Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Система электрофизиологического обеспечения при лечении пароксизмальных реципрокных суправентрикулярных тахикардий

о 8

¿гг На правах рукописи

сэ

..." Со

- <\|

КОФАЛЬ Людмила Армасовна

СИСТЕМЯ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЯРОКСИЗМЯЛЬНЫХ РЕЦИПРОКНЫХ СУПРЯВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТЯХИКЯРДИЙ

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Шевченко 10. Л.

доктор медицинских наук Емельяненко В. М.

Официальные оппоненты:

академик РАМН доктор медицинских наук профессор Алмазов В. А. академик РАЕН доктор медицинских наук профессор Симоненко В. Б. доктор медицинских наук профессор Нестерко А. О.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургская медицинская академия им. Павлова И. П.

на заседании специализированного совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии.

Защита состоится

1997 года в

часов

Автореферат разослан «

1997 года.

»

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук профессор

НОВИЦКИИ В. А.

Актуальность проблемы Пароксизмальные суправентрикуляр-ные тахиаритмии (СВТ). среди которых наиболее распространенной формой являются реципрокные атриовентрикулярные (AB) тахикардии, осложняют течение и ухудшают прогноз основного заболевания. нередко становясь его наиболее существенным, ведущим клиническим проявлением, приводят к резкому ухудшению качества жизни больного, значительному снижению трудоспособности, инва-лидизации, а в некоторых случаях и летальному исходу (Akhtar M. et al., 1993; Bromberg В. et al., 1988; Bartlett T.G. et al., 1993; Prystowsky E.N. et al., 1994; Josephson M. 1993).

Эффективное и безопасное лечение больных с пароксизмаль-ными СВТ остается сложной и окончательно не решенной проблемой современной кардиологии (Klein G. et al., 1988; Haines D.E. et al., 1992; Бредикис Ю.Ю. и соавт. 1987).

Многолетний клинический опыт применения различных антиаритмических препаратов (ААП) свидетельствует, что каждый из них при длительном приеме у 40-60% больных оказывается неэффективным, у 5-30% возникают клинически значимые побочные реакции, у 6-16% наблюдается аритмогенное действие ААП. не менее 15-20% больных являются рефрактерными к любой антиаритмичецкой лекарственной терапии (Сметнев A.C. и соавт.. 1990; Anderson J. et al., 1988; Creamer J.E. et al., 1987; Рычков А.Ю. и соавт., 1993; Бобров В. A. и соавт., 1991; Бокерия Л.А., 1986).

Эти обстоятельства стимулировали активный поиск и разработку альтернативных немедикаментозных методов, позволяющих устранить аритмогенный субстрат и избавить больного от необходимости годами принимать ААП (Fisher J. et al., 1987; Klein H. et al., 1987; Saksena S., 1988).

В течении длительного времени хирургический метод, обеспечивающий излечение посредством удаления или изоляции субстрата аритмии, или прерывания добавочных атриовентрикулярных соединений (ДАВС), был единственным методом радикального лечения больных с пароксизмальными СВТ (Flshell T. et al., 1987; Gallagher J. et al., 1988; Iwa T. et al., 1986; Johnson D.С. etal., 1987; Puteliene B. et al.. 1996).

За последние годы центр тяжести радикального лечения резко сместился в сторону инвазивной кардиологии. Основной причиной. изменившей ситуацию, стало появление менее опасных, не требующих вскрытия грудной клетки и сердца, более дешевых эн-доваскулярных чрескатетерных методов, которые открывают прин-

ципиально новые возможности в лечении тахиаритмий и все чаще становятся методом выбора (Kirkutls А., 1996; Schelnman М.М. et al.. 1995; Fontaine G. et al.. 1987; Touboul P. et al.. 1991).

Опыт ведущих кардиологических клиник мира демонстрирует колоссальные возможности радикального лечения пациентов, страдающих пароксизмальными СВТ, с помощью радиочастотной катетер-ной абляции (РЧА), эффективность которой при разных формах СВТ колеблется от 86 до 99% случаев полного исцеления (Davis М. et al.. 1988; Epstein L.M. etal., 1995; Nath S. etal.. 1994; Kay G. N., 1992; Marinskis G. etal., 1996; Wu D. etal.. 1993).

Обоснованный выбор метода и конкретных средств лечения СВТ требует точной и своевременной их диагностики, понимания тех сложных электрофизиологических механизмов, определяющих возникновение аритмии. Установление электрофизиологического механизма аритмии имеет особенно большое практическое значение в связи с расширяющимися возможностями эндоваскулярных чреска-тетерных методов их лечения.

Наиболее информативным методом, позволяющим в условиях клиники идентифицирозать нарушение ритма, установить электрофизиологический механизм его возникновения и локализовать аритмогенный субстрат, является эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭндоЭФИ). Вместе с тем. в связи с ин-вазивным. сложным и трудоемким характером методики, при выполнении которой требуются условия рентгенооперационной, применение дорогостоящей аппаратуры, проведение ЭндоЭФИ доступно лишь крупным специализированным центрам (Бокерия J1.A., . 1989; Fogo-ros K.N.. 1991).

С разработкой метода чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧпЭФИ) появилась возможность доказать наличие и оценить выраженность патологии проводящей системы сердца. а также оценить электрофизиологический механизм аритмии неинвазивным способом. Однако, клинические возможности ЧпЭФИ до настоящего времени недостаточно изучены: не решены методические вопросы использования чреспищеводной электрической стимуляции (ЧпЭС) желудочков, не изучены его диагностические возможности при различных формах СВТ. не исследованы возможности

использования и диагностическая ценность ЧпЭС и регистрации чреспищеводной электрограммы (ЧпЭГ) в комплексе с ЭндоЭФИ, отсутствуют данные о возможности использования результатов ЧпЭФИ при отборе больных для РЧА и в динамическом контроле за ее эффективностью. Недостаточно исследован электрофизиологический эффект высокочастотного воздействия, особенно при длительном наблюдении, не прослежена динамика электрофизиологических показателей после РЧА. Актуальной и малоизученной проблемой остается разработка и совершенствование методов неинвазивной топической диагностики ДАВС.

Несмотря на более чем 25 летний опыт клинического применения, множество публикаций, посвященных диагностическому ЧпЭФИ, неинвазивная методика электрофизиологических исследований (ЭФИ) до настоящего времени не стандартизирована, что затрудняет возможность сравнения результатов, полученных разными авторами.

Таким образом, актуальность исследования определяется широкой распространенностью пароксизмальных СВТ, необходимостью усовершенствования их неинвазивной и инвазивной электрофизиологической диагностики, недостаточной изученностью вопроса о критериях, определяющих выбор адекватной лечебной тактики, и показаниях к радикальному немедикаментозному лечению.

Цель исследования - разработать систему электрофизиологической диагностики при лечении больных с пароксизмальными ре-ципрокными СВТ и оценить ее эффективность.

Основные задачи исследования

1. Разработать унифицированную методику проведения неин-вазивных диагностических ЭФИ, позволяющую с высокой эффективностью оценивать функциональное состояние проводящей системы сердца и изучать электрофизиологические механизмы пароксизмальных СВТ.

2. На основании сравнительного анализа результатов ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ оценить следующие показатели диагностической эффективности разработанного протокола ЧпЭФИ в идентификации пароксизмальных реципрокных АВ тахикардий: чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительного и отрицательного результатов, цену и интегральную диагностическую эффективность методики.

3. Определить возможности неинвазивной методики ЧпЭФИ на до-, интра- и послеоперационных этапах лечения больных с па-роксизмальной СВТ с помощью РЧА. Оценить значение метода при отборе больных для РЧА и в процессе контроля за ее эффективностью. Проследить динамику электрофизиологических показателей при лечении больных с помощью РЧА.

4. Изучить особенности клинического течения пароксизмаль-ных реципрокных АВ тахикардии, связанных с функционированием скрытых ДАВС, сочетающихся с пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА), в том числе у пациентов с ускоренным АВ проведением. Выявить возможные маркеры тяжелого клинического течения при данном сочетании аритмий.

5. Разработать методику количественной оценки степени клинической тяжести пароксизмальной СВТ. Определить ее значение при выборе лечебно-диагностической тактики.

6. С помощью методов многомерной статистики выделить диагностически значимые клинические и электрофизиологические критерии для интегральной оценки степени клинической тяжести СВТ, обоснования показаний к немедикаментозным методам лечения.

7. Разработать модификацию метода стресс-эхокардиографии (Стресс-ЭхоКГ) и оценить ее эффективность у больных с парок-сизмальными реципрокными АВ тахикардиями. Изучить возможности этой методики в дифференциальной диагностике коронарогенных и некоронарогенных изменений при ПТ, оценке степени клинической тяжести СВТ и выборе оптимального метода лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Неинвазивное ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ формируют единую систему электрофизиологического обеспечения при лечении больных с па-роксизмальными СВТ. в которой каждая методика решает специфические задачи на различных этапах обследования и лечения больных. ЧпЭФИ, являясь неинвазивной методикой, при совершенствовании методических подходов занимает приоритетное место в электрофизиологических исследованиях сердца при строгом соблюдении этапности, оптимальной последовательности и приемствен-ности в электрофизиологической диагностике.

2. Разработанная унифицированная методика диагностических ЧпЭФИ является высокоэффективным методом, позволяющим неинва-

зивным способом изучить электрофизиологические свойства проводящей системы сердца, определить электрофизиологические механизмы развития СВТ, оценить степень риска возникновения жизне-опасных аритмий, а также отобрать больных, которым показано радикальное немедикаментозное лечение.

3. Наличие ускоренного АВ проведения у больных с рецип-рокной АВ тахикардией с участием скрытого ДАВС является маркером тяжелого клинического течения реципрокной тахикардии и фактором риска возникновения сочетанных тахиаритмий в виде пароксизмов реципрокной АВ тахикардии и ПМА. что необходимо учитывать при выборе метода лечения.

4. РЧА с электрофизиологическим обеспечением на до-, инт-ра- и послеоперационных этапах является высокоэффективным и безопасным методом радикального лечения больных с пароксиз-мальными СВТ.

5. Разработанная модификация метода Стресс-ЭхоКГ при индуцированных методами ЧпЭС пароксизмах тахикардии позволяет провести дифференциальную диагностику коронарогенных и некоро-нарогенных изменений на фоне пароксизма СВТ, оценить состояние коронарного резерва у больных ИБС и оптимизировать выбор лечебной тактики.

Научная новизна исследования

Впервые предложен новый подход к электрофизиологической диагностике пароксизмальных СВТ. согласно которому ЧпЭФИ и Эн-доЭФИ рассматриваются не в качестве альтернативных, а взаимодополняющих методик единой системы электрофизиологического обеспечения при обследовании и лечении больных с СВТ, особенности использования которых определяются конкретной клинической ситуацией.

Установлена необходимость проведения диагностического ЧпЭФИ как обязательного этапа перед ЭндоЭФИ. который обеспечивает надлежащие условия при его проведении и безопасность.

Разработана унифицированная методика диагностических ЧпЭФИ, включающая помимо ЧпЭС левого предсердия (ЛП) неинвазивную методику топической диагностики скрытых ДАВС и ЧпЭС желудочков. которая позволяет эффективно изучить электрофизиологические свойства проводящей системы сердца у больных с различными аномалиями ее развития, определить электрофизиологические ме-

ханизмы пароксизмальных СВТ и неинвазивным способом установить степень риска возникновения жизнеопасных аритмий.

На основании сравнительного анализа результатов ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ определены чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов, цена и интегральная диагностическая эффективность разработанного протокола ЧпЭФИ в идентификации пароксизмальных реципрок-ных АВ тахикардий.

Определено значение метода неинвазивного ЧпЭФИ при отборе больных для РЧА и в процессе динамического контроля за ее эффективностью. Прослежена динамика электрофизиологических показателей при лечении СВТ с помощью РЧА по данным до-, интра- и послеоперационных ЭФИ. Впервые изучены электрофизиологические эффекты РЧА по данным динамических ЧпЭФИ.

Изучены особенности интраоперационного электрофизиологического обеспечения при РЧА у больных с некоторыми формами ре-ципрокных АВ тахикардии.

Выявлены особенности клинического течения пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого ДАВС, сочетающейся с ПМА. Показано, что фактором, определяющим вероятность такого сочетания, является ускоренная АВ проводимость.

На основании ретроспективной оценки анамнеза заболевания, результатов проспективного наблюдения впервые прослежена эволюция нарушений сердечного ритма в группе больных с пароксиз-мой реципрокной АВ тахикардией с участием скрытого ДАВС, сочетающейся с ПМА.

Выделен маркер тяжелого течения пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого ДАВС - ускоренное АВ проведение.

Изучены клинико-электрофизиологические особенности случаев с множественными аномалиями проводящей системы сердца.

Впервые разработана методика количественной оценки клинической тяжести СВТ с помощью единого интегрального показателя - индекса клинической тяжести (ИКТ) и определена его роль при выборе лечебно-диагностической тактики.

На основании сопоставления величины ИКТ и электрофизиологических показателей разработаны клинико-электрофизиологические критерии выделения легкого, среднетяжелого и тяжелого ва-

риантов течения СВТ.

Разработана модификация метода Стресс-ЭхоКГ. для больных с пароксизмальными реципрокными СВТ. Показано, что результаты Стресс-ЭхоКГ позволяют осуществить дифференциальную диагностику коронарогенных и некоронарогенных изменений на ЭКГ во время пароксизмов тахикардии (ПТ), являются интегральным маркером функционального состояния миокарда и характеризуют состояние коронарного резерва у больных с СВТ на фоне ИБС-.

Практическая ценность работы

Разработана методика проведения неинвазивных диагностических ЧпЭФИ, включающая, помимо ЧпЭС ЛП, неинвазивную методику топической диагностики скрытых ДАВС и ЧпЭС желудочков, которые позволяют повысить ее информативность.

Проведена сравнительная оценка эффективности данной методики и ЭндоЭФИ в идентификации пароксизмальных реципрокных АВ тахикардий. Показано, что использование разработанного протокола позволяет получить объективную информацию о функциональном состоянии проводящей системы сердца, изучить электрофизиологические механизмы СВТ. установить степень опасности спонтанно возникающих и вероятность возникновения жизнеопасных аритмий.

Рассмотрены электрофизиологические дифференциально-диагностические критерии реципрокных АВ тахикардий по данным ЭндоЭФИ и возможность их оценки при ЧпЭФИ.

Проанализирована эффективность провоцирования пароксизмов АВ реципрокных тахикардий с помощью различных методов ЭС по данным ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ. Показано, что ЧпЭФИ является эффективным методом провоцирования ПТ. что позволяет его широко использовать в диагностических целях, а также для динамической оценки эффективности различных методов лечения.

Показано, что результаты ЧпЭФИ'необходимо учитывать при отборе больных для немедикаментозных методов лечения, а также в процессе динамического контроля за их эффективностью. Использование в клинической практике выделенных электрофизиологических критериев неблагоприятного течения СВТ позволяет уже в ранние сроки выявить больных с высоким риском жизнеопасных осложнений, определяет необходимость более активной тактики их ведения, в том числе проведения ЭндоЭФИ и хирургической кор-

рекции ритма.

Показана необходимость проведения неинвазивного диагностического ЧпЭФИ как обязательного этапа перед интраоперацион-ным комбинированным ЭФИ, который обесп'ечивает надлежащие условия при его проведении и безопасность.

Определена диагностическая ценность применения при ЭндоЭФИ ЧпЗС и регистрации ЧпЭГ.

Показано, что наличие сочетанных тахиаритмий в виде па-роксизмальной реципрокной АВ тахикардии, связанной с функционированием скрытого ДАВС, и ПМА указывает на необходимость выявления различных органических сердечно-сосудистых заболеваний.

разработан способ определения ИКТ СВТ на основе данных, получаемых при однократном обследовании больного, по четким и однозначно интерпретируемым критериям, не требующий использования сложных дорогостоящих инструментальных методов. 4 Он позволяет более объективно оценить состояние больного, определить показания к госпитализации, способствует выбору рациональной тактики ведения и может быть использован при динамическом контроле за эффективностью различных методов лечения.

Показано, что больным, у которых по данным ЧпЭФИ имеет место ускоренная АВ проводимость, целесообразно проведение ЭндоЭФИ с целью уточнения ее "субстрата" и более детального изучения электрофизиологических показателей проводящей системы сердца.

Разработана методика Стресс-ЭхоКГ при индуцированных методами ЧпЭС ПТ. которая позволяет провести дифференциальную диагностику коронарогенных и некоронарогенных изменений на ЭКГ во время ПТ, верифицировать наличие коронарной недостаточности, уточнить коронарный и контрактильные резервы у больных перед хирургическим лечением.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на заседаниях Ленинградского областного научного общества терапевтов в 1992 и 1993 годах, заседаниях Санкт-Петербургского научного кардиологического общества им. Г. Ф. Ланга в 1992 и 1995 годах, на Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и арте-

риальных гипертензий)" (Санкт-Петербург, 1993), на 2-м международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и 4-ой Всероссийской конференции по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995), на симпозиуме "International symposium arrhythml-as - Llthuanla-92" (Каунас, сентябрь 1992); на симпозиуме "International symposium arrhytmlas Llthuanla-1994" (Вильнюс,

1994), . на симпозиуме "Электротерапия больных с высоким риском внезапной смерти" (Санкт-Петербург, 1994); на заседании Санкт-Петербургского научного общества сердечно-сосудистых хирургов (1995); на 1-ой Российско-Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации Intercardlo, (Санкт-Петербург. 1994); на конгрессе "III Baltlc Congress of Thoraclc and Cardlovascular Surgery" (Таллинн, 1995); на 1-м международном симпозиуме "Клиническая эхокардиография" (Санкт-Петербург,

1995), на 3-rd Blennlal International Symposium "Arltmlja Lle-tua 96", Клайпеда, 1996; на Первой Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (СПб, 1996), на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва. 1996).

По теме диссертации опубликовано 53 печатных работы.

Реализация результатов исследования

Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в практической работе в клиниках сердечно-сосудистой хирургии им. П. А. Куприянова, военно-морской и общей терапии, терапии усовершенствования врачей N 1 Военно-медицинской Академии, в клиниках кардиологии и кардиохирургии Санкт - Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования, отделении кардиохирургии Областной клинической больницы, в Ленинградском Областном кардиологическом диспансере.' в клинике хирургических болезней N I Каунасской медицинской академии.

Структура диссертации и ее объем

Диссертация изложена на 316 страницах, иллюстрирована 22 рисунками, 25 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методик исследований, 7 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, заключения, списка литературы. Биб-

лиографический указатель содержит 607 источников, в том числе 173 отечественных и 434 иностранных.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 572 пациента в возрасте от 14 до 63 лет, средний возраст 25,4±16,8 лет (М± шх), с жалобами на приступы устойчивого сердцебиения, среди которых было 38,1 % женщин и 61.9 % мужчин.

Комплексное клинико-инструментальное обследование включало, помимо общеклинического, рутинные лабораторные исследования (общеклинические, биохимические, иммунологические), рентгенографию сердца и легких, электрокардиографию (ЭКГ) в покое, запись ЧпЭГ, регистрацию дифференциально усиленной электрограммы (ДУЭГ), велоэргометрию, .диагностическое ЧпЭФИ по разработанному в клинике протоколу, эхокардиографическое исследование в покое. Стресс-ЭхоКГ с нагрузкой ЧпЭС, ЭндоЭФИ, суточное мониторирование ЭКГ, коронарную ангиографию, заполнение и анализ специально разработанной компьютерной базы данных.

На основе пятилетнего проспективного наблюдения за этими больными создана компьютерная база данных, включающая 138 анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных параметров, сведения о динамике электрофизиологических показателей. результатах лечения.

У 22,5% больных, включенных в программу исследования, была диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС), стабильная стенокардия напряжения II-III функциональных классов (ФК) по классификации Ныо-йорской ассоциации кардиологов, которая у 23,2% из них сочеталась с гипертонической болезнью II стадии. Диагноз ИБС был верифицирован с помощью клинических и инструментальных методов, у 34.5% больных проводилась коронарогра-фия. У 7,9% больных был диагностирован миокардитический кардиосклероз, у 16.8% - пролапс митрального клапана (ПМК), у 10,2% больных выявлены аномальные добавочные хорды левого желудочка (ДХЛЖ).

У 44,2% пациентов в процессе комплексного клинико-инстру-ментального обследования не удалось выявить признаков органической патологии сердца и наличие у них СВТ было расценено как условно идиопатическое нарушение ритма.

Только у 9.1% больных отсутствовали клинические проявле-

- И -

ния нарушений ритма. У 16,2% пациентов ПТ сопровождались резко выраженными гемодинамическими нарушениями. По данным анамнеза, у 7,4% больных, из-за развития аритмического коллапса, проводилась электроимпульсная терапия. Приступы Морганьи-Адам-са-Стокса (MAC) отмечались у 8,8%, эквиваленты приступов (головокружения, предобморочные состояния) - у 19.5 % больных. 1,6% пациентов перенесли клиническую смерть.

Средняя длительность аритмического анамнеза составила 12.6+0.7 года. Частота возникновения ПТ колебалась от одного приступа в 3 месяца до 15 приступов в день (в среднем 8,0±1,9 раза в неделю). У 5 больных тахикардия носила непрерывно-рецидивирующий характер. Продолжительность ПТ варьировала от 3 минут до 62 часов (в среднем 6,6±1,5 часа), в связи с чем больные неоднократно обращались за скорой медицинской помощью, госпитализировались в кардиологические стационары.

У большинства больных (78,8%) ранее предпринимались безуспешные попытки медикаментозной антиаритмической терапии. Каждый из пациентов принимал от 1 до 9 ААП (в среднем 3.5) в разных комбинациях, которые или не оказывали достаточного профилактического действия, либо приводили к побочным эффектам, отмечавшихся у 4,9% больных. У 46,9% пациентов возникала необходимость во внутривенном введении ААП. при этом у каждого третьего из них имели место трудности при внутривенном введении. обусловленные многократными венопункциями.

Статистическая обработка всех полученных данных выполнялась на компьютере IBM PC/AT с использованием пакетов программ для медико-биологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По данным комплексного клинико-инструментального обследования 572 больных, у 178 (31.1%) из них была диагностирована пароксизмальная реципрокная AB тахикардия с участием скрытого ДАВС (I группа), у 131 (22,9%) (II группа) - пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия (ПРАВУТ), у 55 (9,6%) больных (III группа) - тахиаритмии на фоне множественных аномалий проводящей системы сердца.

Подробно рассмотрены клинические особенности этих форм пароксизмальных СВТ.

Показано, что ПРАВУТ почти в 2 раза чаще встречалась у

женщин, чем у мужчин. У большинства пациентов с данной формой тахикардии была выявлена органическая патология сердца: каждый третий пациент страдал ИБС. у каждого пятого был диагностирован ПМК. В тоже время у каждого второго пациента с ПТ на фоне скрытых ДАВС не было выявлено признаков органического заболевания сердца и нарушение сердечного ритма было отнесено к условно идиопатическим.

Исследование возможностей разработанной неинвазивной методики электрофизиологических исследований

• В работе детально рассмотрены электрофизиологические дифференциально-диагностические критерии пароксизмальных АВ ре-ципрокных тахикардий по данным ЭндоЭФИ, а также возможность их оценки при неинвазивном ЧпЭФИ. Материалом для анализа послужили результаты 1494 динамических неинвазивных ЧпЭФИ у 364 больных, которые у 212 из них были верифицированы данными ЭндоЭФИ.

Выделены основные наиболее существенные электрофизиологические диагностические критерии, позволяющие дифференцировать ПРАВУТ формы "slow-fast" и "fast-slow", а также ПТ с участием скрытого ДАВС с другими формами реципрокных и эктопическими тахикардиями. Показана частота встречаемости каждого из выделенных критериев, его значимость при оценке функционального состояния проводящей системы сердца и в идентификации пароксизмальных нарушений ритма, в дифференциальной диагностике различных форм пароксизмальных АВ реципрокных тахикардий. Приведены критерии диагностики дискретности кривой АВ проведения по данным ЧпЭФИ.

Подробно проанализирована эффективность провоцирования пароксизмов АВ реципрокной тахикардии с помощью различных методов ЭС во время ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ. Установлено, что у 74, О% больных во время ЧпЭФИ ПРАВУТ провоцировались с помощью учащающей и частой ЭС ЛП. но у 8.4% из них - только при использовании "агрессивных" режимов ЧпЭС - залповой и сверхчастой. В тоже время ПТ. связанные с функционированием скрытого ДАВС, при учащающей и программированной ЭС ЛП не индуцировались почти у 40% больных. При программированной ЧпЭС ЛП с одним экстрастимулом устойчивые ПРАВУТ провоцировались у 58,0% больных, причем у 60,5% из них индуцирование ПТ сопровождалось скачкообразным удлинением интервала St2-V2 более чем на 80 мс. У 42,7%

больных ПРАВУТ были индуцированы при программированной ЧпЭС ЛП парными экстрастимулами на фоне постоянно навязанного ритма с различной частотой. Почти у каждого пятого пациента ПРАВУТ индуцировались всеми режимами ЧпЭС ЛП. У 53.2% больных ПРАВУТ индуцировались при ЭндоЭФИ и ЧпЭФИ одними и теми же режимами ЭС.

'Детально исследованы диагностические возможности ЧпЭФИ, включающего ЧпЭС желудочков, неинвазивную топическую диагностику ДАВС. Показано, что использование ЧпЭС желудочков позволяет неинвазивным способом оценить характер ретроградной проводимости и ретроградные рефрактерные периоды структур проводящей системы сердца.

Исследована эффективность данного метода ЭС при провоцировании и купировании реципрокных АВ тахикардий. Показано, что устойчивые ПТ, связанные с функционированием скрытого ДАВС, в 75% случаев легко провоцировались и купировались с помощью программированной и нарастающей по частоте ЧпЭС желудочков, в то время как ПРАВУТ - лишь у 8,4% больных, причем у всех этих больных ПРАВУТ индуцировались и одним из методов ЧпЭС ЛП.

Изучены возможности и клиническое значение использования синхронной регистрации ЧпЭГ и ДУЭГ с передней поверхности грудной клетки по методу Ю. Ругенюса и соавт. (1981) во время индуцированного в ходе ЧпЭФИ ПТ для определения последовательности активации предсердий и неинвазивной топической диагностики скрытых ДАВС. Отмечено, что хотя неинвазивная методика топической диагностики скрытых ДАВС не может служить альтернативой эндокардиальному картированию, попытка определения локализации ДАВС неинвазивным способом перед ЭндоЭФИ и катетерной деструкцией оправдана, поскольку позволяет оценить степень риска радикального хирургического вмешательства, уточнить "области интереса" и сократить тем самым время проведения эндо-кардиального картирования и всей операции в целом. Кроме того, использование более дешевой и безопасной методики топической диагностики ДАВС в сочетании с возможностями ЧпЭС желудочков значительно расширяет диагностические возможности неинвазивно-го ЭФИ проводящей системы сердца.

Показатели диагностической эффективности разработанного протокола ЧпЭФИ в идентификации пароксизмальных реципрокных АВ

тахикардия оценивались на основании сравнительного анализа результатов ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ, в том числе интраоперационного эн-докардиального картирования во время РЧА: чувствительность составила 88,7%, специфичность - 78,3 %, предсказующая ценность положительного результата - 83,9%, отрицательного -84.4%, интегральная диагностическая эффективность - 84,1%. Наибольшее число ложноположительных результатов ЧпЗФИ отмечено при электрофизиологической диагностике ДАВС септальной локали-. зации (42,8%) и ПРАВУТ "необычного" типа (33,4%), ложноотрица-тельных - при сочетанных нарушениях ритма (37,5%) и множественных скрытых ДАВС (50%).

Результаты проведенной сравнительной оценки эффективности применения ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ для изучения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца, а также электрофизиологических механизмов СВТ, принципиальных различий между этими методами не выявили. Установленная близкая корреляция большинства электрофизиологических показателей, полученных в ходе ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ, . позволяет практически полностью отказаться от инвазивной методики при их оценке, отдавая преимущество, в силу простоты выполнения, неинвазивному методу.

Вместе с тем, неинвазивное ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ рассматриваются не в качестве альтернативных, а взаимодополняющих методик единой системы электрофизиологического обеспечения, в которой каждая методика решает специфические задачи на разных этапах обследования и лечения больных.

Неинвазивное ЧпЭФИ является обязательным первичным этапом' электрофизиологической диагностики у больных с пароксизмальны-ми СВТ, который при совершенствовании методических подходов должен занять приоритетное место в ЭФИ сердца. Проведенное исследование показало, что предварительно выполненное ЧпЭФИ обеспечивает надлежащие условия при проведении ЭндоЭФИ и его безопасность, позволяет оптимизировать и индивидуализировать протокол инвазивного исследования,- уменьшить его общую продолжительность, вооружает врачей эффективным методом экспресс-диагностики электрофизиологических механизмов СВТ и регулирования ритма. Для решения многих задач, стоящих перед кардиологом и' заключающихся в идентификации СВТ, выборе адекватной лечебной тактики проведения неинвазивного ЧпЭФИ бывает вполне дос-

таточно. Воспроизводимость результатов, возможность многократного повторения исследования, относительно низкая стоимость аппаратуры делают ЧпЭФИ методом выбора.

ЭндоЭФИ - второй этап электрофизиологической диагностики - метод, имеющий, хотя и относительно невысокий, риск различных осложнений. ЭндоЭФИ необходимо проводить строго по показаниям, оправдывающим риск инвазивного вмешательства, позволящим получить информацию существенно влияющую на выбор лечебной тактики. С учетом полученных данных, проведение ЭндоЭФИ необходимо больным, которым по результатам ЧпЭФИ устанавливаются показания к радикальным немедикаментозным методам лечения. При этом ЭндоЭФИ должно являться продолжением ЧпЭФИ, в ходе которого, в случае необходимости, уточняются отдельные электрофизиологические показатели. электрофизиологический механизм аритмии, показания к немедикаментозному лечению. Однако основные усилия при инвазивном исследовании-должны быть направлены на решение вопросов, при которых диагностические возможности ЧпЭФИ ограничены.

Показано, что важнейшей задачей инвазивного этапа электрофизиологической диагностики является проведение топической диагностики, позволяющей в ходе эндокардиального картирования установить точную локализацию очага эктопической активности или аномального проводящего пути и локализовать область воздействия. от точности которой, в значительной степени, зависят эффективность и положительные результаты в отдаленном периоде всех современных радикальных методов немедикаментозного лечения тахиаритмий.

В разработанной системе поэтапной электрофизиологической диагностики большое значение имеют соблюдение приемственности и оптимальной последовательности при применении электрофизиологических методик при обследовании, лечении и диспансерном наблюдении за больными.

Исследованы возможности использования и диагностическая ценность ЧпЭС и регистрации ЧпЭГ в комплексе с ЭндоЭФИ.

Подробно рассмотрены вопросы, касающиеся обеспечения безопасности неинвазивных диагностических ЧпЭФИ. На основе многолетнего опыта изложены обязательные принципы их проведения, рассмотрены специфические для кардиохирургических больных про-

тивопоказания к проведению ЧпЭФИ.

Частота встречаемости множественной патологии проводящей системы сердца у больных с пароксизмальными ренипрокными АВ тахикардиями

В результате проведенных инвазивных'и неинвазивных ЭФИ, у 15.1% обследованных больных, (38 мужчин и 17 женщин, средний возраст 25,3±11,2 лет), страдавших пароксизмами реципрокной АВ тахикардии, выявлены множественные аномалии проводящей системы сердца. Среди них 40% пациентов имели в анамнезе приступы потери сознания на фоне нарушений сердечного ритма, у 27,2% больных на фоне ПТ возникали головокружения и полуобморочные состояния, 7.3% пациентов перенесли клиническую смерть.

Изучены клинико-электрофизиологические особенности случаев с множественными аномалиями проводящей системы сердца.

Установлено, что множественная патология проводящей системы сердца наиболее часто представлена сочетанием ДАВС (скрытых или манифестирующих) с дискретностью проведения в АВ узле.

У 20.0% больных этой группы с манифестирующим синдромом ИРЮ (тип "А"), помимо приступов реципрокной ортодромной АВ тахикардии, индуцировались и ПРАВУТ "медленной-быстрой" формы. У 81.8% пациентов АВ проведение носило дискретный характер.

У 12.7% больных манифестирующий синдром ИРИ (тип В) сочетался с дискретным проведением в АВ узле в антероградном направлении. Возникновение ортодромной тахикардии во время ЧпЭФИ у этих больных было связано с достижением ЭРП пучка Кента, что сопровождалось нормализацией комплекса (ЖЗ на ЭКГ и скачкообразным удлинением интервала $12-42 более, чем на 100 мс, отражающим возникновение разрыва кривой АВ проведения и подтверждающим наличие двойных путей АВ проведения.

Еще у 16,4% больных с нормальной ЭКГ во время синусового ритма во время ЧпЭФИ индуцировались ПРАВУТ. Однако при учащающей ЧпЭС у них выявлялись признаки преждевременного возбуждения желудочков, что доказывало наличие латентных ДАВС. Вместе с тем, во время ЭндоЭФИ участие ДАВС в ортодромной реципрокной АВ тахикардии удалось доказать у 77,8% из них.

У 14.5% больных во время ЧпЭФИ индуцировались как ПРАВУТ, так и ПТ, связанные с функционированием скрытых ДАВС, что было подтверждено при проведении ЭндоЭФИ.

Еще у 18,1% больных, хотя имелись ДАВС типа пучка Кента, функционирующие во время синусового ритма, они не принимали участия в механизме тахикардии. Во время ЧпЭФИ у 50% этих больных была индуцирована типичная ПРАВУТ, что было подтверждено результатами ЭндоЭФИ; у 50% больных при программированной ЭС ПЖ была выявлена дискретность ВА проведения, которая, по-видимому, отражает переход проведения с ДАВС на АВ узел при достижении ретроградного ЭРП ДАВС.

У 10,9% пациентов по данным электрофизиологических методов исследований имело место сочетание дискретного проведения в АВ узле в антероградном направлении со скрытыми ретроградными атрионодальними путями.

У 7,3% больных с ретроградно функционирующим ДАВС во время ЧпЭФИ, помимо пароксизмов реципрокной АВ тахикардии, были спровоцированы ПМА с широкими комплексами №3 с частотой желудочковых сокращений, превышающим 250 имп/мин. В этих случаях о величине антероградного ЭРП ДАВС судили по наименьшему интервалу Н-И на ЭКГ между двумя последовательно проведенными по ДАВС комплексами при индуцированном.ПМА.

Показано, что клинической особенностью случаев с множественными аномалиями проводящей системы сердца является наличие у 67,3% больных сочетаниях нарушений ритма: двух вариантов реципрокной АВ тахикардии, либо сочетание одного или сразу двух из них у 32,7% с ПМА. Практически у каждого второго пациента с множественными аномалиями проводящей системы сердца отсутствовали признаки органического заболевания сердца.

Клинические особенности пароксизальной реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого ДАВС. сочетающейся с ПМА

Целью исследования являлась проспективная оценка клинической значимости такого сочетания и его связи с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследование проведено у 52 больных (22 мужчины и 30 женщин), у которых, по данным ЧпЭФИ, пароксизмы реципрокной АВ тахикардии с участием скрытых ДАВС сочетались с устойчивыми пароксизмами мерцательной аритмии. При первичном обследовании сочетанные аритмии были выявлены у 63,5% больных, за период наблюдения их возникновение было отмечено еще у 36,5%.

У 44,2% больных ПМА и пароксизмы реципрокной АВ тахикар-

дии возникали в разное время, независимо друг от друга, у остальных - регистрировались спонтанные переходы реципрокной тахикардии в ПМА.

Контрольную группу составили 43 больных с пароксизмальной реципрокной AB тахикардией с участием скрытого ДАВС, у которых ПМА не возникали спонтанно и не индуцировались методами ЭС.

По возрасту, полу, длительности аритмического анамнеза различия между группами были статистически не достоверными. У всех больных отсутствовали такие известные электрофизиологические "факторы риска" возникновения ПМА, как нарушение автоматической функции синусового узла, нарушения внутри- и межп-редсердной проводимости. По данным ЭхоКГ отсутствовало увеличение эхокардиографического размера ЛП.

При•сравнении этих групп была установлена достоверная связь между сочетанными нарушениями ритма и наличием органической кардиальной патологии. Только у 13.5% пациентов из основной группы доступными методами не было выявлено органической патологии сердца, тогда как в контрольной группе было 48,8% таких больных.

Преобладающей патологией была хроническая ИБС, стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, при которой сочетание реципрокной AB тахикардии и ПМА встречалось почти в два раза чаще, чем при других заболеваниях сердца.

Вне ПТ клинические признаки недостаточности кровообращения (НК) I—II стадий (по классификации Стражеско-Василен-ко-Ланга) встречались у больных основной группы в 5 раз чаще, чем в контрольной.

Показано, что группа больных с сочетанными нарушениями ритма характеризуется не только тяжестью состояния, но и частотой фатальных осложнений. По данным проспективного наблюдения смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в течение первых двух лет после возникновения сочетанных нарушений ритма была в основной группе -в 4 раза выше, чем в контрольной. В 80% случаев причиной летальных исходов были тромбоэмболии в сосуды головного мозга.

Сравнительный анализ клинико-электрофизиологических данных в двух подгруппах больных, в одной из которых ПМА и пароксизмы реципрокной AB тахикардии возникали в разное время, не-

висимо друг от друга (п=23), а в другой (п=29) регистрировались спонтанные переходы реципрокной АВ тахикардии в ПМА, показал. что достоверно чаще ИБС встречается у лиц с пароксиз-мальной реципрокной АВ тахикардией и "независимой" ПМА, которая является маркером неблагоприятного течения заболевания.

На основании ретроспективной оценки анамнеза заболевания, результатов проспективного наблюдения у 57,6% больных с парок-сизмальной реципрокной АВ тахикардией с участием скрытого ДАВС, сочетающейся с ПМА, была выявлена следующая эволюция нарушений ритма: вначале у больных отмечались лишь пароксизмы АВ реципрокной тахикардии, связанные с функционированием скрытого ДАВС, затем регистрировалась интермиттирующая трансформация •одной формы СВТ в другую, далее 'пароксизмы реципрокной тахикардии и ПМА возникали независимо друг от друга. У 28,8% больных через 8,3±2,6 года от начала заболевания возникла постоянная форма мерцательной аритмии.

Влияние особенностей атриовентрикулярного и вентрикулоат-риального проведения на клиническое течение пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого ДАВС. сочетающейся с ПМА

Известно, что электрофизиологические свойства ДАВС являются важнейшей детерминантой частоты реципрокной тахикардии и частоты желудочковых сокращений при ПМА. Их объективная оценка имеет большое практическое значение, так как установлено, что у больных с высокой частотой антероградного проведения по пучку Кента, наличие мерцательной аритмии является исключительно высоким фактором риска внезапной фибрилляции желудочков.

Нами исследовалось влияние особенностей АВ и вентрикуло-атриального (ВА) проведения на характер течения пароксизмаль-ных АВ тахикардий с участием скрытых ДАВС, сочетающихся с ПМА. С другой стороны, в литературе не освещен вопрос, в какой степени формирование ПМА у этих больных связано с особенностями АВ проводимости.

Пациенты были разделены на две подгруппы: с нормальной АВ проводимостью (I подгруппа) и с ускоренной АВ проводимостью (II подгруппа). Достоверных различий в электрофизиологичёских показателях, характеризующих функциональное состояние скрытых ДАВС. у больных изучаемых подгрупп выявлено не было.

У всех пациентов устойчивые ПМА индуцировались во время ЧпЭФИ при оценке предсердной уязвимости, которая определялась с помощью программированной ЧпЭС с нанесением сочетанного импульса во время учащающего ритмовождения вблизи функционального рефрактерного периода предсердий. Устойчивые спонтанные пароксизмы реципрокной тахикардии и ПМА возникали у них независимо друг от друга.

Некоторые клинические данные о пациентах с сочетанными тахиаритмиями на фоне нормальной и ускоренной АВ проводимости представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинический признак I подгруппа II подгруппа Р

ИКТ ТЭ осложнения Летальность 4,48±1,8 3,5% 0 9,5±1.8 23,5% 23,5% <0,001 <0, 05 <0,05

Как следует из данных, приведенных в таблице. • в подгруппе пациентов с ускоренным АВ проведением ПТ, протекавшие с высокой ЧСС, достоверно чаще сопровождались тяжелыми клиническими проявлениями: индекс клинической тяжести ПТ, рассчитанный по разработанной нами методике, в этой подгруппе был достоверно выше, чем в I подгруппе. По разработанным клинико-электрофи-зиологическим критериям 88,2% больных II подгруппы имели тяжелый вариант течения СВТ, остальные 11,8% - среднетяжелый. В то же время среди лиц I подгруппы больные с тяжелым вариантом течения СВТ составили 40,6%. Таким образом, ускоренное АВ проведение у данной категории больных является маркером тяжелого течения заболевания.

Во II подгруппе отмечена и более высокая частота тромбо-эмболических осложнений, по сравнению с пациентами I подгруппы. причем у 23,5% больных II подгруппы тромбоэмболические (ТЭ) осложнения были фатальными.

Из полученных данных следует, что несмотря на то, что длина тахикардитического цикла, а следовательно и ЧСС. во время ПТ находятся в прямой зависимости от общего времени прове-

дения импульса возбуждения во всех структурах, образующих круг re-entry, именно особенности АВ проводимости в большинстве случаев оказывают решающее влияние на характер клинического течения пароксизмов СВТ.

Установлено, что у 89,5% больных с ускоренным АВ проведением отмечалось сочетание пароксизмов реципрокной АВ тахикардии, связанных с функционированием скрытых ДАВС, и ПМА, что достоверно чаще, чем при нормальном АВ проведении. Это позволяет считать, что ускоренное АВ проведение у лиц со скрытыми ДАВС является фактором риска возникновения сочетанных тахиа-ритмий в виде сочетания пароксизмов АВ реципрокной тахикардии и ПМА, что необходимо учитывать при выборе метода лечения и определении показаний к хирургическому лечению.

Установлена тесная корреляционная связь между состоянием антероградной и ретроградной проводимости у больных с ускоренной АВ проводимостью. У 82,4% больных с ускоренной АВ проводимостью имело место ВА проведение 1:1 при частоте ЭС ПЖ 200 имп/мин и более.

В соответствии с полученными данными, больным, у которых по данным ЧпЭФИ имеет место ускоренная АВ проводимость, необходимо проведение ЭндоЭФИ с целью уточнения ее "субстрата", более детального изучения электрофизиологических показателей проводящей системы сердца, оценки характера ретроградного проведения. особенно в тех случаях, когда определяются показания для деструкции АВ соединения с последующей установкой постоянного электрокардиостимулятора.

Результаты радиочастотной абляции с электрофизиологическим обеспечением у больных с ПРАВУТ

Селективная РЧА медленного пути была выполнена 39 пациентам с ПРАВУТ, среди которых было 15 мужчин и 24 женщины, средний возраст которых составил 28,2+10,1 лет.

У всех пациентов РЧА осуществлялась в условиях электрофизиологического обеспечения на до-, интра- и послеоперацинном этапах. До РЧА проводилось диагностическое ЧпЭФИ, в ходе которого неинвазивным способом изучались электрофизиологические свойства проводящей системы сердца и электрофизиологические механизмы развития СВТ, оценивалась степень риска возникновения жизнеопасных аритмий и уточнялись показания к проведению

ЭндоЭФИ и РЧА. С целью оценки эффективности РЧА и динамики электрофизиологических показателей ЧпЭФИ проводилось на 3-5 сутки после РЧА, затем, в среднем, через 5-6 месяцев.

Основными показаниями для РЧА были: частые ПРАВУТ при недостаточной эффективности ААП (20,5% больных); рефрактерность к ААП или их непереносимость (17,9%); прогрессирование заболевания с увеличением частоты возникновения и продолжительности ПРАВУТ (15,4%); прогрессирование на фоне частых ПРАВУТ НК и/или коронарной недостаточности (12,9%); ПРАВУТ с выраженными нарушениями гемодинамики на фоне ПТ (17,9%); ПРАВУТ со значительным снижением качества жизни (15,4%).

Среди причин, по которым пациенты отдали предпочтение радикальному немедикаментозному методу, 15,4% больных указали, как основную, снижение качества жизни: необходимость система--тического подбора и приема ААП, уменьшение физической активности в повседневной жизни, ограничения в трудовой деятельности, в занятиях физкультурой и спортом, в проведении досуга, уменьшение доходов.

Результаты интраоперационного ЭндоЭФИ у больных с ПРАВУТ форм "slow-fast" и "fast-slow" соответствовали данным предоперационного неинвазичного диагностического ЧпЭФИ у всех больных.

Топическая диагностика области радиочастотного воздействия осуществлялась по данным эндокардиального картирования. Дополнительным критерием топической диагностики области воздействия считали развитие ускоренного ритма АВ соединения при электротестировании воздействием мощностью 5-10 Вт и продолжительностью 10 с.

Радиочастотный ток при воздействии подавался 7,0±6,2 раз напряжением 25±5 Вт. Общая продолжительность РЧА в среднем составила 38±10 минут.

Критериями эффективности селективной РЧА медленного пути считали: невозможность индуцирования устойчивых и неустойчивых ПРАВУТ всеми методами ЭС при проведении полного протокола комбинированного ЭФИ через 15 и 30 минут после РЧА, в том числе на фоне инфузии изупрела; отсутствие признаков дискретного АВ проведения.

Эффект был достигнут у всех пациентов с ПРАВУТ формы

"fast-slow". Из 36 пациентов с ПРАВУТ формы "slow-fast" проводимость по медленному пути полностью прекратилась у 83.3%: еще у 8, 355 она видоизменилась - исчезла дискретность АВ проведения. У всех этих пациентов (91.7%) по данным контрольного ЭндоЭФИ ПРАВУТ не индуцировались. У 8 из этих больных, помимо прекращения проведения импульса по медленному пути, было выявлено угнетение ретроградного проведения по быстрому пути при сохраненном антероградном проведении. У 5,6% пациентов после воздействия резко удлинился интервал А-Н (с 85+15 мс до 220±36 мс), что свидетельствовало о воздействии на быстрый путь; у 2,8% больных развилась полная АВ блокада проксимального типа с ЧСС 46-48 в минуту. Летальных исходов при РЧА не было.

При наблюдении за больными в течение 178±10 дней стойкий положительный эффект отмечен у всех пациентов с "необычной" и 86,1% с "обычной" формой ПРАВУТ. Рецидивы ПРАВУТ отмечались у 13,9% пациентов с ПРАВУТ формы "slow-fast" в сроки от 4 дней до 3 месяцев (в среднем через 4,8+2,1 недели). Двоим из этих больных была проведена эффективная повторная селективная РЧА медленного пути. 2 больным (1- с интраоперационной полной АВ блокадой, и еще 1 больному с полной АВ блокадой, развившейся на 11 сутки после РЧА (непосредственно после РЧА регистрировалась АВ блокада I степени) были имплантированы постоянные кардиостимуляторы.

Полученные результаты, свидетельствующие о высокой эффективности селективной РЧА медленного пути при лечении больных с ПРАВУТ (92.3%). согласуются с приведенными в литературе, в том числе при использовании разных технических приемов селективной РЧА.

Исследованы возможности и изучено значение ЧпЭФИ при отборе больных для РЧА и в процессе контроля за ее эффективностью. Установлено, что эффективность РЧА при лечении ПРАВУТ должна оцениваться с учетом данных электрофизиологических методов исследования: непосредственный эффект - по результатам интраоперационного комбинированного ЭФИ, отдаленный - по данным динамических ЧпЭФИ.

Детально исследован электрофизиологический эффект радиочастотного воздействия у больных с ПРАВУТ, прослежена динамика электрофизиологических показателей по данным до - интра- и

послеоперационных электрофизиологических исследований. Оценено значение результатов динамических ЧпЭФИ в процессе контроля за эффективностью селективной РЧА медленного пути у больных с типичной формой ПРАВУТ.

Результаты модуляции АВ соединения с электроФизиологическим обеспечением у больных с ускоренной АВ проводимостью

Проанализированы отдаленные результаты (в среднем через 2,7±1,2 года) модуляции АВ соединения, которая была выполнена 23 больным с ускоренным АВ проведением. Среди пациентов было 15 мужчин и S женщин, средний возраст составил 34,4±12,2 года.

Для 86,9% пациентов этой группы не существовало альтернативы для немедикаментозной коррекции ритма, поскольку у них возникали гемодинамически значимые ПТ с высокой ЧСС (210-250 в минуту), резистентные к антиаритмической терапии. У 18 (78,3%) больных ПТ сопровождались резко выраженными гемодинамическими нарушениями: аритмическим коллапсом, отеком легких или приступом сердечной астмы, у 8.6% - явлениями острой коронарной недостаточности. Приступы MAC наблюдались у 52.2%, эквиваленты приступов - у 39.1% больных.

Для модуляции АВ соединения с целью уменьшения АВ проводимости в основном использовалась методика, предложенная Kuck К. и соавт. (1991).

В большинстве случае радиочастотное воздействие осуществлялось в течение 10-20 с при мощности 20-30 Вт. Если желаемый эффект не достигался, воздействие повторялось. В среднем требовалось 6-7 воздействий с максимальной энергией 20 Вт и суммарной продолжительностью до 35 с.

Критерием эффективности модуляции считали замедление АВ проводимости не менее чем на 50% от исходной, удлинение анте-роградного ЭРП АВ узла более чем на 40 мс. снижение точки Вен-кебаха менее 120 имп/мин, при невозможности провоцирования ПТ у больных с реципрокными АВ тахикардиями. Если после введения атропина из расчета 0,025 мг/кг веса ЧСС во время индуцированных ПТ увеличивалась более 120 в мин., то воздействие повторялось.

У 82,6% больных, которые подвергались модуляции АВ соединения. во время воздействия был синусовый ритм, у 17,4% - возникали устойчивые ПМА, что затрудняло проведение ЭФИ.

Из 23 больных, которым проводилась модуляция АВ соединения, у 56,5% развилась полная АВ блокада, у 8,7% - АВ блокада II степени. 65,2% больным были имплантированы искусственные водители ритма.

У 34,8% пациентов после модуляции АВ соединения А-Н интервал увеличился с 80+10 мс до 154±45 мс. а ЧСС при ПТ уменьшилась в среднем на 35,5%. При сопоставлении исходных электрофизиологических параметров с данными контрольного ЧпЭФИ у этих больных отмечено достоверное увеличение ЭРП АВ соединения в среднем на 30% (р<0,05) и уменьшение значения точки Венкебаха в среднем на 15% (р<0,01).

В сроки от 3 месяцев до 4 лет (в среднем 2,7+1,2 года) у 3 больных, у которых развилась после РЧА полная АВ блокада, практически полностью восстановилась АВ проводимость и стали возникать как пароксизмы реципрокной АВ тахикардии, так и ПМА, средняя ЧСС при которых превышала 200 в I минуту. 34.8% больных, у которых после модуляции АВ соединения значительно уменьшилась ЧСС во время ПТ и не были имплантированы электрокардиостимуляторы, отмечали улучшение состояния: у 21,7% из них полностью исчезли спонтанные нарушения ритма (лишь 1 больной принимал кордарон в поддерживающих дозах 1000 мг в неделю) , у 13,0% возникали редкие неустойчивые ПМА при отсутствии необходимости приема постоянных поддерживающих доз ААП. Однако при контрольном ЧпЭФИ у 2 больных с хорошим самочувствием регистрировалась интермиттирующая полная АВ блокада проксимального типа с ЧСС 46-54 в минуту. В ходе операции и в отдаленном периоде летальных исходов в этой группе больных не было.

Исходя из полученных результатов очевидно, что при модуляции АВ соединения с помощью энергии радиочастотного воздействия достаточно высока вероятность (56,5%) возникновения полной АВ блокады, что лишний раз подтверждает мнение ряда авторов о том, что и радиочастотную энергию, к сожалению, трудно дозировать.

В отдаленные сроки после РЧА можно ожидать как улучшения АВ проводимости вплоть до полного ее восстановления (при наличии после РЧА АВ блокады), так и ее ухудшения вплоть до развития полной АВ блокады (если после РЧА сохранялся синусовый ритм или имела место АВ блокада I степени). Поэтому больные

после модуляции АВ соединения нуждаются в динамическом наблюдении с оценкой электрофизиологических показателей в ходе динамических неинвазивных ЧпЭФИ.

Следует обратить внимание и на некоторые особенности проведения РЧА у данной категории больных. Радиочастотному воздействию у этих больных предшествует длительное по времени Эн-доЭФИ с прицельным эндокардиальным картированием с целью уточнения "субстрата" ускоренной АВ проводимости. Во время интрао-перационного ЭФИ часто провоцируются ПТ с высокой ЧСС, которые сопровождаются значительными нарушениями гемодинамики и требуют экстренного купирования. На нашем опыте мы убедились в целесообразности использования ЧпЭС для экстренного купирования ПТ во время интраоперационного ЭФИ. особенно возникающих в момент установки эндокардиальных электродов. Это позволяет значительно сократить время, в течение которого больной подвержен риску гемодинамических нарушений на фоне ПТ.

Результаты 'радиочастотной абляции с злектроФизиологичес-ким обеспечением у больных с ретроградно функционирующими ДАВС

РЧА была выполнена 27 пациентам с ПТ, связанными с функционированием скрытого ДАВС. среди которых было 18 мужчин и 9 женщин, средний возраст которых составил 25,1±6,1 года.

У 70,4% пациентов показаниями к РЧА были длительные, продолжавшиеся в течение нескольких часов, не поддававшиеся медикаментозному купированию ПТ, сопровождавшиеся резко выраженными гемодинамическими нарушениями, приступами MAC и/или их эквивалентами. Клиническую смерть перенесли 7.4% больных. Электроимпульсная терапия, по данным анамнеза, проводилась у 25,9% больных из-за развития аритмического коллапса. У 29.6% пациентов РЧА осуществлялась из-за частых спонтанных ПТ. значительно ухудшавших качество жизни.

У 44,4% пациентов пароксизмы реципрокной АВ тахикардии сочетались с ПМА. У 50% из них при ЧпЭФИ была установлена ускоренная АВ проводимость - значение точки Венкебаха колебалось от 220 до 240 имп/мин. У всех этих больных во время ЧпЭФИ был индуцирован ПМА с ЧСС 210-250 в минуту. Антероградный ЭРП АВ соединения составлял в среднем 240,3±15,4 мс.

По данным эндокардиального картирования у 40,7% больных ВА проведение осуществлялось по париетальному ДАВС. располо-

женному в свободной стенке ЛЖ, у 29,6% - ДАВС имело септальную локализацию (у 75% задне- и у 25% переднесептальную), еще у 22,2% - ДАВС располагались в свободной стенке справа. У 3,7% больных имели место множественные тахиаритмии на фоне сочетания ретроградного левостороннего париетального и заднесепталь-ного пучков Кента, у 3,7% - двух левосторонних париетальных скрытых пучков Кента.

У 83,4% больных, у которых пароксизмы реципрокной АВ тахикардии сочетались с ПМА. при интраоперационном картировании была определена левосторонняя локализация скрытого пучка Кента. у 8,3% - правосторонняя, у 8.3% - заднесептальная.

РЧА ДАВС состояла из двух этапов, важнейшим из которых являлся (I) этап интраоперационного эндокардиального картирования, позволяющий осуществить топическую диагностику ДАВС и локализовать область воздействия, и (II) - собственно воздействия с интраоперационным электрофизиологическим контролем. Изучены особенности интраоперационного электрофизиологического обеспечения при РЧА у больных с различной локализацией скрытых ДАВС.

Критериями эффективности РЧА скрытых ДАВС являлись: невозможность повторного индуцирования устойчивых и неустойчивых ПТ всеми методами ЭС при проведении полного протокола комбинированного ЭФИ, в том числе на фоне инфузии изупрела; полное прекращение спонтанных ПТ.

Средняя энергия воздействия составила 25±7 Вт. средняя продолжительность воздействия - 25,5±5,7 с.

Установлено, что с помощью РЧА у пациентов с нормальной АВ проводимостью скрытые ДАВС могут быть радикально устранены у 80,9% больных, еще у 14.3% достигается положительный клинический эффект - прекращение спонтанных ПТ.

Из пациентов, у которых причиной ПТ были скрытые левосторонние париетальные ДАВС и ДАВС правосторонней локализации, они были радикально устранены с помощью РЧА. соответственно, у 77,8% и 80,0% из них. У этих больных контрольное ЧпЭФИ не выявило восстановления проводимости по ДАВС.

У 44.4% пациентов после РЧА скрытого левостороннего париетального ДАВС купировались как пароксизмы реципрокной тахикардии, так и ПМА.

У одной больной с левосторонней локализацией ДАВС на 3 сутки после операции восстановилась проводимость по ДАВС. что впоследствии привело к рецидиву тахикардии. Через 3 недели ей была произведена повторная РЧА ДАВС, которая оказалась успешной. Еще у одного больного по данным интраоперационного ЭндоЭФИ проводимость по левостороннему париетальному ДАВС лишь замедлилась. Вместе с тем. спонтанные ПТ полностью прекратились, методами ЭС во время ЭндоЭФИ и ЧпЭФИ ПТ не индуцировались.

С помощью РЧА были эффективно устранены ПТ, причиной которых являлись скрытые септальные ДАВС, у 80,0% больных. У 1 больного контрольное ЧпЭФИ выявило восстановление проводимости по ДАВС, хотя спонтанные ПТ не возникали и во время ЧпЭФИ не индуцировались. На ЭКГ регистрировалась интермиттирующая АВ блокада I степени с интервалом PQ, равным 230 мс.

У одного больного, у которого имели место множественные тахиаритмии на фоне сочетания ретроградного левостороннего париетального и заднесептального пучков Кента, удалось устранить проведение лишь по левостороннему париетальному ДАВС. а у пациента с двумя скрытыми левосторонними париетальными ДАВС - по обеим ДАВС.

22.2% пациентам с ускоренной АВ проводимостью, исходя из степени клинической тяжести тахиаритмии, результатов-ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ. были определены показания к РЧА скрытого ДАВС (в 2 случаях- левостороннего париетального, в 2 - переднесептально-го. в 1 - заднесептального. в 1 - правостороннего) и модуляции АВ соединения. Исследование показало, что осуществление наряду с РЧА скрытого ДАВС модуляции АВ соединения позволяет радикально устранить проведение по ДАВС и уменьшить антероградную АВ проводимости у 66,1% больных.

В сроки от 4 до 12 месяцев (в среднем 6,5 мес) ни у одного больного после устранения проведения по ДАВС с помощью РЧА не отмечено рецидивов реципрокной АВ тахикардии (в отсутствие приема ААП). У 2 больных при контрольных ЧпЭФИ при "агрессивных" режимах ЧпЭС провоцировались только неустойчивые ПМА, средняя ЧСС при которых не превышала 120 в I минуту. Наличие спонтанных ПМА доказать не удалось.

Разработка и проверка методики применения индекса клинической тяжести для оценки состояния больного с пароксизмальной репипрокной АВ тахикардией

Использование математических методов для оценки степени тяжести СВТ потребовало разработки и апробации количественного метода, учитывающего в интегрированной форме данные анамнеза о клинических проявлениях заболевания, позволяющих объективно оценить тяжесть состояния больного и обосновать тактику лечения. Источником данных для разработки методики явились результаты пятилетнего проспективного наблюдения за 572 пациентами, страдающих пароксизмальными СВТ. на основе которых была создана компьютерная база данных. В группу сравнения вошли 54 пациента. которым после проведения бальной оценки степени тяжести СВТ с определением ИНТ, была осуществлена экспертная оценка тяжести СВТ квалифицированными кардиологами на основании данных комплексного клинико-инструментального обследования и ретроспективного анализа течения заболевания за последние 5 лет.

Учитывая данные литературы, проведя клинико-инструмен-тальные сопоставления на основе использования пакета статистических программ "Statgraph" по методикам дисперсионного анализа и кросстабуляции. а также с помощью программы диалоговой множественной линейной регрессии, из совокупности показателей, включавшей 98 признаков, были выделены основные и наиболее информативные. характеризующие степень тяжести СВТ. подавляющее большинство из которых составили клинические критерии.

, В основу системы оценки тяжести СВТ вошли следующие показатели: субъективная оценка переносимости аритмии (I), стадия НК (II) и степень коронарной недостаточности (III) вне ПТ. оценка пароксизмов СВТ (частота возникновения, продолжительность. клинические проявления) (IV), степень выраженности каждого из которых характеризует определенную степень тяжести.

Выраженность выделенных критериев была оценена в баллах в соответствии с принятой математической формализацией 'тяжести клинических проявлений: 0 - соответствовал норме или значению, близкому к норме; 1 - слабой. 2 - средней, 3 - значительной выраженности признака.

Интегральным показателем в клинической оценке тяжести больного, страдающего СВТ. является суммарный балл, отражающий

совокупность оценок отдельных признаков, названный нами индексом клинической тяжести - ИКТ.

Для формирования обучающих групп по каждому показателю была проведена стохастическая выборка из пациентов, находившихся на стационарном лечении в кардиохирургической клинике: для показателя субъективной оценки переносимости аритмии из 48. показателя стадии НК и степени коронарной недостаточности вне ПТ - из 43 и 41 соответственно, показателя оценки пароксизмов СВТ - из 89 больных. В каждой обучающей группе сотрудниками клиники была проведена экспертная оценка степени выраженности соответствующего показателя и разделение больных на 3 группы тяжести СВТ. У всех больных была осуществлена бальная оценка выраженности признака по следующим критериям, оцениваемых в баллах:

I. Субъективная оценка переносимости ПТ:

О баллов - нарушение ритма не мешает выполнять профессиональные трудовые обязанности и не ограничивает физическую активность; 1 балл - нарушение ритма ограничивает профессиональную трудовую деятельность и/или физическую активность, но повседневные бытовые нагрузки пациент переносит в привычном объеме; 2 балла - профессиональная трудовая активность существенно снижена или утрачена (2-3 группа инвалидности), бытовые нагрузки в полном объеме пациент выполнять не может, но может себя обслуживать; 3 балла - из-за нарушений ритма пациент не может себя обслуживать в повседневной жизни.

II. Анализ стадии недостаточности кровообращения вне ПТ:

О баллов - признаки НК отсутствуют; 1 балл - НК I-Ila ст.

(в том случае, если врач затрудняется в оценке); 2 балла - НК IIa ст.; 3 балл - НК II6-III ст.

III. Анализ степени коронарной недостаточности вне ПТ :

О баллов - стенокардии нет, инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе отсутствует; 1 балл - стенокардия напряжения I—II ФК при отсутствие ИМ в анамнезе: 2 балла - стенокардия напряжения I-II ФК у больных с ИМ в анамнезе или стенокардия III ФК; 3 балла - стенокардия III ФК у больных с ОИМ в анамнезе или стенокардия покоя и напряжения, стенокардия IV ФК, независимо от наличия или отсутствия ИМ в анамнезе;

IV. Анализ пароксизмов СВТ. Для характеристики ПТ выбраны

4 наиболее информативных показателя:

a) частота возникновения ПТ: 0 баллов - реже 1 раза в 3 месяца; 1 балл - от 1 раза в 3 месяца до 1 раза в неделю; 2 балла - от 1 раза в неделю до 1 раза в день; 3 балла - чаще 1 раза в день.

b) ЧСС во время ПТ: 0 баллов - до 150 в 1 минуту; 1 балл - от 150 до 180 в 1 минуту; 2 балла - от 180 до 200 в 1 минуту; 3 балла - более 200 в 1 минуту.

c) способ купирования спонтанных ПТ: 0 баллов - проходят самостоятельно или прекращаются самим больным при помощи ва-гусных проб; 1 балл - прекращаются пероральным приемом ААП и лишь иногда требуют парентерального введения ААП;' 2 балла -всегда требуют парентерального введения ААП; 3 балла - требуют экстренной ЭИТ. ЭКС.

d) степень ухудшения гемодинамики во время ПТ и ее состояние после купирования ПТ: 0 баллов - отсутствие каких-либо неприятных субъективных ощущений и признаков нарушений гемодинамики во время ПТ; вне приступа пациент практически здоров. 1 балл - отсутствие во время ПТ признаков нарушений гемодинамики, но ПТ сопровождаются неприятными субъективными ощущениями. После купирования ПТ кратковременная, продолжающаяся менее часа, слабость; 2 балла - ПТ проявляется сердцебиением, слабостью. головокружением, возникновением одышки (но не до степени острой левожелудочковой недостаточности) или сопровождается кратковременным приступом стенокардии. После купирования ПТ в течение нескольких часов сохраняется слабость. 3 балла -ПТ, сопровождающийся затяжным приступом стенокардии, появлением признаков острой левожелудочковой недостаточности, синко-пальным состоянием.

Чтобы избежать численного преобладания этого показателя в ИКТ. используется усредненное значение степени его выраженности. Сумма баллов, в которых выражается этот показатель делится на 4.

a+b+c+d

Характеристика пароксизма СВТ: - ( баллов)

4

Индекс клинической тяжести равен сумме в баллах 4 основных показателей. ИКТ = I+II+III+IV (баллов).

Внесение в ИКТ других показателей не улучшало математических и прогностических свойств индекса. ИКТ может принимать значение от 0 до 12 и имеет индивидуальное числовое значение для каждого пациента. Он является приблизительно нормально распределенным, что характерно для большинства биологических показателей.

Путем математической обработки .данных бальной оценки степени клинической тяжести СВТ у 572 больных была определена величина ИКТ. характерная для легкого, среднетяжелого и тяжелого вариантов течения СВТ: для легкого варианта - ниже 4.0 баллов, тяжелого - выше 6.0 баллов, среднетяжелого - от 4.0 до 6.0 баллов.

Разработанная методика оценки степени тяжести СВТ была апробирована в группе, состоявшей из 92 больных (38 женщин и 54 мужчин) в возрасте от 15 до 57 лет (в среднем 29,4±10,9 лет). В группу были включены как ранее обследованные больные, находившиеся под наблюдением клиники более 5 лет, так и первично поступившие больные с пароксизмами СВТ. Результаты исследования показали, что предварительная оценка тяжести состояния больного по клиническим признакам с вычислением ИКТ помогает в 93.5% случаев определить цель (подтверждение диагноза или выбор метода лечения) и последовательность дальнейших этапов обследования или лечения.

С целью оценки влияния на ИКТ электрофизиологических показателей обследовано 83 стохастически выбранных больных с па-роксизмальной реципрокной АВ тахикардией с участием скрытого ДАВС. которые в зависимости от величины ИКТ были разделены на

3 подгруппы. В первую подгруппу вошли 29 больных с ИКТ от 0 до

4 баллов, во вторую - 26 больных с ИКТ от 4 до 6 баллов, в третью - 28 больных с ИКТ от 6 до 12 баллов, у которых были исследованы электрофизиологические показатели в зависимости от величины ИКТ.

Проведенное исследование позволило установить существование корреляционной связи между величиной ИКТ, отражающей тяжесть клинического течения ПТ, и рядом электрофизиологических показателей, таких как: наличие и величина зоны тахикардии; наличие трансформации ритмов: величина антероградного ЭРП АВ соединения, величина точки Венкебаха; динамика ЭРП АВ соедине-

ния и величины зоны тахикардии при увеличении частоты базового ритма при программированной ЭС ЛП. устойчивость индуцированных ПТ.

В соответствии с полученными данными разработаны клини-ко-электрофизиологические критерии легкого, среднетяжелого и тяжелого вариантов течения реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого ДАВС.

Для тяжелого варианта: ИКТ выше 6.0 баллов; наличие зоны тахикардии продолжительностью более 30 мс; наличие трансформации ритмов; антероградный ЭРП АВ соединения менее 270 мс; ан-тероградное проведение по АВ соединению превышающее 210 импульсов в минуту; уменьшение ЭРП АВ соединения и увеличение зоны тахикардии при увеличении частоты базового ритма при программированной ЭС ЛП, устойчивость индуцированных во время ЭФИ ПТ.

Для легкого варианта: ИКТ ниже 4.0 баллов; отсутствие зоны тахикардии независимо от частоты базового ритма; отсутствие трансформации ритмов; антероградный ЭРП АВ соединения более 270 мс; антероградное проведение по АВ соединению менее 180 импульсов в минуту, неустойчивость индуцированных во время ЭФИ ПТ.

Для среднетяжелого ваианта: ИКТ от 4.0 до 6,0 баллов; при значении выше и ниже, отсутствие дополнительных признаков, характерных других групп.

Детально рассмотрены вопросы, касающиеся выбора лечебной тактики при выделенных клинико-электрофизиологических вариантах течения СВТ.

Результаты исследования возможностей метода Стресс-ЭхоКГ у больных с пароксизмальной реципрокной АВ тахикардией

Во время пароксизмов СВТ на ЭКГ часто регистрируются нарушения процессов реполяризации по типу ишемии или субэндокар-диального повреждения. В тех случаях, когда этим изменениям сопутствует типичный для стенокардии ангинозный приступ, генез ЭКГ изменений понятен. Гораздо сложнее провести дифференциальный диагноз у лиц молодого возраста, когда описанные изменения на ЭКГ не сопровождаются клиническими проявлениями коронарной недостаточности или развившийся во время ПТ ангинозный приступ носит атипичный характер.

Проведенное исследование показало, что традиционные инструментальные методы диагностики коронарной недостаточности у больных с пароксизмальными СВТ малоинформативны. Поэтому одной из задач исследования стала разработка модификации метода Стресс-ЭхоКГ для больных с пароксизмальными реципрокными СВТ, позволяющей уточнить генез нарушений сердечного ритма, наличие и степень коронарной недостаточности.

На первом этапе исследования выполнялось диагностическое ЧпЭФИ, в ходе которого, помимо принятого в клинике протокола неинвазивного исследования, оценивались наиболее оптимальные режимы индукции и купирования ПТ методами ЧпЭС. При ЭхоКГ в состоянии покоя оценивалась исходная локальная и глобальная сократимость миокарда.

На втором этапе исследования с помощью ЧпЭС индуцировался ПТ, на фоне которого под мониторным контролем ЭКГ выполнялась эхокардиографическая регистрация кинетики миокарда с оценкой локальной сократимости. Данные, выявляемые с помощью ЭхоКГ, позволяли подтвердить или опровергнуть ишемический генез изменений на ЭКГ во время ПТ.

На третьем этапе, после купирования ПТ с помощью ЧпЭС, осуществлялось ЭКГ и эхокардиографическое мониторирование в течение 10 минут восстановительного периода.

При верификациии данных Стресс-ЭхоКГ по данным коронарог-рафии, в том числе проведенной на фоне индуцированного ЧпЭС ПТ, получены следующие результаты: чувствительность предложенной модификации Стресс-ЭхоКГ составила 82,4 %, специфичность -80 %, что значительно выше показателей диагностической эффективности традиционной схемы обследования. • .

Предложенный вариант Стресс-ЭхоКГ с оценкой локальной сократимости миокарда у пациентов на фоне пароксизма реципрок-ной АВ тахикардии позволяет оценить состоятельность коронарного кровотока при ЧСС 150-220 сокращений в минуту. При таком обследовании часто отпадает необходимость в коронарографии, так как оценивается функциональное состояние системы коронарного кровоснабжения на фоне индуцированного ПТ.

Такой подход, как показывают результаты проведенного исследования, способствует более полной неинвазивной интерпретации тяжести функционального состояния миокарда у больных с па-

роксизмальной СВТ, позволяет проводить не только комплексную оценку степени клинической тяжести ПТ, но и прогнозировать развитие таких осложнений, как инфаркт миокарда и риск внезапной смерти на их фоне.

Показано, что данный метод позволяет повысить достовер-.ность и специфичность выявления ишемических изменений у указанной группы больных, которые необходимо учитывать при выборе лечебной тактики, определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, при решении экспертных вопросов. Подобная информация также важна для адекватной предоперационной подготовки и правильного ведения больны^ в 'послеоперационном периоде. Кроме того, метод может быть использован в диагностике ИБС у лиц с исходно измененной ЭКГ при манифестирующем синдроме ЮТ.

ВЫВОДЫ

1. Диагностическое ЧпЭФИ и ЭндоЭФИ представляют единый комплекс необходимых и взаимодополняющих электрофизиологических методов при обследовании и лечении больных с СВТ, в котором неинвазивное ЧпЭФИ занимает приоритетное место в электрофизиологических исследованиях сердца при строгом соблюдении этапности. оптимальной последовательности и приемственности в электрофизиологической диагностике.

2. Разработанная унифицированная методика неинвазивных диагностических ЧпЭФИ позволяет с высокой диагностической эффективностью выявлять лиц с пароксизмальными СВТ на фоне различных аномалий проводящей системы сердца и идентифицировать нарушения ритма. Использование ЧпЭС желудочков, неинвазивной методики топической диагностики скрытых ДАВС расширяют возможности неинвазивной методики электрофизиологического исследования проводящей системы сердца и приближают ее по информативности к инвазивной.

3. Диагностическое ЧпЭФИ является высокочувствительным и информативным методом, позволяющим неинвазивным способом изучить электрофизиологические механизмы СВТ. определить опасность спонтанно возникающих ПТ и оценить степень риска жизнео-пасных аритмий, а также с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания обосновать показания к радикальным немедикаментозным методам лечения и контролировать их эффективность.

4. В диагностике пароксизмальных АВ реципрокных тахикар-дий чувствительность предлагаемого протокола ЧпЭФИ составляет 88.7%, специфичность - 78,3 %. предсказующая ценность положительного результата - 83,9%, отрицательного - 84,4%, интегральная диагностическая эффективность метода - 84,1%, цена метода - 0.24.

5. В группе лиц с множественной патологией проводящей системы сердца, наиболее часто представленой сочетанием ДАВС (скрытых или манифестирующих) с дискретностью проведения в АВ узле, особенностью случаев является наличие у 67,3% больных сочетанных нарушений ритма: двух вариантов реципрокной АВ тахикардии у 67.3% больных или сочетание одного или сразу двух из них у 32,7% больных с ПМА.

6. Ускоренное АВ проведение у больных с реципрокной АВ тахикардией с участием скрытого ДАВС в 88,2% случаев является маркером тяжелого клинического течения реципрокной тахикардии, а в 89,5% случаев фактором риска возникновения сочетанных та-хиаритмий в виде сочетания пароксизмов реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого ДАВС и ПМА. что необходимо учитывать

•при выборе метода лечения и определении показаний к хирургическому лечению.

7. Группа больных с сочетанными нарушениями ритма в виде пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии, связанной с функционированием скрытого ДАВС. и ПМА характеризуется тяжестью клинического течения и частотой фатальных осложнений. Выявлены маркеры неблагоприятного клинического течения в данной группе: наличие "независимых" ПМА. ускоренной АВ проводимости.

8. При ускоренном АВ проведении у больных, страдающих пароксизмальной АВ тахикардией с участием скрытых ДАВС, высока вероятность (82.4%) наличия ретроградного ВА проведения.

9. На основании результатов ретроспективной оценки анамнеза заболевания и пятилетнего проспективного наблюдения у 57.6% больных с пароксизмальной реципрокной АВ тахикардией с участием скрытого ДАВС. сочетающейся с ПМА, выявлена следующая эволюция нарушений сердечного ритма: в начале заболевания, в среднем, в течение 4.3±2,3 лет. отмечались лишь пароксизмы АВ реципрокной тахикардии, связанные с функционированием скрытого ДАВС. затем, в течение 3.1+1,4 лет регистрировалась интермит-

тирующая трансформация одной формы ПТ в другую, далее, в течение 2,3±2,5 лет пароксизмы реципрокной тахикардии и ПМА возникали независимо друг от друга. У 28,8% больных данной группы* через 8,3±2,6 года возникла постоянная форма мерцательной аритмии.

10. Эффективность селективной РЧА медленного пути по электрофизиологическим критериям топической диагностики у больных с ПРАВУТ составляет 92,3%.

11. При пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии, связанной со скрытыми ДАВС. у пациентов с нормальной АВ проводимостью с помощью РЧА по электрофизиологическим критериям топической диагностики скрытые ДАВС радикально устраняются у 80,9% больных, еще у 14,3% достигается положительный клинический эффект - прекращение спонтанных ПТ.

12. У лиц с ускоренной АВ проводимостью и скрытыми ДАВС осуществление, наряду с РЧА скрытого ДАВС, модуляции АВ соединения радикально устраняет проведение по ДАВС и уменьшает ан-тероградную АВ проводимость у 66,7% больных.

13. Тяжесть клинического состояния больного с пароксизмальной СВТ с высокой степенью эффективности определяется с помощью единого интегрального показателя - индекса клинической тяжести. ИКТ представляет собой суммарную оценку степени выраженности общей НК и коронарной недостаточности вне ПТ, переносимости ПТ и критерия пароксизма тахикардии.

14. На основании сопоставления ИКТ и результатов электрофизиологических методов исследования выделены критерии легкого, среднетяжелого и тяжелого течения СВТ. Диагностика варианта течения заболевания по данным критериям позволяет дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики.

15. Результаты Стресс-ЭхоКГ при индуцированных методами ЧпЭС ПТ позволяют провести дифференциальную диагностику коро-нарогенных и некоронарогенных изменений на фоне пароксизма, характеризуют состояние коронарного резерва у больных ИБС, а также являются интегральным маркером функционального состояния миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выявления лиц с пароксизмальными СВТ на фоне раз-пличных аномалий проводящей системы сердца и идентификации нарушений ритма целесообразно использовать разработанную унифицированную методику неинвазивных диагностических ЧпЭФИ, включающую' применение ЧпЭС желудочков, неинвазивную методику топической диагностики ДАВС.

2. Организация кабинетов неинвазивного ЧпЭФИ целесообразна в центрах, располагающих кардиологической, анестезиологической и кардиохирургической службами, в которых проводится ЭндоЭФИ и возможна радикальная немедикаментозная коррекция ритма с помощью хирургических и эндоваскулярных методов.

3. Всем больным с пароксизмальными СВТ, независимо от степени клинической тяжести аритмии, показано комплексное кли-нико-инструментальное обследование с исследованием гемодинамики, включая ЭхоКГ в динамике, с целью раннего выявления' и уточнения выраженности признаков нарушений функции миокарда, а также проведение диагностического ЧпЭФИ с целью идентификации нарушений ритма сердца, определения их прогностической значимости и выбора метода лечения.

4. При выборе лечебной тактики у больных с ПТ на фоне различных аномалий проводящей системы сердца приоритетной методикой являться неинвазивное ЧпЭФИ.

5. Проведение неинвазивного ЧпЭФИ перед ЭндоЭФИ необходимо рассматривать как обязательный диагностический этап, который обеспечивает надлежащие условия при проведении ЭндоЭФИ и его безопасность.

6. Проведение ЭндоЭФИ с применением ЧпЭС и регистрацией ЧпЭГ позволяет своевременно купировать ПТ, особенно возникающие в момент установки эндокардиальных электродов, что улучшает переносимость и уменьшает общую продолжительность исследования. позволяет значительно сократить время, в течение которого больной подвержен риску гемодинамических нарушений на фоне ПТ, вооружает врачей, проводящих ЭндоЭФИ. эффективным методом экспресс-диагностики механизмов ПТ и коррекции ритма.

7. Результаты неинвазивного ЧпЭФИ необходимо учитывать при отборе больных для РЧА.

8. После РЧА больные нуждаются в динамическом электрофи-

зиологическом наблюдении с целью контроля ее эффективности с оценкой электрофизиологических показателей в ходе динамических неинвазивных ЧпЭФИ.

9. Эффективность РЧА при лечении СВТ должна оцениваться с учетом данных электрофизиологических методов исследования: непосредственный эффект - по результатам интраоперационного комбинированного ЭФИ, отдаленный - по данным динамических ЧпЭФИ.

10. У больных с ускоренной АВ проводимостью при РЧА АВ соединения и имплантации постоянного кардиостимулятора следует обязательно оценивать характер ретроградного ВА проведения.

И. Для обеспечения приемственности в электрофизиологиче-сой диагностике целесообразно выполнение инвазивного и неинва-зивного исследований одним специалистом-электрофизиологом.

12. Тяжесть клинического состояния больного с пароксиз-мальной СВТ целесообразно определять с помощью единого интегрального показателя - ИКТ, который представляет собой суммарную оценку степени выраженности общей НК и коронарной недостаточности вне ПТ, переносимости ПТ и критерия пароксизма тахикардии.

13. Разработанный способ определения варианта течения СВТ путем оценки ИКТ на основе данных, получаемых при однократном обследовании больного, по четким и однозначно интерпретируемым критериям, не требующий использования сложных дорогостоящих инструментальных методов, может служить основой для дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных с па-роксизмальньми СВТ, в частности при определении показаний к радикальной немедикаментозной коррекции ритма.

14. При определении лечебной тактики у больных с рецип-рокными АВ тахикардиями необходимо также ориентироваться на совокупность выделенных клинико-электрофизиологические критериев степени тяжести СВТ.

15. При выборе лечебной тактики у больных с пароксизмаль-ной реципрокной АВ тахикардией необходимо учитывать объективизированную при Стресс-ЭхоКГ степень коронарной недостаточности.

16. Пациентам с пароксизмальной СВТ с целью уточнения ге-неза нарушений сердечного ритма, наличия и степени коронарной недостаточности рекомендуется проведение Стресс-ЭхоКГ в соот-

ветствии с разработанным вариантом модификации метода для больных с пароксизмальными нарушениями ритма.

17 Наличие сочетаниях тахиаритмий в виде пароксизмальной реципрокной AB тахикардии, связанной с функционированием скрытого ДАВС, и ПМА указывает на необходимость выявления различных органических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Критерии клинической оценки тяжести нарушений ритма сердца // Клиническая медицина и патофизиология,- 1995,- N.2.-С. 26-33 (соавт.: Емельяненко В.М.. Ефремов А.И., Кропотов С. П.

2. Множественная патология проводящей системы сердца при пароксизмальных реципрокных наджелудочковых тахикардиях // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1966.- N 6.- С. 100-101 (соавт.: Ефремов А.И.. Красноперов П.В.).

3. Возможности метода стресс-эхокардиографии у кардиохи-рургических больных // Там же.- С.- 169. (соавт.: Емельяненко В. М.. Ефремов А.И., Рыбкина Т.В.).

4. Лечение больных с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Сб. научных трудов. - Л.. 1988,- С. 38-42 (соавт.: Чирейкин Л.В., Шубик Ю. В.).

5. Значение чреспищеводной электрокардиостимуции и острых фармакологических проб в выборе лечения при некоторых аритмиях // Вопросы специализированной медицинской помощи: Межвузовский сборник.- Петрозаводск, 1987. - С. 118-123 (соавт.: Чирейкин Л. В.. Егоров Д. Ф., Шубик Ю. В., Выгодский A.B.).

6. Оценка риска внезапной смерти у больных с наджелудоч-ковыми тахикардиями // Первая Северо-Западная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти. Сборник трудов. -СПб, 1996.- С. 73-74 (соавт.: Яшин С.М., Красноперов П. В.)

7. Синдром ранней реполяризации желудочков, как маркер пароксизмальных нарушений сердечного ритма у больных с аномалиями проводящей системы сердца // "Актуальные вопросы клиники. диагностики и лечения".- СПб.- С. 95-96. (Соавт.: Емель-

яненко В.M., Колесников Д.В.. Ефремов А.И. ,• Богославский В.Е., Красноперов П.В.).

8. Отдаленные результаты инвазивного лечения при сочетании синдрома слабости синусового узла и сверхнормального атри-овентрикулярного проведения // Клиническая медицина и патофизиология,- 1995. - N 2.- С. 26-33 (соавт. : Шевченко Ю. Л., Емельяненко В.М.. Ефремов А. И., Кропотов С. П. ).

9. Верификация коронарогенных и некоронарогенных изменений ЭКГ при пароксизмах суправентрикулярных тахикардии с помощью эхокардиографии // Актуальные вопросы эхокардиографии. Материалы 1-го международного симпозиума "Клиническая эхокар-диография".- СПб: Изд-во СПбГМУ, 1995.- С. 21-22 (соавт.: Рыбкина Е.В., Емельяненко В. М.. Ефремов А. И., Яшин С.М. ).

10. Эффективность применения неогилуритмала при нарушениях ритма, обусловленных постоянной кардиостимуляцией // Вестник аритмологии. - 1995.- Т. 4.- С. 168-169 (соавт.: Назимов С. В., Петров А. А., Ефремов А. И., Емельяненко В. М. ).

11. Оценка коронарной и миокардиальной недостаточности при диспансерном наблюдении больных с кардиостимуляторами // Там же,- С. 115 (соавт.: Рыбкина Т.В.. Петров A.A.. Назимов C.B.. Емельяненко В.М., Ефремов A.A., Васильев С. Г., Яшин С.М., Немков А. С. ).

12. Отдаленные результаты применения фибрилляторов предсердий (первый опыт) // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Сборник тезисов докладов научной конференции 23-24 марта 1995 г.- СПб.- 1995,- С. 41 (соавт.: Васильев С. Г., Яшин С.М., Ефремов А. И., Емельяненко В.М., Подлесов

A.M. ).

13. Отдаленные результаты лечения больных с сочетанием СССУ и сверхнормального антероградного AB проведения // Там же. - С. ИЗ (соавт.: Назимов C.B.. Ефремов А.И., Емельяненко

B.М. ).

14. Электрофизиологические особенности искусственной полной AB блокады в отдаленные сроки после операции // Там же,-

C. 143-144 (соавт.: Назимов C.B.. Ефремов А.И., Емельянеко В.М., Подлесов A.M. ).

15. Иммунологические аспекты восстановления AB проведения в отдаленном периоде после успешной трансвенозной деструкции

атриовентрикулярного узла // Там же. - С. 244-245 (соавт.: Ефремов А.И., Емельянеко В.М., Подлесов A.M., Парцерняк С. А.).

16. Применение чреспищеводной временной и постоянной желудочковой электрокардиостимуляции для лечения нарушений ритма при синдроме удлиненного интервала Q.T // Вестник аритмологии.-1994.- N 2.- С. 53-55 (соавторы Егоров Д.Ф.. Петров A.A.).

17. Принципы прогнозирования длительного эффекта кордаро-на на основании острых лекарственных тестов // В кн. Современные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний / Сб. науч. трудов, - Л.. 1991.- С. 152-157 (соавторы Чирейкин Л.В., Вернадский Б. Г.).

18. Возможности прогнозирования антиаритмического эффекта кордарона для длительного лечения по результатам острого тестирования // Тез. докл. научно-практической конференции молодых специалистов учреждений здравоохранения.- Л. - 1987.- С. 35-36.

19. Эффективность диспансеризации сложных кардиологических больных в Ленинградской области // Тез. докл. и сообщений 19-го Всесоюзного съезда терапевтов, - М., 1987.-' С.- 169-171 (соавторы Чирейкин Л.В.. Ривкина Г.Л., Бурова H.H., Протас

B.Л.).

20. Опыт консультативной работы дистанционного кардиологического центра // Актуальные вопросы эндокринологии, кардиологии. пульмонологии: Труды BMA им. Кирова.- 1984.- Т. 217.-

C. 89-93 (соавторы Чирейкин Л.В., Ривкина Г.Л., Протас В.Л.).

21. Частота выявления и генез фибрилляции предсердий у практически здоровых лиц с синдромом ранней реполяризации желудочков // Всероссийская научная конференция."Неотложная кардиология: достижения и перспективы.-'СПб, 1996.-С. 84-85. (соавт.: Емельяненко В.М., Дупляков Д.В., Ефремов А.И.. Колесников Д. В.).

22. Структура нарушений ритма и проводимости при синдроме ранней реполяризации желудочков // Там же.- С. 85-86 (соавт.: Емельяненко в. М.. Дупляков Д. В., Ефремов А. И., Колесников Д. В.).

23. Психотерапевтическая коррекция при нарушениях ритма сердца // Там же, - С. 87-88 (соавт.: Емельяненко В.М., Архангельский А. Е.. Бухтояров 0. В., Ефремов А. И.).

24. Идиопатический пролапс митрального клапана, дополнительные хорды желудочков, как маркеры аритмий, обусловленных аномалиями проводящей системы сердца // Там же.- С. 88-89. (Соавт.: Емельяненко В. М., Колесников Д. В., Назимов С. В.. Ефремов А. И.).

25. Возможности суггестивной терапии в улучшении "качества жизни" больных с реципрокными тахикардиями // Там же,- С. 94 (соавт.: Архангельский А.Е.. Емельяненко В.М.. Бухтояров 0. В., Ефремов А. И.).

26. Возможности стресс-эхокардиографии в комплексной оценке степени коронарной недостаточности (КН) у больных с-имплантированными ЭКС // Там же.- С. 94-95 (соавт.: Шевченко Ю. Л.. Рыбкина Т. В.. Ефремов А. И.}.

27.. Возможности метода стресс-эхокардиографии в оценке коронарного и контрактильного резервов у кардиохирургических больных // Там же,- С, - 95 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Рыбкина Т. В., Ефремов А.И., Виллер А.Г.).

28. Частота встречаемости множественной патологии проводящей системы сердца при пароксимальных реципрокных наджелу-дочковых тахикардиях // Там же,- С.- 96 (соавт.: Шевченко Ю. Л.. Ефремов А. И., Краснопёрое П. В.).

29. Сравнительный анализ результатов стресс-эхокардиографии и коронарографии (КГ) в диагностике ИБС // Там же.- Р. - 97 (соавт.: Шевченко Ю.Л.. Рыбкина Т.В., Ефремов А.И., Виллер А.Г.).

30. The diagnosis of coronary insufficiancy follow-up of paced patients // III Baltic Congress of Thoracic and Cardiovascular Surgery / Book for Abstracts.- Tallinn. 1995.- P. 230 (соавт.: Шевченко Ю. Л.. Емельяненко В.М.. Рыбкина Т.В., Ефремов А. И.. Яшин С.М., Немков А. С.. Кобелева Е.В.).

31. Doppler-stressechocardiography application in optiml-sating of DDD/R pacing parameters // Там же,- P. 232 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Рыбкина Т.В., Кобелева Е.В.).

32. Depression ST in paroxismal supraventricular tachycardia. Is there always myocardial ischemia ? // Там же,- P. 233 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Емельяненко В.М.. Рыбкина Т.В.. Ефремов'А. И., Яшин С. М.).

33. Some aspects of Idiopathic arrythmias (IA) // Arltmia Lietuva '94. 2-nd Biannual International Symposium. Vilnius, September 26-28, 1994,- Vilnius, 1994.- P. 88 (соавт.: Парцер-някС.А.. Подлесов A. M., Ефремов А. И., Яшин С. М., Уманская Е. П.).'

34. First experience In signal-averaged ECG wl№ spectral analysis of P-wave in paroxismal atrial fibrillation during sinus rhythm // Там же, - P. 13 (соавт.: Николин K.M., Ефремов А.И., Подлесов A.M.).

35. Functional evaluation of sequential pacing patients // Там же,- P. 40 (соавт.: Подлесов A.M., Уманская Е.П., Шарова Н.В.. Яшин С. М., Захаров А. Е. ).

36. Immunological aspects of antegrade AV restitution after successful AV node ablation in long-term follow-up // Там же. P. - 87 (соавт.: Подлесов A.M., Ефремов А.И., Яшин С.М., Васильев С.Г.).

37. Lone atrial fibrillation in patients with early repolarization syndrome // Lithunian Journal of Cardiology.- 1996, Vol. 3,- Kaunas. 1996,- P. 41 (соавт.: Емельяненко B.M.. Дутт-ляков Д.В.).

38. Phenotype of Patients with Anomalies of a Heart Conducting Systeme // "3-rd Biannual International Symposium -Arltmija Lietuva' 96".- Klaipeda, 1996.- p. 284 (соавт.: Емельяненко В. M., Яшин С. М.. Ефремов А. И.)

ТИП. ВНИИГ.3.208.Т .100.28.08.97.