Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические критерии диагностики клещевого энцефалита у детей

ггГи ОД 2 4 НОВ

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ Владимир Геннадьевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 1997

Работа выполнена в Уральской государственной ордена Трудового Красного Знамени медицинской академии и Центре лабораторной диагностики болезней матери и ребенка г.Екатеринбурга.

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

кандидат медицинских наук, О.П.Ковтун

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В.Фомин доктор медицинских наук, профессор М.О.Гаспарян доктор медицинских наук, профессор В.В.Скрябин Челябинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится " 'С " ¿pz/Cs^p^ 1997 года в час, на заседании диссертационного Совета Д.084.10.01 в Уральской государственной медицинской академии (620219, г.Екатеринбург, ул.Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (г.Екатеринбург, ул.Ермакова, 5а).

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.Д.Рождсственская.

Актуальность проблемы. С момента открытия клещевого энцефалита (КЭ) минуло 60 лет. За прошедшие годы подробно и обстоятельно изучены эпидемиология, клиника, патогенез этой инфекции, разработаны способы лечения и меры профилактики. Однако, несмотря на усилия научных работников и практических врачей, проблема КЭ сохраняет свою актуальность и в настоящее время. Приоритет в изучении КЭ на Среднем Урале принадлежит заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору Д.Г.Шефсру, с именем которого связано становление уральской неврологической школы. В последнее десятилетие в России отмечен подъем заболеваемости, связанный с неблагоприятной экологической обстановкой, ростом популяции клещей, низкой иммунной прослойкой среди населения, учащением посещений лесных массивов и садовых участков горожанами (Д.К.Львов и соавт., 1989; Т.Т.Федотова и соавт., 1992; Л.П.Антыкова и соавт., 1993; R.Gustafson, 1994; А.А.Голубкова и соавт., 1997).

Клещевой энцефалит широко распространен на Евроазиатском материке, его ареал охватывает территорию 22 государств, простираясь от Ирландии до Японии. Самые напряженные природные очаги инфекции расположены в России - на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке (Д.Н.Пономарев и соавт., 1977; Л.С.Субботина и соавт., 1977; Ю.П.Глотов и соавт., 1984; С.С.Магазаник, 1985; Р.В.Филипповец и соавт., 1992; В.А.Чистяков и соавт., 1995; О.Ю.Устинова и соавт., 1997). Уральский регион традиционно отличают высокие цифры заболеваемости, значительное число тяжелых и осложненных форм. В 1996 году в г.Екатеринбурге зарегистрировано наивысшее количество случаев КЭ за всю историю его изучения - 63,0 на 100 тыс. населения (Д.К.Львов и соавт., 1989; Р.В.Филипповец и соавт., 1992; А.А.Голубкова и соавт., 1997).

В обозримом будущем кардинальное изменение ситуации по КЭ представляется малореальным. Профилактические мероприятия, к сожалению, пока не дают желаемого эффекта (Ю.П.Глотов и соавт., 1984; С.П.Чунихин, 1985; Д.К.Львов и соавт., 1989;

B.Д.Переверзев и соавт., 1991; А.А.Голубкова и соавт., 1997). В связи с этим, одним из важных аспектов проблемы КЭ является ранняя диагностика, основанная на применении современных лабораторных методов. Разработка и коммерческий выпуск высокочувствительных и специфичных иммуноферментных тест-систем для выявления ^М и к вирусу КЭ создали предпосылки для организации диагностического процесса на современном уровне.

Ежегодно в общей массе заболевших КЭ на долю детей приходится от 20% до 30%. При этом удельный вес лихорадочной и ме-нингеальной форм инфекции в детском возрасте составляет около 90%. Клинические симптомы, сопровождающие эти варианты болезни, неспецифичны, часто схожи с проявлениями других инфекционных заболеваний (А.С.Оберт, 1981; Э.МСуздальницкая и соавт., 1982; В.Б.Бабинцев и соавт., 1988; О.А.Кобаева и соавт., 1991;

C.Г.Корж и соавт., 1994). Следовательно, установление окончательного диагноза невозможно без высоко информативных лабораторных исследований.

Возрастные особенности иммунной системы детского организма накладывают отпечаток на клиническое течение болезни и развитие иммунологических реакций в ответ на внедрение вируса КЭ (Э.МСуздальницкая и соавт., 1982; Э.А.Кветкова, 1984; М.Н.Сорокина и соавт., 1989; О.А.Кобаева и' соавт., 1991; С.Г.Корж и соавт., 1994; М.Н.Сорокина и соавт., 1995; В.В.Фомин и соавт., 1996). Между тем, динамика параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета при остром КЭ как у детей, так и у

взрослых изучена недостаточно подробно. В проведенных исследованиях не отработаны оптимальные сроки обследования больных, не показаны отличительные иммунологические критерии, позволяющие с помощью лабораторных тестов уже в ранние сроки определить диагноз и клинический вариант течения КЭ у детей.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось выявление клинико-иммунологических особенностей менин-геальной и лихорадочной форм КЭ у детей и разработка алгоритма диагностики этих вариантов болезни. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить динамику антителообразования при остром КЭ у детей и взрослых с помощью методов ИФА и РТГА.

2. Выявить закономерности формирования специфического иммунитета при остром КЭ в зависимости от возраста и клинической формы болезни.

3. Определить клинико-иммунологические особенности течения лихорадочной и менингеальной форм КЭ в детском возрасте.

4. Изучить взаимосвязи между специфическими и неспецифическими показателями иммунитета при указанных формах заболевания.

5. На основании клинико-иммунологических различий лихорадочной и менингеальной форм клещевого энцефалита у детей разработать алгоритм диагностики этих вариантов болезни.

Научная новизна. В настоящей работе выявлены возрастные особенности синтеза противовирусных и АГА при остром КЭ. Титры 1§М к ВКЭ у детей достигали максимального уровня к 16-20 дню болезни, снижаясь впоследствии в течение 21-30 суток. У взрослых пиковая концентрация ^М была зарегистрирована к 6-10 дню от начала заболевания и сохранялась в на протяжении острого

периода. Титры АГА у детей, начиная с 6-10 дня болезни, были в среднем в два раза выше, чем у взрослых.

Для лихорадочной формы КЭ в детском возрасте характерна скачкообразная динамика титров 1цМ к ВКЭ, которые в первые пять дней болезни в крови не определялись, а имели максимальные значения на 6-10 сутки, снижаясь к 11-15 дню болезни. У взрослых при лихорадочной форме КЭ увеличение уровня ^М к 6-10 дню болезни было менее выраженным и сохранялось в течение острого периода. При менингеальной форме как у детей так и у взрослых антитела класса М выявлялись уже в начальном периоде, при этом в течение первых двух недель титры противовирусных ^М у детей были ниже, чем у взрослых.

Установлены различия в иммунологическом профиле детей, заболевших лихорадочной и менингеальной формами КЭ. При менингеальной форме в первые пять суток от начала заболевания число лейкоцитов, лимфоцитов, В-лимфоцитов, титры ^М и АГА, концентрация ЦИК были выше, чем при лихорадочной. В течение 6-10 дня болезни численность лимфоцитов, Тфр-лимфоцитов, титры ^М и АГА при менингеальной форме были ниже, чем при лихорадочной. Выявленные отличия послужили критерием дифференцирования указанных форм КЭ у детей в ранние сроки болезни.

Практическая значимость. Проведенные исследования показали целесообразность комплексного подхода к диагностике клещевого энцефалита и значимость иммунологических критериев для оперативного дифференцирования лихорадочной и менингеальной форм КЭ у детей. Внедрение ИФА позволило сократить до 7 суток временной интервал между взятием проб крови, который в прежние годы составлял 2-3 недели. По данным скрининга к ВКЭ доказана возможность подтверждения этиологического

диагноза в течение 48 часов после взятия сыворотки крови. На основании выявленных клинико-иммунологических различий разработан алгоритм диагностики лихорадочной и менингеальной форм КЭ у детей.

Апробация работы. Апробация работы проведена на заседании кафедры детских инфекционных болезней Уральской государственной медицинской академии совместно с Центром лабораторной диагностики г.Екатеринбурга (1997). Основные положения диссертации обсуждены на клинических конференциях врачей городской детской инфекционной больницы № 4 (1994, 1995, 1997), АО "Новая больница" (1996, 1997), региональной конференции по проблеме клещевого энцефалита (1997). По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в практику работы вирусологической и иммунологической лабораторий Центра лабораторной диагностики болезней матери и ребенка г.Екатеринбурга, специализированных городских центров клещевого энцефалита и Лайм-боррелноза (городская детская инфекционная больница № 4 и АО "Новая больница").

Разработанные подходы к диагностике КЭ и критерии оценки иммунологических нарушений у больных представлены в методических рекомендациях "Клиника, диагностика, лечение, профилактика Лайм-боррелноза и диспансеризация больных" (1996) и "Клещевой энцефалит у детей" (1997), а также в руководстве для врачей постдипломной подготовки "Вторичные иммунодефицит-ные состояния" (1997).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамика синтеза противовирусных антител при клещевом энцефалите зависит от клинической формы и возраста больных.

2. Комплекс клинико-иммунологических показателей, характерных для начального периода лихорадочной и менингеальной форм КЭ в детском возрасте, является критерием их дифференциальной диагностики.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 11 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 119 отечественных и 41 зарубежный источник.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинико-иммунологические исследования проведены у 253 больных, в том числе у 83 детей в возрасте от 3 до 14 лет и 170 взрослых в возрасте от 16 до 65 лет. Лихорадочная форма КЭ диагностирована у 19 детей и 73 взрослых, менингеальная форма - у 29 и 72 человек соответственно. Все случаи КЭ подтверждены результатами серологических исследований. Клинику, длительность ведущих симптомов и показатели иммунного статуса изучали в течение острого периода заболевания у 58 детей с менингеальной и лихорадочной формами КЭ.

Серологическому исследованию подвергали два или три об-

I

разца сыворотки крови, взятые от больных в течение острого периода заболевания с интервалом 7-14 дней. .Для серологической диагностики клещевого энцефалита применяли ИФА и РТГА. Для выявления антител классов М и С методом, ИФА использовали коммерческие наборы производства Екатеринбургского НИИ ви-

русных инфекций. Титрование сывороток осуществляли путем двукратных серийных разведений начиная с 1:160. Результаты учитывали на спектрофотометре "Multiscan" фирмы "Labsystems" (Финляндия) при длине волны 492 нм. Постановку РТГА проводили с использованием диагностикума Томского НПО "Вирион" по общепринятому микрометоду. Всего выполнено 1518 исследований методом И ФА и 759 исследований методом РТГА.

Выбор иммунологических показателей определялся практической направленностью работы и включал тесты первого и второго уровня в соответствии с Методическими рекомендациями института иммунологии МЗ СССР "Оценка иммуного статуса человека при массовых обследованиях" под редакцией Р.В.Петрова (Москва, 1989). Показатели клеточного иммунитета оценивали по абсолютному количеству общего содержания лимфоцитов, Т-лнмфоцитов, теофиллинчувствительных (Тфч) и теофиллинрези-стентных (Тфр) лимфоцитов в реакции спонтанного розеткообра-зовання с эритроцитами барана.

Для характеристики гуморального звена иммунитета использовали определение численности B-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши. Концентрации IgA, IgM, IgG в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini (1969). Содержание ЦИК оценивали методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) по V.Haskova в модификации Ю.А.Гриневич (1981).

I

Уровень комплемента в сыворотке крови определяли по методике Л.С.Резниковой (1967) путем титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана. Функциональную активность нейтрофилов оценивали при помощи HCT согласно методу А.Н.Маянского (1981).

Показатели иммунного статуса изучали трехкратно на протяжении острого периода КЭ.

Всего проведено 145 исследований. В качестве контроля полученных результатов использовали региональные иммунологические показатели здоровых детей (В.В.Фомин и соавт., 1996).

Обработку данных проводили методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней (т), квадратичного отклонения (а). Критерий достоверности различий (р) определяли по таблицам Стьюдента - Фишера. Различия считали достоверными при р< 0,05. Оценку достоверности различий показателей выполняли по формуле для неравночисленных выборок, исходя из доверительной вероятности 0,95. Вычисление коэффициента корреляции проводили по формуле Н.Бейли (1963), уровень значимости оценивали по таблице значений коэффициента корреляции (Г.Ф.Лакин, 1990). Среднегеометрические титры антител ИФА и РТГА считали по методу Е.П.Тамбовцева и др. (1969). Для получения статистически корректных результатов оценки титров, выявляемых методом ИФА, начальное разведение сыворотки крови - 1:160 - принимали в качестве первого двоичного логарифма. Средние величины, ошибку средней, среднее квадратичное отклонение и-значения коэффициента корреляции определяли с помощью пакета прикладных программ "COMPLEX" (НИИ Чермет, г.Екатерннбург) и электронных таблиц EXCEL 5 (WINDOWS 3.11). Все статистические параметры были вычислены с использованием персонального компьютера IBM-486.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиннко-иммунологнческие исследования проведены у 83 детей в возрасте от 3 до 14 лет и у 170 взрослых, заболевших клещевым энцефалитом. Полученные данные показали, что результаты

серологической диагностики КЭ и динамика синтеза противовирусных антител при лихорадочной и менингсальной формах болезни отличаются у детей и взрослых.

Серологическое обследование установило, что в первой пробе крови антитела класса М к BIO были обнаружены у 67,2% детей и 57,9% взрослых, а во второй пробе в 87,9% и 68,2% случаев соответственно. Также определено, что результаты скрининга IgM были положительными у 90% дегей, заболевших менингсальной формой, и в единичных случаях при лихорадочной форме. Последней была присуща сероконверсия IgM по типу их появления во второй пробе крови и низкая частота достоверных изменений титров IgG. Менингсальную форму отличал вариант 4-х и более кратного повышения титра IgM во втором или третьем образцах сыворотки крови по сравнению с первым, а также высокий удельный вес серо-конверсий антител класса G.

При рассмотрении кривых накопления IgM (рис.1) было установлено, что детям присущ скачкообразный характер их выработки. При лихорадочной форме КЭ в детском возрасте процесс достижения пиковых концентраций занимал от 5 до 10 дней, а к 11-15 суткам болезни было установлено значительное снижение титров IgM. При менингсальной форме у детей стартовый уровень IgM был стабильным до 16-20 дня, когда было зафиксировано повышение их титров. У взрослых характер кривых при обеих формах был плавным, только у больных лихорадочной формой значимо увеличивались титры в первые 10 суток, однако этот подъем не был таким резким, как у детей. В динамике выработки IgG (рис. 2) существенных возрастных различий не установлено.

Рис.1. Динамика титров 1йМ к ВКЭ у детей и взрослых

'Дети ЛФ Взр. ЛФ Дети МФ Взр. МФ

I I

6-10 11-15 16-20

дни болезни

21-30

Рис.2. Динамика титров ^С к ВКЭ у детей и взрослых

дни болезни

Рис.3.Динамика титров АГА к ВКЭ у детей и взрослых

Вместе с тем, кривые отражающие изменения титров АГА, значительно отличались у детей и взрослых (рис. 3). Так, уровень АГА у детей превышал таковой у взрослых в среднем на два при обеих изученных формах (за исключением дебюта лихорадочной формы), при этом вариабельность титров АГА у детей в определенной степени напоминала динамику ^М. Анализ вышеуказанных особенностей антителогенеза позволил предположить, что они связаны с адаптационными возможностями иммунной системы детей, способной к выработке больших количеств ^М и АГА в короткий отрезок времени. При КЭ у детей смена первичного иммунного ответа на вторичный, по-видимому, осуществляется быстрее.

При изучении иммунологических аспектов лихорадочной и менингеальной форм у детей выявлены различия в иммунной перестройке, которые, в основном, приходились на первые 10 дней болезни. В дебюте заболевания (рис. 4) шесть параметров, характери-

зующих менингеальную форму, - число лейкоцитов, лимфоцитов, В-лимфоцитои, титры и АГА, концентрация ЦИК - были выше аналогичных при лихорадочной (р<0,05). Можно полагать, что причиной отличий по ^М, АГА и, по-видимому, ЦИК стало отсутствие лаборагорно выявляемого уровня противовирусных ^М в крови и невысокие титры АГА при лихорадочном варианте КЭ. Различия в клеточном звене были связаны с более высокими показателями числа лейкоцитов, лимфоцитов и В-лимфоцитов в начальном периоде менингеальной формы (1-5 сутки) по сравнению с лихорадочной (табл. 1).

В последующие пять дней произошедшие иммунологические сдвиги обусловили более высокий уровень (р<0,05) трех параметров при лихорадочной форме - титра 1§М, численности лимфоцитов и Тфр-лимфоцитов (рис. 5). К 16-20 дню от момента появления клинических симптомов было установлено повторное превышение уровня противовирусных 1уМ при менингеальной форме (р<0,05). Это произошло за счет увеличения до максимальных значений титров ^М при менингеальной форме и снижения последних при лихорадочной. Из представленных данных очевидно, что выявленные в первые десять дней особенности динамики иммунологических показателей индуцированы их быстротечной изменчивостью, которая, вероятно, была результатом неоднозначного взаимодействия вируса со звеньями иммунной системы при различных клинических вариантах клещевого энцефалита. Для получения полноценной структуры различий к вышеобозначенным иммунологическим особенностям необходимо присоединить клинические характеристики изученных вариантов КЭ.

Рис.4. Дебютные огличия некоторых параметров иммунитета при лихорадочной и менши сальной формах КЭ у детей.

РТГА

Лейкоциты 11

1дМ-ИФА

* Лимфоциты I

□ Лихорадочная форма

□ Менингеальная форма

М-РОЛ

ЦИК

Рис. 5. Отличия некоторых параметров иммунитета при лихорадочной и менингеалыюй формах КЭ у детей на 6-10 сутки болезни.

РТГА,

Лейкоциты

1дМ-ИФА

ЦИК

Лимфоциты

фр-Е-РОЛ

□ Лихорадочная форма

□ Менингеальная форма

Инкубационный период при лихорадочной форме составил 8.2±0,6 дней, а при менингеальной он был более длительным -12,5±0,8 дней (р<0,05). К симптомам, характерным для обеих форм, следует причислить острое начало, подъем температуры до феб-рильных цифр, проявления общеинфекционного синдрома. Лихорадочная форма характеризовалась лихорадкой 38-39°С, головной болыо, умеренно выраженным токсикозом, благоприятным течением с регрессом ведущих симптомов и выздоровлением в течение 4-5 дней. Менингеальную форму отличали менингеальный синдром, многократная рвота, вегетативные расстройства, лихорадка 39-40°С, при этом общеинфекционные симптомы были более длительными. Период клинического выздоровления завершался у большинства пациентов к 8-10 дню болезни (р<0,05).

Динамика синтеза противовирусных антител при лихорадочной форме КЭ у детей свидетельствовала о смене первичного иммунного ответа на вторичный в течение двух недель. Выявление на протяжении всего острого периода менингеальной формы могло указывать на более позднее переключение с первичного иммунного ответа на вторичный.

По результатам сопоставления лихорадочной и менингеальной форм КЭ можно предложить диагностический алгоритм, дающий возможность на основании иммунологических данных верифицировать заболевание в течение первых десяти дней. Данный алгоритм предназначен для диагностики КЭ у детей в начальном (1-5 сутки) периоде (табл. 1) и в более поздние (6-10 сутки) сроки (табл. 2). Алгоритм демонстрирует необходимый спектр иммунологических методик для диагностики лихорадочной и менингеальной форм КЭ у детей, а также наиболее вероятные результаты лабора-

торных тестов, совокупность которых может служить достоверным критерием дифференцировки этих вариантов болезни.

Таблица 1.

Алгоритм диагностики лихорадочной и менингеальной форм КЭ у детей в 1-5 сутки болезни.

Иммунологические Лихорадочная Менингеальная

параметры форма форма

М±а Значение параметра Вероятность соответствия в % Значение параметра Вероятность соответствия в %

Титр IgM 0* 100 2.2610.94 67

Титр АГА 1.0±0.96* 100 3.1110.91 84

Лейкоциты х 109/л 5.2±1.9* 88 10.313.1 100

Лимфоциты х 109/л 1.810.6* 82 2.910.7 84

Тфр-лимфоциты х 109/л 0.34±0.13 82 0.4210.19 50

В-лимфоциты х 109/л 0.0710.06* 94 0.2210.05 67

ЦИК ед. 40.2120.9* 94 59.8111.6 84

Примечание: * - показатель ниже, чем при менингеальной форме (р<0,05).

Известно, что после попадания в кровь и распространения по организму вирус КЭ репродуцируется в клетках иммунной и нерв-чой систем, вызывая изменения рецепторных структур лимфоцитов 1 приводя к депрессии клеточного звена иммунитета. Однако, это не нарушает функцию антителообразования (Э.А.Кветкова, 1984, В.В.Погодина и соавт., 1986, В.П.Конев и соавт., 1993, Б.А.Ерман и соавт., 1996). Поэтому, с целью изучения взаимосвязей специфических и неспецифических показателей иммунитета при менингеальной и лихорадочной формах КЭ у детей были прослежены корре-

ляционные связи между клеточными и гуморальными параметрами.

Таблица 2.

Алгоритм диагностики лихорадочной и менингеальной форм КЭ у детей на 6-10 сутки болезни.

Иммунологические параметры М±а Лихорадочная Менингеальная

форма форма

Значение параметра Вероятность соответствия в % Значение параметра Вероятность соответствия в %

Титр 1цМ 4.0±1.48* 79 1.9210.92 60

Титр АГА 4.24±2.19 67 3.0811.52 70

Лейкоциты х 10у/л 5.9±0.5 86 5.311.4 80

Лимфоциты х 109/л 3.2±0.9* 93 2.310.5 90

Тфр-лимфоциты х 109/л 0.7810.16* 67 0.4910.14 80

В-лнмфоцнты х 109/л 0.0410.03 84 0.0510.02 80

ЦИК ед. 37.7113.7 84 42.7115.9 90

Примечание: * - показатель выше, чем при менингеальной форме (р<0,05).

В дебюте лихорадочной формы заболевания, на фоне низких показателей клеточного звена и отсутствия ^М к ВКЭ в крови больных, была выявлена отчетливая межклеточная кооперация: коэффициент корреляции между Тфр- и В-лимфоцитами составил -0.61, между Тфч- и В-лимфоцитами - 0.79, между Тфр- и Тфч-лимфоцитами - 0.63 (р<0,05). Одновременно, была зафиксирована корреляция уровня Тфч-клегок со значениями активности фагоцитоза и НСТ-теста (0.68 и 0.62 соответственно).

В последующие дни (6-10 сутки) был зарегистрирован мощный гуморальный всплеск в виде повышения титров противовирусных

и АГА, который сопровождался появлением прямой корреляции титров ^М с численностью Тфч-лимфоцитов (г=0.70, р<0,05). В дальнейшем (на 11-20 сутки) возрастало количество клеточно-гуморальных ассоциаций, среди которых прямыми были корреляции титров с уровнем ЦИК (г=0.65) и АГА (г=0.79), а обратными - связи Тфр-лимфоцитов с противовирусными ^С (г= -0.79) и Тфч-лимфоцитов с 1цМ (г= -0.62). Титры последних также коррелировали с эффективностью и активностью фагоцитоза (коэффициенты равны 0.58 и 0.65 соответственно при р<0,05).

По прошествии трех недель от начала заболевания (21-30 сутки) число достоверных корреляционных связей уменьшалось. Была выявлена отрицательная корреляция уровня Тфч-лимфоцитов с Тфр-клетками (г= -0.83) и титром ^О к ВКЭ (г= -0.92), а также положительная между В-лимфоцитами и эффективностью фагоцитоза (г=0.84).

Полученные данные позволили предположить, что в первые 5 дней от начала лихорадочной формы заболевания установленные межклеточные взаимодействия представляли собой подготовительную фазу к началу выработки противовирусных антител класса М. В течение 6-10 суток происходил синтез этих иммуноглобулинов, который, вероятно, был таким интенсивным, что возникала необходимость его регуляции - свидетельством этому служила прямая корреляция между титрами ^М и числом Тфч-лимфоцитов. Корреляционные связи, установленные в более поздние сроки отражали регуляторпые механизмы иммунного ответа при лихорадочной форме КЭ у детей. В целом, динамику иммунологической перестройки этого варианта клещевого энцефалита можно пред-

ставить как пластичный адаптивный процесс, который начинался с кооперации фагоцитарного и клеточного звеньев иммунитета.

При изучении взаимосвязей между иммунологическими показателями при менингеальной форме КЭ отмечен ряд корреляционных зависимостей. Во-первых, в начальном периоде заболевания (1-5 сутки) регистрировали высокий уровень титров противовирусных антител на фоне лейкоцитоза, снижения численности Т-лимфоцитов (и их субпопуляций) и нормального количества лимфоцитов и В-клеток. В эти дни были установлены прямые парные корреляции между В-лимфоцитами и Тфр-лимфоцитами (г=0.93, р<0,01), а также между величиной титра ^М и активностью фагоцитоза (г=0.67, р<0,05). Указанные корреляционные связи могли быть свидетельством начавшегося процесса кооперации иммуно-компетентных клеток для элиминации вируса КЭ. В следующие пять суток (6-10 день болезни) картина дополнилась развитием В-лимфопении и уменьшением числа лейкоцитов„до региональной нормы. Одновременно были выявлены корреляции Тфр- с Тфч-лимфоцитами (г=0.58, р<0,05) и Тфр-лимфоцитов с активностью фагоцитоза (г=0.49, р<0,05), что подтверждало высказанное выше предположение.

Во-вторых, в периоде 11 по 15 день менингеальной формы болезни были зафиксированы минимальные значения показателей клеточного иммунитета. В это же время установлены парные корреляции в различных звеньях иммунитета. Так, при р<0,05 отмечены превышающие уровень 0.58 связи Тфр-лимфоцитов с Тфч-лимфоцитами, В-лимфоцитами и эффективностью фагоцитоза. Кроме того, численность В-лимфоцитов прямо коррелировала с фагоцитарными параметрами - активностью (г=0.66) и эффективностью фагоцитоза (г=0.69), НСТ-тестом (г=0.66). Это^ возможно,

означало, что выраженный дефицит иммуноцитов компенсировался степенью их кооперации и функциональной активностью. Подтверждением сказанному стал прирост титров антител к BIO в последующие пять дней инфекции. Через три недели от начала болезни, когда регрессировали клинические симптомы, прослеживалась тенденция к снижению титров IgM, а также к восстановлению численности лимфоцитов и концентрации плазменных IgM и IgG. В целом, выявленные взаимосвязи отражали процесс иммунной перестройки, который, по-видимому, можно характеризовать как компенсаторный.

Изучение взаимосвязей между специфическими и неспецифическими факторами иммунитета в динамике болезни позволило выявить неравнозначные процессы кооперации между звеньями иммунной системы при лихорадочной и менингеальной формах КЭ у детей. Установленные корреляционные связи в определенной степени отражали механизмы иммунной перестройки и показали, что КЭ у детей, по-видимому, может сопровождаться различными типами реакции. Первый, так называемый компенсаторный, когда на фоне дефицита иммунокомпетентных клеток взаимодействие Т-, В-лимфоцитов и фагоцитарного звена обеспечивало высокий уровень гуморального ответа, был характерен для менингеальной формы. Другой тип, присущий лихорадочной форме, представлял собой процесс быстрой кооперации клеточных факторов с выработкой противовирусных IgM в короткие сроки и последующей регуляцией синтеза антител. Этот тип можно характеризовать как интенсивную адаптивную реакцию.

Результаты исследований, представленные в настоящей работе, позволили выяснить возрастные иммунологические аспекты КЭ. Показано, что данные диагностики и динамика показателей гумо-

рального ответа у взрослых и детей имеют существенные различия. Так, у детей отмечено относительно быстрое угасание синтеза противовирусных ^М - в среднем на 10 дней раньше, чем у взрослых. Вместе с тем, пациентов в возрасте от 3 до 7 лет можно причислить к группе повышенного риска в отношении затяжного или хронического течения болезни по причине замедленного синтеза максимальных концентраций антител классов Ми й,

Иммунологическое обследование детей продемонстрировало формирование иммунного дисбаланса при развитии КЭ. В опубликованных ранее работах было доказано возникновение дефицита Т-лимфоцитов и их субпопуляций (Э.А.Кветкова, 1984; В.В.Погодина и соавт., 1986; М.Л.Кондратьева и соавт., 1989; Т.К.Рысинская, 1989; В.И.Рябов и соавт., 1990; А.С.Оберт и соавт., 1994; Л.А.Верета и соавт., 1993; Г.М.Волегова и соавт., 1993). Однако, не были изучены временные особенности динамики изменения клеточных параметров, то есть авторы не учитывали фактор скорости иммунологических реакций. Этот фактор, как показали проведенные исследования, может играть решающую роль в процессе диагностики КЭ у детей, а значит и в оперативном принятии адекватных терапевтических мер, что в конечном итоге определяет благоприятное течение заболевания.

Подавление клеточного звена иммунитета при КЭ у детей выражалось в снижении численности Т-, В-, Тфр- и Тфч-лимфоцитов на протяжении острого периода. Если Т-лимфопения отмечена в ряде других работ, то дефицит В-лимфоцитов ранее не был показан. С этим дефицитом не согласуется интенсивная выработка противовирусных антител, которая свидетельствовала о сохранении функциональной активности плазматических клеток. По-

видимому, установленная В-лимфоиения стала результатом супрессии М-рецепторов и, следовательно, не была истинной.

Таким образом, при КЭ у детей подтверждено развитие и сохранение иммунного дисбаланса в течение острой фазы болезни. Иммунологические сдвиги проявлялись снижением числа иммуно-компетентных клеток, эпизодическими повышениями концентраций ЦИК, плазменных ^М и синтезом противовирусных антител. Вместе с тем, КЭ в детском возрасте имеет ряд отличительных особенностей, касающихся как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета. Разнообразие динамики накопления антител к ВКЭ и вариантов формирования вторичного иммунодефицита сопряжено с возрастными особенностями иммунной системы детей и клинической формой течения инфекции. Это непосредственно отражается на результатах лабораторных тестов, которые необходимо использовать для оперативной диагностики КЭ и своевременного назначения адекватного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Динамика накопления противовирусных и АГА не зависела от возраста больных. Антитела достигали пиковых концентраций к 16-20 дням болезни, при этом титры АГА у детей были в 2 раза выше, чем у взрослых. Уровень 1дМ к ВКЭ у детей увеличивался до максимальных значений на 16-20 сутки, у взрослых значительно раньше - на 6-10 сутки и сохранялся в течение всего острого периода.

2. При лихорадочной форме КЭ у детей пик ^М и АГА зафиксирован на 6-10 сутки, при менингеальной - на 16-20. Динамика 1цО была сходной у взрослых и детей при обеих изученных формах.

3. Специфические в первой пробе крови у детей были выявлены при лихорадочной форме КЭ у 11,8% больных, при менин-геальной - в 89,6% случаев. Обнаружение 1дМ в крови в первые пять дней с высокой степенью вероятности свидетельствует о развитии менингеальной формы болезни.

4. При менингеальной форме КЭ у взрослых максимальные титры 1§М регистрировались с 1 по 30 день, при лихорадочной их уровень повышался к 6-10 дню и оставался стабильным в течение острого периода. Динамика и уровень АГА не зависели от формы КЭ.

5. Лихорадочная форма КЭ у детей в начальном периоде (1-5 сутки) характеризовалась нормальным числом лейкоцитов, лим-фопенией, В-лимфопенией, низкой концентрацией ЦИК, отсутствием противовирусных 1цМ, минимальными титрами АГА.

6. При менингеальной форме КЭ у детей в первые 5 дней установлены лейкоцитоз, нормальный уровень лимфоцитов, В-лимфоцитов, ЦИК, специфические 1дМ и АГА были выявлены у 89,6% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики КЭ целесообразно использовать комплексный подход, основанный на определении титров 1цМ, (методом ИФА), антигемагглютининов (методом РТГА) и показателей иммунного статуса. Скрининг противовирусных 1§М, как высокоинформативный тест, позволяет во многих случаях подтвердить этиологический диагноз в течение 48 часов после взятия крови.

2. Наиболее оптимальным в остром периоде является исследование трех проб крови, взятых с интервалом в 7 дней, при этом первая проба должна быть взята при поступлении больного в ста-

циопар до начала лечения. Соблюдение 7-дневного интервала особенно полезно при диагностике лихорадочной формы КЭ и случаев, когда не удается обнаружить ^М, а диагноз подтверждают по сероконверсии ^С и/или антигемагглютининов.

СПИСОК РАБОТ.

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клинико-иммунологические особенности течения клещевого энцефалита у детей // Проблемы клинической иммунологии. Сб. науч. тр. Уральского мединститута. - Екатеринбург. - 1994. - с. 4353 (соавт. О.П.Ковтун, Р.В.Лавринова, И.В.Михайлова).

2. Иммунный ответ при остром клещевом энцефалите у взрослых и детей // Проблемы клинической иммунологии. Сб. науч. тр. Уральского мединститута - Екатеринбург. - 1994. - с. 60 - 64 (соавт. Е.А.Андреева).

3. Возможности комплексной диагностики вирусных энцефалитов в Свердловской области // Вопросы вирусологии. - 1994. -№4. - с. 190 - 191 (соавт. Н.П.Глинских, Т.Т.Федотова, И.Г.Перескокова, Л.И.Волкова).

4. Оценка результатов лабораторной диагностики клещевого энцефалита в Екатеринбурге в эпидсезон 1993 г. // "Доктор Лэн-динг" - Уральский научно-практический журнал. - Екатеринбург. -1994. - №2. - с. 39-42 (соавт. Е.А.Андреева, И.И.Игнатьева).

5. Клещевой энцефалит у детей: клиника, исходы, лечение // "Доктор Лэндинг" - Уральский научно-практический журнал. -Екатеринбург. - 1996. - № 5 (14). - с. 39-42 (соавт. В.В.Фомин, О.П.Ковтун)

6. Клиника, диагностика, лечение, профилактика Лайм-боррелноза и диспансеризация больных // Методические рекомен-

дации. - Екатеринбург. - 1996. - 27с. (соавт. О.М.Лесняк, Е.Э.Лайковская, Н.С.Ильина и др.)

7. Динамика антителообразования при лихорадочной и мснин-геальной формах клещевого энцефалита у детей // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 51 научной конференции студентов и молодых ученых, 23 апреля 1996 года. - Екатеринбург. - 1996. - с. 132-134.

8. Иммунологические особенности лихорадочной и меннн-геальной форм клещевого энцефалита у детей // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 52 научной конференции молодых ученых и студентов, 13 мая 1997 года. - Екатеринбург. - 1997. - с. 115-116.

9. Комплексная лабораторная диагностика весенне-летних инфекций // Тез. докл. симпозиума "Лабораторная медицина - тенденции и перспективы", 3-6 июня 1997 г. - Москва. - 1997. - с. 59 (соавт. Е.А.Андреева, Л.В.Власова, Г.П.Стспанова и др.)

10. Клещевой энцефалит у детей (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация) // Методические рекомендации для студентов и врачей постдипломной подготовки. - Екатеринбург. - 1997. -48 с. (соавт. О.П.Ковтун, В.В.Фомин, А.У.Сабитов и др.).

11. Результаты применения ИФА в диагностике весенне-летних инфекций // Актуальные вопросы санитарно-эпидемиологического благополучия населения г.Екатеринбурга на современном этапе. Сб. науч. тр. - Екатеринбург. - 1997. - с. 97-99 (соавт. Е.А.Андреева, Л.Г.Беседина, Я.Б.Бейкин).

12. Иммунология клещевого энцефалита // В руководстве для врачей постдипломного обучения и студентов старших курсов "Вторичные иммуиодефицитные состояния". - Екатеринбург. -1997. - с. 159-173 (соавт. О.П.Ковтун, Е.А.Андреева).

СОКРАЩЕНИЯ КЭ - клещевой энцефалит ВКЭ - вирус клещевого энцефалита ИФА - иммуноферментный анализ РТГА - реакция торможения гемагглютинации АГА - антигемагглютинины Тфч- теофиллинчувствительные лимфоциты Тфр- теофиллинрезистентные лимфоциты МФ - менингеальная форма ЛФ - лихорадочная форма ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы НСТ - нитросиний тетразолий

- иммуноглобулины класса М

- иммуноглобулины класса в

Подписано в печать 13.11.97. Объем 1.о п. л.

Бумага писчая Тираж 100

Формат 60x84 1/16 Заказ /

Цех №4 АООТ "Полиграфист" г.Екатеринбург, Тургенева, 20