Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые технологии в лечении больных язвами кардиального отдела желудка

На правах рукописи □03053513 !

КОЛЫШКИН ВЛАДИМИР ФЕДОРОВИЧ

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВАМИ КАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

003053513

Работа выполнена в ФГУ « 3 Центральный военный клинический госпиталь им А.А. Вишневского МО РФ».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Чернеховская Н.Е.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Топчиашвили З.А.

доктор медицинских наук Годжелло Э.А.

Ведущее учреждение - НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Департамента Здравоохранения г.Москвы.

Защита диссертации состоится « »_2007 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета К 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу : 121165, г. Москва, ул.Студенческая, дом 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ лазерной медицины» Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Дербенев В.А.

Список сокращений:

Hp - Helicobacter pylori

Jg - иммуноглобулин

NO - оксид азота

МЦР - микроциркуляторное русло

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскоиия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема лечения больных язвенной болезнью желудка продолжает оставаться одной из актуальных в современной гастроэнтерологии (Мягкова JL П. и соавт.,1997). По данным ВОЗ, заболеваемость язвенной болезнью желудка ежегодно растет на 5-6% (Ивашкин В.Т. и соавт., 2002).

В последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Существенный вклад в разработку современного представления о язвенной болезни и методах её лечения внесли отечественные и зарубежные авторы (Комаров Ф.И, Калинин А.В., 1996; Новицкий В.А. и соавт., 1996).

Одним из перспективных направлений в совершенствовании диагностики язвенной болезни желудка является применение эндоскопических методов исследования (Балалыкин А.С.,1985; Луцевич Э.В. и соавт., 1990; Иншаков JI.H., 1996). Внедрение их в клиническую практику позволило значительно повысить эффективность диагностики и расширить представление о патогенетических особенностях язвенной болезни на основании изучения макроскопических и гистологических изменений в области язвенного дефекта и в зоне периульцерозного воспаления (Голофеевский В.Ю. и соавт., 1996; Куры-гин А.А. и соавт., 2001).

Данные современной литературы свидетельствуют о больших возможностях терапевтического лечения больных язвенной болезнью с помощью современных противоязвенных препаратов. Несмотря на это, отмечается дальнейший рост заболеваемости, особенно среди лиц пожилого возраста, что побуждает к поиску чётких критериев диагностики на ранних стадиях заболевания и разработке схем рационального лечения (Ткаченко Е.И., 1996; Мов-чан К.Н. и соавт., 1994,1996).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении больных язвенной болезнью, применяемые классические методы лечения с использованием новейших препаратов позволяют добиться заживления язв не более чем у 70 - 80% больных при сроках рубцевания 25 - 45 дней (Комаров Ф.И. и соавт., 1995), а частота рецидивов достигает 50-60% (Лосев Р.З. и соавт ., 1996).

Особое место среди язв желудка занимает язва, локализующаяся в карди-альном отделе. Это объясняется трудностями диагностики язв данной локализации, частым развитием осложнений, сложностью выбора лечебной тактики (Ван-цян Э.Н. и соавт.,1982; Аруин Л.И и соавт., 1998; Чернеховская Н.Е и соавт., 2006). Частота язв кардии колеблется от 0,3 до 18,4% (Григорьев П. Я., 1986).

Трудности диагностики, атипичное течение, осложнение кровотечением, высокая частота рецидивов, затруднения проведения эндоскопического гемостаза, высокий риск малигнизации, низкая эффективность консервативного лечения - все это свидетельствует об актуальности темы.

В настоящее время с появлением новых технологий появились возможности их использования в эндоскопии. В свете монографии Чернеховской Н.Е. (2004) «Современные технологии в эндоскопии» предлагаются к использованию методы клинической лимфологии, зарекомендовавшие себя положительно в хирургической практике, а также озоно-, лазеро- и NO-терапия. Все вышеперечисленные методы обладают выраженным иммуномодулирующим эффектом, что имеет большое значение для репаративной регенерации язвенных процессов (Ефименко H.A. и соавт., 2001). 4

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных язвами кардиального отдела желудка путем разработки и внедрения в клиническую практику интрагастральной озоно-, лазеро- и NO-терапии.

Для достижения цели определены следующие задачи исследования:

1. Изучить трофику ткани и лимфоидный аппарат стенки различных отделов желудка с целью уточнения причин возникновения язвы в кардиальном отделе желудка.

2. Дать сравнительную оценку диагностическому значению клинических, эндоскопических и морфологических методов исследования в диагностике язв кардиального отдела желудка.

3. Изучить динамику показателей Jg А, М и Е в желудочном секрете и Helicobacter pylori при язвах кардиального отдела желудка.

4. Оптимизировать методику лечения больных язвами кардиального отдела желудка с использованием интрагастральных методов лечения в зависимости от продолжительности заболевания, распространенности процесса и сопутствующей патологии.

5. Проанализировать результаты лечения больных язвами кардиального

отдела желудка с применением лазеро-, озоно- и NO-терапии.

Научная новизна

Установлено, что причинами возникновения язв кардиального отдела желудка служат наименьшая плотность микрососудов и самая низкая плотность лимфоидной ткани в нем по сравнению с другими отделами.

С целью улучшения результатов лечения больных с язвами кардиального отдела желудка оптимизирована методика эндоскопического лечения - включая лазеро-, озоно- и NO-терапию.

Наиболее эффективным методом профилактики рецидива язв кардиального отдела желудка является NO-терапия, позволяющая снизить частоту рецидива.

Практическая значимость работы

Внедрение в клиническую практику предложенных способов местного лечения больных с язвами кардиального отдела желудка, позволяет значительно ускорить эпителизацию язв и сократить сроки лечения в 1.5-2.5 раза по сравнению с традиционной терапией.

Применение интрагастральной озоно-, лазеро- и ЫО-терапии способствует существенному снижению частоты рецидивов язвы кардиального отдела желудка (в 5-7 раз) по сравнению с традиционным лечением.

Разработанные способы местной интрагастральной озоно-, лазеро- и N0-терапии могут успешно использоваться в хирургической, гастроэнтерологической и терапевтической практике при лечении больных с язвами кардиального отдела желудка.

Положения, выносимые на защиту

1- Одной из причин возникновения язв в кардиальном отделе желудка является снижение трофики тканей и их иммунной защиты, что выражается в уменьшении плотности микрососудов в кардиальном отделе желудка по сравнению с другими его отделами, и снижении плотности ассоциированной со слизистой лимфоидной ткани в кардиальном отделе по сравнению с телом желудка и пилорическим отделом. В кардиальном отделе, в связи с небольшим объемом ассоциированной со стенкой желудка лимфоидной ткани, процесс выработки антител всегда находится в напряжении.

2. Использование интрагастральной озоно-, лазеро- и >Ю-терапии для местного лечения язв кардиального отдела желудка позволяет добиться стабилизации иммунных показателей по классам 1% М и ^ А.

Необходимым условием для надежной профилактики рецидива язв кардиального отдела желудка является ЫО-терапия.

3. Проведение интрагастральной лазеротерапии больным с впервые выявленной язвой кардиального отдела желудка при отсутствии или незначительном количестве Нр позволяет достичь эпителизации в сроки 15+0.5 дней. При сочетании язв кардиального и пилорического отделов желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, при значительной обсемененности Нр, лимфо-тропное введение полиоксидония и озонированного физиологического раствора и аппликации масла «Озонид» на язву антрального отдела или луковицы 12 пк сокращает сроки рубцевания язв до 11+0.2 дня. Применение интра-гастрального оксида азота у больных с язвами кардиального отдела желудка с тяжелой сопутствующей патологией способствует эпитализации язв в сроки 8+0.4 дней. На фоне озоно- и 140-терапии обсемененность Нр снижается с 99,2% до 12.4%.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 6-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1999); научно-практической конференции посвященной 30-летию кафедры и 25-летию клинической базы ММСИ (Москва, 1999); научно-практической конференции врачей-эндоскопистов медицинских частей и учреждений Министерства Обороны РФ (Москва, 2000); конгрессе лимфологов России (Москва,2000); 1-ом съезде лимфологов России (Москва, 2003); международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (Москва, 2004); 4-ой Всеармейской Международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва 2004); научно-практической конференции посвященной 50-летию ГКБ № 52 (Москва 2005);

По результатам исследований опубликовано 13 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, имеет 33 таблицы, 6 рисунков. Указатель литературы содержит ссылки на 146 отечественных и 45 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Изучение эффективности не оперативного местного лечения больных язвами кардии проводилось на группе из 133 пациентов, у которых была диагностирована язвенная болезнь желудка с локализацией в кардиальном отделе. Мужчин было 112, женщин - 24 в возрасте от 21 до 87 лет. 11 человек - условно здоровые лица, у которых брали слизь из желудка для определения иммуноглобулинов. Наиболее часто язва локализовалась в кардии у мужчин старше 50 лет - 63,24%. Заболевание было выявлено впервые у 33 (24.26%) пациентов. Продолжительность заболевания варьировала от года до 4 лет и более. Язвенная болезнь желудка характеризовалась частым рецидивирующим течением, с обострениями по несколько раз в год у 14 (13.59%) больных, у 51 (37.5%) - обострения были ежегодными в весенне-осенний период, у 38 (27.94%) больных обострение возникало периодически 1 раз в 2 - 3 года.

Наиболее частыми клиническими симптомами были: болевой синдром у 109 (80.15 %) пациентов, изжога - у 78 (57.35%) больных, нарушение сна - у 105 пациентов больных. Тошнота и рвота беспокоила практически всех пациентов (94.11%).

Кровотечение отмечено у 19(13.97%) больных. Из сопутствующих заболеваний у 30 (30.92 %) пациентов был выявлен хронический холецистит, у 29 (29.89 %) - хронический панкреатит, у 54 ( 55.67%) - хронический колит, у 3 (3.09%) в анамнезе был неспецифический язвенный колит, у 7 (7.21%) - сахарный диабет, у 63 (64.94%) - ишемическая болезнь сердца, у 7 ( 7.21 %) -бронхиальная астма. 8

Всем пациентам проводились клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (билирубин, белковые фракции, активность аминотрансфераз, щелочная фосфатаза), анализ кала на скрытую кровь. Также выполняли ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и рентгеновские исследования органов грудной и брюшной полости. Всем больным с диагностической и лечебной целью выполнялась эзофагогастро-дуоденоскопия. Рентгенографию желудка выполнили 32 пациентам с применением бария.

Для установления характера изъязвления и проведения дифференциального диагноза всем пациентам производили биопсию из краев язвы в количестве 5-6 биоптатов, а также брали биопсию с помощью щипцов из слизистой оболочки антрального отдела желудка для определения содержания Helicobacter pylori. Для количественной оценки степени обсемененности пользовались шкалой, предложенной Аруином Л.И. (1993): 0 - отсутствие бактерий, 1 - легкая степень (до 20 бактерий в отдельных полях зрения), 2 -средняя степень (от 20 до 50 бактерий), 3 -сильная степень (более 50 бактерий).

В конце исследования, до взятия биопсии, через биопсийный канал эндоскопа вводили катетер и со стенок желудка при аспирации производили забор желудочной слизи. В дальнейшем в ней определяли показатели различных фракций иммуноглобулинов, каждый из которых имеет специфическую направленность, используя иммуноферментный метод. За норму взяли показатели содержания иммуноглобулинов в желудочной слизи у 11 пациентов из группы условно здоровых лиц, которые не отличались от данных литературы.

С целью исследования плотности лимфоидных элементов разных отделов стенки желудка забор материала осуществляли из препаратов желудка, взятых у трупов. Каждый блок содержал слизистую, подслизистую основу, мышечную и серозную оболочки. Методом случайной выборки брали по 5 объектов каждой указанной выше зоны.

В данной работе, поскольку мы рассматриваем язвенную болезнь желудка с локализацией в области кардиального отдела, целесообразно дать его характеристику. Особое внимание следует уделить трофике ткани и ее иммунологической защиты, так как именно эти структуры участвуют в процессах регенерации слизистой при воздействии тех или иных лечебных факторов. Сведений о плотности кровеносного русла в кардиальной области в доступной нам литературе мы не обнаружили. В связи с этим мы предприняли исследования для изучения объемной плотности кровеносных микрососудов в кардиальном отделе желудка и сравнения его с другими отделами.

С этой целью в ходе патологоанатомического исследования трупов были взяты желудки у больных, умерших от патологии, не связанной с заболеваниями ЖКТ. После забора препаратов желудка производили канюлирование правой и левой желудочной артерий стеклянными канюлями, после чего вводили теплый физиологический раствор с гепарином, а затем - раствор рент-генконтрастного вещества - тразографа. После этого производили перевязку канюль и делали рентгенографию препаратов. Для изучения объемной плотности элементов системы микроциркуляции провели морфометрический и стереометрический анализ полученных рентгенограмм. Использовали метод стереопланиметрии, предложенный Г.Г. Автандиловым. (1996).

Таблица 1

Объемная плотность МЦР

Отдел желудка Проценты

Кардиальный отдел 17.8%

Тело желудка 31.65%

Дно желудка 27.55%

Пилорический отдел 23%

Как вид 11о из таблицы 1, объемная плотность кровеносных микрососудов кардиального отдела составила 18.8%, тела - 30.65%, дна - 28.55%, пи лори-чес кого отдела ■ 22%. Таким образом, из приведенных данных становится ясно, что из всех отделов желудка кардиальный отдел является самым обедненным в циркуляции крови.

Кроме этого, была исследована плотность лимфоидных элементов различных отделов стенки желудка. Скопление лимфоидных элементов наблюдалось либо в виде лимфатических узелков (одиночных или групповых), либо диффузных образований, чаще в виде «цепочек» между трубчатыми железами слизистой. Плотность лимфоидной ткани находится в прямой зависимости от отделов желудка. С помощью морфометрии определили удельную плотность лимфатических узелков стенки желудка.

Построение гистограмм позволило графически иллюстрировать материал и провести сравнения. Достоверно увеличение удельной плотности лимфатических узелков но направлению от кардии к п и лори ч се к ом у отделу (р < 0.05).

ИКардия ■ Дно ПТело проке. П Тело диет. □ Пилорич

Гистограмма I

Таблица 2

Процентное отношение лимфатических узелков от кардиального к пилорическому отделу желудка

Кардия Дно Тело проксимал Тело дис-тальн Пилорич отдел

% 8 16 21 24 31

45

Таким образом, исследование показало наименьшую плотность лимфатических узелков в кардиальном отделе желудка.

Больные на гастроскопию были направлены со следующими диагнозами (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных по характеру патологии при назначении ЭГДС

Характер патологии Количество Проценты

Рак желудка 7 5.15

Язва желудка 58 42.73

Язва луковицы 12 гас 27 19.85

Гастрит 32 23.53

Эзофагит 12 8.82

Итого 136 100

Во время гастроскопии у 134 больных выявили язву кардии. У двух больных язву кардии при ЭГДС не выявили. Язва была обнаружена при повторной ЭГДС, выполненной по поводу ЖКК. Таким образом точность эндоскопической диагностики составила 98.5%.

Наиболее часто язвы локализовались на задней стенке и малой кривизне (79.85%) кардиального отдела желудка. Более чем у 36.76 % пациентов размеры язвенного дефекта превышали 1,0 см , а язвы более 2.0 см составили 11.76 %. У 34 больных имелась сочетанная патология - язва кардии и язва луковицы 12 пк или антрального отдела желудка. Более чем у 36.76% пациентов размеры язвенного дефекта превышали 1.0 см, а язвы более 2.0 см составили 11.76%

Инфицирование Helicobacter pylori было у 78.19% больных, как выраженное оно расценивалось у 24.06 % пациентов (таблица 4)

Таблица 4

Распределение инфицированности Helicobacter pylori по группам

Нр(-) Нр(+) Нр(++) Нр(+++) Количество %

Гр сравнения 7 8 2 4 21 63.16

Гр1 17 - 8 3 28 39.29

Гр 2 - 18 11 23 • 52 100

ГрЗ 5 3 22 2 32 84.38

19 больным, поступившим с кровотечением, была проведена комплексная остановка кровотечения через эндоскоп. Гемостаз достигнут у 16 пациентов. 3-оперированы.

Лечение проведено 133 пациентам язвенной болезнью желудка с локализацией язв в кардиальном отделе. Распределение больных по способу лечения

13

мы обосновали несколькими факторами, а именно обширностью распространения язвенного процесса, сочетанием язв кардии с язвами другой локализации, длительностью заболевания, частотой рецидива, сопутствующими заболеваниями, возрастом. В связи с этим в зависимости от способа лечения, пациенты были распределены следующим образом.

Группа сравнения (21 человек), только с язвами кардии получали традиционное противоязвенное лечение. Этим больным не проводили местное лечение. Сюда вошли пациенты с впервые выявленной язвенной болезнью, с патологией сердечно-сосудистой системы, которым невозможно было выполнять лечебные гастроскопии (таблица 5).

Больные 1-ой группы (28 человек) с язвами кардии получали лазеротерапию на фоне традиционной противоязвенной терапии. В данной группе были больные молодого возраста, с впервые выявленной язвенной болезнью или с редкими рецидивами, средними по размерам язвами, Нр или отсутствовал, или был в незначительном количестве. Лазеротерапия проводилась с помощью гелий-неонового лазера - аппарат с длиной волны 632 нм, плотностью мощности 18 мВт/ см2, экспозицией - 5 мин.

Больные 2-ой группы (52 человека), у которых язвы кардии сочеталась с язвами антрального отдела желудка или луковицы 12 перстной кишки, получали дополнительно к противоязвенной терапии аппликации 5 мл масла «Озонид» на язву антрального отдела желудка или язву луковицы 12пк, и интрагастральное лимфотропное введение полиоксидония и озонированного физиологического раствора в край язвы кардии. Здесь были сосредоточены больные с длительным язвенным анамнезом, со значительным инфицированием Нр, ослабленным иммунитетом.

Больным 3-ой группы (32 человека) с язвами кардии вместе с противоязвенной терапией проводилась >Ю-терапия от аппарата «Плазон» в минимальном режиме в течении 1-2 мин. В данную группу вошли больные, имеющие сопутствующие заболевания и Нр в значительном количестве. 14

Распределение больных в зависимости от способа лечения

Группы Количество больных Способ лечения

Группа сравнения 21 Традиционная противоязвенная терапия.

1 28 Лазеротерапия на фоне традиционной противоязвенной терапии

2 52 Традиционная противоязвенная терапия + «Озонид» + лимфотропное введение полиок-сидония и озонированного физ .раствора через эндоскоп через день.

3 32 Традиционная противоязвенная терапия + Ж)-терапия через эндоскоп через день, диета.

Итого 133

В результате проводимой различной медикаментозной терапии и воздействия разнообразных физических факторов на язвенный процесс кардиально-го отдела желудка язвенные дефекты у всех больных зарубцевались. Однако сроки купирования клинических симптомов и рубцевания язв зависели от методов проводимого лечения (таблица 6).

Сроки купирования клинических симптомов и эпителизации язв кардии

Клинический признак Среднее количество дней

Грср Гр1 ГР 2 ГрЗ

Стихание болей 11 ±0.2 6±0.5 2±0.2 2±0.2

Исчезновение изжоги 14±0.4 6±0.4 4±0.3 4±0.6

Исчезновение диспепсии 16±0.6 9±0.2 4±0.6 4±0.4

Улучшение сна 7±0.3 7±0.6 5±0.1 5±0.1

Рубцевание язвы 24±0.2 15±0.5 11±0.2 8±0.4

Проведенные исследования показали явные преимущества дополнения медикаментозного лечения эндоскопическими методами лечения язв карди-ального отдела желудка. Болевой синдром полностью купировался после физического воздействия озонотерапии или >Ю-терапии, быстрее исчезал изжога и диспептические явления. Сроки рубцевания язвы сократились до 8-15 дней. Динамический эндоскопический контроль во время лечебных процедур позволял следить за процессом заживления, что позволяло вносить изменения в лечебный процесс и избежать осложнений (таблица 7).

Зависимое! ь эндоскопических изменений язв кардии от способа лечения

Эндоскопический признак День лечения по группам Количество манипуляций

Труп, сравн 1 2 3 1 2 3

Уменьшение воспаления 7±0.2 5±0.3 4±0.2 4±0.3 3 2 2

Очищение дна язвы 8±0.4 5±0.7 4±0.8 4±0.7 3 2 2

Появление грануляций 12±0.5 6±0.1 6±0.4 6±0.1 3 3 3

Уплощение язвы 15±0.3 8±0.3 8±0.5 6±0.5 4 4 3

Краевая эпители-зация 18±0.1 10±0.8 8±0.3 6±0.8 5 4 3

Полное рубцевание 24±0.2 15±0.5 11±0.2 8±0.4 6 5 4

Что касается эндоскопических изменений язв кардии, то они показывают, что практически в два раза удалось сократить период рубцевания язв относительно группы сравнения при эндоскопическом, местном лечении.

Сравнивая результаты эрадикации Helicobacter pylori при различных видах лечения было выявлено, что во 2-ой группе процент эрадикации достигал 75%, а при действии оксидом азота процент эрадикации доходил до 92. Достоверных данных о проценте эрадикации Helicobacter pylori при лазерном воздействии не получено. При проведении базисной консервативной терапии эрадикация Helicobacter pylori составила 21.2%.

При изучении показателей ^ А, М и Е установлено, что до лечения показания А и ^ Е были выше нормы, а ^ М ниже нормы во всех группах. На фоне лечения к моменту рубцевания язвы показатели ^ М нормализовались во всех группах больных, получавших местное лечение, показатели ^ А установились на верхней границе нормы. Однако ^ Е нормализовался только у больных 3-ей группы на фоне МО-терапии. Высокий ^ Е в остальных группах свидетельствует о высокой аллергизации, что может привести к рецидиву процесса (таблица 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика иммунологического мониторинга

при язвенной болезни кярдии

Условно здоровые 11 пациентов ^ А Зё м ¡ё Е

2.1-2.9 гр/л 1.3-1.7 гр/л До 120 МЕ

Норма

Гр сравнения До 5.3±0.2 0.7±0.4 172±0.9

После *3.2±0.6 0.9±0.7 *141±0.7

Гр1 До 4.7±0.1 0.8±0.2. 159±0.4

После *3.2±0.3 1.2±0.5 *129±0.6

Гр 2 До 4.6±0.5 0.8±0.1 157±0.3

После *3.0±0.7 1.3±0.6 *124±0.5

ГрЗ До 5.1±0.3 0.7±0.4 164±0.1

После *2.8±0.2 *1.6±0.2 *115±0.3

* - достоверные результаты р < 0.05 по сравнению с уровнем до лечения.

При анализе отдаленных результатов лечения больных язвенной болезнью желудка выявили, что наибольший процент рецидива отмечен у больных группы сравнения, получавших базисную терапию. В этой же группе был самый высокий процент реинфекции Helicobacter pylori и высокий показатель Ig Е. В остальных группах рецидив заболевания составил: в 1-ой группе -10.7%, во 2-ой - 7.69%, в 3-ей - 6.25, реинфекция Helicobacter pylori - в 1-ой группе - 10.7%, во 2-ой - 11.9%, в 3-ей - 3.13 %. Показатели Ig Е в 3-ей группе оставался в пределах нормы, в 1 и 2 группах несколько превышал нормальные величины (таблица 9).

Таблица 9

Отдаленные результаты лечения больных язвенной болезнью желудка через год

Группы

Гр сравнения 1 2 3

Рецидив забол-я 57,2% 10,7% 7,69% 6,25%

Наличие Нр у больных с рецидивом 10 47,6% 10,7% 1 1,9% 3,13%

^Ес рецидивом (норма 120МЕ) 142МЕ 131МЕ 133МЕ 116МЕ

Таким образом, проведенные экспериментальные и клинические исследования показали, что лазеротерапия и МО-терапия совместно с базисной противоязвенной терапией являются патогенетически обоснованными и эффективными направлениями в медицине. Прогресс в развитии лазеротерапии и ЫО-терапии может быть обеспечен углубленным изучением механизмов действия экзогенного N0 и лазерного излучения.

Выводы

1. Одной из причин возникновения язв в кардиальном отделе желудка является снижение трофики тканей и их иммунной защиты, что выражается в уменьшении плотности микрососудов в кардиальном отделе желудка в 1.5-2 раза по сравнению с другими его отделами, и снижении плотности ассоциированной со слизистой лимфоидной ткани в кардиальном отделе в 2.7-3 раза по сравнению с телом желудка и в 4 раза - с пилорическим отделом. В кардиальном отделе, в связи с небольшим объемом ассоциированной со стенкой желудка лимфоидной ткани, процесс выработки антител всегда находится в напряжении.

2. На основании комплексного обследования больных, включающего эндоскопические и морфологические исследования биопсийного материала, полученного из краев язвы, были диагностированы язвы в кардиальном отделе желудка с точностью 98,53%.

3. Лечебные мероприятия позволили добиться стабилизации иммунных показателей: к моменту рубцевания язв желудка ^ М находился в пределах нормы - 1.3-1.7 гр/л и А на верхних границах нормы - 2.1-2.9 гр/л. Сохранение повышенного уровня ^ Е - 124-141 МЕ указывает на необходимость продолжения лечебных мероприятий, вплоть до нормализации ^ Е, и наиболее эффективной для надежной профилактики рецидива язв кардиального отдела желудка является МО-терапия, позволяющая снизить содержание Зё Е. тем самым уменьшить частоту рецидива язв кардиального отдела желудка.

4. Проведение интрагастральной лазеротерапии больным с впервые выявленной язвой кардиального отдела желудка при отсутствии или незначительном количестве Нр позволяет достичь эпителизации в сроки 15±0.5 дн. При сочетании язв кардиального и пилорического отделов желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, при значительной обсемененности Нр, лимфо-тропное введение полиоксидония и озонированного физиологического рас-

твора и аппликации масла «Озонид» на язву антрального отдела или луковицы 12 пк сокращает сроки рубцевания язв до 11±0.2 дн. Применение интрага-стрального оксида азота у больных с язвами кардиального отдела желудка с тяжелой сопутствующей патологией способствует эпитализации язв в сроки 8±0.4 дн. На фоне озоно- и МО-терапии обсемененность Нр снижается с 99,2% до 12.4%.

Практические рекомендации

1. У больных с впервые выявленной язвой кардии при незначительном количестве или отсутствии Нр, показана лазеротерапия в сочетании с традиционными методами лечения с помощью гелий-неонового лазера с длиной волны 632 нм, плотностью мощности 18 мВт/см2, экспозицией 5 мин., через день, всего 6-7 сеансов на курс лечения.

2. При сочетании язвы кардии с язвами антрального отдела желудка или луковицы 12 перстной кишки, со значительным инфицированием Нр рекомендуется добавить к противоязвенной базисной терапии интрагастральное лимфотропное введение 0.006 г полиоксидония и 5 мл озонированного физиологического раствора с содержанием озона 5мг/л и аппликации 5 мл масла «Озонид» на язву антрального отдела желудка или луковицы 12пк, до 5 процедур через день.

3. Для профилактики рецидива у больных с язвами кардии с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и наличием Нр в значительном количестве рекомендовано проведение МО-терапии от аппарата «Плазон», с содержанием N0 в газовом потоке 2500 ррт, в минимальном режиме, подаваемый по каналу эндоскопа в течении 1-2 минут. Лечение следует проводить через день - 4 процедуры на курс лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Особенности фармакокинетики компонентов аугментина при разных способах парентерального введения// Тематический сборник. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва, 1999. С.486. (Соавт. Вазило В.Е., Чернеховская Н.Е., Шишло В.К., Касько О.И.).

2. Морфофункциональные исследования региональных лимфатических узлов при перфузионном эндолимфатическом введении аугментина// Тематический сборник Научно-практической конференции посвященной 30-летию кафедры и 25-летию клинической базы ММСИ. Москва, 1999. С.82-84. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Кодина Т.В., Шишло В.К., Касько О.И.).

3. Фармакокинетика аугментина при его эндолимфатическом и лимфо-тропном введении// Тематический сборник Научно-практической конференции посвященной 30-летию кафедры и 25-летию клинической базы ММСИ. Москва, 1999. С.84-86. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Шишло В.К., Черепянцев Д.П., Блинов И.В.).

4. Антигипоксантная региональная лимфатическая терапия при язвенной болезни желудка// Тематический сборник. Успехи теоретической и клинической медицины. Москва, 1999. С.55-56.(Соавт. Чернеховская Н.Е., Ва-раксин М.В., Шишло В.К., Елисеева Е.С.).

5. Иммуностимулирующая региональная лимфатическая терапия при язвенной болезни пилорического отдела желудка// Тематический сборник. Успехи теоретической и клинической медицины. Москва, 1999. С.57-58. (Соавт. Шишло В.К., Чернеховская Н.Е., Вараксин М.В., Елисеева Е.С.).

6. Интрагастральная озонотерапия язвенной болезни желудка и двене-дцатиперстной кишки// Анналы хирургии. 1999.№6.С.115-119. (Со-авт.Чернеховская Н.Е.,Мумладзе Р.Б, Сельцовский А.П.).

7. Региональная лимфатическая терапия язвенной болезни// Конгресс лимфологов. Сборник трудов. Москва.2000. С 224. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Шишло В.К., Елисеева Е.С., Андреев В.Г.).

22

8. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки// В книге Ефименко Н.А. и Чернеховская Н.Е. Озонотерапия в хирургической клинике. Москва.2001. С.49-66. (Соавт., Галаева Е.В., Елисеева Е.С.).

9. Озонотерапия в комплексном лечении больных язвенной болезнью желудка// Нижегородский медицинский журнал. Приложение. Озон в биологии и медицине. 2003, С. 124-125. (Соавт. Чернеховская Н.Е.).

10. Использование оксида азота в эндоскопии// Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 5. Москва. 2003. С. 277-278. (Соавт. Шишло В.К., Черепянцев Д.П., Чернеховская Н.Е.).

11. Комплексное лечение язв желудка и 12 перстной кишки// Международный конгресс «Радиоволновая хирургия на современном этапе». Москва. 27-28 мая 2004. С. 189-190. (Соатв. Черепянцев Д.П., Чернеховская Н.Е.).

12. Интрагастральная NO-терапия в комплексном лечении язвенной болезни// 4-ая Всеармейская Международная конференция «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций». Москва. 23-24 сентября 2004. №58. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Шишло В.К., Черепянцев Д.П.).

13. Местная иммунологическая реактивность при язве кардиального отдела желудка и способы ее коррекции. Сборник научных работ// Актуальные вопросы клинической медицины. 50-лет ГКБ № 52. Москва. 2005. С. 189-190. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Черепянцев Д.П., Андреев В.Г., Вараксин М.В., Шишло В.К.).

Подписано в печать 17.01.2007. Формат 60x900/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 3 Отпечатано в типографии ООО "Экономика и информатика" 119619, Москва, Боровский пр., 6/36.

Проблема язвенной болезни продолжает оставаться одной из актуальных в современной гастроэнтерологии (Мягкова Л.П. и соа&т,,1991). По данным ВОЗ. заболеваемость язвенной болезнью ежегодно растет на 56% (Ивашкин ВЛ". и соавт,, 2002),

В последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Существенный вклад в разработку современного представления о язвенной болезни н методах е£ лечения внесли отечественные и зарубежные авторы (Комаров Ф.И, Ивашкин В,Т., 1997), Тем не менее, сведения об этом заболевании продолжают оставаться неполными, а и некоторых вопросах этнопагогенеза - фрагментарными, что затрудняет разработку единой классификации и методологических подходов к диагностике и лечению заболевания.

Одним из перспективных направлении в совершенствовании диагностики язвенной болезни является применение эндоскопических методов исследования (Савельев B.C., Ьвлалыкнн А.С.,1977; Кузни М,М 200]; Ивашкин В Т. 2000) Внедрение их а клиническую практику позволило значительно повысить эффективность диагностики и расширить представление о патогенетических особенностях язвенной болезни на основании изучения макроскопических и гистологических изменений в области язвенного дефекта н в зоне периульцерозного воспаления ( Нечипан A.M. 1987; Аруии Л И- и соавт., 1998; Гриневич В,Б, и соавт., 1993).

Данные современной литературы свидетельствуют о больших возможностях терапевтического лечения больных язвенной болезнью с помощью современных противоязвенных препаратов. Несмотря на это, отмечается дальнейший рост заболеваемости, особенно среди лиц пожилого возрастай.Ш е! а1 „ 1993).чтопобуждает к поиску чётких критериев диагностики на ранних стадиях заболевания и разработке схем рационального лечения (Дорофеев Г,И„Успенскнй В.М-, 1984; Малое Ю-С-, 1993: Григорьев ИХ, Яковенко Л.В., 1998; Морозов И.А, и соавт,, 2000),

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении больных язвенной болезнью, применяемые классические методы лечения с использованием новейших препаратов позволяю? добиться заживления язв не более чем у 70 - 80 % больных при сроках рубцевания 25 - 45 дней (Крылов А,А„ 1992), а частота рецидивов может достигать 50~60 % (Дудчеико М.А. и соавт „, 1988).

Одной из особенностей течения язвенной болезни в настоящее время является ее "постарение", выражающееся в учащении как рецндинои болезни в пожилом и старческом возрасте, так и впервые выявленных ее форм у лиц старше 60 лет (Мннушкнн О. II н соавт, 1995). У пожилых н старых пациентов язвенная болезнь часто сочетается не только с хроническими заболеваниями органов пищеварения (холецистит, панкреатит, колит н др,}, но и с другими заболеваниями внутренних органов, из которых наиболее часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь).

У больных язвенной болезнью, развившейся на фоке имеющейся ИБС, язвы достоверно чаще локализуются в желудке (42,3% против 14% пациентов, у которых язвенная болезнь предшествовала ИБС) (Бнлявин Г.Д., Вслиев М. Д., 1985; Черноусов А.Ф. и соавт.,2002).

Согласно данным литературы, язвы желудка у лиц пожилого и старческого возраста — это проявление длительно протекавшей язвенной болезни или симптоматические язвы, названные "старческими1" (Потехнн ГШ. и соавт , 1997),

Особое место среди язв желудка занимает язва, локализующаяся в карднальиом отделе желудка. Это объясняется трудностями диагностики шв длиной локализации, частым развитием осложнений, сложностью выбора лечебной тактики (Ваннян Э. Н, и соавт.,1982). Частота язв кардии колеблется от 0.3 до (8,4% (Григорьев П. Я., 1993).

Атипичное течение, тяжелые осложнения» нередко смертельный исход, низкая эффективность консервативного лечения свидетельствуют об актуальности данной проблемы,

В настоящее время с появлением новых технологий появились возможности их использования в эндоскопии В свете монографии Н.Е.Чернсховской (2004) «Современные технологии в эндоскопии» предлагаются к использованию методы клинической лимфологии, зарекомендовавшие себя положительно в хирургической практике, а так же озоно-, лаэеро- н ЭДО-терапия. Все вышеперечисленные методы обладают выраженным иммуномодулнруюшим эффектом, что имеет большое значение для рспаратнвкой регенерации язвенных процессов (Ефиме»ко H.A. и созвт., 2001),

Цель исследования ■ улучшение результатов лечения больных язвами кардиального отдела желудка путем разработки и внедрения в клиническую практику интрал!стральной озоио-, лаэеро* и NO-терапии.

Для достижения дели определены следующие задачи исследования:

I Изучить трофику ткани и лимфоидный аппарат стенки различных отделов желудка с цепью уточнения причин возникновения язвы в кардиальном отделе желудка.

2. Дать сравнительную опенку диагностическому значению клинических, эндоскопических и морфологических методов исследования в диагностике язв кардиального отдела желудка.

3. Изучить динамику показателей Jg А, М и Е в желудочном секрете и Helicobacter pylori при язвах кардиального отдела желудка.

А. Оптимизировать методику лечения больных язвами кардиального отдела желудка с использованием интрэгастральных методов лечения в зависимости от продолжительности заболевания, распространенности процесса и сопутствующей патологии

5. Проанализировать результаты лечения больных язвами кардиального отдела желудка с применением лазеро-, озоно- и NO-терапин

Научная ноннша

Установлено, что причинами возникновения язв кардиального отдела желудка служат наименьшая плотность микрососудон и самая низкая плотность лнмфондной ткани в нем по сравнению с другими отделами.

С целью улучшения результатов лечения больных с язвами кардиального отдела желудка оптимизирована методика эндоскопического лечения -включая лазеро-, озоно- и NO-терапню.

Наиболее эффективным методом профилактики рецидива язв кардиального отдела желудка является NO-тсрапня, позволяющая снизить частоту рецидива.

Практическая значимость работы

Внедрение в клиническую практику предложенных способов местного лечения больных с язвами карлнального отдела желудка, позволяет значительно ускорить мнитсличацию язв и сократить сроки лечения в 1.5-2.5 раза по сравнению с традиционной терапией.

Применение ннтрагасгральной озоно-, лазеро- и NO-терапии способствует существенному снижению частоты рецидивов язвы кардиального отдела желудка {в 5-7 раз) по сравнению с традиционным лечением.

Разработанные способы местной ннтрагасгральной озоно-, лазеро- и NO-тсрапнн могут успешно использоваться в хирурги ческой. гастроэнтерологической н терапевтической практике при лечении больных с язвами кардналького отдела желудка.

Внедрение результатов исследования в практику

Работа внедрена в гастроэнтерологических, хирургических и эндоскопическом отделениях 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского.

Апробации работы

Основные положения диссертации были доложены И обсуждены на научно-практической конференции врачей-эндоскоп истов медицинских частей и учреждений Министерства Обороны РФ (2000), Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей-эндоскопистов медицинских частей и учреждений Министерства Обороны РФ (Москва, 2000); конгрессе лнмфологов России (Москва,2000); на 1-ом съезде лнмфологов России (Москва, 2003); на 6-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1999); на Научно-практической конференции посвященной 30-летаю кафедры и 25-летию клинической базы ММСИ (Москва, 1999).

Публикаини

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ и получен патент на изобретение «Способ лечения язв желудка н двенадцатиперстной ки ш кн» №21478 77 по заявке 3 99119852 от 13.09,99,

Положения, иыноснммс на зашнту

1- Одной из причин возникновения язв в карднальном отделе желудка является снижение трофики тканей н нх иммунной защиты, что выражается а уменьшении плотности микрососудов в кардиальиом отделе желудка по сравнению с другими его отделами, и снижении плотности ассоциированной со слизистой лнмфондной ткани в кардиальном отделе по сравнению с телом желудка и пилорическим отделом, В кардиальном отделе, в связи с небольшим объемом ассоциированной со стснкой желудка лимфоидиой ткани, процесс выработан антител всегда находится в напряжении.

2. Использование ннтрагастральной озоно-, лазере- и NO-терапии для местного лечения язв карднального отдела желудка позволяет добиться стабилизации иммунных показателей по классам Jg М и Jg А

Необходимым условием для надежной профилактики рецидива язв карднального отдела желудка является N О-терапия.

Проведение ннтрагастральной лазеротерапии больным с впервые выявленной язвой карднального отдела желудка при отсутствии нли незначительном количестве Нр позволяет достичь эпителнзаиии в сроки 15±0.5 дней. При сочетании язв карднального и ггнлорнчсского отделов желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, при значительной обсемененности Нр, лимфотропнос введение полиоксидоння и озонированного физиологического раствора и аппликации масла «Озонид» на язву антрального отдела нли луковицы 12 пк сокращает сроки рубцевания язв до 11+0,2 дня. Применение интрагастрального оксида азота у больных с язвами карднального отдела желудка с тяжелой сопутствующей патологией способствует эпнталнэацин язв в сроки S+0.4 дней. На фоне озоно- и NO-терапии обремененность Нр снижается с 99,2% до 12.4%,

101 Выводы

1. Одной из примни возникновения язв в кардиальном отделе желудка является снижение трофики тканей и их иммунной зашиты, что выражается в уменьшении плотности мнкрососудов в кардиальном отделе желудка в 1.52 раза по сравнению с другими его отделами, и снижении плотности ассоциированной со слизистой лнмфондной ткани в кардиальном отделе в 27-3 раза по сравнению с телом желудка и в 4 раза * с ннлорнческнм отделом. В кардиальном отделе* в связи с небольшим объемом ассоциированной со стенкой желудка лнмфондной ткани, процесс выработки антител всегда находится в напряжении.

2. На основании комплексного обследования больных, включающего эндоскопические и морфологические исследования биопсий кого материала, полученного из краев язвы, были диагностированы язвы в кардиальном отделе желудка с точностью 98,53%.

3. Лечебные мероприятия позволили добиться стабилизации иммунных показателей: к моменту рубцевания язв желудка Лц М находился в пределах нормы - 1,3-1.7 гр/д и ^ А на верхних границах нормы - 2Л-2.9 гр/л. Сохранение повышенного уровня ^ Е - 124-141 МЕ указывает на необходимость продолжения лечебных мероприятий, вплоть до нормализации ¿в Е, и наиболее эффективной для надежной профилактики рецидива язв карднального отдела желудка является МО-терапия, позволяющая снизить содержание ^ Е, тем самым уменьшить частоту рецидива язв кардиального отдела желудка.

4. Проведение интрагастрапькой лазеротерапии больным с впервые выявленной язвой кардиального отдела желудка при отсутствии иди незначительном количестве Нр позволяет достичь эинтелнзаиик в сроки !5±0.5 дн. При сочетании язв карднального и пнлорического отделов желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, при значительной обсемснснноетн Нр, лиыфотролиое введение полмоксидокия и озонированного физиологического раствора и аппликации масла «Озондд» на язву астрального отдела нлн луковицы ¡2 пк сокращает сроки рубцевания язв до 11±0,2 ДН- Применение интрагастралыюго оксида азота у больных с язвами кардиального отдела желудка с тяжелой сопутствующей патологией способствует эпиталнзации язв в сроки 8±0,4 дн. На фоке озоно- и N0-терапнн обсемененность Нр снижается с 99,2% до 12.4%,

Практические рекомендации

1. У больных с впервые выявленной язвой кардни при незначительном количестве или отсутствии Нр, показана лазеротерапия в сочетании с традиционными методами лечения с помотыо гелий-неонового лазера с длиной волны 632 нм, платностью мощности 18 мВт/см2, экспозицией 5 мин., через день, всего 6-7 сеансов на курс лечения.

2. При сочетании язвы кардни с язвами амтрального отдела желудка или луковицы 12 перегной кишки, со значительным инфицированием Нр рекомендуется добавить к противоязвенной базисной терапии интрагааральное лнмфотронное введение 0.006 г полиокендоння н 5 мл озонированного физиологического раствора с содержанием озона 5мг/л и аппликации 5 мл масла «Озоннд» на язву антрильного отдела желудка или луковицы 12пк, до 5 процедур через день,

3. Для профилактики рецидива у больных с язвами кардни с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и наличием Нр в значительном количестве рекомендовано проведение NO-тcpaпин от аппарата «Плазон», с содержанием N0 в газовом потоке 2500 ррт, в минимальном режиме, подаваемый по каналу эндоскопа в течении 1-2 минут. Лечение следует проводить через день - 4 процедуры на курс лечения,