Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клещевой энцефалит в Приморской крае

На правах рукописи

АФАНАСЬЕВА Наталья Борисовна

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ (клинико-эпидемиологические аспекты современного периода)

14.00.13 -нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Владивосток 2004

Работа выполнена в ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРВКДННИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЫ ЮГО ОБРАЗОВАНИЯ «Владивостокский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Овчинникова Анна Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Захарычсва Татьяна Адольфовна кандидат медицинских наук Михайличенко Наталья Владимировна

Ведущее учреждение: ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Новосибирская государственная медицинская академия»

в ¡ионного совета

К.208.007.04 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» (690950, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» (690950, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2)

2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук

Андропова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PABOTbl

Актуальность. Являясь родиной клещевого энцефалита, Приморский край оказался в числе тех регионов страны, где в первые десятилетия изучение данной патологии было предано забвению. Однако, начиная с 50-х годов, он превратился в один из самых активных центров по выяснению иммунопа-тогенеза данной патологии. Издавна этот регион России отличался тяжелым течением нейроинфекции с преобладанием очаговых паралитических проявлений, высокой (до 35%) летальностью и нередким переходом в хронически-прогредиентное течение (А.Г. Панов, 1956; P.M. Гурарий, 1957; Х.Л. Бель-ман, 1960; А.Н. Шаповал, 1976,1980; СЕ. Гуляева, 1988; Г.Н. Леонова, 1997; А.Ю. Фисенко, 2000; и др.).

Вместе с тем статистические показатели последнего десятилетия свидетельствуют о резком изменении здесь во взаимоотношениях заболеваемости, летальности и числа различных форм клещевого энцефалита (Е.В. Павленко, Г.Н. Леонова, А.А. Яковлев, О.Н. Баранов, 2002). Такая трансформация проявлений нейроинфекции в этом регионе страны требует изучения всех аспектов ее диагностики для совершенствования системы профилактики и лечения.

Цель исследования: разработка системы диагностики и лечения клещевого энцефалита в Приморском крае на основании анализа результатов заболеваемости, летальности и клинических проявлений этой нейроинфекции за 65-летний период.

Основные задачи исследования:

1. Изучить динамику заболеваемости и летальности при клещевом энцефалите в Приморском крае за 65-летний период.

2. Определить особенности трансформации этих показателей за последние 20 лет прошлого века.

3. Уточнить клинический полиморфизм данной патологии у детей и взрослых в острой и хронической стадиях болезни.

4. Выявить показатели лабораторных и инструментальных исследований, наиболее адекватно отражающие клещевой энцефалит на разных этапах его проявлений.

5. Установить особенности клинико-морфологических изменений в случаях с летальным исходом.

6. Определить комплекс диагностических мероприятий и сроки его исполнения, позволяющие дифференцировать болезненность от инфинцирован-ности.

7. На основании результатов проведенных исследований разработать систему диагностики и поэтапной помощи больным клещевым энцефалитом.

Научная новизна. В работе впервые представлена 65-летняя динамика клинических проявлений клещевого энцефалита в Приморском крае. Вскрыты причины трансформации кривой заболеваемости за последние два десятилетия. Расширены представления о возможностях клинико-лабораторной диагностики данной патологии.

и поэтапной помощи больным КЭ, согласно которой главным звеном в организации диагностических и лечебных мероприятий должен быть центр КЭ, имеющий санитарно-авиационное, реанимационное, диагностическое и госпитальное подразделения и осуществляющий контроль за преемственностью их деятельности на трёх основных этапах: догоспитальном, госпитальном и и диспансерном.

Определены сроки продолжительности пребывания в стационаре больных с различными формами КЭ в разные стадии его развития.

Полученные в работе новые факты углубляют клинические представления о КЭ, расширяют диагностические возможности клинико-лабораторных исследований, открывают новые звенья патогенеза болезни и позволяют произвести выбор адекватных методов её лечения.

Практическая значимость работы. Внедрение в практику здравоохранения системы поэтапной диагностики и помощи больным КЭ обеспечит:

• последовательность в соблюдении стандартов оценки клинико-лабораторных показателей и их взаимоотношений на разных этапах развития патологического процесса,

• оптимизацию дифференциальной диагностики развития болезни и факта инфицирования;

• дифференцированный отбор больных для госпитализации и последующего диспансерного наблюдения;

• выбор лечебных мероприятий на всех этапах лечения, адекватных тяжести патологии;

• установление тестов неблагоприятного прогноза;

• рациональное распределение социальных затрат, направленных на диагностику КЭ, его лечение и восстановление последствий данной нейроин-фекции.

Внедрение результатов работы. Издано: учебное пособие: «Клещевой энцефалит: принципы диагностики, лечение. - Владивосток, ВГМУ, 2004. -155 с. (утверждено УМО РФ, 2004); монография: «Клещевой энцефалит в Приморском крае. - Владивосток: изд-во «Уссури», 2004. - 156 с.

Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах неврологии, эпидемиологии, микробиологии и иммунологии Владивостокского государственного медицинского • университета и Дальневосточного государственного медицинского университета, НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН.

Результаты исследования внедрены в работу центра Клещевого энцефалита Приморского края. Теоретические положения работы включены в программу обучения студентов, клинических интернов, ординаторов и врачей ФПК Владивостокского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностью проявлений клещевого энцефалита в Приморском крае остаётся частота развития тяжелых очаговых форм с высокой летальностью

при уровне заболеваемости ниже, чем в других инфекционных очагах нашей страны.

2. Клиника острой стадии КЭ сохраняет традиционные характеристики, отличаясь особой тяжестью у детей. Частота развития хронических форм не превышает 5,75% и риск их возникновения коррелирует с тяжестью течения очаговых форм патологии в её острой стадии.

3. Эффективная диагностика и лечение КЭ возможна при строгом соблюдении преемственности в работе всех подразделений центра КЭ на трёх основных этапах: догоспитальном, госпитальном и диспансерном.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на конференциях, в том числе на 11 национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2004; IV научно-практической конференции «Инфекционная патология в Приморском крае», Владивосток, 2004; трех заседаниях Приморского краевого общества неврологов (2002,2003,2004 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе одна монография и одно учебное пособие, утверждённое УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 18 таблицами, 5 фотографиями, алгоритмом, схемой дифференциального диагноза, показателем нормативных документов. Указатель литературы содержит отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных лиц и методов исследования

Материал. Наряду с оценкой заболеваемости КЭ в Приморском крае за 65-летний период его изучения (1937-2004 гг.) по данным Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора и лечебных учреждений изучены показатели двух групп обследованных:

• первую (основную) составили 1555 больных КЭ, госпитализированных в стационары края за последних два десятилетия (1980-1989 гг. и 19901999 гг.);

• вторая (группа сравнения) включала данные о подобных исследованиях, проведенных за тот же период времени в Хабаровском крае и в Западной Сибири.

Клинические проявления нейроинфекции были изучены у 701 больного (репрезентативная группа), госпитализированного в 1990-2000 гг. в лечебные учреждения Приморского края в острой стадии нейроинфекции и 372-х в ре-зидуальном периоде.

В зависимости от возраста в числе обследованных было выделено две подгруппы:

• первую составили 137 детей (84 мальчика и 53 девочки) в возрасте от 1 до 19 лет;

• вторую - 564 взрослых, заболевших КЭ в возрасте от 19 до 80 лет (386 мужчин и 178 женщин).

Помимо показателей клинико-неврологического, лабораторного и эпидемиологического исследований банк данных включал 75 ЭЭГ, 82 ЭМГ, 94 КТ и МРТ головного мозга, 38 рентгенограмм черепа и позвоночника, 312 протоколов секционных исследований умерших от КЭ в период с 1980 по 2001 гг.

Методы исследования. При изучении состояния пациентов использовались как ретроспективный, так и проспективный подходы к исследованию. После госпитализации в Центр КЭ все больные наблюдались амбулаторно с периодичностью один раз в 4-6 месяцев в течение от 1 до 5 лет.

Оценка неврологического статуса проводилась по общепринятому стандарту с учетом выделения симптомов очагового поражения нервной системы, общемозговых синдромов и четырёх типов течения в острой стадии инфекции (лёгкого, средней тяжести, тяжёлого и тяжелейшего).

При определении клинических форм патологии руководствовались принципами классификации, предложенной институтом вирусологии АМН СССР (1947).

Специфическая лабораторная диагностика КЭ проводилась в Центре государственного санитарно-эпидемиологического надзора и лаборатории КЭ НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН.

Верификацию диагноза «клещевой энцефалит», а также оценку динамики специфического антителообразования осуществляли с помощью комплекса диагностических тестов: определения антигена вируса клещевого энцефалита (ВКЭ) методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови больных, антител к ВКЭ класса Ig M и Ig G.

Для обнаружения антител к вирусу клещевого энцефалита применялись следующие серологические реакции: реакция торможения гемагглютинации (РТГА, диагностикум КЭ, ФГУП МПО «Вирион», г. Томск), непрямой метод флюоресцирующих антител (НМФА с иммуноглобулинами диагностическими флуоресцирующими антивидовыми против иммуноглобулинов человека, НШГ ЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН г. Москва) и ИФА с использованием тест системы Вепго ВКЭ IgM (НПО) (Вектор тест г. Новосибирск). В РТГА выявлялись гемагглютинирующие антитела, а в ИФА - иммуноглобулины классов МиG

Пробы крови брались: при поступлении больных в стационар (до начала специфической терапии), на 10-14 день болезни, при выписке на амбулаторное лечение (3-4 неделя заболевания) и при первом контрольном осмотре (на 2-3 месяце заболевания).

В случаях с летальным исходом вирус клещевого энцефалита выделяли из секционного материала.

Регистрация ЭЭГ производилась на 10, 14,16 и 32 канальных энцефалограммах фирмы «Nichon Coden» (Япония) с постоянным монтажем отведений в стандартных позициях по международной схеме «10-20» с ипсилате-ральным ушным электродом при биполярном способе коммутации электродов путем последовательных парных соединений в поперечном и продоль-

ном направлениях поля методом цепочки (в лобных, височных, центральных и затылочных отведениях).

Изучали от 1 до 10 реализации безартефактных ЭЭГ, в которых выделяли от 2 до 10 двухсекундных фрагментов (эпох) и обрабатывали методом быстрого преобразования Фурье с последующей интерпритацией данных.

При анализе ЭЭГ учитывали критерии диагностики патологии, рекомендованные Р.Л. Зенковым (1996г.), Е.А. Жирмунской (1997г.), Н.К. Благо-склоновой (2000г.), и возрастные особенности ЭЭГ, сопоставляя результаты с показателями исследования здоровых испытуемых того же возраста (В.В. Гнездицкий, 1997; Ю.И. Кравцов, К.В. Шевченко, 1999).

Рентгеновская компьютерная томография головного мозга проводилась по стандартной методике G Hounsfild, J Ambrose (1968) с учетом трехмерных реконструкций.

Магнитно-резонансная томография использовалась при необходимости получить более точную характеристику патологии мозга или для типизации патологического процесса.

Основным этиотропным средством лечения был человеческий жидкий иммуноглобулин против клещевого энцефалита для внутремышечного введения (ИГМ) с титром специфических антител 1:80 - 1:320, выпускаемый предприятием по производству бакпрепаратов Хабаровского НИИ ЭМ. Его вводили внутремышечно согласно методическим указаниям Хабаровского НИИ ЭМ (1990) с использованием больших доз в лихорадочной стадии острого периода.

Помимо этиотропной терапии в стационаре больным проводили комплексную терапию в соответствии с клинической формой, тяжестью ее течения и периодом заболевания. Все лечебные мероприятия были направлены на борьбу с интоксикацией, нарушением витальных функций и на восстановление дефектов движений.

Полученные данные анализа историй болезни, систематизировались в анкеты опросники и оценивались по специально разработанной схеме, позволяющей квалифицировать возраст, профессиональную принадлежность больного, сроки заражения, местность нахождения больного к моменту заражения, особенности температурной кривой, форму патологии, ее течение, данные клинико-серологических проявлений болезни.

Статистическая обработка полученных данных

Применялись общепринятые методы вариационной статистики (М.Б. Славин, 1989), оценка статистических различий проводилась с помощью коэффициента достоверности Стьюдента (t) и критерия значимости (Р). Сравнение полученных результатов с оптимальными нормативами и стандартами проводилась согласно рекомендациям Ю.П. Лисицина (1986) по формуле

Результаты исследований.

Проведенные исследования показали, что в Приморском крае, подобно другим инфекционным очагам нашей страны, заболеваемость КЭ отличается цикличностью (рис. 1). За весь период регистрации данной патологии (19372004 гг.) здесь было учтено 4559 случаев заболевания.

В первые десятилетия в подъемах заболеваемости наблюдалась строгая закономерность их возникновения каждые 2-3 года с периодическими всплесками, достигающими максимальной величины один раз в десять лет. Средние показатели заболеваемости удерживались в пределах 4,8-6 на 100000 населения, отражая отсутствие радикальных мер его профилактики и лечения.

В последующем - 1967-1976 гг. на фоне активных организационных мероприятий периодичность в подъемах заболеваемости изменилась. Они стали приходиться на каждый 5-6 год, но среднее количество заболевших за десятилетие не менялось, уровень диагностики очаговых форм достигал 60%, летальность четко коррелировала с числом заболевших, колеблясь в пределах 20-28%.

К середине 70-х годов наметилась тенденция к резкому снижению регистрации случаев КЭ, уровень развития очаговых форм установился на 60%, параллелизм между тяжестью клинических проявлений патологии, выраженностью менингеального синдрома, показателями серологических и ликворо-логических исследований исчез. Однако сроки подъемов заболеваемости КЭ в Приморском крае совпадали с аналогичными в других инфекционных очагах страны и стабильность различий между показателями заболеваемости и летальности при КЭ в них оставалась.

Основной особенностью КЭ в Приморье являлась высокая летальность и частота развития тяжелых очаговых форм патологии при низком уровне заболеваемости.

Так, до 90-х годов XX столетия уровень заболеваемости КЭ в Приморском крае оказывался ниже аналогичных показателей Хабаровского края в 2,9 раза, Западной Сибири - в 8 раз и средних показателей по России - в 1,5 раза, а летальность превышала показатели этих регионов в среднем в 4 раза (рис. 2,3).

Рис. 1. 65-летняя динамика заболеваемости клещевым энцефалитом в Приморье (А.) и летальности (Б.) при нем.

Рис. 2. Десятилетняя (1980-1989 гг.) динамика заболеваемости КЭ на 100000 населения в различных регионах страны.

Приморский край -в- Хабаровский край

Рис. 3. Десятилетняя (19801989 гг.) динамика показателей летальности при КЭ в Приморском и Хабаровском краях.

Это находило объяснение в характере производства данного региона и в специфике иммунитета лиц, пребывающих на его территорию. Преобладание здесь морских профессий, активно стимулирующих миграцию населения для заработков, отсутствие адаптации у приезжих к особенностям проживания в специфической ландшафно-географической зоне, длительные морские рейсы, препятствующие проэпидемичиванию, с одной стороны снижают контакты с лесом, уменьшая риск заражения у населения, с другой - в случаях заражения, формируют склонность к тяжёлому проявлению патологии. Отсюда среди заболевших максимум (59,7%) составляли лица 20-39 лет, в 87% случаев не получившие полного курса вакцинопрофилактики, заразившиеся во время отдыха при посещении пригородных зон (25,4%) или на своих дачных участках (30,5%) с частотой и (61,3%) развития тяжелых и тяжелейших форм заболевания (рис. 4,5,6,7).

Рис. 4. Характеристика возрастного состава заболевших КЭ в 1980-1989 гг.

Рис. 6. Частота регистрации различных форм у заболевших КЭ в 1980-1989 гг.

Рис. 5. Структура обстоятельств заражения КЭ

Рис. 7. Распределение форм КЭ по тяжести клинических проявлений в 1980-1989 гг.

К середине 90-х годов резко возросло количество вновь зарегистрированных случаев КЭ (рис. 8) и цикличность в проявлениях КЭ в Приморском крае утратилась.

Рис. 8. Количество наблюдений с КЭ, зарегистрированных в Приморском крае в каждый десятилетний период за 65 лет изучения нейроинфекции

Только за одно десятилетие (1991-2000 гг.) было учтено 1647 случаев заболевания, что составило 71,4% от обратившихся с фактом присасывания клеща и 1/3 от всех больных КЭ, зарегистрированных за весь 65-летний период изучения этой нейроинфекции. К 1998 г. регистрация патологии достигла величины 9,9 на 100000 населения, а количество серпопозитивных наблюдений резко возросло.

Одновременно уровень очаговых форм упал до 43,5%, а неочаговых -поднялся до 56,6% (рис. 9), а летальность снизилась в среднем до 13,9% с падением в отдельные годы до 4%.

Рис. 9. Частота регистрации различных форм КЭ в 1990-2000 гг.

Это резко изменило традиционно сложившиеся соотношения между показателями заболеваемости и летальности при КЭ в Приморском крае и аналогичными в других инфекционных очагах страны (рис. 10,11).

Рис. 10. Динамика заболеваемости КЭ на 100000 населения в различных регионах России за период 1990-2000 гг.

Уровень заболеваемости КЭ в Приморье достиг аналогичных показателей Хабаровского края, превысил средние показатели по России в 1,3 раза. Дистанция с заболеваемостью в Западной Сибири сократилась в 2 раза. Одновременно летальность при КЭ в Приморском крае уменьшилась в 2 раза, оказавшись в контрасте с ростом аналогичных величин в других инфекционных очагах страны и повсеместным утяжелением проявлений нейроинфекции.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

56,5% \ 43,5<шЦ

1

• Очаговых

■ Неочаговых

0)00)0)0166)00160

Рис. 11. Сравнительная характеристика динамики летальности при КЭ в Приморском и Хабаровском краях за период 1990-2000 гг.

Выяснение причин такой трансформации в динамике заболеваемости и летальности обнаружило, что эти различия появились с 1995 г.

Поэтому детальному анализу были подвергнуты результаты обследования всех больных, обратившихся в лечебные учреждения Приморского края в период с 1995 по 2000 гг. с указанием на факт присасывания клещей. Он показал, что среди 1026 с выявлением в ИФА антигена вируса КЭ при первичном обращении оказалось (рис. 12):

■ Очаговые

Рис. 12. Соотношение клинических форм КЭ в период 1995-2000 гг.

■ Лихорадочные

ВБез клинических проявлений

• 374 (36,5%) с развитием очаговых форм КЭ;

• 112 (10,9%) - менингеальных;

• 77 (7,5%) - лихорадочных;

• 463 (45,12%) - без клинических проявлений заболевания.

Исключение из статистики группы лиц, не имеющих клинических проявлений патологии, с последующим учётом заболеваемости и летальности, обнаружило, что эти показатели по-прежнему коррелируют с аналогичными в других инфекционных очагах КЭ нашей страны и сохраняют традиционные отношения (рис. 13,14).

Рис. 13. Динамика официальной регистрации КЭ в Приморье за период 1995-2000 гг.

Рис. 14. Сравнительная характеристика динамики показателей летальности при КЭ за период 1995-2000 гг.

Это позволило предположить, что причина потери цикличности в показателях, отражающих проявления КЭ в Приморском крае за последнее десятилетие, в значительной степени обусловлена трансформацией подходов к оценке факта болезни и факта инфицирования. Разобщённость отдельных подразделений Центра КЭ Приморского края с принципом госпитализации больных без симптомов очагового поражения нервной системы на момент первичного осмотра в инфекционные отделения, а с очаговыми формами КЭ - в неврологический стационар, сделали ведущими аргументами в постановке диагноза два следующих: факт присасывания клеща и первые показатели чувствительной реакции ИФА. Тогда ограниченное пребывание в стационаре лица, подвергнутого присасыванию клещей (до 10 дней в случаях отсутствия симптомов очагового поражения нервной системы), стало препятствием к проведению дифференциального диагноза между инаппарантной формой болезни и фактом инфицирования у него. Это усугублялось и сложностью в оценке иммунологических показателей , так как IgM в ИФА появляются к концу первой недели, их замена на IgG - к исходу второй недели, а максимальное накопление IgG - через 6-8 недель (что при ранней выписке из стационара не позволяло оценить в полной мере иммунный ответ у больного). Оценка показателей РТГА в парных сыворотках также требует условий соблюдения между заборами крови временного интервала в 10-14 дней. Именно по этой причине среди лиц, госпитализированных в инфекционное отделение (в Краевую клиническую больницу № 2) с фактом присасывания клеща

и диагнозом инаппарантная форма КЭ, оказалось 45,12% без клинических проявлений патологии.

Результаты анализа клинических проявлений КЭ в группе с проявлением болезни показали, что характерными особенностями клиники острой стадии нейроинфекции остаются: острое начало, стремительное нарастание общемозговых и токсических проявлений, дефекты моторики и стадийность в появлении патологических симптомов. Удельный вес синдромов, свидетельствующих об очаговом поражении структур мозга, в отдельные годы и сезоны колеблется от 36,5 до 60%. В их структуре преобладают полиоэнцефаломие-литический (41,26%) и менингоэнцефалитический (28,5%). На долю неочаговых форм приходится от 40 до 63,5%.

У детей клиника острой стадии КЭ отличается особой тяжестью: более острым началом и бурным нарастанием патологических симптомов, короткой продолжительностью лихорадки и частотой её двухволнового проявления, высоким удельным весом судорожных явлений и редким развитием спинальных форм поражения. Соотношение неочаговых к очаговым формам у них составляет 2,5/3, летальность достигает 16,78%. В структуре неочаговых форм лихорадочных и инаппарантных оказывается в 1,95 раза больше, чем менингеальных, а среди очаговых стабильно преобладают менингоэнце-фалитические (28%) и полиоэнцефаломиелитические (38,7%). Тяжелейшее течение у детей развивается в 2,4 раза чаще, чем у взрослых, а лёгкое напротив - в 1,5 раза реже. Тяжесть состояния у них усугубляется склонностью к развитию эпилептических припадков и гиперкинезов.

Частота развития хронических форм КЭ в Приморском крае не превышает 5,75% (на долю амиотрофических приходится 2,39%, гиперкинетических -1,64%, смешанных - 1,72%). Прогредиентное течение КЭ возникает только в случаях трансмиссивного заражения и развития в острой стадии болезни очаговых форм. Признаки прогредиентности обычно (в 58,4%) появляются уже в первые годы после заражения. У взрослых чаще развиваются амио-трофические формы, у детей - гиперкинетические. В их формировании удаётся проследить различные варианты, а в течении - разные типы (прогрессирующий, регрессирующий и ремиттирующий), определяющие благоприятный или смертельный исходы. В процессе хронического течения различные формы нередко трансформируются в сложные смешанные синдромы.

Эпилепсия Кожевникова, оказываясь особой формой КЭ и эпизодом в проявлении этой нейроинфекции, диагностируется всё реже и реже. Очевидно это связано с активным использованием в острой стадии болезни новых антиконвульсантов и расширением спектра диагностических технологий.

В случаях с летальными исходами клиника КЭ отличается особой тяжестью: неврологическая симптоматика свидетельствует о многоочаговом поражении мозга, анамнез - об особой длительности инкубационного периода (в 56,7% случаев он превысил 2 недели, и только в 2,2% ограничился 3 сутками); результаты эпидемиологических исследований - о преобладании летальных исходов у детей и в возрастной группе старше 50 лет, патогистологические данные - о двух особенностях, отражающих специфику КЭ, первая из которых

указывает на тропность вируса к двигательным структурам каудальных отделов ствола головного мозга и шейного утолщения спинного мозга; вторая - на стадийность повреждения структур нервной ткани, когда у умерших в первые дни болезни в ней наблюдается выраженная воспалительная реакция и проли-феративные изменения глии, а к исходу второй недели возникает их сочетание с изменениями, отражающий репаративные и дегенеративные процессы..

Учёт перечисленных фактов позволил предложить алгоритм диагностики КЭ (схема 1), а так же такую систему поэтапной помощи больным КЭ, при которой главным звеном является Центр КЭ, контролирующий преемственность мероприятий, проводимых во всех территориально объединённых подразделениях на трех этапах : догоспитальном (диагностические кабинеты и палаты, лаборатория, специализированные бригады СМП и санавиации, госпитальном (отделение нейрореанимации, блоки интенсивной терапии, неврологический и реабилитационный стационар) и диспансерном (поликлиническое звено).

Такая система позволит внедрить в здравоохранение все современные достижения вирусологов и иммунологов по диагностике и лечению КЭ. Она обеспечит соблюдение сроков обследования всех лиц с риском заражения КЭ, дифференциальный диагноз между фактом инфицирования и болезнью в каждом конкретном случае, дифференцированный отбор больных для госпитализации в различные отделения стационаров Центра КЭ, позволит наблюдать в дальнейшем за их состоянием в течение всего 2-х -летнего периода восстановления и разрешит оптимизировать профилактические мероприятия.

ВЫВОДЫ

1. Клещевой энцефалит в Приморском крае остаётся одной из ведущих природноочаговых инфекций, постоянно создающих риск подъёмов заболеваемости с высоким уровнем летальности и инвалидизации наиболее трудоспособного населения.

2. Потеря цикличности в кривой, оражающей проявления КЭ на территории Приморского края за последнее десятилетие, обусловлена трансформацией подходов к оценке факта болезни и факта инфицирования из-за разобщенности отдельных подразделений Центра КЭ и ограничения сроков наблюдения за обратившимся с фактом присасывания клеща.

3. Характерными особенностями клиники острой стадии нейроинфекции остаются: острое начало, стремительное нарастание общемозговых и токсических проявлений, дефекты моторики и стадийность в проявлении патологических симптомов. Удельный вес синдромов, свидетельствующих об очаговом поражении структур мозга, в отдельные годы и сезоны колеблется от 36,5 до 60%. В их структуре преобладает полиоэнцефаломиелитический (41,26%) и менингоэнцефалитический (28,5%). На долю неочаговых форм приходится от 40 до 63,5%.

4. У детей клиника острой стадии КЭ отличается особой тяжестью: тяжелейшее течение развивается в 2,4 раза чаще, чем у взрослых, а лёгкое напро-

тив - в 1,5 раза реже. Тяжесть состояния усугубляется частотой развития эпилептических припадков и гиперкинезов. Соотношение неочаговых к очаговым формам у них составляет 2,4 к 3, летальность достигает 16,78%. В структуре неочаговых форм лихорадочных и инаппарантных оказывается в 1,95 раза больше, чем менингеальных, а среди очаговых стабильно преобладают менингоэнцефалитические (28%) и полиоэнцефаломиелитические (38,7%).

5. Хронические формы КЭ в Приморском крае развиваются в 5,75%. На долю амиотрофических приходится 2,39%, гиперкинетических-1,64%, сме-шанных-1,72%. Прогредиентное течение нейроинфекции возникает только в случаях трансмиссивного заражения и развития очаговых форм патологии в острой стадии болезни. В 58,4% случаев признаки прогредиентности появляются в первые годы после заражения. У взрослых чаще развиваются амио-трофические формы, у детей - гиперкинетические.

6. В случаях с летальными исходами КЭ отличается особой тяжестью клинических проявлений и длительностью инкубационного периода (в 56,7% он превышает две недели). Летальные исходы преобладают у детей и в возрастной группе старше 50 лет. Патогистологические исследования свидетельствуют о двух особенностях поражения структур мозга при КЭ: избирательном повреждении двигательных структур каудальных отделов ствола голового мозга и шейного утолщения спинного мозга и стадийности в его проявлениях, когда на смену воспалительным изменениям нервной ткани к исходу второй-четвертой неделям приходят репаративные и дегенеративные процессы.

7. Эффективность лабораторного подтверждения КЭ зависит не только от выбора метода исследования, чувствительности тест-систем и диагностику-мов, но и от сроков оценки их показателей в динимике 6-8 недельного наблюдения.

8. Достоверность учета заболеваемости, качественное оказание лечебной помощи больным КЭ и профилактика данной нейроинфекции зависят от соблюдения основных принципов формирования Центров КЭ в территориях нашей страны, эндемичных по клещевому энцефалиту. В основе организации центров должны лежать принципы: территориального объединения всех подразделений центра, преемственности в их работе, организации их при лечебных учреждениях, имеющих блоки интенсивной терапии, отделения нейро-реанимации нейрофизиологии, неврологии и реабилитации, клинические и иммунологические лаборатории, а также службу санитарной авиации и связь со скорой медицинской помощью.

9. Система диагностики и оказания медицинской помощи больным КЭ должна быть этапной. Её главное звено представляет центр КЭ, контролирующий преемственность мероприятий, проводимых во всех территориально объединённых подразделениях на трёх основных этапах:

• догоспитальном;

• госпитальном;

• диспансерном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Система поэтапной диагностики и оказания помощи больным КЭ должна быть организована во всех регионах страны, эндемичных по клещевому энцефалиту.

2. Главным звеном этой системы должен стать Центр КЭ, координирующий деятельность всех подразделений, осуществляющих диагностику и помощь больным КЭ на трех этапах: догоспитальном, госпитальном и диспансерном.

3. Центр КЭ необходимо формировать на базе тех лечебных учреждений, которые имеют современные иммунологические, клинические и нейрофизиологические лаборатории, службу санавиации, связь со скорой медицинской помощью, блоки интенсивной терапии, отделения нейрореанимации, неврологии, реабилитации и поликлинику.

4. Все подразделения Центра КЭ должны быть объединены территориально.

5. В состав подразделений догоспитального этапа следует включать: лабораторию, диагностический кабинет, диагностические палаты, специализированные бригады санавиации и скорой медицинской помощи.

6. Подразделения, осуществляющие помощь больным КЭ на госпитальном этапе должны объединять блоки интенсивной терапии и отделения нейрореа-нимации, палаты в неврологических и реабилитационных стационаров.

7. Для организации диспансерного наблюдения следует иметь в составе поликлиники данного лечебного учреждения отдельный кабинет.

8. На первом (догоспитальном) этапе необходимы следующие мероприятия:

• осмотр лица, обратившегося с фактом присасывания клеща, и обследование самого клеща;

• лабораторные исследования, включая специфические серологические;

• регистрацию всех данных обратившегося (с указанием наличия или отсутствия проведенной вакцинопрофилактики и схем её проведения, место присасывания клеща, района предполагаемого инфицирования, сроков пребывания в нём),

• инструктаж обратившегося и его родственников (при отсутствии клиники болезни) с назначением сроков повторных осмотров и обследований:

• активные вызовы обратившихся для повторных исследований (с учётом необходимости оценки результатов РТГА во временном промежутке 10-14 дней, ИФА - на этапах 7,20 и 42 дней);

• при обнаружении антигена вируса КЭ в клеще или в крови лица с «укусом» клеща необходимо для профилактики заболевания внутримышечное введение иммуноглобулина против КЭ из расчёта 0,1 мл на 1 кг массы тела, согласно инструкции МЗ РФ от 08.09.1999 г., и госпитализация иногородних лиц в диагностические палаты сроком от 7 до 14 дней;

• в случаях развития клинических проявлений КЭ больного необходимо направить на госпитализацию.

9. На втором (госпитальном) этапе:

• при нарушении витальных функций больного следует госпитализировать в отделения нейрореанимации или в палату блока интенсивной терапии, где;

- в качестве этиотропного средства лечения КЭ необходимо использовать специфический иммуноглобулин для внутримышечного введения по схеме, утверждённой МЗ РФ 09.09.1999 г.,

- для купирования судорожных припадков - внутривенное введение реланиума,

- с целью дезинтоксикации - проведение инфузионной терапии по методике лечения неотложных состояний.

В условиях отделений нейрореанимации и блоков интенсивной терапии помимо поддержания оптимального уровня оксигенации и артериального давления необходим мониторинг и коррекция сердечной деятельности, контроль параметров гомиостаза и глотания (при необходимости профилактики бронхо-аспирационных пневмоний - установка назогастрального зонда), контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника (очистительные клизмы через 1 день), уход за кожными покровами, проведение пассивной гимнастики, массаж рук и ног (для профилактики пролежней).

Рекомендуется следующая система ежедневной организации ухода за тяжелобольными:

- повороты с боку на бок (каждые 2 часа);

- протирание тела камфорным спиртом (каждые 8 часов);

- клизмы (не реже чем через день);

- коррекция основных параметров гомеостаза (постоянно);

- введение жидкости из расчёта 30-35 мл/кг массы тела в сутки;

- туалет полости рта и носоглотки с помощью отсоса при последующем промывании тёплым 5% раствором настоя ромашки или его заменителем (каждые 4-6 часов);

- антибактериальная терапия (при необходимости) с учётом соответствующих доз антигрибковых препаратов;

- при переводе на ИВЛ полный объём поддерживающих мероприятий, согласно рекомендации Л.М. Поповой (1974,1983).

• При отсутствии нарушений витальных функций или после купирования их в отделениях реанимации больные должны госпитализироваться в палаты неврологического стационара для проведения этиотропной и симптоматической терапии в сочетании с ангиопротекторами, нейрометаболиками и комплексом восстановительных мероприятий при последующем переводе в отделение реабилитации.

10. На третьем (диспансерном) этапе контроль за состоянием больных КЭ необходимо осуществлять путём активного вызова их для осмотра и проведения специфического лабораторного исследования в течение 2-3 лет не реже, чем 1 раз в 6 месяцев.

11. Деятельность Центра КЭ должна согласовываться с работой Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в каждом регионе страны, эндемичном по клещевому энцефалиту.

Схема I

Алгоритм клинической диагностики КЭ

Схема 2.

Дифференциальная клинико-лабораторная диагностика лихорадочной формы клещевого энцефалита и других клещевых инфекций_

Симптом КЭ, лих. форма ИКБ, [стадия КРСА

Острое начало ++(65,2%) ++(45,8%) ++(65%)

Лихорадка +++(93,5%) +++(73,5%) +++(100%)

Фебрильная 1° +++(76,7%) ++(63,9%) +++(95,5%)

Субфебрильная 1° +(23,3%) ++(36,1%) +(4,5%)

Озноб +++(69,7%) +(23%) ++(65%)

Двухволновая лихорадка +(18,6%) - -

Головная боль ++(43,5%) ++(41%) ++(33,7%)

Менингеальные симптомы +(10,9%) • -

Гиперемия лица и шеи ++(21,7%) - +(6,7%)

Катаральный синдром +(21,7%) +(12%) ++(31,5%)

Миалгии +(13%) +(19,3%) +(7,9%)

Артралгии - +(9%) +(15,7%)

Гепатомегалия +(5%) ++(36%)

Первичный аффект - - ++(66,3%)

Сыпь - - +++(92,1%)

Кольцевидная эритема - +++(72,3%) _ I

Лимфоаденопатия +(20,9%) ++(24,7%) !

Специфическая диагностика клещевых инфекций АГ вируса КЭ + ----- 1 1

АТ к вирусу КЭ +

АТк Боррелиям +

АТк риккетсиям +

СПИСОК РАБОТ, О П У БЛ И КЛ И КО ВАМ 11ЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клещевой энцефалит в Приморском крас: динамика 65-летних наблюдений / A.A. Овчинникова, Н.Б. Афанасьева, С.Е. Гуляева, IO.B. Андриянова //ДВ медицинский научно-практический журнал «Здоровье, медицинская экология, наука». - Владивосток, 2004. -№4-5 (17-18). -С.6. ;

2. Особенности серологической диагностики клещевого энцефалита в Приморском крае/ Н.Б. Афанасьева, A.A. Овчинникова, С.Е. Гуляева, Ю.В. Андриянова // ДВ медицинский научно-практический журнал «Здоровье, медицинская экология, наука». - Владивосток, 2004. -Ns 4-5 (17-18). - С. 35.

3. Эффективность применения противоклещевого гаммаглобулина с целью профилактики клещевого энцефалита / Н.Б. Афанасьева, A.A. Овчинникова, С.А. Гуляев, Ю.В. Андриянова, Д.В. Новиков // Тезисы докл. XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2004. - С. 64.

4. Гуляева С.Е., Афанасьева Н.Б., Овчинникова A.A. Клещевой энцефалит в Приморском крае // Тихоокеанский медицинский журнал. -2003. - № 4 (14). - С. 27-31.

5. К истории изучения клещевого энцефалита в Приморском крас / A.A. Овчинникова, Н.Б. Афанасьева, Ю.В. Андриянова, JI.C. Коваленко, О.В. Коленская, С.Е. Гуляева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докл. V-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, 22.04 г. - Владивосток, 2004. - С. 76.

6. Особенности клинических проявлений клещевого энцефалита в Приморском крае за последнее десятилетие /Н.Б. Афанасьева, Ю.В. Андриянова, A.A. Овчинникова, J1.C. Коваленко // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докл. V-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, 22.04 г. - Владивосток, 2004.-С.76.

7. Клинико-элидемиологическая характеристика клещевого энцефалита за 65-летний период изучения / A.A. Овчинникова, Н.Б. Афанасьева, Ю.В. Андриянова, Д.В. Новиков, С.В. Вавровская // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докл. V-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием, 22.04 г. - Владивосток, 2004. - С. 64.

8. О принципах диагностики клещевого энцефалита на разных этапах 65-летнего периода его регистрации / A.A. Овчинникова, Ю.В. Андриянова, Е.О. Собченко. A.B. Шинкин // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докл. V-й Тихоокеанской научно-пракшческой конференции студентов и молодых ученых с международным участием, 22.04 г. - Владивосток, 2004. - С. 91.

9. Клещевой энцефалит: принципы диагностики, лечение / С.Е. Гуляева, A.A. Овчинни-. кова, Н.Б. Афанасьева, С.А. Гуляев // Учебное пособие (утверждено УМО РФ, 2004). -Владивосток, «Медицина ДВ» ВГМУ, 2004. - 156 с.

10. Клещевой энцефалит в Приморском крае / С.Е. Гуляева, A.A. Овчинникова, Н.Б. Афанасьева, С.А. Гуляев - Владивосток: Изд-во «Уссури», 2004. - 152 с.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЛГ-ащшсп

АД - артериальное давление AMI I - академия медицинских наук AT — шин шло

БАС - боковой амиотрофический склероз ВКЭ - вирус клещевого энцефалита ИВЛ - искусственная вентиляция лбгких ИГ - иммуноглобулин

ИГМ - иммуноглобулин для внутримышечно! о введения

ИГ нротв Ю - иммуноглобулин против клещевого энцефалита

IgA - иммуноглобулины класса А

IgM - иммуноглобулины класса М

IgO - иммуноглобулины класса G

ИК - иммунные комплексы

ИКБ - иксодовые клещевые боррелиозы

ИКК - иммунокомпетентные клетки

ИФА - иммуноферментный анализ

КЭ - клещевой энцефалит

КТ - компьютерная томография

МИ - микст-инфекции

МИБП - (комитет) медицинских иммунобиологических препаратов МРТ,„Я „,,„,- магнитно-резонансиая томография головного мозга НИИ ЭМ - научно исследовательский институт эпидемиологии и

микробиологии ОП - оптическая плотность

НМФА - непрямой метод флюоресцирующих антител

ПЦР - полимерозная цепная реакция гемагтлюгинации

РН - реакция нейтрализации

РСК - реакция связывания комплемента

РТГЛ - рс.нсция торможения гемагпнотинании

РТПГЛ(или РИГА)-реакция торможения непрямой

СВВД- синдром вегетовисцеральпых дисфункций

СГГ-средняя геометрическая титра

СМЖ - сиино-мозговая жидкость

СМИ - скорая медицинская помощь

СОО - скорое гь оседания эритроцитов

СГП1РВ- синдром повышенной нейрорефлекторной возбудимости

СС - судорожный синдром

СЭС - санитарно-эпидемиологическая служба

УВ - увеличение

УНД- условная нейтролизующая доза Формы КЭ

МЭ - менингоэнцефалитическая ПМ - лолиомиелнтическая ПЭ - полиоэнцефалитическая ПЭМ - полиоэнцефаломиелитическая ПРИ - полирадикулоневритическая ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦНС - центральная нервная система ЭЭГ - электроэнцефалография

¿ 584 9

Подписано в печать 16.11.2004. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,6. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж /#?экз. Заказ

Издательство Владивостокского государственного университета экономики и сервиса 690600, Владивосток, ул. Гоголя, 41 Отпечатано в типографии ВГУЭС 690600, Владивосток, ул. Державина, 57