Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:НОВЫЕ ПОДХОДЫ К СИСТЕМЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СПАСТИЧНОСТЬЮ

Институт последипломного профессионального образования ФГБУ «Государственный научный центр Российской федерации Федерального медицинского биофизического центра им.А.И.Бурназяна»

На правах рукописи

05201350772

ХАТЬКОВА СВЕТЛАНА ЕВГЕНЬЕВНА

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К СИСТЕМЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНОЙ

СПАСТИЧНОСТЬЮ

14.00.51 — восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Лядов Константин Викторович

Москва — 2013

I

I

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Пятиэтапная клиническая оценка при спастическом парезе

1.2. Феноменология спастического пареза

1.2.1. Современные аспекты развития осложнений после церебрального инсульта

1.3. Нейрореабилитация: современные технологии восстановительного лечения постинсультной спастичности

1.4 Основные направления психоневрологии при постинсультной спастичности

1.5. Лечение постинсультной спастичности

1.6. Актуальные проблемы ранней реабилитации постинсультных больных со спастичностью: место и значение ботулинотерапии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Условия, объем и методы исследований

2.2. Методы лечения

2.2.1. Неврологические шкалы

2.2.1.1. Оценка мышечного тонуса (MAS модифицированная шкала Эшворта)

2.2.1.2. Модифицированная шкала спастичности Эшворта (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity)

2.2.1.3. Определение подвижности суставов, пассивного и активного объема движений в проксимальном и дистальном отделах

2.2.1.4. Определение интенсивности болевого синдрома в

пораженной конечности оценивалась с помощью шкалы Свансона

2.2.1.5. Определение степени функциональной независимости, повседневной активности и инвалидизации оценивались по данным индекса активности повседневной жизнедеятельности Бартела

2.2.1.6. Шкала функциональной независимости Functional independence measure - FIM

2.2.1.7. Шкала Рэнкина

2.2.1.8. Оценка функциональной активности кисти проводилась по данным теста с 9 колышками NHPT

2.2.1.9. ARA (Action Research Arm)

2.2.1.10. Тест функциональных возможностей кисти Френчай арм тест (Frenchay Arm Test)

2.2.1.11. Определение функциональной активности руки в целом - с помощью теста RMA (Rivermead Motor Assesment)

2.2.1.11. Оценка мышечной силы в дистальных отделах пораженной верхней конечности в баллах

2.3. Определение объема активных движений в суставах руки

2.4. Определение электролитного обмена

2.5.Оценка системы антиоксидантной защиты и системы адаптации

2.6. Оценка состояния микроциркуляции в области пораженной конечности изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии

2.7. Методы лечения

2.7.1.Расширенная реабилитационная программа

2.7.2. Сокращенная реабилитационная программа

Глава 3. Материалы собственных исследований

3.1. Оценка спастичности верхней конечности у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта

3.2. Оценка состояния мышечного тонуса и функционального состояния верхней конечности у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных комплексных программ

3.3. Оценка выраженности болевого синдрома у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта

Глава 4. Функциональные и лабораторные методы в оценке состояния больных с постинсультной спастичностью в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных реабилитационных программ

4.1. Оценка динамики показателей микроциркуляции у больных с постинсультной спастичностью в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных реабилитационных программ

4.2. Динамика показателей транскраниальной магнитной стимуляции у больных с постинсультной спастичностью в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных реабилитационных программ

4.3. Оценка динамики показателей электролитного обмена у больных ишемическим инсультом в остром и восстановительном периодах под влиянием различных реабилитационных программ

4.4. Оценка динамики показателей антиоксидантной системы у больных с постинсультной спастичностью в

остром и восстановительном периодах ишемического инсульта под влиянием различных реабилитационных программ

4.5. Алгоритм применения реабилитационных программ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список сокращений

MAS - модифицированная шкала Эшфорта

NHPT - тест для оценки функциональных изменения в руке

ARA (Action - тест для оценки шарового, цилиндрического и

Research щипкового захвата

Arm)

RMA-тест - тест для оценки функциональной активности руки в целом

Тест - тест для оценкий манипулятивных возможностей

Frenchay кисти

BI - индекс Бартел

КТ - компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

FIM - шкала функциональной независимости

ВМО - вызванный моторный

ВЦМП - время центрального моторного проведения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. За последние годы медицинская реабилитация при распространенных соматических заболеваниях становится одним из приоритетных направлений Российского здравоохранения (Скворцова В.И., 2010, Лядов К.В., 2007 и др.). В этой связи, на передний план выступают различные немедикаментозные технологии, позволяющие в более короткие сроки достичь значимых результатов за счет мобилизации адаптивных и резервных возможностей организма (Котенко К.В., 2009, Бобровницкий И.П., 2011 и др.).

Актуальность этой проблемы особенно ярко проявляется при реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения (Иванова Г.Е., Скворцова В.И., 2008; Данилов А.Б., Давыдов О.С., 2010), у которых наряду с выраженным неврологическим дефицитом выступает на передний план такой симптомокомплекс как спастичность, который по данным ряда многоцентровых исследований развивается у 19-38% пациентов, выживших после инсульта (Sommerfeld D.K. et al., 2004; Verdejo-Garcia A., Lopez-Torrecillas F., Gimenez C.O., Perez-Garcia M., 2004; Enevoldson T.P., 2004) и который в последние годы не имеет тенденции к снижению. Особую значимость при этом представляет проблема лечения спастичности верхней конечности (Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2008) восстановление которой является более долгим и трудоемким процессом, чем восстановление нижней конечности.

Все это диктует настоятельную необходимость разработки эффективных комплексных программ реабилитации для борьбы с постинсультной спастичностью верхней конечности, направленной как на центральные, так и периферические механизмы ее формирования для решения главной стратегической задачи - улучшения качества жизни больных и повышения уровня их социальной адаптации (Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В., 2000;.

Комплексный подход к реабилитации такого рода больных

подразумевает использование медикаментозных и немедикаментозных методов, в том числе физиотерапию, эрготерапию, кинезотерапию, новейшие информационные технологии и т.д. (Лядов К.В., 2010) В настоящее время обосновано в неврологической практике применение недавно появившихся роботизированных биомеханических тренажеров «Армео» и «Амадео», дающих возможность значительно расширить двигательную активность паретичных конечностей.

Применение инновационных физиотерапевтических воздействий -динамической с изменяющимися параметрами воздействия электромиостимуляции, а также проведение электронного массажа, близкого к классическому ручному массажу с одномоментным воздействием электростатическим полем, в сочетании с новейшими фармакологическими средствами, снижающими мышечный тонус, такими как препараты ботулотоксина типа A (Bakheit A.M., 2010), могут в значительной степени повысить реабилитационный потенциал больных с постинсультной спастичностью

Все это определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка комплексных реабилитационных программ у больных с постинсультной спастичностью верхней конечности и научное обоснование алгоритма их применения в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта.

Задачи:

1. Изучить влияние разработанных реабилитационных программ на состояние мышечного тонуса верхней конечности по данным модифицированной шкалы Эшфорта (MAS), а также оценить функциональные изменения в руке по тестам: NHPT, тесту ARA (Action Research Arm) - с оценкой шарового, цилиндрического и щипкового захвата, Frenchay теста с оценкой манипулятивных возможностей кисти и RMA-теста

- для функциональной активности руки в целом и болевого синдрома по шкале Свансона у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта.

2. Выявить особенности влияния реабилитационных программ на состояние мышечной силы и обьема движений в проксимальном и дистальном отделах верхней конечности у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта.

3. Оценить степень функциональной независимости, повседневной активности и инвалидизации у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта по данным шкал Бартел, РГМ и Рэнкина на фоне применения реабилитационных программ.

4. Изучить центральные и периферические механизмы формирования спастичности у больных ишемическим инсультом в различные сроки от начала заболевания и оценить влияние на формирование спастичности разработанных реабилитационных программ.

5. Оценить влияние разработанных реабилитационных программ на состояние микроциркуляции в паретичной верхней конечности у больных в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта.

6. Оценить влияние разработанных реабилитационных программ на состояние электролитного обмена, системы адаптации у больных с постинсультной спастичностью руки в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта.

7. Разработать алгоритм дифференцированного применения реабилитационных программ у больных постинсультной спастичностью руки в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые разработаны и научно обосновано применение комплексных реабилитационных программ для больных с постинсультной спастичностью верхней конечности в разные сроки после

ишемического инсульта.

Установлено, что применение расширенной реабилитационной программы наиболее эффективно снижает повышенный мышечный тонус верхней конечности, что подтверждается увеличением объема движений в проксимальных и дистальных отделах верхней конечности, увеличением мышечной силы, степени функциональной независимости, расширением сферы самообслуживания и снижением инвалидизации в целом не только у больных в ранние сроки после инсульта, но и, что особенно важно, в более позднем периоде, когда уже сформированы более выраженные морфофункциональные нарушения.

Установлено, что высокая эффективность применения реабилитационных программ у больных с постинсультной спастичностью, в большей степени в ранние сроки после инсульта, базируется на устранении электролитного дисбаланса, компенсации капиллярного кровообращения, улучшении микроциркуляции и повышении антиоксидантной защиты, снижении мышечного тонуса, препятствующих возникновению дальнейших структурных изменений в мышцах.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработаны комплексные реабилитационные программы для больных с постинсультной спастичностью верхней конечности, включающие в себя наряду с роботизированными технологиями, инновационные методы физио- и кинезотерапии, препараты ботулотоксина типа А, что способствует значимому повышению реабилитационного потенциала больных и улучшению у них функциональных возможностей верхней конечности не только в остром, но и, что особенно важно, в восстановительном периоде ишемического инсульта

Реализация разработанных программ возможна в различных реабилитационных центрах, неврологических стационарах и диктует необходимость обеспечения их современной аппаратурой для физио- и

кинезотерапии, роботизированными технологиями, препаратами ботулотоксина типа А.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанных реабилитационных программ способствует снижению повышенного мышечного тонуса в верхней конечности, что проявляется повышением двигательной активности и улучшением функциональных возможностей верхней конечности у больных с постинсультной спастичностью руки в остром и восстановительном периодах инсульта.

2. Преимущество назначения расширенной реабилитационной программы у больных с постинсультной спастичностью руки проявляется увеличением объема движений в проксимальном и дистальном отделах руки, повышением мышечной силы в дистальном отделе (кисти), что приводит к расширению степени функциональной независимости и самообслуживания.

3. Применение реабилитационных программ, в большей степени расширенной и в ранние сроки после инсульта, способствует коррекции микроциркуляторных нарушений как в артериолярном, так и в венулярном звеньях, что проявляется в повышении уровня капиллярного кровотока и индекса эффективности микроциркуляции.

4. Расширенная реабилитационная программа у больных с постинсультной спастичностью верхней конечности оказывает опосредованное влияние на центральные механизмы формирования повышенного мышечного тонуса и прямое влияние на периферические механизмы его формирования.

5. В основе высоких результатов реабилитации больных с постинсультной спастичностью, особенно при применении расширенной программы в остром периоде инсульта, лежит устранение электролитного дисбаланса и повышение уровня антиоксидантной защиты организма в целом.

6. Реабилитационные мероприятия при ведении пациентов с постинсультной спастичностью целесообразно начинать в остром периоде инсульта.

7. Ботулинотерапия представляет собой эффективный и безопасный метод лечения больных с постинсультной спастичностью, особенно в рамках комплексных индивидуализированных программ.

Апробация работы. Результаты работы доложены на:

• III—"VII Международных конференциях по реабилитологии (Москва, 2000-2011);

• IX Всероссийском съезде по неврологии (Ярославль, 2006);

• Первой международной конференции «Актуальные вопросы теории и практики нейрореабилитации» (Москва, 2007);

• I Национальном конгрессе «Болезнь Паркинсона и расстройства движений» (Москва, 2008); Dysport sharing expertise forum (Tunisia, 2008);

• V ежегодной конференции «Вейновские чтения» (Москва, 2009);

• II Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2010» (Москва, 2010);

• Poststroke Spasticity: More Challenges New Perspec-tives (Madrid, Spain, 2010);

• XII-XIII Международных конференциях «Актуальные направления в неврологии» (Судак, Крым, Украина, 2010-2011);

• II Межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов ПФО «Высокие технологии в неврологии» (Нижний Новгород, 2011);

• 16th International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders (Dublin, Ire-land, 2012);

• 18th European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine (Thessaloniki, Greece, 2012);

• Excellence Programme for Exchange Regarding Botulinum Toxin (London, Great Britain, 2012);

• TOXINS 2012: Basic Science and Clinical Aspects of Botulinum and Other Neurotoxins (Miami Beach, FL, USA, 2012).

12

Связь выполненной работы с проблемным планом ИППО ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна ФМБА России 16 октября 2012г.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 298 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 20 рисунками. Список литературы включает 234 источника (156 отечественных и 78 зарубежных).

Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 44 научных работы, из них 17 в центральной печати, 3 - медицинские технологии, 1 глава в книге. По результатам проведенного исследования получен Государственный патент № 2308984 РФ, МПК А6Ш 1/20 от 27.10.2007 г.

Внедрение научных результатов в практику

Результаты диссертационного исследования используются в работе ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Клиники ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна»

ФМБА России, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ИППО «ФГБУ ГНЦ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России и к�