Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Новые критерии дифференциальной диагностики ранних форм лимфом кожи и бляшечного парапсориаза

• . U i .;

о 1 СЕН 1999

На праиах рукописи

КАЗАКОВ Дмитрий Вениаминович

НОВЫЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАННИХ ФОРМ ЛИМФОМ КОЖИ И БЛЯШЕЧНОГО ПАРАИСОРИАЗА 14.00.11 — кожные п венерические болезни

АВТО РЕФЕРАТ диссертации »а соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор А. В. Самцов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Е. В. Соколовский доктор медицинских наук доцент И. К. Рязнатовский

Ведущее научное учреждение: Центральный научно-исследовательский кожно-вснерологичсский институт МЗ РФ.

Защита диссертации состоится "/ (р" июня 1999 года в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д 106.03.05 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ВМедА

Автореферат разослан

мая 1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор мсдпцннских наук профессор

Ю. И. Ляшенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика грибовидного микоза (ГМ) (всех клинических вариантов эпидсрмотропной лимфомы кожи из малых лимфоцитов с церебриформными ядрами) на ранних стадиях представляет собой сложную задачу для дерматолога. Клинические проявления заболевания малоспецифичны и нередко не позволяют клиницисту заподозрить опухолевый характер процесса. Гистологическое исследование в этот период также не обеспечивает установление окончательного диагноза. Это обусловлено иеспецифичностыо гистологической картины развивающегося ГМ, отсутствием точных морфологических критериев диагностики заболевания на ранней стадии, вариабельностью гистологических признаков и необходимостью проведения сложной дифференциальной диагностики с дерматозами, характеризующимися похожей гистологической картиной, к числу которых прежде всего относится мелкобляшечнын парапсориаз (МБП) (Каламкарян А. А., 1983, 1986, 1991; Персина И.С. и соавт., 1988; Разнатовский И. М„ 1976, 1977, 1982; Ackerman А. В., 1975, 1996; Burg G. et al., 1990; Lefeber W. P. et al., 1981; Nickoloff B. J., 1988). Для повышения качества диагностики раннего ГМ в настоящее время дерматология располагает рядом современных методов, таких как иммуногистохнмия, молекулярная генетика, цитогенетика, электронная микроскопия, проточная ДНК-цитометрия и другие (ОдиноковаВ. А. и соавт., 1985; Персина И. С. и соавт., 1989; Приколаб И. П. и соавт., 1987; Родионов А. Н., 1986; Трофимова И. Б. и соавт., 1994; Тух-ватуллина 3. Г. и соавт., 1996; Bertness V. et al., 1986; Boylston A. W. et al., 1991; Dogan A. et al., 1996; Finn D. T. et al., 1996; Fivenson D. P. et al., 1994; Griesser H. et al, 1990; Slater D. N., 1991, 1994; Staib G. et al., 1995; Willemze R. et al., 1986). Незначительность и непостоянность цитологических, иммунологических и генетических изменений, характеризующих раннюю стадию ГМ, а также неоднозначность интерпретации результатов этих методов, предполагают их комплексное использование для обеспечения надежной диагностики этой формы лимфомы кожи (ЛК) (Bignon Y. J. et al., 1989, 1990; Payne С. M. et al., 1984,

1992; Pujoi I Vallverdu R. M., 1996; Slater D. N:, 1991, 1994). Очевидно, что это осуществимо лишь в крупных медицинских центрах, имеющих специально оборудованные для этих целей лаборатории. Поэтому гистологическое исследование продолжает оставаться основным дополнительным специализированным методом диагностики в дерматологии, являясь эталоном, с результатами которого сопоставляются данные других видов исследований (Lefeber \V. P. et al., 1981; Nickoloff B. J., 1988). Основным направлением совершенствования данного метода для использования его в ранней диагностике ГМ стал поиск не только патогномоничных патоморфологических и цитологических признаком, но и установление диагностических комбинации неспецифических гистологических симптомов (Evans Н. L. et al., 1979; King-lsmael D., Ackerman А. В., 1992; Lefeber W. P. et al., 1981; MacDonaid P. M, 1982; Nickoloff B. J., 1988; Shapiro P. E. et al.., 1994). Однако разработка этого вопроса ограничивается количественными рамками анализируемых гистологических параметров из-за отсутствия инструмента объективной оценки голного спектра обнаруживаемых патоморфологических изменений. Очевидно, что таким инструментом могла бы стать экспертная система (ЭС), снабженная мощной математико-статистической базой, способной анализировать морфологическую картину любого препарата кожи по максимально возможному числу параметров. Однако изучение вопроса применения ЭС в гистопатологии и в частности, в дерма-топатологии, показало, что целью большинства этих систем является информационная поддержка принятия решения экспертом по установлению диагноза (Bartels Р. Н., 1989, 1992; Fronlich М. W. et al., 1990; Heathfield Н. et al, 1992; Massi G. et al., 1988; Nafe R. et al., 1992; Rubin A, 1992). Сведения о применении ЭС в качестве инструментов для научных исследований, способных оценивать гистологические модели заболеваний на основе математического анализа очень большого числа признаков (несколько тысяч) для выявления их диагностически достоверных комбинаций отсутствуют. Вследствие этого, естествен-

но, нет никаких сообщений об использовании такого инструмента для определения критериев дифференциальной диагностики начинающегося ГМ и МБП.

Цель исследования. Целью нашего исследования явился поиск новых критериев дифференциальной диагностики ранних форм грибовидного микоза и мелко-бляшечного парапсориаза методом изучения гистологических моделей этих дерматозов с помощью разработанной на основе диагностической экспертной системы "МИКС-ГИСТОДЕРМ" исследовательской экспертной системы.

Задачи исследования.

1. Создать на основе ЭС "МИКС-ГИСТОДЕРМ" инструмент для проведения статистических исследований в дерматогистопатологии, с помощью которого изучить по максимально возможному числу гистологических параметров кли-нико-морфологическую модель ГМ, патоморфологические особенности различных стадий и клинических форм этой лимфомы, клинико-морфологическую модель МБП, особенности гистологической картины этого дерматоза.

2. Установить новые критерии дифференциальной диагностики ранних форм ГМ и МБП.

Научная новизна. В результате усовершенствования диагностической ЭС впервые в дерматогистопатологии разработана и применена исследовательская ЭС, позволяющая проводить оценку гистологических препаратов дерматозов по 12500 параметров.

Впервые объективно оценены полный спектр морфологических симптомов и их корреляционные отношения при начинающимся и развившемся ГМ и МБП, что позволило расширить представления о гистологических моделях этих дерматозов.

Впервые установлены статистически значимые гистологические критерии дифференциальной диагностики ранних форм ЛК и МБП.

Практическое значение. Создана исследовательская ЭС, с помощью которой можно изучать гистологические модели дерматозов по очень большому числу параметров, устанавливать дифференциально-диагностические критерии между

гистологически сходными заболеваниями, изучать механизмы патогенеза кожных заболеваний.

Получено решающее правило диагностики (математическое выражение), позволяющее по выявленным гистологическим критериям дифференцировать начинающийся ГМ и МБП со 100% точностью.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Созданная на основе диагностической ЭС "МИКС-ГИСТОДЕРМ" исследовательская ЭС является удобным инструментом для проведения статистических исследований в дерматогистопатологии.

2. Начинающийся ГМ на стадии формирования гистологической модели воспалительного дерматоза н отсутствия признаков нарушений дифференци-ровки лимфоцитов дифференцируется от МБП на основании неспецифических патоморфологических признаков.

3. Обнаружены различия в патогенетических механизмах формирования гистологических моделей начинающегося ГМ н МБП, подтверждающие точку зрения авторов, считающих, что эти заболевания являются самостоятельными дерматозами.

Апробация материалов исследований. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей ВМедА (СПб., 1995); на V Санкт-Петербургской международной конференции "Региональная ииформатика-96" (СПб., 1996); на V конгрессе Европейской академии дерматологии и венерология (Лиссабон, 1996); на IV научной конференции Европейского общества химиотерапии (Афины, 1996); на VII Российском съезде дерматологов и венерологов (Казань, 1996); на 1 конгрессе дерматовенерологов Казахстана (Алматы, 1996); на XIII научной конференции молодых ученых и специалистов ВМедА (СПб., 1996); на Всероссийской научной конференции "Медицинская информатика накануне 21 века" (СПб., 1997); на 11 региональном клинико-патологическом коллоквиуме и 1 конференции по обсуждению вопросов прогресса дерматологии и дерматопатологии на Балканах,

в государствах Кавказа и странах Среднего Востока (Анталия, 1997); на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (СПб., 1997); на 903 заседании Санкт-Петербургского научного общества дерматологов и венерологов им. В. М. Тарновского (СПб, 1998), на научном симпозиуме "Клиническая дерматология-2000" (Сингапур, 1998), на юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (СПб, 1998).

По теме диссертации опубликовано 17 работ, внедрено в практику 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена па 230 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 28 таблицами. В списке литературы приводится 522 источника (81 отечественных и 441 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучены диагностические биопсии и истории болезни 95 больных ГМ, которые обследовались по поводу данного заболевания или с подозрением на него в -клинике кожных и венерических болезней ВМедА, г. Санкт-Петербург в период с 1971 по 1996 годы. На основании клинико-морфологических данных больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 70 больных с развившимся ГМ. Вторую группу составили 25 больных с ранним, недиапгостированным ГМ, которым впоследствии был установлен окончательный диагноз. В качестве контрольной группы были изучены 30 больных МБП, которые обследовались в клинике кожных и венерических болезней ВМедА с 1970 по 1989 годы.

У каждого больного анализировали клинические особенности заболевания, результаты лабораторных методов исследований и биопсии кожи. Из лабора-

¿3.6 о

торных методов изучали результаты общеклшшческого анализа крови и показатели иммунного статуса больных. При изучении Т-системы иммунитета учитывали количество Т-лимфоцитов (Е-РОК), количество "активных" лимфоцитов (Еа-РОК), количество Т-хелперов/ индукторов и Т-супрессоров/ киллеров, коэффициент дифференцировки Т-лимфоцитов, лейко-Т-лимфоцитарный индекс (ЛТИ) (отношение абсолютного количества лейкоцитов к абсолютному количеству Т-лимфоцитов) (Земсков А. М., 1986), реакцию торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ) с фитогемагглютинином (ФГА), конканавалином А (Кон А). При изучении В-системы иммунитета оценивали В-лимфоцигы, несущие рецепторы к СЗ-компоненту комплемента (ЕАС-РОК), лейко-В-лимфоцитарный индекс (ЛВИ) (отношение абсолютного количества лейкоцитов к абсолютному количеству В-лимфоцитов) (Барбинов В. В., 1990), В-лимфоциты, несущие на своей поверхности иммуноглобулины различных классов (lg+, lgM+, IgG+, lgA+), содержание иммуноглобулинов М, G, А в сыворотке крови, иммуноглобулиновый индекс (ИИ). Для создания единой база данных с возможностью одновременного статистического анализа клинико-лабораторных и гистологических параметров полученные количественные показатели лабораторных методов исследований переводили в качественные по принципу "норма", "выше нормы", "ниже нормы".

Для изучения подробной гистологической картины использовалась матема-тико-статистическая база, разработанная нами на основе ЭС "МИКС-ГИСТОДЕРМ" (Барбинов В. В., 1998). Для этого был проведен анализ 900 узлов и 6000 заголовков двух логически связанных нейролодобных сетей ЭС. В результате были выявлены около 12500 параметров, каждый из которых представляет конкретную гистологическую ситуацию и использовался в качестве самостоятельного симптома-признака. Около 8000 тысяч из этих параметров использовались для описания клеточного состава инфильтрата, его расположения и плотности. Остальными параметрами описывались практически все возможные патоморфологические изменения в эпидермисе, придатках, дерме, со-

судах и подкожно-жировой клетчатке. "Считывание" информации и формирование матрицы для статистических исследований происходило во время диалога с ЭС в момент выбора альтернативы, соответствующей анализируемой гистологической ситуации. В ходе работы с помощью данного инструмента анализировался каждый гистологический препарат. В результате получали подробное гистологическое описание в виде списка выявленных симптомов, которое импортировалось в программу "МИКС-ВИДЕОАРХИВ" (Ахмедов И. Г., Барбинов В. В., 1996). Таким образом, на каждого больного составлялась электронная карта, содержащая формализованную клиническую, лабораторную и гистологическую информацию. Данная информация была организована таким образом, что могла служить матрицей для дальнейших исследований в пакетах прикладных программ типа "Statistics for Windows", BMDP. Помимо этого, для работы с гистологическими параметрами в случае необходимости использования их полного списка, кандидатом технических наук доцентом Ахмедовым И. Г. (НПП "Медицинские интеллектуалыюемкие компьютерные системы") была разработана оригинальная программа расчета ряда статистических показателей. Создание такой программы было обусловлено тем, что число гистологических переменных в полученной базе данных превышало 900, а вышеупомянутые пакеты прикладных программ работают с базами данных, содержащих не более 300 переменных.

Таким образом, при оценке результатов гистологического исследования рассчитывали выборочную долю (частость), ошибку репрезентативности выборочной доли и возможную величину генеральной доли для каждой группы больных. Корреляционные отношения гистологических симптомов изучали с помощью методов непараметрической статистики с оценкой достоверности полученных результатов по ¡¡^-критерию. Определение клинико-морфол отческих моделей производили с помощью кластерного анализа. Поиск дифференциально-диагностических признаков осуществляли методом расчета таблиц сопряженности и методом дискриминантного анализа. Для этого на первом этапе в

о*

ходе расчета таблиц сопряженности определяли список значимых признаков. Оценку силы связи и направления производили путем расчета коэффициента контингенции, значимость которого оценивали с помощью критерия Пирсона. На втором этапе осуществляли выработку решающих правил диагностики. Для этого использовали пошаговый дискриминантный анализ на основании минимального набора признаков при максимальной правильности распознания образов по методу Уилкса, результатом которого стало уменьшение признакового пространства при повышении средней эффективности распознания образов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-морфологическая характеристика больных с развившимся ГМ. Группу составили 70 человек с установленным гистологическим диагнозом эпидермотропной лимфомы кожи из малых церебриформных клеток. Возраст больных в начале заболевания варьировал от 11 до 69 лет. Мужчин было 44 человека, женщин - 26. Длительность заболевания на момент биопсии колебалась от 3 месяцев до 36 лег. У 37 человек на момент обследования заболевание проявлялось в виде инфильтрированных пятен, эритематозно-сквамозных элементов, бляшек (классическая форма), у 23 больных - в эритродермической форме и 10 - в лойкилодермической форме. По классификации И. М. Разнатовского (1980) больных этой группы можно было бы охарактеризовать следующим образом: у 22 больных клинические проявления заболевания соответствовали полиморфной трехстадийной лимфоме кожи, у 11 - мономорфной трехстадийной, у 4 - пятнисто-инфильтративной, у 18 - эритродермической по типу Уильсон-Брока, у 5 - эритродермической по типу Галлопо-Бенье и у 10 - пойкилодерми-ческой форме. Однако последующее наблюдение за больными показало, что в ряде случаев такое разделение является достаточно условным. Это объяснялось тем, что характер клинических проявлений у одного и того же больного в ходе болезни варьировал настолько, что иногда было трудно однозначно отнести его

к той или иной группе. Кроме того, мы наблюдали 9 больных, у которых н ходе болезни происходила трансформация одной клинической формы ГМ в другую.

Данные лабораторных исследований выявили у ряда пациентов выраженные изменения некоторых показателей периферической крови (лейкоцитоз, эозшго-филия, нейтрофипез, лимфоцнтоз, увеличение СОЭ), а также клеточного и гуморального иммунитета (повышенный коэффициент CD4/CD8, скрытый дефицит Т-клеток, снижение функциональной активности лимфоцитов, дисиммулогло-булинемия).

Гистологически наиболее характерными изменениями в эпидермисе оказались орго- н парзкератоз, гипо- и агранулез, умеренно выраженный акантоз неравномерного типа в сочетании с участками истонченного эпидермиса, экзоци-тоз лимфоидных клеток в эпидермис, наличие митотических фигур, лшертро-фированных, некротизированных, атрофированных., вакуолизированных эпи-дермоцитов. Дерыальные изменения включали отек и фиброз коллагеновых волокон в сосочкобой дерме, отложение частиц мелйцшш, умеренно нлотныи по-лосовидный или диффузный инфильтрат в верхней части дермы в сочетании с очаговыми скоплениями клеток в ее нижней части, состоящий преимущественно из лимфоцитов с церебриформными ядрами, типичных лимфоцитов, гистиоцитов, единичных фигур митозов. Также в инфильтратах встречались мелано-фаги, фибробласты, эозинофкльные гранулоциты, нейтрофилы, бластные клетки. Изменения сосудов характеризовались их расширением, отеком и гиперплазией эндотелия и тромбозом.

Изучение корреляционных отношений между гистологическими симптомами показало, что умеренный парзкератоз в роговом слое эпидермиса сочетался с очаговым агранулезом, гипертрофированными шиповатыми клетками, спонгио-зом, атипичными митозами в шиповатых эпидермоцитах, умеренно удлиненными сосочками дермы, а также с наличием церебриформных лимфоцитов, типичных лимфоцитов и гистиоцитов в очаговом инфильтрате в сосочках дермы

Атипичные митозы шиповатых клеток коррелировали с наличием гипер-

33.ÍÍ3

трофированных базальных клеток в эпидермисе, типичных лимфоцитов и малых церебриформных клеток в очаговом инфильтрате в сосочках дермы, умеренно удлиненных сосочков дермы.

Гипертрофированные шиповатые клетки обнаруживались в сочетании с некротизированными шиповатыми клетками, экзоцитозом типичных и атипичных лимфоцитов в шиповатый и базальный слои эпидермиса, атипичными митозами шиповатых клеток, гипертрофированными базальными эпидермоцита-ми, умеренно удлиненными сосочками дермы и набухшими эндотелиоцитами в малых сосудах поверхностной сети.

Очаговый клеточный инфильтрат в сосочках дермы обнаруживался в сочетании с умеренным иаракератозом в эпидермисе, спонгиозом, атипичными митозами в шиповатых клетках, экзоцитозом атипичных лимфоцитов в шиповатый слой, гипертрофированными базальными клетками, умеренно удлиненными сосочками дермы.

Установлена корреляционная зависимость между наличием набухших эндо-телиоцитов в малых сосудах поверхностной сети и экзоцитозом типичных и атипичных лимфоцитов в базальный и шиповатый слои эпидермиса. В сочетании с расширенными поверхностными сосудами обнаруживались следующие симптомы: экзоцитоз типичных лимфоцитов в базальный слой, гипертрофированные базальние эпидермоциты, расширенные типичные малые сосуды глубокой сети.

Гистологические особенности различных клинических (Ьорм ГМ. Результаты изучения гистологических особенностей различных клинических вариантов ГМ показали, что эритродермическая, пойкилодермическая и классическая формы этой ЛК имеют статистически достоверные патоморфологические отличия, касающиеся изменений в эпидермисе, дерме, архитектонике инфильтрата. Субстратом опухоли для всех клинических форм ГМ являлись малые лимфоциты с церебриформными ядрами. В эпидермисе для эритродермической формы ГМ и классической формы ГМ более характерным оказалось наличие митозов в эпи-

дермоцитах базального и шиповатого слоев, а также наличие гипертрофированных базальных клеток по сравнению с пойкилодермическим вариантом этой формы ЛК. Гистологические особенности последней характеризовались присутствием телец Сиватта в эпидермисе, вакуольной дистрофией базального слоя и наличием очагов умеренно выраженного гипергранулеза. Также для пойкилодермнческого варианта ГМ оказалось характерным наличие довольно широких очагов истонченного эпидермиса со сглаживанием эпидермальных отростков и образованием прямолинейной формы пограничной зоны между эпидермисом и дермой. Статистически достоверными изменениями в дерме, характерными для пойкилодермической формы ГМ оказались: наличие полностью сглаженных сосочков дермы, телец Сиватта, выявляемых преимущественно в сосочковом слое дермы и очагов фрагментации отечных коллагеновых волокон в сетчатой дерме. При эритродермическом ГМ в периваскулярных инфильтратах, а также в полосовидиом инфильтрате гораздо чаще, чем при других формах ГМ обнаруживались плазматические клетки. В глубоких периваскулярных инфильтратах плазматические клетки, отдельные из которых были многоядерными, имели тенденцию образовывать значительные скопления. В очаговых скоплениях клеток вокруг сосудов поверхностной сети при этой форме ГМ гораздо чаще обнаруживались атипичные митозы клеток инфильтрата, в котором чаще, чем при других формах преобладали малые лимфоциты с цереб-риформнымн ядрами.

При пойкилодермическом варианте ГМ, достоверными признаками, характеризующими его, оказались преобладание типичных лимфоцитов в очаговых инфильтратах вокруг сосудов поверхностной сети, а также обнаружение очаговых лимфоцитарногистиоцитарных инфильтратов, расположенных в верхней части дермы вне связи с какими-либо структурами кожи.

Особенностями классической формы ГМ стали наличие типичных лимфоцитов, расположенных между коллагеновыми волокнами в виде цепочки в очаговых скоплениях клеток в сосочках дермы и преобладание типичных лимфо-

цитов в очаг овых клеточных инфильтратах вокруг сосудов глубокой сети.

Клинико-морфологическая характеристика больных с начинающимся ГМ. Данную группу составили 25 больных с ранним, недлзгностированным ГМ, которым диагноз при первичном обследовании установлен не был в виду недостаточной информативности данных клинико-морфологических исследований. На этом этапе обследования заболевание клинически проявлялось высыпаниями пятнистых или эритематозно-сквамозпых элементов, и в целом, напоминало различные воспалительные дерматозы. Гистологически также ни одному из обследуемых диагноз "лимфома кожи" усганоален не был. В 16 случаях гистологические изменения были расценены как "подозрение на лимфому кожи", в 7 - "хроническое воспаление", и в 3 - "фолликулярный муцин оз". Длительность заболевания на момент биопсии колебалась от 4 месяцев до 7 лет (в среднем 3,4 года). В ходе дальнейшего наблюдения у всех обследуемых развились различные клинические формы проявления ГМ, диагноз которого был подтвержден повторными гистологическими исследованиями кожи. Продолжительность периода времени между первичным и окончательным гистологическими исследованиями колебалась от 1 до 84 месяцев (в среднем 25,5 месяцев). По классификации й. М. Разнатовского (1980) у 13 больных развилась эритродермическая форма Ж по типу Уильсон-Брока, у 6 - полиморфная трехста-дийная Ж, у 3 - мономорфцая трехстадийная ЛК. У трех обследуемых в ходе дальнейшего наблюдения процесс трансформировался соответственно в пойкилодерми-ческую ЛК, пятнисто-инфильтративную ЛК и эритродермическую ЛК по типу Гал-лоно-Бенье.

Возраст больных в начале заболевания варьировал между 20 и 70 годами. Мужчин было 20 человек, женщин -5 (4:1). Результаты общеклинических анализов крови были практически нормальными. У ряда пациентов наблюдались незначительные изменения параметров клеточного и гуморального иммунитета (увеличение Т-активных лимфоцитов, В-лимфоцитов, повышение ЛТИ, свидетельствующее о наличии скрытого дефицита Т-клеток, повышение ИИ, снижение функциональной активности Т-лимфоцитов).

Гистологически ранняя стадия ГМ характеризовалась большим количеством неспецифических изменений в эпидермисе, дерме и сосудах. Наиболее характерными изменениями в эпидермисе явились очаговый пара- и ортокератоз, очаговый пипо- и агранулез, умеренный акангоз в сочетании с участками истончения шиповатого слоя, экзоцитоз лимфоцитов в эпидермис, наличие гипертрофированных, некротизированных, атрофированных эпидермоцлтов и фигур митозов. Дермальные изменения включали наличие очаговых инфильтратов в сосочках дерм ы и в округ сосудов поверхностной и глубокой сети, очаговый фиброз, отек и утолщение коллагеновых волокон в сосочковом слое дермы. Инфильтраты любой локализации содержали типичные лимфоциты, типичные гистиоциты и малые церебриформные клетки. В очаговых скоплениях клеток в сосочках дермы также обнаруживались меланофаги, фибробласты, светлые гистиопитоподобные клетки со скрученными ядрами (клетки Лангерганса по P. G. Isaacson и A. J. Norton (1994)) и другие клетки. Поверхностные лериваскулярные инфильтраты наряду с этими элементами также содержали плазматические клетки, эозинофильные гранулоццты и атипичные митотические фигуры. Очаговые скопления клеток вокруг сосудов глубокой сети были более мономорфннми. Изменения сосудов характеризовались их расширением, отеком и гиперплазией эндотелия.

Умеренный паракератоз в роговом слое обнаруживался в сочетании с очаговым инфильтратом вокруг сосудов глубокой сети, состоящими из типичных лимфоцитов и гистиоцитов, атипичными митозами шиповатых клеток и умеренно удлиненными сосочками дермы. Достоверная взаимосвязь установлена между двумя последними симптомами, а также между атипичными митозами шиповатых эпидермоцитов и наличием набухших эндотелиоцитов в малых сосудах поверхностной сети. Отек эндотелия поверхностных сосудов, в свою очередь, сочетался с умеренной плотностью поверхностного периваскулярного инфильтрата.

Результаты исследования гистологических различий между начинающимся и развившимся ГМ. Г1о сравнению с ранней стадией ГМ развившаяся ЛК статистически достоверно характеризовалась усилением экзоцитоза малых церебри-формных клеток в эпидермис, формированием микроабсцессов Потрие, очаговым разрушением базального слоя дермальным инфильтратом, наличием лимфоцитов, расположенных в базальном слое в линейном порядке, более выраженной вакуольной дистрофией базальных клеток, более выраженным отеком и фиброзом коллагена в сетчатой дерме, более плотными скоплениями клеток вокруг сосудов поверхностной и глубокой сети, содержащих большое количество малых церебриформных лимфоцитов, а также незрелые клеточные элементы.

Клинико-морфологнческая характеристика больных МБП. В этой группе изучены 30 больных. Среди них преобладали мужчины - 27 из 30 (9:1). Возраст больных в начале заболевания колебался от 20 до 67 лет. На момент обследования клинические представляли собой пятна различных очертаний, размеров и окраски. Как правило, элементы имели округлую, овальную, полосовидную или неопределенную форму. У ряда больных отмечалось наличие субъективных ощущений и сезонность обострений. Девять пациентов на момент клинико-морфологического обследования имели обострение заболевания, которое проявлялось, более яркой окраской очагов поражения, возвышением их над поверхностью кожи и более выраженными субъективными ощущениями.

Результаты общеклинических анализов крови были практически нормальными. У ряда пациентов наблюдались незначительные изменения параметров клеточного и гуморального иммунитета (снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, повышение количества ^ классов М и А).

Длительность заболевания на момент биопсии варьировала от 0,5 до 38 лет (в среднем 7,1 года). Длительность наблюдения за больными от момента гистологического исследования колебалась от 1,5 до 18 лет (в среднем 14,1 года). Таким образом, общая продолжительность заболевания у обследованных в этой группе от момента его возникновения до нашего обследования колебалась от

3,5 до 48 лет. Ни у одного больного заболевание не трансформировалось в ГМ, равно как не было признаков сто прогрессии. К моменту последнего катамне-стического наблюдения у 14 больных наблюдалась тенденция к улучшению, характеризующаяся уменьшением числа высыпаний и отсутствием отечности элементов. У 5 больных отмечалось значительное клиническое улучшение. Полное клиническое выздоровление было зарегистрировано у 1 больного. У 10 обследуемых заболевание протекало без признаков улучшения или ухудшения.

Гистологически наиболее характерными изменениями оказались умеренно выраженный очаговый орто- и паракератоз, истончение зернистого слоя, слабая гиперплазия шиповатого слоя эпидермиса, вакуолизация эпидермоцитов, спон-гиоз, экзоцитоз лимфоцитов, очаговый лимфоцитарногистиоцитарный инфильтрат, расположенный в сосочках дермы и вокруг поверхностных и глубоких сосудов, удлинение сосочков, отек сосочковой дермы, расширение сосудов поверхностной и глубокой сети с наличием эритроцитов в их просветах, отек и гиперплазия эндотелия. Экзоцитоз типичных лимфоцитов в шиповатый слой обнаруживался в сочетании с наличием типичных лимфоцитов в очаговом инфильтрате в сосочках дермы, а также с превалированием этих клеток в очаговом инфильтрате вокруг сосудов поверхностной сети. Последний симптом, в свою очередь, коррелировал с умеренно удлиненными сосочками дермы. Очаговый клеточный инфильтрат вокруг сосудов глубокой сети сочетался с типичными лимфоцитами и гистиоцитами, расположенными в нем. Выявлена статистически достоверная взаимосвязь между расширением малых сосудов глубокой сети и наличием эритроцитов в сосудах поверхностной сети.

Результаты исследования дифференциально-диагностических различий между начинающимся ГМ и МБП. Изучение клинико-морфологических моделей начинающегося ГМ и МБП методом кластерного анализа показало, что эти модели очень похожи. Оба дерматоза характеризовались клинически пятнами и нормальными показателями общеклинического анализа крови, гистологически - умеренно выраженным очаговым паракератозом, расположенным в роговом

слое в виде горизонтальных лент, умеренным удлинением сосочков дермы, очаговыми инфильтратами, расположенными в сосочках дермы, вокруг сосудов поверхностной и глубокой сети, состоящих из типичных лимфоцитов и гистиоцитов. Поверхностные периваскулярные инфильтраты содержали лимфоциты с церебриформными контурами ядер. Картину развивающегося ГМ дополняло наличие атипичных митозов в шиповатых клетках эпидермиса и расширение сосудов поверхностной сети. МБП дополнительно характеризовался умеренно выраженным пластинчатым ортокератозом, вакуолизацией шиповатых клеток, отеком эндотелия в поверхностных сосудах и инфильтрацией эпидермиса лимфоцитами, которые проникали в него в виде цепочки в надсосочковых отделах. Таким образом, кластерный анализ выявил клиническое сходство данных дерматозов, указав на некоторое различие их гистологических картин. Эти различия были исследованы более подробно методом расчета таблиц сопряженности и с помощью дискриминантного анализа. В результате расчета таблиц сопряженности мы выявили 78 статистически значимых различительных признаков.

Таковыми симптомами, характерными для начинающегося ГМ явились компактный ортокератоз, чешуйко-корка и лимфоцитарная "ядерная пыль" в роговом слое, очаговый агранулез, умеренный акантоз неравномерного типа в сочетании с участками истончения эпидермиса в надсосочковых отделах, наличие гипертрофированных, некротизированиых, атрофированных эпидермоци-тов и эпидермальных клеток, находящихся в состоянии атипичного митоза. Для МБП были более характерны пластинчатый тип ортокератоза и вакуолизация отдельных шиповатых эпидермоцитов.

Достоверные различия между заболеваниями были получены в отношении характера инфильтрации эпидермиса лимфоидными клетками. При МБП лимфоциты имели тенденцию проникать в эпидермис между эпидермальными отростками в виде цепочки.

Среди симптомов дермы наиболее значимыми признаками, характерным!) для ГМ и отличающими его от МБП, оказались очаги фиброза и "грубого" кол-

лагена п утолщенной сосочковой дерме, а также отложение в ней меланина. Для МБП был более характерен отек коллагеновых волокон.

Статистически значимыми, характерными для ГМ архитектуальными симптомами инфильтрата явились перифолликулярное расположение лимфоцитар-ногистиоцитарного инфильтрата, а также умеренная плотность очаговых скоплений клеток вокруг сосудов глубокой сети. При МБП плотность инфильтрата данной локализации чаще характеризовалась как редкая. Для ГМ очень характерным оказалось присутствие в сосочках дермы меланофагов, светлых гистио-цитоподобных клеток со скрученными ядрами (клетки Лангерганса по P. G. Isaacson и A. J. Norton (1994)) и фибробластов. В поверхностных периваскуляр-ных инфильтратах у больных развивающимся ГМ статистически достоверными симптомами оказались присутствие плазматических клеток, клеток Лангерганса, меланофагов, единичных атипичных гистиоцитов, атипичных митотических фигур и эозинофильных гранулоцитов. В очаговых клеточных скоплениях вокруг сосудов глубокой сети при ГМ гораздо чаще, чем при МБП, обнаруживались плазматические клетки, патологические фигуры митозов и атипичные лимфоциты. В целом, инфильтраты при ГМ были более полиморфные. Выделить преобладающую клетку в таких инфильтратах было невозможно. Превалирование типичных лимфоцитов в очаговых периваскулярных инфильтратах явилось дифференциально-диагностическим признаком, характерным для МБП.

Среди изменений сосудов достоверными признаками, свидетельствующими в пользу ГМ, явился тромбоз поверхностных сосудов и утолщение их стенок. Имелась тенденция к увеличению общего количества сосудов поверхностной сети, а также к утолщению стенок глубоких сосудов. Для МБП было характерно наличие эритроцитов в просветах сосудов поверхностной и глубокой сети без тромбообразования.

Важными признаками, свидетельствующими в пользу ГМ, явились признаки вовлечения придатков в патологический процесс. Для ГМ стало характерным наличие типичных и атипичных лимфоцитов в эпителии волосяного фолликула,

среди клеток которого обнаруживались патологические митозы. У ряда больных ГМ при изучении состояния эккринных потовых желез обнаруживалась гипертрофия секреторных клеток. При МБП придатки были практически ин-тактны.

В результате дискриминантного анализа мы выявили 8 гистологических симптомов, которые позволяют проводить дифференциальную диагностику начинающегося ГМ и МБП со 100% точностью (таблицы 1-2). Каждое из этих заболеваний характеризуется минимальной дифференциально-диагностической комбинацией из 4 симптомов. Для ГМ таковыми симптомами являются гипертрофированные шиповатые клетки, некротизированные шиповатые клетки, атрофированные шиповатые клетки и миготические фигуры в очаговом инфильтрате вокруг сосудов глубокой сета. Сочетание пластинчатого ортокератоза, сосочков дермы с измененной формой при нормальной их длине, отека коллаге-новых волокон в сетчатой части дермы и эритроцитов в просветах глубоких сосудов является статистически достоверным признаком МБП.

Выражения линейных дискриминантных функций имеют вид: Е,= -9,765 + 9,129*Х, + 1,607*Х2 + 5,296*Х3 + 6,141*Х4 +3,613*Х5 +4,116*Х6 -1,360*Х7+-5,033*Х8;

Р2= -17,851 - 0,858*Х1 + 12,322*Х2 + 11,468*Х3 - 1,708*Х4 + 9,558*Х5 -2,097*Х<; + 4,384*Х7 - 2,958*Х8,

где Х1 - гипертрофированные шиповатые клетки эпидермиса, Х2 - сосочки дермы обычной длины неопределенной конфигурации, Х3 - пластинчатый ортокератоз в роговом слое эпидермиса, Х4 - некротизированные шиповатые клетки эпидермиса, Х5 - отек коллагеновых волокон в сетчатом слое дермы, Х6 - атрофированные шиповатые клетки эпидермиса, Х7 - эритроциты в просветах сосудов глубокой сети, Х8 - митотические фигуры в очаговом инфильтрате вокруг сосудов .глубокой сети.

Таблица 1.

Коэффициенты линейных дискриминантных функций для дифференциальной

диагностики начинающегося ГМ и МБП

Гистологический симлтом НГМ ,! МБП

X, 9,129 -0,858

X, 1,607 12,322

X., 5,296 11,468

Х4 6,141 -1,708

X, 3,613 9,558

Х6 4,116 -2,097

Х7 -1,360 4,384

х8 5,033 -2,958

Свободный член -9,765 -17,851

Примечание: HTM — начинающийся ГМ, X) - гипертрофированные шиповатые клетки эпидермиса, Х2 - сосочки дермы обычной длины неопределенной конфигурации, Xj - пластинчатый ортокератоз в роговом слое эпидермиса, Xj -некротнзированные шиповатые клетки эпидермиса, Х5 - отек коллагеновых волокон в сетчатом слое дермы, Хб - атрофированные шиповатые клетки эпидермиса, Х7 - эритроциты в просветах сосудов глубокой сети, Xs - митотиче-ские фигуры в очаговом инфильтрате вокруг сосудов глубокой сети.

Таблица 2.

Точность диагностики больных с начинающимся ГМ и МБП

Статистика Номер Отнесены Отнесены Суммарно

группы к группе 2 к группе 3

Для обу- Абс. 2 25 0 25

чающей число 3 0 30 30

выборки % 2 100 0 100

3 0 100 100

Контроль- Абс. 2 25 0 25

ная оценка число *> 3 0 30 30

% 2 ■ 100 0 100

3 0 100 100

Примечание: Группа 2 - начинающийся ГМ, группа 3 - МБП.

ВЫВОДЫ

1. Различные клинические формы развившегося ГМ (эритродермическая. пойкилодермическая, классическая) имеют патоморфологические отличия, касающиеся изменений в эпидермисе, дерме, архитектонике инфильтрата. Субстратом опухоли для данных клинических вариантов являются малые лимфоциты с церебриформными ядрами.

2. Гистологические различия между начинающимся и развившимся ГМ обусловлены разной выраженностью опухолевой прогрессии и соответствующей реакцией окружающей ткани.

3. Начинающийся ГМ и МБП могут быть дифференцированы между собой с помощью рутинного гистологического исследования на основании полученных дифференциально-диагностических критериев. При этом наиболее значимым гистологическим критерием, свидетельствующим в пользу ЛК, является комбинация гипертрофированных, некротизированных и атрофированных шиповатых клеток эпидермиса с фигурами митозов в очаговом клеточном инфильтрате, расположенным вокруг сосудов глубокой сети. Патоморфологическим критерием, подтверждающим МБП, является совокупность следующих гистологических изменений: пластинчатый ортокератоз в роговом слое эпидермиса, сосочки дермы обычной длины неопределенной конфигурации, отек коллагено-вых волокон в сетчатой части дермы и свободно лежащие эритроциты в просветах сосудов глубокой сосудистой сети.

4. Обнаруженные различия в патогенетических механизмах формирования гистологических моделей начинающегося ГМ и МБП свидетельствуют в пользу нозологической самостоятельности этих дерматозов.

5. ЭС "МИКС-ГИСТОДЕРМ" может быть использована для проведения статистических исследований в дерматогистопатологии с целью расширения представлений о гистологических моделях дерматозов, изучения механизмов патогенеза кожных заболеваний, поиска дифференциально-диагностических критериев между клинически и морфологически сходными заболеваниями кожи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дифференциальной диагностике начинающегося ГМ и МБП целесообразно пользоваться решающим правилом диагностики, которое имеет вид выражений линейных дискриминантных функции:

-9,765 + 9,129*Х| + 1,607*Ха + 5,296*Х3 + 6,М1*Х4 +3,613*Х5 +4,116*Х6-1,360*Х7 + 5,033*Х8;

Р2= -17,851 - 0,858*Х, + 12,322*Хг + 11,468*Х3 - 1,Ш*Х4 + 9,558*Х3 -2,097*Х6 + 4,384*Х7 - 2,958*Х8,

где X, - гипертрофированные шиповатые клетки эпидермиса, Х2 - сосочки дермы обычной длины неопределенной конфигурации, Х3 - пластинчатый ортокератоз в роговом слое эпидермиса, Х4 - некротизированные шиповатые клетки эпидермиса, Х5 - отек коллагеновых волокон в сетчатом слое дермы, Х6 - атрофированные шиповатые клетки эпидермиса, Х7 - эритроциты в просветах сосудов глубокой сети, Х8 - митотические фигуры в очаговом инфильтрате вокруг сосудов глубокой сети.

Для этого в каждое уравнение следует подставить значение соответствующего гистологического симптома, равное 1 (если патоморфологический признак имеется в препарате) или 0 (если патоморфологический признак отсутствует). Полученные значения переменных Р] и Р? сравнивают между собой и при 1:,>Р2 результаты гистологического исследования можно трактовать со 100% точностью в пользу начинающегося ГМ, а при Р2>Р| - в пользу МБП.

При работе с данным решающим правилом диагностики необходимо помнить, что оно используется только в целях дифференциальной диагностики ранних форм ГМ и МБП и не должно применяться по отношению к другим формам ЛК и воспалительным дерматозам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт использования современных видеоинформационных систем для преподавания дерматогистолатологии // Тез. докл. итог. конф. воен.-научн. об-ва слушателей.- СПб., ВМедА, 1995. - С. 37.

2. АРМ дерматопатолога с использованием систем искусственного интеллекта // "Региональная информатика-96" РИ-96: Тез. докл. V СПб. междунар. конф. - СПб., 1996, Ч. 1.- С. 173. (соавт. Родионов А. Н., Кувакин В. И., Самцов А. В., Барбинов В. В., Ахмедов Hi Г., Фролов С. А.).

3. Dermatologies! features of Lyme borrelíosis in Nord West region of Russia // MML.-1996.-Vol. 5, suppl. 1,- S. 115. (соавт. Домасева Т. В., Козлов С. С., Бабкин А. В.)

4. Изучение возможностей использования экспертной системы "МИКС-ГИСТОДЕРМ" в научных целях // Тез. докл. VII Российского съезда дерматологов и венерологов - Казань, 1996, Ч. 1- С. 8.

5. Опыт изучения гистологической модели грибовидного микоза с помощью экспертной системы //Тез. докл. I конгресса дерматовенерологов Казахстана. -Алматы, 1996.- С. 57. (соавт. Барбинов В. В.)

6. Экспертные системы в автоматизированной микроскопической видеоинформационной системе дерматопатолога// Там же - С. 125. (соавт. Родионов А. Н., Самцов А. В., Барбинов В. В., Ахмедов И. Г., Фролов С. А.).

7. Training in dermatohistopathology with an expert system // J. Eur. Acad. Dermatol. - 1996.- Vol. 7, suppl. 2.- P. 90. (соавт. Родионов A. H., Самцов А. В., Барбинов В. В., Ахмедов И. Г.).

8. Изучение гистопатологии лимфом кожи с помощью экспертной системы // Тез. докл. XIII науч. конф. молодых ученых и специалистов академии.- СПб., ВМедА, 1996.-С. 33.

9. Новый метод исследования в дерматогистопа.тологии // Там же - С. 33-34. (соавт. Фролов С. А.).

10. Гистологическая диагностика лимфом кожи (достижения и проблемы) // Жури, дерматовенерологии л косметологии. - 1997, №1. - С. - 5-14. (соавт. Родионов А. Н., Барбинов В. В.).

11. Повышение качества гистологической диагностики дерматозов через распознавание их гистологических моделей с помошыо экспертной системы // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. научн. коиф. - СПб., ВМе-дА, 1997. - С. 535. (соавт. Самцов А. В., Барбинов В. В., Фролов С. А.).

12. Перспективы внедрения гистологической диагностики дерматозов в кожно-венерологических диспансерах через использование автоматизированной видеоинформационной системы "МИКРОДЕРМ" // Медицинская информатика накануне 21 века: Тез. докл. Всероссийской научн. конф. - СПб., 1997. - С. 229-230. (соавт. Самцов А. В., Кувакии В. И., Барбинов В. В., Ахмедов И. Г., Фролов С. А.).

13. Further application of expert system "MICS-HISTODERM" in dermatopathology // Dermatopatoloji Dergisi - 1997.- Vol. 6, № 1/2, suppl. 1,- P. 1. (соавт. Самцов А. В., Барбинов В. В., Ахмедов И. Г.).

14. Histologic differentiation between early mycosis fungoides and small-plaque parapsoriasis - Там же- P. 1. (соавт. Самцов А. В., Барбинов В. В.).

15. Patch/plaque mycosis fimgoides versus erythrodermic mycosis fungoides and Sezary syndrome: a comparative histopathological study using an expert system // Clinical Dermatology 2000. Programme and book of abstracts - Singapore.,1998,- P. 134. (соавт. Самцов А. В., Барбинов В. В., Ахмедов И. Г.).

16. Гистологические дифференнциально-диагностические признаки раннего грибовидного микоза и мелкобляшечного парапсориаза, установленные с помощью экспертной системы // Жури, дерматовенерологии и косметологии. -1998, №1. - С. - 12-24. (соавт. Самцов А. В., Барбинов В. В.).

1 7. Морфологическая характеристика опухолевой прогрессии при грибовидном микозе //Тез. докл. юбил. конф. молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии.- СПб., ВМедА, 1998. - С. 60.