Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование выбора способа гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости (экспериментальное и анатомическое исследования с клиническими сопоставлениями)

На правах рукописи

Рагимов Гасрет Сейфуллаевич

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА ГЕМОСТАЗА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

(экспериментальное и анатомическое исследования с клиническими сопоставлениями)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Махачкала-2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ и ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» (ректор - заслуженный врач РФ, профессор О.О. Янушевич) Минздрава России.

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель

науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич.

Официальные оппоненты:

Иванов Петр Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор Института СП им. Н.В. Склифосовского, главный научный сотрудник отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы.

Выренков Юрий Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», заведующий отделом оперативной хирургии и клинической лимфологии.

Шуркалин Борис Константинович - доктор медицинских наук, профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой экспериментальной и клинической хирургии.

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, г.Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_2013_ г.

Защита состоится

2013 г. в 14:00 на заседании

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ярема В.И.

РОССИЙСКАЯ

rOCVUftl'Ci ВАННАЯ

БИБЛИОТЕКА

го13 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актульность проблемы. Травматические повреждения паренхиматозных органов занимают 2-е место среди всех травм органов брюшной полости. Из них травмы печени занимают второе место по частоте и составляют 15-20%, а летальность 6-12% при открытых повреждениях и 28-72% при закрытых травмах (Анисимова А.Ю. и соавт., 2007; Абакумов М.М. и соавт., 2005; Черкасов М.Ф. и соавт., 2005; Эргашев О.Н. и соавт., 2011; Parks N.A., Davis J.W., etc., 2011).

Наиболее часто встречаются повреждения диафрагмальной (60,3%) и висцеральной (39,7%) поверхности печени. При этом травмы локализуются чаще в 3-6 сегментах печени- (66,8%) (Чирков Р.И. и соавт., 2006).

Повреждения селезёнки занимают 3-е место среди повреждений органов брюшной полости (Масляков В.В. и соавт., 2010; Алимов А.Н., 2006; Aseervatham R., Muller М., 2000; Plurad D.S., Nielsen J.S., etc., 2010). Из них в 0,4 - 2% наблюдений встречаются интраоперационные повреждения селезёнки (Яицкий H.A. и соавт., 2002; Guillon F., Borie F., Millat В., 2000), а летальность составляет - 40,9% (Масляков В.В., 2010).

Тяжесть состояния пострадавших определяется множественностью и сочетанностью повреждений паренхиматозных органов, а также объёмом и интенсивностью кровопотери (Вишневский В.А. и соав., 2012; Владимирова Е.С., 2008; Фаязов P.P., 2000).

Тактика лечения при разрывах печени включает первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, ушивание повреждений с использованием сальника на ножке, а при огнестрельных ранах -дренирование раневого канала (Чирков Р.И. и соавт., 2006) . При сочетанной и изолированной травме живота, сопровождающейся разрывом селезёнки, предлагают лигирование селезёночной артерии (Алимов А.И. и соавт., 2006; Ben-lshay О., Gutierrez I.M., etc., 2012).

Подкапсульные гематомы селезёнки диаметром до 2 см не требуют оперативного лечения и встречаются в 28,5% травм живота. Показанием к опе-

рации служит риск вторичного разрыва и нагноение их (Войновский А.Е., 2006). Осложнения после травмы печени наблюдаются в виде посттравматического гепатита у 73,4% больных, а после спленэктомии - у 24,3% пациентов.

Несмотря на большое количество предложенных способов гемостаза (Бордуновский В.Н., 1999), обширность, высокая частота травматических повреждений селезёнки, неэффективности способов гемостаза и недооценка её функционального значения всё ещё способствует широкому распространению спленэктомии (Алимов А.Н., Исаев А.Ф. и соавт., 2005), а органосохраняющие операции выполняются в исключительно редких случаях. Разработанные в последние годы биосинтетические материалы и клеевые композиции, бесконтактные методы коагуляции диктуют необходимость детальной их отработки и обоснования их применения в хирургии повреждений печени и селезёнки. Однако, несмотря на современный технический прогресс, вопросы гемостаза при тяжелых кровотечениях из паренхиматозных органов остаются нерешенными (Луцевич Э.В. 2006).

Основной проблемой при травмах и очаговых поражениях печени и селезёнки остаётся обеспечение надежного гемостаза и укрытие раневой поверхности. Многие аспекты этой проблемы мало изучены. По многим из них в литературе имеются весьма разноречивые мнения. Не в полном объёме решены вопросы тактики хирургического лечения травм селезёнки и печени.

Следовательно, поиски оптимальных вариантов технического усовершенствования способов органосохраняющих операций на паренхиматозных органах при их повреждениях остаются актуальными.

Цель исследования: улучшить результаты органосохраняющих операций при повреждениях печени и селезёнки путем разработки и научного обоснования новых способов гемостаза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности хирургической анатомии различных отделов капсул печени и селезёнки для выбора оптимального варианта наложения гемостатического шва.

2. Разработать способ маркировки внутриорганных зон (долей), сегментов печени и селезёнки на их поверхность, влияющий на технику анатомических (экономных) резекций этих органов.

3. Разработать новые способы гемостатических швов при операциях на паренхиматозных органах в зависимости от длины и глубины раны.

4. Разработать способ лечения подкапсульных гематом и разрывов паренхиматозных органов.

5. Разработать устройства, позволяющие оптимизировать критерии выполнения операций на паренхиматозных органах и сокращение их времени.

6. Исследовать закономерности динамики морфологических изменений паренхиматозных органов в зависимости от продолжительности пережатия сосудистой ножки.

7. В эксперименте установить эффективность разработанных способов гемостаза при повреждениях печени и селезёнки.

8. Апробировать в клинических условиях разработанные способы гемостаза при операциях на паренхиматозных органах.

Научная новизна исследования

Определена особенность строения капсул паренхиматозных органов (печень и селезёнка), которые позволили обосновать и разработать технику гемостатических швов в зависимости от глубины и направления раны.

Разработан способ естественной визуализации (маркировки) внутриорганных зон (долей), сегментов печени и селезёнки на их поверхности, позволяющий проводить экономные резекции органа в пределах поврежденного участка.

Разработаны различные способы обеспечения надежного гемостаза при операциях на паренхиматозных органах, путем наложения швов.

Разработан способ лечения подкапсульных гематом, заключающийся в удалении гематом с помощью пункционной иглы и введения в образовавшуюся полость озонированного биоклея.

Разработаны устройства для операций на паренхиматозных органах, которые улучшают технику операции, облегчает процедуры пережатия и перевязки сосудов, обеспечивают надежность гемостаза, упрощают работу хирурга и сокращают время операции.

Впервые на основании экспериментальных исследований определено допустимое время для пережатия сосудистой ножки селезёнки, основанное на морфологических изменениях и их обратимости. Дана сравнительная оценка гемодинамических и морфологических изменений, возникающих в паренхиме печени при разных режимах пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС), и определено допустимое время пережатия.

Практическая значимость результатов работы

Анатомические исследования позволили определить критерии выбора методики наложения швов с учетом прочности капсулы органа и обосновать ушивание глубоких ран с позиции сдавливания швами внутриорганных сосудов. Выявленные прочностные характеристики капсулы печени, селезёнки на разных участках позволили рекомендовать клиницистам дифференцированно выбрать способ ушивания в зависимости от направленности и локализации ранений.

Разработан способ маркировки внутриорганных зон, сегментов позволяющий выполнить анатомические, экономные резекции печени, селезёнки, обеспечивая надежный гемостаз, уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Разработаны и внедрены в клиническую практику различные варианты гемостатических швов печени и селезёнки, которые позволяют упростить

технику операции, восстановить целостность органа и предупредить развитие кровотечения в послеоперационном периоде.

Созданы и внедрены в практику устройства для операций на паренхиматозных органах, которые позволяют значительно облегчить работу хирурга, а также с учетом возрастных, локальных, индивидуальных анатомических вариантов и колебаний размеров резецируемых сегментов печени и селезёнки, произвести резекцию на любом уровне, обеспечить гемостаз интраорганных сосудов.

Разработан и внедрен в лечебную практику способ лечения подкап-сульных гематом паренхиматозных органов, который позволяет ликвидировать полость гематомы, и уменьшить риск её инфицирования.

Проведена клиническая оценка лечения больных с повреждениями печени и селезёнки с применением разработанных технологий инструментария и ге-мостатических швов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При выборе способа гемостатического шва необходимо учитывать индивидуальные и возрастные особенности строения капсулы органа, длину, глубину и направление ран.

2. Способ естественной визуализации внутриорганных зон (долей), сегментов паренхиматозных органов брюшной полости позволяет выполнить экономные резекции в пределах поврежденного или пораженного участка.

3. Разработанные устройства для резекции паренхиматозных органов и наложения швов обладают простотой конструкции, их применение позволяет проводить резекцию на любом уровне, сократить время операции, повысить надежность гемостаза

4. Использование предлагаемых способов наложения гемостатических швов на паренхиматозные органы позволяет достичь прецизионного и герметичного сопоставления раневых поверхностей, исключить риск оставления остаточных полостей в глубине раны, снизить возможность кровотечения и прорезывания швов.

5. Применение разработанного способа лечения подкапсульных гематом печени, селезёнки позволяет обеспечить гемостаз и предупредить послеоперационные осложнения в виде формирования остаточных полостей и нагноения.

6. Относительно лучшие результаты обеспечивает комбинированный способ гемостаза при ранах, а при резекциях - использование разработанного жома.

7. Пережатие сосудистой ножки селезёнки до 50 минут вызывает законно-мерные морфологические изменения в паренхиме органа обратимого характера. Более продолжительное перекрытие кровообращения вызывает некроз селезёнки. При изолированной перевязке одного из сосудов (артерия, вена) у экспериментальных животных удается сохранить селезёнку. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) более 15 минут вызывает значительные нарушения и выраженные морфологические изменения в паренхиме, а изолированное пережатие одного из элементов ПДС значительно замедляет проявление этих нарушений.

8. Сопоставление данных анатомических, экспериментальных и клинических исследований (отсутствие кровотечения в послеоперационном периоде) позволяет высказаться в пользу положительного прогноза применения разработанных способов гемостаза и устройств при операциях на паренхиматозных органах брюшной полости.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автор лично выполнил анатомический и экспериментальный разделы работы, моделировал различные виды повреждений печени и селезёнки. Автор лично провел гистологические, морфометрические и рентгенологические исследования с последующей статистической обработкой полученных результатов. Разработанные новые способы швов и операций автором внедрены в клиническую практику.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Основные результаты работы внедрены в практику хирургических отделений Республиканской больницы № 2 центра специализированной медицинской помощи, Республиканской клинической больницы, Республиканском урологическом центре Министерства Здравоохранения Республики Дагестан, хирургических отделениях Республиканской клинической больницы Карачаево-Черкесской Республики, Узловой больницы на станции г. Владикавказ Открытого Акционерного Общества «Российские железные дороги», о чём имеются акты внедрения.

Материалы диссертации опубликованы в центральной и местной печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и ординаторами Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения и результаты научных исследований доложены и обсуждены на: заседаниях общества хирургов Дагестана (Махачкала, 1995, 1998, 2007, 2008, 2009, 2010); Всероссийской научной конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2001); научной конференции Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001); Северо-Кавказской конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2002); XVI съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006); конференции молодых ученых с международным участием (Санкт-Петербург, 2002); XIV Международном конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); XI Международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2008), научно-практической конференции, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова (Махачкала, 2010).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической

трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 22 марта 2013 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 78 работ, в том числе 10 статей напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК РФ («Вестник хирургии», «Хирургия», «Казанский медицинский журнал», «Вестник новых медицинских технологий», «Морфологические ведомости», «Хирург», «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология»), и в ма-териалах съездов и международных конференций. Автором получены 13 патентов РФ на изобретения и на полезные модели.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 41 таблицу и 94 рисунков, иллюстрирована 13 рентгенограммами, 23 микрофотографиями. Список литературы включает 434 источника, в том числе 294 отечественных, 140 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Исследования включают три раздела: анатомический, экспериментальный и клиническое внедрение.

Объект, структура и методы анатомических исследований Анатомические исследования выполнены на 50 препаратах селезёнки, 50 -печени, взятых от трупов людей обоего пола в возрасте от 25 до 65 лет, причины смерти которых не были связаны с заболеванием или повреждением их.

Объект исследования

1. Анатомический раздел работы включал (табл. 1):

а) - исследование закономерностей внутриорганных разветвлений сосудов, желчных протоков на 10 свежих препаратах селезёнки, 10 препаратах печени, взятых от трупов людей обоего пола в возрасте от 25 до 60 лет;

б) - определение прочности фиброзной капсулы органа на 10 изолированных препаратах печени, селезёнки -10, взятых от трупов людей в зависимости от направления ран (продольные, поперечные) и поверхности органа (диафраг-мальная, висцеральная).

в) - определение герметичности гемостатических швов на изолированных макропрепаратах печени, селезёнки по - 10, взятых от трупов людей после предварительного моделирования ранений.

г) - обоснование ушивания паренхимы (глубоких ран) с позиции сдавливания внутриорганных сосудов и желчных протоков на 10 изолированных препаратах печени, селезёнки-10, взятых от трупов людей.

д) - проецирование (маркировка) внутриорганных зон (долей), сегментов органа на её поверхность для обоснования анатомических (зональных, сег-

ментарных) резекций органа.

Таблица 1

Распределение анатомического материала по методике исследования

Направление Объект исследования Коли- Методы

исследования чество исследования

Изучение внутри- печень, селезёнка 20 Рентгеновазография

органных сосудов

печени, селезенки

Исследование печень, селезёнка 20 Биофизический

прочности

капсул

Исследование печень, селезёнка 20 Пневмопрессия,

герметичности гидропрессия

гемостатических

швов

Ушивание ран с печень, селезёнка 20 Рентгеновазография

позиции

сдавливания

внутриорганных

сосудов

Маркировка печень, селезёнка 20 Метод заливки

внутриорганных зон, сегментов пе- сосудов Люминесцентный

чени и селезёнки

Для изучения толщины капсулы паренхиматозных органов нами исследованы морфометрическим и методом анатомического эксперимента по 10 свежих нефиксированных препаратов печени и селезёнки, взятых от трупов людей обоего пола. Брали кусочки ткани печени, селезёнки с различных её участков и поверхностей (диафрагмальная, висцеральная).

Для изучения толщины капсулы печени и селезёнки проводили эксперименты на беспородных собаках обоего пола. Эксперименты выполняли с соблюдением требований международных правил работы с животными (Principes of Laboratory animal care, 1985, издание Национального института здоровья США, № 88-23) и в соответствии с правилами, утвержденными приказами МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г. и № 742 от 13.11.84 г. (приложения № 3 и 4) и с согласия этического комитета ГОУ ВПО «ДГМА МЗСРРФ».

Материалы экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования выполнены на 195 беспородных собаках разного возраста и веса в 4 сериях (табл. 2).

Таблица 2

Распределение животных по сериям экспериментов

Серии Характер операции Количество животных

1 серия Разработка и апробирование новых способов гемостатических швов 60

2 серия Обоснование способов резекции печени, селезёнки (анатомические и атипические) и их сравнительная оценка. 70

3 серия Разработка способов гемостаза при разрывах и подкапсульных гематомах печени и селезёнки 30

4 серия Изучение морфологических изменений селезёнки и печени после пережатия и перевязки сосудистых и протоковых структур 35

Итого 195

В первой серии опытов (60 собак) предварительно создавали модели ран: разной длины и глубины от 1/3 до 2/3 толщины органа (продольные,

поперечные), сквозные и колото-резаные, после чего ушивали их различными гемостатическими швами.

С целью приближения эксперимента к клиническим условиям ушивание ран органа начинали не ранее 30-40 минут после их нанесения. Кровопотеря за этот период составила в среднем при травмах селезёнки 200500 мл, при травмах печени от 300 до 700 мл в зависимости от характера нанесенной травмы. Гемостатический эффект оценивали объективно следующими критериями: достижение гемостаза, объем кровопотери, количество швов, потребовавшихся при использовании методики, результаты гидропрессионного теста, гистологическая оценка.

Во второй серии опытов (70 собак) производили резекцию паренхиматозных органов брюшной полости: атипические, анатомические (зональные, сегментарные) после предварительного моделирования повреждений различной локализации с целью исследования рациональных способов резекции в зависимости от степени повреждения.

В третьей серии опытов (30 собак) моделировали разрывы и гематомы (подкапсульные, внутриорганные) диафрагмальной, висцеральной поверхностей печени и селезёнки с целью исследования оптимальных тактических решений и выработки деталей техники оперативных вмешательств.

В четвертой серии опытов (35 собак) выделяли питающие сосуды, перевязывали зональные, сегментарные сосуды и исследовали динамику морфологических изменений органов в зависимости от срока перекрытия кровообращения. У 12 животных изучали морфологические изменения, возникающие в печени при разных режимах после пережатия элементов печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС), в 4 сериях: 1 серия -пережатие ПДС (3); 2 серия - пережатие собственной печеночной артерии и воротной вены (3), в 3-й серии - пережатие собственной печеночной артерии (3); в 4-й серии - пережатие общего желчного протока (3).

Во всех сериях опытов пережатие осуществляли на 5,10, 20, 30, 40, 50 минут, после чего брали кусочки ткани печени для гистологического

исследования. Из кусочков, заключенных в парафин, делали срезы толщиной 5-10 мкм и окрашивали по Ван-Гизону и гематоксилином-эозином.

Динамические исследования проведены до одного года. При этом после осмотра брюшной полости оперированный орган извлекали, фотографировали, брали материал для гистологического исследования.

Статистическая обработка результатов исследования Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием пакета статистических программ Вюз1а1. Определяли следующие статистические показатели для нормально распределенного признака: среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (+БО), ошибку средней арифметической (± т). Достоверность различий определяли при помощи критерия Стьюдента (I) с поправкой Бонферони и Тьюки. Различия считались значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение зависимости кровотечения от характера ранений паренхиматозных органов показало, что относительно большее вытекание крови отмечали при ранах, имеющих продольное направление к длинной оси селезёнки, чем при ранах, нанесенных поперечно, что связано с повреждением или пересечением внутриорганных сосудов селезёнки, имеющих преимущественно поперечное направление. Те же исследования на печени выявили относительно большее вытекание крови из ран, имеющих поперечное направление (к сосудам), чем из ран, нанесенных продольно.

Толщина и прочность капсулы паренхиматозных органов является одним из важных факторов, обеспечивающих прочность наложенных швов при резекциях и ушиваниях повреждений. Морфометрические данные по изучению толщины капсулы селезёнки человека показали, что она неодинакова на разных участках. Так, на диафрагмальной поверхности в

области нижнего полюса селезёнки она составила 92,3± 5,6 мкм, в среднем отделе - 103,0±5,8 мкм и в области верхнего полюса составила - 99,8±7,6 мкм. На висцеральной поверхности селезёнки наибольшую толщину выявили в области среднего отде-ла и равнялась 148,3±8,0 мкм. Средний показатель в области верхнего полюса висцеральной поверхности составил соответственно- 128,0±7,2 мкм, у нижнего - 125,4± 6,4 мкм (табл. 3).

Таблица 3

Толщина капсулы селезёнки человека (в мкм)

Область селезёнки Поверхность селезёнки

диафрагмальная (п=15) висцеральная (п=15)

предел вариаций среднее значение М+ш предел вариаций среднее значение М+т

Нижний полюс (Р<0,001) 26-143 92,3± 5,6* 57-205 125,4±6,4*

Средний отдел (р<0,001) 40-160 103,0±5,8* 65- 235 148,3±8,0*

Верхний полюс (р<0,009) 43-145 99,8±7,6* 42-190 128,0±7,2*

* (р<0,05) - сравниваемые группы нижний, верхний полюса и средний отдел

между собой) на диафрагмальной и висцеральной поверхностях.

Изучение прочности капсулы селезёнки человека при продольных ранах диафрагмальной поверхности в области верхнего полюса выявило следующие данные; при захватывании 0,5см от края раны прочность капсулы составила - 0,85±0,36 (у.е.), при - 1,0см - 1,02±0,34; 1,5см - 1,72± 0,37(у.е.) и при 2,0 см - 2,41±0,47(у.е.). При поперечных ранах эти показатели изменились следующим образом: 0,5см - 1,2±0,37; 1,0 см - 1,52±0,36; и 2 см - 3,2±0,43 (у.е.). При захватывании 0,5 см отмечено статистически не значимое увеличение прочности капсулы (р>0,05) на диафрагмальной поверхности селезёнки в области верхнего полюса при продольных и поперечных ранах (табл. 4), тогда как при захватывании 1,0 см и больше прочность капсулы значимо увеличивается (р<0,05) и при продольных и поперечных ранах по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы. На висцеральной поверхности в области верхнего полюса селезёнки показатель прочности капсулы при продольных

ранах составила: 0,5 см - 0,72±0,21; 1,0 см -1,02±0,30; 1,5 см - 1,63±0,28 и 2 см - 2,41 ±0,42 (у.е.) и достоверно увеличивается по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы от края раны органа, кроме случаев захватывания 0,5 см (р>0,05). При поперечных ранах висцеральной поверхности селезёнки прочность капсулы достоверно выше (р<0,05), чем при продольных ранах и составила соответственно 0,5 см - 1,21±0,38; 1,0 см - 1,75±0,41; 1,5 см -2,51±0,28; и 2 см - 3,38±0,35 (у.е.). Прочность капсулы в области верхнего полюса диафрагмальной и висцеральной поверхности селезёнки при поперечных ранах значительно (р<0,05) выше при захватывании 1 см и больше, чем при ранах, имеющих продольное направление.

Таблица 4

Сравнительная оценка прочности капсулы верхнего полюса

селезёнки человека (у.е.)

Диафрагмальная поверхность Висцеральная поверхность

продольные раны поперечные раны продольные раны поперечные раны

0,5 см 0,85+0,36 1,2+0,37 0,72+0,21 1,21+0,38

1,0 см 1,02+0,34* 1,52+0,36* 1,02+0,3* 1,75+0,41*

1,5 см 1,72+0,37* 2,24+0,39* 1,63+0,28* 2,51+0,28*

2,0 см 2,41+0,47* 3,2+0,43* 2,41+0,42* 3,38+0,35*

* - (р< 0,05) сравниваемые группы (продольные, поперечные раны)

Выявлено значимое увеличение прочности капсулы по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы от края раны.

При поперечных ранах прочность составила соответственно 0,5см -1,05±0,26 , при 1,5 см - 2,51±0,31; 2,0 см - 3,02±0,28 (у.е.). Прочность капсулы при продольных и поперечных ранах увеличивается статистически значимо по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы (1,0; 1,5; 2,0 см) от края раны. На висцеральной поверхности среднего отдела селезёнки при продольных ранах прочность капсулы составила при захватывании 0,5 см -0,93± 0,25; 1,0 см -1,44±0,34; 1,5 см - 2,01±0,37; 2,0 см - 2,78±0,30 (у.е.).

А при поперечных ранах средней трети селезёнки прочность капсулы составила: 0,5 см - 1,20±0,29; 1,0 см - 1,89±0,27; 1,5 см - 2,71±0,24; 2,0 см -

3,25± 0,27 (у.е.), что достоверно увеличивается по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы от края раны (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная оценка прочности капсулы нижнего _полюса селезёнки человека (у.е.)_

Диафрагмальная поверхность Висцеральная поверхность

продольные раны поперечные раны продольные раны поперечные раны

0,5 см 0,80+0,26 1,16+0,29 1,02+0,31 1,38+0,32

1,0 см 1,14+0,41* 2,02+0,48* 1,37+0,33* 2,33+0,41*

1,5 см 1,86+0,51* 2,58+0,46* 1,96+0,34* 2,72+0,27*

2,0 см 2,70+0,52* 3,02+0,40* 2,78+0,42* 3,22+0,34*

* -(р< 0,05) сравниваемые группы (продольные, поперечные раны)

Во всех случаях отмечено достоверное увеличение прочности капсулы, по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы от края раны, кроме случая захватывания 0,5 см (р>0,05).

Сравнительные результаты изучения зависимости прорезывания швов селезёнки от направления раны (продольные, поперечные) выявили, что швы, наложенные на продольные раны, чаще прорезываются, чем при поперечных ранах, так как капсула органа более устойчива при поперечных ранах.

Таким образом, раны селезёнки, расположенные поперечно, более устойчивы к прорезыванию по сравнению с продольными ранами. В связи с этим при секторальной резекции селезёнки разрез следует проводить в поперечном направлении, что обеспечивает надежность её ушивания.

Анализ данных морфометрического исследования выявил, что средняя толщина капсулы печени у человека зрелого возраста на диафрагмальной поверхности колеблется от 12,5 до 100 мкм, а на висцеральной поверхности от 12,5 до 90 мкм и наибольшую толщину отмечали в области 3, 8 сегментов на диафрагмальной поверхности, и составила 68±3,5 мкм; 63±4,4 мкм, а наименьшую толщину в области 1 и 4 сегментов: 36,4±7,2 мкм; 36±8,4 мкм (табл.6). На висцеральной поверхности печени человека наибольшую толщину выявили в области 2 и 3 сегментов, и составила - 49,3±5,2 мкм;

50,4±4,2 мкм, а наименьшую в области 6, 5 сегментов, что составило соответственно 34,6±4,8 мкм; 38±5,6 мкм.

Таблица 6

Толщина капсулы печени человека (в мкм)

Поверхность печени

Область печени Висцеральная (п=15) Диафрагмальная (п=15)

предел среднее предел среднее

вариации Min - Мах значение Х+ вариации значение Х+ Min -Мах

1- сегмент 12,5-75 43,2±4,6 25-50 36,4±7,2

2-сегмент 25-75 49,3±5,2 25-75 51,3±6,2

3-сегмент 12,5-87,5 50,4±4,2* 25-100 68±3,5*

(р<0,003)

4-сегмент 12,5-75 41,3±6,2 25-50 36±8,4

5-сегмент 25-50 38±5,6 25-62,5 41,4±5,8

6-сегмент 25-50 34,6±4,8* 12,5-100 59,8±4,6*

(р<0,001)

7-сегмент 25-50 38,5±6,2* 25-75 61,2±5,2*

(р<0,009)

8-сегмент 25-50 39±7,4* 25-100 63±4,4*

(р<0,009)

* (р<0,05) сравниваемые группы - сегменты между собой на диафрагмапьной и висцеральной поверхностях.

Таким образом, толщина капсулы печени у человека зрелого возраста на диафрагмальной поверхности больше в 1,3 раза в области 3 сегмента (р<0,003), 1,5 раза - 7 сегмента (р< 0,009) и 1,6 раза - 6 и 8 сегментов (р< 0,001), (р< 0,009), чем на висцеральной.

Нами изучена прочность капсулы печени в зависимости от направленности ранений (табл.7).

Таблица 7

Сравнительная оценка прочности капсулы печени человека (у.е.)

Диафрагмальная поверхность Висцеральная поверхность

Продольные раны поперечные раны продольные раны поперечные раны

0,5 см 0,24+0,06 0,43+0,12 0,29+ 0,04 0,35+ 0,06

1,0 см 0,41+0,07* 0,71+0,16* 0,47+ 0,12 0,67+ 0,13

1,5 см 0,58+ 0,11* 1,10+ 0,31* 0,78+ 0,17* 1,1+0,23*

2,0 см 0,91+0.28* 1,58+ 0,28* 1,12+0,23* 1,54+ 0,41*

*- (р<0,05) сравниваемые группы (продольные, поперечные раны).

Сравнительные результаты изучения зависимости прорезывания швов печени от направления раны (продольные, поперечные) выявили, что швы, наложенные на продольные раны, чаще прорезываются, чем на поперечные раны, из-за того, что капсула органа более устойчива при поперечных ранах. Поперечные раны печени наиболее устойчивы к прорезыванию по сравнению с продольными ранами. В связи с этим при секторальной резекции печени разрез следует проводить в поперечном направлении (по отношению к сосу-дам), что обеспечивает надежность её ушивания.

Впервые проводили сравнительный анализ герметичности некоторых гемостатических швов по артериальной и венозной системе на изолированных макропрепаратах селезёнки в зависимости от направленности ранений (продольные, поперечные). При этом испытаны швы: узловой, П-образный, блоковидный и шов нашей модификации. При поперечных ранах шов нашей модификации выдерживает статистически большое давление (р<0,05) по артериальной системе в сравнении со всеми остальными видами (табл.8).

Таблица 8

Сравнительная оценка герметичности некоторых гемостатических

швов на селезёнке

Виды швов Продольные раны Поперечные раны

давление в артерии давление в вене давление в артерии давление в вене

узловые ' 91,3±42,9* '276,7±20,24 '253,7±23,3* '314,3±33,2

П-образные Ч51,7±19,3* '255±17,73 '197±12,2* '296,7±42,16

блоковидные '272,7±26,85 '221,7±48,8* '203,3±15,3* '330,3±20,39

нашей модификации (патент РФ №2294700) 294,7±25,5* '286,3±21,5* 323,3±41,3* '330,7±28,6

*- (р<0,05) сравниваемые группы - шов нашей модификации с другими швами

по артериальной, венозной системе (продольные, поперечные раны) '- (р<0,05) сравнение швов между собой при продольных и поперечных ранах по венозной или артериальной системе.

По герметичности в венозной системе при продольных ранах селезёнки шов нашей модификации выдерживал давление 286,3±21,5 (мм.рт.ст.), узловой - 276,7±20,24 (мм.рт.ст), П-образный - 255± 17,7 (мм.рт. ст.) и блоковидный соответственно - 221,7±48,8 (мм.рт.ст.).

При поперечных ранах по венозной системе шов нашей модификации

- 330,7± 28,6 (мм.рт. ст.), блоковидный - 330,3±20,4 (мм.рт.ст.) , узловой -314,3±33,2 (мм.рт.ст.) и П-образный - 286,7±42,16 (мм.рт.ст.). При продольных ранах шов нашей модификации выдерживает значимо высокое давление (р< 0,05) больше только по сравнению с блоковидным швом и не достоверно с узловым и П-образным швами. При поперечных ранах по венозной системе шов нашей модификации выдерживал незначительно высокое давление по сравнению с другими швами (р<0,05). При сравнении герметичности швов селезёнки по венозной системе отмечены статистически высокие цифры давления, выдерживаемого всеми швами при поперечных ранах по сравнению с ранами, имеющими продольное направление.

Впервые нами исследована (надежность) герметичность некоторых гемостатических швов по артериальной и венозной и протоковой системах на изолированных макропрепаратах печени в зависимости от направленности ранений (продольные, поперечные). При этом установлено, что при продольном расположении раны шов нашей модификации по артериальной системе выдерживает давление - 259,3±35,8 (мм.рт.ст.), тогда как блоковидный -10±31,6 (мм.рт.ст.), П-образный - 210±30 (мм.рт.ст.) и узловой

- 167,7±39,2 (мм.рт. ст.). Те же показатели при поперечном расположении раны в той же области по артериальной системе соответствовали: шов нашей модификации - 213,7 ±28,06 (мм.рт.ст.), блоковидный -149±43,6 (мм.рт.ст.), П- образный - 147,3± 36,5 (мм.рт.ст.) и узловой - 115±21,38 (мм.рт.ст.) (табл.9).

Таблица 9

Сравнительная оценка герметичности некоторых гемостатических швов на печени

Продольные раны Поперечные раны

Виды швов Давление давление давление давление давление давление в

в артерии в вене в протоке в артерии в вене протоке

узловые '167,7±39,2* 94± 15,26* 178,7± 37,2* '115± 21,38* 74± 10,72* 172,3±39*

П-образные '210±30,1* Ч17±21,5* ' 166,7± 33,2* '147,3± 36,5* '85±16,9* '96,5± 13,94*

блоковидные '210±31,6* ' 185±39,1 '204,7± 39,3* '149±43,6* '88,7± 16,95* ' 110±35,9*

нашей модификации ( патент РФ №2294700) '259,3±35,8* ' 171,3±29,3* 262±34,99* '213,7± 28,06* ' 140,9± 37,9* 251±43,02*

*- (р<0,05) сравниваемые группы - шов нашей модификации с другими швами

по артериальной, венозной и протоковой системе (продольные, поперечные раны).

'- (р<0,05) сравнение швов между собой при продольных и поперечных ранах по венозной, артериальной и протоковой системе.

Шов нашей модификации при продольных и поперечных ранах выдерживает значимо большее давление (р<0,05) по сравнению с другими швами.

Сравнительный анализ герметичности некоторых гемостатических швов на печени в зависимости от направленности ранений показал, что швы, наложенные на продольные раны печени, выдерживают большее давление в артериальной, венозной (портальной) и протоковой системе, чем при ранах, имеющих поперечное направление.

Данные исследования герметичности гемостатических швов на изолированных макропрепаратах при резекциях селезёнки выявили, что наибольшее давление в артериальной (125,6±9,8 мм. рт.ст.) и венозной (242±11,6 мм.рт.ст.), системах выдерживает машинный шов, тогда как П-образный шов

- (96,8±10,4; 185,4±10,8 мм.рт.ст.) и рантовидный соответственно -(75,4±10,2; 106,3±9,6 мм.рт.ст.).

Прошивание паренхимы селезёнки глубиной до 1/3 толщины органа в продольном и поперечном направлениях не нарушает состояние внутриор-ганных сосудов во всех случаях, а прошивание её глубиной до 1/2 толщины в поперечном направлении не изменяло внутриорганную сосудистую сеть селезёнки дистальнее зоны прошивания. При прошивании паренхимы глубиной до 2/3 толщины органа ближе к воротам в продольном направлении в 18% случаев наблюдалось частичное нарушение сосудистого рисунка в области ушитой раны, но за счет хорошо выраженной сети анастомозов, дистальнее места ушивания внутриорганные сосуды контрастировались. При сквозном прошивании паренхимы селезёнки в продольном и поперечном направлениях к длинной оси органа отмечалось частичное нарушение рисунка в области ушивания в случаях, если в шовную нить захватывали зональный сосуд. Те же исследования на печени показали, что прошивание печени глубиной до 1/3 толщины в продольном и поперечном направлениях не нарушает заполнение контрастной массой внутриорганных сосудов. При прошивании паренхимы печени глубиной до 2/3 толщины органа в поперечном направлении отмечается дефект наполнения в области шва в 25 % случаев, но не нарушало внутриорганную сосудистую сеть дистальнее наложенного шва за счет хорошо развитой сети анастомозов. При прошивании до 2/3 толщины органа в продольном направлении наблюдалось частичное нарушение наполнения сосудистой сети в зоне ушивания - (10% случаев), но дистальнее неё выявляли сосудистую сеть. При сквозном прошивании паренхимы печени в поперечном, продольном направлениях отмечали дефект наполнения внутриорганных сосудов в области наложения шва в случаях, когда в шовную нить захватывали сегментарно-долевые сосуды.

Результаты экспериментальных исследований. Нами обобщены результаты лечения повреждений печени, селезёнки в эксперименте на беспородных собаках.

В зависимости от длины и глубины ранений апробировали разработанные нами швы. Гемостаз удалось достигнуть при резаных ранах печени в 80%, селезёнки в 85% случаев, ранах длиной от 3 до 6 см и глубиной не более 2/3 толщины органа в 80% при ранах селезёнки и печени, длиной более 6 см и глубиной не более 1/2 толщины в 75% селезёнки, печени. При колото-резаных ранах селезёнки и печени гемостаз удавалось обеспечить соответственно в 15 случаях из 20 (75%) и 14 из 20 (70%). В случаях кровотечения при ушивании ран пришлось применить дополнительные меры гемостаза. В ходе исследований выявили целесообразность наложения швов с учетом прочности капсулы и хода внутриорганных сосудов. Использование сальника на питающей ножке при сквозных (колото-резаных) ранах паренхиматозных органов выполняет и дренажную функцию - очищает рану в частности от желчи (печень) и от скапливающейся крови и улучшает процессы регенерации.

Экспериментальные исследования показали относительно лучшие результаты остановки кровотечения из резаных ран (глубиной 2/3 толщины органа) паренхиматозных органов при использовании комбинированного способа - наложения шва с применением фибринового биоклея. При подкапсульных гематомах малых размеров - диаметром до 3 см (печень -15, селезёнка- 15) с повреждением паренхимы органа и при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения выбирали тактику (миниинва-зивного) оперативного лечения, ввиду опасности вторичного разрыва с последующим кровотечением.

Предварительные эксперименты убедили нас в том, что изолированная перевязка артериальных сосудов селезёнки (зонально-сегментарных) и печени (сегментарных) не является опасной для жизни экспериментальных животных до окончания срока наблюдений (10 мес). При обширных ранах и разрывах селезёнки (10 животных) после иссечения нежизнеспособных участков паренхимы с целью гемостаза перевязывали (прошивали) сегмен-тарно-зональные артерии и дополнительно накладывали швы с использованием пластических материалов в качестве подкладки. У 8 собак удалось

остановить кровотечение. При разрыве диафрагмальной поверхности селезёнки в 5 наблюдениях на место разрыва укладывали рассасывающуюся гемостатическую марлю и фиксировали орган к брюшиной стенке. Гемостаз был обеспечен в 4 случаях. При разрыве висцеральной поверхности селезёнки для обеспечения гемостаза у 3 животных фиксировали орган к большой кривизне желудка, проводя швы через его серозно-мышечный слой. У двух животных при глубоком продольном разрыве нижнего полюса селезёнки использовали метод «наружного сдавления прядью сальника», с фиксированием гемостатической марли с ушиванием.

При ранениях и небольших разрывах печени мы разделяем мнение М.М. Абакумова и соавт. (1989); Е.С. Владимировой (1997), которые предлагают ушивание органа с проведением лигатуры вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов и фиксацией к линии шва при необходимости пластического материала. Кроме определения локализации разрыва (установления поврежденных сегментов), при глубоких разрывах, захватывающих 2/3 и более толщины органа всегда исключали возможное повреждение крупных долевых (сегментарных) внутриорганных сосудов и желчных протоков. Этот же прием позволяет сразу приступить к обработке поврежденных сосудов и протоков. При обширных ранах и поверхностных разрывах печени (8 животных) после иссечения нежизнеспособных участков паренхимы с целью гемостаза ушивали разрыв с захватом дна раны, но с проведением лигатур вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов и использованием пластических материалов в качестве подкладки. При разрыве висцеральной поверхности печени у 3 животных применили ушивание с использованием гемостатической марли, «Тахокомба». При разрыве диафрагмальной поверхности печени в 5 наблюдениях на место разрыва укладывали рассасывающуюся гемостатическую марлю и выполняли френогепатопексию, и у одного животного для достижения окончательного гемостаза пришлось перевязывать долевую печеночную артерию.

При разрыве в проекции центральных сегментов печени глубиной около 2/3 толщи органа производили «поэтажное» ушивание швом нашей разработки с использованием пластических материалов, перевязкой кровоточащих сосудов in situ и у 2 животных применили ушивание с «наружным сдавлением прядью сальника», рассасывающейся гемостатической марлей. Метод наружного сдавливания органа гемостатической марлей и сальником на ножке с ушиванием разработан и апробирован при обширных и глубоких разрывах органа и неэффективности других способов гемостаза, что значительно уменьшает послеоперационные осложнения в виде грубых спаек и нагноений и тем самым снижает риск морфофункциональных нарушений органа, а предложенные с этой целью использование шины из сетчато-эластичной ткани (Владимирова Е.С., 1997) при травмах печени, бинтование селезёнки брюшиной (Бордуновский В.Н., 1994), применение кетгутных сеток при травмах паренхиматозных органов (Сабиров Ш.Р., 2006) вызывают послеоперационные осложнения в виде грубых спаек и морфологических изменений паренхимы органа.

При размозженных ранах, расположенных по краю органа и разрывах, занимающих целую долю или сегмент с повреждением крупных сегментарно-долевых интрапаренхиматозных структур, производили атипическую рзекцию соответствующего участка с использованием сконструированных устройств.

Анатомические резекции селезёнки выполнили (зональные -20, сегментарные - 20). Гемостаз удалось обеспечить при зональных резекциях в 14 случаях из 20 (70%) и 11 из 20 (55%) при сегментарных резекциях. У 3 животных при зональной и у четырех при сегментарной резекции селезёнки пришлось применить дополнительные меры гемостаза. Из-за выраженности кровотечения в 5 случаях при сегментарной, 3-х при зональной резекции накладывали дополнительные швы. Атипическую резекцию селезёнки выполнили у 60 собак в трех сериях: в 1-й серии резецировали верхний полюс (20 собак), во 2-й серии нижний полюс (20 собак), в 3-й серии выполняли

резекцию 2/3 органа (20 собак) (табл. 10). Резецированную поверхность селезёнки укрывали пластическими материалами.

Таблица 10

Результаты операций п ри повреждениях селезёнки

Кол- Гемо - Крово-

Виды операций во опытов стаз течение

Наложение швов при ранах:

а) - резаных 20 17 3

б) - резаных глубиной не более 2/3

толщины органа 20 16 4

в) - резаных глубиной не более 1/2

толщины органа 20 15 5

Колото-резаных 20 15 5

При разрывах:

- ушивание с

перевязкой сосудов 10 8 2

- фиксация к брюшине 5 4 1

- гастролиенопексия 3 3 -

- наружное сдавление 2 2 -

органа

При гематомах:

подкапсульных - миниинвазивный

метод 15 15 -

внутриорганных - резекция 5 5 -

Резекция:атипические:

- верхний полюс 20 17 3

- нижний полюс 20 19 1

- 2/3 органа 20 16 4

Анатомические:

- зональные 20 14 6

- сегментарные 20 11 9

СЭ с аутотрансплантацией при 15 - -

травме ворот и сосудистой ножки

селезёнки

Гемостаз удалось обеспечить в 52 случаях (86,6%) (1-я серия- 17, 2-я -серия-19, 3-я серия-16). У 5 собак при резекции селезёнки возникло кровотечение, остановленное наложением дополнительных швов, и у 3 перевязывали сосуды в плоскости резекции и применили дополнительные

меры гемостаза. Анатомическую резекцию печени производили по краю окрашенной доли на поверхности органа соответственно месту локализации моделированной раны. Гемостаз удалось обеспечить в 12 (60%) случаях из 20. В остальных случаях отмечали паренхиматозное кровотечение, которое остановлено применением дополнительных мер гемостаза.

Атипическую резекцию печени производили у 20 собак. Надежный гемостаз удалось обеспечить в 16 (80%) случаях (табл. 11). При кровотечении у 4 животных пришлось накладывать дополнительные швы, и перевязывали сосуды и протоковые структуры в плоскости резекции с помощью разработанного устройства.

Резецированную поверхность перитонизировали пластическим материалом. Время, необходимое при атипической резекции печени в среднем составило 15-18 минут, селезёнки -7-10 минут.

Атипические резекции печени, селезёнки позволяют обеспечить временный гемостаз и в случаях сильного кровотечения, перевести профузное кровотечение в паренхиматозное за счет равномерной компрессии паренхимы органа, сокращает время проведения операции, упрощает работу хирурга.

А выполнение анатомических резекций целесообразно при наличии достаточного времени, и умении ориентироваться в особенностях ветвления (внутриорганных) сосудов и СПС - (глиссоновы ножки) в области ворот органа, т.е. показаны при плановых операциях на селезёнке, печени по поводу очаговых поражений и образований.

Использование метода маркировки внутриорганных зон (долей), сегментов значительно упростить выполнение анатомических резекций.

Таблица 11

Результаты операций при повреждениях печени

Виды операций Кол-во Гемостаз Кровотечение

опытов

Наложение швов при ранах:

а) - резаные 20 16 4

б) - резаные глубиной не более 2/3

толщины органа 20 16 4

в)- резаные глубиной не более 1/2

толщины органа 20 15 5

- колото-резаные 20 14 6

При разрывах: -

- ушивание 8 8 -

-гепатофренопексия 5 5 -

- ушивание с использованием -

гемматериалов 3 3 -

-наружное сдавление органа 2 2 -

- перевязка долевой артерии 1 1 -

- «поэтажное» ушивание 1 1

При гематомах: -

подкапсульных - миниинвазивный

метод 15 15 -

внутриорганных - резекция 5 5 -

Резекция:

- атипические 20 16 4

- анатомические 20 12 8

Спленэктомия с имплантацией фрагментов селезёнки показана при невозможности сохранения органа и при глубоких ранах в области ворот и повреждениях сосудистой ножки селезёнки. При повреждении ворот селезёнки и её сосудистой ножки (15 животных) производили спленэктомию с аутотрансплантацией ткани в большой сальник (6), предбрюшинную клетчатку (2), забрюшинное пространство (2), в ложе позади прямых мышц живота (5). Для этого использовали фрагменты паренхимы органа вместе со стромой размером 0,3 х 1,0 х 2,0 см. Использование ложа позади прямых мышц живота для имплантации фрагментов селезенки можно применить при наличии инфекции в брюшной полости и показало лучшие результаты в

плане заживления аутотрансплантатов и профилактики послеоперационных осложнений. В случаях сильной кровопотери (более 20-30% объема циркулирующей крови (500 мл и более в зависимости от массы тела)) наряду с инфузионной терапией желательно осуществить реинфузию крови. Обязательным условием является перитонизация резекционной поверхности селезёнки, печени и дренирование зоны повреждения. При обширных резекциях и повреждениях (3-4 степени) печени показано наружное дренирование желчных протоков.

Нами выявлены следующие закономерности при временном пережатии сосудистой ножки селезёнки: первоначальное кровоизлияние со временем в динамике увеличивается до массивного. Так, на 10-й минуте после пережатия определялись свежие кровоизлияния, а на 25-й минуте отмечали кортикальное полнокровие, венозный застой и участки кровоизлияния. На 40-й минуте пережатия наблюдается венозное полнокровие и мозгового слоя паренхимы селезёнки, фолликулы сохранены. На 50-й минуте отмечали полнокровие сосудов, особенно мозгового вещества, структура фолликул сохранена. Через час на фоне массивного кровоизлияния с полнокровием определяются единичные фолликулы со светлыми центрами размножения. Изолированная перевязка сосудов (артерий, вен) селезёнки не является жизнеопасной, а при одновременной перевязке сосудов (артерии и вены) наступает некроз селезёнки, соответственно перевязанным сосудам - зоны или всего органа при условии выключения желудочных её ветвей из кровотока.

Исследования на печени. При пережатии ПДС в начальном периоде до 15 минут наблюдается выраженное перераспределение крови в артериях и венах печени: артерии, как правило, обескровлены, в междольковых и собирательных венах отмечается значительное накопление крови с расширением просвета и растяжением стенок. Одновременно с этим местами наблюдаются кровенаполнение центральных вен и окружающих синусоидов; синусоиды периферической зоны долек обескровлены. В

паренхиме печени структурные изменения не выражены. Спустя 20 минут отмечается преимущественно обескровливание большинства сосудов, но сохраняется кровенаполнение сосудов портальной системы. Более демонстративные изменения в виде обескровливания большинства междольковых вен наблюдаются через 30 минут пережатия ПДС. Однако в отдельных полях зрения сохраняется циркуляция крови с накоплением её в центральных и собирательных венах. Со стороны паренхимы печени в эти сроки наблюдается мелкокапельная вакуольная дистрофия гепатоцитов и гипохромность окраски ядер. Одновременно отмечается и миграция лейкоцитов и лимфоцитов в капилляры.

При пережатии собственной печеночной артерии и воротной вены одновременно наблюдали изменения гемодинамики, похожие при пережатии ПДС, но менее выраженные, а гистологически на 10-й минуте выявили лишь расширение синусов и полнокровие. Спустя 25 минут наблюдали мелкокапельную жировую дистрофию гепатоцитов преимущественно в центральной зоне дольки. На 35 -й минуте отмечена пролиферация эндотелиоцитов вокруг портальных трактов, начиная с 45-й минуты изменения более выражены в средней зоне, застой и эктазии и очаговая лимфоцитарная инфильтрация.

При пережатии только собственной печеночной артерии до 30 минут вызывает умеренно выраженные гипоксические изменения со стороны паренхимы печени с альтеративными изменениями обратимого характера.

При пережатии только общего желчного протока наблюдали незначительные изменения гистоструктуры паренхимы, общее состояние животных не страдает в течение сроков исследования (до 50 минут). Гистологически через 15 минут после пережатия общего желчного протока у экспериментальных животных гистоархитектоника паренхимы долек имеет обычный рисунок с сохранением радиальности балок и четкий рисунок ядерно-плазматических структур. На 40-й минуте прижатия общее

гистостроение печеночных долек не нарушено, гепатоциты сохраняют балочное строение.

Животные находились под наблюдением до 1 года.

В послеоперационном периоде погибли 14 (7,2%) собак: вследствие невыхода из наркоза - 6 (резекция верхнего полюса селезёнки (2), ушивание разрыва селезёнки (1), резекция печени (2), ушивание разрыва печени (1)). Спаечная кишечная непроходимость развилась у 3 животных (резекция нижнего полюса селезёнки (2), спленэктомия и аутотрансплантация в большой сальник (1). Послеоперационный перитонит выявлен у 3 собак (резекция 2/3 селезёнки (1), резекция печени (1), ушивание разрыва висцеральной поверхности печени (1). Кишечное кровотечение отмечено у одной собаки, она погибла на 50-й день после резекции 2/3 селезёнки. Одно животное погибло после ушивания разрыва диафрагмальной поверхности печени на 25-е сутки от поддиафрагмального абсцесса. Остальные животные перенесли операцию хорошо. У животных с ушитыми ранами селезёнки и печени послеоперационный период характеризовался относительно благоприятным течением.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Предложенные нами способы апробированы при операциях у 70 больных с травмами печени и селезёнки (табл. 12).

Таблица 12

Распределение больных по характеру повреждений

Характер повреждения печень селезёнка

Раны: резаные 16 5

сквозные 6 3

Подкапсульные гематомы 5 6

разрывы 13 5

резекция 6 5

Итого: 46 24

Средний возраст больных составил от 15-70 лет. Мужчины - (41) -

58,6%, женщины - (29) - 41,4%. Из них: изолированные (54) - 77,1%, сочетанные- (16)-22,9%.

Причина травмы: ДТП- (16) -22,86%, ножевые - (25) - 35,7%, бытовые -(20) - 28,57%, криминальные - (9) - 12,86%.

Распределение больных по возрастным группам: от 15 до 20 лет - 10 человек (14,29%), 21-25 лет - 17 (24,29%), 26-35 лет - 14 человек (20%), 36-40 лет - 9 (12,86%),41-50 лет - 11 (15,7%), 51-60 лет - 7(10%), 61-70-2 (2,86%).

Предложенные нами швы использовали в клинике у 16 больных при ушивании резаных ран печени (в 8-х наблюдениях по поводу ножевых ран левой доли печени длиной до 5 см и глубиной до 2/3 толщины органа в области 2, 3, 4 сегментов и в 4-х случаях ушивали раны длиной до 5,5 см правой доли диафрагмальной поверхности печени без повреждения интрапаренхиматозных структур и в 4-х - раны висцеральной поверхности печени в области 4, 5, 6 сегментов). У 5 больных при ушивании резаных ран диафрагмальной поверхности селезёнки длиной до 5 см и глубиной до 2/3 толщины органа (2) применены швы, предложенные нами в двух случаях по поводу травмы селезёнки в ходе операции на левой почке и у одного больного ушивали рану нижнего полюса висцеральной поверхности.

У 6-ти больных применили при ушивании сквозных ран печени (в области 4-го и 5-6 -го сегментов диафрагмальной поверхности -(4) и в области 3, 4, 5, 6 сегментов висцеральной поверхности печени (2) без повреждения внутриорганных структур) и у трех больных ушили сквозную рану нижнего полюса селезёнки.

Предложенную нами модификацию ушивания разрывов использовали в клинике при разрывах печени 13 больным (разрывы левой доли диафрагмальной поверхности печени (6) размерами до 5,0 х 1,4 см и разрывах правой доли диафрагмальной поверхности печени в области 3,4, 5 -6 сегментов (3) размерами до 4 х 1,3 см (1) и до 5 х 1,0 см (2) и разрыв на висцеральной поверхности печени (4) -размерами до 5,5см х 1,3x1,4см в области 3, 5, 6 сегментов без повреждения интрапаренхиматозных структур с тампонадой сальником на ножке (9), рассасывающейся гемостатической марлей (4). У двух больных по поводу разрыва диафрагмальной поверхности

селезёнки размерами до 4,0 х 2,0 см выполняли ушивание с фиксацией к париетальной брюшине и у одного больного ушивали разрыв висцеральной поверхности нижнего полюса селезёнки размером 3,6 см х 5,2см с фиксацией к большой кривизне желудка. Ушивание разрыва нижнего полюса селезёнки производили 2-м больным с дополнительной перевязкой нижней зональной селезёночной артерии.

Резекцию печени выполнили в клинике 6 больным (разрыв, связанный с травмой живота, - 2 размером 5,5 х 2,5 см, размозженная рана левой доли печени - 4 размерами 4,5 х 3 см с повреждением сегментарных внутриорганных структур) выполнили краевую и атипическую резекции размозженной части печени с наложением П-образных швов. Резекцию селезёнки выполнили в клинике 5 больным (травмы-4, киста нижнего полюса-1) с хорошим результатом. Резецировали нижний полюс селезёнки у 4-х больных (разрыв нижнего полюса, связанный с переломом нижних ребер, 1, колото-резаная рана нижнего полюса-1, киста нижнего полюса -1) и у одного резецировали верхний полюс селезёнки по поводу травмы в ходе операции на желудке.

Подкапсульные гематомы диафрагмальной поверхности печени с повреждением паренхимы лечили миниинвазивным методом 5 больным (гематомы диафрагмальной поверхности (3): в области 3-го сегмента левой доли (2,0 х 3,0см) и 6 -го сегмента правой доли печени (1,8 х 3,0 см) и висцеральной по-верхности (2) в области 5-го сегмента правой доли (2,7 х 3,2 см).

Подкапсульные гематомы диафрагмальной поверхности селезёнки лечили миниинвазивным методом 6 больным (гематомы средней части диафрагмальной поверхности селезёнки - 2 и нижнего полюса -2) размерами до 3 см в диаметре и висцеральной поверхности нижнего полюса -2. Во всех случаях удалось обеспечить надежный гемостаз.

Таким образом, проведенные нами экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали эффективность

предложенных способов гемостаза и тактики хирургического лечения повреждений печени и селезёнки, что позволило значительно улучшить результаты органосохраняющих операций на паренхиматозных органах.

ВЫВОДЫ

1. Изучением хирургической анатомии капсул печени и селезёнки установлено, что толщина капсулы селезёнки на диафрагмальной поверхности меньше, чем на висцеральной поверхности; у верхнего полюса толще, чем у нижнего, но тоньше, чем в среднем отделе. Толщина капсулы печени на диафрагмальной поверхности больше в области всех сегментов, чем на висцеральной, кроме области 1-го и 4 -го сегментов. Прочность капсулы при поперечных ранах на диафрагмальной и висцеральной поверхностях селезёнки и печени значительно выше при захватывании от края раны на 1,0 см и больше, чем при ранах, имеющих продольное направление. Учет выявленных особенностей строения капсул печени и селезёнки позволяет исключить прорезывание швов.

2. Разработанный способ маркировки внутриорганных зон, сегментов на поверхности паренхиматозных органов значительно облегчает технику их визуализации, сокращает время проведения операции и улучшает результаты анатомических резекций.

3. Предложенные варианты гемостатических швов при операциях на паренхиматозных органах брюшной полости обладают минимальной травматич-ностью, максимально снижают возможность послеоперационных кровотечений, обеспечивают герметичное сопоставление раневых поверхностей, исключая риск оставления остаточных полостей в глубине раны.

4. Разработанный способ лечения подкапсульных гематом паренхиматозных органов путем ликвидации полости обеспечивает гемостаз, исключает риск вторичного кровотечения, инфицирования и образования послеоперационных кист.

5. Разработанные устройства (инструменты) для операций на паренхиматозных органах брюшной полости обладают технической простотой и надеж-

ностью конструкции, позволяют сократить время выполнения операций, обеспечивают надежный гемостаз.

6. Анализом данных экспериментальных исследований установлено, что во все сроки послеоперационного наблюдения сохраняется морфологическая структура органа (печень или селезёнка) независимо от вида гемостатичес-кого шва. Нарушение гемодинамики внутриорганных сосудов при ушивании паренхимы зависит от локализации, глубины и направления ран по отношению к длинной оси селезёнки и ходу внутриорганных сосудов печени.

7. Пережатие сосудистой ножки селезёнки до 50 минут вызывает закономерные морфологические изменения в паренхиме органа обратимого характера, а более продолжительное перекрытие кровообращения по артерии и вене заканчивается некрозом органа. При изолированной перевязке только одного из сосудов у экспериментальных животных удается сохранить селезёнку. Пережатие ПДС более 15 минут вызывает значительные нарушения в гемодинамике и выраженные морфологические изменения в паренхиме, а изолированная перевязка одной из структур значительно замедляет проявление этих нарушений.

8. Использование разработанных способов гемостаза в клинике сокращает время операции на паренхиматозных органах и обеспечивает надежный гемостаз, что исключает возможность кровотечения в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При секторальной резекции селезёнки разрез следует проводить в поперечном направлении с учетом прочности капсулы - селезёнки (по отношению к оси органа), печени (по отношению к сосудам), как следствие, и надежность ушивания её.

2. Для предупреждения захватывания внутриорганных структур в шовную нить при ушивании поперечных ранений селезёнки необходимо использовать П-образные швы и шов нашей модификации, а при ранах, имеющих продольное направление, - узловые и П-образные швы. При ранах печени,

имеющих поперечное направление, целесообразно накладывать узловые или П-образные швы. При продольных ранах необходимо использовать П-образные швы и шов нашей модификации.

3. При применении гемостатического жома: выделенную долю паренхиматозного органа по линии предполагаемой резекции надо опоясать пластическим материалом или полоской проленовой сетки. После этого подводят разведенные бранши жома к органу, так чтобы его нижняя бранша легла на висцеральную поверхность, а верхняя на диафрагмальную. Далее сводят и кремальерно фиксируют рукоятки жома до полной стабилизации доли. Затем через продольные прорези бранш, сквозь пластического материала или полоски проленовой сетки, викриловой нитью прошивают паренхиму органа. Резецируемую долю отсекают скальпелем по краю бранш. Сосуды в центре культи перевязывают. Дополнительно следует осуществить перитонизацию сальником культю резецируемого паренхиматозного органа и прошить непрерывным обвивным швом.

4. Для маркировки внутриорганных зон, сегментов паренхиматозных органов на их поверхность следует предварительно прижимать соответствующей зоне, сегменту региональный артериальный сосуд на 2-3 минуты для обескровливания данного участка органа. Затем, дистальнее лигатуры в артерию вводят намагниченного индигокармина. Спустя 1-2 минуты надо пережать и соответствующую вену. Контрастность окрашиваемого участка органа выявляется с помощью воздействия источника постоянного магнита, расположенного снаружи на поверхности органа. Применение предлагаемого способа позволяет облегчить хирургу выполнение анатомической резекции паренхиматозного органа.

5. Лечение подкапсульных гематом паренхиматозных органов следует выполнять открытым способом. Гематому надо удалять из полости с помощью пункционной иглы, затем в полость через эту же иглу вводят раствор 3% -ной перекиси водорода, равный 1/2 объема извлеченной крови и оставляют на 3-5 минут. После этого перекись водорода удаляют и вводят в полость

озонированный биоклей, объемом, равным от 1/4 до 1/3 аспирируемой крови. Область локализации гематомы следует на 2-3 минуты придавить тампоном.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рагимов, Г.С. Анатомическое обоснование и экспериментальная разработка органощадящих операций на селезёнке /Г.С. Рагимов // Вестник РГМУ (Спец. Выпуск, посвященный 100- летию со дня рождения Г.Е. Островерхова). 2004. - №8(39). - с. 161-162.

2. Рагимов, Г.С. Способ резекции селезёнки / Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмаду-динов, Х.А. Абдурашидов // Вестник хирургии.- 2005. - Т. 164. - №5. -с. 72-73.

3. Рагимов, Г.С. Выбор способа гемостаза при повреждениях и очаговых поражениях селезёнки /Г.С. Рагимов, Х.А. Абдурашидов, Д.П. Гаджиев, Р.И. Рагимова // Хирургия,- 2006. - №5. - с. 42-45.

4. Рагимов, Г.С. Способ ушивания ран печени /Г.С. Рагимов //Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11. - №3. - с. 56-57.

5. Рагимов, Г.С. Хирургическая тактика при повреждениях паренхиматоз-ных органов брюшной полости /Г.С. Рагимов // Вестник РГМУ. - 2008. - №2(61). - с. 386-388.

6. Рагимов, Г.С. Оценка морфологического состояния селезёнки после перевязки и пережатия питающих её сосудов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова //Вестник РГМУ. -2008. - №2(61). - с.388-389.

7. Рагимов, Г.С. Выбор хирургической тактики при повреждениях селезёнки / Г.С. Рагимов // Казанский медицинский журнал. - 2009. - Том. 90. - №6. - с. 831-835.

8. Рагимов, Г.С. Использование жома при повреждениях печени и селезёнки /Г.С. Рагимов // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV, №4.-с. 82-83.

9. Рагимов, Г.С. Морфологические изменения селезёнки после прижатия и перевязки её сосудов /Г.С. Рагимов, М.А. Шахназаров //Морфологические ведомости. - 2008. -№1-2. - с. 87-89.

10. Рагимов, Г.С. Некоторые аспекты хирургии травматических повреждений печени /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, Г.М. Патахов, А.А. Али-скандиев //Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13,- №3. - с. 256-257.

11. Магомедов, М.М. Выбор метода гемостаза при повреждениях печени /М.М. Магомедов, Г.С. Рагимов //Хирург,- 2009. - №7. - с. 8-13.

12. Патахов, Г.М. Инструмент для бескровной резекции печени /Г.М. Патахов, Г.С. Рагимов //Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № З.-с. 115-116.

13. Рагимов, Г.С. Анализ послеоперационных осложнений при резекции селезёнки /Г.С.Рагимов // Материалы международной конференции молодых ученых, студентов и специалистов по медицине. - Махачкала,- 1994,- с. 5354.

14. Патахов, М.А. К технике резекции селезёнки /М.А. Патахов, Г.С. Рагимов // Журнал. Медицина. Наука и практика. - Махачкала, 1996,- №2, с. 106107.

15. Рагимов, Г.С. Гемостаз при повреждении селезёнки в эксперименте /Г.С. Рагимов // Труды юбилейной научной сессии, посвященной 40-ле-тию Дагестанского общества хирургов. - Махачкала. - 1996.- с. 160-161.

16. Рагимов, Г.С. Хирургическая анатомия внутриорганной артериальной сети селезёнки человека и собаки. Сравнительная оценка /Г.С. Рагимов // Материалы научной конференции «Морфогенез, курортные и физические факторы». - Махачкала. -1996.- с. 34-35.

17. Рагимов, Г.С. Зажим для резекции селезёнки /Г.С.Рагимов // Труды Всероссийской научно-технической конференции «Перспективы развития медицинской аппаратуры и приборостроения»,- Махачкала,- 1996. - с. 67.

18. Рагимов, Г.С. Морфологическая характеристика раневого процесса в селезёнке при применении некоторых пластических материалов /Г.С. Рагимов, А.С. Алкадарский //. Тезисы докладов 54-научной конференции студентов и молодых ученых ДГМА. - Махачкала.- 1997,- с. 78.

19. Рагимов, Г.С. Использование рассасывающейся гемостатической марли

для пластики пострезекционной поверхности селезёнки /Г.С. Рагимов // Там же. - с. 25-26.

20. Рагимов, Г.С. Выбор метода гемостаза при травмах селезёнки /Г.С. Рагимов // Материалы научно-практической конференции. Малоинвазив-ная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте.- Пермь. - 1998.-с. 133-134.

21. Ахмадудинов , М.Г. Атипические резекции селезёнки /М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию профессора М.О. Махачева по теме "Новое в хирургии". - Махачкала. - 1998. - с. 13-14.

22. Рагимов, Г.С. Новая методика резекции селезёнки /Г.С.Рагимов // Там же. - с. 29-30.

23. Ахмадудинов, М.Г. Анатомо-экспериментальное обоснование органосох-раняющих операций (осо) на селезёнке /М.Г. Ахмадудинов, Г.С.Рагимов, И.Г. Киблаев, A.A. Алискандиев, М.О. Омаров // Там же,- с. 23-25.

24. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка способов резекции селезёнки /Г.С. Рагимов // Труды XIV съезда хирургов Дагестана. - Махачкала,- 1998.- с. 303-304.

25. Рагимов, Г.С. Способ резекции селезёнки /Г.С. Рагимов // Изобретения и рационализаторские предложения - практическому здравоохранению, ДГМА. - Махачкала,- 1999,- с. 71-72.

26. Махачев, М.О. Устройство для резекции селезёнки /М.О. Махачев, Г.С. Рагимов // Там же. - с. 61.

27. Рагимов, Г.С. Органосохраняющие операции при травмах селезёнки /Г.С. Рагимов, Э.С. Рагимов // Материалы 8 межрегиональной конференции молодых ученых и студентов. Вопросы прикладной анатомии

и хирургии. - Санкт-Петербург. - 2000. - с. 190.

28. Ахмадудинов, М.Г. Использование жома в хирургии паренхиматозных органов /М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, М.О. Омаров, И.Г. Киблаев, Г.М. Патахов // Сборник научных трудов центральной научно- исследо-

вательской лаборатории (ЦНИЛ) -10 лет ДГМА. -Махачкала. - 2000. -с. 199-201.

29. Рагимов, Г.С. Использование жома в хирургии селезёнки /Г.С. Рагимов //Санкт-Петербургские научные чтения-2001. Материалы I межрегио-нальной научно-практической конференции с международным участием, Часть 2. -Санкт-Петербург. - 2001. - с. 92-93.

30. Рагимов, Г.С. Некоторые аспекты хирургии травматических повреждений селезёнки /Г.С. Рагимов // Материалы II Российской конференции моло-дых ученых России с международным участием. «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (24-28 апреля), том 11. - Москва. - 2001. -с. 396-397.

31. Рагимов, Г.С. Ушивание ран паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов,

И.Г. Киблаев, Г.М. Патахов // Материалы 1 Республиканской научно-практической конференции «Изобретательство-практическому здравоохранению». - Махачкала. - 200 l.-c. 198-199.

31. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка показателей свертывающей системы крови при спленэктомии и органосохраняющих операциях /Г.С.Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, И.Г. Киблаев, М.О. Омаров //Сборник научных

работ, посвященный 65-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией Дагмедакадемии. - Махачкала, 2001, с. 146-148.

33. Рагимов, Г.С. Топографо-анатомические основы разработки органосохраняющих операций на селезёнке /Г.С. Рагимов //Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии»,- Санкт-Петербург, 2001, (Военно-медицинская академия), с. 68-69.

34. Рагимов, Г.С. Новая методика атипической резекции селезёнки /Г.С. Рагимов, Э.С. Рагимов //Вестник РГМУ, 2001. - №2 (17). - с. 56.

35. Рагимов, Г.С. Способ атипической резекции паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Э.С. Рагимов, Р.И. Халифатова // Материалы 67-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученных. Часть 1. -

Курск. -2002,- с. 206-207.

36. Рагимов, Г.С. Оценка эффективности некоторых способов резекции паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Э.С. Рагимов // Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля. 27-28 сентября 2002г. Актуальные проблемы современной хирур гии. - Нальчик. - 2002. - с. 106-107.

37. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка некоторых способов гемостаза при ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, Р.И. Хали-фатова // Там же. - с. 107.

38. Ахмадудинов, М.Г. Оценка эффективности некоторых способов резекции селезёнки /М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, И.Г. Киблаев, С.Н. Набиев // Труды XV съезда хирургов Дагестана (24-25мая).- Махачкала. - 2002,-

с. 346.

39. Рагимов, Г.С. Сберегательная хирургия при повреждениях паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов // Материалы конференции, посвященной

75-летнему юбилею и 50-летию научно-практической деятельности профессора Кирпатовского И.Д. (27-28 июня). Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты).-Москва. - 2002. - с. 141-142

40. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка функциональных показателей при спленэктомии и органосохраняющих операциях /Г.С. Рагимов, И.Г. Киблаев // Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии. Юбилейный выпуск. Том II.- Махачкала.- 2002,- с. 247-249.

41. Рагимов, Г.С. Анатомические и атипические резекции паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов // Материалы XI региональной конференции СНО и молодых ученых медицинских вузов и лабораторий НИИ. Вопросы прикладной анатомии и хирургии. - Санкт-Петербург,- 2003.- с. 45-47.

42. Рагимов, Г.С. Новая модификация гемостатического шва при ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова // Материалы 2 -й

Республиканской научно-практической конференции: «Новые технологии в медицине». - Махачкала.- 2003. - с.318-319.

43. Ахмадудинов, М.Г. Прочностные характеристики швов селезенки в зависимости от характера ран /М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, Г.М. Пата-хов // Тезисы докладов 111-Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана». - Махачкала. - 2003. с. 143-145.

44. Рагимов, Г.С. Органосберегающие операции при травмах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии: Научно- практический журнал. - Томск. - 2004.-, №1(8).-

- с. 43-45.

45. Рагимов, Г.С. К вопросу о перевязке зональных (сегментарных) сосудов селезёнки в эксперименте /Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, Р.И. Рагимова // Сборник статей. Новые технологии в медицине. ДГМА. - Махачкала,- 2004

- с. 390.

46. Рагимов, Г.С. Гемостаз при ранах и разрывах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов // Новые технологии в медицине.- Волгоград: ООО Принт,-2004,- с. 195-196.

47. Рагимов, Г.С. Органосберегательные операции при травматических повреждениях селезёнки в эксперименте /Г.С. Рагимов // Материалы научно-практической конференции. Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях (7-8 апреля).-Владикавказ,- 2005. - с.36.

48. Рагимов, Г.С. Новые модификации гемостатических швов при операциях на паренхиматозные органы /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, Р.И. Рагимова, Р.И. Курганов // Там же. - с.104-105.

49. Рагимов, Г.С. Морфологическое состояние селезёнки после перевязки питающих ее сосудов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова, А.И. Алиев // Труды Волгоградского мединститута, посвященной 70-летию Волгоградского медицинского института» Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные и клинические аспекты,- Волгоград. - Т.61. вып.

1,-2005.-с.312-314.

50. Ахмадудинов, М.Г. К методике ушивания разрывов диафрагмальной поверхности селезёнки / М.Г. Ахмадудинов. Г.С. Рагимов, Г.М. Пата-хов, И.Г. Киблаев, М.О. Омаров, A.M. Ахмадудинов // Малоинвазивные технологии в хирургии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции (27-28 мая). - Махачкала. - 2005. - с. 44-45.

51. Ахмадудинов, М.Г. Основные вариантные особенности топографически значимые для малоинвазивных вмешательств на гепатобилиарной системе /М.Г. Ахмадудинов, И.Г. Киблаев, Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, A.M. Ахмадудинов // Там же. - 2005.- с. 45-46.

52. Рагимов, Г.С. Морфологические изменения в паренхиме селезёнке после прижатия питающих ее сосудов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова //Новые технологии в медицине. Материалы 111-й научно - практической конфе-конференции. - Махачкала.- 2006.- с. 324.

53. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка некоторых способов моделирования полостных образований селезёнки /Г.С. Рагимов // Там же. - с. 322-323.

54. Рагимов, Г.С. Органосохраняющие операции при повреждениях и

очаговых поражениях селезёнки /Г.С. Рагимов // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий. Всероссийская научная конференция, посвященная столетию со дня рождения проф. А.Н. Максименкова (22-23 июня).- Санкт-Петербург (BMA).- 2006. - с. 22-23.

55. Махачев, М.О. Устройство для резекции селезёнки /М.О. Махачев, Г.С. Рагимов // Изобретения и полезные модели-практическому здравоохранению (ДГМА).- Махачкала,- 2006,- с. 98.

56. Рагимов, Г.С. Способ резекции селезёнки /Г.С. Рагимов //Там же. -с. 113.

57. Рагимов, Г.С. Гемостаз при травматических повреждениях

паренхиматозных органов брюшной полости /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, И.Г.

Киблаев, Г.М. Патахов, Р.И. Рагимова, О.М. Агаширинов, М.О. Омаров // Труды ХУ1 съезда хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (20 октября).- Махачкала. - 2006. - с.92-94.

58. Рагимов, Г.С. К методике проецирования внутриорганных сосудов на поверхность органа /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, И.Г. Киблаев, Г.М. Патахов, А. А. Алискандиев // Там же. - с.268-269.

59. Рагимов, Г.С. Некоторые аспекты хирургии травматических повреждений паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (14-15 сентября).- Астрахань. - 2006. - с. 162-163.

60. Рагимов, Г.С. Способ наложения гемостатического шва при ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. 2-й ежегодник РАКА. Выпуск

6- й. - Оренбург. - 2006. - с. 287.

61. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка некоторых способов резекции паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов //Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - Томск. - 2006. - №2(17). - с. 20-22.

62. Рагимов, Г.С. Некоторые аспекты хирургии очаговых поражений селез-зёнки /Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, P.M. Абдулмеджидов, Р.И. Рагимова //Вестник РГМУ. - 2007. - №2(55). - с. 123.

63. Патахов, Г.М. Новая модификация печеночного шва/ Г.М. Патахов, Г.С. Рагимов, P.M. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов// Вестник РГМУ. - 2007, №2(55). - с. 424.

64. Рагимов, Г.С. Способ ушивания сквозных ран печени / Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов //Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -Т. 12,- № 3. - с. 263.

65. Рагимов, Г.С. Выбор тактики хирургического лечения при повреждениях печени /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов //Анналы хирургической гепа-

тологии. - 2007. - Т. 12,- №3. - с. 263.

66. Рагимов, Г.С. Гемостаз при повреждениях печени и селезёнки /Г.С. Ра-гимов, М.Г. Ахмадудинов //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник РАКА, вып.8,- Оренбург,- 2008. - с. 80-83.

67. Патахов, Г.М. Гемостатический жом для резекции печени /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов //Там же. - с.297.

68. Ragimov, G.S. То the technigue of resection of parenchymatous organs / G.S. Ragimov, A.A. Aliskandiev //Abstracts of XI international Euroasian congress of surgery and gastroenterology. 12-15 june. Baku. - 2008. - s. 55-56.

69. Ragimov, G.S. Choice of the way of the hemostasis at injuries of the liver and the spleen / Ragimov G.S. //Abstracts of XI international Euroasian congress of surgery and gastroenterology. 12-15 june.Baku. - 2008,-s. 184185.

70. Рагимов, Г.С. Способ хирургического лечения посттравматических под-капсульных гематом печени /Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, И.Г. Киблаев, М.О. Омаров //Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13,- №3. -с.69.

71. Патахов, Г.М. Инструментальный гемостаз при резекции печени /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов //Там же. - с.67.

72. Патахов, Г.М. Способ наложения комбинированного ПХ - образно - об-вивного непрерывного шва печени /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов //Там же. - с. 67.

73. Рагимов, Г.С. Выбор способа гемостаза при повреждениях печени и селезёнки /Г.С. Рагимов //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №3. - с. 50-54.

74. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка некоторых способов гемостаза при ранах печени и селезёнки /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, И.Г. Киблаев// Пироговские чтения. Материалы конференции, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова (24 сентября, 20 Юг). Махачкала, 2010. - с. 152153.

75. Патахов, Г.М. Способ биологической активации шовных материалов для гепаторафии /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов и др.// XV1 Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Тезисы докладов (16-18 сентября 2009 г). Екатеринбург, 2009,- с.29.

76. Рагимов, Г.С. Способы остановки кровотечения при повреждениях печени и селезёнки /Г.С. Рагимов// Хирургия. 2010.- № 12. - с. 58-64.

77. Рагимов, Г.С. Новые гемостатические швы в хирургии паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов //Вестник новых медицинских технологий. 2011. — Т. XVI П.-№4.-с. 111- 113.

78. Рагимов, Г.С. Разработка способов хирургического гемостаза при повреждениях печени и селезёнки /Г.С. Рагимов// Наука. Образование. Медицина. Материалы ежегодной Всероссийской научно-практической конференции 5-6 декабря 2011г. Самара, - 2011. -с. 358-361.

Патенты на изобретения по теме диссертации.

1. Рагимов Г.С. Способ наложения гемостатического шва при ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов// (патент РФ на изобретение № 2294700)

от 10 марта 2007г.- Опубл. Бюл. №7 за 2007г.

2. Махачев М.О. Устройство для резекции селезёнки /М.О.Махачев, Г.С. Рагимов// (патент РФ на изобретение № 2014802 от 30.06.94г). Опубл. Бюл. № 12 за 1994г.

3. Рагимов Г.С. Способ резекции селезёнки /Г.С. Рагимов// (патент РФ на изобретение № 2090145 от .09.97г), Опубл. Бюл. № 11 за 1998г.

4. Рагимов Г.С. Способ лечения подкапсульных гематом паренхиматозных органов/Г.С. Рагимов// (патент РФ на изобретение № 2321427 от 10.04.2008г). Опубл. Бюл. №10 за 2008г.

5. Рагимов Г.С. Устройство для пережатия, наложения лигатуры и пункции сосудов/Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова, Г.М. Патахов// (патент РФ на полезную модель № 70622 от 10 февраля 2008г.) Опубл. Бюл.№ 4 от 10.02.2008г.

6. Рагимов Г.С. Способ ушивания ран паренхиматозных органов /Г.С.

Рагимов// (патент РФ на изобретение № 2346660 от 20.02.2009г.). Опубл. Бюл. №5 от 20.02.2009г.

7. Патахов Г.М. Гемостатический жом для резекции печени /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов// (патент РФ на полезную модель № 70623 от 10 февраля 2008 г). Опубл. Бюл. № 4. от 10.02.2008г.

8. Рагимов Г.С. Устройство для пережатия внутрипаренхиматозных сосудов /Г.С. Рагимов// (патент РФ на полезную модель № 81062 от

10.03.2009г.).Опубл. Бюл. №.. от 10.03.2009г.

9. Патахов Г.М. Способ наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом при резекции печени/Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, P.M. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов, М.М. Магомедов// (патент РФ на изобретение № 2335244 от 10.10.2008г).- Опубл. Бюл. №.. за 2008г.

10. Патахов Г.М. Способ наложения внутреннего восьмиобразного непрерывного шва печени / Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, P.M. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов, М.М. Магомедов // (патент РФ на изобретение № 2336028 от 20.10.2008г.) Опубл. Бюл. № за 2008г.

11. Патахов Г.М. Способ наложения комбинированного ПХ образно- обвив-ного непрерывного шва печени/ Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, P.M. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов, М.М. Магомедов (патент РФ на изобретение № 2345721 от 10.02.2009г). Опубл. Бюл. №.. за 2008 г.

12. Рагимов Г.С. Способ маркировки внутриорганных зон, сегментов паренхиматозных органов на их поверхность/Г.С. Рагимов// (патент РФ № 2400252 от 27.09.2010 г.).

13. Рагимов Г.С. Устройство для наложения швов на паренхиматозные

органы /Г.С. Рагимов// (патент РФ на полезную модель № 99955 от 10.

12. 2010 г.).

Удостоверения на рацпредложения по теме диссертации

1. Рагимов Г.С. Новый вариант гемостатического шва при ранах паренхи-

матозных органов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова// Удостоверение на рацпредложение № 03-1226, выданное ДГМА от 18.03.2003г.

2. Рагимов Г.С. Способ ушивания сквозных ранений паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, М.М. Эфендиева// Удостоверение на рацпредложение № 95822, выданное ДГМА от 21.06.1995г.

3. Рагимов Г.С. Способ ушивания разрывов диафрагмальной поверхности селезёнки /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 05-1303, выданное ДГМА от 27.01,2005г.

4. Рагимов Г.С. Способ лечения подкапсульных гематом паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова// Удостоверение на рацпредложение № 05-1304, выданное ДГМА от 27.01.2005г.

5. Рагимов Г.С. Способ наложения гемостатического шва при резаных ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов// Удостоверение на

рацпредложение № 05-1336, выданное ДГМА от 19.12.2005г.

6. Рагимов Г.С. Способ реваскуляризации селезёнки /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова// Удостоверение на рацпредложение № 05-1335, выданное ДГМА от 19.12.2005г.

7. Рагимов Г.С. Способ аутотрансплантации селезёнки /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 06-1346, выданное ДГМА от 1.06.2006г.

8. Патахов Г.М. Способ наложения внутреннего восьмиобразного непрерывного шва печени /Г.М.Патахов, Г.С. Рагимов, С.М. Магомедов, P.M. Абдулмеджидов//Удостоверение на рацпредложение № 06-1367, выданное ДГМА от 20.12.2006г.

9. Патахов Г.М. Способ наложения комбинированного ПХ-образного обвив-ного шва печени/ Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, С.М. Магомедов, P.M. Абдулмеджидов// Удостоверение на рацпредложение № 06-1368, выданное ДГМА от 10.12.2006г.

Ю.Патахов Г.М. Способ наложения непрерывного возвратно-обвивного шва

с перехлестом при резекции печени /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, P.M. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов, М.М. Магомедов// Удостоверение на рацпредложение № 07-1370, выданное ДГМА от 20.01.2007г.

11. Рагимов Г.С. Способ реинфузии крови после удаления и обширной резекции селезёнки /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 07-1378, выданное ДГМА от 21.05.2007г.

12. Рагимов Г.С. Способ маркировки внутриорганных зон, сегментов паренхиматозных органов на их поверхность /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 07-1380, выданное ДГМА от 21.05.2007г.

13. Рагимов Г.С. Способ исследования надежности гемостатических швов паренхиматозных органов в эксперименте /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 07-1379, выданное ДГМА от 21.05.2007г.

14. Рагимов Г.С. Способ рентгено-визуализации гемостатических швов паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, A.A. Алискандиев// Удостоверение на рацпредложение №08-1408, выданное ДГМА от 12.11.2008г.

15. Рагимов Г.С. Способ определения прочности капсулы паренхиматозных органов в эксперименте /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 08-1406 от 12.11.2008г.

16. Рагимов Г.С. Способ ушивания разрывов висцеральной поверхности селезёнки /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение №08-1407 от 12.11.2008г.

Список сокращений

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия

ПДС - печеночно-двенадцатиперстная связка

ПХО - первичная хирургическая обработка раны

РБ - республиканская больница

РКБ - республиканская клиническая больница

РУЦ - республиканский урологический центр

СПС - сосудисто-протоковые структуры

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ №501. Тираж 100 экз.

«

1 3 - - 988 3

2013073557

2013073557