Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Значение нуклеаз в патогенезе нейровирусных заболеваний

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Сибирское отделение

Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии

Р Г 6 0 ^ на правах рукописи

. / .:••-. "" '

I 1 -

Глухов Борис Михайлович .

1

Значение нуклеаз в патогенезе нейровирусных заболеваний

(клииико-па тогенетическое исследование)

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.13 - нервные болезни

Авторефера т

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск, 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор К.А.Семенова доктор медицинских наук, профессор А.П.Иерусалимский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.Р. Шмидт доктор медицинских наук, профессор А.В. Ефремов доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Бочаров

Ведущая организация: Институт клинической иммунологии СО РАМН

Защита диссертации состоится « ¿¿¿огъЛ'_1996 г.

• в часов на заседании диссертационного совета Д 001.40.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117 Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8-383-2-32-31-56, факс 8-383-2-32-43-39)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат разослан « 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 001.40.01

доктор биологических наук Е. Л. Лушников;

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Проблема вирусных заболеваний остается центре внимания современной медицины. Многие вопросы, свя-анные с патогенезом, диагностикой и лечением острых и хронических :нфекций, нуждаются в дальнейшем изучении. В настоящее время в гедицинских исследованиях все чаще ставится вопрос не только о :ричинах и путях развития патологических процессов, но и механиз-гах резистентности к их возникновению (И.ААршавский, 1982; :.Н.Румянцев, 1983).

Важное место в оценке устойчивости к повреждающим факторам анимает изучение молекулярных и клеточных механизмов за-диты(В.П.Казначеев, С.В.Казначеев, 1986). Знание этих механизмов :озволяет не только улучшить диагностику вирусных инфекций, на-■чно обоснованно составлять прогноз болезни, но и одновременно осуществить принципиально новый подход к профилактике и лечению, оздействуя на естественные защитные функции систем организма.

Расшифровка механизмов размножения вирусов, выяснение ведущей роли нуклеиновых кислот в этом процессе открыли новые воз-южности задерживать размножение вирусов с помощью агентов, дей-твующих на нуклеиновые кислоты. Особый интерес среди них пред-тавляют нуклеазы-ферменты, деполимеризирующие нуклеиновые ислоты. Имеются многочисленные данные о способности нуклеаз тор-гозить размножение некоторых вирусов (Р.И.Салганик и соавт., 1966; 1..П.Иерусалимский и соавт., 1967; Б.С.Народицкий и соавт., 1979; Ье !1еагк е\ а1., 1957; Т.ВисЬтап а1.,1979).

Биологическая роль нуклеаз очень обширна. Многообразие нуклеаз, рисутствие во всех тканях и жидких средах животных и человека, одвижность, быстрая ответная реакция на любые физические, хими-еские и биологические воздействия говорят о многочисленных функ-иях их в организме. Они участвуют не только в биохимических провесах клетки, дифференцировке тканей в период роста и старения, о и многих других физиологических и патологических процессах Г.А.Коваленко и соавт., 1991). Изучение роли нуклеаз в патогенезе ейровирусных заболеваний в клинических условиях было впервые ачато нами и продолжается уже более двух десятилетий (Б.М.Глухов, 967; 1968; 1970;1971; 1988; 1996; Б.М.Глухов, АЛИерусалимский, 972;Б.М.Глухов, Л.А.Митрохина, 1977; Б.МГлухов, А.В.Гальвита, ,А.Коваленко, 1996).

С 1967 года кафедра нервных болезней Новосибирского мед. инсти-ута и лаборатория молекулярной генетики Института цитологии и

генетики СО РАН проводят совместные экспериментальные и клинические исследования терапевтической эффективности нуклеаз прр нейровирусных заболеваниях. Вполне понятно, что значительная долз научных исследований затронула проблему клещевого энцефалита самой распространенной нейроинфекции в Западно-Сибирском регионе. Учитывая значительные особенности течения клещевого энцефалита в детском возрасте, которые проявляются в более тяжелой клинической картине болезни с последующим нередким исходом в хрониче-ски-прогредиентное течение, в настоящей работе выделена в отдельное исследование апробация у детей новой схемы этиотропного лечения РНК-азой в сочетании со специфическим гомологичным иммуноглобулином. Актуальным является изучение лечебных свойств РНК-азы при прогредиентных формах клещевого энцефалита.

Положительные результаты клинических испытаний РНК-азы ] взрослых и детей в остром периоде клещевого энцефалита и разрабо танная нами схема лечения РНК-овых вирусных инфекций явилиа основанием дальнейшего изучения терапевтической эффективносп фермента при энтеровирусных менингитах у детей. В связи с прово димыми нами клиническими испытаниями терапевтической эффек тивности РНК-азы при нейроинфекциях необходимо было изучит] особенность формирования гуморального иммунитета у больных пр! лечении этим препаратом. Этот вопрос заслуживает внимания еще I потому, что гаммаглобулин и РНК-аза имеют совершенно различны! механизм действия (специфические антитела лишь связывают вирус циркулирующий в крови, и не действуют на вирус, расположенный внутри клетки; РНК-аза действует внутриклеточно, деполимеризиру^ РНК размножающегося вируса), а поэтому вполне обоснованно был* предполагать возможные отличия препаратов в их влиянии на форми рование гуморального иммунитета у больных в процессе лечения I ранней реконвалесценции.

Полученные нами и другими авторами экспериментальные данные о противовирусном действии нуклеаз в отношении вирусов клещевоп энцефалита, японского энцефалита, гриппа, герпеса, цитомегалш (АЛИерусалимский и соавт., 1967; 1970; РЛСалганик и соавт., 1967 Г.А.Галетов и соавт., 1973; М.Б.Максимович и соавт., 1974; Б.М.Глухов 1 соавт., 1996), подтвержденные клиническими исследованиям! (Б.М.Глухов, 1968; 1970; 1996;И.Е.Троп и соавт., 1972; А.Н.Гуторов и со авт., 1976; Ж.В.Сичко, 1985; Л.О.Черницына, 1990), поставили вопрос I том, не существует ли биологического механизма противовируснш защиты, основанного на индукции нуклеазной активности человека ) ответ на вирусную инфекцию. Это было бы более быстрой реакцией

эганизма на заражение по сравнению с выработкой специфических 1тител.

Изучение роли нуклеаз в патогенезе нейровирусных заболеваний, взываемых как РНК-, так ДНК-геномными вирусами в клинических :ловиях было впервые начато нами и продолжается более двух деся-ялетий (Б.М.Глухов, 1967; 1968; 1970; 1971; 1988;1996а,б; Б.М.Глухов, ..П.Иерусалимский, 1972; 1980;Б.М.Глухов, Л.А.Митрохина, 1977; .М.Глухов, А.В.Гальвита, Г.А.Коваленко, 1996).

За последние десятилетия во всех странах мира отмечено увели-гние числа детей с перинатальными поражениями центральной ервной системы (Л.О.Бадалян и соавт., 1988). В этиологии и патогене-

2 детских церебральных параличей и других перинатальных пораже-ий головного мозга ведущее место занимает инфекционный фактор. 5% матерей, дети которых больны церебральными параличами, отме-али грипп или респираторное заболевание в период беременности {.А.Семенова и соавт.,1972). А.Г.Богданова (1952) считает грипп одним

3 неблагоприятных факторов, влияющих на плод. На возможность лительной персистенции вируса гриппа указывает В.А.Зуев(1992). [ри таких обстоятельствах не исключена возможность рождения ре-знка с вялотекущим воспалительным процессом в мозге в форме ме-ингоэнцефаломиелита (Ю.А.Якунин и соавт.,1979). В связи с этим ожно было ожидать проявление защитной функции нуклеаз на ви-усную инфекцию в форме индуктивного повышения активности НК-азы. Как известно, у детей с перинатальными поражениями озга под влиянием аутоиммунных механизмов, процессы альтерации остаточно сильно выражены, с чем, возможно, и связано развитие трофического склероза и порэнцефалии. Эта особенность патогенеза еринатальных поражений мозга также может предполагать возмож-ое участие нуклеаз в деградации погибших нервных клеток и после-ующей деполимеризацией ее нуклеиновых кислот.

Представленная работа является итогом 30-летних клинико-па-огенетических исследований значения нуклеаз при нейровирусных аболеваниях и изучения терапевтической эффективности экзогенных уклеаз. В течение этого времени автор работал в составе клинико-ви-усологической группы противоэнцефалитного эпидотряда Омского на-чно-исследовательского института природно-очаговых инфекций МЗ оссии. Общее научно-методическое руководство работой отряда осу-;ествлялось профессором Г.И.Нецким, руководителем клинико-ирусологической группы был профессор АНИерусалимский.

Изучение патогенеза перинатальных поражений головного мозга у етей проводилось на базе Новосибирского муниципального детского

психоневрологического Центра (главный врач - В.Г.Дегтярева). Исследование активности эндогенных нуклеаз у больных клещевым энцефалитом и серозными менингитами проводилось в лаборатории молекулярной генетики (зав.-академик РАН РЛ.Салганик) Института цитологии и генетики СО РАН.

Цель исследования. Изучить функции эндогенных нуклеаз при заболеваниях нервной системы вирусной этиологии, разработать на это£ основе диагностические и прогностические критерии развития болезш и схемы этиотропного лечения экзогенными нуклеазами.

Задачи исследования.

1. Изучить активность эндогенных нуклеаз у больных с нейроинфек-ционными заболеваниями, вызываемыми РНК- и ДНК содержащими вирусами.

2. Изучить активность сывороточных нуклеаз у лиц с виремией посл< укусов вирофорными клещами и не заболевших острым клещевыь энцефалитом.

3. Выявить диагностические и прогностические критерии в показателях активности эндогенных нуклеаз при нейровирусных заболева ниях.

4. Изучить роль нуклеаз и иммунопатологических механизмов в пато генезе перинатальных поражений мозга у детей.

5. Провести оценку терапевтической эффективности экзогенной РНК азы и комбинации ее со специфическими серопрепаратами у взрос лых и детей при клещевом энцефалите в острой и хроническое стадии заболевания.

6. Изучить лечебные свойства РНК-азы при серозных менингитах па ротитной этиологии у детей.

7. Выявить особенности формирования гуморального иммунитета ^ больных в остром периоде клещевого энцефалита и ранней рекон валесценции при лечении РНК-азой.

Научная новизна.

1. Впервые установлено, что нуклеазы человека имеют важно' значение в патогенезе нейровирусных заболеваний, участвуют в фор мировании первичной резистентности организма и определяют степен] тяжести клинического течения острой стадии болезни.

2. Выявлена избирательность возрастания активности сывороточ ных нуклеаз при вирусной инфекции в зависимости от структурь

нуклеиновой кислоты возбудителя; РНК-содержащие вирусы индуцируют активность РНК-азы, а ДНК-содержащие -ДНК-азу.

3. Механизм участия нуклеаз в противовирусной защите организма имеет возрастные особенности и выражен значительно сильнее у новорожденных и детей грудного возраста.

4. Принципиальным отличием патогенеза прогредиентных : форм {лещевого энцефалита от: острых является выключение механизма противовирусной защиты организма через индукцию активности РНК-азы и отсутствие лечебного эффекта от применения экзогенной РНК-азы.

5. В патогенезе перинатальных поражений головного мозга у детей принимают участие нуклеазы. Возрастание их активности сопряжено по срокам с периодом выявления положительных значений уровня противомозговых антител, а также к нативной и денатурированной ДНК.

6. Гемато-энцефалический барьер у здоровых и больных клещевым энцефалитом проницаем для нуклеаз. Коэффициент проницаемости фермента у больных легкой лихорадочной формой не изменяется и равен 0,22±0,009; при менингеальной и очаговых формах заболевания проницаемость его повышается параллельно тяжести клинического синдрома.

7. Разработан принципиально новый эффективный метод этио-тропного лечения острых РНК-овых вирусных нейроинфекций клещевого энцефалита и паротитного менингита РНК-азой.

Практическая значимость. Показатели активности сывороточных нуклеаз могут иметь дифференциально-диагностическое значение при инфекциях как вирусной, так и невирусной природы. При острой вирусной инфекции индукция нуклеазной активности регистрируется уже в первые три дня и имеет свои достаточно четкие отличительные черты, проявляющиеся в преимущественном возрастании активности фермента, имеющего структурно-химическую близость к нуклеиновой кислоте возбудителя. При бактериальных инфекциях индуктивное возрастание активности эндогенных нуклеаз чаще проявляется как со стороны РНК-азы, так и ДНК-азы, их максимальная выраженность по времени отсрочена и приходится на 4-7 день. Высокие цифры активности сывороточных нуклеаз в ответ на вирусную инфекцию формируют резистентность и легкие проявления заболевания.

Диагностика текущего патологического процесса в мозге у детей с перинатальными поражениями ЦНС может проводиться с учетом повышенных показателей активности нуклеаз в крови ребенка, которые

сопряжены временными параметрами с выявлением положительных значений уровней антител к мозгоспецифическому белку.

Доказана высокая терапевтическая эффективность РНК-азы при клещевом энцефалите в острой стадии болезни и серозных менингитах при эпидемическом паротите.1

Внедрение в практику. Разработанные нами диагностические и прогностические критерии нейровирусных заболеваний внедрены в широкую клиническую практику в неврологических и инфекционных отделениях больниц гор. Новосибирска и области. Полученные в работе данные об участии нуклеаз в патогенезе нейровирусных заболеваний используются в лекционном материале и на практических занятиях для врачей и студентов в курсе нервных и инфекционных болезней Новосибирского медицинского института, Алтайского государственного медицинского университета. На основании представленных нами материалов препарат рибонуклеаза утвержден Фармакологическим Комитетом министерства здравоохранения СССР (протокол N 20 от 5 октября 1973 г.) в качестве противовирусного средства для лечения клещевого энцефалита и включен в пособие по фармакологии для врачей "Лекарственные средства" под редакцией М.Д.Мошковского (1978).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сывороточные нуклеазы человека имеют важное значение в патогенезе нейровирусных заболеваний, участвуют в механизме противовирусной защиты организма, определяя первичную резистентность его к инфекции и степень тяжести клинического течения острой стации болезни.

2. Патогенез острых и прогредиентных форм клещевого энцефалита имеет принципиальные отличия в показателях активности сывороточных нуклеаз и результатах лечения экзогенной РНК-азой.

3. В патогенезе перинатальных поражений головного мозга у детей принимают участие нуклеазы. Возрастание их активности сопряжено по срокам с периодом влияния положительных значений уровня про-гивомозговых антител.

1 За разработку нового эффективного метода этиотропного лечения клещевого энцефалита рибонуклеазой автор удостоен бронзовой меда-пи ВДНХ СССР (свидетельство N 200507;удостоверение N 73494; постанов. от 13.12.74 за N 836н).

4. Экзогенная РНК-аза может быть использована в качестве эффективного этиотропного средства лечения острой стадии клещевого мцефалита и острых серозных менингитов при нервно-железистой форме эпидемического паротита.

5. Экзогенная РНК-аза, применяемая с лечебной целью,оказывает симулирующее влияние на процессы гуморального иммунитита, что галяется ее преимуществом перед специфическими серопрепаратами.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследова-шй доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции Иммунопатология нервных и психических заболеваний» (Москва, .983), Всесоюзной научно - практической конференции по детской [еврологии и психиатрии (Вильнюс, 1989), Всероссийской конферен-*ии детских невропатологов и психиатров РСФСР «Инфекционные и шфекционно-аллергические поражения нервной системы» (Москва, .983), Республиканской научно-практической конференции детских гевропатологов «Клиника и лечение инфекционных поражений нерв-[ой системы» (Калуга," 1988), Выездной сессии Института неврологии ЭАМН «Сосудистые и инфекционные заболевания нервной системы» Новосибирск, 1974), Выездной сессии Института неврологии РАМН ¡Актуальные проблемы медицины на БАМе» (Иркутск, 1975), Научной :ессии Омского научно-исследовательского института природно-»чаговых инфекций МЗ России (1970), Бюро секции неврологии дет-:кого и подросткового возраста межгосударственной ассоциации нев-юпатологов (1994), Областных и городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» Новосибирск, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996), «Новые методы диагности-;и, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, .993, 1994, 1995, 1996), Новосибирском областном научном обществе гевропатологов (1995).

Тубликации. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ. 3 >ационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 398 траницах машинописного текста, содержит 68 таблиц, 18 рисунков. Состоит из введения, шести глав, общего заключения, выводов, прак-. •ических рекомендаций, списка литературы (313 отечественных и 168 [ностранных источников) и приложения (рац. предложений, актов шедрения результатов диссертации).

Материал и методы исследования.

Настоящая работа является клинико-патогенетическим исследованием. Определялась активность нуклеаз в сыворотке крови и спинномозговой жидкости у больных с различной степенью тяжести клинического течения клещевого энцефалита в неврологических стационарах города Новосибирска и районах области.

Заборы крови и спинномозговой жидкости для исследования этой группы больных, как правило, производили в остром периоде болезни, чаще всего на 2-3 день заболевания (в первые сутки поступления больного в стационар). У части больных кровь брали дополнительно в стадии ранней реконвалесценции на 20-25 дни болезни (этот срок обычно совпадал с выпиской больного из стационара). Заборы крови и спинномозговой жидкости в остром периоде клещевого энцефалита производили одновременно в стерильных условиях. Кровь бралась из локтевой вены, ликвор -путем люмбальной пункции. Полученная сыворотка и ликвор хранились в запаянных ампулах при температуре - 18 гр. до момента исследования.

Клинико-биохимическое обследование было проведено 149 больным в остром периоде клещевого энцефалита. В качестве контрольной была подобрана группа больных с бактериальной инфекцией, в которую вошли 25 человек с активным костно-суставным туберкулезом, лечившихся в Мочищенском костно-туберкулезном санатории гор, Новосибирска. Вторую контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц. В силу известных трудностей получения спинномозговой жидкости от здоровых людей, мы в качестве контроля использовали группу больных с заболеваниями нервной системы неинфекционной природы (радикулярный синдром при остеохондрозах позвоночника -20 чел).

В связи с тем, что в патогенезе прогредиентного течения клещевого энцефалита наиболее распространенной является концепция вирусной персистенции (В.В.Погодина, 1983; В.В.Погодина, МЛ.Фролова, 1986; Л.гЫтк е1 а1., 1976) нами изучена активность нуклеаз у больных с хроническими формами болезни. Всего обследовано 39 больных с различными синдромами прогредиентного течения клещевого энцефалита. Этой группе больных активность РНК-азы и ДНК-азы исследовалась однократно. У 3 из 39 больных с прогредиентным течением клещевого энцефалита мы исследовали кровь на активность нуклеаз дополнительно двукратно в период ярких клинических проявлений гриппа и по выздоровлении в период весенней эпидемии заболевания • в гор. Новосибирске в 1994 году. Как известно, вирус гриппа, как и

вирус клещевого энцефалита, относится к РНК-содержащим. Всего у больных клещевым энцефалитом было произведено 934 исследования нуклеаз в сыворотке крови и спинномозговой жидкости.

В период 1984 - 1989 гг. Институт биоорганической химии СО РАН проводил комплекс исследований по профилактике клещевого энцефалита. Ведущее место среди них занимало выявление методом молекулярной гибридизации РНК вируса клещевого энцефалита в крови лиц, покусанных вирофорным клещом. Оказалось, что процент заболевших острым клещевым энцефалитом от числа покусанных вирофорным клещом не превышал 0,5 - 0,8%(Л.О.Черницына, 1990). Даже неоднократно определяемая после укуса клеща виремия не могла, по мнению автора, служить надежным прогностическим критерием в развитии клинических проявлений болезни. Среди них не было иммунных лиц, что могло являться одной из причин устойчивости к заболеванию. В целях изучения механизма резистентности к развитию заболевания у лиц с виремией после укусов вирофорных клещей й выяснения возможного участия в нем эндогенных нуклеаз как факторов противовирусной защиты организма, мы определили активность сывороточных нуклеаз у 11 человек из этой группы.1

Среди вирусных нейроинфекций нервные формы эпидемического паротита занимают по частоте второе место (Ж.В.Сичко, 1985; Е.В.Лещинская, И.Н.Мартыненко, 1990). Выявленное нами участие эндогенной РНК-азы в острой стадии клещевого энцефалита поставило вопрос, насколько этот защитный механизм универсален и включается ли он в патогенез других нейровирусных заболеваний. Для решения этой задачи мы изучили активность сывороточных нуклеаз у 206 детей с нервно-железистой формой эпидемического паротита, вызываемого РНК-геномным вирусом. Неврологические проявления заболевания выражались в клинике острого серозного менингита. Опытная группа детей распределялась на 4 подгруппы в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Контрольную группу составили 24 ребенка того же возраста с хирургическим профилем заболеваний без признаков инфекционного поражения нервной системы (паховые грыжи, водянка яичка, косолапость и другие).У всех больных при поступлении в стационар, что соответствовало 2-3 дню болезни, забиралась кровь для исследования активности нуклеаз.

1 * Сыворотки крови от лиц с виремией после укусов вирофорным клещом были предоставлены для проведения биохимических исследований зав. лабораторией нейроинфекций Сибирского научного центра Академгородка канд.мед.наук, ст. научн. сотр. Л.О. Черницыной.

9

Ранее было показано, что панкреатическая ДНК-аза тормозит синтез вирусной ДНК в клетках, зараженных ДНК-содержащими вирусами (Р.И.Салганик, А.А.Трухачев, Т.А.Баталина, 1972). Эти исследования послужили основанием для применения ДНК-азы в качестве противовирусного препарата при герпетической инфекции. Хороший клинический эффект был получен при лечении ДНК-азой рецидивирующего герпеса и опоясывающего лишая (А.Н.Гуторов, Е.П.Лесников, Р-И.Салганик, 1976; А.Н.Гуторов и соавт., 1976). С целью изучения роли нуклеаз в патогенезе нейроинфекций, вызываемых ДНК-содержащими вирусами, мы остановились на опоясывающем герпесе, который имеет четкую клиническую картину и не нуждается в дополнительной параклинической верификации (К.Г.Уманский, Ю.П.Рудометов, ЕЛДеконенко, 1983; Е.В.Лещинская, И.Н.Мартыненко, 1990). Клинический материал для исследования составили 59 детей, страдающие опоясывающим герпесом. Все больные по степени тяжести клинического течения подразделялись только по выраженности кожных и невралгических проявлений, которые, как правило, имели прямую взаимозависимость. К легким проявлениям болезни относили пузырьковую форму, к средней тяжести и тяжелому течению соответственно геморрагическую и гангренозную. Всем детям на момент обращения к специалисту, что соответствовало 3-4 дню болезни, производился забор крови на 'исследование активности нуклеаз. Контрольную группу составили все те же 24 ребенка в возрасте от 3 до 12 лет с хирургическим профилем заболевания, без признаков инфекционного поражения нервной системы.

Учитывая, что вирус гриппа, как и вирус клещевого энцефалита, энтеровирусы содержат РНК, представляло интерес, насколько специфична выявленная нами и другими авторами индукция РНК-азы или ДНК-азы в зависимости от химической структуры нуклеиновой кислоты вируса и его нейротропности (Б.М.Глухов, 1970; 1988;1996; М.Б.Максимович и соавт., 1974; Ж.В.Сичко, 1985). В связи с этим мы поставили задачу изучить возможное участие сывороточных нуклеаз в противовирусной защите у детей грудного возраста из семей, где были больные гриппом и возможность инфицирования в таких случаях была наиболее вероятной. Особый интерес для нас составили новорожденные, матери которых при поступлении в родильные дома и на момент родов были больны гриппом.

Исследовали активность сывороточных нуклеаз у 19 детей в возрасте от 1 до 4 месяцев из семей, где были больные гриппом в период эпидемий заболевания в городе Новосибирске с 1988 по1994 годы. Эти , дети проходили комплексное неврологическое, нейрофизиологическое,

иммунологическое и биохимическое обследование в муниципальном детском психоневрологическом Центре г. Новосибирска по поводу перинатальной патологии мозга. На момент биохимического обследования и в течение всего периода неблагополучной эпидобстановки по гриппу клинических признаков инфекции у детей не выявлялось. Повторное исследование активности нуклеаз проводилось после прекращения эпидемии гриппа, что по срокам соответствовало 5-6 неделе. Контрольную группу составили 16 детей такого же возраста, не имеющих контактов с инфекцией.

Исследование активности сывороточных нуклеаз было проведено нами у 12 новорожденных и их матерей, которые при поступлении в родильные дома и на момент родов были больны гриппом. Заборы крови проводились в первый день после родов и далее через каждые 3 дня до выписки (8-9 день) в родильных домах 1 городской клинической больницы и областной клинической больницы в весенне-зимние эпидсезоны гриппа с 1988 по 1994годы. Определение' ферментативной активности (концентрации) проводили по методу Шнейдера и Хагебу-ма в модификации А.К.Белоусовой (1958); Л.Ф.Адигамова, М.ПЛерникова (1984).Биохимические исследования проводились в лаборатории молекулярной генетики (зав.- академик РАН Р.И.Салганик) Института цитологии и генетики СО РАН и биохимической лаборатории муниципального детского психоневрологического Центра (главный врач - ВТ.Дегтярева). Статистическую обработку данных проводили по методу Н.АПлохинского (1975).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Исследование активности нуклеаз в сыворотке крови и спинномозговой жидкости у больных клещевым энцефалитом в острой и хронической стадии болезни.

Показатели содержания РНК-азы в сыворотке крови больных в остром периоде клещевого энцефалита с различными вариантами клинического течения заболевания отчетливо выше по сравнению с содержанием фермента в сыворотке крови у практически здоровых лиц при высокой степени достоверности различий (Р<0,001). Возрастание содержания РНК-азы у больных стертой формой заболевания более, чем в два раза, выше содержания фермента в контрольной группе.

Концентрация нуклеазы в сыворотке крови у больных стертой формой клещевого энцефалита (1,094±0,021 мкг/мл) достоверно выше,

чем при менингеальной форме (0,981±0,16 мкг/мл).и тем более по сравнению с формами болезни, протекающими с поражением оболочек и вещества мозга (0,850±0,014 мкг/мл).

У больных с очаговыми формами клещевого энцефалита содержание фермента в сыворотке крови достоверно ниже, чем при менингеальной. По мере улучшения общего состояния больных, регресса неврологических симптомов болезни содержание РНК-азы в крови постепенно снижалось, приближаясь к нормальным цифрам. Уже к 2025 дню пребывания больных стертой формой в стационаре (фактически перед выпиской больного) концентрация фермента в сыворотке крови равнялась 0,582±0,01 мкг/мл, против 0,524±0,019 мкг/мл у практически здоровых лиц. Достоверный факт снижения концентрации РНК-азы в сыворотке крови в стадии выздоровления (Р<0,001) по сравнению с концентрацией фермента в остром периоде заболевания наблюдается при всех клинических формах клещевого энцефалита. Значительное повышение концентрации РНК-азы у больных с различными клиническими формами клещевого энцефалита в остром периоде заболевания наблюдалось и в спинномозговой жидкости по сравнению с контрольной группой при высокой степени достоверности различий.

Таким образом, при сопоставлении содержания РНК-азы в крови у больных'клещевым энцефалитом нам представилось возможным наблюдать взаимосвязь между концентрацией фермента и тяжестью клинического течения заболевания при высокой степени достоверности различий полученных показателей (Р<0,001). Следовательно, чем более высоким содержанием РНК-азы в сыворотке крови отреагирует организм на вирусную инфекцию, тем легче протекает заболевание. Это позволяет нам предполагать, что увеличение содержания РНК-азы в крови и спинномозговой жидкости может быть одним из механизмов противовирусной защиты организма при клещевом энцефалите.

Для выяснения специфичности предполагаемого механизма, выражающегося в возрастании РНК-азной активности при инфицировании вирусом клещевого энцефалита, мы исследовали содержание фермента в сыворотке крови у 25 больных различными формами костно-суставного туберкулеза в активной стадии заболевания. Результаты исследований показали также повышение содержания РНК-азы у этой группы больных (0,621 ±0,04 мкг/мл по сравнению со здоровыми людьми 0,524±0,019 мкг/мл). Это нам дает основание считать, что РНК-аза в организме человека не является строго специфическим фактором противовирусной защиты,.а выполняет, вероятно, й другие функции.

» Однако увеличение содержания РНК-азы при туберкулезной йнфек-

ции было значительно меньшим по сравнению с ее увеличением в сыворотке крови у больных с любой клинической формой клещевого энцефалита в остром периоде заболевания при высокой степени достоверности различий (Р<0,001).

Таким образом, участие РНК-азы в механизме противовирусной защиты организма при РНК-овой вирусной инфекции (например, клещевой энцефалит) является, на наш взгляд, очевидным.

Полученные в настоящей работе данные об участии РНК-азы в механизме противовирусной защиты при клещевом энцефалите подтверждают выводы С.Паолетти, С.Госс, Ж.Б. Ле Пек (1963), М.Б.Максимовича и соавт. (1974), М.Н.Блинова и соавт. (1981), О.А.Коуа1епко, ГМ.Ба^атк (1995), согласно которым нуклеазы составляют важную биохимическую преграду, препятствующую размножению вирусов в организме животного и человека. Обыкновенный иммунологический барьер не может противостоять освобождению в организме вирусных нуклеиновых кислот, так как последние не инактиви-руются антителами, которые вырабатываются в ответ на проникновение вируса в значительно поздние сроки.

Исследование активности нуклеаз у больных с прогредиентным течением клещевого энцефалита показало их незначительное возрастание. Так, средний показатель активности РНК-азы у больных был равен 0,625±0,041 мкг/мл против контроля 0,524±0,019 мкг/мл и не имел достоверных отличий от показателей активности фермента при различных синдромах прогредиентного течения. Аналогичная картина наблюдалась при анализе показателей активности ДНК-азы (0,276±0,071 мкг/мл против контроля - 0,234±0,091 мкг/мл).

Итак, полученные нами результаты исследования активности нуклеаз при клещевом энцефалите свидетельствуют о принципиальном отличии их участия в патогенезе острых и хронических форм заболевания. Если в остром периоде наблюдается достоверное (более, чем двукратное) возрастание активности РНК-азы в крови, то при прогре-диентном течении болезни оно было несущественным (Р<0,1).

При учете распространенного мнения о ведущей роли в развитии прогредиентного течения клещевого энцефалита вирусной перси-стенции (В.В.Погодина, М.П.Фролова, 1986; В.М.Жданов и соавт., 1976; ,1.21о1:шк е1 а1., 1976) возникает вопрос, почему в таких случаях функционирующий в острой стадии болезни биологический механизм противовирусной защиты в форме индукции нуклеазной активности остается практически безучастным? Отсутствие защитной реакции со стороны нуклеаз на предполагаемую персистенцию вируса клещевого энцефалита у больных имеет избирательный характер или же оно у

них распространяется и на другие инфекции, вызываемые РНК-геномными вирусами?

Как показали наши исследования, во время заболевания гриппом у наблюдаемых больных с прогредиентным течением клещевого энцефалита имело место двукратное возрастание активности сывороточной РНК-азы (1,241±0,23 мкг/мл против контроля -0,524±0,019 мкг/мл), которое в стадии выздоровления возвратилось до исходных величин (Р<0,05). Активность сывороточной ДНК-азы достоверного увеличения не имела.

Следовательно, у больных с прогредиентным течением клещевого энцефалита адаптивная защитная функция нуклеаз на вирусную -инфекцию сохранена и полноценно себя проявляет при инфицировании другим, также РНК-содержащим вирусом. Таким образом, предполагать генетическую несостоятельность противовирусной функции нуклеаз или подавлении ее ингибиторами в данном случае нет оснований. Полученные нами факты, на наш взгляд, согласуются с мнением КГ.Уманского (1993), который на основании анализа клинических и топико-этиологических взаимоотношений считает участие персисти-рующего вируса в патогенезе прогредиентного течения клещевого энцефалита маловероятным.

Исследование активности сывороточных нуклеаз у детей с нервно-железистой формой эпидемического паротита

Результаты исследования активности РНК-азы у детей, больных паротитным менингитом, независимо от тяжести клинического течения болезни достоверно выше, чем в контрольной группе. Если взять средний показатель активности РНК-азы для всей опытной группы, то он будет равен 2,469±0,14 мкг/мл против контроля 0,631 ±0,04 мкг/мл (Р<0,001). Особенно высокий показатель активности фермента при легком течении серозного менингита 3,113±0.17 мкг/мл, что в 4,9 раза выше такового в контрольной группе. У детей с очень тяжелым клиническим течением болезни активность РНК-азы достоверно ниже, чем при легких формах, и равна соответственно 1,892±0,14 мкг/мл и 3,113±0,17 мкг/мл. Существенных различий не имеют между собой показатели РНК-азной активности при легких и среднетяжелых -формах, а также тяжелом и очень тяжелом течении болезни. В показателях активности ДНК-азы не просматривается какая-либо закономерность, возрастание активности фермента невелико и не имеет достоверных отличий как с контрольной группой, так и между собой.

Таким образом, нами выявлена определенная избирательность в индукции нуклеазной активности у детей с нервно-железистой формой эпидемического паротита, проявляющаяся в 4,9-кратном возрастании активности РНК-азы при относительно слабой индукции активности ДНК-азы. Варианты легких и тяжелых клинических проявлений заболевания сопряжены со степенью возрастания активности РНК-азы в крови. Высокие цифры активности фермента прогнозируют благоприятное течение серозного менингита, что подтверждает выявленную нами подобную зависимость при острой форме клещевого энцефалита и указывает на участие эндогенной сывороточной РНК-азы в адаптивном механизме противовирусной защиты.

Исследование активности сывороточных нуклеаз у детей, больных опоясывающим герпесом.

Работ по изучению роли эндогенных нуклеаз в патогенезе нейро-вирусных заболеваний, вызываемых ДНК-геномными вирусами, у больных в клинической практике нам найти не удалось. У детей с герпетической нейроинфекцией отмечается возрастание активности нуклеаз. При этом следует заметить, что ДНК-азная активность возрастает достоверно сильнее (более, чем в 3 раза), чем активность РНК-азы -в 1,3 раза (Р<0,1).

Если проанализировать индукцию нуклеаз в зависимости от тяжести клинического течения, то при самом легком течении болезни (пузырьковой форме) активность ДНК-азы увеличивается в 3,5 раза (1,685±0,24 мкг/мл против контрольной группы 0,484±0,02 мкг/мл). При нарастании степени тяжести болезни при геморрагической и гангренозной формах наблюдается относительное снижение активности ДНК-азы, однако достоверными в различиях среди них являются только показатели между самой легкой и тяжелой формами герпетической инфекции. Возрастание активности РНК-азы в группах имело некоторые колебания, однако достоверности различий в' показателях между контрольной и опытной группами не отмечено (Р<0,1).

Таким образом, полученные нами результаты подтверждают участие нуклеаз в патогенезе герпетичекой инфекции на примере опоясывающего герпеса. Развитие тяжелых форм болезни связано с низкой индуктивной активностью ДНК-азы у заболевшего. Быстрая и качественная реакция факторов гуморальной защиты при опоясывающем герпесе в форме возрастания активности ДНК-азы способствует клинически легким проявлениям болезни. Исследованиями Г.А.Коваленко, Н.А.Поподой, ДКЦерцвадзе, Р.И.Салганика (1989), О.А.Коуа1епко е1 а1.

(1994),G.A.Kovalenko, RXSalganik (1995), доказано, что в механизме устойчивости к заболеванию алеутской болезнью лежит способность животных быстро реагировать индукцией ДНК-азы на заражение ДНК-содержащими вирусами. Отсутствие возрастания активности сывороточной ДНК-азы, как правило, сопутствовало гибели животных от болезни.

Итак, на основании результатов наших исследований, подтвержденных экспериментальными работами других авторов, можно сделать вывод, что в патогенезе нейровирусных заболеваний, вызываемых ДНК-геномными вирусами, индукция сывороточной ДНК-азы имеет важное значение. Введение в организм экзогенных ДНК-аз с лечебной, целью оправдано и является усилием естественного противовирусного защитного механизма, что подтверждается клиническими исследованиями терапевтической эффективности ферментов (ЛЛ.Болдырев, РЛ.Салганик, 1969; А.Н.Гуторов и соавт. (1976а,б); A.A.Colain et al., 1970).

Участие эндогенных нуклеаз в механизме резистентности организма при вирусной инфекции.

По мнению ряда авторов, для возникновения целого ряда вирусных заболеваний нужны не столько сами вирусы, сколько предугото-ванность конкретного организма, определяющая возможность заболевания (КГ.Уманский, 1978; Дж.Г.П.Сиссонс,М.Б.А.Олдстоун, 1989). Повреждающее действие вирусов в значительной степени определяется наследственными факторами. Особо важное место в оценке устойчивости к повреждающим факторам занимает изучение молекулярных и клеточных механизмов защиты (ВЛКазначеев, С.В.Казначеев, 1986). Знание этих механизмов позволяет осуществить принципиально новые подходы к профилактике и лечению, воздействуя на адаптивные защитные функции систем организма.

Исследования Б.Ф.Семенова, Д.Р.Каулен, И.Г.Баландина (1982),В.Ф.Прокофьева и соавт. (1988) подтвердили данные о генетическом контроле защитных реакций макроорганизма при клещевом энцефалите. Иммуногенетический анализ у лиц, заболевших клещевым энцефалитом после укуса вирофорным клещом, показал, что у них достоверно чаще встречаются антигены HLA А2,АЗ, А28, В16, В18, а для лиц не заболевших была высокая частота выявления антигенов All, В17. Важным в понимании сложности механизмов резистентности является отсутствие каких-либо клиничеких проявлений болезни у * лиц, инфицированных вирусом клещевого энцефалита после укуса

вирофорным клещом, даже при отсутствии определяемых титров противовирусных антител(Л.О.Черницына, 1990). Этот факт подтверждается и другими клиническими и экспериментальными наблюде-ниями(Н.К.Мирошникова, 1985; А.Н.Никонова и соавт., 1989). Таким образом, в механизме резистентности содержание в крови вируснейтра-лизующих антител далеко не всегда является определяющим фактором.

Исследования содержания сывороточных нуклеаз у больных в остром периоде клещевого энцефалита подтвердили возможность участия РНК-азы в механизме противовирусной защиты. Установлена тесная взаимосвязь между активностью эндогенной РНК-азы в сыворотке крови больных и клиническим синдромом острого периода клещевого энцефалита. У больных с тяжелым клиническим течением заболевания активность фермента в сыворотке крови меньше, чем при легких формах болезни(Б.М.Глухов, 1988; 1996).

Результаты наших исследований показали, что у лиц с виремией после укусов клещей отмечается трехкратное высоко достоверное возрастание активности сывороточной РНК-азы. Если у больных с легким течением клещевого энцефалита содержание РНК-азы в сыворотке крови было равно 1,094±0,02 мкг/мл, то у не заболевших 1,976±0,031 мкг/мл против контрольной группы 0,524±0,019 мкг/мл. Избирательное возрастание активности РНК-азы на инфицирование РНК-содер-жащим вирусом клещевого энцефалита подтверждается крайне низким усилением активности ДНК-азы (Р<0,1).

Таким образом, эндогенные нуклеазы не только имеют важное значение в патогенезе нейровирусной инфекции у больного, но и принимают непосредственное участие в механизме резистентности к этому заболеванию. Дополнительным косвенным подтверждением этого являются отрицательные результаты определения в РПГА уровня противовирусных антител у лиц с виремией после укусов вирофорны-ми клещами и оставшихся устойчивыми к развитию острой формы клещевого энцефалита.

В плане изучения резистентности организма к вирусной инфекции имеют значение результаты исследований активности сывороточных нуклеаз у грудных детей, имевших контакты в семьях с больными гриппом. Каких-либо клинических признаков инфекции у детей в процессе обследования и в дальнейшем мы не наблюдали. Работ по изучению активности нуклеаз в сыворотке крови у детей грудного возраста, тем более контактных по гриппу, в литературе нам найти не удалось.

Очень высоким содержанием РНК-азы в крови (3,634±0,12 мкг/мл против контроля 0,872±0,08 мкг/мл) реагировали клинически здоровые

дети грудного возраста, на момент обследования имевшие контакт с больными гриппом (Р<0,001). К моменту окончания эпидемии гриппа, при повторном обследовании через 5-6 недель отмечалось значительное снижение активности сывороточной РНК-азы, однако полностью уровня контрольной группы она еще не достигла.

Заслуживают особого внимания результаты исследования активности нуклеаз у новорожденных и их матерей, поступивших в родильные дома с яркой клиникой гриппа в периоды эпидемий заболевания. У матерей за сутки до родов, что чаще соответствовало дню поступления в роддом, отмечалось почти трехкратное повышение активности РНК-азы при одновременном двукратном повышении активности ДНК-азы. Сразу же после родов прослеживается отчетливо снижение активности нуклеаз, которое проявлялось уже на 3 день (с 1,680±0,031 мкг/мл до родов и 1,281±0,023 мкг/мл на 3 день после родов) и достигало контрольной цифры к 25 дню. Такая же динамика отмечалась с активностью ДНК-азы, но последняя не имела такой высокой кратности возрастания.

Большим своеобразием отличалась клиника нуклеазной активности у новорожденных. В отличие от матерей у них сразу же после рождения очень быстро, со 2-3 дня, активность РНК-азы достигает 4,3-кратного увеличения по сравнению с контрольной группой (3,774±0,033 мкг/мл йротив контроля 0,872±0,08мкг/мл). Только после 4-5 дня намечается снижение активности фермента. Следует также заметить, что у новорожденных клинических проявлений гриппозной инфекции весь период наблюдения до 25 дня не проявлялось. Такое значительное возрастание активности сывороточной РНК-азы, на наш взгляд, связано с ее защитной противовирусной функцией и подтверждает факт возможного проникновения вируса гриппа через плаценту.

Если проследить скорость и выраженность реакции нуклеаз на вирусную инфекцию у взрослых и детей, то у последних она проявляется быстрее и степень возрастания активности ферментов у них значительно выше. Активность фермента у матери до родов по сравнению с таковой у ребенка сразу же после рождения, вероятно, в связи с хорошей проницаемостью плаценты для РНК-азы достоверных различий не имеет и равна 1,698±0,091мкг/мл и 1,819±0,071 мкг/мл, коэффициент проницаемости - 0,93(Р<0,01). В течение 3-х дней соотношение показателей активности нуклеаз у матерей и детей полярно меняется. У матерей кривая активности нуклеаз начинает быстро снижаться, а у детей она круто поднимается вверх. Скорее всего, этот феномен связан с особенностями уже индивидуальной защитной реакцией эндогенных нуклеаз на вирусную инфекцию и демонстрирует большую выражен-

ность ее у ребенка. Таким образом, у женщин во время беременности механизм гуморальной противовирусной защиты, проявляющийся в индуктивном возрастании активности нуклеаз, осуществляется при непосредственном участии организма ребенка(плода) за счет высокой проницаемости фермента через плаценту.

У взрослых при лихорадочной форме клещевого энцефалита возрастание активности сывороточных РНК-аз было равно 1,094±0,02 мкг/мл, а у детей - 1,641±0,08 мкг/мл(Р<0,001). Если у взрослых лиц с виремией после укусов вирофорными клещами и не заболевших клещевым энцефалитом активность РНК-азы была равна 1,976±0,031 мкг/мл, то у новорожденных и детей грудного возраста, инфицированных вирусом гриппа без клинических признаков болезни, она была равна, соответственно 3,774±0,033 мкг/мл и 3,634±0,12 мкг/мл. Исходные возрастные нормативы активности сывороточных нуклеаз также у детей выше в 1,5 раза, чем у взрослых (Б.М.Глухов,1988; 1996).

Таким образом, сывороточные нуклеазы, особенно в раннем детском возрасте, являются весьма активной и" быстро реагирующей ферментативной системой* Среди многих важных функций, которые они выполняют в организме, участие в механизме противовирусной защиты является одной из ведущих по сравнению с гуморальным иммунитетом, так как он еще продолжительное время остается неполноценным в связи с незрелостью. На важность учета возрастных особенностей, кроме антигенного тестирования по НЬА системе в прогнозировании резистентности к развитию клещевого энцефалита, указывает ЛО.Черницына (1990).

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что в генетически контролируемой реализации механизма резистентности к вирусным заболеваниям нуклеазы имеют важное значение. Учитывая их быструю реакцию в форме избирательного возрастания активности в зависимости от химической структуры нуклеиновой кислоты вируса, сопряженную по своей выраженности с устойчивостью к развитию болезни или легким клиническим проявлениям ее при отсутствии определяемых титров противовирусных антител, можно считать, что противовирусная ферментная защита в обеспечении резистентности на первом этапе играет, очевидно, значительно большую роль, чем иммунная защита (Б.М.Глухов, 1970; 1988; 1996).

Подтверждением вывода о ведущей роли нуклеаз в механизме резистентности организма по сравнению с противовирусными антителами являются экспериментальные исследования(Г.А.Коваленко, Н.А.Попова, Д.К.Церцвадзе, Р.И.Салганик, 1989;О.А.Коуа1епко, Ы.А.Ророуа, Б-К-Тзуе^зеМге, БЛ-Ба^ашк, 1994). Убедительно доказано,

что индукция нуклеазной активности в сыворотке крови является генетически детерминированной реакцией не только на заражение вирусом. Такую же реакцию способна индуцировать и невирусная нуклеиновая кислота (С.А.Коуа1епко, Ш-Ба^ашк, 1995).

Итак, на основании результатов наших исследований и литературных данных, можно заключить, что индукция нуклеазной активности, вероятно, является универсальным механизмом одного из звеньев гуморальной биологической защиты организма при патологических состояниях различной этиологии и играет важную роль в обеспечении резистентности. Причем, как правило, при вирусной инфекции максимум активности нуклеаз предшествует пику активации синтеза антител, что отражает взаимосвязь между механизмом индукции нуклеаз и иммунным ответом организма(Б.М.Глухов, 1974; 1988; 1996; &.А.Коуа1епко ег а1., 1994).

Диагностическое и прогностическое значение показателей активности сывороточных нуклеаз при вирусных инфекциях.

В ряде работ было показано, что при заражении животных ДНК-геномным вирусом уже через несколько часов выявляется стойкое повышение ДНК-азной активности крови. Так, при заражении морских свинок и кроликов вирусами дермовакцины и простого герпеса наблюдалось избирательное повышение активности сывороточной ДНК-азы (М.Б.Максимович и соавт.,1974). Повышение ДНК-азной активности наблюдалось при заражении норок не только вирусом алеутской болез- ,. ни, но и ДНК невирусной природы. При этом повышения РНК-азной активности в сыворотке крови животных не происходило (Г.А.Коваленко и соавт., 1991).

Клинико-биохимические исследования, проведенные нами у детей, больных опоясывающим герпесом, также достоверно подтвердили детерминированную индукцию ДНК-азной активности в сыворотке крови (Б.М.Глухов, 1996). Если сывороточная ДНК-азная активность у детей * повышалась в 3,5 раза и была равна1,685±0,24 мкг/мл, то активность РНК-азы возрастала только в 1,7 раза - 1,134=1=0,11 мкг/мл против контрольных групп соответственно 0,484±0,02 мкг/мл и 0,631±0,04 мкг/мл. Если животных заражали РНК-содержащими вирусами, то в сыворотке крови происходило увеличение активности РНК-азы. Так, при заражении мышей вирусом японского энцефалита наблюдалось повышение РНК-азной активности в головном мозге (У.У.Еш, 1964). Авторы считают, что-повышение РНК-азной активности в головном мозге при вирусном энцефалите является одним из первых этапов

в противовирусной защите организма. Значительное повышение активности сывороточной РНК-азы при экспериментальном гриппе выявили М.Б. Максимович и соавт.(1978).

Индуктивное возрастание концентрации РНК-азы сыворотки крови было нами прослежено у лиц с виремией после укусов вирофорными клещами и не заболевших клещевым энцефалитом. Та же закономерность проявлялась у больных в остром периоде клещевого энцефалита, при нервных формах эпидемического паротита у детей и при гриппозной инфекции (Б.М.Глухов, 1970)1988; 1996; Ж.В.Сичко, 1985). Так, у лиц с виремией после укусов клещей и не заболевших клещевым энцефалитом активность РНК-азы возрастала в 3,8 раза (1,976±0,031 мкг/мл против контроля 0,524±0,019 мкг/ мл), а активность ДНК-азы - всего в 1,4 раза (0,328±0,06 мкг/мл против -0,234±0,091 мкг/мл в контрольной группе). У детей с нервно-железистой формой эпидемического паротита активность сывороточной РНК-азы увеличивалась в 4,9 раза (3,113±0,071 мкг/мл против контроля -0,631±0,04 мкг/мл), а активность ДНК-азы - в 1,4 раза(0,698±0,18 мкг/г^л против контроля 0,484±0,02 мкг/мл). У здоровых детей грудного возраста, контактных по гриппу, активность сывороточной РНК-азы возрастала в 4,2 раза(3,634±0,12 мкг/мл против контроля 0,872±0,08 мкг/мл), ДНК-азная активность в 1,3 раза (0,710±0,013 мкг/мл против контроля 0,563±0,06 мкг/мл).

Итак, в основе ферментативной противовирусной защиты также, как и в основе иммунной реакции, вероятно, лежит индуцированный процесс синтеза сывороточных и клеточных нуклеаз. В обоих случаях индукторы (вирусы ДНК, РНК или вирусные антигены) вызывают образование специфических молекул- нуклеаз или антител, обеспечивающих разрушение индуцирующих агентов или их элиминацию (Г.Н.Рысин, Р.Е.Либизин, Э.П.Шарова,1971; ШЛюс1те1, ^ЬРогШ, 1981; В.Ааз1ес1, 1985). Как показали наши исследования, вышеописанная взаимосвязь носит не абсолютный, а относительный характер, что подтверждается результатами сравнительного анализа кратностей возрастания активности ДНК-азы и РНК-азы при вирусных инфекциях. Для выяснения специфичности механизма индукции нуклеаз только для острых вирусных инфекций нами была изучена их активность в крови при бактериальной инфекции у больных костно-суставным туберкулезом в активной фазе заболевания (Б.М.Глухов, 1970).Выявлено возрастание активности как РНК-азы, так и ДНК-азы. Однако степень возрастания, к примеру, РНК-азы у больных костно-суставным туберкулезом была достоверно ниже, чем активность фермента в остром периоде любого заболевания, вызываемого РНК-содержащим вирусом.

Таким образом, индукция нуклеазной активности, вероятно, является универсальным механизмом одного из звеньев гуморальной биологической защиты организма при инфекциях как вирусной, так и невирусной природы. Причем при острой вирусной инфекции, как правило, индукция нуклеазной активности регистрируется уже в первые 3 дня и имеет свои достаточно четкие отличительные черты, проявляющиеся в преимущественном возрастании активности фермента, имеющего структурно-химическую близость к нуклеиновой кислоте возбудителя. При бактериальных инфекциях индуктивное возрастание активности эндогенных нуклеаз чаще проявляется как со стороны РНК-азы, так и ДНК-азы, их максимальная выраженность по времени отсрочена и приходится на 4-7 день.

Следовательно, показатели активности сывороточных нуклеаз могут иметь определенное значение в диагностике инфекционных заболеваний как вирусной, так и невирусной природы.

Клинико-патогенетические исследования нейровирусных заболеваний позволили нам провести сравнительный анализ между степенью тяжести клинического течения и выраженностью проявления защитной функции нуклеаз. Одновременное определение активности РНК-азы в сыворотке крови и спинномозговой жидкости у больных с различными формами острого периода клещевого энцефалита выявило обратную' зависимость между степенью повышения концентрации фермента в крови и тяжестью клинического течения болезни. Следовательно, чем большим повышением активности РНК-азы в сыворотке крови (а значит, и в спинномозговой жидкости) реагировал организм на вирусную инфекцию, тем легче протекало заболевание.

Если при лихорадочной форме клещевого энцефалита - самом легком течении острого периода болезни, наблюдалось повышение активности РНК-азы в крови в 2,1 раза, то у лиц с виремией после укусов клещей и не заболевших острым клещевым энцефалитом отмечалось возрастание активности фермента в 3,8 раза. У детей с серозными менингитами паротитной этиологии по мере нарастания тяжести клинического течения болезни активность сывороточной РНК-азы снижалась. С повышением активности фермента в крови в 4,9 раза заболевание развивалось в легкой форме. Возрастание тяжести клинического течения опоясывающего герпеса у детей коррелирует со снижением активности сывороточной ДНК-азы. Исходная активность фермента при легкой форме болезни имела 3,5-кратное возрастание. У новорожденных и детей грудного возраста, имеющих контакт с больными гриппом, возрастание, активности РНК-азы в 4,3 раза полностью защищало их от заболевания.

Таким образом, полученные нами данные полностью согласуются с представлениями об адаптивной защитной роли эндогенных нуклеаз при вирусной инфекции, показатели активности которых могут бьггь использованы не только в диагностике нейроинфекций, но и в прогнозировании исходов болезни.

Роль нуклеаз и иммунопатологических механизмов в патогенезе перинатальных поражений мозга

За последние десятилетия во всех странах мира отмечается увеличение числа детей с пре- и перинатальными поражениями головного мозга. Было проведено клиническое, иммунологическое и биохимическое обследование 387 детей с перинатальными поражениями головного мозга от периода новорожденности до 1,5лет. Исследование проводилось на базе Муниципального детского психоневрологического Центра с 1990 по 1995 год. С целью выяснения роли инфекционного фактора в патогенезе перинатальных поражений мозга нами было выделено из этой группы детей 2 подгруппы, отличающихся отсутствием или наличием инфекционных факторов, воздействующих на мать во время беременности. 1-ю подгруппу составили 98 детей, у матерей которых имелись четкие указания на перенесенный грипп или аденовирусную инфекцию во второй половине беременности. У 24-х матерей из этой подгруппы (23%) имелись и другие очаги инфекции урогени-тальной и экстрагенитальной локализации. 2-ю подгруппу составили 49 детей (12,6%), у матерей которых отмечалось физиологическое течение беременности, отсутствие при обследовании очагов инфекции, однако роды у них были осложненными. Клиническое обследование детей позволило нам разделить их на три группы в зависимости от степени тяжести неврологических расстройств. Контрольную группу составили 28 здоровых детей, родившихся от здоровых матерей с физиологическим течением беременности и родов. Общее состояние детей в момент рождения и последующие 1,5 года было хорошим. Все дети наблюдались невропатологом, при необходимости проводился комплекс нейрофизиологического обследования (ЭЭГ, РЭГ, ЭМГ, транскраниальная магнитная стимуляция) и ультразвуковое секторальное сканирование мозга.

В иммунологическое обследование входило определение в крови антител к мозгоспецифическому белку, нативной и денатурированной ДНК с помощью иммуноферментной тест-системы "ЦЕРЕБРОСКРИН", выпускаемой Новосибирским предприятием "Сибмедприбор". Технология проведения иммуноферментного анализа (ИФА) изложена в при-

латаемой к каждой тест-системе инструкции. При обработке полученных результатов ИФА использовался коэффициент К= До/Дк, где До - оптическая плотность продукта реакции исследуемой сыворотки, Дк -оптическая плотность продукта серонегативной контрольной сыворотки. Положительным считались значения К>1,34. Каждому ребенку проводилось от одного до 4 анализов в зависимости от сроков нормализации титра антител. Всего было проведено 1161 исследование.

В биохимическое обследование входило определение активности нуклеаз сыворотки крови в мкг/мл стандартной, используемой в работе РНК-азы и ДНК-азы, по методике Шнейдера и Хагебаума в модификации А.К.Белоусовой (1958), Л.Ф.Адигамова, МИЧерникова (1974). Каждому ребенку в зависимости от сроков нормализации активности нуклеаз в сыворотке крови проводилось от 1 до 4-х исследований. Всего было проведено этой группе детей 2322 исследования активности нуклеаз крови. Все результаты обрабатывались методами вариационной статистики с определением достоверности различий (Р).

У детей с различной степенью тяжести перинатального поражения мозга в первые три месяца жизни в крови выявляются повышенные уровни антител к мозговым белкам, которые, скорее всего, имеют материнское происхождение. Это доказывается тем, что в следующем периоде обследования этой же группы детей от 4 до 6 месяцев уровень антител, 'как правило, снижается при всех клинических вариантах тяжести поражения ЦНС. В первые три месяца после рождения видны достоверные отличия в уровнях антител к мозговым белкам в зависимости от выраженности поражения мозга не только с контрольной группой, но и между собой (Р<0,001). Так, даже при легком течении болезни уровень антител равен 1,71±0,06 против контроля - К=1,34. Уровень антител к мозговым белкам увеличивается с возрастанием степени тяжести клинических проявлений болезни. Если при легкой форме их уровень равнялся 1,71±0,06, то при среднетяжелой и тяжелой соответственно 2,68±0,04 и 4,63±0,07 (Р<0,001).

Уровни антител к мозговым белкам в дальнейшем имеют тенденцию к снижению при легкой и среднетяжелой степени тяжести, однако в последней, тяжелой группе, уровень антител приближается к нормальному значению только на 3-ем полугодии жизни по сравнению со второй группой, где эти сроки равны 10-12 месяцам. Резко отличаются высоким уровнем антител в крови дети с тяжелыми проявлениями заболевания Если высокий уровень антител (4,63±0,07) в этой группе резко снижается на 4-6 месяце (2,41±0,08), то в дальнейшем он медленно и уверенно возрастает . Высокие уровни антител к мозговым

белкам в большинстве случаев сочетаются с таковыми к нативной и ! денатурированной ДНК.

Показатели активности сывороточных нуклеаз у детей с перинатальными поражениями мозга достоверно возрастают сразу же после рождения ребенка и имеют прямую зависимость от тяжести поражения мозга. Кратность возрастания активности РНК-азы и ДНК-азы невысока и равна 1,3. Снижение активности нуклеаз в дальнейшем идет параллельно уменьшению уровня антител к мозговым белкам. Так, при среднетяжелой форме в первые три месяца уровень антител к мозговым белкам был равен2,68±0,04, а активность РНК-азы -1,079±0,019 мкг/мл, ДНК-азы 0,697±о,012 мкг/мл, то к концу года уровень антител был1,41±0,04, а активность нуклеаз соответственно 0,898±0,018мкг/мл и 0,576±0,015 мкг/мл.

При легком течении заболевания активность нуклеаз в первые 3 месяца жизни достоверно ниже (РНК-аза - 0,964±0,019 мкг/мл; ДНК-аза - 0,651±0,011 мкг/мл), чем при тяжелых формах перинатального поражения мозга (РНК-аза - 1,269±0,018 мкг/мл; ДНК-аза -0,697±0,012 мкг/мл) при высокой степени достоверности различий (Р<0,001). У детей с травматическим характером поражения головного мозга в родах отмечается незначительное повышение уровней антител к мозгоспецифическому белку в первом полугодии, которое к концу года, как правило, уже не определяется. С повышенными уровнями антител к мозговым белкам сопряжено нерезкое возрастание активности нуклеаз. Возрастание активности сывороточных нуклеаз у детей с перинатальными поражениями мозга, несмотря на перенесенный грипп матерями во время беременности, существенно отличается от такового при инфицировании вирусом гриппа, где нами определялось 4-х-кратное избирательное возрастание активности сывороточной РНК-азы (Б.М.Глухов, 1988). Таким образом, нуклеазы участвуют в патогенезе перинатальных поражений мозга. Низкая кратность возрастания активности РНК-азы и ДНК-азы принципиально отличается от таковой, наблюдаемой нами при острых вирусных инфекциях, что свидетельствует об имеющих место процессах альтерации в головном мозге и выполнения нуклеазами функций деполимеризации нуклеиновых кислот деградирующих нервных клеток. Тяжесть клинического течения перинатальных поражений головного мозга находится в прямой зависимости от уровней антител к мозгоспецифическому белку и продолжительностью имеющегося аутоиммунного компонента. Возрастание активности нуклеаз сопряжено по срокам с периодом выявления положительных значений уровней противомозговых антител, а также к нативной и денатурированной ДНК. Показатели активности сыворо-

точных нуклеаз вместе с уровнем противомозговых антител могут использоваться в диагностике текущего патологического процесса в мозге и прогнозировании дальнейшего развития болезни.

Изучение терапевтической эффективности рибонуклеазы при лечении нейровирусных заболеваний.

Полученные нами в процессе экспериментальных исследований данные о противовирусном действии экзогенной РНК-азы на РНК-со-держащий вирус клещевого энцефалита в культуре ткани и в опытах на животных послужили предпосылкой к апробации терапевтической эффективности фермента в клинических условиях (А.П.Иерусалимский, Л.Н.Тарасевич, Л.А.Мелентьева, Б.М.Глухов,1967). Исследование лечебной эффективности экзогенной РНК-азы при нейровирусных заболеваниях в клинических условиях было впервые начато нами на больных клещевым энцефалитом (Б.М.Глухов, АЛИерусалимский, Р.И.Салганик, 1966;Б.М.Глухов, 1968; 1970; В.М.С1икЬоу е1.а1., 1976). Так как РНК-аза в клинической практике до настоящего времени не применялась, прежде, чем приступить к клиническим испытаниям, нами отрабатывалась лечебная доза препарата. Суточную' дозу РНК-азы на каждого больного высчитывали из расчета 2,5-3,0 мг на 1 кг веса, которая в таких количествах оказалась совершенно безопасной для человека (А.С.Лапик и соавт., 1966). Как показали наши исследования, парентерально введенная рибонуклеаза быстро инактивируется в организме человека (через 7-8 часов содержание фермента в сыворотке крови снижалась до исходных цифр). В связи с этим необходимо было выбрать соразмерную дозу препарата и наиболее целесообразную кратность его введения, чтобы обеспечить стабильный уровень лечебной концентрации фермента в крови больного в течение всего лечебного процесса. Наиболее приемлемым вариантом дозировки РНК-азы в лечении больных, как показали наши исследования, является 30 мг препарата с шестикратным суточным введением (через 4 часа). Доказанная проницаемость фермента через гемато-энцефалический барьер исключила необходимость эндолюмбального введения РНК-азы.

Лечение рибонуклеазой клещевого энцефалита.

В связи с тем, что клещевой энцефалит у детей протекает значительно тяжелее, чем у взрослых, с большим количеством очаговых

форм болезни, изучение терапевтической эффективности рибонуклеа-зы мы проводили раздельно, РНК-азой лечили 246 взрослых больных, у 137 из них диагноз клещевого энцефалита был подтвержден серологически в реакции погашения гемагглютинации (РПГА). У остальных больных, судя по клиническому течению заболевания и эпидемиологическим данным, диагноз клещевого энцефалита также не вызывал у нас сомнения(несмотря на полученные отрицательные результаты серологического обследования). Однако мы сочли целесообразным анализировать терапевтический эффект РНК-азы у этих групп раздельно. Для сравнения результатов лечения использовалась группа больных (133 чел), леченных гипериммунным гетерологичным гаммаглобу-лином, у которых диагноз был подтвержден серологически.

Сравнительное изучение терапевтической эффективности РНК-азы и серопрепаратов изучали у 235 детей. РНК-азой лечился 71 ребенок, а специфическим гомологичным и гетерологичным гаммагло-булином соответственно 62 и 65. Отдельную группу в 46 человек составили дети, лечившиеся РНК-азой в сочетании с гомологичным гаммаг-лобулином. У всех детей диагноз клещевого энцефалита был верифицирован серологически в РПГА. Применялась стерильная кристаллическая РНК-аза, изготовленная Ленинградским заводом мед-препаратов. Суточная доза фермента на больного определялась из расчета 2,5-3,0 мг на 1 кг массы тела. Препарат вводился внутримышечно на стерильном физиологическом растворе в 2,0-3,0 мл шестикратно в сутки(через каждые 4 часа). Лечение прекращалось через 2 дня после установления нормальной температуры тела . Гомологичный специфический гаммаглобулин готовился из плацентарной и абортной крови жителей эндемичных очагов клещевого энцефалита Омским научно-исследовательским институтом природно-очаговых инфекций МЗ РСФСР. Титры специфических антител в нем не превышали 1:160, а чаще были равны 1:80 и даже 1:40. Гетерологичный гипериммунный лошадиный гаммаглобулин изготовлялся Томским научно-исследовательским институтом вакцин и сывороток. Дозировка серопрепаратов определялась в зависимости от возраста больного согласно прилагаемым официальным инструкциям. Первая инъекция гете-рологичного гаммаглобулина делалась по Безредке, а гомологичного гаммаглобулина - без предварительной десенсибилизации. Все больные с целью профилактики аллергических осложнений получали внутрь в обычных дозировках десенсибилизирующие препараты.

Сравнительная оценка лечебной эффективности препаратов проводилась по пяти клинически объективным показателям, которые выражались, количественно с последующей статистической обработкой и

определением достоверности различий: ^продолжительность лихорадочного периода болезни; 2) срок нормализации температуры с момента начала лечения; 3) сроки исчезновения менингеальных симптомов и нормализации клеточного состава и белка в спинномозговой жидкости; 4) интенсивность снижения температуры в первые сутки применения препаратов; 5)частота вторых волн болезни. Кроме того, учитывались продолжительность и выраженность судорожного синдрома, расстройств сознания и изменения общего состояния больных в процессе лечения. Стойкость достигнутого терапевтического эффекта изучалась путем дальнейшего диспансерного наблюдения за переболевшими. Особое внимание обращалось на переносимость препаратов.

Результаты лечения РНК-азой больных в остром периоде клещевого энцефалита как взрослых, так и детей показали достоверное преимущество нуклеазы по сравнению с серотерапией по всем избранным нами показателям (таблица N1,2).

Таблица N1.

Продолжительность лихорадочного периода к менингеальных снмптомоа у взрослого контингента больных клещеиым энцефалитом при лечении специфическим гетерологнчиым гаммаглобулнном и РНК-азоИ (а дни!)

Мет од леченя я Клинические фврмыи*^^. показателя течения болезни Гаммаглобулин (1) РНК-ага Достоверность наглнчпн

Серооознт ивна я группа (2) Серонегатаваая группа (3) Ри Ры

Лахор яд очвы форма Продолжительность лнхер»лочного период» 5.43 ± 0,23 3,3 ±0,30 3,4 ±0,183 0,001 0,001

До» иаршлнзаиш температуры с момвгга начала лечения 3.65 ±0.20 1.7 ±0.11 1,5 4 0,08 0,001 0,001

Исчезнемте модкгеальных сниттомов после начал» лечения 2,57 * 0,94 2,2 ±0,30 1,810,18 0,1 0,1

Мевквгеалькая форма Продолжительность лнхор адочного периода 7.33 ± 0.34 4.7 ± 0,27 3,810,27 0.001 0,001

День нормалнзащн температуры с момента качала лечения 5.3 1 0.32 2.4 ± 0.21 2,1 10,18 0,001 0,001

Исчезнемте мэдингеадшых симттомов после начала лечения В,8в±0,в1 4.7 ± 0,29 4,81 0,43 0,001 0,001

Формы с аоражеявем оболочек ■ вещества мозга Продолжительность лихорадочного периода 7,42 ± О.вв 5.4 ± 0.51 3,910,54 0,02 0,001

День нормалкшнк температуры с момогга начала лечения 5.89 1 0.5$ 2,25 ± 0.34 2,1 ± 0,47 0,001 0,001

Нсчезномже мздннге&лжых енкеттомов после качала лечения 10,3в±1,19 5, в ± 0,94 5,8 ± 0,53 0,01 0,001

Примечание: Мышигеаяьны» оштомыубопьнш стертой формой №«цевого энцефалита расценивалась нами какжпенаямениигаэиа.такгак спинномозговая »мдсостъ оставалась нормальной.

Превосходство РНК-азы перед гаммаглобулином заключалось в укорочении лихорадочного периода заболевания, в сокращении сроков нормализации температуры и исчезновении менингеальных симптомов с момента начала лечения, в более интенсивном снижении температу-

28

ры тела в первые сутки применения препарата, более быстрой нормализации цитоза в спинномозговой жидкости при высокой степени достоверности различий (Р<0,001).

Таблица N2.

Прозагсигтельиостъ лихорадочного периода ■ меннигеяльных симптомов 1а первые сутки у детей больных клещевым энцефалитом оря лечения рнбонуклеязой, гетерологичным ■ гомологичным гяммаглобулняом _сочетанием гомологичного гаммаглобулиня с РНК-азой__

~—^—^ Метол лечения Клинические формы я М01:< 1:1 ггЛИ течения болегни '----_ РНК-ала (1) Гомологичный гаммагло-6т лии (2) Гетероло-гичяый гамнагло-бтлин(З) ИПС-аза+ гомологичный гамма-глобулин (4) Достоверность различий (Р)

Ри Ри Ры Р1> Рм Рм

Лихорадочная ферма Продолжительность лихорадочного периода 4,00 4 0,21 5,30 X 0,39 8,13 4 0,23 3,7040,12 0,05 0,001 0,1 0.01 0,001 0,001

День нермалшацж тевякриуры с момента начала лечтия 2.20 4 0.12 3,60 4 0,21 4,35x0,19 1,90X0,32 0,001 0,001 0,1 0,05 0,001 0,001

Исчезновение межигеальжх сньятгомов после начала лечопя 2,50X0,38 3,20 40,85 3,27 4 0,72 2,00 4 0,24 0,05 0,05 0,05 0,1 0,05 0,001

МеяяигеяАввя форма Продолжительность лихорадочного периода 5,4010,23 7,60 4 0.38 8,08 X 0.33 5,20 4 0,24 0.01 0,001 0,1 0,1 0,001 0,001

Доа нормалюадо) теьскратуры с молот начала лечотя 2.80X0.27 5.80 4 0.5 8.00 X 0.32 2.50 4 0.14 0,001 0.001 0,05 0.1 0,001 0.001

Исчезновение метнгеальшх .. сньятмов после . * начала лечтиа 5.40 4 0,29 8,70 4 0,31 9,58 4 0,42 5,30 4 0,81 0,001 0,001 0,1 0,005 0,001 0,001

фор№/ с ■сражением оболечое и вещества моя~а Продолжительность лихорадочного периода 5,80 X 0,47 8,20 4 0,50 8.1240,44 5,80 4 0.37 0.001 0,05 0.1 0.1 0,001 0,001

Дега нормали* ацкг тевякратуры с мемекга начала лечотя 3,40X0,81 8,90 4 0,71 8,59 4 0,53 3,20 4 0,53 0,001 0,05 0.1 0.1 0.001 0.001

Псчоновшие метнгеальшх си№тсмо» после начала лечения 7,90 X 0,98 13,24X1,60 11,814 1,20 7.81 4 0,89 0,001 0,001 0.1 0,1 0,001 0,001

Клинические наблюдения по лечению РНК-азой больных в более поздние сроки с момента начала болезни и даже на второй волне заболевания свидетельствуют также о большей терапевтической эффективности ее по сравнению со специфическим гаммаглобулином. Быстрое улучшение общего состояния за счет уменьшения явлений ней-ротоксикоза, прекращение судорог и эпиприпадков у детей, значительно реже встречаемые и скоро проходящие симптомы постинфекционной астении, так часто и длительно наблюдавшиеся при серотерапии, указывают на более качественное лечение РНК-азой. Полученные нами данные о проницаемости РНК-азы через гемато-энцефалический барьер указывают на широкий диапазон противовирусного действия фермента по сравнению со специфическими антителами сывороточных препаратов, как известно, не проникающих в лик-ворное пространство мозга.

Отрицательным при лечении гетерологичным гаммаглобулином являются аллергические осложнения в виде сывороточной болезни(по нашим данным - 9%), протекающей порой тяжелее основного заболевания. Осложнений от лечения РНК-азой мы не встречали. Нами выяв-

лены некоторые преимущества в лечении клещевого энцефалита сочетанием РНК-азы с гомологичным специфическим иммуноглобулином по сравнению с монотерапией ферментом(Б.М.Глухов, Л.А.Митрохина, 1976). Они особенно четко проявлялись у детей с лихорадочной формой заболевания, где в клинике доминируют общеинфекционные симптомы.

Лечение прогредиентных форм клещевого энцефалита представляет особо трудную задачу, что является следствием множества неясных вопросов в этиологии и патогенезе болезни. За 20-летний период лечение РНК-азой проведено 39 больным с различными клиническими синдромами прогредиентного течения клещевого, энцефалита. Ни в одном случае убедительной стабилизации процесса выявлено не было. Несмотря на многократные курсы лечения и наблюдения больных в динамике, убеждались в вовлечении в патологический процесс не только новых групп периферических мотонейронов, но и центральных. Заболевание приобретало при этом клинические черты системного поражения.

Итак, доказанная нами высокая терапевтическая эффективность РНК-азы в лечении острого периода клещевого энцефа-лита(Б.М.Глухов, 1968; Б.М.Глухов, А.П.Иерусалимский, РЛСалганик, 1971), подтвержденная исследованиями других авторов (И.Е.Троп и со-авт., 1971; Э.А.Кветкова и соавт.,1985; Л.О.Черницына и соавт., 1985; Л.О.Черницына, 1990), не распространяется на больных с прогредиент-ным течением заболевания. Если в остром периоде клещевого энцефалита у больных достоверно проявлялась защитная противовирусная функция эндогенной РНК-азы в форме возрастания ее активности, а парентеральное введение экзогенной РНК-азы усиливало этот адаптивный механизм, что проявлялось в лечебном эффекте, то при про-гредиентном течении эндогенные нуклеазы не реагировали на предполагаемую вирусную персистенцию, а введение экзогенной РНК-азы больным не влияло на развитие патологического процесса.

Катамнестическое обследование 568 чел., переболевших клещевым энцефалитом, проводилось от 5 до 20 лет. после острого периода заболевания. Из них 325 чел. лечилось РНК-азой и сочетанием РНК-азы с гомологичным иммуноглобулином и 243 чел. лечилось серопрепаратами (специфическим гомологичным и гетерологичным гаммаглобулином). Первые 1-2 года после острого периода болезни у 70% больных отмечались явления постинфекционной церебрастении. Особенно часто этот синдром отмечался у детей школьного возраста. Частота и продолжительность его зависела от клинической формы острого периода и метода этиотропного лечения. По нашим данным, этот синдром

встречался в 2 раза реже и продолжительность его была короче у больных, в лечении которых использовалась РНК-аза. Частота прогре-диентного течения при лечении РНК-азой встречалась у 2,9% больных, а при лечении серопрепаратами - в 11,1% (Б.М.Глухов, З.Л.Маленко, 1996).

Лечение рибонуклеазой серозных менингитов у детей при эпидемическом паротите.

В связи с высокой распространенностью в детском возрасте острых энтеровирусных менингитов и менингоэнцефалитов, возбудители которых относятся к ДНК-геномным вирусам, мы изучили лечебное действие РНК-азы у 154 детей с нервно-железистой формой эпидемического паротита. Неврологические проявления у детей выражались картиной острого серозного менингита. Высокий терапевтический эффект был достоверным по всем объективным клиническим критериям. Это выражалось в. быстрой нормализации температуры, сокращении сроков менингеальных симптомов и быстрой санации спинномозговой жидкости (Б.М.Глухов, 1988; 1996). Еще более высокую терапевтическую эффективность РНК-азы в лечении энтеровирусных менингитов получили В.СЛобзин, Ж.В.Сичко,1981; Ж.В.Сичко, 1985).

Таким образом, принцип лечения РНК-азой при нейроинфекциях, вызываемых РНК-геномными вирусами, подтвердил себя в клинической практике (Б.М.Глухов, 1968; 1988; 1996;В.С.Лобзин, Ж.В.Сичко, 1981; И.Е.Троп и соавт., 1971) и может быть широко использован в лечении вирусных инфекций.

Влияние экзогенной рибонуклеазы и специфических серопрепа-ратов на формирование гуморального иммунитета при клещевом

энцефалите.

Значение антител в противовирусном иммунитете до настоящего времени окончательно не выяснено. На сегодня противовирусный иммунитет рассматривается как сложный многокомпетентный процесс, в котором важную роль играют не только антитела, но и разнообразные феномены клеточного иммунитета, в реализации которых участвуют различные популяции Т-лимфоцитов, а также макрофаги, естественные киллеры, комплемент и интерферон (Б.Ф.Семенов, Д.Р.Каулен, И.Г.Баландин, 1982).

Убедительные данные относительно защитного действия антител при клещевом энцефалите получили Б.Ф.Семенов и В.В.Хозинский

(1978), В.В.Хозинский, Б.Ф.Семенов (1989), исследовавшие развитие инфекционного процесса на фоне пассивной иммунизации мышей. При использовании в лечении инфекционных заболеваний различных медикаментозных средств внимание исследователей было обращено на изменение силы иммунного ответа.

Особое значение в течение последних нескольких десятков лет приобрела серотерапия вирусных заболеваний. Специфические серо-препараты (в частности, специфические гетерологичный и гомологичный гаммаглобулины) являются одним из наиболее широко и давно используемых средств лечения ряда заболеваний вирусной этиологии, включая клещевой энцефалит (Б.М.Глухов, 1968; А.Г.Оленева, 1979; Л.^Ыеи, 11.В.Ре1ка, 1982).

Результаты Э.А.Кветковой (1965; 1984), полученные в процессе динамического серологического обследования больных клещевым энцефалитом, леченных гетерологичным гаммаглобулином, свидетельствуют о довольно резко выраженном тормозящем влиянии пассивных антител на формирование активного иммунитета в условиях клиники. Наиболее четко тормозящее влияние наблюдалось автором при введении серопрепарата в первые дни болезни, в разгар вирусемии. Степень торможения продукции активных антител была различной и колебалась от полного подавления до временного, переходящего угнетения иммуногенеза.

С тормозящим влиянием пассивно введенных антител на патогенез инфекции может быть связана, в частности, их способность обусловливать длительную персистенцию вируса-возбудителя в организме хозяина, создавая тем самым предпосылки для формирования хронических форм инфекции (Н.А.Белявская, 1987).

Все это делает понятным живой интерес клиницистов к изучению иммуногенеза при клещевом энцефалите в зависимости от используемых средств лечения. Применение в широкой клинической практике экзогенной РНК-азы в лечении нейровирусных заболеваний началось с исследований терапевтической эффективности препарата при клещевом энцефалите (Б.М.Глухов,1966; 1967: 1968; Б.М.Глухов, АЛИерусалимский, 1972;В.М.С1икЬоу ег а!., 1976).

В связи с положительными результатами, полученными при лечении РНК-азой больных клещевым энцефалитом, мы изучили особенности формирования у них гуморального иммунитета. Изучение этого вопроса заслуживает внимания еще и потому, что специфический гам-маглобулин и РНК-аза обладают совершенно различным механизмом действия на вирус клещевого энцефалита(специфические антитела лишь связывают вирус, циркулирующий в крови, и не действуют на

вирус внутри клетки; РНК-аза действует внутриклеточно, деполиме-ризуя РНК размножающегося вируса (Э.А.Кветкова, 1984). Поэтому можно было ожидать, что влияние этих препаратов на формирование гуморального иммунитета у больных в процессе лечения и ранней ре-конвалесценции будет также различным.

Показатели активного иммуногенеза (в реакции погашения ге-магглютинации) при клещевом энцефалите изучались у 27 больных (99 сывороток), леченных РНК-азой, и 32 больных (113 сывороток), леченных сочетанием РНК-азы и специфического гомологичного гаммаглобу-лина. Результаты серологического обследования этих групп больных сопоставлялись с подобными данными у больных, леченных специфическим гаммаглобулином и симптоматическими средствами. Последние мы заимствовали из работы сотрудника нашего противоэнцефалитного отряда Э.А.Кветковой, где подбор больных и методика исследований были строго тождественны нашим (Э.А.Кветкова, 1966; 1984).

Как показали результаты наших исследований , темпы продукции противовирусных антител у больных клещевым энцефалитом при лечении РНК-азой значительно превосходят таковые у больных, лечившихся симптоматическими средствами, не говоря уже о специфическом гаммаглобулине, оказывающем тормозящее влияние. Применение в лечении сочетания гомологичного гаммаглобулина и РНК-азы также оказывало хороший стимулирующий эффект на продукцию специфических антител, который в первые 15 дней даже превосходил монотерапию РНК-азой. Активизирующее влияние РНК-азы на процессы формирования гуморального иммунитета у больных клещевым энцефалитом, в противоположность специфическому гаммаглобулину, на наш взгляд, хорошо объяснимо механизмом противовирусного действия фермента. РНК-аза не оказывает какого-либо влияния на^раз-множающийся вирус, циркулирующий в жидких средах организма (кровь, лимфа, тканевая жидкость), надежно защищенный от нуклеаз белковой оболочкой. Поэтому сила антигенного раздражителя вируса, расположенного внеклеточно, под влиянием РНК-азы существенно не изменяется. Если учесть мнение Л.Б.Меклера (1965), С.Мипз(1977), е1 а1., (1983), что структуры, образующие оболочку, поверхность вируса, ответственны за иммунологические реакции организма, то даже в случае проникновения вируса клещевого энцефалита в клетку, куда, как известно, в большинстве случаев проникает только вирусная РНК(Р.Г.Десятскова, 1964; В.М.Жданов, 1976), белковая оболочка, ранее "сброшенная" вирусом, продолжает еще долгое время выполнять функции антигенного раздражителя (АХ.о\лю£{,Т.Апс1егзоп, Е.^соЬ, 1959; ХО^ззопэ, М.В.А. 01сЫопе,1980).

Выявленное нами стимулирующее влияние экзогенной РНК-азы на активную продукцию антител у больных в острой стадии клещевого энцефалита (Б.М.Глухов, 1968; 1970; 1988) было подтверждено и получило дальнейшее развитие в экспериментальных и клинических работах многих исследователей (И.В.Константинова, В.Д.Зажирей,

B.Ш.Шнейдер, 1971; М.С.Парфенова и соавт., 1974;Г.А.Шеменков,

C.А.Шеменкова, 1977; В.С.Лобзин, Ж.В.Сичко,1981; ГЛНовошинов, И.Л.Шишкина, Л.Л.Беляева, 1985;Э.А.Кветкова и соавт., 1985; З.М.Нехорошкова, М.Б.Куриненко, М.Е.Петренко, 1986; Л.О.Черницына, 1990; С.А.Коуа1епко е1 а1.,1994). Ими была показана способность РНК-азы стимулировать гуморальный и некоторые формы клеточного иммунитета, а также неспецифические факторы организма и при других вирусных инфекциях (грипп, энтеровирусные менингиты, аденовирусные инфекции, алеутская болезнь норок и др). Механизм иммунопа-тенцирующего эффекта РНК-азы, по мнению Г.П.Новошинова и соавт. (1985), возможно, связан с происходящей под ее влиянием поликло-нальной активацией В-клеток, что приводит к их размножению (клональной экспрессии) и трансформации в антителпродуцирующие клетки.

Таким образом, экзогенная РНК-аза, применяемая для лечения больных в остром периоде клещевого энцефалита в дозах 2-3 мг на кг веса в сутки, оказывает стимулирующее влияние на процессы формирования гуморального иммунитета, что, на наш взгляд, является большим её преимуществом перед специфическими гаммаглобулинами, которые, как показали исследования Э.А.Кветковой (1965; 1984),оказывают выраженное подавляющее действие на активный иммуногенез в процессе лечения. В.Ф.Терентьев, В.С.Нестеров. (1965), Э.А.Кветкова, С.К.Переходова, Л.П.Дуринова (1982), Г.Н.Леонова (1989) считают, что способность организма к быстрой иммунологической перестройке играет важную роль в формировании клинического синдрома заболевания. Полученные результаты исследований авторов могут объяснить механизм значительно большего терапевтического эффекта РНК-азы при клещевом энцефалите по сравнению со специфическими серопрепаратами за счет ее иммунопатенцирующего действия.

Итак, проведенные нами исследования показали большое значение нуклеаз в патогенезе не только нейровирусных заболеваний, что выводит эту проблему далеко за рамки неврологической и подчеркивает ее большое общебиологическое значение. Выполняя одновременно много важных функций в организме, эндогенные нуклеазы являются непосредственным участником- механизма противовирусной защиты и формируют первичную резистентность организма к инфекции. Веро-

нее всего, с их участием включаются в механизм резистентности и тогенез инфекционных заболеваний гуморальные и клеточные фе-мены иммунитета, комплемент и интерферон. Расшифровка генети-ского контроля этих механизмов позволяет использовать их в про-озировании течения инфекции и резистентности к ней.

Использование экзогенных нуклеаз с лечебной целью при ряде йровирусных заболеваний оправдало себя на практике. Важным яв-[ется то, что принцип лечения строится на усилении естественных щитных функций организма и он, видимо, может быть распростра-н на многие вирусные заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе нейровирусных заболеваний важное значение при-длежит эндогенным нуклеазам. Они участвуют в механизме гумо-льной противовирусной защиты организма, определяя резистент-сть его к инфекции и степень тяжести клинического течения в ост-й стадии болезни.

2. В основе ферментативной противовирусной защиты, вероятно, жит индуцированный процесс синтеза сывороточных и клеточных донуклеаз в зависимости от химической структуры вируса. При грых нейроинфекциях,- вызываемых РНК-содержащими вирусами ещевого энцефалита, эпидемического паротита, гриппа, избиратель-

возрастает активность РНК-азы, а при опоясывающем герпесе, вис которого относится к ДНК-геномным, повышается активность сы-роточной ДНК-азы. При бактериальных инфекциях индуктивное зрастание активности нуклеаз проявляется как со стороны РНК-ы, так и ДНК-азы.

3. Имеется четкая взаимосвязь между активностью сывороточных клеаз и клиническим синдромом острого нейровирусного заболевая. Так, у больных с тяжелым течением клещевого энцефалита, па-титного менингита активность РНК-азы достоверно меньше, чем при гких формах болезни. Легкую пузырьковую форму опоясывающего эпеса отличает от тяжелой гангренозной более, чем трехкратное. вышение активности ДНК-азы в сыворотке крови.

4. Нуклеазы участвуют в патогенезе перинатальных поражений зга. Низкая кратность возрастания активности РНК-азы и ДНК-азы инципиально отличается от таковой, наблюдаемой нами при острых русных инфекциях. Тяжесть клинического течения перинатальных ражений головного мозга находится в прямой зависимости от уров-

антител к мозговым белкам и продолжительностью аутоиммунного

компонента. Возрастание активности нуклеаз сопряжено по срокам I периодом выявления положительных значений уровней противомозго-вых антител, а также их к нативной и денатурированной ДНК.

5. Противовирусное действие РНК-азы по отношению к некоторый РНК-содержащим вирусам распространяется на вирус клещевого энцефалита и эпидемического паротита. Экспериментальные исследования, показавшие способность РНК-азы тормозить размножение таки; вирусов в культуре ткани и задерживать развитие энцефалита у животных, явились основанием для изучения терапевтической эффектов ности экзогенной РНК-азы в клинических условиях.

6. Гемато-энцефалический барьер у здоровых людей и у больны: клещевым энцефалитом проницаем для РНК-азы. Коэффициент про ницаемости фермента у больных стертой формой не изменяется I равен 0,22±0.009; при менингеальной и очаговых формах заболеваши проницаемость его повышается параллельно тяжести клиническоп синдрома (коэффициенты проницаемости составляют соответствен» 0,26±0,007 и 0,29±0,013).

7. Экзогенная РНК-аза обладает высокой терапевтической эффек тивностью в лечении острого периода клещевого энцефалита у взрос лых и детей. Установлено, что при лечении ферментом по сравнении со специфическими серопрепаратами достоверно сокращается про должительность лихорадочного периода заболевания, вдвое быстре нормализуется температура и улучшается общее состояние больны? При лечении РНК-азой значительно быстрее исчезают менингеальны симптомы и восстанавливается нормальный клеточный состав спинно мозговой жидкости. Случаев двухволнового течения заболевания ; 246взрослых при лечении РНК-азой мы не встречали. У детей двух волновое течение встречалось в 12,9% случаев при лечении серопрепа ратами, и в 2,8% - при лечении РНК-азой. Наиболее эффективны; методом этиотропного лечения клещевого энцефалита, особенно в дет ском возрасте, является сочетание специфического гомологичного им муноглобулина с РНК-азой.

8. Результаты катамнестического исследования переболевши: клещевым энцефалитом в течение 5-20 лет достоверно показываю более благоприятный прогноз при включении РНК-азы в этиотропно лечение в остром периоде заболевания .

9. Лечение прогредиентных форм клещевого энцефалита рибонук леазой, несмотря на многократные курсы, не дает желаемого положи тельного результата, а низкие значения активности сывороточны нуклеаз свидетельствуют о принципиальных различиях в патогене:

4 острой и хронической стадии заболевания.

10. Высокие терапевтические свойства РНК-азы при острых серозных менингитах паротитной этиологии у детей подтверждают возможность широкого использования разработанного нами на модели клещевого энцефалита принципа лечения ферментом РНК-геномных острых вирусных нейроинфекций.

11. Рибонуклеаза в применявшихся нами дозах (3 мг на 1 кг веса в сутки) легко переносится больными и не вызывает у них никаких клинически определяемых побочных реакций. Частым осложнением при лечении специфическим гетерологичным гаммаглобулином является сывороточная болезнь (в 9% случаев),порой протекающая тяжелее основного заболевания.

12. Рибонуклеаза оказывает стимулирующее влияние на процессы формирования гуморального иммунитета у больных в остром периоде клещевого энцефалита и в стадии ранней реконвалесценции, что является ее важным преимуществом по сравнению со специфическими се-ропрепаратами.

Практические рекомендации.

1. С диагностической целью при острых нейровирусных заболеваниях рекомендуется использовать показатели активности сывороточных нуклеаз. При острой вирусной инфекции индукция нуклеазной активности регистрируется уже в первые 3 дня и имеет свои четкие отличительные черты, проявляющиеся в преимущественном возрастании активности фермента, имеющего структурно-химическую близость к нуклеиновой кислоте возбудителя. При бактериальных инфекциях индуктивное возрастание активности эндогенных нуклеаз чаще проявляется как со стороны РНК-азы, так и ДНК-азы, его максимальная выраженность по времени отсрочена и приходится на 4-7 день.

2. Показатели активности сывороточных нуклеаз имеют значение в прогнозировании тяжести и исходов острых нейровирусных заболеваний. Высокая активность нуклеаз в ответ на вирусную инфекцию формирует резистентность или предполагает легкие проявления заболевания.

3. Выявление текущего патологического процесса в мозге у детей с перинатальными поражениями ЦНС может приводиться с учетом повышенных показателей активности сывороточных нуклеаз, которые сопряжены временными параметрами с выявлением положительных значений уровня противомозговых антител.

4. Рекомендуется применение рибонуклеазы в лечении острого периода клещевого энцефалита и острых серозных менингитов при эпи-

демическом паротите. Целесообразным в лечении клещевого энцефалита является использование сочетания рибонуклеазы и специфического гомологичного иммуноглобулина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Исследование терапевтической эффективности рибонуклеазы при клещевом энцефалите // Изв. Сибирского, отделения АН СССР.-

1966. Вып.З. N12.- с.95-99. (в соавт. Иерусалимский А.П.,Салганик Р.И.)

2. Исследование проницаемости рибонуклеазы через гемато-энцефалический барьер // Вопр. патогенеза терапии и органосклеро-зов / Труды ЦНИЛ Новосибирского мединститута. -Новосибирск. 1967. т.2,- с.27 6-281.

3. Содержание рибонуклеазы в спинномозговой жидкости у больных в остром периоде клещевого энцефалита. - Там же.-с.282-286.

4. Противовирусное действие рибонуклеазы при клещевом энцефалите в эксперименте на животных. - Там же. - с.271-278. (в соавт. Иерусалимский А.П., Тарасевич Л.Н., Мелентьева Л.А.).

5. Содержание рибонуклеазы у больных клещевым энцефалитом //Гистохимия в нормальной и патологической морфологии. -Новосибирск. Наука.- 1967. с.332-333.

6. Содержание РНК-азы в крови и спинномозговой жидкости в остром периоде клещевого энцефалита // Материалы Проблемной комиссии АМН СССР / Полиомиелит и вирусные энцефалиты. М.-

1967. вып.2,- с.36-37.

7. Применение рибонуклеазы для лечения клещевого энцефалита. -Там же.- с.55-57. (в соавт. Иерусалимский А.П., СалганикР.И.).

8. Показатели гуморального иммунитета у больных клещевым энцефалитом при лечении РНК-азой // Нейроинфекционные заболевания Западной Сибири- Новосибирск. 1968.- с.153-157.

9. Применение рибонуклеазы для лечения клещевого энцефалита// Журн. невропатол. и психиатр,- 1968. N3,- с.361-365. (в соавт. Иерусалимский А.П., Салганик Р.И.).

10. Об участии рибонуклеазы в механизме противовирусной защиты при клещевом энцефалите // Журн. невропатол. ипсихиатр. - 1970. N1.- с.45-48.

11. Динамика накопления специфических антител у больных клещевым энцефалитом при лечении рибонуклеазой // Журн. микробиол. М.- 1970. №2- с.56-58.

12. Противовирусное действие рибонуклеазы при клещевом энцефалите в эксперименте // Вопр. инфекционной патологии. Омск. -

1970. вып.2,- с.249-252. ( в соавт. Иерусалимский А.П., Тарасевич JI.H., Мелентьева JI.A.).

13. Изучение влияния рибонуклеазы на размножение вируса клещевого энцефалита в опытах на культуре ткани и в экспериментах на животных // Нейроинфекционные заболевания Зап.Сибири. Новосибирск. - 1970- с.149-153 (в соавт. Иерусалимский А.П., Тарасевич JI.H., Мелентьева JI.A.).

14. Показатели гуморального иммунитета у больных клещевым энцефалитом при лечении рибонуклеазой.- Там же,- с. 153-158.

15. Терапевтическая эффективность рибонуклеазы, гомологичного и гетерологичного гаммаглобулина при клещевом энцефалите //Проблемы нейровирусных заболеваний и реабилитация паралитических последствий / Труды ин-та полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР,- М. 1971. т. 15,- с.42-50 (в соавт. Иерусалимский А.П., Митрохина JI.A.).

16. О зависимости между содержанием РНК-азы в крови у больных в остром периоде клещевого энцефалита и тяжестью клинического течения заболевания. - Там же. - с.37-39.

17. Итоги применения рибонуклеазы для лечения клещевого энцефалита // Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск. 1972.- с.194-197 (в соавт. Иерусалимский А.П.).

18. Перспективы изучения противовирусного действия нуклеаз и применения их в лечении нейровирусных инфекций // Сосудистые, инфекционные и наследственные заболевания нервной системы. Новосибирск.- 1974. т.74,- с.166-167.

19. Сравнительная эффективность рибонуклеазы и противоэнце-фалитного гаммаглобулина при клещевом энцефалите // Клинич. медицина. - 1971. N5,- с.44-50.

20. Терапевтическое действие РНК-азы при клещевом энцефалите// Органосклерозы (патогенез, клиника, терапия) / Труды Новосибирского мед. института. - Новосибирск. 1975. т.73.-с.296-305 (в соавт. Иерусалимский А.П., Салганик Р.И.).

21. Ribonuclease Treatment of Tick-Borne Encephalitis //Arch. Neurol.- 1976. vol.33.- p.598-603 (et al. Jerusalimsky A.P., Canter V.M., Salganik R.I.).

22. Опыт этиотропного лечения клещевого энцефалита у детей //Журн. невропатол. и психиатр,- 1977. N2,- с.178-182 (в соавт. Митрохина JI.A.).

23. Участие эндогенных нуклеаз в противовирусной защите организма при нейроинфекциях у детей // МРЖ- 1988. pa3.V.N9.- N2059. Депонир. ВНИИМИ МЗ СССР. 18.05.88. ОД-15426.

24. Изучение активности эндогенных нуклеаз у детей с перинатальной энцефалопатией и церебральным параличом //Научно-практическая конференция по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Тез. докладов. Калуга. 24-26 окт. 1988,- с.ЗО-31 (в соавт. Дегтярева В.Г.).

25. Осложнения при рапо-грязелечении у детей с церебральными параличами и их профилактика. // Всесоюзная научно-практич. кон-фер. по по детской неврологии и психиатрии /Тез. докл. Вильнюс. -

1989. - с. 27-28 /в соавт. Кушнаренко СТ./.

26. Диагностическая ценность исследования эндогенных нуклеаз в крови у детей с перинатальной энцефалопатией и церебральным параличом // Полвека на службе здоровья / Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию областной клинической больницы (тезисы докладов). Новосибирск, 25 окт. - 1989.- с.55-57 (в соавт. Гав-рилова Г.И.).

27. Значение электронейромиографических исследований в изучении патогенеза двигательных расстройств при детском церебральном параличе // Лечение нейромоторных нарушений у детей / Сбор. тез. докладов научно-практической конференции /Хабаровск. 19-21 июня

1990.- с.44-45 (в соавт. Пилипенко П.И., Филатова О.В.).

28. Защитная функция нуклеаз при нейроинфекциях у детей //Новые' методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Новосибирск. 26-27 марта 1992.- с.68-71 (в соавт. Ма-ленко З.Л., Ганина Н.В., Гаврилова Г.И., Кузьмина А.Г., Бобыльская Л.Н., Фомин Г.И., Величко Э.А.).

29. Клинико-эпидемиологическое исследование детского церебрального паралича в г. Новосибирске и области // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Новосибирск 19 марта. 1993.- с.108-109 (в соавт. Маленко З.Л., Дегтярева В.Г., Савина Г.О., Жердева С.С., Шешкова Е.Г., Приходько О.В., Ладыгина Е.В.).

30. Значение биохимических и иммунологических показателей в комплексном обследовании больных с поражением нервной системы// Актуальные вопросы современной медицины / Тез. докладов четвертой научно-практической конференции врачей 20-21 апр.1994.- Новосибирск- с.96-97 (в соавт. Плотникова Е.А.,Королева С.А.).

31. Роль иммунопатологических механизмов в патогенезе детского церебрального паралича // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск. 1995.- с. 157 (в соавт. Дегтярева ВТ., Маленко З.Л-,Бобыльская Л.Н.).

32. Клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита по материалам областной клинической больницы за период 1989-93 годы // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении.- Новосибирск.1994.- с.137-138 (в со-авт. Фомин Г.И., Маленко 3.JL, Гаврилова ГЛ., Бобыльская Л.Н., Ши-халев К.А., Сорогина Л.Д., КалинаО.К, Митрякина Т.А.).

33. К механизму гуморальной биологической защиты нуклеаз в организме при инфекции невирусной природы // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. Новосибирск. 1996.- с.58-60 (в соавт. Гальвита A.B., КоваленкоГ.А.).

34. Данные катамнеза переболевших клещевым энцефалитом в зависимости от вида этиотропного лечения. - Там же. - с.66-67 (в соавт. Маленко ЗЛ.).

35. К вопросу о патогенезе и лечении рибонуклеазой прогредиент-ных форм клещевого энцефалита. - Там же. - с.64-65. ■

36. Лечение рибонуклеазой энтеровирусных менингоэнцефали-тов// Актуальные вопросы современной медицины / Тез. докладов шестой научно-практической конференции врачей 24-26 апр.1996,-Новосибирск. т.2.- с.117-118.

37. Показатели активности нуклеаз крови у больных энтеровирус-ными менингоэнцефалитами и опоясывающим герпесом. -Там же. -с.115-117.

Соискатель ( ¿¿^¿wiiAA^/ Б.М. Глухов