Сравнительная оценка способов остановки кровотечения после атипичных резекций печени

Поликарпов, Александр Викторович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка способов остановки кровотечения после атипичных резекций печени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Поликарпов, Александр Викторович Астрахань 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка способов остановки кровотечения после атипичных резекций печени

На правах рукописи

ПОЛИКАРПОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ АТИПИЧНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Одишелашвили Гиви Доментиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Полянцев Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Кутуков Владимир Евгеньевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный

медицинский университет» Росздрава

Защита диссертации состоится «» 1Р ь Т Я 2007 года в ( 2_ часов на заседании диссертационного совета К 208 005 01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «Л [ » ог^-Г 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы

На сегодняшний день количество атипичных резекций печени не имеют тенденции к уменьшению, в связи с ростом количества заболеваний печени. Остановка кровотечений после резекции печени является одной из важнейших проблем современной хирургии. Это объясняется важностью функций органа, анатомическим строением и хорошим кровоснабжением. Положительный исход хирургических операций на печени определяется хорошим гемостазом и холеста-зом(Б В.Петровский, 1972; Р.Н.Чирков, В.ЯВасютков, Ю.А.Шабанов, 2006; Я.Т.Рооп, 2004).

Несмотря на то, что за последние десятилетия достигнут значительный прогресс в хирургии печени, вопрос о гемо- и холестазе при её атипичных резекциях остается актуальным до настоящего времени. Поэтому совершенствование способов остановки кровотечения имеет немаловажное значение^ И.Альперович, 1997; А.А.Асланян, А.А.Надточий, С.А.Асланян1980; В.Н.Бордуновский, ДЛБорисов, В М. Ли-щук, 1995, М.А.Нартайлаков, 1997; Г.М.Семёнов, 2001)

По данным некоторых исследователей, резекция печени сопровождается высокой летальностью - от 19 до 70% (А.Е.Борисов, 2003; М.А.Нартайлаков, 1997; 1С.СоеШо, С.М.Оаив, 2004) Основные причины летальных исходов: ин-траоперационное кровотечение, печеночно-почечная недостаточность, некроз ткани печени. Неудовлетворительные результаты после резекций печени (К.Г.Кубачёв, 1997) связывает с высокой травматичностью и технической сложностью оперативных манипуляций, отсутствием соответствующих условий, необходимых материалов, соответствующего оборудования в большинстве операционных.

Наиболее совершенным методом при атипичных резекциях печени с точки зрения остановки кровотечения является наложение гемостатического шва (В .И.Варламов, 1977;

О.Б.Милонов, В.Ю.Мишин, Г.В.ЧумаченкоД984; V. Тгеэка, 2003; V. РШр, В.Мсикэси, 2005).

Однако, предложенные способы остановки кровотечения имеют ряд недостатков: возникают кровотечения как во время операции, так и после неё, что связано с недостаточно хорошими гемостатическими свойствами швов; при наложении некоторых швов нить прорезывает паренхиму, вызывая тем самым дополнительную травму и усиление кровотечения, сложностью наложения отдельных гемостатических швов, при использовании некоторых подкладочных материалов возможна их секвестрация.

Возникающие при этом некрозы в зоне прохождения швов в паренхиме печени, становятся причиной вторичных кровотечений, жёлчных свищей, гемобилии, а образующаяся остаточная полость в глубине раны способствует скоплению крови или желчи с последующим формированием абсцессов, требующих повторного оперативного вмешательства.

По данным авторов развитие разнообразных осложнений после резекций печени возникают от 22,8 до 30,5% пациентов^ А.Вишневский, ВА.Кубышкин, А.В.Чжао, 2003; Т УХее, УХ.СЬеп, 2005).

Все вышеперечисленное побудило нас провести научный поиск более эффективных способов гемостаза и желче-стаза после атипичных резекций печени.

Цель исследования

Разработать и обосновать в условиях эксперимента, внедрить в клиническую практику способ ушивания ран печени после ее атипичных резекциий для улучшения гемо- и холе-стаза, создания благоприятных условий для заживления ран печени и снижения числа послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Разработать универсальный гемостатический шов для ушивания ран при атипичных резекциях печени.

2. Изучить эффективность применения гемостатическо-го шва при атипичных резекциях йечени.

3. Провести сравнительную оценку предложенного ге-мостатического шва с «П»-образно горизонтально-плоскостным швом при поперечной и краевой резекции печени.

4. Провести сравнительную оценку предложенного ге-мостатического шва с «П»-образно перекрещивающимся во взаимно пересекающихся плоскостях швом при клиновидной резекции.

5. Выработать показания к использованию разработанного гемостатического шва при атипичных резекциях печени, внедрить технику его наложения в клиническую практику и дать практические рекомендации.

Научная новизна

Впервые разработан новый научно-обоснованный универсальный гемостатический шов при атипичных резекциях печени. Дано экспериментальное и клиническое обоснование применения разработанного гемостатического шва. Применён принцип ушивания ран в независимости от её формы и размеров одним гемостатическим швом. Впервые проведена сравнительная оценка разработанного гемостатического шва при атипичных резекциях печени с известными «П» -образными швами. Выработаны показания и даны практические рекомендации к использованию разработанного способа остановки кровотечения после атипичных резекций печени.

Практическая значимость

Экспериментальными исследованиями выявлена эффективность использования предложенного гемостатического шва в клинической медицине и хирургической гепатологии, как универсального метода при ушивании ран после атипичных резекций печени.

Разработанный способ прост в использовании, не требует дополнительного и специализированного оборудования и

материалов, обеспечивает надёжный гемостаз и холестаз, хорошую адаптацию краёв раны печени, исключает образование остаточной полости и позволяет предотвратить вторичные осложнения, занимающие одну из сложных разделов в хирургии

Положения диссертации, выносимые на защиту

Предложенный гемостатический шов является универсальным при ушивании ран при атипичных резекциях печени, а именно краевой, поперечной и клиновидной.

Разработанный универсальный гемостатический шов обеспечивает надёжный гемостаз и холестаз. Равномерное натяжение нитей снижает давление их на ткань печени, что препятствует при затягивании и завязывании узлов, прореза-нию нитей паренхимы печени.

При наложении предложенного гемостатического шва при краевой, поперечной и клиновидной резекциях образуется при одном узле от трёх и более стяжков, в зависимости от размера образовавшейся раны; это позволяет контролировать силу натяжения нитей на всём протяжении гемостатического шва, что способствует адаптации краев раны во всех её плоскостях, исключается образование остаточной полости в глубине раны, происходит сближение раны во всех её напрвле-ниях, при этом не происходит прорезывания паренхимы печени.

Разработанный гемостатический шов обладает хорошей герметичностью и прочностью, что доказано методами ангиографии, холангиографии, пневмокомпрессии, гистологическими и морфофункциональными исследованиями.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:

1. На конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ Волгоград, 2004.

2. На 6-ом международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-2004»

3. На Пироговской научной конференции студентов и молодых учёных. РГМУ ,г. Москва, 2005г.

4. На всероссийской конференции хирургов. Махачкала, 2005г.

5. На всероссийской конференции «Травмы мирного и военного времени». г.Анапа 2005г.

6. На конференции посвященной 70-ти летию ВолГМУ «Новые технологии в медицине», г.Волгоград 2005г.

7. На Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». Г.Астрахань, 2006г.

8. На Пироговской научной конференции студентов и молодых учёных. РГМУ,г. Москва, 2007г.

9. На межкафедральной конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней педиатрического факультета, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, анатомии человека, медицинской реабилитации ФПО ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» (г. Астрахань, 2007г.).

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный нами в эксперименте универсальный ге-мостатический шов внедрён в хирургическом стационаре г.Астрахань(КБ№2 ФГУ «ЮОМЦ» Росздрава).

Материалы данного исследования используются в учебном процессе для подготовки студентов и проведении практических занятий с интернами и клиническими ординаторами ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной

медицинской академии в рамках внутривузовской научной проблеме «Гастроэнтерология», код ГАСНТИ 76.29.34 (01.2005-12.2005), а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2001-2005гг. «Хирургия». Номер госрегистрации № 01.2 00 103607.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, в том числе статья в журнале «Вестник новых медицинских технологий» рекомендованный ВАК РФ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №1266, патент на изобретение № 2283625 .

Объём и структура работы

Диссертация написана на 121 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 151 отечественных и 51 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 4 графиками, 9 таблицами и 48 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Эксперименты проведены на 28 беспородной собаке разного пола с массой 8-15 кг, в возрасте от 1 до 4 лет, которым произведены операции - ушивание ран после атипичной, а именно краевой, поперечной и клиновидной резекций печени. Распределение животных по сериям экспериментов представлены в таблице 1.

Экспериментальные исследования на животных выполнялись с соблюдением этических норм и соответствовали базисным нормативным рекомендациям комитета по экспериментальной работе с использованием животных при Минздраве России и рекомендациям ВОЗ.

Таблица 1.

Сери Наиментование гемостатических швов Всег

я Основная группа Контрольная группа о

опыт Экспреиментальн «П»- «П»-образно

ов ый образно перекрещива

гемостатический горизонтал ющийся во

шов ьно- взаимно

плоскостно пересекающи

и шов хся плоскостях шов

Поперечн Клиновид Поперечн Клиновидная

ая ная ая резекция

резекция резекция резекция

1 7 - 7 - 14

серия

опыт

ов

2 - 7 - 7 14

серия

опыт

ов

Итог 7 7 7 7 28

Животные в течение 7 дней до операции находились в условиях вивария для адаптации В качестве премедикации применяли 0,5-2,5% раствора аминазина, 0,5-1% раствора димедрола, 0,5-0,1% раствора атропина Через 20 минут внутривенно вводился тиопентал натрия 1%-1,0 на 1 кг массы тела.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ

Производилась срединная лапаротомия. Ушивание раны печени после клиновидной, краевой и поперечной резекции производилось экспериментальным гемостатиче-ским швом (патент №2283625) На трех долях из пяти была выполнена резекция печени

Предварительно наметив уровень предполагаемой резекции, печёночной иглой, через длинную ось, в плоскости раны проводят кетгутовую нить с выходом на противоположную сторону (рис ]).

Рис 1.Проведение нити через длинную ось раны

Далее отступя перпендикулярно ей проводят нить через паренхиму органа(рис 2), затем отступя от места выхода последней нити ближе к месту первоначального вкола проводят нить аналогичным образом на противоположную сторону, вновь отступя ближе к первому вколу параллельно последней проводя']1 нить через паренхиму органа и обратно к месту первоначального вкола с последующим связыванием концов(рис 3).

Рис 2. Перпендикулярное проведение нити через паренхиму органа

—-—■—■—

Г ш

Рис 3. Окончательный вид шва при затягивании узла

При ушивании раны после клиновидной резекции печени так же использовался предложенный экспериментальный шов. На трёх долях из пяти была выполнена резекция печени.

Произведя клиновидную резекцию печени, большой печёночной иглой через ось раны с выходом на стороне вкола проводилась кетгутовая нить(рис 4),

■ ~ ...

/ I

ЧЛ4

Рис 4. Проведение нити через ось раны. Далее отступя от места выхода нити ближе к противоположной стороне раны проводилась нить на контрлатеральную поверхность печени (рис 5), поочерёдно прово-

дя нить на противоположную сторону и обратно, узел равномерно завязывался (Рис 6).

Рис 5. Проведение нити на контрлатеральную поверхность

Рис 6. Вид шва при затягивании узла.

Во всех случаях операция заканчивалась введением в брюшную полость цефазолина натриевой соли по !,0гр. в растворе 0,25% - 10,0 новокаина. Брюшная полость ушивалась наглухо, без дополнительного дренирования. Животные переводились в клетку после выхода из состояния наркоза.

¿4 ;

печени

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В послеоперацйонном периоде в сроке от 1 дня до 6 месяцев регистрировались общее состояние животных, их поведение, отношение к пище, дефицит массы тела.

Экспериментальные животные выводились из эксперимента в различные сроки после операции (1,3,7,14 сутки, 1,3,6 месяцев) внутриплевральным введением 5-10 мл 10% раствора тиопентала натрия и подвергались аутопсии для проведения макро- и микроскопических исследований раневой поверхности печени и процессов ее заживления.

Ход и результаты экспериментальных операций, данные патологоанатомических вскрытий фиксировались в соответствующих протоколах опытов При этом, визуально обращалось внимание на взаимоотношение раневой поверхности печени с окружающими органами, наличие выпота в брюшной полости, изменения брюшины, выраженность регенераторно-воспалительного и спаечного процесса в зоне операции. После этого описывалась макроскопическая картина оперированного органа в области проведения операции с характеристикой его формы, окраски, консистенции, блеска висцеральной брюшины органа, наличия фибринозного налета, гематом, скопления желчи в глубине раны печени.

Далее из брюшной полости извлекался изучаемый орган, описывалась его макроанатомия с последующим фотографированием.

Для посмертной ангиографии и холангиографии для исследования герметичности исследуемых швов использовалась контрастная масса, приготовленная на основе Уро-графина 76% разведенная на воде в пропорции 3/1. Контрастная масса вводилась в воротную вену или холедох под давлением 20 - 30 мм рт ст с помощью системы, состоящей из аппарата Боброва, манометра и резиновой груши После окончания наливки сосуды перевязывались, и препарат укладывался на заряженную кассету, после этого проводилась рентгенография. Для этого использо-

вался аппарат «Арман-2» при напряжении 75 кВ, силе тока — 18 мА, экспозиции — 1 секунда

Исследование механической прочности производилось методом пневмокомпрессии, аппаратом Рива-Рочи Для чего герметически канюлировали воротную вену, а затем холедох, после этого канюлю соединяли с пневматическим нагнетателем и манометром. Подготовленный таким образом препарат печени с гемостатическими швами опускали на дно сосуда с водой и в ее просвет медленно нагнетали воздух. По мере появления пузырьков воздуха из раны печени фиксировали на манометре давление. Давление измерялось в мм.рт.ст. Учитывая, что верхней физиологической границей венозного давления в воротной вене у собак является 112 мм.вод ст (8, 23мм.рт ст), то полученные нами данные анализировались с контрольными показателями.

Процессы заживления анастомоза, репаративная регенерация изучалась с помощью гистологических исследований. Препараты фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Окраска срезов производилась гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону.

Морфологическая часть работы проведена в патоги-стологической лаборатории кафедры нормальной анатомии ГОУ ВПО АГМА и консультирована доктором медицинских наук, профессором \~Z~ZTZ

С.Б.Мотал иным

Для расчета необходимого числа наблюдений использована формула И С.Случанко. Статистическая обработка результатов наблюдения производилась по методу В.К. Кузнецова на компьютере IBM - Р-Ш, программами Microsoft Word, Microsoft Excel (ver.10 2701) и программой для обработки статистических данных DeltaX v 1.0. Достоверными считались результаты при Р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение результатов эксперимента в сроки от 1 суток до 6 месяцев показало, что в 1 серии опытов основной группы все животные перенесли операцию хорошо У одной собаки послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны, у остальных собак рана зажила первичным натяжением. В контрольной группе погибла 1 собака на первые сутки после операции, от кровотечения из раны печени, возникшего в результате про-резания паренхимы лигатурой, у одной собаки послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны У остальных собак послеоперационный период протекал гладко.

Во второй серии опытов в основной группе у одной собаки послеоперационный период осложнился пневмонией. После проведения комплексной противовоспалительной терапии- антибактериальной, инфузионно-дезинтоксикационной терапии к 20 суткам, состояние улучшилось, явления пневмонии разрешились, наступило выздоровление. У остальных собак послеоперационный период протекал гладко. В контрольной группе погибла 1 собака на 7 сутки после операции от перитонита, вызванного несостоятельностью швов печени ввиду прорезания кетгутом паренхимы У остальных собак послеоперационный период протекал гладко

Морфологические исследования в различные сроки после операции показали, что во всех случаях с применением экспериментально разработанного способа остановки кровотечения признаков воспаления в брюшной полости нет Имели место незначительные рыхлые спайки, которые легко разделялись Наблюдалась хорошая адаптация краёв резецированного органа, поверхность печени ровная, гладкая, кровоизлияний на поверхности не обнаружено

Во всех случаях контрольной группы в сроки до 7 суток после операции отмечалась деформация краёв ран, с недостаточной их адаптацией, вследствие чего в поздние сроки после операции обнаруживались грубые деформирующие поверхность печени рубцы. При использовании контрольных швов у 3 собак имелось скопление желчи внутри паренхимы и у 2-х внутриорганные гематомы, что не наблюдалось в основной группе экспериментальных наблюдений.

Посмертные ангиографические исследования показали, что в основной группе, в первой серии опытов, через 1 сутки после операции в месте наложения экспериментальных швов имеется чёткий обрыв контрастного вещества, что говорит о хорошей герметичности данного шва. При ушивании поперечной резекции «П» - образным горизонтальным швом четкого обрыва контрастного вещества не наблюдается, а в противоположность имеется затёк контрастного вещества при нагнетании контраста в сосудистое русло, что свидетельствует о недостаточной герметичности данного шва.

Во 2-ой серии экспериментов в основной группе через 1 сутки после операции на ангиограммах имеется чёткий обрыв контрастного вещества в месте наложения шва, отсутствие полостей в глубине паренхимы. В сроки 1 и б месяцев после операции контрастное вещество равномерно заполняет всё сосудистое русло печени, каких либо полостей на снимках не обнаружено. В контрольной группе через 1 сутки после операции в месте наложения «П»-образно перекрещивающегося во взаимно пересекающихся плоскостях шва имеется затек контрастного вещества, что говорит об имеющейся полости в глубине раны.

Проведенные ангиографические исследования у основной группы животных показали хорошую герметичность разработанного гемостатического шва, именно в первые сутки после операции, что исключает развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений, что в

свою очередь создаёт благоприятные условия для репара-тивной регенерации раны печени.

В контрольной группе животных обнаружена недостаточная герметичность швов, приводящая в последующем к кровотечению, желчеистечению, формированию остаточной полости в глубине раны образованию гематом и абсцессов.

Исследования механической прочности и физической герметичности в разные сроки после операции у основной и контрольной групп экспериментальных животных показали, что при ушивании экспериментальным швом после атипичных резекций печени, швы выдерживают давление гораздо большее физиологического и приближающегося к давлению, которое максимально выдерживает печёночная ткань (таблица 2). Полученные данные свидетельствуют о достаточной герметичности разработанного шва и преимуществе его перед контрольными швами.

Таблица 2.

Экспериментальный шов при поперечной резекции пече-ни(мм.рт .ст.) «П»- образный горизонтальный шов при поперечной резекции пече- ни(мм.рт.ст) Экспериментальный шов при клиновидной резекции пече-ни(мм.рт.ст) «П»-образно перекрещивающийся во взаимно пересекающихся плоскостях шов при клиновидной резекции печени(мм.рт.ст.)

57±3 25±4 58,3±2,1 23±4

При использовании экспериментального гемостати-ческого шва и при поперечной и при клиновидной резекции печени гистологически уже к 7 суткам отмечаются более интенсивные процессы регенерации зоны шва и прилегающих областей. Тогда как при использовании

«П»-образных швов в зоне раны печени, наряду с участками кровоизлияний, некроза и некробиоза печеночной ткани, определялось еще большое количество геморрагий, клеточной инфильтрации. Отмечается формирования волокнистых структур, представленных тонкими ретикулярными волокнами, пролиферация междольковых трабекул.

При использовании непрерывного шва на 14-е сутки практически завершается организация и фрагментация некротических участков печёночной ткани.

Через 1 месяц выявляется формирование зрелой соединительной ткани. В своей основе зона шва приобретает первоначальный вид с жёлчными протоками и сосудами печёночной дольки. Через 3 и 6 месяцев определяется зрелая соединительная ткань без признаков воспаления и завершённой организацией. Приближаясь к зоне шва и отдалённых участках печени ткань сохранена и не изменена.

В контрольной группе на 14-е сутки сохраняются очаги некроза печёночной ткани, воспаление, инфильтрация клетками лимфоидного ряда. Рубцовые изменения шва более выражены. Встречаются единичные микро абсцессы.

Через 1 месяц после операции волокна соединительной ткани в области шва сформированы и представлены различной толщины колагеновыми и эластическими волокнами. В толщине формирующегося соединительнотканного рубца выявляется фрагментация некротических участков. Через 3 и 6 месяцев выявлено выраженное разрастание соединительной ткани. В зоне шва отмечаются признаки геалиноза и петрификации.

Таким образом, проведённые гистологические исследования показали, что процесс регенерации печёночной ткани с использованием экспериментально разработанного непрерывного гемостатического шва протекает гораздо быстрее во временном значении, чем в контрольной группе с использованием известных «П»- образных швов.

Результаты экспериментальных исследований по применению гемостатического шва показали хорошие ге-мостатические и желчестатические свойства предложенного способа ушивания после атипичных резекций печени.

Полученные положительные результаты в эксперименте позволили применить разработанный гемостатиче-ский шов в клинике у 21 больных с хорошими результатами.

Таким образом, проведённый анализ историй болезни среди больных которым была выполнена атипичная резекция печени с наложением предложенного гемостатического шва показал хорошие гемостатические и желчестатические свойства шва, что позволило удалять дренажные трубки на 2-3 сутки после операции, отказаться от применения марлевых тампонов с гемостатической целью и сократить послеоперационный койко-день Универсальность применения разработанного шва при разного вида атипичных резекций, а именно краевой, клиновидной и поперечной. Данный вид шва - технически прост и доступен в исполнении; менее травматичен по сравнению с аналогами; не требует специального материала и оборудования для исполнения шва; обеспечивает быструю остановку паренхиматозного кровотечения; не сопровождается вторичными осложнениями, такими как несостоятельность швов, образование полостей, гематом, как следствие нагнои-тельных процессов; и отвечает всем требованиям функциональной хирургии, то есть, сохранение функции печени, как одного из важнейших органов человеческого организма

Полученные результаты клинических исследований показывают высокую эффективность предложенного способа ушивания ран после атипичных резекций печени и могут быть предложены в широкую клиническую практику.

выводы

1. Разработанный универсальный экспериментальный ге-мостатический шов обеспечивает надёжный гемостаз, холестаз, исключает образование остаточной полости при атипичных резекциях печени(краевой, поперечной, клиновидной).

2. Равномерное натяжение нитей предложенного шва снижает давление их на ткань печени, что препятствует при затягивании и завязывании узлов, прорезыванию нитей паренхимы печени.

3. Предложенный универсальный гемостатический шов обладает хорошей герметичностью и прочностью независимо от размеров ран.

4. Хорошие гемостатические и желчестатические свойства предложенного шва позволяют удалять дренажные трубки на 2-3 сутки, отказаться от применения марлевых тампонов с гемостатической целью и сократить койко-день

5. Проведённая сравнительная оценка способов ушивания ран после краевых и поперечных резекций печени показала преимущество разработанного гемостатическо-го шва над «П»-образно горизонтальным плоскостным швом.

6. Проведённая сравнительная оценка способов ушивания ран после клиновидных резекций печени показала преимущество разработанного гемостатического шва над «П»-образно перекрещивающимся во взаимно пересекающихся плоскостях швом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Универсальный гемостатический шов может быть использован при ушивании ран после клиновидной, краевой и поперечной резекций печени.

2. При поперечной и краевой резекции кетгутовую нить проводят по диагонали раны, далее "поочерёдно проводят нить в перпендикулярном направлении с выходом на противоположные стороны с последующим завязыванием концов нити.

3. Для уменьшения кровопотери во время операции, перед краевой или поперечной резекцией, предварительно осуществляется наложения предложенного гемоста-тического шва.

4. При клиновидной резекции через ось раны с выходом на стороне вкола проводилась кетгутовая нить, далее проводим нить на контрлатеральную поверхность печени и обратно с последующим завязыванием узла.

5. Разработанный гемостатический шов может быть рекомендован в клиническую практику при атипичных резекциях печени, а именно краевой, поперечной и клиновидной

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способы остановки кровотечения при атипичных резекциях печени // Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ - Волгоград.-2004.- №3 -Т60.- С. 188-190.(соавт Г.Д Одишелашвили, А.В.Журихин).

2. Способы остановки кровотечения при атипичных резекциях

// Материалы 6-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-2004».- Санкт-Петербург,- 2004,- №2-3.- С 104. (соавт Г.Д Одишелашвили, К.А.Таланян).

3. Остановка кровотечений при атипичных резекциях печени //

Пироговская научная конференция студентов и молодых учёных. Вестник РГМУ. - Москва. - 2005.-№3/42 -С.76.

4. Атипичные резекции при эхинококкозе печени // Всерос-

сийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.ПАскерханова. - Махачкала. - 2005. - С.-.239 (соавт. Г.Д.Одишелашвили).

5. Хирургическое лечение повреждений паренхиматозных ор-

ганов // Всероссийская конференция «Травмы мирного и военного времени». - Анапа. - 2005. - С. 33-34 (соавт. Г.Д.Одишелашвили).

6. Способ остановки кровотечения при поперечной резекции печени // Новые технологии в медицине. - Волгоград. -2005. - С. 218-219 (соавт. Г.Д.Одишелашвили).

7. Выбор способа остановки кровотечения при травмах печени

в зависимости от характера повреждения // Актуальные вопросы современной хирургии. - Астрахань. - 2006. -С. 147148. (соавт. Г.Д.Одишелашвили).

8. Универсальный способ ушивания ран после атипичных резекций печени // Актуальные вопросы современной хирургии -Астрахань. - 2006. -С. 148- 149. (соавт. Г.Д.Одишелашвили, А.В.Курафеев).

9. Способ гемостаза при атипичных резекциях печени // Пиро-

говская научная конференция студентов и молодых учёных. Вестник РГМУ. - Москва. - 2007.-№2/55.-С. - 124.

10. Новые гемостатические швы в хирургической гепатологии // Вестник новых медицинских технологий - Тула. - 2007. -Т.Х1У. - №1. - С.133-134. (соавт. Г.Д.Одишелашвили).

11. Способ ушивания ран при поперечной резекции печени и селезёнки. // Патент на изобретение №2283625 от 20.09.2006 (соавт. Г.Д. Одишелашвили, К.А Таланян.)

Тираж 100 экз Подписано в печать 17.09.2007. Заказ № 2255 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава, 414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121

Оглавление диссертации Поликарпов, Александр Викторович :: 2007 :: Астрахань

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 .ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗРАБОТАННОГО

СПОСОБА НАЛОЖЕНИЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ШВА ПОСЛЕ АТИПИЧНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ.

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО

МАТЕРИАЛА И МЕТОДИКА ЭКСПЕРИМЕНТА.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1 Послеоперационный период.

4.2. Патоморфологические исследования.

4.2.1. Патоморфологические изменения в области резецировнного участка печени после её ушивания экспериментальным швом, и «П» - образным горизонтальным швом при поперечной резекций: . 48 4.2.2. Патоморфологические изменения в области резецировнного участка печени после её ушивания экспериментальным швом, и «П» - образно перекрещивающимся во взаимно пересекающихся плоскостях швом при клиновидной резекции.

4.3 Ангиографические исследования.

4.4. Исследование механической прочности.

4.5. гистологическое исследование.

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Введение диссертации по теме "Хирургия", Поликарпов, Александр Викторович, автореферат

Актуальность темы

На сегодняшний день, количество атипичных резекций печени не имеют тенденции к уменьшению, в. связи сростом количества заболеваний печени.

Остановка кровотечений после резекции печени является одной из важнейших проблем современной хирургии. Это объясняется, важностью функций органа, анатомическим строением и хорошим кровоснабжением.

Положительный исход хирургических операций на печени определяется t хорошим гемостазом и холестазом.

Несмотря на то, что за последние десятилетия достигнут значительный прогресс в хирургии печени, вопрос о гемо- и холестазе и при её атипичных резекциях остается актуальным до. настоящего времени. Поэтому совершенствование способов остановки кровотечения имеет немаловажное значение [5,6,11,26,58,102,113,123,131,182].

По данным некоторых исследователей [25,28,102,161], резекция печени сопровождается высокой летальностью - от 19 до 70%. Основные причины летальных исходов: интраоперационное кровотечение, печёночно-почечная недостаточность, некроз ткани печени. Неудовлетворительные результаты после резекций печени К.Г.Кубачёв [74] связывает с высокой травматичностью и технической сложностью оперативных манипуляций, отсутствием соответствующих условий, необходимых материалов, соответствующего оборудования в большинстве операционных.

Наиболее совершенным методом при атипичных резекциях печени с точки зрения остановки кровотечения является наложение гемостатического шва[6,36,55,93,94,177,178,180].

Однако, предложенные способы остановки кровотечения имеют ряд недостатков: возникают кровотечения как во время операции, так и после неё, что связано с недостаточно хорошими гемостатическими свойствами швов; при наложении некоторых швов нить прорезывает паренхиму, вызывая тем самым дополнительную травму и усиление кровотечения, сложность наложения отдельных гемостатических швов; при использовании некоторых подкладочных материалов возможна их секвестрация.

По данным авторов развитие разнообразных осложнений после резекций печени возникают от 22,8 до 30,5% пациентов [43,161].

Всё вышеперечисленное побудило нас провести научный поиск более эффективных способов гемостаза и желчестаза после атипичных резекций печени.

Цель исследования Разработать и обосновать в условиях эксперимента, внедрить в клиническую практику способ ушивания ран печени после ее атипичных резекциий для улучшения гемо- и холестаза, создания благоприятных условий для заживления ран печени и снижения числа послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Разработать универсальный гемостатический шов для ушивания ран при атипичных резекциях печени.

2. Изучить эффективность применения гемостатического шва при атипичных резекциях печени.

3. Провести сравнительную оценку предложенного гемостатического шва с «П»-образно горизонтально-плоскостным швом при поперечной и краевой резекции печени.

4. Провести сравнительную оценку предложенного гемостатического шва с «П»-образно перекрещивающимся во взаимно пересекающихся плоскостях швом при клиновидной резекции.

Научная новизна

Впервые разработан новый научно обоснованный универсальный гемостатический шов при атипичных резекциях печени. Дано экспериментальное и клиническое обоснование применения разработанного гемостатического шва. Применён принцип ушивания ран в независимости от её формы и размеров одним гемостатическим швом. Впервые проведена сравнительная оценка разработанного гемостатического шва при атипичных резекциях печени с известными «П» -образными швами. Выработаны показания и даны практические рекомендации к использованию разработанного способа остановки кровотечения после атипичных резекций печени.

Основные положения, выносимые на защиту

При наложении предложенного гемостатического шва при краевой, поперечной и клиновидной резекциях образуется при одном узле от трёх и более стяжков, в зависимости от размера образовавшейся раны; это позволяет контролировать силу натяжения нитей на всём протяжении гемостатического шва, что способствует адаптации краёв раны во всех её плоскостях, исключается образование остаточной полости в глубине раны, происходит сближение раны во всех её напрвлениях, при этом не происходит прорезывания паренхимы печени.

Практическая ценность работы Экспериментальными исследованиями выявлена эффективность использования предложенного гемостатического шва в клинической медицине и хирургической гепатологии, как универсального метода, при ушивании ран после атипичных резекций печени.

Разработанный способ прост в использовании, не требует дополнительного и специализированного оборудования и материалов, обеспечивает надёжный гемостаз и холестаз, хорошую адаптацию краёв раны печени, исключает образование остаточной полости и позволяет предотвратить вторичные осложнения, занимающие одну из сложных разделов в хирургии.

Внедрение результатов работы в практику Разработанный нами в эксперименте универсальный гемостатический шов внедрён в хирургическом стационаре г.Астрахань(КБ№2 ФГУ «ЮОМЦ» Росздрава России).

Материалы данного исследования используются в учебном процессе для подготовки студентов и проведении практических занятий с интернами и клиническими ординаторам ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия.

Апробация работы Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:

2. На 6-ом международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-2004»

3. На Пироговской научно студенческой конференции. РГМУ,г. Москва, 2005г.

4. На всероссийской конференции хирургов. Махачкала, 2005г.

5. На всероссийской конференции «Травмы мирного и военного времени». г.Анапа 2005г.

6. На конференции посвящённой 70-ти летию ВолГМУ «Новые технологии в медицине», г.Волгоград 2005г.

8. На Пироговской научной студенческой конференции. РГМУ,г. Москва, 2007г.

9. На межкафедральном заседании кафедр госпитальной, факультетской, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Астраханской государственной медицинской академии (2007г.).

Публикации

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка способов остановки кровотечения после атипичных резекций печени"

ВЫВОДЫ

1. Разработанный универсальный экспериментальный гемостатический шов обеспечивает надёжный гемостаз, холестаз, исключает образование остаточной полости при атипичных резекциях печени(краевой, поперечной, клиновидной).

5. Проведённая сравнительная оценка способов ушивания ран после краевых и поперечных резекций печени показала преимущество разработанного гемостатического шва над «П»-образно горизонтальным плоскостным швом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При поперечной и краевой резекции кетгутовую нить проводят по диагонали раны, далее поочерёдно проводят нить в перпендикулярном направлении с выходом на противоположные стороны с последующим завязыванием концов нити.

3. Для уменьшения кровопотери во время операции, перед краевой или поперечной резекцией, предварительно осуществляется наложения предложенного гемостатического шва.

5. Разработанный гемостатический шов может быть рекомендован в клиническую практику при атипичных резекциях печени, а именно краевой, поперечной и клиновидной.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Поликарпов, Александр Викторович

1. Абдуллаев, А.Г. Мовчун, А.А. Агаев, P.M. Выбор рациональной хирургической тактики при эхинококкозе печени с поражением жёлчных протоков //Хирургия. -2005.-№2.- С.38-42.

2. Алиев, М.А. Сейсембаев, М.А. Джоробеков, А.Д. Опыт резекций печени при очаговых поражениях // Современные проблемы хирургической гепатологии.-Тула, 1996.-С. 189-190.

3. Алиев, М.А. Сейсембаев, М.А. Ордабеков, С.О.Эхинококкоз печени и его хирургическое лечение // Хирургия. -1999.-№3- С. 15-17.

4. Алиев, М.А. Оптимизация диагностики и методов резекции печени при альвеолярном эхинококкозе / / Хирургия.-1999.-№5.-С. 11-14.

5. Алъперович, Б.И. Хирургия печени / Б.И.Альперович.- Томск: Изд. Томск. Ун-та, 1983.-350 с.

6. Алъперович, Б.И. Хирургия печени и желчных путей / Б.И. Альперович. Томск, -1997.- 605 с.

7. Альперович, Б.И. Журавлёв, В.А. Дискуссия о методах резекции печени // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т.10.-№1.-С.18-26.

8. Анисимов, А.Ю. Экспериментальное и клиническое обоснование интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии при механических травмах // Вестник хирургии.-1998г.-№4.-С.62-65.

9. Анисимов, А.Ю. Бондарев, Ю.В. Чуприн, В.Г. Хирургическая тактика при травмах печени // Анналы хирургической гепатологии. -1998. -№3. -С.175-176.

10. Аскерханов, Р.П. Хирургия эхинококкоза / Р.П. Аскерханов. Махачкала, 1976г.-372с.

11. Асланян, А.А. Надточий, А.А. Асланян, С.А. Репаративные процессы в печени при ее инструментальной резекции в зависимости от вида подкладочного материала // Клиническая хирургия. 1980. - № 9. - С. 8-11.

12. Афендулов, С.А. Новое в оперативном лечении повреждений печени // Сборник научных трудов III конференции Хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Спб., 1995. -С.88-90.

13. Ахаладзе, Г.Г. Нанеташвили, М.Г. Гальперин, Э.Ю. Хирургическое лечение непаразитарных кист // Анналы хирургической гепатологии.-1999.-Т.4.-№1.-С.29-33.

14. Барков, Б.А. Гемостатический шов с помощью трёх нитей //Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1966. -№5. -С. 14.

15. Бабур, А.А. Сравнительная оценка применения некоторых пластмасс при резекции печени: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Одесса, 1963. - 22 с.

16. Бабур, А.А. Использование клеевых композиций при операциях на печени // Сборник научных трудов III конференции Хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Спб., 1995. -С.90-91.

17. Березнеговский, Н.И. Применение высокой температуры для остановки кровотечения из печени // Сибирский врач. -1913. -№1. -С. 127.

18. Буланов, Г.А. Основы топографической анатомии живота и абдоминальной хирургии / Г.А. Буланов, В.Я. Овсянников. Изд-во НГМА, 2000.-2 Юс.

19. Березнеговский, Н.И. Способы остановки кровотечения из печени / Н.И.Березнеговский. Томск: Изд. Томск, ун-та, 1913. - 94 с.

20. Березнеговский, Н.И О применение изолированного сальника при остановки кровотечения из печени // Сибирский врач. -1914. -№13. -С.327.

21. Бетанели, A.M. К технике шва печени и почки // Хирургия. — 1954. № 7. -С. 81-82.

22. Бирюков, Ю.В. Волков, О.В. Повреждения печени // Анналы хирургической гепатологии. -1998. -№3.-С. 177-178.

23. Большаков, О.П. Незнанов, Н.Г. Бабаханян, Р.В. Дидактические и этические аспекты проведения исследований на биомоделях и на лабораторных животных // Качественная клиническая практика. — 2002. -№ 1.-С. 58-61.

24. Бордуновский, В.Н. Пластическая хирургия селезёнки и печени (экспериментально-клиническое исследование): Дисс. . .докт.мед.наук. — Пермь, 1992.-152с.

25. Бордуновский, В.Н. Борисов, Д.Л. Лищук, В.М. Хирургическое лечение очаговых поражений печени // Вестн. хирург, им. Грекова. 1995. - Т. 154. - № 2. - С. 106-107.

26. Борисов, А.Е. Гемангиомы и кисты печени. Диагностика и хирургическое лечение / А.Е Борисов, В.П. Земляной. Спб. ,2001.-144с.

27. Борисов, А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей.: в 2 т./ А.Е. Борисов.- Спб.,2003.

28. Боровков, С.А. Операции на печени / С.А. Боровков. М.: Медецина, 1968. -301 с.

29. Брегадзе, И.Л. Наша модификация шва Кузнецова-Пенского при резекциях печени // X съезд хирургов Украинской ССР: Тез. докл. Киев, 1964.-С. 473-475.

30. Брегадзе, И.Л. Опыт хирургического применения новых хирургических инструментов/И.Л.Брегадзе.-М.:Медицина, 1964. -185с.

31. Булынин, В.И. Резекция печени: применение новых технологий / В.И. Булынин, А.А. Глухов. Воронеж: Изд-во Воронеж, ун-та,. 1995. - 108 с.

32. Бунин, В.Е. Резекция печени в условиях ее обескровливания (Эксперим. Исслед.): Дисс. . канд. мед. наук. Курск, 1987. - 174 с.

33. Вальтер, В.Г. Материалы по использованию большой кривизны желудка в пластических целях и для реваскуляризации органов // Вопросы клинич. и эксперим. хирургии желудка. -1977. Ч. 2. - С. 35-39.

34. Вальтер, В.Г. Зурнаджъянц, В.А. Кутуков, В.Е. Одишелашеши, Г.Д. Хирургическое лечение эхинококкоза печени // Труды Всероссийской конференции хирургов. С.Петербург, 1999.-С.56.

35. Варламов, В.И. Модификация кровоостанавливающего шва печени //Хирургия. -1977.-№9.-С.132.

36. Великорецкий, А.И. Касаинкина, Т.Н. О резекции печени //Хирургия.-1955.-№5.-С.44-45.

37. Веронский, Г.И. Анатомо-физиологические аспекты резекции печени / Г.И.Веронский. Новосибирск: Изд-во Наука, 1983. - 185 с.

38. Веронский, Г.И. О методах резекции печени // Анналы хирургической гепатологии. -2006.-Т. 11 .-№1 .-С.85-88.

39. Вишневский, В.А. Обширные резекции печени / В.А.Вишневский // Сборник научных трудов Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН под ред.акад.РАМН В,Д,Фёдорова «Актуальные вопросы хирургии». М., 1995.-С.215-221.

40. Вишневский, В.А. Назаренко, Н.А. Чжао, А.В. Интраоперационный гемостаз при операциях на печени //Тезисы докладов Всероссийского симпозиума «Новые технологии в хирургии».-Уфа, 1996.-С.23-24.

41. Вишневский, В.А. Назаренко, Н.А. Чжао, А.В. Обширные резекции при метастатическом поражении печени //Анналы хирургической гепатологии. -1999. -№4.-С.185-186.

42. Вишневский, В.А. Операции на печени. Руководство для хирургов / В.А.Вишневский, В.А.Кубышкин, АБ.Чжао. -М.: «МИКЛОШ», 2003.-156 с.

43. Владимирова, Е.С. Ковалъковская, КС. Оценка повреждений печени и продолжительность временного гемостаза // Актуальные проблемы хирургии. -1990. -С.39-41.

44. Галушко, А.Я. Резекция печени в эксперименте и клинике: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. — Горький, 1949. 33 с.

45. Гальперин, Э.И. Актуальные вопросы резекции печени // Хирургия.-1980.-№1.-С.96-99.

46. Гальперин, Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер. М.: Медицина, 1987. -338 с.

47. Гальперин, Э.Ю. Карагюлян, С.Р. Мочалов, A.M. Опыт анатомических и атипичных резекций печени //Хирургия. 1987г.-№7.-С.З-9.

48. Гальперин, Э.И. Мочалов, A.M. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени // Хирургия. 1986. - № 7. - С. 3-9.

49. Готье, С.В. Обширные резекции печени как альтернатива ортотопической трансплантации при распространенных очаговых поражениях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1996.- №2. -С. 26-33.

50. Гранов, A.M. Гемангиомы печени / А.М.Гранов, В.Н. Полысалов. СПб., 1999.-176с.

51. Грищшин, Н.В. К вопросу о шве печени // Клиническая хирургия.-1962.-№9.-СЗ.

52. Девятое, А. С. Калашников, С.А. Прокофьев, Э.М. Об остановке кровотечения при механических повреждениях паренхиматозных органов // Вестн. хирург, им. Грекова. 1993. - Т. 149.- № 3/4. - С. 51-53.

53. Дедерер, Ю.М. Атлас операций на печени / Ю.М.Дедерер, Н.П Крылова. -М. Медицина, 1975.-200с.

54. Дронов, А.Н. Способ ушивания краевых ран печени // Клиническая хирургия.-1989.-№9.-С.68.

55. Дундаров, З.А. Цыбуляк, Г.Н. Литвин, А.А. Способы местного гемостаза в хирургии печени и селезенки // Декабр. чтения по неотл. хир. Минск, 1998. - Т. 3.-С. 121-124.

56. Духжова, З.И. Временное прижатие печёночно-двенадцатиперстной связки, как метод бескровных операций на печени // Вестник хирургии.-1925.-№5. С. 14.

57. Журавлев, В.А. Большие и предельно большие резекции печени / В.А. Журавлев. Саратов: Изд-во Саратов, ун-та, 1986. - 214 с.

58. Журавлев, В.А. Методы резекции и показания к ней при очаговых поражениях печени (Клин. эксперим. исслед.): Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. - Киров, 1971. - 26 с.

59. Журавлев, В.А. Вклад отечественных хирургов в развитие печени // Хирургия.-1996.-№2.-С 147-149.

60. Журавскш, JI.C. Хирургическое лечение первичного рака печени // Вестн. хирург, им. Грекова. 1961. - Т. 87, № 7. - С. 76-79.

61. Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика (Учебное пособие) /

62. B.М.Зайцев, В.Г.Лифляндский, В.И.Маринкин. СПб.: Фолиант,2003. -432 с.

63. Замощин, М.Б. Блоковый шов // Хирургия. 1939. - № 5. - С. 11-12

64. Заривчатский, М.Ф. Пирожников, О.Ю. Принципы лечения непаразитарных кист печени // Вестник хирургии.-2006.-Т.165.-№4.-С. 3133.

65. Земское, B.C. Хирургия печени / В.С.Земсков, А.П. Радзиховский,

66. C.Н.Панченко. Киев: Наук, думка, 1985. - 152 с.

67. Иванов, В.В. К методике оперативного лечения закрытых повреждений печени // Хирургия,-1962.-№12.-С. 115-117.

68. Капрелъянц, А.С. Ультраструктурные основы альтерации печени в криохирургии // Криобиология. 1989. - № 3. - С. 35-40.

69. Кахаров, А.Н. Мадалиев, И.Н. Современные возможности хирургического лечения эхинококкоза печени // Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1997. -Т.7.-№2. -С.42-45.

70. Кованое, В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/В.В. Кованов-3-е издание. -М. Медицина, 1995.-400с.

71. Корпев, П.Г. Шаак, В.А. Способ обширных иссечений печени после предварительной, окончательной остановки кровотечения при помощи свободно пересаженной фасции. Экспериментальное исследование //Русский врач.-1918.-Т. 17.-№ 1 -4.-С. 11 -17.

72. Коростовцева, Н.В. Прекращение притока крови к печени и предупреждение его последствий / Н.В. Коростовцева JL: Медицина, 1971.-159 с.

73. Кошелев, В.Н. Чалык, Ю.В. Давыдов, Н.Я. Применение лазерного скальпеля в хирургии повреждений печени // Вестн. хирург, им. Грекова. -1991.-№2.-С. 59-61.

74. Кубачёв, К.Г. Диагностика и объём оперативного вмешательства при травмах печению: автореф. .дис. канд. мед. наук.- СПб.,-1997.-20с.

75. Кубышкин, В.А. Вишневский, В.А. Кахаров, М.А. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печени // Анналы хир.гепатол. -2002.-Т.7.-№1. -С. 18-22.

76. Кузнецов, М.М. Ленский, Ю.Р. О способах резекции печени с демонстрацией оперированных животных // Хирург, вестн. 1894. апрель-май. - С. 386.

77. Кузнецов, В.К. Статистическая обработка результатов наблюдения (основные понятия) // Вопросы ревматизма.-1975.-№12.-С.58-61.

78. Лаббок, А.И. Орлов, Г.А. К усовершенствованию техники наложения паренхиматозного шва при краевых резекциях и обширных ранениях печени // Вестн. хирургии. 1936. - № 8. - С. 209-212.

79. Левин, O.A. О тампонаде ран печени поперечно-полосатой мышцей(экпериментальное исследование) // Сборник трудов больницы им.Свердлова.-1944.-№2.-С.23-33.

80. Левитский, Б.П. К технике остановки кровотечения из ран печени // Хирургия. 1944. - № 2. - С. 55-57.

81. Лидский, А.Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы/А.Т. Лидский. -М.Медицина, 1963.-496 с.

82. Литвинова, Н.А. Найдов, Г.И. Закрытые повреждения печени // Южно -Рос. мед. журн. 1999. - № 6. - С. 46-49.

83. Литтманн, И. Оперативная хирургия / И. Литтманн.- Третье издание на рус.яз.-Будапешт: Изд. Академии Наук Венгрии, 1985.-1176с.

84. Малиновский, Н.Н. Мовчун, А.А. Диагностика и хирургическая тактика при доброкачественных объёмных образованиях печени // Хирургия.-1997.-№2.-С.21-23.

85. Мариев, А.И. Хирургическое лечение закрытых повреждений и ранений печени / А.И. Мариев. Петрозаводск: Изд-во ПТУ, 1983. - 72 с.

86. Мариев, А.И. Хирургия травм печени / А.И.Мариев, А.К. Ревской. Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1993г.-144с.

87. Маслова, М.Г. Резекция печени, временно выключенной из кровообращения: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Рязань, 1972. — 25 с.

88. Маслова, М.Г. Тихомиров, А. С. Резекция печени в условиях абдоминальной гипотермии // Эксперим. хирург. 1971. -№ 2. - С. 50-52.

89. Машковский, М.Д. Лекарственные средства: справ.: в 2 т. / М.Д. Машковский. -Харьков:Торсинг,1997.

90. Махачев, М.О. Методика и техника атипичной резекции печени с применением гемостатического жома //Вестник хирургии.-1981.-Т.10-С.31-33.

91. Маянский, Д.Н. Новые рубежи гепатологии / Д.Н.Маянский, Э. Виссе, К. Декер. Новосибирск: Сибирское отделение РАМН, 1992. - 264 с.

92. Мельников, А.В. О резекции печени // Хирургия. 1956. - № 1. - С. 38-47.

93. Милонов, О.Б. Мишин, В.Ю. Чумаченко, Г.В. Шов ран печени // Хирургия.-1984.-№4.-С. 127-129.

94. Милонов, О.Б. Млынчик, В.Е. Гигаури, B.C. Остановка кровотечений при операциях на печени // XXIX Всесоюз. съезд хирургов: Тез. докл. Киев, 1974.-С. 124-126.

95. Мишин, В.Ю. Клиновидная резекция печени с применением перекрещивающихся «П»- образных швов // Хирургия. -1986.-№2.- С. 102104.

96. Мовчун, А.А. Тимошин, А.Д. Завенян, З.С. Хирургическое лечение поликистоза печени // Хирургия. 1991. - № 1. - С. 83-89.

97. Мовчун, А.А. Шатверян, Г.А. Мовчун, В.А. Ошибки и опасности в хирургии эхинококкоза печени // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы 5-й конференции хирургов.-Томск, 1997.С.50-51.

98. Муратов, А.В. Сравнительное исследование эффектов инфузии различных растворов после окклюзии печеночно-двенадцатиперстной связки в эксперименте и клинике: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Пермь, 1999. -24 с.

99. Муратов, А.В. Сухорукое, В.П. Переливание различных растворов после окклюзии печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) в эксперименте // Вятск. мед. вестник. 2001. - № 1. - С. 19-23.

100. Муслимое, С.А. Захваткина, К.А. Мусина, JT.A. Стимуляция регенирации печени с помощью аллогенных биоматериалов // Материалы Международной конференции, поев. 100-летию со дня рожд. проф. Н.В. Поповой-Латкиной. Астрахань, 1996. - С. 130.

101. Нартайлаков, М.А. Хирургическое лечение кист печени / М.А.Нартайлаков. Уфа: Изд. Башкирск. мед. ин-та, 1997. - 52 с.

102. Нартайлаков, М.А. Мустафин, А.Х. Габайдуллин, Э.Р. Резекция печени при ее очаговых поражениях // Тр. Челябинской ГМА/ Актуальные вопросы хирургии. Челябинск, 1999. - Вып. 2. - С. 114-116.

103. Нисневич, JI.M. О гемостатическом шве при операциях на печени //Хирургия.-1977.-№9.-С.94-96.

104. Ничитайло, М.Е. Буланов, КМ. Черный, В.В. Хирургическое лечение эхинококкоза печени // Анналы хир.гепатол. -2001. -Т.6.-№1. -С.40-46.

105. Одишелашвили, Г.Д Чернухин, А.А. Патоморфологическая оценка результатов краевых резекций печени // Тр. АГМА / Актуальные вопросы современной хирургии, поев. 70-летию со дня рожд. проф. В.Г. Вальтера. -Астрахань, 1996 . С. 104-105.

106. Одишелашвили, Г.Д. Хирургическое лечение закрытых повреждений и ранений печени / Методические рекомендации.-Астрахань.-2000.- 18с.

107. Опокин, А.А. Шамов, В.Н. к вопросу о кровоостанавливающем действии мышц при ранениях печени // Сборник научных трудов клиники госпитальной хирургии профессора С.П.Фёдорова.-1913.-Т.7.-С.91-119.

108. Оппелъ, В.А. К казуистике иссечения печени // Русский врач. 1906. - Т.5 - №51.-С. 1609-1611.

109. Пайпал, А.К. Виды швов печени // Вест.хир.-1969.-Т.102.-№1.-С.145.

110. Ш.Парамонова JI.M. Криохирургия печени в эксперименте // Достижениякриомедицины. СПб.: Наука, 2001. - С. 47-50.1 12. Патахов, Г.М. Рагимов, Г. С. Новая модификация печёночного шва // Вестник РГМУ. -2007. -№2.-С.123.

111. Петровский, Б.В. Хирургическая гепатология / Б.В Петровский. М.: Медицина, 1972. - 352 с.

112. А. Петровский, Б.В. Гигаури, B.C. Млынчик, В.Е. Способ остановки паренхиматозного кровотечения // Эксперим. хирург, и анестез. 1973. -№5.-С. 3-6.

113. Петровский, Б.В. Хирургия диафрагмы / Б.В.Петровский, Н.Н.Каншин, И.О. Николаев. Л.: Медецина, 1966. - 366 с.

114. Подымова, С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей / С.Д.Подымова. 3-е изд. - М.: Медецина, 1998. - 704 с.

115. Поленов, A.JI. Лодыгин, М.Н. Кровоостанавливающее действие жировой ткани при ранах на паренхиматозных органах брюшной полости // Врач. -1913.-№21.-С.737.

116. ХХЪ.Полянцев, А. А. Растригин, С. А. Опыт хирургического лечения эхинококкоза печени // Материалы международной научно-практической конференции. Махачкала, 2000. - С. 110-111.

117. Полуэктов, JI.B. Рудаков, В.А. Шутов, В.Ю. Хирургическое лечение образований печени // Анналы хирургической гепатологии.-1996.-Т.1.-С.242.

118. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка некоторых способов резекции паренхиматозных органов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2006.-№2(17).-С. 20-21.

119. Рьгндин, В.Г. Рьгндина, JI.A. Хирургическое лечение повреждений печени в условиях ЦРБ // Южно Рос. мед. журн. - 2002. - № 2. - С. 49-50.

120. Сафин, И. А. Мустафин, А.Х. Павлов, В.Н. Новое в лечении повреждений печени // Тезисы докладов Всероссийского симпозиума «Новые технологии в хирургии».-Уфа, 1996.-С.53-54.

121. Северцев, А.Н. Брехов, Е.И. Миронов, Н.П. Использование местных фармакологических средств для достижения окончательного гемостаза при резекциях печени // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 86-90.

122. Северцев, А.Н. Иванова, Е.Н. Суслов, Н.И. Использование некоторых физических методов для достижения гемостаза на поверхности печени после ее резекции // Клин. Вестник. 1997. - № 3. - С. 26-29.

123. Северцев, А.Н. Щуплова, Е.Н. Ремизов, М.В. Александров, В.Е. Резекция печени: течение послеоперационного периода и использование аналога соматостатина (сандостатина) для предупреждения развития осложнений // Хирургия. 2001. - № 11. - С. 61-65.

124. Седое, В.М. Семенов, Г.М. Юрлов, В.В. Некоторые закономерности морфологических изменений ткани печени при электровоздействии // Вестн. хирург, им. Грекова. 2001. - № 4. - С. 27-31.

125. Семёнов, B.C. Опыт оперативного лечения больных с эхинококком // Хирургия.-1953.-№4.-С.40-45.

126. Семёнов, Г.М. Хирургический шов / Семёнов Г.М.- СПб.: «Питер», 2001. -С.249.

127. Скиба, В.В. Хмельницкий, С.И. Чевердюк, Д.А. Корницкая, А.И. Способ интраоперационного гемостаза при паренхиматозном кровотечении // Клинич. хирургия. 1992. - № 11. - С. 28-29.

128. Случанко, И. С. Теория и методика санитарно-статистического исследования: Учебное пособие / И.С.Случанко.- М.: ЦОЛИУВ, 1986.100 с.

129. Тарабарин, С.А. Ибатуллин, И.А. Руппелъ, Г.Г. Гемостаз при глубоких ранениях печени // Хирургия. 1993. - № 12. - С. 52-54.

130. Тарг, С.М. Краткий курс теоретической механики / С.М.Тарг.-М.Д963.-137с.

131. Телков, Н.А. О применении восьмиобразного шва и гепатоклемм при резекции печени // Вестник хирургии.-1964.-№4.-С.32.

132. Телков, Н. А. О резекции печени и иссечении фиброзной капсулы с применением восьмиобразно-«П»-образного шва и грубых клемм // Вестн. хирург, им. Грекова. 1970. - Т. 104.- № 4. - С. 55-59.

133. Фатхутдинов, ИМ. Профилактика и комплексное лечение ранних послеоперационных осложнений у пострадавших с закрытыми травмами органов брюшной полости: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Казань, 2000.-15 с.

134. Чалганов, А.И. Способы остановки кровотечения при операциях на печени (Обзор литературы) // Хирургия. 1977. - № 4. - С. 128-131.

135. Черникин, Г.П. Закрытие раневой поверхности печени после ее резекции серозно-мышечным лоскутом из большой кривизны желудка на сосудистой ножке (Эксперим. исслед.): дисс. . канд. мед. наук. -Астрахань, 1979 . 127 с.

136. Чирков, Р.Н. Васютков, В.Я. Шабанов, Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение повреждений печени // Хирургия. -2006. -№4.-С.42-45.

137. Чжао, А.В. Чугунов, А.О. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени // Тихоокеанский медицинский журнал(специальный выпуск).-2002.-№2.-С.5-9.

138. Чикотеев, С.П. Плеханов, А.Н. Корнилов, Н.Г. Современные взгляды на резекцию печени // Хирургия. 2001. - № 6. - С. 59-62.

139. Шалимов, С.А. Руководство по экспериментальной хирургии / С.А.Шалимов, А.П.Радзиховский, Л.В.Кейсевич. М.:Медицина, 1989.-272с.

140. Шалимов, А. А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, М.Е.Ничитайло. -Киев, 1993.-512с.

141. Шапкин, B.C. Резекция печени (хирургическая анатомия и техника операций) / B.C. Шапкин. М.: Медицина, 1967. - 299 с.

142. Шапкин, B.C. Техника резекций печени // Хирургическая гепатология. -М.: Медецина, 1972. С. 122-155.

143. Шапкин, B.C. Закрытые и открытые повреждения печени / В.С.Шапкин, Ж.А.Гриненко. М.: Медицина, 1977. - 183 с. ,

144. Шапкин, B.C. Журавлев, В.А. О показаниях к резекции печени. // Клинич. хирургия. 1969. - № 1. - С. 49-53.151 .Шумейко, В.М. Макаров, В.И. Халъченко, Е.А. Метод лечения ран печени // Новые технологии в хирургической гепатологии. 1995.-С.154-155.

145. Ammori, B.J. Surgical strategy for cyclic diseases of the liver in a western hepatobiliary center // World J Surg.-2002. -Vol.26.-№4.-P.462-469.

146. Aronsen, K. Bengmark, S. Dahlgren S. et al. Liver resection in the treatment blunt injuries to the liver // Surgery. 1968. - Vol. 63, № 2. - P. 236-246.

147. Auvrey, M. Etude experimentale sur la resection du foie chez I'homme et chez les animaux // Rev.de chir. 1897. - № 17. - P. 319-331.

148. Ballinger, W. Trunkey, D. Management of liver trauma // West. J. Med. 1974. -Vol. 121.-№34.-P. 329-332.

149. Bergvist, D. Hedelin, H. Patients with abdominal trauma // J.Trauma.-1984.-Vol.23.-No.6-P.499-502.

150. Blaisdell, F. Trauma myths and magic // J.Trauma.-1985.-Vol.25.-No.9-P.853-863.

151. Brasfield, R.D. Right hepatic lobectomy // Arch. Surg. 1962. - Vol. 84.- № 5. -P. 578-581.

152. Carmone, R.H. Peck, D.Z. Lim, R.C. The role of pecking and planned reoperation in severe hepatic trauma // J. Trauma. 1984. - Vol. 24.- № 9. - P. 779-784.

153. Clare, W. Hemostasis during liver resections // Surgery.-1970.-Vol.67.-P.556.

154. Coelho, J.С Claus, CM. Machuca, T.N. Sobottka, W.H. Goncalves, C.G. Liver resection: 10-year experience from a single institution // Arq Gastroenterol.- 2004. Vol.41(4).- P.229-330.

155. Couinaud, G. A simplified method for controlled left hepatectomy // Surgery.-1985.-Vol.97.-P.353-361.

156. Cortest, N. La ligature de l'arter hepatique droite dans les traumatisms du foie // Lyon chir.-l984.-Vol.80.-P.205-207.

157. Deiva, E. Vascular occlusion for liver resection // Ann. Surg. 1989. - Vol. 209.-P. 211-218.

158. Donovan, A. Hepatic trauma // AmerJ.Surg.-1968.-Vol.48.-P.1313-1335.

159. Eber, G. Leitung blutsparende leberresektionen // J.chir.-1979.-No.3.-S.136-139.

160. Federle, M Upper abdominal trauma // Semin.roentgen.-1984.-Vol.19.-P.269-280.

161. Filip, V. Niculescu, D. Tarcoveanu, E. Danila, N. Ene, D. Popa, P. Neacsu, C.N. Moldovanu, R. Crumpei, F. Hydatic cyst of the liver. Considerations on 337 cases //Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi.- 2005.-Vol.l09(2).-P.294.

162. Foster, J. History of liver Surgery // Arch. Surg. -1991.-Vol.126.-P.381.

163. Giordano, J. Resultati della Laparotomia neitraumi del fegato // Ref. Centrallbe.f.chir. 1903. -№1. - P. 14-18.

164. Islami, A.H. Pack, G.T. Free peritoneal grafts and nylon surfacing of resected liver wour // Surgery. 1956. - Vol. 40. - P. 702-709.

165. Iwatsuki, S. Starzl, T. Personal experience with 411 hepatic resections // Ann. Surg. 1988. - Vol. 208. - P. 421-432.

166. Jennings, G.R. Poole, G.V. Yates, N.L. Has nonoperative management of solid visceral injuries adversely affected resident operative experience? // Amer. Surg. 2001. - Vol. 67.- № 6. - P. 597-600.

167. Launois, B. Modern Operative Techniques in Liver surgery / B. Launois.-Churchhill Livingstone, 1993.- 152 P.

168. Larsson, A. Try ding, N. Is it necessary to order aspartate aminotransferase with alanine aminotransferase in clinical practice // Clin. Chem. 2001. - Vol. 47.-№6.-P. 1133-1135.

169. Lee, T.Y. Chen, Y.L. Chang, H.C. Yang, L.H. Chan, C.P. Chen, S.T. Kuo, S.J. Anatomic resection for severe blunt liver trauma // Int. Surg.- 2005. Vol.90(5). -P.266.

170. Lim, R. Liver trauma//Arch.surg.-1972.-Vol.l04.-P.544-550.

171. Little, I. Fernandes, A. Liver trauma//Anat.J.surg.-1986.Vol.56.-P.613-619.

172. Longmire, W.P. Marable, S.A. Clinical experience with major hepatic resections // Ann. Surg. 1961. - Vol. 154.-№ 3. - P. 460-474.

173. Longmire, W.P. Hepatic resection//Adv. Surg. 1974. Vol. 8.- P. 29-61.

174. Madding, G.F. Peniston, W.H. Liver hemostasic // Surg. Gynec. Obstet. 1957. -Vol. 104.-P. 417.

175. Martin, A. Beart, R. Elektive hepaticresections 11 Surg. Clin. N. Amer. 1977. -Vol. 57.-№2.-P. 339-360.

176. Mazziotti, A. Techniques in liver surgery. (Atlas) / A.Mazziotti, A.Cavallari. -London: GMM, 1997. 370 p.

177. Mc Cluski, D. Hepatic surgery and hepatic surgical anatomy // World.J.Surg.-1997.-P.330-342.

178. Mehall, J.R. Ennis, J.S. Saltzman, D.A. Perspective results of a standardized algorithm based on hemodynamic status for managing pediatric solid organ injury//J. Amer. Coll. Surg. 2001. - Vol. 193.- № 4. - P. 347-353.

179. Nakayama, К. Simplifid hepatectomy // Br. J. Surg. 1958. - Vol. 45.- № 194. - P. 645-649.

180. Ochsner, J. Mejers, B. Ochsner, A. Hepatic lobectomy // Amer. J. Surg. 1971. -Vol. 121.-№3. - P. 273-278.

181. Parks, R. W. Chrysos, E. Diamond, T. Management of liver trauma // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86.- № 9. - P. 1121-1135.

182. Peck, M.E. Grover, R.E. Cardiovascular to acuto ligatin of portal vein // Arch. Surg. 1952. - Vol. 64.- № 5. - P. 665-680.

183. Poon, R.T. Recent advances in techniques of liver resection // Surg. Technol. Int. 2004.-Vol. 13.-P.71.

184. Pryor, J. P. Stafford, P. W. Nance, M.L. Severe blunt hepatic trauma in children // J. Pediatr. Surg. 2001. - Vol. 36.- № 7. - P. 974-979.

185. Quattelbaum, J.K. Massive resection of the liver // Ann. Surg. 1953. - Vol. 137.-№6.-P. 786-796.

186. Robinson, J.R. Butcher, H. New suture metod for liver resection // Surgery.-1956.-P.391.

187. Shapiro, M.B. Nance, M.L. Schiller, H.J. Nonoperative management of solid abdominal organ injuries from blunt trauma: impact of neurologic impairment // Amer. Surg. 2001. - Vol. 67.- № 8. - P. 793-796.

188. Stain, S. Hepatic trauma // Arch.Surg.-1988.-Vol. 123.-P. 1251-1255.

189. Starzl, T. Iwatsuki, S. Shaw, B. Left hepatic trisegmentectomy // Surg. Gynec. Obstet.- 1982. -Vol. 155.-№ 1.-P. 21-27.

190. Strasberg, S.M. Use of a bipolar vessel-sealing device for parenchimal transaction during liver surgery // J. Gastrointest. Surg.- 2002.- №6(4).- P.569-574.

191. Treska, V. A technique of liver resection // Rozhl. Chir.- 2003.-№ 82(8).-P.397-402.

192. Tucker, R.D. Laparoscopic electrosurgical injuries: Survey results and their implications // Surg. Laparosc. Endosc. 1995. - Vol. 5. - P. 311-317.

193. Tucker, R.D. Platz, C.E. Landas, S.K. Histologyc characteristics of electrosurgical injuries // J. Amer. Ass. Gyn. Laparoscopists. 1997. - Vol. 4.-№ 2. - P. 201-206.

194. Tung, Т. TLiver surgery / T.T. Tung, 1967.- P. 239.

195. Wendel, W. Uber leberlappenresection//Arch.Klin. Chir. -1920.-S.982-1000.