Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Новые подходы к оценке категории годности к военной службе у военнослужащих с суправентрикулярными реципрокными тахикардиями после радиочастотной абляции

На правах рукописи

ВОЛОШКО Светлана Васильевна

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ КАТЕГОРИИ ГОДНОСТИ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫМИРЕЦИПРОКНЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ

14 00 06 - кардиология 14 00.33- общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

1БЭЭ82

003169382

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н Н. Бурденко

Научные Руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

АРДАШЕВ Андрей Вячеславович

КУЛИКОВ Валерий Викторович

доктор медицинских наук, профессор

АДАМЕНКО Александр Михайлович БЕЛКОВ Сергей Александрович Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А А Вишневского

Защита диссертации состоится «03» июня 2008 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215 009 02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ Автореферат разослан «30» апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И Г

Общая характеристика работы Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности населения в большинстве экономически развитых стран По данным эпидемиологических исследований в Российской Федерации ведущими среди них являются ишемическая болезнь сердца ( ИБС) и гипертоническая болезнь Нарушения ритма в структуре заболеваемости идут вслед за атеросклерозом и гипертонической болезнью Каждый третий больной, по статистике ВОЗ, предъявляет жалобы на нарушение сердечного ритма [Бокерия Л А , 1989]

Пароксизмальные суправентрикулярные реципрокные тахикардии (СВРТ) являются наиболее распространенными нарушениями ритма сердца и составляют около 85% всех суправентрикулярных тахикардии (СВТ) В группе СВРТ выделяют атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ) и атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (АВРТ) при \\Ф\У-синдроме [ Кушаковский М С , 1998, Ардашев А В , 2004, ^сктап \У й а1, 1992 ] Как правило, СВРТ страдают практически здоровые люди молодого возраста, не имеющие структурной патологии миокарда [Ардашев А В и др, 2005] В связи с этим весьма актуальной является проблема своевременной диагностики и лечения данных нарушений сердечного ритма

В последние годы радиочастотная катетерная абляция (РЧА) СВРТ стала приоритетным методом лечения [Ревишвили А Ш и др, 2002, Бокерия Л А, 2004, Ардашев АВ, 2004] Для оценки эффективности лечения пациентов с АВУРТ и \УР\У-синдромом методом РЧА используют такие критерии, как частота положительных результатов, количество рецидивов, характер осложнений от выполненной операции Эффективность РЧА АВУРТ чрезвычайно высока и составляет 95-100%, риск развития атриовентрикулярной блокады (АВ-блокады) при модификации медленной части атриовентрикулярного соединения (АВ-

соединения) менее 1% В большинстве наблюдений первичная эффективность катетерной абляции дополнительного АВ-соединения (ДАВС) составила приблизительно 95% Рецидивы проведения по ДАВС возникают приблизительно в 5% случаев, что связано с уменьшением отека и воспалительных изменений, обусловленных повреждающим действием радиочастотной энергии Повторная РЧА, как правило, полностью устраняет проведение по ДАВС[ Бокерия Л А., 1989 ]

Большую актуальность ССЗ имеют для Вооруженных Сил Российской Федерации, так как среди причин увольнения офицеров кадра по состоянию здоровья они занимают первое место Различные нарушения ритма в клинико-экспертных диагнозах встречаются в 28%, что связано с возрастными особенностями основного контингента увольняемых офицеров кадра [Основы военно-врачебной экспертизы, 2002]

К настоящему времени недостаточно изучены количественные характеристики увольнения по состоянию здоровья офицеров и военнослужащих по призыву с АВУРТ и АВРТ при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта ^Р\¥-синдроме), остаются невыясненными клинико-экспертные критерии оценки состояния здоровья у всех категорий военнослужащих после операции РЧА, что не позволяет в соответствии с действующей нормативно-правовой базой оставить их на военной службе

Таким образом, вопросы военно-врачебной экспертизы у военнослужащих, перенесших операцию РЧА по поводу АВУРТ и \VPW-синдрома, далеки от своего решения и требуют дальнейшей разработки, что определило своевременность и актуальность выбранной темы

Цель работы: обосновать новые подходы к оценке категории годности к военной службе у всех категорий военнослужащих, перенесших радиочастотную абляцию по поводу суправентрикулярных реципрокных тахикардии

Задачи исследования.

1 Изучить результаты радиочастотной абляции у военнослужащих с атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями и атриовентрикулярными реципрокными тахикардиями при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

2 Разработать стандарты обследования и современные клинико-экепертные подходы при медицинском освидетельствовании военнослужащих после радиочастотной абляции суправентрикулярных реципрокных тахикардии

3 Обосновать необходимость изменения существующей системы медицинского освидетельствования офицеров кадра и военнослужащих по призыву после радиочастотной абляции по поводу суправентрикулярных реципрокных тахикардии

4 Обосновать экономический эффект при изменении экспертных подходов к оценке категории годности военнослужащих с АВУРТ и АВРТ после операции РЧА

Научная новизна

1 Работа является первым обобщающим научным исследованием, в котором подтверждена высокая эффективность и безопасность радиочастотной абляции АВУРТ и АВРТ при \УР\У-синдроме у офицеров и военнослужащих по призыву

2 Впервые проведен анализ увольняемости военнослужащих с суправентрикулярными реципрокными тахикардиями и обоснована необходимость изменения существующей системы медицинского освидетельствования военнослужащих всех категорий с АВУРТ и \VPW-синдромом

3 Разработаны стандарты обследования и современные клинико-экспертные подходы при медицинском освидетельствовании

военнослужащих после радиочастотной абляции по поводу суправентрикулярных реципрокных тахикардии в зависимости от возможностей госпитального звена

4 Научно обоснована целесообразность признания годными к военной службе офицеров и увольнения военнослужащих по призыву с последующим переосвидетельствованием через 12 месяцев после эффективной радиочастотной абляции АВУРТ и АВРТ при WPW-cиндpoмe

5 Впервые доказана экономическая целесообразность изменения категории годности военнослужащих при освидетельствовании после операций радиочастотной абляции атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и радиочастотной абляции дополнительного атриовентрикулярного соединения и атриовентрикулярной реципрокной тахикардии

Прастическая значимость

Установлено, что радиочастотная абляция( модификация медленной части АВ- соединения) - высокоэффективный метод устранения АВУРТ, обеспечивающий возвращение офицеров и военнослужащих по призыву к нормальной, полноценной жизнедеятельности

Доказано, что эффективность радиочастотной абляции АВРТ при \УР\¥-синдроме превышает 95%, риск осложнений минимален, что позволяет рекомендовать проведение РЧА как основной метод лечения офицеров и военнослужащих с \УР\У-синдромом

Данные о высокой эффективности и безопасности РЧА СВРТ позволяют изменить клинико-экспертные подходы к оценке категории годности к военной службе и сохранить на военной службе офицеров, перенесших оперативное лечение АВУРТ и \\ФАМ-синдрома

Предложенные стандарты обследования военнослужащих с АВУРТ и АВРТ при \УР\У-синдроме и клинико-экспертная оценка категории годности

к военной службе после РЧА могут быть использованы для внедрения в практическую деятельность военно-врачебных комиссий МО РФ

Сравнительный анализ стоимости выплачиваемых средств при увольнении всех категорий военнослужащих с АВУРТи WPW-синдромом по применяющимся в настоящее время критериям экспертной оценки показал экономическую целесообразность изменения категории годности офицерам после операции РЧА АВУРТ и РЧА АВРТ при WPW-синдроме

Реализация результатов исследования

Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГВКГ им акад Н Н Бурденко, используются в учебном процессе кафедры терапии и военно-медицинских экспертиз ГИУВ МО РФ

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Радиочастотная абляция медленной части ABC и ДАВС (АВРТ) является высокоэффективным и безопасным методом лечения офицеров и военнослужащих по призыву с АВУРТ и WPW-синдромом

2 При существующей системе клинико-экспертной оценки офицеры и военнослужащие по призыву с АВУРТ и WPW-синдромом без оперативного лечения освидетельствуются по категориям «Д» и «В», что ведет к увольнению лиц данной категории из рядов ВС РФ

3 Офицеров кадра после эффективной РЧА АВУРТ и WPW-синдрома по истечении периода реабилитации (в течение 2 мес) необходимо освидетельствовать по категории «А» и признавать годными к военной службе

4 Военнослужащих по призыву после эффективной РЧА АВУРТ и WPW-синдрома целесообразно признавать по категории «В» ограниченно годными к военной службе Через 12 мес при отсутствии рецидивов суправентрикулярных реципрокных тахикардий они могут быть

переосвидетельствованы и признаны «Б» годными к военной службе с незначительными ограничениями или «А» годными к военной службе

5 Офицеры и военнослужащие по призыву с феноменом при отсутствии индукции тахикардии во время эндо-ЭФИ могут быть признаны по категории «А» годными к военной службе

6 Расходы МО РФ на выплаты по увольнению офицерам с АВУРТ и \УР\\^-синдромом без оперативного лечения субстрата аритмии и подготовка офицеров кадра превышают экономические затраты, связанные с проведением РЧА данных видов нарушения сердечного ритма

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на. Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), 1-м конгрессе Европейского аритмологического общества (Марсель, 2005), научно-практической конференции ГВКГ им акад Н Н Бурденко (Москва, 2006), II Всероссийском сьезде аритмологов (Москва, 2007) Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании 21 ноября 2007 г. ( протокол № 19)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 - в отечественных рецензируемых журналах

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 269 источников (72 отечественных и 197 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 38 таблицами и 5 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Контингент обследованных лиц и методика клинического обследования

Настоящее исследование выполнено в рентгенохирургическом центре интервенционной кардиологии ГВКГ им акад Н Н Бурденко Работа основана на материалах комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования в период с 1999 по 2005 г 97 пациентов с АВУРТ и 179 пациентов с АВРТ при \УР\У-синдроме, из них военнослужащие составили 146 (52,9%) чел. Возраст обследованных лиц колебался от 19 до 60 лет

В первой группе всем пациентам выполнена РЧА субстрата аритмии 81 чел - с АВУРТ (27 офицеров, 8 военнослужащих по призыву, 46 чел из числа пенсионеров МО РФ и гражданских лиц, средний возраст- 45,3±15,1 года) и 140 чел - с АВРТ при - синдроме ( 41офицер, 15

военнослужащих по призыву, 84 чел из числа пенсионеров МО РФ и гражданских лиц), средний возраст 38,7±18,2 года

Во второй группе РЧА не выполнялась, все военнослужащие были уволены из ВС РФ 16 чел - с АВУРТ ( 12 офицеров, 4 военнослужащих по призыву), средний возраст 43,2±12,4 года и 39 чел - с АВРТ при \\Т^-синдроме ( 28 офицеров, 11 военнослужащих по призыву), средний возраст 35,5±16,2 года

В группе пациентов с АВУРТ аритмический анамнез у прооперированных лиц составил 10,7±8,5 года, у военнослужащих, уволенных из ВС РФ по поводу АВУРТ, 11,2±6,8 года

Аритмический анамнез у пациентов с АВРТ при \VP\V - синдроме, которым была выполнена РЧА, составил 10,2 ± 6,4 года, у военнослужащих, уволенных из ВС РФ, 9,6±8,4 года

Первичное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных с СВРТ включало сбор жалоб и анамнеза, данных физикального осмотра, выполнение общеклинических исследований крови и мочи, биохимических исследований крови (глюкоза крови, холестерин общий, общий белок, креатинин, АлАТ, АсАТ, КФК), уровень гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, тиреотропный гормон, тироксин) Всем больным проводилась электрокардиография (ЭКГ), чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ), холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (Эхо КГ), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и щитовидной железы.

Анализ клинических характеристик СВРТ уточнялся с помощью специально разработанного в условиях рентгенохирургического центра формализованного опросника, включавшего информацию о наличии перебоев в работе сердца, сердцебиений, кардиалгии, частоты и длительности приступа тахиаритмии, способов его купирования, гемодинамической значимости аритмического синдрома (наличие синкопальных и предсинкопальных состояний, вторичной стенокардии, отеков нижних конечностей) У военнослужащих, уволенных из ВС РФ в связи с АВУРТ и \УР\У-синдромом, анализ клинических характеристик тахиаритмии проводился на основании изучения свидетельства о болезни, а у офицеров - служебной и медицинской характеристик, в которых указывалась возможность выполнять ими служебные обязанности по занимаемой должности, оценивалось количество трудопотерь, связанных с ухудшением течения аритмического синдрома и стационарным лечением

Методика эндокардиального электрофизиологического исследования и радиочастотной абляции у больных с суправентрикулярными реципрокными тахикардиями

Пациентам первой группы в условиях рентгенооперационной выполнялись эндо-ЭФИ и РЧА субстрата аритмии

Протокол радиочастотной абляции у больных с АВУРТ и АВРТ при WPW-синдроме состоял из 3 этапов На первом этапе выполняли эндо-ЭФИ, на втором - собственно РЧА ( модификацию медленной части ABC или деструкцию ДПП) и на третьем - контрольное эндо-ЭФИ Все три этапа выполнялись последовательно в ходе одной процедуры с использованием цифровой электрофизиологической станции PRUCKA фирмы «General Electric» и аналоговой станции RECOR-EPCOR фирмы «Siemens»

На первом этапе операции под местной анестезией по методике Сельдингера выполнялась катетеризация правой и левой общей бедренных вен Через доставочные системы вводились четыре диагностических электрода, которые устанавливали в верхнелатеральном отделе правого предсердия (HRA), области компактной части пучка Гиса (His), верхушке правого желудочка (RVA) и коронарном синусе (Cs)

Протокол эндо-ЭФИ включал в себя определение значений времени восстановления функции синусового узла, корригированного времени восстановления функции синусового узла, значений антероградного эффективного рефрактерного периода (ЭРП) быстрой и медленной части ABC, точки Венкебаха, эффективного антероградного и ретроградного рефрактерных периодов ДАВС и АВ-соединения, ЭРП миокарда желудочков и предсердий, наличия или отсутствия ВА-диссоциации, декрементного ретроградного проведения на предсердия, геометрии ретроградной активации предсердий, режима индукции и купирования тахикардии

После установления диагноза АВУРТ или АВРТ при WPW-синдроме (локализации ДАВС) переходили к следующему этапу операции - РЧА субстрата аритмии

На втором этапе операции абляционный электрод устанавливался в правое предсердие для картирования медленной части ABC в пределах треугольника Коха Оптимальными точками для радиочастотной аппликации АВУРТ явились классические потенциалы Джекмана или Эсагера У пациентов с синдромом WPW электрод под рентгеноконтролем вводился в правое/ левое предсердие или правый/ левый желудочек и позиционировался в области оптимального картирования на фоне синусового ритма (при манифестирующих ДАВС), асинхронной и программированной стимуляции желудочков (при манифестирующих и скрытых ДАВС) или АВРТ (при условии хорошей переносимости больным тахикардии)

Для подтверждения модификации медленной части ABC и деструкции ДПП переходили к третьему этапу операции, в ходе которого выполняли контрольное стандартизированное эндо-ЭФИ

Статистический анализ полученных результатов

Полученные при исследовании результаты обработаны методами вариационной статистики на IBM-совместимом персональном компьютере с использованием статистических программ (Statistica 5 0) Математическая обработка включала расчет следующих показателей средних арифметических значений (М), стандартных ошибок среднего значения (SEM - Standart Error Means), достоверности различия средних в исследуемых группах с помощью критерия Стьюдента (t) и сопоставления матриц значений t и достоверности р для исследуемых групп

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика пациентов с АВУРТ и АВРТ при \VP\V - синдроме

На основании анализа жалоб больных и изучения анамнеза заболевания выявлено, что у 15 (18,5%) чел с АВУРТ, планируемых на оперативное лечение, провоцирующим фактором аритмии явилось физическое либо эмоциональное перенапряжение, у 1 (1,2%) выявлена четкая связь с употреблением алкоголя, у 65 (80,3%) чел факторов, провоцирующих возникновение аритмии, установить не удалось Основными жалобами пациентов данной группы были приступообразные сердцебиения - у 80 (98,8%) чел и замирание в области сердца - у 47 (58%) чел , ежедневные приступы отмечены у 16 (19,8%) чел, еженедельные - у 31 (38,3%) чел Приступы АВУРТ сопровождались гипотонией у 41(50,6%) чел, синкопапьными состояниями - у 9 (11,1%) чел, что расценивалось как гемодинамически значимый приступ аритмии Приступ АВУРТ у 9 (11,1%) больных сопровождался аритмическим коллапсом, что потребовало проведения ургентных мероприятий для его купирования

Все военнослужащие с АВУРТ, уволенные из ВС РФ без оперативного лечения, отмечали приступы сердцебиений, у 11(68,7%) чел отмечены синкопальные и предсинкопальные состояния, 44 (54,3%) чел переносили затяжные приступы аритмии, что потребовало неотложного врачебного вмешательства Несмотря на постоянный прием антиаритмических препаратов, пароксизмы тахиаригмии рецидивировали у них в среднем более 1 раза в неделю, у 8 (50%) чел приступы СВРТ были затяжными, что свидетельствовало о низкой протекторной эффективности фармакологической терапии

При анализе жалоб больных и изучении анамнеза заболевания выявлено, что у 34 (24,3%) чел , планируемых на оперативное лечение по

13

поводу \УР\У-синдрома, провоцирующим фактором аритмии явилось физическое либо эмоциональное напряжение, у 5 (3,6%) чел выявлена четкая связь с употреблением алкоголя, у большинства пациентов- 101 (72,1%) чел - не удалось установить факторы, провоцирующие возникновение аритмии, ежедневные либо еженедельные приступы отмечены у 71(50,6%) чел Приступы АВРТ у данной группы пациентов сопровождались гипотонией- у 72 (51,4%) чел, предсинкопальными состояниями - у 58 (41,4%) чел У 24 (17,1%) чел приступ АВРТ сопровождался аритмическим коллапсом, что потребовало проведения ургентной медицинской помощи

Большая часть военнослужащих - 35 (89,7%) чел , уволенных из ВС РФ в связи с \УР'\У-синдромом, испытывали приступообразное сердцебиение, 34 (87,2%) переносили приступы аритмии еженедельно либо ежемесячно, у 16 (41%) чел отмечены синкопальные и предсинкопальные состояния У 72 (51,5%) чел несмотря на постоянный прием антиаритмических препаратов в целях профилактики приступов АВРТ, пароксизмы тахиаритмии рецидивировали в среднем более 1 раза в месяц

Каждый третий пациент из группы планируемых на оперативное лечение помимо АВУРТ страдал хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы- ИБС и постмиокардитический кардиосклероз были верифицированы у 10 (12,3%) чел, гипертоническая болезнь - у 14 (17,2%) В группе военнослужащих, уволенных из ВС РФ без оперативного лечения, в половине случаев помимо АВУРТ диагностированы ИБС, постмиокардитический кардиосклероз и гипертоническая болезнь I- II стадии

В группе пациентов с \VPW- синдромом, планируемых на оперативное лечение у 19 (12,2%) чел диагностировалась ИБС либо постмиокардитический кардиосклероз, у 30 (21,4%) выявлена гипертоническая болезнь Из числа военнослужащих, уволенных из ВС

14

РФ без оперативного лечения в связи с 'ЛФУк'-синдромом у 23 (59%) больных не выявлено структурной патологии миокарда (табл 1)

Таблица 1

Структурная патология миокарда у больных с АВУРТ и АВРТ при \УР\У-синдроме

Заболевание С оперативным лечением (РЧА) Без оперативного лечения

АВУРТ п=81 АВРТ при \VP\V п=140 АВУРТ п=16 АВРТ при \УР\Уп=39

Стенокардия напряжения I- IIФК 7 (8,6%) 10(7,1%) 1 (6,3%) 3 (7,7%)

Постинфарктный кардиосклероз 1 (1,2%) 4 (2,6%) 0 0

Постмиокардитический кардиосклероз 2 (2,5%) 5 (2,5%) 4 (25%) 10(25,6%)

Гипертоническая болезнь I-11 стадии 14 (17,3%) 30 (21,4%) 3 (18,7%) 3 (7,7%)

Отсутствует сруктурная патология 57 (70,4%) 91 (66,4%) 8 (50%) 23 (59%)

При анализе параметров центральной гемодинамики мы не выявили статистически значимых (р<0,05) различий между конечным диастолическим размером левого желудочка (КДР ЛЖ), диаметром правого желудочка (ПЖ) и левого предсердия (ЛП), фракцией выброса (ФВ) у пациентов с АВУРТ и \VPW- синдромом, планируемых на оперативное лечение и уволенных из ВС РФ с той же патологий без оперативного лечения

Результаты оперативного лечения у больных с АВУРТ и АВРТ при \\Т\У-сивдроме

В проведенном нами исследовании в первой группе больных (81 чел ), прооперированных по поводу АВУРТ, рецидив тахикардии за период наблюдения в течение 1 года возник у 3 (3,7%) чел У 1 пациента рецидив АВУРТ был зарегистрирован через сутки после РЧА, у 2 - в течение первых

2 мес. Суммарная эффективность первичного оперативного вмешательства составила 96,3% (р < 0,05%). Повторная РЧА тахиаритмии позволила добиться 100% результата.

Во второй группе больных (140 чел.), прооперированных по поводу АВРТ при \VP\V - синдроме, рецидив тахикардии в периоде наблюдения до 1 года возник у 6 (4,3%) чел., у 4 (2,8%) рецидив проведения по ДАВС был зарегистрирован на следующие сутки после РЧА, у 2 (1,5%) - в течение первого месяца. Суммарная эффективность первичного оперативного вмешательства составила 95,7%. При выполнении повторной РЧА рецидивы проведения по ДАВС за период наблюдения до 1 года не выявлены (рис.1).

Рис. 1. Результаты РЧА АВУРТ и \VPW- синдрома у обследованных пациентов

После РЧА АВУРТ в ближайшем послеоперационном периоде у 3 (3,7%) чел. развились осложнения: у 1 - полная блокада правой ножки пучка Гиса, у 1 - преходящая АВ- блокада II степени I типа, данный вид нарушений проведения не обладал гемодинамической значимостью и не потребовал имплантации системы постоянной электрокардиостимуляции, формирование артериовенозного соустья имело место у 1 чел., что потребовало в последующем оперативного вмешательства - ушивания артериовенозного соустья.

В ближайшем послеоперационном периоде у 4 (2,8%) чел после РЧА ДАВС (АВРТ) развились осложнения у 2 чел - блокада правой ножки пучка Гиса, у 2 чел сформировалась ложная аневризма бедренной артерии, данное осложнение было купировано в течение суток методом наложения давящей манжеты

Результаты медицинского освидетельствования военнослужащих с АВУРТ и АВРТ при \УР\У-синдроме

Медицинское освидетельствование военнослужащих с нарушениями

сердечного ритма проводилось в соответствии с Расписанием болезней и

ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному постановлением Правительства РФ 2003 г № 123) на

основании ст 42 категория годности к военной службе определялась в

зависимости от разделения аритмий на стойкие и нестойкие и степени

недостаточности кровообращения В то же время нарушения сердечного

ритма и проводимости в рамках ИБС проводятся на основании ст 44

Расписания болезней С точки зрения военно-врачебной экспертизы (ВВЭ),

важно разделение аритмий на нестойкие и стойкие Нестойкие аритмии

существенно не влияют на самочувствие и прогноз К стойким нарушениям

ритма сердца в соответствии со ст 42 Расписания болезней относятся

аритмии длительностью более 7 сут, требующие антиаритмической терапии

и возобновляющиеся после прекращения лечения, а к стойким нарушениям

проводимости-постоянные АВ-блокады I и II степени, полные

внутрижелудочковые блокады К этой же категории относятся синдромы

\yP\V и слабости синусового узла Частые мономорфные (более 30 в час при

суточном мониторировании), политопные, парные и групповые, а также

ранние (Я на Т) желудочковые экстрасистолы выделяются в группу «высоких

градаций» и относятся к группе высокого риска внезапной сердечной смерти

Лица с такими нарушениями ритма, а также с пароксизмальными

17

тахиаритмиями, полной АВ-блокадой, АВ-блокадой II степени, синдромом слабости синусового узла при отсутствии эффекта от проводимого лечения признаются не годными к военной службе

Однако до настоящего времени отсутствуют варианты клинико-экспертной оценки и стандарты обследования лиц после РЧА АВУРТ и РЧА АВРТ при \\Ф\¥-синдроме

Нами проведен комплексный анализ увольняемости военнослужащих с СВРТ По поводу АВУРТ без оперативного вмешательства за период с 1999 по 2005 г из рядов ВС РФ были уволены 16 военнослужащих ( 12 офицеров и 4 военнослужащих по призыву)

На основании ст 42 «а» или 44 «а» признаны не годными к военной службе 5 (31,2%) офицеров, 42 «б», 42 «в» или 44 «в» - ограниченно годными к военной службе -7 (43,7%) офицеров, на основании ст 42 «в» ограниченно годными к военной службе признаны 4 (25%) военнослужащих по призыву Среди лиц, уволенных из ВС РФ по поводу \VPW- синдрома, не получивших оперативного лечения, офицеры составили 28 чел. и военнослужащие по призыву- 11 чел Из них на основании ст 42 «а» признаны не годными к военной службе 4 (10,2%) офицера и 3 (7,7%) военнослужащих по призыву, на основании ст 42 «б», 42 «в» или 44 «в» ограниченно годными к военной службе признаны 24 (61,5%) офицера, на основании ст 42 «в» ограниченно годными к военной службе признаны 8 (25%) военнослужащих по призыву

Все пациенты, прооперированные по поводу АВУРТ и \УР\У-синдрома, наблюдались нами в течение года с обязательными визитами в РХЦ через 2, 6 и 12 мес после выполненной операции, во время которых оценивались результаты ХМ ЭКГ, регистрировалась ЭКГ, проводился тщательный сбор анамнеза и жалоб пациентов При указании на приступы сердцебиений проводилось ЧПЭФИ в целях верификации тахиаритмии На основе полученных данных за весь период проспективного наблюдения в течение года после операции рецидивы АВУРТ и АВРТ не были

18

зарегистрированы как у офицеров кадра, так и у военнослужащих по призыву, что говорит о высокой эффективности РЧА АВУРТ и \VPW-синдрома по сравнению с консервативными методами лечения

Из числа военнослужащих, прооперированных по поводу АВУРТ, офицеры кадра составили 27 (77,1%) чел, из них на основании ст 42 «а» признаны не годными к военной службе 2 (5,7%) чел, на основании ст 42 «в» или 44 «в» признаны ограниченно годными к военной службе 8 (22,8%) чел, военнослужащие по призыву составили 8 (22,8%) чел, все они на основании ст 42 «в» признаны ограниченно годными к военной службе, 17 (48,5%) офицеров после оперативного лечения продолжили военную службу

Из числа военнослужащих, которым была выполнена операция РЧА ДАВС и АВРТ, офицеры кадра составили 41 (73,2%) чел, из них на основании ст 42 «а» признаны не годными к военной службе 4 (7,1%), на основании ст 42 «в» или 44 «в» ограниченно годными к военной службе признаны 13 (23,1%), военнослужащие по призыву составили 15 (26,8%) чел, из них на основании ст 42 «а» признаны не годными к военной службе 4 чел (7,1%), на основании статьи 42 «в» 11 (19,6%) признаны ограниченно годными к военной службе 24 (42,8%) офицера после оперативного лечения продолжили военную службу Результаты медицинского освидетельствования военнослужащих в соответствии с категориями «В» и «Д», ст 42 или 44 Расписания болезней представлены в табл 2

Таблица 2

Категория годности к военной службе офицеров и военнослужащих по

призыву до и после операции РЧА (п=105)

Категория годности Оперативное лечение (РЧА) Без оперативного лечения

военнослужащих к АВРТ при АВРТ при

военной служое АВУРТ WPW- АВУР'Г WPW-

синдроме синдроме

Офицеры «В» 8 (22,8%) 13 (23,1%) 7(43,7%) 24 (61,5%)

«д» 2 (5,7%) 4(7,1%) 5(31,5%) 4(10,3%)

Военнослужащие «В» 8 (20,5%) 11 (19,6%) 4 (25%) 8 (20,5%)

по призыву «д» - 4(7,1%)- - 3 (7,7%)

Экономический анализ структуры и соотношения затрат при освидетельствовании военнослужащих с СВРТ

Военнослужащим по контракту при увольнении по заболеванию до окончания срока контракта государством осуществляются выплаты денежных средств в зависимости от категории «В» или «Д».

1 800 000р. 1600 000р. 1400 000р. 1 200 000р. 1 000 000р. 800 000р. 600 000р. 400 000р. 200 000р. -Р-

Рис. 2. Выплаты бюджетных средств при увольнении по категориям «В» и «Д» военнослужащим :

I - офицеры с WPW- синдромом, уволенные из ВС без оперативного лечения, II -офицеры с WPW-синдромом, уволенные из ВС после РЧА, III - офицеры с АВУРТ, уволенные из ВС без оперативного лечения. IV - офицеры с АВУРТ, уволенные из ВС после РЧА

После АВУРТ и АВРТ при \VP\V - синдроме было уволено 16 младших и 11 старших офицеров, общая сумма выплаченных средств уволенным военнослужащим составила 760 275 (семьсот шестьдесят тысяч двести семьдесят пять) рублей.

Без оперативного лечения АВУРТ и АВРТ при \УР\У - синдроме было уволено 7 младших и 33 старших офицеров, общая сумма выплат уволенным военнослужащим составила 2 601 520 (два миллиона шестьсот одна тысяча пятьсот двадцать) рублей

Учитывая высокую эффективность и безопасность РЧА при АВУРТ и АВРТ при \VPW- синдроме целесообразно пересмотреть критерии клинико-экспертной оценки военнослужащих, прооперированных по поводу вышеуказанных нарушений сердечного ритма

В ходе проведенного нами исследования после операций РЧА АВУРТ и РЧА ДАВС и АВРТ также становится очевидной экономическая целесообразность изменения категории годности военнослужащим при проведении ВВК

Таким образом, методы оперативного лечения РЧА АВУРТ и РЧА ДАВС и АВРТ при \VPW- синдроме позволяют восстановить здоровье военнослужащих для прохождения дальнейшей службы, исключить затраты государства на подготовку офицеров для замены выбывших из ВС РФ, выплаты им страховых сумм и пенсий

Необходимо также отметить и тот факт, что возвращенные в строй военнослужащие профессионально подготовлены значительно лучше выпускников военно-учебных заведений, они имеют боевой опыт и опыт службы в различных структурах армии и флота Использование указанных в нашем исследовании оперативных методов лечения АВУРТ и \VPW-синдрома в настоящее время позволяет не только восстановить трудоспособность и нормальную жизнедеятельность военнослужащих, но и дает возможность продолжения военной службы в рядах ВС РФ

Медицинский пункт воинской части

• Жалобы на сердцебиение, головокружение, слабость, одышку, предобморочные состояния

• Электрокардиография

/ \

Гарнизонная поликлиника Гарнизонный госпиталь

• Консультация терапевта

• И-графия органов грудной клетки

• Клнннко-лабораторное обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови)

• ЭКГ в покое и после 20 приседаний

• Я-графия органов грудной клетки

• Клинико-лабораториое обследование (общин анализ крови, биохимический анализ крови)

• Велоэргометрия

• Консультация кардиолога

• Эхокардиографня

• Холтеровское мониторирование ЭКГ

• Чресннщеводная электрокардиости муляцнн

\ /

Центральный госпиталь, ГВКГ им Н Н Бурденко

• Эндо-ЭФН

• Коронароангнографня (по показаниям)

• Радиочастотная абляция субстрата аритмии

Отпуск после операции на 1 месяц (на основании ст 48, категории «Г»)

В - ограниченно годен к военной службе (на основании ст 42, категории «В»)

\

«Л» годен к военной службе (при отсутствии рецидивов суправентрикулярных реципрокных тахикардий)

/

Переосвидетельствование через 12 мес. (при обращении гражданина в военкомат) «А» годен к военной службе или «Б»годен к военной службе с незначительными ограничениями

Рис 3 Лечебно-диагностический алгоритм при проведении ВВК у военнослужащих с атриовентикулярной узловой реципрокной тахикардией и \VPW- синдромом

В ходе нашего исследования разработан лечебно-диагностический алгоритм в целях верификации АВУРТ и АВРТ при \VPW- синдроме у военнослужащих на этапах оказания медицинской помощи

При обращении офицеров и военнослужащих по призыву в медицинский пункт воинской части наиболее типичными жалобами больных с СВРТ являются приступообразное сердцебиение, пульсация в области шеи, головокружения, слабость, одышка, предобморочные и обморочные состояния

Среди инструментальных методов обследования в условиях медицинского пункта проводится регистрация ЭКГ в покое и после 20 приседаний (с дозированной физической нагрузкой) На основании клинико-анамнестических данных и указания на приступы тахиаритмии даже при отсутствии ЭКГ критериев вышеуказанных нарушений сердечного ритма военнослужащих необходимо направлять в гарнизонную поликлинику или гарнизонный госпиталь, где рекомендовано проведение более широкого спектра лабораторных исследований, выполнение нагрузочных тестов и ХМ ЭКГ. Следующим этапом в процессе клинико-диагностического поиска у военнослужащих с АВУРТ и ШРМ'-синдромом является базовый (окружной) госпиталь, на базе которого рекомендуется выполнение ЭХО КГ и ЧПЭФИ При верификации АВУРТ и \УР\У-синдрома методом ЧПЭФИ необходимо направлять военнослужащих в центральные госпитали или ГВКГ, где показано проведение эндо-ЭФИ (3 ЦВКГ и 2 ЦВКГ) В связи с этим обследование в целях освидетельствования военнослужащих с АВУРТ и \УР\¥-синдромом необходимо проводить только в крупных лечебно-профилактических учреждениях, располагающих

высококвалифицированными медицинскими специалистами и современной диагностической аппаратурой, необходимыми для установления диагноза и выполнения оперативного лечения вышеуказанных нарушений сердечного ритма Пациенты с феноменом (когда отсутствуют пароксизмы

тахиаритмии) после любого приступа сердцебиения для исключения

24

высокого риска возможного сердечного ареста также должны проходить медицинское обследование в целях определения категории годности к военной службе в крупных лечебно-профилактических учреждениях МО РФ с обязательным проведением внутрисердечного ЭФИ

После комплексного обследования и верификации аритмии по показаниям мы рекомендуем проведение непосредственно РЧА субстрата аритмии с последующим проведением ВВК

ВЫВОДЫ

1 Радиочастотная абляция — модификация медленной части ABC и ДАВС (АВРТ) является высокоэффективным и безопасным методом лечения офицеров и военнослужащих по призыву с АВУРТ и WPW-синдромом Рецидивы АВУРТ после РЧА у офицеров и военнослужащих по призыву в течение первых 2 мес возникли в 3,7% (р<0,05) случаев, с атриовентрикулярной реципрокной тахикардией при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта - в 4,3% (р <0,05) случаев

2 После повторной РЧА по поводу рецидива АВУРТ и АВРТ при WPW-синдроме за период наблюдения в течение 12 мес нарушения сердечного ритма не наблюдались (р<0,05), что позволило полностью восстановить трудоспособность военнослужащих

3 При подозрении на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию в стандарты обследования должны включаться ЭХОКГ, ЧПЭФИ и ХМЭКГ При подтверждении диагноза военнослужащие должны переводиться в специализированные отделения главного или центральных военных клинических госпиталей для проведения эндо-ЭФИ

4 Офицерам после радиочастотной абляции по поводу АВУРТ или АВРТ при WPW-синдроме должен предоставляться отпуск по болезни Повторное освидетельствование в целях определения категории годности к военной службе может быть проведено не ранее чем через 2 мес После

эффективной РЧА они признаются «А» годными к военной службе

5 Военнослужащие по призыву после эффективной радиочастотной абляции по поводу АВУРТ или АВРТ при WPW-синдроме признаются «В» ограниченно годными к военной службе, через 12 мес по их обращению в военные комиссариаты при отсутствии рецидивов суправентрикулярных реципрокных тахикардий могут признаваться годными к военной службе с незначительными ограничениями или годными к военной службе

6 Экономические затраты, связанные с проведением РЧА офицерам с АВУРТ и АВРТ при WPW-синдроме, но сохраненных на военной службе, существенно ниже затрат, связанных с их увольнением без оперативного лечения

7 Использование радиочастотной абляции АВУРТ или АВРТ при WPW-синдроме позволяет восстановить трудоспособность, нормальную жизнедеятельность военнослужащих и считать их практически здоровыми, что дает возможность продолжения военной службы в рядах ВС РФ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При верификации у военнослужащих по контракту и у военнослужащих по призыву типичной АВУРТ мы рекомендуем операцию РЧА - модификацию медленной части ABC- как метод выбора в лечении данной аритмии

2 При верификации у военнослужащих по контракту и у военнослужащих по призыву синдрома WPW мы рекомендуем операцию РЧА ДПП и АВРТ как метод выбора в лечении данной аритмии

3 Обследование в целях освидетельствования военнослужащих с АВУРТ и WPW-синдромом необходимо проводить только в крупных лечебно-профилактических учреждениях, располагающих высококвалифицированными медицинскими специалистами и современной диагностической аппаратурой, необходимыми для установления диагноза и

выполнения оперативного лечения вышеуказанных нарушений сердечного ритма

4 Военнослужащие с феноменом \VP\V после любого приступа сердцебиения также должны проходить медицинское обследование в целях определения категории годности к военной службе в крупных лечебно-профилактических учреждениях МО РФ с обязательным проведением внутрисердечного ЭФИ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Качество жизни у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией до и после радиочастотной абляции Тез докл//Веста аритмол -2004 -№35 - Приложения А, В - С 105 (соавт Ардашев А В , Ардашев В Н, Стеклов В И , Климов В П , Горбатов Е А , Желяков Е Г, Новичков С А , Шушук Т Ф , Фролов Д Н)

2 Низкоскоростная орошаемая РЧА в сравнении с конвенционной деструкцией дополнительных атриовентрикулярных соединений септальной локализации у больных с синдромом \VP\V Тез докл Первого Всерос съезда аритмол.// Анналы аритмологии - 2005 - приложение №2 - С 44 (соавт Ардашев А В , Дмитриев Я Б, Мангутов ДА)

3 Внутрисердечная гемодинамика у больных атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями до и после катетерной радиочастотной абляции (тезис) // Вестн аритмол - 2006 - № 311 Приложение А - С 114 (соавт Ардашев А В , Горбатов Е А , Шаронова С П, Корнеев Н В , Чернов М Ю, Деревянко О Р, Давыдова Т Ф, Савина ЛН)

4 Качество жизни у больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией до и после катетерной радиочастотной абляции (тезис)//Вестн аритмол -2006 -№312 Приложение А- С 114 (соавт Ардашев А В , Горбатов Е А , Ардашев В Н)

5 Role of Heart Rate Variability in Predicting of Typical Atrioventricular Nodal Reciprocating Tachycardia Recurrence in Postablative Patients (тезис) // Dead Sea Symposium (IDSS) in Memory of Seymour FurmanThe 17lh Rappaport SymposiumConsensus and Controversy in Cardiac Arrhythmias -2006 -S 108 ( соавт Shavarov A A)

6 Вегетативная регуляция сердечного ритма у пациентов с типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией до и после радиочастотной модификации медленной части АВ-соединения //Тез докл Всерос Конгр Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине, 8-й конгр Рос общ-ва холтер монитор и неинваз электрофизиол (РОХМИНЭ) - М , 2007 - С 49 (соавт Ардашев А В , Шаваров А А , Конев А В)

7 Нелинейные показатели вариабельности ритма сердца у пациентов с рецидивами тахиаритмии после радиочастотной абляции типичной атриовентрикулярной узловой тахикардии Тез докл Второго Всерос съезда аритмол // Анналы аритмол - 2007 -Приложение №3 - С 10 (соавт: Ардашев А В , Шаваров А А, Конев А В )

8 Оценка показателей нелинейной динамики у пациентов с рецидивами тахиаритмии до и после радиочастотной абляции типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии //Тез докл Всерос конгр Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине, Восьмой конгр Рос общ-ва холтер монитор и неинваз электрофизиол (РОХМИНЭ) - М , 2007 - С 48—49 (соавт Ардашев А В , Шаваров А А, Конев А В).

9 Показатели центральной гемодинамики до и после РЧА у больных с атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями (тезис) Тез докл Второго Всерос съезда аритмол // Анналы аритмологии - 2007 -Приложение №3 - С 42 (соавт Ардашев А В ,Конев А В , Шаронова С П ,Корнеев Н В,Чернов М Ю, Деревянко О Р, Савина JIН , Желяков ЕГ)

10 Радиочастотная катетерная абляция нарушений ритма сердца с помощью системы магнитной навигации №ОВЕ Тез докл Второго Всерос съезда аритмол // Анналы аритмол - 2007 - Приложение №3 - С 78 (соавт Ардашев А В, Желяков Е Г, Конев А В , Рыбаченко М С ,Шаваров А А, Клюжев В М , Ардашев В Н)

11 Состояние вегетативной регуляции ритма сердца у пациентов с типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией до и после радиочастотной модификации медленной части АВ-соединения Тез докл Второго Всерос съезда аритмол // Анналы аритмол. - 2007 -Приложение № 3 - С 9 ( соавт Ардашев А В , Шаваров А А ,Конев А В )

12 Отдаленные результаты орошаемой радиочастотной катетерной абляции трепетания предсердий // Вестник РАМН-2007, № 5-С 11-19 (соавт Ардашев В Н , Новичков С А, Конев А В , Шаваров А А)

13 Первый отечественный опыт радиочастотной катетерной абляции нарушений ритма сердца с помощью роботизированной системы магнитной навигации // Кардиология -2007 -№ 9 -С 42 (соавт Ардашев В Н, Ардашев А В , Желяков Е Г, Шаваров А А , Конев А В , Рыбаченко М С , Кощеева ЛА)

волошко

Светлана Васильевна

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ КАТЕГОРИИ ГОДНОСТИ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫМИРЕЦИПРОКНЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29 04 2008 г Тираж 100 экз Заказ № 1161 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 \v\vw аПарпп! ш