Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения аллогенных трансплантантов и медицинских лазеров при хирургическом лечении больных с очаговыми заболеваниями и повреждениями печени

Р Г Б ОД

2 2 МАЙ

На правах рукописи

Нартайлаков Мажит Ахметович

КЛИНИКО- ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЛОГЕННЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ЛАЗЕРОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСК В А - 1995

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (зав. — профессор И.А. Сафин) Башкирского медицинского института.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

— доктор медицинских наук, заслуженный врач РБ, профессор И.А.САФИН, зав. кафедрой общей хирургии Башкирского медицинского института;

— доктор медицинских наук, профессор Г.Д.ЛИТВИН, зам. директора государственного научного центра лазерной медицины МЗиМП РФ;

— доктор медицинских наук, заслуженный врач РБ, профессор Г.Г.МИНГАЗОВ, директор научно - исследова— тельского и производственного центра по разработке и внедрению новых лекарственных препаратов и трансплантатов «Биоплант».

ОФИЦАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

1 — лауреат Гос. премии СССР, доктор медицинских наук, профессор A.A. ВИШНЕВСКИЙ;

2 - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю.Е. ВЫРЕНКОВ;

3 — член корр. инженерной АН РБ, доктор медицинских наук, профессор М.А. ГАЛЕЕВ.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский стоматологический медицинский институт им. H.A. Семашко.

Защита состоится "_„_" __1995 года

в 11 часов на заседание диссертационного совета Д. 074.04.01. при Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2-й Боткинский проезд — 7, радиологическая клиника, 2 этаж).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан " __1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор мед. наук, профессор

Р.Б. Мумладзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Актуальность темы.

Для современной хирургии характерно повышение интереса хирургов и исследователей к проблеме лечения очаговых заболеваний и повреждений печени, что связано с расширением диагностических возможностей, увеличением числа больных тяжелыми поражениями печени, повышением хирургической техники, возросшими возможностями анестезиологического пособия и реаниматологической помощи.

В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа пострадавших с повреждениями печени, которые наблюдаются у 13,6 — 56% госпитализируемых с травмами живота [А.Е. Романенко, 1985;M.Kovicetall., 1981; R. H. Carmona et all., 1984]. Опыт лечения повреждений печени уходит корнями к прошлому столетию. С тех пор предложено множество методов гемостаза, и тем не менее остается высокой частота послеоперационных осложнений: внутрибрюшного кровотечения, желчеистечения, абсцессов печени, гемобилин, и других. Остается высокой илетальность, которая составляет при ранениях печени 1,5 - 16,3% [В.В. Булага, В.А. Петрасов, 1986; Н.В. Гринев, Н.Ю. Александров, 1986] и 20 — 78% при ее закрытых повреждениях [А.Ф. Евсеев с соавт. 1986; B.C. Шапкин с соавт., 1986; В.Н. Кошелев с соавт., 1991]. Это объясняется как тяжестью самой травмы, нередко в сочетании с другими повреждениями, так и несовершенством существующих методов остановки желче— и кровотечений из ран печени.

Из множества методов гемостаза наиболее распространенным при лечении повреждений печени считается тампонада раневого канала прядью сальника на ножке [Б.В. Петровский, 1972; C.B. Лохвицкий с соавг., 1988]. Однако ряд авторов [Н.П. Кондратьев с соавт., 1981; G.F. Madding, 1955] указывает на недостатки этого способа: возможность рубцового перерождения сальника, формирование грубых спаек. К тому же не во всех случаях представляется возможным использование сальника для пластических целей (короткий салышк, локализация раны в задних сегментах).

В последние годы в связи с повсеместным применением ультразвуковой эхографии и компьютерной томографии отмечается значительное увеличение числа больных с различными очаговыми заболеваниями печени: кистами и поликистозами печени, доброкачественными и злокачественными опухолями, паразитарными поражениями, абсцессами [М.Н.Новиков, 1986].

Лечение таких очаговых заболеваний печени относится к наиболее сложным разделам хирургии.

При кистозных поражениях печени несомненны преиму — щества органосохраняющих, менее травматичных операций, таких как эхинококкэктомия, фенестрация или иссечение оболочек непаразитарных кист. Однако не решена проблема ликвидации остаточных полостей печени после таких операций. Наиболее известен способ закрытия остаточных полостей печени прядью большого сальника на ножке — оментопластика [Б.В. Петровский, 1968; Р.П. Аскерханов, 1984]. Но и эта методика не выполнима при рубцовом сморщивании или недоразвитом сальнике, при массивном спаечном процессе в брюшной полости.

При ряде очаговых заболеваний печени единственным методом лечения является радикальная операция — резекция пораженной части органа. Резекция печени относится к наиболее сложным и травматичным операциям, с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности. Так, по сводным литературным данным [S.N. Joffe et all., 1986], летальность после резекции составляет от 4 до 20%, а после обширных резекций достигает 30% [Б.А. Журавлев, 1971]. Поэтому заслуживает внимания любое усовершенствование, направленное на улучшение результатов этой операции. В первую очередь необходимо решить вопрос гемостаза и обработки культи печени после ее резекции. Кроме того, актуальной остается проблема восстановления функции и функционирующего объема печени после удаления ее части. В многочисленных экспериментальных работах доказано, что резекция сама по себе стимулирует регенеративные процессы в оставшейся печеночной паренхиме [С.Д. Саркисов, A.C. Рубецкой, 1965; Б.В. Ахунджанов, 1976; Б.П. Солопаев, H.A. Бобылев, 1980]. Однако, как показывают клинические наблюдения, динамика регенерации печени у больных несопоставима с экспериментальными данными, что диктует необходимость поиска путей усиления регенеративных процессов в печени после ее резекции.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных с очаговыми заболеваниями и повреждениями печени.

Цель исследования.

Целью данной работы явились разработка и оптимизация способов хирургического лечения очаговых заболеваний и повреждений печени-с использованием аллогенных материалов и медицинских лазеров.

Задачи исследования.

1. Разработать в эксперименте методы гемостаза при различных повреждениях печени с использованием аллогенных трансплантатов.

2. Провести морфологический анализ эффективности пластики дефектов печени материалами «Аллоплант» и «Биоплант».

3. Экспериментально обосновать возможность лазерной резекции печени с перитонизацией ее культи пленчатым аллогенным материалом .

4. Изучить в эксперименте процессы восстановления в оставшейся после резекции части печени под воздействием аллогенного стимулятора регенерации.

5. Дать сравнительную клиническую оценку эффективности различных методов остановки паренхиматозных кровотечений при операциях на печени и ее повреждениях.

6. Определить показания к хирургическому лечению и выбрать оптимальный вариант ликвидации кист печени различной этиологии и локализации.

7. Усовершенствовать методику пункционного лечения непаразитарных кист печени.

8. Установить эффективность и определить пути воздействия низкоэнергетического лазерного облучения на портальный кровоток.

9. На основании анализа экспериментальных исследований и клинических наблюдений обосновать эффективность и дать практические рекомендации по применению аллогенных трансплантатов и медицинских лазеров при хирургическом лечении очаговых заболеваний и повреждений печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые при травмах печени с целью гемостаза использованы аллогенные материалы «Аллоплант» и «Биоплант», определены показания и выбор пластического материала при различных видах повреждения печени.

Впервые в эксперименте разработана модель объемного дефекта печени. Разработана методика пластики объемных дефектов печени аллогенными трансплантатами, изучена динамика морфологических изменений и перестройка лимфообращения в зоне пластики дефекта печени.

В эксперименте показана эффективность лазерной резекции печени с перитонизацией ее культи пленчатым аллотрансплантатом.

Доказано усиление регенеративных процессов в печени при интраоперационном облучении печени низкоэнергетическим гелий — неоновым лазером.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Разработаны и внедрены в клинику методы остановки паренхиматозных кровотечений при операциях на печени и ее повреждениях с использованием аллогенных материалов.

При поликистозе печени разработана методика лазерной фенестрации кист с замещением крупных остаточных полостей аллогенным материалом.

Разработаны и внедрены способы лазерного выпаривания фиброзной оболочки эхинококковой и деэпителизации стенки непаразитарной кист с замещением остаточных полостей аллогенными трансплантатами.

Определены показания и разработаны методы пункционного лечения непаразитарных кист печени.

При резекции печени разработаны методы обработки ее культи и стимуляции регенерации оставшейся части органа очаговым введением аллогенного материала в виде суспензии и внутрипортальным облучением крови низкоэнергетическим лазером.

ВНЕДРЕНИЕ.

Методы остановки паренхиматозных кровотечений и ликвидации кист печени с использованием аллогенных трансплантатов апробированы и внедрены в хирургическую практику клинических больниц № 8 и № 22 г.Уфы, Отделенческой больницы ст. Уфа, Кушнаренковской ЦРБ Республики Башкортостан.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Импрегнация аллогенных материалов активатором свертывания крови и антибиотиком способствует быстрому гемостазу и исключает развитие инфекционных осложнений в зоне пластики.

2. При глубоких колотых и сквозных ранениях печени тампонада раневого канала на всем протяжении материалами «Аллоплант» и «Биоплант» обеспечивает полный гемостаз.

3. При разрывах печени и оперативных вмешательствах на ней надежная остановка паренхиматозного кровотечения и предупреждение прорезывания швов достигаются наложением лигатур на прокладочном аллогенном материале.

4. Лазерная резекция печени с перитонизацией ее культи пленчатым аллотрансплантатом исключают кровотечение и

желчеистечение из резецированной поверхности, предупреждают развитие рубцово —спаечного процесса в области культи печени.

5. При эхинококкозе печени наименее травматичной и в то же время радикальной операцией является эхинококкэктомия с выпариванием лучом хирургического лазера фиброзной оболочки. Остаточная полость при этом ликвидируется путем ее замещения аллотрансплантатом.

6. При непаразитарных кистах и поликистозах печени лазерная фенестрация с деэпителизацией их оболочек исключает возможность рецидива кист. Алло генный материал, используемый для пластики остаточной полости, предупреждает рубцовую деформацию печени, в отдаленные сроки подвергается резорбции с замещением его функционально активным регенератом.

7. В ряде случаев альтернативой хирургическому вмешательству при непаразитарных кистах печени является пункционное лечение под контролем ультразвуковой эхографии. После пункционной аспирации и проведения склерозирующей терапии остаточная полость ликвидируется введением аллогенного материала гелеобразной консистенции.

8. Аллогенные материалы «Аллоплант» и «Биоплант» с первых же суток после пластики дефектов печени активно включаются в лимфодренаж, что предупреждает инкапсулирование трансплантатов и стимулирует васкулогенез.

9. Усиление восстановительных процессов в печени после резекции ее части возможно прямым лазерным облучением портальной крови.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на:

— научных конференциях молодых ученых Башкирского медицинского института (Уфа, 1992, 1993, 1994);

— 17 —й республиканской конференции хирургов (Уфа,

1992);

— Всероссийской конференции по лимфологии (Москва,

1993);

— Всероссийской конференции по механическим желтухам (Москва, 1993);

— заседаниях Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 1994, 1995); -3-й международной конференции по лазерной медицине

(Москва—Видное, 1994);

— международном симпозиуме по новым технологиям в хирургии (Уфа, 1994).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованно 32 печатные работы (в том числе 6 — в международной, 16 — центральной печати), изданы 2 методические рекомендации, получено 13 удостоверений на рационализаторские предложения, подана заявка на изобретение.

ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 174 страницах и состоит из внедрения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 15 таблицами и 49 рисунками. Список литературы включает 219 отечественных и 146 иностранных источников.

солержание работы материалы и методы исследования

Нами и работе использованы следующие аллогепные материалы.

I — серии "Биоплант":

— Материалы "Биоплант" и "Биоплант — 2", изготовленные из плацентарной ткани по специальной технологии (ноу-хау) в научно— исследовательском и производственном центре реабилитации "Биоплант" (г. Уфа). Препараты данной серии отличаются противовоспалительным, гемостатическим и регенераторным действием, с низкой антигенной активностью.

II — серии "Аллоплант", изготовленные во Всероссийском центре пластической хирургии глаза (г. Уфа) из соединительнотканных образований по специальной технологии. Материалы данной серии обладают низкой антигенной активностью, длительно сохраняют контуры донорского органа, обеспечивают регенерацию по каркасу, стимулируют васкулогенез и регенерацию тканей. Для хирургии печени разработаны:

— Трансплантат для замещения объемных дефектов печени изготовлен из подкожной клетчатки подошвы, которая имеет выраженную соединительнотканную строму, что обеспечивает ему хорошие каркасные свойства и моделируемость. Путем специальной обработки подошвенной клетчатки достигнуто обезжиривание трансплантата. Оставшиеся на месте жировых клеток ячейки стромы не спадаются вследствие особенностей строения подошвенной клетчатки, что способствует сохранению конфигурации донорского органа или тканей. Трансплантат выпускается во флаконах емкостью 50 мл, имеет размеры 5x3 х 1 см, проходит гамма— стерилизацию и проверку на ВИЧ.

— Пленчатый трансплантат для перитонизации раневой поверхности печени изготовлен по специальной технологии из соединительнотканных образований путем диспергирования и последующего формирования пленки размерами 6x3 см, толщиной 0,2 см. Одна поверхность пленки гладкая за счет уплотнения, другая поверхность имеет пористую структуру, что обеспечивает гемостатический эффект. Пленчатый трансплантат выпускается в герметичной упаковке и в стерильном виде.

— Трансплантат гелеобразной консистенции — изготовлен по специальной технологии из соединительнотканных образований путем предварительного диспергирования, с последующим доведением до гелеобразной консистенции.

Данный трансплантат предназначен для пункционного введения в полости печени, выпускается в одноразовых шприцах емкостью 20 мл. Шприцы герметично упакованы в стерильные пакеты и готовы для применения.

— Трансплантат — стимулятор регенерации печени — представляет собой мелкодисперсный порошок, изготовленный из соединительнотканных образований по специальной технологии. Выпускается во флаконах емкостью 5 мл, прошедших гамма — стерилизацию. Перед использованием порошок смешивается с 10 мл физиологического раствора. В паренхиму печени суспензия стимулятора вводится с помощью безигольного инъектора.

Характеристика экспериментального материала

В соответствии с целью и задачами исследования проведены эксперименты на 88 кроликах обоего пола породы «Шиншилла» весом от 2,8 до 4,5 кг, и на 30 белых крысах —самцах линии «Вистар» весом от 180 до 200 г.

Животные содержались в виварии в одинаковых условиях. Подготовка животных к операции заключалась в отмене пищи и питья за 12 часов до опыта.

Кроликов оперировали под барбитуровым наркозом: внутриплеврально вводили 5% раствор гексенала или тиопентала натрия в дозе 25 — 50 мг/кг. Анальгезию дополняли послойной инфильтрацией передней брюшной стенки и париетальной брюшины 50 — 80 мл 0,25% раствора новокаина. Крыс оперировали под эфирным масочным наркозом.

Обработка операционного поля заключалась в выстригании волос по линии будущего разреза, двукратной обработке кожи 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Операционное поле обкладывали стерильными салфетками.

Релапаротомии для повторных вмешательств выполняли с использованием предыдущих доступов, с полной анестезией описанными методами.

Характер экспериментальных вмешательств на кроликах представлен в таблице 1.

Забивку, вскрытие животных и забор материала производили после окончания сроков опытов введением летальных доз гексенала.

Виды операций на печени кроликов Кол — во опытов

1. Гемостаз при травмах печени: 35

1 — я серия — кетгутовый шов 5

2-я серия — шов на прокладках 5

3-я серия — тампонада "Биоплаптом" 10

4—я серия — тампонада "Аллоплантом" 15

2. Ликвидация дефектов печени: 25

5 —я серия — оментопластика 5

6 —я серия — пластика "Биоплантом" 10

7—я серия — пластика "Аллоплантом" 10

3. Резекция 1/2 доли печени: 28

8 —я серия — ушивание культи кетгутом 5

9 —я серия — лазерная резекция 7

10 —я серия — стимуляция регенерации

печени 16

Всего опытов 88

Общая характеристика клинического материала и методы обследования больных

Клинический материал включает в себя анализ результатов обследования и лечения 138 больных с кисгозными поражениями и 111 пострадавших с повреждениями печени, находившихся в центре хирургической гепатологии на базе городской клинической больницы № 8 г.Уфы с 1984 по 1994 годы, в возрасте от 14 до 87 лет. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных по нозологическим формам.

Диагноз Всего больных М Ж Возраст

до 2С 20-40 40-60 > 60

1.Травмы печени 111 96 15 16 71 20 4

1.1.Ранения печени 102 88 14 15 67 17 4

1.2.Разрывы печенг 9 8 1 1 5 3 -

2.Кистозные

поражения печени 138 35 ш; 2 14 54 68

2.1.Солитарные

кисты 94 25 69 2 5 27 60

2.2.Поликистоз

печени 32 6 26 - 7 17 8

2.3.Эхинококкоз

печени 12 4 8 — 2 10 —

Все больные с повреждениями печени, доставленные в стационар, оперированы. Перед операцией, кроме клинического обследования, определяли общий анализ крови и мочи, коагулограмму, выполняли рентгенографию органов грудной клетки. При тупых травмах живота с подозрением на повреждение печени и внутрибрюшное кровотечение выполняли лапароскопию или ультразвуковую эхографию брюшной полости.

Кистозные поражения печени диагностированы у 138 больных из 17236 обследованных, что составило 0,8%. При этом солитарные пепаразитарные кисты выявлены у 94, поликистоз печени — у 32, эхинококкоз печени — у 12 больных.

В пред— и послеоперационном периодах функциональное состояние оценивали по уровню-общего белка и белковых фракций, билирубина, аланин — аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат — аминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы, осадочных проб. При подозрении на эхинококкоз печени проводили реакцию Касони.

Лапароскопию выполняли с использованием лапароскопа фирмы «Карл Цейсс» (Германия). Скенирование печени производили аппаратом Scinticart —8100 фирмы «Гамма» (Венгрия) с использованием коллоидных растворов 133 Jn и "Тс: Для ультразвуковых исследований использовали аппараты Aloka — 210 и Aloka —680 (Япония), с датчиками конвексными ( 3,5 мГц) и интраоперационными (7,5 мГц). Компьютерную томографию выполняли на томографе фирмы Siemens (Германия), тип Somatom CR. Интраоперационные рентгенологические исследования про — водили на аппарате SHIMADZU EUROPA GMBH (Германия) .

Для оценки иммунологических сдвигов в организме проводили количественное определение иммуноглобулинов в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, количество комплемента определяли по 50% гемолизу, титр антител к аллотранспланту определяли с помощью реакции пассивной гемагглютинации .

РЕЗУЛЬТАТЫ И АНАЛИЗ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Возможность депонирования антибиотиков в алл от ран сплантатах

Известно, что в течение 3 — 6 суток после любой операции в тканях существует опасность развития инфекционного процесса. Такая угроза обусловлена с одной стороны местными изменениями в тканях (альтерация, экссудация, и т.д.), с другой стороны — невозможностью достижения достаточной концентрации антибактериальных препаратов в зоне вмешательства в силу нарушения микроциркуляции.

Нами изучена возможность насыщения и депонирования антибактериальных средств в пластическом материале, используемом при операциях на печени. Проведенные бактериологические исследования показали, что образцы импрегнированных канамицином пластических материалов обладают высокой антибактериальной активностью. Так, зона задержки роста золотистого стафилококка вокруг импрегни — рованного «Биопланта» составила 33,2 ± 2,99 мм, вокруг импрегнированного «Аллопланта» — 34,4 ± 3,14 мм, тогда как вокруг контрольного стандартного диска с канамицином зона задержки роста колоний составила 25,4 ± 1,5 мм ( различие достоверно, р<0,05 ).

На следующем этапе микробиологических исследований изучена длительность сохранения антибактериального действия импрегнированного пластического материала в тканях организма. Образцы импрегнированных антибиотиком «Аллопланта» и «Биоплапта» имплантировали под кожу животных (30 крыс), с последующим изъятием образцов в сроки от 1 до 15 суток и посевом их на чашки Петри с культурой золотистого стафилококка ( пятикратное исследование на каждый срок ).

Проведенные испытания импрегнированных канамицином образцов «Аллопланта» и « Биопланта» показали, что при имплантации их в ткани животных антибактериальная активность сохраняется в течение 7 — 8 суток, с остаточным эффектом до 9—11 суток.

Анализ данных и рисунка 1 свидетельствует, что импрегнированные канамицином аллогенные материалы «Аллоплант» и «Биоплант» обладают высокой антибактериальной активностью. При имплантации их под кожу животных депонированный антибиотик постепенно выделяется из ячеек и

-----"Аллоплант"

-"Биоплант"

Рис.1. Антибактериальная активность импрегнированных канамицином материалов "Аллоплант" (1) и "Биоплант" (2), извлеченных из тканей животных в разные сроки после их имплантации.

каналов пластического материала в окружающие ткани, обеспечивая достаточное антибактериальное действие непосредственно в зоне вмешательства в первые 7 — 8 суток после пластики, что предупреждает развитие гнойно — септических осложнений в зоне пластики.

Оценка гемостатического действия аллогенных материалов «Аллоплант» ц кБиоплант»

Для определения контрольных показателей свертывающей системы крови были изучены свойства человеческой плазмы здоровых доноров. При этом были получены следующие показатели: время рекальцификации плазмы составило 82,2 ± 0,6 сек, тромбиновое время — 15,6 ± 0,13 сек, протромбиновое время — 12,5 ±0,7 сек, что соответствует средним установленным границам нормы: для времени рекальцификации — 60 — 120 сек, для тромбинового времени — 14 — 16 сек (при активности тромбина 15 сек).

В сравнительном аспекте с контрольными показателями определяли время рекальцификации плазмы, тромбиновое и протромбиновое время после добавления материалов «Аллоплант»

и «Биоплант» порошкообразной формы в дозировках 10 мг на 1 мл плазмы, что примерно соответствует количеству гемостатика при нанесении на кровоточащую раневую поверхность паренхиматозного органа.

Результаты исследований показали, что при добавлении в плазму порошка материала «Аллоплант» время рекальцификации составило 42,0 ± 0,7 сек, с ускорением этого показателя по сравнению с контролем на 49%.

Тромбиновое время ускорено по сравнению с контролем на 41,7%, протромбиновое время — на 9,6%.

При добавлении в плазму порошка материала «Биоплант» время рекальцификации составило 61,6 ± 1,3 сек, ускорение по сравнению с контролем равно 25,1%; тромбиновое время — 8,5 ± 0,5 сек, ускорение на 32%.

На следующем этапе исследований был изучен уровень гемостатического эффекта аллогенных материалов с помощью метода тромбоэластографии. В сравнительном аспекте были исследованы порошки материалов «Аллоплант» и «Биоплант». Контролем служили показатели тромбоэластограммы, записанные без добавления порошкообразных материалов, которые составили 1—ю серию. Во второй и третьей сериях опытов к рекальцинированной крови доноров добавляли соответственно порошкообразные материалы «Аллоплант» и «Биоплант».

При сопоставлении результатов тромбоэластографии, записанных с контрольных и опытных серий, следует, что добавление аллогенных материалов в виде порошка к рекальцинированной крови доноров приводит к ускорению времени ее свертывания в 2,5 раза. Установлено, что материалы «Аллоплант» и «Биоплант» имеют характерное влияние на показатель « К», характеризующий фазу образования и выпадения нитей фибрина. Показатель эластичности сгустка «Е» при добавлении обоих гемостатических препаратов значительно увеличивается. Сравнительный анализ результатов действия материалов «Аллоплант» и «Биоплант» на систему свертывания крови показал, что «Аллоплант» в большей степени влияет на такие показатели, как время рекальцификации (ускорение на 49% ) и на тромбиновое время (ускорение на 41,7%). «Биоплант» оказывает большее влияние на протромбиновое время (ускорение на 32%).

Эти данные свидетельствуют о том, что гемостатический потенциал материала «Аллоплант» связан больше с активацией

внутреннего пути свертывания, через фактор 12 Хагемана, реализуемый через систему внутреннего тромбопластина, приводящий к превращению протромбина в тромбин.

. «Биоплант» оказывает гемостатический эффект больше за счет содержащегося в нем тканевого тромбопластина (внешний путь свертывания), что подтверждается более значительным ускорением теста протромбинового времени. Тканевой тромбопластин в контакте с плазменными факторами (4 — й и 7 — й) активизирует 12 — й фактор, а затем с протромбином образует тромбин.

Для усиления гемостатических свойств материала «Аллоплант» нами предложено введение его в состав тромбина. При добавлении порошка материала «Аллоплант» к плазме доноров в дозировке 7 мг, и дополнительно Змг порошкообразного тромбина с активностью 15 сек на 1 мл плазмы происходило ускорение гемостатического эффекта материала «Аллоплант», обладающего самостоятельной кровоостанавливающей активносью, химическим действием тромбина.

Нами в эксперименте в ходе выполнения опытов 1 — 4 серий проводилась реогепатография с целью определения влияния травмы печени и тампонады ее раны аллогенным материалом на центральную и печеночную гемодинамику. Реогепатография выполнялась во время операции и в раннем послеоперационном периоде — для динамического контроля эффективности гемостаза, а в отденные сроки — с целью контроля за состоянием печеночной гемодинамики.

Проведенные эксперименты показали, что восстановление показателей системной и органной гемодинамики происходило соответственно к 24 и 12 часам после операции. Более раннее восстановление органного печеночного кровотока мы объясняем усилением портального кровотока вследствие усиления потребления жидкости (все кролики находились на свободном питьевом режиме). В период до 3 суток показатели печеночной гемодинамики соответствовали контрольному уровню, что свидетельствует о полноценном гемостазе, произведенном во время операции, и отсутствии рецидивного кровотечения. С другой стороны, стабильный уровень постсистолической волны свидетельствует об удовлетворительном состоянии венозного оттока, то есть отсутствует эффект механического сдавливания сосудистых образований печени, что обусловлено, по — видимому, эластичностью аллогенных материалов и дозированной компрессией печеночной паренхимы.

В отдаленные сроки (6 месяцев) данные реогепатографии достоверно не отличались от контрольных, что указывает на полноценное приживление трансплантата с включением его в внутриорганное крово— и лимфообращение. Качественный и количественный анализ реогепатограмм во все сроки наблюдения показал сохранение их формы, амплитуды систолической и постсистолической волн реографического индекса и продолжительность систолического подъема.

Анализ результатов применения аллогенных материалов в эксперименте

В эксперименте на 88 кроликах и 30 крысах исследована возможность использования аллогенных материалов «Аллоплант» и «Биоплант» при повреждениях и очаговых поражениях печени.

В опытах с травмами печени обычный П — образный шов не всегда обеспечивает гемостаз, о чем свидетельствует гибель одного кролика от внутрибрюшного кровотечения. Такие же швы, но наложенные через прокладочный аллогенный материал, обеспечивают надежный гемостаз. Прокладочный материал позволяет туго затягивать лигатуры без риска их прорезывания. Тампонада ран печени аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант» обеспечивают остановку кровотечения не только за счет механической компрессии паренхимы, но и за счет непосредственного гемостатического действия самих аллогенных материалов, о чем свидетельствуют результаты тромбо — эластографии и показатели коагулограммы.

Морфологические исследования показали, что в ответ на тампонаду ран аллогенными материалами в паренхиме печени возникает обычная воспалительная реакция, свойственная для травм печени. Уже в ранние сроки аллогенный материал плотно прилежит к печени, между ними формируются фиброзные тяжи, обеспечивающие интимное сращение трансплантата с паренхимой. В последующие сроки отмечается постепенная резорбция аллогенного материала с замещением его тонким соединительнотканным рубцом. •

В опытах с моделированием объемных дефектов печени изучена эффективность их пластики прядыо сальника на ножке материалами «Биоплант» и «Аллоплант». Результаты опытов свидетельствуют, что при оментопластике сальник, введенный в полость печени, не рассасывается, подвергается рубцовому и кистозному перерождению, что обусловливает сохранение в печени нефункционирующей зоны и формирование спаек в брюшной полости. Аллопластика же в ранние сроки обеспечивает

обменные процессы в зоне вмешательства, с последующей резорбцией аллотенного материала и замещением его функционально активным регенератом. Аллопластика предупреждает рубцовую деформацию органа и развитие спаечного процесса. Приживление трансплантата без реакции отторжения происходит за счет низкой его антигенной активности и раннего вовлечения его в обменные процессы. Изучение лимфообращения в зоне пластики объемного дефекта показало, что аллогенные материалы включаются в процессы лимфо — дренажа, что обусловлено характерной пористой структурой алломатериалов и наличием в них тканевых каналов. Результаты экспериментов с замещением остаточных дефектов печени показывают, что при оментопластике в имплантированном га\ьнике происходит нарушение микроциркуляции, стаз, отек, которые препятствуют нормальному лимфоотку из зоны пластики. В более поздние сроки наблюдается рубцовое перерождение сальника, его атрофия. Несмотря на развитие сращений между тканевым ложем и сальником, последний не влияет на регенераторные процессы в печени, не рассасывается, что обусловливает наличие в печени нефункционирующего участка.

При пластике дефектов печени материалами «Биоплант» и «Аллоплант» наблюдается раннее восстановление лимфообращения в зоне вмешательства, что подтверждается значительным сокращением времени элиминации красителя как из трансплантата, так и из прилегающего к нему участка печени. По нашему мнению, указанный эффект обусловлен особой структурой трансплантата, содержащего поры и тканевые каналы. Сеть этих каналов обеспечивает перераспределение давления интерстициальной жидкости, что является необходимым условием для ранней ориентации лимфооггока из зоны пластики. В последующем формирование новообразованных сосудов в трансплантате происходит по ходу описанных тканевых каналов.

В опытах с резекцией части печени установлено, что при обычной методике резекции в области культи печени развиваются процессы некроза, с последующей атрофией ткане»;>и формированием спаек в зоне вмешательства. При лазерной резекции полный гемостаз достигается без применения швов, а перитонизация культи печени аллогенной пленкой предупреждает от спаечного процесса и обеспечивает условия для регенераторных процессов. Интраоперационное облучение печени низкоэнергетическим лазером оставшийся после резекции часть печени ускоряет процессы восстановления и регенераторной активности гепатоцитов .

Хорошие пластические спойстна аллогенных материалов сочетаются с возможностью включения в них различных лекарственных препаратов. Как показали эксперименты, пористоячеисгая структура алломатериалов позволяет депонировать в них антибиотики и активаторы свертывания крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ Клиническая оценка эффективности гемостаза при повреждениях печени.

Полученные в эксперименте результаты стали основанием для клинического применения аллогенных материалов «Аллоплант» и «Биоплант» при повреждениях печени. В сравнительном аспекте изучены результаты лечения травм печени с использованием аллогенных материалов (35 больных, основная группа) и применением традиционных методов гемостаза (76 больных, контрольная группа). Характер выполненых операций представлен в табл. 3. У больных контрольной группы раны печени ушивали П — образным кетгутовым швом, либо сочетали шов печени с тампонадой прядью сальника или круглой связкой печени. Послеоперационные специфические осложнения, связанные с недостатками гемостаза, развились в этой группе у 8 (10,5%) больных. С недостаточным гемостазом связаны такие осложнения, как подпеченочные и иоддиафрагмальные абсцессы, центральная гематома печени, послеоперационный перитонит. В таких случаях подтекание крови после ушивания приводило к формированию гематом с последующим инфицированием.

С целью предупреждения подобных осложнений в основной группе при разрывах печени (5 больных) гемостаз достигали наложением одной или нескольких пар П —образных швов на аллогенном прокладочном материале. В таких случаях даже при

Таблица 3. Методы хирургической обработки ран печени

Методика обработки ран Число оперированных

Абс. в %

1. Шов печени 59 53,2

2. Шов печени + сальник 10 9,0

3. Шов печени + связки печени 3 2,7

4. Склеивание ран печени 4 3,6

5. Шов на прокладках 5 4,5

б. Тампонада ран «Биоплантом» 5 4,5

7. Тампонада ран «Аллоплантом» 25 22,5

Итого 111 100,0

плотном стягивании лигатур прорезывания их не происходило, тем самым исключалась возможность подтекания крови между швами.

При глубоких ранах печени ушивание их на всю глубину может привести к перевязке крупных сосудисто — секреторных структур печени, а поверхностный шов не исключает возможности формирования центральной гематомы печени, что мы наблюдали у 1 больного контрольной группы. Поэтому считаем оправданным использование при глубоких ранениях печени тампонаду раневого канала аллогенными материалами. При этом гемостаз достигается не только за счет механического давления трансплантата, но и за счет содержания в его составе активаторов свертывания крови.

Непростая для хирурга ситуация возникает в случае обнаружения сквозного ранения печени. Ушивание входной и выходной ран не исключает возможности скопления крови и формирования внутрипеченочиой гематомы или гемобилии. В таких случаях проведение с помощью пуговчатого зонда аллогенного материала с тампонадой раневого канала на всем протяжении исключает подобные осложнения.

Внедрение в клинику методов гемостаза при травмах печени позволили снизить частоту послеоперационных специфических осложнений с 10,5% в контрольной до 2,8% в основной группе больных.

У 22 больных с повреждениями печени, оперированных с применением аллотрансплантатов, изучены изменения в печени и организме в сроки от 6 до 24 месяцев. У этих больных, наряду с клиническим обследованием, проведением лабораторных исследований, для оценки характера изменений в печени выполнялись ультразвуковая эхография (в 22 случаях), компьютерная томография (в 7 случаях). При общеклиническом обследовании 20 пациентов жалоб не предъявляли, отклонений в анализах не выявлено. У одного больного через 15 месяцев после операции выполнено грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Симптомокомплекс, характерный для спаечного процесса, выявлен у больного, оперированного по поводу сочетанного повреждения печени и тонкого кишечника.

При ультразвуковой эхографии печени отмечено, что в сроки до 3 — 4 месяцев аллотрансплантат выявляется в виде монолитного образования повышенной эхогенности, без признаков формирования капсулы вокруг него. В сроки от 6 до

9 месяцев трансплантат определяется в виде отдельных фрагментов повышенной эхогенноСти, промежутки между которыми не отличаются по структуре от печеночной паренхимы. В сроки 9 — 12 месяцев, в ряде случаев до 18 месяцев, в зависимости от размеров использованого трансплантата, на томограммах участок аллопластики определить не удается.

Таким образом, результаты лечения повреждений печени свидетельствуют об эффективности гемостаза при тампонаде раневых каналов аллотрансплантатами, что подтверждается непосредственными исходами операций. В более отдаленные сроки аллогенный материал подвергается резорбции и замещается регенератом, не отличающимся по эхографической структуре от нормальной печеночной паренхимы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

В последние годы увеличилось число больных с кистами печени как паразитарной, так и непаразитарной этиологии. В диагностике и дифференцировке кистозных образований печени решающее значение имеют ультразвуковая эхография и компьютерная томография, достоверность диагностики при которых составляет 96,9 — 100%.

Эхинококковая киста печени требует выполнения хирургического вмешательства независимо от размеров, наличия или отсутствия осложнений. Радикальные операции (резекция печени, перицистэктомия) травматичны, сопровождаются большой кровопотерей, требуют удаления вместе с кистой части функционирующей паренхимы печени. Методом выбора является органосохраняющая операция — эхинококкэктомия, но остается нерешенной проблема ликвидации остаточной полости. По данным литературы, остается высокой частота развития послеоперационных осложнений: нагноение остаточной полости, формирование длительно функционирующих гнойных и желчных свищей, рубцовая деформация печени, и другие. С целью предупреждения таких осложнений хирурги применяли ушивание полости изнутри, вворачивание фиброзной оболочки в виде «улитки», и другие. Наиболее распространен метод оментопластики — замещение остаточной полости прядью сальника на ножке. Предупреждая гнойно —септические осложнения со стороны остаточной полости, оментопластика имеет и ряд существенных недостатков. Так, она невыполнима при спаечном процессе в брюшной полости, оментите, коротком

сальнике, локализации кист в труднодоступных участках. В то же время оментопластика предполагает фиксацию сальника в печени, что приводит к спайкообразованию или к нарушениям моторно — эвакуаторной функции поперечно — ободочной кишки. При непаразитарных солитарных кистах показаниями к операции являются осложненное их течение (перфорация, инфицирование содержимого, сдавление важных анатомических структур, малипшзация оболочек), болевой синдром, а также кисты диаметром более 7 см даже при бессимптомном течении.

При непаразитарных кистах абсолютно показана органосохраняющая операция — вскрытие полости кист с деэпителизацией их оболочек. Однако такая операция также требует замещения остаточной полости. Используемая большинством хирургов оментопластика остаточной полости имеет те же недостатки, которые были перечислены выше.

Полученные нами положительные результаты экспериментов позволили внедрить в клинику метод аллопластики остаточных дефектов печени при ее кистозных поражениях. Всего кисты печени выявлены у 138 больных из 17236 обследованных, что составило 0,8%, в том числе солитарные непаразитарные кисты диагностированы у 94, поликистоз печени — у 32, эхинококкоз — у 12 больных.

По поводу эхинококкоза печени оперировано 12 больных с размерами кист от 6 до 25 см. При эхинококкозе печени методом выбора считаем эхинококкэктомию с выпариванием фиброзной оболочки умеренно расфокусированным лучом угле кислотного лазера. Остаточную полость замещали аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биопланг». С целью предупреждения гнойно —септических осложнений со стороны остаточной полости трансплантат импрегнировали антибиотиком. В послеоперационном периоде осложнение развилось у 1 больного, у которого сформировался поддиафрагмальный абсцесс.

Таким образом, предложенная операция является органосохраняющей и в то же время радикальной операцией, направленной на удаление паразитарной кисты и уничтожение возможных сколексов в фиброзной капсуле. Эта операция является по существу перицистэктомией, но в отличие от нее обеспечивает полный гемостаз и асептичность. Пластический материал за счет каркасных свойств предупреждает рубцовую деформацию печени, является основой для пролиферативных процессов. Постепенное выделение из трансплантата

депонированного в нем антибиотика обеспечивает достаточную антибактериальную активность в зоне пластики в первые 8 — 9 суток после операции, что предупреждает развитие гнойно — септических осложнений в остаточной полости печени.

Анализу подвергнуты также результаты обследования и лечения 94 больных с непаразитарными солитарными кистами печени в возрасте от 14 до 87 лет. Оперативному лечению подвергнуты 32 (34,0%) больных (таб.4). Размеры обнаруженных кист варьировали от 4 до 20 см. Методом выбора при непаразитарных кистах печени является органосохраняющая операция — вскрытие кисты с лазерной деэпителизацией ее оболочки. Остаточная полость замещалась прядыо сальника на ножке, материалами «Биоплант» и «Аллоплант». У 10 больных выполнены симультанные операции: кроме ликвидации кисты, им выполнены холецистэктомия (5), рассечение спаек (3), резекция желудка (1), стволовая ваготомия (1). Во время операции при необходимости выполняли интраоперационную холангиографию и цистографию, которые позволили выявить сообщение между кистой и желчными протоками у 1 больной.

В раннем послеоперационном периоде специфических осложнений, связанных с методикой, не отмечали. Возникшие у 6 больных осложнения носили общий характер (у 5 — гипостатическая пневмония, у 1 — плеврит).

Таким образом, лазерная коагуляция секретирующего эпителия оболочки кисты печени с замещением ее остаточной полости аллопластическим материалом является органосохраняющей операцией, с минимальной кровопотерей и

Таблица 4. Виды основных хирургических вмешательств при солитарных кистах печени

Название вмешательства

Кол—во больных

Умерло

1. Вскрытие, дренирование кист

2. Лазерная коагуляция оболочки кисты + оментопластика

3. Лазерная коагуляция оболочки кисты + замещение остаточной полости «Биоплантом»

4. Лазерная коагуляция оболочки кисты + замещение остаточной полости «Аллоплантом»

_5. Резекция печени __

Итого

22 32

5

травматичностью, без риска повреждения прилежащих к кисте внутрипеченочных сосудисто — секреторных элементов, исключающей развитие послеоперационных осложнений со стороны остаточной полости.

Под нашим наблюдением находились 32 больных с поликистозами печени в возрасте от 35 до 71 года. Внесимптомное течение заболевания отмечено лишь у 7 больных. Среди остальных основными проявлениями болезни были болевой синдром у 18, гепатомегалия — у 5, механическая желтуха — у 2. У 14 больных поликистоз печени сочетался с кистами других органов.

Оперативному лечению подвергнуты 15 больных (таб. 5). Чаще всего выполнялась лазерная фенестрация кист сфокусированным лучом СО„ — лазера, с деэпителизацией их оболочек и аллопластикой крупных остаточных полостей. Для выявления и обработки всех кист выполняли интраоперационную ультразвуковую эхографию печени. Кисты, расположенные в глубине органа, вскрывали через полость предварительно вскрытой поверхностной кисты, а объединенную остаточную полость замещали аллогенными материалами «Биоплант» и «Аллоплант».

Из всех 59 оперированных нами больных с кистозными поражениями печени специфические осложнения после операции развились у 5 (8,5%), в том числе у 1 — после эхинококкэктомии (поддиафрагмальный абсцесс), у 4 — после фенестрации кист при поликистозе печени (длительно функционирующий свищ — 2, поддиафрагмальный абсцесс — 1, внутрибрюшное кровотечение — 1).

Клиническое наблюдение за больными, лабораторные и иммунологические исследования после операции свидетельствовали об отсутствии признаков отторжения аллотрансплантата.

Таблица 5. Характер оперативных вмешательств ___у больных поликистозом печени

Название операции Кол —во

Фенестрация кист печени 3

Лазерная фенестрация кист 3

То же +- пластика остаточных полостей «Биоплантом» 3

То же + пластика остаточных полостей «Аллоплантом» 6

Итого 15

В раннем послеоперационном периоде наблюдается снижение концентрации иммуноглобулинов М и С. Это обусловлено, по —видимому, двумя факторами. Во —первых, перераспределением крови и гемодилюцией, характерными для любого раннего послеоперационного периода. Во — вторых, сама операция на печени сопровождается уменьшением содержания иммуноглобулинов за счет посттравматической иммунодепрессии. Это подтверждается тем, что через 2 — 3 недели после операции все показатели гуморального иммунитета возвращаются к исходным без применения иммунокоррекции.

Содержание антител к аллотрансплантату определили через 2, 4 и 8 недель после аллопластики дефектов печени. Исходный уровень антител (п= 10) составил 1:2 у 5, 1:4 у 3, 1:8 у 2 больных. В сроки через 2 недели (п = 7) титр антител составил 1:2 у 2, 1:4 у 3 и 1:8 у 2 больных. В сроки 4 недели (п = 8) титр антител к аллотрансплантату составил 1:2 у 4, 1:4 у 2, 1:8 у 2 больных. В сроки 8 недель после операции (п = 12} антитела к аллотрансплантату выявлялись при титре 1:2 у 2, 1:4 у 4, 1:8 у 6 больных. Таким образом, содержание титра антител к аллотрансплантату в разные сроки после аллопластики дефектов печени существенно не отличалось от исходных показателей.

Таким образом, вторичный иммунодефицит в ранние сроки после операции с нормализацией уровня иммуноглобулинов через 2 — 3 недели после операции характерен для обычного послеоперационного течения. Титры антител к аллотрансплантату, не выходящие за пределы фоновых, свидетельствуют о низкой антигенной активности аллотрансплантатов.

У ряда больных с кистами печени оперативное лечение нежелательно или не может быть осуществлено в связи с пожилым возрастом, тяжелой сопутствующей патологией. В этих случаях декомпрессия печеночной паренхимы может быть достигнута только путем пункции полости кисты, аспирации ее содержимого с проведением склерозирующей терапии. Однако опыт пункционного лечения кист печени показал, что возможны рецидивы кист, а также кровотечения из пункционного канала.

Нами разработан метод пункционного лечения кист печени непаразитарной этиологии. Под контролем ультразвуковой эхографии выполняли пункцию полости кисты, аспирацию содержимого с проведением склерозирующей терапии, после чего остаточную полость заполняли аллотрансплантатом гелеобразной консистенции в объеме 1/2 удаленной жидкости. По описанной методике лечение проведено 16 больным, в том

числе 10 — при солитарных кистах, 6 — при поликистозе печени. Размеры пунктированных кист составили от 4 до 14 см, в среднем 7,8±3,2 см. При контроле в сроки от 3 до 12 месяцев с помощью ультразвуковой эхографии случаев рецидивов кист не отмечено. Введенный аллотрансплантат гелеобразной консистенции через 6—12 месяцев (в зависимости от размеров пунктированной кисты) полностью рассасывается, обнаружить место его введения при ультразвуковой эхографии не удается.

Отдаленные результаты лечения кист печени изучены в сроки от 6 месяцев до 3 лет у 50 больных. Результаты лечения оценивались по данным общеклинического обследования больных, биохимических и клинических анализов и печеночных проб, ультразвуковой эхографии и компьютерной томографии. Хорошим результатом считали, если пациенты не предъявляли жалоб, связанных с проведенным вмешательством, а данные обследования указывали на положительную функциональную и структурную динамику. К неудовлетворительным мы относили случаи развития осложнений, развившихся в отдаленные сроки, потребовавших повторных вмешательств, или случаи рецидива кист. Зависимость отдаленных результатов от вида выполненных вмешательств приведена в таблице 6.

Анализ отдаленных результатов лечения кист печени показывает, что лазерная деэпителизация кист с пластикой остаточных полостей аллогенными материалами дает хорошие результаты во всех случаях. Ультразвуковая эхография и компьютерная томография, выполненные в разные сроки после операции, свидетельствуют о постепенной резорбции аллогенного материала и замещении его тканью, идентичной по структуре с печеночной паренхимой. Спустя 12 — 15 месяцев зону аллопластики не удается отличить от печеночной паренхимы.

Тщательное выполнение всех этапов пункционного лечения непаразитарных кист с введением в остаточные полости аллогенного материала гелеобразной консистенции позволило добиться облитерации кист в 100% случаев.

При динамической ультразвуковой эхографии в разные сроки после пункционного лечения непаразитарных кист отмечено, что в первые 3 — 5 месяцев участок введения алломатериала гелеобразной консистенции обнаруживается в виде образования повышенной эхогенности овальной формы, и к 6 — 12 месяцам (в зависимости от размеров пунктированной полости) аллотрансплантат полностью рассасывается, обнаружить его при ультразвуковой эхографии не удается. Случаев рецидива кист не было.

Таблица 6. Отдаленные результаты лечения кист печени в зависимости от вида вмешательства.

Вид вмешательства Число больных Отдаленныйрезультат

хороший неудовлет — верительный

Эхинококкэктомия 5 4 1

Лазерная фенестрация

солитарных кист

с аллопластикой

остаточных полостей 21 21 —

Лазерная фенестрация кист

при поликистозе 10 8 2

Пункционное лечение кист 14 14 -

Итого 50 47 3

При поликистозе печени неудовлетворительный результат наблюдали в 2 из 10 случаев. В одном случае через 1 год после лазерной фенестрации кист больная поступила с клиникой механической желтухи, обусловленной структурой дистального отдела холедоха и индуративным панкреатитом. Больная оперирована. Наложен билиодигестивный анастомоз. В данном случае прямая связь между развитием механической желтухи и проведенным оперативным вмешательством отсутствует, но обращает на себя внимание то, что во время первой операции изменений поджелудочной железы не было. В другом случае при ультразвуковой эхографии в динамике отмечен рост оставшихся после операции мелких невскрытых кист, с болевым синдромом. Больная на диспансерном учете.

При эхинококкэктомии у 1 больной из 5 обследованных отдаленный результат мы отнесли к неудовлетворительным. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдали положи — тельный клинический эффект от проведенной эхинококкэктомии: купирована механическая желтуха, исчез асцит, ликвидирован геморрагический синдром, нормализовались функциональные пробы печени. Но у больной обнаружена атрофия левой доли печени в отдаленном послеоперационном периоде, которая была обусловлена, по —видимому, блоком секреторно — сосудистых образований левой ветви триады Глиссона.

В остальных наблюдениях случаев рецидива кист, необходимости в повторных вмешательствах не было. Таким образом, отдаленные результаты хирургического и пункционного

лечения кистозных образований печени вполне удовлетворительные, что обосновывает возможность применения разработанных нами методов вмешательств.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЗЕКЦИИ И СТИМУЛЯЦИИ РЕГЕНЕРАЦИИ ПЕЧЕНИ

Резекция печени — сложная и травматичная операция, сопровождающаяся удалением части непораженной паренхимы, что сопровождается разной степенью функциональной недостаточности печени. В этой связи представляется важной проблема восстановления структур и функции печени после ее резекции.

В клинике у 34 больных выполнена лазерная фотокоагуляция раневой поверхности печени. При этом умеренно расфокусированным лучом СО., —лазера обработаны культя печени после ее частичной резекции (12 больных), после правосторонней гемигепатэктомии (2больных), ложе желчного пузыря после холецистэктомии (20 больных), с достижением надежного гемостаза во всех случаях. Обработанную таким образом поверхность перитонизировали пленчатым аллотрансплантатом.

Гемостаз путем лазерной фотокоагуляции раневой поверхности печени оказался эффективным во всех случаях. По страховочным дренажам, оставленным в области культи печени или подпеченочном пространстве, истечения желчи или кровотечения не отмечено.

Из 34 оперированных умерли 2 больных. В одном случае после гемигепатэктомии развилось профузное желудочно-кишечное кровотечение из множественных эрозий слизистой желудка, обусловленное нарушением свертывающей системы крови. Другой больной с циррозом печени умер после частичной резекции от печеночной недостаточности.

Пленчатый аллотрансплантат, использованный с целью перитонизации, плотно прилегал к раневой поверхности печени. Губчатая сторона аллотрансплантата обладает гемостагическим действием, а гладкая его поверхность, обращенная в брюшную полость, предотвращает от развития массивных спаечных сращений в зоне вмешательства.

Таким образом, лазерная фотокоагуляция раневой поверхности печени с перитонизацией ее пленчатым аллотрансплантатом предупреждают такие осложнения, как

кровотечение, желчеистечение, развитие рубцово — спаечного процесса в гепатодуоденальной зоне.

С целыо ускорения восстановления функционирующего объема печени после ее резекции нами выполнялось лазерное облучение портальной крови гелий —неоновым лазером.

Сущность метода: в ходе операции, после завершения ее основного этапа (резекция печени, обработка ее культи), из круглой связки печени выделяют пупочную вену, вскрывают ее просвет, с помощью пуговчатого зонда реканализируют ее вплоть до впадения в воротную вену. Через разбужированную пупочную вену канюлируют воротную вену подключичным катетером диаметром 1,4 мм. При невозможности разбужирования пупочной вены воротная вена может быть канюлирована через вены желудка, желудочно — сальниковую вену.

В послеоперационном периоде проводят внутрипортальное лазерное облучение крови с использованием гелий — неонового лазера АГ —79 с длиной волны 368 мкм, через кварцевый моноволоконный световод (мощность излучения на выходе световода 9 мВт). Световод вводят через катетер в воротную вену и облучают портальную кровь в течение 30 — 40 минут. Курсы внутрипортального лазерного облучения проводят ежедневно, всего 5 — 8 сеансов.

Внутрипортальное лазерное облучение проведено 10 больным после частичной резекции печени, выполненной по поводу циррозов печени (6 случаев), после лазерной коагуляции оболочек крупных непаразитарных кист печени (3 случая), после правосторонней гемигепатэктомии, выполненной по поводу гемангиомы печени (1 случай).

Результаты применения внутрипорталыюй лазеротерапии свидетельствуют о нормализации функциональных проб печени в более короткие сроки. Указанный эффект обусловлен, по видимому, тем, что непосредственное лазерное облучение портальной крови улучшает внутрипеченочную микроцир — куляцию и уменьшает гипоксию гепатоцитов, тем самым усиливает регенераторные процессы в оставшейся после резекции части печени.

Наши экспериментальные данные и результаты хирургического лечения больных с очаговыми заболеваниями и повреждениями печени свидетельствуют об эффективности комбинированного применения аллогенных пластических материалов « Аллоплант» и «Биоплант» и медицинских высоко — и низкоэнергетических лазеров.

выводы

1. При повреждениях печени надежный гемостаз достигается ушиванием разрывов на прокладочном алло генном материале, который предупреждает прорезывание лигатур. Тампонада глубоких колотых и сквозных ран печени материалами «Аллоплант» и «Биоплант» на всю глубину раневого канала обеспечивает дозированную компрессию на печеночную паренхиму, что предотвращает от скопления крови в глубине органа и исключает развитие инфекционных осложнений. Гемостатический эффект аллотрансплантатов обусловлен не только механической тампонадой раневого канала, но и их самостоятельным кровоостанавливающим действием за счет активации 12 фактора Хагемана и наличия в составе пластических материалов тканевого тромбопластина.

2. Морфологические исследования в разные сроки после аллопластики экспериментальных дефектов печени свидетельствуют о хороших пластических возможностях материалов «Аллоплант» и «Биоплант». Особая структура аллотрансплантатов, состоящих из каркасной и объемной частей и межтканевых каналов, способствует раннему включению их в обменные процессы с тканевым ложем, что исключает их инкапсулирование и стимулирует васкулогенез. В сроки до 360 суток после аллопластики дефектов печени трансплантат подвергается постепенной резорбции и замещению в объемной части печеночной и в каркасной части — соединительной тканями.

3. Эхинококкэктомия печени с выпариванием лазерным лучом фиброзной оболочки является радикальной операцией, исключающей возможность рецидива паразитарной кисты. Операцией выбора при непаразитарных кистах печени является фенестрация кист с лазерной деэпителизацией их оболочек. Замещение остаточных полостей аллотрансплантатом, импрегнированным антибиотиком, предупреждает развитие гнойно— септических осложнений в зоне пластики.

4. Изучение непосредственных исходов лечения травм печени и ее кистозных поражений с применением хирургического лазера и аллогенных материалов свидетельствует об эффективности гемостаза, хороших пластических свойствах трансплантатов, отсутствии иммунологической реактивности организма на трансплантат. В отдаленные сроки ультрасонография и компьютерная томография в динамике показывают процесс резорбции трансплантатов с постепенным

их замещением тканью, не имеющей отличий от окружающей паренхимы печени.

5. У больных с непаразитарными солитарными кистами и поликистозом печени, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, единственно возможным методом лечения является декомпрессия печеночной паренхимы путем пункционной аспирации содержимого со склерозирующей терапией и ликвидацией полости кисты аллогенным материалом гелеобразной консистенции.

6. При резекции печени и других вмешательствах на ней полный гемостаз с минимальной зоной некроза паренхимы достигается лазерной фотокоагуляцией раневой поверхности печени, а перитонизация ее пленчатым аллотрансплантатом предупреждает развитие рубцово —спаечного процесса в зоне вмешательства.

7. Внутрипортальное лазерное облучение кропи улучшает микроциркуляцию печени, уменьшает гипоксию гепатоцитов, что способствует ускорению регенераторных процессов в культе печени после ее резекции и позволяет в более короткие сроки завершить восстановительные процессы в оставшейся после резекции части печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Линейные раны и разрывы печени после их хирургической обработки следует ушивать П —образными кетгутовыми лигатурами или аллосухожильными нитями, проведенными через прокладочный аллогенный материал. При глубоких колотых и сквозных ранах печени необходимо тампонировать раневой канал на всю глубину с использованием материалов «Аллопланг» и «Биоплант». При обильных паренхиматозных кровотечениях из ран печени гемостатическое действие аллотрансплантатов можно усилить путем импрегнации их раствором тромбина.

2. При эхинококкозе печени операцией выбора является органосохраняющая операция — эхинококкэктомия с выпариванием лучом хирургического лазера фиброзной оболочки и замещением остаточной полости аллогенным пластическим материалом.

3. У больных с солитарными непаразитарными кистами операти вное вмешательство показано при диаметре кисты более 5 см, выраженном болевом синдроме, присоединении осложнений (инфицирование содержимого, перфорация, механическая желтуха), а также увеличении размеров кист при динамическом наблюдении. Показанием к хирургическому лечению при поликистозе печени является сдавление сохраненной паренхимы печени с развитием перифокального склероза или механической желтухи.

4. Основным оперативным вмешательством при непаразитарных солитарных кистах и поликистозах печени является фенестрация кист с лазерной коагуляцией секретирующей эпителиальной выстилки оболочек кист и пластикой остаточной полости аллогенными материалами «Аллоплант« и «Биоплант».

5. При выполнении аллопластики дефектов печени с целью предупреждения гнойно —септических осложнений со стороны остаточных полостей целесообразно создавать депо антибактериального препарата в пластическом материале путем его импрегнации раствором антибиотика.

6. У больных с непаразитарными кистами печени размерами более 5 см при тяжелой сопутствующей патологии и повышенном операционном риске необходимо проведение пункционного лечения. Оно заключается в пункции полости кисты под контролем ультразвуковой эхографии, склерозирующей терапии и ликвидации полости введением биоматериала серии «Аллоплант»

¡елеобразной консистенции в объеме 1/2 эвакуированного содержимого. При поликистозе печени пункционное лечение больших кист может быть как этап подготовки больного к оперативному лечению, а также как самостоятельное вмешательство с целью декомпрессии сохраненной печеночной паренхимы.

7. При операциях на печени (резекция печени, холецистэктомия) для остановки паренхиматозного кровотечения показана лазерная фотокоагуляция раневой поверхности с перитонизацией ее пленчатым аллотрансплантатом, предупреждающим рубцово — спаечный процесс в зоне вмешательства.

8. При резекции печени для ускорения восстановительных процессов в оставшейся ее части операцию следует завершать канюлированием воротной вены через разбужированную пупочную или желудочно — сальниковую вены, с проведением в послеоперационном периоде лазерного облучения портальной крови.

9. Благоприятные исходы операций при повреждениях и очаговых заболеваниях печени могут быть получены при использовании аллогенных материалов «Аллоплант» и «Биоплант» и медицинских лазеров, с соблюдением техники и всех этапов методик их применения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПОТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Преимущества лазерного скальпеля в хирургии органов желудочно — кишечного тракта // Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез.докл. международного симпозиума — М.,1988. -Часть 1. - С.96 - 98 (в соавт).

2. Лазерно —клеевые способы операций на желудочно-кишечном тракте //Лазеры и медицина: Тез.докл.научно — практ.конф. —Казань, 1989. — С.81—82 (в соавт.).

3. Опыт лечения закрытых повреждений и ранений живота // Ошибки и осложнения при травмах живота: Тез.докл.научно — практ.конф. — Новосибирск, 1990. — С.89 — 90 (в соавт.).

4. Лечение повреждений печени и селезенки //Вопросы теоретической и практической медицины: Тез.докл.научно — практ.конф. - Уфа,1991,- С.91 - 92 (в соавт.).

5. Атипические резекции печени с помощью сшивающего аппарата // Механический шов в хирургии: Тез. Всесоюз. симпозиума с участием иностр.специалистов. — М., 1991. — С.73 — 74 (в соавт.).

6. Применение клеточного электрофореза и других биофизических методов в диагностике хронических диффузных заболеваний печени // Матер.Пленума Всерос.научного общества гастроэнтерологов.— Ростов н/Д.,1991.— С.49 — 51 (в соавт.).

7. Закрытые повреждения живота //Труды IV респ.научно — практической конф.— Уфа,1991.— С.101 - 102 (в соавт.).

8. Выбор операции при очаговых заболеваниях печени // 57—я молодежная конф. БГМИ: Тез.докл. — Уфа, 1992. — С.50 — 51 (в соавт.).

9. Новые возможности в хирургии печени и желчных путей // Материалы научн.конф., посвященной 60—летию БГМИ - Уфа, 1992.-С.195 - 199 (в соавт.).

10. Применение клея «Сульфакрилат» в хирургии печени // 17 —я конф.хирургов респ. Башкортостан: Тез.докл.— Уфа, 1992,- С.55 (в соавт.).

11. Новые аспекты диагностики и лечения хронических диффузных заболеваний печени //17—я конф.хирургов респ.Башкортостан: Тез.докл.— Уфа, 1992. — С.72 (в соавт.).

12. Пластика остаточных полостей при хирургическом лечении очаговых заболеваний паренхиматозных органов // 17 — я конф.хирургов респ.Башкортостан: Тез.докл. — Уфа, 1992. — С.80 -81 (в соавт.).

13. Гемостаз при травмах печени //Здравохранение Башкортостана,- 1992.- № 2,- С.50 - 52 (в соавт.).

14. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения хронического активного гепатита и цирроза печени // Здравохранение Башкортостана.- 1992,— №2.- С.-32 — 36 (в соавт.).

15. О месте регионарной лимфатической терапии при лечении острых воспалительных и хронических диффузных заболеваниях гепатобилиарной системы //Новое влимфологиии: Тез.докл.Всерос.конф,— М.,1993.— С.97 (в соавт.)

16.Регионарная лимфатическая терапия в хирургии печени //3-я межрегион.научно —практ.конф. но клин.лимфологии: Тез.докл.—Андижан,1993,— С.187 — 188 (в соавт.).

17. Нерешенные аспекты диагностики и лечения кист печени //Трудыресп.конф. — Смоленск —Москва, 1993.— С.375

— 376 (в соавт.).

18. Некоторые вопросы ранней диагностики и стимуляции регенерации при хронических активных гепатитах и циррозахпечени //Труды респ.конф.— Смоленск — Москва, 1993,- С.395 - 398 (в соавт.).

19. Механическая желтуха при кистозных поражениях печени // Всерос.конф.хирургов по мех.желтухам: Тез.докл. — М.,1993.- С.59 - 60 (в соавт.).

20. Организация неотложной помощи и усовершенствование методов хирургического лечения повреждений печени //Юбил.научно— практ.конф.: Тез.докл.— Уфа,1993.— С. 168 - 169 (в соавт.).

21. Использование «трансплантата для замещения обьемных дефектов» в хирургии печени //Метод.рекомендации. — Уфа,1994,- 8 с. (в соавт.).

22. Хирургическое лечение кист печени // Метод, рекомендации.— Уфа,1994,— 10 с. (в соавт.).

23. Изучение гемодинамического и местного гемоста — тического действия аллогенных препаратов в эксперименте // Здравохранение Башкорстана,— 1994.- №1.— С.16 - 18 (в соавт.).

24. Изучение антибактериальных свойств трансплантатов, применяемых в хирургии повреждений печени //59 —я молодежная научная конф.БГМИ: Тез.докл.— Уфа,1994.— С.154

— 155 (в соавт.).

25. Влияние биологического материала «Аллоплант» на лимфообращение в печени //59 —я молодежная научная

конф.БГМИ: Тез.докл. — Уфа,1994.- С.155 - 156 (в соавт.).

26. Применение гелий —неонового лазера в лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей //59—я молодежная научная конф.БГМИ: Тез.докл.—Уфа, 1994. —С.156 — 157 (в соавт.).

27. Применение низкоэнергетических лазеров в комплексном лечении диффузных заболеваний печени // Научно-прак.конф.:Тез.докл.- Ижевск,1994.- С.109 — 111 (в соавт.).

28. Хирургическое лечение поликистоза печени //Научная конф.молодых ученых России, посвященная 50 —летию АМН: Тез.докл. — М., 1994.— С.356 - 357 (в соавт.).

29. Новые возможности применения лазеров в хирургии печени //3-я междунар.конф. по актуальным вопросам лазерной медицины: Тез.докл. — Москва —Видное, 1994. — С.99 — 100 (в соавт.).

30. Пункционное лечение кист печени под контролем лапароскопии //Междунар.симпозиум по новым технологиям в хирургии: Тез.докл.— Уфа, 1994.— С.55 — 57 (в соавт.).

31. Новый подход к хирургическому лечению кист печени // Междунар.симпозиум по новым технологиям в хирургии: Тез. докладов. - Уфа, 1994. — С.132 - 133 / в соавт./.

32. Новые возможности стимуляции регенерации при циррозе печени //Междунар.симпозиум по новым технологиям в хирургии: Тез.докл, — Уфа,1994.— С.167 — 169 (в соавт.).

33. Разработка и внедрение новых технологий остановки паренхиматозных кровотечений //Междунар.симпозиум по новым технологиям в хирургии: Тез.докл. — Уфа, 1994. — С.170 — 171 (в соавт.).

34. Изучение влияния гелий — неонового лазера на функцию печени при механической желтухе //Применение лазеров в науке и технике: Матер. VI межресп.заочн.научно — техн.семинара.-Иркутск, 1994. — С.89 — 90 (в соавт.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ обработки ложа желчного пузыря при холецистэктомии //Удост. № 1091 от 7.04.1988, выданное Башмединститутом.

2. Способ обработки эхинококковой полости // Удост. № 1387 от 14.03.1991, выданное Башмединститутом.

3. Способ моделирования объемных дефектов печени // Удост. № 1389 от 18.03.1991, выданное Башмединститутом.

4. Способ введения лекарственных препаратов в трансплантат // Удост. № 1390 от 18.03.1991, выданное Башмединститутом.

5. Способ ушивания ран печени в эксперименте // Удост. № 1391 от 18.03.1991, выданное Башмединститутом.

6. Способ холецистэктомии // Удост № 1454 от 20.11.1992, выданное Башмединститутом.

7. Способ хирургического лечения очаговых заболеваний печени // Удост. № 1455 от 20.11.1992, выданное Башмединститутом.

8. Способ внутрипортальной лазеротерапии // Удост. № 1456 от 20.11.1992, выданное Башмединститутом.

9. Способ гемостаза паренхиматозных органов // Удост. № 1487 от 27.04.1993, выданное Башмединститутом.

10. Способ лечения сквозного ранения печени // Удост. № 1526 от 07.02.1994, выданное Башмединститутом.

11. Способ остановки паренхиматозного кровотечения // Удост. № 1547 от 05.01.1995, выданное Башмединститутом.

12. Способ бесшовного гемостаза ран печени // Удост. № 1572 от 05.01.1995, выданное Башмединститутом.

13. Устройство для реографии лабораторных животных / / Удост № 1573 от 05.01.1995, выданное Башмединститутом.