Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Новые подходы к совершенствованию профилактики острых респираторных заболеваний у детей дошкольного и младшего школьного возраста

Направах рукописи

Шавалиев Ильгизар Гадыевич

Новые подходы к совершенствованию профилактики острых респираторных заболеваний у детей дошкольного и младшего школьного возраста

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Захарова Людмила Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кельцев Владимир Алексеевич

кандидат медицинских наук

Каткова Людмила Ивановна

Ведущее учреждение:

Башкирский государственный медицинский университет

Защита состоится «16» апреля 2004 года в 10.00 на заседании диссертационного совета К.208.085.01. при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165-б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «_» марта 2004 г

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Захарова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Неблагоприятные демографические процессы в

нашем обществе сопровождаются резким ухудшением состояния здоровья детей и подростков. За последние 7-10 лет заболеваемость детей всех возрастных групп, по данным Министерства здравоохранения РФ, значительно возросла. В основе ухудшения состояния здоровья лежит целый комплекс социально-экономических причин, среди которых определенную роль играет несовершенство существующей системы медицинского обследования детей и подростков и уменьшение объема профилактических программ (О.Ф. Выхри-стюк, ГЛ. Самсыгина,1998).

Первое место в структуре общей заболеваемости детей занимают болезни органов дыхания. Разработка эффективных методов профилактики и своевременной диагностики респираторной патологии у детей - важнейшая медико-социальная проблема. Особого внимания заслуживают дети, предрасположенные к острым инфекционным заболеваниям дыхательных путей.

Группа часто и длительно болеющих острыми респираторными заболеваниями детей весьма неоднородна по своему составу из-за самых разнообразных особенностей их возникновения и течения, даже при отсутствии сопутствующей и хронической патологии, т.е. у изначально здоровых. Это делает практически невозможным использование унифицированных профилактических программ.

Одной из дискутабельных проблем является применение иммунотроп-ных препаратов для профилактики респираторных заболеваний у детей. Отсутствует четкая методология их профилактического использования с учетом «качества» здоровья детей, сохраняется неопределенность при выборе иммунотропного препарата. Необходим экономический анализ для выявления эффективности финансирования тех или иных профилактических мероприятий в широком масштабе. Это определяет цель нашего исследования.

Цель исследования: обосновать новые подходы к профилактике острых респираторных заболеваний у детей дошкольного и младшего школьного возраста с использованием витаминов отечественного производства «золотой шар» на популяционном уровне и персонифицированным применением рибосомального иммуномодулятора

I БИБЛИОТЕКА

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности возникновения и варианты течения острых респираторных заболеваний у детей, обусловливающие высокую частоту встречаемости, и сопоставить с данными регистрации этой патологии по обращаемости за медицинской помощью за 5 летний период в Самарской области.

2. Выделить на основании предлагаемых диагностических маркеров группы детей дошкольного и младшего школьного возраста для целенаправленного проведения дополнительной профилактики острых респираторных заболеваний.

3. Уточнить эффективность и возможности использования витаминов в профилактике респираторных заболеваний у детей в условиях организованных коллективов.

4. Провести анализ стоимости-эффективности использования иммуномоду-лятора нового поколения «рибомунил» у детей, подверженных частым инфекциям верхних дыхательных путей.

Научная новизна. Уточнены особенности возникновения респираторных заболеваний верхних дыхательных путей у изначально «здоровых» детей дошкольного и младшего школьного возраста в условиях организованных коллективов. Выявлено определяющее значение «критических периодов» онтогенеза и особенностей эпидемиологического процесса - «фактора перемешивания инфекций», переохлаждение в холодное время года.

Разработаны, с использованием метода «исторической когорты» в пятилетней ретроспективе и построением «маршрутов движения» детей в когорте, критерии выделения групп детей для дополнительной профилактики респираторных заболеваний.

Определены показания и эффективность применения отечественного комплекса витаминов «золотой шар» на популяционном уровне для профилактики острых респираторных заболеваний в детских коллективах. Разработаны показания, клиническая и фармакоэкономическая эффективность персонифицированного применения рибомунила у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями. Рассмотрена «стоимость-эффективность» профилактики острых респираторных заболеваний в текущей ситуации и с применением рибомунила.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей дошкольного и младшего школьного возраста с учетом установленных факторов риска имеются характерные особенности эпидемиологии и этиологии острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей;

2. Уточнение клинических вариантов течения респираторных заболеваний и критических периодов онтогенеза у детей конкретизирует профилактические мероприятия по снижению заболеваемости респираторными инфекциями;

3. На основе разработанных рекомендаций по применению витаминов на популяционном уровне может быть достигнуто снижение заболеваемости острыми респираторными инфекциями в детских коллективах;

4. Персонифицированное применение рибомунила у детей выявило его клиническую эффективность и оптимизировало экономические затраты, связанные с респираторными заболеваниями.

Практическое значение работы. Полученные данные об особенностях возникновения и вариантах течения острых респираторных заболеваний у детей дошкольного и младшего школьного возраста в зависимости от предрасполагающих факторов представляют ценную информацию, которая может быть использована в различных регионах страны для планирования в здравоохранении и объективного подхода к совершенствованию профилактики острых респираторных заболеваний. Использование в практической деятельности разработанных положений по повышению качества профилактики острых респираторных заболеваний у изначально «здоровых» детей с целенаправленным использованием витаминов («золотой шар»), иммуномодулятора нового поколения «рибомунил» позволяют снизить заболеваемость и оптимизировать затраты, связанные с острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на VII межрегиональном съезде врачей (Самара, 2001), VIII Международном конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека» (Самара, 2002 г.), Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2002), IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004).

Внедрение в практику. Выводы и предложения, полученные в результате

исследования, внедрены в практику Самарского областного центра по восста-

5

новотельному лечению детей с заболеваниями органов дыхания, в педиатрическую практику амбулаторно-поликлинического звена в гг. Самаре, Тольятти.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 25 таблицами, 7 диаграммами. Список литературы включает 124 источников (отечественных и зарубежных).

Все разделы диссертации выполнены с личным участием автора при содействии Департамента здравоохранения Администрации Самарской области, Самарского государственного медицинского университета, областного детского санатория «Юность», Регионального центра респираторной медицины (г.Самара), Самарского городского центра Госсанэпиднадзора, представительства фармацевтической компании «Пьер Фабр» в России. Работа является частью региональной программы: 'Разработка и реализация системы оздоровления детей групп риска г. Самары с использованием витаминного комплекса отечественного производства ("золотой шар"), а также городской целевой программы "Здоровые дети - будущее Самары".

Материал и методы исследования. Исходным материалом для исследования явились данные о заболеваемости, полученные по обращаемости в детские амбулаторно-поликлинические учреждения Самарской области.

Оценка проводилась по данным статистики (годовые отчеты Департамента здравоохранения и Центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора Самарской области) и по материалам 2056 амбулаторных карт детей от 3 до 8 лет в пятилетней ретроспективе в период с 1996 г. по 2001 г.

По материалам амбулаторных карт, согласно разработанному с использованием информационных компьютерных технологий вопроснику, было проведено «историческое когортное исследование». Изучалась частота респираторной инфекции в зависимости от возраста, эпидемиологических особенностей организованных коллективов, оценивался риск развития хронической патологии у часто болеющих детей. Были выбраны группы детей, объединенных общими признаками (возраст, частота и тяжесть, характер те-

чения респираторных инфекций, отсутствие сопутствующей патологии) с целью анализа «медицинских событий», которые происходили с ними:

1. Дети, болеющие неосложненными формами острых респираторных заболеваний < 5 раз в год, или осложненными формами < 3 раз в год.

2. Дети, болеющие неосложненными формами острых респираторных заболеваний 5 или > 5 раз в год.

3. Дети, перенесшие осложненные формы острых респираторных 3 или > 3 развгод.

4. Дети, страдающие хроническими заболеваниями верхних и (или) нижних дыхательных путей.

Далее формировали «маршруты движения» всех детей за 5 лет ретроспективного наблюдения по выделенным нами четырем группам исторической когорты.

Для оценки эффективности использования витаминного комплекса «золотой шар» для профилактики острых респираторных заболеваний нами применялся метод проспективного исследования. Исследование проводилось у 320 детей дошкольного и младшего школьного возраста, из них 190 детей составили основную группу, получавших «золотой шар» в течение 4 осенне-зимних месяцев, 130 - контрольную, не получавшую витаминный комплекс. И в основной и в контрольной группах детей были выделены подгруппы, соответствующие группам «исторической когорты» по частоте эпизодов респираторных заболеваний, течению и наличию хронической бронхо-легочной патологии. Были так же выделены подгруппы детей, которые за предыдущий год не болели острыми респираторными заболеваниями.

При выборе поливитаминного препарата для исследования его профилактической эффективности у часто болеющих детей, мы основывались на следующих требованиях к источнику витаминов:

• широкий спектр витаминов в поливитаминном препарате, в дозах, соответствующих или близких средней суточной потребности ребенка в широком диапазоне;

• наличие в составе препарата бета-каротина - основного пищевого антиок-сиданта, стимулирующего иммунную систему;

• высокая эффективность (снижение микросимптомов витаминной недостаточности, улучшение адаптации детей к различным видам нагрузок);

• легкость в употреблении; высокие вкусовые качества;

• отсутствие побочных эффектов, полная безопасность для ребенка;

• относительно меньшая цена по сравнению с другими препаратами.

Из сопоставления данных содержания витаминов в поливитаминных препаратах с относительно приемлемой и примерно одинаковой стоимостью курса профилактического применения мы заключили, что этим требованиям в наибольшей мере удовлетворяет витаминный комплекс «золотой шар».

Для проведения персонифицированной иммунопрофилактики респираторных заболеваний у часто болеющих детей был выбран иммуномодулятор нового поколения - рибосомальный препарат «рибомунил» с проспективным наблюдением его эффективности. Комбинированный иммуномодулятор «рибомунил» сочетает в себе антигенные носители бактерий (рибосомы) и активные неантигенные компоненты бактериальной оболочки (протеогликаны). Он содержит рибосомы четырех, наиболее часто встречающихся вобудителей бактериальных респираторных инфекций, а именно: Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae. Рибосомы стимулируют специфический против данных возбудителей иммунитет, мембранные фракции (протеогликаны) активируют неспецифическую иммунную защиту. Тем самым происходит мобилизация трех уровней защиты: фагоцитоза, гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Обоснованием к выбору рибомунила послужили данные об этиологии бактериальных осложнений в виде острого бронхита, острой пневмонии, острого среднего отита у 39 детей «исторической когорты». Наш анализ показал, что среди возбудителей этих осложнений преобладали Streptococcus pneumo-niae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes. Возможность целенаправленной «вакцинации» к наиболее распространенным возбудителям обусловили выбор рибомунила для профилактики развития осложнений респираторных заболеваний у детей.

Эффективность профилактического применения иммуномодулятора нового поколения «рибомунил» изучалась в рандомизированном проспективном исследовании у 180 детей (основная группа-90 детей, получавших 3-х месячный курс рибомунила и контрольная группа-90 детей, не получавших рибомунил). Обе группы были разделены на подгруппы в соответствии с критериями второй и третьей групп «исторической когорты»: дети, которые

болели неосложненными формами острых респираторных заболеваний 5 и более раз в год (вторая группа) или осложненными формами 3 и более раз в год (третья группа).

Весь комплекс методов, используемых в исследовании, представлен в таблице 1.

Таб. 1

Методы, используемые в исследовании.

№ п/п Методы исследования, показатели, тесты Количество наблюдений Назначение

1. «Историческая когорта» 2056 Индикаторы частоты, тяжести острых респираторных заболеваний у детей

2. Верификация этиологии острых респираторных вирусных инфекций 135 Соотношение возбудителей респираторных инфекций у детей

3. Верификация бактериальной этиологии респираторных инфекций и их осложнений 39 Частота, роль бактериальной инфекции у часто болеющих детей

4. Иммунологические исследования 45 Состояние клеточного и гуморального иммунитета у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями

5. Статистический Достоверность показателей

Результаты исследования и их обсуждение

Ключевым звеном анализа «исторической когорты» явилось формирование «маршрутов движения» детей, включенных в исследование. При этом предполагалось, что ребенок находится в каком либо одном из ограниченного числа состояний (здоров, болен острой респираторной инфекцией, страдает хроническими бронхолегочным заболеванием) к концу каждого цикла длительно-

9

стью в 1 год (Beck J.R., Pauker S.G.,1983). «Наблюдения» за ребенком осуществлялись по данным амбулаторной карты. Временной интервал исследования составил 5 лет с «ежегодной» оценкой состояния здоровья каждого ребенка и вероятности перехода в другую группу в конце каждого года наблюдения (каждого цикла). Этот процесс представлялся в виде диаграммы переходных состояний и определялся распределением вероятностей между стартовыми состояниями и степенью вероятности переходов, допустимых для выбранных групп детей (таблица 2 - на примере «маршрута движения» детей первой группы с переходами в другие группы «исторической когорты» за 5 лет наблюдения).

Таб.2

Удельный вес детей первой группы и его динамика в исторической ко-•• горте в зависимости от частоты и характера респираторных инфекций и возраста в период с 1996 по 2001 гг.

^~--43озраст "Движениях детей,/ 1-груп- 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет

1561 (0,759) 1340 (0,650) 1107 (0,538) 1020 (0,496) 1110 (0,540) 1243 (0,600)

Перешли: во 2 группу 235 (0,114) 225 (0,109) 113 (0,055) 60 (0,029) 40 (0,019)

в 3 группу 30 (0,014) 37 (0,018) 19 (0,009) 8 (0,004) 10 (0,005)

в 4 группу 6 (0,003) 8 (0,004) 7 (0,003) 2 (0,001) 3 (0,001)

Осталось 1290 (0,627) 1070 (0,520) 968 (0,471) 950 (0,462) 1057 (0,514)

Из 2 группы (в 1-ю) 45 (0,022) 30 (0,014) 40 (0,019) 115 (0,056) 135 (0,066)

Из 3 группы (в 1-ю) 5 (0,002) 7 (0,003) 12 (0,006) 45 (0,022) 51 (0,025)

Состоит 1340 (0,653) 1107 (0,540) 1020 (0,497) 1110 (0,541) 1243 (0,600)

Примечание: в верхних строках ячейки - абсолютные значения, в скобках - доля (час-

тота) от общего числа наблюдений.

Аналогично проведен анализ «движения детей» во второй, третьей и четвертой группах.

Полученные данные позволили определить значения долей (частоты встречаемости), которые составляют дети каждой группы в зависимости от возраста в изучаемой выборке в среднем за 5 лет (таб. 3).

Таб.3

Частота встречаемости детей 1-4 групп в общей выборке (2056) детей в

за пятилетний период с 1996 по 2001 гг..

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

М 0,597 0,306 0,064 0,030

5 0,096 0,078 0,017 0,020

28 0,192 0,156 0,033 0,020

ш 0,039 0,032 0,007 0,008

Примечание: М - среднее значение по выборке; 8 - стандартное отклонение по выборке; 25 - двойное стандартное отклонение по выборке; т- стандартная ошибка среднего.

Учитывая, что выборка являлась достаточно представительной, полученные данные имеют определенное значение для формирования модели численности групп для рассматриваемых возрастов детей в генеральной совокупности по формуле:

N = (0,597*0,039) • п + (0,306±0,032) • п + (0,064±0,00б8) • п + (0,03±0,008) х

п, где п - детское население в возрасте от 3 до 8 лет,

(0,597+0,039) • п - количество детей, которые болеют не осложненными формами острых респираторных инфекций до 5 раз или осложненными формами до 3 раз в год;

(0,306+0,032) • п - количество детей, болеющих острыми респираторными инфекциями 5 и более раз в год;

(0,064+0,0068) • п - количество детей, болеющих осложненными формами острых респираторных инфекций 3 и более раз в год.

(О,ОЗ+О,ОО8) • п - количество детей, страдающих хронической бронхолегоч-ной патологией.

Проведение целенаправленной профилактики рецидивирующих респираторных инфекций у детей с использованием модели численности отбирае-

мых групп способствует, на наш взгляд, повышению клинической и фарма-коэкономической эффективности этих мероприятий.

Среднегодовая динамика заболеваемости острыми респираторными заболеваниями среди детей «исторической когорты» за пятилетний период (с 1996 по 2001 гг) представлена на диаграмме 1.

По данным статистики за 1996-2001 г.г., заболевания органов дыхания среди детского населения Самарской области широко распространены. Доминируют острые инфекционные заболевания респираторного тракта. Анализ нашего пятилетнего ретроспективного исследования показал, что наибо-

Диаграмма 1 .Среднегодовая заболеваемость острыми респи раторными инфекциями среди детей (2056 наблюдений)

лее высокий уровень, заболеваемости острыми респираторными заболеваниями наблюдается в холодное время года. Довольно значительный подъем заболеваемости (в 4,5 раза) в сентябре в сравнении с летними месяцами, по-нашему мнению, обусловлен не столько климатическими условиями, сколько фактором «перемешивания инфекций» в организованных детских коллективах (детские сады, школы) в момент их формирования после летних каникул.

Этиология острых респираторных заболеваний изучена по материалам 135 амбулаторных карт за 1998 г. Верификация вирусной этиологии осуществлялась иммунофлюоресцентным методом и серологическим исследованием по нарастанию титра антител в 4 и более раз к респираторным вирусам. Гриппозная инфекция подтверждена в 14,8% наблюдений, аденовирусная - в

40,7%; респираторно-синтициальная - в 9,4%; парагриппозная - в 26,7%; другие респираторные вирусы - в 8,4%.

Соотношение гриппа и других острых респираторных инфекций составило (по диагнозам в амбулаторных картах) 1: 5,7.

Эти данные свидетельствуют о преобладании над гриппозной инфекцией других возбудителей острых респираторных вирусных заболеваний. В связи с этим использование прививок против гриппа лишь частично решает задачи по профилактике респираторных вирусных инфекций.

Изучение «маршрута движения» детей, проведенное с использованием метода исторической когорты, позволило выявить определенные закономерности в динамике частоты возникновения респираторных заболеваний и формирования хронической легочной патологии у детей.

Средние показатели движения детей в изучаемых группах (исторической когорты) представлены в таблице 4 и на диаграмме 2. Стартовой оценкой явилась частота распределения детей в возрасте 3 года.

Таб.4

Средние показатели частоты «движения» детей в изучаемых группах «исторической когорты» (2056 детей) в зависимости от возраста

Возраст Частота «движения» детей в группах

1 2 3 4

М±ш М±ш М±ш М±т

3 года 0,759±0,009 0,175±0,008 0,058±0,005 0,006±0,002

4 года 0,650±0,010 0,267±0,010 0,068±0,005 0,012±0,002

5 лет 0,538+0,010 0,361±0,010 0,079±0,006 0,021+0,003

6 лет 0,496+0,011 0,388+0,010 0,080±0,006 0,034±0,004

7 лет 0,540+0,011 0,347±0,010 0,066±0,005 0,047±0,005

8 лет 0,600+0,011 0,302±0,010 0,035+0,004 0,058±0,005

/ 3-6 лет 3-6 лет 3-6 лет <0,001

/ <0,001 <0,001 <0,001

/ Р 7 лет <0,05 8 лет >0,05

Примечание: М • среднее значение по выборке; ш - стандартная ошибка среднего;

Р - вероятность справедливости нулевой гипотезы.

Установлено достоверное снижение количества детей в первой группе к 6-годам и возрастание их количества во второй и третьей группах с риском возникновения как не осложненных (>5 раз в год), так и осложненных (>3 раз в год) острых респираторных заболеваний. В возрасте 7-8 лет наблюдается противоположная картина - увеличение частоты перехода в первую группу, снижение частоты не осложненных (во второй группе) и осложненных респираторных заболеваний (в третьей группе). В то же время, начиная с 3 летнего возраста, отмечено увеличение частоты формирования у детей хронических бронхолегочных заболеваний.

Следующим этапом исследования явилось уточнение влияния «фактора перемешивания инфекций» в условиях организованных коллективов на распределение детей в изучаемых группах. Проанализированы случаи возникновения острых респираторных заболеваний у детей, посещавших и не посещавших детские сады в возрасте от 3 до 6 лет включительно и частота респираторных заболеваний в возрасте 7-8 лет в период учебы в начальных классах. Результаты представлены в диаграммах 3 и 4.

Представленные данные свидетельствуют о том, что среди детей, посещавших организованные коллективы (детский сад), наибольший риск перехода в группы часто болеющих (вторая и третья группы) и развития хронических заболеваний респираторных путей (четвертая группа), наблюдается в возрасте от 4 до 6 лет.

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 О

Эгода

—1 группа 11 • 2 группа —'А—Э группа

«----^

ч

♦

группа

•- -------Г

А-ф-к-4-===*

«года

влет

Возраст (в годах)

Диаграмма 4. Движение детей (частота), не посещавших до 7 лет организованные коллективы в изучаемых группах

В то же время среди детей, не посещавших до 7 лет организованные коллективы, наибольший риск возникновения частых респираторных заболеваний (осложненных и не осложненных) и развитие хронических заболеваний органов дыхания приходится на первые годы учебы в школе. Это «поздно стартующие дети» в отношении частоты возникновения острых респираторных заболеваний и формирования хронических заболеваний респираторных путей.

Проведено исследование вероятного влияния на частоту респираторных заболеваний у детей следующих факторов: а) определенного онтогенетического периода в формировании иммунной системы; б) эпидемиологической ситуации (условия организованных коллективов); в) холодного времени года.

С другой стороны, исследовалась вероятность влияния частых респираторных заболеваний на развитие осложнений (в основном бактериальной этиологии: отит, бронхит, пневмония и др.) и формирование хронической патологии бронхолегочной системы. Это было обусловлено тем, что возникающие осложнения и хроническая патология респираторных органов у детей широко распространены и вполне очевидна возможная их связь с частотой респираторной инфекции. Но указанная связь может и отсутствовать. Поэтому врач в повседневной практической деятельности вряд ли может доказать связь между воздействием частоты острых респираторных заболеваний и развитием тех или иных осложнений и хронических заболеваний. Для получения наиболее полной информации для прогнозирования обобщен фактический материал, полученный при изучении детей со сходными факторами риска. Качество прогноза зависело от сходства между пациентами, на изучении которых основан прогноз (ретроспективная оценка), и индивидуумом, для которого прогноз строится (проспективная оценка).

С помощью информационной меры Кульбака (Гублер Е.В.,1975) 2 Р,У 1

[1Л= £10^ - • —(Р^-Ргц), где 1л - Информативность 1 признака;

1-1 Р2Ц 2

Р1у - доля больных, обладающих ] значением 1 признака; Р2у - доля здоровых, обладающих ] значением 1 признака] мы установили информативность факторов, влияющих на частоту заболеваемости острыми респираторными инфекциями и развития их осложнений у детей. При этом мы учитывали, что некоторые из этих факторов могут быть как причинного характера, так и опосредующего развитие заболевания.

На основании полученных результатов мы установили, что решающее влияние на частоту острых респираторных заболеваний у детей имеют: возраст от 3 до 7 лет, условия организованных коллективов (фактор «перемешивания детей»), эпидемиология респираторных вирусных инфекций (кроме гриппа).

Таким образом, анализ «исторической когорты» (2056 наблюдений) позволил уточнить частоту возникновения и характер течения респираторных инфекций у детей в зависимости от возраста, эпидемиологических особенностей организованных коллективов.

Эффективность витаминного комплекса «золотой шар» в профилактике острых респираторных заболеваний.

В соответствии с инструкцией дети основной группы получали витаминный комплекс «золотой шар» (по 20 г в 200 мл воды один раз в день, ежедневно на протяжении 4 месяцев осенне-зимнего сезона). Оценка эффективности профилактического действия комплекса витаминов «золотой шар» рассматривалась в медицинском аспекте (частота и степень выраженности острых респираторных заболеваний у детей) в следующих, выделенных нами в соответствии с критериями отбора групп исторической когорты, подгруппах:

1 - дети, которые перенесли за предыдущие 12 месяцев неосложненные острые респираторные заболевания до 5 раз, или осложненные < 3 раз (основная группа - 108, контрольная - 77).

1а - дети, которые за предыдущие 12 месяцев не болели острыми респираторными заболеваниями (основная группа - 44, контрольная - 26).

2 и 3 - дети без хронической патологии, которые за предыдущие 12 месяцев

перенесли неосложненные острые респираторные заболевания 5 и более раз или осложненные 3 и более раз (основная группа - 30, контрольная - 21). 4 — дети с хроническими заболеваниями респираторного тракта (основная группа - 8, контрольная - 6).

Дети основной и контрольной групп по выбранным показателям сравнивались не только между собой, но и с тем же периодом прошлого года (по данным амбулаторных карт).

Результаты исследования приведены в табл. 5 и констатируют, что применение витаминов достоверно снижает заболеваемость острыми респираторными заболеваниями у детей первой группы (болеющих ими до 5 раз в год). Можно также высказать предположение, что прием «золотого шара» оказывает профилактическое действие и у детей, которые за предыдущий до профилактики

17

год не болели острыми респираторными заболеваниями. В то же время, использование «золотого шара» у детей, более часто болеющими респираторными инфекциями (второй и третьей групп) и хроническими бронхолегочными заболеваниями (четвертая группа) не оказывало должного профилактического эффекта на частоту респираторных заболеваний.

Таб.5

Частота респираторных заболеваний (М±т) у детей, получавших. и не получавших витаминный комплекс «золотой шар»

\ Частота \ ОРЗ Группы\ историчесч кой когортыч Основная группа Контрольная группа (не получали «золотой шар») •

Частота ОРЗ в период Х1.1998 г-Ш.1999 г. (до назначения курса) Частота ОРЗ в период XI. 1999 г,-III. 2000 г. (получали «золотой шар»)

Частота ОРЗ в период Х1.1998 г-Ш.1999 г. Частота ОРЗ в период XI. 1999 г.-III. 2000 г

1 (п-185) 2,0±0,07 (п-108) 1,1±0,04 (п-108) Р!<0,001 Р2<0,001 1,8±0,09 (п-77) 2,1 ±0,08 (п-77) Р,>0,05

1а (п-70) 0 п-44 0 п-44 0 п-26 0,5±0,08 п-26

2иЗ (п-51) 5,8±0,7 п-30 5,2±0,5 п-30 Р[>0,05 Р2>0,05 4,9±1,0 п-21 5,3+1,1 п-21 Р)>0,05

4 (п-14) 6,6±0,8 п-8 6,0±0,7 п-8 Р[>0,05 Р2>0,05 7,0±1 п-6 6,9±1,2 п-6 Р|>0,05

По всем группам 1,7±0,07 (п-190) Р, <0,001 Р2 <0,001 2,1 ±0,06 (п-130) Р, <0,001

Примечание: п-количество наблюдений; М - среднее значение по выборке, ш - стандартная ошибка среднего, Р] достоверность различий по сравнению с этим же периодом прошлого года; Р2 достоверность различий в сравнении с контрольной группой.

Таким образом, профилактического эффекта витаминного комплекса «золотой шар» явно недостаточно для снижения частоты респираторных инфекций у детей, часто болеющих этими заболеваниями. В связи с этим возникает необходимость проведения дополнительной целенаправленной профилактики с применением иммунокорректоров в группах детей (соответствующих критериям второй и третьей групп «исторической когорты»), склонных к частым острым респираторным заболеваниям.

Изучение профилактического эффекта «рибомунила» проводилось под мониторингом клинических показателей. Такое решение основывалось на анализе результатов исследования у части детей иммунологических показателей. Для этого из второй и третьей групп «исторической когорты» были выбраны 45 детей, которым в лечебно-диагностических отделениях проводилось обследование состояния клеточного и гуморального иммунитета в период между эпизодами острых респираторных заболеваний. Анализ результатов обследования не выявил наличия отклонений иммунологических показателей у часто болеющих детей по сравнению с общепринятыми показателями иммунитета у здоровых детей. Нами был сделан вывод о том, что детям, выбранным для проведения исследования с применением рибомунила, не требуется определения иммунологических показателей ни до, ни после курса терапии рибомунилом. Этот вывод полностью согласуется с инструкцией по применению рибомунила.

При формировании фокусных групп для профилактического применения «рибомунила» мы не включали детей, соответствующих критериям первой группы «исторической когорты». Применение рибомунила в группе детей, болеющих острыми респираторными инфекциями менее 5 раз в год, представляло в научном плане определенную «опасность». Во-первых, у этих детей достигается отчетливый эффект от применения витаминов («золотой шар»). Во-вторых, резко возрастает шанс обнаружения в данной группе детей эффекта, не существующего на самом деле.

Дети с хроническими бронхолегочными заболеваниями, соответствующие критериям четвертой группы «исторической когорты», были исключены из данного направления работы, т.к. они требуют более углубленного обследования с привлечением узких специалистов, и, возможно, другого режима применения рибомунила. Дополнительными критериями включения детей в

исследование явились: возраст от 3 до 8 лет; отсутствие на момент начала

19

приема рибомунила острых инфекционных заболеваний; отсутствие сопутствующей патологии со стороны других органов и систем; отсутствие иммунопатологических признаков. Исключалось также применение у обследованных детей других иммунокорректоров, как в период исследования, так и в течение предшествующего года.

По клинико-иммунологической характеристике часто болеющие дети, включенные в проспективное исследование с применением рибомунила (90 человек), в соответствии с критериями Черток Т.Л.(1987), подразделялись на три типа. 42 ребенка (23,3%), у которых на первый план выступают симптомы рецидивирующих инфекций ЛОР-органов, отнесены к оториноларинго-логическому типу. У всех детей этой подгруппы выявлено увеличение регионарных лимфоузлов, гипертрофия миндалин. Характерными были жалобы на насморк, заложенность носа, при риноскопии определялась гипертрофия аденоидной ткани. К соматическому типу отнесены 52 ребенка (28,8%). У этих детей наблюдалось дисгармоничное физическое развитие, чаще со снижением массы тела (18 детей), увеличение различных групп лимфоузлов (9 детей), признаки экссудативно-катарального диатеза или аллергическая настроенность (13 детей), у 10 детей этой подгруппы выявлялась железодефи-цитная анемия 1-11 степени тяжести. 86 детей, у которых встречались признаки обеих подгрупп, были отнесены нами к смешанному типу.

В ходе исследования с применением рибомунила основными показателями эффективности явились клинические индикаторы результативности (частота, продолжительность, тяжесть острых респираторных заболеваний и частота, характер возникающих при этом осложнений). Рибомунил применялся в таблетках (0,25 мг бактериальных рибосом и 0,375 мг мембранных протеогликанов в 1 таблетке), курс профилактического лечения составил 3 месяца. Терапия рибомунилом начиналась за 3-4 недели до начала сезонного подъема заболеваемости, в основном с начала сентября. В случае развития у ребенка острого респираторного заболевания применение препарата не прекращалось.

В таблице 6 приведены данные об эффективности профилактического применения рибомунила в изучаемых группах детей.

Таб.6

Результаты исследуемых показателей в основной и контрольной группах детей

Показатель Основная группа (п-90) Контроль (п-90)

Изучаемый период с 09.2000 г. по 09.2001 г.

2 группа (п-55) 3 группа (п-35) 2 группа (п-55) 3 группа (п-35)

Возраст 3,8-4,2 4,1-6,3 4,6-6,4 4,0-5,6

Мальчики/девочки 25/30 17/18 27/28 18/17

Количество респираторных заболеваний в год 1±0,07* 1,2±0,09** 6,6±0,3 5,5±0,25

Длительность острых респираторных заболеваний (дней в год) 12,5±0,9* 18,911,25** 78,7±2,35 94±3,15

Осложнения (частота)

Острый бронхит - - 0,24±0,06 0,78±0,09

Пневмония - - - 0,10±0,03

Отит - - 0,2±0,05 0,26±0,07

Госпитализации - - 0,05±0,002 0,16±0,06

Медикаментозная терапия (дней в год)

Противовоспалительные 3,2±0,12* 4±0,15** 21,4±1,8 32+2,3

Другие препараты 5,3±0,98* 8,8+0,95** 42±2,3 52±3,7

Антибактериальные:

Сульфаниламиды - - 8,5±0,78 10,8±0,96

Макролиды - 0,5±0,02** 3±0,12 7,6±0,54

Цефалоспорины - 0,3 ±0,014** 0,8±0,27 1,4±0,77

Пенициллины - - 7,5±0,99 10,7±1,32

Аминогликозиды - - 1±0,1 0,89±0,08

Немедикаментозные методы (частота) 0,1 ±0,02** 1±0,09 1±0,07

Остаточные явления после острых респираторных заболеваний (частота)

Постинфекционная гиперреактивность бронхов - 0,31±0,07 0,3610,09

Астенический синдром 0,1 ±0,02* 0,1 ±0,02** 0,63±0,06 0,68±0,066

Дисбактериоз - - - 0,1±0,04

Медикаментозная терапия в восстановительном периоде (частота)

Адаптогены - - 0,6+0,05 0,55±0,03

Антигистаминные - - 0,1 ±0,04 0,2±0,06

Число дней в год, пропущенных в детском саду, школе 22,2±2,7* 30±3,1** 85±4,65 118±6,8

Число дней нетрудоспособности родителей по уходу за ребенком/год 9±0,67* 8±0,72** 30±2,9 46,2±3,1

Примечание: 2 группа - дети в возрасте от 3 до 8 лет, болеющие не осложненными острыми респираторными инфекциями более 5 раз за предшествующий год; 3 группа - дети в возрасте от 3 до 8 лет, болеющие осложненными респираторными инфекциями более 3 раз за предшествующий год.

♦-достоверность различий во 2-й основной и контрольной группах (Р<0,001); * »-достоверность различий в 3-й основной и контрольной группах (Р<0,001).

Выборка была практически однородной в основной и контрольной группах по полу, возрасту, частоте острых респираторных заболеваний по диагнозам и осложнениям респираторных инфекций за период прошлого года. Основным показателем эффективности рибомунила явилось число эпизодов респираторных заболеваний в год в расчете на одного пациента во второй группе, число эпизодов респираторных заболеваний, осложнений, их частота и характер в расчете на одного ребенка в третьей группе обследованных. Остальные показатели, в том числе число дней в году, пропущенных в детском саду, школе, дней нетрудоспособности в год родителей по уходу за ребенком, находились в прямой зависимости от частоты респираторных заболеваний в год и их осложнений. За период исследования во второй и третьей основных группах, в результате профилактического применения рибомунила, число эпизодов респираторных заболеваний было соответственно в 6,6 и 4,6 раза реже, чем в контрольных группах

Весьма важен тот факт, что на фоне профилактического применения ри-бомунила не отмечено осложнений респираторных инфекций в виде отита,

22

бронхита, пневмонии, а также случаев госпитализаций, что свидетельствовало о более легком течении респираторных заболеваний у детей в основных группах. Эффект профилактического применения рибомунила отразился не только на частоте и характере течения респираторных заболеваний.

Профилактическое применение рибомунила способствовало значительному снижению фармакологической нагрузки препаратами, используемыми для лечения респираторных заболеваний и их осложнений. За период наблюдения количество дней применения только противовоспалительных препаратов во второй и третьей основных группах сократилось соответственно в 6,7 и 8 раз по сравнению с контролем. Особенно важным оказалось достоверно более редкое использование в основных группах антибактериальных препаратов.

Остаточные явления после перенесенных респираторных заболеваний, особенно в виде астенического синдрома, достоверно реже встречались в основных группах. Меньше потребовалось и медикаментов для лечения остаточных явлений в восстановительном периоде. Побочных явлений при применении рибомунила не было зарегистрировано.

Полученные данные позволили ответить на ряд вопросов, которые были поставлены в исследовании. В частности:

1) применение «рибомунила» для профилактики респираторных заболеваний и их осложнений эффективно в идеальных условиях для выбранных категорий больных. Идеальная эффективность характеризуется ограничениями участвующих в исследовании пациентов лишь теми, кто полностью соблюдает предписания в течение всего профилактического курса;

2) контролируемое исследование показало, что в среднем профилактика «ри-бомунилом» реально эффективна для аналогичных пациентов.

Для ответа на вопрос, эффективно ли профилактическое применение «рибомунила» для конкретного пациента, мы провели сравнительное исследование его эффективности, используя результаты наблюдения «до и после профилактики» у одних и тех же пациентов. При этом принятие решения о проведении профилактики включало в себя анализ врачом, пациентом, его родителями вероятности известных и предполагаемых благоприятных эффектов и вероятности отрицательных последствий.

Необходимо отметить, что практически все значимые задачи принятия решений связаны с необходимостью учета неопределенных факторов. В такой ситуации выбор «наилучшего» решения (применительно к проводимому исследо-

23

ванию — проводить профилактику рибомунилом или не проводить у конкретного пациента), в конечном счете, оказывается неформализуемой «привилегией» врача, который рекомендует или не рекомендует проведение профилактики у ребенка родителям. В этой ситуации в основном для убеждения в целесообразности проведения профилактики рибомунилом респираторных заболеваний необходима определенная информационно-аналитическая поддержка. Для анализа «стоимости — преимуществ» профилактики респираторных заболеваний «ри-бомунилом» мы использовали программный комплекс «ПРИНН».

Результаты использования математического метода принятия решения в условиях многокритериальности (ПРИНН) свидетельствовали об убедительных преимуществах профилактического применения рибомунила. В частности, средневзвешенный показатель преимущества принятия решения о проведении профилактики рибомунилом у конкретных пациентов, которые по критериям соответствует второй или третьей группам «исторической когорты», в 1,44 раза выше по сравнению с решением не проводить профилактику. При этом эффективность профилактики оправдывает неудобства (в том числе и материальные), связанные с данным вмешательством.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об отчетливом профилактическом эффекте рибомунила. Степень реализации профилактического эффекта рибомунила не зависела от особенностей клинико-иммунологического статуса ребенка.

При проведении экономической оценки эффективности рибомунила учитывались необходимые затраты на простые медицинские услуги с определенной стоимостью по формуле: «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики». (Приказ МЗ РФ №374 от 22.12.1998 г).

Затраты на лечение респираторных заболеваний в расчете на одного ребенка определялись по прямым (амбулаторно-поликлиническая помощь, включая экстренную, госпитализация, медикаменты) и непрямым (оплата дней нетрудоспособности по уходу за ребенком) расходам. Прямые расходы рассчитывались по медико-экономическим стандартам, установленными органами здравоохранения области и ценам на медикаменты в аптечной сети.

Экономическая эффективность применения «рибомунила» в соответствии с задачами, поставленными в исследовании, изучалась по следующим показателям на одного ребенка в год в основной и контрольной группах детей с неосложненным и с осложненным течением острых респираторных за-

24

болеваний: общие затраты, частота острых респираторных заболеваний; прямые и непрямые расходы (оплата дней нетрудоспособности по уходу за больным ребенком); расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь, включая экстренную; расходы на госпитализацию; расходы на медикаменты (таб. 7).

Таб. 7

Данные по расходам в среднем на одного ребенка за год в основной и контрольной группах (Ш $)

Показатели Основная группа (п-90) Контрольная группа (п-90)

2 3 В сред- 2 3 В сред-

группа группа нем группа группа нем

(п-55) (п-35) (п-55) (п-35)

Амбулаторно- 1,8 2,9 2,2 10,4 13,5 11,6

поликлиниче-

ская помощь,

включая экс-

тренную.

Госпитализации 0 0 0 2,9 8,4 5,0

Медикаменты. 3,5 6,2 4,6 24,3 30,9 26,9

Всего прямые 5,3 9,1 6,8 37,6 52,8 43,5

расходы

Стоимость про- 29,5 29,5 29,5

филактического

курса рибому-

нилом.

Непрямые рас- 14,0 13,0 14,1 41,9 62,9 50,0

ходы (оплата,

дней нетрудо-

способности по

уходу)

Общие расходы 48,8 51,6 50,4 79,5 115,7 93,5

Анализ полученных данных позволил сделать обобщения экономического характера. Расходы в среднем на одного ребенка изучаемых групп могут быть уменьшены в 1,85 раза (93,5 Ш$ / 50,4 иБ$). Изменение тактики в отношении детей в основной группе наряду с клиническим эффектом ведет к повышению затрат на профилактику за счет применения рибомунила, но в итоге значительно снижает общие расходы за счет других компонентов. В частности, снижаются затраты на оказание амбулаторно-поликлинической помощи, госпитализации, медикаменты, применяемые для лечения острых респираторных заболеваний и их осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Характерным для эпидемиологии и этиологии острых респираторных инфекций у детей дошкольного и младшего школьного возраста является: высокая заболеваемость в холодное время года; влияние на эпидемиологический процесс фактора «перемешивания инфекций» в организованных детских коллективах;

2. Среди детей дошкольного и младшего школьного возраста целесообразно для конкретизации профилактических мероприятий при острых респираторных заболеваниях выделение следующих групп: 1) болеющие не осложненными формами острых респираторных заболеваний меньше 5 раз в год, или осложненными формами меньше 3 раз в год; 2) болеющие не осложненными формами острых респираторных заболеваний 5 и более раз в год; 3) перенесшие осложненные формы острых респираторных заболеваний 3 и более раз в год; 4) болеющие хроническими заболеваниями верхних и (или) нижних дыхательных путей.

3. Применение витаминного комплекса «золотой шар» для профилактики ги-повитаминозов снижает эпизоды респираторной инфекции у детей, болеющих острыми респираторными заболеваниями до 5 раз в год и не оказывает влияния на частоту респираторных инфекций у часто болеющих детей.

4. При профилактическом использовании иммуномодулятора «рибомунил» у часто болеющих детей получены следующие клинические доказательства эффективности: существенное снижение частоты эпизодов респираторных инфекций; более легкое и благоприятное (без осложнений и госпитализаций) течение возникших респираторных инфекций; уменьшение фармако-

логической нагрузки препаратами, используемыми для лечения острых респираторных заболеваний.

5. Затраты на профилактику рибомунилом компенсируются снижением общих расходов (прямых и непрямых), связанных с лечением острых респираторных заболеваний и их осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные об особенностях острых респираторных заболеваний у детей дошкольного и младшего школьного возраста представляют ценную информацию для более объективного подхода к совершенствованию • профилактики острых респираторных заболеваний.

2. При планировании мероприятий по профилактике острых респираторных заболеваний рекомендуется руководствоваться следующими положениями: целенаправленное применение отечественного витаминного комплекса «золотой шар» эффективно у детей, болеющих острыми респираторными инфекциями менее 5 раз в год; у детей, болеющих острыми респираторными инфекциями с неосложненным течением более 5 раз в год, или с осложненным - более 3 раз в год, показано использование рибосомаль-ного иммунокорректора нового поколения «рибомунил».

3. Использование в практической деятельности разработанных положений по повышению качества профилактики острых респираторных инфекций у изначально «здоровых» детей с целенаправленным использованием витаминов («золотой шар»), «рибомунила» позволит снизить заболеваемость и оптимизировать затраты, связанные с острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей.

4. Проведенное исследование позволяет более целенаправленно оценить распределение ресурсов здравоохранения, связанных с лечебно-профилактическими мероприятиями при острых респираторных заболеваниях у детей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Медико-экономическая целесообразность оздоровительных программ у часто болеющих острыми респираторными инфекциями детей. /'Комплексное решение медико-социальных проблем семьи - основа здоровья общества". Материалы VII межрегионального съезда врачей. - Самара, 2001. - С.261-262;

2. Рибомунил в профилактике респираторных инфекций и их осложнений у детей (медицинские и фармакоэкономические аспекты) /"Вопросы современной педиатрии". - Москва, 2002. - №1. - С.70-74;

3. Применение рибомунила для вторичной профилактики манифестации персистирующих перинатальных инфекций. /"Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и детской хирургии". Материалы Поволжской региональной научно-практической конференции. - Ульяновск, 2002. - С.45-47 (соавт: Л.И. Захарова, Т.М. Битюцкая);

4. Фармакологические аспекты оздоровления часто болеющих детей с применением рибомунила. /'Актуальные проблемы экологии человека". VIII Международный конгресс. Самара, 2002. - С.243-245 (соавт: Л.И. Захарова, Т.М. Битюцкая);

5. Проблема часто болеющих детей с позиций иммуноонтогенеза. /"Опыт применения Рибомунила в российской педиатрической практике". Москва, 2002. - С.57-63 (соавт: Л.И. Захарова, Т.М. Битюцкая);

6. Возможности рибомунила в иммунопрофилактике рецидивирующих респираторных инфекций у детей. /"Вопросы современной педиатрии". IX Конгресс педиатров России. Москва, 2004. - том 3. - приложение №1. -С. 157 (соавт: Л.И. Захарова, Т.М. Битюцкая).

Подписано в печать 13.03.2004 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,62 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 175.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО "Офорт" Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г. 443068, г. Самара, ул. Межевая, 7.

5630

Неблагоприятные демографические процессы в нашем обществе сопровождаются резким ухудшением состояния здоровья детей и подростков. За последние 7-10 лет заболеваемость детей всех возрастных групп, по данным Министерства здравоохранения РФ, значительно возросла. В основе ухудшения состояния здоровья лежит целый комплекс социально-экономических причин, среди которых определенную роль играет несовершенство существующей системы медицинского обследования детей и подростков и уменьшение объема профилактических программ (О.Ф.Выхристюк, Г.А.Самсыгина, 1998).

Максимальное сохранение здоровья детей - достойная цель, достижение которой должно строиться с теоретическими и практическими подтверждениями, отвечающие современным требованиям «доказательной медицины» (evidence based medicine). Они включают в себя: отказ, по возможности, от рутинных обследований; предпочтение избирательного подхода; целенаправленный поиск болезней, профилактика которых имеет социальную, медицинскую и экономическую необходимость.

Болезни органов дыхания у детей представляют возрастающую из года в год медицинскую и социальную проблему. На протяжении многих лет брон-холегочная патология занимает первое место в структуре общей заболеваемости в детском возрасте, с ведущей ролью острых респираторных заболеваний. Первоочередное внимание должно быть обращено на разработку эффективных методов профилактики и своевременной диагностики респираторной патологии у детей (WHO, 1979). Спустя 20 лет проблема респираторных заболеваний у детей стала еще более актуальной. Особого внимания заслуживают дети, предрасположенные к инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Применительно к изучаемой проблеме требует конкретизации понятие «часто и длительно болеющие дети». Это касается изучения особенностей возникновения, течения и профилактики респираторных заболеваний дыхательных путей у изначально практически здоровых детей, не имеющих сопутствующих (в основном, хронических) заболеваний.

Педиатрии всегда была присуща профилактическая направленность. Особое место занимают вопросы профилактики респираторных заболеваний с применением иммунотропных препаратов. Существующие трудности обусловлены отсутствием четкой методологии их профилактического использования с учетом «качества» здоровья детей, а также с позиций постнатально-го иммуноонтогенеза, существующей неопределенностью при выборе имму-нотропного препарата и недостаточным уровнем подготовленности педиатров для решения этих вопросов. Очевидна необходимость экономического анализа для оценки эффективности финансирования тех или иных профилактических мероприятий в широком масштабе. Все это определяет одно из направлений дальнейшего изучения и решения проблемы профилактики респираторных заболеваний у детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать новые подходы к профилактике острых респираторных заболеваний у детей дошкольного и младшего школьного возраста с использованием отечественного витаминного комплекса «золотой шар» на популяци-онном уровне и персонифицированным применением рибосомального имму-номодулятора «рибомунил».

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности возникновения и варианты течения острых респираторных заболеваний у детей, обусловливающие высокую частоту встречаемости, и сопоставить с данными регистрации этой патологии по обращаемости за медицинской помощью за 5 летний период в Самарской области.

2. Выделить на основании предлагаемых диагностических маркеров группы детей дошкольного и младшего школьного возраста для целенаправленного проведения дополнительной профилактики острых респираторных заболеваний.

3. Уточнить эффективность и возможности использования витаминов в профилактике респираторных заболеваний у детей в условиях организованных коллективов.

4. Провести анализ стоимости-эффективности использования иммуномоду-лятора «рибомунил» у детей, подверженных частым инфекциям верхних дыхательных путей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Уточнены особенности возникновения респираторных заболеваний верхних дыхательных путей у изначально «здоровых» детей дошкольного и младшего школьного возраста в условиях организованных коллективов. Выявлено определяющее значение «критических периодов» онтогенеза и особенностей эпидемиологического процесса - «фактора перемешивания детей», переохлаждение в холодное время года.

Разработаны, с использованием метода «исторической когорты» в пятилетней ретроспективе и построением «маршрутов движения» детей в когорте, критерии выделения групп детей для дополнительной профилактики респираторных заболеваний.

Определены показания и эффективность применения отечественного комплекса витаминов «золотой шар» на популяционном уровне для профилактики острых респираторных заболеваний в детских коллективах. Разработаны показания, клиническая и фармакоэкономическая эффективность персонифицированного применения рибомунила у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями. Рассмотрена «стоимость-эффективность» профилактики острых респираторных заболеваний в текущей ситуации и с применением рибомунила.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У детей дошкольного и младшего школьного возраста с учетом установленных факторов риска имеются характерные особенности эпидемиологии и этиологии острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей;

2. Уточнение клинических вариантов течения респираторных заболеваний и критических периодов онтогенеза у детей конкретизирует профилактические мероприятия по снижению заболеваемости респираторными инфекциями;

3. На основе разработанных рекомендаций по применению витаминов на популяционном уровне может быть достигнуто снижение заболеваемости острыми респираторными инфекциями в детских коллективах;

4. Персонифицированное применение рибомунила у детей выявило его клиническую эффективность и оптимизировало экономические затраты, связанные с респираторными заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ Полученные данные об особенностях возникновения и вариантах течения острых респираторных заболеваний у детей дошкольного и младшего школьного возраста в зависимости от предрасполагающих факторов представляют ценную информацию, которая может быть использована в различных регионах страны для планирования в здравоохранении и объективного подхода к совершенствованию профилактики острых респираторных заболеваний. Использование в практической деятельности разработанных положений по повышению качества профилактики острых респираторных заболеваний у изначально «здоровых» детей с целенаправленным использованием витаминов («золотой шар»), иммуномодулятора нового поколения «рибому-нил» позволяют снизить заболеваемость и оптимизировать затраты, связанные с острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на УП межрегиональном съезде врачей (Самара, 2001), УШ Международном конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека» (Самара, 2002 г.), Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2002), IX Конгресс педиатров России (Москва, 2004).

Внедрение в практику. Выводы и предложения, полученные в результате исследования, внедрены в практику Самарского областного центра по восстановительному лечению детей с заболеваниями органов дыхания, в педиатрическую практику амбулаторно-поликлинического звена в гг. Самаре, Тольятти.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит го введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 25 таблицами, 7 диаграммами. Список литературы включает 124 источников (отечественных и зарубежных).

Все разделы диссертации выполнены с личным участием автора при содействии Департамента здравоохранения администрации Самарской области, Самарского государственного медицинского университета, областного детского санатория «Юность», Регионального центра респираторной медицины (г.Самара), Самарского городского центра Госсанэпиднадзора, НИИ питания РАМН, представительства фармацевтической компании «Пьер Фабр» в России.

Автор приносит глубокую благодарность за консультирование организационно-методических аспектов работы директору Регионального центра респираторной медицины д.м.н. профессору Б.Л.Медникову.

Работа является частью региональной программы «Разработка и реализация системы оздоровления детей групп риска г.Самары с использованием витаминов отечественного производства («золотой шар»)», и городской целевой программы «Здоровые дети - будущее Самары».

ВЫВОДЫ:

1. Характерным для эпидемиологии и этиологии острых респираторных инфекций у детей дошкольного и младшего школьного возраста является: высокая заболеваемость в холодное время года; влияние на эпидемиологический процесс фактора «перемешивания инфекций» в организованных детских коллективах

2. Среди детей дошкольного и младшего школьного возраста целесообразно для конкретизации профилактических мероприятий при острых респираторных заболеваниях выделение следующих групп: 1) болеющие неосложненными формами острых респираторных заболеваний меньше 5 раз в год, или осложненными формами меньше 3 раз в год; 2) болеющие не осложненными формами острых респираторных заболеваний 5 и более раз в год; 3) перенесшие осложненные формы острых респираторных заболеваний 3 и более раз в год; 4) болеющие хроническими заболеваниями верхних и (или) нижних дыхательных путей

3. Применение витаминного комплекса «золотой шар» для профилактики гиповигаминозов снижает эпизоды респираторной инфекции у детей, болеющих острыми респираторными заболеваниями до 5 раз в год и не оказывает влияния на частоту респираторных инфекций у часто болеющих детей.

При профилактическом использовании «рибомунила» у часто болеющих детей получены следующие клинические доказательства эффективности: существенное снижение частоты эпизодов респираторных инфекций; более легкое и благоприятное (без осложнений и госпитализаций) течение возникших респираторных инфекций; уменьшение фармакологической нагрузки препаратами, используемыми для лечения острых респираторных заболеваний

Затраты на профилактику «рибомунилом» компенсируются снижением общих расходов (прямых и непрямых), связанных с лечением острых респираторных заболеваний и их осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Полученные данные об особенностях острых респираторных заболеваний у детей дошкольного и младшего школьного возраста представляют ценную информацию для более объективного подхода к совершенствованию профилактики острых респираторных заболеваний. При планировании мероприятий по профилактике острых респираторных заболеваний рекомендуется руководствоваться следующими положениями: целенаправленное применение отечественного витаминного комплекса «золотой шар» эффективно у детей, болеющих острыми респираторными инфекциями менее 5 раз в год; у детей, болеющих острыми респираторными инфекциями с неосложненным течением более 5 раз в год, или с осложненным - более 3 раз в год, показано использование рибосомального иммунокорректора нового поколения «рибомунил».

3. Использование в практической деятельности разработанных положений по повышению качества профилактики острых респираторных инфекций у изначально «здоровых» детей с целенаправленным использованием витаминов («золотой шар»), «рибомунила» позволит снизить заболеваемость и оптимизировать затраты, связанные с острыми респираторными инфекциями.

4. Проведенное исследование позволяет более целенаправленно оценить распределение ресурсов здравоохранения, связанных с лечебно-профилактическими мероприятиями при острых респираторных заболеваний у детей.