Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Новые подходы к гемостазу при резекциях печени
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Новые подходы к гемостазу при резекциях печени
На правах рукописи
Перьков Андрей Алексеевич
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ГЕМОСТАЗУ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Воронеж -.2010
003491191
Работа выполнена в медицинском институте Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ, Затолокнн Василий Данилович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Черных Александр Васильевич
кандидат медицинских наук Куркин Александр Васильевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждения высшего профессионально образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова м нистерства здравоохранения и социального развития»
Защита состоится » уг-^-фа^-Р 2010 года в /Л часов на заседай диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовать ном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская г сударственная медицинская академия им. H.H. Бурденко министерства здр воохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Вороне ул. Студенческая, д. 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образ вательного учреждения высшего профессионального образования «Вороне: екая государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко министерс ва здравоохранения и социального развития».
Автореферат разослан » J^^^j^ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
A.A. Глухов
Актуальность темы; В настоящее время а связи со значительным прогрессом в ззвитии хирургии печени выросло количество операций на печени. При этом осо-енно актуальной остается проблема интраоперационной кровопотери, которая за-астую является причиной неудовлетворительных результатов оперативного лече-ия и ведет к росту послеоперационной летальности (B.C. Шапкин, 1980; Г.Е. Ост-эверхов, 1984; В.П. Сухоруков с соавт., 1995; Н.И. Макаренко с соавт., 2001; А.Е. орисов с соавт., 2001; Б.И. Альперович, 2002 и др.). Для гемостаза при вмешатель-гвах на печени предложено много способов. Наиболее простыми, доступными и |>фективными способами профилактики массивного кровотечения являются гемо-гатические швы и временное выключение печени из кровообращения путем пере-атия печеночно-двенадцатиперстной связки (Э.И. Гальперин с соавт., 1994; C.B. отье с соавт., 1995; В.Д. Затолокин с соавт., 1998). Однако до настоящего времени г решен вопрос о безопасном сроке операции на "сухой печени" из-за развития тя-елых несовместимых с жизнью осложнений: ишемического поражения печени 1.Ф. Погорелов, 1980; М.Б. Биленко, 1989; Е.О. Данченко, 2001; Н.К. Зенков, 2001; .Е. Новиков с соавт., 2002) и нарушения гемодинамики, связанные с депонирова-ием крови в портальной системе (В.А. Журавлев с соавт., 1996; В.П. Сухоруков с эавт.,1996; A.B. Муратов, 1999).
Предложено большое количество способов и средств борьбы с этими грозными :ложнениями: медикаментозная терапия, гипотермия, обменное переливание кро-л, применение аппарата искусственного кровообращения, использование озониро-шных растворов и многое другое (B.C. Шапкин с соавт., 1980; J1.A. Сумбатов, ?85; Г.И. Веронский с соавт., 1988; В.В. Новомлинский, 1996). В настоящее время пя профилактики и коррекции последствий сосудистой изоляции печени применятся временные обходные шунты между портальной и кавальной системами в раз-ичных модификациях (И.Е. Смирнов, 1973; С.В Авдеев, 1986; В.А. Журавлев с со-JT., 1996). Однако существующие методики не всегда адекватно купируют функ-ионально-структурные нарушения, возникающие при ишемии печени.
При рассмотрении развивающихся после блокады ПДС изменений в их взаим связи возникает проблема лекарственной защиты печени препаратами с антиокс дантной активностью (B.C. Литвинов, 1987; О.В. Островский, 1995; В.А. Косолап с соавт., 2003). Особое значение медикаментозная коррекция повреждений пече] приобретает в экстренных ситуациях, когда компрессия приносящих сосудов пече] может стать единственным способом остановки кровотечения (В.Д. Затолокин с с авт.. 1985; В.А. Журавлев с соавт., 1996; Б.И. Альперович, 1997).
Потребность практической медицины в разработке новых методов гемоста при резекциях печени, доступных и эффективных способах защиты ее от гипоксич ского и реперфузионного повреждения и сохранения жизнеспособности на фо] временного выключения органа из кровообращения, позволяет считать исследов ния, посвященные этой проблеме, актуальными.
Цель исследования. Разработка нового способа окончательного гемостаза п] резекциях печени и комплекса мероприятий по профилактике и лечению ишемич ского поражения этого органа в условиях обескровливания, возникающего после резекции.
Задачи исследования
1. Разработать новый способ окончательного гемостаза при резекциях печени пластикой ее раневой поверхности участком большого сальника на ножке.
2. Изучить гепатопротекторную и антиоксидантную активность мексикора актовегина при их внутривенном введении на различных сроках ишемии п чени и установить ее морфофункциональные изменения.
3. Определить возможности применения мексикора и актовегина для корре ции последствий пережатия сосудов ПДС и профилактики ишемичесш поражения печени при операциях на печени в условиях ее обескровливания.
4. Разработать схему профилактики и лечения ишемического поражения печ ни, возникающего после ее резекции, комбинированным введением мекс кора и актовегина.
5. Провести анализ клинических наблюдений анатомических резекций печени с применением нового способа гемостаза при ее злокачественных опухолях.
Научная новизна. Разработан новый способ окончательного гемостаза при ре-:кциях печени с наложением косых П-образных швов и пластикой раневой поверх-ости участком большого сальника на ножке (патент на изобретение № 2255674 от 10 июля 2005 года). Обоснована целесообразность и эффективность применения алного способа как в эксперименте, так и в клинике.
Обобщены данные экспериментального ишемического поражения печени и раэ-ития биохимических синдромов поражения гепатоцитов, усиления процессов ПОЛ ри пережатии сосудов ГЩС.
Изучены структурно-функциональные изменения в печени при пережатии ПДС а фоне внутривенного введения мексикора и актовегина.
Впервые разработан способ коррекции ишемии печени мексикором и актовеги-ом, экспериментально доказана возможность эффективного применения мексикора актовегина с целью коррекции ишемического поражения гепатоцитов, возникаю-1его при пережатии ПДС на различные сроки (20, 30, 40, 50 минут).
Научно-практическая значимость работы. Разработан и апробирован в экс-ерименте и клинике новый способ окончательного гемостаза при резекциях печени наложением косых П-образных швов и пластикой раневой поверхности участком ольшого сальника на ножке.
Доказана и обоснована возможность применения мексикора и актовегина с це-ью коррекции ишемического поражения гепатоцитов, возникающего при пережа-ии ПДС на различные сроки.
Использование антиоксидантов для профилактики и лечения ишемии печени в ред- и послеоперационном периоде продлевает безопасный срок выключения ее из ровообращения при выполнении резекции органа и улучшает послеоперационные езультаты. Показана высокая антиоксидантная и гепатопротекторная активность зучаемых препаратов при их комбинированном введении.
Операции с применением предложенной новой методики окончательного гемостаза у больных с очаговыми заболеваниями печени позволят улучшить результаты лечения пациентов с высоким операционным риском, уменьшить число осложнений, снизить частоту неудовлетворительных исходов и сократить сроки пребывания в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Экспериментальная ишемия печени приподит к развитию биохимических синдромов поражения гепатоцитов - цитолитического, холестатического, ге-патодепрессивного и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Степень выраженности биохимических синдромов поражения гепатоцитов и уровень активации процессов ПОЛ зависит от времени пережатия ПДС.
2. Антиоксидантные препараты мексикор и актовегин в условиях ишемии печени уменьшают выраженность биохимических синдромов поражения гепатоцитов и интенсивность процессов ПОЛ.
3. Применение мексикора и актовегина при резекции печени как способа профилактики и лечения ее ишемии позволяет продлить безопасные сроки пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки.
4. Введение мексикора и, в меньшей степени, актовегина, уменьшает выраженность биохимических синдромов поражения гепатоцитов, интенсивность процессов ПОЛ, морфологические изменения в условиях ишемии печени и способствуют выживаемости животных.
5. Применение разработанного нового способа окончательного гемостаза с помощью косых П-образных швов и пластикой раневой поверхности участком большого сальника на ножке позволяет обеспечить надежный гемостаз при резекции печени. Используемые швы надежно фиксируют к раневой поверхности культи печени прядь большого сальника, что в свою очередь значительно снижает вероятность развития различных послеоперационных осложнений.
Апробация, работы. Основные положения диссертации изложены на научной знференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Курск, 1994, 1998); 67-й научной сесии КГМУ и отделения медико-биологических наук ентрально-Черноземного научного центра РАМН (2002); Второй Российской химической конференции (г. Орел, 18 декабря 2003 г.); 69-й итоговой научной се-ш КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного на-зного центра РАМН (2004); совместном заседании кафедр оперативной и факуль-ггской хирургии, биохимии и микробиологии, физиологии и патофизиологии, па-шатомии медицинского института Орловского государственного университета ¡009).
Внедрение результатов исследования. Расширены существующие представ-гния об изменениях печеночных синдромов при пережатии ПДС; обоснована воз-ожность оптимальной коррекции ишемии печени путем применения мексикора и стовегина.
Результаты исследования внедрены в хирургической клинике общего профиля, неположенной на базе отделенческой железнодорожной больницы г.Курска, в ре-юнальном гепатологическом центре г. Белгорода.
Материалы исследования вошли в рабочие учебные программы, в тематику ИР и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр хи-ургического профиля Курского государственного медицинского университета и 1федры оперативной хирургии с курсом факультетской хирургии медицинского нститута Орловского государственного университета.
Публикации. По результатам выполненных исследований опубликованы 17 гчатных работ в центральной и местной печати. Получен патент на изобретение Способ окончательного гемостаза при резекции печени».
Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 198 страни-ах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания мате-иалов и методов исследования, пяти глав собственных результатов исследований, шлючения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа ил-
люстрирована 48 таблицами и 59 рисунками. Список литературы содержит 215 otv чественных и зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Экспериментальные исследования выполнены на 139 беспородных собак обоего пола весом от 9 до 18,5 килограмма в возрасте от 2 до 5 лет. Распределен животных в экспериментах представлено в табл. 1.
Все биохимические показатели исследовали в остром и хроническом опытах операции, у оперированных животных через 30 минут после операции и на 1,3, 7, и 30 сутки. Кровь для биохимических анализов получали из бедренной вены. Опр деление уровня ACT и AJ1T в сыворотке крови проводилось по методу Райтлш Френкеля, ЛДГ - по Савелю, остаточного азота - по методу Раппопорта-Эйхгор! мочевины - диацетилмонооксимным методом, холестерина по Ильку, Р - липопр теидов по Бурштейну, концентрации билирубина - по методу Ендрашика. Kpoi этого определяли уровни ЩФ, общего белка, ПТИ, фибриногена, ставили тимол
вую пробу.
Таблица
Распределение животных по сериям и группам экспериментов
Группы экспериментов Количество животных Итого животных
Контроль 4 4
Ложная операция 4 4
Анатомическая резекция. 1 12 17
Новый способ гемостаза. 2 5
Шунтирование. 1 6
Ишемия. 2 6 18
Анатомическая резекция. 3 6
Введение мексикора. ) 6
Шунтирование. Ишемия. 2 12 30
Анатомическая резекция. 3 12
Введение актовегина. 1 6
Шунтирование. Ишемия. 2 12 30
Анатомическая резекция. 3 12
Введение ЛПК. Шунтирование. Ишемия. Анатомическая резекция. 1 б
2 12 36
3 12
4 6
Всего животных 139
Индикаторами синдрома цитолиза являлись AJIT, ACT, ЛДГ; синдрома холе-стаза - активность ЩФ, концентрация билирубина, холестерина и р-липопротеидов. Индикаторами гепатодепрессивного синдрома служили концентрация общего белка, содержание фибриногена и ПТИ; мезенхимально-воспалительного синдрома - тимоловая проба.
В гомогенате ткани печени собак определяли содержание первичных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов и вторичных - малонового диальдегида по методу И.Д. Стальной с соавт. (1977) в модификации М. Uchijama, М. Mihare (1978). Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре СФ-4-А.
Для патоморфологических исследований животных выводили из опыта через 30 минут, на 1,3, 7, 14, 30 сутки и брали материал на гистологические и гистохимические исследования. Кусочки материала размерами 1 х 0,5 х 0,5 см, взятые для морфологических исследований, обрабатывались по стандартным методикам с фиксацией в 10% нейтральном формалине, обезвоживанием в спиртах восходящей концентрации и формированием парафиновых блоков с последующим изготовлением на санном микротоме гистотопографических срезов толщиной 5-7 мкм. Среды окрашивали гематоксилином и эозином, на нейтральный жир - смесью Судан 111 и Судан V, на ШИК - положительные вещества, основную массу которых составляет гликоген - по Мак-Манусу, на соединительную ткань - по Ван-Гизон. Препараты изучали на светооптическом уровне при увеличении 280 * - 500 \
Для профилактики и лечения ишемии печени мы применяли следующие препараты: мексикор вводили собакам внутривенно струйно в виде 5 % раствора в дозе 10 мг/кг веса животного за 2 часа до операции и в течение 7 дней после операции с интервалом в 24 часа; актовегин вводили собакам внутривенно струйно в виде раствора для инъекций в дозе 10 мг/кг веса животного за 1 час до операции и в течение 7 дней после операции с интервалом в 24 часа.
У всех животных измерялось артериальное давление внутрисосудистым способом посредством канюлирования бедренной артерии с регистрирацией на биомониторе БМТ-701и определением частоты дыхания и сердечных сокращений. Для оцен-
ки перфузионной способности сердца и осуществления контроля за гемодинамиче-скими изменениями измерялся уровень ЦВД посредством канюлирования бедренной вены. Портальное давление измерялось внутрисосудистым способом на аппарате Вальдмана. Запись ЭКГ осуществляли на БМТ-701 в стандартных и усиленных отведениях у всех животных до операции, в начале ее, а также через каждые 10 минут во время операции и в течение 1 часа после нее.
Все оперативные вмешательства выполнялись из верхнесрединного лапаротом-ного доступа под внутривенным гексеналовым наркозом. Препарат вводился из расчета 30 мг/кг веса животного. Премедикация производилась атропином 0,1 мл 0,1 % раствора и димедролом 0,2 мл 1 % раствора, которые вводили внутримышечно за 30 минут до операции. У всех животных проводилась инфузионная терапия 5 % раствором глюкозы и физиологическим раствором в объеме от 150 до 250 мл.
Ишемия печени вызывалась пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки на различные сроки - 20, 30, 40, 50 минут с предварительной инфильтрацией 10 мл 0,25 % раствора новокаина. Все манипуляции на печени сопровождались регистрацией ЭКГ. По окончании операции брюшная полость ушивалась послойно наглухо.
У собак на всех сроках ишемии печени, наряду с пережатием ПДС для предупреждения выраженных гемодинамических нарушений осуществлялась разгрузка портальной системы путем наложения временного экстракорпорального портока-вального шунта из силиконовой трубки между тонкокишечной веной большого диаметра (веной портального бассейна) и подкожной веной передней конечности собаки (система верхней полой вены).
Во всех сериях экспериментов животным в послеоперационном периоде вводились сердечные средства и анальгетики.
Экспериментальное изучение вопросов окончательного гемостаза при резекции левой доли печени с применением разработанных нами косых П-образных швов с укрытием раневой поверхности печени большим сальником на ножке было проведено на 17 животных. Для усовершенствования этих швов использовались также 10
органокомплексов трупов людей, состоящих из печени, диафрагмы, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, большого сальника.
В наших исследованиях мы также применяли морфологические исследования и проводили клинические наблюдения. Учитывая сложные топографо-анатомические особенности печени человека, нами была изучена техника выполнения левосторонних гемигепатэктомий на 12 нефиксированных трупах людей с применением новой методики окончательного гемостаза.
Клинические наблюдения охватывают 14 пациентов со злокачественными опухолями печени, из них 10 мужчин и 4 женщины в возрасте от 18 до 76 лет. Произведено 11 левосторонних гемигепатэктомий (резекция левой портальной доли, то есть удаление С-2, С-3, С-4 по схеме Сошпаиё) и 3 резекции левой классической доли (С-2, С-3) по апробированным нами методикам. Проводился весь спектр необходимых клинических исследований, в том числе и обязательное гистологическое исследование удаленного материала.
Статистическую обработку полученных данных проводили на ПК путем вычисления средней арифметической (М) и средней ошибки (т) с использованием статистических программ. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Вилкоксона - Манна - Уитни и по критерию Стьюдента при Р < 0,05.
ч
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение эффективности предложенного нами способа окончательного гемостаза свидетельствовало о том, что эта методика повышает надежность и эффективность прошивания паренхимы печени, улучшает маневренность хирургу и создает удобства манипулирования в операционной ране и упрощает технику оперативных вмешательств на печени.
В результате исследования с пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки на 20, 30 и 40 минут без фармакологической защиты на фоне экстракорпорального портокавального шунтирования и последующей левосторонней гемигепатэктоми-ей происходят, как правило, необратимые функционально-структурные изменения в
этом органе; тяжесть ишемического поражения печени зависит от времени переж; тия ее сосудов.
В экспериментах по коррекции ишемического поражения печени с использов; нием мексикора и акговегина мы установили неодинаковую выраженность антио] сидантных свойств этих препаратов. Наиболее эффективным оказалось применен» мексикора, так как на фоне его введения при 20-минутной ишемии печени наблюд! лось уменьшение степени выраженности цитолитического синдрома и полное куш рование холестатического и гепатодепрессивного синдромов. При 30-40-минутно ишемии приводило к замедлению развития и уменьшению выраженности всех бис химических синдромов. Мексикор при 30-минутной ишемии печени препяггствова появлению мостовцзных некрозов, а при 40-минутной ишемии печени - росту зо некроза. При введении мексикора на всех сроках ишемии положительная динами» всех показателей проявлялась значительно быстрее, заметнее снижалась интенсш ность процессов ПОЛ в течение всего периода наблюдения, а также повышалас выживаемость животных при 30- и 40-минутной ишемии печени.
На фоне применения акговегина при различных сроках ишемии наблюдал ос снижение выраженности всех биохимических синдромов и уменьшение интенсш ности процессов ПОЛ. Биохимические сдвиги были выражены сильнее и соответа во вали морфологическим проявлениям изучаемых процессов с появлением зон некроза на 1 - 3 сутки. Введение акговегина не спасает в полной мере от тяжелых структурно-функциональных изменений, а восстановительные процессы в клетках протекают сравнительно медленно, что свидетельствует о невысокой противоише-мической активности акговегина.
Анализируя полученные данные, следует отметить, что мексикор и актовегин, препятствуют развитию биохимических синдромов поражения печени и процессов перекисного окисления липидов или снижают их выраженность, оказывают стабилизирующее влияние на гепатоциты, способствуют уменьшению морфологических изменений в печени, и на организм в целом, что проявляется снижением летальности. Нами установлено, что мексикор обладает способностью к нормализации функ-
ции важнейших антиоксидантных ферментных систем организма и усилению собственных антиохсидантных систем клетки.
С целью исследования эффективности совместного последовательного введения изучаемых препаратов была разработана схема комбинированного применения мексикора и аетовегина для профилактики и лечения ншемического поражения, возникающего после резекции печени с пережатием ПДС от 30 до 60 минут на фоне временного экстракорпорального портокавального шунтирования.
В результате комплексного воздействия мексикора и актовегина было установлено значительное снижение продуктов перекисного окисления липидов, уменьшение активности аминотрансфераз, билирубина и мочевины крови. Пережатие пече-ночно-двенадцатиперсшой связки на 30 и 40 минут не приводило к тяжелым необратимым процессам. В ткани печени отмечались умеренные морфологические изменения с коротким периодом восстановления и выраженной положительной динамикой, что подтверждалось значительной сохранностью гранул гликогена в клетках и ускоренным восстановлением его запасов. Все животные этих групп выжили. А при выключении печени на 50 минут выживаемость животных составила 83,3%. Морфологическое исследование не выявило деструктивных изменений в печени. Цирку ля-торные расстройства в ткани печени и потеря гликогена купировались медленнее, положительная динамика становилась выраженной лишь к 14 суткам. Некротические явления в печеночной паренхиме отсутствовали. Рост активности трансаминаз был более значительным с максимальным увеличением их значений на третьи сутки. Динамика изменения содержания билирубина и мочевины была аналогична. На ЭКГ ритм был правильным, синусовым, без выраженных необратимых ишемиче-ских изменений миокарда. Колебания частоты сердечных сокращений были в пределах 202 - 208 уд/мин, артериальное давление снижалось до 60 - 18 мм рт. ст., однако в течение часа реперфузии эти показатели возвращались к исходным значениям. 60-минутное обескровливание печени при левосторонней гемигепатэкгомии сопровождалось выживаемостью в 33,3%. Характерным было формирование выраженных функционально-морфологических нарушений с интенсивным развитием
цитолитического, гепатодепрессивного и холестатического синдромов с первых минут эксперимента при резком повышении содержания первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов и образованием очагов некроза в печени уже через 15 часов после операции.
При сопоставлении результатов исследований, полученных после 50-минутной ишемии печени на фоне применения комплекса препаратов (мексикор, актовегин) и 40-минутной окклюзии ПДС с раздельным их введением выявлено, что комплексная методика способствует меньшим изменениям в ткани печени и, соответственно, уменьшает негативное влияние аноксии на функции органа. Наиболее демонстративно сравнение показателей на 3-й сутки, когда изменения при различных сроках ишемии достигают своего пика. Так, значения AJ1T, ACT, ЛДГ (рис. 1) при комплексном введении исследуемых препаратов после 50-минутной ишемии печени были ниже по сравнению с введением мексикора и актовегина по-отдеяьиости после 40-минутной ишемии этого органа в 1,13; 1,10; 1,17 и 1,44; 1,42; 1,43 раз соответственно. В числовом выражении разница значений составляла 0,51; 0,23; 0,63 и 1,68; 0,99; 1,65 ммоль/(чл) соответственно.
6
2
j
4
3
о
Окотроль
* 40 мин. ишемии - актовегаи ■ 40 мив. ишемии- мексикор □50 мин. ишемии- комплекс
АЛТ
ACT
ЛДГ
Рис. 1. Влияние комплекса препаратов на выраженность цитолитического синдрома в сравнении с их раздельным введением при различных сроках
ишемии печени.
Значения билирубина (рис. 2) изменялись в 1,03 и 1,07, что соответствовало 1,16 и 3,35 мкмоль/л. Показатели гепатодепрессивного синдрома - фибриноген, ПТИ и общий белок - также подвергались меньшим изменениям при комплексном введении мексикора и актовегина, чем при их раздельном применении, хотя продолжительность ишемии была на 10 минут больше. Влияние на мочевинообразую-щую функцию печени (рис. 2) также было менее выраженным. Разница между 50-минутной ишемией печени на фоне введения комплекса препаратов и раздельного применения мексикора и актовегина при 40-минутном блоке ПДС была также в пользу совместного воздействия препаратов. Она составляла 0,61 и 1,15 ммоль/л соответственно.
Активность процессов ПОЛ (рис. 3) под воздействием комплекса препаратов глкже значительно замедлялась по сравнению с мексикором и актовегином на вышеуказанных сроках ишемии: ДК в 1,09; 1,29 и МДА в 1,12; 1,39 раз. Это согласуется с разницей в 0,18; 0,55 и 0,022; 0,069 ммоль/г соответственно.
БИЛИРУБИН
50 45 40
| I 35
;Е зо
25 20 15 10 5 О
13,46
¿47,18 !
ЭД4
46,02
МОЧЕВИНА
3,82
6,37
££§
я
«А
■ ч
5,83
5,22
□ контроль
О40 нин. ишемии- актовепш 040 мая гаиемии- мексикор 50 мив. ишемии- комплекс
аконтроль
□40 мин. ишемии- аетовегян □40 мин. ишемии- иекснкор $0 мШ1, ишемии- комплекс
Рис. 2. Влияние комплекса препаратов на выраженность холестатического синдрома и мочевинообразующую функцию печени в сравнении с раздельным введением антиоксидантов при различных сроках ишемии печени.
ДИЕНОВЫЕ КОНЪЮГАТЫ
МАЛОНОВЫЙ ДИАЛЬДЕГИД
О
о
0,248 ¡Виа®«,
'.".W 3 Г 0,201 ; Й
fiS'ifiä ig : 0,179 :f
' -л :
контроль
40 мин. ишемии- акговегин 40 мин. ишемии- мексикср
контроль
40 мин. ишемии- актовегнн 40 мин. ишемии- мексикор
JLLi*._____ 50 мин, ишемии- комплекс .______________...5 ...... ........50 мии. ишемии- кошмеьс . ^___j
Рис. 3. Процессы ПОЛ под влиянием введения антиоксидантов при различных
сроках ишемии печени.
Исходя из представленных данных, следует отметить, что выключение печен из кровообращения на 50 минут во время левосторонней гемигепатэктомии с кол плексным введением мексикора и актовегина на фоне временного эксгракорпораль ного портокавального шунтирования условно допустимо вследствие значительно.; обратимости структурно-функциональных изменений печени. Поэтому, благодаря использованию предложенной нами схемы комплексного введения мексикора и актовегина, становится возможным продление периода управляемой ишемии печени, включая условно допустимый, до 50 минут без негативных последствий для органа.
Было изучено обоснование рациональной техники выполнения левосторонних гемигепатактомий с применением предложенного нами нового способа гемостаза на 12 нефиксированных трупах людей. Мы производили резекции левой портальной (И, III, IV сегменты) и левой классической долей печени (II, III сегменты) с осуществлением правостороннего расширенного подреберного операционного доступа с пересечением реберной дуги около грудины, выделением и перевязкой левой долевой портальной триады и сегментарных портальных триад воротным способом на рациональных безопасных уровнях и с пластикой культи печени наложением П-образных швов и укрытием раневой поверхности большим сальником на ножке.
Клинические наблюдения охватывают 14 пациентов в возрасте от 18 до 76 лет, из них 10 мужчин и 4 женщины. Произведено 11 левосторонних гемигепатэктомий и 3 резекции левой классической доли печени. Во всех случаях гемостаз осуществлялся по нашей методике. Из 14 оперированных больных один погиб на 21 сутки от тромбоза воротной вены. Признаков печеночной, сердечно-сосудистой, легочной недостаточности и осложнений со стороны культи печени в послеоперационном периоде не отмечалось. Соблюдение последовательности проведения этапов резекции печени в комплексе с применением упомянутой методики окончательного гемостаза значительно облегчало проведение оперативного вмешательства, позволяло надежно лигировать сосудисто-протоковые структуры различного калибра, сводя к минимуму возможность возникновения кровотечения и желчеистечения. После операции больные наблюдались от 1 года до 4 лет. Качество жизни большинства из них было удовлетворительным.
Таким образом, можно отметить, что использование разработанных нами новых методик гемостаза и борьбы с ишемическим поражением печени позволяет снизить опасность массивного и паренхиматозного кровотечения, желчеистечения как во время оперативного вмешательства, так и после него, эффективно предотвращая развитие многих послеоперационных осложнений, улучшает ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения очаговых заболеваний печени.
ВЫВОДЫ
1. Новый способ окончательного гемостаза при резекции печени с помощью косых П-образных гемостатических швов позволяет надежно останавливать кро-во-, желчеистечение из культи печени и уменьшает вероятность развития некроза краевой зоны культи печени, а также другие послеоперационные осложнения. Предложенная методика анатомически и функционально обоснована, снижает травматичность оперативного вмешательства.
2. Введение актовегина оказывает гепатопротекторный и антиоксидантный эффект в условиях длительной ишемии печени (более 30 минут), снижая степень выраженности биохимических синдромов поражения гепатоцитов, уменьшает
интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активность орга-носпецифических ферментов.
3. Мексикор в суточной дозе 10 мг/кг обладает выраженной антиоксидантной и антигипоксической активностью при коррекции ишемического повреждения печени, снижает образование продуктов перекисного окисления липидов, уменьшает степень структурно-функциональ-ных изменений в органе, способствует нормализации биохимических показателей крови.
4. Разработанный нами новый способ профилактики и лечения ишемического поражения печени при ее резекции с использованием комплексного применения мексикора и актовегина на фоне временного экстракорпорального порто-кавального шунтирования позволяет продлить безопасный срок окклюзии ПДС до 40 минут, а условно допустимый - до 50 минут.
5. Использование в клинике новой методики окончательного гемостаза у больных с очаговыми поражениями печени позволяет снизить опасность массивного и паренхиматозного кровотечения, желчеистечения как во время оперативного вмешательства, так и после него, эффективно предотвращая развитие многих послеоперационных осложнений и улучшает ближайшие и отдаленные результаты этого лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для предупреждения массивного кровотечения, возникающего при резекции печени и уменьшения риска развития послеоперационных осложнений в зоне культи органа, а также упрощения техники выполнения операции целесообразно использование нового способа окончательного гемостаза с наложением косых П-образных швов.
2. Пережатие ПДС, как способ временного гемостаза при резекции печени, следует применять в комплексе с введением антиоксиданггов, что диктуется динамикой биохимических и морфологических изменений при ишемии печени.
3. Выявленный антиоксидакгный и гепатопротекторный эффект мексикора и, в меньшей степени, актовегина, позволяет применять их в условиях ишемии пе-
чени для уменьшения степени ишемического и реперфузионного повреждения печени.
4. Введение мексикора при резекции печени с применением портокавального шунтирования позволяет продлить относительно безопасные сроки ишемии органа до 40 минут.
5. С целью профилактики ишемического поражения при резекции печени наиболее эффективно комплексное применение мексикора и актовегина на фоне временного экстракорпорального портокавального шунтирования по предложенной нами схеме.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.0 биохимических изменениях при пережатии печеночно-венадцатиперстной связки / В.Е. Букин, Н.В. Затолокина, В.В. Новомлинец, A.A. [ерьков // Тез. докладов к научной конференции «Актуальные вопросы хирургиче-кой гастроэнтерологии». - Курск, 1994. - С. 63.
2. О гемодинамических изменениях при выключении печени из кровообраще-ия / В.Е. Букин, A.A. Перьков, Н.В. Затолокина, В.В. Новомлинец // Тез. докладов к аучной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». -урск, 1994. - С. 64.
3. Пути компенсации венозного стаза в портальной системе печени при ее от-пючении из кровообращения / В.Д. Затолокин, В.В. Новомлинец, Н.В. Затолокина, .М. Пашков, A.A. Перьков // Тез. докладов к научной конференции «Актуальные эпросы хирургической гастроэнтерологии». - Курск, 1994. - С. 80.
4.0 морфологических изменениях в печени при пережатии печеночно-венадцатиперстной связки / Н.В. Затолокина, В.В. Новомлинец, A.A. Перьков, В.М. ¡ашков // Тез. докладов к научной конференции «Актуальные вопросы хирургиче-кой гастроэнтерологии». - Курск, 1994. - С. 81.
5. К вопросу о пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки / В.В. [овомлинец, Н.В. Затолокина, A.A. Перьков, В.М. Пашков // Тез. докладов к науч-
ной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». -Курск, 1994. - С. 90.
6. К вопросу о коррекции ишемического поражения печени / В.М. Пашков, Н.В. Затолокина, A.A. Перьков, В.В. Новомлинец И Тез. докладов к научной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Курск, 1994. - С. 91.
7.0 гемостазе при гемигепатэктомии / В.Д. Затолокин, В.М. Пашков, A.A. Перьков, В.В. Новомлинец, Н.В. Лунева // Матер. III конф. хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии» (14-16 июня 1995 г.). - СПб, 1995.-С. 111-112.
8. К вопросу ишемического поражения печени при кровопотере I степени и пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки / В.Д. Затолокин, О.В. Копаев, В.М. Пашков, A.A. Перьков, Н.В. Лунева, В.В. Новомлинец // Тез. докладов к научной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Курск, 1998. - С. 53.
9. О перекисном окислении липидов при пережатии воротной вены / Н.В. Лунева, В.В. Новомлинец, В.М. Пашков, A.A. Перьков // Тез. докладов к научной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Курск, 1998.-С. 56.
10. Влияние длительных сроков поражения печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) на гемодинамику и состояние миокарда / A.A. Перьков // Труды 67-й научн. сессии КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центрально-Черноз. научного центра РАМН - Курск, 2002,- Ч. I.- С. 99-100.
П.Ишемическое поражение печени при пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) / A.A. Перьков // Труды 67-й научн. сессии КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центрально-Черноз. научного центра РАМН - Курск, 2002.- Ч. I.- С. 100.
12. К вопросу о биохимических изменениях при пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) и резекции печени / A.A. Перьков // Труды 67-й
научн. сессии КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центрально-Черноз. научного центра РАМН - Курск, 2002.- Ч. I,- С.100-101.
13. Коррекция гемодинамических изменений при пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) / A.A. Перьков // Труды 67-й научн. сессии КГМУ и отд. мед.-биол. наук Центрально-Черноз. научного центра РАМН - Курск, 2002.-Ч.1.- С.101-102.
14. Способ окончательного гемостаза при резекции печени / A.C. Тутов, АЛ. Перьков, Д.С. Рябченко, А.Н, Подымов // Сб. работ 69-й итоговой научн. сессии КГМУ и отд.мед.-биол. наук Центрально-Черноз. научного центра РАМН.- Курск, 2004,- Ч. I,-С. 311-312.
15. О методике окончательного гемостаза при резекции печени / В.Д.Затолокин, A.A. Перьков, Т.Н. Ветрова, М.С. Новиков II Электронный журнал «Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья», № 30 (IV квартал), 1-10, 2007; зарегистрировано 20.12.2007 под номером 0420700006/0194; http://www.vsma.ac.ru/publ/_vest.html.
16.0 гемостазе при резекции левой доли печени / В.Д. Затолокин, A.A. Перьков, Е.И. Затолокина // Научно-практический журнал «Вестник экспериментальной и клинической хирургии», 2009. - Том 2, № 4. - С. 333-334.
17. Антиоксидантная терапия при коррекции ишемического поражения печени (экспериментальное исследование) / А.И. Бежин, A.A. Перьков // Научно-практический вестник «Человек и его здоровье», 2010. - № 1. - С. 12-15.
ПАТЕНТ
на изобретение № 2255674 RU, 2 255 674 С1 МПК А 61 В 17/00, Способ окончательного гемостаза при резекции печени / Тутов A.C., Перьков A.A., Агеев М.Б., Подымов А.Н., Рябченко Д.С. (Курский государственный медицинский университет).- № 2003132890; заявл. 11.11.2003 ; опубл. 10.07.2005 // 2005 - Бюл. № 19.- 4 с.
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
АД - артериальное давление
АЛТ - аланинаминотрансфераза
ACT - аспартатаминотрансфераза
ДК - диеновые конъюгаты
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛГПС - лечебно-профилактический комплекс
МДА - малоновый диальдегвд
МИ - митотический индекс
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПДС - печеночно-двенадцатиперстная связка
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПТИ - протромбиновый индекс
3-ОП - 3-оксипиридины
ЦВД - центральное венозное давление
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭКГ - электрокардиограмма
Сдано в набор 19.01.2010 г. Подписано в печать 19.01.2010 г. . Формат 30х42'/8. Бумага SvetoCopy. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2 Отпечатано в Курской городской общественной организации инвалидов по зрению «Надежда» 305000, г. Курск, ул. Марата, 1
Оглавление диссертации Перьков, Андрей Алексеевич :: 2010 :: Воронеж
Условные сокращения.
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
Глава II. Материалы и методы исследования.
Глава III. Резекция печени с наложением гемостатических швов и укрытием культи печени участком большого сальника на ножке.
Глава IV. Гемостаз при резекции печени на фоне применения мексикора.
Глава V. Гемостаз при резекции печени на фоне применения актовегина.
Глава VI. Гемостаз при резекции печени на фоне комбинированного применения мексикора и актовегина.
Глава VII. Гемостаз при долевых анатомических резекциях в клинике и эксперименте.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Перьков, Андрей Алексеевич, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: На протяжении нескольких столетий развития хирургической гепатологии накоплен большой практический опыт, а последние десятилетия отмечены значительным прогрессом в развитии хирургии печени. Несмотря на такие изменения, в этом разделе хирургии остается еще много нерешенных проблем.
Одна из них — кровопотеря во время операции, которая зачастую является причиной неудовлетворительных результатов оперативного лечения и ведет к росту послеоперационной летальности [4, 23, 64, 104, 139]. Для гемостаза при вмешательствах на печени предложено много способов: гемостати-ческие швы [15, 91, 61, 127, 128], электрокоагуляция [42, 93, 139], лазеры [34, 63, 80, 135], криометоды [5, 126], сшивающие аппараты [27, 33, 62], использование клеев [90], временное выключение печени из кровообращения [37, 38, 71, 142] и многие другие [19, 28, 93, 137, 181]. Наиболее простыми, доступными и эффективными способами профилактики массивного кровотечения являются гемостатические швы и временное выключение печени из кровообращения путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки [27, 56, 59, 71, 73, 98]. Однако интерес к последнему техническому приему обусловлен еще и необходимостью решения вопроса о коррекции серьезных изменений, возникающих в результате компрессии афферентных сосудов печени: нарушение системной гемодинамики [31, 37, 102, 129, 130] и повреждение гепатоцитов в период ишемии и реперфузии [6, 8, 17, 18, 134].
Особо обращает на себя внимание вследствие своей недостаточной изученности и как одна из причин летальности в послеоперационном периоде, развитие структурно-функциональных изменений печени, возникающих в результате ишемии и реперфузии с формированием функциональной несостоятельности органа [17, 54, 77, 89, 105]. До настоящего времени не решен вопрос о безопасной длительности операций на «сухой печени», поскольку ишемия органа более 15 — 20 минут вызывает развитие целого комплекса патологических изменений во многих системах и органах и таким образом, приводит не только к деструктивным процессам в печени, но и оказывает отрицательное влияние на весь организм в целом [1, 8, 65, 20, 110, 129, 137,
214]. В постишемическом периоде отмечается усиление свободнорадикаль-ных процессов и обусловленного ими перекисного окисления липидов клеточных мембран [12, 54, 86, 198]. Ускорение образования гидроперекисных радикалов влечет за собой повреждение клеточных мембран и повышение их проницаемости, вследствие этого усиливается накопление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [18, 30, 143, 194, 196]. Острые нарушения кровообращения в органе приводят к резкой кислородной и субстратной недостаточности, снижению антиоксидантной активности крови, изменению системы гемостаза [213], тяжелым гемодинамическим нарушениям [37, 130], связанным с депонированием крови в портальной системе, что влечет за собой выраженное ишемическое поражение печени и нередко вызывает необратимые изменения в органе.
Предложено большое количество опособов и средств борьбы с этим грозным осложнением: медикаментозная терапия, гипотермия, обменное переливание крови, применение аппарата искусственного кровообращения, использование озонированных растворов и многое другое [9, 81, 96, 126, 141,
215]. В настоящее время для профилактики и коррекции последствий сосудистой изоляции печени применяются временные обходные шунты между портальной и кавальной системами в различных модификациях [56, 104, 119, 175, 142]. Однако существующие методики не всегда адекватно купируют функционально-структурные нарушения, возникающие при ишемии в печени и их применение зачастую оказывается недостаточно эффективным.
При рассмотрении развивающихся после блокады ПДС изменений в их взаимосвязи возникает проблема лекарственной защиты печени препаратами с антиоксидантной активностью [99, 112, 133, 198]. Особое значение медикаментозная коррекция повреждений печени приобретает в экстренных ситуаб • циях, когда компрессия приносящих сосудов печени может стать единственным способом остановки кровотечения [41, 57, 200].
Для коррекции ишемических и постишемических расстройств используются препараты заявленной направленности различного происхождения: оксибутират натрия, аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, цитохром С, озонированный физиологический раствор, убихиноны (коэнзим Q), гидрохи-ноны и др. [11, 21, 58, 78, 120, 204]. Однако эффективность многих из них недостаточна, и это обуславливает поиск новых лекарственных соединений, оказывающих сочетанное гепатопротекторное и антиоксидантное действие, уменьшающих энергодефицит тканей, способствующих улучшению микроциркуляции и стимулирующих репаративно-регенеративные процессы.
Потребность практической медицины в разработке новых методов гемостаза при резекциях печени, доступных и эффективных способах защиты ее от гипоксического и реперфузионного повреждения и сохранения жизнеспособности на фоне временного выключения органа из кровообращения, позволяет считать исследования, посвященные этой проблеме, актуальными.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработка нового способа окончательного гемостаза при резекциях печени и комплекса мероприятий по профилактике и лечению ишемического поражения этого органа в условиях обескровливания, возникающего после ее резекции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Разработать новый способ окончательного гемостаза при резекциях печени с пластикой ее раневой поверхности участком большого сальника на ножке.
2. Изучить гепатопротекторную и антиоксидантную активность мексико-ра и актовегина при их внутривенном введении на различных сроках ишемии печени и установить ее морфофункциональные изменения.
3. Определить возможности применения мексикора и актовегина для коррекции последствий пережатия сосудов ПДС и профилактики ишеми-ческого поражения печени при операциях на печени в условиях ее обескровливания.
4. Разработать схему профилактики и лечения ишемического поражения печени, возникающего после ее резекции, комбинированным введением мексикора и актовегина.
5. Провести анализ клинических наблюдений анатомических резекций печени с применением нового способа гемостаза при ее злокачественных опухолях.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
Разработан новый способ окончательного гемостаза при резекциях печени с наложением косых П-образных швов и пластикой раневой поверхности участком большого сальника на ножке (патент на изобретение № 2255674 от 10 июля 2005 года). Обоснована целесообразность и эффективность применения данного способа как в эксперименте, так и в клинике.
Обобщены данные экспериментального ишемического поражения печени и развития биохимических синдромов поражения гепатоцитов, усиления процессов ПОЛ при пережатии сосудов ПДС.
Изучены структурно-функциональные изменения в печени при пережатии ПДС на фоне внутривенного введения мексикора и актовегина.
Впервые разработан способ коррекции ишемии печени мексикором и актовегином, экспериментально доказана возможность эффективного применения мексикора и актовегина с целью коррекции ишемического поражения гепатоцитов, возникающего при пережатии ПДС на различные сроки.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Разработан и апробирован в эксперименте и клинике новый способ окончательного гемостаза при резекциях печени с наложением косых Побразных швов и пластикой раневой поверхности участком большого сальника на ножке.
Доказана и обоснована возможность применения мексикора и актовегина с целью коррекции ишемического поражения гепатоцитов, возникающего при пережатии ПДС на различные сроки.
Использование антиоксидантов для профилактики и лечения ишемии печени в пред- и послеоперационном периоде продлевает безопасный срок выключения ее из кровообращения при выполнении резекции органа и улучшает послеоперационные результаты. Показана высокая антиоксидант-ная и гепатопротекторная активность изучаемых препаратов при их комбинированном введении.
Операции с применением предложенной новой методики окончательного гемостаза у больных с очаговыми заболеваниями печени позволят улучшить результаты лечения пациентов с высоким операционным риском, уменьшить число осложнений, снизить частоту неудовлетворительных исходов и сократить сроки пребывания в стационаре.
ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ:
Расширены существующие представления об изменениях печеночных синдромов при пережатии ПДС; обоснована возможность оптимальной коррекции ишемии печени путем применения мексикора и актовегина.
Результаты исследования внедрены в хирургической клинике общего профиля, расположенной на базе отделенческой железнодорожной больницы г.Курска, в региональном гепатологическом центре г. Белгорода.
Материалы исследования вошли в рабочие учебные программы, в тематику НИР и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр хирургического профиля Курского государственного медицинского университета и кафедры оперативной хирургии с курсом факультетской хирургии медицинского института Орловского государственного университета.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Экспериментальная ишемия печени приводит к развитию биохимических синдромов поражения гепатоцитов - цитолитического, холеста-тического, гепатодепрессивного и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Степень выраженности биохимических синдромов поражения гепатоцитов и уровень активации процессов ПОЛ зависит от времени пережатия ПДС.
2. Антиоксидантные препараты мексикор и актовегин в условиях ишемии печени уменьшают выраженность биохимических синдромов поражения гепатоцитов и интенсивность процессов ПОЛ.
3. Применение мексикора и актовегина при резекции печени как способа профилактики и лечения ее ишемии позволяет продлить безопасные сроки пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки.
4. Введение мексикора и, в меньшей степени, актовегина, уменьшает выраженность биохимических синдромов поражения гепатоцитов, интенсивность процессов ПОЛ, морфологические изменения в условиях ишемии печени и способствуют выживаемости животных.
5. Применение разработанного нового способа окончательного гемостаза с помощью косых П-образных швов и пластикой раневой поверхности участком большого сальника на ножке позволяет обеспечить надежный гемостаз при резекции печени. Используемые швы надежно фиксируют к раневой поверхности культи печени прядь большого сальника, что в свою очередь значительно снижает вероятность развития различных послеоперационных осложнений.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации изложены на научной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Курск, 1994, 1998), на 67-й научной сесии КГМУ и отделения медико-биологических наук
Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2002), на Второй Российской хирургической конференции (г. Орел, 18 декабря 2003 г.), ), на 69-й итоговой научной сесии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2004), на совместном заседании кафедр оперативной и факультетской хирургии, биохимии и микробиологии, физиологии и патофизиологии, патанатомии медицинского института Орловского государственного университета (16 июня 2009 г.).
ПУБЛИКАЦИИ.
По результатам выполненных исследований опубликованы 17 печатных работ в центральной и местной печати. Получен патент на изобретение «Способ окончательного гемостаза при резекции печени».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертационная работа изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 59 рисунками (в том числе диаграммами, графиками и фотографиями). Список литературы содержит 215 отечественных и зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Новые подходы к гемостазу при резекциях печени"
ВЫВОДЫ
1. Новый способ окончательного гемостаза при резекции печени с помощью косых П-образных гемостатических швов позволяет надежно останавливать крово-, желчеистечение из культи печени и уменьшает вероятность развития некроза краевой зоны культи печени, а также другие послеоперационные осложнения. Предложенная методика анатомически и функционально обоснована, снижает травматичность оперативного вмешательства.
2. Введение актовегина оказывает гепатопротекгорный и антиоксидант-ный эффект в условиях длительной ишемии печени (более 30 минут), снижая степень выраженности биохимических синдромов поражения гепатоцитов, уменьшает интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активность органоспецифических ферментов.
3. Мексикор в суточной дозе 10 мг/кг обладает выраженной антиокси-дантной и антигипоксической активностью при коррекции ишемиче-ского повреждения печени, снижает образование продуктов перекисного окисления липидов, уменьшает степень структурно-функциональных изменений в органе, способствует нормализации биохимических показателей крови.
4. Разработанный нами новый способ профилактики и лечения ишемиче-ского поражения печени при ее резекции с использованием комплексного применения мексикора и актовегина на фоне временного экстракорпорального портокавального шунтирования позволяет продлить безопасный срок окклюзии ПДС до 40 минут, а условно допустимый — до 50 минут.
5. Использование в клинике новой методики окончательного гемостаза у больных с очаговыми поражениями печени позволяет снизить опасность массивного и паренхиматозного кровотечения, желчеистечения как во время оперативного вмешательства, так и после него, эффективно предотвращая развитие многих послеоперационных осложнений и улучшает ближайшие и отдаленные результаты этого лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для предупреждения массивного кровотечения, возникающего при резекции печени и уменьшения риска развития послеоперационных осложнений в зоне культи органа, а также упрощения техники выполнения операции целесообразно использование нового способа окончательного гемостаза с наложением косых П-образных швов.
2. Пережатие ПДС, как способ временного гемостаза при резекции печени, следует применять в комплексе с введением антиоксидантов, что диктуется динамикой биохимических и морфологических изменений при ишемии печени.
3. Выявленный антиоксидантный и гепатопротекторный эффект мексикора и, в меньшей степени, актовегина, позволяет применять их в условиях ишемии печени для уменьшения степени ишемического и реперфу-зионного повреждения печени.
4. Введение мексикора при резекции печени с применением портокавального шунтирования позволяет продлить относительно безопасные сроки ишемии органа до 40 минут.
5. С целью профилактики ишемического поражения при резекции печени наиболее эффективно комплексное применение мексикора и актовегина на фоне временного экстракорпорального портокавального шунтирования по предложенной нами схеме.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Перьков, Андрей Алексеевич
1. Абдуганиев А.А., Рустамов И.Р., Ахмедов А.З. Особенности гемостаза при операциях на печени. // Клинич. хирургия. 1990. - № 9. - С. 51-53.
2. Абрамович Ф.С. О кровоостанавливающем действии водяного пара и горячего воздуха при ранениях печени.- Дис.- СПб.- 1900.
3. Альперович Б.И. Резекция печени при очаговых поражениях// Очаговые поражения печени и гилю.сные опухоли печеночных прото-ков:Материалы II конференции хирургов-гепатологов.- Киров, 1994-С. 5-6.
4. Альперович Б.И. Хирургическое лечение опухолей печени. // Анналы хирургической гепатологии. Т. 1.- Тула, 1996. — С. 190-191.
5. Альперович Б.И., Парамонова Л.М., Тюльков Г.И. Криохирургия очаговых поражений печени // Хирургия.- 1980.- № 1.- С. 70-73.
6. Андрейман Л.А., Меерсон Л.Г., Бренце А.А. Острая ишемия печени в эксперименте // В кн.: Острая ишемия органов и меры борьбы с по-стишемическими расстройствами-.-М., 1983.- С. 132-134.
7. Андрианов Н.Г. Экспериментальное обоснование и клиническое применение термокоагуляции для остановки паренхиматозного кровотечения при операциях на печени: Автореф. дис.канд. мед.наук.-М.,1974.- 24 с.
8. Антопольская Е.В. Коррекция ишемического поражения печени при ее резекции в условиях обескровливания.- Дисс. .канд. мед. наук.-Курск., 1988,- 181с.
9. Аширов М.Г., Гусейнова С.Ю. Нарушение механизмов регуляции и их коррекция // 4-й Всесоюзный с'ъезд патофизиологов. Кишинев, 36 октября 1989.: Тезисы докладов — М., 1989. -С.16.
10. Бабур А.А. Сравнительная оценка применения некоторых пластмасс при резекции печени в эксперименте // Клиническая хирургия.- 1962.-№ 9.- С. 20-26.
11. Базанов Г.А. Антиоксиданты как противоаллергические средства // Фундаментальные исследования как основа создания лекарственных средств. Сб. тез. 1-го съезда российск. Научн. Общ. Фармакол. 9-13 okt.-1995.-C. 31.
12. Барабой В.А. Механизмы стресса и перекисное окисление липидов // Успехи современной биологии. 1991.- Вып. 6.- С. 923-931.
13. Барган М.А. Разработка способов остановки кровотечений и оценка их эффективности в комплексном лечении заболеваний печени и селезенки: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М., 1991. — С.46.
14. Бардов В.Г., Шмутер Г.М., Чернявская Е.Н. и соавт. Некоторые показатели компенсаторных реакций в миокарде при гипоксии // Фармакологическая коррекция гипоксических состояний: Мат. II Всесо-юз. конф.- Гродно, 1991.- С.5-6.
15. Барков Б.А. Гемостатический шов печени с помощью 3-х нитей // Экспериментальная хирургия и анестезиология.- 1966.- № 5.- С. 14-15.
16. Батанелли A.M. К технике шва печени и почки // Хирургия.- 1954.-№ 7.- С. 81-82.
17. Белинская A.M., Плих М.Б., Гончаров А.И. и др. Ранние морфологические изменения печени после полного выключения ее из общего кровообращения // Архив патологии,- 1970.- Т.32.- № 2.- С. 70-73.
18. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения).-М.: Медицина, 1989,- 368 с.
19. Блюгер А.Ф. Успехи гепатологии.- Рига, 1984.- 320 с.
20. Блюгер А.Ф., Майоре А.Я., Залцмане В.К. Роль нарушений функций мембран в патологии печени // Биомембраны: Структура, функции, медицинские аспекты.- Рига, 1981.- С. 185-195.
21. Бобырев В.Н., Воскресенский О.Н. Антиоксиданты в клинической практике // Терапевтич. архив.- 1989.- т.6, № 3,- С. 122 125.
22. Бобырев В.Н., Почернява В.Ф., Стародубцев С.Г. и др. Специфичность систем антиоксидантной защиты органов и тканей — основа дифференцированной фармакотерапии антиоксидантами // Экспе-рим.и клин.фармакология, 1994.- 57 (1) С.47-54.
23. Борисов В.Г. Удаление левой доли печени по поводу ангиомы // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 1959.-№ 10.- С. 132-133.
24. Боровков С.А. Операции на печени (клинико-экспериментальное обоснование).- М.: Медицина, 1968.- 212 с.
25. Бояринов А.П., Пенкнович А.А., Мухина Н.В. Метаболические эффекты нейротропного действия актовегина в условиях гипоксии. // Актовегин. Новые аспекты клинического применения. М., 2002. — С. 10-14.
26. Брегадзе И.Л. Оперативные доступы и гемостаз в хирургии печени // В кн.: Хирургическая гепатология / Под ред. акад. Б.В.Петровского.-М.: Медицина, 1972.- С. 94-121
27. Букин В.Е. Резекция печени в условиях ее обескровливания: Авто-реф. дисс. . канд. мед. наук.- Харьков, 1987.- 25 с.
28. Бураков А.А., Дедерер Ю.М., Куновский А.В., Шель А.И. Хирургическая тактика при травмах печени // Хирургия.- 1986.- № 7.- С.9-12.
29. Варламов В.И. Новая техника наложения узловых швов на краевые раны паренхиматозных органов //Хирургия,- 1962.- № 3.- С. 102-103.
30. Велиханова Д.М. Применение ингибиторов перекисного окисления липидов и индукторов микросомальных монооксидаз при ишемиче-ском и реоксигенационном повреждениях печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Харьков, 1986.- 24 с.
31. Веронский Г.И. Анатомо-физиологические аспекты резекции печени.-Новосибирск: Наука, 1983.- 184 с.
32. Веронский Г.И., Иванов Г.В. Адекватная противоишемическая защита — путь к повышению радикальности операций на печени // В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1988.- С. 7-80.
33. Виноградов В.В., Данилов М.В. и др. Применение механического шва при операциях на печени и желчных путях // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 1975.- № 4.- С. 40-44.
34. Вишневский А.А., Вишневский В.А., Головня А.И. Применение ОКГ непрерывного типа действия («лазерный скальпель») в хирургии печени и желчных путей // В кн.: Реконструктивная хирургия желчных протоков и поджелудочной железы.- Ташкент.- 1976.- С. 11-12.
35. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты // Вестник РАМН.- М., 1998.- № 7.- С.43-51.
36. Влияние гипербарической оксигенации на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидайтную систему сыворотки крови при вирусном гепатите В / Н.А.Болдырев, А.В.Змыгова, А.В.Козлов, О.А.Азизова // Сов. Медицина,- 1989.- № 4.- С.93-95.
37. Гаврилова JI.B. Влияние некоторых антиоксидантов на гемостаз при экспериментальной дислипидемии, артериальной гипертонии и сахарном диабете второго типа: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Саранск, 2001.- 22 с.
38. Гальперин Э.И. Актуальные вопросы резекции печени // Хирургия.-1980.-№ 1.- С.49-57.
39. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.Н. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.- М.:Медицина, 1987.- С.336.
40. Георгиевская B.C. Электрохирургия при резекции печени // Хирургия.- 1938.- № 7-8.- С. 96-99.
41. Голиков А.П., Давыдов Б.В., Руднев Д.В. и соавт. Влияние мексикора на окислительный стресс при остром инфаркте миокарда // Кардиология,- 2005.- №7.- С. 21-26.
42. Голиков А.П., Лукьянов М.М., Рябинин В.А. и соавт. Мексикор в комплексном лечении и профилактике кризов у больных гипертонической болезнью // Клинические исследования лекарственных средств в России,- 2003.- № 3-4.- С.56-59.
43. Горячева Т.В. Исследование противоаритмической активности препарата мексикор в эксперименте'. Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-Саранск, 2003.- 16 с.
44. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит.- М.: Медицина, 1992. 224 с.
45. Гостищев В. К., Омельяновский В. В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Хирургия, 1997 № 8 - С.11-14.
46. Гостищев В.К., Фёдоров В.Д., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных // Хирургия.- 2000, № 4. С.58-62.
47. Грицишин Н.В. К вопросу о шве печени // Клиническая хирургия.-1962.- № 9.- С.3-8.
48. Григорьев П.Я. Фармакотерапия болезней органов пищеварения // Труды 7 Рос.нац.конгресса «Человек и лекарство».- М., 2000.- С. 407421.
49. Давыдов М.Н. О гемостазе при анатомических долевых резекциях печени: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- Харьков, 1986.- 24 с.
50. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. М.- Медицина.- 1975.- 200 с.
51. Джурко Б.И. Взаимосвязь между восстановлением объема циркулирующей крови и состоянием системной гемодинамики при острой кровопотере // Травматический шок.- J1.: Медицина, 1975.- В.2.- С. 59-68.
52. Дудник Л.Б., Биленко М.В., Алексеенко А.В. Интенсификация пере-кисного окисления липидов в гомогенате ишемизированной печени // Бюлл. эксперим. биологии и медицины.- 1980.- т. 89.- № 5.- С. 556 -558.
53. Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС.- М., 1995,- 272 с.
54. Журавлев В.А. Временное выключение печени из кровообращения в эксперименте и клинике. Вестник хирургии. — 1986.- № 6.- С.39 — 43.
55. Журавлев В.А., Буянов А.Л. Хирургическая тактика при травме печени. Анналы хирургической гепатологии. Тула.- 1996. - С.225.
56. Затолокин В.Д. Анатомические долевые резекции печени. Автореф. дис. .докт. мед. наук.- Москва, 1974.- 24 с.
57. Затолокин В.Д., Иванов С.В., Жарков В.П., Давыдов М.Н., Горбули-на И.Е. Принцип операции на «сухой печени» при ее резекции в эксперименте // В кн.: Патогенез и методы лечения печеночной недостаточности.- М., 1979,- С. 83-86.
58. Затолокин В.Д., Малаховский B.C., Полухин В.В., Греясов В.И. О гемостазе при резекции печени с использованием СОг лазера. // В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии.- Курск, 1985.- С. 84-86.
59. Земсков B.C., Радзиховский О.Е. и др. Выбор способа операций при повреждении печени // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 1985.- № 1,- С. 84-87.
60. Зенков Н.К. Окислительный стресс. Биохимические и патофизиологические аспекты / Н.К. Зенков, В.З. Лапкин, Е.Б. Меныцикова.- М.: Наука/Интерпериодика, 2001.- 343 с.
61. Западнюк И.П., Западнюк В.И., Захария Е.А., Западнюк Б.В. Лабораторные животные (разведение, содержание, использование в эксперименте).- 3-е изд., перераб. и доп.- Киев: Вища школа, 1983.- 384 с.
62. Иванов С.В. О профилактике кровотечений при резекции печени: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- Москва, 1981.- 25 с.
63. Иванов Т.В. Применение антиоксидантов и ингибиторов поджелудочной железы при операциях на обескровленной печени. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- 1987.- 24 с.
64. Израелашвили М.Ш. Временное выключение афферентных сосудов одной половины печени. Хирургия.- 1983,- С.50 53.
65. Коростовцева Н.В. Прекращение притока крови к печени и предупреждение его последствий.- Л.: Медицина, 1971.- С.158 162.
66. Косолапов В.А., Степанов А.В., Спасов А.А. Антиоксиданты: современное состояние проблемы. Создание на их основе церебропро-текторных средств // Сбор, тезисов 2-го Съезда Росс. Науч. Общ. фармакологов.- М., 2003.- С. 263.
67. Кочуровский И.С. Сдавление сосудов печеночно-двенадцатиперст-ной связки как метод временной остановки кровотечения в хирургии печени и желчных путей // Автореф. дисс. канд.мед. наук.- Харьков, 1980,- 22 с.
68. Лабановская Ж.Л., Максимова Л.А. Обмен липидов и. заболевания печени // Успехи гепатологии,- Рига, 1987.- Вып. 13.- С.212-223.
69. Лекарственная защита печени до и после операции на ней /Гавриленко Г.А., Тарасенко B.C., Анненкова A.M. и др.// Материалы III конференции хирургов-гепатологов.- Санкт- Петербург, 1995.-С.412 — 413.
70. Литвинов B.C., Любан Г.Л., Изюмов Е.Г. Об активности некоторых ферментов при циркуляторной ишемии печени // В кн.: Острая ишемия органов и ранние постишемические расстройства.- М., 1978.- С. 131-132.
71. Лукьянова Л.Д. Современные проблемы гипоксии // Вестник РАМН.- 2000.- № 9.- С.3-12.
72. Лукьянчук В.Д., Савченкова Л.В. Антигипоксанты: состояние и перспективы// Эксперим. и клин.фармакология.- 1998.- № 4.- С.72-79.
73. Лумянцева С.А. Фармакологическая характеристика и механизм действия актовегина.//Актовегин. Новые аспекты клинического применения." М., 2002.- С.3-9.
74. Малаховский B.C. О гемостазе и выборе метода закрытия культи печени после ее резекции с помощью ССЬ-лазера.- Дис. . канд. мед. наук.- Курск.- 1987.- 141 с.
75. Малышев А.Ф. Выключение печени из общего кровотока и ее перфузия в хирургической гепатологии // Автореф. дисс. д-ра мед. наук.- М., 1983.- 43 с.
76. Малюгин Э.Ф. Патогенетическая терапия ишемических состояний печени.// В кн.: Острая ишемия органов и меры борьбы с постишеми-ческими расстройствами.- М., Москва.- 1973.- С. 272-274.
77. Маслова М.Г., Тихомиров А.С. Резекция печени в условиях абдоминальной гипотермии.// Экспериментальная хирургия.- 1971.- № 1.-С.50-52.
78. Махачев М.О. Методика и техника атипической резекции печени с применением гемостатического жома.// Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 1981.- № 10.- С. 31-33.
79. Меерсон Ф.З., Белкина Л.М., Каган B.C. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе ишемического повреждения и антиоксидантная защита сердца// Кардиология.- 1982.- № 2.- С.81-93.
80. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике.-М.: Медицина.- 1987.- 365 с.
81. Меныцикова Е.Б., Зенков Н.К. Антиоксиданты и ингибиторы радикальных окислительных процессов // Успехи совр. биологии.- 1993.-т.113,- Вып.4.- С.442 455.
82. Мержинский В.Е., Конвай В.Д. Влияние остановки регионарного кровотока в печени на состояние перекисного окисления липидов // Нарушение механизмов регуляции при экстремальных и терминальных состояниях.- Омск, 1991.- С.57-61.
83. Милонов О.Б., Гигаури B.C., Князева Г.Д. и др. Применение клея МК-6 и безыгольного способа введения вещества в хирургии печени // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 1975.- № 1.- С. 24-28.
84. Мишин В.Ю. Клиновидная резекция печени с применением перекрывающихся П-образных швов // Хирургия.- 1986.- № 2.- С. 102-104.
85. Нестерович Н.А. О временном пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки при операциях на печени в условиях кро-вопотери. Автореф. дис.канд. мед. наук.- Новосибирск.- 1968.- 23 с.
86. Нихинсон Р.А. Резекция печени показания и оперативная техника // Хирургия печени.- М., 1990.- С. 57 - 58.
87. Новиков В.Е., Катунина Н.П. Фармакология и биохимия гипоксии // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии.-2002.-т.1.- С.73-87.
88. Нордвик Б.П. Механизм действия и клиническое применение препарата актовегина. // Актовегин. Новые аспекты клинического применения. М., 2002.- С. 18-24.
89. Новомлинский В.В. Нормотермическая перфузия печени озонированным раствором при операциях, сопровождающихся временным выключением органа из кровообращения: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Воронеж, 1996.- 26 с.
90. Оковитый С.В., Смирнов А.В. Антигипоксанты // Эксперим. и клин, фармакология.- 2001.- т. 64, №3.- С. 76-80.
91. О лечении ишемического поражения печени / Затолокин В.Д., Иванов С.В., Букин В.Е., Новомлинец Ю.П. // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.- Курск, 1987.- С.91 92.
92. Олейник А.Н. Влияние антиоксидантов на перекисное окисление липидов при комбинированных поражениях печени // Фармакология и токсикология.- 1983.- № 3.- С.102 105.
93. О профилактике ишемического поражения печени / Затолокин В.Д., Полухин В.В., Канищев Ю:В. // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.- Курск, 1983.- С.92 94.
94. Орлова Л.П. Бескровное удаление долей и сегментов печени с пережатием печеночно-двенадцатипестной связки // Экспериментальная хирургия.- 1967.- № 2.- С. 39-42.
95. Основы гепатологии / Под ред. проф. А.Ф.Блюгера,- Рига: Звайг-зне, 1975.- 470 с.
96. Островерхов Г.Е. Принципы патогенетической терапии печеночной недостаточности // В кн.: Патогенез и методы лечения печеночной недостаточности.- М., 1979.- С. 3-8.
97. Островерхов Г.Е., Затолокин В.Д. Принципы атипических долевых резекций печени.-М.: Медицина, 1984.- 143 с.
98. Островерхов Г.Е., Малюгин Э.Ф. Современные концепции ишемического повреждения печени // Труды 2-го Московского госмединститута, серия «Хирургия».- М., 1975.- Т.53.- Вып. 13.- С.7 19.
99. Парфенов Э.А., Смирнов Л.Д. Основные направления разработки антиоксидантов медицинского назначения // Труды нац.научнопракт.конф.с междун.участием «Свободные радикалы, антиоксидан-ты и болезни человека».- Смоленск, 2001.- С.51-52.
100. Перекисное окисление липидов печени при ее патологии / А.С.Логинов, Б.Н.Матюшин, В.Д.Ткачев, Н.М.Павлова // Терап. арх.-1985.-№2.- С.63-67.
101. Пенкнович А.А., Бояринов А.П., Мухина Н.В. Метаболические эффекты нейротропного действия актовегина в условиях гипоксии. Актовегин. Новые аспекты клинического применения. М., 2002 -С.10-14.
102. Петрович Ю.А., Гуткин Д.В. Свободнорадикальное окисление и его роль в патогенезе воспаления, ишемии и стресса // Патолог. Физиология и экспер. терапия.- 1986.- № 5.- С.85-92.
103. Пирузян А.А., Евсеенко А.С. Применение лазера при хирургических операциях (экспериментальные исследования).- Мед. техника.-1970.-№4,-С. 12-17.
104. Погорелый В.Е., Арльт А.В., Гаевый М.Д. и соавт. Противоише-мические эффекты производных 3-ОП при цереброваскулярной патологии // Эксперим.и клин.фармакология.- 1999.- № 5.- С.15-17.
105. Подымова С.Д. Болезни печени.- 2-е изд.- М.: Медицина, 1993.546 с.
106. Полухин В.В. О гемостазе при резекциях печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Харьков, 1985.- 25 с.
107. Роль перекисного окисления липидов в механизме повреждающего действия гипоксии на выключенную из кровообращения печень /
108. В.П.Верболович, Л.Л.Теплова, Т.Г.Нурахова и др. // Острая ишемия органов и ранние постишемические расстройства.- М., 1978.- С.71-72.
109. Роль перекисного окисления в повреждении липидов мембран при ишемии печени / Л.Б.Дудник, М.В.Биленко, А.В.Алесенко и др. // Вопр. мед. химии.- 1981.- Т.27, № 3.- С.380-383.
110. Румянцева С.А. Фармакологическая характеристика и механизм действия актовегина // Актовегин. Новые аспекты клинического применения. М., 2002. - С. 3-9.
111. Русанов В.П., Погорелов Ю.В., Головнева В.И. Временное порто-кавальное шунтирование при двухэтапной резекции печени // Хирургия." 1977,- № 9.- С. 20-23.
112. Саратиков А.С., Венгеровский А.И. Новые гепатопротекторы природного происхождения // Эксперим. и клинич. фармакология,- 1995.-Т.58. ,№ 1.- С.8 И.
113. Сернов Л.Н., Смирнова Л.Д., Шапошникова Г.И., Гуранова Н.Н. Клинико-экспериментальное исследование противоишемической и гиполипидемической активности мексикора // Клин, исследования лекарственных средств в России.- 2004.-№1.- С. 24-28.
114. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Башилов В.П. Применение С02-лазера в хирургии паренхиматозных органов // Хирургия.- 1983.- № 2.- С. 88-89.
115. Смирнов А.В., Криворучко Б.И. Антигипоксанты в неотложной медицине // Анестезиология и реаниматология.- 1998.- № 2.- С.50-55.
116. Стальная И.Д., Гаршвили Т.Г. Современные методы в биохимии. / Под ред. В.Н. Ореховича.- М., Медицина.- 1977.- 210 с.
117. Столярова В.В. Исследование кардиопротекторного действия препаратов с антиоксидантной активностью при острой ишемии головного мозга// Эксперим.и клин.фармакология.- 2001.- Т.64, № 6.- С.З-б.
118. Сумбатов Л.А. Искусственная гипотермия (патофизиология и защитное действие).- М.: Медицина, 1985.- 88 с.
119. Сумцов Н.А. Модификация кровоостанавливающего шва печени // Хирургия.- 1977.- № 9.- С. 132.
120. Телков Н.А. О применении 8-образного шва и гепатоклеммы при резекции печени // Вестник хирургии.- 1963.- № 3.- С. 54-58.
121. Типовые патологические процессы / Н.П.Чеснокова / Издательство Саратовского медицинского университета.- 2004.- 400 с.
122. Тротт В.Ф., Эмишлегер В.А. Нарушение центральной гемодинамики при временной ишемии печени в эксперименте // Физиология и хирургия печени: Сб. научн. трудов. Томск.- 1982.- 158 с.
123. Тунг Т.Т. Перевязка печеночной артерии в хирургии печени. Хирургия.- 1973.- № 11.- С.78 80.
124. Убрумянц О.А., Тугариков В.П. Изменение функции печени при перевязке воротной вены и ее ветвей в эксперименте // Эксперим. хирургия и анестезиол.- 1971.- № 6.- С.45 46.
125. Федин А.И., Румянцева С.А. Антиоксидантная терапия нарушений мозгового кровообращения. Актовегин в неврологии / Под ред. С.А. Румянцевой. Сборник научно-практических статей.- Москва, 2002. -С. 74-84.
126. Федоров В.Д. и др. Функционально-морфологические изменения и регенерация печени после ее резекции // Хирургия.- 1993.- № 6.- С. 14-21.
127. Федосеев А.В. Лазеры и медицина. М., 1989,- Ч.1.- С. 140 -141.
128. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция/ Под ред.акад. АМН СССР А.М.Чернуха.- М.: Медицина, 1984.- 432 с.
129. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Ю., Домановский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей.- Киев: Здоровье, 1993.- 512 с.
130. Шальнев Б.И., Котляр Б.И., Смурова Т.Г., Эйгелес Л.М. Оксигена-ция печени микроэмульсией кислорода в эксперименте // В кн.: Актуальные вопросы современной хирургии.- Петрозаводск, 1974.- С. 8991.
131. Шапкин B.C. Резекция печени.- М.: Медицина, 1967.- 300 с.
132. Шапкин B.C. Спорные и неясные вопросы резекции печени // Хирургия.- 1977.- № 2.- С. 85-91.
133. Шапкин B.C., Малышев А.Ф., Щербина О.В. Операция на печени с ее искусственным кровообращением // Хирургия.- 1980.- № 6.- С. 6468.
134. Шапкин B.C., Маслова М.Т., Якубовский Е.В. Резекция печени, временно выключенной из кровообращения // Вестник хирургии.-1971.-№3.- С. 25-29.
135. Шнейвайс В.Б., Левин Г.С. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе острого некроза печени при висцерально-ишемическом шоке// Патол. физиология и эксперим. терапия.- 1996.- № 2.- С. 39-43.
136. Якубовский Е.В. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки при операциях на печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Владивосток, 1971.- 27 с.
137. Akerboom Т.Р.М., Gartner М., Sies Н. Cellular hyperoxide metabolism the role of glutation peroxidases and catalase in liver // Bull. Eur. Physi-opathol. Res.- 1981.- V.17.- Suppl.- P. 221-227.
138. Ambrosio G., Tritto P. Reperfusion injury: experimental evidence and clinical implications // Am. Heart J., 1999.- V. 138,- P. 869-875.
139. Bast A., Haenen G., Doelman Cus J.A. Oxidants and antioxidants: stake of the ort. //Amer. J.Med.- 1991.- 91.N3.- P.2-13.
140. Bautista A.P., Spitzer J.J. Ingibition of nitric oxide formation in vivo enchances superoxide release by the perfused liver // Am. J. Physiol. 266 (Gastrointest. Liver Physiol. 29).- 1994.- P.G.783-P.G.788.
141. Bergeron M., Ferriero D.M., Vreman H.J. Hypoxia-ishemia, but not hypoxia alone, induces the expression of heme oxygenase-1(HSP32) in new born rat brain // Cerebral blood flow and metabolism/- 1997.-Vol.17.-N.36.- H. 647-658.
142. Bertrand Y. Oxygen-free radicals & lipid peroxidation in adult respiratory distress syndrome // Intensive care med.- 1985.- V.l 1, N.2.- P. 56-60.
143. Boveris A. Mitochondrial production of superoxide radical and hydrogen peroxide // Tissue Hypoxia and Ischemia.-New York, 1977.- P. 67-84.
144. Bronk S.F., Gores G.J. pH dependent, non-lysosomal proteolysis contributes to lethal anoxic cell injury of rat hepatocytes // Am. J. Physiol.1993.- Vol. 264,- P.G.744- P.G.751.
145. Buja M.L. Myocardial ishemia and reperfusion injury. Cardiovasc. Pathol, 2005; 14(4): 170-175.
146. Cheraskin E. Antioxidants in health and disease. J. Am. Optom. Assoc., 1996; 67(1): 50-57.
147. Couinaud C. Bases anatomiques des hepatectomies gauche et droite regies //J. Chir. 1954. V. 70. P. 933-966.
148. Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile ducts. Anatomical and technical study.- Paris.- 1981.
149. Das D.K., Engelman R.M., Maulik N. Oxygen free radical signaling in ishemic preconditioning. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1999; 874: 49-65.
150. Deleve L.D. Dacabazine toxicit in murene liver cells: a model of hepatic endothelial injury and glutatione defense // J. Pharmacol. Exp. Ther.1994.- Vol. 268.- P. 1261-1270.
151. Digivesi V., Lenuzza M., Digivesi G. Prospects for use antioxidants therapy in hypertension. Ann. Ital. Med. Int.- 2001.- Apr-Jun, 16(2).- P. 93-100.
152. Doi R., Inoue K., Kogire M., Sumi S., Takaori K., Suzuki Т., Tobe T. Study on splanchnic circulation: measurement of the liver blood flow. // Nippon Geka Gakkai Zasshi 1988 Apr; V. 89 № 4 P. 560-567.
153. Esterbauer H., Gebicki J., Puhl H., Jurgens G. The role of lipid peroxidation and antioxidants in oxidative modification of LDL // Free Radic. Biol. Med.- 1992.- N.13.- P. 341-390.
154. Feldmann G. Liver apoptosis // J. Hepatol.- 1997.- Vol. 26,- Suppl. 2.-P. 1-11.
155. Finkel Т., Holbrook N.J. Oxidants, oxidative stress and the biology of ageing. Nature 2000; 408: 239-247.
156. Forman PI.J., Kennedy Y. Dygydroorotate dependent superoxide production in rat brain and liver // Arch. Biochem. Biophys.- 1976.- V. 173, №1,- p. 219-224.
157. Gerok W., Blum H.E. // Hepatologie (2. Auflage).- Munchen: Urban & Schwarzenberg, 1995.- 167 p.
158. Grazzari E. Functional Disorders of the Biliary Tract // In book: The Functional Gastrointestinal Disorders. / D.A. Drossman et al.- RC 801.F955.- 1994.-P. 175-217.
159. Halliwell B. Antioxidants in human health and disease / B. Halliwell // Ann. Rev. Nutr.- 1996,- Vol. 16.- P. 33-50.
160. Hess M.L., Manson N.H. The role of oxygen free radical system in the calcium paradox, the oxygen paradox and ishemia/reperfusion injury // J. moll. Cell. Cardiol.- 1984.-N.16.-P. 969-985.
161. Hirayama O., Yida M. Evaluation of hydroxy 1 radical scavenging ability by chemiluminescense // Analit. Biochem.- 1997.- V. 251, N.2.- P. 297-299.
162. Iwatsuki S., Sheahan O.G., Starzl Т.Е. The changing face of hepatic resection. Curr- Prob Surg 1989; 26(5).
163. Jones D.P., Eklow L.,Thor H. Metabolism of hydrogen peroxide in isolated hepatocytes//Arch. Biochem. 'Biophys.- 1981.-V.210, №2.- P. 506515.
164. Kedderis G.L. Biochemical basis of hepatocellular injury // Toxicol. Pathol. 1996.- Vol. 24.- P. 77-83.
165. Koda M., Murawaki Y., Kawasaki PI., Ikawa S. Portal blood velocity and portal blood flow in patients with chronic viral hepatitis: relation to histological liver fibrosis. // Hepatogastroenterology 1996 Jan; V. 43 № 7-P. 199-202.
166. Kudo M., Tomita S., Tochio H., Minova K., Todo A. Intrahepatic portosystemic venous shunt: diagnosis by color Doppler imaging. // Am J Roentgenol 1993 V. 88 № 5 P. 723-729.
167. Leea L., Horowitzb J., Frenneauxa M. Metabolic manipulation in ishaemic heart disease, a novel approach to treatment // Eur. Heart J., 2004.- N. 25.-P. 634-641.
168. Liu Y., Downey J.M. Ishemic preconditioning protects against infarction in rat heart. Am. J. Physiol., 1992; 263: H. 1107-1112.
169. Losser M.-R., Payen D. Mechanisms of liver damage // Seminar in liver disease.- 1996.- Vol. 16.- P. 357-367.
170. Marubayashy S., Kiyoniko Dochi et al. // Role of free radicals in ischemic rate liver cell injury: prevention of damage by a-tocopherol administration surgery.-1987.- Vol.2.- P.342-349.
171. Maza S.R., Frishman W.H. Therapeutic option to minimize free radical damage and thrombogenicty in ishemic/ reperfused myocardium // Amer. Heart J.- 1987.-V. 114.-P. 1206-1215.
172. Mazziotti A., Cavallari A. (eds) Techniques in liver surgery (Atlas).-London, GMM, 1997.- 370 p.
173. Meredith J.W., Young J.S., Bowling J., Roboussin D. Nonoperative management of blunt hepatic trauma: the exception or the rule? // J. Trauma.- 1994.- V.36.- P. 529-535.
174. Nichols F.C., van Heerden J.A., Weiland L.H. Benign liver tumors. Surg Clin North Am 1989: 69:297.
175. Nishida 0., Satch N., Alain S., Uchido.J. Effect of hepatic artery ligation for irresectable cavernous hemangioma of liver. Amer Surg 1988: 54: 6: 483-486.
176. Numata К., Tanaka K., Kiba Т., Mitsui K., Saito S., Sekihara H. Hemodynamic changes in hepatic artery after glucose ingestion in healthy subjects and patients with cirrhosis. // J Clin Ultrasound 1998 Mar; V. 26 № 3 P. 137-142.
177. Opie L.H. Preconditioning and metabolic anti-ishemic agents. Eur. Heart. J., 2003; 24: 1854-1856.
178. Opie L.H. Reperfusion injury and its pharmacologic modification // Circulation, 1989, 80(4), 1049-1062.
179. Parang P., Singh В., Arora R. Metabolic modulators for chronic cardiac ishemia. J. Cardiovasc. Pharmacol. Therapeut., 2005; 10(4): 217-223.
180. Parks R.W., Chrysos E., Diamond T. Management of liver trauma // Br. J. Surg.- 1999.- V.86.-P.l 121-1135.
181. Patel Т., Gores G. Apoptosis and hepatobiliary disease // Hepatology.-1995.-Vol. 21.-P. 1725-1741.
182. Pauly D.F., Pepine CJ. Ishemic Heart Desease: metabolic Approaches to management // Clin. Cardiol., 2004,- N. 27.- P. 439-441.
183. Radovich P. A. Portal vein thrombosis and liver disease. // J Vase Nurs 2000 Mar; V. 18 № 1 P. 1-5.
184. Richard V., Tron С., Thuillez С. Ischaemic preconditioning is not mediated by oxygen derived free radicals in rats. Cardiovasc. Res. 1993; 27(11): 2016-2021.
185. Rollins В.J. Hepatic veno-occlusive disease // Am. J. Med.- 1986.- Vol. 81.-P. 297-306.
186. Rosser B.G., Gores GJ. Liver cell necrosis: cellular mechanisms and clinical implications // Gastroenterology.- 1995.- Vol. 108.- P. 252-275.
187. Saez J.C., Bennett M.V.L., Spray D.C. Carbon tetrachloride at hepato-toxic levels blocks reversibly gap functions between rat hepatocytes // Science.- 1987.- 236.22 May;- P. 967-969.
188. Sagrista M.L., Garcia A.E., Africa De Madariaga M., Mora M. Antioxidant and pro-oxidant effect of the thiolic compounds N-acetyl-L-cysteine and glutathione against free radical-induced lipid peroxidation // Free Radic. Res.- 2002;36: 329-340:
189. Sakamoto M., Takeshige K., Yasui H., Tokunaga K. Cardioprotective effect of succinate against ishemia/reperfusion injuri. Surg.Today. 1998; 28: 522-528.
190. Schweitzer W., Tanner S., Baer H.U., Lerut J. et al. Management of traumatic liver injures // Br. J. Surg.- 1993.- V.80.- P. 86-88.
191. Selye H., Bajuss E., Grasso S et al. Simpl techniques for the surgical occlusion of coronary vessel in the rat. // Angiology.- I960.- V.ll, N5.-P.398-407.
192. Sherlock S., Dooley J. Diseases'of the liver and biliary system // Tenth Edition Blackwell Science, 1997.- P. 289-296.
193. Sherlock S. Extrahepatic portal venous hypertension in adults // Clin. Gastroent.- 1985.- Vol.3.- N1.- P.29-31.
194. Stanley W.C., Lopaschuk G.D., Hall J.L., McCormack J. G. Regulation of miocardial carbohydrate metabolism under normal and ishaemic conditions. Potential for pharmacological interventions. Cardiovasc. Res. 1997; 33: 243-257.
195. Starzl Т.Е. Iwatsuki S. Shaw B.W. et ai. Left Hepatic trisegmenecto-my Surg Gunec Obstet, 1982; 155:1:21-27.
196. Tang G., Berg John Т., White J., Lee C.Y., Tsan Min-Fu. Protection against oxygen toxicity by tracheal insufflation of endotoxin // Amer. J. Physiol.- 1994.- 266, N1.- P.I1. P.L.38-L45.
197. Toufektsian m.C., Morel S., Tanguy S. et al. Involvement of reactive oxygen species in cardiac preconditioning in rats. Antioxid. Redox Signal. 2003; 5(1): 115-122.
198. Tribble D.L., Aw Т.К., Jones D.P. The pathophysiological significance of lipid peroxidation in oxidative cell injury // Hepatology.-1987.- Vol.7.-P. 377-387.
199. Valla D-Ch., Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology, pathogenesis and management. // J Hepatol 2000 V. 32 P. 865-871.
200. Volff A.A., Rotmensch H.H., Stanley W.C., Ferrari R. Metabolic approaches to the treatment of ishemic heart disease: the clinicans perspective // Heart Failure Reviews.- 2002*., Vol. 7. P. 187-203.
201. Weimann A., Burckhardt R., Klempnauer J., Lamesch P., Gratz K.E., Procop M., Muschek H. Tusch G., Pichlmayr R. Benign Liver Tumors: Differential Diagnosis and Indications for Surgery. World J Surg 1997; 21: 983-991.
202. West M.S., Garra B.S., Horii S.C., Hayes W.S., Cooper C., Silverman P.M., Zeman R.K. Gallblader varices: imaging findings in patients with portal hypertension. //Radiology 1991 V. 179 № 1 P. 179-182.
203. Wolf H., Sperling P. Die chirurgische Behandlung benigner Lebertu-moren. Zbl Chir 1986: 111:3-15.i
204. Zakim D., Boyer T.D. Hepatology: a textbook of liver disease (second ed.).- Philadelphia: W.B. Saunders Co.- 1990.- 673 p.
205. Zinchuk V.V., Dorokhina L.V., Maltsev A.N. Prooxidant-antioxidant balance in rats under hypothermia combined with modified hemoglobin — oxygen affinity // J. Thermal Biology.- 2002.- Vol.- 27.- P. 345-352.