Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями

Бакрадзе, Майя Джемаловна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бакрадзе, Майя Джемаловна Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями

На правах рукописи

иОЭ47В118

ПАКРАДЗЕ Майя Джсмаловна

НОВЫЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ ЛИХОРАДОЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.09-Педиатрия 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 1 окт 2009

Москва 2009

003478118

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМП.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Таточенко Владимир Кириллович

Доктор медицииских наук, профессор

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Сергеева Тамара Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Кучеренко Владимир Захарович

Доктор медицинских паук, профессор, член-корреспондент РАМН

Богомильский Михаил Рафаилович

Ведущая организация:

ГОУ ДПУ Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита состоится « 27 » октября 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «_ »_ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских паук Тимофеева А.Г.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В России последние полтора десятилетия проходит реформа здравоохранения, основной целью которой является оптимизация лсчсбпо-ирофилактичсской помощи населению, в т.ч. детскому. Трудности проведения реформы обусловлены не только непростой экономической ситуацией, по и инерцией самой передовой в свое время системы здравоохранения, обусловливающей недостаточно быстрые темпы перехода на новые методы работы поликлиник и больниц, в частности, по обслуживанию остро заболевших детей. Если для обслуживания детей с хронической патологией создаются диагностические центры и повсеместно внедряются стациопарозамещающис технологии, то остро заболевший ребенок лечится, либо на дому, либо в больнице при минимальном использовании диагностических возможностей поликлиник и/или дневных стационаров. Поэтому поиск путей оптимизации обслуживания остро заболевших детей представляется весьма актуальным (Петров М.Н., 1989; Мслянчспко Н..Б., 1993; Акопян А.С., 1998; Рубин А.Д., 1998; Чичерин Л.П.,1999; Проклова Т.Н., 2000; Лешкевич И.А., 2001).

Опыт диагностики и лечения, накопленный к настоящему времени, показывает, что наиболее эффективные подходы к лсчсбпо-диагпостичсскому процессу требуют использования принципов «доказательной медицины», несоответствие этим принципам приводит к ряду необоснованных и неэффективных решений в сфере диагностики и лечения (Alkins D. с со-авт., 2004). За последние 10-15 лет в соответствии с такими принципами в педиатрии создаются лииическис рекомендации, они публикуются обществами педиэтров и другими экспертными группами как за рубежом (Pickering L.K., 2000; Jacobs R.F., 2000; Chalumcncau М. с соавт., 2000 Gcndrcl D., 2002, ВОЗ,1997; др.), так и в России (Классификация клинических форм бропхолегочных заболеваний у детей, 1996; Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика», 2002; Педиатрия. Клинические рекомендации, основанные па доказательной медицине, 2005/2006; Таточспко В.К. с соавт., 2001; Баранов А.А., 2006, 2009; Страчупский Л.С. и соавт., 2007; Чучалин А.Г. с соавт., 2009). Однако до сих пор в отношении таких широко распространенных состояний детского возраста как острые лихорадки, острые респираторные инфекции (ОРИ), круп, бронхиты, пневмонии, инфекции мочевых путей (ИМП), острые гастроэнтериты рекомендации в повседневной практике внедряются недостаточно, в том числе ввиду сложившихся стереотипов организации медицинской помощи и ведения больных. Это сопровождается снижением эффективности лечебно-диагностического процесса, а также ведет к перерасходу ресурсов здравоохранения, в частности к полипрагмазии, излишней госпитализации и связанными с пей рисками, в первую очередь позокомиалыюй респираторной и кишечной инфекцией. В России

сохраняется большое число педиатрических коек; несмотря на уменьшение их числа за последние 18 лег, в пересчете па 10 ООО детского населения оно остается на уровне 90 (Данные Госкомстата РФ - htlp//www.gks.m/free_doc/2008\zdrav\89.htni), тогда как в экономически развитых странах это соотношение на порядок ниже.

Слабое внедрение в отечественную педиатрическую практику клинических рекомендаций во многом связано с отсутствием их апробации в условиях работы практического учреждения. В частности, до сего времени не приняты единые критерии оценки уровней маркеров бактериальной инфекции, пет рекомендаций о применении стероидных препаратов для лечения крупа (Knutson I)., Aring Л., 2004; DcSoto П., 1998), продолжаются споры о путях введения лекарств и длительности терапии инфекции мочевых путей (Коровина H.A., Захарова И.Н., Страчунский J1.C. и др., 2002; American Acadcmy of Pediatrics, 1999). В России все еще большинство детей с острыми гастроэнтеритами, как и многие - с респираторной патологией, несмотря на преобладание вирусной этиологии, получают пе-показанную им антибактериальную терапию (Грекова А.И, Жаркова Л.П, 2007).

Решение этих вопросов, наряду с изучением эффекта внедрения современных рекомендаций по ведению детей с широко распространенными острыми лихорадочными состояниями, представляется весьма актуальным.

Цель работы: разработка и научное обоснование системы мер по оптимизации лечебно-диагностических и организационных мероприятий на разных этапах оказания медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями.

Задачи исследования

1. Разработать комплексную методологию исследования клинических и организационных технологий диагностики и лечения детей с острыми лихорадками.

2. Оцепить сложившуюся практику ведения больных с острыми лихорадками и выявить возможности оптимизации лечебно-диагностического процесса на разных этапах оказания медицинской помощи.

3. Внедрить и изучить эффективность отечественных и международных рекомендаций по диагностике и лечению острых лихорадочных состояний в условиях педиатрического стационара.

4. Сократить на амбулаторном и стационарном этапах лекарственную нагрузку у больных с разными формами острой вирусной инфекции и оптимизировать выбор антибиотиков у детей с бактериальными инфекциями.

5. Изучить в условиях педиатрического стационара возможности оптимизации лечения круна, пневмоний разной этиологии, обструктивпых бронхитов, тонзиллитов, отитов, инфекций мочевых путей, бактсрисмий.

6. Изучить диагностические подходы у детей раннего возраста с лихорадкой без очага инфекции (ЛБОИ) и синдромом Маршалла и оптимизировать терапию этих форм патологии.

7. Определить информативность маркеров воспаления в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций, выработать критерии их оценки при разных формах патологии.

8. Разработать клинико-оргапизациопную модель оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями.

Научная новизна

Впервые дана оценка сложившейся практики ведения детей с острыми лихорадками в лечебно-профилактических учреждениях в свете современных диагностических и лечебных рекомендаций, что позволило выявить новые возможности оптимизации лечеб-но-диагностичсского процесса, в части сокращения сроков госпитализации без ущерба для эффективности лечения.

Впервые па большом клиническом материале показана возможность резкого (до уровня менее 10%) сокращения использования антибиотиков у больных с наиболее распространенными формами патологии.

Впервые в России получены новые данные о высокой эффективности стероидной терапии вирусного крупа и возможность достоверного сокращения частоты сроков госпитализации детей с этой патологией, при условии проведения этого лечения па амбулаторном этапе. Доказана неэффективность ранее рекомендованных и широко применявшихся увлажняющих ингаляций при остром стспозирующсм ларипготрахеите, как самостоятельного метода терапии.

Получены новые доказательства отсутствия противовоспалительного действия макролидных антибиотиков при обструктивпых бронхитах и бронхиолитах, что является обоснованием для снижения лекарственной нагрузки на пациентов, а также подтверждена эффективность Рг-мимстиков в лечении бронхиолитов и обструктивпых бронхитов и нецелесообразность применения ингаляционных стероидов у детей с этой формой бронхита и аллергической предрасположенностью.

Впервые в отечественной литературе приводится детальное описание лихорадки без очага инфекции (ЛБОИ) у детей раннего возраста, диагностических критериев скрытой бактериемии и результатов ее антибактериального лечения.

Впервые в России детально описан синдром Маршалла (синдром периодической лихорадки с тонзиллитом, афтозным стоматитом и лимфаденитом), разработаны его диф-ферепциапыю-диагностичсские критерии и методы терапии.

Впервые установлена частота инфекции мочевыводящих путей среди остро лихорадящих детей раннего возраста, доказана возможность их пероралыюй аитибиотикотсра-пии средними по продолжительности курсами.

Впервые в педиатрической практике показаны различия в реакции маркеров воспаления (лейкоцитоз, уровни С-реактивного белка, прокальцитонина) при разных видах патологии, установлены их точки отреза и показатели информативности. Новым фактом явилось определение их специфичности и чувствительности, валидпости, положительного и отрицательного прогностического значения в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных респираторных инфекций.

Новым фактом явилось доказательство низкой информативности всех 3 маркеров для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов.

Практическая значимость

Апробация клинических рекомендаций по диагностике и лечению лихорадочных состояний у детей и проведенные дополнительные исследования показывают эффективность их внедрения в практику работы амбулаторных педиатрических учреждений и позволяет:

• уменьшить частоту необоснованной госпитализации остро заболевших детей;

• сократить сроки госпитализации большинства детей с острыми лихорадками и лекарственные нагрузки на них;

• повысить качество диагностики тонзиллитов разной этиологии (включая синдром Маршалла), типичных и атипичных пневмоний, скрытой бактериемии, пиелонефрита;

• сократить использование антибиотиков у детей с ОРИ и острым гастроэнтеритом;

• повысить эффективность лечения крупа, бронхитов, отитов, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей.

Для повышения клинической эффективности терапии острых лихорадочных состояний, контроля излишнего назначения лекарственных средств и качества лечения разработаны и представлены в виде монографических исследований:

• «Руководство по амбулаторно-поликлипической педиатрии», М., 2007 г.;

• «Аптибиотико- и химиотерапия инфекций у детей», М., 2008 г.;

• «Клинические рекомендации. Педиатрия», М., 2007, 2009 г.;

• «Педиатру на каждый день», М., 2009 г.

Обосновано использование стационарозамсщагощих технологий (долечивания на дому, стационар одного дня в рамках педиатрического стационара) при легкой и средней степенях лихорадочных состояний.

Разработаны рекомендации по использованию лабораторных маркеров воспаления и их интерпретация при разных видах острых лихорадочных состояний в детском возрасте.

Предложена клинико-организациоппая модель лсчсбпо-профилактичсской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями. Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены па XI кошрсссс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007 г.; Конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2007 г.; XII кошрсссс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 г.; Съезде педиатров России, Москва, 2009 г.; IV Европейском конгрессе педиатров "Еигорс&аСпсв", 2009 г.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 22 печатных работах, в том числе в 3 монографиях и 19 статьях в периодических научных и научно-практических изданиях.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Результаты исследования использованы в практике лекционного курса на кафедре аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров Московской медицинской академии им. И.М.Ссчснова и в лекционном курсе па курсе повышения квалификации при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Результаты исследований включены в Руководство по амбулаторпо-поликлипичсской педиатрии, рекомендованного Минздравсоцразвития России для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (М.: ГЭОТАР-Мсдиа, 2007. - 608 е.); Руководство для врачей «Аптибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (М.: Контент-пресс, 2008. - 256 е.); Монографию В.К.Таточснко «Педиатру па каждый день» (М.: Коптепт-прссс, 2009. - 270 е.); Клинические рекомендации. Педиатрия. Под. ред. А.А.Баранова (М.: «Гэотар-медиа», 2007, 2009-432 е.).

Структура и объем диссертации

Диссертация написана в традиционном плане. Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа изложена па 304 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками, 80 таблицами. Список литературы включает 122 отечественных и 289 зарубежных источников.

Объем и метолы исследования

Работа выполнена на базе отделения диагностики и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, проф. A.A. Баранов).

Исследование проводилось по нижеследующей схеме (см. табл. 1).

Оценка качества оказания помощи детям с острой патологией включала данные о реальной распространенности наиболее массовых видов патологии, их этиологии, адекватности диагностики и лечения с точки зрения их соответствия потребностям детского здравоохранения и запросам населения. Для оценки указанных показателей в 2001 г. сотрудниками НЦЗД РАМН была проведена масштабная работа, выполненная по заказу Мэрии г. Москвы, в рамках которой были изучены вопросы существовавшей на тот момент диагностической практики и лекарственной терапии в поликлинике и стационаре, обоснованность госпитализации, сроки пребывания в стационаре.

В ходе исследования была изучена частота назначения наиболее употребимых лекарственных средств в детской поликлинике. Ими оказались антибиотики при ОРИ, а также неврологические препараты у детей первых месяцев жизни. Изучалась обоснованность назначения этих препаратов участковыми врачами г. Москвы как показатель их терапевтических установок и «разрешающая способность» диагностических возможностей, в частности, при посещении больного на дому. В 2 поликлиниках (г. Зеленоград и Юго-Западный административный округ г. Москвы), были изучены истории развития 276 детей в возрасте 0-1 г. и 5 лет (675 эпизодов), обратившихся по поводу ОРИ во время проведения работы. Эти данные позволили оценить как процент детей с ОРВИ, получавших антибиотики, так и частоту использования отдельных антибиотиков и их соответствие существующим рекомендациям. Там же были проанализированы неврологические назначения и диагнозы в случайно выбранных историях развития 234 детей 1995 и 1999-2000 гг. рождения; для сравнения в поликлинике Северного Бутово, где сотрудники НЦЗД РАМН на протяжении ряда лет работали по нескольким программам, обследовано 719 детей 1999-2000 г.р. Верификация данных была проведена с участием группы экспертов-невропатологов.

В последующие годы изучались особенности назначений врачами амбулаторного звена антибиотиков больным, госпитализированным в отделение диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.

Таблица 1. Программа, информационная база и методы исследования

Этапы исследования Методы исследования и контролируемые испытания Источники информации Объем исследования Способы сбора данных Период наблюдения

1 Этап Библиографический, ана- Анализ литературных источников 354 1995-2006 гг.

Оценка степе™ разработанности литический, контент- отечественных и зарубежных ав-

проблемы и обоснование методо- анализ торов

логии исследования 5\УОТ-анализ Диссертационные исследования 31

Методические рекомендации 40

Анализ нормативной базы 20 приказов и

инструкций

Государственные доклады о со- 8 докладов 2000-2007 гт.

стоянии здоровья населения РФ (2000-2007 гг.)

2 Этап Медицинский аудит организации лечебно-диагностической помощи детям с острыми видами патологии Статистический, экспертный, аналитический Форма 025 -11/у-02«Талон амбула торного больного» Форма №12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учрежде ния». Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.), на сайте фонда "Здоровая Россия", адрес: http ://www. fzr.ru/doc ,phpae=1213 &ar=575) Программа «Состояние здоровья детей г. Москвы и оптимизация медицинской помощи в современных условиях. 675 эпизодов Выборочное исследование Анализ данных о заболеваемости детского населения Интернет-портал 2000-2007 гг. 2000-2007 гг.

З.Этап Оценка диагностических профилактических и лечебных мероприятий, проводимых детям с острыми лихорадочными состояниями на амбулаторном и стационарном этапах Выкопировка данных, экспертная оценка, фар-макоэпидемиологаческий анализ Клиническое наблюдение Оценка достоверности полученных результатов. Амбулаторная карта Форма № 112/у «История развития ребенка» Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у 276 детей, перенесших суммарно 675 эпизодов ОРИ 215 больных Анализ первичной документации и экспертная оценка системы медицинской помощи детям 2000-2001

4. Этап Внедрение в условиях педиатрического стационара отечественных и международных рекомендаций по диагностике и лечению острых лихорадочных состояний, изучение их эффективности и атияние на длительность госпитализации Оценка фармакоэпиде-миологических аспектов терапии у двух групп больных при вирусных и бактериальных инфекциях по стандартам, основанным на базе доказательной медицины. Клинические испытания: -оценка эффективности увлажняющих ингаляций при крупе; -оценка эффективности использования макролид-ных антибиотиков при об-структивных бронхитах и бронхиолигах. Отделения диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН 1338 детей Сплошная выборка Экспертное заключение Описательное исследование 2001-2008

5 Этап Изучить возможности сокращения антибактериальных нагрузок у больных ОРВИ, крупом, обструк-тивным бронхитом, тонзиллитом, отитом, гастроэнтеритом и оптимизировать выбор антибиотика у пациентов со скрытой бактериемией, пневмониями разной этиологии и инфекцией мочевых путей в условиях педиатрического стационара. Клиническое наблюдение, оценка данных клинико-лабораторных данных, экспертная оценка соответствия назначенного лечения рекомендациям НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у 1388 детей в возрасте от 0 до 17 лет Сплошная выборка 2002-2008

6. Этап Оптимизация диагностики и терапии лихорадки без очага инфекции и с-ма Маршалла у детей раннего возраста Клиническое наблюдение, Клинико-лабораторные исследования НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у 126 пациентов Сплошная выборка 2002-2008

7. Этап Определение информативности маркеров воспаления в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций и разработка критериев при разных формах патологии Клинико-лабораторные исследования, экспертный, статистический НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения 1388 детей Сплошная выборка 2002-2008

8. Этап Разработка клинико-организационной модели оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями. Контент-анализ, 5\ТОТ-анализ, метод моделирования, организационный эксперимент Первичная документация (целевые программы, методические рекомендации, информационные письма) 36 документов Интернет-портал: консультант (+) 2005-2008

Вопросы госпитализации детей с острой патологией исследовались нами по материалам одной из крупных клинических больниц г. Москвы. Мы изучили отчеты за 3 года и провели выкопировку 215 историй болезни детей, госпитализированных в 3 отделения (грудное, боксированное и гастроэнтерологическое), куда, в основном, госпитализируются дети с острыми состояниями. Углубленному анализу была подвергнута документация нескольких категорий больных грудного и боксировапного отделений, выписанных в 2001 г. В отделении гастроэнтерологии была проведена выкопировка половины историй болезни, отобранных случайным методом, другая часть историй болезни была просмотрена для подтверждения ее идентичности (по диагнозам) выкопировапной половине.

В табл. 2 представлены нозологические формы больных, документация которых была изучена нами.

Таблица 2. Структура патологии у 215 больных, подвергнутых углубленному анализу

Заболевание Отделение

грудное боксы гастроэнтерологии всего

ОРВИ 41 6 47

ОРВИ, обструктивпый бронхит 28 2 30

Пневмония 4 3 7

Инфекция мочевых путей 11 11 22

Другая патология 10 3 13

Ацетопсмическая рвота 7 7

Инфекционные заболевания 7 7

Гастродуодспит, язвенная болезнь 18 35 53

Др. болезни органов пищеварения 6 2 16 10

Полученные при этом исследовании данные позволили выявить несоответствие установок педиатров в отношении лекарственной терапии существующим методическим рекомендациям, а также основные причины неоправданной госпитализации детей с острой патологией и удлинения ее сроков.

Клинические исследования проводились па базе НИИ педиатрии НЦЗД РЛМН, где с 2002 г. были открыты два диагностических отделения, ориентированных па оказание медицинской помощи детям с острой соматической (в т.ч. инфекционной патологией). За период наблюдений (2002-2007 гг.) в отделения было госпитализировано около 2500 пациентов с различными формами патологии. Большинство больных поступали по направлению врачей:

- страховых компаний, обслуживающих пациентов по договорам добровольного медицинского страхования,

- городских поликлиник в случаях, когда родители готовы госпитализировать детей на коммерческой основе,

- консультативно-диагностического центра ГУ НЦЗД РАМН (для катамнестическо-го обследования).

Из общего числа пациентов в исследование были включены 1334 ребенка, представлявших собой сплошной массив острых больных, поступивших с лихорадкой; исключены были лишь больные с тяжелой преморбидной патологией. Как показано в табл. 3, контингент больных включал основные формы патологии, с которыми чаще всего встречаются врачи амбулаторного звена и которые составляют большинство в педиатрических стационарах общего профиля. Внедрение в практику отделения современных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острой патологии позволяет провести оценку результатов их использования в условиях, приближенных к имеющим место в практическом здравоохранении.

Таблица 3. Половозрастные характеристики обследованных больных

С различными формами патологии

Патология п Пол Возраст, г.

<1 1-3 3-7 >7

ОРВИ (ринит, назофа-рингит) 162 М - 104 Д - 58 56/35% 63/39% 30/19% 13/8%

Бронхит 220 М - 148 Д - 72 115/52% 52/24% 43/20% 10/4%

Отит 89 М - 51 Д-36 19/21% 39/44% 25/28% 6/7%

Синусит 50 М-26 Д -24 1/2% 5/10% 25/50% 19/38%

Пневмония 107 М-61 Д-46 3/3% 27/25% 49/46% 28/26%

Острый стенозирую-щий ларинготрахеит 130 М-86 Д-44 23/17% 74/57% 33/25% 0

Острая кишечная инфекция 130 М-69 Д-61 51/39% 47/36% 32/25% 0

Острый тонзиллит 200 М- 114 Д-86 12/6% 57/28% 77/39% 54/27%

Инфекция мочевыво-дящих путей 138 М-63 Д-79 75/54% 27/20% 29/21% 7/5%

Лихорадка без очага инфекции 108 М-64 Д-44 25/23% 69/64% 14/13% 0

Всего 1334 М-786 Д-552 380/29% 460/34% 357/27% 137/10%

Приведенные в табл. 3 диагнозы устанавливались в соответствии с отечественными с рекомендациями на основании клинико-лабораторного обследования, включавшего отоскопию, клинические анализы мочи и данные ее посева, анализы крови. Вирусная этиология острых респираторных инфекций и гастроэнтеритов устанавливалась путем ис-

ключения бактериальных очагов и подтверждалась ретроспективной оценкой течения болезни без применения антибактериальных средств. Этиологическая расшифровка проводилась у большинства больных с помощью вирусологических, микробиологических и серологических методов:

• респираторные вирусы в смывах из носоглотки определялись с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории вирусологии (заведующий - д.м.н. Н.А. Маянский);

• у детей с тонзиллитами проводились посевы мазков из зева на бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (лаборатория микробиологии, заведующая

- проф. J1.K. Катосова), определяли антистрептолизин-0 (ACJ10) (лаборатория вирусологии), для выявления вируса Эпштейна-Барр использовали ПЦР в смывах из ротоглотки и определение антител класса IgM методом ИФА;

• при подозрении на микоплазмоз проводились ПЦР и исследование в сыворотки крови IgM методом ИФА;

• больным с кишечным синдромом (обычно направлялись с температурой, токсикозом, рвотой, понос присоединялся позже) для выявления бактериальных диарей проводили посевы кала, реакцию латекс-агглютинации для выявления ротавируса.

Дети с ИМП проходили ультразвуковое исследование (УЗИ) (отд. ультразвуковой диагностики, заведующий - проф. И.В. Дворяковский), по показаниями проводилась цис-тография и/или пиелография (отд. рентгенодиагностики, заведующая - к.м.н. Е.Н. Цыгана), компьютерная томография (КТ) почек (отд. компьютерной диагностики, заведующая

- д.м.н. Е.И. Зеликович), сцинтиграфия (лаборатория радионуклидных исследований, заведующий - проф. И.Е. Смирнов). Помимо указанных выше дополнительных исследований, необходимых для постановки диагноза и начала терапии, у тяжелых больных по показаниям исследовали насыщение крови кислородом, определяли КЩС, проводили ЭКГ и ЭЭГ, УЗИ органов брюшной полости, в отдельных случаях - КТ и МРТ.

В качестве изучаемых методов мы использовали определение уровней С-реактивного белка - СРВ (нефелометрическим методом на иммунохимическом анализаторе «Immage») и прокальцитонина - ПКТ (методом Brachms PCT-Q - иммунохроматогра-фический тест для полуколичественного определения ПКТ), информативность которых, как и числа лейкоцитов в крови, оценивалась по стандартам доказательной медицины.

В процессе работы мы провели ряд терапевтических испытаний - в первую очередь путем серийного применения рекомендованных методов лечения с оценкой доли больных, у которых мы были вынуждены изменить лечение или оно было неоправдан-

ным. В первую очередь мы изучили возможность минимизации антибактериальной нагрузки у детей с вирусными заболеваниями, не имевших признаков бактериальной инфекции. Таким же образом мы оценили эффективность антибактериальной терапии у больных типичными и атипичными пневмониями, назначения которым проводились с использованием доступных клинико-лабораторных критериев. Эта часть работы представляет собой сплошное наблюдательное исследование эффективности терапевтических рекомендаций, соответствующих выводам доказательной медицины.

Кроме того, мы провели контролируемые исследования ряда вмешательств при различных формах патологии детского возраста - на сопоставимых выборках больных, по возможности, с рандомизацией, с независимой оценкой результата. Таким образом, мы оценивали эффективность увлажняющих ингаляций при крупе, эффективности ингаляционных стероидов и макролидов при обструкгивном бронхите и бронхиолите, эффективность разных путей введения антибиотиками детей с ИМП.

В качестве основы формирования клинико-организационной модели оптимизации медицинской помощи детям с острыми лихорадочными заболеваниями был использован метод SWOT-анализа, который включает анализ сильных и слабых сторон организации, возможностей и угроз (Л.Симкин и С.Дибб, 2002). Следует подчеркнуть, что под сильными и слабыми сторонами понимаются внутренние характеристики медицинского учреждения: цели, задачи, люди, технологии, структура, а под возможностями и угрозами - внешние факторы, влияющие на деятельность медицинского учреждения. Сильные и слабые стороны организации лечебного и диагностического процесса были изучены и ранжированы экспертами в соответствии с их важностью и внесены в исходную матрицу. Применение SWOT-анализа позволило систематизировать полученную информацию относительно организации фармакотерапии детям с острыми лихорадочными заболеваниями. Этому способствовал фармакоэпидемиологический подход заключающийся в изучении использования и эффектов лекарств на принципах клинической фармакологии и эпидемиологии, организации здравоохранения и экономики (Петров В.И., 2008).

В основу модели был положен контент-анализ (от англ. content - содержание) программы «Состояние здоровья детей г. Москвы и оптимизация медицинской помощи в современных условиях», в рамках которой выполнено настоящее исследование, состоящей из трех основных блоков, включавших 23 пункта:

1. Разработка методики и рабочей документации (пять пунктов).

2. Массовое трех - этапное обследование детей нескольких округов г. Москвы (восемь пунктов).

3. Оптимизация медицинской помощи детям (десять пунктов).

Качественно-количественного анализа содержания документов имел целью выявление или измерение различных фактов и тенденций, отраженных в них. Оценка проводилась нами с помощью разработанных таблиц контент-анализа применительно к которому была адаптирована и использована формула коэффициента Яниса, предназначенного для вычисления соотношения положительных и отрицательных (относительно избранной позиции) оценок, суждений, аргументов. В ходе исследования был использован метод экспертных оценок. В качестве экспертов выступили сотрудники клинических отделений НЦЗД РАМН.

Статистическая обработка проводилась с использованием программ Microsoft Excel для Windows. Оценка достоверности различий показателей между группами проводилась по критерию Стьюдента. Изучение диагностической ценности маркеров бактериального воспаления проводилась нами с вычислением показателей чувствительности и специфичности, валидности и эффективности, прогностичности положительного и отрицательного результата (ПРР и ПОР) и отношений правдоподобия при положительном и отрицательном результате - ОП+ и ОП" (Кельмансон И.А., 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение эффективность организации лечебно-диагностической помощи детям с острыми видами патологии. Медицинская помощь остро заболевшему ребенку, традиционно оказываемая в нашей стране на дому, что было в свое время прогрессивным методом, позволяющим предотвратить развитие эпидемии, в настоящее время стала основной причиной избыточной, неоправданной госпитализации. Очевидно, что участковый врач на дому у больного не имеет возможности использовать весь современный диагностический арсенал, это же приводит и к избыточному назначению антибиотиков у детей, оставляемых на дому. Не будучи в состоянии исключить тяжелое заболевание, врач амбулаторного звена часто направляет ребенка в стационар практически только для проведения элементарных исследований. Нами показано, что среди направляемых в стационар детей с ОРИ 80% показаний для госпитализации не имеют, у них можно было бы избежать госпитализации и неоправданного лечения при условии проведения в поликлинике или в дневном стационаре анализов мочи и крови, отоскопии, рентгеновского исследования, консультаций с необходимыми специалистами.

Нами показано и неоправданно длительное пребывание нетяжелых больных в больнице, сокращение которого - важный резерв повышения эффективности работы.

Для повышения обоснованности госпитализации мы использовали дневной стационар, где проводили обследование детей, направленных на госпитализацию; при выяв-

ленин нетяжелой патологии ребенок отправлялся домой с рекомендациями но лечению. Всего таким путем было обследовано 300 больных, что уменьшило число необоснованных госпитализаций.

Длительность госпитализации детей с острой патологией. Вольные с ОРИ и ИМП в грудном и бокспроданном отделениях обследованной нами Клинической больницы г. Москвы (из них больные пневмонией составляют всего 7%) находя тся в больнице в среднем 8-10 дней, что является избыточным и на toi период было связано с требованиями Московского зко! юмнческого стандарта.

Длительность пребывания больных в нашем отделении была существенно сокращена (рис. I), почти половина больных проводила в клинике до 3 дней (табл. 4). Для вирусных инфекций эта доля составила 87%. Дети с обструктивным бронхитом и бронх политом выписывались практически до 5 дня. При бактериальных инфекциях К5% больных выписывались к 5-му дню лечения. В 2008 г. на 14 койках получили лечение 900 больных при среднем пребывании 4,2 дня. обороте койки 61 и занятость койки 113%.

Рисунок I. Средний койко-день в городской больнице (¡999-2000 гг.) и н стационаре НЦЗД РАМН (2006-2008 гг.).

Таблица 4. Длительность госпитализации больных с различными формами патологии

Патология п Длительность пребывания на койке, дни Средн. к/д

1-2 3 4-5 6-7 >7

ОРВИ (ринит, назофа-рингит) 162 21 132 9 - - 2,9

Бронхит острый простой 20 17 3 1,7

Бронхит микоплазмен-ный 26 18 8 2,0

Бронхит обструктивный, бронхиолит 138 7 39 87 5 4,0

Бронхит аспирационный 16 4 12 6

Бронхит рецидивирующий 20 10 10 4,8

Отит 89 29 30 30 5,8

Синусит 50 31 10 9 5,4

Пневмония бактериальная 59 48 10 1 4,9

Пневмония атипичная 48 5 43 2,8

Круп 130 95 21 11 3* 2,0

Острая кишечная инфекция 130 96 29 5 3,5

Острый тонзиллит - бактериальный 61 61 6,5

Острый тонзиллит - вирусный 76 18 58 4,1

Инфекционный моно-нуклеоз 45 30 15 5,2

Синдром Маршалла 18 18 1,5

Инфекция мочевыводя-щих путей 138 24 3 108 3 3,9

Лихорадка без очага инфекции 108 26 60 22 4,5

Всего 1334 205 428 510 175 16 4,2

*эпиглоттит

Частота назначения антибактериальных средств при вирусных инфекциях.

Дети с ОРИ без угрожающих симптомов и бактериальных очагов, согласно отечественным и зарубежным рекомендациям, должны лечиться противовирусными и симптоматическими средствами. Поскольку детей с бактериальными ОРИ не более 5%, частота назначения антибиотиков является показателем как клинических установок педиатра и его квалификации, так и «разрешающей способности» диагностических возможностей при посещении больного на дому. Частота применения антибиотиков участковыми врачами при ОРИ показана в табл. 5. Антибактериальные препараты назначались в 31% всех эпизодов, расцененных врачом как ОРИ, что меньше данных 10-летней давности, когда эта цифра достигала 61%. Из числа госпитализированных нами больных антибиотики на участке получали 19% детей с ОРИ; очевидно, что эта цифра была бы выше, если бы все лечение проводилось дома.

Таблица 5.Частота назначения антибактериальных средств при ОРИ

Дети в возрасте 5 лет Дети в возрасте 0-1 год ЮЗАО Общие результаты

Зеленоград ЮЗАО

Детей всего 36 77 163 276

Детей с ОРИ 36 77 132 245

Общее число эпизодов ОРИ 85 195 395 675

Число эпизодов ОРИ, леченых антибиотиками 20 (24%) 62 (32%) 108 (27%) 210(31%)

Антибиотики в клинике у детей с вирусными инфекциями были использованы всего у 9% больных (в большинстве случаев - с позже выявленными бактериальными очагами), причем лишь в 2% случаев оно не было оправданным, в основном, на период 1-2 дня, нередко ввиду настойчивых требований и тревожности родителей (табл. 6). У не получавших антибиотики больных течение инфекции было гладким, температурная реакция по высоте и длительности не превышала данных, приводимых в литературе.

Таблица 6. Частота назначения антибиотиков при острых вирусных инфекциях в клинике НЦЗД РАМН

Диагноз п Получали антибиотики Из них неоправданно

ОРВИ 162 9 (6%) 6 (4%)

Круп 130 18(8%) 3 (2%)

Бронхиты 204 29* (14%) 6 (3%)

Гастроэнтерит, ротавирусная инфекция 130 14(10%) 5 (4%)

Всего 726 70 (9%) 17 (2%)

♦26 больных с симптомами микоплазмоза, подтвержденного в 23 случаях.

Наш опыт убедительно показывает несостоятельность различных оправданий практики широкого назначения антибиотиков детям с вирусной инфекцией, все еще выдвигаемых в литературе.

Адекватность выбора антибактериальных средств при ОРИ. Мы выявили выраженные различия в использовании отдельных антибиотиков как между поликлиниками, так и между отдельными участковыми врачами, что указывает на отсутствие в поликлиниках протоколов по их использованию. Врачи широко назначали Оспен, не действующий

на одного из основных возбудителей ОРИ - гемофильную палочку, у детей до 1 года преобладали назначения азитромицина, отпускавшегося бесплатно, ампициллин внутрь назначался намного чаще, чем лучше всасывающийся амоксициллин. В 1990-е годы 1/3-1/2 всех назначений антибактериальных препаратов у детей 5 лет и у 1/5 - у детей 1-2 лет пришлось на ко-тримоксазол (Бисептол); с тех пор положение улучшилось, так что у поступавших в клинику больных этот препарат применялся лишь в единичных случаях. Однако и сейчас выбор антибиотиков трудно оценить как адекватный: мы показали, например, что как при типичных, так и атипичных пневмониях в половине случаев больные получали неэффективный препарат.

Наши данные показали, что и избыточное применение и неадекватный выбор антибиотиков свидетельствуют о необходимости широкого внедрения протоколов лечения, содержащихся в имеющихся рекомендациях по ведению детей с острой патологией.

Не менее серьезной оказалась ситуация с использованием неврологических препаратов у детей первых месяцев, связанная с поголовной гипердиагностикой «перинатальной энцефалопатии». В 2 поликлиниках, где проводилось исследование, этот диагноз был выставлен 85-90% всех детей 1-го года, причем 1/3 всех детей получала сильнодействующие или, по крайне мере, далеко не безразличные средства (фенобарбитал, диакарб, ка-винтон и др.) в течение1-2 месяцев. Для сравнения: в поликлинике в Бутово этот диагноз был выставлен всего 32% детей, а лекарственные нагрузки были в несколько раз ниже по всем группам препаратов. Выявленные многократные различия в частоте установления диагноза «перинатальная энцефалопатия» связаны с более квалифицированным неврологическим обследованием детей и более строгом подходе к назначению далеко не безразличных лекарственных средств. Коррекция диагностических подходов, проведенная Минздравом РФ в 2000 г (Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных,2000) должна снизить уровень гипердиагностики и необоснованной терапии.

Маркеры бактериального воспаления в дифференциальной диагностике ОРИ. Диагноз острой респираторно-вирусной инфекции выставляется ребенку с лихорадочным заболеванием с катаральным синдромом (ринит, назофарингит), не имеющему признаков острого тонзиллита (осмотр зева) и поражения нижних дыхательных путей (отсутствие одышки, хрипов). Исключить отит несложно с помощью отоскопии, а об отсутствии других бактериальных очагов, в первую очередь «немой» пневмонии (как правило, типичной - пневмококковой или гемофилюсной, часто протекающих без хрипов), врач судит по изменению анализов крови и уровней воспалительных маркеров.

К сожалению, до сего времени суждение об «уровнях отреза» маркеров базируется на недостаточно строго проведенных наблюдениях, результатом чего, например, является

широко распространенное убеждение в том, что лейкоцитоз выше 10х109/л говорит о наличии бактериального носпалепия. То же отношение нередко и к небольшому превышению нормальных уровней СРБ (15-30 мг/л) и ПКТ (0,5-2 нг/мл).

13 табл. 7 приведены уровни этих маркеров при разных формах ОРИ, которые были использованы нами для расчета показателей информативности.

Как видно из данных табл. 7, лейкоцитоз 10-15x10% встречается одинаково часто при ОРВИ и типичной пневмонии. И лишь уровни выше 15x10% для диагноза пневмонии обладают высокой специфичностью, ГП1Р и 011+при низкой чувствительности (59%), так что отсутствие такого лейкоцитоза не полностью исключает диагноз пневмонии (ПОР 87%, ОП 0,42). Более информативны уровни СРБ >30 мг/л и ПКТ >2 нг/мл - они имеют высокие значения всех показателей информативности, что делает их ценными в диагностике «немых» пневмоний у детей с ОРВИ. Мы не нашли подтверждения данных ряда авторов о высокой информативности уровней СРБ 15-30 мг/л и ПКТ 0,5-2 иг/мл. По нашим данным, встречаются при вирусных инфекциях часто, т.е. имеют невысокую специфичность, что показывает лишь желательность дообследования ребенка с ОРВИ с такими результатами СРБ и ПКТ.

При поражении нижних дыхательных путей тс же уровни маркеров помогают в дифференциальной диагностике между бронхитом и типичной пневмонией. Дифференциальная диагностика бронхита вирусной и микоплазмепной этиологии требует учета, в первую очередь, клинических данных, тогда как различий в уровнях маркеров мы не выявили. 17 из 26 детей с микоплазмозом были старше 3 лет, у 21 ребенка была фебрильная температура, у всех - наличие сухого конъюнктивита и асимметричных влажных мелкопузырчатых хрипов, иногда с крепитацией. При наличии такой клиники лабораторное подтверждение микоплазмоза (П1ДР и/или ^М-аптитсла) нами было получено у всех 18 детей, обследованных в соответствующие сроки. Клиническая картина бронхита и пневмонии (атипичной) микоплазмепной этиологии сходна, сходны и уровни маркеров, поэтому для диагностики последней следует использовать рентгенографию.

Для дифференциальной диагностики типичной и атипичной пневмонии можно использовать маркеры бактериального воспаления, что особенно важно при нечеткости клинических симптомов. Как видно из табл. 7, уровни маркеров у больных атипичной ипсв-монии существенно отличаются от таковых при типичной. Лейкоцитоз выше 15x10% и ПКТ выше 2 нг/мл для типичной пневмонии по отношению к атипичной имеет высокую специфичность и ППР (96 и 100%), для уровня СРБ выше 30 мг/л эти показатели равны 76 и 81% при невысоком ОП+ (4,2), так что у больного пневмонией с низким числом лейкоцитов более надежно дифференцирует типичную и атипичную форму уровень ПКТ.

Таблица 7. Распределение уровней лейкоцитов, С-реактивного белка и прокальцитопнна у больных с ОРВИ, типичной пневмонией,

катаральным и гнойным отитом

Иозологическап форма Уровень лейкоцитов, х109/л

<10 10-15 >15 Всего

ОРВИ 111 (69%) 46 (28%) 5 (3%) 162

Круп - вирусный 88 (69%) 35 (27%) 4 (3%) 127

Бронхит вирусный 102 (53%) 78 (40%) 14(7%) 194

Атипичная пневмония 24 (50%) 22 (46%) 2 (4%) 48

Типичная пневмония 7(12%) 17(29%) 35 (59%) 59

Катаральный отит 20 (50%) 15(38%) 5(12%) 40

Гнойный отит 6(12%) 14(29%) 1 29 (59%) 49

Уровень СРБ, мг/л

<15 15-30 30-60 >60 Всего

ОРВИ 26 (81%) 5(17%) 1 (2%) 0 (0%) 32

Бронхит вирусный 18(85%) 1 (5%) 1 (5%) 1 (5%) 21

Атипичная пневмония 10(48%) 6 (29%) 0 5 (23%) 21

Типичная пневмония 0 0 2 (7%) 27 (93%) 29

Катаральный отит 6 (33%) 6 (33%) 3(17%) 3(17%) 18

Гнойный отит 5 (14%) 6(18%) 6(18%) 17(50%) 34

Уровень ПКТ, ш/мд

<0,5 0,5-2 2-10 Всего

ОРВИ 25 (81%) 6 (19%) 0 31

Бронхит вирусный 21 (100%) 21

Атипичная пневмония 16(89%) 2(11%) 0 18

Типичная пневмония 0 1 (4%) 22 (96%) 23

Катаральный отит 15(58%) 10(38%) 1 (4%) 26

Гнойный отит 1 (4%) 8 (32%) 16(64%) 25

Таблица 8. Ценность маркеров бактериального воспаления для дифференциальной диагностики «пневмония - ОРВИ»

Показатель Лейкоцитоз СРБ>30 ПКТ>2

>15 х Ю'/л мг/л нг/мл

Чувствительность 59% 100% 96%

Специфичность 97% 94% 100%

Валидпость 56% 94% 96%

Диагностическая эффективность 88% 97% 98%

Прогностичпость положительного результата (ППР) 88% 94% 96%

Прогностичность отрицательного результата (ПОР) 87% 100% 97%

Отношение правдоподобия положит, результата ОП4 19,7 16,7 00

Отношение правдоподобия отр. результата ОП" 0,42 0 0,04

В отсутствие отоскопии (а это, к сожалению, достаточно типичная ситуация в амбулаторных условиях) естественно желание использовать данные анализа крови для предположительного диагноза острого среднего оти та у ребенка с ОРВИ. Как видно из табл. 7, уровни лейкоцитов при катаральном отите близки к таковым при ОРВИ, так что ориентироваться по ним в диагностике этой патологии не следует. В отличие от катарального, при гнойном отите уровень лейкоцитоза выше 15х109/л имеет такую же среднюю чувствительность и высокую специфичность, как для типичной пневмонии (59 и 97%), и такие же уровни Г1ПР и ПОР (85 и 89%) при хорошей величине отношения правдоподобия положительного результата (ОП+ = 19,7). Диагностическая эффективность маркера (88%) также высока, так что при лейкоцитозе выше 15х109/л у ребенка с ОРВИ следует думать и о возможности гнойного отита, хотя меньший уровень его не исключает. Еще выше чувствительность и специфичность высокого уровня СРБ дня гнойного отита.

Поскольку наличие катарального отита не требует обязательного назначения антибиотика, мы изучили диагностические возможности маркеров, что может быть полезно при не вполне ясной отоскопической картине. Сравнение информативности маркеров приведено в табл. 9. Чувствительность всех 3 маркеров при гнойном отите но отношению к катаральному средняя, специфичность (как и вапидность, эффективность, ПГ1Р и 011+) выше для ПКТ, так ч то именно этот маркер позволяет дифференцировать гнойный отит от катарального. Цифры лейкоцитоза ниже 15x10% и СРБ ниже 30 мг/л не позволяю т делать однозначно вывод в пользу катарального отита.

Таблица 9. Информативность маркеров бактериального воспаления дли дифференциальной диагностики гнойный-катаральный отит

Показатель Лейкоцитоз СРБ>30 ПКТ>2

>15Х109/Л мг/л нг/мл

Чувствительность 59% 68% 64%

Специфичность 88% 75% 96%

Валидность 47% 43% 60%

Диагностическая эффективность 72% 71% 80%

Прогностичность положительного результата 85% 79% 94%

Прогностичпость отрицательного результата 64% 62% 74%

Отношение правдоподобия положит, результата 4,9 2,7 16,0

Отношение правдоподобия отр. результата 0,47 0,42 0,38

Выбор антибактериального препарата для лечения пневмонии проводился нами согласно рекомендациям — при типичных формах (59 детей) использовались р-лактамные препараты (чаще всего амоксициллии и амоксициллин/клавулапат), при атипичной (48 детей) - макролиды (азитромицип, джосамицип). Как указано выше, в диффе-

рснциалмюй диагностике мы руководствовались клиническими особенностями этих форм, используя также оценку уровней маркеров воспаления. Хотя 75 из 107 детей поступали поздно (па 4-7 день болезни), лишь 50 детей получали антибиотики до госпитализации. Поздняя диагностика пневмонии во многих случаях была связана с тем, что врачи и родители злоупотребляют жаропонижающими препаратами; их получали 87% больных пневмонией, причем часто не рекомендованные препараты: ацетилсалициловую кислоту, мстамизол натрия, нимссулид. Среди больных типичной пневмонией с лейкоцитозом выше 15x10% преобладали дети, которые до госпитализации не лечились либо получали макролиды (мы встретили несколько случаев неэффективности макролидов при типичной пневмококковой пневмонии, что связано, очевидно, с ростом устойчивости к ним этого возбудителя). При атипичных пневмониях влияния лечения на уровень лейкоцитоза мы не выявили.

Лишь у 1/4 пациентов с типичной пневмонией и у 1/3 детей с атипичной оказалось достаточным продолжение терапии в условиях стационара тем же препаратом, что и на догоспитальном этапе. В остальных случаях для достижения эффекта потребовалась смена антибиотика при поступлении в клинику. Эффективность назначенной в клинике терапии оказалась 100%-иой, смспа препарата не потребовалась пи в одном случае.

Возможность лечения катарального отита без антибиотиков. Такую возможность предусматривают большинство клинических рекомендаций для детей старше 2 лет. Катаральный отит в условиях стационара был диагностирован у 20 детей с ОРВИ, в основном, до 2 лет. Из них 8 больным была назначена антибактериальная терапия, а 12 детей мы сочли возможным наблюдать без антибактериальной терапии; из них лишь у 3 больных с катаральным отитом потребность в назначении антибактериальной терапии возникла на 2-3 сутки. Сравнение групп показало, что продолжительность лихорадочного периода составила 4,5 и 3,9 суток, а сроки нормализации отоскопической картины - 8,4 и 9,2 суток соответственно. Это показывает, что при катаральном среднем отите начало антибактериальной терапии может быть отсрочено при возможности наблюдения за больным.

Терапия острого стснозиругощего ларинготрахеита. Нами проведены наблюдения за 127 больными с вирусным и спастическим (рецидивирующим) крупом, а также 3 больными с эпиглоггитом. Стеноз гортани легкой степени встречается в 2 раза чаще, чем средней степени тяжести (66 и 34% соответственно), при этом в 75% случаев круп развивается на фоне ОРВИ. Рецидивы значительно чаще, чем первые эпизоды, возникают без наличия других признаков ОРВИ. Для них также в существенно меньшей степени свойственно повышение температуры тела. Среди возбудителей преобладают (72%) вирусы па-

рагриппа. Сравнение «вирусного» и спастического крупа не выявило существенных отличий в клинической картине, однако спастический круп купируется быстрее.

В табл. 10 показана эффективность рекомендованного международным консенсусом применения глюкокортикостероидов (ГКС). В клинике будесонид в ингаляциях назначался при более легких формах стеноза, дексаметазон (0,6 мг/кг) вводили в/м при более выраженных формах. В обеих группах купирование процесса в первой день достигнуто у 83%, во второй - у остальных, в большинстве случаев - непосредственно после проведения терапии ГКС.

Таблица 10. Результаты использования ГКС при вирусном крупе у детей, не получавших стероидов на догоспитальном этапе, абс. (%)

Степень Число Сроки купирования симптомов, дни

стеноза больных 1 2

Дексаметазон парентерально

Легкая (1) 6 6 (23%) -

Средняя (И) 20 17(65%) 3(12%)

Будесонид через небулайзер

Легкая (I) 78 66 (74%) 12(13%)

Средняя (II) 11 6 (7%) 5 (6%)

ИТОГО 115 95 20

Эти препараты на догоспитальном этапе получали лишь 12 (9%) детей; внедрение этой методики лечения в амбулаторном звене позволило бы 80% детей избавить от госпитализации.

Мы провели у 18 детей открытое исследование эффективности ингаляций увлажненного воздуха, которые рекомендуются многими авторами для лечения крупа (рис. 2). Низкая эффективность этого метода (в сравнении с ингаляциями будесонидом в сопоставимой группе) очень быстро стала настолько очевидной, что использовать ингаляции влажного воздуха мы прекратили.

Ларингит может сопровождаться отитом и другими бактериальным очагами, в этих случаях учет уровня маркеров бывает полезен. Как показано в табл. 6, частота лейкоцитоза 10-15 х 109/л при вирусном крупе соответствует таковой при ОРВИ и рассматриваться как свидетельство бактериальной инфекции не должно. При лейкоцитозе выше 15x109/л следует исключить, в первую очередь, эпиглоггит, а также средний отит, синусит и ЛБОИ. Клиническая картина эпиглоттита резко отличается от таковой при крупе, в 3 наших наблюдениях была проведена ранняя интубация на фоне интенсивной антибиотикотерапии с экстубацией при улучшении состояния на следующий день.

юо

90 ■ _ 80 * 70 £ ео

| 50 | «

5 зо

т 20 : 10 о ■

/ / ¿Г

/ / Г /

/ / У У

Богьные. получавшие воздух

Больные, получавшие будесоиид

□

/ / / /

/ ./ /

/ /

О Исходно □ Через 12 ч.

Рисунок 2. Динамика симптомов ОСЛТ у детей, получавших ингаляции увлажненного возду ха К! будесоиид.

Оценка эффективности м а крал идо в при бронх нолите/обструктивном бронхи?

те была проведена нами в связи с имевшимися утверждениями о пользе антибиотиков (в частности, макролидов) при этих формах.

Влияние макролидов (90% азигромицин, 10% мндекамицин) на течение обструк-тивного бронхита исследовалось нами у 30 детей, исходя из представления об их противовоспалительном влиянии. Результаты лечения - длительность сохранения обструкции -сопоставлялись (независимым исследователем) с результатами лечения аналогичной группы из 70 детей без использования антибиотика. Из данных рис. 3 следует, что включение макролидных антибиотиков в терапию не влияет на сроки купирования симптомов обструкции.

Опенка эффективности ингаляционных стероидов при бронх колите и ой-структивном бронхите проводилась нами в связи с наличием в литературе неоднозначного мнения о целесообразности их использования. В соответствии с протоколом все дети с ойструкгивиым бронхитом в нашей клинике получали ингаляционную терапию комбинированным препаратом Беродуап (фенотсрол + ипратропия бромид), эффективность которого в снижении степени обструкции не вызывает сомнений. Поскольку и в огмоше-нни стероидной терапии детей с повторными эпизодами преобладает позитивное мнение, всем таким больным проводились также ингаляции будесонидом.

Рисунок 3. Кумулятивные сроки купирования обструкции в зависимости от включения антибиотиков или их отсутствия » схеме терапии обструктивного бронхита.

В исследовательских целях при первом эпизоде обструктивного заболевания 70 детям вводили Беродуал+будесонид в ингаляциях, только Беродуал применяли у 29 детей.

Как видно H i данных рис. 4, у детей с первым эпизодом обструкции существенной разницы в сроках купирования обструкции между группами мы не получили. Это подтверждает правомерность последних данных литературы о слабом влиянии этих препаратов при бронхиолите и свидетельствует о более резистентном к гормональной терапии течении бронх иол ига по сравнению с обструктивным бронхитом.

Рисунок 4. Сравнительная эффективность различных схем терапии {сроки купирования) обструктвного бронхита, не включающих и включающих ГКС, у детей с первым эпизодом обструктивного бронхита.

Как и другие современные данные, наши исследования указывают на то, что ГКС и р2-агонисты не укорачивают течение бронхиолита, однако при обструктивном бронхите, особенно при повторных эпизодах добавление будесонида к Беродуалу несколько укорачивало общую длительность сохранения обструкции. Дексаметазон в половине случаев бронхиолита помогал снизить степень дыхательной недостаточности.

Острый тонзиллит. Нашей задачей было изучение возможности этиологической расшифровки тонзиллитов с использованием клинических методов, поскольку этим определяется терапевтическая тактика. Диагностика по клиническим данным трех основных форм острого тонзиллита - стрептококкового, аденовирусного и при инфекционном моно-нуклеозе, - хотя и имеющих некоторые особенности, разработана недостаточно; использование шкалы МакАйзека помогает в этом у детей только старше 3 лет. Использованию маркеров воспаления при этих формах посвящены лишь единичные работы.

Наши данные показывают, что вирусный и бактериальный тонзиллиты во всех возрастах встречаются достаточно часто, хотя инфекционный мононуклеоз чаще встречался в у пациентов старше 3 лет. Ни уровень температуры, ни характер наложений на миндалинах, ни увеличение лимфоузлов не имели ни достаточной чувствительности, ни специфичности, так что в отношении этиологии ориентироваться на эти признаки не представляется возможным. Назофарингит и, особенно, конъюнктивит наблюдался нами практически у всех детей с вирусным тонзиллитом и лишь у единичных больных со стрептококковым. Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия более характерна для инфекционного мо-нонуклеоза.

Исследование маркеров бактериального воспаления показало, что высокие уровни лейкоцитоза, СРБ и ПКТ, хотя и несколько чаще встречаются при стрептококковой форме, совсем не редки и при вирусных тонзиллитах. У ряда детей с инфекционным мононуклео-зом помогает в диагностике выявление лейкоцитоза с лимфоцитозом, атипичные лейкоциты выявлены нами всего у 6% больных. Тем не менее, как видно из данных табл. 11, все показатели информативности маркеров находятся на низком уровне, оказывают небольшую помощь в диагностике бактериального тонзиллита.

Наши данные показывают, что в диагностике бактериального тонзиллита ведущее место должен занимать бактериологический метод, а клинические симптомы (назофарингит, конъюнктивит) - более надежные признаки вирусной этиологии, чем лабораторные маркеры. ППР конъюнктивита и назофарингита для диагноза аденовирусной инфекции составляет 83% и 76%, а ПОР - 80% и 90%, т.е. выше, чем у лабораторных маркеров.

Таблица 11. Информативность маркеров воспаления для дифференциальной

диагностики бактериальный-вирусный тонзиллит

Показатель Лейкоцитоз СРБ>60 ПКТ>2

>15x10% мг/л нг/мл

Чувствительность 37% 53% 66%

Специфичность 76% 79% 67%

Валидность 13% 32% 33%

Диагностическая эффективность 76% 74% 67%

Прогностичность положительного результата 31% 38% 57%

Прогностичность отрицательного результата 76% 86% 48%

Отношение правдоподобия положит, результата 1.5 2,5 2,0

Отношение правдоподобия отр. результата 0,82 0,59 0,51

Мы смогли лишний раз подтвердить, что посев материала из зева является «золотым стандартом» диагностики стрептококкового тонзиллита. В отсутствие результатов посева - при раннем назначении антибиотика - помогает оценка эффекта этого назначения; при его наличии вероятность бактериальной этиологии велика, что требует продолжения лечения в течение 10 дней. При отсутствии эффекта - сохранении температуры в течение первых I -2 дней - антибиотик может быть отменен и поставлен диагноз вирусного тонзиллита (рис. 5). Подобная тактика испытана нами с хорошими результатами, антибиотики получали всего 20% детей с инфекционным мононуклеозом и 47% - с аденовирусным тонзиллитом.

100% -

90% \ \ —♦— Бактериальный

80% - \ Л\ тонзиллит

70% - \ \\

60% - \ \\ -ш— Респираторно-

50% \ \\ вирусный

40% - \ \ V тонзиллит

30% - \ V44» -*— Инфекционный

20% \ \ мононуклеоз

10% - V х\

0% -

0 1 2 3 4 5 6 7 Дни

Рисунок 5. Длительность лихорадки при тонзиллитах на фоне антибактериальной терапии (и = 144).

Мы впервые в отечественной литературе изучили синдром PFAPA (периодическая лихорадка, аденит, фарингит, афтозный стоматит), получивший название синдрома Маршалла. Эта форма обычно диагностируется как острый или хронический тонзиллит, однако антибактериальное лечение у этих больных не дает эффекта.

У 10 из 18 наблюдавшихся нами больных приступы гипертермии начались в возрасте 1-3 лет; у 4 (22%) детей приступы начались в возрасте 3-7 лет и также у 4 (22%) детей - в более старшем возрасте (средний возраст составил 3,7 г, средний возраст дебюта заболевания - 1,8 г.). Острый эпизод в 100% случаев сопровождался высокой лихорадкой продолжительностью 2-5 дней, гиперемией зева и миндалин, лимфаденопатией, у 94% больных - наложениями на миндалинах, у 67% - афтозными изменениями слизистой оболочки полости рта. У трети больных были боли в животе. Катаральный синдром, конъюнктивит, гепатоспленомегалия не наблюдался ни в одном случае.

Лейкоцитоз выше 15x10% встречается у 39% больных, уровень СРВ в пределах 30-60 мг/л наблюдался у 36%, а выше 60 мг/л - еще у половины больных; уровень ПКТ у всех больных оставался в пределах нормы.

Характерной была четкая периодичность с интервалами между обострениями в 1825 дней, «светлые эпизоды» иногда удлинялись до 2-3 месяцев. Мы наблюдали амбула-торно 16 больных - использование стероидов (преднизолон 0,5-2 мг/кг внутрь или эквивалентная доза дексаметазона внутримышечно) в первые часы обострения приводило к быстрому - за 2-4 часа - купированию приступа, делая ненужным назначение антибиотика. В последующем родители сами применяли стероиды с хорошим эффектом, однако урежения острых приступов под влиянием стероидов не происходило. Рекомендуемая в литературе тонзиллэктомия была проведена нами лишь одному ребенку 3 лет, у которого приступы были особенно частыми и тяжелыми.

Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ). В России до сего времени этот диагноз не используется, его нет в МКБ-10, хотя такие больные, по нашим данным, встречаются нередко. У 171 ребенка при поступлении лихорадка была единственным симптомом и поводом для госпитализации. При дальнейшем диагностическом поиске (рентгенография грудной клетки, отоскопия, анализ мочи) бактериальные очаги (отит, пневмония, ИМП) были выявлены в 38% случаев; у 108 (62%) больных установить причину лихорадки при поступлении в клинику не удалось, что говорит о том, что пациенты с ЛБОИ составляют 11% среди всех госпитализированных больных 0-3 лет с лихорадкой. Основная диагностическая проблема - выделить из этой группы детей с бактериемией, у которых без антибиотиков можно ожидать развития тяжелой бактериальной инфекции.

Г|рм ретроспективной оценке этиологическая структура патологии, понятием ЛБОИ, оказалась следующей (рис. ñ)

объединяемой

Бзитериемия без ;,ч;У

37%

Вирус простого герпеса 15%

Внезапная экзантема 19%

Парвоепрус

МЙ

ЁСНО-вирус

24%

Рисунок Структура нозологических форм, диагностированных у 11)3 пациентов

По результатам наблюдения и анализов вирусная инфекция была диагностирована у 68 детей, большая часть которых пе получала антибиотики. Вторую группу больных составили 40 пациентов, у которых па основании клинической картины (токсикоз) и исследования уровня маркеров воспаления была заподозрена бактериальная этиология заболевания и был назначен антибиотик, давший быстрый эффект. Диагноз в этой группе мы обозначили как «бактериемия», хотя симптомы бактериального заболевания в последующем (рентгенологические изменения синусов, геморрагическая сыпь) были выявлены в единичных случаях.

Изучение частоты повышения маркеров воспаления и этих 2 группах выявило существенные различия. Дли диагноза бактериемии лейкоцитоз выше 15x10% имеет среднюю Чувствительность (70%) при высокой специфичности (94%), что и определяет его высокое ППР и OIT (11,7). Такой уровень ОП указывает на существенно влияние теста на вероятность диагноза бактериальной инфекции. В то же время. ОП" 0,31 указывает на то. что при меньшей, чем числе лейкоцитов случаи бактериемии встречаться будут с

частотой порядка 11%. Лейкоцитоз выше 20х 10% у ребенка с Л ВО И всегда указывает па наличие бактериального процесса. Высокую специфичность (97%) и ППР (90%) имеет нейтрофилез выше 10x10%, однако чувствительность (45%), ПОР (75%), ОП" (1,8) и ОП (0,73) этого показателя недостаточны для надежной диагностики.

с ЛБОИ.

Повышение уровня СРБ выше 30 мг/л, хотя и имеет 100%-ную чувствительность и ПОР, недостаточно специфично (82%) и имеет низкие ППР (77%) и ОП+ (5,6). Это означает, что при СРБ ниже 30 мг/л вероятность бактериемии крайне низка, но из числа детей с ЛБОИ и уровнем СРБ выше 30 мг/л частота неоправданного лечения составит 14,5%.

Уровень СРБ 60 мг/л более чувствителен, чем лейкоцитоз выше 15x10% при той же специфичности и более высоком ПОР. Лишь 8,5% детей с ЛБОИ и более низким уровнем СРБ будет показано лечение антибиотиками.

Нами было показано, что у всех 56 детей с ЛБОИ с числом лейкоцитов ниже 15х109/л, нейтрофилов ниже 10 хЮ% и уровнем СРБ ниже 30 мг/л была в последующем выявлена вирусная инфекция, что указывает на 100%-ную специфичность и ППР указанного низкого уровня всех этих показателей, позволяющих надежно исключить бактериальную инфекцию. В то же время, более высокие уровни хотя бы одного из 3 показателей (лейкоцитоза, нейтрофилеза и/или СРБ) явились основанием для назначения не нужного антибактериального лечения 12 детям из 68 больных с вирусной инфекцией (18%). У части этих детей были низкие уровни ПКТ, значение которого мы только еще начинали изучать. Изучение информативности теста с ПКТ показало, что его уровень выше 2 нг/мл, в отличие от лейкоцитоза и СРБ, имеет 100%-ную чувствительность и специфичность. Поэтому в случае получения разнонаправленных показателей других маркеров, для решения вопроса о назначении антибактериального лечения рекомендуется проведение теста с ПКТ. Использование указанных критериев дает возможность отказа от антибиотиков более чем у половины больных с ЛБОИ. Подобное исследование проведено впервые в России.

Острый гастроэнтерит. Из 130 детей с кишечной инфекцией диагноз ротави-русного гастроэнтерита был подтвержден у 60 больных. У этой категории больных основной задачей является диагностика скрытых очагов бактериальной инфекции, маскируемых обусловленной кишечной инфекцией лихорадкой и токсикозом. Это ставит вопрос об оценке частоты выявления маркеров воспаления у детей с наличием и отсутствием бактериального очага. Наши данные показывают, что лейкоцитоз около 15x10% и выше (или нейтрофилез выше 10x10% при меньшем числе лейкоцитов) наблюдался у 26 из 130 детей с кишечной инфекцией, что составляет 20%. Из этого числа бактериальные очаги были выявлены всего у 8 детей - у 6 из них уровни СРБ были выше 60 мг/л, у 2 - 50 мг/л. В то же время, ни у одного из детей без выявленного очага СРБ не был повышен, несмотря на высокий лейкоцитоз.

Таким образом, для лейкоцитоза 15x10% и/или нейтрофилеза выше 10x10% чувствительность в выявлении бактериальных очагов составила 100% при специфичности

86%, при низком ПНР (31%) и высоком (100%) ПОР. Эти цифры указывают на то, что ро-тавирус и другие вирусные возбудители гастроэнтерита сами по себе способны стимулировать лейкоцитоз с пейтрофилезом. В таких случаях практически 100% чувствительности и специфичности имеет уровень СРБ выше 30 мг/л, который не превышался ни в одном случае гастроэнтерита без бактериального очага и был выше во всех случаях бактериальных осложнений.

Анализ влияния антибактериальной терапии, назначенной по поводу высокого лейкоцитоза, па сроки купирования кишечного синдрома не выявил никаких достоверных различий по этому признаку между двумя подгруппами детей, получавших и пе получавших антибиотики. Эффективность антибиотиков была прослежена нами лишь в отношении 9 больных с верифицированными очагами бактериальной инфекции.

В соответствии с международными рекомендациями основным лечебным мероприятием в лечении больных являлась регидратация. Из 130 детей (91 из них со второй и третьей степенями эксикоза - 70%) лишь у 48 больных удалось ограничиться выпаиванием, в 77 случаях потребовался внутривенный пу ть введения солевых растворов, еще у 5 больных потребовался переход на внутривенное введение жидкости после неэффективных попыток орального. Мы отметили недостаточную работу с родителями по вопросу необходимости и техники выпаивания ребенка на догоспитальном этапе, так что высокая потребность во внутривенном пути восполнения потерь жидкости - чаще результат несовершенного лечения па догоспитальном этапе, а пе только тяжести заболевания.

Путь введения раствора для регидратации пе оказывает влияния на продолжительность диарейного синдрома. При анализе всей когорты детей мы пе обнаружили достоверных различий в сроках купирования гастроэнтерита между детьми, получавшими оральную регидратацию, но сравнению с этим показателям у группы детей, получавших внутривенную.

Инфскцня мочевыводящих путей. Доля детей с ИМП среди лихорадочных больных раннего возраста в наших наблюдениях (как и при анализе материала клинической больницы) весьма существенна - около 12%. В задачи этого раздела вошли оценка ценности УЗИ как метода выявления анатомических предпосылок для формирования рецидивирующего течения ИМП, а также диагностической ценности маркеров воспаления для диагностики тяжелых форм ИМП (пиелонефрита). С учетом разногласий в рекомендациях по эффективности аптибиотикотсрапии мы сравнили оральный и парентеральный пути введения антибиотика.

Результаты УЗИ, которое проводилось всем детям, мы сопоставили с данными цис-тографии, которая была проведена 55 детям (табл. 12), что позволило выявить ценность УЗИ в диагностике пузырно-мочеточиикового рефлгокса (ПМР).

Таблица 12. Информативность ультразвукового исследования в выявлении ПМР

Изменения при УЗИ Наличие рсфлюкса при цистографии Всего

Есть 1-2 ст. Есть 3-4 ст. Пег

Есть 1 6 21 28

Нет 4 1 22 27

Всего 5 7 43 55

УЗИ хорошо выявляет изменения у детей с рефлюксом 3-4 степени (6 из 7 случаев -чувствительность тсста 86%), при высоком уровне ложно-положительных результатов (специфичность 51%, МНР 22% и ПОР 96%). Поэтому наличие значительных изменений при УЗИ является абсолютным показанием к проведению цистографии, а отсутствие изменений, хотя и не полностью исключает наличие рсфлюкса, позволяет отложить цисто-графию до возникновения рецидива ИМП.

С тем, чтобы выяснить диагностическую роль маркеров бактериального воспаления мы игнорировали диагноз «пиелонефрит», поставленный по клиническим данным, и соггоставили уровни маркеров в остром периоде с теми объективными данными, которые мы получили в остром периоде при УЗИ или впоследствии при цистографии и сцинтигра-фии (табл. 13). Мы сформировали группы детей с отрицательными данными визуализации, группу с изменениями только чашечно-лохапочной системы (ЧЛС) без изменений паренхимы почек и группу больных с изменениями, которые в наибольшей степени говорят о пиелонефрите или о его последствиях.

Таблица 13. Частота высоких уровней маркеров бактериального воспаления п зависимости от наличия изменений на УЗИ

Изменения на УЗИ Лейкоциты СРБ ПКТ, нг/мл

>15x10% >60 мг/л <0,5 0,5-2 2-10

Отсутствуют (и = 40) 17/40 42% 10/27 37% 1/9 8/9 0

Изменения только ЧЛС и мочеточников (и = 43) 18/43 42% 14/31 45% 1/11 5/11 5/11

Увеличение почки и/или изменения паренхимы, и/или рубцы па сциптиграмме (и = 28) 18/28 64% 20/25 80% 3/18 6/18 9/18

Как видно из этой таблицы, только дети с изменениями почечной паренхимы отличаются но частоте лейкоцитоза более 15*109/л и уровню СРВ более 60 мг/л, тогда как уровень ПКТ более 2 иг/мл был в половине случаев в 2 группах с патологическими признаками (по данным визуализирующих методов). Наибольшую чувствительность в отношении изменений почечной паренхимы имеет повышение уровня СРБ выше 60 мг/л (80%), наивысшую специфичность - уровень ПКТ выше 2 пг/мл (100%) при средней валидпости и диагностической эффективности. Этот уровень нрокальцитопипа имеет 100%-позитивный прогностический результат при 50%-пом ПОР. Таким образом, наши данные подтверждают наблюдения авторов, рассматривающих высокий уровень ПКТ как маркер возможного пиелонефрита; по крайней мере, дети с ИМП и уровнем ПКТ выше 2 пг/мл должны обследоваться для выявления или исключения анатомических изменений почек и мочевы-водящих путей.

Сопоставление эффективности орального и парентерального введения антибиотиков мы проводили у детей с фебрильпой лихорадкой па момент поступления. Мы не могли раидомизировать виды терапии из-за неспособности ряда детей первых месяцев принимать и удерживать суспензию. Парентерально назначались амоксициллин/клавулапат (20% детей и цефалоспорипы 3 поколения - 80% детей), у большинства из них по снижению температуры был осуществлен переход на оральный препарат (ступенчатый метод). В качестве оральных средств использовали защищенные пенициллипы (67%), цефалоспорипы 2 поколения (12%) и 3 поколения (21%). Эффективность лечения оценивали но сроку купирования лихорадки.

Результаты анализа показали, что у половины больных лихорадка купировалась в течение 24 часов терапии, у всех - в течение 2-2,5 суток; различия в скорости наступления апирексии были незначительны и недостоверны. Не было различий и в группах детей, которым был выставлен диагноз «пиелонефрит». Наши данные позволяют согласиться с рекомендацией педиатров Великобритании о возможности оральной терапии ИМП. В случае начала лечения парентерально переход на оральный препарат следует осуществлять после нормализации температуры.

* * *

Таким образом, клинический анализ и оценка системы организации медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями па амбулаторном и стационарном этапах показали, что в практическом здравоохранении недостаточно используются современные подходы к диагностике и лечению, в связи с чем необходима оптимизация организационных и лечебных технологий па основе специально разработанной модели и оценки ее эффективности. Модель позволила внедрить в условиях педиатрического стационара отечественные и международные рекомендации по лечению острых лихорадочных состояний, изучить их эффективность (см. выше) и влияние па длительность госпитализации. Ее медицинская, социальная и экономическая эффективность представлены стандартами лечения, сокращением срока госпитализации, снижением случаев полипраг-мазии, удовлетворенностью оказанием качества медицинской помощи.

Схема. Клинико-организационная модель оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями

37 Выводы

1. Система помощи остро заболевшему ребенку па дому при дефиците диагностической информации ведет к неоправданной госпитализации, целыо которой зачастую является проведение элементарных исследований мочи, крови и рентгенографии грудной клетки. Путем создания условий для обследования этой категории детей в поликлинике, возможно сократить потребность в госпитализации и снизить неоправданно высокий показатель числа педиатрических коек (91,3 на 10 ООО детского населения в 2008 г).

2. Создание в стационарах отделений неотложной помощи досуточного пребывания и доказанная нами возможность сокращения сроков пребывания больных с острой патологией в стационаре до 3-5 дней позволяет существенно сократить коечный фонд и риск позоко-миальной инфекции.

3. Сложившаяся практика помощи остро заболевшим детям также стимулирует необоснованное назначение антибиотиков. Полноценное обследование такого больного и следование коллегиально одобренным терапевтическим рекомендациям позволяет снизить их использование с 30 до 5-10 % .

4. При крупе ингаляции увлажненного воздуха неэффективны; применение стероидов (дексаметазоп в/м или будесопида в ингаляциях) в 85% даст эффект после 1-й одной дозы, у 15% - после 2-3 доз.

5. Рг-адреномиметики уменьшают обструкцию, но не укорачивают длительность течения обструктивпых форм бронхитов у детей 1-2 года жизни; ингаляционные стероиды показаны только при повторных их эпизодах, особенно у детей с атопией. Применение мак-ролидов у детей при обструктивпом бронхите и бропхиолите с противовоспалительной целью не эффективно.

6. Использование международных рекомендаций по лечению ротавируспой инфекции позволило ограничить использование антибиотиков только детьми с сопутствующими бактериальными очагами (7%). Рсгидратациопная терапия позволила быстро стабилизировать состояние у большинства детей и выписать на 3 сутки из них 74%.

7. Оценка маркеров бактериального воспаления должна проводиться дифференцированно при разных формах патологии, уровни лейкоцитоза 10-15 -109/л, С-реактивного белка 1530 мг/л, прокальцитонина 0,5-2 нг/мл (полуколичествспный метод) не следует рассматри-

вать как безусловное свидетельство бактериальной инфекции, поскольку встречаются одинаково часто и при вирусных инфекциях.

8. У ребенка с ОРИ наличие лейкоцитоза выше 15-Ю9 /л, СРБ выше 30 мг/л, ПКТ выше 2 иг/мл позволяет заподозрить гнойный характер отита, а также дифференцировать типичную пневмонию как с исосложнснпой ОРВИ и бронхитом, так и с атипичной пневмонией. Использование рекомендаций по диагностике и лечению типичных и атипичных пневмоний с применением р-лактампых и макролидных антибиотиков соответственно даст 100% эффект.

9. В структуре возбудителей острых тонзиллитов у детей ведущее место занимают вирусы - адсно- и Энштейпа-Барр, тогда как р-гемолитические стрептококки, в т.ч. БГСА, выявляются лишь в 23% случаев. Учет клинических симптомов вирусных тонзиллитов (назо-фарингит, конъюнктивита, отсутствие эффекта антибиотика) и лабораторная диагностика БГСЛ (экспресс-тсст, посев, АСЛ-О) позволяет ограничить применение антибиотиков случаями стрептококкового тонзиллита. Уровни маркеров воспаления повышаются и при вирусных тонзиллитах, что снижает их диагностическое значение.

10. На долю лихорадки без видимого очага инфекции (ЛБОИ) приходится до 13% всех поступлений лихорадящих детей до 3 лет. Из этого числа у 1/3 вероятна бактериемия с быстрым ответом на антибактериальную терапию, тогда как у остальных позже выявляются признаки вирусной инфекции (герпес 1-2 и 6 типа, эптеровирусы и др.). Лейкоцитоз выше 15-10 /л, СРБ выше 60 мг/л, имеют чувствительность для выявления бактериемии 75% и специфичность 94%.тогда как для уровня ПКТ выше 2 нг/мл оба показателя достигают 100%.

11. Больные с острыми инфекциями мочевых путей составляют 11% от общего числа детей с острыми лихорадочными заболеваниями. УЗИ-исследоваиие имеет высокую чувствительность и прогностичность отрицательного результата для выявления патологии мочевой системы; это позволяет при отсутствии патологии на УЗИ проводить урологичсско-ис исследования только при развития рецидива. Выявлена значимая ассоциация уровня СРБ выше 60 мг/л (чувствительность 80%, специфичность 70%) и ПКТ выше 2 нг/л (50% и 100% соответственно) с изменениями паренхимы почки, которые могут быть признаками пиелонефрита. Парентеральное введение антибиотика оправдано лишь у детей при трудностях введения препаратов перорально, длительность курса 10-14 дней достаточна для наступления стойкой ремиссии.

тент-анализа соответствующих целевых программ и на ЗУУОТ-апализс; последний включал оценку сильных и слабых сторон деятельности обследованных учреждений и возможностей и рисков в системе медицинской помощи.

13. Эффективность разработанной модели оптимизации показания медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями обоснована результатами оценки и внедрения диагностических и лечебных рекомендаций на амбулаторном и стационарном этапах, значимым снижением частоты использования антибиотиков и других необязательных лечебных вмешательств, а также кратным сокращением сроков госпитализации и высоким уровнем удовлетворенности родителей качеством оказания помощи детям.

Практические рекомендации

1. Внедрение существующих клинических рекомендаций, одобренных профессиональными обществами, в практику амбулаторных и стационарных учреждений позволяет уменьшить потребность в госпитализации и существенно сократить длительность пребывания на койке детей с острыми лихорадочными заболеваниями.

2. У детей с острыми вирусными заболеваниями дыхательных путей, включая круп и бронхиты, внедрение рекомендаций позволяет существенно снизить антибактериальную на1рузку. Макролиды не следует использовать при обструктивпом бронхите, т.к. они не влияют на течение и длительность обегруктивного синдрома.

3. В сомнительных случаях у ребенка с ОРИ только наличие лейкоцитоза выше 15 х 109/л, уровня СРВ выше 30 мг/л и ПКТ выше 2 нг/мл позволяет заподозрить типичную пневмонию или гнойный отит, требующие антибактериальной терапии.

4. Проведенные исследования позволяют отказаться от применения ингаляционных стероидов при первом эпизоде бронхиолига/обструктивного бронхита.

5. В дифференциальной диагностике бактериального (стрептококкового) и вирусных (вирусы адепо- и Эпштейна-Барр) тонзиллитов, помимо данных посева на стрептококк и определения ЛСЛО, следует руководствоваться наличием конъюнктивита и катарального синдрома (аденовирус), лимфоцитарного лейкоцитоза (инфекционный мононуклеоз), а также быстрым ответом па антибактериальное лечение (стрептококковый тонзиллит). Отсутствие эффекта от лечения позволяет отменить антибиотик. Маркеры воспаления не позволяют надежно дифференцировать разные формы тонзиллита.

6. Наличие четкой периодичности острых эпизодов тонзиллита, особенно протекающего с выраженным увеличением лимфоузлов и афтозным стоматитом, позволяет диагно-

стировать синдром Маршалла и быстро купировать приступ однократным введением предпизолона из расчета 1-1,5 мг/кг.

7. Внедрение рекомендаций по лечению крупа стероидами резко сокращает длительность стеноза и сроки пребывания на койке. Использование увлажняющих ингаляций неэффективно и только затягивает назначение эффективной терапии.

8. Рекомендации по применению антибиотиков при пневмониях р-лактамных при типичной и макролидных при атипичной формах позволяет достичь 100%-ой эффективности терапии. В дифференциальной диагностике этих форм, наряду с клииической картиной, помощь оказывает исследование маркеров воспалсиия.

9. Среди детей с лихорадкой без видимого очага инфекции и катарального синдрома более 1/3 составляют больные скрытой бактериемией, в выявлении которых, наряду с наличием токсикоза, высокого лейкоцитоза и уровня СРБ, надежным признаком является уровень ПКТ выше 2 нг/мл.

10. При УЗИ у детей с ИМП отсутствие изменений позволяет отложить инвазивные процедуры до развития рецидива. Повышенный уровень ПКТ коррелирует с наличием изменений почечной паренхимы и может указывать на наличие пиелонефрита. Оральный путь введения антибактериального препарата при ИМП по эффективности не уступает парентеральному.

11. При острых вирусных гастроэнтеритах (водянистой диарее) применение антибиотиков оправдано лишь у больных с сопутствующим бактериальным очагом. Высокий лейкоцитоз не является сам по себе показанием к введению антибиотиков, наиболее приемлемым маркером в этом отношении является уровень СРБ выше 30 мг/л.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бакрадзе, М.Д. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей па поликлиническом участке / 1$. 1С. Таточснко, М.Д. Бакрадзе, Л.М. Федоров, Л.Л. Ефимова, Л.И. Зубович // Вопросы современной педиатрии.- 2002.-Т. 1.-№5.-С. 11-14.

2. Бакрадзе, М.Д. К вопросу о диагностике перинатальных поражений центральной нервной системы и связанных с ними лекарственных нагрузках / Л.Л. Ефимова, В.М. Студсникин, В.К. Таточснко, Л.М. Федоров, М.Д. Бакрадзе, Л.И. Зубович, Л.Л. Веклич, Л.Г. Хачатряи // Вопросы современной педиатрии.-2002,- Т. 1.-№6-С. 9-14.

3. Бакрадзе, М.Д. Синдром Маршала у детей / В.К. Таточснко, A.M. Федоров, М.Д. Бакрадзе, A.C. Николаев, Л.П. Стспаненкова, ИЛ. Митюшип, Е.В. Чигибаева // Вопросы современной педиатрии - 2003.- Т. 2,- №6.- С. 42-45.

4. Бакрадзе, М.Д. Опыт применения Цсфтибутсна при острых мочевых инфекциях у детей / Л.К. Катосова, A.M. Федоров, М.Д. Бакрадзе, ИЛ. Машина // Педиатрическая фармакология,- 2006.- Т. 3.- №6,- С. 58-60.

5. Бакрадзе, М.Д. Диагностические и терапевтические подходы при остром гастроэнтерите у детей / М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточснко, Е.В. С таровой това // Вопросы современной педиатрии.- 2007 - Т. 6. - №3. - С. 18-23.

6. Бакрадзе, М.Д. Лихорадка у детей с аллергией и астмой - современные представления о терапии / М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточснко, Л.С. Намазова // Педиатрическая фармакология.- 2007 - Т. 4,- №4 - С. 49-53.

7. Бакрадзе, М.Д. Рациональная терапия крупа у детей / М.Д. Бакрадзе, A.C. Дарманян, В.К. Таточснко // Вопросы современной педиатрии,- 2007.- Т. 6.- JV»5. - С. 32-36.

8. Бакрадзе, М.Д. Сравнительная характеристика уровня лейкоцитоза, С-реактнвного белка, нрокальцитоиина при дифференциальной диагностике острых тонзиллитов у детей / Е.В. Старовойтова, В.В. Ботвиньева, В.К. Таточснко, М.Д. Бакрадзе, A.M. Федоров // Педиатрическая фармакология,- 2007.- Т. 4.- №3 - С. 45-49.

9. Бакрадзе, М.Д. Лихорадка неясной этиологии у детей / В.К. Таточснко, М.Д. Бакрадзе // Инфекционные болезни.- 2008.- Т. 6,- №2,- С. 78-81.

10. Бакрадзе, М.Д. Ингибиторы нейраминидазы - новые возможности в лечение гриппа / М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточепко, Л.С. Намазова, Е.И. Алексеева, А.Г. Сурков // Педиатрическая фармакология.- 2007.- Т. 4.- №2.- С. 38-47.

11. Бакрадзе, М.Д. Острая инфекционная диарея у детей / Т.В. Куличенко, М Д. Бакрадзе, Ю.С. Патрушева//Педиатрическая фармакология,-2009-Т. 6.-№3,-С.97-103.

12. Бакрадзе, М.Д. Дифференциальная диагностика острых бактериальных и вирусных тонзиллитов у детей / М.Д. Бакрадзе, A.C. Дармаиян // Вопросы диагностики в псдиатрии.-2009.- Т.1.- №2.- С.56-61.

13. Бакрадзе, М.Д. Госпитализация и амбулаторное лечение - преимущества и риски / М.Д. Бакрадзе // Вопросы современной педиатрии,- 2009. - Т. 8,- №4 - С.

14. Бакрадзе, М.Д. Лихорадка без видимого очага инфекции / В.К. Тагочспко, М.Д. Бакрадзе // Пракгика педиатра.- 2008, октябрь,- С. 5-11.

15. Бакрадзе, М.Д. Круп - диагностика и современная терапия / В.К. Таточснко, М.Д. Бакрадзе//Доктор.Ру,- 2008.-№1.-С. 10-15.

16. Бакрадзе, М.Д. Еще раз о симптоматическом лечении острых респираторных заболеваний /М.Д. Бакрадзе // Новая аптека-2008.-№11.-С.9-11.

17. Бакрадзе, М.Д. Применение современных антибиотиков-макролидов в педиатрической практике / Л.С. Намазова, В.К. Таточснко, М.Д. Бакрадзе, К.С. Волков, Л.Л. Нисе-вич //Лечащий врач.- 2006,- Л« 8.- С. 71 -73.

18. Бакрадзе, М.Д. Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита (PI'APA)/ A.M. Федоров, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, И JI. Митюшин, Л.С. Николаев, Л.П. Стспапскова // Справочник недиагра - 2006,- №4.- С. 69-77.

19. Бакрадзе, М.Д. Применение современных макролидных антибиотиков в педиатрической практике / Л.С. Намазова, В.К. Таточснко, М.Д. Бакрадзе, Л.Л. Нисевич, К.С. Волков // Медицинский совет,- 2007.-№1.-С. 20-24.

20. Бакрадзе, М.Д. Ротавирусный гастроэнтерит у детей / М.Д. Бакрадзе // Детский врач,-2007.-№3,-С. 6-8.

21. Бакрадзе, М.Д. Применение кислородных коктейлей, изготовленных с использованием кислородного концентратора 7F-3L «Армсд» и коктсйлсра, при профилактике и лечении броихолегочных заболеваний у детей (Пособие для врачей) / Л.С. Намазова, О.М. Конова, А.Г. Ильин, О.И. Симонова, М.Д. Бакрадзе, О.О. Кожевникова. -М., 2008. -22 с.

22. Бакрадзе, М.Д. Руководство по амбулаторно-поликлипичсской педиатрии / Под ред. А.А.Барапова,- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 608 с.

23. Бакрадзе, М.Д. Бактерисмические инфекции, сепсис, лихорадки / М.Д. Бакрадзе // В кн: Таточснко В.К. Аптибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. — М.: Контент-пресс, 2008,- 256 с. - С. 79-90.

24. Бакрадзе, М.Д. Болезни органов дыхания / М.Д. Бакрадзе // В кн: Таточснко В.К. Педиатру на каждый день.- М.: Контент-пресс, 2009.-270 с.-С. 121-154.

Подписано в печать 21.09.2009 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Acgis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: (495) 785-00-38 www.autoref.ae-print.ru

Оглавление диссертации Бакрадзе, Майя Джемаловна :: 2009 :: Москва

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Организационно-методические вопросы оказания стационарной помощи детям с острыми лихорадочными заболеваниями.

1.1.1. Методические рекомендации как основа . Диагностической и лечебной деятельности.

1.1.2, Пути оптимизации медицинской помощи детям.

1.2. Острые респираторные заболевания.

1.2.1. ОРВИ(ринити назофарингит).;.'.

1.2.2. Круп.

1.2.3. Бронхит.:.

1.2.4. Пневмония.

1.2.5. Острый средний отит и синусит.

1.2.6. Маркеры бактериального воспаления.

1.2.7. Антибактериальная терапия ОРИ

1.2.8. Симптоматическое лечение крупа и обструктивного , бронхита.

1.3. Тонзиллит.,.

1.4. Синдром Маршалла и периодические лихорадки.

1.5. Лихорадка без видимого очага инфекции.

1.6. Инфекция мочевых путей.;.

1.7. Ротавирусный гастроэнтерит.

Глава 2. Объем и методы исследований.

2.1. Изучение состояния амбулаторной и стационарной помощи детям с острыми заболеваниями.

2.2. Клинические наблюдения.'.:.

2.3. Создание клинико-организационной модели оптимизации, медицинской помощи детям с острыми лихорадочными заболеваниями.

2.4. Статистическая обработка.

Глава 3. Состояние и пути совершенствования амбулаторной и стационарной помощи детям с острыми заболеваниями.

3.1. Изучение лекарственных нагрузок при лечении детей в поликлинике.

3.2. Анализ обоснованности госпитализации детей с острой патологией.

Глава 4. Вопросы оптимизации диагностики и лечения лихорадочных состояний при острых респираторных инфекциях

4.1. Острая респираторная вирусная инфекция.

4.2. Острый стенозирующий ларинготрахеит.

4.3. Бронхит.

4.4. Пневмония.

4.5. Острый средний отит и синусит.

4.6. Острый тонзиллит.

Глава 5. Лихорадочные синдромы, не связанные с острыми респираторными инфекциями.

5.1. Инфекция мочевыводящих путей.

5.2. Лихорадка без видимого очага инфекции.

5.3. Ротавирусный гастроэнтерит.

5.4. Информативность маркеров бактериального воспаления при различных клинических формах острых лихорадочных заболеваний.

Глава 6. Обсуяедение результатов.

6.1. Частота назначения антибактериальных средств при ОРВИ.

6.2. Адекватность выбора антибактериальных средств при ОРИ.

6.3. Обоснованность госпитализации детей с острой патологией.

6.4. Длительность госпитализации.

6.5. Острые респираторные заболевания — дифференциальная диагностика.

6.6. Разработка модели оптимизации медицинской помощи детям.

Выводы.1.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Бакрадзе, Майя Джемаловна, автореферат

Актуальность проблемы

В России последние полтора десятилетия проходит реформа здравоохранения, основной целью которой является оптимизация лечебно-профилактической помощи населению, в т.ч. детскому. Трудности проведения реформы обусловлены не только непростой экономической ситуацией, но и инерцией самой передовой в свое время системы здравоохранения, обусловливающей недостаточно быстрые темпы перехода на новые методы работы поликлиник и больниц, в частности, по обслуживанию остро заболевших детей. Если для обслуживания детей с хронической патологией создаются диагностические центры и повсеместно внедряются стационарозамещающие технологии, то остро заболевший ребенок лечится, либо на дому, либо в больнице при минимальном использовании диагностических возможностей поликлиник и/или дневных стационаров. Поэтому поиск путей оптимизации обслуживания остро заболевших детей представляется весьма актуальным [74, 57, 3, 86, 117, 81, 51].

Опыт диагностики и лечения, накопленный к настоящему времени, показывает, что наиболее эффективные подходы к лечебно-диагностическому процессу требуют использования принципов «доказательной медицины», несоответствие этим принципам приводит к ряду необоснованных и неэффективных решений в сфере диагностики и лечения [133]. За последние 10-15 лет в соответствии с такими принципами в педиатрии создаются клинические рекомендации, они публикуются обществами педиатров и другими экспертными группами как за рубежом [332, 243, 166, 213], так и в России [39, 71, 72, 96]. Однако до сих пор в отношении таких широко распространенных состояний детского возраста как острые лихорадки, острые респираторные инфекции, круп, бронхиты, пневмонии, инфекции мочевых путей, острые гастроэнтериты рекомендации в повседневной практике внедряются недостаточно, в том числе ввиду сложившихся стереотипов организации медицинской помощи и ведения больных. Это сопровождается снижением эффективности лечебно-диагностического процесса, а также ведет к перерасходу ресурсов здравоохранения, в частности к полипрагмазии, излишней госпитализации и связанными с ней рисками, в первую очередь нозокомиальной респираторной и кишечной инфекцией. В России сохраняется большое число педиатрических коек; несмотря на уменьшение их числа за последние 18 лет, в пересчете на 10 ООО детского населения оно остается на уровне 90 (Данные Госкомстата РФ), тогда как в экономически развитых странах это соотношение на порядок ниже.

Слабое внедрение в отечественную педиатрическую практику клинических рекомендаций во многом связано с отсутствием их апробации в условиях работы практического учреждения. В частности, до сего времени не приняты единые критерии оценки уровней маркеров бактериальной инфекции, нет рекомендаций о применении стероидных препаратов для лечения крупа [259, 184], продолжаются споры о путях введения лекарств и длительности терапии инфекции мочевых путей [42, 130]. В России все еще большинство детей с острыми гастроэнтеритами, как и многие - с респираторной патологией, несмотря на преобладание вирусной этиологии, получают непо-казанную им антибактериальную терапию [20].

Задачи исследования

2. Оценить сложившуюся практику ведения больных с острыми лихорадками и выявить возможности оптимизации лечебно-диагностического процесса на разных этапах оказания медицинской помощи.

5. Изучить в условиях педиатрического стационара возможности оптимизации лечения крупа, пневмоний разной этиологии, обструктивных бронхитов, тонзиллитов, отитов, инфекций мочевых путей, бактериемий.

6. Изучить диагностические подходы у детей раннего возраста с лихорадкой без очага инфекции (ЛБОЙ) и синдромом Маршалла и оптимизировать терапию этих форм патологии.

8. Разработать клинико-организационную модель оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями.

Научная новизна

Впервые дана оценка сложившейся практики ведения детей с острыми лихорадками в лечебно-профилактических учреждениях в свете современных диагностических и лечебных рекомендаций, что позволило выявить новые возможности оптимизации лечебно-диагностического процесса, в части сокращения сроков госпитализации без ущерба для эффективности лечения.

Впервые на большом клиническом материале показана возможность резкого (до уровня менее 10%) сокращения использования антибиотиков у больных с наиболее распространенными формами патологии.

Впервые в России получены новые данные о высокой эффективности стероидной терапии вирусного крупа и возможность достоверного сокращения частоты сроков госпитализации детей с этой патологией, при условии проведения этого лечения на амбулаторном этапе. Доказана неэффективность ранее рекомендованных и широко применявшихся увлажняющих ингаляций при остром стенозирующем ларинготрахеите, как самостоятельного метода терапии.

Получены новые доказательства отсутствия противовоспалительного действия макролидных антибиотиков при обструктивных бронхитах и брон-хиолитах, что является обоснованием для снижения лекарственной нагрузки на пациентов, а также подтверждена эффективность р2-миметиков в лечении бронхиолитов и обструктивных бронхитов и целесообразности применения ингаляционных стероидов у детей с аллергической предрасположенностью.

Впервые в России детально описан синдром Маршалла (синдром периодической лихорадки с тонзиллитом, афтозным стоматитом и лимфаденитом), разработаны его дифференциально-диагностические критерии и методы терапии.

Впервые установлена частота инфекции мочевыводящих путей среди остро лихорадящих детей раннего возраста, доказана возможность их перо-ральной антибиотикотерапии средними по продолжительности курсами.

Впервые в педиатрической практике показаны различия в реакции маркеров воспаления (лейкоцитоз, уровни С-реактивного белка, прокальцитони-на) при разных видах патологии, установлены их точки отреза и показатели информативности. Новым фактом явилось определение их специфичности и чувствительности, валидности, положительного и отрицательного прогностического значения в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных респираторных инфекций.

Практическая значимость

Апробация клинических рекомендаций по диагностике и лечению лихорадочных состояний у детей и проведенные дополнительные исследования показывают эффективность их внедрения в-практику работы амбулаторных педиатрических учреждений и позволяет:

• уменьшить частоту необоснованной госпитализации остро заболевших детей;

• сократить сроки госпитализации большинства детей с острыми лихорадками и лекарственные нагрузки на них;

• сократить использование антибиотиков у детей с ОРИ и острым гастроэнтеритом;

• повысить эффективность лечения крупа, бронхитов, отитов, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей.

• «Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии», М., 2007 г.; •> «Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей», М., 2008 г.;

•■ «Клинические рекомендации. Педиатрия», М., 2007, 2009 г.;.

• «Педиатру на каждый день», М., 2009 г.

Обосновано использование стационарозамещающих технологий (долечивания на дому, стационар одного дня в рамках педиатрического стационара) при легкой и средней степенях лихорадочных состояний.

Предложена клинико-организационная модель лечебно-профилактической помощи детям с острыми лихорадочными состояниями.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007 г.;

Конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2007 г.;

XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 г.;

Съезде педиатров России, Москва, 2009 г.;

IV Европейском конгрессе педиатров "Europediatrics», 2009 г.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 30 печатных работах, в том числе в 6 монографиях и 24 статьях в периодических научных и научно-практических изданиях.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Результаты исследования использованы в практике лекционного курса на кафедре аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в лекционном курсе на курсе повышения квалификации при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Результаты исследований включены в Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии, рекомендованного Минздравсоцразвития России для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 608 е.); Руководство для врачей «Антибиотике- и химиотерапия инфекций у детей (М.: Контент-пресс, 2008. -256 е.); Монографию В.К.Таточенко «Педиатру на каждый день» (М.: Контент-пресс, 2009. - 270 е.); Клинические рекомендации. Педиатрия. Под. ред. А.А.Баранова (М.: «Гэотар-медиа», 2007, 2009 - 432 е.).

Структура и объем диссертации

Диссертация написана в традиционном плане. Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 365 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками, 80 таблицами. Список литературы включает 122 отечественных и 289 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями"

Выводы

1. Система помощи остро заболевшему ребенку на дому при дефиците диагностической информации ведет к неоправданной госпитализации, целью которой зачастую является проведение элементарных исследований мочи, крови и рентгенографии грудной клетки. Путем создания условий для обследования этой категории детей в поликлинике, возможно сократить потребность в госпитализации и снизить неоправданно высокий показатель числа педиатрических коек (91,3 на 10 ООО детского населения в 2008 г).

2. Создание в стационарах отделений неотложной помощи досу-точного пребывания и доказанная нами возможность сокращения сроков пребывания больных с острой патологией в стационаре до 3-5 дней позволяет существенно сократить коечный фонд и риск нозокомиальной инфекции.

4. При крупе ингаляции увлажненного воздуха неэффективны; применение стероидов (дексаметазон в/м или будесонида в ингаляциях) в 85% дает эффект после 1-й одной дозы, у 15% - после 2-3 доз.

5. р2-адреномиметики уменьшают обструкцию, но не укорачивают длительность течения обструктивных форм бронхитов у детей 1-2 года жизни; ингаляционные стероиды показаны только при повторных их эпизодах, особенно у детей с атопией. Применение макролидов у детей при обструктивном бронхите и бронхиолите с противовоспалительной целыо не эффективно.

6. Использование международных рекомендаций по лечению ротавирусной инфекции позволило ограничить использование антибиотиков только детьми с сопутствующими бактериальными очагами (7%). Регид-ратационная терапия позволила быстро стабилизировать состояние у большинства детей и выписать на 3 сутки из них 74%.

7. Оценка маркеров бактериального воспаления должна проводиться дифференцированно при разных формах патологии, уровни лейкоцитоза 10-15 -109/л, С-реактивного белка 15-30 мг/л, прокальцитонина 0,52 нг/мл (полуколичественный метод) не следует рассматривать как безусловное свидетельство бактериальной инфекции, поскольку встречаются одинаково часто и при вирусных инфекциях.

8. У ребенка с ОРИ наличие лейкоцитоза выше 15-109 /л, СРБ выше 30 мг/л, ПКТ выше 2 нг/мл позволяет заподозрить гнойный характер отита, а также дифференцировать типичную пневмонию как с неосложненной ОРВИ и бронхитом, так и с атипичной пневмонией. Использование рекомендаций по диагностике и лечению типичных и атипичных пневмоний с применением [3-лактамных и макролидных антибиотиков соответственно дает 100% эффект.

9. В структуре возбудителей острых тонзиллитов у детей ведущее место занимают вирусы - адено- и Эпштейна-Барр, тогда как [3-гемолитические стрептококки, в т.ч. БГСА, выявляются лишь в 23% случаев. Учет клинических симптомов вирусных тонзиллитов (назофарингит, конъюнктивита, отсутствие эффекта антибиотика) и лабораторная диагностика БГСА (экспресс-тест, посев, АСЛ-О) позволяет ограничить применение антибиотиков случаями стрептококкового тонзиллита. Уровни маркеров воспаления повышаются и при вирусных тонзиллитах, что снижает их диагностическое значение.

10. На долю лихорадки без видимого очага инфекции (ЛБОИ) приходится до 13% всех поступлений лихорадящих детей до 3 лет. Из этого числа у 1/3 вероятна бактериемия с быстрым ответом на антибактериальную терапию, тогда как у остальных позже выявляются признаки вирусной инфекции (герпес 1-2 и 6 типа, энтеровирусы и др.). Лейкоцитоз выше 15-109/л, СРБ выше 60 мг/л, имеют чувствительность для выявления бактериемии 75% и специфичность 94%.тогда как для уровня ПКТ выше 2 нг/мл оба показателя достигают 100%.

11. Больные с острыми инфекциями мочевых путей составляют 11% от общего числа детей с острыми лихорадочными заболеваниями.^ УЗИ-исследование имеет высокую чувствительность и прогностичность отрицательного результата для выявления патологии мочевой системы; это позволяет при отсутствии патологии на УЗИ проводить урологическо-ие исследования только при развития рецидива. Выявлена значимая ассоциация уровня СРБ выше 60 мг/л (чувствительность 80%, специфичность 70%) и ПКТ выше 2 нг/л (50% и 100% соответственно) с изменениями паренхимы почки, которые могут быть признаками пиелонефрита. Парентеральное введение антибиотика оправдано лишь у детей при трудностях введения препаратов перорально, длительность курса 10-14 дней достаточна для наступления стойкой ремиссии.

12. Представленная клинико-организационная модель оптимизации диагностических и лечебных мероприятий у детей с острыми лихорадочными состояниями (3 блока - проблемы, основные направления деятельности, результаты) основывается на методиках контент-анализа соответствующих целевых программ и на SWOT-анализе; последний включал оценку сильных и слабых сторон деятельности обследованных учреждений и возможностей и рисков в системе медицинской помощи.

13. Эффективность разработанной модели оптимизации оказания медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями обоснована результатами оценки и внедрения диагностических и лечебных рекомендаций на амбулаторном и стационарном этапах, значимым снижением частоты использования антибиотиков и других необязательных лечебных вмешательств, а также кратным сокращением сроков госпитализации и высоким уровнем удовлетворенности родителей качеством оказания помощи детям.

Практические рекомендации

2. У детей с острыми вирусными заболеваниями дыхательных путей, включая круп и бронхиты, внедрение рекомендаций позволяет существенно снизить антибактериальную нагрузку. Макролиды не следует использовать при обструктивном бронхите, т.к. они не влияют на течение и длительность обструктивного синдрома.

3. В сомнительных случаях у ребенка с ОРИ только наличие лейкоцитоза выше 15 х 109/л. уровня СРБ выше 30 мг/л и ПКТ выше 2 нг/мл позволяет заподозрить типичную пневмонию или гнойный отит, требующие антибактериальной терапии.

4. Проведенные исследования позволяют отказаться от применения ингаляционных стероидов при первом эпизоде бронхиоли-та/обструктивного бронхита.

5. В дифференциальной диагностике бактериального (стрептококкового) и вирусных (вирусы адено- и Эпштейна-Барр) тонзиллитов, помимо данных посева на стрептококк и определения ACJIO, следует руководствоваться наличием конъюнктивита и катарального синдрома (аденовирус), лимфоцитарного лейкоцитоза (инфекционный мононуклеоз), а также быстрым ответом на антибактериальное лечение (стрептококковый тонзиллит). Отсутствие эффекта от лечения позволяет отменить антибиотик. Маркеры воспаления не позволяют надежно дифференцировать разные формы тонзиллита.

6. Наличие четкой периодичности острых эпизодов тонзиллита, особенно протекающего с выраженным увеличением лимфоузлов и аф-тозным стоматитом, позволяет диагностировать синдром Маршалла и быстро купировать приступ однократным введением преднизолона из расчета 1-1,5 мг/кг.

8. Рекомендации по применению антибиотиков при пневмониях |3-лактамных при типичной и макролидных при атипичной формах позволяет достичь 100%-ой эффективности терапии. В дифференциальной диагностике этих форм, наряду с клинической картиной, помощь оказывает исследование маркеров воспаления.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бакрадзе, Майя Джемаловна

1. Абдурахманов Н.Г. Оценка эффективности пенициллинотерапии больных острой пневмонией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1979.

2. Авксентьева М.В. Принятие управленческих решений в здравоохранении на основе клинико-экономического анализа // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - №2(9). - С. 44-47.

3. Акопян А.С. Реформирование здравоохранения и реорганизация стационарной медицинской помощи в России: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1998. -58 с.

4. Аль—Демирауи Ф. Внутрибольничные пневмонии у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1986.

5. Арова А.А. Эффективность терапии острых пневмоний аэробной и анаэробной этиологии у детей. Автореф. дисс. . канд. мед. наук, М., 1988.

6. Батырханов Ш.К. Обструктивные бронхиты у детей горных регисГнов внутреннего Тянь-Шаня: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1992.

7. Белов Б.С., Гришаева Т.П. Современные аспекты А-стрептококковогс» тонзиллита // Вопросы современной педиатрии. 2003. - №4(2). - С. 40-46.

8. Белов Б.С., Гришаева Т.П.Профилактика ревматической лихорад-ки:современность и взгляд в будущее//Русский медицинский журнал.-2007.-№6

9. Боковой А.Г. Роль герпесвирусных инфекций в формировании контингента часто болеющих детей // Детские инфекции. 2007. - №3. - С.З -7.

10. Бондарь Г.Н., Лучанинова В.Н. Применение антибактериальных препаратов у детей при острых респираторных инфекциях в амбулаторной практике Владивостока. // Педиатрическая фармакология. 2007. - №4(1). - С. 19-22.

11. Бурова А.А. Роль Chlamydia pneumoniae в этиологии острого бронхита у детей // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2001. — №4.-С. 53-55.

12. Валиуллина С.А. Пути оптимизации стационарной медицинской помощи детскому населению региона (по материалам Республики Татарстан): Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2004. - 42 с.

13. Васильев Б.Я., Васильева Р.И., Лобзин Ю.В. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и ротавирусная инфекция. — С.-Петербург: Лань, 2000. — 267 с.

14. Вельтищев Ю.Е., Бело?,еров Ю.М., Кобринский Б.А. и др. Неотложные состояния у детей. / Под ред. Ю.Е.Вельтищева, Б.А.Кобринского. М.: Медицина, 1994.-С. 50.

15. Гаращенко Т.Н. Ангины у детей и их системная антибактериальная терапия // Consilium Medicum (Педиатрия). 2008. - №2. - С. 14—20.

16. Гляделова Н.П. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей //' Medicus amicus. 2002. - №2.

17. Горелов А.В. Современные подходы к стартовой терапии острых кишечных инфекций у детей // Вопросы современной педиатрии. 2003. - № 3(2).-С. 17-20.

18. Горелов А.В. Терапия острых кишечных инфекций в современных условиях // Вопросы современной педиатрии. 2004. - № 3(3). - С. 72-78.

19. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. М., 2003. - 48 с.

20. Грекова А.И., Жаркова Л.П. Выбор антибактериальной терапии острых кишечных инфекций у детей (результаты многоцентрового аналитического исследования) // Педиатричекая фармакология. 2007. - №4(4). - С. 16-19.

21. Данилюк Н.К. Вирус Эпштейна-Барр и серодиагностика связанных с ним заболеваний // Новости «Вектор-Бест» (информ. бюл.). 2000. - № 4(18).

22. Детская нефрология. / Под ред. Н.Сигела. Пер. с англ. М.: Практика, 2006.-336 с.

23. Дорохова Н.Ф. Особенности бронхолегочной патологии у детей в регионах экологического неблагополучия: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1996.

24. Ерохина Л.Г., Савина О.Г., Гельцер Н.Л. Инфекционный мононуклеоз у детей города Владивостока // Тихоокеанский медицинский журнал. 2007. - №4. - С. 13-16.

25. Жуков В.А., Скворцов А.Ф., Дедова Н.Г. Стационарная помощь: медико-экономические тенденции и перспективы развития // Экономика здравоохранения. -1997. №6. - С. 12-19.

26. Зейгарник М.В. Особенности респираторной формы инфекции некап-сульной Haemophilus influenzae у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2001.-24 с.

27. Зоркин С.Н., Пинелис В.Г., Артемьева Е.Н., Абрамов К.С. Противоре-цидивная терапия инфекции мочевыводящих путей у детей // Consilium medicum. Педиатрия. 2005. - №2. - С. 20-23.

28. Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Аксенов О.А. и др. Инфекционный мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии // Инфекционные болезни. 2000. - № 4(2).

29. Иванько О.Г., Врублевская С.В., Семкина С.В., Аникина О.П. Современные бактериальные возбудители острого тонзиллита. Роль кларитроми-цина «Клабакса OD» в организации лечения // Украшський терапевтичний журнал. 2008. - №3. - С. 76-79.

30. Индейкин Е.Н. Больничные медицинские сестры в США // Главный врач. -2003.-№2. С. 80-84.

31. Интегрированное ведение болезней детского возраста обоснование комплексного подхода. Семинар ВОЗ/ЮНИСЕФ, Копенгаген, 15-19 июня 1997 г. Документ EUR/ICP/Family 01 06 08 2 окт. 1997.

32. Исакова О.Ф. Клинико-параклиническая оценка острых респираторно-вирусных инфекций с синдромом бронхиальной обструкции у детей раннего возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1983.

33. Исмагулова А.У. Массивная антибиотикотерапия стафилококковых пневмоний у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1979.

34. Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины. Информационно-методическое письмо МЗ РФ // Здравоохранение. 2002. - №10. - С. 99-133.

35. Капилевич JT.B. Проблема управления качеством в здравоохранении // Здравоохранение Российской Федерации. 2002. - №4. - С. 54—55.

36. Карпов О.И. Макролиды как антивоспалительные агенты // Consilium medicu. 2006. -№10(8). - С. 32-36.

37. Карпухин Е.В., Валиуллина С.А., Доронина JI.A. // Детская больница.2003.-№4(14).-С. 7-9.

38. Кельмансон И.А. Приницпы доказательнгой педиатрии. СПб: Фолиант,2004.

39. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. -1996. №6 (41). - С. 52-55.

40. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных. Методические рекомендации. Министерство здравоохранения РФ, Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. М., 2000.

41. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе И.Б., Горяйнова А.Н. Инфекция мочевой системы у детей: современные подходы к диагностике и лечению // Русский медицинский журнал. 2007. - №15(21). - С. 1533-1542.

42. Корчагин В.И. Финансовое обеспечение здравоохранения. М., 1997. -С. 272

43. Краснов В.В. Инфекционный мононуклеоз (клиника, диагностика, современные принципы лечения). СПб.-Н.Новгород, 2003.

44. Краснова Е.И. и др. Клиника и диагностика инфекционного мононукло-за у детей грудного возраста // Детские инфекции. — 2004. — №1. С. 6-10.

45. Кролик Е.Б. Функциональное состояние респираторной системы при обструктивных формах бронхита у детей в остром и отдаленном периодах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1990.

46. Ксионжик Я. Терапия острой диареи у детей // Лечащий врач. 2002. -№9. - С. 66-67.

47. Кузнецова Т.А. Оптимизация диагностической и терапевтической тактики при пневмонии у детей: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1992.

48. Кузьмина Н.Н., Мовсисян Г.Р., Салугина С.О., Федоров Е.С. Современный взгляд на вопросы диагностики и лечения аутовоспалительных заболеваний у детей // Лечащий врач. 2008. - №4.

49. Лечение и профилактика острой диареи. Практические указания. Изд. 2-е. -ВОЗ, 1990.-52 с.

50. Лешкевич И.А. Научное обоснование медико-социальных и организационных основ совершенствования медицинской помощи детскому и подростковому населению г.Москвы в современных условиях : Автореф. дис . д-ра мед наук. М., 2001.-76 с.

51. Лукина Т.Н. Современные подходы к терапии респираторных инфекций у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1993.

52. Ляшко В.В. Оптимзация скрининг-диагностики и стартового лечения острых пневмоний у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1993.

53. Макарова А.В., Булатова Т.И., Мокроусова О.С. Роль герпесвирусов при синдроме ангины у детей // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2007. - №33.

54. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш. и др. Клинические формы хронической Эпстайна-Барр вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач. 2003. - № 9.

55. Манеров Ф.К. Диагностика и терапия острой пневмонии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1992.

56. Мелянченко Н.Б. Здравоохранение территориального уровня в период перехода к рыночным отношениям: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,1993. -24 с.

57. Мизерницкий Ю.Л. Принципы терапии острых респираторных инфекций у детей. В сб.: Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. / Под ред. Ю.Л.Мизерникого и А.Д.Царегородцева. М., 2005. - с. 106-111.

58. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Макролиды при инфекциях дыхательных путей у детей: современные представления о механизмах действия // Consilium medicum (Педиатрия). 2006. - №2. - С. 23-26.

59. Министерство здравоохранения РФ. Регидратационная терапия при острой пневмонии у детей. Методические рекомендации. Челябинск, 1994.

60. Митин Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей. М.: Медицина, 1990.

61. Михайлова Е.В., Левин Д.Ю. Ротавирусная инфекция у детей: современное представление о вопросах этиологии, патогенеза и профилактики заболевания // Инфекционные болезни. 2004. - №4(2). - С. 70-75.

62. Михайлова Т.А., Бусарова И.А., Пахалкова Е.В., Утянская И.Г. Инфекционный мононуклеоз у детей болезнь или синдром? // Современные наукоемкие технологии. - 2007. - №10.

63. Назарова Ф.И. Оценка антибактериальной терапии неосложненных форм острых респираторно-вирусных инфекций у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1985.

64. Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Верткин А.Л. Круп // Лечащий Врач. 2003. - №3. (http://www.osp.ru/doctore/2003/03/061.htm)

65. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999. - №1. - С. 7882

66. Неретина А.Ф. и др. Микрофлора ротоглотки при острых респиратоных заболеваниях у детей // Детские инфекции. 2007. - №1. - С.22-24.

67. Новокшенов А.А. Вирусные диареи у детей. В кн.: Лекции по педиатрии. Патология новорожденных и детей раннего возраста. / Под ред. В.Ф.Дёмина, Ключникова С.О. М.: РГМУ, 2001. - Том 1. - С. 95-97. (268с.)

68. Овчинников Ю.М. Терапевтическая тактика при тонзиллите // Российский медицинский журнал. 2000. - т. 8. -№13-14. - С. 538-541.

69. Омельяновский В.В. Проблема фармакоэкономики в современной практической медицине // Детская больница. 2001. - №4(6). - С.28-36.

70. Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М.: Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.

71. Педиатрия. Методические рекомендации. М.: Гэотар-Медиа, 2005/2006.

72. Педиатрия. Руководство. Болезни органов дыхания и сердечнососудистой системы. Книга 4; Пер. с англ. / Под ред. Р.Е.Бермана, В.К.Когана. 2 изд., переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 1993. -С. 12, 40.

73. Петров М.Н. Оценка качества и эффективности терапевтической помощи и пути ее оптимизации: Автореф. дис. . .д-ра мед. наук. Л., 1989. - 32 с.

74. Пискунов Г.З., Анготоева И.Б. Острый тонзиллофарингит // Лечащий врач. 2007. - №2. - С. 70-75.

75. Подколзин А.Т., Мухина А.А., Шипулин Г.А. и др. Изучение этиологии острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционные отделения стационаров Москвы // Инфекционные болезни. 2004. -№4(2).-С. 85-91.

76. Практическая пульмонология детского возраста. / Под ред.

77. B.К.Таточенко. М., 2002. - 268 с.

78. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. / Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. On-line версия: http ://www. antibiotic .ru/ab/119-123. shtml

79. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Методические рекомендации / Под ред. А.А.Баранова и Л.С.Страчунского // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2007. №9(3). —1. C. 200-210.

80. Проект классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний неспецифической этиологии у детей // Педиатрия. 1973. - №9.

81. Проклова Т.Н. Научное обоснование оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения: Автореф. дис. канд. мед наук. М., 2000. -2 4с.

82. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Бронхиты у детей. Л.: Медицина,1978.

83. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Заболевания органов дыхания у детей. -М.: Медицина, 1987.

84. Реутова B.C. Клинико-иммунологическая характеристика бронхиолитов у детей раннего возраста в течение острой респираторной вирусной инфекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1983.

85. Родионова О.В., Аксенов О.А., Букина А.А. Инфекционный мононук-леоз: клиника, новые подходы к диагностике и терапии у детей: Пособие для врачей. СПб, 2000.

86. Рубин А.Д. Научные основы организации лечебно-профилактической помощи детям в условиях реформирования здравоохранения Кольского Севера: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1998. - 19 с.

87. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова. М.: Гэотар-Медиа, 2007. - 608 с.

88. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. М., 2000. - 428 с.

89. Самсыгина Г.А. Острый бронхит у детей и его лечение // Consilium Medicum. Педиатрия. 2008. - №2. - С. 4-8.

90. Секачева М.И. Острая диарея в практике врача-клинициста // Русский медицинский журнал. 2002. - №1(4). - С. 16-19.

91. Старовойтова Е.В. Значение уровня прокальцитонина крови при дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций у лихорадящих детей: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2007.

92. Стеколыцикова И.А. Диагностические подходы и терапевтическая тактика на разных этапах течения острых респираторных заболеваний у детей: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1993. 197 с.

93. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск: Русич, 1998. - 304 с.

94. Тайлер К.Л., Филдс Б.Н. Реовирусы. В кн.: Вирусология. Пер с англ. / Под ред. Б.Филдса, Д.Найла, при участии Р.Ченока, Б.Ройзмана, Дж.Мелника, Р.Шоупа. М.: Мир, 1989. - Т. 2. - Гл. 19. - С. 257-262.

95. Таточенко В.К., Федоров A.M., Ефимова А.А., Бакрадзе М.Д., Зубович А.И. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке // Вопросы современной педиатрии. 2002. - №1(5). - С. 11-14.

96. Таточенко В.К. (ред.). Острые пневмонии у детей. Чебоксары: Изд. Чувашского университета, 1994.

97. Таточенко В.К. Новые технологии в лечении болезней органов дыхания у детей // Педиатрия. 1995. - №4. - С. 13-17.

98. Таточенко В.К. Острые респираторные заболевания у детей антибиотики или иммуностимуляция? // Вопросы современной педиатрии. - 2004. -№3(2). - С. 35-42.

99. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день 2005. Изд. 4-е, дополненное и переработанное. - М.: Серебряные нити, 2005. - С. 24-25.

100. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадка неясной этиологии у детей // Инфекционные болезни. 2007. - №2(6). - С. 78-81.

101. Таточенко В.К., Волков И.К., Рачинский С.В. и др. Бронхиты у детей (пособие для врачей). / Под ред. В.К.Таточенко. М., 2004. - 96 с.

102. Таточенко В.К., Рачинский С.В., Споров О.А. Острые заболевания органов дыхания у детей. М.: Медицина, 1981.

103. Тимофеева Г.А., Цинзерлинг А.В. Острые кишечные инфекции у детей. Л.: Медицина, 1983. - С. 254-255.

104. Тихомирова О.В., Сергзева Н.В., Аксенов О.А. Ротавирусная инфекция у детей: особенности клинического течения, диагностические подходы и тактика терапии. Учебное пособие для врачей. СПб., 2005. - 32 с.

105. Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Сироткин А.К. и др. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии // Детские инфекции. 2003. - №3. - С. 7-11.

106. Юб.Тогунов И. А. От оценки до планирования качества медицинской помощи // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - №1. - С. 28-29.

107. Толкачев A.M. Изменения в придаточных пазухах носа при острых респираторных вирусных инфекциях у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук, 1988.

108. Управление Роспотребнадзора по городу Москве. Официальный сайт: http://www.mossanepid.ru/pressfile/presstu.htm

109. Учайкин В.Ф. и др. Противовирусный препарат арбидол как перспектива этиотропной терапии ротавирусной инфекции у детей // Детские инфекции.2004.-№3.-С. 34-39.

110. Ш.Учайкин В.Ф., Савенкова М.С., Афанасьева А.А. Применение дурацефа при респираторных заболеваниях у детей // Перинатология и педиатрия.2005. №3/4(24). - С. 83-86.

111. Федоров A.M. Щадящие методы диагностики и лечения острой пневмонии. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1992.

112. Феклисова JI.B. и др. Микробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки у детей, больных ангиной // Детские инфекции. 2006. - №2. - С. 27-31.

113. Хайрулин Б.Е. Эффективность перорального применения антибиотиков при лечении острых пневмоний у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1990.

114. Пб.Ченуша Ф.В. Микроаспирационный синдром у детей раннего возраста: Автореф. дис. . канд. мед наук. М., 1993.

115. Чичерин Л.П. Научное обоснование совершенствования и развития ам-булаторно-поликлинической помощи детям и подросткам: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,1999. - 47 с.

116. Чыныева Д.К. Современные особенности острых пневмоний у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1984.

117. П1амансурова Э.О. Респираторный хламидиоз у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1988.

118. Шостакович-Корецкая JI.P., Маврутенков В.В. Диагностическое значение определения С-реактивного белка в сыворотке крови // Украшський ме-дичний часопис. 2005. - №1(45). - С. 125-128.

119. Шохтобов X. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными заболеваниями на педиатрическом участке: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. 1990.-21 с.

120. Яковлев С.В. Рациональное использование антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей в амбулаторной практике // Consilium medi-cum.-2003.-№5(10).

121. A manual for the treatment of diarrhoea. Program for the control of diarrhoeal diseases. -Geneva: WHO, 1990.

122. Abramson J.S., Givner L.B., Thompson J.N. Possible role of tonsillectomy and adenoidectomy in children with recurrent fever and tonsillopharyngitis // Pe-diatr Infect Dis J. 1989. - N8. - P. 119-20.

123. Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers. Document WHO/ARI/90.5. Geneva: WHO.

124. Albernaz E.P., Menezes A.M., Cesar J.A., et al. Risk factors associated with hospitalization for bronchiolitis in the post-neonatal period // Rev Saude Publica. 2003. - N37(4). - P. 485-493.

125. Alper B.S., Curry S.H. Urinary Tract Infection in Children // Am Fam Physician. -2005.-N12.

126. American Academy of Pediatrics (AAP). The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children // Pediatrics. 1999. - N103(4 Pt 1). - P. 843-852.

127. Ancient missense mutations in a new member of the RoRet gene family are likely to cause familial Mediterranean fever. The International FMF Consortium // Cell. 1997. - N90(4). - P. 797-807.

128. Arroll B. Antibiotics for upper respiratory tract infections: an overview of Cochrane reviews // Respir Med. 2005. - N99(3). - 255-261.

129. Atkins D., Best D., Briss P.A., et al. Grading quality of evidence and strength of recommendation // BMJ. 2004. - N328. - P. 1490-1498.

130. Attitudes of organized labor officials toward health care issues: an exploratory survey of Alabama labor officials / Fottler M.D., Johnson R.A., McGIown K.J., Ford E.W. // Health Care Manage Rev. 1999. - N2(24). - P. 71-82.

131. Ausejo M., Saenz A., Pham В., et al. The effectiveness of glucocorticoids in treating croup: meta-analysis // BMJ. 1999. -N319. - P. 595-600.

132. Baker M., Avner J., Bell L. Failure of infant observation scales in detecting serious illness in febrile 4-8 week old infants // Pediatrics. 1990. - N85. - P. 1040-1043

133. Baraff L.J. Management of fever without source in infants and children // Ann Emerg Med. 2000. - N36. - P. 602.

134. Baraff L.J., Bass J.W., Fleisher G.R., et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source //Ann Emerg Med. 1993.-N22.-P. 1198.

135. MO.Baraff L.J., Oslund S., Prathe M. Effect of antibiotic therapy and etiologic microorganism on the risk of bacterial meningitis in children with occult bacteremia // Pediatrics. 1993. - N92. - P. 140.

136. Hl.Baskin M., O'Rurke E., Fleisher G. Outpatient treatment of febrile infants 28-90 days of age with intramuscular certriaxone // J Ped. 1992. - N120. - P. ■ 22-27.

137. Bass J.W., Steele R.W., Wiebe R.A. Acute epiglottitis: a surgical emergency //JAMA.- 1974.- N229.-P. 671-675.

138. Bass J.W., Steele R.W., Wittier R.R., et al. Antimicrobial treatment of occult bacteremia: a multicenter cooperative study // Pediatr Infect Dis J. 1993. - N12. -P. 466.

139. Bauchner H., Philipp В., Dashefsky В., Klein J.O. Prevalence of bacteriuria in febrile children // Pediatr Infect Dis J. 1987. - N6. - P. 239-242.

140. Baxter J.D. Acute epiglottitis in children // Laryngoscope. 1967. - N77. -P. 1358-1367.

141. Berezin E.N., Iazzetti M.A. Evaluation of the incidence of occult bacteremia among children with fever of unknown origin // Braz J Infect Dis. 2006. -N10(6).-P. 396-399.

142. Bernstein D.I., Smith V.E., Shewood J.R., et al. Safety and immunogenicity of live, attenuated human rotavirus vaccine 89-12 // Vaccine. 1998. - V. 16. -P. 381-387.

143. Berois M., Libersou S., Russi J., et al. Genetic variation in the VP7 gene of human rotavirus isolated in Montevideo-Uruguay from 1996-1999 // J Med Virol. 2003. - V. 71.-P. 456^162.

144. Bharathiraja R., Sridharan S., Chelliah L.R., Suresh S., Senguttuvan M. Factors affecting antibiotic prescribing pattern in pediatric practice // Indian J Pediatr. 2005. -N72.-P. 877-879.

145. Bisno A.L. Acute pharyngitis etiology and diagnosis // Pediatrics. 1996. -V.97 (Suppl.). - P. 949-954.

146. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M., et al. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practical guideline // Clin Infect Dis. -1997. -N25. P.574-583.

147. Bjor O., Braback L. A retrospective population based trend analysis on hospital admissions for lower respiratory illness among Swedish children from 1987 to 2000 // BMC Public Health/ 2003. - N11;3. - P. 22.

148. Bjornson C.L., Klassen T.P., Williamson J., Brant R., Mitton C., Plint A. Treatment of mild croup with a single dose of oral dexamethasone: A multicen-ter, placebo-controlled trial // N Engl J Med. 2004. -N315. - P. 1306-1313.

149. Blom D., Ermers M., Bont L., van Aalderen W.M., van Woensel J.B. Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in the prevention of post-bronchiolitic wheezing // Cochrane Database Syst Rev. 2007. - (1): CD004881.

150. Bodar E.J., van der Hilst J.C., Drenth J.P., van der Meer J.W., Simon A. Effect of etanercept and anakinra on inflammatory attacks in the hyper-IgD syndrome: introducing a vaccination provocation model // Neth J Med. 2005. -N63(7). - P. 260-264.

151. Bordley W.C., Viswanathan M., King V.J., et al. Diagnosis and testing in bronchiolitis: a systematic review // Arch Pediatr Adolesc Med. 2004. - N158. -P. 119-126.

152. Bourchier D., Dawson K.P., Fergusson D.M. Humidification in viral coup: A controlled trial // Austr Paed J. 1984. - N20. - P. 289-291.

153. Brook I. Unexplained fever in young children: how to manage severe bacterial infection // BMJ. 2003. - N327. - 1094-1097.

154. Bulloch В., Craig W.R., Klassen T.P. The use of antibiotics to prevent serious sequelae in children at risk for occult bacteremia: a meta-analysis // Acad Emerg Med.-1997.-N4.-P. 679.

155. Cadwgan A.M., Watson W.A., Laing R.B., et al. Presenting clinical features and C-reactive ptotein in the prediction of a positive stool culture in patients with diarrhea // J Infect. 2000. - N2(41). - P. 159-161.

156. Casey J.R., Marsocci S.M., Murphy M.L., Francis A.B., Pichichero M.E. White blood cell count can aid judicious antibiotic prescribing in acute upper respiratory infections in children // Clin Pediatr (Phila). 2003. - N42(2). - P. 113119.

157. Castro-Rodriguez J.A., Holberg C.J., Morgan W.J., et al. Relation of two different subtypes of croup before age three to wheezing, atopy, and pulmonary function during childhood: a prospective study // Pediatrics. — 2001. N107. - P. 512-518.

158. Cavuoto M.A., Bonagura V. A case of adult-onset pFAPA // J Allergy Clin Immunol. 2006. -N.l 17. - S212.

159. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Suspension of rotavirus vaccine after reports of intussusception—United States, 1999 // Morb Mortal Wkly Rep. 2004. - N53. - P. 786-789.

160. Chalumeneau M., Salannave В., Assathiany R., et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de concensus sur les rhinopharyngites aigues de i'enfant // Arch Pediatr. 2000. - N7(5). - P. 481— 488.

161. Chao L.C., Lin Y.Z., Wu W.F., Huang F.Y. Efficacy of nebulized budesonide in hospitalized infants and children younger than 24 months with bronchiolitis // Acta Paediatr Taiwan. 2003. - N44(6). - P. 332-335.

162. Chemaly R.F., Yen-Lieberman В., Schindler S.A., et al. Rotaviral and bacterial gastroenteritis in children during winter: an evaluation of physician ordering patterns // J Clin Virol. N28(1). - P. 44-50.

163. Christakis D.A., Cowan C.A., Garrison M.M., Molteni R., Marcuse E., Zerr D.M. Variation in inpatient diagnostic testing and management of bronchiolitis. Pediatrics 2005; 115: 878-884.

164. Cone R, Mohan K., Thouless M., Corey L. Nosocomial transmission of rotavirus infection. Pediatric Infectious Disease Journal. — 1988. - vol. 7. - pp. 103-109.

165. Conway P.H. et al. Recurrent Urinary Tract Infections in Children. Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials // JAMA. 2007. -N298(2)/-P. 179-186.

166. Crain E.F., Gershel J.C. Urinary tract infections in febrile infants younger than 8 weeks of age//Pediatrics. 1990. -N86. - P. 363-367.

167. Cressman W.R., Myer C.M. III. Diagnosis and management of croup and epiglottitis // Pediatr Clin North Am. 1994. - N41. - P. 265-276.

168. Dahn К.A., Glode M.P., Chan K.H. Periodic fever and pharyngitis in young children: a new disease for the otolaryngologist? // Arch Otolaryngol Head Neck Surg.-2000. -N126(9).-P. 1146-1149.

169. David V. Management of children in respiratory distress // Arch Pediatr. -2000. -N7(Suppl 1). P. 44S-47S.

170. De Vos B, Vesikari T, Linhares AC, et al. A rotavirus vaccine for prophylaxis of infants against rotavirus gastroenteritis // Pediatr Infect Dis J. 2004. -N23(Suppl). - P. S179-S82.

171. Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. Antibiotics for sore throat // Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD000023.

172. Delpech M. Des mecanismes au traitement: la maldie periodique // Arch Pediatr. 1999. -N6(Suppl 1). - P. 425s.

173. DeMuri G.P. Imaging and antimicrobial prophylaxis following the diagnosis of urinary tract infection in children // Pediatr Infect Dis J. 2008. - N27(6). - P. 553-554.

174. DeSoto H. Epiglottitis and croup in airway obstruction in children // Anesthe-siol Clin North Am. 1998. - N16. - P. 853-868.

175. Desselberger U., Wolleswinkel-van den Bosch J., Mrukowicz J., Rodrigo C., Giaquinto C., Vesikari T. Rotavirus types in Europe and their significance for vaccination // Pediatr Infect Dis J. 2006. - Vol. 25. - N.l. (Suppl.) - P. S30-41.

176. Diagnosis and Management of Bronchiolitis // Pediatrics. 2006. - N118(4). -P. 1774-1793.

177. Diaz J.H., Lockhart C.H. Early diagnosis and airway management of acute epiglottitis in children // South Med J. 1982. - N75. - P. 399-403.

178. Dick P.T., Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview // J Pediatr. 1996. - N128. - P. 15-22.

179. Dick P.T. Annual Meeting of Canadian Pediatric Society, June 12-16, 2002 // Pediatric Notes. 2002. - N26(27). - P. 105.

180. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do they mean? // Amer J Publ Health. 1981. -N71(4). - P. 409-412.

181. Drenth J.P.H, van der Meer J.W.M. Hereditary periodic fever // N Engl J Med.-2001.-N345.- P. 1748-1757.

182. Edmonson M.B., Farwell K.R. Relationship between clinical likelihood of group A Streptococcal pharyngitis and the sensitivity of rapid antigen-detection test in pediatric practice // Pediatrics. 2005. - N115. - P. 280-285.

183. Edwards K.M., Dundon C.M., Altemeir W.A. Bacterial tracheitis as a complication of viral croup //Pediatr Infect Dis J. 1983. -N2. -P. 390-391.

184. Efthimiou P., Paik P.K., Bielory L. Diagnosis and management of adult onset Still's disease // Ann Rheum Dis. 2006. - N65. - P. 564-572.

185. Eriksson B.K., Andersson J., Holm S.E., Norgren M. Epidemiological and clinical aspects of invasive group A streptococcal infections and the streptococcal toxic shock syndrome // Clin Infect Dis. 1998. -N27(6). - P. 1428-1436.

186. ESPID/ESPGAN evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe // JPGN. 2008. -N46(Suppl.2). - P. S38^t8.

187. ESPID/ESPGHAN evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in Europe // JPGN. 2008. - N46(Suppl.2). - P. S49-184.

188. Estes M.K., Morris A.P. A viral enterotoxin. A new mechanism of virus-induced pathogenesis // Adv Exp Med Biol. 1999. - N473. - P. 73-82.

189. Ewig J.M. Croup//Pediatr Ann. 2002.-N31.-P. 125-130.

190. Fanconi S., Burger R., Maurer H., Uehlinger J., Ghelfi D., Muhlemann C. Transcutaneous carbon dioxide pressure for monitoring patients with severe croup // J Pediatr. 1990. -N117(5). - P. 701-705.

191. Feder HM. Cimetidine treatment for periodic fever associated with aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis // Pediatr Infect Dis J. 1992. -N11.- P. 318-321.

192. Finkelstein J.A., Christiansen C.L., Piatt R. Fever in pediatric primary care: occurrence, management, and outcomes // Pediatrics. 2000. - N105. - P. 260.

193. Fitzgerald D.A., Kilham H.A. Croup: Assessment and evidence-based management // Med J Austr. 2003. -N179. - P. 372-377.

194. Fitzgerald D.A., Mellis C., Johnson M., et al. Nebulized budesonide is as effective as nebulized adrenaline in moderately severe croup // Pediatrics. 1996. -N97. - P. 722-725.

195. Folland D.S. Treatment of croup. Sending home an improved child and relieved parents // Postgrad Med. 1997. -N101(3). - P. 271-278.

196. Fruhwirth M., Heininger U., Ehlken В., et al. International variation in disease burden of rotavirus gastroenteritis in children with community- and noso-comiallly acquired infection // Pediatr Infect Dis J. 2001. - N20. - P. 784-791.

197. Galanakis E., Papadakis C.E., Giannoussi E., et al. PFAPA syndrome in children evaluated for tonsillectomy // Arch Dis Child. 2002. - N86(6). - P. 434-435.

198. Galon J., Aksentijevich I., McDermott M.F., O'Shea J.J., Kastner D.L. TNFRSF1A mutations and autoinflammatory syndromes // Curr Opin Immunol. 2000. - N12(4). - P. 479-486.

199. Gaur A.H., Hare M.E., Shorr R.I. Provider and practice characteristics associated with antibiotic use in children with presumed viral respiratory tract infections // Pediatrics. 2005. -N115(3). - P. 635-641.

200. Gedalia J., Adar A., Gordisher R. Familial Mediterranean fever in children // J Rheumatol. 1992. -N35 (suppl.). - P. 157-162.

201. Geelhoed GC, Macdonald WBG. Oral and inhaled steroids in croup: A randomized, placebo-controlled trial. Pediatric Pulmonology 1995;20:355-361.

202. Geelhoed G.C., Turner J., Macdonald W.B.G. Efficacy of a small single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: A double blind placebo controlled clinical trial // BMJ. 1996. -N313. - P. 140-142.

203. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l'enfant: etiologie et traitement // Arch Pediatr. 2002. - N9(3). - 278-288.

204. Gerber M.A. Comparison of throat cultures and rapid strep tests for diagnosis of streptococcal pharyngitis // Pediatr Infect Dis J. 1989. - N8. - P. 820-824.

205. Gerber M.A. Emerging concern of streptococcal pharyngitis. Proc 6th Intern Congr Infect Dis. 1994; April: 26-30.

206. Gianino P., Mastretta E., Longo P., et al. Incidence of nosocomial rotavirus infection, symptomatic and asymptomatic, in breast-fed and non-breast-fed infants // J Hosp Infect. 2002. -N50. - P. 13-17.

207. Gilmartin M.J. The nursing organization and the transformation of health care delivery for the 21st century // Nurs Adm Q. 1998. - N22(2). - P. 70-86.

208. Ginsburg C.M., McCracken G.H., Jr. Urinary tract infections in young infants // Pediatrics. 1982. - N69. - P. 409-412.

209. Glass R.I. New hope for defeating rotavirus // Sci Am. 2006. - N294(4). -P. 46-55.

210. Glasziou P.P., Del Mar C.B., Sanders S.L., Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children // Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000219.

211. Gonzales R., Sande M. Uncomplicated acute bronchitis // Ann Intern Med. -2000.-N133.-P. 981-989.

212. Gonzales R., Bartlett J., Besser R., et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background // Ann Emerg Med.-2001.-N37.-P. 720-727.

213. Grateau G. Clinical and genetic aspects of the hereditary periodic fever syndromes // Rheumatology (Oxford). 2004. -N43(4). - P. 410-415.

214. Griffin S., Ellis S., Fitzgerald-Barron A., Rose J., Egger M. Nebulised steroid in the treatment of croup: A systematic review of randomised controlled trials // Br J Gen Pract. 2002. -N50. - P. 135-141.

215. Guven M., Bulut Y., Sezer Т., Aladag I., Eyibilen A., Etikan I. Bacterial etiology of acute otitis media and clinical efficacy of amoxicillin-clavulanate versus azithromycin // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006. - N70(5). - P. 915-923.

216. Handler S.D. Stridor. In: Textbook of pediatric emergency medicine / Flei-sher G.R., Ludwig S., eds. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993. - P. 474-478.

217. Harnden A., Perera R., Brueggemann A.B., et al. Respiratory infections for which general practitioners consider prescribing an antibiotic: a prospective study // Arch Dis Child. 2007. - N92(7). - P. 594-597.

218. Hawkins P.N., Bybee A., Aganna E., McDermott M.F. Response to anakinra in a de novo case of neonatal-onset multisystem inflammatory disease // Arthritis Rheum. 2004. - N50(8). - P. 2708-2709.

219. Hawkins P.N., Lachmann H.J., Aganna E., McDermott M.F. Spectrum of clinical features in Muckle-Wells syndrome and response to anakinra // Arthritis Rheum. 2004. - N50(2). - P. 607-612.

220. Hayem F. Les fievres periodique // Arch. Pediatr. 2002. - N9(6). - P. 638643.

221. Heaton P.M., Goveia M.G., Miller J.M., Offit P., Clark H.F. Development of a pentavalent rotavirus vaccine against prevalent serotypes of rotavirus gastroenteritis // J Infect Dis. 2005. -N192(Suppl). - P. S17—S21.

222. Heiskanen-Kosma Т., Korppi M. Serum C-reactive protein cannot differentiate bacterial and viral aetiology of community-acquired pneumonia in children in primary healthcare settings // Scand J Infect Dis. 2000. - N32(4). - P. 399-402.

223. Hellstrom A., Hanson E., Hansson S., Hjalmas K., Jodal U. Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection // Arch Dis Child. 1991. - N66. - P. 232-234.

224. Hendricson K.J. Viral pneumonia in children. Seminar in Pediatric infectious Diseases. 1998. - 9.-P. 217-233.

225. Henry R. Moist air in the treatment of laryngotracheitis // Arch Dis Child. -1983.-N58.-P. 577.

226. Hoberman A., Chao H.P., Keller D.M., Hickey R., Davis H.W., Ellis D. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants // J Pediatr. 1993. - N123. -P. 17-23.

227. Hueston W.J., Mainous III A.G. Acute bronchitis // Am Fam Physician. -1998.-N56.-P. 1270-1284.

228. Iturriza-Gomara M., Anderton E., Kang G., et al. Evidence for genetic linkage between the gene segments encoding NSP4 and VP6 proteins in common and reassortant human rotavirus strains // J Clin Microbiol. 2003. - N41. - P. 35663573.

229. Jacobs R.F. Judicious use of antibiotic for common pediatric respiratory infections // Pediatr Infect Dis J. 2000. - N19(9). - P. 938-943.

230. Jakobsson В., Jacobson S. H., Hjalmas K. Vesico-ureteric reflux and other risk factors for renal damage: identification of high- and low-risk children // Acta Paediatr. 1999. - N88 (Suppl). - P. 31-39.

231. Jankauskiene A., Pundziene В., Vitkevic R. Postinfectious glomerulonephritis in children in Lithuania during 1995-2004: prevalence and clinical features // Medicina (Kaunas). 2007. -N43 Suppl 1. - P. 16-22.

232. Jansen A.G.S.C., Sanders E.A.M., Schilder A.G.M., et al. Primary care management of respiratory tract infections in Dutch preschool children // Scand J Primary Health Care. 2006. - N24(4). - P. 231-236.

233. Jaskievicz J.A. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection. An appraisal of the Rochester criteria and implication for management // Pediatrics. -1994.-N94.-P. 390-396.

234. Johnson D. How do you know it's croup? // Can J Cont Med Ed. 2004. - N16. -P. 40-145.

235. Johnson D.W., Williamson J. Croup: Duration of symptoms and impact on family functioning // Pediatr Res. 2001. -N49. - P. 83 A.

236. Johnson D.W., Jacobson S., Edney P.C., Hadfield P., Mundy M.E., Schuh S. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup // New Engl J Med. 1998. - N339. - P. 498503.

237. Johnson N.C., Holger J.S. Pediatric acute otitis media: the case for delayed antibiotic treatment // J Emerg Med. 2007. - N32(3). - P. 279-284.

238. Kaditis A.G., Wald E.R. Viral croup: current diagnosis and treatment // Pediatr Infect Dis J. 1998. -N17. - P. 827-834.

239. Kairys S.W., Olmstead E.M., O'Connor G.T. Steroid treatment of laryngotra-cheitis: A meta-analysis of the evidence from randomized trials // Pediatrics. -1989.-N83.-P. 683-693.

240. Keren R., Chan E. A meta-analysis of randomized, controlled trials comparing short- and long-course antibiotic therapy for urinary tract infections in children//Pediatrics. -2002. -N109(5). -P. E70.

241. Khayat N., Chirouze C., Tran T.A., et al. Clinical analysis of antibiotic treatment of acute gastroenteritis in infants and young children // Arch Pediatr. -2002.-N9(12).-P. 1230-1235.

242. Klassen T.P. Croup. A current perspective // Pediatr Clin North Am. 1999. -N46.-P. 1167-1178.

243. Klassen T.P., Craig W.R., Moher D., Osmond M.H., Pasterkamp H., Sutcliffe T. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: A randomized controlled trial //J Am Med Assoc. 1998 -N279. - P. 1629-1632.

244. Knockaert D.C., Vanneste L.J., Bobbaers H.J. Recurrent or episodic fever of unknown origin: review of 45 cases and survey of the literature // Medicine (Baltimore). 1993.-N72.-P. 184-196.

245. Knutson D., Aring A. Viral Croup // Am Fam Physician. 2004. - N69. - P. 535-40,541-2.

246. Korppi M., Kroger L. C-reactive protein in viral and bacterial respiratory infection in children // Scand J Infect Dis. 1993. -N25(2). - P. 207-213.

247. Kuehni C.E., Davis A., Brooke A.M., Silverman M. Are all wheezing disorders in veiy young (preschool) children increasing in prevalence? // Lancet. 2001. -N357.-P. 1821-1825.

248. Kuppermann N., Fleisher G.R., Jaffe D.M. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children // Arm Emerg Med. 1998. - N31. - P. 679.

249. Kuroki H., Morozumi M., Chiba N., Ubukata K. Characterization of children with Mycoplasma pneumoniae infection detected by rapid polymerase chain reaction technique // J Infect Chemother. 2004. - N10(1)/ - P. 65-67.

250. Kuzmanovic S., Roncevic N., Stojadinovic A. Fever without a focus in children 0-36 months of age // Med Pregl. 2006. -N59(3-4). -P. 187-191.

251. Laffel G.I. Quality of Health Care. JAMA 1993; 270: 254-255; Hays R.D. Hospital quality trends. A short-form patient-based measure // Med Care. 1991. -N29.-P. 661-668.

252. Langley J.M., LeBlanc J.C., Smith В., Wang E.E. Increasing incidence of hospitalization for bronchiolitis among Canadian children, 1980-2000 // J Infect Dis.-2003.-N188.-P. 1764-1767.

253. Languepin J., Doit C., Cezard J.P., Bingen E., Navarro J. Pediatric nosocomial diarrhea // Pathol Biol (Paris). 2000. - N48. - P. 885-892.

254. Ledwith C.A., Shea L.M., Mauro R.D. Safety and efficacy of nebulized ra-cemic epinephrine in conjunction with oral dexamethasone and mist in the outpatient treatment of croup // Ann Emerg Med. 1995. - N25. - P. 331-337.

255. Lee W.I., Yang M.H., Lee K.F., et al. PFAPA syndrome (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis) // Clin Rheumatol. 1999. - N18(3). -P. 207-213.

256. Lee G.M., Harper M.B. Risk of bacteremia for febrile young children in the post-Haemophilus influenzae type b era // Arch Pediatr Adolesc Med. 1998. -N152.-P. 624.

257. Lenglet A.D., Hernando V., Rodrigo P., Larrauri A., Donado J.D., de Mateo S. Impact of flu on hospital admissions during 4 flu seasons in Spain, 2000-2004 // BMC Public Health. 2007. - 7(147). - P. 197.

258. Leung A.K., Newman R., Kumar A., Davies H.D. Rapid antigen detection testing in diagnosing group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis // Expert Rev Mol Diagn. 2006. - N6(5). - P. 761-766.

259. Leung A.K.C., Cho H. Diagnosis of stridor in children // Am Fam Physician. 1999. -N60. - P. 2289-2296.

260. Leung A.K.C., Kellner J.D., Johnson D.W. Viral croup: a current perspective // J Pediatr Health Care. 2004. -N18(6). - P. 297-301.

261. Lind I., Gill J.H., Calabretta N.C. What are hospital admission criteria for infants with bronchiolitis? // Clin Inquiries. 2006. - N55. - P. 67-69.

262. Linder J. A. et al. Antibiotic treatment of children with sore throat // JAMA. -2005. N294. - P. 2315-2322.

263. Litmanovitch M., Kivity S., Soferman R., Topilsky M. Relationship between recurrent croup and airway hyperreactivity // Ann Allergy. 1990. - N65. - P. 239-241.

264. Little P., Rumsby K., Kelly J., et al. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection: a randomized controlled trial // JAMA. 2005. -N293(24). - P. 3029-3035.

265. Long S.S. Syndrome of periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis (PFAPA what it isn't. What is it? // J Pediatr. - 1999. - N135. - P. 1-5.

266. Long S.S. Antibiotic therapy in febrile children: "Best-laid schemes ." // J Pediatr. 1994.-N124. - P. 585.

267. Macdonald W.B., Geelhoed G.C. Management of childhood croup // Thorax.- 1997. N52.-P. 757-759.

268. Malhotra A., Krilov L.R. Viral croup // Pediatr Rev. 2001. - N22. - P. 512.

269. Marguet C. Bronchopulmonary infections in the infant and the child // Rev Prat.-2007,- N57(11).-P. 1237-1244.

270. Marra F., Monnet D.L., Patrick D.M., et al. A comparison of antibiotic use in children between Canada and Denmark // Ann Pharmacother. 2007. -N41(4).-P. 659-666.

271. Marra F., Patrick D.M., Chong M., Bowie W.R. Antibiotic use among children in British Columbia, Canada // J Antimicrob Chemother. 2006. - N58(4).- P. 830-839.

272. Marshall G.S., Edwards K.M., Butler J., Lauton A.R. Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis // J Pediatr. 1987. - N110(1). - p. 43-46.

273. Marshall G.S., Edwards K.M., Lauton A.R. PFAPA syndrome letter. // Pediatr Infect Dis J. 1989. - N8. - P. 658-659.

274. Marx A., Torok T.J., Holman R.C., Clarke M.J., Anderson L.J. Pediatric hospitalizations for croup (laryngotracheobronchitis): biennial increases associated with human parainfluenza virus 1 epidemics // J Infect Dis. 1997. - N176. - P. 1423-1427.

275. Mauro R.D., Poole S.R., Lockhart C.H. Differentiation of epiglottitis from laryngotracheitis in child with stridor // Am J Dis Child. 1988. - N142. - P. 679-682.

276. Mazzaglia G., Caputi A.P., Rossi A., et al. Exploring patient- and doctor-related variables associated with antibiotic prescribing for respiratory infections in primary care // Eur J Clin Pharmacol. 2003. - N59(8-9). - P. 651-657.

277. McCarthy P. Fever without apparent source on clinical examination // Curr Opin Pediatr. 2005. - N17(1). - P. 93-110.

278. McDermott M.F., Aksentijevich I., Galon J., et al. Germline mutations in the extracellular domains of the 55 kDa TNF receptor, TNFR1, define a family of dominantly inherited autoinflammatory syndromes // Cell. 1999. -N97(1). - P. 133-144.

279. McIsaac W.J., Goel V., To Т., Low D.E. The validity of sore throat score in family practice. CMAJ. - 2000. -N163(7). - P. 811-815.

280. McIver C.J., Hansman G., White P., et al. Diagnosis of enteric pathogens in children with gastroenteritis //Pathology. -2001. N33.-P. 353-358.

281. Medlej-Hashim M., Petit I., Adib S., et al. Familial Mediterranean Fever: association of elevated IgD plasma levels with specific MEFV mutations // Eur J Hum Genet.-2001.- N9(11).-P. 849-54.

282. Melbye H., Hvidsten D., Holm A., Nordbo S.A., Brox J. The course of C-reactive protein response in untreated upper respiratory tract infection // Br J Gen Pract. -2005. -N55(510). -P. 55.

283. Ming-Han Tsai et al. Nontyphoidal salmonella bacteriemia in previously healthy children; analysis of 199 episodes // Pediatr Inf Dis J. 2007. - N26(10). -P. 909-913.

284. Mintegui Raso S., Sanchez Echaniz J., Benito Fernandez J., et al. Usefulness of oxygen saturation in the assessment of children with moderated laryngitis // An Esp Pediatr. 1996. - N45(3). - P. 261-263.

285. Mohr JJ. Improving health care. Part 2: A clinical benchmarking for best patient care // Jt Comm J Qual Improv. 1996. - N22. - P. 599-616.

286. Montini G. et al. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children. A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial // Pediatrics. 2008. -N122.-P. 1064-1071.

287. Monto A.S. Occurrence of respiratory virus: time, place and person // Pediatr Infect Dis J . 2004. - N23 (Suppl.). - P. S58-S64.

288. Morris A.P. NSP4 elicits age-dependent diarrhea and Ca mediated I influx into intestinal crypts of CF mice // Am J Physiol Gastrointestin Liver Physiol. -2001.-N277.-P. 431-444.

289. Moulin F., Marc E., Lorrot M., et al. Hospitalization for acute community-acquired rotavirus gastroenteritis : a 4-year survey // Arch Pediatr. — 2002. N9. -P. 255-261.

290. Mrukowicz J.Z., Krobicka В., Duplaga M., et al. Epidemiology and impact of rotavirus diarrhoea in Poland // Acta Paediatr Suppl. 1999. - N 88. - P. 53-60.

291. Muller J.E., Abdellah F.C., Billing F.T., Hess A.E., Petit D., Egeberg R.O. The Soviet health system-aspects of medicine in the United States // New Engl J Med 1972.-Vol. 286.-N13.-P. 693-702.

292. Murphy T.V., Gargiullo P.M., Massoudi M.S., et al. Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine // N Engl J Med. 2001. - N344. - P. 564-572.

293. Nartzon F.C. et al. Causes of declining life expectancy in Russia // JAMA. -1998. Vol. 279. - P. 793-800.

294. Nascimento-Carvalho C.M. Outpatient antibiotic therapy as a predisposing factor for bacterial resistance: a rational approach to airway infections // J Pediatr (Rio J).-2006.-N82(5 Suppl).-P. S146-52.

295. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Academic Emergency Medicine 2002;9:873-879.

296. Nicolai T, Mutius EV. Risk of asthma in children with a history of croup. Acta Paediatr 1996;85:1295-9.

297. Offit PA, Clark HF. RotaTeq: A pentavalent bovine-human reassortant rotavirus vaccine. Pediatr Ann. 2006;35:29-34.

298. O'Ryan M., Matson D.O. New rotavirus vaccines: renewed optimism. J Pediatr. - 2006. -Vol. 149. - N4. - pp. 448-451.

299. Osmond M. Croup // Clinical Evidence. 2002. - N7. - P. 297-306.

300. Padeh S., Brezniak N., Zemer D., et al. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy syndrome: clinical characteristics and outcome // J Pediatr. 1999.-N135.-P. 98-101.

301. Padeh S. Periodic fever syndromes // Pediatr Clin North Am. 2005. - N52. - P. 577-609, vii.

302. Padeh S., Stoffman N., Berkun Y. Periodic fever accompanied by aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome (PFAPA Syndrome) in adults // IMAJ. 2008. - N10. - P. 358-360.

303. Parashar U.D., Gibson C.J., Bresee J.S., Glass R.I. Rotavirus and Severe Childhood Diarrhea // Emerg Infect Dis. 2006. - N 12 - P. 304-306.

304. Parashar U.D., Hummelman E.G., Bresee J.S., et al. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children // Emerg Infect Dis. 2003. - N9. - P. 565-572.

305. Pechere J-C. (Ed.). Community-acquired pneumonia in children. International Forum Series. Cambridge Medical Publication, 1995. - 154 p.

306. Pejcz J., Szenborn L., Szymanski H., et al. Treatment of croup syndrome in children in Poland: results of the prospective multi-center observation // Przegl Lek. 2004. - N61(5). - P. 463-466.

307. Pickering L.K. (ed.). Red book 2000. Report of the Committee on Infectious diseases. American Academy of Pediatrics. Elk Grove Village. 111., 2000.

308. Pilet P., Ansoborlo S., Carrere A., et al. (P)FAPA syndrome: interet de cimetidine // Arch Pediatr. 2000. - N7(1). - P. 54-57.

309. Pithukpakorn M., Aksentijevich I., Того J.R. Autoinflammatory diseases: clinical and dermatologic features, genetics, pathogenesis and therapy // Adv Dermatol. 2006. - N22. - P. 67-90.

310. Pocket book of hospital care for children. Geneva: WHO, 2005.

311. Pulliam P.N., Attia M.W., Cronan K.M. C-reactive protein in febrile children 1 to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infection // Pediatrics.-2001.-N108(6).-P. 1275-1279.

312. Putto A., Ruuskanen O., Meurman O., et al. С reactive protein in the evaluation of febrile illness // Arch Dis Child. 1986 - N61(1). - P. 24-29.

313. Rapkin R.H. The diagnosis of epiglottitis: simplicity and reliability of radiographs of the neck in the differential diagnosis of the croup syndrome // J Pediatr. 1972.-N80.-P. 96-98.

314. Razon Y., Ashkenazi S., Cohen A., et al. Effect of educational intervention on antibiotic prescription practices for upper respiratory infections in children: a multicentre study // J Antimicrob Chemother. 2005. - N56(5). - P. 937-940.

315. Recommendations for compositions of oral rehydration solutions for the children in Europe. Report of an ESPGAN Working Group // JPGN. 1992. -N14. - P. 113-115.

316. Reduced osmolarity oral rehydration solts (ORS) formulation. NewYork: WHO, UNICEF house, 2001.

317. Reinman H.A. Periodic disease. A probable syndrome including periodic fever, benign paroxysmal peritonitis, cyclic neutropenia and internal arthralgia // JAMA. 1948. -N136. - P. 239-244.

318. Respiratory Committee of the Paediatric Society of New Zealand. The management of acute viral croup // N Z Med J. 1995. - N108. - P. 484-486.

319. Rheingans R.D., Heylen J., Giaquinto C. Economics of rotavirus gastroenteritis and vaccination in Europe. What makes sense? // Pediatr Infect Dis J. 2006. -N.l. (Suppl.) — P. S48-55.

320. Ridder G.J., Fradis M., Berner R., ЬцЫе E. PFAPA syndrome: current standard of knowledge and relevance for the ENT specialist // Laryngorhinootologie. -2002.-N81.-P. 635-639.

321. Rittichier K.K., Ledwith C.A. Outpatient treatment of moderate croup with dexmethasone: Intramuscular versus oral dosing // Pediatrics. 2000. - N106. -P. 1344-1348.

322. Roosevelt G., Sheehan K., Grupp-Phelan J., Tanz R.R., Listernick R. Dexa-methasone in bronchiolitis: a randomised controlled trial // Lancet. 1996. -N348. - P. 292-295.

323. Rosekrans J.A. Viral croup: current diagnosis and treatment // Mayo Clin Proc.- 1998.-N73.-P. 1102-1107.

324. Rosenberg A.R., Rossleigh M.A., Brydon M.P., et al. Evaluation of acute urinary tract infection in children by dimercaptosuccinic acid scintigraphy: a prospective study // J Urol. 1992. - N148 Part II. - 1746 -1749.

325. Rothman K.J., Young-Xu Y., Arellano F. Age dependence of the relation between reassortant rotavirus vaccine (RotaShield) and intussusception // J Infect Dis. -2006.-N193.-P. 898.

326. Rothrock S.G., Harper M.B., Green S.M., et al. Do oral antibiotics prevent meningitis and serious bacterial infections in children with Streptococcus pneumoniae occult bacteremia? A meta-analysis // Pediatrics. 1997. - N99. — P. 438.

327. Rowe B.H. Corticosteroid treatment for acute croup // Ann Emerg Med. -2002.-N40.-P. 353-355.

328. Ruiz-Palacios G.M., Perez-Schael I., Velazquez F.R., et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis // N Engl J Med. -2006.-N354.-P. 11-22.

329. Samuels J., Aksentijevich Y., Torosyan J. Familial Mediterranean fever at the millennium: Clinical spectrum, ancient mutations and a survey of 100 American referrals to the National Institute of Health // Medicine. 1998. - N77. - P. 268-297.

330. Sanders S., Barnett A., Correa-Velez I., et al. Systematic Review of the Diagnostic Accuracy of C-Reactive Protein to Detect Bacterial Infection in Nonhospitalized Infants and Children with Fever // J Pediatr. 2008. - N153(4). - P. 570-574.

331. Saux N., Bjornson C., Pitters C. Antimicrobial use in febrile children diagnosed with respiratory tract illness in an emergency department // Pediatr Infect Dis J. 1999. - 18(12). - P. 1078-1080.

332. Schindler C., Krappweis J., Morgenstern I., Kirch W. Prescriptions of systemic antibiotics for children in Germany aged between 0 and 6 years // Pharma-coepidemiol Drug Saf. 2003. - N12(2). - P. 113-120.

333. Schlitt M. Health care systems in Japan and Germany provide facts, no theories // J Med Assoc Ga. 1993. -N82(12). - P. 651-655.

334. Segal A.O., Crighton E.J., Moineddin R., Mamdani M., Upshur R.E.G. Croup hospitalizations in Ontario: a 14-year time-series analysis // Pediatrics. -2005.-N116(1).-P. 51-55.

335. Shaw K.N., Gorelick M., McGowan K.L., Yakscoe N.M., Schwartz J.S. Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department// Pediatrics. 1998. -N102. - P. el6.

336. Shay D.K., Holman R.C., Newman R.D., Liu L.L., Stout J.W., Anderson L.J. Bronchiolitis-Associated Hospitalizations Among US Children, 1980-1996 // JAMA. 1999. - N282. - P. 1440-1446.

337. Shulman S.T. Complications of streptococcal pharyngitis // Pediatr Infect Dis J. 1994.-N13.-P. 70-74.

338. Simonsen L., Viboud C., Elixhauser A., Taylor R.J., Kapikian A.Z. More on RotaShield and intussusception: the role of age at the time of vaccination // J Infect Dis. 2005. - N192(Suppl). - S36—S43.

339. Soriano-Gabarro M., Mrulcowicz J., Vesikari Т., Verstraeten T. Burden of rotavirus disease in European Union countries // Pediatr Infect Dis J. 2006. - N.l. (Suppl.)-P. S7-11.

340. SpaiTOW A., Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a randomised equivalence trial // Arch Dis Child. 2006. - N91(7). - P. 580583.

341. Stankiewicz J.A., Bowes A.K. Croup and epiglottitis: a radiologic study // Laryngoscope. 1985.-N95.-P. 1159-1160.

342. Stanley T.V., Barrett D., Salmond C.E. Viral and bacterial infection in childhood: the value of C-reactive protein // N Z Med J. 1991. - N104(909). - P. 138-139.

343. Stevens D.L. Invasive group A streptococcal infections: the past, present and future // Pediatr Infect Dis J. 1994. - N13. - P. 561-566.

344. Stille C.J., Andrade S.E., Huang S.S., et al. Increased use of second-generation macrolide antibiotics for children in nine health plans in the United States // Pediatrics. 2004. - N114(5). - P. 1206-1211.

345. Stojanov S., Hoffmann .F, KDry A., et al. Cytokine profile in PFAPA syndrome suggests continuous inflammation and reduced anti-inflammatory response // Eur Cytokine Netw. 2006. - N17. - P. 90-97.

346. Takada K, Aksentijevich I, Mahadevan V., et al. Favorable preliminary experience with etanercept in two patients with the hyperimmunoglobulinemia D and periodic fever syndrome // Arthritis Rheum. 2003. - N48(9). - P. 26452651.

347. Tappin D.M., Murphy A.V., Mocan H., et al. A prospective study of children with first acute symptomatic E coli urinary tract infection: early 99 m technetium dimercaptosuccinic acid scan appearances // Acta Paediatr Scand. 1989. - N78.- P. 923-929.

348. The rational use of drugs in the management of acute diarrhea in children. — Geneva: WHO, 1990.

349. The treatment of diarrhea a manual for physicians and other senior health workers. - Geneva: WHO, 2003 (4th ed).

350. Thomas K.T., Edwards K.M. Periodic fever syndrome // Pediatr Infect Dis J.- 1999.-N18(1).- P. 68-69.

351. Thomas K.T., Feder H.M., Lauton A.R, Edwards K.M. Periodic fever syndrome in children//J Pediatr. 1999. -N135. -P.15-21.

352. Tjon A Ten W.E. Children hospitalized with acute gastroenteritis. II. No relation between ckinical symptoms and causative agents isolated from feces // Ned Tijdschr Geneeskd. 1999. - N143(6). - P. 306-308.

353. Tucker A.W., Haddix A.C., Bresee J.S., Holman R.C., Parashar U.D., Glass R.I. Cost-effectiveness analysis of a rotavirus immunization program for the United States // JAMA. 1998. -N279. - P. 1371-1376.

354. Upham J.W., Lee P., Holt B.J., et al. Development of interleukin-12-producing capacity throughout childhood // Infect Immun. 2002. - N70. - P. 6583-6588.

355. Verboven M., Ingels M., Delree M., Piepsz A. 99 mTc-DMSA scintigraphy in acute urinary tract infection in children // Pediatr Radiol. 1990. - N20. - P. 540-542.

356. Vesikari Т., Matson D.O., Dennehy P., et al. Safety and efficacy of a penta-valent humanbovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine // N Engl J Med. -2006.-N354.-P. 23-33.

357. Vesikari Т., Giaquinto C., Huppertz H.-I. Clinical trials of rotavirus vaccines in Europe // Pediatr Infect Dis J. 2006. -N.l. (Suppl.) - P. S42-47.

358. Vesikari Т., Karvonen A., Korhonen Т., et al. Safety and immunogenicicty of RIX4414 live attenuated human rotavirus vaccine in adults, toddlers and previously uninfected infants // Vaccine. 2004. - N22. - P. 2836-2842.

359. Victora C.G., Bryce J., Fontaine O., Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy // Bull WHO. 2000. - N78. - P. 12461255.

360. Vienonen M. Health Care Reforms on the European Scene 2OOO/WHO 2000/ DGR/RUS/. 15 p.;

361. Vienonen M., Jankauskiene D., Vask A. Towards evidence-based health care reform. Bull WHO. 1999. - N77(1). - P. 44-47.

362. Wenzel R.P. Prevention and control of nosocomial infections. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. - P. 354.

363. Westley C.R., Cotton E.K., Brooks J.G. Nebulised racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: A double blind study // Am J Dis Child. 1978. -N132. -P. 484-487.

364. Wildin S.R., Chonmaitree Т., Swischuk L.E. Roentgenographic features of common pediatric viral respiratory tract infections // Am J Dis Child. 1988. -N142.-P. 43-46.

365. Wiswell Т.Е., Roscelli J.D. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants // Pediatrics. 1986. -N78.-P. 96-99.

366. Wloch K. The potential for changing the health care system within the current Polish transformations // Public Health. 1993. -N107(6). - P. 437-439.

367. Wong C.S., Jelacic S., Habeeb R.L., Watkins S.L., Tarr P.I. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli 0157:H7 infections //N Engl J Med. 2000. -N342. - P. 1930-1936.

368. Worrall G. Acute otitis media // Can Fam Physician. 2007. - N53(12). - P. 2147-2148.

369. Zamir G., Sakran W., Horowitz Y., Koren A., Miron D. Urinary tract infection: is there a need for routine renal ultrasonography? // Arch Dis Child. 2004. - N89. - 466-468.

370. Zerr D.M., Allpress A.L., Heath J., Bornemann R., Bennett E. Decreasing hospital-associated rotavirus infection: a multidisciplinary hand hygiene campaign in children's hospital // Pediatr Infect Dis J. 2005. - N24.- P. 397-403.

371. Zorc J.J., Kiddoo D.A., Shaw K.N. Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections // Clin Microbiol Rev. 2005. - N2(18). - P. 417^22.

Автореферат диссертации по медицине на тему Новые лечебно-диагностические и организационные технологии ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями

Оглавление диссертации Бакрадзе, Майя Джемаловна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Бакрадзе, Майя Джемаловна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бакрадзе, Майя Джемаловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций