Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Восстановление осанки и произвольных движений у подростков с детским церебральным параличом средствами лечебной физической культуры

На правах рукописи

Парамонова Диана Борисовна

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОСАНКИ И ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ СРЕДСТВАМИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

14 00 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

/

□ОЗ

Москва - 2008

003168944

Работа выполнена на кафедре спортивной медицины, лечебной и адаптивной физической культуры Камского государственного института физической культуры.

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент Мугерман Борис Иосифович

Официальные оппоненты'

доктор биологических наук, старший научный сотрудник Абрамова Тамара Федоровна;

доктор медицинских наук, профессор Хрущев Сергей Васильевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Удмуртский государственный университет

Защита состоится 4 июня 2008 г в 15 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 311 002 01 при Всероссийском научно-исследовательском институте физической культуры и спорта по адресу 105005, Москва, Елизаветинский пер, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийском научно-исследовательском институте физической культуры и спорта

Автореферат разослан 04 мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Пономарева А Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Детский церебральный паралич (ДЦП) встречается довольно часто - от 1,8 до 6 больных на 1000 новорожденных (Бортфельд С А, 1971, Бадалян Л 0,1975, Журба ЛТ, Мастюкова ЕМ, 1981, Семенова К А ,1999, Барашнев Ю И, 2002)

ДЦП, как правило, сопровождается грубыми нарушениями позы и произвольных движений Нарушения двигательной функции - основное проявление ДЦП, и с возрастом эти нарушения не только не исчезают, но в ряде случаев даже нарастают. У таких больных появляются контрактуры, деформации конечностей и позвоночника, обусловленные нарушением связи мышцы с центральной нервной системой (Польской В В , 1975) Нарушение статики у больных с ДЦП влечет за собой ухудшение двигательного рисунка У специалистов, занимающихся реабилитацией больных с ДЦП, возникает впечатление прогрес-сирования болезни (Эйдинова М Б , Правдина-Винарская Е Н, 1959)

В литературе нет однозначного взгляда на механизмы ухудшения осанки и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП. К А Семенова (1980,1999) связывает нарушения осанки у таких детей с пролонгированным влиянием нередуцированных тонических рефлексов. Мы не нашли публикаций, посвященных изучению роли неадекватных биомеханических реакций и сенсорной депривации в патогенезе нарушений осанки у больных ДЦП, достигших подросткового возраста.

В физической реабилитации подростков с ДЦП до настоящего времени существует много невыясненных вопросов Так, в литературе недостаточно освещена последовательность применения физических упражнений, направленных на заинтересованные уровни организации позы и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП Недостаточно описана методика коррекции периферического и центрального звеньев аппарата движения у подростков

с ДЦП

\

В оценке эффективности физической реабилитации подростков с ДЦП до настоящего времени не использовались методы расчета электромиографических коэффициентов, дающих объективную информацию о состоянии межмышечной координации В литературе, посвященной диагностике нарушений осанки у подростков с ДЦП, не обнаружено данных об использовании курвиметра Огиенко для исследования выраженности физиологических изгибов позвоночника.

Представленный комплекс нерешенных проблем и назревшая необходимость разработки эффективной программы физической реабилитации в поздней резидуальной стадии ДЦП определяет актуальность исследований

С учетом важности разработки вопросов, касающихся восстановления осанки и произвольных движений у подростков с ДЦП, в работе сформулированы цель и задачи исследования

Гипотеза. Предполагается, что комплексное использование средств и методов физической реабилитации с учетом механизмов развития двигательных нарушений и особенностей биомеханических реакций при ДЦП даст стойкий положительный эффект

Цель работы изучить закономерности процессов восстановления осанки и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП и обосновать целесообразность применения физических упражнений, направленных на оптимизацию функциональной организации движения у подростков с ДЦП

Объект исследования - процесс восстановления статики и произвольных движений у больных 13-15 лет с ДЦП.

Предмет исследования - система методов восстановления статодинами-ческих функций у подростков с ДЦП Задачи исследования- выявить связь нарушений осанки и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП с неблагополучием перинатального периода с помощью анкет,

- разработать программу восстановления осанки и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП,

- изучить особенности нарушений осанки у подростков с ДЦП и влияние предлагаемой системы методов физической реабилитации на выраженность этих нарушений,

- оценить влияние специальных физических упражнений на показатели силы, скоростно-силовых качеств, статической работоспособности, гибкости и координации больных с ДЦП,

- показать значение расчета электромиографических коэффициентов для оценки межмышечной координации у подростков с ДЦП.

Научная новизна. Впервые разработан алгоритм восстановления осанки и произвольных движений в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича, позволивший эффективно осуществить коррекцию периферического и центрального звеньев аппарата движения. Впервые обосновывается целесообразность применения физических упражнений, направленных на заинтересованные уровни организации позы и произвольных движений, устранение сенсорной депривации, нормализацию биомеханических реакций у подростков СДЦП

В работе впервые показано влияние предлагаемой автором системы методов физической реабилитации на выраженность изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости, длину одиночного шага, физические качества (силу, статическую работоспособность, гибкость и координацию движений) подростков с

ДЦП.

Для оценки эффективности физической реабилитации впервые исследованы электромиографические коэффициенты (реципрокности, адекватности, близкой и далекой синергии), позволяющие объективизировать изменения межмышечной координации у подростков с ДЦП

Теоретическая значимость. Результаты исследования расширяют представление о причинах и характере нарушений осанки и произвольных движе-

ний в поздней резидуальной стадии ДЦП. В частности, показана связь прогрессирующих нарушений позы и движений у подростков с ДЦП с неблагоприятными факторами перинатального периода и с последующими морфофункцио-нальными изменениями в аппарате движения.

Результаты исследования дополняют существующие сведения об особенностях нарушений осанки у подростков с ДЦП (данные о выраженности грудного кифоза в положении стоя и сидя, о поясничном гиперлордозе и изменениях показателей кифозирования-лордозирования при сгибании и разгибании поясничного отдела позвоночника)

Полученные при электромиографическом исследовании результаты расчета коэффициентов адекватности и реципрокности углубляют знания о состоянии межмышечной координации у подростков с ДЦП, повышают уровень оценки эффективности физической реабилитации

Практическая значимость. Разработана и экспериментально апробирована система методов восстановления осанки и произвольных движений у подростков с ДЦП

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры спортивной медицины, лечебной и адаптивной физической культуры по курсу «Физическая реабилитация» для студентов специальности 022500 - «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья», занимающихся в соответствии с учебной программой восстановлением статодинамических функций у больных ДЦП, и в практическую деятельность инструкторов-методистов школы-интерната для больных ДЦП №86 (ДРЦ «бмет») г Набережные Челны Основные положения, выносимые на защиту:

1 Предлагаемая система методов физической реабилитации, направленная на основные уровни организации позы и произвольных движений, улучшает у подростков с ДЦП осанку и физические качества, силу, статическую работоспособность, гибкость и координацию движений.

2 Представленный в работе алгоритм восстановления статодинамических функций в поздней резидуальной стадии ДЦП позволяет последовательно решать важнейшие задачи физической реабилитации: уменьшение выраженности контрактур, улучшение взаимосвязи между нейрофизиологическими и биомеханическими составляющими дискрета движения, уменьшение сенсорной де-привации и коррекции биомеханических саногенетических реакций

Апробация исследования. Материалы диссертации докладывались на итоговой научно-практической конференции Камского государственного института физической культуры в 2006 г, на УП Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Теоретические и практические аспекты физического воспитания» КамГИФК в 2007 г, на Всероссийской научно-практической конференции «Разработка и внедрение инновационных педагогических технологий в спорте и системе физкультурного образования» (22-23 ноября, Набережные Челны, 2007), на совместном заседании лаборатории функциональной диагностики и врачебного контроля, лаборатории спортивной антропологии, сектора кинезиологии, отдела разработки экспорта и лаборатории физической культуры и социальной адаптации детей-инвалидов Всероссийского НИИ физической культуры и спорта (19 декабря 2007 г Москва).

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в различных научных сборниках и журналах

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, библиографического списка из 207 наименований, из них 39 работ иностранных авторов Диссертационная работа изложена на 124 страницах Приводится 12 рис и 20 таблиц Внедрение результатов исследования в практику подтверждено 2 актами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего в эксперименте участвовало 80 больных 13-15 лет с ДЦП (40 больных - основная группа, 40 - контрольная группа, мальчиков и девочек в обеих группах было поровну) - учащихся школы-интерната №86 (ДРЦ «9мет») г Набережные Челны1. Подростки основной группы занимались по разработанной нами системе методов восстановления осанки и произвольных движений В программе было предусмотрено использование физических упражнений для нормализации тонуса, укрепления и растяжения паретичных мышц у подростков с ДЦП Нами учитывались заинтересованные уровни организации движений, нейрофизиологические и биомеханические составляющие дискрета движения.

Подростки контрольной группы занимались ЛФК по обычной методике Их программа реабилитации включала 3-4 курса лечебной гимнастики и массажа в год, физиотерапию и медикаментозные средства.

В разработанных нами анкетах содержались вопросы, касающиеся акушерского анамнеза, постнатального развития ребенка, динамики формирования статодинамических расстройств, эффективности предшествующей реабилитации

Внешние признаки нарушений осанки и произвольных движений мы выявляли при осмотре подростков с ДЦП. Измерение выраженности физиологических изгибов и подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости проводилось с помощью курвиметра Огиенко

Исследование физических качеств больных ДЦП проводилось с помощью тестов на определение силы мышц (по пятибалльной системе и с помощью кистевого динамометра), времени удержания туловища (статическая работоспособность мышц спины и живота), гибкости, координации (проба Ромберга, челночный бег, метание теннисного мяча), скоростно-силовых качеств (прыжок в длину с места), скоростных качеств (бег на 30 м)

Всем испытуемым проведены электромиографические исследования мышц конечностей с помощью поверхностных электродов, рассчитаны коэффициенты, характеризующие межмышечные отношения (коэффициенты реципрокно-сти, адекватности, близкой и далекой синергии)

В работе представлена система методов восстановления осанки и произвольных движений у подростков с ДЦП

Предложенная система методов состоит из трех направлений. Каждому направлению соответствует отдельная задача физической реабилитации Первое направление посвящено коррекции состояния периферического звена аппарата движения, второе - коррекции центрального звена аппарата движения и третье - восстановлению двигательных форм жизнедеятельности

Устранение вторичных морфофункциональных изменений в суставах и мышцах осуществляется с помощью специальных укладок и упражнений Коррекция центрального звена аппарата движения проводится с учетом заинтересованного уровня организации движений В программе приводится последовательность оптимизации статики и произвольных движений от уровня тонуса до уровня действия и интеллектуальных двигательных актов с помощью специальных физических упражнений

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ анкет показал, что нормальное течение беременности отмечено лишь в 14 случаях (17,5%) Слабость родовой деятельности имела место у 30% женщин Преждевременные роды наблюдались в 64 случаях (80%), применение вакуум-экстрактора и других методов родовспоможения указали родители 24 детей (30%) Детей, родившихся в асфиксии, было 28 (35%)

При осмотре у всех обследованных подростков выявлены нарушения осанки Эти нарушения проявлялись в виде асимметрии надплечий, лопаток, треугольников талии, боковых искривлений позвоночника, асимметрии положения гребней подвздошных костей

Увеличение грудного кифоза у 55% испытуемых проявлялось при сидении на полу, на кушетке или скамье С переходом испытуемого в вертикальное положение выраженность кифоза заметно снижалась Однако продолжительное стояние, как правило, способствовало увеличению грудного кифоза.

Поясничный гиперлордоз у 50% подростков основной группы и у 45% подростков контрольной группы имел стойкий фиксированный характер. Увеличение поясничного лордоза при болезни Литтла обусловлено целым рядом приспособительных реакций мышц таза и позвоночника У таких подростков также выявлялось значительное выступание живота вперед

Выпрямление поясничного лордоза обнаружено у 27,5% подростков основной группы и у 37,5% подростков контрольной группы

У всех обследованных подростков преобладала спастически-паретическая походка с удлинением опорного периода, избыточным фронтальным раскачиванием туловища и дискоординацией плечевого и тазового поясов

По степени выраженности определяемых при первичном осмотре нарушений осанки и движений мы разделили наших подростков на три группы 1 степени - больные, способные принимать правильную позу, умеющие минимизировать нарушения позы и движений на продолжительное время, 2 степени -больные, принимающие оптимальную позу с учетом выраженности статодина-мических нарушений, сохраняющие достаточно высокий уровень устойчивости при стоянии и быстрой ходьбе, 3 степени - больные с выраженными признаками декомпенсации статодинамических функций (таблица 1)

Таблица 1

Выраженность статодинамических расстройств у подростков с ДЦП _до лечения_

Группы обследованных подростков Нарушения 1 степени * Нарушения 2 степени Нарушения 3 степени

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Основная группа 19 47,5 11 27,5 10 25

Контрольная группа 18 45 12 30 10 25

Исследование выраженности поясничного лордоза в положении стоя существенных различий до и после лечения в обеих группах не выявило (таблица 2)

Таблица 2

Выраженность поясничного лордоза в свободной стойке, при кифозирова-_нии и лордозировании до и после лечения (мм)_

Группы испытуемых Основная группа Р Контрольная группа Р

до лечения после лечения до лечения после лечения

а Стоя 19,5±4,61 18,8±2,85 >0,05 20,2±5,33 19,9±4,61 >0,05

5 Наклон вперед 2,б4±0,66 9,22±2,45 <0,05 2,89±0,57 3,02±0,85 >0,05

Наклон назад 22,6±5,78 29,9±4,12 <0,05 23,1±6,14 23,3±5,89 >0,05

Я" о я и Стоя 20,1±6,63 20,5±6,15 >0,05 19,8±5,44 20,1±6,25 >0,05

Наклон вперед 3,14±0,98 11,5±4,26 <0,05 2,35±0,45 3,05±0,41 <0,05

ч Наклон назад 23,1±8,55 30,8±7,56 <0,05 22,8±6,25 23,2±5,94 >0,05

В контрольной группе статистически значимые изменения (р<0,05) обнаружены только у девочек при наклоне вперед

и Ряд1 в Ряд2' □ РядЗ | □ Ряд4;

Рис 1. Изменение средних показателей выраженности поясничного лордоза в положении стоя (1,4), наклоне вперед (2,5) и назад (3,6) у мальчиков (1-2 ряды) и девочек (3-4 ряды) до (1,3 ряды) и после (2,4 ряды) лечения у больных основной (1-3) и контрольной (4-6) групп.

Существенных изменений грудного кифоза в положении стоя у большинства подростков обеих групп после лечения мы не обнаружили. В обеих группах до лечения имелось существенное увеличение грудного кифоза после перехода из положения стоя в положение сидя. После лечения у подростков основной группы выявлены значительные улучшения: в положении сидя выраженность грудного кифоза приблизилась к данным, полученным в положении стоя.

Незначительные фронтальные искривления позвоночника выявлены у большинства наших подростков. Асимметрия расстояния от нижних углов лопаток до остистого отростка Суп и асимметрия полуокружностей грудной клетки в равной степени были выражены у подростков обеих групп. После лечения у подростков обеих групп существенных уменьшений асимметрии мы не нашли.

При определении силы мышц у наших подростков мы учитывали большое количество факторов, приводящих к ее снижению. Так, в поздней резидуальной

стадии болезни ухудшение сократительных свойств мышц объяснялось их частичным фиброзом (снижение амплитуды биопотенциалов на фоновой ЭМГ)

Таблица 3

Средние значения показателей силы мышц конечностей больных с ДЦП до и __после лечения (в баллах)_

Группы испытуемых Основная группа Контрольная группа

Функциональные группы мышц до лечения после лечения Р до лечения после лечения Р

Мальчики Сгибатели плеча 3,85±0,54 4,12±0,35 >0,05 3,77±0,44 3,85±0,38 >0,05

Отводящие плечо 4,15±0,75 4,55±0,49 >0,05 3,85±0,46 4,05±0,52 >0,05

Сгибатели бедра 2,78±0,44 3,85±0,71 <0,05 2,65±0,42 2,75±0,39 >0,05

Разгибатели бедра 2,69±0,34 3,61 ±0,42 <0,05 3,52±0,39 3,68±0,44 >0,05

Сгибатели голени 3,58±0,45 4,43±0,48 <0,05 3,95±0,39 4,12±0,46 >0,05

Разгибатели голени 3,25±0,42 4,31±0,55 <0,05 3,98±0,48 4,08±0,56 >0,05

Девочки Сгибатели плеча 3,62±0,32 3,95±0,44 >0,05 3,72±0,33 3,79±0,41 >0,05

Отводящие плечо 3,88±0,15 3,91±0,31 >0,05 3,56±0,41 3,68±0,39 >0,05

Сгибатели бедра 2,58±0,36 3,53±0,95 <0,05 2,44±0,51 2,52±0,46 >0,05

Разгибатели бедра 2,69±0,44 3,44±0,41 <0,05 3,52±0,41 3,65±0,36 >0,05

Сгибатели голени 3,55±0,48 4,52±0,85 <0,05 3,98±0,39 4,1±0,45 >0,05

Разгибатели голени 3,11±0,28 3,89±0,45 <0,05 3,95±0,41 4,05±0,35 >0,05

В наибольшей степени снижение силы до лечения выявлено в мышцах ног (таблица 3) После лечения у больных основной группы отмечено существенное повышение силы сгибателей и разгибателей бедра, разгибателей голени, а у подростков контрольной группы статистически значимых изменений не произошло

У всех испытуемых отмечено значительное снижение статической работоспособности мышц спины При анализе показателей статической работоспо-

собности мышц спины после лечения в основной группе выявлено существенное улучшение (р<0,05). В контрольной группе подростков улучшение статической работоспособности мышц спины выявлено только у девочек.

При анализе физических качеств наших подростков в обеих группах до лечения обнаружено выраженное снижение скоростных, скоростно-силовых и координационных способностей После лечения только у подростков основной группы отмечены значительные положительные сдвиги в прыжках в длину с места (р<0,05) В челночном беге 3x10 существенное сокращение времени прохождения дистанции после лечения отмечено у мальчиков основной группы (р<0,05).

Достоверные улучшения статической координации отмечены лишь в основной группе подростков. По-видимому, эти изменения обусловлены не только улучшением координации, но и улучшением опорной функции ног.

При электромиографическом исследовании мышц конечностей в покое, синергическом изменении тонуса и максимальном сокращении мышц у всех испытуемых выявлен I тип ЭМГ по Ю С.Юсевич, что свидетельствовало о сохранности сегментарного аппарата спинного мозга. Однако анализ результатов исследования координационных отношений различных функциональных групп мьппц показал, что при болезни Литтла имеется грубое искажение таких показателей, как коэффициенты реципрокности, адекватности и близкой синергии После лечения у подростков основной группы отмечено существенное улучшение этих коэффициентов (таблица 4) Действительно, практически во всех исследованных мышечных группах снизились вышеперечисленные коэффициенты, что свидетельствует об улучшении межмышечной координации Данные электромиографического исследования косвенно подтверждают правильность избранного лечения в резидуальной стадии ДЦП.

Таблица 4

Средние значения коэффициентов при электромиографическом исследовании мышц подростков основной группы до (I) и после (II) лечения (%)

Исследуемые мышцы Двуглавая мышца плеча Общий сгибатель пальцев руки Прямая мышца бедра Икроножная мышца

I II I II I II I II

Коэффициент реципрокно- сти 26,1± 9,22 17,8± 8,16 44,5± 13,85 42,8± 11,16 22,6± 7,55 12,5± 6,21 36,2± 10,44 17,8± 8,15

Коэффициент адекватности 104,2± 35,42 92,5± 28,26 101,9± 33,71 95 Д± 25,12 98,8± 17,56 70,5± 22,51 105,9± 36,88 72,3± 27,74

Коэффициент близкой синергии 33,5± ПД 26,6± 8,54 39,9± 12,41 30,5± 10,5 28,6± 7,44 22,2± 5,57 35,1± 8,66 29,8± 8,11

Коэффициент дальней синергии 12,2± 4,85 13,1± 4,29 15,4± 3,17 15,8± 3,44 10,2± 2,22 10,2± 1,97 14,6± 3,52 13,8± 4,32

После окончания лечения мы провели повторное распределение больных по степени выраженности статодинамических нарушений Эти данные помещены в таблицу 5. По сравнению с данными, представленными в таблице 1, значительно увеличилось количество больных с нарушениями статодинамических функций 1 степени Наметилась также тенденция к увеличению количества подростков с нарушениями 2 степени В контрольной группе существенных изменений осанки и двигательных качеств не произошло

Таблица 5

Выраженность статодинамических расстройств у подростков с ДЦП после лечения _

Нарушения Нарушения Нарушения

Группы обследованных детей 1 степени 2 степени 3 степени

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Основная группа 26 65 10 25 4 10

Контрольная группа 19 47,5 11 27,5 10 25

Обсуждение результатов исследования.

Анализ анкет позволил выявить связь нарушений осанки и произвольных движений у испытуемых подростков с неблагополучием перинатального периода Подавляющее большинство опрошенных родителей дали сведения о преждевременных родах (80%) По-видимому, недоношенность у таких больных явилась следствием влияния таких неблагоприятных факторов беременности, как токсикоз (13,75%), гипоксия плода (27,5%), хронические заболевания матери (12,5%) 47,5% родителей показали прогрессирование ранее имевшихся нарушений статики и ходьбы Несмотря на высокий процент подтверждения родителями факта появления с возрастом новых статодинамических нарушений, мы допускаем, что многие осложнения остаются незамеченными в связи с медленным их развитием

При осмотре подростков с ДЦП мы нашли, что все обследованные принимают неправильную позу в покое и при выполнении произвольных движений, у 100% подростков с ДЦП обнаружена асимметрия надплечий, лопаток, гребней таза. У подавляющего большинства испытуемых (80% и 95% соответственно в обеих группах) выявлена кривошея, боковое искривление позвоночника Эти наблюдения совпадали с данными литературных источников Все указанные нарушения примерно в равной степени обнаруживались у подростков обеих групп

Проведенные исследования были в основном направлены на доказательство гипотезы о положительном влиянии предлагаемых методов физической реабилитации на осанку и двигательные функции подростков с ДЦП.

Благодаря методу курвиметрии мы обнаружили у испытуемых подростков существенные изменения выраженности грудного кифоза и поясничного лордоза В основной группе выявлены положительные изменения выраженности грудного кифоза при переходе из вертикального положения в положение сидя У этих подростков после лечения также отмечено улучшение показателей кифозирования-лордозирования поясничного отдела позвоночника

В то же время мы не получили статистически значимого улучшения от применения физических упражнений для устранения фронтальных искривлений позвоночника и асимметрий плечевого и тазового поясов у подростков с ДЦП Эти данные заставляют предполагать, что происшедшие в поздней рези-дуальной стадии ДЦП структурные изменения в тканях опорно-двигательного аппарата не позволяют произвести коррекцию имеющихся отклонений

Результаты кистевой динамометрии, полученные после лечения у детей обеих групп, мало отличались от исходных показателей Более информативными оказались результаты исследования силы мышц бедра и голени у подростков основной группы после лечения выявлено существенное повышение силы сгибателей бедра и разгибателей голени, Укрепление указанных мышц в дальнейшем способствовало улучшению функции стояния и ходьбы

Характер осанки подростков с ДЦП в значительной степени определяется статической работоспособностью мышц, выпрямляющих туловище, и брюшного пресса До эксперимента в обеих группах отмечено значительное снижение статической работоспособности мышц спины и живота После эксперимента существенное улучшение показателей статической работоспособности мышц спины выявлено у всех подростков основной группы. Статическая работоспособность мышц живота после лечения повысилась только у мальчиков основной группы У подростков основной группы укрепление мышц спины и живота сопровождалось визуально определяемым улучшением осанки

При проведении теста на гибкость в обеих группах выявлено незначительное ограничение наклонов туловища вперед После эксперимента эти ограничения у подростков экспериментальной группы были устранены Однако, сравнивая показатели гибкости с показателями кифозирования-лордозирования до и после эксперимента, мы пришли к заключению, что «улучшение» гибкости обусловлено, главным образом, увеличением амплитуды сгибания в тазобедренном суставе.

Изучение скоростно-силовых качеств показало, что до эксперимента у подростков обеих групп имелось существенное снижение показателей прыжка в длину с места. После эксперимента только у подростков основной группы выявлены статистически значимые увеличения показателей данного теста

Важным показателем эффективности нашей программы реабилитации являлось улучшение ходьбы у испытуемых подростков Длина одиночного шага всех обследованных подростков с ДЦП до эксперимента составляла 43,78±4,39 см у девочек и 45,52±5,11 см у мальчиков. После эксперимента длина одиночного шага увеличилась только у подростков основной группы и достигала уже 52,16±5,56 см у девочек и 54,55±5,15 см - у мальчиков. В контрольной группе существенных изменений длины одиночного шага не произошло Существенное увеличение показателей длины одиночного шага в основной группе свидетельствовало о снижении спастичности и улучшении координации мышц ног.

После эксперимента у подростков основной группы произошли существенные улучшения показателей продолжительности стояния в позе Ромберга, у мальчиков этой группы также отмечено улучшение показателей челночного бега Увеличение продолжительности стояния мы рассматривали не только как признак улучшения функционирования нервных центров, ответственных за координацию, но и как проявление улучшения состояния всей антигравитационной системы больного.

Наиболее информативными для оценки эффективности в наших исследованиях оказались электромиографические коэффициенты реципрокности и адекватности После лечения статистически значимые улучшения реципрокной координации мышц отмечены при регистрации ЭМГ икроножных мышц и прямой мышцы бедра у подростков основной группы (р<0,05) При исследовании у них биоэлектрической активности мышц бедра и голени коэффициент адекватности снизился на 28,3% и 33,6% соответственно Результаты электромиогра-

фического исследования испытуемых основной группы свидетельствовали об улучшении координации между изучаемыми мышцами

ВЫВОДЫ

1 Анализ анкет показал, что нарушения статики и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП связаны с перинатальным поражением головного мозга и с последующими изменениями статодинамических функций под влиянием внешних и внутренних факторов. Основные расстройства появляются в раннем возрасте и постепенно изменяются в процессе онтогенетического развития Среди прочих неблагоприятных факторов перинатального периода в происхождении выявленных нарушений особую роль сыграли досрочные роды (80% случаев) В развитии нарушений осанки и движений большое значение имеет также родовая травма ЦНС Многообразие нарушений позы и ходьбы обусловлены диффузным поражением мозга при родовой асфиксии, отмеченной в 35% случаев.

2. В соответствии с поставленной задачей мы разработали программу восстановления осанки и произвольных движений при ДЦП. В программе представлены новые методические и технологические подходы к физической реабилитации подростков с ДЦП Особенностью нашей программы было поэтапное введение специальных укладок и упражнений, направленных на устранение морфофункциональных деформирующих нарушений, на различные уровни организации движения, коррекцию неадекватных биомеханических реакций

3 Проведенные визуальные и антропометрические исследования показали, что у 100% подростков, страдающих ДЦП, имеются нарушения осанки У подавляющего большинства подростков выявлены изменения выраженности физиологических изгибов позвоночника в вертикальном положении и в положении сидя В резидуальной стадии ДЦП фронтальные деформации позвоночника носят стойкий характер Об улучшении осанки после эксперимента свидетельствуют данные курвиметрии В основной группе получено достоверное подтверждение увеличения показателей кифозирования-лордозирования в пояс-

ничном отделе позвоночника (р<0,05) Выраженность грудного кифоза в положении сидя у подростков основной группы после лечения приблизилась к таковой в положении стоя (18,1±5,36 мм и 17,8±5,44 мм соответственно).

4 Экспериментальная проверка показала эффективность предложенной нами системы методов восстановления физических качеств у больных с ДЦП У подростков основной группы выявлены статистически достоверные улучшения следующих физических качеств силы мышц бедра, статической работоспособности мышц спины (на 23 с - у мальчиков и 19 с - у девочек), гибкости (на 6 см у мальчиков и 7,4 см - у девочек), длины одиночного шага (на 9,05 см у мальчиков и 8,36 см - у девочек), равновесия в позе Ромберга (на 2,3 с у мальчиков и 2 с - у девочек) В контрольной группе выявлено улучшение показателей статической работоспособности мышц спины только у девочек В наибольшей степени специальные физические упражнения повлияли на статическую работоспособность мышц спины и силу мышц бедра Выявлена положительная корреляционная связь между показателями курвиметрии и статической работоспособностью мышц спины (г=0,68 у девочек и 0,75 - у мальчиков)

5 Использование в наших исследованиях электромиографии позволило получить объективную картину изменений межмышечной координации у подростков с ДЦП в ходе эксперимента. Метод расчета коэффициентов оказался репрезентативным при исследовании координации отдельных мышечных групп У подростков основной группы выявлены статистически значимые улучшения показателей биоэлектрической активности мышц бедра и голени Наиболее значимые результаты получены при регистрации электромиограмм икроножных мышц и прямой мышцы бедра Коэффициенты реципрокности и адекватности после лечения у них существенно снизились (р<0,05), хотя к нормальным показателям так и не приблизились

Результаты исследований подтвердили целесообразность использования расчета электромиографических коэффициентов при исследовании межмышечной координации у больных с ДЦП

Практические рекомендации

1. Для учета эффективности коррекции нарушений осанки и произвольных движений у подростков с ДЦП необходимо комплексное исследование их функционального статуса с применением курвиметра Огиенко и электромиографии

2. Использование алгоритма планирования восстановительных мероприятий позволяет более полно реализовать программу реабилитации в поздней ре-зидуальной стадии ДЦП. Целесообразно выделение следующих этапов восстановительного процесса, этап подготовки подростков с ДЦП к предстоящему движению и начального изучения двигательного действия (1,5-2 мес), этап углубленного изучения двигательного действия (4-6 мес), этап закрепления навыка выполнения двигательного действия (6-8 мес)

3 При реализации программы восстановления осанки и произвольных движений необходимо соблюдать следующие правила:

- раннее начало реабилитационных мероприятий,

- непрерывность реабилитационного процесса (допускаются кратковременные

- до 20 дней - перерывы между курсами ЛФК),

- соблюдение последовательности и эгапности восстановления двигательных функций,

- использование целенаправленной функционально ориентированной осмысленной двигательной активности,

- повышение уровня мотивации и интереса больного к реабилитационному процессу, результатам восстановления;

- создание обстановки, обогащенной сенсомоторными стимулами;

- активное вовлечение больного и его родителей в реабилитационный процесс

4 При проведении коррекции осанки и двигательных нарушений следует учитывать особенности приспособительных реакций и степень их выраженности у подростков с ДЦП У большинства больных ДЦП биомеханические са-

ногенетические реакции искажены, и их стимуляция вместо ожидаемого улучшения иногда приводит к ухудшению состояния

5 На этапе подготовки больных ДЦП к предстоящему движению и начального изучения двигательного действия необходимо уменьшить выраженность контрактур суставов с помощью специальных укладок, упражнений на растяжение, тепловых процедур, научить частям техники изучаемого двигательного действия

6 На этапе начального обучении движениям необходим индивидуальный подход на основе учета особенностей двигательных нарушений, т.к даже больные одного возраста имеют различный уровень развития моторики. Больные ДЦП нуждаются только в индивидуальной работе с ними. Важным фактором успешности занятий является эмоционально подкрепленная заинтересованность подростков

7. На этапе углубленного изучения двигательного действия необходимо улучшить понимание больным биомеханических закономерностей изучаемых двигательных действий; уточнить технику двигательных действий, направленных на преодоление сил гравитации, усовершенствовать пространственно-временные и динамические характеристики движения, сформировать предпосылки вариативного выполнения изучаемого движения,

На этом этапе обстоятельно изучаются движения, имеющие отношение к вестибулярной функции, развивающие координацию всего тела, пространственную, временную и силовую точность произвольных движений Перевод движений на подсознательный уровень достигается путем многократного их повторения, доведения до автоматизма.

8 На этапе усовершенствования двигательного действия необходимо закрепить навык техники изучаемого двигательного действия, расширить диапазон вариативности проявления техники изучаемого двигательного действия.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Парамонова Д Б Мугерман Б.И, Мугерман Г.М Лечебная физическая культура в профилактике вторичных вывихов бедра при болезни Литтла //Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры - 2005 - №6. - С.24-26

2 Парамонова Д Б Мугерман Б И, Кузнецов А.С Механизмы формирования фиксированного поясничного гиперлордоза при ДЦП// Лечебная физическая культура и массаж.- 2006 - №1 (25).- С.25-28.

3. Парамонова Д Б Мугерман Б И., Мугерман Г.М Коррекция компенсаторных биомеханических реакций у больных детским церебральным параличом с помощью лечебной физической культуры и мануальной терапии // Лечебная физическая культура и массаж.- 2004 - №3 (12).- С 9-11

4 Парамонова Д Б , Мугерман Б И, Фокина Ф.Х Роль подвижных и спортивных игр в восстановлении статико-динамических функций больных ДЦП II Пути повышения социальной значимости физической культуры и спорта- Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции 15-16 октября 2002 г - Казань, 2002 -С 102-103

5 Парамонова Д Б Мугерман Б И, Кузнецов А С Влияние ползания на двигательный рисунок больных детским церебральным параличом // Потребность и мотивация интереса населения к занятиям физической культурой и спортом, формированию здорового образа жизни- Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции 7-8 октября 2004 г - Казань, 2004 -Т.1 - С.141-142

6 Парамонова Д Б Мугерман Б И, Мугерман Г М Рентгенофункциональ-ные исследования эффективности лечебной физкультуры у детей с последствиями натальной травмы шейного отдела позвоночника // Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека Тезисы докладов Российской научно-практической конференции 15-16 февраля 2002 г - Тюмень, 2002. - Выпуск 5.- С.59

7. Парамонова Д.Б Методологические аспекты кинезитерапии при детском церебральном параличе// Теоретические и практические аспекты физического воспитания Тезисы межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов - Набережные Челны, 2005 -С 9-11 8 Парамонова Д Б. Физическая реабилитация в резидуальной стадии детского церебрального паралича (программа восстановления осанки и произвольных движений при ДЦП). Методическое пособие. - Набережные Челны. Издательство КамГИФК, 2007. - 56 с.

Подписано в печать 29 04 2008 Сдано в производство 30 04 2008

Формат бумаги 60ч90/1б Бум офсетная

Уел пеня 0,8 Усл-издл 0,9

Тираж 100 Заказ № Ш

ОI печатано в ООО «Петрор) ш» г Москва, ул. Палиха-2а, re i. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность. Детский церебральный паралич (ДЦП) встречается довольно часто - от 1,8 до 6 больных на 1000 новорожденных (Бортфельд С.А.,

1971; Бадалян Л.О.Д975; Журба Л.Т., Мастюкова ü.M., 1981; Семенова К.А.,1999; Барашнев Ю.И., 2002).

ДЦП, как правило, сопровождается грубыми нарушениями позы и произвольных движений. Нарушения двигательной функции — основное проявление ДЦП, и с возрастом эти нарушения не только не исчезают, но в ряде случаев / даже нарастают. У таких больных появляются контрактуры, деформации конечностей и позвоночника, обусловленные нарушением связи мышцы с центральной нервной системой (Польской В.В., 1975). Нарушение статики у больных с ДЦП влечет за собой ухудшение двигательного рисунка. У специалистов, занимающихся реабилитацией больных с ДЦП, возникает впечатление прогрес-сирования болезни (Эйдинова М.Б., Правдина-Вйнарская E.H., 1959).

В литературе нет однозначного взгляда на механизмы ухудшения осанки и ' произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП. К.А.Семенова (1980,1999) связывает нарушения, осанки у таких детей с пролонгированным влиянием нередуцированных тонических рефлексов. Мы не нашли публикаций,, посвященных изучению роли неадекватных биомеханических реакций и ' . сенсорной депривации в патогенезе нарушений осанки у больных ДЦП, достигших подросткового возраста.

В физической реабилитации подростков с ДЦП до настоящего времени существует много невыясненных вопросов. Так, в литературе недостаточно освещена последовательность применения физических упражнений, направленных на заинтересованные уровни организации позы и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП. Недостаточно описана методика коррекции периферического и центрального звеньев аппарата движения у подростков с ДЦП.

В оценке эффективности физической реабилитации подростков с ДЦП до настоящего времени не использовались методы расчета электромиографических коэффициентов, дающих объективную информацию о состоянии межмышечной координации. В1 литературе, посвященной; диагностике нарушений осанки, у подростков с ДЦЩ не обнаружено данных об использовании курвиметра Огиенко для исследования выраженности физиологических изгибов позвоночника.

Представленный: комплекс нерешенных проблем и назревшая; необходимость разработки эффективной программы физической реабилитации в поздней рсзидуальной стадии ДЦШ определяет актуальность исследований. '

С учетом важности разработки вопросов, касающихся, восстановления осанки и произвольных движений у подростков: с ДЦП, в работе определены: объект и предмет исследования, сформулированы цель и задачи исследования.

Объект исследования — процесс восстановления статики и произвольных движений у больных 13-15 лет с ДЦП:

Предмет исследования — система методов восстановления статодинами-ческих функций у подростков с ДЦП.

Цель работы изучить закономерностишроцёссов восстановленияюсанки й произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП и обосновать.целесообразность применения физических упражнений, направленных на оптимизацию функциональной организации движения у подростков с ДЦП. Задачи:

- выявить связь нарушений осанки и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП с неблагополучием перинатального периода с помощью анкет; .

- разработать программу восстановления осанки и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП; . . ,

- изучить. особенности нарушений осанки- у подростков с ДЦП и влияние' предлагаемой системы методов физической; реабилитации на выраженность этих нарушений; ' '

- оценить влияние специальных физических упражнений на показатели силы, скоростно-силовых качеств, статической работоспособности, гибкости и координации больных с ДЦП;

- показать значение расчета электромиографических коэффициентов для оценки межмышечной координации у подростков с ДЦП.

1 (

Гипотеза. Предполагается, что комплексное использование средств и методов физической реабилитации с учетом механизмов развития двигательных нарушений и особенностей биомеханических реакций при ДЦП даст стойкий положительный эффект.

Методологическую основу исследования составляют: положения- о компенсаторных процессах в поврежденном организме, в частности, в формировании срочных и долговременных компенсаторных процессов, о пластичности и компенсаторных возможностях поврежденного мозга; концепция о функциональных системах П.К.Анохина, лежащая в основе компенсации нарушенных „ функций;,представления об организации движений по Н.А.Бернштейну и способах их коррекции; современные достижения отечественных и зарубежных ученых в области физической реабилитации лиц с ДЦП. ч

Научная новизна. Впервые разработан алгоритм восстановления осанки и произвольных движений в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича,, позволивший эффективно осуществить коррекцию перифериче-• ского и центрального звеньев аппарата движения. Впервые обосновывается целесообразность применения физических упражнений, направленных на заинтересованные уровни* организации позы и произвольных движений!, устранение сенсорной депривации, нормализацию биомеханических реакций у подростков с ДЦП. г

В работе впервые показано влияние предлагаемой системы методов физической реабилитации на выраженность изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости, длину одиночного шага, физические качества (силу, статическую работоспособность, гибкость и координацию движений) подростков с ДЦП.

Для оценки эффективности физической реабилитации впервые исследованы электромиографические коэффициенты (реципрокности, адекватности, близкой и далекой синергии), позволяющие объективизировать изменения межмышечной координации у подростков с ДЦП.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты исследования расширяют представление о причинах и характере нарушений осанки и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП. В частности, показана связь прогрессирующих нарушений позы и движений у подростков с ДЦП с неблагоприятными факторами перинатального периода и с последующими морфофункциональными изменениями в аппарате движения.

Результаты исследования дополняют существующие сведения об особенностях нарушений осанки у подростков с ДЦП (данные о выраженности грудного кифоза в положении стоя и сидя, о поясничном гиперлордозе и изменениях показателей кифозирования-лордозирования при сгибании и разгибании поясничного отдела позвоночника).

Полученные при электромиографическом исследовании результаты расчета коэффициентов адекватности и реципрокности углубляют знания о состоянии межмышечной координации у подростков с ДЦП, повышают уровень оценки эффективности физической реабилитации.

Разработана и экспериментально апробирована система методов восстановления осанки и произвольных движений у подростков с ДЦП.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры спортивной медицины, лечебной и адаптивной физической культуры по курсу «Физическая реабилитация» для студентов специальности 022500 - «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья», занимающихся в соответствии с учебной программой восстановлением статодинамических функций у больных ДЦП, и в практическую деятельность инструкторов-методистов школы-интерната для больных ДЦП №86 (ДРЦ «©мет») г.Набережные Челны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предлагаемая система методов физической реабилитации, направленная i на основные уровни организации позы и произвольных движений, улучшает у

I подростков с ДЦП осанку и физические качества: силу, статическую работоспособность, гибкость и координацию движений.

2. Представленный в работе алгоритм восстановления статодинамических функций в поздней резидуальной стадии ДЦП позволяет последовательно рег" шать важнейшие задачи физической реабилитации: уменьшение выраженности контрактур, улучшение взаимосвязи между нейрофизиологическими и биомеханическими составляющими дискрета движения, уменьшение сенсорной де-привации и коррекции биомеханических саногенетических реакций.

Апробация исследования. Материалы диссертации докладывались на I итоговой научно-практической конференции Камского государственного института физической культуры в 2006 г., на VII Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Теоретические и практические аспекты физического воспитания» КамГИФК в 2007 г., на Всероссийской научно-практической конференции «Разработка и внедрение инновационных педагогических технологий в, спорте и системе физкультурного образования» (22-23 ноября, Набережные Челны, 2007), на совместном заседании лаборатории функциональной диагностики и врачебного контроля, лаборатории спортивной антропологии, сектора кинезиологии, отдела разработки экспорта и лаборатории физической культуры и социальной адаптации детей-инвалидов Всероссийского НИИ физической культуры и спорта (19 декабря 2007 г. Москва).

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в различных научных сборниках и журналах.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, библиографического списка из 207 наименований, из них 39 работ иностранных авторов. Диссертационная работа изложена на 124 страницах. Приводится 12 рис и 20 таблиц. Внедрение

ВЫВОДЫ

1. Анализ анкет показал, что нарушения статики и произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП связаны с перинатальным поражением головного мозга и с последующими изменениями статодинамических функций под влиянием внешних и внутренних факторов. Основные расстройства появляются в раннем возрасте и постепенно изменяются в процессе онтогенетического развития. Среди прочих неблагоприятных факторов перинатального периода в происхождении выявленных нарушений особую роль сыграли досрочные роды (80% случаев). В развитии нарушений осанки и движений большое значение имеет также родовая травма ЦНС. Многообразие нарушений позы и ходьбы обусловлены диффузным поражением мозга при родовой асфиксии, отмеченной в 35% случаев.

2. В соответствии с поставленной задачей мы разработали программу восстановления осанки и произвольных движений при ДЦП. В программе представлены новые методические и технологические подходы к физической реабилитации подростков с ДЦП. Особенностью нашей программы было поэтапное введение специальных укладок и упражнений, направленных на устранение морфофункциональных деформирующих нарушений, на различные уровни организации движения, коррекцию неадекватных биомеханических реакций.

3. Проведенные визуальные и антропометрические исследования показали, что у 100% подростков, страдающих ДЦП, имеются нарушения осанки. У подавляющего большинства подростков выявлены изменения выраженности физиологических изгибов позвоночника в вертикальном положении и в положении сидя. В резидуальной стадии ДЦП фронтальные деформации позвоночника носят стойкий характер. Об улучшении осанки после эксперимента свидетельствуют данные курвиметрии. В основной группе получено достоверное подтверждение увеличения показателей кифозирования-лордозирования в поясничном отделе позвоночника (р<0,05). Выраженность грудного кифоза в положении сидя у подростков основной группы после лечения приблизилась к таковой в положении стоя (18,1±5,36 мм и 17,8±5,44 мм соответственно).

4. Экспериментальная проверка показала эффективность предложенной нами системы методов восстановления физических качеству больных с ДЦП. У испытуемых подростков выявлены статистически достоверные улучшения следующих физических качеств: силы мышц бедра, статической работоспособности мышц спины (на 23 с - у мальчиков и 19 с - у девочек), гибкости (на 6 см у мальчиков И'7,4 см — у девочек), длины одиночного шага (на 9,05 см у мальчиков и 8,36 см — у девочек), равновесия в позе Ромберга (на 2,3 с у мальчиков и-2 с - у девочек). В наибольшей степени специальные физические упражнения повлияли на статическую работоспособность» мышц спины и силу мышц бедра. Выявлена положительная корреляционная связь между показателями курви-метрии и статической работоспособностью мышц спины (г=0,68 у девочек и 0,75 - у мальчиков).

5. Использование в наших исследованиях электромиографии позволило - получить объективную картину изменений' межмышечной координации у подростков-с ДЦП-в ходе эксперимента. Метод расчета коэффициентов оказался репрезентативным при исследовании координации отдельных мышечных групп. У подростков' основной группы выявлены статистически значимые улучшения показателей биоэлектрической активности мышц бедра и голени. Наиболее значимые результаты получены при регистрации электромиограмм икроножных мышц и прямой мышцы бедра. Коэффициенты реципрокности и адекватности после лечения у них существенно снизились (р<0,05), хотя к нормальным показателям так и не приблизились.

Результаты исследований подтвердили целесообразность использования расчета электромиографических коэффициентов при исследовании межмышечной координации у больных с ДЦП.

Практические рекомендации

1. Для учета эффективности коррекции нарушений осанки и произвольных движений у подростков с ДЦП необходимо комплексное исследование их функционального статуса с применением инструментальных методов и электромиографии.

2. Использование алгоритма планирования восстановительных мероприятий позволяет более полно реализовать программу реабилитации в поздней ре-зидуальной стадии ДЦП. Целесообразно выделение следующих этапов восстановительного процесса: этап подготовки подростков с ДЦП к предстоящему движению и начального изучения двигательного действия (1,5-2 мес), этап углубленного изучения двигательного действия (4-6 мес), этап закрепления навыка выполнения двигательного действия (6-8 мес)

3. При реализации программы восстановления осанки и произвольных движений необходимо соблюдать следующие правила:

- раннее начало реабилитационных мероприятий;

- непрерывность реабилитационного процесса (допускаются кратковременные —до 20 дней — перерывы между курсами ЛФК);

- соблюдение последовательности и этапности восстановления двигательных функций;

- использование целенаправленной функционально ориентированной осмысленной двигательной активности;

- повышение уровня мотивации и интереса больного к реабилитационному процессу, результатам восстановления;

- создание обстановки, обогащенной сенсомоторными стимулами;

- активное вовлечение больного и его родителей в реабилитационный процесс.

4. При проведении коррекции осанки и двигательных нарушений следует учитывать особенности приспособительных реакций и степень их выраженности у подростков с ДЦП. У большинства больных ДЦП биомеханические саногенетические реакции искажены и их стимуляция вместо ожидаемого улучшения иногда приводит к ухудшению состояния.

5. На этапе подготовки больных ДЦП к предстоящему движению и начального изучения двигательного действия необходимо уменьшить выраженность контрактур суставов с помощью специальных укладок, упражнений на растяжение, тепловых процедур, научить частям техники изучаемого двигательного; действия; ' ;

6. На этапе начального обучении движениям необходим индивидуальный подход на основе учета особенностей двигательных нарушений; т.к.: даже; больные одного возраста имеют различный: уровень развития моторики. Больные ДЦП нуждаются только в индивидуальной работе с ними.; Важным фактором успешности занятий ; является эмоционально подкрепленная заинтересованность подростков.

7. На этапе углубленного изучения двигательного действия; необходимо' улучшить понимание больным биомеханических закономерностей:; изучаемьрс двигательных действий; уточнить технику; двигательных действий' направленных на преодоление сил гравитации; усовершенствовать пространственно-временные и* динамические характеристики движения; сформировать предпосылки вариативного выполнения изучаемого движения;

На этом этапе обстоятельно изучаются движения, , имеющие отношение к вестибулярной функции, развивающие координацию? всего тела, пространственную, временную и силовую точность произвольных движений; Перевод движений на подсознательный уровень достигается путем многократного их повторения, доведения до автоматизма. . , :

8. На этапе: усовершенствования двигательного действия необходимо закрепить навык техники изучаемого двигательного действия; расширить диапазон вариативности проявления' техники изучаемого двигательного1 действия;: