Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Кровопотеря и гемостаз при оперативном лечении очаговых поражений печени

На правах рукописи

МАЛЬГИНОВ

Константин Евгеньевич

КРОВОПОТЕРЯ И ГЕМОСТАЗ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Специальность: 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Хохлова Раиса Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стяжки на Светлана Николаевна, доктор медицинских наук, профессор Сандаков Павел Яковлевич

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия (г. Екатеринбург)

заседании диссертационного совета Д. 208.067.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Защита состоится «

2004 г. в

часов на

Автореферат разослан « 7Я,

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.П.Котельннкова

2004-4 23956

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьпроблемы

В последние годы число больных с очаговыми поражениями печени значительно возросло (В. А. Журавлев, 2002; Б. И. Альперович, 1995; Л. М. Портной, 1996; А. С. Ермолов, 2002; G. Grazi, 1997). Этому способствовали разработка и внедрение новых неинвазивиых методов диагностики с высокой разрешающей способностью (Б. И. Альперович, 1995; В. А. Журавлев, 2000; Э. И. Гальперин, 2001; В. А. Вишневский, 1999; М. Iwasaki, 1998). С ростом заболеваемости вирусным гепатитом и циррозами возрастает частота злокачественных опухолей печени (Ю. И. Патютко, 1997). В новых социально-экономических условиях не уменьшается и частота паразитарных очаговых поражений печени (Р. П. Аскерханов, 1986; Б. Р. Ба-баджанов, 1997, А. Д. Джорорбеков, 1997; М. А. Нартайлаков, 1996; J. R. Izbicki, 1991).

Основным методом хирургического лечения объемных образований печени (первичный и метастатический рак, альвеококкоз, гемангиома, по-ликистоз) является резекция органа (Б.И. Альперович, 1996; В.А. Веронский, 1996, В.Д. Федоров, 1995, В.А. Вишневский, 2002; В.А.Журавлев, 2002;Y.Une, 1989.).

Однако, несмотря на успехи развития хирургической гепатологии, оперативные вмешательства на печени, в первую очередь обширные резекции с удалением 50-80% массы органа, остаются одними из самых сложных в абдоминальной хирургии и сопровождаются высокой летальностью и большим числом интра- и послеоперационных осложнений (В. П. Сухору-ков,1990; Б. И. Альперович. 1986; В. Ф. Цхай, 1988, В. Г. Ярешко, 1999; S. Не, 1992). Среди последних наиболее значимыми являются кровотечение, печеночная недостаточность, желчные свиши, абсцессы поддиафрагмаль-ные и в области культи органа, тромбоэмболии и т.д. (В. Д. Федоров, 1995; D. V. Feliciano, 1989).

Профилактика интраоперационной кровопотери включает предоперационную гиперволемическую гемодилкшию, использование ультразвукового деструктора-аспиратора, а также электрической, аргоновой и плазменной коагуляции, пер neu",,"L,L,"-nB'>wc,n,,n"r"r,pn'"TLLQ" Г| тт

стное применение эффективных

ский, 1996: Л. С. Ермолов, 2002). К последним следует отнести «Гахо-комб», фибриновый клей «Тиссукол», коллагеновые, желатиновые гемо-статические губки, цианакрилатный клей СО4, ткани самого пациента мышцы, сальник, фасция и другие (В. Д. Золоткин, 1996; Г. А. Тимофеев. Р. Н. Хохлова, 1970: В. Bracken, 1995; А. Н. Северцев, 1995; В. А.Горский. 1999; А. А. Бабур, 1995).

Несмотря на большое число предложенных гемостатических средств, лечебные учреждения нередко испытывает в них нужду, обусловленную нерегулярным обеспечением ими клиник и высокой их стоимостью. В связи с этим возникла необходимость провести сравнительное экспериментальное изучение гемостатической эффективности традиционных и вновь созданных препаратов в резекционной хирургии печени, исследовать реакцию окружающих тканей на то или иное средство для поиска приемлемого по стоимости и достаточной эффективности препарата.

Для компенсации кровопотери при резекции печени нередко возникает потребность в трансфузии эритроцитсодержаших сред. Переливание донорской крови и ее компонентов имеет ряд недостатков, которые привели к пересмотру традиционных подходов к гемотрансфузионной терапии (Ю.С.Суханов, В. А. Аграненко, 1999). Несмотря на совершенствование методик тестирования донорской крови, разработку новых средств и аппаратуры для ее консервирования, фракционирования, гемотрансфузии опасны развитием ранних и поздних гемолитических и негемолитических осложнений, передачей инфекционных заболеваний. Среди последних наиболее тяжелыми являются гепатиты В и С, вирус иммунодефицита, цитомега-ловирус и другие (Т. В. Голосова, 1998; G.Forbes, 1997; Bowden et al., 1990). В связи с этим в последние годы все больше проявляется тенденция к применению альтернативных гемотрансфузии методов - использование обедненных лейкоцитами компонентов, кровезаменителей, культуральных и фармацевтических средств, препаратов, полученных технологиями генной инженерии (Е. П. Сведенцов, 1999; Е. А. Селиванов, 2003). Однако необходимость в эритроцитсодержащих средах остается, поэтому внимание специалистов привлек метод аутогемотрансфузии, позволяющий полностью заменить или значительно ограничить применение аллогенной крови и ее компонентов (F. Mercuriali, 1997). Аутокровь может быть заготовлена заблаговременно или собрана для реинфузии во время операции (Ю. С. Суханов. 1999Г Е.'П. Сведенцов. 1999: М. Ф.Заривчацкий, 1995:

К). Л. Шевченко, 2003; В. Н. Шабалин. 2003; J. Petz et al.. 1996). Опыт применения предварительно заготовленной аутокрови в резекционной хирургии печени требует научного анализа для разработки оптимальных подходов к этому виду трансфузионной. терапии. Решению этих задач и посвящено данное диссертационное исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с очаговыми заболеваниями печени посредством применения эффективных гемостати-ческих средств, рациональной хирургической тактики и целенаправленной трансфузионной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение в эксперименте гемостатиче-ской активности желатиновой и коллагеновой гемостатических губок, «Та-хокомба», «Тиссукола», цианакрилатного клея СО4, сальника, мышечной ткани при резекции печени.

2. Оценить морфологические изменения в печени и окружающих тканях при применении гемостатических средств в различные сроки послеоперационного периода.

3. Усовершенствовать методику гемостаза и холестаза при оперативном лечении очаговых поражений печени в клинике.

4. Дать сравнительную характеристику различных гемостатических средств в клинике.

5. Оценить эффективность и востребованность трансфузии предварительно заготовленной аутокрови у больных с очаговыми поражениями печени.

Научная новизна

Впервые в эксперименте дана сравнительная характеристика гемо-статической активности желатиновой и коллагеновой гемостатических губок, «Тахокомба», «Тиссукола», цианакрилатного клея СО4, большого сальника и мышечной ткани, а также изучены морфологические изменения в печени и окружающих тканях при ее резекции с использованием перечисленных средств местного гемостаза. Установлено, что наиболее выраженными гемостатическими свойствами обладают «Тахокомб», фибрино-вый клей «Тиссукол» и желатиновая гемостатическая губка. Умеренная

гемостагическая активность отмечена у сальника и коллагеновой губки. Низкая гемостатическая активность характерна для мышечной ткани, циа-иакрилатного клея СО4. Доказано, что применение «Тахокомба», клея «Тиссукол», желатиновой гемостатической губки и большого сальника на питаюшей ножке не вызывает грубых рубцовых изменений в окружающих зону операции тканях, способствует формированию нежного соединительнотканного рубца. Использование коллагеновой гемостатической губки, цианакрилатного клея СО4, мышечной ткани и участка большого сальника, лишенного питания, сопровождается выраженными явлениями перифо-кального воспаления и формированием грубого рубца, деформирующего окружающие ткани. Впервые в клинике оценена эффективность примененной кровесберегающей тактики в резекционной хирургии печени, выяснена роль и востребованность предварительно заготовленной аутокрови у больных с очаговыми поражениями печени в интра- и послеоперационном периодах. Доказано, что применение во время операции ультразвукового деструктора-аспиратора, временной компрессии печеночно-двенадцатиперстной связки по показаниям и местных средств гемостаза существенно снижает величину интраоперационной кровопотери и потребность в аллогенных эритроцитсодержащих трансфузионных средах.

Практическая значимость

Полученные данные являются основанием для формулировки практических рекомендаций по выбору целесообразной кровесберегающей тактики при резекции печени, оптимальных средств местного гемостаза для остановки паренхиматозного кровотечения из культи резецированной печени, что позволило значительно уменьшить интраоперационную кровопо-терю и число послеоперационных осложнений. Разработаны критерии определения эффективности средств местного гемостаза и методика их применения при резекции печени.

Внедрение в клиническую практику предварительно заготовленной аутокрови позволило избежать или значительно сократить использование донорской крови и ее компонентов при хирургическом лечении больных с очаговыми поражениями печени, а также ликвидировать или снизить риск развития посттрансфузионных осложнений, связанных с применением ал-логенной крови и ее компонентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для остановки паренхиматозных кровотечений в резекционной хирургии печени целесообразно использовать «Тахокомб», клей «Тиссукол» и желатиновую гемостатическую губку, которые обладают выраженным ге-мостатическим эффектом и минимальным влиянием на окружающие ткани.

2. Применение кровесберегающей тактики при резекции печени с использованием предоперационного резервирования аутокрови, диссекции сосудисто-секреторных элементов по линии резекции с помощью ультразвукового диссектора, паренхиматозного гемостаза биологическими средствами местного применения позволяют значительно снизить величину интраоперационной кровопотери и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

3. Использование предварительно заготовленной аутокрови позволяет значительно снизить, а порой полностью отказаться от использования аллогенной крови и ее компонентов в резекционной хирургии очаговых поражений печени.

Внедрениерезультатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в практику хирургических отделений клинической МСЧ №1 г. Перми, используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии.

Апробацияработы и публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 в иностранном издании. Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Предоперационное резервирование аутокрови, гиперволе-мическая гемодилюция у больных с очаговыми поражениями печени» №2309 от 5.04.03, свидетельство о регистрации интеллектуального продукта «Способы снижения интраоперационной кровопотери при резекции печени» № 73200300078 от 16.04.03.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Кемерово, 1999), научной конференции «Диагностика и лечение опухолей печени» (С.-Петербург, 1999), VI научно-

практической конференции «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 1999), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузионной медицины» (С.Петербург, 2002), научно-практической конференции «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Киров, 2002), VI научно-практической конференции молодых ученых западного Урала (Пермь, 2002), X Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), научно-практической конференции КНИИГПК «Актуальные вопросы современной медицины», посвященной 100-летию профессора Н. С. Епифанова (Киров, 2003), 5-м международном конгрессе гепато-панкреато-билиарных хирургов (Токио, 2002), а также на научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2002) и заседаниях хирургического общества г. Перми и Пермской области (Пермь, 2002; 2003), межкафедральной конференции Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2003).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 382 работ цитируемых авторов (отечественных - 236, иностранных - 142). Текст работы иллюстрирован 6 таблицами, 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Для выполнения задач исследования в патоморфологическом отделе (зав. - доцент А. Б. Виноградов) ЦНИЛ Пермской государственной медицинской академии проведены эксперименты на крысах с целью изучения сроков рассасывания применяемых средств местного гемостаза и реакции на них печени и окружающих тканей, а также клинические наблюдения за 77 больными с очаговыми поражениями печени, находившимися на лечении в Пермском центре хирургии печени (руководитель - профессор М. Ф. Заривчацкий) на базе клинической МСЧ №1 г. Перми (гл. врач -А. Н. Грачев).

Для экспериментальной оценки гемостаза проверены хирургические вмешательства на печени у 100 белых крыс-самцов массой от 190 до 220 г. При проведении экспериментов руководствовались приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г. "Правила работы с использованием лабораторных животных". Операции выполняли под общей анестезией калипсолом (10 мг) в сочетании с реланиумом (0,1 мг). Препараты вводили внутримышечно за 46 мин до проведения операции. Длительность сна у животных составляла 30-35 мин после инъекции. На диафрагмальной поверхности III сегмента левой доли печени глазным скальпелем производили клиновидную резекцию, удаляя участок печеночной паренхимы длиной 1,0±0,1 см, шириной 0,2±0.1 см и глубиной 0,1-0.2 см. Раневую поверхность осушали марлевой салфеткой, гемостатическое средство плотно прижимали к ране до наступления окончательного гемостаза. Во время вмешательства отмечали время остановки кровотечения и объём кровопотери. Препарат оставляли в ране, брюшную полость послойно зашивали наглухо. Величину кровопотери определяли гравиметрическим методом (взвешивание пропитанного кровью марлевого материала на электронных весах) и рассчитывали по А. С. Либову. В зависимости от используемого с целью гемостаза средства все животные распределены на 10 групп, по 10 животных в каждой. В I группе для гемостаза применена коллагеновая губка (КГ), во II - желатиновая губка с гентамицином (ЖГГ), в III был использован препарат «Тахокомб» (Т), в IV - большой сальник на сосудистой ножке (СИ), в V - сальник, свободный от питающей ножки (СС), в VI - мышца без сосудистой ножки (М), в VII - клей «Тиссукол» (Ти), в VIII - цианакрилатный клей (композиция СО4), в IX - аутофасция, фиксированная к капсуле печени цианакрилатным клеем (СО/г), в X, контрольной, группе животных гемостаз в ране печени не проводился.

Для исследования сроков рассасывания гемостатических средств и реакции окружающих тканей в зоне оперативного вмешательства проводили забор материала на 1, 3, 7 и 15-е сутки после операции. Во время забора оценивали состояние тканей в зоне вмешательства, наличие крови и желчи в брюшной полости, выраженность спаечного процесса. Препараты - оперированные сегменты печени с гемостатическим средством - фиксировали 10% раствором нейтрального формалина и заливали в парафин. Срезы толщиной 4-5 микрон окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон. Приготовленные препараты консультированы сотрудниками кафедры па-

тологической анатомии Пермской государственной медицинской академии д.м.н.. профессором Р. Н. Хохловой и к.м.н., доцентом Л. Ф. Дорофеевой.

С 1995 по 2002 г. в Пермском центре хирургии, печени на базе клинической МСЧ №1 г. Перми радикально оперировано 77 больных с очаговыми поражениями печени, которые были разделены на две группы - основную (42 пациента) и сравнения (35 пациентов), равнозначные по возрасту и характеру патологического процесса. У всех пациентов собирали анамнез, проводили объективное обследование, исследовали общий анализ крови и мочи по общепринятой методике. Из биохимических показателен определяли содержание билирубина колориметрическим диазометодом по Йенд-рашику, холестерина - энзиматическим колориметрическим методом, ала-нинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) - оптимизированным энзиматическим кинетическим методом. Концентрацию общего белка исследовали биуретовым методом, а его фракций - электрофорезом на целлюлозо-ацетатных мембранах «Владикор». Уровень креати-нина исследовали псевдокинетическим двухточечным методом, основанным на реакции Яффе без депротеинизации, мочевины - уреазным (глута-матдегидрогеназным) кинетическим методом. Глюкозу определяли глюко-зооксидазным методом, я-амилазу - оптимизированным энзиматическим кинетическим методом, лактатдегидрогеназу - модифицированным кинетическим методом, основанным на рекомендациях SCE (Scandinavian Committee on Enzymes), щелочную фосфатазу - оптимизированным кинетическим методом. Для оценки системы гемостаза исследовали протром-биновое время по Квику (Quik. 1966), активированное парциальное тром-бопластиновое время (АПТВ) - по Каену (Caen, 1968), тромбиновое время - по Биггсу, Макфарлайну (Biggs, Macfarlane, 1962), фибриноген - по Рут-берг, проводили пробы этанолового геля - тест образования. В программу обследования включали также запись ЭКГ, ультрасонографическое исследование органов брюшной полости, рентгенологическое обследование легких, компьютерную томографию печени, селективную ангиографию (це-лиакографию, каваграфию). При подозрении на эхинококкоз или альвео-коккоз применяли реакцию латекс-агглютинации. По показаниям проводили диагностическую лапароскопию.

Все операции выполнены одним хирургом. В основной группе для минимизации интраоперационной кровопотери применено предоперационное резервирование аутокрови диссекция сосудисто-секреторных элемен-

тов выполнена по линии резекции с помощью ультразвукового десфукто-ра-аспиратора УЗХМ-20 (Нижний Новгород), паренхиматозный гемостаз -биологическими средствами местного применения (желатиновая гемоста-тическая губка, «Тахокомб»). В группе сравнения для профилактики кро-вопотери осуществляли по показаниям компрессию печеночно-двенадцатиперстной связки, выделение сосудисто-секреторных элементов по линии резекции методом дигитоклазии и лигирование их капроном или полисорбом, наложение швов на культю печени. При прогнозировании высокой интраоперационной кровопотери проводили предоперационную заготовку аутокрови. Кровь для аутогемотрансфузии забирали однократно или ступенчатым методом. Осуществляли сбор и реинфузию излившейся в брюшную полость во время операции крови. В обеих группах оценивали объем интраоперационной кровопотери, потребность в аллогенных эритро-цитсодержаших средах, учитывали количество послеоперационных осложнений.

Результаты исследования обработаны при помощи ПЭВМ Pentium II, программным пакетом ЕхсеГ8 с вычислением средней величины х- среднеквадратичного отклонения от средней величины и доверительного интервала Р. Среднее квадратичное отклонение параметра от среднего значения вычислялось по формуле, используемой для малого числа наблюдений. Достоверность различий средних значений определялась по /-критерию Стьюдента. За достоверный принимался результат при

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментальных исследований

При использовании КГ отмечена её меньшая эластичность в сравнении с ЖГ и Т, что потребовало дополнительной фиксации препарата в ране печени. ЖГ и Т обладают высокой эластичностью, плотно прилегают к ране, приобретая ее форму, практически не требуют дополнительной фиксации и обеспечивают быстрый и надежный гемостаз. Применение СС, СН, М не вызывало технических сложностей, но включало обязательную фиксацию их к ране. Во время работы с Ти обратили внимание на трудоемкость приготовления препарата, сложность поддержания его физико-химических характеристик до момента использования. Кроме того, быстрое

образование в аппликационной игле и соединительном узле системы «дуп-лоджект» тромбиновой пробки, требующее их замены при повторном использовании препарата даже через достаточно малый промежуток времени, увеличивает трудоемкость процесса использования клея. Эксперименты, проводимые с СО4, продемонстрировали простоту его использования.

Для оценки гемостатических свойств препаратов учитывали время остановки кровотечения в ране и объём кровопотери (табл. 1). В контрольной группе, где операция выполнялась по аналогичной методике, гемостаз в ране печени после резекции не проводился. Все животные этой группы погибли от острой кровопотери в течение 1-3 часов после операции. Как следует из табл. 1, высокая гемостатическая активность отмечена у Т, фибринового клея Ти, ЖГ, в меньшей степени выражена у СС и СН, КГ губки. Слабые гемостатические свойства при резекции печени в эксперименте обнаружили М, СО4 и СО/т.

Таблица I Гемостатическая эффективность различных средств при резекции печени в эксперименте

Группы наблюдения

Показатель КГ ЖГ Т СС СН М Ти С4 С4/т

п-10 п-10 п-10 п-10 п-10 п-10 п-10 п-10 п-10

Время 89,4 60,96 43,12 64,85 65,75 101,63 39,96 153,9 119,5

остановки + 6.4 ±5.85 ±7.42 + 5.7 ±6,1 ¿21,7 ¿9,1 ¿36,7 ¿5,6

кровотечения. Р 1<0,05 РК0.05 Р1<0,05 РК0.05 РК0.05 Р1 <0.005 Р1<0,05 Р1<0,05

с Р2<0.05 Р2>0,05 Р2<0,05 Р2<0,05 Р2<0,005 Р2<0,05 Р2<0,05

Р3<0,05 Р3<0,05 Р3<0,05 Р3>0.005 Р3<0,05 Р3<0,05

Р4>0,05 Р4<0,05 Р4<0,005 Р4<0,05 Р4<0,05

Р5<0,05 Р5<0,005 Р5<0,05 Р5<0,05

Р6<0,005 Р6<0,05 Р6<0,05

Р7<0,05 Р7<0,05

Р8>0,05

Объем 0,6 0,42 0,4 0,48 0,47 0,7 0,39 0,91 0,74

кровопотери, +0,035 ¿0,04 +0,045 +0,045 +0,043 ¿0,069 ¿0,08 ¿0,15 ¿0,11

ил РК0.05 Р1<0,05 РК0.05 РК0.05 Р1<0,05 РК0.05 Р1<0,05 Р1<0,05

Р2>0,05 Р2<0,05 Р2<0,05 Р2<0,05 Р2>0,05 Р2<0,05 Р2<0,05

Р3<0,05 Р3<0.05 Р3<0,05 Р3>0.05 Р3<0,05 Р3<0,05

Р4>0,05 Р4<0,05 Р4<0,05 Р4<0,05 Р4<0,05

Р5<0,05 Р5<0,05 Р5<0,05 Р5<0,05

Р6<0,05 Р6<0,05 Р6>0,05

Р7<0.05 Р7<0,05

Р8<0,05

Для изучения сроков рассасывания гемостатических средств, динамики раневого процесса в печени, реакции окружающих тканей проводили макро- и микроскопические исследования зоны операции и прилежащих тканей. Под эфирным наркозом животных забивали на I, 3, 7 и 15-е сутки после операции. Макроскопически оценивали признаки продолжающегося кровотечения, наличие и объем крови и желчи в брюшной полости, выраженность рубцового и спаечного процессов в зоне операции и степень вовлечения в него окружающих тканей, развитие гнойных осложнений. Динамику раневого процесса в печени оценивали по гистологическим препаратам.

Микроскопически было установлено, что КГ, обеспечивая надежный гемостаз, достаточно долго поддерживает в ране печени воспалительный процесс, который, однако, купируется к 15-м суткам. К этому сроку препарат подвергается полной резорбции и завершаются процессы организации. Рассасывание препарата происходит в присутствии гигантских клеток инородных тел. Подобная морфологическая картина отмечена и при использовании СН, но резорбция протекала в отсутствии гигантских клеток инородных тел. Присутствие последних было гораздо менее выражено в случаях с Т и ЖГ. При использовании этих средств отмечены также менее продолжительная и менее выраженная воспалительная реакция (практически исчезающая на 7-е сутки), высокая скорость процессов организации. Оптимальная морфологическая картина процессов организации отмечена в сериях экспериментов с Ти: минимальная, проходящая к 7-м суткам, воспалительная реакция в ткани печени, раннее (уже на 3-й сутки) начало организации, заканчивающейся формированием к 15-м суткам нежного фиброзного рубца.

Использование для гемостаза СС сопровождалось его некрозом, что значительно усилило воспалительную реакцию и замедлило процесс организации соединительной ткани. Наличие крови в брюшной полости у животных, где с целью гемостаза применяли М, СО4 и CCVT, ставит под сомнение возможность использования этих средств с гемостатической целью. Это мнение подтверждает и неудовлетворительная динамика раневого процесса: выраженная воспалительная и макрофагальная реакции с образованием микроабсцессов, замедление процессов созревания соединительной ткани, образование в печени грубых рубцов и выраженного перифокально-го спаечного процесса. При использовании М описанные изменения можно

объяснить низкими ее гемостатическими свойствами и развившимся некрозом. СО4 обладает низкой гемостатической активностью, при попадании в рану печени ведет к некрозу гепатоцитов и выраженной перифокальной воспалительной реакции.

Результатыэтническихисследований

Кровопотеря и трансфузионные потребности были изучены в обеих группах пациентов. Оценена их зависимость от продолжительности операции, объема поражения печени и количества резецированных сегментов.

Характеристика больных основной группы и группы сравнения представлена в табл. 2. Различия приведенных в таблице показателей у пациентов основной группы и группы сравнения статистически не достоверны (Р>0,05).

Таблица 2

Характеристика больных с очаговыми поражениями печени

Демографические и клинические данные Группы больных Всего, абс. (%)

основная, абс. (%) сравнения, абс. (%)

Количество больных 42(54,5) 35(45,5) 77(100)

Средний возраст 59 57 58,4

Пол

мужчины 22(52,3) 18(51,4) 40(51,9)

женщины 20(47,7) 17(48,6) 37(48,1)

Виды операций:

большие резекции* 15(35,7) 14(40) 29(37,7)

малые резекции 27(64,3) 21(60) 48(62,3)

Нозология

Доброкачественные

опухоли 28(66,6) 24(68,5) 52(67,5)

Кисты 6(14,3) 5(14,3) 11(14,3)

Злокачественные опухоли:

первичные 2(4,8) 1(2,9) 3(3,9)

метастатические 6(14,3) 5(14,3) 11(14,3)

при большой резекции удаляется 3 и более сегментов печени.

Из табл. 3 видно, что продолжительность операции, вид резекций и количество удаленных сегментов в основной группе и группе сравнения не имели существенных и статистически достоверных различий (р>0,05).

Таблица 3

Зависимость трансфузиологической тактики от примененных способов лечения и профилактики кровопотери

Сравниваемые параметры Группы больных Р

Основная (л=42), абс. (%) Сравнения («=35), абс. (%)

Длительность операции, мин 187+20 195±23 >0,05

Типы резекций: большие малые 15(37,55) 27(64,3) 14(40) 21(60) >0,05 >0,05

Среднее количество резецированных сегментов 3,2±0,2 3,1±0,1 >0,05

Средний объем кровопотери, мл 1100±200 2700±250 <0,001

Частота использования ультразвукового диссектора 40(95,2) 5(14,3) <0,001

Частота применения местных гемостатических средств 41(97,6) 3(8,6) <0,001

Среднее количество доз перелитой аллокрови 2,1+0,3 12,5±1,3 <0,001

Среднее количество доз перелитой аугокрови 0,83+0,1 0 <0,001

Среднее общее количество доз перелитой крови 2,84±0,2 12,5±1,3 <0,001

Больные, перенесшие одну и более гемотрансфузий: при больших резекциях при малых резекциях общее число 5(33,3) 35(18,5) 10(23,8) 13(92,9) 17(81) 30(85,7) <0,001 <0,001 <0,001

Ультразвуковой диссектор использован для выделения сосудисто-секреторных элементов печени у 95,2% больных основной группы и у 14,3% больных группы сравнения (Р<0,00\). Аналогичное соотношение

было между сравниваемыми группами и по использованию гемостатиче-ских средств местною действия (желатиновой губки и препарата «Та\о-комб»).

Примененная нами лечебно-профилактическая система позволила существенно снизить величину интраоперационной кровопотери и объем трансфузий донорской крови. Средний объем кровопотери в основной группе составил 1100±200 мл, а в группе сравнения - 2700±250 мл (Р<0,001). Число трансфузированных доз аллогенной крови в основной группе равнялось 2,3±0,4, в группе сравнения - 12,5± 1,3 (Р<0,001). Процентное соотношение пациентов, получивших одну или более доз аллогенной крови, снизилось с 92,9% в группе сравнения до 33,3% в основной группе при больших резекциях печени и соответственно с 81 до 18,5% -при малых. После включения в программу предоперационной подготовки резервирования аутокрови средний объем перелитой донорской крови снизился с 11,1 ±1,6 до 1,5± 1,1 доз при больших резекциях печени и с 3,6±1,1 доз до 0 - при малых (рис. 1).

В большие резекции □ малые резекции

Г

Рис. 1. Влияние применения аутокрови на потребность в трансфузии

донорской крови

Использованная нами лечебно-профилактическая тактика оказала положительное влияние на число возникших послеоперационных осложне-

ним. Число пациентов, имевших одно или более осложнений, в основной группе составило 23,8%. а в группе сравнения - 54.3% (табл. 4).

Таблица 4

Послеоперационные осложнения

Вид и характер осложнений Группы больных Р

основная («=42) сравнения (я=35)

Кровотечение, потребовавшее релапаротомии 0 1(2,9%) >0,05

Истечение желчи 3(7,1%) 4(11,4%) <0,05

Нагноение 3(7,1%) 8(22,9%) <0,001

Другие 5(12,5%) 11(31,4%) <0,001

Общее число больных, имевших одно или более осложнений 10(23,8%) 19(54,3%) <0,001

Среди осложнений чаще всего встречались истечение желчи по дренажам, подведенным к культе печени, нагноение в зоне резекции печени, образование поддиафрагмальных абсцессов, нагноение и расхождения краев раны, пневмонии, плевриты и другие.

Таким образом, проведенные исследования показали, что примененная нами стратегия преследует цель уменьшения интраоперационного кровотечения, снижения объема кровопотери при резекционной хирургии печени. Длительность операции является существенным прогностическим фактором кровопотери. Увеличение продолжительности операции может быть связано с вариабельностью анатомического строения печени, исходной коагулопатией, опытом бригады хирургов и анестезиологов и другими причинами. Изложенная нами лечебно-профилактическая тактика была направлена на уменьшение потребности в аллогенной крови и ее компонентах, что особенно важно для предупреждения посттрансфузионных реакций и осложнений (посттрансфузионный шок, синдром массивных гемо-трансфузий, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, перенос инфекционных заболеваний, тромбозы, эмболии и другие), и снижение стоимости лечения. Минимизация кровопотери и восполнение О ЦК предварительно заготовленной аутокровью и кровезаменителями обеспечивает не только трансфузиологическ>ю безопасность, но и снижает

риск возникновения послеоперационных осложнений. Примененный комплекс профилактических и лечебных мероприятий эффективен, прост, не требует больших экономических затрат.

Выводы

1. Высокой гемостатической активностью при резекции печени в эксперименте обладают препарат «Тахокомб», фибриновый клей «Тиссукол», желатиновая антисептическая губка с гентамицином. Умеренно выраженный гемостатический эффект присущ большому сальнику и коллагеновой гемостатической губке. Слабые гемостатические свойства обнаружены у мышечной ткани и цианакрилатного клея СО4.

2. Морфологические исследования сроков рассасывания гемостати-ческих средств и реакции на них окружающих раневой дефект тканей выявило следующие закономерности: а) фибриновый клей «Тиссукол» вызывает минимальную воспалительную реакцию в окружающих тканях в течение 7 суток; характерно раннее начало (с 3-х суток) процессов организации, которое оканчивается к 15-му дню формированием нежного рубца; б) рассасывание «Тахокомба» и желатиновой гемостатической губки происходит с минимальной воспалительной реакцией в окружающих тканях и заканчивается формированием к концу второй недели нежного фиброзного рубца; в) коллагеновая гемостатическая губка и большой сальник на питающей ножке вызывают воспалительный процесс в окружающих тканях в течение 15 суток, что тормозит процесс созревания соединительной ткани; г) для цианакрилатного клея, свободных от питающей ножки сальника и мышцы характерны выраженная и длительная лейкоцитарная и макрофагальная реакция с последующим образованием в печени грубых рубцов и выраженного спаечного процесса с др>гими органами и тканями.

3. Примененная в клинике лечебно-профилактическая тактика, включающая предоперационное резервирование аутокрови, диссекцию сосудисто-секреторных элементов по линии резекции с помощью ультразвукового деструктора-аспиратора УЗХМ-20, местный паренхиматозный гемостаз желатиновой гемостатической губкой и «Тахокомбом», позволила снизить величину интраоперационной кровопотери с 2700,0±250,0 мл до 1100,0±200,0 мл и, как следствие, уменьшить процент послеоперационных осложнений с 54,3 до 23,8%.

4. Высокая стоимость «Тиссукола» и «Тахокомба» ограничивает их повсеместное применение в резекционной хирургии печени и обусловливает широкое использование ДОСТУПНЫХ ДЛЯ каждого лечебного учреждения желатиновой гемостатической губки и сальника на питающей ножке. Не следует рекомендовать для применения в клинике с целью гемостаза ткани, лишенные питающей ножки, а также различные композиции эфиров циак-риновой кислоты, ведущие к некрозу гепатоцитов.

5. Применение предварительно заготовленной аутокрови при резекции печени привело к уменьшению потребности в аллогенной крови и ее компонентах с 11Д±1,6 до 1,5±Ц доз при больших резекциях печени и с 3,6±1,1 доз до 0 - при малых, что важно для профилактики посттрансфузи-онных реакций и осложнений. Минимизация кровопотери и восполнение ОЦК предварительно заготовленной аутокровью и кровезаменителями обеспечивают не только трансфузиологическую безопасность, но снижает риск возникновения послеоперационных осложнений.

6. Примененный комплекс профилактических и лечебных мероприятий эффективен, прост, не требует больших экономических затрат.

Практическиерекомендации

1. Для остановки паренхиматозных кровотечений в резекционной хирургии печени целесообразно использовать «Тахокомб», фибриновый клей «Тиссукол» и желатиновую гемостатическую губку, которые обладают выраженным гемостатическим эффектом, минимальным влиянием на окружающие ткани.

2. При отсутствии современных высокотехнологичных препаратов местного гемостаза («Тахокомб», «Тиссукол», желатиновая гемостатиче-ская губка) для укрытия культи при резекции печени оправдано применение большого сальника на питающей ножке или коллагеновой гемостати-ческой губки.

3. Следует отказаться от использования в хирургии печени с гемоста-тической целью лишенных кровоснабжения мышечной ткани, сальника, а также эфиров циакриновой кислоты в связи с их слабыми гемостатически-ми свойствами и выраженной перифокальной воспалительной реакцией.

4. Для профилактики кровопотери и снижения риска развития послеоперационных осложнений при резекции печени оправдано использование ультразвукового деструктора-аспиратора для выделения и последующего

селективного лигирования сосудисто-секреторных элементов по линии резекции, компрессию печеночно-двенадцатиперстной связки по показаниям, применение современных средств местного гемостаза в культе печени.

5. Для уменьшения объемов донорской крови и ее компонентов, используемых при резекциях печени, целесообразно проводить предварительную заготовку аутокрови однократно или ступенчатым методом. Ступенчатый метод заготовки состоит из следующих этапов: на I этапе кровь в дозе 400-500 мл забирается в контейнер "Гемакон-500" с консервантами "Глюгицир", "Цитроглюкофосфат" или CPDA; через 5-7 дней (II этап) экс-фузируют кровь в дозе 600-650 мл с одновременным переливанием крови, заготовленной на I этапе; на III этапе, который выполняется через 5-7 дней после II, кровь эксфузируют в объеме 800-850 мл с одновременной трансфузией крови, заготовленной на II этапе. Последний этап осуществляют за 1-2 дня до операции, что позволяет заготовить аутокровь с максимально короткими сроками хранения.

6. Использование предварительно заготовленной аутокрови в резекционной хирургии печени позволяет избежать развития специфических посттрансфузионных осложнений, присущих аллогенной крови и ее компонентам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заривчацкий М.Ф., Брунс А.В., Гавргаов О.В., Пирожников О.Ю., Мальгинов К.Е., Мугатаров. И.Н. Диагностика и лечение гемангиом печени// Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы Все-рос. конференции хирургов-гепатологов. - Кемерово, 1999. - С. 73-74.

2. Заривчацкий М.Ф., Брунс А.В., Гаврилов О.В., Пирожников О.Ю., Мальгинов К.Е., Мугатаров И.Н. Хирургическая тактика при печеночных гемангиомах // Диагностика и лечение опухолей печени: Тезисы докладов научной конференции. - СПб., 1999. - С. 70.

3. Заривчацкий М.Ф., Мальгинов К.Е. Трансфузионная терапия при оперативном лечении очаговых поражений печени // Вопросы трансфузи-онной и клинической медицины: Материалы VI научной конференции. -Киров, 1999.-С. 41.

4. Заривчацкий М.Ф., Колеватов А..П., Мальгинов К.Е. Трансфузио-логическая тактика при оперативном лечении очаговых поражений печени // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии. - СПб., 2002. - С. 308.

5. Заривчацкий М.Ф., Мальгинов К.Е., Колеватов А.П., Пирожников О.Ю., Гаврилов О. В. Комплексное лечение метастазов колоректального рака в печень: Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии. - Пермь, 2002. - С. 251-252.

6. Заривчацкий М.Ф., Хохлова Р.Н., Блинов С.А., Денисов С.А., Мапь-гинов К.Е. Применение гемостатической губки с гентамицином в хирургии // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии. - СПб., 2002.- С.274-275.

7. Мальгинов К.Е. Эффективность применения гемостатических средств местного действия для остановки кровотечения из раны печени в эксперименте // Молодые ученые западного Урала - здравоохранению 2002: Тезисы докладов VI научно-практической конференции молодых ученых. - Пермь, 2002.- С. 152-154.

8. Мальгинов K.I'. Профилактика и лечение интраоперационной кро-вопотери при резекции печени Ч Молодые ученые западного Урала здравоохранению -2002: Тезисы докладов VI научно-практической конференции молодых ученых. Пермь. 2002.- С. 154-156.

9. Заривчацкий М Ф., Гаврилов О.В, Пирожников О.Ю., Мугатаров И.Н., Хохлова Р. И., Мальгинов К.Е., Колеватов А. П. Диагностика и лечение опухолей печени // Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатологии и трансф>зионной медицины: Сборник научных трудов, посвященный 60-летю профессора М.Ф. Заривчацкого. - Пермь: Изд-во ПГТУ,2003.-С. 167-173.

10. Заривчацкип М Ф., Мальгинов К.Е., Хохлова Р.Н. Кровесберегаю-щие технологии в резекционной хирургии печени // Анналы хирургической гепатологии: Материалы X международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Москва, 2003. - С. 132-133.

И. Заривчацкий М.Ф., Хохлова Р.Н., Малъгинов К.Е. Методы профилактики и лечения интраоперационной кровопотери при резекции печени // Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2003. - Т. 20. - № 2. - С. 157-160.

12. Заривчацкий М.Ф., Хохлова Р.Н., Мальгинов К.Е., Колеватов А.П. Снижение интраоперационной кровопотери и потребности трансфузион-ных сред в резекционной хирургии печени // Актуальные вопросы современной медицины (Епифановские чтения): Материалы конференции КНИ-ИГПК к 100-летию Н.С. Епифанова. - Киров, 2003. - С. 65-67.

13. Малъгинов К.Е, Гаврилов О.В.. Хохлова Р.Н., Пирожников О.Ю., Заривчацкий М.Ф., Колеватов А.П. Кровесберегающие технологии в резекционной хирургии печени // Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатологии и трансфузионной медицины: Сборник научных трудов, посвященный 60-летию профессора М.Ф. Заривчацкого. -Пермь: Изд-во ПГТУ, 2003. - С. 284-288.

14. Zarivchatskyi M.F., Malginov К., Mugatarov I., Kolevatov A., Pi-rozhnikov O. Surgical Treatment of Colorectal Cancer Metastases into Liver // J. of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery: 5th World Congress of the Hepato- Pan-creato-Biliary Assocation.- Tokyo.- 2002.- P. 166.

Мальгинов Константин Евгеньевич

КРОВОПОТЕРЯ И ГЕМОСТАЗ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.01.2004 Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,2 Тираж 100 экз. Заказ № 14/2004

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр, 29, к. ИЗ, т.(3422) 198-033

Р. 1666

РНБ Русский фонд

2004-4 23956