Сократительная функция предсердий у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

Ашихмин, Ярослав Игоревич

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сократительная функция предсердий у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ашихмин, Ярослав Игоревич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Сократительная функция предсердий у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

На правах рукописи

Ашихмин Ярослав Игоревич

СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМ АЛ ЫЮЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05- кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой стспени кандидата медицинских наук

3 1 МДР 2011

Москва - 2011

4841740

Работа выполнена в Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени И.М.Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ДРАПКИНА Оксана Михайловна профессор

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских паук, ГОЛУХОВА Елена Зеликовна профессор

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, МАКОЛКИН Владимир Иванович профессор

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита диссертации состоится «16» мая 2011 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д. 208.040.05 при Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени И.М.Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49). Автореферат разослан марта 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Фибрилляция предсердий (ФП) - самое распространённое нарушение сердечного ритма среди населения [Iguchi Y. et al, 2010]. В нашей стране ФП страдают сотни тысяч пациентов, доля ФП среди всех диагностированных аритмий превышает одну треть [Дедов Д.В. и соавт., 2010]. ФП - один из наиболее важных факторов риска смерти от инсульта и иных сердечнососудистых катастроф. С практической стороны наибольшие трудности вызывает лечение пациентов с пароксизмальной формой ФП. Исследования как иностранных, так и отечественных авторов [Нсдоступ A.B. и соавт., 1998] выявили такой феномен, как утрата сократительной функции предсердий непосредственно после восстановления синусового ритма у пациентов с ФП. При этом сократительная функция предсердий у пациентов с синусовым ритмом, с пароксизмальной формой ФП в анамнезе, в том числе у тех больных, у которых синусовый ритм восстановился самостоятельно, остается малоизученной.

Для совершенствования методов лечения больных с пароксизмальной формой ФП сегодня требуется более ясное понимание сё патофизиологических основ. Важным представляется описание характера изменения сократительной функции предсердий у больных с ФП, се связи с атриомегалией, клинической симптоматикой и выраженностью фиброза миокарда предсердий и левого желудочка. Подробное описание особенностей патофизиологических изменений (степень атриомегалии и фиброза) и клиники могут привести к качественно новому осмыслению вопросов диагностики и лечения пациентов с пароксизмальной формой ФП.

При обзоре современной литературы нами не было найдено работ, комплексно, с учетом клиники, освещающих нарушения сократительной функции предсердий при пароксизмальной форме ФП. Указанные обстоятельства свидетельствуют о высокой актуальности проведения

исследования по данной тематике.

Цель исследования:

Обосновать закономерности нарушения сократительной функции

предсердий у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

в сравнении с пациентами без наджелудочковых аритмий.

Задачи исследования:

1. Оцеиить сократительную функцию предсердий у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с помощью эхокардиографии (в В-режиме и с применением тканевой допплсрографии) и сравнить полученные результаты с таковыми у пациентов без наджелудочковых аритмий.

2. Определить зависимость между продолжительностью пароксизма фибрилляции предсердий и степенью нарушения сократительной функции предсердий.

3. Провести расчет процентного показателя фиброза в предсердиях у включенных в исследование пациентов с применением метода эхокардиографии с последующим компьютерным анализом изображений.

4. Выявить зависимость между снижением сократительной функции и степенью атриомегалии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

5. Соотнести данные эхокардиографии с особенностями клинической картины и выявить между ними корреляционные связи.

Научная новизна:

1. Продемонстрировано снижение сократительной функции предсердий у пациентов с пароксизмальной формой ФП с помощью трех методов:

1) показано снижение фракции выброса левого предсердия,

2) уменьшение скорости пика А трансмитрального диастолического потока и 3) скорости пика А' тканевого допплеровского исследования.

2. Показано, что у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий нарушения сократительной функции левого предсердия выражены в большей степени, чем правого.

3. Выявлена связь между степенью дилатации левого предсердия и снижением его сократительной функции, при этом выделена группа пациентов с ФП с нормальными объемами предсердий, но с нарушенной сократительной функцией.

4. Показана возможность оценки объемной фракции фиброза в межпред-сердной перегородке с помощью ЭхоКГ, при этом выявлено, что фракция фиброза в предсердиях у больных с ФП коррелирует с длительностью анамнеза фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии.

5. С целыо оценки повышения давления в полости ЛП на фоне сниженной сократительной функции левого предсердия, предложено использование нового показателя А/А'. Показано, что соотношение А/А' оказывается наиболее высоким (4,7) у пациентов с пресистолическим ритмом галопа, что свидетельствует в пользу важной роли повышения давления в полости левого предсердия в формировании ауекультативного феномена четвертого сердечного тона.

6. Для оценки степени снижения сократительной функции предсердий показана возможность использования таких показателей тканевого допплера, как продолжительность пика А' и интеграл «время-скорость» (УП) пика А'.

Практическая значимость:

1. В настоящее время больные с пароксизмалыюй формой ФП все чаще встречаются в клинической практике. С целыо определения оптимальной тактики лечения таких пациентов необходимы подробный сбор жалоб и аритмологического анамнеза, тщательное клиническое обследование, ЭКГ с детальным анализом морфологии зубцов Р и ЭхоКГ с оценкой размеров предсердий и определением их сократительной функции. Особое внимание следует обращать на появление одышки во время пароксизмов ФП, определение симптома Плеша, выслушивание акцентов второго тона и ритма галопа.

2. В числе возможных причин возникновения одышки у пациентов с пароксизмальной формой ФП следует рассматривать систолическую или диа-столическую ХСН с повышением давления в легочной артерии и в полости левого предсердия, а также снижение сократительной функции предсердий.

3. Исследование с применением тканевого допплеровского исследования фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов позволяет выявить группу пациентов с пароксизмальной формой ФП без выраженной атриомегалии, по со значительным снижением сократительной функции предсердий.

4. Для определения степени снижения сократительной функции предсердий, помимо общепринятых показателей (фракция выброса ЛП, скорости пиков А и А'), возможно использовать более чувствительные параметры, такие как продолжительность и интеграл «время-скорость» пика А'.

Реализация результатов исследования:

Результаты работы используются на кафедре пропедевтики внутренних болезней Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова при проведении практических занятий, лекций, элективов, в работе практических врачей Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, в сравнении с пациентами без наджелудочковых аритмий, отмечается достоверное снижение сократительной функции предсердий, как по данным оценки фракции выброса левого предсердия, так и при оценке показателей тканевого допплеровского исследования.

Объемная фракция фиброза в межпредсердной перегородке у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий статистически значимо

увеличена.

Нарастание степени атриомегалии у пациентов с пароксизмалыюй формой фибрилляции предсердий ассоциировано со снижением сократительной функции предсердий.

Клиническая симптоматика, в частности степень тяжести одышки, у пациентов с пароксизмалыюй формой фибрилляции предсердий связана со снижением сократительной функции предсердий.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им.И.М.Сеченова 29 декабря 2010 года (протокол №9 от 29.12.10). Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Ссчеиова (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них б работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 162 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 5 глав, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 159 источников литературы (24 отечественных и 135 зарубежных авторов). Диссертация проиллюстрирована 15 таблицами и 52 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа основана на анализе результатов наблюдения 70 больных, которые проходили обследование в Клииике пропедевтики внутренних болезней им. В.Х. Василенко I МГМУ им. И.М. Сеченова за период с декабря 2008 г. по январь 2010 г.

Работа было спланирована как лабораторно-инструменталыюе клиническое исследование вида «случай-контроль» с последовательным включением пациентов. Из 70 пациентов, включенных в исследование, 35 больных, с артериальной гипертензией и пароксизмалыюй формой фибрилляции предсердий, были включены в группу ФГТ; 35 больных с артериальной гипертензией, сопоставимых по возрасту и полу, но без указаний на наличие нарушений ритма, были объединены в группу контроля.

Диагноз «ФП» устанавливался по данным анализа ЭКГ, как записанных в отделении, так и представленных в медицинской документации. Больные, у которых указания на ФП не были подкреплены ЭКГ, исключались из исследования.

Критериями включения в группу ФП служили:

1. Пароксизмальная форма ФП, зарегистрированные на ЭКГ пароксизмы длительностью не более 48 часов.

2. Подтвержденная АГ.

Критериями включения в контрольную группу служили:

1. Подтвержденная АГ (по данным суточного мониторирования АД или на фоне длительного приёма антигипертензивных препаратов).

2. Отсутствие указаний на наличие нарушений ритма, включая отсутствие жалоб на частые сердцебиение или перебои в работе сердца.

На первом этапе исследования все пациенты прошли комплексное обследование, включавшее изучение жалоб и сбор анамнеза, тест 6-ти минутной ходьбы, лабораторные анализы, ЭКГ в 12-ти отведениях, суточный мониторинг ЭКГ (зав. отделением функциональной диагностики - к.м.н. Лобанова H.A.). Также всем больным на фоне синусового ритма проводилось ЭхоКГ по развернутому протоколу, включавшему три основных этапа:

1. Стандартные измерения (определение размеров полостей сердца, систолической и диастолической функции ЛЖ, давления в легочной артерии);

2. Оценка сократительной функции предсердий в B-режиме, с помощью им-пульсно-волнового, тканевого допплеровского исследования, а также

3. Оценка объемной фракции фиброза в предсердиях и желудочках с использованием программного обеспечения (ПО) Image J (NIH, 2009).

Помимо стандартных параметров и показателей диастоличсской функции ЛЖ были проанализированы следующие показатели:

• Объемы ЛП в систолу и диастолу по методу дисков из апикальной че-тырехкамерной позиции с последующим расчетом фракции выброса ЛП;

• Скорость пика А (м/с) трансмитралыюго диастолического кровотока,

• Скорость (м/с), интеграл «скорость-время» (VTI) и продолжительность пиков А', измеренных на уровне фиброзных колец трикуспидального и митрального клапанов;

• Оценка времени проведения электрического импульса но ЛП (измерялась как время от начала зубца Р до начала систолы предсердий - пика А' -при параллельной записи ЭхоКГ и ЭКГ).

Фракция фиброза миокарда определялась по следующей методике. Анализировались эхокардиографические изображения, записанные в диастолу из иарастерналыюй позиции по длинной оси и апикальной четырехкамерной позиции, на которых отчетливо были видны перикард, МЖП, полость и задняя стенка ЛЖ, левое предсердие. Для записи всех изображений для того, чтобы избежать последующих ошибок в расчетах, использовался в один и тот же режим ЭхоКГ - стандартные настройки аппарата Acusón "Cardiac Difficult" (серошкальные изображения, частота датчика 3,5 МГц). Изображения записывались в формате jpeg и переносились для последующего анализа в компьютер, где они анализировались с помощью программного обеспечения (ПО) Image J 1.4 (NIH, 2009). Путем автоматической настройки порога по методу максимальной энтропии, изображения переводились в однобитовые.

С целью определения объемной фракции фиброза в предсердиях была разработана оригинальная методика, основанная на использовании эхокардиографических изображений межпредсердпой перегородки из

апикальной четырехкамерной позиции. С помощью программы Image J проводилась количественная оценка фракции «100% ярких» пикселей в толще межжелудочковой перегородки (базальный отдел) и межпредсердной перегородки (вся перегородка), процентное отношение которых к площади перегородок и принималось за показатель фракции фиброза.

Все пациенты, включенные в исследование, проходили обследование согласно плану (см. таблицу 1).

Таблица 1.

План обследования пациентов, включенных в исследование.

Помер визита п/п и хронология Характеристика

Первый визит (день 1). Изучение истории болезни, сбор жалоб, анамнеза. Определение соответствия критериям включения в исследование (подтверждение диагноза ФП и АГ) и несоответствие критериям исключения. При соответствии — подписание информированног о согласия.

Второй визит (день 1 - 7). Клинический и биохимический анализ крови. Общий анализ мочи. Коагулогическое исследование. Проведение ЭКГ в 12 отведениях, суточного мои итерирован и я АД, мониторирования ЭКГ по Холтеру. Развернутое эхокардиографическое исследование с оценкой систолической и диастолической функции ЛЖ, объемов предсердий, сократительной функции предсердий в В-режиме, с помощью импульсно-волнового и ткансвот доиплеровского исслслования Сна фоне синусового ритма). Запись эхокардио1рамм для последующего анализа в режиме off-line для последующей компьютерной оценки фракции фиброза.

Статистическая обработка данных

Анализ данных проводился с использованием программы «8ТАТ18Т1СА 7.0», были вычислены описательные статистики, критерий ~/2 и корреляции между переменными, построены таблицы сопряженности. Сравнение выборок было реализовано методами непараметрической статистики, дисперсионного анализа, для сравнения независимых переменных использовались критерии %2, Манна-Уитни и Стыодента с оценкой их значимости р. Для определения того, является ли распределение нормальным, использовался критерий Колмогорова-Смирнова. За уровень значимости статистических показателей было принято значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе ФП анализировали клинические данные у 15 (42,9 %) мужчин и 20 (57,1 %) женщин, в контрольной группе - у 16 (45,7 %) и 19 (54,3 %), соответственно. Средний возраст пациентов в группе ФП на момент включения в исследование составил 62,2±10,2 года, в контрольной группе 60,7±11,2 года.

Статистически значимые различия между больными двух групп по возрастному и половому составу, а также сопутствующей патологии (за исключением более частого наличия ОНМК и ТИА в анамнезе у пациентов с ФП), отсутствовали, что свидетельствовало об однородности выборки и делало оправданным дальнейший статистический анализ групп. Клиническая характеристика включенных больных представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Клиническая характеристика включенных в исследование больных

Параметр (средние значения) ФП Контроль р-уровень

Сжимающая боль за 1-рудтюи или в области сердца. п(%) 15(42,9) 16(45,7) >0,1

Сердцебиение и/или перебои в работе сердца, п(%) 32 (91,4) 6 (17,1) <0,01

Одышка при физической нагрузке, п(%) 14(40) 15(42,9) >0,1

Одышка на фоне пароксизма Ф11, п(%) 18(51,4) - -

Слабость, усталость, п(%) 21 (60,0) 19(54,3) >0,1

Трудности с засыпанием, п(%) 9 (25,7) 11 (31,4) >0,1

Анамнез ЛГ, годы 16,4±2,3 14,5±1,7 = 0,04

Анамнез ХСП, годы (подгруппа с ХСП, п = 29) 3,2±1,4 2,4±1,9 >0,05

Злоупотребление алкоголем в анамнезе, п(%) 5(14,3) 2(5,7) >0,05

Курение в анамнезе, п(%) 13(37,1) 15(42,9) >0,1

Низкий уровень физической активности, п(%) 27(77,1) 21 (60) >0,1

Примечание. Показатели представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

Среди факторов, провоцирующих развитие пароксизма, больные чаще всего указывают следующие: эмоциональные переживания (62,9 %); физическая нагрузка (34,3 %); повышение АД (25, 7 %); прием алкоголя - 5

(14,3 %). При этом 28, 6 % больных не могли четко назвать факторы, инициирующие пароксизмы ФП.

Развитие пароксизма ФП не сопровождалось клинической симптоматикой у 5 (14,3 %) больных (I класс по EHRA), II класс по EHRA был диагностирован у 7 (20 %) пациентов. У большинства больных (15 человек, 42,9 %) отмечался III класс по EHRA. К IV классу были отнесены 8 пациентов (22,9 %), причем у всех их главными жалобами на фоне пароксизма выступали одышка и резкая слабость.

В ходе настоящей работы проводился опрос всех больных с ФП относительно срока давности последнего пароксизма ФП. У 8 (22,9 %) больных последний приступ ФП отмечался в течение 1 - 3 дней до момента обследования в рамках данной работы, 12 (34,3 %) - от 4-х до 7 дней, у 9 (25,7 %) пациентов от недели до двух недель до момента госпитализации, у трех (8,6 %) лиц - около месяца назад, трое пациентов не могли вспомнить точные сроки развития последнего пароксизма.

Исследование пульса на периферических артериях дает важную клиническую информацию: у 34,3 % больных с ФП на фоне синусового ритма отмечаются «перебои», экстрасистолы. Наличие нарушений ритма при исследовании пульса служило критерием исключения из контрольной группы.

При аускультации сердца у большинства пациентов отмечался акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, что было связано как с повышенным АД во время обследования, так и с длительным анамнезом АГ. Акцент II тона во втором межреберье справа от грудины чаще отмечался у пациентов с легочной гипертензией и ХСН. При аускультации у 22,9 % больных в группе ФП отмечался пресистолический ритм галопа, наличие которого было связано как с ХСН, так и с относительно сохранной систолической функцией предсердий, о чем будет сказано ниже. В контрольной группе пресистолический ритм галопа выявлялся реже (у 8,6 % больных), но различия не достигли уровня статистической значимости.

Протодиастолический ритм галопа отмечался у 4 наиболее тяжелых пациентов с систолической сердечной недостаточностью (2 в контрольной группе и 2 в группе ФП).

Данные теста шсстиминутной ходьбы анализировались раздельно в подгруппах больных с наличием ХСН и без нее. Среди больных с ХСН (п = 29), средняя дистанция, пройденная во время теста шестиминутной ходьбы, составила в группе ФП 327±24 м, в контрольной - 350±35 м. Среди больных без ХСН, средняя пройденная дистанция составляла в группе ФП 480±46 м, в контрольной - 520±54 м, различия были статистически незначимыми.

При анализе ЭКГ особое внимание обращалось на морфологию зубца Р. Такой признак дилатации предсердий, как р-тИга1е, отмечался у 7 (20 %) пациентов с ФП и у 2 (5,7 %) больных в контрольной группе (различия были статистически не значимыми).

При этом отмечалось достоверное увеличение амплитуды и длительности зубцов Р в группе ФП, которое свидетельствовало как в пользу наличия дилатации предсердий, так и замедления проведения электрического импульса по предсердиям. На следующем этапе исследования эти результаты были сопоставлены с данными ЭхоКГ, проведенной на фоне синусового ритма.

Исследуемые группы статистически значимо не различались по таким показателям функции левого желудочка как конечно-систолический, конечно-диастолический и ударный объемы, толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки. С помощью аускультации с последующим ЭхоКГ из исследования исключались больные с умеренным и тяжелым митральным стенозом, с аортальным стенозом и другими тяжелыми пороками сердца.

В популяции была высоко распространена симметричная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ умеренной степени, что характерно для лиц с длительным анамнезом АГ. Средняя толщина межжелудочковой перегородки у включенных в исследование больных

составляла 1,23 - 1,32 см при коиечно-диастолическом размере 4,7 - 5,0 см. Наличие у большинства больных эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ объяснялось длительным анамнезом АГ. Зоны гипокинеза и умеренная дилатация ЛЖ отмечалась у 4 больных в каждой группе, перенесших острый инфаркт миокарда с формированием зубцов Q на ЭКГ.

ЭхоКГ выявило ряд важных различий между исследуемыми группами больных. В группе ФП отмечалась большая распространенность митральной регургитации (69 % пациентов против 37 % в группе контроля). В этой группе регургитация I степени имели 15 (42,9 %) больных, II степени - 7 (20 %), III степени-2 (5,7%).

Среди пациентов с ФП несколько чаще (хотя и статистически незначимо) при ЭхоКГ визуализировалось открытое овальное окно (6 больных против 2 в контрольной группе). Другой особенностью послужило нерезкое увеличение систолического давления в легочной артерии в группе пациентов с ФП (42 мм рт. ст. против 35,4 мм рт. ст. в контрольной группе) при нормальном уровне диастолического давления в легочной артерии. У пациентов с повышением давления в легочной артерии по данным ЭхоКГ прослеживались параллели с клинической картиной, в том числе со степенью одышки и наличием акцента второго тона над легочной артерией.

В ходе исследования была показана высокая распространенность диастолической дисфункции миокарда левого желудочка как среди лиц с ФП, так и у больных в контрольной группе, в которую также включались пациенты с длительным анамнезом АГ. Нормальная диастолическая функция отмечалась у 6 % лиц в группе ФП и 11 % в контрольной. Снижение релаксации ЛЖ было диагностировано у 51,4 % больных с ФП, псевдонормализация у 22,9 %, обратимая рестрикция - у 11,4 %, необратимая рестрикция - у 8,6 %. Все пациеиты с рестриктивиым характером нарушения диастолической функции предъявляли жалобы на выраженную одышку при физических нагрузках, которая трактовалась в качестве ведущего симптома

хсн.

Как было показано во многих исследованиях, в том числе проведенных на базе Кафедры пропедевтики внутренних болезней I МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкин), атриомегалия играет одну из ведущих ролей в патогенезе ФП. После достижения критических размеров ЛП (4,3x4,4x4,7 см) шансы па восстановление синусового ритма резко снижаются. В данном исследовании в группе ФП было выявлено значительное увеличение размеров левого предсердия, в первую очередь, передне-заднего размера, (4,7 см в сравнении с 3,8 см в группе контроля). Объем ЛП, подсчитанный по методу дисков в В-режиме из 4-х камерной апикальной позиции в группе ФП был значительно больше (85,5 мл), чем в контрольной группе (65, 7 мл). Таким образом, в популяции больных ФП отмечалась выраженная дилатация ЛП, а в контрольной группе - умеренная. Здесь следует отметить, что исследуемые группы больных включали в себя около 40 % пациентов с ХСП, преимущественно диастолической природы, которая также ассоциируется с развитием атриомегалии.

Значения объемов ЛП в группе ФП колебались в достаточно широких границах: большинство пациентов обладало объемом ЛП в пределах 66-100 мл, но при этом выделялась группа лиц (п = 7) с объемом ЛП менее 55 мл, подробное изучение структуры и функции предсердий в которой представляло особый интерес.

Результаты оценки сократительной функции предсердий представлены в таблице 3.

В ходе работы было показано выраженное снижение фракции выброса левого предсердия у больных в группе ФП, в среднем до 34 %. Нормальная фракция выброса ЛП (превышающая 45 %), отмечалась только у 23 % пациентов с ФП, в том числе у четырех из семи больных без дилатапии ЛП.

Использование такого маркера сократительной функции предсердий, как скорость волны А ограничено ввиду сильного влияния на него не только силы сокращения ЛП, но и диастолической функции ЛЖ. Другими словами,

в случае одновременного наличия сниженной сократительной функции ЛП и «мягкой» диастолической дисфункции миокарда ЛЖ, скорость пика А может оставаться нормальной. Возможно, в связи с этим обстоятельством в данной работе не было получено статистически значимых различий между скоростью пика А между исследуемыми группами больных, хотя в группе ФП наблюдалась тенденция к снижению скорости пика А (0,4±0,1 м/с, в сравнении с 0,51 ±0,1 м/с в контрольной группе, р > 0,05).

Таблица 3.

Результаты оценки сократительной функции предсердий

Параметр (средние значения) ФП Контроль р-уровень

Трапсмитрапъпый диастолический поток, импульсноволновая допплерография

Скорость пика Е, м/с 0,68±0,05 0,54±0,04 <0,05

Скорость пика Л, м/с 0,4±0,1 0,51 ±0,1 >0,1

Тканевая допплерография фиброзного кольца митрального клапана

Скорость пика А' (латералыю), м/с 0,14±0,03 0,23±0,04 <0,01

Интеграл «скорость-время» пика Л', см 2±0,2 4 «и <0,05

Длительность пика Л* (латералыю), мс 83±28 140-146 <0,01

Тканевая допплерография фиброзного кольца трикуспидального клапана

Скорость пика Л', м/с 0,17±0,04 0,22±0,04 <0,05

Сократительная функция предсердий

Объем Л11 в систолу предсердий, мл 57,3±15,6 30,0±17,1 <0,05

Объем Л11 в диастолу предсердий, мл 85,&30,6 65,7±17,4 <0,05

Фракция выброса )111,% 34±14 54±17 <0,05

Примечание. Показатели представлены как среднее ± стандартное отклонение. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

В ходе исследования было отмечено, что в группе больных с ФП и пресистолическим галопом сохраняется высокая скорость пика А (0,55 м/с, в среднем), несмотря на наличие атриомсгалии и выраженное снижение сократительной функции предсердий по данным оценки фракции выброса левого предсердия, что может свидетельствовать о значительном повышении давления в полости ЛП, приводящим к формированию выраженного градиента давлений между ЛП и ЛЖ. По всей видимости, именно благодаря такому градиенту создается аускультативный феномен пресистолического

ритма галопа.

Исследование с использованием тканевого допплеровского исследования проливает свет и на формирование протодиастолического галопа (S3): у всех четырех пациентов с S3, включенных в нашу работу, отмечалось снижение систолического пика тканевого допплерографического исследования (Sm) и появление раннего систолического пика, предшествующего Sm, который может быть ответственен за аускультативный феномен S3.

Проведенное нами исследование показало выраженное снижение скорости пика А' у пациентов с ФП, как измеренного латерально на уровне фиброзного кольца митрального клапана, до 0,14 м/с, так и измеренного на уровне фиброзного кольца трикуспидалыюго клапана, до 0,17 м/с. В группе контроля скорости пика А' составляли, соответственно, 0,23 и 0,22 м/с, что соотвествует нормальным значениям. Немаловажно, что сократительная функция ЛП по данным этого теста оказалась нарушенной в значительно большей степени, нежели функция правого предсердия. Эти результаты хорошо соотносятся с данными, полученными другими авторами (Boyd et al., 2008, 2009). Необходимо отметить, что в работах, изучавших темпы восстановления сократительной функции предсердий после кардиоверсии, было показано еще более выраженное снижение сократительной функции ЛП, особенно в области задней стенки (скорости сокращения порядка 0,02 -0,04 м/с).

В ходе данного исследования, помимо скорости пика А', были проанализированы другие его характеристики, включая VT1 и продолжительность. Эти параметры, имеющие важное значение, исключительно редко анализируются даже в научных работах. В данном исследовании у пациентов с ФП было показано значительное снижение как VTI (в 2 раза), так и длительности пика А* (в 1,7 раза), что, по всей вероятности, также отражает степень снижения сократительной функции. Большая амплитуда снижения этих показателей, в сравнении со скоростью

пика А', может быть использована для наблюдения за пациентами в динамике.

В рамках настоящей работы степень дилатации ЛП была соотнесена с нарушением его сократительной функции, что позволило выявить J-образную зависимость между этими показателями. У пациентов без дилатации предсердий (с объемом ЛП менее 55 мл) при оценке показателей тканевого допплсровского исследования отмечалось снижение сократительной функции ЛП, сравнимое с таковым у пациентов с умеренно выраженной атриомегалией. Наиболее сохранной сократительная функция была у пациентов с объемами ЛП в пределах 45 - 70 мл. При дальнейшем увеличении объема ЛП параллельно происходило и снижение сократительной функции ЛП, при этом степень атриомегалии лучше всего коррелировала со снижением скорости пика А' (г = - 0, 47, р < 0,05). В контрольной группе подобных зависимостей не наблюдалось. Таким образом, исследование сократительной функции предсердий позволяет выявить у пациентов с ФП без дилатации предсердий функциональные нарушения, которые могут вносить важный вклад в патогенез и клиническую симптоматику нароксизмальной формы ФП.

Во многих работах было продемонстрировано, что сократительная функция предсердий непосредственно после восстановления синусового ритма с помощью кардиоверсии оказывается сниженной [Недоступ, A.B., 1998], в связи с чем было сделано предположение, что степень снижения сократительной функции предсердий будет коррелировать и с продолжительностью пароксизма ФП. Анализ включенных в данное исследование пациентов не выявил подобной зависимости, что может быть объяснено тремя основными факторами. Во-первых, большинство включенных в исследование пациентов имели пароксизмы фибрилляции предсердий примерно в один промежуток времени - в течение последних одной - двух недель до поступления в клинику. Во-вторых, данные о давности пароксизма фиксировались со слов пациентов, которые не всегда

могли указать точную дату развития последнего пароксизма, а кроме того, многие пароксизмы ФП, как сегодня известно, протекают бессимптомно. В-третьих, в исследование не были включены больные, перенесшие процедуру кардиоверсии, у которых ожидаемо состояние «оглушенных» предсердий.

В данной работе анализ скорости проведения электрического импульса по предсердиям проводился по методике, суть которой состояла в оценке длительности интервала между появлением на ЭКГ зубца Р и началом систолы предсердий по данным тканевого допплеровского исследования (зубец А'). В данном исследовании было продемонстрировано, что у пациентов с пароксизмалыюй формой ФП отмечается значительное снижение скорости проведения по предсердиям, в сравнении с группой контроля (262±51,4 мс против 154±43,9 мс, р < 0,05). Б подгруппе пациентов с ЭКГ-признаками замедления проведения электрического импульса по предсердиям (п = 9) продолжительность проведения импульса по предсердиям была наибольшей, в среднем 289±21 мс.

В ходе данной работы был проведен анализ объемной фракции фиброза в межпредсердпой перегородке с помощью ЭхоКГ. Оценка фиброза в предсердиях ограничивалась трудностью дифференцировки ткани предсердий от лежащих рядом структур. Эта сложность была преодолена путем оценки фракции фиброза в межпредсердпой перегородке по оригинальной методике.

Результаты работы показали, что средняя объемная фракция фиброза в межжелудочковой перегородке достоверно не различается в исследуемых группах (21,4 % в группе ФП и 23,7 % в контрольной группе), в то время как в межпредсердной перегородке у больных с ФП наблюдается выраженное и статистически достоверное увеличение объемной фракции фиброза примерно в три раза (32,7±15,6 % против 13,9±8,4 % в контрольной группе, р < 0,01).

Показатель фракции фиброза в межжелудочковой перегородке, превышающий 20 %, можно трактовать как превышающее верхнюю границу нормы. По всей видимости, наличие фиброза миокарда ЛЖ у наших

пациентов связано с длительным анамнезом АГ.

Значительные различия между исследуемыми группами в величине объемной фракции фиброза в межпредсердной перегородке, наиболее вероятно, объясняются именно наличием ФП. В последнее время появляется все больше работ, в которых фиброз миокарда предсердий указывается в качестве наиболее раннего проявления ФП, однако все они были выполнены на биологических моделях или с применением высоко инвазивпых технологий. Использование примененной в работе методики может способствовать более раннему выявлению фиброза миокарда предсердий у больных с ФП. Кроме того, данный метод можно использовать для динамического наблюдения за пациентами, получающими терапию иАПФ, верошпироном и препаратами, селективно действующими на миокард предсердий. В качестве ограничений исследования следует указать отсутствие морфологической верификации степени фиброза.

Таким образом, появилась возможность неинвазивной количественной оценки всех компонентов предсердиой болезни (Ивашкин В.Т., 2009): степени атриомегалии, снижения сократительной функции предсердий, замедления проведения электрического импульса по предсердиям и объемной фракции фиброза в межпредсердной перегородке.

Комплексная оценка данных показателей и их сопоставление с клинической картиной (одышкой, наличием ритма галопа и акцента II тона над легочной артерией) может дать ключи к индивидуализированному лечению пациентов, страдающих предсердиой болезнью, в том числе больных с фибрилляцией предсердий. Высокая эффективность патогенетической терапии, подобранной с учетом состояния предсердий у конкретного больного, будет определяться не столько «силой» выбранных антиаритмических препаратов, сколько прямым действием лекарственных препаратов непосредственно на миокард предсердий (уменьшение степени фиброза и атриомегалии, повышение сократительной функции предсердий и скорости распространения по ним электрического импульса).

Разработка и подбор индивидуализированной антиаритмической терапии с учетом структуры и функции предсердий может вывести неинвазивнуга аритмологию на качественно новый уровень.

ВЫВОДЫ

1. У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, в сравнении с пациентами без наджелудочковых аритмий, отмечается достоверное снижение сократительной функции предсердий, как по данным оценки фракции выброса левого предсердия (34±14 % по сравнению с 54±17 % в группе контроля, р < 0,05), так и при оценке показателей тканевого допплеровского исследования на уровне фиброзного кольца митрального клапана (скорость пика А' 0,14±0,03 м/с в сравнении с 0,23±0,04 м/с в контрольной группе, р < 0,01).

2. У включенных в исследование пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, у которых не предпринималась кардиоверсия, не выявляется корреляционной связи между продолжительностью пароксизма фибрилляции предсердий и степенью нарушения сократительной функции предсердий (г = - 0,22, р > 0,1).

3. Объемная фракция фиброза в межпредсердной перегородке статистически достоверно увеличена у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (до 32,7±15,6 % в сравнении с 13,9±8,4 % в группе контроля, р < 0,01), при сходных показателях объемной фракции фиброза в межжелудочковой перегородке (21,4±15,3 % и 23,7±17,5 % в группе контроля, р > 0,1), по данным эхокардиографии с последующим компьютерным анализом изображений.

«предсердного» пика А' тканевого донплеровского исследования (г = - 0, 47, р < 0,05). В подгруппе пациентов с фибрилляцией предсердий без атриомегалии (с объемом левого предсердия менее 55 мл) определяется снижение сократительной функции предсердий, выраженное в той же степени, что и среди пациентов с дилатированными предсердиями.

5. У пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий пресистолический ритм галопа сопряжен с сохраненной (> 50 %) фракцией выброса левого желудочка и сохраненной сократительной функцией левого предсердия на фоне дилатации левого предсердия. Протодиастолический ритм галопа чаще выявляется у пациентов со сниженной (< 50 %) фракцией выброса левого желудочка.

6. У пациентов с протодиастолическим ритмом галопа при тканевом допплеровском исследовании отмечается наличие раннего систолического пика, а также снижение скорости пика Sm, характеризующего скорость сокращения миокарда в систолу. В обеих исследуемых группах выявлена прямая корреляционная зависимость между функциональным классом сердечной недостаточности (согласно классификации NYHA) и степенью диастолической дисфункции (Е/Е\ г = 0,36, р = 0,04; и Е'/А', г = - 0,4, р = 0,03); а в группе пациентов с фибрилляцией предсердий — также со степенью снижения сократительной функции предсердий по данным тканевого допплсровского исследования (А', г = - 0,3, р < 0,05) и оценки фракции выброса левого предсердия (г = 0,45, р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с пароксизмальной формой ФП отмечаются следующие проявления хронической сердечной недостаточности: отеки (37,1 % больных), одышка на фоне пароксизма фибрилляции предсердий (51,4 % больных), пресистолический ритм галопа (22,9 % пациентов), который может указывать на наличие повышенного давления в полости левого предсердия, а также акцент второго тона над легочной артерией (17,1 % больных), как признак повышения в ней систолического давления.

2. В клинической практике правомочно использовать такое определение, как предсердная болезнь, которая характеризуется атриомегалией, снижением сократительной функции предсердий и скорости проведения по ним электрического импульса, а также фиброзом миокарда предсердий. Клиническое обследование с использованием эхокардиографии позволяет количественно охарактеризовать все указанные компоненты предсердной болезни.

3. Всем пациентам с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий необходимо проводить ЭхоКГ по развернутому протоколу с детальной оценкой сократительной функции предсердий, что особенно актуально у больных с нормальными объемами предсердий для выявления функциональных нарушений.

4. Тканевое допплсрографическое исследование (в первую очередь, определение скорости «предсердного» пика А') - наиболее чувствительный метод оценки сократительной функции предсердий, который может использоваться у разных категорий пациентов, в том числе у лиц с пароксизмальной формой ФП. При необходимости динамического наблюдения за давлением в полости левого предсердия возможно применять такой параметр как отношение А/А'.

тканевого допплеровского исследования. При оценке диастолической функции левого желудочка у больных с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией, помимо общепринятого показателя Е/Е', необходимо рассчитывать также такие показатели как Е'/А' и объем левого предсердия. В то же время, ввиду снижения сократительной функции предсердий, у пациентов с ФП ожидаемо снижение скорости пика А, что резко ограничивает использование традиционного критерия E/A для оценки диастолической функции.

6. При определении прогноза и тактики ведения ряда пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, например, имеющих малые объемы предсердий, целесообразно проводить оценку объемной фракции фиброза в межпредсердной перегородке по предложенной методике с использованием эхокардиографического исследования с последующим компьютерным анализом изображений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. Профилактика инсульта // Российские медицинские вести. - М., 2007, № 4, С. 60 - 75.

2. Ашихмин Я.И., Драпкина О.М. Резистентность к антитромботической терапии и пути ее преодоления // Российские медицинские вести. - М., 2008,-№2, стр. 19-30.

3. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: патофизиология, диагностика, стратегии лечения. // Кардиология. - М., 2009, - № 2, С. 90 - 95.

4. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. Сложности клинической диагностики и лечения диастолической хронической сердечной недостаточности. // Сердечная недостаточность. - М., 2009, - Т. 10, - № 4, С. 3-10.

5. Драпкина О.М., Дикур О.Н., Ашихмин Я.И., Парфенов A.C., Ивашкин В.Т. Эндотелиальная функция у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска. // Артериальная гипсртснзия. - М., 2010, - Т. 16, - № 2, С. 156-163.

6. Ashikhmin Y.I, Drapkina О.M, Dikur O.N., Ivashkin V.T. A Novel method of ultrasound evaluation of very early stages of atherosclerosis // European heart Journal. - Stockholm, 2010, - Vol. 31. - P. 3485. ESC Congress 2010, oral presentation

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

AJIT - аланиновая трансаминаза

АПФ - ангиотенизин-превращающий фермент

ACT - аспарагиновая трансаминаза

BHOK - Всероссийское научное общество кардиологов

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПО - программное обеспечение

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК по NYHA - функциональный класс по Нью-Йоркской классификации;

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

CDTI - цветное тканевое допплеровское исследование S3-IIIтон S4 - IV тон

VTI - интеграл «время-скорость»

Подписано в печать 03.03.2011 г. Печать лазерная цифровая Тираж 110 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: 8 (495) 785-00-38, 8 (926) 850-53-16 www.autoref.ae-print.ru

Оглавление диссертации Ашихмин, Ярослав Игоревич :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации по теме "Кардиология", Ашихмин, Ярослав Игоревич, автореферат

Патофизиология и клиника нарушения сократительной функции предсердий 13

1.2 Клиническое значение оценки структуры и функции предсердий у больных с 14 фибрилляцией предсердий

Структурные изменения предсердий при фибрилляция предсердий ' 17

Методы изучения сократительной функции предсердий. ' 22

Эхокардиография в оценке сократительной функции предсердий 24

1.3 Нарушение функции предсердий при фибрилляции предсердий 34

Клинические исследования по изучению сократительной функции предсердий у 36 пациентов с ФП и другими наджелудочковылш аритмиями

1.4 Дальнейшие перспективы и влияние фармакотерапии на сократительную 46 функцию предсердий

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И 51 МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У 70 ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

Сократительная функция ЛП у пациентов с ФП без 99 выраженной дилатации ЛП

Оценка диастолической функции ЛЖ и ее связь с 100 сократительной функцией ЛП

Неинвазивная оценка времени проведения электрического 101 импульса по предсердиям

Оценка объемной фракции фиброза в предсердиях и желудочках 106

Клинические наблюдения 109

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 120

ВЫВОДЫ 141

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 143

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 145

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

AJ1T - аланиновая трансаминаза

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

ACT — аспарагиновая трансаминаза

ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

КТ - компьютерная томография

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

MHO - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПИ - протромбиновый индекс

ПО - программное обеспечение

РЧА - радиочастотная аблация

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ JDK — фракция выброса левого желудочка

ФК по 1ЧУНА - функциональный класс по Нью-Йоркской классификации;

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ ЭКГ — холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

СОТ1 — цветное тканевое допплеровское исследование Бз - Ш тон 84 - IV тон

УТ1 — интеграл «время-скорость»

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий (ФП) — самое распространённое нарушение сердечного ритма среди населения [84]. В нашей стране ФП страдают сотни тысяч пациентов, доля ФП среди всех диагностированных аритмий превышает одну треть [6]. ФП - один из наиболее важных факторов риска смерти от инсульта и иных сердечно-сосудистых катастроф. Согласно данным Фрамингемского исследования, относительный риск смерти от любых причин у мужчин старше 38 лет с ФП в 1,5 раза выше, а у женщин - в 1,9 раза выше, в сравнении с лицами без ФП. 22 — 37 % всех инсультов у лиц 70 - 89 лет связаны с фибрилляцией предсердий [102].

Летальность при инсультах, связанных с ФП в три раза выше, чем у других пациентов, а сроки пребывания в стационаре наиболее продолжительны [14].

В связи со старением населения, а также ростом распространённости гипертонической и ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, количество госпитализаций и вызовов бригад «скорой помощи» по причине пароксизма ФП в последние годы резко возросло [21].

С практической стороны наибольшие трудности вызывает лечение пациентов с пароксизмальной формой ФП. Восстановление синусового ритма, ввиду высокого риска эмболических осложнений, представляется процедурой, требующей особой подготовки. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий доступно в нашей стране лишь в крупных центрах [3]. Массивная антиаритмическая терапия способна снизить частоту пароксизмов и повысить качество жизни, но её применение сопряжено с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (препараты класса I С) [30] или риском развития опасных побочных эффектов (амиодарон, дронедарон) [138]. Большие вопросы вызывает и тактика антитромботической терапии у таких пациентов. Описанные сложности зачастую приводят к тому, что клиницисты «дожидаются» развития у больных персистирующей формы

ФП для того, чтобы применить стратегию контроля частоты сердечных сокращений. Исследования как иностранных, так и отечественных авторов [9, 17, 107] выявили такой феномен, как утрата сократительной функции предсердий непосредственно после восстановления синусового ритма у пациентов с ФП. При этом сократительная функция предсердий у пациентов с синусовым ритмом, с пароксизмальной формой ФП в анамнезе, в том числе у тех больных, у которых синусовый ритм восстановился самостоятельно, остается малоизученной.

Для совершенствования методов лечения больных с пароксизмальной формой ФП сегодня требуется более ясное понимание её патофизиологических основ. Важным представляется описание характера изменения сократительной функции предсердий у больных с ФП, темпами ее восстановления после пароксизма, ее связи с атриомегалией, клинической симптоматикой и выраженностью фиброза миокарда предсердий, и левого желудочка. Подробное описание особенностей патофизиологических изменений (время проведения по предсердиям, сократительная- функция предсердий), патоморфологических изменений (степень, атриомегалии и фиброза) и клиники (степень одышки, толерантность к физической^ нагрузке) могут привести к качественно новому осмыслению вопросов диагностики и лечения пациентов с пароксизмальной* формой' ФП.

При обзоре современной литературы не было найдено рабог, комплексно, с учетом клиники, освещающих нарушения сократительной функции предсердий при пароксизмальной форме ФП. Указанные обстоятельства свидетельствуют о высокой актуальности проведения исследования» по данной тематике.

Цель настоящего исследования:

Обосновать закономерности нарушения сократительной функции предсердий у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в сравнении с пациентами без наджелудочковых аритмий.

Задачи исследования:

1. Оценить сократительную функцию предсердий у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с помощью эхокардиографии (в В-режиме и с применением тканевой допплерографии) и сравнить полученные результаты с таковыми у пациентов без наджелудочковых аритмий.

Научная новизна

1. Продемонстрировано снижение сократительной функции предсердий у пациентов с пароксизмальной формой ФП с помощью трех методов: 1) показано снижение фракции выброса левого предсердия, 2) уменьшение скорости пика А трансмитрального диастолического потока и 3) скорости пика А' тканевого допплеровского исследования.

4. Показана возможность оценки объемной фракции фиброза в межпредсердной перегородке с помощью ЭхоКГ, при этом выявлено, что фракция фиброза в предсердиях у больных с ФП коррелирует с длительностью анамнеза фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии.

5. С целью оценки повышения давления в полости ЛП на фоне сниженной сократительной функции левого предсердия, предложено использование нового показателя А/А'. Показано, что соотношение А/А' оказывается наиболее высоким (4,7) у пациентов с пресистолическим ритмом галопа, что свидетельствует в пользу важной роли повышения давления в полости левого предсердия в формировании аускультативного феномена четвертого сердечного тона.

Практическая значимость

1. В настоящее время больные с пароксизмальной формой ФП все чаще встречаются в клинической практике. С целью определения оптимальной тактики лечения таких пациентов необходимы подробный сбор жалоб и аритмологического анамнеза, тщательное клиническое обследование, ЭКГ с детальным анализом морфологии зубцов Р и ЭхоКГ с оценкой размеров предсердий и определением их сократительной функции. Особое внимание следует обращать на появление одышки во время пароксизмов ФП, определение симптома Плеша, выслушивание акцентов второго тона и ритма галопа.

2. В числе возможных причин возникновения одышки у пациентов с пароксизмальной формой ФП следует рассматривать систолическую или диастолическую ХСН с повышением давления в легочной артерии и в полости левого предсердия, а также снижение сократительной функции предсердий.

3. Исследование с применением тканевого допплеровского исследования фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов позволяет выявить группу пациентов с пароксизмальной формой ФП без выраженной атриомегалии, но со значительным снижением сократительной функции предсердий.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них' 6 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. :

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы, нашли практическое применение в Клинике пропедевтики внутренних болезней,, гастроэнтерологии и гепатологии Г МГМУ им. И. М. Сеченова (директор клиники - академик РАМН, профессор В. Т. Ивашкин): Доложены на 24-й Всероссийской Образовательной Интернет-сессии "Проблемы интерниста", на международных кардиологических конгрессах (устный доклад на конгрессе ESC 2010; Стокгольм).

Объём и структура диссертации.

Материалы, диссертации изложены на 162 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 4 главы, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 159 источника литературы (24 отечественных и 135 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована* 15 таблицами и 52 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сократительная функция предсердий у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий"

ВЫВОДЫ

4. Нарастание степени атриомегалии у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий ассоциировано со снижением сократительной функции предсердий. Выявлена достоверная слабая обратная корреляция между объемом левого предсердия и такими показателями, как фракция выброса левого предсердия (г = - 0, 39, р < 0,05) и скорость «предсердного» пика А' тканевого допплеровского исследования (г = - 0, 47, р < 0,05). В подгруппе пациентов с фибрилляцией предсердий без атриомегалии (с объемом левого предсердия менее 55 мл) определяется снижение сократительной функции предсердий, выраженное в той же степени, что и среди пациентов с дилатированными предсердиями.

5. У пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий пресистолический ритм галопа сопряжен с сохраненной (>50 %) фракцией выброса левого желудочка и сохраненной сократительной функцией левого предсердия на фоне дилатации левого предсердия. Протодиастолический ритм галопа чаще выявляется у пациентов со сниженной (<50 %) фракцией выброса левого желудочка.

6. У пациентов с протодиастолическим ритмом галопа при тканевом допплеровском исследовании отмечается наличие раннего систолического пика, а также снижение скорости пика Sm, характеризующего скорость сокращения миокарда в систолу. В обеих исследуемых группах выявлена прямая корреляционная зависимость между функциональным классом сердечной недостаточности (согласно классификации NYHA) и степенью диастолической дисфункции (E/E', г = 0,36, р = 0,04; и Е'/А', г = - 0,4, р = 0,03); а в группе пациентов с фибрилляцией предсердий — также со степенью снижения сократительной функции предсердий по данным тканевого допплеровского исследования (А', г = - 0,3, р < 0,05) и оценки фракции выброса левого предсердия (г = 0,45, р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Тканевое допплерографическое исследование (в первую очередь, определение скорости «предсердного» пика А') — наиболее чувствительный метод оценки сократительной функции предсердий, который может использоваться у разных категорий пациентов, в том числе у лиц с пароксизмальной формой ФП. При необходимости динамического наблюдения за давлением в полости левого предсердия возможно применять такой параметр как отношение А/А'.

5. У пациентов с фибрилляцией предсердий целесообразна оценка диастолической функции ЛЖ с использованием импульсно-волнового допплеровского исследования трансмитрального диастолического потока и тканевого допплеровского исследования. При оценке диастолической функции левого желудочка у больных с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертензией, помимо общепринятого показателя Е/Е', необходимо рассчитывать также такие показатели как Е'/А' и объем левого предсердия. В то же время, ввиду снижения сократительной функции предсердий, у пациентов с ФП ожидаемо снижение скорости пика А, что резко ограничивает использование традиционного критерия E/A для оценки диастолической функции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ашихмин, Ярослав Игоревич

1. Алмазов В А., Салимьянова А.Г., Шляхто Е.В., Клаусе Г. Аускультация сердца. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1996. - 229 с.

2. Бокерия Л. А., Бескровнова Ф. В., Цыпленкова В. Г. и соавт. Морфологический анализ аритмогенных и неаритмогенных зон субэпикардиальных отделов сердца у больных с нарушениями ритма сердца / // Арх. патол. 1995. - № 4. - С. 51-56.

3. Бокерия Л. А., Ревишвили А.Ш. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. 2005. - № 2. - С. 49-67.

4. Боткин С.П. Курсъ клиники внутренних болезней. Второе издание. — СПб.: Типограф1я А.Пороховщикова, 1899.-741 с.

5. Волкова H.H., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Ультраструктурные и функциональные особенности кардиомиоцитов предсердий и желудочков // Клиническая медицина. 2006. - Т. 84. - № 11. - С. 16-19.

6. Дедов Д.В., Иванов А.П., Эльгардт И.А. Риск рецидива фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы // Вестник аритмологии. 2010. - № 59. - С. 27-32.

7. Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. Дефект межпредсердной перегородки как причина фибрилляции предсердий у пожилой женщины (клиническое наблюдение) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. - Т. 8. - № 82. - С. 47-48.

8. Дроздов И., Танеева О., Амирасланов А. и соавт. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной абляции атриовентрикулярного соединения // Врач. — 2009 — С. 72-73.

9. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ A.B., Тюлькина Е.Е. Мерцательная аритмия. Стратегия и тактика лечения на пороге XXI века. СПб., Ижевск, М.: Алфавит, 1998.-413 с.

10. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней: практикум. 3-е изд.,перераб.и доп. — М.: Литтерра, 2007. — 560 с.

11. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение). СПб.: ИКФ "Фолиант", 1999. - 640 с.

12. Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М., Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психосоматические особенности течения фибрилляции предсердий // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2009. — № 1 — С. 61- 65.

13. Мусина Н.П., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Оценка эффективности медикаментозной терапии у больных, перенесших ишемический инсульт // Российский кардиологический журнал. — 2009. — № 4. — С. 32-37.

14. Недоступ A.B., Благова О.В. Как лечить аритмии. Диагностика и терапия нарушений ритма и проводимости в клинической, практике. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 304 с.

15. Недоступ A.B., Соловьева А.Д., Санькова Т.А. Психосоматические соотношения у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Терапевтический архив. — 2001. — № 9. — С. 55-61.

16. Недоступ A.B., Сыркин А.Л. Мерцательная аритмия. Восстановление синусового ритма у больных с постоянной формой мерцательной аритмии. Кардиология 1991; 5: 96—101

17. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: МИА, 2007. -528 с.

18. Подлесов A.M., Бойцов С.А., Егоров Д.Ф. и др. Мерцательная аритмия / под ред. С.А. Бойцова-М.: Бином, 2001.-335 с.

19. Сулимов В.А., Карамышева Е.И. Медикаментозная терапия мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) // Materia medica. 1998. — № 4 (20). - С. 68-77.

20. Чреспищеводная эхокардиография в коронарной хирургии / под ред. JT.A. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили. М.: Изд. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999.- 120 с.

21. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. — М.: Практика, 2005. 344 с.

22. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий / А.Н. Ревишвили, Ю.Г. Авалиани, M.JI. Ермоленко и др. // Кардиология. 1990. - Т. 30. - № 2. - С. 56-60.

23. Aikawa M., Toubaru Т.; Iguchi N., et al. Left Atrium Volume and Contractile Function Measured by Echocardiography is a Powerful Predictor of Successful Surgical MAZE // Circulation. 2006; 114: II752.

24. Akar F.G., Spragg D.D., Tunin R.S., et al. Mechanisms underlying conduction slowing and arrhythmogenesis in nonischemic dilated cardiomyopathy // Circulation. 2004; 95: 717-25.

25. AI Chekakie M.O., Welles C.C., Metoyer R., et al. Pericardial fat is independently associated with human atrial fibrillation // Journal of the American College of Cardiology. 2010; 56: 784-788.

26. Ali A.S., Rybicki B.A., Alam M., et al. Clinical predictors of heart failure in patients with first acute myocardial infarction // American Heart Journal. 1999 Dec; 138(6 Pt 1): 1133-9.

27. Andrade J.G., Connolly S.J., Dorian P., et al. Antiarrhythmic use from 1991 to 2007: insights from the Canadian Registry of Atrial Fibrillation (CARAF I and II) // Heart Rhythm. 2010 Sep; 7(9): 1171-7. Epub 2010 Apr 27.

28. Ariyarajah V., Apiyasawat S., Spodick D.H. Formulaic quantification of echocardiographic left atrial volume // Journal of Electrocardiology. 2009 May-Jun; 42(3): 258-64.

29. Armstrong W.F., Ryan T. Feigenbaum's Echocardiography. 7th ed. -Lippincott Williams & Wilkins, 2009. - 816 p.

30. Attaran R.R., Baweja G., Foster L., et al. Lower patent foramen ovale detection with transthoracic echocardiography in atrial fibrillation // The International Journal of Cardiovascular Imaging. 2008 Dec; 24(8): 819-24. Epub 2008 Jul 1

31. Aune E., Baekkevar M., Roislien J. Normal reference ranges for left and right atrial volume indexes and ejection fractions obtained with real-time three-dimensional echocardiography // European Journal of Echocardiography. 2009; 10(6): 738-744.

32. Ausma J., et al. Dedifferentiation of atrial cardiomyocytes as a result of chronic atrial fibrillation // The American Journal of Pathology. 1997; 151: 985-997.

33. Ausma J., et al. Reverse structural and gapjunctional remodeling after prolonged atrial fibrillation in the goat// Circulation. 2003; 107: 2051-2058.

34. Ausma J., et al. Structural changes of atrial myocardium due to sustained atrial fibrillation in the goat // Circulation. 1997; 96: 3157-3163.

35. Aytemir K., Aksoyek S., Ozer N., et al. Atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: P wave signal averaged ECG, clinical and angiographic variables in risk assessment // International Journal of Cardiology. 1999; 69(1): 49-56.

36. Bakalli A., Kamberi L., Dragusha G., et al. Value of trans-oesophageal echocardiography as a method of encouraging patients with chronic atrial fibrillation to use anticoagulation therapy // Cardiovascular journal of Africa. 2010 Jul-Aug; 21(4): 192-4.

37. Baker W.L., White C.M., Kluger J., et al. Effect of perioperative corticosteroid use on the incidence of postcardiothoracic surgery atrial fibrillation and length of stay // Heart Rhythm. 2007 Apr; 4(4): 461-8. Epub 2006 Dec 6.

38. Baltabaeva A., Marciniak M., Marciniak A., et al. Changes in regional left atrial deformation in hypertensive patients in comparison with normotensive subjects // European Journal of Echocardiography. 2005; Abstracts Supplement, December 2005: SI08.

39. Benser M.E., et al. Atrial defibrillation thresholds of electrode configurations available to an atrioventricular defibrillator // Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2001; 12: 957-964.

40. Bhandari B., Subramanian L. Ranolazine, a partial fatty acid oxidation inhibitor, its potential benefit in angina and other cardiovascular disorders // Recent Patents on Cardiovascular Drug Discovery. 2007 Jan; 2(1): 35-9.

41. Billman G.E. Vernakalant, a mixed sodium and potassium ion channel antagonist that blocks K(v)1.5 channels, for the potential treatment of atrial fibrillation // Current Opinion in Investigational Drugs. 2010 Sep; 11(9): 104858.

42. Blume G., Barnes M., Bastiansen P., et al. Left Atrial Function is Superior to Volume for the Prediction of First Atrial Fibrillation in Older Adults // Circulation. 2009; 120: S347

43. Blume G., Barnes M., Bastiansen P., et al. Physiologic Relationship Between Left Atrial Size and Function: A Possible Mechanistic Link Between Atrial Volume and Stroke // Circulation. 2009; 120: S383-S384.

44. Bollmann A. Pulmonary Venous Flow Assessed by Doppler Echocardiography in the Management of Atrial Fibrillation // Echocardiography. 2007 Apr; 24(4): 430-435.

45. Borg A., Pearce K., Williams S., Ray S. Left atrial function and deformation in chronic primary mitral regurgitation // European Journal of Echocardiography. 2009; 10(7): 833-840.

46. Braunwald's heart disease / Libby P., ed. 8th ed. - Elsevier, 2008. - 2183 p.

47. Brett B., Stanley N., Atrial Fibrosis: Mechanisms and Clinical Relevance in Atrial Fibrillation // Journal of the American College of Cardiology. 2008; 51: 802-9.

48. Burashnikov A., Antzelevitch C. New Pharmacological Strategies for the Treatment of Atrial Fibrillation // Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2009 Jul; 14(3): 290-300.

49. Caravan P., Das B., Dumas S. Collagen-targeted MRI contrast agent for molecular imaging of fibrosis // Angewandte Chemie International Edition. 2007; 46(43): 8171-3.

50. Choi J.-O., Han H., Cho S., et al. Reduced Peak Atrial Systolic Mitral Annular Velocity Predicts the Development of Nonvalvular Atrial Fibrillation // Echocardiography. 2009 Jul; 26: 645-650.

51. Ciaccio E.J., Biviano A.B., Whang W. New methods for estimating local electrical activation rate during atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2009 Jan; 6(1): 21-32. Epub 2008 Oct 15.

52. Corradi D., Callegari S., Maestri R., et al. Structural remodeling in atrial fibrillation // Nature clinical practice cardiovascular medicine. 2008 Dec; Vol 5; № 12: 782-786.

53. De Vos C., Crijns H., Weijs B., et al. Atrial Tissue Doppler Imaging For Prediction Of New-Onset Atrial Fibrillation // Circulation. 2008; 118: SI 069.

54. De Vos C., Crijns H., Weijs B., et al. Atrial Tissue Doppler Imaging For Prediction Of New-Onset Atrial Fibrillation // Circulation. 2008; 118: S1069

55. Di Salvo G., Pacileo G., Castaldi B., et al. Two-dimensional strain and atrial function: a study on patients after percutaneous closure of atrial septal defect // European Journal of Echocardiography. 2009; 10(2): 256-259.

56. Ernst S. The future of atrial fibrillation ablation: new technologies and indications: atrial fibrillation // Heart. 2009 Feb; 95(2): 158-63.

57. Fatema K., Seward J., Asirvatham S. Echo-Doppler And Electrogram Correlation: A Guide For The Invasive Management Of Patients With Atrial Fibrillation // Indian Pacing and Electrophysiology Journal. 2009; 9(4): 207210

58. Federico C. Natriuretic Peptide system and cardiovascular disease // Heart Views. 2010 Mar; 11(1): 10-5.

59. Frost L, Frost P, Vestergaard P.Work related physical activity and risk of a hospital discharge diagnosis of atrial fibrillation or flutter: the Danish Diet, Cancer, and Health Study. Occupational and Environmental Medicine. 2005 Jan; 62(1): 49-53.

60. Frustaci A., et al. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation // Circulation. 1997; 96: 1180-1184.

61. Gerstenfeld E. Functional Block in the Posterior Left Atrium // Journal of the American College of Cardiology. 2008 Feb; 51(8): 863-4.

62. Giles Wesley III. The gold standard for noninvasive imaging in coronary heart disease: magnetic resonance imaging // Current Opinion in Cardiology. 2009 Nov; 24(6): 567-579.

63. Guazzi M., Arena R. Endothelial dysfunction and pathophysiological correlates in atrial fibrillation // Heart. 2009; 95: 102-106.

64. Haissaguerre M., et al. Catheter ablation of atrial fibrillation: triggers and substrate // Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside / Douglas P. Zipes, Jose Jalife, eds. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders, 2004. - P. 10281038.

65. Hessea В., Schueleb S.U., Thamilasarana M., et al. A rapid method to quantify left atrial contractile function: Doppler tissue imaging of the mitral annulus during atrial systole // European Journal of Echocardiography. 2004; 5: 86-92.

66. Hoit B.D., Walsh R.A. Regional atrial distensibility // American Journal of Physiology. 1992; 262: HI356-60.

67. Hong C.S., Cho M.C., Kwak Y.G.? et al. Cardiac remodeling and atrial fibrillation in transgenic mice overexpressing junctin // The FASEB Journal. 2002 Aug; 16(10): 1310-2. Epub 2002 Jun21.

68. Hsiao S.H., Huang W.C., Lin K.L., et al. Left atrial distensibility and left ventricular filling pressure in acute versus chronic severe mitral regurgitation // American Journal of Cardiology. 2010 Mar 1; 105(5): 709-15.

69. Hu Y.F., Hsu T.L., Yu W.C., et al. The impact of diastolic dysfunction on the atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation // Circulation Journal. 2010 Oct; 74(10): 2074-8.

70. Hurlé A., Sánchez-Quintana D., Ho S.Y., Bernabeu E. Capillary supply to the sinus node in subjects with long-term atrial fibrillation // The Annals of Thoracic Surgery. 2010 Jan; 89(1): 38-43.

71. Iacobellis G., Malavazos A.E. Pericardial adipose tissue, atherosclerosis, and cardiovascular disease risk factors: the Jackson Heart Study // Diabetes Care. 2010 Sep; 33(9): el27;

72. Iguchi Y., Kimura K., Shibazaki K., et al. Annual incidence of atrial fibrillation and related factors in adults // American Journal of Cardiology. 2010 Oct 15; 106(8): 1129-33.

73. Ishida M., Kato S., Sakuma H.Cardiac MRI in ischemic heart disease // Circulation Journal. 2009 Sep; 73(9): 1577-88. Epub 2009 Aug 10.

74. Jarvinen V.M., Kupari M.M., Poutanen V.P., Hekali P.E. A simplified method for the determination of left atrial size and function using cine magnetic resonance imaging // Magnetic Resonance Imaging. 1996; 14: 215-226.

75. Jeevanantham V., Chughtai H., Little W., et al. Aging Affects the Response of the Left Atrium to Adrenergic Stress // Circulation. 2009; 120: S493.

76. Katz W.E., Gulati V.K., Mahler C.M., Gorcsan J. 3rd. Quantitative evaluation of the segmental left ventricular response to dobutamine stress by tissue Doppler echocardiography // American Journal of Cardiology. 1997; 79: 103642.

77. Khan I.A. Atrial stunning: basics and clinical considerations // International Journal of Cardiology. 2003; 92: 113-28.

78. Khan I.A. Transient atrial mechanical dysfunction (stunning) after cardioversion of atrial fibrillation and flutter // American Heart Journal. 2002; 144: 11-22.

79. Koide Y., Yotsukura M., Sakata K., et al. Investigation of the predictors of transition to persistent atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation // Clinical Cardiology. 2002 Feb; 25(2): 69-75.

80. Kourliouros A., Savelieva I., Kiotsekoglou A., et al. Current concepts in the pathogenesis of atrial fibrillation // American Heart Journal. 2009; 157: 243-52.

81. Kurt M., Wang J., Torre-Amione G., Nagueh S. Left Atrial Function in Diastolic Heart Failure // Circulation: Cardiovascular Imaging. 2009; 2: 10-15.

82. Kwong R. Cardiovascular Magnetic Resonance Imagine. — USA, Humana press, 2008. 750 p.

83. Lee K.W., Everett T.H. 4th, Rahmutula D. et al. Pirfenidone prevents the development of a vulnerable substrate for atrial fibrillation in a canine model of heart failure // Circulation. 2006 Oct 17; 114(16): 1703-12. Epub 2006 Oct 9.

84. Leistad E., Aksnes G., Verbürg E., Christensen G. Atrial Contractile Dysfunction After Short-term Atrial Fibrillation Is Reduced by Verapamil but Increased by BAY K8644 // Circulation. 1996; 93: 1747-1754.

85. Leung D.Y., Ng A.C. Emerging clinical role of strain imaging in echocardiography // Heart, Lung and Circulation. 2010 Mar; 19(3): 161-74. Epub 2010 Feb 9

86. Li D., et al. Promotion of atrial fibrillation by heart failure in dogs: atrial remodeling of a different sort // Circulation. 1999; 100: 87-95.

87. Lin C.S., et al. Increased expression of extracellular matrix proteins in rapid atrial pacinginduced atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2007; 4: 938-949.

88. Manning W.J., Leeman D.E., Gotch P.J., Come P.C. Pulsed Doppler evaluation of atrial mechanical function after electrical cardioversion of atrial fibrillation // Journal of the American College of Cardiology. 1989; 13: 617-23.

89. Manning W.J., Silverman D.I., Katz S.E., et al. Impaired left atrial mechanical function after cardioversion: relation to the duration of atrial fibrillation // Journal of the American College of Cardiology. 1994; 23: 1535-40.

90. Marui A., Nishina T., Tambara K. Impact of Left Atrial (LA) Volume Reduction on the Restoration of LA Contraction and LV Function After the Cox-Maze Procedure: Assessment by Magnetic Resonance Imaging (MRI) // Circulation. 2006; 114: II711

91. Maruyama T., Kishikawa T., Ito H., et al. Augmentation of Pulmonary Vein Backflow Velocity during Left Atrial Contraction: A Novel Phenomenon Responsible for Progression of Atrial Fibrillation in Hypertensive Patients // Cardiology. 2008; 109: 33-40.

92. Mattioli A., Bonatti S., Melotti R., Mattioli G. Atrial stunning, inflammation and nutritional status after cardioversion from atrial fibrillation // International Journal of Cardiology. 2008; 129: 344-347.

93. Morton J.B., Sanders P., Vohra J.K., et al. Effect of chronic right atrial stretch on atrial electrical remodeling in patients with an atrial septal defect // Circulation. 2003; 107: 1775-82.

94. Nakajima H., Seo Y., Ishizu T., et al. Analysis of the left atrial appendage by three- dimensional transesophageal echocardiography // American Journal of Cardiology. 2010 Sep 15; 106(6): 885-92.

95. Nattel S., et al. Mechanisms of atrial fibrillation: lessons from animal models // Progress in Cardiovascular Diseases. 2005; 48: 9-27.

96. Nattel S., Li D., Yue L. Basic mechanisms of atrial fibrillation — very new insights into very old ideas // Annual Review of Physiology. 2000; 62: 51-77.

97. Oh Jae K., Seward J., Tajik A.The Echo manual. Lippincott Williams & Wilkins, 2006.-410 p.

98. Paciorek A., Urbanik A., Brzozowska-Czarnek A. et al. The role of MRI in the assessment of the cardiac anatomy and function // Przeglad Lekarski. 2010; 67(4): 306-13.

99. Paelinck B.P., de Roos A., Bax J.J., et al. Feasibility of tissue magnetic resonance imaging: a pilot study in comparison with tissue Doppler imaging and invasive measurement // Journal of the American College of Cardiology. 2005; 45: 1109-1116.

100. Pagel P.S., Kehl F., Gare M., et al. Mechanical function of the left atrium: new insights based on analysis of pressure-volume relations and Doppler echocardiography // Anesthesiology. 2003 Apr; 98(4): 975-94.

101. Paraskevaidis I. A., Panou F., Papadopoulos C., et al. Evaluation of left atrial longitudinal function in patients with hypertrophic cardiomyopathy: a tissue Doppler imaging and two-dimensional strain study // Heart. 2009; 95: 483-489.

102. Pauliks L.B., Chan K.C., Chang D., et al. Regional myocardial velocities and isovolumic contraction acceleration before and after device closure of atrial septal defects: a color tissue Doppler study // American Heart Journal. 2005; 150: 294-301.

103. Perez M.V., Dewey F.E., Marcus R., et al. Electrocardiographic predictors of atrial fibrillation // American Heart Journal. 2009 Oct; 158(4): 622-8.

104. Prioli A., Marino P., Lanzoni L., Zardini P. Increasing degrees of left ventricular filling impairment modulate left atrial function in humans // American Journal of Cardiology. 1998 Sept; 82(6): 756-761.

105. Reyes G., Benedicto A., Bustamante J. et al. Restoration of atrial contractility after surgical cryoablation: clinical, electrical and mechanical results // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2009; 9: 609-612.

106. Roberts-Thomson K.C., Stevenson I.H., Kistler P.M., et al. Anatomically determined functional conduction delay in the posterior left atrium relationship to structural heart disease // Journal of the American College of Cardiology. 2008; 51: 856-62.

107. Savelieva I., Camm A.J. Is there any hope for angiotensin-converting enzyme inhibitors in atrial fibrillation? // American Heart Journal. 2007; 154: 403-406.

108. Schotten U., de Haan S., Neuberger H.-R. et al. Loss of atrial contractility is primary cause of atrial dilatation during first days of atrial fibrillation // American Journal of Physiology Heart and Circulatory Physiology. 2004; 287: H2324-H2331.

109. Schotten U., Duytschaever M., Ausma J., et al. Electrical and contractile remodeling during the first days of atrial fibrillation go hand in hand // Circulation. 2003 Mar 18; 107(10): 1433-9.

110. Sclarovsky S. Upgrading the electrocardiogram in the 21st century // Journal of Electrocardiology. 2009 Jan-Feb; 42(1): 35-8.

111. Shapiro E.P., Effron M.B., Lima S., Ouyang P., Siu C.O., Bush D. Transient atrial dysfunction after conversion of chronic atrial fibrillation to sinus rhythm //American Journal of Cardiology. 1988; 62: 1202-7.

112. Shizukuda Y., Bolan C., Tripodi D., et al. Left Atrial Contractile Function Is Persistently Augmented in Newly Diagnosed Asymptomatic Hereditary Hemochromatosis Subjects Despite One Year Therapy // The FASEB Journal. 2007; 21: 969.3.

113. Sievers B., Addo M., Kirchberg S., et al. How much are atrial volumes and ejection fractions assessed by cardiac magnetic resonance imaging influencedby the ECG gating method? // Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. 2005; 7: 587-593.

114. Silver M.A., Pick R., Brilla C.G., et al. Reactive and reparative fibrillar collagen remodeling in the hypertrophied rat left ventricle: two experimental models of myocardial fibrosis // Cardiovascular Research. 1990; 24: 741-7.

115. Singh V, Tewfik AH, Gowreesunker B. A real-time cardiac surface tracking system using Subspace Clustering // Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2010;1:3634-7.

116. Skeberdis V.A., Gendviliene V., Zablockaite D., et al. Beta3-adrenergic receptor activation increases human atrial tissue contractility and stimulates the L-type Ca2+ current // The Journal of Clinical Investigation. 2008 Sep; 118(9): 3219-27.

117. Sossalla S., Kallmeyer B., Wagner S., et al. Persistent Atrial Fibrillation Causes Remodelling of Na Currents: Impact of INa Inhibition by Ranolazine on Arrhythmias and Contractility // Circulation. 2009; 120: S681.

118. Spengos K., Vemmos K.N. Etiology and outcome of cardioembolic stroke in young adults in Greece // The Hellenic Journal of Cardiology. 2010 Mar-Apr; 51(2): 127-32.

119. Stoian I., Ginghina C., Arsenescu I. The left atrial active contractile performance in patients with systemic hypertension // European Journal of Echocardiography. 2003 Dec; SI4.

120. Sullivan R.M., Olshansky B. Dronedarone: evidence supporting its therapeutic use in the treatment of atrial fibrillation // Core Evidence. 2010 Oct 21; 5: 4959.

121. Taylor C.J., Hodgkinson J., Hobbs F.D. Rhythm control agents and adverse events in patients with atrial fibrillation // International Journal of Clinical Practice. 2010 Jul; 64(8): 1069-75.

122. Thomas L., Levett K., Boyd A., et al. Changes in regional left atrial function with aging: evaluation by Doppler tissue imaging // European Journal of Echocardiography. 2003; 4: 92-100.

123. Thompson R.B., McVeigh E.R. Fast measurement of intracardiac pressure differences with 2D breath-hold phase-contrast MRI // Magnetic Resonance in Medicine. 2003; 49: 1056-1066.

124. Timoteo A., Branco L., Pelicano N., et al. Can left atrial appendage dimensions and contractility influence the type of cerebral ischemic event? // European Journal of Echocardiography. 2003; Abstracts Supplement, December 2003: S108.

125. Tiwari K.K., Granov N., Bevilacqua S., Glauber M. Could effect of smoking guide us to a new treatment option for atrial fibrillation? // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2010 Nov; 11(5): 555.

126. Tops L., van der Wall E., Schalij M., Bax J. Multi-modality imaging to assess left atrial size, anatomy and function // Heart. 2007; 93: 1461-1470.

127. Tozzi P., Hayoz D., Thevenaz P., et al. Artificial muscles to restore transport function of diseased atria // ASAIO Journal. 2008 Jan-Feb; 54(1): 11-3.

128. Tsai W.-C., Lee C.-H., Lin C.-C., et al. Association of Left Atrial Strain and Strain Rate Assessed by Speckle Tracking Echocardiography with Paroxysmal Atrial Fibrillation // Echocardiography. 2009 Nov; 26: 1188-1194.

129. Tunstall J., Chapman R.A. The effect of ryanodine on the contraction of isolated frog atrial trabeculae is triggered by caffeine // Experimental Physiology. 1994 May 1; 79: 435-444.

130. Verheule S., et al. Alterations in atrial electrophysiology and tissue structure in a canine model of chronic atrial dilatation due to mitral regurgitation // Circulation. 2003; 107: 2615-2622.

131. Verheule S., et al. Direction-dependent conduction abnormalities in a canine model of atrial fibrillation due to chronic atrial dilatation // American Journal of Physiology Heart and Circulatory Physiology. 2004; 287: H634-H644.

132. Wang Z., Tan H., Zhong M., et al. Strain Rate Imaging for Noninvasive Functional Quantification of the Left Atrium in Hypertensive Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation // Cardiology. 2008; 109: 15-24

133. Wolbrette D., Gonzalez M., Samii S., et al. Dronedarone for the,treatment of atrial fibrillation and atrial flutter: approval and efficacy // Vascular Health and Risk Management. 2010 Aug 9; 6: 517-23.

134. Woodcock-Mitchell J., et al. Alpha-smooth muscle actin is transiently expressed in embryonic rat cardiac and skeletal muscles // Differentiation. 1988; 39: 161-166.

135. Xu G.J., Gan T.Y., Tang B.P. Differential expression of collagen and matrix metalloproteinases between left and right atria in patients with chronic atrial fibrillation // Sheng Li Xue Bao. 2009 Jun 25; 61(3): 211-6.

136. Yu C.M., Fung J.W., Zhang Q., et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of atrial mechanical dysfunction in coronary artery disease // International Journal of Cardiology. 2005; 105: 178-85.

137. Yuda S, Shimamoto K, Watanabe N. Clinical applications of strain rate imaging for evaluation of left atrial function // Rinsho Byori. 2010 Aug; 58(8): 799-808.

138. Zierer A. Calcium Channel Blockers Impair Right Atrial Contractility and Cardiac Output in Non-Responders with Chronic Pulmonary Hypertension // Circulation. 2006; 114: IIT