Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Новые подходы к проблеме диагностики и реабилитации больных с привычным вывихом плеча

г- - гч Л '3

I I о 0.1

II т шз

На правах рукописи

ПОВЕЛИХИН Александр Кузьмич

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ ДИАГНОСТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПРИВЫЧНЫМ ВЫВИХОМ ПЛЕЧА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой етепеш! доктора медицинских наук

Самара 1996

Работа выполнена lia кафедре травыатологик, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Защита диссертации состоится

/3

доктор медицинских наук, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Краснов А.Ф. доктор медицинских наук, лауреат государственной премии СССР, академик РАМН, профессор Волхов М.В.; доктор медицинских наук, засл. деятель науки РФ, лауреат государственной премии СССР, профессор Миронова З.С.;

доктор медицинских наук, профессор Давыдкин Н.Ф. . Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Нижний Новгорш^

совета Д .084.27.01

.часов на заседании диссертационного Самарском государственном медицинском университете (443021, г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушепская, 171).

1996 г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Иванова БД.

• ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность пробл шгм. Плечевой су ста п человека уникален тем, что ни о одном нз других су сто пои человека нет большего разнообразия и объема движения. 3 плечевом суставе происходит, по данным различных авторов, от 16 до 60% всех аыпихоз, которые встречаются хирургам повседневно и считаются достаточно знакомой патологией (Пелипенхо 8.П., Олехсюк Д.И, 1935; Ахмедзяноа Р.Б., Повелихин АХ. 1991; Ззуопп С. е! а1., 1987).

Привачный вывих плеча - это заболевание, которое япляется довольно частым последствием различны* видов травм (Краснов Л.Ф., Аршин В Л'., Цейтлин МЛ., 1984). До сих пор это страдание продолжает оставаться распространенным заболеванием функционально пажного сустава, которое ведет к его тяжелым изменениям, гирушенига функции верхней конечности, снижению трудоспособности человека и иива-лндаосги. Ва;пно тззохе и то, что привычный вывих плеча в подавляющем большинстве случаев (до £0%) встречается у лиц молодого, самого трудоспособного возраста (Прохин БЛ1. 1986; Чеверда 13Л1. 1989; Щербаков ВТ., 1959). , _

Е едущем фактором п патогенезе заболевания является неполноценное восстановление поврежденных структур (Аомтатидзе Щ.Е., По-цслуГесо С .В., 1994; Ои^е! Р. е! а]., 1995). На "фоне имеющихся попрел:-легпгЛ неадекватное лечение болыг^ос с первичным травматически?.! вывихом быстро приводит к прогреагированию деструктивно-дистрофического процесса, возникновению мкодисбаланса, дестабилизации и повторным вывихам. Возникает так называемый "порочный круг", когда два ведущих синдрома з клшппсе привычного вывиха плеча - нестабильность и деструктивно-дистрофический, взаимоусугубляют друг друга (Краснов А.Ф., Курспаткин Г.В., Щербаков ВТ., 1991).

Аля правильной оценки состояния плечевого сустава и характера имеющейся патологии, выработки оптимального плана консервативного или оперативного лечения и ведения периодов пред- и послеоперационной реабилитации необходима простая в использовании классификация патологического процесса. В основе классификации должны быть учтены ннлнвилуальные особенности возникновения нестабильности н современные прелставл ения о механизмах стабилизации головки плеча, которые опрелсляются сбалансированной лсятельисстью мышц, окружающих плечевой сустав. Для этого необходимо применение объективных, высокоинформативных методов математической статистики, позволяющих правильно оценить функциональное состояние пораженного сустава в каждом когасретном случае заболевания.

Некоторые исследователи (Журавлев АЯ., 1966; Новиков Н.В., 1966; Пальгов КА., Кузнецов ВЛ, 1991; Ветошкин СЛ., 1993) утверждают, что -консервативное лечение больных с привычным вывихом плеча бесперспективно и только оперативное вмешательство на суставе дает шанс на выздоровление. Иной точки зрения придерживаются А.Ф.Краснов и Р.БАхмедзянов (1982), которые в своей монографии отмечают, чте 'при появлении первых рслюксаций, то есть уже начавшегося миодис-баланса, еще можно добиться выздоровления консервативным комплексным лечением, но при непременном условии, что оно будет проводиться под диспансерным наблюдением".

В последнее время усилия хирургов были направлены та созда ние универсальных способов операций, без учета патогенеза привычно го вывдаа плеча. Такой подход к решению этой проблемы, по мнении Д.И.Черкес-заде с соавтор. (1991), послужил причиной к созданию ог ромкого количества оперативных методик. Они применялись врачам без учета тяжести заболевания и характера патологии плечевого сустг ва, что закономерно приводило к большому проценту рецидивов. Вм<

сте с тем, из большого числа предложенных операти: пых методик лишь в единичных случаях проводилась 1« экспериментальная оценка. В современной хирургии необходимым условием для внедрения в практику нового является его «ксперименталыюе обоснование, которое с большой информативностью позволяет определить преимущества и выявить недостатки того или иного способа.

Важным разделом реабилитации больных с привычным вывихом плечз является социальная и трудовая адаптация. В комплексе с зос-станов!гтельным лечением это должно дать свои положительные результаты.

Для решения всех этих вопросов необходим новый клинико-диагностичесхий подход к реабилитации больных с патологией плече-' вого сустава, включающий средства улучшения диагностики, разработку и внедрение новых малотравматичных, надежных способов лечения. Вместе с тем необходимо совершенствование тактики ведения больных в пред- и послеоперационном периодах, а также мероприятий по социальной и трудовой адаптации больных.

Цель исслслооапня Цель» настоящего исследования была разработка нового варианта клинико-диагностического подхода, направленного на улучшение результатов реабилэташш у больных с привычным вывихом плеча.

Задачи исследования 1- Усовершенствовать диагностику привычного вывиха плеча путем разработки комплексного подхода, рассматривающего плечевой сустав как единую функциональную систему с входящими в него структурными образованиями.

2. Создать клиническую классификацию форм нестабильности плеча, у больных с привычным вывихом, основанную на степени мор-фофункциональных нарушений анатомических образований сустава с использованием математического моделирования.

3. Разработать регрессионно-корреляционную модель форм нестабильности, основанную на индивидуальных особенностях патологии плечевого сустава.

4. Провести экспериментальные исследования новых оперативных способов сухожильно-мышечной пластихи на животных с изучением особенностей, срастания перемещенного в кость сухожилия, выяснением характера кровоснабжения и иннервации сформированной свяжи плеча.

5. Изучить на трупах людей стабилизирующую роль различных отделов вращающей манжеты плеча, степень их повреждения при вывихе и определить оптимальный операционный доступ к передне-верхнему отделу плечевого сустава.

6. Обосновать тактику и методику консервативного лечения больных с начальной формой нестабильности плечевого сустава.

7. Предложить экспериментально проверенные новые способы оперативного лечения больных в клиническую практику с учето* форм нестабильности плечевого сустава согласно разработанной клае сификации.

8. Разработать набор приспособлений и устройств, облегчающи: обследование и выполнение предложенных оперативных вмешательств.

9. Усовершенствовать тактику врача в пред- и послеоперационнол периодах путем индивидуально-дифференцированного проведения ле чебно-профилактических мероприятий больным.

10. Провести анализ проблем социальной и трудовой адаптаци! больных с привычным вывихом плеча, с целью выработки практиче рейх рекомендаций.

Научная новизна

Впервые осуществлен комплексный диагностический подход : проблеме больных с привычным вывихом плеча с позиции рассмсггре ния сустава как единой функциональной системы, с применением сс

з ременных диагноспгчесх:а методов (клиническое обследование, бра-««сграфия, злектромиографгш, реовазогрзфия, контрастная артрогра-¿ия, компьютерная томография).

Разработана и предложена классификация нестабильности плеча, эснованная на степени морфофункциональных нарушений анатомических структур, составляющих единую функциональную систему сустава с применением многофакторного анализа в сочетании с классическими методами математической статистики.

Согласно предложенной классификации обоснованы показания к индивидуальной реабилитации больных с привычным вывихом плеча в соответствии с формами нестабильности.

Выявлены наиболее информативные показатели функционального состояния плечевого сустава, на основании которых созданы регресси-онно-херреляциоилые модели, характеризующие индивидуальные особенности патологических юмсгеюМ сустава, облегчающие диапгостшсу форм нестабильности плеча и выбор метода лечения.

Разработаны и экспериментально обоснованы новые способы оперативного лечения больных с различными формами нестабильности сустава. Способы защищены патентами на изобретение: "создание свя'э-кн плеча из аут о-, аллогенного сухожильного блоха" (патент №1667848 от 221)6.93); "тгномиокластиха " переднего отдела плеча" (патент №2045238 от 2i-.03.92).

I Предложен ряд новых технических устройств и приспособлений, облегчающих диагностику,, реабилитацию и повышающих уровень ин-женернсго обеспечения операций:

- аппарат для восстановления фунхции плечевого сустава (патент №1660695 от 22.06.S3);

- подставка для- операций на плечевом суставе (рац. предложение №480/94 от 10.05.94)

- скальпель-теновыделитель (рац. предложение N509/95 от 08.06.95)

-приспособление для разработки движений в плечевом суста:

(рац. предложение №508/95 от 08.06.95). Впервые в комплексе реабилитации больных с привычным выв хом плеча внедрен метод гипербарической оксигенации.

Разработан и внедрен дифференцированный подход к веден»! больных в пред- и послеоперационном периодах, учитывающий форы нестабильности сустава и позволяющий контролировать результат лечения.

Обоснован и внедрен в практику новый комплексный клиюгк диагностический подход к реабилитации больных с учетом задач соц альной и трудовой адаптации.

Практическая значимость работы Комплексный подход к диагностике привычного вывиха иле позволяет врачу уменьшить диагностические ошибки.

Разработанная клиническая классификация нестабильности суп ва у бальных с привычным вывихом плеча с помощью классическ методов математической статистики и моделирования, дает возмо: ность, дифференцированно, в зависимости от формы нестабильное! проводить лечебно-профилактический комплекс в пред- и послеопер циокном периодах, избрать наиболее адекватный метод и прогнозир вать исходы лечения.

Полученные корреляционно-регрессионные .модели по опредег юно форм нестабильности значительно облегчают диагностику патая гического процесса в суставе и позволяют выбрать оптимальный мет реабилитации. -

Новые методы и способы лечения больных с привычным вьп хом плеча и разработанные показания к ним -значительно расширя: арсенал консервативного лечения и хирургических пособий при р личньег формах нестабильности сустава. Надежность, физиологичное технического использования позволяют применять их

ольхо в условиях клмпгск, .ко к в специализированных трапматоло-мчсосих отделениях большей.

Ряд новых технических устройств облегчают диагностику и по-зышают уровень инженерного обеспечения операции, упрощают выполнение некоторых ее этапов, сокращают количество занятых специалистов.

Применение в комплексе реабилитационных мероприятий курса ГБО-терапии у больных с явлениями артроза плечевого сустава, сокращает сроки лечения, оптимизирует регенераторные процессы в тканях сустава.

Проведенные исслед ования с применением- математического моделирования морфофукхционалыгого состояния сустава позволяют врачу применять лечебно-лрофилактмчесхий комплекс индивидуально, в зависимости от формы нестабильности плеча, сочетать стационарное и амбулаторное лечение, сокращать время потерн трудоспособности, расширяя возможности трудовой и социальной адаптации больного.

Резлкзацияработм

Разработанные способы диагностики и лечения больных с привычным вывихом плеча, применяются в спецмалкзировашшх ортопедов травматологических отделениях г.Самары: клинике государственного медицинского университета, центральной городской болыпще № 1 им. НЛЛирогова, областной клинической болыпще им. М.ИЛСалшшна, МСЧ № 12, МСЧ № 1 ВАЗа г. Тольятти, Пензенской обласпюй боль-шще им. НМ.Бурлеюсо, ДишггровградскоЛ городской болыпще, Ульяновской области.

Апробация работы

По теме проведенных исследований опубликована 41 работа, из них в центральной печати 21. Получено 3 патента на изобретение, 13 удостоверений на рационализаторские предложения.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседания областного научного общества травматологов-ортопедов (г.Куйбыше1 1981; 19Б5; 1988); на XII научно-практической конференции врачей Улья иовской области (Ульяновск, 1977); научных конференциях ЦНИЛ Куй бышевского медицинского института (г-Куйбышев, 1977; 1980; 1984); об ластной конференции изобретателей и рационализаторов (г.Куйбышев 1979); областной конференции медицинских работников (г-Куйбышев 1986); научных конференциях профессорско-преподавательского состав; Куйбышевского медицинского института (г-Куйбышев, 1980; 1983; 1989

1993); на научных конференциях профессорско-преподавательского со 'става Военно-медицинского факультета (г.Куйбышев, 1979; 1982; 1990 1992; 1993); на Всесоюзной конференции физиологов (гХуйбышев, 1579) на IV Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (г .Куйбышев 1984); на V Всероссийском съезде травматологов-ортопедов, (г. Ленинград, 1990); на XI съезде травматологов-ортопедов Украины (г.Харьков, 1991); на VI съезде травматологов-ортопедов СНГ (г.Ярославль, 1993); на VI Европейском конгрессе по спортивной травме (г.Берлин, 1994); на I пленуме ассоциации травматологов-ортопедов Российской Федерации (г-Краснодар, 1994); на Ш Всероссийском съезде морфологов (г.Тюмень,

1994). ' "

На защиту вынесены следующие положения диссертации

1. Комплексный подход к диагностике привычного вывиха плеча.

2. Классификация нестабильности плечевого сустава с математическим моделированием полученных данных.

3. Метод консервативного лечения больных с привычным вывихом плеча и показания к нему.

4. Новые способы оперативного лечения больных с привычным вывихом плеча и показания к ним.

5. Техническое оснащение операций на плечевом суставе. ■

6. Дифференциальное ведение больных в пред- и послеоперационном периодах. Трудовая и социальная адаптация больных по разработанной о клииихе системе.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, нх\ожения методов исследования, 7 глав результатов исследования, обсуждения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 290 страницах, иллюстрирована 105 рисунками и 40 таблицами. Указатель литературы включает 403 работы, из них - 169 иностранных авторов.

МАТЕРИЛ \ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ результатов лечения 571 больного с привычным вывюсом плеча. 524 пациентам производили оперативное лечение, а у 47 стабильность сустава была достютгута применением консервативных методов реабилитации.

Общая характеристиха находившихся га. стационарном лечении больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу *

Возрастные группы (в годах) Пол Всего %

Муж. - Жен.

Подростковый (13-15) '24 5' 29 5,03

Юношеский (16-21) 120 13 133 23,29

Первый период зрелости (22-34) 261 35 296 51,84

Второй период зрелости (35-55) 105 8 ИЗ 19,7?

11 ТОГО 51& Ы 11Я11 100

-. Возрастные группы составлены в соответствии с рекомендациями симпозиума по возрастной физиологии (Москва, 1965).

Многолетние наблюдения за больными с привычным вывихе плеча позволили нам считать, что хроническая передняя кесгабил ность плечевого сустава развивалась после ошибок и упущений П] лечении первоначального травматического вывиха, на почве груб1 повреждений нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата суп ва. Нарушение мышечного равновесия, возникающее при этом, являе ся одной из основных причин, предрасполагающих к рецидиву вывн плеча. Рецидивы вывиха увеллгчивают вне- и внутрисуставные повре дения, усугубляя тем самым миодисбаланс. При атом, чем больше в: вихов за короткий период времени, тем более прочным и стереоти ним становится нарушение мышечного равновесия, которое являет главным, очень часто единственным в патогенезе релюксаций.

Разработаны методы консервативного лечения больных с комле сированной формой нестабильности сустава, основанные на подавлен; патологического двигательного стереотипа, с целью выработки согла< ' ванного "взаимодействия мышц плечевого пояса. Восстановление миоС ланса достигали с помощью комплекса реабилитационных меропрм тий, включающих: ЛФК с занятиями в бассейне: механотерапию, ф зиотерапевтическое лечение, ГБО-терапмю и медикаментозную сгим ляцию мышц.

Новые оперативные способы лечения больных с привычным в вихом плеча были апробированы в условиях эксперимента на 116 со( ках (228 плечевых суставах). В этих опытах изучали особенности с| стания перемещенного в кость сухожилия, находящегося в у слови сохраненного питания. Анализировали возможности адаптации аут аллогенного сухожильного блока в условиях его внутрикосгного пе] мещения и прочность его сращения с костью. \

Проведены экспериментальные исследования на 22 плечевых с тавах трупов людей, с целью определения оптимального оперативке доступа к передне-верхнему отделу плечевого сустава и изучения тот

рафо-анатомкчесхой характеристики стабилизирующих мышц плеча подлопаточной и нахостпоЛ).

В работе использовали комплекс современных информативных t столов обследования: брахиография, электромиография, контрастная Рентгенография, реовазография, компьютерная томография.

С целью изучения дииамихн изменений совокупности признаков, сарактеризуюших морфологические структуры сустава, был применен гистемный многофакторный анализ (БЛ.Углов, Г.П-Котельникоп, МВ.Углова, 1993).

Результаты исследования анализировали с применением традиционных методов описательной статистики с использованием вариационного, корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов. Обработка полученных данных проводилась а среде электронных таблиц *Ехсе]-5" фирмы "Microsoft.

Все величины переводили в З1!ачеш£я, принятые в системе СИ.

Примененный s ыелси з работе комплексный методологический подход с широким использованием клинических, физнологичесхих, биомеханических, морфологических и других методов с созданием математических моделей изучаемых процессов, ,позволили с новых позиций изучить к объективно оценить степень нарушений мягкотканных и костных структур сустава п определить показания н методы лечения у больных с привычным вывихом плеча.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

D патогенезе привычного вывиха плеча много спорного и противоречивого, однако основные его причины возгапсноЕения можно объединить в четыре принципиальные теории:

• теория первичного травматического вывиха н дефектов, допу-щетгых при лечетш больных;

® теория травматических повреждений элементов плечевого сустава: повреждения Банка рта и Хнлл-Сакса;

• диспластическая теория;

• теория нарушения нервно-мышечного равновесия - дисбаланса мышц плечевого сустава.

Существующие теории возникновения привычного вывиха плеча не были принципиально отличными и противоречивыми, они лишь отражали различные звенья в единой этиопатогенетической цепи заболевания. Кроме того, нельзя было исключить и роль диспластических изменений в суставе, которые в результате днсконгруэнтности суставных поверхностей приводили к нестабильности плеча. Oô stom свиде-•тельствовали также работы (Матисона ЮЛ, 1978; Семенова Б .И. и Решетникова H .П., 1990; Sehellnack К. et al., 19S3; Bcnammcr MJM., 1986).

Ведущим фактором в патогенезе заболевания является неполноценное восстановление поврежденных структур (Ломтатидзе Ш.Е., По-целуйко C.B., 1994; Christel P. et alv 1995). На фоне имеющихся повреждений неадекватное лечение больных с первичным травмапгческим вывихом быстро приводит к прогрессированиго деструктивно-дистрофического процесса, возникновению миодисбаланса, дестабилизации и повторным вывгоим.

Распознавание привычного вывиха плеча основывалось на анам-иестических сведениях и данных объективного исследования. Из анамнеза выяснялись особенности механизма возникновения первичного вывиха, характер и объем оказания медицинской помощи (сроки и метод вправления плеча, качество обезболивания, число попыток репозиции, длительность и полноценность иммобилизации и ведения восстановительного периода), сроки возникновения рецидивов вывиха, их число и "механизм.

Методы дореабилитационного обследования больных позволяли выявить повреждения различных отделов плечевого сустава. Вместе с традиционными методами обследования (осмотр, пальпация, определение силы мышц, объема движений, определение специальных клиниче-

Схих симптомов, рентгенография) применяли специальное динамическое исследование объема движения, динамометрия, электромиография, реоаазография, контрастная рентгенография сустава и компьютерная томография.

Многолетние наблюдения за больными и анализ диагностических данных свидетельствовали о различных по своему характеру и объему повреждениях плечевого сустава и особенностях течения заболевания у каждого пострадавшего. В своей работе мы посч»ггали необходимым применить классификацию, основанную ш принципе нестабильности плечевого сустава в зависимости от степени морфофушсциональных нарушений анатомических образований, ссггавлягащих единую фуик-циональнуЕО систему сустава.

Важным эвеном в определении показаний и выборе методов медицинской реабилитации являлась разработка методов индивидуального полхода к больному, учитывая характер повреждений и степень дестабклизашт плечевого сустасл. При соста алеют классифгасацип нестабильности мы учли опыт и рекомендации Г.ШСотельнкхопа (1938); А.Ф-Краснова, Г.В.Куропатхила » ВХЛЦербакова (1991). Нами была учтена и естественная способность организма до определенного времени компенсировать нарушения функции любого звена бнолоппеской системы, в конкретном случае плечевого сустава.

При разработке классификации мы применили современный, имеющий большоз будущее, методолог! гчесзиП подход - математическое моделирование, а сочетагпт с класамесккми методами математической статистики в среде новых компьютерных технологий. Это позволило ххам выделить три формы нестабильности речевого сустава: компенсированную, субхомпенснрованную, л екомпеиеирован* аую н определить объем реабилит'аиоапых мероприятий у больных с привычным вывихом плеча (рис. 1).

юшшвжшздз

ОВСЗ гиакаим

дзваттайииа

Консервативное Операции сухсскзшьно- Комбнинроаанныг

лечение мьнаечной пластики операции

|

Тр_.1С[Ю-,ИШ1Я н

тенодо сухожн-лкя длинной головка бицепса по А-О.Красиаву

Тракспаляшш н тенода ауто- ал-логсшюго сухожильного блока

Тснакшоолас-т:;ю1 пгрсдвего отдела плечевого сустааа

Аутопластнчк-ког ммешеяке костного дефекта голос»1 плеча в сочетании с» н;э-собаии СУХСЭ31ЛЬИ»-

иьвцечной№ стнга

Рве. ]. Методы реабилиташш в зависимости от форм нестабильности

Для zntpczcra испол :> 20 са г п гл предлогхешгсй г^\гсс;гф!п;г!п:;< в практически« эдраЕсохрзнешл!, где важными сС стоя тел ьстт-з м ; t при постановке \п:пгозл ягллется сокрапдс!п:е сроков оОследозатп?я тг пребывание больного в стационаре, доступность прп получештн необходимых параметров, toc четкая направленность si рациональность объема исследований, из ми получена рабочая модель, которая являлась тарн-росочной.

Предложенная классификация являлась достаточно информативной, что позволяло судить гге только о степени морфофушсциональных изменений плечевого сустапд, по и о повреждении его конкретных анатомических структур. И особенно вагхио, что диагноз, постав, ениый в ссотсегстзни с данной классификацией, давал возможность планирования метода лечения (консервативный или оперативный), способа и объема сператисиого вмешательства, определять тактику ведения восстановительной терапии у больных с привычным бьгв:ком плеча d пред- и послеоперационном периодам.

Для объективизации решения зтсй задачи,' по результатам метода определена объема движсгтя, а так лее злехтромисграфпчесхег», рео-вазографичеезеого, биомеханического методов нами разработана сле-

' л

дуюшая корреляциохшо-регрсссиогшзя модель, способствующая объективно и системно определять формы нестабильности плечевого сустава: ФН = 12,0+2,19 ЗПА(П)-5,82- НМ(П)-1,7- ЗПД(Н)-0, 02- СП (А )+0, 043- ИР (А )+0,0& СП(ОЛ) +0,013- РИ, где; ФН - формы нестабильности плечевого сусгапа, ЗГТДГП) - ЭМГ задней порции дельтозидпой ммпга в пексе, -НМ(П) - ЭМГ иадостиой мышцы 'з пок^е, ЗПД(Н) - ЭМГ задней порция дельтовидной мышцы и напряхее-шш, СП (Л)- сгибатели плеча (динамометрия), НР(Д) - наружные ротаторы (динамометрия), СП(ОД)-сгнба1ше плеча (объем движений), РИ - рео-графический индекс.

Эта модель обеспечивает возможность максимальной индивидуализации в диагностике и выборе показаний для того или иного метода реабилитационного лечения.

Важным этапом в реализации нового клинико-диагностического подхода было применение консервативной реабилитации у подростков и юношей с компенсированной формой нестабильности плечевого сустава.

Нестабильность плечевого сустава у подростков и юношей возникает, как правило, на фоне ошибок, допущенных в процессе диагно-•стики и лечешш первичного травматического пышка. Повышение физической активности VI занятия спортом увеличивают возможность травматиэации вообще и повреждения плечепого сустава в частности, как су ста ш с широким диапазоном движений и очень высокими функциональными требованиями, предъявляемыми к нему. Преобладание среди больных с нестабильностью плечевого сустава лиц молодого возраста, большей частью с хорошо развитой мускулатурой обх,-ясняегся тем, что именно у них наиболее легко происходит нарушите мышечного синергизма, который в жнзпи этих пациентов еще недостаточно отработан и устойчив.

Лечебная физкультура являлась наиболее важной составной частью лечебно-восстановительного комплекса при формировании устойчивого синергизма мышечного футляра плечевого пояса. Использование дл т компенсации и восстановлена утраченных функций физических упражнений основано на том, что они, являясь целостными дзи-гательными актами, относятся к немногим лечебным средствам, действие которых во многом определяется физиологическими приспособительными реакциями организма. А если касаться специальных физических упражнений, то они позволяли подавить патологическую реакцию щажения, восстановить Нормальный механизм двигательных реакций, так необходимых для выработки уравновешивания и согласованности различных мышечных групп плечевого пояса.

Консервативный комплекс мероприятий, проводимый больным с компенсированной формой нестабильности плечевого сустава, формировал выносливость к длительным статическим и динамическим нагрузкам мышц плеча и плечевого пояса, способствовал восстановлению нормального мышечного взкаимодействия и профессиональных двигательных навыков.

Оперативное лечение больных с привычным вывихом плеча является довольно сложной проблемой восстановительной хирургии. Успех планируемой хирургической коррекции нарушений во многом зависит от предоперационной подготовки, в которой важным являлось рациональное сочетание элементов комплекса психотерапии, лечебной физкультуры и физиотерапии.

Как составную часть лечебно-профилактического комплекса, параллельно проводили физиотерапевтические процедуры: грязе- или сгэоксритолечение, ультразвук, "массаж и ритмическая гальванизация ослабленных мышц.

Особого вшшлш и индивидуального подхода требовали больные с дехомпенсироваиной формой нестабильности, у которых имелись выраженные признаки артроза, с выражешгьш болевым синдромом. Для насыщения тканей кислородом, с целью стабилизации процесса 'и уменьшения болей таким пациентам проводилась предоперационная ГБО-терапия по дзвестным методикам. С послеоперационном периоде этот курс птербарической аксигсиазии продолжался к составлял в общем 10-13 сеансов.

Работы различных исследователей (ГЛЛ'атнер, 1975; СГХригорьев, 1975; З.СМирокова, И-А.Баднин, 1980; С.С.Ткаченко, Ю.Ф.Станчиц, 1983; Н.ФДавыдкин, 1984; А.ФХрасиов, 1985; ПЗЗавеса, АИлМаслов, 1987) свидетельствовали, что кислород нормализует обменные процессы в суставе, дает противовоспалительный эффект, улучшает питание тканей и стимулирует регенераторные процессы, тем самым предупреждает развитие деструктивно-дистрофического процесса в суставе.

Таким образом, проведение комплекса лечебно-профилактически: мероприятий в предоперационном периоде с использованием разлнч ных способов консервативного лечения целесообразно и вполне оправ дано. Такая предварительная подготовка больных создавала тот благо приятный фон, который существенным образом влиял на окончатель ные результаты лечения.

Для оперативного лечения больных с привычным вывихом плеч предложено свыше 300 способов операций и их модификаций. Анали эируя их, можно заметить, что имеются два основных направления определяющие принципы методов. Цель одних оперативных приемо заключается в создании новых связок для подвешивания плеча, коте рЫе могли бы препятствовать смещению ее книзу и кпереди и тем са мым предупреждать релюксацми. Целью других оперативных вмегоа тельств является укрепление различными способами наиболее слабог передне-нижнего отдела суставной сумки или создание костного пре пятствия в этой области для предупреждения выскальзывают голов* плеча.

Болышшство хирургов (И-Р-Воронович, 1963; НЛШовиков, 196< З.СМиронова и Е.С.Богу«кая, 1979; С.С.Ткаченко, 1990;. Nicola, 1929 др.) считает, что наиболее физиологичны и в то же время наимене травматичны операции, при которых для укрепления сустава испалг зовался тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеч с целью создания удерживающей связки. Однако в тех методах, гд перед перемещением сухожилия в кость производилась его. тенотомш в дальнейшем по мнению Г.С.Самойлова и А .А .Румянцевой (1963 А .Я.Журавлева (1966), АХОзерова и Г.СЛеончук (1971) отмечалось знг чительное число неудовлетворительных результатов. Некоторые иссл< дователи (С.И.Елизаровский, 1959; Th. S-Robertson, 1954) связывали это тем, что пересеченное .сухожилие лишалось источников питания с стороны .двуглавой мышцы, что приводило к дегенерации сухожильно ■ Патологически измененная связка со временем истончалась

растягивалась, приводя л разрыву сухожилия к повторению вывиха плеча.

^ 1967 году А.ФКрлскосым был предложен новый метод оперативного лечсн!(л больных с привычным пыпихон, основанный на перемещении цельного сухожилия длинней головки двуглавой мышцы в новое ложе, сформироза!шсг под основанием остеотомированного большого бугорка с последующим тенодсзолг. Проксимальный участок этого сухожилия в дальнейшем становился связкой. В этом случае источники питания сухожилия полностью сохранялись.

Учитывая актуальность этой темы и отсутствие исследовательских работ при операциях внутрикосгнсго перемещения цел* ного сухожилия, нами было проведено изучение и обоснование предложенного оперативного метода. Сссей целью ни поставили изучение в эксперименте на животных характера процессов, происходящих в сухожилии, транспонированном в новое лоНсе. Вместе с текл, мы стремились к отработке оптимальной тактики Х^'рурггггесХс?о подхода как при выполнении операции, так й а пссАеойер4цйой4«Мй периоде, с целью обеспечения надежной прочности срлЩепйя ауХоО&ХАйй с костью и адаптации проксимального инекостнйго уч^Шса й полноцеййугэ связку.

Экспер1Ше1ггалЬ1таЯ йрййер&а отГер^тИЬНы* способов транспозиции и текодеза сухо&йлйй лАйКйой №Лдй»:й двуглй'вЬй мышцы плеча позволила обосноааГЬ йре(ШущестВ4 пй^ё>.*йцёнйй в кость цельного, Ие-пересеченнбго сухожиА11Я, находящееся в убЛо&ййх сохраненного гпг-ташш, показал» й~о жизнеейойдбйоегь И НорШлЬное функционировать вновь созданной ейяз^й ПлеЧа. Необходимым условием при Операциях внутрикосТнсго перемещения сухожилий являлась скарификация его внутрикостного участка с целью исключения Цодвижностй й ефор-мированном костном канале и образовании тёМ самым прочить тено-деза.

Способ формирования аутсевйЗкй ИЗ сухЬЖИЛЙй Длйнной ГЙАО&КЙ двуглавой ШЩМ был усййййВ пргёмейбй й Ша&се V 422 па-

циентов, имеющих компенсированную» и су (¿компенсированную формы нестабильности сустава. Лишь в 14 случаях (3,2%) отмечались рецидивы вывиха плеча.

У 17 больных с привычным вывихом плеча и субкомпенсирюван-ной формой нестабильности сустава, в процессе обследования и оперативного вмешательства, диагностировано истончение и атрофия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В атом случае мы применили разработанную и экспериментально апробированную нами операцию, основанную на усилении прочностных свойств бицепса путем имплантации последнего в консервировашшй аллогенный трансплантат. Отдаленные результаты после операции свидетельствовали о хорошей функции сустава при отсутствии рецидивов вывиха.

Нередко у больных .с привычным вывихом плеча ведущим звеном в патогенезе заболевания становилось наличие вдавленного дефекта на задне-наружной поверхности головки плеча, когда главным в механизме релюксаций являлоы- снижение индекса конгруэнтности в суставе (А.Ф.Краснов, Р.БАхмедзянов, 1982; ВГЩербаков, 1989). У этой категории больных, имеющих декомпенсированную форму нестабильности сустава, патогенетически обосновано восстановление сочленяющейся поверхности методом костной аутопластики. Но устранение только внутрисуставной патологии недостаточно, так как вместе с восстановлением анатомического компонента необходимо было создать 'запас прочности взамен утраченного активного компонента стабилизации. Очень хорошо зареко.мендовала себя комбинированная операция транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы с одновременным устранением дефекта по типу "крыши домика*. В качестве пластического материала при этой операции использовалась "костная стружка", образуемая при формировании борозды для перемещаемого сухожилия. .Из 58 человек, с декомпенсированной формой нестабильности сустава, оперированных комбинированным методом те-

носуспснзки и аутопластики костного дефекта, лишь у 2 больных (3,4%) были отмечены рецидивы вывиха.

В настоящее ьремя у большинства хирургов не остается -шнений в том, что у значительного количества больных с привычным вывихом плеча диагностируется несостоятельность переднего и верхнего отделов вращающейся манжеты плеча, включающая в себя перерастяжение или повреждение подлопаточной и надостной мышц. В подобных случаях, формирование только аутосвяэки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы не решит всей проблемы. Здесь необходимо допол-шггельпое вмешательство, направленное на устранение повреждения надостной к подлопаточной мышцы, которые по мнению ряда авторов (Черкес-Заде, 1983; О-Е-Пруднихов, 1993; Symeonidis, 1972; Türkei, 1932; Nobahara К., 1937) определяют передне-нижнюю стабильность плеча.

Нами был разработан новый способ укрепления верхнего и переднего отделов вращающей манжеты плеча. На основании анализа исследований, предложен патогенетически обоснованный способ оперативного лечения''больных с привычнмм вывихом плеча, обусловленный повреждением части вращающей манжеты. Способ направлен на устранение основной причины заболевания - часпгчного повреждения подлопаточной и надостной мышц (Повелихин АХ., Возгорьков П.В. 1992) . Данное вмешательство выполняли в комбинации с операцией формирования свяэхи из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы й применяли у больных с субкомпеисировашюй формой нестабильности сустава. Изучение отдаленных результатов, проведенное в сроки от 1 года до 4 лет, не выявз1ло рецидивов вывиха, при хорошей функции оперированного сусгава.

Подводя итог оперативному лечешио больших с привычным вывихом плеча следует отметить, что, применив новый клинико-диагностический подход к реабилитации больных с различными формами нестабильности сустава, учитывая недостатки применяемых ранее операций, мы разработали новые способы оперативного восстановления ста-

бильнэстн плеча. Внедрение ncaux операций о клнмху стало возможный после кх исследования и тщательного анализа результатов, полученных в условиях экспериментов на трупах людей и животных. Данные исследования аналшировали с применением традиционных методов описательной статистики и многофакторного системного анализа для объективной отработки показаний к тому или иному способу оперативного лечения. Новизна нашгас операций защищена тремя авторскими свидетельствами и патентами на изобретение, и четырьмя удостоверениями на рационализаторские предложения.

Оценку результатов проводили в различные сроки и максимальный из них составлял 2S лет. Ближайшие результаты оценивали после окончания восстановительного лечения, спустя 2-3 месяца после операции, а повторный осмотр планировали через 6 месяцев. Результата обследования через 12 месяцев расценивали ка'к отдаленные. Именно в »ти сроки проводили анализ всех параметров исследования, аналогичных в предоперационном периоде. Далее обследование бывших пациентов выполняли один раз о два года.

Анализ результатов лечения больных с привычным вывихом плеча показал, что у пациентов с компенсированной и субкомпенсированной формами нестабильности к око1гчанию 12 месяцев после реабилитационного лечения данные клинического, рентгенологического, электрофизиологического и биомеханического методов исследования свидетельствовали о нормализации функции плеча и мало чем отличались

I

от показателей, полученных в последующие годы. Данные у больных с декомпенсированной формой нестабильности несомненно улучшились, но в большинстве не достигли показателей нормы. Результат проведенной реабилитации, у больных этой группы следует оценивать несколько позже, к окончанию 1,5-2 лет. Этим пострадавшим требуется значительно больше времени для постепенной реализации анатомических и функциональных возможностей плечевого сустава с целью обеспечения стабильности и достаточно-возможной функции Плеча.

Изучение полученных математических моделей при различных формах нестабильности также дало нам возможность заключить, что через год после реабилитации позволяли объективно и достоверно оценить результаты реабилитационных мероприятий. При компенсированной форме показатели максимально приближались к норме. При субкомпенсированной они имели такую же направленность. Математическая модель при декомпенсированной форме отражала улучшение морфофунхционального состояния сустава. Анализ этих исследований рекомендовал обратить внимание на улучшение диагностики в ранние сроки возникновения заболевания, что позволяло бы проводить реабилитационный комплекс в стадии компенсации или субкомпенсации патологического процесса.

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных по четырехбальной системе (у 556 больных с привычным вывихом плеча (таблица 2)). Наиболее благоприятные результаты отмечали у больных, имевших- до лечения компенсированную и субкомпенсировдн-ную формы нестабильности сустава и получивших после комплексной реабилитации самый большой процент хороших исходов, соответственно 100 и 92% случаев. Результаты лечения пациентов с дехомпенсиро-вагагой формой нестабильности аттестованы оценкой хорошо в 40,5% случаев, и самым большим процентом (45,2%) среди всех болы/ых, удовлетворительных оценок. Только у 16 человек. (2,9%) были отмечены неудовлетворительные результаты.

Несмотря на обнадеживающие результаты, после реабилитации больных с привычным вывихом плеча и сравнительно небольшое количество послеоперационных релюкеаций (2,9%), анализ этих неудач имел практический и теоретический интерес. Он давал возможность судить о качественной стороне лечебно-восстановительного комплекса, позволяя выявить недостатки и наметить пути их устранения.

Тз&мгш 2

Распределение Сольных с нривычньгхг вывихом плеча по формам нестабильности сустава и результатам проведенного лечения

Формы нестабильности сустава Оценка результата Количество обследованных (%)

хорошо (%) удсалег-крпелыю (%) игудэилст-герпелыю т

Компенсирова иная 162 (100%) - •• 162 (100%)

Су бкомпеисирова иная 285 (92%) 21 (6,8%) 4 (1,2%) 310 (100%)

Декомпенсирова иная 34 (40,5%) ЗБ (452%) 12 (14,3%) 84 (100%)

Всего: 481 (86,5%) 59 (10,6%) 16 (2,9%) 556 (100%)

Анализируя причины рецидивов вывиха, следует отметить, что у большинства больных ими явились техтгческие ошибки или упуше-Ш£я, случившиеся во время выполнения пластических операций. Эти ошибки касались в основном "мелких" технических деталей, которыми пренебрегали многие хирурги при оперативных вмешательствах. На это обстоятельство обращали внима!ше в своей монографин А.Ф.Краснов и Р.БЛхмедзянов (1982). Они отмечали, что каким бы не казался простым метод операции, его следует выполнять точно, с учетом всех "мелких" технических деталей, несоблюдение которых может привести к неудачам и осложнениям. Большое значение в форлшровании активной мышечной стабилизации плеча придается послеоперационной реабилитации больного. Ошибки этого периода, проводимого в амбула-

торных условиях выявлялись при изучении отдаленных результатов. Анализ ошибок показал, что недостаточно использовались, а иногда и совсем не применялись средства физиотерапевтического воздействия на больной сустав. Возможности лечебной физкультуры использовались недостаточно, а ее роль недооценивалась. Особо следовало остановиться на самостоятельном укорочении самого периода послеоперационной реабилитации и сроков ограничения занятий тяжелым физическим трудом. Так, у 20-25% пациентов этот срок составил не более 2-2,5 недель. Чаще всего этим грешили спортсмены, схорейшее возвращение которых в строй решали не врачи, а тренеры. Все это приводило к тому, что у больных длительное время сохранялся болевой синдром, не восстанавливался тонус мышц, обеспечивающий содружественный баланс, создавались условия для возникновения рецидива вывиха.

Подводя итог, следует напомнить, что далеко не зсегда способ операции является причиной плохих результатов. Нередко показания к операции и детали ее выполнения, которые иной хирург пршшмает за малозначительные "мелочи', становятся основными причинами неудач.

Нами произведена сравнительная оценка полученных результатов реабилитации .с данными отечественных и зарубежных исследователей. Следует отметить, что показатели различных авторов неравнозначны ни по холичгсгву наблюдаемых болыплх, >с? по времени, пи по характеру выполняемых операций. Однако ряд оперативных методов близок к нашим способам операций, по своей направленности и выбору пластического материала, что давало нам право проводить своеобразную оценку и сравнение результатов. Анализ данных литературы по этой теме убеждал нас в довольно большом проценте неудовлетворительных результатов, количество которых колебалось от 1,7% до 34%. Отдаленные результаты полученные нами после реабилитации 571 чело- ; века, давали сравнительно небольшой процент неудовлетворительных

исходен (2,9%) к спидстсльсгсоиодк о пыакссй зффек.т:гз!1асга предложенного лсчсбно-диггноспгчесхого комплекса (таблица 3).

Изучение экономической зффектиакссп.' комплексного кл!шпко-диагностического подхода в реабилитации больных с привычным вывихом плеча довольно актуально в настоящее время. Конкретно определить ее размеры трудно, по ясно, что своевременная и точная диагностика улучшает результаты лечения й способствует скорейшему возвращению пострадавшего в строй.

Предложенные и обоснованные нами методы лечения, способы операций и технические средства их обеспечения дали возможность: исключить оперативные вмешательства, уменьшить время сыполиешзд операций и соответственно наркоза, сократить количество занятых с операционной специалистов.

Реализация нового клшпжо-диагностического подхода и организация в ■консулътационно-поликлитпгчесхо.м отделении "Палаты временного пребывания" в нашей хлннике с 1975 г. позволяли сократить время пребывания больного а стационаре. Фактически это прообраз "Дневных стационаров", об открьгояг и признают которых а 1938 году Министерство здравоохранения опубликовало соответствующее положс-ние. Это еще раз подтвердило правильность и своевременность нашей лечебно-организационной тактики. Опыт к положительные результаты лечения позволяют (рекомендовать широкое внедрс}П!е амбулаторного варианта в практику здравоохранения, что иссо&шеако имеет определенное социально-экономическое значение.

Таблица 3

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных с припычным пыпихом плеча по

данным различных авторов

Отдаленные результаты

Авторы Год Страна Срок наблюдения, ч Хорошо Удоплотпори-тельно Пеудоплегпорн-тельно Всего

годы Коли- Про- Коли- Про- Коли- Про- больных ;

чество центы чество центы чество центы

ГЛ. Орлов-Николя 1966 Россия, США 1-15 ■16 . 41 8 22 12 34 36

З.СЛ1ирсшова, ЕЛЗ.Ботуцкая Россия > 15 - - 111 92,5 9 7,5 ;120

Р.Б.Бурба 1981 Россия > 1 40 93,1 1 2,3 2 4,6 43 ,

В.И.Семенов 1983 Россия 5 50 73,6 9 13,2. 9 13,2 ; 63 >

Е.АА1аслаков, ОЛ.Шведиков 1981 Россия 3 33 97 - 1 3 34

Ю.Ю.Колонтай 1985 Украина 1-10 40 75,4 12 22,6 1 2 53

В.П.Пелипенко Д.И.Олекскж 1985 Украина 2-15 73 85,8 5 5,8 7 8,4 85, ,

Окончание таблицы 3

Авторы Год Страна Срох наблюдения, годы Отдаленные результаты Всего Сальных

Хорошо Удовлетворительно ! Ьудовлетвори-тельно

Количество Про-це:гш Количество Проценты Количество Проценты

С.С.Ткаченко 1990 Россия >2 ; 176 97,2 2 1,1 3 1,7 181

3 КА.Пальгов В.А.Куэнецоп 1991 Россия 1-15 100 94,6 6 5,4 - - 106

Ргапг, Ре^ег, МШеиег 1981 Германия 3 •14 70 3 15 3 15 20

МеЬгег С., Маиг Р., е1 а1 1989 США . 6 12 57 ' 5 '24 4 19 21

Халали КЛ1. 1992 Россия 1,5-18 72 65,7 8 9,6 4 4,7 М

Наши данные 1996 Россия ' 28 . 481 86,5 59 10,6 16 2,9 556

Наряду с другими задачами исследования мы изучали вопросы социальной и трудовой адаптации больных с привычным вывихом плеча. Реализация этой задачи является окончательным звеном комплексного клинико-диагностического подхода к реабилитационным мероприятиям. Основополагающим при этом было стремление вернуть больного к прежней пргофессии. Успешной реализации этой важной задачи способствовала организация в клинике специализированного комплекса подразделений: детский сад - клиника, школа - клиника и учебные классы, комнаты мужской и женской трудотерапии, палаты временного пребывания, медицинские психологи и социологи. Устанавливали также контакты с предприятиями, где трудились больные.

При оценке эффективности работы по социальной и трудовой адаптации важными критер!тями являются: количество больных, работающих на прежнем месте, количество больных, сменивши« профессию. После завершения лечения 32 человека (5,8%) вынуждены были сме-шгть свою специальность, с необходимостью уменьшения нагрузки и двигательного режима на больную руку. Четверо профессиональных спортсменов оставили спорт, из-за невозможности набрать нужную спортивную форму. Большинство же бывших больных клиники траз-матолопш и ортопедии полностью восстанов;1ли свои профессиональные навыки й вернулись к обычному образу жизни. Особое значение мы придавали возможности заниматься спортом, что является очень важным критерием оценки отдаленных результатов у бывших пациентов, если учесть преобладание при этом страдании людей молодого возраста.

Итак, проведенное нами клишгх.©-экспериментальное исследование позволило реализовать его цель и решить задачи, поставленные для ее осуществления. Предложенный новый комплексный клинико-диагностический подход позволил улучшить диагностику патологии плечевого сустава. Внедрение классификации форм нестабильности оп-

ределило показания к методам и способам реабилитации больньрс. Применение консервативной терапии и новых способов оперативного лечения создало условия для улучшения результатов реабилитации, снижению фактора риска ошибок и осложнений.

Индивидуальный подход к пострадавшему, предусматривающий диапазон факторов от патогенетическюс лопсихолого-социальных особенностей, а также правильное проведение послеоперационной восстановительной терапии являлось залогом успеха всему циклу лечебных мероприятий, выполнявшихся больному. Примененный в работе комплексный методологический подход с широким использованием клинических, физиологических, биомеханических, морфологических и других методов, с созданием математических моделей, изучаемых процессов, с новых позиций позволил изучить и объективно оценить как степени повреждений различных структур, так и методы лечения больных с привычным вывихом плеча.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный комплексный подход к диагностике привычного вывиха плеча, заключающийся в раннем распознавании степени и объёма патологического процесса, позволяет объективно оценить анатомическое и функциональное состояние сустава, определить показания и способ восстановительного лечения.

2. Предложена новая классификация нестабильности плечевого сустава, детализирующая степень повреждений и включающая три степени компенсации: компенсированную, субкохтенсирошшную, де-компенсировагшую. Эта классификация обеспечивает оптимальный подход к реабилитации больных с привычным вывихом плеча.

3. Регрессионно-коррреляцноннал модель форм нестабильности сустава, разработанная на основе элехтрофизиологических, биомеханических, реовазографических показателей, позволяет учитывать индиви-

дуальные особенности повреждений плечевого сустава, прогнозировать течение патологического процесса и реабилитации.

4. На животных экспериментально обоснована анатомическая и функциональная состоятельность вновь сформированной ¿вязки плеча при внутрикостной транспозиции как цельного непересечённого сухожилия бицепса, так и ауто-, аллогекного сухожильного блока, находящихся в условиях сохранённого питания.

5. Биомеханический анализ повреждений, выполненных в условиях эксперимента на трупах людей, уточнил стабилизирующую роль различных отделов вращающей манжеты плеча, степень их травмати-зации и определил рациональный операционный доступ к передне-верхнему отделу сустава.

6. При компенсированной форме нестабильности сустава показан консервативный метод лечения, индивидуально разработанный для каждого тбольного.

7. Операция транспозиции.и тенодеза сухожилия длюпгой головки двуглавой мыйгцы с целью создания "круглой" связки плеча, предложенная А.Ф.Красновым, отработанная в условиях эксперимента и клиники отличается простотой, физиологичностью, надёжностью. Это позволило получить положительные результаты у 96,7% больных с компенсированной и субкомпенсированной формами нестабильности сустава.

8. При истончении перемещаемого внутрикостно сухожилия и опасности его разрыва разработан новый способ операции, направленный на повышение прочностных свойств связки плеча. Это достигается путём имплантации цельного сухожилия бицепса в аллогешшй трансплантат с последующим тенодеэом сформированного сухожильного блока.

9. Новая операция теномиопласткки передне-верхнего отдела плеча показана больных с субкомпенсировашгой формой нестабильности.

у которых рецидивы вытхз обусловлены повреждением надссгаой I подлопаточной мышц.

10. При декомпенсированной форме нестабильности сустава, когд; причиной рслюксаций является наличие костного дефекта в головх« плеча и недостаточность сухожильно-мышечного аппарата, необходим, комбинированная хирургическая коррекция, включающая в себя спо собы восстановлена повреждённых структур методом костной н сухо жильно-мышечной аутопластихи.

11. Разработанные устройства и приспособления, применяемые 1 клинике и эксперименте, облегчают диагностику и реабилитации больных с нестабильностью плечевого сустава.

12. Дифференцированный подход к ведению больных о пред- I послеоперационном периодах с учетом форм нестабильности дает воз можность индивидуализации подхода в реализащга лечебко-профклак тичесхого комплекса у пациентов с привычным вывихом плеча.

13. Создание палат временного пребывания, кабинетов трудотера пин, диспансеризация бывших пациентов ускоряет восстановлен}!: профессиональных навыков пациентов.

14. Комплексный клинико-диагностический подход к рсабил!гта ции больных с привычным вывихом плеча позволил улучшить диапю стиху, внедрить новую классификацию нестабильности, повысить ре зультаты лечения» за счёт применения новых консервативных и опера тивных способов, усовершенствовать тактику врача в пред- и лсслс операционном периодах и оптимизировать проблему трудовой и соци альной адаптации бывших больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической деятельности, с целью выбора метода и спосо ба оперативного лечения больных с привычным вывихом плеча, хи рургам необходимо использовать разработашгую нами классифккацкк

форм нестабильности сустава, основанную на степени морфофушсцио-налькых нарушений его структур.

2. Целесообразно внедрение метода консервативной терапии у больных с компенсированной формой нестабильности сустава в практику работы отделений лечебной физкультуры и спортивных диспансеров. Этот метод показан при условии индивидуальной работы с пациентом по восстановлению сбалансированного мышечного компонента.

3. Оператшшый способ создания связки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, предложенный А.1Ф.Красновым, рекомендуется больным с субкомпенсироаагаюй формой нестабильности сустава.

4. Больным с су Скомпенсированной формой нестабильности плечевого сустава, обусловленной повреждение!.? части вращающей мпнжс-ты, показан малотравматичный способ тонизирующей теномиопластики передне-верхнего отдела плеча, устраняющий повреждения подлопаточной и надосгной мышц.

5. При истончешш сухожилия бицепса и опасности его разрыва рекомендуется усиление прочностных свойств формируемой связки плеча, путём имплантации перемещаемого сухожилия в аллогенный трансплантат. Сформированный ауто-, аллогенный сухожильный блок необходимо перемещать внутрикостно под основание остеотомирован-ного большого бугорка.

6. Больным, у которых вывихи плеча обусловлены наличием костного дефекта на задне-наружной поверхности головки, показан способ комбинированной хирургической коррекции, сочетающий а себе костную аутопластику ймпрессиогаюго перелома с одновременным формированием аутосвязки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

7. При реабилитации больных с привычным вывихом плеча рекомендуются предложенные нами: подставка для операции на плечевом суставе; схальпель-теновыделитель; устройство обеспечивающее

стабильность плеча и приспособление для разработки движений в суставе.

8. Для улучшения результатов лечения необходимо шире использовать организационные мероприятия по трудовой и социальной адаптации больных, включающие разработанные а клинике спососы и средства профессиональной ориентации, организации палат временного пребывания, дневных стационаров, кабинетов трудотерапии и учебно-воспитательную работу в стационаре.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повелихин АХ., Саркисова О .К. Новый метод транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы при привычном вывихе плеча и его экспериментально-морфологическое обоснование // Новые методы исследования в экспериментальной хирургии: Сб. трудов Куйбышевского мед. института им. ДЛ.Улья нова. - Куйбышев, 1977. - С. 99-100.

2. Повелихин АХ. Морфологическое обоснование лечения привычного вывиха плеча методом перемещения сухожилия в кость // Сб. статей XII научно-технич. конференции врачей Ульяновской обл., посвященной 107 годовщине со дня рождения В-И-Аештка. - Ульяновск, 1977. - С. 166-167.

#

3. Повелихин А-К. О функции сухожилия, перемещённого в костную ткань: В кк. Физиология вегетативной нервной системы // Труды Всесоюзной конференции. - Куйбышев, 1979. - 92 с.

4. Повелихин АЗС., Ахмедзянов РБ. Новое в биомеханике плечевого сустава при операции А.ФХраснова // Новые технические решения диагностики и лечения в медицине: Сб. статей областной конференции ВОИР. - Куйбышев, 1979. - С. 7-8.

5. Повелихин АХ. Клшшко-экспсриментальные параллели при оперативном лечении больных с привычным вывихом плеча // Сб. на-

умных работ воекно-медицинсхого факультета при КМИ им. Д.И.Ульянова. - Куйбышев, 1979. - 125 с.

6. Повелихин АХ., Углова М.В. Функционально-морфологическое обоснование транспозиции и тенодеза бицепса при привычном вывихе плеча Л Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях: Сб. научных работ Куйбышевского мед. института им. Д-И.Ульянова. - Куйбышев, 1980. - С. 77-78.

7. Повелихин АХУ Михайлов ВА. Динамика рентгенологических • изменений при операции создания связки плеча по методу А.ФХраснова // Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях: Сб. научн. работ Куйбышевского мед. института км. Д-И-Ульянова. - Куйбышев, 1980. - 80 с.

. 8. Краснов A.Q., Повелихин АК. Экспериментальное обоснование нового способа лечения привычного вывиха плеча // Материалы 15 итоговой научной сессии ВМФ при КМИ им. Д-И.Ульянова. - Куйбышев, 1982. - С, 19г22. . *

9. Ахмедзянов РБ^ Повелихин АХ., Мешков ВА. Сухожильно-мышечная пластика при вывихах плеча // Сухожильно-мышечная пластика: Сб. научн. работ Куйбышевского мед. института им. ДЛ.Ульянова. - Куйбышев, 1953. - С. 50-69.

10. Повелихин АХ. Системы органов и тканей в эксперименте и клинике . - Куйбышев, 1984. - ч. 41. - 250 с. - ч. 4.2. - 101 с. Деп. в ВИНИТИ. 2.08.84. № 5639 84 Деп.

11. Сухожильно-мышечная пластика - новое направление в травматологии и ортопедии / -А.ФХрасноа, В.Ф.Мирошниченко, В-МАршин АХ-Повелкхин и др. // Тезисы дохл. IV Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. - Куйбышев, 1984. - С.203-205.

12. Повелихин АХ. Экспериментальное обоснование операции при привычном вывихе плеча /У Экспериментальное обоснование сухожильно-мышечной пластики в травматологии и ортопедии. - 1984. - С. 67-762

13. Повелихин Aií., Щербаков ВГ. Оперативное лечение больных с привычным вывихом плеча. - Леи. ЦИКЛ 3 сборник. - 1986. - УДК-617572 - 001. 6-089.

14. Повелихин AJC, Куропаткни Г.В. Функциональные особенности мышц плечевого пояса при привычном вывиха плеча // Тез. докладов Куйбышевской областной научно-практич. конференции медицинских работников. - Куйбышев, 1986. - С. 52-54.

15. К патогенезу привычного вывиха плеча / Р.БАхмсдзянов, БГШербаков, А-КЛовелихшг, В-АЛ1ихайлоа // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 8. - С. 26-30. "

16. Щербаков ВТ., Повелихин AJÍ. Оперативное лечение привычного вывиха плеча, осложнённого вдавленным переломом голозки плечевой кости // Сб. научн. работ "Новые технические решения в клнни-ческой практике". - 19S7.- CJ14-119. Деп. ВИНИТИ. УДК 616.- 001-6 - 08906: 616-0015: 616.717.4.

17. Тонизирующая миопластиха как метод реабилитации больных -с последствиями политравмы / В.Ф .Мирошниченко, AJÍ .Повел hxjoi, С.НИзмалков, С-ИЛвойников // Тезисы докл. юбилейной научной сессии Куйбышевскому мед. институту им. ASÍ.Улья нова 70 лет. - Куйбышев, 1989. - С. 15S-159.

18. Повелихин AJÍ., Мешков В А., Щербаков ВГ. Лечение больных с вышками плеча // Сб. научных работ. Выпуск. ХХШ.: Материалы итоговой научн. кцнф. профессорско-преподавательского состава ВМФ при КМИ им. ДИ.Ульянова. - Куйбышев, 1990. - С. 48-49.

19* Хроническая нестабильность плечевого сустава у спортсменов / Р.БАхмсдзянов, AJÍ .Повглихгт, ВА-Мешхов,. В .Г .Щербаков // Тезисы докл. V Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. - Ленинград, 1990. - Ч. II. - С. 7-9.

20. Мешков ВА., Повелихин AJÍ, Мешков А .В. Обезболивание при повреждениях верхней конечности // Сб. научных работ. Выпуск ХХШ:

Материалы итоговой научи, конфер. профессорско-преподавательского состава ВМФ при КМИ им. Л Л.Ульянова. - Куйбышев, 1990. - С.47.

21. Повелихин AJÍ, Щербаков BJ., Возгорьков П.В. Реабилитация больных с привычным вывихом плеча // XI съезд травматологов-ортопедов Украины. - Харьков, 1991. - С221.

22. Ахмедзянов P£v Повелихин АХ. Повторяющиеся вывихи плеча // Актуальные вопросы клинической хирургии. - Самара, 1991. - С. 64-70.

23. Виды обезболивания при вправлении вывихнутого плеча / ВА.Мешков, АХЛовелихин, А .В .Мешков, ВХЩербахов // Материалы XXV итоговой научи, конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ при СМИ км. ДИ.Ульянова. - Самара, 1992. - Выпуск XX -С19-20.

24. Повелихин АХ* Возгорьков П.В. Реабилитация больных с нестабильностью плеча // Материалы XXV итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ при СМИ им. ДИ.Ульякова. - Самара, 1992. - С. 88-90.

25. Повелихин АХ, Возгорьков П.В. Этиопатогенетический подход к выбору метода лечения привычного вывиха плеча // Сб. научи, работ. Выпуск XX.: Материалы XXV итоговой каучн. конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ при СМИ им. ДЛ.Ульянова. - Самара, 1992. - С. 86-88.

26. Повелихш! АХ. Реабилитация больных с привычным вывихом плеча И Материалы XXVI итоговой научн. конференщш профессорско-преподавательского состава ВМФ при СМИ им. Д.И.Ульянова. - Самара, 1993. - Выпуск XXI. - Т. 2. С. 48-49.

27. Повелихин АХ. Нестабильность плечевого сустава и её причины // Материалы XXVI итоговой научн. конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ при СМИ им. Д.И.Ульянова. - Самара, 1993. - Выпуск XXI. - Т. 2. - С. 49-50.

28. Повелихин AiC., Возгорьхов ПЛ. Консервативное лечение больных с привычными вывггхами плеча // Материалы XXVI итоговой научн. конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ при СМИ им. ДЛ.Ульянова. - Самара, 1993. - Выпуск XXI. - Т. 2. - С. 50-51.

29. Повелихин А К. Оперативное лечение привычного и паралитического вывиха плеча // Сб. научных работ Самарского г осу дарственного мед. университета. - Самара, 1993. - С. 133-138.

30. Повелихин АХ., Возгорьков П.В. Повреждение плечевого сустава у подростков // Материалы VI съезда Травматологов-ортопедоа СНГ. - Ярославль, 1993. - С. 157-158.

31. Экспериментальное обоснование эффективности лечения патологии крупных суставов на основе морфофункционалького состояния их тканей / М.В.Углова, Г.П.Котельников, Ю.ВЛарцев, А-К-Повелихни » др. // 3-й Всероссийский съезд морфологов (анатомов, гистологов и эмбриологов). - Тюмень, 1994. - С. 206-207.

32. Повелихин А К. Ошибки и осложнения при вывихах плеча /> Матер. I пленума ассоциации травматологов и ортопедов РФ. - Краснодар, 1994. - С. 104-106.

33. Повелихин АХ. Особенности в реабилитации передней нестабильности плеча у подростков // Матер. I пленума ассоциации травматологов и ортопедов РФ. - Краснодар, 1994. - С. 135-137.

34. Krasnov А.л Poveîibin AJC. rehabilitation of Patients with Shoul der Joint Instability // 6th Congress European Sodeîy of Sports Traumatol ogy knee Surgery and Arthros copy. - April 18-22, 1994, Berlin, Germany.

35. Повелихин АЛ., Карелина И.В. Лечебная физкультура в си с теме медициисхой реабилитации у больных с привычным вывихов плеча // Ашгалы травматологии и ортопедии. - 1995. - № 1. - С. 37-42.

36. Повелихин АХ., Возгорьков П.В. Биомеханический анализ па тогенеза привычного вывиха плеча // Анналы травматологии и ортопе дии. - 1995. - № 2. - С. 16-19.

3?. Краснов А.Ф., Котельнихов Г.П., Повелихин АХ. Реабилитация больных с хронической передней нестабильностью плечевого сустава // Анналы травматологии и ортопедии. - l's)5. - N 4. - С. 33-36.

38. Повелихин АХ., Котельников Г.П., Козулица Г.С. Диагностика нестабильности сустава у больных с привычным вывихом плеча // Учебное пособие для субординаторов, интернов, клинических ординаторов, врачей-травматологов. - Самара, 1996. - 31 с.

39. Повелихин АХ., Возгорьков П.Б. Устройство для лечения вывихов плеча // Авторское свидетельство и патент на изобретение № 1660595. Приоритет изобретения от 18 толя 1988 года.

40. Краснов А.Ф., Повелихин АХ. Способ лечения привычного вывиха плеча J] Авторское свидетельство я патент на изобретете № 1667848. Зарегистрировано 8 апреля 1991 года.

41. Повел нх;ш АХ., Возгорьков П.В. Способ лечешм больных с привычным вывихом плеча И Патент на изобретение № 2045238. Приоритет юобретего1я 24 марта 1992 года.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Повелихин АХ. Способ обработки сухожилия при внутр;п<ост-ной ф!Гксацин//Рац. предложение. Удостоверите № 65/80 от 26 марта 1980 г.

2. Повелихин АХ. Устройство для определения прочности внут-рикостной фиксации сухожилия // Рац. предложение. Удостоверение

71/82 от 22 марта 1982 г.

3. Повелихин АХ., Щербаков БГ. Способ восстановления сферической формы головки плечевой кости при привычном вывихе плеча // Рац. предложение. Удостоверение № 21а/87 от 15.03.87 г.

4. Щербакоз ВГ, Повелихин АХ. Способ замещения костного дефекта головки плечевой кости // Рт. предложение. Удостоверение № 20/87 от 15.03.87 г.

5. Повелихин AJÍ, Возгорьков П.В. Устройство для лечение боль* ных с застарелыми вывихами плеча // Рац. предложение Кэ 261/83 oí 21 июня 198S г.

6. Повелихин АХ., Краснов А.О. Способ хирургического лечсгои больных с привычным вывихом плеча // Рац. предложение bb 262/SÍ от 21 июня 19S8 г.

7. Повелихин Л 1С., Возгорьков П.В. Приспособление для гамере ния силы мыцщ плечевого, локтевого и колешюго суставов // Раи предложение № 350/89 от 12 октября 1989 г.

S. Повелихшг AJÍ., Возгорьков П.5., Воробьёв ГТ. Приспособлена, для лечения больных с застарелым вывихом предплечья // Рац. пред ложение № 334/89 от 23 мая 19t>5.

9. Повелихин AJÍ., Возгорькос П.В. Модификация способа с пера тканого лечения больных с привычным bwbídcom плеча // Рац. пред ложение. Удостоверение № 416/91 от 10 мая 1991 г.

10. Повелихшг АХ.. Возгорьков П.В. Подставка для опера щей а плечевом суставе // Рац. предложение. Удостоверение N? 4S0/94 сг 10.05.94 г.

11. Повелихин АХ., Возгорьков П.В. Устройство для фнксацм надплечья при разработке движений в плечевом суставе ¡1 Рац. пред ложение. Удостоверение № 508/95 от 08.06.95 г.

12. Повелихин АХ., Возгорьков П.В. Скальпель-теновыделшгель / Рац. предложение. «Удостоверение № 509/95 от 08.05.95 г.

13. Повелихшг АХ, Возгорьков П.В. Метод брахисграфим // Pai предложение. Удостоверение № 507/95 от 08.06.95 г.