Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-неврологическая характеристика неочаговых форм клещевого энцефалита и микст-инфекции в Удмуртской Республике

На правах рукописи

ФЕДЧУК Татьяна Николаевна

КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕОЧАГОВЫХ ФОРМ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И МИКСТ-ИНФЕКЦИИ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14 00 13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2008

003444664

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Республиканской инфекционной клинической больницы (г Ижевск)

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Надеждина Маргарита Викторовна

Бейн Борис Николаевич Зотов Арнольд Васильевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » _2008 г в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990 г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу г Пермь, ул Коммунистическая, 26, а с текстом автореферата на сайте академии www psma ru

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мудрова О.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Природные очаги клещевого энцефалита (КЭ) совпадают с ареалом распространения иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ), что создает возможность одновременного заражения обеими инфекциями Прослеживается корреляционная связь между показателями заболеваемости моноинфекцией КЭ, ИКБ и сочетанной инфекцией (Коренберг Э И, 1997, 2002, Карань Л С и др, 2007) По мнению А H Алексеева (2007) в результате роста антропогенного пресса на биоту увеличивается число клещей с измененным метаболизмом, в которых вместе с вирусом КЭ (ВКЭ) встречаются до трех патогенов одновременно, что может способствовать росту числа микст-инфекций и изменению (в сторону утяжеления) клиники самого энцефалита

К настоящему времени в литературе широко освещены вопросы клиники, диагностики и лечения острого периода КЭ (Панов А Г, 1956, Шаповал А H, 1980, Иерусалимский А П , 2001, Надеждина M В , 2001) При ИКБ описаны ранние неврологические поражения периферической и центральной нервной системы (Баранова H С , 1997, Воробьева H H, 1998, Reik L Jr et al ,1979, Steere AC et al, 1989, 2001, Halpenn J J et al, 1996, Nadelman R В et al, 1998, Stanec G, Strie F, 2003) Выявлены поздние неврологические синдромы энцефалита, энцефаломиелита, эн-цефалополирадикулопатии, энцефалопатии, невропатии черепных и других периферических нервов (Козлов С С , 1999, Деконенко Е П и др, 2001, 2006, Муравина ТИ , 2001, Алыпова МИ и др, 2002, Бельгии СО и др, 2006, Steere АС et al, 1994, Oksi J et al, 1996, Kaplan R F et al, 1999, Bacon R M et al, 2003, Halpenn J J et al, 2007)

В последние годы особый интерес представляет проблема миксг-инфекций (МИ), которые из года в год имеют тенденцию к росту У 78,3% больных с МИ ди-агносцировано сочетание КЭ и ИКБ (Аитов К А и др, 2007) В настоящее время случаи энцефалитно-боррелиозных МИ обнаружены в ряде стран Центральной Европы и во многих административных территориях России (Korenberg ЕI, Kovalevski Y V, 1999), составляя от 10%-20% (Амосов MJI, 2000, Мусина АЛ, 2007, Пиневич ОС и др, 2007, Фризен В И и др, 2007, Хазова Т Г, 2007) до 31% (Захарычева ТА, Воронкова ТГ, 2007) Результаты клинических наблюдений (Лобзин Ю В и др, 2000, Аитов К А и др, 2007, Степанова Т Ф, Колчанова Л П, 2007, Пиневич и др, 2007) показали, что МИ характеризуются усилением тяжести клинических проявлений по сравнению с моноинфекциями

Наличие нейропсихологических изменений, выявленных у пациентов, перенесших клещевые инфекции, является одним из показателей завершенности процесса или его прогредиентности, поскольку с разрешением основного заболевания (энцефалита, менингита) становится более благоприятным восстановление мнести-ческих расстройств (Вейн AM,1973, Лурия АР , 1974) При КЭ были отмечены мнестико - интеллектуальные и характерологические нарушения (Ключиков В H, 1965, Евсеев HФ,1969, 1973, Штенберг ЭЯ, 1983, Гуляева СЕ, 1986, Пивень Б H, 1998, Щанова Л А и др, 1998) До 54% реконвалесцентов, перенесших ИКБ, беспокоили снижение памяти и нарушение концентрации внимания, не имеющие

объективного подтверждения, но отражающиеся на качестве жизни пациентов (Громыко Ю Н, 1996, Дерюгин М В, 1996, Крумгольц В Ф, 1999, Halpenn J J et al, 1989, 1990, Krupp L В et al, 1989, Weber KA et al, 1990, Kaplan R F. et al, 2003)

Однако, несмотря на проводимые исследования, особенности когнитивных нарушений (памяти и внимания) при КЭ и ИКБ остаются недостаточно изученными, а при МИ - неизвестными Отсутствуют динамические исследования этих функций в восстановительном и отдаленном периодах при разных формах КЭ и МИ В то же время повышенная ранимость функции памяти в ответ на различные неблагоприятные факторы и зависимость ее нарушений от характера заболевания, определяют необходимость углубленного изучения когнитивных нарушений (памяти и внимания) у реконвалесцентов с разными формами КЭ и МИ в разные периоды заболевания с использованием объективных нейропсихологических тестов Это обосновывает цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - изучить клинику и нейропсихологиче-ские особенности у больных и реконвалесцентов, перенесших лихорадочную и ме-нингеальную формы КЭ и МИ, в динамике (остром, восстановительном и отдаленном периодах) заболевания для обоснования адекватной тактики ведения и определения сроков диспансерного наблюдения

Задачи исследования:

1 Изучить клинические особенности разных форм КЭ и МИ, выявить их зависимость от факторов заражения, длительности инкубационного периода, предшествующей вакцинации, серопрофилактики, возраста и сопутствующей патологии, определить возможные факторы риска

2 Проанализировать клинические особенности лихорадочной и менингеаль-ной форм клещевого энцефалита и микст-инфекции, форм МИ в зависимости от эритемной (ЭФ) и безэритемной (БЭФ) форм ИКБ и выявить возможные диагностические критерии моно- и микст-инфекции

3 Провести клинико-серологические сопоставления и оценить состояние гуморального иммунитета при разных формах КЭ и МИ в динамике (остром, восстановительном и отдаленном периодах заболевания) на основании иммунофермент-ного анализа (ИФА) с определением титра антител класса IgM и IgG к ВКЭ и индекса Лайма

4 Изучить особенности (качественные и количественные) оперативной, долговременной памяти и внимания в динамике (раннем и позднем восстановительном, отдаленном периодах заболевания) на основании нейропсихологического исследования когнитивных функций у реконвалесцентов, перенесших лихорадочную (ЛФ) и менингеальную (МФ) формы клещевого энцефалита и микст-инфекции

5 Провести сопоставление нейропсихологических показателей памяти и внимания у больных и реконвалесцентов разных возрастных групп с разными формами КЭ МИ в динамике (раннем и позднем восстановительном и отдаленном периодах заболевания), определить тактику ведения и сроки диспансерного наблюдения пациентов

Научная новизна

Впервые в работе проведены клинико-эпидемиологические исследования и сопоставления при разных формах КЭ и МИ (КЭ+ИКБ с ЭФ и БЭФ) Установлены факторы риска (алиментарный фактор, множественные укусы клещей, сочетанные факторы заражения) для возникновения МФ МИ Выявлены клинические доминирующие признаки МИ в остром периоде заболевания (увеличение продолжительности лихорадочного периода одной или двух лихорадочных волн и преобладание симптомов кардиалгии, артралгии, миалгии и полирадикулонсйропатии (ПРНП) при БЭФ ИКБ в структуре МИ) Синдромы ПРНП и артралгии регистрировались в большем проценте случаев (р<0,05) у больных с МФ МИ по сравнению с аналогичными показателями у больных с ЛФ МИ

У больных и реконвалесцентов с разными формами КЭ и МИ проведены серологические и нейропсихологические исследования когнитивных функций в динамике (остром, восстановительном и отдаленном периодах заболевания)

Серологические исследования выявили максимальную напряженность гуморального иммунитета к ВКЭ при МФ КЭ и МИ с БЭФ ИКБ в остром и раннем восстановительном периодах и его ослабление при МИ и ЛФ КЭ в отдаленном периоде Отмечен поздний и непродолжительный иммунный ответ на боррелию при МИ с БЭФ ИКБ и практически его отсутствие при ЭФ ИКБ независимо от формы (ЛФ или МФ) острого периода. Выявлено угасание иммунитета к боррелии, начиная с позднего восстановительного периода у реконвалесцентов МИ, более значительное после перенесенной МФ МИ (р<0,01)

Проведенные в разные периоды нейропсихологические исследования когнитивных функций выявили сходные изменения качественных и количественных показателей оперативной и долговременной памяти и внимания и установили ряд закономерностей в их динамике у реконвалесцентов КЭ (РКЭ) и МИ (РМИ), перенесших ЛФ и МФ в остром периоде Наиболее выраженные изменения имели место у всех реконвалесцентов в раннем восстановительном периоде, преобладали у реконвалесцентов III возрастной группы, у РМИ по сравнению с РКЭ и после перенесенной МФ у РКЭ и РМИ В позднем восстановительном и отдаленном периодах максимальные изменения основных показателей были выявлены у РКЭ и РМИ после МФ при значительном преобладании измененных показателей у РМИ всех групп После ЛФ в позднем восстановительном периоде высокий процент ошибок установлен у РМИ II, III и РКЭ III групп, в отдаленном — только у реконвалесцентов III группы

Практическая значимость

Проведенные комплексные (клинические, эпидемиологические, серологические, нейропсихологические) исследования при различных формах КЭ и МИ в разных возрастных группах в разные периоды заболевания позволили определить факторы риска для развития МИ и тяжелых форм заболевания и установить сроки диспансерного наблюдения

Установлен риск развития МИ в случаях повторного инфицирования, при наличии алиментарного фактора и при отсутствии факта укуса клеща, когда выявить длительность инкубационного периода (ИП) не удается Выявленные при МИ

удлинение ИП более двух недель, увеличение продолжительности лихорадочного периода, I и II лихорадочных волн, наличие симптомов кардиалгии, артралгии, ми-алгии и ПРНП (преимущественно при безэритемной форме ИКБ) могут быть клиническими критериями для диагностики МИ Показано, что наличие патогномо-ничного маркера ИКБ - эритемы не исключает возможность микст-инфирования ВКЭ Предполагается преимущественная роль боррелии в генезе МФ у больных МИ, прошедших предварительную вакцинацию и серопрофилактику против КЭ С учетом риска развития МИ отмечена необходимость своевременного назначения антибактериальной терапии

Показаны критерии верификации КЭ и МИ с БЭФ ИКБ, основанные в остром периоде заболевания на обнаружении в крови IgM к ВКЭ или нарастании титра IgG к ВКЭ, выявлении индекса Лайма с осмотической плотностью больше 1,0 (в конце месяца) в сочетании с клиническими признаками болезни В отдаленном периоде отмечена низкая напряженность гуморального иммунитета к ВКЭ у РКЭ с ЛФ и РМИ, отсутствие достоверных значений индекса Лайма у РМИ с БЭФ, что затрудняет позднюю диагностику МИ с БЭФ ИКБ В разные периоды заболевания установлено редкое обнаружение достоверных показателей индекса Лайма при МИ с ЭФ ИКБ, что делает определяющим для диагностики МИ только клинический маркер - эритему (в остром периоде или анамнестически)

Наличие сопутствующей патологии со стороны различных органов и систем влияет на течение заболевания в остром, восстановительном, отдаленном периодах, увеличивает сроки реабилитации, обосновывает коррекцию лечения

Проведенное нейропсихологическое исследование когнитивных функций в раннем (до 6 месяцев), позднем (до 12 месяцев) восстановительном и отдаленном (до двух лег) периодах у РКЭ и РМИ установило более выраженные и продолжительные нарушения памяти и внимания после перенесенной МФ у РКЭ и РМИ с преобладанием у РМИ В течение года нарушения памяти и внимания наблюдались после перенесенной ЛФ у РМИ II, III и РКЭ III групп и после перенесенной МФ у РМИ и РКЭ всех возрастных групп В течение двух и более лет когнитивные нарушения имели место после перенесенной ЛФ у РМИ и РКЭ III группы, а после МФ у РМИ II, III и РКЭ III групп Выявляемые нарушения требуют соответствующей патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции с учетом формы перенесенной инфекции и возраста РКЭ и РМИ, определяя разные сроки диспансерного наблюдения Полученные данные могут служить основой для диагностики и экспертной оценки состояния здоровья РКЭ и РМИ на определенном этапе реабилитации Наибольшая информативность и наименьшая трудоемкость выполнения пробы Бурдона при исследовании когнитивных нарушений у РКЭ и РМИ позволяют широко использовать эту пробу в качестве экспертной оценки у этой категории ре-конвалесцентов

Результаты проведенной работы будут способствовать организации клинической, серологической диагностики и нейропсихологического исследования когнитивных функций для своевременного проведения адекватной терапии и реабилитационных мероприятий при разных формах КЭ и МИ в разные периоды заболевания, улучшив систему диспансерного наблюдения

Положения, выносимые на защиту

1 Формирование разных форм КЭ и МИ определяется различными (эпидемиологическими, клиническими) факторами риска

2 Напряженность гуморального иммунитета зависит от формы КЭ и МИ и обосновывает особенности серологической диагностики разных форм КЭ и МИ в разные периоды заболевания

3 Динамика количественных и качественных показателей оперативной и долговременной памяти, внимания у РКЭ и РМИ определяется формой инфекции, перенесенной в остром периоде, и возрастом больных

4 Установленные сроки нормализации показателей могут служить критерием длительности диспансерного наблюдения с проведением адекватной медикаментозной коррекции у реконвалесцентов с разными формами заболевания

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в работу лечебно-диагностических отделений и консультативную поликлинику Республиканской клинической инфекционной больницы (РКИБ) г Ижевска, в работу городского Центра природно-очаговых инфекций МО «Новая больница» г Екатеринбурга. Материалы диссертации используются в учебных программах подготовки студентов, врачей, ординаторов на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии с курсом ФУВ УГМА, инфекционных болезней ИГМА

Личное участие автора в работе

Автором самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала, проведена его статистическая обработка и анализ первичной документации (истории болезни и амбулаторные карты) 122 больных КЭ и 47 - МИ, лечившихся в лечебно-диагностических отделениях и наблюдавшихся в консультативной поликлинике РКИБ г Ижевска. Лично автором разработана карта диспансерного наблюдения за больными, перенесшими КЭ и КБ (имеет свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности) Проанализированы результаты серологического исследования (ИФА и индекс лайма), выполненные в остром, восстановительном, отдаленном периодах у 169 больных (реконвалесцентов) КЭ и МИ Проанализированы и обработаны протоколы проведенных нейропсихологических исследований когнитивных функций с количественной оценкой результатов памяти и внимания у 169 реконвалесцентов КЭ и МИ в разные периоды заболевания и 30 лиц контрольной группы

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Удмуртского филиала Всероссийского научного общества неврологов (Ижевск, 2005), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной инфекгологии» (Иркутск, 2005), на заседании Ученого Совета лечебного факультета Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2006), международной научно - практической конференции «Клещевые боррелиозы 2002» (Ижевск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Современные научные и прикладные аспекты КЭ» (Москва, 2007г) Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемной комиссии кафедры «Медицинской ге-

нетики, нейрохирургии и нервных болезней» и кафедры «Инфекционных болезней и эпидемиологии» ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава» (22 05 2008г), на совместном заседании кафедры неврологии лечебного, педиатрического факультетов и факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» им академика Е А Вагнера (27 05 2008г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых 6 журнальных статей, в том числе 1 в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 167 отечественных и 99 зарубежных источников Работа иллюстрирована 53 таблицами, приведено 2 клинических наблюдения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включено 169 реконвалесцентов, из которых 122 - перенесли КЭ и 47 - МИ Среди РКЭ - 26 (21,3%) с ЛФ и 96 (78,7%) с МФ. Среди РМИ с ЛФ 24 наблюдения (10 с ЭФ ИКБ и 14 с БЭФ ИКБ) Среди РМИ с МФ 23 наблюдения (9 с ЭФ и 14 - с БЭФ ИКБ) Критерии включения - наличие эпидемиологического анамнеза, серологически подтвержденные случаи КЭ и МИ (КЭ + ИКБ), наличие маркера ранней стадии ИКБ - типичной эритемы и других клинических и неврологических особенностей заболевания, отсутствие выраженных когнитивных нарушений по шкале ММБЕ. Для улучшения сбора анамнеза, в том числе эпидемиологического, стандартизации клинических данных, выработки единой тактики ведения больных в периоде реконвалесценции, разработана и введена единая формализованная амбулаторная карта. В остром периоде больные КЭ с ЛФ получали симптоматическую терапию, а больные с МФ специфическую терапию отечественным иммуноглобулином по стандартной схеме (3 мл 2 раза в день в течение 3-5 дней) В случаях выявления ИКБ с ЭФ и БЭФ - курс доксициклина в течение двух недель, при менингеальных формах клафоран по 1г-2 раза в сутки в течение двух недель Выделено три возрастные группы реконвалесцентов I - (16 - 30), II - (31 - 50), III -(51 - 65 лет) Обследованы три сопоставимые по полу и возрасту контрольные группы (по 10 каждая) здоровых лиц Определены следующие периоды наблюдения ранний восстановительный (от 3- 6 месяцев), поздний восстановительный (от-6 до 12 месяцев) и отдаленный (от 12 до 24 месяцев) периоды В отмеченные периоды проводилось клиническое, неврологическое, серологическое, нейропсихоло-гическое исследование функций памяти и внимания

Серологические исследования сыворотки крови выполнялись в вирусологической лаборатории РКИБ Для выявления антител классов М и О против КЭ применялся метод ИФА с использованием коммерческого набора тестов производства НИИ вирусных инфекций Результаты учитывались на спектрофотометре

«Multiskan» фирмы «Labsistems» (Финляндия) при длине волны 492 нм Верификация ИКБ проводилась с использованием тест - систем, что позволяло качественно и полуколичественно интерпретировать результаты При вычислении оптической плотности (определение индекса Лайма) диагностически значимым считался индекс более 1,0 Исследовались ранние и поздние антитела (IgM, IgG), вычисление оптической плотности производилось с помощью компьютерной обработки Исследования проведены на компьютерном комплексе иммуноферментного анализатора Digiskan asys, Hitech, Austria Для подтверждения МИ сыворотка обследовалась одновременно на присутствие антител к ВКЭ и к боррелии Исследование крови больных с сочетанной инфекцией проводилось в парных сыворотках по описанным выше методикам

Нейропсихологическое исследование когнитивных функций (памяти и внимания) проведено у 169 РКЭ и РМИ Для исследования концентрации и устойчивости внимания использовалась корректурная проба Бурдона Для оценки функции памяти использовалась методика В Д Менделевич (1999) запоминания 10 семантически не связанных между собой слов, направленная на изучение способности пациента к мгновенному или отсроченному, произвольному и непроизвольному запоминанию, а также обучаемости (способность запомнить словесный ряд к 5 прочтению) После первого прочтения, запоминания и повторения, подобная процедура повторялась 5 раз подряд Отмечались, как количество воспроизведенных слов, так и динамика их воспроизведения, что отражалось кривой произвольного запоминания Прочность удержания словесных стимулов определялась после специального отвлечения (вычитания из 100 по 7) Свойства долговременной памяти определялись прочностью и длительностью удержания словесных стимулов через 15 минут, 1 час и 24 часа Учитывалось время общего запоминания Количественная оценка результатов слухоре-чевой памяти складывалась из количества названных и неназванных слов в каждом прочтении, качественная - из количества названных - воспроизведенных пациентом слов, числа повторений и персевераций при воспроизведении материала, общего процента допущенных ошибок, при каждом прочтении Анализ состояния функции памяти проводился по индивидуальным протоколам

Полученные данные разных методов исследования сравнивались с контрольными показателями и между собой у РКЭ и РМИ разных возрастных групп с разными формами заболевания и в разные периоды диспансерного наблюдения Обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ с использованием программных продуктов Microsoft ® Excel и программы для анализа статистических данных и восстановления статистических закономерностей SPSS версия 10 Вычислялись следующие характеристики средние величины, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, определение критерия достоверности различий между средними величинами, проводилась проверка формы распределения каждой выборки Сравнение средних производилось с помощью U-теста по методу Манна и Уитни

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Некоторые клинико-эпвдемиологические особенности у больных с разными формами КЭ и МИ Проведенный анализ факторов заражения при разных формах КЭ и МИ установил преобладание (р<0,05) трансмиссивного пути передачи у больных КЭ по сравнению с удельным весом этого фактора у больных МИ (77,1% и 47,8% соответственно) У больных КЭ с МФ в значительном проценте случаев были представлены множественные укусы клещей и сочетанные факторы заражения (19,8% и 13,5% соответственно), предопределяющие развитие более тяжелой формы КЭ вследствие получения большей дозы ВКЭ Независимо от формы проявления ИКБ у больных с МФ МИ среди факторов заражения преобладали (р<0,05) множественные укусы клещей, алиментарный путь и сочетанные факторы заражения, которые были представлены практически в равных соотношениях (26,1%, 21,7%, 21,8% соответственно), но достоверно превосходили таковые у больных с МФ КЭ Логично предположить, что риск получить два возбудителя возрастает в случаях повторного инфицирования Отсутствие же факта укуса клеща устраняет настороженность больных на возможное инфицирование, затрудняет раннюю диагностику, а значит и своевременное начало лечения В 44,4% (75 из 169) наблюдениях достоверно установить длительность инкубационного периода не удалось вследствие наличия среди факторов заражения алиментарного фактора, множественных укусов клещей, а в ряде случаев и отсутствия фактора заражения При наличии лесного фактора у больных МИ отмечено преобладание (р<0,05) ЭФ ИКБ, что подтверждает незамеченный факт укуса клеща, а алиментарного - БЭФ ИКБ Установлено, что присутствие ВКЭ в переносчиках-клещах иксодидах стимулирует их хеморецепторную и двигательную активность (Алексеев А Н, 2007) Стимулируется агрессивность не только самок, но и нимф (Suss J et al, 2004), и самцов клещей, что увеличивает роль последних в передаче вируса без фиксирования самого факта присасывания (Пеньевская Н А ,1989) Более интенсивно зараженные клещи не только агрессивнее, но достоверно чаще вызывают манифестные случаи КЭ (Korenberg Е I, Kovalevski Y.V, 1999) Следует заметить, что микст-инфирование при диагностике патогномоничного маркера ИКБ - эритемы также исключить невозможно Таким образом, анализ факторов заражения позволяет выявить факторы риска, способствующие развитию МФ КЭ и МИ, а разные способы инфицирования предопределяют развитие разных форм моно- и микст-инфекции

Среди больных с МФ КЭ, наблюдался высокий удельный вес ранее не привитых против КЭ (88,5%) (р<0,05) и не прошедших предварительную серопрофилактику противоклещевым иммуноглобулином (79,2%) (р<0,05), что свидетельствует об отсутствии защитной роли вакцинации Известно, что степень подавления невральной фазы зависит от уровня напряженности иммунитета (Погодина В В и др, 1966), поэтому логично предположить, что развитие МИ с МФ у привитых против КЭ (47,8% наблюдений) предполагает преимущественную роль боррелии в этиологии МФ С другой стороны высокий процент привитых среди больных МИ в известной степени объясняется отсутствием настороженности к укусам клещей, что увеличивает риск заражения

Клинические особенности КЭ и МИ, провоцирующие факторы Анализ заболеваемости у РКЭ и РМИ разных возрастных групп с разными формами острого периода заболевания выявил в группе РКЭ с ЛФ тенденцию к преобладанию заболевания у мужчин (51 из 96 случаев - 61,5%) (р<0,05), а МИ - у женщин (28 из 47 случаев - 59,6%) (р<0,05) Среди РКЭ выявлено преобладание заболеваемости у лиц старшей III (44,2%) (р<0,05), а МИ - И и III возрастных групп (95,8%) (р<0,05) независимо от формы ИКБ По данным К А Аитова с соавторами (2007) заболеваемость МИ в остром периоде преобладала у 61,1% мужчин среднего возраста В то же время полученные сходные данные о преобладании заболеваемости МИ в средней возрастной ipynne могут косвенно свидетельствовать о большей тяжести заболевания при сочетанных формах инфекции даже у лиц, не обремененных возрастными изменениями

Наличие сопутствующей патологии со стороны различных органов и систем обусловливает риск возникновения более тяжелой формы инфекции в остром периоде и увеличение периода восстановления в отдаленном У лиц старших возрастных групп ведущей сопутствующей патологией являлась дисциркуляторная энцефалопатия (р<0,01), составив у больных с ЛФ КЭ и МИ 42,3% и 50,0%, а с МФ КЭ и МИ 40,6% и 52,1% соответственно У лиц I и II возрастных групп преобладала травматическая энцефалопатия, составив у больных с ЛФ КЭ и МИ 26,9% и 20,8%, а с МФ КЭ и МИ - 35,4% и 34,7% соответственно с достоверным преобладанием у больных с МФ КЭ и МИ (р<0,05) У больных с ЛФ и МФ МИ деформирующий ос-теоартроз (ДОА) в анамнезе наблюдался в 20,8% и 13,0% соответственно, достоверно не отличаясь от удельного веса этой патологии у больных КЭ Хронический пиелонефрит у больных с ЛФ и МФ МИ имел место в 8,4% и 21,7% случаях соответственно, преобладал (р<0,05) у больных с МФ КЭ и МИ Следует подчеркнуть, что процент отягчающих факторов значительно (р<0,05) выше при МФ как КЭ, так и МИ с ЛФ Таким образом, можно считать, что последствия полученной в молодом возрасте травмы головы косвенно способствуют утяжелению клинических проявлений КЭ Высокий удельный вес среди отягчающих факторов у исследуемых больных составила дисциркуляторная энцефалопатия К факторам риска осложненного течения или неблагоприятного исхода менингоэнцефалитов Лобзин Ю В с соавторами (2003) также относили атеросклероз мозговых артерий с явлениями дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с гипертонической болезнью

Анализ клинических проявлений у больных с разными формами КЭ и МИ выявляет в острый период заболевания при всех формах наличие общеинфекционного симптомокомплекса, а при МФ - присоединение менингеального и общемозгового синдромов с более тяжелым вариантом течения у больных КЭ III возрастной группы (р<0,01) и МИ с БЭФ ИКБ Меньшая продолжительность лихорадочного периода (р>0,05) у больных КЭ с ЛФ, I и II лихорадочных волн у больных КЭ с МФ (р<0,05) по сравнению с их продолжительностью у больных с соответствующей формой МИ может являться одним из диагностических критериев МИ У больных с МФ и ЛФ МИ наблюдались симптомы кардиалгии в 34,7% и 25,0%, артралгии в 56,4% и 20,8%, миалгии в 39,1% и 25,0%, ПРНП в 39,1% и 12,5% случаях соответственно, преимущественно при МИ с БЭФ ИКБ (р<0,01) Обращает внимание наличие артралгии исключительно у больных МИ, несмотря на сопоставимое по час-

тоте наличие ДОА в анамнезе у больных КЭ и МИ, что позволяет трактовать синдром артралгии в остром периоде как проявление ИКБ в случаях МИ

У большинства (93,3%) больных с МФ КЭ и МИ цифры цитоза колебались от 40-50 до 300 клеток в 1мл Лимфоцитарный сдвиг имел место (р<0,05) при цитозе до 100 у больных КЭ и 300 клеток у больных МИ Четкой зависимости между уровнем цитоза, белка, качественным составом ликвора при КЭ и МИ не выявлено У большинства (65,5%) больных КЭ и МИ содержание белка было нормальным или слегка повышенным до 0,6 г/л в 31,1% наблюдений Повышение белка от 0,6 до 0,9 г/л отмечено только у 5,2% больных КЭ, при этом прослеживалась тенденция увеличения содержания белка при повышении цитоза В раде случаев степень воспалительных изменений СМЖ не соответствовала выраженности менингеальных симптомов и тяжести заболевания

Состояние гуморального иммунитета при разных формах КЭ и МИ в разные сроки заболевания. Сравнительный анализ динамики поздних и ранних антител в остром, восстановительном и отдаленном периодах заболевания у больных с ЛФ и МФ КЭ и МИ позволил установить ряд закономерностей

В остром периоде (4 неделя) заболевания у всех больных с МФ и у большинства пациентов (88,5% КЭ и 83,4% МИ) с ЛФ регистрировались IgM с максимально высоким титром при МФ КЭ (р<0,05) и МИ (р<0,05), а при МИ - в наблюдениях с БЭФ ИКБ (р<0,05) В этот период IgG выявлялись только у тех больных с ЛФ КЭ (11,5%) и МИ (16,7%), у которых отсутствовали IgM - у ранее вакцинированных Своеобразная динамика обнаружения IgM и IgG при ЛФ, возможно, в значительной мере этим и обусловлена. Установленная в остром периоде большая реактивность иммунной системы у больных с МФ моно- и миксг-инфекции, а при МИ с БЭФ ИКБ по сравнению с ЭФ ИКБ, возможно, объясняется зависимостью как от формы проявления (ЛФ или МФ) КЭ и МИ, так и от стадии (локализованной или диссеми-нированной) ИКБ По-видимому, наличие второго возбудителя (боррелии) может стимулировать иммунную систему и вызывать выработку ранних антител к ВКЭ в высоких титрах

В раннем восстановительном периоде заболевания IgM у большинства РКЭ и РМИ уже не регистрировались (р<0,05) IgG, напротив, регистрировались у всех РКЭ с МФ, 96,2% РКЭ с ЛФ, у 66,7% РМИ с ЛФ и 69,6% - с МФ В позднем восстановительном и отдаленном периодах ранние IgM регистрировались в низких титрах и только в единичных наблюдениях, у трех РКЭ с ЛФ (1) и с МФ (2 наблюдения) при отсутствии признаков хронической инфекции В отдаленном периоде IgG выявлялись у большинства РКЭ с МФ (91,7% наблюдений) (р<0,01) и в меньшем проценте случаев и в низких титрах у РКЭ с ЛФ (19,2%) и РМИ с ЛФ (16,6%) и МФ (21,6%) независимо от перенесенной в остром периоде ЭФ или БЭФ ИКБ

Таким образом, в позднем восстановительном и отдаленном периодах, напротив, наличие второго возбудителя (боррелии) подавляет вторичный иммунный ответ на антигены ВКЭ В большинстве случаев напряженным иммунитет остается только при более тяжелой форме моноинфекции - МФ КЭ

Динамика показателей индекса Лайма у больных и РМИ характеризовалась следующими особенностями К 6 неделе острого периода заболевания показатели с высокой осмотической плотностью преобладали (р<0,05) у пациентов с ЛФ и МФ

МИ при БЭФ ИКБ в 58,3% и 60,9% случаях соответственно (рис. 1.). Диагностически незначимые показатели индекса Лайма регистрировались практически у всех больных МИ с ЭФ ИКБ (р<0,01) независимо от формы проявления - ЛФ или МФ МИ. В раннем восстановительном периоде отмечена тенденция к появлению показателей с более высокой осмотической плотностью (р<0,05) у РМИ с БЭФ ИКБ. В позднем восстановительном и отдаленном периодах заметно снижаются показатели индекса Лайма и в отдаленном периоде (через год) его достоверных показателей зарегистрировано не было, что отражает нестойкость периферического гуморального иммунного ответа у РМИ (КЭ+БЭФ ИКБ). Выявлено более быстрое угасание иммунитета к боррелии, начиная с позднего восстановительного периода у РМИ с перенесенной МФ МИ (р<0,01), что свидетельствует о снижении его при более тяжелой МИ острого периода - МФ МИ (рис. 1). Короткий период регистрации диагностически значимых показателей индекса Лайма подтверждается экспериментальными данными, показавшими короткий период обнаружения спирохеты в крови или мозге (Barthold S.W. et al., 1992). Выявлены особенности формирования антител в комплексы, негативные для рутинных анализов (Schutzer S.E. et al., 1990).

57,3% 5€,S%

ЭЛФ+ЭФ □ЛФ+БЭФ ЯМФ+ЭФ ■ МФ+БЗФ

острый

ранним

поздним

отдаленный

Рис. 1. Показатели индекса Лайма у реконвалесцентов с лихорадочной и менингеальной формами микст-инфекции в различные периоды.

Таким образом, для верификации КЭ неоспоримыми признаками диагностики являются обнаружение в крови 1§ М к ВКЭ или нарастание титра ^Ст. При без-эритемном варианте ИКБ диагностика основывается на выявлении индекса Лайма с осмотической плотностью больше 1,0 в первые три месяца после укуса клеща в сочетании с клиническими признаками болезни. В отличие от БЭФ ЭФ преимущественно диагностируется клинически значимым маркером - эритемой в остром периоде или выявленной анамнестически.

Когнитивные нарушения при разных формах КЭ и МИ в разные периоды заболевания. Сравнение результатов нейропсихологического исследования количественных и качественных показателей оперативной и долговременной памяти и внимания у РКЭ и РМИ разных возрастных групп с разными формами проявления инфекции в разные периоды заболевания выявило ряд особенностей.

Изменения количественных показателей оперативной памяти в раннем восстановительном периоде после ЛФ отсутствовали у РМИI и РКЭI, П групп, имели место у РМИ II, П1 (р<0,05) и у РКЭ П1 групп (р<0,05) и были более выраженными после МФ у реконвалесцентов всех возрастных групп (р<0,05) В позднем восстановительном периоде количественные показатели оперативной памяти были измененными у РМИ с ЛФ III группы (р<0,05) и нормализовались в отдаленном периоде После МФ положительная динамика количественных показателей оперативной памяти запаздывала В позднем восстановительном и в отдаленном периодах у РМИ II, Ш и у РКЭ 1П групп показатели оставались измененными (р<0,05) с преобладанием их изменений у РМИ (р<0,05)

Изменения качественных показателей оперативной памяти в раннем восстановительном периоде имели место у всех реконвалесцентов, преобладали после МФ (р<0,05) (табл 1, 2), были максимально нарушены у РМИ с ЛФ всех возрастных групп (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями у РКЭ с ЛФ, а у РКЭ с ЛФ III группы - с показателями РКЭ с ЛФ П группы при отсутствии достоверных различий возрастных контрольных показателей (табл I)

После перенесенной ЛФ качественные показатели оперативной памяти в позднем восстановительном периоде оставались измененными у РМИ I, П, III и у РКЭ П, Ш групп с преобладанием у РМИ (р<0,05), а в отдаленном периоде - у РКЭ и РМИ III группы (после отвлечения внимания) После перенесенной МФ положительная динамика качественных показателей оперативной памяти запаздывала и наблюдалась только в отдаленном периоде при стойких нарушениях у РМИ II, Ш и у РКЭ Ш групп (в процессе выполнения пробы и после отвлечения внимания) (табл 3) Изменения качественных показателей оперативной памяти выражались в количестве допущенных ошибок, свидетельствовали об отсутствии концентрации внимания, повышенной истощаемости и отразились на количественных и качественных показателях долговременной памяти.

Количественные показатели долговременной памяти в раннем восстановительном периоде были нарушены у реконвалесцентов всех возрастных групп, преобладали у РМИ Ш группы (р<0,05) по сравнению с показателями у РКЭ В позднем восстановительном периоде количественные показатели долговременной памяти имели положительную динамику только у РКЭ с ЛФ I группы (р<0,05) и отсутствовали у РКЭ и РМИ с МФ. В отдаленном периоде изменения количественных показателей долговременной памяти были изменены после ЛФ только у РКЭ и РМИ III группы с преобладанием у РМИ (р<0,05), после МФ - у РМИ II, Ш и у РКЭ III группы с преобладанием у РМИ П, Ш групп (р<0,05) и при максимальном времени выполнения пробы у РМИ III группы

Динамика качественных показателей долговременной памяти имела рад отличий с динамикой качественных показателей оперативной памяти. Так, в ранний восстановительный период качественные показатели долговременной памяти были изменены у всех реконвалесцентов, максимально отличаясь от контрольных показателей у РКЭ и РМИ III группы (р<0,05) с преобладанием изменений у реконвалесцентов после перенесенной МФ (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями у реконвалесцентов после ЛФ

Качественные показатели оперативной памяти у реконвалесцешов с ЛФ КЭ и МИ в различных возрастных группах в раннем восстановительном периоде

Возрастные Количество ошибок (%)

группы Формы заболевания N после прочтений Отвлечение

1 2 3 4 5 внимания

КЭ 7 23,0 11,0 9,0 2,0 2,0 9,0**

I МИ 1 25,0 11,0 10,0 3,0*« 3,0*- 16,0**»

Контроль 10 22,0 8,0 8,0 2,0 2,0 2,0

КЭ 6 28,0 20,0 15,0 16,0* 14,0* 22,0**

II МИ 15 45,0*- 40,0**~ 30,0**» 29,0**. 22,0**» 32,0**«

Контроль 10 25,0 15,0 15,0 10,0 9,0 10,0

КЭ 13 32,0 25,0 23,0*4 26,0*** 24,0* *♦ 32,0**4

III МИ 8 50,0*« 40,О**" 35,0**» 32,0** 30,0** 40,0**

Контроль 10 33,0 20,0 15,0 13,0 11,0 12,0

*— р<0,05; ** — р<0,01 — достоверность различия показателей у РКЭ и РМИ по сравнению с контрольными показателями в одной возрастной группе, • - р<0,05, р<0,01 -у РКЭ и РМИ в одной возрастной группе, ♦ - р<0,05 - у РКЭ III и II групп.

Качественные показатели оперативной памяти у реконвалесцентов с МФ КЭ и МИ в различных возрастных группах в раннем восстановительном периоде

Возрастные Количество ошибок (%)

группы Формы заболевания п после прочтения Отвлечение

1 2 3 4 5 внимания

КЭ 28 38,0* А 27,0** А А 24,0** А А 23,0** А А 20,0** А А 35,0** А А

I МИ 1 39,0*4 29,0** А А 25,0** А А 24,0** А А 21,0**А А 36,0** А А

Контроль 10 22,0 8,0 8,0 2,0 2,0 2,0

КЭ 27 43,0* А 36,0** А 35,0**АА 34,0** А А 32,0** А А 41,0**А А

II МИ 13 54,0** 48,0** 44,0** А 43,0** А 41,0** А 45,0** А

Кош-роль 10 25,0 15,0 15,0 10,0 9,0 10,0

КЭ 41 45,0* 41,0** А 39,0** А 37,0** 36,0** А 43,0**

III МИ 9 54,0* 52,0** 46,0** 41,0** 38,0** 45,0**

Контроль 10 33,0 20,0 15,0 13,0 11,0 12,0

* - р<0,05, ** - р<0,01 - достоверность различия показателей у РКЭ и РМИ по сравнению с

контрольными показателями в одной возрастной группе, ▲ - р<0,05, ▲ А - р<0,01 - достоверность различия показателей у РКЭ и РМИ с МФ по сравнению с аналогичными показателями у РКЭ и РМИ с ЛФ (табл 1)

Качественные показатели оперативной памяти у реконвалесцентов с МФ КЭ и МИ в различных возрастных группах в отдаленном периоде

Возрастные ^^ группы ^^ Формы ^^ заболевания п Количество ошибок (%)

после прочтений Отвлечение внимания

1 2 3 4 5

I КЭ 28 22,0« 10,0«« 8,0«« 2,0«« 2,0«« 3,0*««

МИ 1 21,0«« 11,0«« 9,0«« 2,0«« 2,0«« 4,0**««

Контроль 10 22,0 8,0 8,0 2,0 2,0 2,0

II КЭ 27 26,0« 19,0« 16,0« 14,0«« 11,0«« 13,0««

МИ 13 32,0 24,0*« 24,0*»« 16,0* а «« 18,0**»а«« 19,0***а««

Контроль 10 25,0 15,0 15,0 10,0 9,0 10,0

III КЭ 41 36,0 42,0** а 35,0**аа 25,0**а« 22,0** а а« 33,0**а

ми 9 48,0* а 46,0** а 40,0** а а 24,0** а« 23,0** а« 49,0**-а а

Контроль 10 33,0 20,0 15,0 11,0 13,0 12,0

*- р<0,05, ** - р<0,01 - достоверность различия показателей РКЭ и РМИ с МФ по сравнению с контрольными показателями в одной возрастной группе, • - р<0,05 - у РКЭ и РМИ с МФ в одной возрастной группе, ▲ - р<0,05, Ж А - р<0,01 -у РКЭ и РМИ с МФ по сравнению с аналогичными показателями у РКЭ и РМИ с ЛФ (табл 3), <4 - р<0,05, < •« - р<0,01 - у РКЭ и РМИ с МФ в отдаленном и позднем восстановительном периодах в одной возрастной группе

В ранний восстановительный период в отличие от качественных показателей оперативной памяти вследствие значительных изменений качественных показателей долговременной памяти у РКЭ с ЛФ различия между показателями у РКЭ и РМИ были сглажены. В позднем восстановительном периоде после ЛФ сохранялись изменения качественных показателей долговременной памяти у РМИ И, III и РКЭ 111 группы с преобладанием у РМИ (р<0,05), а в отдаленном периоде - у РКЭ и РМИ III группы также с преобладанием у РМИ (р<0,05). В позднем восстановительном и отдаленном периодах после перенесенной МФ, несмотря на положительную динамику качественных показателей долговременной памяти (р<0,05) у РКЭ и РМИ I, II групп нормализации показателей не наступило. В отдаленном периоде после перенесенной МФ, в отличие от качественных показателей оперативной памяти, имевших нормализацию у РМИ I и у РКЭ I, II групп, качественные показатели долговременной памяти после МФ оставались измененными у реконвалесцентов всех групп с преобладанием нарушенных показателей у РМИ (р<0,05), тогда как у реконвалесцентов I и II групп после ЛФ показатели нормализовались (рис.2).

ЛФ МФ

в акэ я а мм ок

Рис. 2. Качественные показатели долговременной памяти в отдаленном периоде у реконвалесцентов с лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита и микст-инфекции в I возрастной группе.

Показатели корректурной пробы Бурдона в раннем восстановительном периоде свидетельствовали о высоком проценте ошибок у реконвалесцентов с ЛФ и МФ при значительном преобладании их числа (р<0,01) и нарушении показателей точности (р<0,05) и продуктивности (р<0,05) после МФ у РКЭ и РМИ всех групп. В позднем восстановительном и отдаленном периодах основные показатели пробы Бурдона были также в большей степени изменены у реконвалесцентов после МФ (р<0,01) при значительном преобладании измененных показателей у РМИ всех групп (р<0,05). После ЛФ в позднем восстановительном периоде высокий процент ошибок отмечен у РМИ II, III и РКЭ III групп (р<0,05), в отдаленном - только у ре-

конвалесцентов III группы (р<0,05) Нарушения функции внимания, выявленные корректурной пробой Бурдона, соответствовали качественным нарушениям оперативной и долговременной памяти у РКЭ и РМИ в разные периоды наблюдения

Таким образом, анализ данных проведенного нейропсихологического исследования у РКЭ и РМИ в разные периоды заболевания свидетельствует о наибольшей информативности (изменения) качественных показателей долговременной памяти, которые были сопоставимы с полученными результатами корректурной пробы Бурдона в динамике Наименее информативными были количественные показатели оперативной памяти Качественные показатели оперативной памяти и количественные показатели долговременной памяти по динамике и характеру полученных изменений у реконвалесцентов были сопоставимы между собой В раннем восстановительном периоде изменения оперативной и долговременной памяти и внимания были выявлены после перенесенных ЛФ и МФ у РКЭ и РМИ всех возрастных групп, преобладали у РМИ (р<0,05), были максимально выраженными у реконвалесцентов после МФ (р<0,05) независимо от моно- или микст-инфекции, преобладали у РКЭ и РМИ III группы (р<0,05) независимо от формы (ЛФ или МФ), а также от моно- или микст-инфекции Наименее выраженными были мнестические нарушения у РКЭ с ЛФ I группы Отмеченные особенности динамики показателей памяти и внимания у РКЭ и РМИ прослеживались в позднем восстановительном и отдаленном периодах.

Преобладание нарушения долговременной памяти в известной степени обусловлено количественными, а особенно качественными нарушениями оперативной памяти, что способствовало «введению» новой изначально ошибочной информации из оперативной памяти в долговременную память Качественные изменения оперативной памяти объективно отражали «скрытые» нарушения процессов запоминания информации Невозможность долговременного запоминания определялась снижением функции сличения или сравнения, осуществляемой гиппо-кампом (Вейн AM и др, 1973, Лурия АР, 1974, Бехтерева НП , 1999, Захаров В В , Яхно Н Н 2003, Степаничев М Ю 2004, Крюков В И, 2004) По-видимому, мнестические нарушения в виде снижения объема и качества воспроизводимого материала свидетельствуют об «истощении» процессов запоминания, специфическом состоянии процессов внимания и «энергетического» обеспечения психической деятельности Эти нарушения коррелируют с вегетативной дисфункцией, в свою очередь обусловливающей дезадаптацию психических процессов Высказывается предположение, что вегетативные нарушения могут явиться следствием дисциркуляторных процессов, вызванных инфекционным процессом при КЭ в центральных надсегментарных образованиях вегетативных структур головного мозга (Надеждина М В, 2001)

Анатомо-функциональные нарушения памяти, по-видимому, были обусловлены выраженными сосудистыми изменениями головного мозга, обусловленными формой (ЛФ или МФ) КЭ или МИ (КЭ+ИКБ), усугубляющими, особенно в случаях МИ (однонаправленное действие двух инфекционных возбудителей - ВКЭ и бор-релии), происходящие нарушения, на которые может накладываться возрастная сосудистая патология Многочисленные исследования подтверждают, что васкулит -ведущий первоначальный механизм нейроборрелиоза (Camponovo F. Meier С,

1986, Meurers В et al„ 1990, Oksi J et al, 1996) У больных КЭ в остром периоде заболевания также отмечены патоморфологические проявления продуктивного вас-кулита с гипертрофией и гиперплазией эндотелия и других клеточных элементов сосудистой стенки (Конев В П, 1995) Б А Ерман с соавторами (1999) на основании патоморфологических исследований предполагают, что в коре головного мозга, подкорковых ядрах и таламусе поражения связаны преимущественно с сосудистыми расстройствами и интоксикацией Е И Солнцева (2003) постишемическую амнезию объясняет чрезмерной активностью К+-каналов, которая, как оказалось, не только снижает нейронное возбужденное, но и является причиной нейродегенера-ции С другой стороны отмечено, что один из механизмов развития цереброваску-лярной патологии может реализоваться через нарушение нейрогенного контура регуляции, которое возникает в результате перенесенных инфекционных заболеваний (Иванов Ю С, Семин Г.Ф, 1996)

На основании проведенных допплерографических исследований мозгового кровотока и анализа гемостазиологических показателей отмечено, что гиперкоагуляция, значительное (р<0,05) снижение скоростных показателей Vs и Vd после непродолжительного периода гиперперфузии, повышение тонуса резистивных сосудов, значительное снижение ЦВР в течение всего острого периода КЭ способствуют возникновению ишемического повреждения головного мозга у больных КЭ Нормализация резистивных показателей, отражающих тонус сосудов, свидетельствуя о снижении ЦВР, задерживалась у РКЭ с МФ до года, а у РКЭ с ОФ III группы - до двух лет (Топоркова М Г, 2007) Полученные объективные данные позволяют патогенетически обосновать не только почву для острых сосудистых нарушений, но и формирование хронической ишемии головного мозга

Преобладание когнитивных нарушений у реконвалесцентов после перенесенной МФ, у РМИ всех возрастных групп, а также у РКЭ и РМИ III группы можно объяснить тяжестью менингеальной формы инфекции, действием вируса КЭ и бор-релии на общие звенья патогенеза при МИ, усугубляющимися возрастными изменениями сосудистой стенки у реконвалесцентов III группы Когнитивные нарушения, выявляемые через год после ЛФ у РКЭ и РМИ III группы, а после МФ у РКЭ и РМИ всех возрастных групп (р<0,05) требуют дополнительной медикаментозной коррекции в восстановительном периоде и длительного, не менее 2-3-х лет, диспансерного наблюдения за этой группой реконвалесцентов

ВЫВОДЫ

1 Среди реконвалесцентов КЭ преобладали лица III (44,2%), а МИ - II и III возрастных групп (95,8%) Трансмиссивный путь передачи выявлен у 77,1% больных КЭ и только у 47,8% - МИ У больных с менингеальной формой МИ преобладали множественные укусы клещей, алиментарный путь и сочетанные факторы заражения (26,1%, 21,7%, 21,8% соответственно)

2 Клиника лихорадочной формы КЭ и МИ характеризовалась наличием общеинфекционного синдрома, менингеальной - присоединением менингеальных и общемозговых симптомов При МИ отмечено увеличение продолжительности лихорадочного периода, I и II лихорадочных волн по сравнению с их продолжительностью у больных КЭ У больных с менингеальной и лихорадочной формами МИ

при безэритемной формой ИКБ выявлены симптомы кардиалгии (34,7% и 25,0%), артралгии (56,4% и 20,8%), миалгии (39,1% и 25,0%) и полирадикулонейропатии (39,1% и 12,5% наблюдений соответственно) Четкой зависимости между уровнем цитоза, качественным составом, уровнем белка в спинномозговой жидкости у больных КЭ и МИ не обнаружено

3 В остром периоде максимальная концентрация IgM к вирусу КЭ выявлена при менингеальной форме КЭ и МИ В отдаленном периоде IgG к ВКЭ выявлялись у 91,7% РКЭ с менингеальной и в низких титрах у 19,2% РКЭ с лихорадочной, у 16,6% РМИ с лихорадочной и 21,6% - с менингеальной формами Диагностически значимые показатели индекса Лайма наблюдались у больных МИ с безэритемной и отсутствовали у больных МИ с эритемной формами ИКБ В позднем восстановительном периоде показатели индекса Лайма регистрировались только у 12,5% РМИ после лихорадочной формы инфекции, в отдаленном периоде не зарегистрированы

4 У реконвалесцентов КЭ и МИ в разные периоды заболевания выявлена наибольшая информативность качественных показателей долговременной памяти, которые были сопоставимы с результатами корректурной пробы Бурдона Наименее информативными были количественные показатели оперативной памяти Качественные показатели оперативной памяти и количественные показатели долговременной памяти по динамике и характеру полученных изменений были сопоставимы между собой

5 В раннем восстановительном периоде изменения оперативной и долговременной памяти и внимания были выявлены после перенесенных у всех реконвалесцентов всех возрастных групп, преобладали у РМИ, были максимально выраженными у реконвалесцентов после менингеальной формы независимо от моно- или микст-инфекции, преобладали у реконвалесцентов III группы (р<0,05) независимо от формы (лихорадочной или менингеальной), а также от моно- или микстинфек-ции. Наименее выраженными были когнитивные нарушения у РКЭ с лихорадочной формой I группы Отмеченные закономерности изменения показателей памяти и внимания у реконвалесцентов прослеживались в позднем восстановительном и отдаленном периодах

6 Показатели пробы Бурдона в раннем восстановительном периоде свидетельствовали о высоком проценте ошибок у всех реконвалесцентов при значительном преобладании их числа и нарушении показателей точности и продуктивности после менингеальной формы В позднем восстановительном и отдаленном периодах у реконвалесцентов с менингеальной формой, несмотря на положительную динамику, показатели оставались измененными с преобладанием изменений у РМИ всех групп После лихорадочной формы в позднем восстановительном периоде высокий процент ошибок отмечен у РМИ II, III и РКЭ III групп, в отдаленном - у реконвалесцентов III группы

7 Когнитивные нарушения выявлялись в отдаленном периоде (через год) после лихорадочной формы у реконвалесцентов КЭ и МИ III группы, после менингеальной формы у реконвалесцентов КЭ и МИ всех возрастных групп, что требует дополнительной медикаментозной коррекции в восстановительном периоде и длительного, не менее 2-3-х лет, диспансерного наблюдения за этой группой реконвалесцентов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные данные позволяют предполагать риск развития МИ в случаях повторного инфицирования, при наличии алиментарного фактора, либо при отсутствии факта укуса клеща, когда установить длительность ИП не удается (44% наблюдений) Не следует исключать возможность микст-инфирования при диагностике патогномоничного маркера ИКБ - эритемы

2. Клиническими факторами риска для развития МИ могут быть удлинение ИП более двух недель; увеличение продолжительности лихорадочного периода, I и II лихорадочных волн, наличие симптомов кардиалгии, артралгии, миалгии и ГТРНП при безэритемной форме ИКБ с преобладанием при МФ МИ Появление ме-нингеальной формы МИ у привитых и прошедших предварительную адекватную серопрофилактику против КЭ предполагает преимущественную роль боррелии в генезе МФ у больных МИ и обусловливает своевременное начало адекватной антибактериальной терапии наряду с введением лечебной дозы противоклещевого иммуноглобулина после предварительно взятого материала (кровь, ликвор) для серологического исследования

3 Верификация КЭ как моно- так и в структуре МИ основана на обнаружении в остром периоде заболевания в крови IgM к ВКЭ или нарастании титра IgG, при БЭФ ИКБ - на выявлении индекса Лайма больше 1,0 в сочетании с клиническими признаками болезни в первые 1-2 месяца острого периода. Вследствие отсутствия диагностически значимых показателей индекса Лайма эритемная форма ИКБ чаще диагностируется клинически значимым маркером - эритемой в остром периоде или анамнестически Низкая напряженность гуморального иммунитета к ВКЭ и отсутствие достоверных значений индекса Лайма у РМИ с БЭФ в отдаленном периоде затрудняют позднюю диагностику МИ

4 Наличие сопутствующей патологии со стороны различных органов и систем в известной степени обусловливает риск возникновения более тяжелой формы инфекции в остром периоде, недооценка которой и ее несвоевременная компенсация, может существенно влиять на восстановительный процесс, увеличивая сроки реабилитации. Независимо от формы инфекции у лиц старших возрастных групп ведущей сопутствующей патологией являлась дисциркуляторная энцефалопатия, у лиц I и II возрастных групп - травматическая энцефалопатия При менингеальной форме КЭ и МИ преобладала травматическая энцефалопатия и хронический пиелонефрит

5 Проведенное нейропсихологическое исследование и выявленная динамика показателей оперативной и долговременной памяти в раннем (до 6 месяцев), позднем (до 12 месяцев) восстановительном и отдаленном (до двух лег) периодах у ре-конвалесцентов с разными формами КЭ и МИ объективно отражали функциональные нарушения головного мозга после перенесенной инфекции Качественные показатели оперативной, долговременной памяти и проба Бурдона информативно выявляли имеющиеся нарушения, обусловливая количественные и качественные изменения долговременной памяти, вызывая дезадаптацию психических процессов и нарушение трудовой деятельности

6 Нарушения памяти и внимания в течение года наблюдались после лихорадочной формы у РМИ II, III, РКЭ III групп и после менингеальной - у РМИ и РКЭ всех групп, в течение двух лет - после лихорадочной формы у РМИ и РКЭ III группы, после менингеальной - у РМИ II, III и РКЭ III групп Выявленная продолжительность когнитивных нарушений обосновывает разные сроки диспансерного наблюдения при разных формах КЭ и МИ Выявленные нарушения памяти и внимания требуют адекватной медикаментозной коррекции с применением сосудистой и метаболической терапии

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Надеждина М В Клинические особенности и состояние цереброваскуляр-ного резерва в отдаленном периоде клещевого энцефалита [Текст] / М В Надеждина, М Г Топоркова, Т Н Федчук, Г М Карякина Неврологический вестник // Журнал им В М Бехтерева - Казань «Медицина», 2007 - Том XXXIX, выпуск I - С 84-89

2 Федчук Т Н Анализ диспансерного наблюдения за больными клещевым энцефалитом за 1997-1998гг [Текст] / Т Н Федчук, Н Г Гузншцева, Борисов, CA Исупов, Г А Малинина // Материалы республиканской конференции «Природно-очаговыеинфекции в Удмуртии» -Ижевск, 1999 - С 28-30

3 Боченкова Д В Характеристика системного клещевого боррелиоза в Удмуртии [Текст] / Д В Боченкова, В И Рябов, Д И Борисов, CA Исупов, Т Н Федчук // Материалы республиканской конференции «Природно-очаговые инфекции в Удмуртии» -Ижевск, 1999 - С 31-33

4 Федчук Т Н Клинико-эпидемиологические особенности микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в Удмуртской Республике [Текст] / Т Н Федчук, Г А Малинина, МЛ Ертахова // Материалы научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» - Ижевск, 2002 - С 287-289

5 Кононова И Н Клинические проявления хронического иксодового клещевого боррелиоза в Удмуртии [Текст] / И Н Кононова, ГА Малинина, Д И Борисов, ТН Федчук, ОВМалинин // Материалы научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» -Ижеэск,2002 - С. 165-167

6 Федчук Т Н Нарушение высших корковых функций при клещевом энцефалите [Текст] / Т Н Федчук, Д В Боченкова // Материалы научно-практической конференции 4 -5 сентября «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» - Санкт - Петербург, 2003 -С 45

7 Топоркова М Г Особенности мозгового кровотока у больных в остром периоде клещевого энцефалита по данным ультразвуковой допплерографии [Текст] / М Г Топоркова, М В Надеждина, Т Н Федчук // Вестник Уральской государственной медицинской академии-Екатеринбург-2003 -№ 12 -С 77-80

8 Федчук ТН Нейропсихологические аспекты нарушения памяти у больных, перенесших клещевой энцефалит [Текст] / Т Н Федчук, А С Боченкова, М В Надеждина, М Г Топоркова // Вестник Уральской государственной медицинской академии -Екатеринбург -2003 -№12 -С 80-82

9 Ертахова МЛ Прогностические аспекты исходов клещевого энцефалита (Текст] / MJI Ертахова, В В Фалалеева, В В Фалалеева, М А Сидорова // Нейроим-мунология (спец выпуск) -2003 —С 51-52

10 Надеждина М В Особенности развития очаговой формы клещевого энцефалита и динамика мозгового кровотока у лиц в пожилом возрасте [Текст] / М В Надеждина, М Г Топоркова, ТН Федчук //Журнал инфекционной патологии -2005 — № 12 -С 104-106

11 Федчук Т Н. Особенности когнитивных нарушений в периоде реконва-лисценции у больных, перенесших клещевой энцефалит [Текст] / Т.Н Федчук, Н Г Гузнищева, М В Надеждина, М Г Топоркова//Журнал инфекционной патологии -2005 -Т 12,№3-4 -С 115-117

12 Гузнищева Н Г Клинико - эпидемиологические особенности иксодового клещевого боррелиоза в Удмуртии [Текст] / Н.Г Гузнищева, И Г Закиров, Ю Н Сямина, Т.Н Федчук // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии -Ростов-на-Дону,2005 -С 59-61

13 Федчук ТН Некоторые клинико-эпидемиологические особенности у больных клещевым энцефалитом и микст - инфекцией [Текст] / Т Н Федчук, М В Надеждина, Р М Маматов // Современные научные и прикладные аспекты клещевого энцефалита (К 70-летию открытия клещевого энцефалита) тезисы докладов -М, 2007-С 130-131

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЭФ ВКЭ ГБ

дэ

ДОА

ИКБ

ИП

ИФА

КЭ

ЛФ

МИ

МФ

ПРНП

РКЭ

РМИ

СМЖ

ЭФ

IgG

IgM

безэритемная форма вирус клещевого энцефалита гипертоническая болезнь дисциркуляторная энцефалопатия деформирующий остеоартроз иксодовый клещевой боррелиоз инкубационный период иммуно-ферментный анализ клещевой энцефалит лихорадочная форма микст-инфекция менингеальная форма периферическая радикулонейропатия реконвалесценты клещевого энцефалита реконвалесценты микст-инфекции спинномозговая жидкость эритемная форма иммуноглобулины класса в иммуноглобулины класса М

Подписано в печаи, 02 07 2008 г Формат 60x84 1/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 57 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г Екатеринбург, ул Репина, д. 3

Природные очаги клещевого энцефалита (КЭ) совпадают с ареалом распространения иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ), что создает возможность одновременного заражения обеими инфекциями. Прослеживается корреляционная связь между показателями заболеваемости моноинфекцией клещевого энцефалита, иксодового клещевого боррелиоза и микст-инфекцией (МИ) [91, 90, 79]. В результате роста антропогенного пресса на биоту увеличивается число клещей с измененным метаболизмом, в которых вместе с вирусом КЭ (ВКЭ) встречаются до трех патогенов одновременно, что может способствовать росту числа МИ и изменению (в сторону утяжеления) клиники самого энцефалита [5, 6].

К настоящему времени в литературе широко освещены вопросы клиники, диагностики и лечения острого периода КЭ [133, 157, 50, 76, 127]. При ИКБ описаны ранние неврологические поражения периферической и центральной нервной системы [20, 36, 245, 258, 259, 196, 202, 235, 256], выявлены поздние неврологические синдромы энцефалита, энцефаломиелита, энцефалополиневрита, энцефалополирадикулопатии, энцефалопатии, невропатии черепных и других периферических нервов [86, 52, 122, 8, 32, 257, 202, 238, 208,210, 175].

В последние годы особый интерес представляет проблема микст-инфекций, которые из года в год имеют тенденцию к росту. У 78,3% больных с МИ диагносцировано сочетание КЭ и ИКБ [2]. В настоящее время случаи энцефалитно-боррелиозных МИ обнаружены в ряде стран Центральной Европы и во многих административных территориях России, составляя от 10%-20% [123, 136, 154, 155] до 31% [66]. Результаты клинических наблюдений [110, 2, 149, 136] показали, что МИ характеризуются усилением тяжести клинических проявлений по сравнению с моноинфекциями.

Наличие нейропсихологических изменений, выявленных у пациентов, перенесших клещевые инфекции, может быть одним из показателей продолжающегося патологического процесса. Отмечено, что с разрешением основного заболевания (энцефалита, менингита) становится более благоприятным восстановление мнестических расстройств [27, 113]. При КЭ были отмечены мнестико - интеллектуальные и характерологические нарушения [85, 57, 164, 45, 135, 165]. До 54% реконвалесцентов, перенесших ИКБ, беспокоили снижение памяти и нарушение концентрации внимания, не имеющие объективного подтверждения, но отражающиеся на качестве жизни пациентов [43, 53, 96, 109, 220, 209].

Однако, несмотря на проводимые исследования, особенности когнитивных нарушений (памяти и внимания) при КЭ и ИКБ остаются недостаточно изученными, а при МИ - неизвестными. Отсутствуют исследования этих функций в динамике, в восстановительном и отдаленном периодах при разных формах КЭ и МИ. До настоящего времени на практике при диспансеризации нарушениям памяти не придавалось должного значения. В то же время мнестические нарушения влияют на социально-трудовую адаптацию и качество жизни реконвалесцентов, требуя адекватной тактики их ведения. Повышенная «ранимость» функции памяти в ответ на различные неблагоприятные факторы и зависимость особенностей мнестических расстройств от характера заболевания, лежащего в основе этих нарушений, определяют необходимость углубленного изучения памяти и внимания с использованием объективных нейропсихологических тестов у реконвалесцентов КЭ и МИ разных возрастных групп в разные периоды заболевания. Все это обосновывает цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - изучить клинику и нейропсихологические особенности у больных и реконвалесцентов, перенесших лихорадочную и ме-нингеальную формы КЭ и МИ, в динамике (остром, восстановительном и отдаленном периодах) заболевания для обоснования адекватной тактики ведения и определения сроков диспансерного наблюдения.

Задачи исследования 1. Изучить клинические особенности разных форм КЭ и МИ, выявить их зависимость от факторов заражения, длительности инкубационного периода, предшествующей вакцинации, серопрофилактики, возраста и сопутствующей патологии, определить возможные факторы риска

2. Проанализировать клинические особенности лихорадочной и ме-нингеальной форм клещевого энцефалита и микст-инфекции, форм МИ в зависимости от эритемной (ЭФ) и безэритемной (БЭФ) форм ИКБ и выявить возможные диагностические критерии моно- и микст-инфекции.

3. Провести клинико-серологические сопоставления и оценить состояние гуморального иммунитета при разных формах КЭ и МИ в динамике (остром, восстановительном и отдаленном периодах заболевания) на основании иммуноферментного анализа (ИФА) с определением титра антител класса IgM и IgG к ВКЭ и индекса Лайма.

4. Изучить особенности (качественные и количественные) оперативной, долговременной памяти и внимания в динамике (остром, восстановительном и отдаленном периодах заболевания) на основании нейропсихоло-гического исследования когнитивных функций у реконвалесцентов, перенесших лихорадочную (ЛФ) и менингеальную (МФ) формы клещевого энцефалита и микст-инфекции.

5. Провести сопоставление нейропсихологических показателей памяти и внимания у больных и реконвалесцентов разных возрастных групп с разными формами КЭ МИ в динамике (остром, восстановительном и отдаленном периодах заболевания), определить тактику ведения и сроки диспансерного наблюдения пациентов.

Научная новизна

Впервые в работе: проведены клинико-эпидемиологические исследования и сопоставления при разных формах КЭ и МИ (КЭ+ИКБ с ЭФ и БЭФ). Установлены факторы риска (алиментарный фактор, множественные укусы клещей, сочетанные факторы заражения) для возникновения МФ МИ. Выявлены клинические доминирующие признаки МИ в остром периоде заболевания (увеличение продолжительности лихорадочного периода одной или двух лихорадочных волн и преобладание симптомов кардиалгии, артралгии, миалгии и полира-дикулонейропатии (ПРНП) при БЭФ ИКБ в структуре МИ). Синдромы ПРНП и артралгии регистрировались в большем проценте случаев (р<0,05) у больных с МФ МИ по сравнению с аналогичными показателями у больных с ЛФМИ.

У больных и реконвалесцентов с разными формами КЭ и МИ проведены серологические и нейропсихологические исследования когнитивных функций в динамике (остром, восстановительном и отдаленном периодах заболевания).

Серологические исследования выявили максимальную напряженность гуморального иммунитета к ВКЭ при МФ КЭ и МИ с БЭФ ИКБ в остром и раннем восстановительном периодах и его ослабление при МИ и ЛФ КЭ в отдаленном периоде. Отмечен поздний и непродолжительный иммунный ответ на боррелию при МИ с БЭФ ИКБ и его отсутствие при ЭФ ИКБ независимо от формы (ЛФ или МФ) острого периода. Выявлено более быстрое угасание иммунитета к боррелии, начиная с позднего восстановительного периода у реконвалесцентов МИ (р<0,01).

Проведенные в разные периоды нейропсихологические исследования когнитивных функций выявили сходные изменения качественных и количественных показателей оперативной и долговременной памяти и внимания и установили ряд закономерностей в их динамике у реконвалесцентов КЭ (РКЭ) и МИ, перенесших ЛФ и МФ в остром периоде. Наиболее выраженные изменения имели место у всех реконвалесцентов в раннем восстановительном периоде, преобладали у реконвалесцентов III возрастной группы, у РМИ по сравнению с РКЭ и после перенесенной МФ у РКЭ и РМИ. В позднем восстановительном и отдаленном периодах максимальные изменения основных показателей были выявлены у РКЭ и РМИ после МФ при значительном преобладании измененных показателей у РМИ всех групп. После ЛФ в позднем восстановительном периоде высокий процент ошибок установлен у РМИ II, III и РКЭ III групп, в отдаленном — только у реконвалес-центов III группы.

Практическая значимость

Проведенные комплексные (клинические, эпидемиологические, серологические, нейропсихологические) исследования у больных и реконвалес-центов разных возрастных групп, перенесших ЛФ и МФ КЭ и МИ, в разные периоды заболевания позволили определить факторы риска для развития МИ и установить сроки диспансерного наблюдения.

Установлен риск развития МИ в случаях повторного инфицирования, при наличии алиментарного фактора и при отсутствии факта укуса клеща, когда выявить длительность инкубационного периода (ИП) не удается. Выявленные при МИ удлинение ИП более двух недель, увеличение продолжительности лихорадочного периода, I и II лихорадочных волн, наличие симптомов кардиалгии, артралгии, миалгии и ПРНП (преимущественно при безэритемной форме ИКБ) могут быть клиническими критериями для диагностики МИ. Показано, что наличие патогномоничного маркера ИКБ - эритемы не исключает возможность микст-инфирования ВКЭ. Предполагается преимущественная роль боррелии в генезе МФ у больных МИ, прошедших предварительную вакцинацию и серопрофилактику против КЭ. С учетом риска развития МИ отмечена необходимость своевременного назначения антибактериальной терапии.

Показаны критерии верификации КЭ и МИ с БЭФ ИКБ, основанные в остром периоде заболевания на обнаружении в крови IgM к ВКЭ или нарастании титра IgG к ВКЭ, выявлении индекса Лайма с осмотической плотностью больше 1,0 (в конце месяца) в сочетании с клиническими признаками болезни. В отдаленном периоде отмечена низкая напряженность гуморального иммунитета к ВКЭ у РКЭ после ЛФ и у РМИ с БЭФ ИКБ при отсутствии достоверных значений индекса лайма у РМИ с БЭФ, что затрудняет позднюю диагностику МИ с БЭФ ИКБ. В разные периоды заболевания установлено редкое обнаружение достоверных показателей индекса Лайма при МИ с ЭФ ИКБ, что делает определяющим для диагностики МИ только клинический маркер - эритему (в остром периоде или анамнестически).

Наличие сопутствующей патологии со стороны различных органов и систем влияет на течение заболевания в остром, восстановительном, отдаленном периодах, увеличивая сроки реабилитации, обосновывая коррекцию лечения.

Проведенное исследование когнитивных функций в раннем (до 6 месяцев), позднем (до 12 месяцев) восстановительном и отдаленном (до двух лет) периодах у РКЭ и РМИ установило более выраженные и продолжительные нарушения памяти и внимания после перенесенной МФ у РКЭ и РМИ с преобладанием у РМИ. В течение года нарушения памяти и внимания наблюдались после перенесенной ЛФ у РМИ II, III и РКЭ III групп и после перенесенной МФ у РМИ и РКЭ всех возрастных групп. В течение двух и более лет когнитивные нарушения имели место после перенесенной ЛФ у РМИ и РКЭ III группы, а после МФ у РМИ II, III и РКЭ III групп. Выявляемые нарушения требуют соответствующей патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции с учетом формы перенесенной инфекции и возраста РКЭ и РМИ, определяя разные сроки диспансерного наблюдения. Полученные данные могут служить основой для диагностики и экспертной оценки состояния здоровья РКЭ и РМИ на определенном этапе реабилитации. Наибольшая информативность и наименьшая трудоемкость выполнения пробы Бурдона при исследовании когнитивных нарушений у РКЭ и РМИ позволяют широко использовать эту пробу в качестве экспертной оценки у этой категории реконвалесцентов.

Результаты проведенной работы будут способствовать организации клинической, серологической диагностики и нейропсихологического исследования когнитивных функций для своевременного проведения адекватной терапии и реабилитационных мероприятий при разных формах КЭ и МИ в разные периоды заболевания, улучшив систему диспансерного наблюдения.

Положения, выносимые на защиту

1. Формирование разных форм КЭ и МИ определяется различными (эпидемиологическими, клиническими) факторами риска.

2. Напряженность гуморального иммунитета зависит от формы КЭ и МИ и обосновывает особенности серологической диагностики разных форм КЭ и МИ в разные периоды заболевания.

3. Динамика количественных и качественных показателей оперативной и долговременной памяти, внимания у РКЭ и РМИ определяется формой инфекции, перенесенной в остром периоде, и возрастом больных.

4. Установленные сроки нормализации показателей могут служить критерием длительности диспансерного наблюдения с проведением адекватной медикаментозной коррекции у реконвалесцентов с разными формами заболевания.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

1. Среди РКЭ преобладали лица III (44,2%), а МИ - II и III возрастных групп (95,8%). Трансмиссивный путь передачи выявлен у 77,1% больных КЭ и только у 47,8% - МИ. У больных с менингеальной формой МИ преобладали множественные укусы клещей, алиментарный путь и сочетанные факторы заражения (26,1%; 21,7%; 21,8% соответственно).

2. Клиника лихорадочной формы КЭ и МИ характеризовалась наличием общеинфекционного синдрома, менингеальной - присоединением ме-нингеальных и общемозговых симптомов. При МИ отмечено увеличение продолжительности лихорадочного периода, I и II лихорадочных волн по сравнению с их продолжительностью у больных КЭ. У больных с менингеальной и лихорадочной формами МИ с безэритемной формой ИКБ выявлены симптомы кардиалгии (34,7% и 25,0%), артралгии (56,4% и 20,8%), ми-алгии (39,1% и 25,0%) и ПРНП (39,1% и 12,5% наблюдений соответственно). Четкой зависимости между уровнем цитоза, качественным составом в спинномозговой жидкости у больных КЭ и МИ не обнаружено.

3. В остром периоде максимальная концентрация IgM к вирусу КЭ выявлена при менингеальной форме КЭ и МИ (с безэритемной формой ИКБ). В отдаленном периоде IgG к ВКЭ выявлялись у 91,7% РКЭ с менингеальной и в низких титрах у 19,2% РКЭ с лихорадочной; у 16,6% РМИ с лихорадочной и 21,6% - с менингеальной формами. Диагностически значимые показатели индекса Лайма наблюдались у больных МИ с безэритемной и отсутствовали у больных МИ с эритемной формами ИКБ. В позднем восстановительном периоде показатели индекса Лайма регистрировались у 12,5% РМИ после лихорадочной формы МИ, в отдаленном - отсутствовали.

4. У реконвалесцентов КЭ и МИ в разные периоды заболевания выявлена наибольшая информативность качественных показателей долговременной памяти, которые были сопоставимы с результатами корректурной пробы Бурдона. Наименее информативными были количественные показатели оперативной памяти. Качественные показатели оперативной памяти и количественные показатели долговременной памяти по динамике и характеру полученных изменений были сопоставимы между собой.

5. В раннем восстановительном периоде изменения показателей оперативной и долговременной памяти и внимания были выявлены после перенесенных ЛФ и МФ у всех реконвалесцентов всех возрастных групп, преобладали у РМИ, были максимально выраженными у реконвалесцентов после МФ независимо от моно- или микст-инфекции, преобладали у реконвалесцентов III группы независимо от формы (лихорадочной или менингеальной), а также от моно- или микст-инфекции. Наименее выраженными были нейропсихологические нарушения у РКЭ с ЛФ I группы. Отмеченные закономерности изменения показателей памяти и внимания у реконвалесцентов прослеживались в позднем восстановительном и отдаленном периодах.

6. Показатели пробы Бур дона в раннем восстановительном периоде свидетельствовали о высоком проценте ошибок у всех реконвалесцентов при значительном преобладании их числа и нарушении показателей точности и продуктивности после менингеальной формы. В позднем восстановительном и отдаленном периодах у реконвалесцентов с менингеальной формой, несмотря на положительную динамику, показатели оставались измененными с преобладанием изменений у РМИ всех групп. После ЛФ в позднем восстановительном периоде высокий процент ошибок отмечен у РМИ II, III и РКЭ III групп, в отдаленном - у реконвалесцентов III группы.

7. Когнитивные нарушения выявлялись в отдаленном периоде (через год) после лихорадочной формы у реконвалесцентов КЭ и МИ III группы, после менингеальной формы у реконвалесцентов КЭ и МИ всех возрастных групп, что требует дополнительной медикаментозной коррекции в восстановительном периоде и длительного, не менее 2-3-х лет, диспансерного наблюдения за этой группой реконвалесцентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные позволяют предполагать риск развития МИ в случаях повторного инфицирования, при наличии алиментарного фактора, либо при отсутствии факта укуса клеща, когда установить длительность ИП не удается (44% наблюдений). Не следует исключать возможность микст-инфирования при диагностике патогномоничного маркера ИКБ - эритемы.

2. Клиническими факторами риска для развития МИ- могут быть удлинение ИП более двух недель; увеличение продолжительности лихорадочного периода, I и II лихорадочных волн; наличие симптомов кардиалгии, арт-ралгии, миалгии и ПРНП при безэритемной форме ИКБ с преобладанием при МФ МИ. Появление менингеальной формы МИ у привитых и прошедших предварительную серопрофилактику против КЭ предполагает роль боррелии в генезе МФ у больных МИ и обусловливает своевременное начало адекватной антибактериальной терапии наряду с введением лечебной дозы противоклещевого иммуноглобулина после предварительно взятого материала (кровь, ликвор) для серологического исследования.

3. Верификация КЭ как моно,- так и в структуре МИ основана на обнаружении в остром периоде заболевания в крови IgM к ВКЭ или нарастании титра IgG; при БЭФ ИКБ - на выявлении индекса Лайма больше 1,0 в сочетании с клиническими признаками болезни в первые 1-2 месяца острого периода. Вследствие отсутствия диагностически значимых показателей индекса Лайма ЭФ ИКБ чаще диагностируется клинически значимым маркером - эритемой в остром периоде или анамнестически. Низкая напряженность гуморального иммунитета к ВКЭ и отсутствие достоверных значений индекса лайма у РМИ с безэритемной формой в отдаленном периоде затрудняют позднюю диагностику МИ.

4. Наличие сопутствующей патологии со стороны различных органов и систем в известной степени обусловливает риск возникновения более тяжелой формы инфекции в остром периоде, недооценка которой и её несвоевременная компенсация, может существенно влиять на восстановительный процесс, увеличивая сроки реабилитации. Независимо от формы инфекции у лиц старших возрастных групп ведущей сопутствующей патологией являлась дисциркуляторная энцефалопатия, у лиц I и II возрастных групп -травматическая энцефалопатия. При МФ КЭ и МИ преобладала травматическая энцефалопатия (р<0,05) и хронический пиелонефрит.

5. Проведенное нейропсихологическое исследование и выявленная динамика показателей оперативной и долговременной памяти в раннем (до 6 месяцев), позднем (до 12 месяцев) восстановительном и отдаленном (до двух лет) периодах у реконвалесцентов с разными формами КЭ и МИ объективно отражали функциональные нарушения головного мозга после перенесенной инфекции. Качественные показатели оперативной, долговременной памяти и корректурная проба Бурдона информативно выявляли имеющиеся нарушения, обусловливая количественные и качественные изменения долговременной памяти, вызывая дезадаптацию психических процессов и нарушение трудовой деятельности.

6. Нарушения памяти и внимания в течение года наблюдались после ЛФ у РМИ II, III, РКЭ III групп и после МФ - у РМИ и РКЭ всех групп; в течение двух лет - после ЛФ у РМИ и РКЭ III группы, после МФ у РМИ II, III и РКЭ III групп. Выявленная продолжительность когнитивных нарушений обосновывает разные сроки диспансерного наблюдения при разных формах КЭ и МИ. Выявленные нарушения памяти и внимания требуют адекватной медикаментозной коррекции с применением сосудистой и метаболической терапии.