Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Новые подходы к управлению качеством оказания акушерско-гинекологической помощи
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Новые подходы к управлению качеством оказания акушерско-гинекологической помощи
На правахрукописи
СКАЧКОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
14.00.01 - акушерство и гинекология
14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Самара - 2005
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет"
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Линёва Ольга Игоревна доктор медицинских наук, профессор Павлов Василий Васильевич
Официальные оппоненты: Кандидат медицинских наук Татьяна Юрьевна Филиппова Доктор медицинских наук Виталий Александрович Гройсман
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Защита диссертации состоится « » 2005 Г. В « /¿С
часов на заседании диссертационного совета К 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165-Б)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Л.И Захарова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Улучшение качества медицинской помощи и связанное с ним обеспечение права граждан на медицинскую помощь гарантированных объемов и качества -ключевые проблемы современной реформы здравоохранения (О.П. Щепин. 1996, 2002; П.А. Воробьев, 2003; А.И. Вялков, 2003; Ю.Л. Шевченко, 2003).
Несмотря на внимание к состоянию репродуктивного здоровья, оно продолжает вызывать озабоченность ученых и практиков. Низкий уровень рождаемости и высокий показатель общей смертности населения способствует снижению уровня воспроизводства населения. Продолжает ухудшаться качество здоровья беременных женщин. За последние 5 лет заболеваемость беременных анемией в Российской Федерации выросла на 13%. болезнями системы кровообращения - на 4,2%. мочеполовой системы - на 27.4% (Л.В.Ванина, 1991; P.A. Родкина с соавт.. 1996; В.Н. Серов с соавт., 1997: М.М. Шехтман, 2000; З.В.Васильева с соавт., 1991,2003 и мн.др.). На 23% увеличилось число беременных, страдающих гестозами (Т.С. Быстрицкая, 1995; В.Н. Серов с соавт.. 2003; И.С. Сидорова с соавт.,1999, 2003: Л С. Логутова с соавт., 2003: Е.Р. Пицхелаури,2003).
Материнская смертность, как один из важнейших показателей, характеризующих состояние здоровья женщин и уровень медицинской помощи в Российской Федерации, в 2003 году составила 31.9 на 100 000 родившихся живыми. Ведущей причиной материнской смертности остаются последствия абортов. Сохраняется высокий уровень осложнений после абортов: более 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, высок уровень эндокринных нарушений. невынашивания беременности, бесплодия (В.П. Серов с соавт..1998. Г.И. Гусарова. В.В. Павлов, О.И. Линёва. М.Ю. Антимонова, 2001; В.И Кулаков. 2002)
Все вышеизложенное диктует необходимость совершенствования качества оказания акушерско-гинекологической помощи населению.
В течение последних лет появилось достаточное количество работ, посвященных различным методам оценки качества медицинской помощи (КМП) по соответствию стандартам. по рсзультату. по структуре медицинской помощи и др
(В В Стожаров, 1998, А Я Гриненко с соавт, 1999, А Б Линд, 1996, ВО Щепин с соавт, 2002, В В Павлов с соавт .2002, 2004) Особое место в ряду этих работ занимают исследования оценки КМП с использованием автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) (В Ф Чавпецов с соавт, 1989,1995,2003)
Данные проведенных исследований КМП с применением автоматизированной технологии экспертизы в акушерско-гинекологической практике (ЗВ Богдан, 2001, AB Землянский с соавт,2003, В В Луговой с соавт,2003) показывают, что эта технология может использоваться для оценки качества акушерско-гинекологической помощи, и указывают на необходимость улучшения КМП Однако доказательства улучшения КМП этой группе больных ранее представлены не были Таким образом, отмеченное выше указывает на актуальность проведения специального исследования
Цель исследования. На основании проведения индикативного анализа качества оказания акушерско-гинекологической помощи выявить степень его влияния на улучшение лечебно-диагностического процесса
Задачи исследования:
1 Провести анализ состояния репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста Самарской области
2 Провести сравнительный анализ качества оказания акушерско-гинекологической помощи выборочно в отдельных лечебных учреждениях, а также анализ основных факторов оказывающих влияние на это качество
3 Разработать принципиальную схему улучшения качества акушерско-гинекологической помощи на основе проведенного анализа
4 Доказать эффективность предложенной схемы улучшения качества акушерско-гинекологической помощи в лечебном учреждении
Научная новизна исследования. Впервые на основании индикативного анализа качества акушерско-гинекологической помощи разработаны принципиальные схемы улучшения лечебно-диагностическою процесса акушерско-гинекологической службы лечебного учреждения
Впервые предложенные схемы улучшения качества медицинской помощи позволили целенаправленно и дифференцированно определять необходимые конечные результаты в деятельности специалистов отделений и акушерско-гинекологической службы в целом.
Практическая значимость. Разработана и внедрена в систему практического здравоохранения схема улучшения КМП для управления качеством в акушерско-гинекологической службе лечебного учреждения.
Предложенная схема по формированию позитивного восприятия результатов экспертизы КМП создает условия для взаимопонимания, позволяет определить единые подходы практических врачей и экспертов в акушерско-гинекологической практике к оценке КМП.
Результаты исследования помогают УТОЧНИТЬ требования к экспертам акушерско-гинекологической службы, определить приоритетные направления по оптимизации лечебно-диагностического процесса по каждому лечебному учреждению.
Полученные материалы экспертного исследования позволяют дополнить и при необходимости откорректировать программы обучения акушеров-гинекологов практического здравоохранения.
Внедрение результатов работы в практику. Совокупность результатов исследования КМП в акушерско-гинекологической практике передана для применения и используются медицинскими учреждениями и страховыми организациями для контроля за обеспечением гарантий медицинской помощи надлежащего качества беременным, роженицам и родильницам, а также больным гинекологического профиля.
Результаты исследования внедрены в лечебно - диагностическую работу акушерских отделений Самарского областного клинического кардиологического диспансера и гинекологической службы Городской клинической больницы №5 «МедВАЗ».
Материалы диссертации исполъзуются в учебном процессе при повышении квалификации в системе последипломною образования на кафедрах акушерства и
гинекологии, управления качеством в здравоохранении, общественного здоровья и здравоохранения ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», а также на кафедре управления качеством медицинской помощи ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Современное состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста требует улучшения качества оказываемой акушерско-гинекологической помощи
2. Анализ причин и структуры типичных врачебных ошибок при оказании акушерско-гинекологической помощи по нозологическим формам и по врачебному персоналу позволяет обосновать, разработать и реализовать конкретные рекомендации по каждому лечебному учреждению
3 Разработанная и апробированная схема действий по формированию позитивного восприятия результатов экспертизы КМП предоставляет возможность активно влиять на подготовку медицинского персонала и перспективное планирование по управлению качеством оказания акушерско-гинекологической помощи
4 Предложенная принципиальная схема улучшения КМП в акушерско-гинекологической службе лечебного учреждения обеспечивает возможность активного влияния на управление качеством оказания ак>шерско-гинекологической помощи
Апробация материалов диссертации.
Результаты и основные положения диссертации доложены и обс>ждены на - VIII Межрегиональном съезде акушеров - гинекологов, педиатров. тepaпевтов. ВОП и специалистов службы семьи, материнства и детства "Современные технологии в здравоохранении Самарской области" (г Самара -Сызрань. 22-23 октября 2003г),
-Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве. гинекологии и перинатологии» (г Волоград. 13-14 мая 2004г )
- V Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск,
20-21 мая 2004г.):
- V Научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (г.
Самара, 14 октября 2004г.).
Публикации. Основные положения изложены в семи опубликованных работах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования. 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Текстовая часть изложена на_страницах машинописного текста. Работа
иллюстрирована 28 таблицами. 45 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы содержит 257 работ, из которых 208 - отечественных и 49 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В основу работы было положено изучение качество медицинской помощи пациенткам с осложнениями беременности и родов, гинекологическими заболеваниями на территории Самарской области.
С применением автоматизированной технологии экспертизы была проведена экспертная опенка 387 случаев оказания акушерско-гинекологической помощи в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере г. Самара (далее СОККД) и в Городской клинической больнице №5 «МедВАЗ» г. Тольятти (далее ГКБ №5).
После изучения основных показателей работы акушерско- гинекологической службы, оцениваюсь кадровое, материально-техническое и лекарственное обеспечение в выбранных лечебных учреждениях. Информация об объеме и качестве акушерско-гинекологической помощи получена путем ретроспективного анализа первичной медицинской документации: 168 карт стационарных больных (учетная форма № 03/у) и 219 историй родов (учетная форма № 096/у).
Медицинские документы на экспертизу отбирались с учетом методических рекомендаций Федерального Фонда ОМС «Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи с применением автоматизированной технологии экспертизы и
использование ее результатов для ранжирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от состояния качества медицинской помощи» (М.: Федеральный фонд ОМС, - 2000 г.) и рекомендаций разработчика АТЭ КМП ООО «Центр качества и квалификации» (г. Санкт-Петербург) «Руководство по применению программных средств АТЭ КМП» (СПб: 1998). Последнее, в частности, использовалось для определения типичных врачебных ошибок (ВО) по блокам лечебного процесса, рисков их негативных следствий и структуры КМП.
В зависимости от комбинации врачебных ошибок ненадлежащее КМП разделяется на 6 классов. К I классу относятся случаи оказания медицинской помощи, при экспертизе которых выявлены ВО без негативного влияния на использование ресурсов. Ко II классу относятся случаи оказания медицинской помощи, при экспертизе которых выявлены ВО с негативным влиянием на использование ресурсов здравоохранения. К III классу относятся случаи, при экспертизе которых выявлены ВО. где наиболее значимым следствием является негативное влияние на состояние пациента, а ресурсы здравоохранения используются оптимально. К IV классу относятся врачебные ошибки, наиболее значимым следствием которых является негативное влияние на состояние пациента и ресурсы здравоохранения используются неоптимально. К V классу относятся врачебные ошибки, наиболее значимым следствием которых является социально-значимое ухудшение состояния пациента (преждевременная смерть, инвалидизация пациента, увеличение сроков нетрудоспособности пациента и/или окружающих его людей), а ресурсы здравоохранения используются оптимально. К VI классу относятся ВО. наиболее значимым следствием которых является социально-значимое ухудшение состояния пациента и ресурсы здравоохранения используются неоптимально.
Экспертиза отобранных медицинских документов проводилась автором совместно со специалистами высшей квалификационной категории по акушерству и гинекологии. В своей работе эксперты руководствовались медико-технологическими протоколами оказания стационарной помощи раздела «Ак)шерство и гинекология», введенными департаментом здравоохранения Администрации Самарской области с 01.08.2002 года. Организация экспертизы КМП. обобщение ее результатов и анализ с применением методов статического контроля качества (стратификация,
последовательное нормирование, анализ Парето и др.) выполнялись автором самостоятельно.
Все экспертные протоколы были согласованы с лечащими врачами и заведующими отделениями. Протокол включался в исследование только при достижении согласия между членами экспертной группы.
После формирования экспертного массива с использованием программных средств АТЭ - проводился статистический анализ экспертных данных и определялись количественные показатели ВО (риски) по каждой выделенной группе: медицинское учреждение, нозологическая форма, лечащий врач и др.. В ходе проведенного исследования определены чувствительность и специфичность применяемой технологии по стандартным методикам, используемым в доказательной медицине (Г.П. Котельников, A.C. Шпигель, 2000).
Результаты исследования в последующем оформлялись в виде экспертных заключений, формулировки выводов и практических рекомендаций для подготовки управленческих решений. Эффективность управленческих решений определялась при повторных экспертных исследованиях КМП в этих же структурных подразделениях на основе данных о динамике его состояния.
Полученные данные подвергались статистической обработке методами вариационной статистики и статистического контроля качества (среднеарифметические значения, среднеквадратичные отклонения, стандартизация, рандомизация, стратификация с вариантами кластерного анализа, оценка стабильности системы, диаграмма Парето).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ состояния репродуктивного здоровья женщин, получивших медицинскую помощь в исследуемых учреждениях, показал что за анализируемый период времени (1999-2003 гг.) в СОККД зарегистрирован один случай материнской смертности в 2002 году (таким образом, данный показатель составил 31,6 на 100 000 рожденных живых детей). Показатель перинатальной смертности имеел тенденцию к росту: в 1999 году он составлял 3.2%о. то в 2003 год> - 5.3%о. Произошло уменьшение числа нормальных родов с 42% до 10.9%. частота экстрагенитальных заболеваний увеличилась в 1.5-2 раза Количество гестозов остаюсь на высоком уровне - 4584.5
на 10 000 родов, число случаев аномалий родовой деятельности увеличилось на 26%. По данным ПСБ №5 количество случаев госпитализации при самопроизвольном выкидыше увеличилось в 3,6 раза, в 4 раза возросло число госпитализаций при осложнении после родов, число госпитализаций женщин с хроническим сальпингоофоритом уменьшилось в 1,4 раза.
Исходя из вышеизложенного, качество оказываемой медицинской помощи гинекологическим больным и беременным, роженицам и родильницам нуждается в детальном исследовании и совершенствовании.
Результаты проведенного первого экспертного исследования КМП выявили, что медицинская помощь надлежащего качества, т. е. без врачебных ошибок оказывается в акушерском отделении в 10% случаев, а в гинекологическом отделении - в 27% случаев (табл. 1).
Таблица 1
Структура КМП в акушерском и гинекологическом отделениях при
Классы КМП Профиль ЛПУ Надлежащее КМП Ненадлежащее КМП
I класс И класс Ш класс IV класс V класс VI класс
Акушерский профиль 10% 7% 20% 3% 56% - 4%
Гинекологический профиль 27% 3% 51% - 19% - -
Риск возникновения ВО (среднее количество ВО на один случай) в акушерском отделении составил 5.93, а в гинекологическом отделении - 2,14 (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительные количественные показатели состояния КМП в акушерском и гинекологическом отделениях при первой экспертизе
Профиль ЛПУ Компоненты КМП Акушерский профиль Гинекологический профи чь
Риск возникновения ВО 5,93 2.14
Риск ухудшения состояния пациентов 2 10 0.28
Риск соц значимого ухудшения 1 состояния пациентов 0.04 0.02
Риск неоптнмального нспо (ыования ресурсов 2 53 1.23
При первом экспертном исследовании изучение структуры ВО при оказании акушерской помощи и сравнительный анализ показателей состояния КМП проведены при следующих нозологиях гестозы различной степени тяжести, плацентарная недостаточность (ПН), узкий таз (УТ) и слабость родовой деятельности Проведенный сравнительный анализ качества акушерско-гинекологической помощи выявил нерациональное использование имеющихся ресурсов лечебных учреждений и типичные врачебные ошибки в оказании медицинской помощи
При гестозах отмечается недостаточное проведение таких необходимых методов обследования (для определения степени тяжести гестоза и правильного выбора лечения) как определение уровня белка в суточном количестве мочи, коагулограммы, Ш, содержание Тг в периферической крови, времени свертывания крови, типа гемодинамики Также не рассчитывается среднее артериальное давление, не ведется учет суточного диуреза и веса беременной Это затрудняет оценку состояния тяжести гестозов беременных и приводит к осложнениям При хронической плацентарной недостаточности в историях родов отсутствует оценка кардиотокограммы в баллах а также отмечены случаи, когда данное исследование не было проведено При узком тазе практически в каждом случае не проводится измерения дополнительных размеров таза, в каждом третьем случае - отсутствует УЗИ плода Все это не позволяет врачам правильно оценить размеры таза и плода, а в родах приводит к развитию состояния "клинически узкий таз"' Достаточно много дефектов выявлено экспертами при абдоминальном родоразрешении Операции кесарева сечения проводятся с опозданием при уже развившихся осложнениях
(каждый третий случай кесарева сечения) По мнению экспертов в большинстве случаев выполнения операции кесарева сечения отсутствует интраоперационная антибиотикопрофилактика в группе высокого риска
Сравните 1ьный анализ количественных показателей состояния КМП при вышеуказанных нозологиях показал что риск возникновения ВО выше средних по отделению лри слабости родовой деятельности (8 25 при среднем показателe по отделению 5 93) различных формах сужения таза (8 13) гестозе тяжелой степени тяжести (7 89) и внутриутробной гипоксии плода (6 00) Последоватетьнос
нормирование интегрированных значений состояния КМП выявило, что качество оказания медицинской помощи пациенткам с тяжелыми гестозами, узким тазом и слабостью родовой деятельности достоверно хуже среднего по отделению (интегрированные показатели КМП выходят за верхние контрольные пределы отклонений «+3о»), что свидетельствует о статистически нестабильном состоянии системы (или о низкой управляемости работой отделения).
Данные диаграммы Парето показывают (рис.1), что ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в отделении на 72% зависит от двух нозологических групп: гестозы различной степени тяжести (О10; 011), плацентарная недостаточность (043.8). Это указывает, что меры по улучшению качества необходимо в первую очередь направить на эти нозологические группы.
Рис.1. Диаграмма Парето по вкладу отдельных нозологии (МКБ-Х) в общее ненадлежащее КМП в акушерском отделении при первой экспертизе
Анализ количественных показателей состояния КМП в зависимости от личного участия конкретных врачей выявил, что все риски ВО выше средних по отделению у врача 1 (8.89 при среднем по отделению 5,93). у врача 2 (6,78) и у врача 3 (6,97).
Последовательное нормирование показало - качество оказания медицинской помощи у врачей 1, 2 достоверно хуже по отделению (отклонение более, чем «+3о»). По данным диаграммы Парето - ненадлежащее КМП в отделении на 82% зависит от врачей 2,3 и 4 (рис.2).
Рис.2. Диаграмма Парето по вкладу врачей в общее ненадлежащее КМП в акушерском отделении при первой экспертизе
Следовательно, меры по улучшению качества оказания медицинской помощи в акушерском отделении, касающиеся врачебного персонала, должны быть направлены в первую очередь на совершенствование помощи, оказываемой врачами 1, 2, 3. Их квалиификация требует повышения При этом необходимо учесть аналитические данные КМП по каждому врачу в разрезе нозологии К примеру, у врача 2 худшие показатели при слабости родовой деятельности (062 0) и гестозах легкой (010) и средней степени тяжести (011) (рис 3)
Рис.3. Диаграмма Парето по вкладу отдельных групп заболеваний (МКБ-Х) в общее ненадлежащее КМП врача 2 по акушерскому отделению при первой эксперппе
По рсзультатам экспертизы в лечебном учреждении в акушерском отделении были приняты и оформлены нормативными юн) ментами необходимые
управленческис решения
1. Порядок взаимодействия акушерских отделений с отделением анестезиологии-реаниматологии.
2. Перечень обязательных специальных исследований при гестозах. узком тазе, слабости родовой деятельности, плацентарной недостаточности.
3. Перечень обязательных лабораторных, инструментальных методов исследований, консультаций специалистов при гестозах различной степени тяжести.
4. Порядок оказания помощи больным с тяжелым гестозом.
5. Показания к хирургическим методам лечения - амниотомия, кесарево сечение.
6. Показания и порядок проведения интраоперационной
антибиотикопрофилактики.
7. Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи каждого случая в течение 7-10 дней после выписки по следующим нозологиям (МКБ -X): 014.1. - тяжелый гестоз; О62.0. - первичная слабость родовой деятельности: 062.1. - вторичная слабость родовой деятельности: 033.1. -равномерно суженный таз: 065.4. - клинически узкий таз: 036.3. -внутриутробная гипоксия плода.
Результаты повторного исследования в акушерском отделении показали, что количество случаев надлежащего качества увеличилось с 10% до 31%. С 20% до 9% снизилось число ВО. негативными следствиями которых являлось неоптимальное использование ресурсов учреждения (II класс ненадлежащего КМП). На 10% (с 56% до 46%) уменьшилось количество случаев IV класса ненадлежащего КМП.
При сравнении количественных показателей состояния КМП в акушерском отделении отмечено, что риск возникновения ВО и риск неоптимального использования ресурсов снизились на 49% - с 5.93 до 3,02 и с 2.53 до 1,31 соответственно. Риск удшения состояния пациентов уменьшился на 37% - с 2.10 до 1,33.
В разрезе нозологии, вносящих наибольший вклад в ненадлежащее КМП, согласно результатам первой эксперпизы. сравнительный анализ количественных показателей состояния КМП выявил снижение всех рисков ВО при эти\ нозологиях на 49%-54% (табл.3).
Таблица 3
Сравнительные количественные показатели состояния КМП по нозологическим формам в акушерском отделении при первой (I) и повторной (II) экспертизах
Нозочогические формы Компоненты КМП Общие показатели Гестозы ПН СРД УТ
Очередность экспертиз I П I II I II 1 11 I II
Риск возникновения ВО 5,93 3,02 6,07 2,80 5,48 2,76 8,25 4,00 8,13 4,13
Риск ухудшения состояния пациентов 2,10 1,33 1,71 0,83 2,32 1,28 5,88 3,86 4,38 1,88
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов 0,04 0,02 0,1 0,05 • - 0,13 - - -
Риск неоптимального использования ресурсов 2,53 1,31 2,79 1,29 2,24 1,16 3,88 1,71 2,63 1,50
Последовательное нормирование выявило статистически стабильное состояние системы (не выходит за пределы «+2.93а» и «-2,96а»), что говорит о достоверном улучшении КМП при слабости родовой деятельности, тяжелых формах гестозов и узком тазе (система стала управляемой) Данные диаграммы Парето показали, что ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в отделении на 80% зависит от трех нозологических форм женщин с другими плацентарными нарушениями (043 8) и гестозами легкой (010) и средней (011) степени тяжести
Комплекс аналитических данных о состоянии КМП по врачам акушерского отделения при повторном исследовании позволит определить следующие зоны наибольшего риска Анализ количественных показателей состояния КМП среди врачей выявил снижение рисков ВО на 38-55% у врачей 1,2,3 (у врача 1 - с 8,89 до 4.90. у врача 2-с 6.78 до 4,20. а у врача 3 - с 6.97 до 3,50) Нормирование показало, что качество оказания медицинской помощи у врача 1 достоверно хуже по отделению (отклонение более, чем «+3а») в то время как при первом исследовании КМП бьпо достоверно хуже у врачей 1,2
Изучение структуры ВО при оказании гинекологической помощи и сравнительный анализ показателей состояния КМП проведены при 10 основных нозологиях хронический сальпингоофорит (N70 1). острый сальпингоофорит (N70 0) послеродовый мстроэндометрит (085) непотный аборт без осложнений (О06 4).
лейомиома матки (Э25), эндометриоз тела матки (N80), аборты (006.5,006.6, 003.4) и нарушения менструального цикла (N92.1).
При первом экспертном исследовании сравнительный анализ количественных показателей КМП, последовательное нормирование, данные диаграмм Парето выявили, что меры по улучшению качества должны быть в первую очередь направлены на 4 нозологии: неполный аборт без осложнений, хронический сальпингоофорит, острый сальпингоофорит и послеродовый метроэндометрит.
Аналитические данные по врачам (количественные показатели состоянии КМП, нормирование, диаграммы Парето) показали, что меры по улучшению качества оказания медицинской помощи должны быть направлены в первую очередь на совершенствование помощи, оказываемой врачами 1 и 4.
В целях улучшения КМП в гинекологической службе по результатам исследования были предложены рекомендации, которые частично были реализованы.
При сравнении результатов первой и повторной экспертиз отмечено, что число случаев надлежащего КМП выросло с 27% до 32%. Число ВО, негативными следствиями которых было неоптимальное использование ресурсов данного лечебного учреждения (И класс ненадлежащего КМП), уменьшилось с 51% до 41%. Количество ВО. негативно повлиявших на состояние пациентов (IV класс ненадлежащего КМП), уменьшилось с 19% до 14%.
При сравнительном анализе количественных показателей КМП в гинекологическом отделении обращает на себя внимание, что риск возникновения ВО и риск неоптимального использования ресурсов уменьшился на 30% (с 2,14 до 1,5 и с 1,23 до 0,86 соответственно), а риск ухудшения состояния пациентов снизился с 0,28 до 0.14. При повторном исследовании ни в одном из анализируемых случаев не отмечен риск социально значимого ухудшения состояния пациентов.
Сравнительный анализ по нозологическим формам выявил снижение всех рисков ВО в среднем на 30%. за исключением группы "Послеродового метроэдометрита" (085) (табл.4). Анализ количественных показателей состояния КМП. последовательное нормирование, данные диаграмм Парето показали, что КМП при остром сальпингоофорите достоверно улучшилось: риск ухудшения состояния пациентов уменьшился с 0.40 до 0.08: случаи надлежащего качества увеличились с
20% до 23%, с 27% до 8% произошло снижение количества ВО, которые негативно влияли на состояние пациентов (IV класс ненадлежащего КМП)
Таблица 4
Сравнительные количественные показатели состояния КМП по нозологическим формам в гинекологическом отделении
при формы Компоненты КМП Общие показатели N700 N701 0064 085
Очередность экспертиз Риск возникновения ВО 1 2,14 И 1 1 11 I ¡1 I II 1,50 2,07 ~ 1,85 1,05 ~ 1,11 189 1,31 I 164 II Т92
Риск ухудшения состояния пациентов 021 0,19 0,40 0,08 0,05 0,06 0,28 0,23 0,17 0,25
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов Риск неоптимального использования ресурсов 0,02 123 0 86 1 33 1,00 0,55 0,36 1,11 092 1,29 1,33
В то же время состояние КМП при послеродовом метроэндометрите ухудшилось риск возникновения ВО увеличился с 1 64 до 1.92. с 0,07 до 0.25 увеличился риск ухудшения состояния пациентов, с 7% до 25% возросло число ВО негативно повлиявших на состояние пациентов, по диаграмме Парето вклад в ненадлежащее КМП увеличился с 8% до 27%
Комплекс аналитических данных по врачам гинекологического отделения выявит что показатели КМП у врача 1 достоверно улучшились, а в зону наибольшего риска вошел врач 3 (риск ухудшения состояния пациентов превышает средние показатели по отдепению - 0,21 и 0,19 соответственно риск неоптимального использования ресурсов выше среднего по отделению на 22%)
В процессе проведения первого экспертного исследования состояния КМП в акушерском и гинекологическом отделениях бьпа разработана, а в дальнейшем апробирована и показала высокую эффективность схема действий по формированию позитивного восприятия результатов экспертизы КМП (рис 4)
На основании обобщения результатов первичной и повторной экспертных оценок КМП разработана и апробирована принципиальная схема улучшения КМП акушерско-гинекологической службы лечебного учреждения (рис 5) Прегложенная
схема обеспечила возможность активного влияния на управление качеством акушерско-гинекологической помощи в лечебном учреждении.
В ходе проведенного исследования были вычислены так называемые операционные характеристики используемой технологии экспертизы КМП: чувствительность - 94.9%, специфичность - 85,7%прогностическая ценность положительного результата - 95,9% и прогностическая ценность отрицательного результата-82,7%.
l'iic. 4 СЧсмя действий по формированию позитивного восприятия ртлыаюв экспертизы КМП
Рис. 5 Принмипияльняя схема \ пчшения к'МП
в ак5терско-гт1еколо1Ической слулбс лечебного учреждении
выводы
1. Основные качественные показатели репродуктивного здоровья женщин Самарской области, а также результаты оценки деятельности лечебных учреждений, выбранных в качестве объекта исследования, свидетельствуют о снижении частоты нормальных родов с 42% до 10,9%, росте частоты экстрагенитальных заболеваний в 2 раза, аномалий родовой деятельности - на 26%, увеличении числа госпитализации при самопроизвольном выкидыше в 3,6 раза, при осложнениях после родов - в 4 раза, что диктует необходимость улучшения качества оказываемой медицинской помощи.
2. Новые принципиальные схемы улучшения качества организации акушерско-гинекологической помощи позволили выявить основные организационные факторы, влияющие на лечебно-диагностический процесс в учреждениях: уровень подготовки специалистов, недостаточное использование материально-технической базы, нерациональная тактика ведения родов, неадекватное лечение.
3. Внедрение в практику принципиальных схем улучшения КМП в акушерско-гинекологической службе лечебного учреждения позволило достоверно снизить число ВО в акушерском отделении с 5,93 на один случай до 3,03, в гинекологическом отделении с 2.14 до 1,5, а также у разных врачей от 20% до 80%. В целом надлежащее КМП в акушерском отделении увеличилось с 10% до 31%. в гинекологическом отделении - с 27% до 32%.
4 Использование принципиальных схем улучшения КМП в акушерско-гинекологической службе лечебных учреждений показало, что меры по управлению КМП позволили улучшить качество оказания лечебно диагностической помощи при гестозах на 53%. слабости родовой деятельности - на 51%. узком тазе на 49%. остром сальпингоофорите - на 11%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью реального управления качеством медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике целесообразно испольювать предложенную нами принципиальную схему улучшения КМП в акушерско-гинекологической службе лечебного у чреждения
2. Для согласования и создания единых подходов врачей-экспертов и практических врачей к экспертизе КМП в акушерско-гинекологической практике необходимо руководствоваться разработанной схемой по формированию позитивного восприятия результатов экспертизы КМП.
3. Определение очередности повышения квалификации акушеров-гинекологов, стимулирование их работы, оптимизация лечебно-диагностического процесса должны базироваться на экспертных исследованиях состояния КМП.
4. При разработке и корректировке учебных программ повышения квалификации акушеров-гинекологов следует учитывать полученные результаты экспертного исследования состояния КМП в акушерско-гинекологической службе.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Состояние качества оказания медицинской помоши пациентам гинекологического отделения / Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО. Самара, 2003. - С. 155 -157.
2. Улучшение качества акушерско-гинекологической помощи. Проблемы и перспективы / Десять лет системе ОМС в Белгородской области: Сборник научно-практических статей. - Белгород, 2003. - С. 70-83.
3. Анализ качества медицинской помощи пациентам гинекологического отделения многопрофильного стационара / Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции акушеров - гинекологов (25-26 марта 2004г.). -Саранск. 2004. - С. 206-208.
4. Качество акушерской помощи в специализированном лечебном учреждении и возможности его улучшения: Сборник статей по материалам пятого конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (20-21 мая 2004 г.) - Томск. 2004 - С. 258-261.
5. Объективизация оценки качества проведенного лечения гинекологическим больным на стационарном этапе с разработкой программ реабилитации / Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве. гинекологии и перинатологии Сборник тезисов докладов
Всероссийской научно - практической конференции с международным участием (13-14 мая 2004г.) - Волгоград, 2004 -С. 163-165.
6. Качество гинекологической помощи в крупном лечебном учреждении и возможности его улучшения на основе применения автоматизированной технологии экспертизы. "Медицинская практика" М., № 3 2004г. - С. 20-24 (соавт. О.И Линёва, B.C. Рогачёва).
7. Анализ результативности мер по улучшению качества акушерской помощи в крупном лечебном учреждении на основе применения автоматизированной технологии экспертизы качества: Региональная медицинская наука. Тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения - 2004: Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых. - Самара, 2004. - С. 215-220.
Подписано в печать 11 01 2005 г. Формат 60 х 84/16 Бумага ксероксная Объем 1,5 услов. печ л. Заказ № 5 Тираж 80 экз.
Отпечатано в типографии
ООО «Инсома-пресс» Ул Советской Армии, 217.
i м
16 0EB4Ç
1495
Оглавление диссертации Скачкова, Елена Александровна :: 2005 :: Самара
Введение.
Глава I. Качество медицинской акушерско - гинекологической помощи как объект изучения
1.1. Общая характеристика состояния репродуктивного здоровья населения России и факторы его определяющие.
1.2. Современные представления о качестве медицинской помощи и врачебной ошибке.
1.3. Методы оценки качества медицинской помощи.
1.3.1. Оценка КМП по структуре ее оказания.
1.3.2. Оценка КМП по результатам ее оказания.
1.3.3. Изучение удовлетворенности пациентов медицинской помощь.
1.3.4. Оценка КМП по стандартам.
1.3.5. Экспертные методы оценки КМП.
1.3.6. Оценка КМП с использованием различных подходов.
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Состояние репродуктивного здоровья женщин Самарского региона.
2.2. Методы исследования.
2.3. Организация исследования.
Глава III. Порядок и условии обсспсчеппя акушерской помощи в специализированном лечебном учрсаденин
3.1. Основные качественные показатели службы родовспоможения в специализированном лечебном учреждении (1999-2003 гг.).
3.2. Общий анализ врачебных ошибок при оказании акушерской помощи.
3.3. Сравнительная характеристика качества медицинской помощи в акушерской службе.
3.4. Сравнительный анализ ВО по сотрудникам акушерской службы.
Глава IV. Порядок н условия обеспечения гинекологической помощи в многопрофильном лечебном учреждении
4.1. Основные качественные показатели гинекологической службы многопрофильного лечебного учреждения (1999-2003 гг.).
4.2. Общий анализ врачебных ошибок при оказании гинекологической • помощи.
4.3. Сравнительная характеристика качества медицинской помощи в гинекологической службе.
4.4. Сравнительный анализ ВО по сотрудникам гинекологической службы.
Обсуждение результатов.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Скачкова, Елена Александровна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ
Улучшение качества медицинской помощи (КМП) и связанное с ним обеспечение права граждан на медицинскую помощь гарантированных объемов и качества - ключевые проблемы современной реформы здравоохранения (О.П. Щепин, 1996, 2002; П.А. Воробьев, 2003; А.И. Вялков, 2003; Ю.Л. Шевченко, 2003). В связи с чем, в стране разработана «Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России», где предусмотрены основные направления охраны репродуктивного здоровья и определены основные критерии качества службы (Л.В. Гаврилова 1996; В.И. Кулаков с соавт. 2002, 2004).
Несмотря на внимание к состоянию репродуктивного здоровья оно продолжает вызывать озабоченность ученых и практиков. Низкий уровень рождаемости и высокий показатель общей смертности населения способствует снижению уровня воспроизводства населения, ухудшению качества здоровья детей. Продолжает ухудшаться качество здоровья беременных женщин. За последние 5 лет заболеваемость беременных анемией в Российской Федерации выросла на 13%, болезнями системы кровообращения - на 4,2%, мочеполовой системы - на 27,4% (Л.В.Ванина, 1991; Р.А. Родкина с соавт., 1996; В.Н. Серов с соавт., 1997; М.М. Шехтман, 2000; З.В. Васильева с соавт., 1991, 2003 и мн. др.). На 23% увеличилось число беременных, страдающих гестозами (Т.С. Быстрицкая, 1995; В.Н. Серов с соавт., 2003; И.С. Сидорова с соавт., 1998, 2003; Л.С. Логутова с соавт., 2003; Е.Р. Пицхелаури,2003).
Материнская смертность, как один из важнейших показателей, характеризующих состояние здоровья женщин и уровень медицинской помощи в Российской Федерации, в 2003 году составила 31,9 на 100 000 родившихся живыми. Ведущей причиной материнской смертности остаются последствия абортов. Сохраняется высокий уровень осложнений после абортов: более 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, высок уровень эндокринных нарушений, невынашивания беременности, бесплодия (В.П. Серов с соавт.,1998; Г.И. Гусарова, В.В. Павлов, О.И. Линёва, М.Ю. Антимонова, 2001; В.И.Кулаков, 2002).
Ухудшение этих и многих других показателей репродуктивного здоровья зависит от ряда факторов: снижение в последние годы роли государства в области социальных гарантий, широкого распространения алкоголизма и наркомании, имеющих тяжелые медико — социальные последствия, роста инфекций, передаваемых половым путем и СПИДа, трансформирования репродуктивного поведения подростков (Е.А. Богданова с соавт.,1992; Н.Н. Ваганов, JI.B. Гаврилова, 1992; JI.B. Гаврилова, 1996;
B.И. Кулаков, 2002).
В течение последних лет появилось достаточное количество работ посвященных различным методам оценки КМП по соответствию стандартам, по результату, по структуре медицинской помощи и др. (В.В. Стожаров, 1998; А.Я. Гриненко с соавт., 1999; А.Б. Линд, 1996; В.О. Щепин, с соавт. 2002; В.В. Павлов с соавт.,2002, 2004 и мн.др.). Особое место в ряду этих работ занимают исследования оценки КМП с использованием автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) (В.Ф. Чавпецов с соавт., 1989, 1995, 2003). В рамках этих работ уделено специальное внимание понятийному и критериальному аппарату КМП, в том числе классификациям ВО и ненадлежащего КМП, количественным показателям состояния КМП (С.М.Михайлов с соавт., 1993, 1998, 2001), специальные исследования посвящены организации экспертизы КМП, обобщению её результатов и анализу с применением методов статистического контроля качества (М.А. Карачевцева с соавт, 2001, 2003; А.В. Реснянский, 1999, 2004), возможностям использования полученных с применением АТЭ результатов для принятия управленческих решений (В.В.Гришин, 1997; М.А.Хуторской, 1999, 2001;
C.М. Михайлов, 2001). Вместе с этим следует отметить, что в указанных исследованиях внимание к акушерско-гинекологической службе практически не уделялось.
Данные проведенных исследований КМП с применением АТЭ в акушерско-гинекологической практике (З.В. Богдан, 2001; А.В. Землянский с соавт.,2003; В.В. Луговой с соавт.,2003) показывают, что эта технология может использоваться для оценки качества акушерско-гинекологической помощи и указывают на необходимость улучшения КМП. Однако доказательства улучшения КМП этой группе больных ранее представлены не были. Таким образом, отмеченное выше указывает на актуальность проведения специального исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании проведения индикативного анализа качества оказания акушерско-гинекологической помощи выявить степень его влияния на улучшение лечебно-диагностического процесса.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести анализ состояния репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста Самарской области.
2. Провести сравнительный анализ качества оказания акушерско-гинекологической помощи выборочно' в отдельных лечебных учреждениях, а также основных факторов, оказывающих влияние на это качество.
3. Разработать принципиальную схему улучшения качества акушерско-гинекологической помощи на основе проведенного анализа.
4. Доказать эффективность предложенной схемы улучшения качества акушерско-гинекологической помощи в лечебном учреждении.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые на основании индикативного анализа качества акушерско-гинекологической помощи разработаны принципиальные схемы улучшения лечебно-диагностического процесса акушерско-гинекологической службы лечебного учреждения.
Впервые предложенные схемы улучшения качества медицинской помощи позволили целенаправленно и дифференцированно определять необходимые конечные результаты в деятельности специалистов отделений и акушерско-гинекологической службы в целом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработана и внедрена в систему практического здравоохранения схема улучшения КМП для управления качеством в акушерско-гинекологической службе лечебного учреждения.
Предложенная схема по формированию позитивного восприятия результатов экспертизы КМП создает условия для взаимопонимания, позволяет разработать единые подходы практических врачей и экспертов в акушерско-гинекологической практике к оценке КМП.
Результаты исследования позволяют уточнить требования к экспертам акушерско-гинекологической службы, определить приоритетные направления по оптимизации лечебно-диагностического процесса по каждому лечебному учреждению.
Полученные материалы экспертного исследования позволяют в целях улучшения состояния КМП дополнить и при необходимости откорректировать программы обучения акушеров-гинекологов практического здравоохранения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Совокупность результатов исследования КМП в акушерско-гинекологической практике переданы для применения и используются медицинскими учреждениями и страховыми организациями для контроля за обеспечением гарантий медицинской помощи надлежащего качества беременным, роженицам и родильницам, а также больным гинекологического профиля.
Результаты исследования внедрены в лечебно - диагностическую работу акушерских отделений Самарского областного клинического кардиологического диспансера и гинекологической службы Городской клинической больницы №5 «МедВАЗ».
Материалы диссертации используются в учебном процессе при повышении квалификации в системе последипломного образования на кафедрах акушерства и гинекологии, управления качеством в здравоохранении, общественного здоровья и здравоохранения Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», а также на кафедре управления качеством медицинской помощи ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова».
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Современное состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста требует улучшения качества оказываемой акушерско-гинекологической помощи.
2. Анализ причин и структуры типичных врачебных ошибок при оказании акушерско-гинекологической помощи по нозологическим формам и по врачебному персоналу позволяет обосновать, разработать и реализовать конкретные рекомендации по каждому лечебному учреждению.
3. Разработанная и апробированная схема действий по формированию позитивного восприятия результатов экспертизы КМП предоставляет возможность активно влиять на подготовку медицинского персонала и перспективное планирование по управлению качеством оказания акушерско-гинекологической помощи.
4. Предложенная принципиальная схема улучшения КМП в акушерско-гинекологической службе лечебного учреждения обеспечивает возможность активного влияния на управление качеством оказания акушерско-гинекологической помощи.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ
Результаты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- VIII Межрегиональном съезде акушеров - гинекологов, педиатров, терапевтов, ВОП и специалистов службы семьи, материнства и детства "Современные технологии в здравоохранении Самарской области" (г. Самара - Сызрань, 22-23 октября 2003г.);
-Всероссийской научно-практической конференции
Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (г. Волгоград, 13-14 мая 2004г.);
- V Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 20-21 мая 2004г.);
- V Научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения -2004» (г. Самара, 14 октября 2004г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Новые подходы к управлению качеством оказания акушерско-гинекологической помощи"
выводы
1. Основные качественные показатели репродуктивного здоровья женщин Самарской области, а также результаты оценки деятельности лечебных учреждений, выбранных в качестве объекта исследования, свидетельствуют о снижение нормальных родов с 42% до 10,9%, росте частоты экстрагенитальных заболеваний в 2 раза, аномалий родовой деятельности -на 26%, число госпитализации при самопроизвольном выкидыше увеличилось в 3,6 раза, при осложнениях после родов - в 4 раза, что диктует необходимость улучшения качества оказываемой медицинской помощи.
2. Новые принципиальные схемы улучшения качества организации акушерско-гинекологической помощи позволили выявить основные организационные факторы, влияющие на лечебно-диагностический процесс в учреждениях: уровень подготовки специалистов, недостаточное использование материально-технической базы, нерациональная тактика ведения родов, неадекватное лечение.
3. Внедрение в практику принципиальных схем улучшения КМП в акушерско-гинекологической службе лечебного учреждения позволило достоверно снизить число ВО в акушерском отделении с 5,93 на один случай до 3,03, в гинекологическом отделении с 2,14 до 1,5, а также у разных врачей от 20% до 80%. В целом надлежащее КМП в акушерском отделении увеличилось с 10% до 31%, в гинекологическом отделении - с 27% до 32%.
4. Использование принципиальных схем улучшения КМП в акушерско-гинекологической службе лечебных учреждений показало, что меры по управлению КМП позволили улучшить качество оказания лечебно диагностической помощи при гестозах на 53%, слабости родовой деятельности - на 51%, узком тазе - на 49%, остром сальпингоофорите - на 11%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью реального управления качеством медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике целесообразно использовать предложенную нами принципиальную схему улучшения КМП в акушерско-гинекологической службе лечебного учреждения.
2. Для согласования и создания единых подходов врачей-экспертов и практических врачей к экспертизе КМП в акушерско-гинекологической практике необходимо руководствоваться разработанной схемой по формированию позитивного восприятия результатов экспертизы КМП.
3. Определение очередности повышения квалификации акушеров-гинекологов, стимулирование их работы, оптимизация лечебно-диагностического процесса должны базироваться на экспертных исследованиях состояния КМП.
4. При разработке и корректировке учебных программ повышения квалификации акушеров-гинекологов следует учитывать полученные результаты экспертного исследования состояния КМП в акушерско-гинекологической службе.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Скачкова, Елена Александровна
1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях акушерской практике. Новгород, 1997. - 282 с.
2. Александровский В.Н., Теряев В.Г., Аксенова А.С. Методические' подходы к оценке качества медицинской помощи при чрезвычайных, ситуациях// Здрав. Рос. Фед.- 1992.-№ ю.- С. 12-15.
3. Александровский И.Н., Аксенова А.С. К вопросу о разработке стандартов медицинской помощи при неотложных состояниях// Здрав. Рос. Фед.- 1993.- № 10.- С. 13-15.
4. Алтынов Р.К., Кулагин С.М. Региональные аспекты построения многоуровневых стандартов КСГ // Моделирование в управлении здравоохранением.- Респ. Сборник научных трудов / Под ред. Проф.. С.А. Гаспаряна.-М., 1990.-С. 199-204.- — - '
5. Арейкат Хулуд Джамаль Профилактика материнской смертности при акушерских кровотечениях: Автореферат дис.канд. мед. наук. М., 1996.-20с.
6. Арефьева И.С., Шарапова Е.И. Основные тенденции материнской смертности и пути ее профилактики // МРЖ. Разд. 16. - 1990. - №8. -С. 5-9.
7. Аскалонов А.А. Политика и направления охраны и укрепления . здоровья народов России// Здрав. Рос. Фед.- 1991.- № 5.- С. 3-6.v
8. Бенедиктов И.И. Происхождение диагностических ошибок.-Свердловск: Средне-Уральское кн. изд., 1977.- 200 с.
9. Билибин А.Ф. О мышлении клинициста-практика// Клин, мед.- 1981.-№ 11.- С. 104-106.
10. Ю.Богдан З.В. Значение экспертизы качества медицинской помощи для совершенствования работы акушерско-гинекологической службы региона (на примере Самарской области): Автореф. дисс. к.м.н.-Самара, 2001г.- 22 с.
11. Быкова Ж. Становление// Мед. вестник.- 1996.- 1-15 июля.- № 13 (55).-С. 3-4.
12. Быстрицкая Т.С. Гестозы беременных: Профилактика тяжелых форм. Благовещенск, 1995. 136 с.
13. Ваганов Н.Н. О состоянии дел с абортами в России и организации службы планирования семьи // Информационное письмо Минздрава России. -М.,1992.
14. Ваганов Н.Н., Волков И.М., Остапюк С.Ф., Гаврилова Л.В., Низкоус
15. B.И., Шарапова Е.И. Изучение материнской смертности на основе компьютерной технологии// Здрав. Рос. Фед.- 1992.- № 7.- С. 12-14.
16. Ваганов Н.Н., Гаврилова Л.В. Роль планирования семьи в охране здоровья женщины // Вестник акушера-гинеколога. М., 1992. - №2.1. C. 5-10.
17. Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М.: Медицина, 1991.- 224 с.
18. Вардосанидзе С.Л. Управление качеством лечебно-диагностическогопроцесса в многопрофильном стационаре. Ставрополь, -2002. - 150 с.
19. Васильева З.В., Тягунова А.В., Дрожжева В.В., Конькова Т.А. Функция почек и показатели эндогенной интоксикации при гестозах// Акуш. и гин.-2003- 1.- стр. 16-20.
20. Веренцов М.М. Контроль качества в кардиологии: Методические аспекты// Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний/ Под. ред.
21. B.А. Алмазова и В.Ф. Чавпецова.- Л., 1988.- С. 94-98.
22. Войцехович Б.А., Слаута Т.Ф. К оценке преемственности в работе детских стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений// Здрав. Рос. Фед.- 1990.- № 8.- С. 20-23.
23. Волгина В.Ф., Фролова О.Г. Организационные аспекты снижения смертности от абортов//Акушерство и гинекология. 1991. -№11. -С. 11-13.
24. Воробьев П.А. Роль и место протоколов ведения больных в системе управления качеством в здравоохранении// Пробл. стандарт, в здрав.-2003.-№ 1.- С. 3-7.
25. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении// Проблемы стандарт, в здравоохр.- 2003.- № 3.- С. 3-11.
26. Гаврилова Л.В. О состоянии и перспективах развития службы планирования семьи в РФ //Вестник акушера-гинеколога. 1996. - №2.1. C.3-6.
27. Гаврилова Л.В., Фролова О.Г., Токова 3.3. и др. Критерии оценки качества акушерской помощи // Вестн. рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. -№2. С. 111-114.
28. Гайдаров Г.М. Контроль качества и * эффективности медицинской помощи в клинике медицинского ВУЗа // Проблемы социальной гигиены и история медицины. "М.: Медицина, 1996. -№3. -С. 16-19.
29. Галанова Г.И. К вопросу о качестве оказания медицинской помощи населению (Материалы, опроса руководителей здравоохранения)//Экономика здравоохранения. 1999. № 5-6.
30. Галкин Р., Калашникова Э. О критериях качества акушерско-гинекологической -помощи// Врач.- 1992.- № 6.- С. 19-20.
31. Галкин Р.А., Павлов В.В. Опыт единой системы оценки качества терапевтической помощи// Тер. архив.- 1993.- Т. 65, № 5.- С. 44-46.
32. Галкин Р.А., Тявкин В.П. Экспертиза качества лечения хирургических больных//Здрав. Рос. Фед.- 1993.-№3.- С. 13-15.
33. Гарантии качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: Методическое пособие/ Под общ. ред. д.м.н. Н.Б. Перепеча, д.м.н. проф. Р.А. Галкина, д.м.н. В.Ф. Чавпецова.- Тольятти, 1996.- 88 с.
34. Герасимович Г.И., Колгушкина Т.Н., Можейко Л.Ф. Акушерские кровотечения: экстренная помощь учебное пособие. Мн.: -Высшая школа, 1997.-66 с.
35. Гехт И.А. О некоторых проблемах • внедрения медицинского страхования// Здрав. Рос. Фед.- 1995.- № 4.- С. 17-20.
36. Горячев В.В. Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия рода. М., Медицина. - 1990. - 160 с.
37. Грибань А.И., Грибань Г.С. // Ведение беременных с гестозом в условиях отделения интенсивной терапии: V Российский форум «Мать и дитя»- М., 2003 с.53.
38. Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медицины. М.: Наука, 1997. -352 с.
39. Гройсман В.А., Калиниченко В.И., Хуторской М. А. и др. Экономика, кадры, качество стационарной медицинской помощи и средства их информационной поддержки. Тольятти, 2003. -256 с.
40. Гуляев Е.А., Давыдкин Н.Ф. Дидактические подходы к составлению учебных планов на факультетах усовершенствования врачей// Здрав. Рос. Фед.- 1991.- № 6.- С 24-26.
41. Гусарова В.И., Павлов В.В., Линева О.И., Антимонова М.Ю. Охрана репродуктивного здоровья в практике семейного врача.- Самара: Перспектива, 2001 61 с.
42. Гусарова В.И., Антимонова М.Ю., Вдовенко С.А., Линева О.И. Опыт Самарской области по снижению репродуктивных потерь // Медицина детям май 2004 - с.11-13.
43. Джуран Д. М., Трилогия качества//Качество медицинской помощи. -1996. -№ 2. С. 33-37.
44. Дзизинский А.А. Диагностические ошибки в современной клинике// Клин, мед.- 1979.-№ 1.- С. 104-110.
45. Дзизинский А.А. Врачебные ошибки// Избранные лекции по терапии.-Иркутск: изд. Иркутск, университета, 1990.- С. 81-90.
46. Димов А.С. О причинах диагностических ошибок при распознавании заболеваний внутренних органов// Клин, мед.- 1980.- № 4.- С. 66-70.
47. Димов А.С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Казань, 1981.- 19с.
48. Долинин В.А., Петленко В.П., Попов А.С. Диалектика и логика клинического мышления: Учебное пособие/ Под ред. проф. В.А. Долинина.- Л., 1982.- 256 с.
49. Долинин В.А., Петленко В.П., Попов А.С. Логическая структура диагностического процесса// Вестн. хир. им. И.И. Грекова.- 1984.- N 6.-С. 3-8.
50. Дьяченко ВТ., Капитоненко Н.А., Пудовкина Н.А., Потылицина Л.К. Система контроля качества медицинской помощи в Хабаровском крае// Мед. страхование.- 1996. № 13-14.-С. 47-51.
51. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи// Здрав. Рос. Фед.- 1993.- № 8.- С. 6-8.
52. Железняк Е.С. Методика анонимного анкетирования пациентов для изучения качества больничной помощи// Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга.- Сборник научных и научно-практических работ / Под ред. В.Т. Корюкина.-С.-Пб., 1993.- С. 71.
53. Зимин В.П., Блохин А.В., Константинов Г.С. Контроль качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре и независимая патологоанатомическая экспертиза// Здрав. Рос. Фед.- 1996.- № 4.- С. 2326.
54. Ильин В.В. Онтологические и гносеологические функции категорий качества и количества.- М.: Высшая школа, 1972.- 95 с.
55. Индейкин Е.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Словарь терминов по медицинскому страхованию. 1-е изд.- М.: Присцельс, 1992.- 112 с.
56. Исикава К. Японские методы управления качеством: Сокр.-пер. с англ. -М: Экономика, 1988.-215 с.
57. Кагирова Г.В. Организационные технологии перинатального акушерства и их эффективность. М., 1997. - 194 с.
58. Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Левый Д.О., Чавпецов В.Ф. Статистический контроль качества процесса медицинской помощи в лечебном учреждении на основе применения автоматизированной технологии экспертизы//Развитие через качество теория и практика:
59. Сборник докладов V междунар. конф.- Тольятти: изд-во Фонда «Развитие через образование», 2001.- С. 303-313.
60. Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Чавпецов В.Ф., Левый Д.О. Методологические основы решения задач экспертизы КМП в совокупности случаев: Тез. V научно-практ. конф.«Проблемы стандартизации в здравоохр.»// Пробл. стандарт, в здрав.- 2003.- № 1.-С. 65.
61. Климова Е.В., Резванцев М.В. Управление качеством медицинской помощи// Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов. Вып.8./Под ред. Проф. Н.И. Вишнякова/- СПб., 2003. С. 322327.
62. Кондаков Н.И. Логический словарь-справочник.- 2-е изд.- М.: Наука, 1975.- 717с.
63. Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004гг. Москва, 2000.
64. Костина Л.А. К экспертной оценке эффективности диспансеризации гинекологических больных// Здрав. Рос. Фед.- 1992.- № 2.- С. 9-11.
65. Косякова Н.Ф. Пути снижения летальных исходов при некоторых формах акушерской патологии: автореферат дис.к.м.н. -М., 1997. 23 с.
66. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. Самара, 2000. — 116 с.
67. Краснопольский В.И., Сергеев П.В., Гаспарян И.Д., Карева Е.Н. Новые пути фармакологической коррекции слабости родовой деятельности// Акуш. и гии. 2002 - 4, стр. 19-24.
68. Кузнецова JI.JI., Жмыхова Н.П., Казнин В.М. Системный подход к управлению амбулаторно-поликлиническим учреждением// Здрав. Рос. Фед.- 1991.-№ 5.- С. 8-11.
69. Кузьменко М.М. Характеристики медицинских кадров// Здрав. Рос. Фед.- 1996.-№-С. 32-34.
70. Куимов А.Д., Набибулин М.С. Причины ошибок клинической диагностики// Сов. мед.- 1981.- № 6.- С. 71-73.
71. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е.// Современные проблемы гестоза: Международный симпозиум "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза". М., 1998. - С. 5-7.
72. Кулаков В.Н., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И. Акушерские кровотечения. М.: Триада-Х, 1998. - 96 с.
73. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акушерство и гинекология. 2002. - №2.-С. 4-7.
74. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Токова 3.3. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации // Акушерство и гинекология. -2004. -№2.-С. 3-5.
75. Кучеренко В.З., Мыльникова И.С. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования// Здрав. Рос. Фед.гЛ991.^№1. З.-С. 5-8.
76. Кучеров АЛ. Принципы перехода фтизиатрической службы на экономические методы управления// Здрав. Рос. Фед.- 1991.- № 9.- С. 9-12.
77. Леске М., Редлов Г., Штилер Г. Почему имеет смысл спорить о понятиях.- М.: Политиздат, 1987.- 287 с.
78. Линд В. А. Территориальная система ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования (проектирование и апробация опытного звена): Автореф. дне. канд. мед. наук.- С.-Пб., 1996.- 26 с.
79. Линденбратен А.Л. Об оценке качества и эффективности медицинской помощи// Сов. Здрав.- 1990.- № 3.- С. 20-22.
80. Линденбратен А.Л. Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения// Медико-экономическая поддержка реформы здравоохранения и обеспечение качества.- М., 1996.-С. 108-111.
81. Линденбратен А.Л., Шаровар Т.М., Васюкова B.C. Оценка качества и эффективности медицинской помощи/ Методические материалы. НИИ им. Семашко РАМН. -М.: 1999. -72 с.
82. Линева О.И. Пути снижения материнской смертности в Самарской области / Здравоохранение. Медицинское страхование. Самарская область: Материалы к расширенной коллегии МЗ и МП РФ. Самара, 1996.-С. 170-174.
83. Линева О.И. Медико-организационные аспекты профилактики гестозов: Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы акушерского стационара". Тольятти, 1997. - С. 33-49.
84. Линева О.И., Павлов В.В. Женщина. Акушерские и гинекологические проблемы. Самара: Перспектива, 1998. - 416 с.
85. Липатов И.С. Клиническая оценка иммунных проявлений повреждения сосудистой стенки при физиологической и осложненной гестозом беременности: Дис. канд. мед. наук. Самара, 1993. - 151 с.
86. Лисицин Ю.П., Отдельнова К.А. К вопросу о показателях качества медицинской помощи// Здрав. Рос. Фед.- 1990.- №11.- С. 3-9.
87. Логвиненко И.А., Бажан Т.А., Лактионов ВТ. Особенности экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению// Сов. Здрав.- 1991.- № 3.- С 20-22.
88. Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказании помощи: Учебное пособие/Сост.: Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Чавпецов
89. B.Ф., Шмерлинг И.Ш., Левый Д.О., Гуринов П.В.- С.Пб: СПб ГМА им.И.И. Мечникова, 2003,- 51 с.
90. Логутова Л.С., Бабаев В.А., Хапий Н.Х., Мазурская Н.М., Титченко Л.Н. Применение нимотопа и стабизола при беременности осложненной тяжелым гестозом: V Российский форум «Мать и дитя» -М.,2003 -с.130.
91. Макацария А. Д. Патогенез, принципы диагностики и терапии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при некоторых тяжелых формах акушерской патологии: Автореф. дис. док. мед. наук.-1981.-28 с.
92. Макацария А.Д., Мищенко Л. Дифференциальная диагностика геморрагических синдромов, обусловленных патологией гемостаза в акушерско-гинекологической практике/Акуш. и гинек. 1989. - №10.1. C. 8-12.
93. Меламед Л. К страхованию профессиональной ответственности медиков//Мед. вестник.- 1996.- 1-15 июля.-№ 13 (55).-С. 5.
94. Миндлин Я.С., Утенков А.В. Преемственность и взаимосвязь в деятельности служб и врачей: содержание понятий и методика исследования// Здрав. Рос. Фед.- 1990.- № 10.- С. 23-28.
95. Миняев В.А., Гусев О.А., Вишняков Н.И., Кочорова JI.B., Макушенко Е.В. Результаты изучения мнения больных о путях повышения качества стационарной помощи// Здрав. Рос. Фед.- 1990.-№6.-С. 18-21.
96. Михайлов В.В. Экспертиза в практике работы страховой медицинской компании// Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга.- Сборник научных и научно-практических работ / Под ред. к.м.н. В.Г.Корюкина.- С.-Пб., 1993.- С. 28-30.
97. Норок Д.И. Новые формы организации работы участковой (цеховой) службы и совершенствование оплаты труда медицинского персонала// Сов. Здрав.- 1991.- № 2.- С. 49-55.
98. Огвоздин В.Ю. Управление качеством. Основы теории и практики: Учебное пособие. -М.: Издательство «Дело и Сервис», 1999. 160 с.
99. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. 80000 слов и фразеологических выражений/ Рос. АН, Рос. фонд культуры.- 3-е изд., испр. и доп.-М.: АЗЪ, 1995.-928 с.
100. Оразбекова Г. А. Комплексная оценка качества и объема догоспитальной кардиологической помощи населению Казахской ССР----и—пути -оптимизации (на примере крупных городов республики):
101. Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1989.
102. Организация и развитие службы планирования семьи: Методические рекомендации. М., 1996. - 32 с.
103. Орел В.И. Чолоян С.Б. Некоторые механизмы управления качеством медицинской помощи в условиях многопрофильной клинической больницы//Проблемы городского здравоохранения:
104. Сборник научных трудов. Вып.8./Под ред. Проф. Н.И. Вишнякова/СПб., 2003. С. 318-322.
105. Орлов В.А., Замотаев И.П., Барханова А.Г., Захарова Г.Ю. Методические подходы к оценке эффективности последипломного обучения врачей// Клин, мед.- 1994.- № 3.- С. 68-69.
106. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки: Методич. пособие, часть 1- Изд. 11-е, переработ./Сост.: В.Ф. Чавпецов, С.М. Михайлов, М.А. Карачевцева, Д.О. Левый,- СПб., 2002.- 47 с.
107. Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007г.» (Утверждена Протоколом от 1821.03.2003г. №5)
108. Оценка качества и оплата стационарных медицинских услуг в системе медицинского страхования: Методические рекомендации/ Под ред. А.И. Салатича.- Ростов на Дону, 1992.-31 с.
109. Ошибки клинической диагностики.- 2-е изд./ Под ред. С.С. Вайля.- Л.: Мед., 1969.- 296 с.
110. Павлов В.В., Мальшин Ю.А., Кузнецов С.И., Короткова А.В. Организация работ по внедрению принципов всеобщего управления качеством в медицинских учреждениях.- Проблемы стандарт, в здрав. -2002,-№2.- С. 81.
111. Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Клименко П.А., Цайтлер Н.Б., Евтеев В.Б. Особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод в ранние сроки беременности. //Акуш. и гин.-2, стр. 14-17.
112. Пауков B.C., Чекарева Г.А., Трусов О.А., Колыбин B.C., Ласкавый И.С., Леденева О.А., Глазкова И.Е., Мареева СВ., Комарова О.А. Анализ расхождений диагнозов по субъективным причинам в клиниках Москвы//Арх. патологии.- 1988.- № 5.-С. 45-50.
113. Пермяков Н.К. Характерные врачебные ошибки в клинике внутренних болезней//Тер. арх,- 1991.-№2.- С. 111-120.
114. Петров М.Н., Лапотников В.А. Тематическое планирование по внутренним болезням в медицинских вузах и практика терапевта// Тер. арх.- 1989.-№5,- С. 147-150.
115. Петрова Н.Г. Железняк Е.С., Балохина С.А. Мнения пациентов, обращавшихся в государственные и негосударственные лечебно-профилактические учреждения, о платных услугах в здравоохранении.// Здравоохранение РФ. 2003, № 3, С. 20-23.
116. Пицхелаури Е.Р. Гемодинамические критерии оценки эффективности гипотензивной терапии у родильниц с тяжелыми формами гестоза: V Российский форум «Мать и дитя» М., 2003 - с 170.
117. Погорелова А.Б., Николаева Е.И., Волгина В.Ф. Критерии качества медицинской помощи при родоразрешении путем операции кесарева сечения: VI Российский форум «Мать и дитя» М., 2004 - с. 630.
118. Погорелова А.Б., Рябинкина И.Н. Результативность и социальная удовлетворенность при оценке качества медицинской помощи в связи с абдоминальным родоразрешением: VI Российский форум «Мать и дитя» М., 2004 - с. 632.
119. Подтетекев А.Д., Братчикова Т.В., Голикова Т.П., Ермолова Н.П., Котайш Г.А. Прогнозирование дискоординации родовой деятельности на основании клинических и анамнестических данных: V Российский форум «Мать и дитя» М., 2003 - с. С 2.
120. Ползик Е.В., Кацнельсон Б.А., Зингер В.Э., Валова Г.А. К методологии оценки эффективности работы городских поликлиник// Здрав. Рос. Фед.- 1993.- № 11.- С. 9-11.
121. Попов А.С., Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления.-J1.: Мед., 1972.-183 с.
122. Постовит В.А. О значении опыта в практической деятельности врача// Клин, мед.- 1991.-№2.-С. 112-114.
123. Принципы обеспечения качества: Отчет о совещании ВОЗ (Барселона, 17-19 мая 1983)/Пер. с англ.-М., 1991.- 27 с.
124. Радзинский В.Е. Проблемы материнской смертности в мировой перспективе // Вестник акушера-гинеколога. 1997. - №2. - С. 5-9.
125. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. Л.: Медицина, 1988. -246с.
126. Решение коллегии МЗ РФ от 18-21.03.2003г. № 5 «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению».
127. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: / Пер. с англ.- М., 1994.- 204с.
128. Рогачев Г.И. Роль и значение кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения в повышении качества подготовки врачей// Здрав. Рос. Фед.- 1991.- № 9.- С. 24-27.
129. Рогачев Г.И. Проблемы амбулаторно-ноликлинической помощи населению// Здрав. Рос. Фед.- 1992.- N 7.- С. 5-8.
130. Родкина Р. А., Жаворонков В. А., Ефанов Т.Н. Изучение структуры заболеваемости, осложняющих течение беременности по данным Самарской области // Материалы XXIX итоговой конференции ВМФ СГМУ. Самара, 1996.-С. 136-138.
131. Ройтман М.П., Линденбратен А.Л. От нового хозяйственного механизма в здравоохранении к обязательному медицинскому страхованию// Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1996.-№ 1.-С. 30-36.
132. Рокицкий М.Р. Анализ врачебных ошибок// Казан, мед. журн.-1978.- №4.- С. 1-6.
133. Савельева Г.М., Серов В.Н., Старостина Т.А. Акушерский стационар. М.: Медицина, 1984. - 206 с.
134. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991. 272 с.
135. Семенов В.Ю. Научные основы развития обязательного медицинского страхования в процессе реформирования здравоохранения: Автореф. дисс. . докт. мед. наук- М., 1996.- 48 с.
136. Серенко А.Ф., Миндлин —Я. С. Проблемы организации медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследованиях кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения I ММИ им. И.М.Сеченова//Сов.Здрав.- 1982.- № 5.- С. 55-60.
137. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству.- М., МИА, 1997.- 424 с.
138. Серов В.П., Жаров Е.В., Ковальчук Я.Н., Лосик Ю.С. Распространенность абортов и контрацепции в Российской Федерации. -М., 1998.-20 с.
139. Серов В.Н., Ильенко Л.Н., Дзюкаева Ю.М. Эндотоксинемия у беременных с гестозом: V Российский форум «Мать и дитя» М., 2003 -с. 197.
140. Сибурина Т.А., Егорышева И.В., Барскова Г.Н. Мнение главных врачей о процессе реформирования здравоохранения на основе обязательного медицинского страхования// Рос. мед. журнал,- 1995.- № 1.-С. 11-13.
141. Сидорова И.С. Поздний гестоз. М., 1996.- 236 с.
142. Сидорова И.С., Калюжина Л.С. Профилактика гестоза антиагрегантами и антиксидантами у беременных с артериальной гипотензией // Акуш. и гин. -1998.-№5.-С. 55-60.
143. Сидорова И.С., Макаров И.О. Основные принципы лечения эклампсии: V Российский форум «Мать и дитя» М., 2003 - с. 203
144. Сидорова И.С., Макаров И.О. Эклампсия: V Российский форум «Мать и дитя» М., 2003 - с. 206.
145. Сидорова И.С., Макаров И.О., Дашколова О.С. Поведенческие реакции плода при нормальном течении родов и при фетоплацентарной недостаточности: V Российский форум «Мать и дитя» М., 2003 - с. 207
146. Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2002 г. Москва, 2003.
147. Современный словарь иностранных слов.- СПб.: Дуэт, 1994,- 752 с.
148. Спиней Ф.Д. Менчер Э.М. О методике получения обобщенного критерия оценки качества стационарной помощи населению в учреждениях здравоохранения// Сов. Здрав.- 1988.- № 6.- С. 18-22.
149. Стародубов В.И. Лечебно-профилактические учреждения и хозяйственный механизм: новые условия новые вопросы// Здрав. Рос. Фед,- 1990.-№7.- С. 3-6.
150. Страховая медицина и рыночные отношения: Учебное пособие/ В.И. Кашин, А.Т., Бойко, К.И. Шевченко.- Петрозаводск: Изд. Петрозаводского гос. универс., 1993.- № 37 с.
151. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике.- М., Медицина, 1990. 239 с.
152. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Антенатальная кардиология.-М., 1991.- 239 с.
153. Стрижакова А.Н., Игнатко И.В., Баев О.Р. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, акушерская тактика: V Российский форум «Мать и дитя» М., 2003 - с. 222.
154. Субботина Л.Н. Пути совершенствования контроля качества медицинской помощи//Мед. страхование.- 1996.- № 13-14.- С. 35-37.
155. Суслина Е.А. Материнская смертность в Самарской области и перспективы ее снижения: Автореферат дисс. к.м.н. С.-Пб., 1998. - С. 10-11.
156. Таранов A.M. Обязательное медицинское страхование в Москве. Некоторые проблемы и подходы к их решению// Мед. страхование.-1996.-№ 13-14.-С. 25-29.
157. Таранов A.M., Климова Н.Б., Столбов А.П., Новолодский В.М. Стандартизация информационных технологий как элемент системы управления качеством медицинской помощи// Пробл. стандарт, в здравоохр.- 2003.- № 3.- С. 11-17.
158. Тарасов К.Е., Беликов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза (методологические проблемы).- М,: Мед., 1989.- 272 с.
159. Федорова Г.В., Голева О.П. Пути совершенствования медицинской помощи лицам, длительно болеющим прогностически неблагоприятными заболеваниями// Здрав. Рос. Фед.- 1990.- № 10.- С. 42-43.
160. Хальфин В.А., Ножкина Н.В., Власовских Р.В. О совершенствовании системы экспертизы качества медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф. 17-18 марта 1999// Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 1999.- № 1.- С. 76.
161. Хисамутдинов Р.А. Организация контроля качества медицинской помощи в республике Башкортостан // Мед. страхование. 1996. — № 13-14. - С. 41-46.
162. Хуторской М.А. Анализ возможностей и результатов практического применения автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи: Автореф. дисс. к.м.н.-С.Пб., 1999 г.- 24 с.
163. Хуторской М.А. Актуальные проблемы управления муниципальным здравоохранением. Тольятти, 2001. - 310 с.
164. Целкович JT.C., Рогачева B.C. Репродуктивная функция у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. // Акушерство и гинекология. 1998. -№2. - С. 24-27.
165. Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г., Перепеч Н.Б., Шамелашвили
166. A.Р. Кардиологическая помощь: Проблемы качества/ Под ред. проф.
167. B.А.Алмазова.- Ставроп. кн. изд., 1989.- 188с.
168. Чавпецов В.Ф., Кудрин К.А. Качество медицинской помощи, проблемы и перспективы обеспечения его гарантий в системе обязательного медицинского страхования// Межд. мед. обзоры.- 1995.Т. 3.- С. 209-215.
169. Чавпецов В.Ф., Карачевцева М.А., Левый Д.О., Михайлов С.М. Экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случае// Здравоохранение.- 2003.- № 7.- С. 167-177.
170. Чазов Е.И. Основные принципы диагностики. Методология. Диагноз в современной клинике//Тер. арх.- 1981.-К 5.-С. 3-8.
171. Чазов Е.И., Царегородцев Г.И., Кроткое Е.А. Опыт философско-методологического анализа врачебной диагностики// Вопр. философии.- 1986.- № 9.-С. 65-85.
172. Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Волобуев А.И. К вопросу о классификации анатомически узкого таза: V Российский форум «Мать и дитя» М., 2003 - с. 260.
173. Шамелашвили А.Р., Хаит Г.Я., Майборода В.Г., Шамлиян Т.А. Интегрированная оценка качества мероприятий, осуществляемых придиспансеризации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы//Здрав. Рос. Фед.- 1990.- № 4.- С. 32-35.
174. Шевченко IO.J1. Об итогах работы органов учреждений здравоохранения в 2002 году и задачах по повышению качества медицинской помощи населению. Доклад на коллегии МЗ РФ 18.03.2003 г.-28 с.
175. Шейман И.М. Подходы к созданию интегрированной системы оказания и финансирования медицинской помощи // Мед. страхование. 1996.- № 1-2.-0.59-73.
176. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. М.: Медицина, 1987. 352 с.
177. Шмурун Р. О логике врачебного мышления, построении диагноза и ошибках диагностики// Врач.- 1993.- № 11.- С. 41-45.
178. Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И., Индель Т.Н. Избыточное обследование и фармакотерапия это достоинство или недостаток?//Тер. арх.- 1984.-№ 1.-С. 52-55.
179. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская P.M. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению// Пробл. соц. гигиены и история мед.- 1996,- N 3.- С. 24- 29.
180. Щепин О. П., Стародубов В. И., Линденбратен А. Н., Галанова Г. И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: МЕДИЦИНА, 2002. -176 с.
181. Экономический механизм управления здравоохранением. Методические разработки / Под ред. А.И. Салатича.- Ростов-на-Дону, 1991.- 155 с.
182. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика/ Под ред. Чавпецова В.Ф., Перепеча Н.Б., Милякова В.П.-С.-Пб.: Прогресс-погода, 1997.- 320 с.
183. Эльштейн II.В. Особенности современного терапевтического ■ больного//Клин, мед.- 1980.-№ 8.-С. 100-107.
184. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики.- Таллинн: "Валгус", 1983.- 248 с.
185. Эльштейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологии: Диагностика и лечение,-Таллинн, 1991.- 188 с.
186. Эльштейн Н.В. Терапевты и специализация медицины: Клинико-организационные очерки.- Таллинн: Валгус,- 229 с.
187. Эльштейн Н.В., Литвиненко Т.В. Ошибки в диагностике болезней печени// Клин, мед.- 1994.- № 4.- С. 51-55.
188. Юридический энциклопедический словарь/ Под ред. А.Я. Сухарева.- 2-е изд. доп.- М.: Советская энциклопедия, 1987/ 528 с.
189. American Medical Association, Council of Medical Service. Quality of Care//JAMA.- 1986.- Vol 256.-P. 1032-1034.
190. A Tabulation of Available Data end Mortality of Abortion, 2 nd edition. World Health Organization. - Geneva, 1993.
191. Abortion: statistical trends // Family Plannind Association. 1992, March. -P. l.-ll.
192. Address Unsafe Abortion // Division of Reproductive Health (Technical Support) World Health Organization. Geneva, 1998. - WHO. -8.10.-9p.
193. Adetoro O.O. Maternal mortaliti A twelve-year survey at the Universiti of Ilorin teaching hospital (U.I.T.H.) Ilorin Nigeria // Int. J. Ginec, 1987. - Vol. 25 - №2.-P. 93-98.
194. Atrash H.K., Cheek Т.О., Hogue C.I.R/ Legal abortion mortaliti and general anesthesia // Amer. J.Obstet. Ginec. 1988. - Vol. 158. - №2. - P. 420-424.
195. Ayanian J.Z., Weissman J.S., Chasan-Tabei S., Epstein A.M. Quality of care for two common illnesses in teaching and nonteaching hospitals// Health Aff (Millwood).- 1998.- Vol. 17 (16).- P. 194-205.
196. Basic approaches to assessment: structure, process and outcome// In: Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Vol. 1. The definition of quality and approaches to its assessment.- Ann. Arbor,
197. Mich.: Health Administration Press.- 1980.- P. 77-128.
198. Blumenthal D., Epstein A.M. The role of physicians in the future of quality management// N. Engl. J. Med.- 1996.- Vol. 335.- N. 17.- P. 13281331.
199. Campbell S., Pearce J., Hackett G. Quantitative assesment ofuteral placental blood flow: early screenung test for high-risk pregnancy// Obstet. Gynec. 1986. - V.68.-N.5.-P.649-653.
200. Causes of maternal mortaliti in the United States / A.M Kaimitz, J.M. Hughes, D.A. Grimes et al. // J. Obstet. Gynec. 1985. - Vol. 65. - № 5. - P. 605-612.
201. Chassin M.R., Galvin R.W. The urgent need to improve health care quality//JAMA.- 1998.- Vol. 280.- P. 1000-1005.
202. Chen J., Radford M.J., Wang Y., Marciniak T.A., Krumholz H.M. Do «America's Best Hospitals» perform better for acute infarction?// N.Engl. J. Med.- 1999-Vol. 340.- P. 286-292.
203. Clark S.L., Dyvon M., Phelan P. Preeclampsia/Eclampsia: Hemodynamic and neurologic correlations // Obstet. Gynec. -1985. V.66. -P.337-340.
204. Donabedian A. Measuring and evaluating hospital and meical care// Bull. N. Y. Acad. Med,- 1976, Jan.- Vol. 52.- P. 51-58.
205. Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment// Ann Arbor, Mich, Health Administration Press.- 1980.- P. 327.
206. Donabedian A. The quality of care: how can it assessed?// JAMA.-1988.- Vol.260.- P. 1743-1748.
207. Donabedian A. The seven pillars of quality// Arch. Pathol. Lab. Med.-1990.- Vol. 114.- P. 1115-1118.
208. Eddy D.M. Performance measurement: problems and solutions// Health Aff (Millwood).- 1998.- № 17 (4).- P. 7-25.
209. Ehrlich R.H., Hill C.A., Winfrey K.L. The 1997 index of hospital quality// Chicago: National Opinion Reesearch Centeer, University of1. Chicago, 1997.
210. Esmanuel E.J., Esmanuel L.L. Four Models of the Physician-Patient Relationship// JAMA.- 1992.- Vol. 267.- P. 2221-2226.
211. Evert Ketting. Аборт в Европе: текущее состояние и основные задачи //Планирование семьи в Европе. 1995. - № 1. - С. 2-4.
212. Feldman D.S., Novack D.H., Gracely Е. Effects of managed care on physician-patient relationships, quality of care, and the ethical practice of medicine: a physician survey// Arch.Intern.Med.-1998.- Vol. 158.- P. 16261632.
213. Goldberg R.J., Gurwitz J.H. Disseminating the results of clinical trials to community-based practitioners: is anyone listening?// Am.Heart.J.- 1999.-Vol. 137.-P. 4-7.
214. Hellenger F.J. The effect of managed care on quality: a review of recent evidence// Arch.Inter.Med.- 1998.- Vol. 158.- P. 833-841.
215. Hemes G. The politics of health of women and children // Midwifery. 1996. -Vol. 12(3).-P. 109-112.
216. Improve Access to MatemaT Health Services. // Division of Reproductive Health (Technical Support) World Health Organization. -Geneva, 1998. WHD98.7.-8 p.
217. Improve the Quality of Maternal Health Services // Division of Reproductive Health (Technical Support) World Health Organization. -Geneva, 1998.-WHO 98.8.-9 p.
218. Kassirer J.P. The quality of care and the quality of measuring it // N. Engl. J. Med.- 1993.- Vol.- 329.- P. 1263- 1265.
219. Keeler E.B., Rubenstein L.V., Kahn K.L., et al. Hospital characteristics and quality of care// JAMA.- 1992.- Vol. 268.- P. 1709-1714.
220. Komyssova N. Family Planning in the Russian Federation // Planned Parenthood in Europe. 1992. - Vol. 21. - №2. - P. 7.
221. Laffelo G., Blumental D. The case for using industrial quality management science in health care organization// JAMA.- 1989.- Vol. 262.-P. 2869-2873.
222. Lohr KN, ed. Medicare: a strategy for quality assurance. Washington, D.C.: National Tcademy Press, 1990.
223. Lohr KN, Donaldson MS, Harris-Wehling J. Medicare: a strategy for quality assurance. Quality of care in a changing health care environment. // Qual. Rev. Bull. 1992. Vol. 18.- P. 120-126.
224. Margo, С. E. "Peer and expert opinion and the reliability of implicit case review". Ophthalmology, 109(3) 2002: 614-8.
225. Maternal Mortality // Division of Reproductive Health (Technical Support World Health Organization. Geneva, 1998. - WHD 98.1. - 5p.
226. Measure Progress. // Division of Reproductive Health (Technical Supporl World Health Organization. Geneva, 1998. - WHD 98.11. - 9 P.
227. Norell J. // Balint Soc. 1992. - Vol.20. - P. 23-24.
228. Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHC and UNICEF // World Health Organization. Geneva, 1996.
229. Rogers E.M. Diffusion on Innovation, Third Ed. N.Y.: Free pess, 1982.-p. 81-86.
230. Rosenberg K., Twaddle S. Screening and surveillance of pregnancy hypertension. An economic approach to the use of daycare // Baillieres Glin. Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 4. -N 1. - P. 89 - 107.
231. Salanave B. A european maternal mortality stady, consequences of I the system of classifying deaths on maternal mortality rates // XY FIGO Worll Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. - Vol. 76.-№ 157.-P. 24.
232. Schuster M.A., McGlinn E.A., Brook R.H. How good the quality of health care in the United States? // milbank Q.-1998.- Vol. 76.- P. 517-563, 509.
233. Shepard M. The ultrasound estimation of fetal weight.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1982.-Vol. 142.-N1.-P.47-54.
234. Sibai B.M. On the Brain in Eclampsia. Invited Editorial// Hypertension in Prenancy.-1994.-Vol. 13.-P. 111-113.
235. Steffen G.E. Quality medical care a definition// JAMA.- 1988>V6L 260.- P. 56-61.
236. Tailor D.H., Whellan D.J., Sloan F.A. Effects of admission to a teaching hospital on the cost and quality of care for Medicare beneficiares// N. Engl. J. Med.- 1999.- Vol. 340.- P. 293-299.
237. Vincent C., Taylor-Adams S., Chapman E.J. et al.// How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol// BMJ.- 2000.- Vol. 320.- P. 777781.
238. Vuory H.V. Quality assurance of health services. Copenhagen, WHO Regional Office or Europe, 1982 (Public Health in Europe, № 16).