардио-торакальный индекс

лв - легочные вены

лж - левый желудочек

лп - левое предсердие

МА - мерцательная аритмия

мн - митральная недостаточность

МРТ - магнитно-резонансная томография

пп - правое предсердие

ПЗР - передне-задний размер

пон - полиорганная недостаточность

СДЛА - систолическое давление легочной артерии

СР - синусовый ритм

тк - трикуспидальный клапан

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП / - фибрилляция предсердий

ЧПЭхо-КГ - чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ -эхокардиография

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение пациентов с приобретенными пороками митрального клапана осложненных атриомегалией является актуальным вопросом хирургии приобретенных пороков сердца. При естественном течении митральные пороки осложняются расширением левого предсердия от 10% до 19% среди всех больных оперированных по поводу митрального порока сердца [Piccoli G., 1984, Константинов Б.А., 1990, Di Eusanio G., 1988].

С целью устранения компрессии левым предсердием базальных отделов левого желудочка сердца и левого бронха ряд авторов, предлагают обязательное выполнение атриопластики левого предсердия для уменьшения гемодинамических расстройств, а также снижения риска развития дисфункции протеза и тромбоэмболических осложнений.

Разработано и внедрено в клиническую практику достаточно много эффективных атриопластических методик различающихся по анатомической локализации и способу выполнения атриопластики. [Kawazoe К., Beppu S., Takahara Y. et al., 1983; Дземешкевич C.Jl., 2000; Sinatra R., Pulitani I., Antonazzo A. et al., 2001].

Анализ клинических данных, непосредственных и отдаленных результатов применения различных методик атриопластики имеет большое значение для оценки эффективности объёмредуцирующих методов лечения при расширении левого предсердия, что и составляет актуальность исследования.

Цель исследования - дать клинико-функциональную оценку результатам выполнения различных методик атриопластики левого предсердия при хирургической коррекции приобретенных митральных пороков сердца осложненных атриомегалией и отработать показания к выполнению различных объемредуцирующих вмешательств на левом предсердии.

Задачи исследования:

Изучить анатомо-функциональное состояние левых отделов сердца и отработать показания к редукции левого предсердия у больных с приобретенными митральными пороками сердца осложненных атриомегалией.

Оценить влияние различных методов атриопластики на непосредственные результаты и течение раннего послеоперационного периода.

Сравнить эффективность хирургического лечения пациентов с приобретенными митральными пороками осложненных атриомегалией с редукцией левого предсердия и без объемредуцирующих вмешательств.

Исследовать клинико-функциональное состояние пациентов и эффективность хирургического лечения митральных пороков с использованием различных методов атриопластики и без нее в отдаленном периоде.

Научная новнзна.

Впервые обоснована целесообразность выполнения

различных методов левой атриопластики при хирургическом

5

лечении приобретенных пороков сердца осложненных атриомегалией.

Впервые определено влияние различных методов атриопластики на непосредственные результаты коррекции митральных пороков сердца с атриомегалией.

Дана оценка эффективности хирургического лечения пациентов с приобретенными митральными пороками осложненных атриомегалией с редукцией левого предсердия и без объемредуцирующих вмешательств.

Исследовано клинико-функциональное состояние пациентов и эффективность хирургического лечения митральных пороков с использованием различных методов атриопластики и без в отдаленном периоде.

Практическая ценность исследования.

На основании проведенных исследований отработаны показания к редукции левого предсердия у больных с приобретенными пороками митрального клапана.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения позволил выявить клинико-функциональные преимущества объемредуцирующих технологий по сравнению с группой больных, которым выполнялось только коррекция клапанного порока.

Результаты исследования будут способствовать совершенствованию выбора наиболее оптимальной тактики у пациентов с клапанными пороками, тем самым, улучшая качество жизни после выполненного оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

Атриомегалия левого предсердия, возникшая в следствии патологии митрального клапана, вызывает нарушение внутри и внесердечной сердечной гемодинамики, а также нарушений функции дыхательной системы, что требует выполнения различных методов левой атриопластики.

Применение различных методов атриопластики левого предсердия приводит к улучшению внутрисердечной гемодинамики, в следствие эффективного уменьшения полости левого предсердия и создает условия для восстановления сердечного ритма.

Ближайшие и отдаленные результаты редукционной левой атриопластики в сочетании с операциями на митральном клапане показывают высокую эффективность восстановления геометрических и гемодинамических показателей сердца, а также высокий процент выживаемости, свободы от различных клапанозависимых осложнений и высокий уровень свободы от реопераций.

Апробация работы.

Основные положения диссертации, выводы и практические рекомендации доложены на X Всероссийском съезде сердечно -сосудистых хирургов г.Москва, 2004г., на 56 международном конгрессе кардиоваскулярной и торакальной хирургии г.Венеция, Италия 2007г., XI сессии сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых г.Москва 2007г. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 статья в центральной печати.

Личный вклад автора в выполненное исследование.

Автор лично участвовал в хирургическом лечении пациентов с атриомегалией в качестве первого и второго ассистента. Проанализировал медицинскую документацию всех включенных в исследование больных, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написал и опубликовал одну печатную работу в журнале рекомендованном в Перечне ВАК, в которой отражены полученные новые научные результаты.

Внедрение результатов работы в практику.

Положительные результаты хирургического лечения митральных пороков осложненных атриомегалией с использованием атриопластики левого предсердия позволяют говорить об эффективности лечения. Немаловажным фактом является уменьшение левого предсердия, ликвидирующие сдавление задне-базального сегмента левого желудочка, что благоприятно влияет на течение послеоперационного периода, уменьшая степень проявления сердечной недостаточности также способствует снижению частоты легочных осложнений, что позволяет ускорить реабилитацию больных и в целом сократить сроки госпитализации. Методика проведения операции левой атриопластики существенно не удлиняет время окклюзии аорты в условиях искусственного кровообращения. Наиболее эффективная в плане уменьшения объёма резекционная атриопластика запатентованная в НИИПК («Способ резекционной атриопластики при левой атриомегалии» Патент №2354309 от 10.05.09г).

Структура и объем работы.

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 163 страницах. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 172 источника, из них 125 зарубежных. Работа содержит 37 таблиц и 58 рисунков.

Материалы и методы.

В основу диссертационной работы положен материал исследования 102 пациентов, которым в период 2001-2009 гг. в ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина», выполнено хирургическое лечение увеличенного левого предсердия с одновременной коррекцией митральных пороков сердца. Контрольная группа включает в себя 30 пациентов которым выполнена изолированная коррекция митрального клапана без объемредуцирующего вмешательства на увеличенном более шести сантиметров левом предсердии. Исследование построено по принципу «случай-контроль».

Средний возраст больных к моменту хирургического лечения составил 49,23±4,6 лет (от 27 до 68 лет). Распределение по полу: 37(36,27%) мужчин и 65(63,73%) женщин. Средний возраст в контрольной группе 50,3±3.5 лет (от 32 до 67 лет), мужчин 13( 43,33%) и 17 (56,67%) женщин.

В соответствии с видом выполняемой атриопластики выделены

три группы: 1-я группа атриопластика по Kawazoe - 40 пациентов, 11-я

группа - атриопластика по методике «Мерседес» - 28 пациентов. В III

9

группе - 34 больным выполнена резекционная атриопластика ЛП по методике запатентованной в НИИПК («Способ резекционной атриопластики при левой атриомегалии» Патент №2354309 от 10.05.09г) и контрольная группа 30 пациентов. Статистическая обработка проводилась на компьютере Pentium Dual Соге с применением программ Statistica 6.0™ (Stat Soft, USA) и Microsoft Excel™ 2000 (Microsoft™).

Результаты.

Непосредственные результаты хирургического лечения увеличенного левого предсердия с одновременной коррекцией митральных пороков сердца зависят от многих факторов, в первую очередь, таких как сроки выполнения операций, функциональный исходный класс больного, развитие полиорганной недостаточности, навыки ведения больных.

При анализе данных до операции следует отметить, что меньшие размеры левого предсердия были в группе больных, где выполняли пластику по Kawazoe. Тем не менее, при оценке верхне-нижнего размера левого предсердия в группе больных которым выполнена пластика по Kawazoe отмечается отчетливое преобладание, данного размера над остальными, что явилось поводом к выполнению пластики. Показаниями для данного вида атриопластики считали дилятацию параанулярного сегмента. Наибольшие размеры левого предсердия были в группах больных, которым выполнена атриопластика «Мерседес» или резекционная атриопластика

Во всех трех группах пациентов большинство осложнений

возникло у больных находящихся в III функциональном классе, лишь в

10

группе с резекционной атриопластикой в 5,8% у больных с IV функциональным классом.

При анализе размеров левого предсердия по группам отмечено статистически значимое различие показателей всех дилятированных сегментов после атриопластики (Таблица 1).

Таблица 1

Эхокардиографические параметры пациентов в зависимости от метода атриопластики после выполнения оперативного вмешательства

Показатель Ка\уагое «Мерседес»- Резекционная контрольная

(п- 40) Пластика атриогаистика группа Р

(п- 28) (п-34) (п-30)

КДРЛЖ (см)

КСРЛЖ (см)

ФВ ЛЖ (%)

ЛП(ПЗР)(см) ЛП

(апикально) (см)

ПП (см)

ПЖ (см)

СДЛА (мм рт ст)

5,2±1,0 5,7±1,1 5,4±1,0 5,3±1,2

3,6±1,0 3,9±1,0 4,0±1,1 3,7±1,2

56,2±8,1 54,3±8,2 57,3±6,5 54,8±8,0

4,8±0,5 5,2±0,6 4,7±1,1 5,3±0,6

4,6±1,0х 5,4±0,9х 5,0±1,0 х 5,3±0,9х

4,2±1,4 5,0±0,9 4,8±1,1 5,1±0,7

5,0±0,4х 4,9±0,5 х 5,2±0,6х 4,9±0,7 х

3,9±0,4 4,5±0,4 4,5±0,3 4,6±0,6

2,2±0,9 2,0±0,7 2,5±0,7 2,1±0,7

38±25

44±24

40±27

43±24

* <0,01 **<0,05 ***<0.05 К<0.05 *<0,01 **<0,05 ***<0,05 К<0.05 * <0,01 **<0,05 ***<0.05 К<0.05

* <0,01 **<0,05 ***<0.05 К<0.05 * <0,01 **<0,05 ***<0.05 К<0.05 * <0,01 **<0,05 ***<0.05 * <0,01 **<0,05 ***<0.05

* <0,01 **<0,05 ***<0.05

Примечание: * Ка\уагое и «Мерседес»-пластика,** Каугагое и резекционная атриопластика, *** «Мерседес»-пластика и резекционная атриопластика, К контрольная группа.

По данным трансторакальной эхокардиографии в целом по всем пациентам передне-задний размер ЛП после операции составил 4,8±1,1 см, вертикальный размер ЛП 5,1±0,9 см, горизонтальный размер ЛП 4,9±1,0 см среди всех больных (Таблица 2).

Таблица 2

Данные эхокардиографии после хирургического лечения увеличенного левого предсердия с одновременной коррекцией митральных пороков сердца во всей группе пациентов

Показатель До операции После операции

Мах-гшп Сред* Мах-тт Сред* Р

ЛП(ПЗР)(см) 4,0-13,7 3,0-6,5 4,8±1Д <0,01

ЛП (апикально) (см) 5,4-14,5x4,6-1 ОД 7,7±1,6х6,2±1,1 2,8 - 6,8 х 3,5 - 6,4 5,1±0,9х4,9±1,0 <0,01

КДР ЛЖ (см) 3,4-7,6 5,7±1,1 3,4-6,5 5,1±0,9 02

КСР ЛЖ (см) 2,0-5,8 3,7±1,0 2,1-5,7 3,8±0,8 нд

ФВ ЛЖ (%) 33-80 55,5±8,9 35-60 55,6±10,0 НД

ПП (см) 3,9-8,5x3,1-6,2 7,2±1,1 хЗ,8±0,8 3,9-6,0 хЗ,1-5,5 5,1±1,2хЗ,4±0,9 <0,05

ПЖ(см) 1.7-3,6 2,4±0,6 1,7-33 2,2±0,5 <0,05

СДЛА(ммртст) 30-100 45±27 25-65 35±15 0,01

Результаты наблюдений показывают, что уже к моменту выписки их клиники у большинства пациентов существенно уменьшаются явления недостаточности кровообращения по большому и малым кругам, повышается толерантность к физической нагрузке.

Регресс рентгенографических признаков порока происходит не в такой степени, как данные эхокардиографии (Таблица 3).

Таблица 3

Данные рентгенографии после операции в группах в зависимости от

вида атриопластик

Показатель Ка\уагое (п - 40) «Мерседес»-Пластика (п - 28) Резекционная атриопластика (п -34)

До операции После операции До операции После операции До операции После операции

СЛК(%) 54,3 ±3,5 52, Ш, 4 60,<№3,6 55,043,2 67,9±4,3 53,3 ±4,0

р <0,01 <0,01 <0,01

Угол бифуркации трахеи 863±53 75,2=16,3 92,1±6,4 76 97,2±3,9 74,

Р <0,01 <0,01 <0,01

Отдаленные результаты оценивались у 78 пациентов (80,41 % всех выписанных из стационара) которым было ранее выполнено хирургическое лечение митрального порока с редукцией левого предсердия по поводу атриомегалии, также обследована контрольная группа, которым выполнялось только митральное протезирование без атриопластики - 23 пациента (76.66% всех выписанных из стационара) в сроки от шести месяцев до пяти лет после оперативного вмешательства. По типу атриопластики их можно разделить на три группы, 29 больным выполнялись атриопластика по Кашагое, 28 пациентам резекционная атриопластика. Редукция левого предсердия с использованием методики «Мерседес» было выполнено 21 пациенту. Максимальный срок наблюдения, составил 79 месяцев (6,5 лет). Средний срок наблюдений составил 5,0± 0,5 лет.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

|.....И^..... .....й *.....

■*НМН1М»1-1-1—■-1—.-1-,—,

6 6

Лет после операции, N2 кол-во пациентов под риском

80% 70%

50%

30% 20%

861* 4 8в||* 861*

1

0% 4—М-»=3-«=22т 6 6

Лет после операции, Н = т-во пациентов под риском

100% - 90%

; 70% : 60%

10%

Общая выживаемость пациентов

•__ж г~|

-N=«-»=3 -МЬ-,—1—I—,-1-т-,—1

6 6

Лет после операции, N = кол-во пациентов под риском

100% 90% ■ 80% I 70% " 60% \ 50% ; 40% ' 30% : 20% 10% 0%

Общая выживаемость пациентов

' ' \

\« % 76 « 76 « 76 « 76

—

-I-,-1-1-Т-1-Г-Т-

6 6

Лот после операции, N = кол-во пациентов под риской

Рис.!Общая выживаемость пациентов

Эхокардиографические данные, полученные в отдаленные сроки наблюдения, подтверждают положительную динамику в отношении изменения размеров полостей сердца и ФВ ЛЖ, зафиксированную в раннем послеоперационном периоде. У пациентов с исходной атриомегалией и митральным пороком помимо достоверного уменьшения размеров левого и правого предсердий (Р<0,05), зарегистрированного уже на госпитальном этапе, отмечено снижение давления в легочной артерии, а также увеличение фракции выброса

левого желудочка и индекса сократимости по сравнению с дооперационными значениями.

В отдаленные сроки после операции, осложнения отсутствовали у 90,1% пациентов. В отдаленном периоде летальность составила 1,02%. Умер 1 пациент 50-ти лет в связи с тромбозом митрального протеза.

Выводы:

1. При увеличении левого предсердия объемредуцирующие операции на левом предсердии при коррекции митрального порока, направлены на уменьшение размеров левого предсердия, ликвидацию компрессии задне-базального сегмента левого желудочка, что благоприятно влияет на течение послеоперационного периода, ускорить реабилитацию больных и в целом сократить сроки госпитализации. Показанием к использованию одного из методов является увеличение левого предсердия более 6 см, так при право-заднем смещении следует выполнить резекционную атриопластику, при задне-верхнем смещении пластика «Мерседес», лево-заднем смещении показано применение пластики по Ка\¥агое.

2. Методика проведения операции левой атриопластики существенно не удлиняет время окклюзии аорты в условиях искусственного кровообращения. Наиболее эффективной технологией редукции левого предсердия при атриомегалии является метод резекционной атриопластики, позволяя уменьшить размеры левого предсердия с 8,3x7,5 см до 5,1x4,8 см.

3. Применение редукционной атриопластики позволяет более

эффективно выполнить коррекцию митрального порока. Уменьшается

объём левого предсердия, что благоприятно сказывается на

15

послеоперационном периоде в сравнении с контрольной группой пациентов.

4. Использование редукционной атриопластики позволяет в отдаленном периоде у больных с редукцией левого предсердия в 46,1% сохранить правильный ритм сердца. Свобода от развития тромбоэмболических осложнений составляет 87,9%. Выживаемость составляет 89,7%, свобода от реопераций 77,3%.

Практические рекомендации:

1. Так как ведущее значение в диагностики атриомегалии имеет ЭхоКГ, то при увеличении размеров левого предсердия более шести сантиметров, необходимо планировать выполнение объемредуцирующего вмешательства на левом предсердии.

2. Каждый вид объем редуцирующей операции на предсердии направлен на устранение вида патологического воздействия на окружающие ткани.

Выполнение атриопластики по Кашагое показано:

• при лево-заднем смещении левого предсердия, когда имеется сдавления задне-базальных сегментов левого желудочка -необходимо выполнять парааннулярный вариант наложения плицирующих швов.

• при сдавлении левого главного бронха и легочной ткани - между устьями легочных вен.

• при сочетании сдавления левого желудочка и легочной ткани -выполнение полной атриопластики: парааннулярно с продолжением шва по линии между устьями легочных вен.

Выполнение атриопластики по «Мерседес» показано:

• при задне-верхнем смещении левого предсердия, при наличии сдавления задне-базальных сегментов ЛЖ и левого главного бронха и легочной ткани.

Выполнение резекционной атриопластики показано:

• при право-заднем смещении когда имеется сочетание сдавления левого желудочка и легочной ткани

3. При выполнении атриопластики по "Мерседес" рекомендуется вести плицирующие швы от периферии левого предсердия к центру задней стенки. Следует прокалывать всю толщину стенки левого предсердия. При шовной изоляций легочных вен необходимо стремиться к тому, чтобы края плицирующих швов и атриотомического разреза совпадали.

4. При выполнении атриопластики по Kawazoe и атриопластики по "Мерседес" во избежание повреждения огибающей артерии не следует начинать и проводить шов менее 1,5 см от фиброзного кольца митрального клапана.

5. Наиболее эффективная в плане уменьшения объёма Резекционная атриопластика, разработанная входе выполнения данного исследования позволяющая избежать повреждения огибающей артерии. Противопоказанием для выполнения этого метода служит истончение стенки левого предсердия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Железнев С.И., Назаров В.М., Богачев-Прокопьев A.B. , Портнягин П.П., Демин И.И., Лавинюков С.О., Сартин Б.Е., Исаян М.В. «Хирургическое лечение увеличенного левого предсердия различными методами атриопластик».//Патология кровообращения и кардиохирургия-Новосибирск 2011г. № 4- 17-23 стр.

2. Караськов A.M., Железнев С.И., Назаров В.М., Богачев-Прокофьев A.B., Лавинюков С.О., Портнягин П.П. «Хирургическое лечение пороков митрального клапана с выраженной атриомегалией» материалы интерактивного журнала кардиоваскулярной и торакальной хирургии. 56 ESCVS международного конгресса. Венеция, Италия 2007г. Том 6 приложение 1. 16-17 стр.

3. Портнягин П.П. «Атриопластика при приобретенных пороках митрального клапана» материалы XI сессии сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых М.2007г. Том 8, №3 252-252 стр.

Соискатель

л-

Г\ „ ,-7 Л-'/1

СШ'л

I/1

Портнягин П.П.

М