Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Сравнительная оценка эффективности реабилитационных программ у больных с синдромом спастичности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.03.11
Оглавление диссертации Конева, Елизавета Сергеевна :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 6.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СО
СПАСТИЧЕСКИМ ПОСТИНСУЛЬТНЫМ ГЕМИПАРЕЗОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Актуальность реабилитации больных, перенесших инсульт.
1.2. Клиника, патогенез постинсультной спастичности.
1.3. Современные методы лечения постинсультной спастичности.
1.4. Ботулотоксин, механизм его действия.
1.5. Ботулотоксинтерапия при постинсультной спастичности (досто — инства и недостатки).
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ,
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.
2.1. Общая характеристика больных
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Оценка спастичности.
2.2.2. Оценка двигательной функции.
2.2.2.1. Тест оценки моторики Ривермид.
2.2.2.2. Тест использования функций руки Action Research Arm.
2.2.2.3. Тест с колышками и девятью отверстиями.
2.2.2.4. Оценка независимости в повседневной жизни.
2.2.2.5. Гониометрия.
2.2.3. Статистические методы обработки.
2.3. Методы лечения.
2.3.1. Ботулотоксинотерапия.
2.3.2. Специальный комплекс лечебной гимнастики.
2.3.2.1. Лечение положением.
2.3.2.2. Массаж.
2.3.2.3. Пассивная JIT.
2.3.2.4. Активная ЛГ.
2.3.2.5. Развитие мышечной силы.
2.3.2.6. Предупреждение и устранение патологических синергий и синкинезий.
2.3.2.7. Специальные упражнения.
2.3.2.8. Тренировка тонких движений кисти.
2.3.3. Функциональный тренинг на «АРМЕО».
Глава 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ БОТУЛОТОКСИНА ТИПА А
У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ ГЕМИПАРЕЗАМИ.
3.1. Характеристика больных.
3.2. Методика лечения.
3.3. Результаты лечения.
3.3.1. Оценка спастичности.
3.3.2. Оценка двигательной активности.
3.3.2.1. Тестирование по шкале Rivermead Motor Assesment.
3.3.2.2. Тестирование по Action Research Arm.
3.3.2.3. Тестирование no Nine Hole Peg Test.
3.3.3. Оценка гониометрии.
3.3.4. Оценка независимости в повседневной жизни
3.4. Примеры наблюдений
Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия", Конева, Елизавета Сергеевна, автореферат
Актуальность исследования
Высокая распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, являющихся одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения, делает их одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии. В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 25 - 30%. В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, не более 10 - 12% возвращаются к трудовой деятельности, а 25 - 30% остаются до конца жизни глубокими инвалидами [20]. Таким образом, в нашей стране проживают более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80%о из них являются инвалидами, а примерно 55% доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни [10].
Известно, что от 50 до 70%) больных, перенесших инсульт, имеют нарушения двигательной функции руки в виде парезов или параличей, что значительно ограничивает функциональные возможности больных в плане самообслуживания [63]. В то же время 80% больных, перенесших инсульт, в состоянии ходить снова [75] .
Выраженная спастичность мышц является частым симптомом поражения руки у больных, перенесших инсульт. Только у 5% из числа таких пациентов восстанавливаются функциональные возможности паретичной руки [78], а перспективы выздоровления после трех месяцев перенесенного инсульта являются обычно незначительными [136]. Высокая спастичность препятствует реализации движений, отрицательно влияет на восстановление амплитуды движений и мышечной силы, навыков самообслуживания. Выраженное повышение мышечного тонуса часто является серьезным препятствием к проведению кинезотерапии [18].
На современном этапе развития медицины лечение спастичности проводится несколькими методами [3]. Наиболее распространенным и легко осуществимым является; медикаментозный метод, однако антиспастические лекарственные средства обладают системным действием и могут приводить к диффузному снижению тонуса, ухудшая функциональное состояние пациента, кроме того, уже после нескольких месяцев лечения развивается толерантность к препарату й требуется повышение дозировок [12, 17, 20].
Лечение спастичности также осуществляется: методом химической деструкции с помощью местного введения фенола или спирта, что дает быстрый и длительный эффект, однако этот способ не получил широкого применения из-за частого возникновения осложнений в виде парестезий, боли, аллергических реакций, разрушения в месте инъекции мышечной ткани,, приводящего к фиброзу [85]. Кроме того, применение этого метода нецелесообразно при обширных двигательных расстройствах.
Другими, из давно применяющихся методов, при, лечении спастичности является лечебная физкультура, в виде как. специальных упражнений и механотерапии, так и специальных корригирующих укладок с помощью лангет, а также различные методы физиотерапия^ в виде аппликаций парафина или озокерита; магнитотерапии, криотерапии и т.д., но лечебный эффект этих методов непродолжителен и составляет от 4 до 6 часов [19]. Наконец, радикальным методом лечения спастичности является- хирургический метод, применяемый; в случаях развития контрактур, этот метод используется ортопедами для тенотомии и нейрохирургами для селективных ризотомий или продольных задних миелотомий [3].
В середине 90-х годов в качестве антиспастического средства при лечении постинсультной спастичности начал активно использоваться ботулотоксин типа А (БТА) [55, 84, 90, 110, 116, 123,127], который в отличие от хирургических методик малоинвазивен и не обладает тем системным эффектом, который свойственен медикаментозной антиспастической терапии. БТА при внутримышечном введении вызывает блокирование нервно-мышечной передачи, которое обусловлено подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель. Клинический эффект наступает спустя несколько дней после инъекции БТА и сохраняется в течение 3-^4 месяцев [114], после чего обычно требуется повторная инъекция. Использование БТА для лечения спастичности руки имеет несколько преимуществ. Этот метод прост в исполнении и может быть выполнен как амбулаторная процедура без анестезии. Введение БТА приводит к уменьшению спастичности и как полагают некоторые авторы [132] к улучшению двигательной функции (подвижности и ловкости), в результате чего отмечается уменьшение боли, предотвращение развития контрактур, облегчение выполнения гигиенических процедур и улучшение качества жизни пациента. Функциональный эффект, несомненно, является главной целью лечения, достижение которой, однако, не может быть ожидаемым в случаях с ограниченными или отсутствующими активными движениями в суставе [112].
Однако широкое применение БТА при спастичности в значительной степени ограничивается высокой стоимостью препарата. Вместе с тем одно из первых проведенных исследований Wallesch C-W, 1997 [137] по изучению эффективности трех вариантов лечения постинсультной спастичности, во-первых, применение только физиотерапии (ФТ), во-вторых, использование БТА в сочетании с ФТ и, наконец, применение ФТ на фоне приема баклофена, показало, что снижение спастичности при сочетании БТА и ФТ было в три раза выше, чем при использовании баклофена и ФТ, и в десять раз больше, чем при применении одной ФТ. Оценка показателя "стоимость-эффективность" лечения постинсультной спастичности, определяемого как стоимость снижения спастичности на 1 балл (по шкале Ashworth), была ниже при использовании БТА и ФТ, чем при других методах лечения.
Во многих исследованиях показано, что применение БТА в сочетании с другими методами восстановительной терапии оказывается более эффективно, чем применение только одного БТА. Так, в работе Hesse S. с соавтр. (1998) [84] продемонстрировано, что применение БТА в сочетании с кратковременным курсом электростимуляции пролонгирует действие БТА. В других работах [96, 130, 131] показано, что сочетание БТА и форсированной тренировки паретичной руки (constraint-induced методики ЛФК) является эффективным и безопасным способом восстановительной терапии больных, перенесших инсульт.
В настоящее время общепризнано, что применение БТА у больных, перенесших инсульт, должно сочетаться с процедурами восстановительного лечения. Лечение БТА не заменяет физиотерапию, лечебную гимнастику, что составляет основу реабилитационной программы, а представляет интегральную часть комплексной терапии для многих больных с постинсультными парезами.
В последние годы появились высокотехнологичные устройства для тренировки функций руки, которые можно использовать в комплексе с обычными методиками с целью достижения максимального эффекта в функциональном восстановлении пораженной руки. Использование виртуальной реальности позволяет в игровой форме тренировать бытовые навыки пациентов (резанье овощей, мытье окна и т.п.), а оснащение прибора биологической обратной связью позволяет тренировать и закреплять навыки. Одним из таких приборов является «АРМЕО» (Носоша, Швейцария) [86, 117]. Однако следует отметить, что наличие спастичности в руке часто затрудняет тренировки на этом устройстве. Вместе с тем, в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященной изучению эффективности сочетанного применения тренировок на устройстве Армео и терапии ботулотоксином типа А.
Таким образом, несмотря на то, что ботулотоксин типа А уже в течение многих лет применяется при лечении спастичности в руке, многие вопросы об его использовании остаются до сих пор не решенными. Анализ работ показал отсутствие определенного алгоритма ведения пациентов с повышенным мышечным тонусом и отсутствие комплексного подхода, заключающегося в сочетании современного нейротоксического воздействия и применения доступных для широкой врачебной практики методик физического воздействия, не прослеживается четкой связи введения ботулотоксин типа А и последующего восстановительного лечения, с целью усиления и пролонгации эффекта от его введения. Кроме того, в рассмотренных работах нет указания на эффективную последовательность применения процедур на этапе восстановительного лечения, остается неизученным вопрос о возможности применения ботулотоксин типа А в сочетании с тренировками на комплексе АРМЕО.
Цель исследования
Дать научное обоснование целесообразности комплексного применения ботулинотерапии, специализированной кинезотерапии и функционально направленного тренинга на устройстве АРМЕО в восстановительном лечении больных с постинсультной спастичностью руки.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования
1. В сравнительном аспекте изучить влияние различных лечебных комплексов, включающих применение инъекций ботулотоксина типа А, специализированную кинезотерапию и функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО на состояние спастичности по данным шкалы MAS и двигательной функции руки по данным гониометрии и теста Rivermead Motor Assessment (RMA) у больных с постинсультной спастичностью руки.
2. Определить особенности влияния различных лечебных комплексов, включающих ботулинотерапию, специализированную кинезотерапию и функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО на степень пареза в проксимальном и дистальном отделах руки у больных с постинсультной спастичностью.
3. Оценить эффективность применения различных комплексов восстановительного лечения у больных с постинсультной спастичностью руки по данным непосредственных и отдаленных результатов с учетом качества жизни по унифицированной бальной шкале FIM.
Научная новизна
Впервые в работе разработана и научно обоснована комплексная программа восстановительного лечения больных с постинсультной спастичностью руки, включающая применение ботулотоксина типа А, специализированную кинезотерапию и функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО.
Установлено, что применение монотерапии БТА через 5 недель от начала лечения способствует достоверному снижению тонуса у всех больных, а улучшению двигательной функции руки лишь у больных с умеренной спастичностью, не оказывая существенного влияния у больных с исходно выраженной спастичностью.
Доказано, что комплексное применение ботулотоксина типа А, специализированной кинезотерапии и функционально направленного тренинга на устройстве АРМЕО повышает двигательную активность руки и функциональную независимость при самообслуживании как у больных с исходно умеренной, так и с исходно выраженной спастичностью.
Доказано, что полученный эффект разработанного лечебного комплекса у больных с постинсультной спастичностью руки сохраняется в течение 8-и месяцев от начала лечения, в то время как после применения монотерапии ботулотоксином типа А результаты сохранялись менее продолжительно.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение разработанного комплекса восстановительного лечения больных с постинсультной спастичностью руки, включающей применение ботулотоксина типа А, специализированную кинезотерапию и ч функционально направленный тренинг на устройстве АРМЕО способствует уменьшению спастичности и улучшению двигательной активности руки как в проксимальном, так и дистальном отделе руки независимо от исходных нарушений.
2. Разработанный лечебный комплекс вызывает выраженный клинический эффект уже через 5 недель от начала лечения и сохраняется в течение 8-и месяцев.
3. Применение ботулотоксина типа А в качестве монотерапии у больных с постинсультной спастичностью руки достоверно снижает спастичность как в дистальном, так и в проксимальном отделе руки через 5 недель от начала лечения, а увеличение двигательной активности руки и функциональной независимости при самообслуживании отмечается только у больных с исходно умеренной спастичностью.
Практические рекомендации
Для практического здравоохранения разработана высокоэффективная комплексная программа восстановительного лечения больных с постинсультной спастичностью руки, включающая применение ботулотоксина типа А, специализированной кинезотерапии и функционально направленного тренинга на устройстве АРМЕО.
Дифференцированное применение разработанных лечебных комплексов позволяет повысить эффективность восстановительного лечения у больных с различной степенью выраженности спастичности.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка эффективности реабилитационных программ у больных с синдромом спастичности"
ВЫВОДЫ
1. Применение БТА в сочетании со специализированным комплексом ЛФК и механотерапией на устройстве АРМЕО способствует более значительному снижению спастичности как в дистальном, так и в проксимальном отделе руки через 5 недель от начала лечения, чем применение монотерапии БТА. Так, если в первой группе, получавшей только БТА, через 5 недель от начала лечения спастичность уменьшалась в дистальном отделе на 28,9% по сравнению с фоновыми значениями, то в двух других группах на 48,3% и 41,7% соответственно. При этом, степень снижения тонуса у больных, получавших только БТА зависела от давности заболевания (r=0,578; р=0,038), а в двух других группах больных, получавших БТА как часть комплексной терапии, снижение спастичности тесно коррелировало со стороной локализации инсульта (R= -0,81; р=0,015). Так, у больных с локализацией очага в левом полушарии степень снижения спастичности через 5 недель от начала лечения была больше, чем у больных с локализацией очага в правом полушарии.
2. Отмечено, что у больных с исходно умеренной спастичностью через 5 недель от начала лечения на фоне значимого снижения спастики как в группе, получавшей монотерапию БТА, так и в двух других группах, в которых БТА использовалась как часть комплексной терапии, наблюдалось достоверное улучшение двигательной функции руки по тестам Rivermead Motor Assesment (RMA), Action Research Arm (ARAT) и Nine Hole Peg (NHP), увеличение амплитуды произвольных движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах при гониометрии и улучшение показателя независимости в повседневной жизни (FIM). При этом, наибольшая степень улучшения всех показателей наблюдалось в третьей группе больных, в которой БТА использовался в комплексе со специализированной ЛФК и тренировками на устройстве для механотерапии АРМЕО.
3. Выявлено, что у больных с исходно выраженной спастичностью через 5 недель от начала лечения на фоне значимого снижения спастики улучшение двигательной функции руки по тестам Rivermead Motor Assesment (RMA), Action Research Arm (ARAT) и Nine Hole Peg (NHP), увеличение амплитуды произвольных движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах при гониометрии и улучшение показателя независимости в повседневной жизни (FIM) отмечено только у больных второй и третьей группы, в которых БТА использовался как часть комплексной терапии. В первой группе, в которой проводилась монотерапия БТА, хотя и отмечено снижение спастичности, улучшения двигательной функции руки и показателей гониометрии, а также улучшения функциональной независимости при самообслуживании не наблюдалось.
4. Показано, что применение БТА в сочетании со специализированным комплексом ЛФК (вторая группа), включающем лечение положением, различные виды массажа, пассивную и активную лечебную гимнастику, упражнения направленные на развитие мышечной силы, предупреждение и устранение патологических синергий и синкинезий, специальные упражнения на расслабление спастических мышечных групп, тренировку тонких движений кисти, через 5 недель от начала лечения приводит к наиболее значимому снижению спастичности в дистальном отделе руки у больных с исходно умеренной спастичностью.
5. Включение дополнительно в этот восстановительный комплекс занятий на устройстве для механотерапии АРМЕО (третья группа), направленных в основном на тренировку проксимальных отделов руки, способствует ещё более значимому снижению тонуса в проксимальном отделе руки как у больных с умеренной, так и с выраженной спастичностью.
6. При анализе отдаленных результатов (через 8 месяцев от начала лечения) оказалось, что проведение БТА в сочетании со специализированным комплексом ЛФК и механотерапией на устройстве АРМЕО способствует пролонгированию эффекта БТА, что выражается в достоверном снижении спастичности и улучшении двигательной функции руки, функциональной независимости при самообслуживании по сравнению с исходными данными во второй и третьей группах больных в отличие от больных первой группы, в которой степень спастичности, показатели двигательной функции руки и показатель функциональной независимости не отличались от фоновых значений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больным с умеренной спастичностью при отсутствии возможности проведения комплексной терапии может быть рекомендована монотерапия БТА с использованием умеренных доз ботулотоксина типа А.
2. Применение монотерапии БТА рекомендуется проводить в возможно более ранние сроки от начала заболевания.
3. В зависимости от исходной степени спастичности должны применяться дифференцированные программы интенсивной восстановительной терапии, включающие БТТ как часть комплексного лечения.
4. У больных с исходно выраженной спастичностью в руке комплексная антиспастическая терапия должна включать помимо специализированного комплекса ЛФК функциональный тренинг на устройстве АМЕО.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Конева, Елизавета Сергеевна
1. Артемьев Д.В., Орлова О.Р., Маренкова А.З. Использование ботокса в медицинской практике // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2000. - №4. - С. 46 - 51.
2. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. Москва, 2000.- 119-237с.
3. Беляев В.И. Спастика: оценка, лечение, гипотезы. Москва, 2003.225с.
4. Боголюбов В.М. и др. К вопросу поэтапной реабилитации больных, перенесших инсульт // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1998. -№3.- С.17-18.
5. Бортфельд С. А. Двигательные расстройства и лечебная физкультура при детских церебральных параличах. Москва: Медицина, 1971. -134 с.
6. Воробьева О.В. Нарушение мышечного тонуса в постинсультном периоде: вопросы терапии // Consilium medicum. 2004. - Т.06, №12.
7. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — Москва: Пагри, 2002.-118с.
8. Дамулин Н.В. использование ботулинического токсина (диспорт) в неврологической практике // Неврологический журнал. 2000. - Т.5,№3. - С. 39-47.
9. Данько Ю.И., Бармин А.Ф. Опыт применения лечебной физической культуры в постинсультном периоде // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1973. - №3. - С.210-214.
10. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. -Москва: Медпресс информ, 2006. - 5 с.
11. Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Жулев С.Н. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и лечение инсультов. СПб.: Невский Диалект, 2002. - 384с.
12. Завалишин И.А. Спастичность // Русский медицинский журнал. — 2004.-№5.-С.261-265.
13. Завалишин И.А., Осадчих А.И., Власова Я.В. Синдром верхнего мотонейрона. Самарское отделение Литфонда, 1997. - 54 с.
14. Иванова Г.Е. Восстановительное лечение больных с инсультом // Российский медицинский журнал. 2002. - №1. - С.48-50.
15. Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом. Качество жизни. -Медицина, 2006. 70 с.
16. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Н.В. Верещагина, М.А. Пирадов, З.А. Суслина и др. М.: Интермедика, 2002. - 208 с.
17. Кадыков A.C. Миорелаксанты при реабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями // Журнал невропатологи и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - № 9.- С. 53-55.
18. Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта // Атмосфера Нервные болезни. - 2004. - №1.- С. 21-25.
19. Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс - информ, 2008. - 560 с.
20. Ковальчук В.В., Скоромец A.A. Воздействие лечебной физической культуры на восстановление функций у больных после инсульта // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. 2007. - №4. -С.26 - 28.
21. Крышюнас А.И. и др. Осложнения, влияющие на эффективность реабилитации в раннем переводе церебрального инсульта // Невропатология и психиатрия им. Корсакова. Инсульт. 2002. - №5. - С.56-60.
22. Леонтьева М.А. Реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Л.: 1979. - С. 62-65.
23. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / Каптелина А.Ф., Лебедевой И.П. и др. М: Медицина, 1995. - 400 с.
24. Лечебная физическая культура: Учебное пособие / Епифанов В.А. -Москва: ГЭОТАРМЕД, 2002.- 500с.
25. Методы рефлексотерапии в комплексном лечении постинсультных спастических парезов / Г.Я. Анищенко, В.Д. Кочетков, Л.А. Парфенова, Т.Б. Негру. Москва, 1981. - 36 с.
26. Михайленко В.Е. Нейротоксинотерапия в комплексном восстановительном лечении детей со спастическим церебральным параличом // Украинский медицинский журнал. 2006. - T.IX-X, №5. - С.55.
27. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. М.: «Медицина», 1972. - 288 С.
28. Осадчик А.И. Проблемы инвалидности и реабилитации в Российской Федерации // Медицина труда и промышленная экология.- 2002. -№4.- С. 1-4.
29. Парфенов В. А. Применение ботулинического токсина при постинсультной спастичности // Клиническая геронтология. 2001. - Т.7, №34.- С 64-68.
30. Попова A.C., Ткачева Г.Р. Методы мышечной релаксации при постинсультных спастических параличах и парезах. В кн.: Материалы 3-го Всероссийского съезда невропатологов и психиатров, Т.1 .-Казань, 1974.- С.316-318.
31. Применение токсина ботулизма типа А в клинической практике: Руководство для врачей / О.Р. Орлова, H.H. Яхно.- Москва, 2001. 68 с.
32. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Издательство Медиа Сфера, 2006. - 312 с.
33. Скворцова В.И. Ранняя реабилитации больных с инсультом. Метод. Рекомендации. Москва, 2004. 40с.
34. Столярова JI.Г., Ткачёва Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. Москва, 1978. - 278с.
35. Стрелкова Н.И., Бобровницкий И.П. Фундаментальные и прикладные аспекты восстановительной медицины в неврологии // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2002. - №5. - С.3-7.
36. Ткачева Г.Р. Особенности построения активной гимнастики у больных с постинсультными двигательными нарушениями в раннем периоде болезни/ЛЗопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. — 1968. №6. - С. 398-404
37. Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры / Попов С.Н. Ростов н/Д: Феникс, 1999. - 608 с.
38. Физическая реабилитация больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы: Учебное пособие / В.А. Епифанов, Е.С. Галсанова. Москва - Улан - Удэ, 2004. - 67с.
39. Хатькова С.Е. Использование ботулотоксина (ботокс) при лечении больных с постинсультной спастичностью//Журнал неврологии и психиатрии. -2009. №6. - С. 87-90.
40. Чемерис A.B., Булекбаева Ш.А., Шелехов С.Ю. Лечение спастичности при ДЦП препаратом Диспорт. Алматы, 2002. - 32с.
41. Черникова Л.А. Реабилитация больных после инсульта: роль физиотерапии//Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2005. - №2. - С. 3 -9.
42. Черникова Л.А. Физические методы реабилитации больных с центральными парезами // Синдром верхнего мотонейрона: Руководство для врачей. / Под ред. И.А.Завалишина, А.И.Осадчих, Я.В.Власова. Самарское отделение Литфонда, 2005. - С. 242 - 279.
43. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации больных с последствиями инсульта // Неврология и психиатрия им. Корсакова. 2003. -Vol. 8. - С.10-22.
44. Ada L, Canning C. Key issues in neurological physiotherapy: foundations for practice. Oxford: Butterworth Heinemann, 1990. - P. 219 -237.
45. Ada L, O'Dwyer N, O'Neill E. Relation between spasticity, weakness and contracture of the elbow flexors and upper limb activity after stroke: an observational study // Disability Rehabilitation. 2006. - Vol. 28. - P. 891-897.
46. Aoki KR. Review of a proposed mechanism for the antinociceptive action of botulinum toxin type A // Neurotoxicology. 2005. - Vol. 26. - P. 785-793.
47. Bakheit A, Fedorova N, Skoromets A, Timerbaeva S, Bhakta B, Coxon L The beneficial antispasticity effect of botulinum toxin type A is maintained after repeated treatment cycles // Journal Neurology Neurosurgery Psychiatry. 2004. -Vol. 75.-P. 1558-1561.
48. Barnes MP, Bhakta BB, Moore P. The management of adults with spasticity using botulinum toxin: a guide to clinical practice. London: Radius Healthcare, 2001. - P. 48 - 56.
49. Basmajian JV, Gowland CA. The many hidden faces of stroke: a call for action // Archaic Physical Medical Rehabilitation. 1987. - Vol. 68. - P. 319.
50. Bayram S., Sivrioglu K., Karli N., Ozcan O. Low dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in poststroke spastic drop foot: a preliminary study // American Journal Physical Medical Rehabilitation. - 2006. -Vol. 85. P. 75—81.
51. Benecke R. Therapy with Botulinum Toxin. New York: Marcel1. Dekker, 1994.-P.557.
52. Bensmail D, Robertson J, Fermanian C, Roby-Brami A. Botulinum Toxin to Treat Upper-Limb Spasticity in Hemiparetic Patients: Grasp Strategies and Kinematics of Reach-to-Grasp Movements // Neurorehabilitation Neural Repair. -2010.-Vol. 24. -P.141-151.
53. Bhakta B.B., Cozens J.A., Bamford J.M., Chamberlain M.A. Use of botulinum toxin in stroke patients with upper limb spasticity // Neurology Neurosurgery Psychiatry. 1996. - Vol. 61. - P.30 - 35.
54. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity // Physical Therapy. 1987. - Vol. 67. P. 206-207.
55. Brashear A. Use of botulinum toxin type A in poststroke spasticity // Expert Revelation Neurotherapy. 2003. - Vol. 3. - P. 271-277.
56. Brashear A, Gordon MF, Elovic E, Kassicieh VD, Marciniak C, et al. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke // English Journal Medical Neurology. 2002. - Vol. 347. P. 395-400.
57. Brashear A, McAfee AL, Kuhn ER, Fyffe J. Botulinum toxin type B in upper-limb poststroke spasticity: a double-blind, placebo-controlled trial // Archives Physical Medical Rehabilitation. 2004. - Vol. 85. P. 705-709.
58. Brin MF. Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxicity, and immunology // Muscle Nerves. 1997. - Vol. 6. - P. 146-168.
59. Broeks JG, Lankhorst GJ, Rumping K, Prevo AJ. The long-term outcome of arm function after stroke: results of a follow-up study // Disability Rehabilitation. 1999. - Vol. 21. - P. 357-364.
60. Cardoso E., Rodrigues B., Lucena R. et al. Botulinum toxin type A for the treatment of the upper limb spasticity after stroke: a meta-analysis // Arq Neuro -Psihiatrichesky. -2005. Vol. 63. P. 30—33.
61. Carr JH, Shepherd RB, Ada L. Spasticity: research findings and implications for intervention // Physiotherapy. 1995. - Vol. 81. P. 421 - 429.
62. Chou R., Peterson K., Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review // Journal Pain Symptom Manage. 2004. - Vol. 28. - P. 140-175.
63. Davies PM. Steps to Follow. A guide to the treatment of adult hemiplegia.- Berlin Heidelberg: Springer Veriag, 1985. - 430 p.
64. Dolly JO, Aoki KR. The structure and mode of action of different botulinum toxins // European Journal Neurology. 2006. - Vol. 13. - P. 1-9.
65. Dressier D. Botulinum Toxin Therapy. N.Y., 2000. - 192 p.
66. Farber S. Neurorehabilitation: a multisensory approach. Philadelphia: WB Saunders Co, 1982. -115 - 177 p.
67. Farina S. et al. Combined effects of botulinum toxin and casting treatments on lower limb spasticity after stroke // Functional Neurology. 2008. -Vol. 23.-87-91 p.
68. Francis H.P., Wade D.T., Turner Stokes L. et al. Does reducing spasticity translate into functional benefit? An exploratory meta-analysis // Journal Neurology Neurosurgery Psychiatry. - 2004. - Vol. 75. - P. 1547—1551.
69. Francisco G.E. Botulinum toxin for post-stroke spastic hypertonia: a review of its efficacy and application in clinical practice // Academia Medical Singapore. 2007. - Vol.36. - P. 22—30.
70. Friedman P. Gait recovery after hemiplegic stroke // Int Disability Study 1990.- Vol.12.-P. 119-22.
71. Gallichio J.E. Pharmacologic management of spasticity following stroke // Physical Therapy. 2004. - Vol. 84. - P. 973-981.
72. Gelber D. A., Good D. C., Dromerick A. et al. Open-Label DoseTitration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. 2001. - Vol.32. - P. 1841 -1846.
73. Gowland C. Management of hemiplegic upper limb // Stroke Rehabilitation. 1987. - P. 217-245.
74. Gracies J.-M., Singer B.J., Dunne J.W. The role of botulinum toxin injections in the management of muscle over activity of the lower limb // Disability Rehabilitation. -2007. Vol. 29. -P. 1789—1803.
75. Grotta J.C., Noser E.A., Ro T. et al. Constraint-induced movement therapy// Stroke. 2004. - Vol. 35. - P.2699-2701.
76. Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilitation (including the FIM instrument), Version 5.0. State University of New York, Buffalo // JNNP 2000.-Vol. 68. P.689-690.
77. Heiss WD, Thiel A, Grond M, Graf R. Which targets are relevant for therapy of acute ischemic stroke // Stroke. 1999. - Vol. 30. - P. 1486 - 1489.
78. Heller A, Wade DT, Wood VA, Sunderland A, Hewer RL, Ward E. Arm function after stroke: measurement and recovery over the first three months. Journal Neurology Neurosurgery Psychiatry. 1987. - Vol. 50. - P. 714-719.
79. Hesse S, Werner C. Poststroke motor dysfunction and spasticity: novel pharmacological and physical treatment strategies // CNS Drugs. 2003. - Vol. 17. — P. 1093 - 1107.
80. Intercollegiate Stroke Working Party // Nationalclinical guideline for stroke. London: Royal College of Physicians, 2008. - P. 8.
81. Jaffe D.L., Brown D.A., Pierson Carey C.D., Buckley E.L. Stepping over obstacles to improve walking in individuals with poststroke hemiplegia // Journal Rehabilitation Restoration. - 2004. - Vol. 41. - P. 283-292.
82. Jahangir AW, Tan HJ, Norlinah MI, Nafisah WY, Ramesh S, Hamidon BB, et al. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after stroke // Medical Journal Malaysia. 2007. Vol. 62. - P.319-22.
83. Jankovic J. Botulinum toxin in movement disorder // Neurology. -1994.-Vol. 7.-P. 358 366.
84. Kong K-H, Neo J-J, Chua KS. A randomized controlled study of botulinum toxin A in the treatment of hemiplegic shoulder pain associated with spasticity // Clinical Rehabilitation. 2007. - Vol. 21. P. 28 - 35.
85. Lance JW. Symposium Synopsis. Chicago, IL: Symposium Specialists Inc., 1980-67 p.
86. Leonard CT, Gardipee KA, Koontz JR, Anderson J-H, Wilkins SA. Correlation between impairment and motor performance during reaching tasks in subjects with spastic hemiparesis // Journal Rehabilitation Medical. 2006. - Vol. 38. -P. 243-249.
87. Lincoln N., Leadbitter D. Assessment of motor function in stroke patients // Physiotherapy. 1979. - Vol. 65. - P. 48 - 51.
88. Lyle RC. A performance test for assessment of upper limb function in physical rehabilitation treatment and research // Journal Rehabilitation Restoration. -1981. Vol. 4.-P. 483-492.
89. Mancini F., Sandrini G., Moglia A. et al. A randomised, double-blind, doseranging study to evaluate efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Botox) for the treatment of spastic foot // Neurology Science. 2005. - Vol. 26.-P. 26—31.
90. Mayer N.H. Spasticity and the stretch reflex // Muscle & Nerve. 1997. -Vol. 20.-P. 1-13.
91. Mense S. Neurobiological basis for the use of botulinum toxin in pain therapy // Journal Neurology. 2004. - Vol. 251. - P. 1-7.
92. Miscio G, Del Conte C, Pianca D et al. Botulinum toxin in post-stroke patients: stiffness modifications and clinical implications // Journal Neurology. -2004.-Vol. 251.-P. 189- 196.
93. Mizrahi E.M., Angel R.W. Impairment of voluntary movement by spasticity // Ann. Neurology. 1979. - Vol. 5 - P. 494 - 495.
94. O'Brien C.F. Management of spasticity with botulinum toxin type A: implementing of the treatment algoritm // Europen Journal Nerology. 1999. - Vol. 6, Suppl.4. - P. 77-81.
95. Ozcakir S, Sivrioglu K. Botulinum Toxin in Poststroke Spasticity // Clinical Medicine & Research. 1998. - Vol. 5, Number 2. - P. 132 - 138.
96. Pandyan AD, Gregoric M, Barnes MP, Wood D, Van Wijck F, Burridge J, et al. Spasticity: clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement // Disability Rehabilitation. 2005. Vol. 27. - P. 2-6.
97. Reiter F., Danni M., Ceravolo M.G., Provinciali L. Disability changes after treatment of upper limb spasticity with Botulinum toxin // Journal Neurology Rehabilitation. 1996. - Vol. 251. - P. 47—52.
98. Rodriquez A.A., McGinn M., Chappell R. Botulinum toxin injection of spastic finger flexors in hemiplegic patients // American Journal Physical Medical Rehabilitation. -2000. Vol. 79. P. 44-^7.
99. Rogers D. Botulinum toxin A for spasticity effect of over 400 treatments //Archives Pharmacology. - 2002. - Vol. 365. - P. 36.
100. Rosales R.L., Chua-Yap A.S. Evidence-based systematic review on the efficacy and safety of botulinum toxin — A therapy in post stroke spasticity // Journal Neurology Transm. - 2008. - Vol. 115. - P. 617—623.
101. Rossetto O, Montecucco C., Moore P, Naumann M. Handbook of botulinum toxin treatment. Oxford: Blackwell: Science Ltd, 2003. - 9-27 p.
102. Sampaio C., Ferreira J.J., Pinto A.A. et al. Botulinum toxin type A for the treatment of arm and hand spasticity in stroke patients // Clinical Rehabilitation. -1997.-Vol. 11.-P. 3—7.
103. Senk Z, Hlustk P, Otruba P, Herzig R, Kanovsk S. Modulation of cortical activity in patients suffering from upper arm spasticity following stroke and treated with botulinum toxin A: an fMRI study // Journal Neuroimaging. 2010. -Vol. 20.-P. 9-15.
104. Sharpless JW. The nine hole peg test of finger hand coordination for the hemiplegic patient. In Mossman's A problem-orientated approach to stroke rehabilitation. Illinois: Charles Thomas, 1982. - 32 p.
105. Siekierka EM, Eng K, Bassetti C et al. New tech nologies and concepts for rehabilitation in the acute phase of stroke: a collaborative // Neurodegener Disease. 2007. - Vol. 4. - P.57-69.
106. Simpson D.M. Clinical trials of botulinum toxin in the treatment of spasticity // Muscle&Nerve. 1997. - Suppl.6. - P. 169-176.
107. Simpson D.M., Alexander D.N., O'Brien C.F. et al. Botulinum toxin type A in the treatment of upper extremity spasticity: a randomised, double blind, placebo-controlled trial //Neurology. 1996. - Vol. 46. - P. 1306—1310.
108. Skilbeck CE, Wade DT, Hewer RL, Wood VA. Recovery after stroke // Journal Neurology Neurosurgery Psychiatry. 1983. - Vol. 46. P. 5-8.
109. Smith S.J., Ellis E., White S., Moore A.P. A double-blind placebo controlled study of Botulinum toxin in upper limb spasticity after stroke or head injury // Clinical Rehabilitation. 2000. - Vol. 14. - P. 5—13.
110. Snow B.J., Tsui J.K.C., Bhatt M.H. et al. Treatment of spasticity with Botulinum toxin: a double blind study // Ann. Neurology. - 1990. -Vol. 28. - P. 512—515.
111. Sommerfeld DK, Eek EUB, Svensson A-K, Holmqvist LW, von Arbin MH. Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor impairments and activity limitations // Stroke. 2004. - Vol. 35. - P. 134-139.
112. Stegmayr B, Asplund K, Hulter-Asberg K, Norrving B, Peltonen M, Terent A, Wester PO. Stroke units in their natural habitat: can results of randomized trials be reproduced in routine clinical practice // Stroke. 1999. - Vol. 30(4). - P. 709-714.
113. Suputtitada A, Suwanwela NC. The lowest effective dose of botulinum A toxin in adult patients with upper limb spasticity // Disability & Rehabilitation. -2005.-Vol. 27.-P. 176-184.
114. Turkel CC, Bowen B, Liu J, Brin MF. Pooled analysis of the safety of botulinum toxin type A in the treatment of poststroke spasticity // Archives Physical Medical Rehabilitation. 2006. - Vol. 87(6). - P. 786 - 792.
115. Umphred DA, VcCormack GL, Umphred DA. Neurological Rehabilitation. St Louis: Mosby Co., 1990. - P. 111-161.
116. Wade D.T., Wood V.A., Langton-Hewer R. Recovery after stroke: the first three months // Neurology Neurosurgery Psychiatry. 1985. - Vol. 47. - P. 7 -13.
117. Wallesch C-W., Maes E., Lecomte P., Bartels C. Cost-effectiveness of botulinum toxin type A injection in patients with spasticity following stroke: a
118. German perspective // Europium Journal Neurology. 1997. - Vol.4, Suppl. 2. - P. 53 -57.
119. Ward A.B. A summary of spasticity management a treatment algorithm // Europium Journal Neurology. - 2002. - Vol. 9. - Suppl. 1. - P. 48 - 52.
120. Ward A., Roberts G., Warner J., Gillard S. Cost-effectiveness of botulinum toxin type A in the treatment of post-stroke spasticity // Journal Rehabilitation Medicine.- 2005. Vol. 37. - P. 252—257.
121. Watkins CL, Leathley MJ, Gregson JM, Moore AP, Smith TL, Sharma AK. Prevalence of spasticity post stroke // Clinical Rehabilitation 2002. Vol. 16. -P. 515-522.
122. Young R.R. Spasticity: a review // Neurology. -1994. -V.44 (Supp.9). -P. 12-20.215