Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Новые информационные технологии в диагностике, профилактике и лечении артериальной гипертензии в семье

На правах рукописи

Шулькина Софья Григорьевна

НОВЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СЕМЬЕ

14 00 06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

003062798

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Корюкина Ирина Петровна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Головской Борис Васильевич кандидат медицинских наук Гатаутдинова Гульнара Фаниловна Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2007г в_час

на заседании диссертационного совета Д 208 067 02 при ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им ак Е А Вагнера Росздрава» (614990 г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава » по адресу 614000, г. Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

_ 2007г Елькин И Ф

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) остается самой актуальной проблемой современной кардиологии, что обусловлено пандемическими масштабами ее распространения и высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф По данным последних отечественных эпидемиологических исследований ЭПОХА-АГ, частота встречаемости АГ в России среди всех слоев населения составляет 39,7% (О П Шевченко, 2001, ФТ Агеев и соавт, 2003) Негативные тенденции отмечаются среди детей и подростков, в ряде исследований было показано, что повышенный уровень артериального давления (АД) имеет большое распространение в детской популяции-12-18 % (И В Леонтьева, 2002, А А Александров, 2003)

Учитывая современные особенности развития АГ среди взрослого и детского населения России возникает необходимость разработки и проведения комплекса профилактических мероприятий включающих раннее выявление и устранение факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также внедрение новых подходов в тактике ведения больных с АГ (В В Гафаров, 2000, Р Г Оганов, 2004, Е В Ощепкова, 2004) Использование новых информационных технологий для этих целей позволило бы повысить эффективность профилактических мероприятий, не увеличивая финансовых затрат (С Г Боярский, 2001,С М Крошин, 2003)

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач

Цель исследования: изучить возможности Интернет-технологий в выявлении, диагностике, лечении и профилактике артериальной ги-пертензии в семьях школьников, проживающих на территории Пермского края

Основные задачи

1 С помощью Интернет-ресурсов создать специализированную базу данных и оценить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в семьях школьников городов Пермского края (гг Соликамск, Лысьва, Алек-сандровск)

2 Оценить возможности Интернет-технологий в диагностике артериальной гипертензии в семьях школьников и их соответствие результатам клинических осмотров

3 Оценить эффективность работы программы «Здоровьесбере-гающие технологии в школе» на примере школы № 7 г Соликамска с последующим внедрением данной программы в средние школы Пермского края

4 Провести сравнительную оценку эффективности контактно-дистанционных методик в профилактике и лечении артериальной гипертензии в семье по сравнению с обычными методами лечебно-профилактического воздействия

Научная новизна исследования

1 Впервые была показано, что использование Интернет-технологий в семьях школьников, проживающих на отдаленных территориях Пермского края, позволяет оценить распространенность ФР ССЗ в популяции

2 Впервые с использованием Интернет-технологий была произведена сопоставимая с традиционным обследованием оценка распространенности и структуры АГ во взрослой трудоспособной популяции гг Соликамск, Александровск, Лысьва

3 Впервые было показано, что внедрение в средних школах здоро-вьесберегающих программ с использованием Интернет-ресурсов позволяет снизить экспрессию ФР ССЗ у детей

4 Впервые было показано, что использование Интернет-технологий при ведении больных артериальной гипертензией позволяет повысить комплаэнс пациентов и уменьшить представленность и выраженность ФР ССЗ

Практическая значимость исследования

Доказана возможность использования Интернет-ресурсов в выявлении и коррекции ФР ССЗ в семье Доказана эффективность здоро-вьесберегающих программ в снижении представленности ФР ССЗ в детской популяции Практическая значимость работы заключается в расширении методов профилактического воздействия на уровне семьи и школы, которые могут быть использованы в средних образовательных учреждениях, амбулаторном звене повышая эффективность лечебно-профилактической работы без увеличения финансовых затрат

4

Основные положения, выносимые на защиту

1 Интернет-анкетирование в семьях школьников позволяет выявить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сопоставимую с традиционным обследованием, оценить структуру, эффективность и преимущественные направления лекарственной терапии АГ

2 Программа «Здоровьесберегающие технологии в школе» позволяет снизить экспрессию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей

3 Использование Интернет-технологий при ведении больных артериальной гипертензией позволяет повысить комплаэнс пациентов и уменьшить представленность и выраженность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения КМСЧ №1, городского клинико-диагностического центра для детей МУЗ ДГКБ №3 г Перми, в процесс преподавания на кафедрах госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии и постдипломного образования, педиатрии ФПК и ППС, на курсе медицинской информатики и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава»

Апробация

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 с курсом поликлинологии, педиатрии ФПК и ППС, госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ, пропедевтики детских болезней педиатрического факультета, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, курса медицинской информатики ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» 16 04 2007

Основные положения работы изложены и обсуждены на итоговой областной научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь 2005), итоговой областной конференции «Здоровьесберегающие технологи и охрана жизнедеятельности в школе» на базе школы № 52 (Пермь 2005), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Греция 2006) По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ

Личный вклад автора в работу. Принимала участие в обработке данных Интернет-анкетирования Лично осуществляла выездные кли-

нические осмотры На 3 этапе исследования проводила набор больных в группы, в которых выполняла общеклиническое обследование больных, разрабатывала схемы лечения, проводила Школу больных АГ, динамический мониторинг с использованием Интернет-ресурсов Осуществляла статистическую обработку материла

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 140 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 145 наименований работ, в том числе 100 отечественных и 45 иностранных авторов Работа иллюстрирована 27 таблицами, 21 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в рамках программы Департамента образования Пермской области «Здоровьесберегающие технологии в семье и школе» при поддержке ПОИПКРО, ПГТУ, на кафедрах госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ и педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава

Объектом исследования явились семьи школьников 8-х, 10-х классов средних школ гг Александровск, Соликамск, Лысьва Обследовано 710 родителей в возрасте от 30 до 54 лет средний возраст 42,1 ± 5,7 лет (448 женщин, 262 мужчины), 325 детей в возрасте от 13 до 16 лет, средний возраст 14,79±0,9 лет (198 девочек, 127 мальчиков)

Этапы исследования:

1) кардиологический прескрининг методом Интернет-анкетирования 710 родителей и 325 детей с целью выявления ФР ССЗ На основании полученных данных среди родителей были выделены 2 группы: лица с наличием повышенного уровня АД- 180 человек и лица с нормальным уровнем АД- 530 человек

2) кардиологический скрининг 629 родителей родителей и 272 детей Обследуемым был проведен клинический осмотр, включающий физикальное обследования, антропометрию, а также оценено состояние здоровья с помощью компьютерной программы «САМПО» (Б В Головской, В А Тарасов, Я Б Ховаева)

3) на основании проведенных предыдущих этапов исследования была выделена группа родителей больных АГ I-II стадией с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на уровне I-II функциональ-

6

ного класса (ФК) - 70 человек (из них 21 мужчина - 30 % и 49 женщин- 70%) со средним возрастом 43,3±4 лет Продолжительность этапа составила 3 месяца

При подборе пациентов для дальнейшего исследования были определены следующие критерии включения

1)возраст больных от 35 до 54 лет,

2) наличие у пациента АГI -II стадии, 1-2 степени повышения АД, риск 1-3, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) не более I -II функционального класса (NYHA),

3) письменное согласие пациента на участие в исследовании

Пациент не включался в исследование в случае

1)несоответствия критериям включения,

2) симптоматического характера АГ,

3) наличие анамнестических данных за нарушение сердечного ритма и проводимости,

4) наличия ХСН III -IV функционального класса (ФК),

5) указаний на перенесение острого расстройства мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда в анамнезе,

6)возраст моложе 35 лет и старше 54 лет

Стадии течения АГ определялись согласно рекомендациям ВОЗ МОАГ (1999), ДАГ 1 (2000) и ВНОК (2001) Из 70 родителей больных АГ I стадия заболевания была диагностирована у 31 пациентов (44,3 %) при среднем стаже АГ 3,57±07 лет, II стадия болезни была зарегистрирована у 39 пациентов (55,7 %) при длительности гипертонического анамнеза 5,12±02 лет В зависимости от уровня повышения АД 1-ю степень повышения имели 31 больных (44,3 %), 2-ю 39 (55,7 %) ФК ХСН определялся согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Assotiation - NYHA) У 22 пациента (31,4 %) признаки ХСН отсутствовали, у 46 (65,7 %) диагностирован

1 ФК, у 2 (2,8 %) - II ФК ХСН Для исключения вторичного характера АГ использовалась двухэтапная схема, апробированная и рекомендованная в ВКНЦ АМН СССР (1982), и Российские методические рекомендации ДАГ (2004) и ВНОК (2004)

В соответствии с поставленной целью и задачами больные были рандомизированы на 2 группы 1 группа - пациенты в ведении которых использовали стандартные методики наблюдения и лечения АГ,

2 группа - пациенты в ведении которых использовали стандартные методики лечения АГ, ведение больных осуществлялось с использованием Интернет-ресурсов

Методы оценки функционального состояния организма, особенностей образа жизни

- использовалась программа «Система автоматизированного медицинского профилактического обследования (САМПО)» (Головской Б В , Ховаева Я Б., Тарасов В А , свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2001611516, Москва, 2001, «Роспатент»);

- использовалась анкета разработанной в соответствии с аналогичной анкетой института профилактической кардиологии центра АМН СССР,

- психоэмоциональное состояние детей оценивалось по вопроснику ЭОУ (эмоциональное отношение к учению), разработанной А А Андреевой,

- состояние исходного тонуса вегетативной нервной системы родителей и детей оценивалось с использованием анкеты А М Вейна (1998),

- анкетирование детей и родителей проводилось с использованием Интернет- ресурса, созданного в школах в рамках поддержки программы Департамента образования Пермского края сайт http // j-deficit narod yandex ru, электронная почта кафедр госпитальной терапии № 2 и педиатрии ФПК и ППС ПГМА и электронной почты в школах г г Александровск, Соликамск, Лысьва Наблюдение за больными АГ на III этапе исследования осуществлялось по средством электронной переписки

- всем обследуемым на II этапе был проведен общий врачебный осмотр, включающий сбор анамнеза, физикальное исследование

- уровень относительного риска (ОР) развития заболеваний артериальной гипертонии рассчитывался по формуле- ОР= (a+0,5)x(d+0,5)/ (b+0,5)x(c+0,5),

где а - число больных с наличием патологических изменений (ФР), b - число больных с отсутствием патологических изменений (ФР), d -число здоровых без патологических изменений (ФР), с - число здоровых с наличием патологических изменений (ФР), коэффициент 0,5 в формуле использовался как поправка на малочисленность выборки

По данным амбулаторных карт оценивались данные общего анализа крови, общего анализа мочи, ультразвукового исследования органов брюшной полости, исследование сосудов глазного дна Из-

мерение АД производилось при помощи механического тонометра «MICROLIFE» (Швейцария) в соответствии с рекомендациями ВОЗ Детям измерение АД производилось при помощи механического тонометра «S+ Keller» с применением соответствующих возрасту детей манжеток Выполнялась стандартная электрокардиография с записью 12 отведений с использованием аппаратно - программного комплекса «Валента»

Методы вмешательства Со всеми пациентами была проведена Школа больных АГ Согласно рекомендациям ДАГ в качестве препаратов первой линии используемых для лечения мягкой АГ больным был предложен индапамид (фирмы «Hemopharm», ) 2,5 мг/сутки Для лечения умеренной АГ - эналаприл (фирмы «Hemopharm»,) 20 мг/сутки, в случае малой эффективности препарата увеличивали дозировку до 40 мг/сутки

В течение первого месяца наблюдения в группе стандартного ведения больных контроль осуществлялся дважды, в виде непосредственного клинического осмотра, в группе с использованием Интернет-ресурсов - еженедельно в виде электронной переписки, где оценивались заполнение дневника самоконтроля, уровень АД, жалобы больного, регулярность приема и дозировки препаратов В дальнейшем наблюдение осуществлялось в группе с использованием Интернет-ресурса в виде электронной переписки 2 раза в месяц В конце исследования в обеих группах был проведен клинический осмотр Приверженность к лечению оценивали по соблюдению пациентами режима медикаментозного лечения, достижению целевого уровня АД и снижению уровня ФР

Статистическая обработка материалов исследования Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного пакета «Biostat», Microsoft Excel и «Statistica 6 0»

Изучаемые количественные признаки, имеющие нормальное распределение, в работе представлены в виде М±а, где M - среднее, а -одно стандартное отклонение Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовался критерий Стьюдента, для трех групп - однофакторный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между тремя группами использовали критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для равных дисперсий и Ньюмена - Кейлса для теста с неравными дисперсиями

Для определения различий по качественным признакам использовался критерий х2 и двусторонний вариант критерия Фишера, и непараметрический критерий Манна-Уитни для выявления существующих различий по порядковым признакам Для анализа повторных изменений количественных признаков с нормальным распределением применялся парный критерий Стьюдента, при отсутствии в выборке нормального распределения - критерий Вилкоксона Корреляционный анализ количественных нормально распределенных признаков проводился с использованием корреляционного критерия г Пирсона, при отсутствии нормального распределения определялся коэффициент ранговой корреляции rs Спирмена, для анализа корреляции порядкового и количественных признаков - критерий т Кендалла Нулевая гипотеза отклонялась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении альфа-ошибки менее 0,05

Графическая часть работы выполнена с помощью программного приложения «Excel 10 0» для «Windows Millennium»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность артериальной гипертонии и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на территории Пермского края

По результатам анализа распространенности ФР ССЗ и АГ, методом Интернет-анкетирования среди родителей учащихся средних школ Пермского края было выявлено, что наиболее распространенными модифицируемыми ФР оказались избыточная масса тела, которая была выявлена у 51 % респондентов и гиподинамия, которой страдали 58,7 % обследуемых и рост их значимости с возрастом В мужской популяции большое распространение имело курение, курильщиками оказались 55,7 % опрошенных мужчин Реже встречались такие ФР, как предпочтение соленой (29 %) и жирной (19,3 %) пищи и злоупотребление алкоголем (6 %) Мужчины в большей степени, чем женщины, отдавали предпочтение соленой и жирной пище, причем с возрастом эти предпочтения усиливались Среди женщин такой тенденции не отмечалось Курил каждый второй мужчина и каждая десятая женщина, причем среди молодых женщин этот ФР имел большее распространение Мужчины больше чем женщины злоупотребляли алкоголем (табл 1)

Таблица 1

Распространенность ФР развития ССЗ в зависимости от пола и возраста жителей Пермского края.

возраст ИМТ> 25 кг/м2 гиподинамия курение алкоголь соль жирная пища

женщины 25-34 (п=51) 35-44 (п=259) 45-54 (п=138) Всего (п=448) 14* (27,4%) 117* (45,1%) 90** (65,2%) 221 (49,3%) 26 (51%) 140* (54%) 98* (71%) 264 (59%) 8* (15,6%) р1-2 <0,01 21 (8,1%) р1-2 <0,01 6* (4,4%) 35 (7,8%) 5 (1,9%) р1-2 <0,01 1 (0,7%) 6 (1,3%) 14 (27,4%) р1-2 <0,05 54 (20,8%) р1-2 <0,05 34 (24,6%) 102 (22,7%) 8 (15,6%) р1-2 <0,01 26 (10%) р1-2 <0,01 14 (10,1%) 48 (10,7%)

мужчины 25-34 (п=11) 1* (9%) 5 (45%) 6 (54,5%) - 8 (72,7%) 2 (18,1%)

35-44 (п=156) 79* (50,6%) 89* (57%) 96* (61,5%) 12 (7,7%) 47* (30,1%) 35* (22,5%)

45-54 (п=95) 58* (61%) 59* (62%) 44* (46,3%) 15 (15,7%) 38* (40%) 36* (38%)

Всего (п=262) 138 (52,7%) 153 (58,4%) 146 (55,7%) 27 (10,3%) 93 (35,5%) 73 (28%)

Примечание различия в возрастных группах по полу достоверны *-р<0,05,**-р<0,01, р1-2- для сравнения женщин и мужчин в одной возрастной группе

Полученные нами данные совпадают с результатами исследований, проведенных методом очного анкетирования в Москве, Сургуте, Перми и других регионах России

Было установлено, что лишь 9 % мужчин и 52 % опрошенных женщин знают свой уровень АД Интернет-анкетирование не выявило существенных различий в распространенности АГ между мужчинами

и женщинами Вне зависимости от пола отмечалась тенденция к увеличению частоты выявления АГ с возрастом

В ходе исследования была выявлена высокая распространенность АГ среди трудоспособного населения Пермского края - 25,3 % Сходные данные были получены методом анкетирования на бумажных носителях в г г Перми - 21,75 %, Тюмени - 24,3 %, Смоленске - 27,9 %, Москве - 26,8 % Однако, при клиническом обследовании респондентов, процент лиц с АГ достоверно увеличился и составил 33 %, причем данное увеличение произошло в основном за счет мужской популяции во всех возрастных группах Это объяснимо малой информированностью мужского населения об уровне АД Достоверных различий в распространенности АГ среди женщин методом Интернет-анкетирования и при клиническом осмотре не было выявлено, что доказывает более высокую информативность дистанционного анкетирования в женской популяции Распределение больных по степени тяжести было следующим у 73 % больных была выявлена АГ 1-й степени, у 20 % - 2-й степени, у 7 % - 3-й степени Высокий процент мягкой АГ определился малой длительностью заболевания у подавляющего большинства группы - средний стаж АГ составил 3,43±1 года Постоянное лечение получали 9 % больных, 45 % пациентов принимали препараты в периоды ухудшения самочувствия, остальные (46 %) не получали лечения Наиболее востребованной группой антигипертензивных препаратов оказались И-АПФ (39,4 %), как в мужской, так и в женской популяции Наименее востребованной оказалась группа диуретиков (5 %)

Анализ ФР ССЗ между здоровыми и больными АГ респондентами выявил у больных АГ и здоровых лиц тенденцию к нарастанию массы тела с возрастом во всех поло - возрастных группах Однако, в группе больных АГ доля лиц с избыточной массой тела и ожирением была значительно больше, чем в группе здоровых, как среди мужчин, так и среди женщин во всех возрастных группах Гиподинамия имела значительное распространение, как среди здоровых, так и среди больных АГ лиц, увеличивая свою долю с возрастом Предпочтение соленой пищи в большей степени отдавали мужчины и женщины больные АГ, причем у больных мужчин отмечалось усиление данного предпочтения с возрастом

На основании полученных данных нами был произведен расчет тендерной трансформации ОР развития АГ в исследованных поло - возрастных группах (табл 2, 3)

Таблица 2

Тендерная возрастная зависимость трансформации ОР развития АГ среди женщин

до 35 лет (п=5П 35-44 лет (п=259) 44-54 лет (п=138)

показатели сАГ (п=6) без АГ (п=45) ОР сАГ (п=71) без АГ (п=188) ОР сАГ (п=61 без АГ (п=77) ОР Р

наследственность по АГ 6 19 5,8* 64 97 10* 50 44 3,4 р<0,055

гиподинамия 2 24 0,5* 51 89 3* 46 52 1,4 «0,05

ИМТ>25 кг/м2 2 12 0,6 48 68 4* 55 35 11* <0,05

курение 2 6 3,4* 3 17 0,5 0 6 0,3 >0,05

соль 1 13 0,6 25 29 3* 20 14 2,2 >0,05

уровень дохода 2 12 1,5 29 73 1,1 19 22 1,1 >0,05

уровень образования - - - 11 31 0,9 11 12 1,2 >0,05

Примечание, различия в возрастных группах достоверны- *р<0,05

Таблица 3

Тендерная возрастная зависимость трансформации ОР развития АГ среди мужчин.

35-44 лет 44-54 лет

показатели (п=156) ОР (п=95) ОР Р

с АГ (п=38) без АГ (п=118) с АГ (п=33) без АГ (п=62)

наследственность по АГ 34 55 9,7* 26 25 5,5* <0,05

гиподинамия 21 68 1 23 36 1,6 >0,05

ИМТ >25 кг/м2 28 51 3,7* 25 33 2,7* >0,05

курение 21 75 0,7 13 31 0,6 >0,05

соль 11 36 0,9 18 19 2,8* <0,05

уровень дохода 11 36 0,9 5 12 0,7 >0,05

уровень образования 8 18 1,5 3 7 0,7 >0,05

Примечание различия в возрастных группах достоверны- *р<0,05

Отягощенная наследственность по АГ была статистически значима для развития АГ в возрастной группе до 45 лет, особенно в женской популяции. Гиподинамия и употребление избыточного количества натрия с пищей, как ФР становления АГ имели значительное влияние на женщин в возрастной группе 35-44 года, а курение имело значение в становление АГ для женщин в возрастной группе до 35 лет. Избыточная масса тела оказывала большое влияние на развитие АГ во всех исследованных поло - возрастных группах, усиливая свое значение с возрастом. Низкий уровень образования и дохода в семье не оказывали влияния на формирование АГ во всех исследованных группах.

Таким образом, в группе риска оказались женщины в возрасте 35 - 44 года. В мужской популяции возрастную группу риска выявить не удалось, в виду высокой значимости средовых ФР во всех возрастных группах.

Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у учащихся 8-х, 10-х классов средних школ, проживающих в городах Пермского края

Анализ состояния здоровья школьников 8-х, 10-х классов, проживающих на территории Пермского края показа, что 32 % детей имеют хронические заболевания, почти 25 % - часто болеют острыми респираторными инфекциями, 58 % - имеют признаки вегетативных нарушений, а 51,7 % - высокий уровень тревожности. Кроме того, 35 % обследованных детей воспитываются в неполных семьях. Проведенный, методом Интернет анкетирования, анализ ФР ССЗ, показал высокую частоту распространения ФР среди школьников Пермского края (диаграмма 1)

Диаграмма 1

Структура ФР ССЗ у школьников Пермского края

Наиболее распространенным модифицируемым ФР ССЗ в исследуемой детской популяции оказались низкая физическая активность (73 %), вегето-сосудистая дистония (58 %), тревожность (51,7 %), причем большее распространение этих ФР имелось среди девочек Распространение нестабильной АГ в изучаемой популяции детей составило 13,2 % Анализ семейных средовых влияний на становление ССЗ у детей выявил доминирующее значение пассивного курения и чрезмерного потребления соленой пищи у 36,4 % и 34,5 % школьников соответственно

На основании полученных данных мы оценили показатели ОР развития АГ у школьников (табл 4)

Таблица 4

Характеристика ОР развития АГ у детей

Дети

ФР ОР

повышенное АД нормальное АД

(п=36) (п=236)

18* 82* 1,87

Наследственность по АГ (50%) (34%)

Вегето-сосудистая дистония 26* 125* 1,83

(72,2%) (53%)

Чрезмерное употребление 14 85 1,14

соли (39%) (36%)

Низкая физическая 30* 170* 1,75

активность (84%) (72%)

Неполная семья 15* 79* 1,42

(41,6) (33%)

Пассивное курение 16 98 1,12

(44,5%) (41,5%)

Примечание различия между группами достоверны- *р<0,05 Группу детей с повышенным риском развития АГ составили дети из семей с наследственной отягощенностью по АГ, из неполных семей, дети, с признаками ВСД и страдающие гиподинамией

Нами был проведен сравнительный анализ состояния здоровья детей между школами с активной работой службы здоровьясбережения и обычными средними школами, где данная служба только начала развиваться

Было выявлено, что в школе с активным внедрением здоровьесбере-гающих программ, включающих работу с учителями и детьми на разных уровнях процент здоровых детей был достоверно выше - 58,1 %, чем в школах, где подобные направления не получили достаточного развития (36-37 %)

Дети, обучающиеся в здоровьесберегающей школе, реже болели острыми респираторными заболеваниями и имели меньшее распространение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний Кроме того, наблюдалось выравнивание позиций по данным показателям между детьми из семей с наследственной отягощенностью по АГ и детьми из семей без наследственной отягощенности по АГ

Таким образом, воздействие на детей через школу с активным привлечением родителей с использованием дистанционного мониторинга и здоровьесберегающих программ позволило изменить неблагополучную ситуацию с распространением ФР развития ССЗ у детей

Динамика АД, представленности ФР и приверженности к терапии у больных артериальной гипертензией в зависимости от методов диспансерного наблюдения

Через 1 месяц наблюдения нормализация и снижение АД произошли у 70 больных (100 %), в том числе, 73 % достигли целевого уровня, у 32,8 % отмечалась хорошая реакция на лечение Анализ динамики показателей АД в группах с Интернет-контролем и обычным наблюдением в конце 1 месяца исследования не выявил статистически достоверных различий между группами

По окончании 3 месяцев исследования нормализация и снижение АД сохранились у 50 больных (71,4 %), причем 32 из них (64 %) находились в группах с Интернет-наблюдением Целевой уровень АД сохранился у 42 пациентов (60 %), хорошая реакция на лечение - у 8 человек (11,4 %), что было достоверно ниже чем по окончании 1 месяца исследования (р<0,05) Продолжили постоянный прием препаратов 43 человека (61,4 %), причем 28 из них (65,1 %) находились в группах с Интернет-наблюдением

Анализ динамики показателей АД больных АГ I стадии в группах с Интернет-контролем и обычным наблюдением в конце 3 месяца исследования показал, что в группе с динамическим мониторингом уровень САД был достоверно ниже (р=0,03), чем в группе с обычным ведением пациентов, показатели ДАД достоверно не различались Анализ динамики показателей АД больных АГ II стадии в группах с Интернет-контролем и обычным наблюдением в конце 3 месяца исследования по-

казал, что в 1руппе с динамическим мониторингом уровень САД и ДАД был достоверно ниже (р=0,000), чем в группе с обычным ведением пациентов.

Диаграмма 2 Динамика показателей АД в процессе терапии конце 3 месяца исследования

показатели АД у больных АГ I стадии а конца исследования

показатели АД у больных АГ 11 стадии а конца исследования

Примечание: 1Т - Интернет-контроль

Приверженность в ходе исследования формировалось через следующие компоненты: обучение пациентов принципам медикаментозного и немедикаментозного лечения, назначение оптимального режима лекарственной терапии, контроль регулярности приема препаратов, самоконтроль уровня АД и динамику уровней ФР АГ за период наблюдения.

Условно мы определяли степень приверженности по частоте регулярного приема лекарственных препаратов, достижении целевого уровня АД и снижению уровней ФР АГ по сравнению с исходным в группах с динамическим Интернет-контролем и без него (диаграмма 3).

Диаграмма 3

приверженность пациентов к назначениям в ходе исследования

100 и

ее

40

го

шш

ШсПГнабп. □ без 1Т набл,

пек. терапия

целевой уменьшили уровень кол-во ФР АД

Примечание: 1Т - Интернет-контроль

К периоду завершения наблюдения (в конце 3 месяца) у 49 больных (70 %) было отмечено уменьшение ФР АГ, у 21 (30 %) пациентов количество ФР не изменилось Было выявлено уменьшение числа пациентов с избыточной массой тела с 78,5 % до 64,2 % (р=0,04), у 44,3 % обследуемых было отмечено увеличение физической активности, у 15,7 % - снижение потребления натрия с пищей, отказались от курения и уменьшили потребление сигарет в сутки-12,8 % Анализируя ФР в конце исследования между группами с Интернет-наблюдением и без него было выявлено, что динамика снижения индекса массы тела и пищевого пристрастия к соленой пище более выражена в группе с Интернет-наблюдением (р=0,03) Однако, в динамике снижения таких ФР АГ, как гиподинамия и курение, между группами достоверных различий нет

Промежуточное обследование в конце 1 месяца позволило выявить высокую приверженность пациентов к лекарственной терапии - все обследуемые принимали лекарственные препараты Обследование в конце исследования показало некоторое снижение приверженности пациентов к лекарственной терапии - постоянно продолжили принимать лекарственные препараты 43 человека (61,4 %), однако в группе с Интернет-наблюдением этот показатель сохранился на высоком уровне — 28 пациентов (75,6 %), причем разница было достоверной (р<0,05) Сохранили целевой уровень АД в конце исследования 42 пациента (60 %), причем преимущественно это были больные из группы с Интернет-наблюдением - 30 человек (81 %) (р=0,001)

Анализ представленных данных выявил, что Интернет-технологии обеспечивают сопоставимый с традиционным ведением больных АГ контроль АД При этом у большинства больных в течение первого месяца наблюдения достигается целевой уровень АД (73 %), а приверженность к терапии приближается к 100 % Дистанционная Интернет-диспансеризация в течение 3 месяцев позволяет осуществлять эффективный контроль АД и проводить коррекцию медикаментозной терапии, что обеспечивает сохранение целевого уровня АД (81 %) и приверженности к лечению у большинства больных (75,6 %)

Таким образом, подход к выявлению, диагностике и лечению АГ, основанный на диагностике ФР ССЗ у учащихся школ с последующей трансформацией обследования на их родителей, позволила реализовать важнейший принцип профилактической кардиологии - вмешательство в семье на всех ее уровнях Современные Интернет- технологии, не уступающие традиционным формам вмешательства, позволили решить не только задачи по выявлению ФР ССЗ в популяции, но и повы-

сить комплаэнс больных АГ в ассоциации с уменьшением представленности и выраженности ФР

ВЫВОДЫ

1 Скрининговое Интернет-анкетирование позволило создать специализированную базу данных и на основании ее анализа оценить модифицируемые ФР ССЗ в семьях школьников Полученные результаты свидетельствуют о высокой распространенности избыточной массы тела и гиподинамии у взрослого населения У школьников наиболее распространенными ФР ССЗ оказались низкая физическая активность, вегето-сосудистая дистония, тревожность, нестабильная артериальная гипертензия

2 Показатели распространенности АГ (25,3 %) в изучаемой взрослой популяции при проведении скринингового обследования с использованием Интернет-ресурсов соответствовали результатам очного анкетирования При клиническом обследовании респондентов, процент лиц с АГ составил 33 % Расхождение результатов обусловлено низкой информированностью мужского населения об уровне АД

3 Внедрение здоровьесберегающих технологий в школах способствует повышению процента здоровых детей до 58,1 %, в сравнении с школами, где подобные направления не получили достаточного развития и показатель уровня здоровых детей составляет до 37 % Анализ модифицируемых ФР в сравнительном аспекте с неуправляемыми ФР показал среди данной группы детей показал нивелирование значимости последних

4 Использование Интернет-технологий показало новые возможности дистанционной профилактики и лечения АГ Интернет- наблюдение в течение 3 месяцев позволило осуществить эффективный контроль АД и проводить коррекцию медикаментозной терапии, что обеспечило у большинства больных достижение и поддержание целевого уровня АД и высокую приверженность к лечению В основе успешного ведения пациентов в группе с Интернет контролем находится высокий комплаэнс больных, обеспечивающий мотивацию на приобретение и прием назначенных препаратов

5 Дистанционный контроль позволил значительно уменьшить влияние модифицируемых ФР АГ у подавляющего большинства больных (86,5 %), что способствовало возможности снижения терапевтической дозы лекарственных препаратов в ходе лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Высокая информативность и достоверность Интрнет-анкетирова-ния в выявлении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний позволяет рекомендовать его для скринингового осмотра населения с целью выявления групп риска

2 Внедрение здоровьесберегающих технологий в школах с использованием Интернет-ресурсов способствует снижению представленности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и может быть использовано для оптимизации стратегии профилактических мероприятий

3 Дистанционный скриниг детской популяции с последующей трансформацией на родителей способствует раннему выявлению модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшению их выраженности В детской популяции наиболее значимыми для коррекции являются такие факторы, как гиподинамия, вегето-сосудистая дистония, высокий уровень стрессовой нагрузки и повышение АД У взрослых - избыточная масса тела, гиподинамия, а в мужской популяции-табакокурение Особенно перспективно устранение факторов риска у женщин в возрасте 35-44 лет, которое приводит к нивелированию риска развития АГ

4 Интернет-диспансеризация больных артериальной гипертензией может быть использована на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения с целью повышения комплаэнса больных и эффективности терапии

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Щекотов В В Первые результаты внедрения Интнрнет-техно-логий в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / С Г Шулькина, И П Корюкина, В В Щекотов// Материалы международной научно-пратической конференции 2006 г - Греция, Соло-ники, 2006 - С 85-91

2 Шулькина С Г Первые результаты внедрения Интнрнет-техноло-гий в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в семье и школе/ С Г Шулькина, И П Корюкина, В В Щекотов, Е В Зубов// Материалы научно-пратической сессии 2005 г. — Пермь-Ижевск ГОУ ВПО ПГМА Минздрава России, 2005 - С 176-179

3 Шулькина С Г Эффективность выявления артериальной гипер-тензии с помощью Интернет-технологий у больных проживающих на отдаленных территориях Пермского края / С Г Шулькина// Материалы юбилейной научно сессии 2006 г - Пермь, 2006 - С 43-44

4 Шулькина С Г Эффективность Интернет-технологий в диспансеризации больных артериальной гипертензией/ С Г Шулькина, И П Корюкина, В В Щекотов// Пермский мед журнал - 2007 -Т23 - №6-С 85-89

5 Лядова Н В Формирование здорового образа жизни при обучении в средней школе /С Г Шулькина, И П Корюкина, Н В Лядова, Е В Зубов// Методические рекомендации Пермь ГОУ ВПО ПГМА Минздрава России, 2004 -42с

6 Чарнный Б М Система мониторинга качества здоровьесберегаю-щего обучения в средней школе Педагогические и медицинские аспекты / С Г Шулькина, И П Корюкина, Б М Чарный И Г Никитин, Е В Зубов, Л Е Санкина// Методические рекомендации Пермь ГОУ ВПО ПГМА Минздрава России, 2004 -13с

7 Чарнный Б М Организационно-методические основы здоровьес-берегающих методик обучения в средней школе / С Г Шулькина, И П Корюкина, Б М Чарный И Г Никитин, О А Ершова, Е В Зубов, Л Е Санкина// Методические рекомендации Пермь ГОУ ВПО ПГМА Минздрава России, 2004 -25 с

8 Корюкина И П Санитарно-гигиеническое сопровождение образовательного процесса в средней школе / С Г Шулькина, И.П Корюкина, Б М Чарный И Г Никитин, О А Ершова, Е В Зубов, Л Е Санкина// Методические рекомендации Пермь ГОУ ВПО ПГМА Минздрава России, 2004 - 23с

Шулькина Софья Григорьевна

НОВЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СЕМЬЕ

14 00 06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 020370

Подписано в печать 20 04 2007 Тираж 100 экз Уел печ л 1,0 Бумага ВХИ Формат 90x60/16 Набор компьютерный Заказ № 658/2007

Отпечатано в ИД «Пресстайм» Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) остается самой актуальной проблемой современной кардиологии, что обусловлено пандемическими масштабами ее распространения и высоким риском развития сердечнососудистых катастроф. По данным последнего эпидемиологического исследования ЭПОХА-АГ, распространенность АГ в России составляет 41% среди женщин и 39,3% среди мужчин [75,78]. Негативные тенденции отмечаются среди детей и подростков, по результатам различных исследований АГ страдают от 8 до 18% детей и подростков [4,53,54]. Возможно, именно этот факт способствует тому, что АГ является самым изучаемым заболеванием и предметом поиска новых диагностических, лечебных и профилактических программ.

Одним из важнейших достижений в области медицины явилось открытие факторов риска (ФР), влияющих на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [4,13,74,75,89]. Малая эффективность профилактики ССЗ у детей часто объясняется тем, что ребенок живет в семье, где сложились свои традиции в отношении к вредным привычкам [2,3]. В связи с этим, профилактические программы должны быть ориентированы на школу и семью, поскольку устранение неблагоприятных социальных и внутрисемейных факторов у лиц с предрасположенным генотипом способствовало бы замедлению времени развития заболевания, отодвигая его на более поздние сроки [15].

Таким образом, важнейшим мероприятием профилактического этапа является организация и проведение массовых исследований по выявлению ФР ССЗ, и АГ в том числе, на ранних стадиях среди населения, включая детей и подростков. Наиболее перспективным является проведение подобных обследований на уровне семьи [13,15,128,134]. Использование новых информационных технологий для этих целей позволило бы охватить больший процент населения, повысить эффективность профилактических мероприятий, не увеличивая финансовых затрат [14,22,41].

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования: изучить возможности Интернет-технологий в выявлении, диагностике, лечении и профилактике АГ в семьях школьников, проживающих на территории Пермского края.

Для реализации цели поставлены следующие основные задачи

1. С помощью Интернет - ресурсов создать специализированную базу данных и оценить распространенность ФР ССЗ, в семьях школьников городов Пермского края (гг. Соликамск, Лысьва, Александровск).

2. Оценить возможности Интернет- технологий в диагностике АГ в семьях школьников городов Пермского края и их соответствие результатам клинических осмотров.

3. Оценить эффективность работы программы «Здоровьесберегающие технологии в школе» на примере школы №7 г. Соликамска с последующим внедрением данной программы в средние школы Пермского края.

4. Провести сравнительную оценку эффективности контактно-дистанционных методик в профилактике и лечении АГ в семье по сравнению с обычными методами лечебно-профилактического воздействия.

Научная новизна исследования

1. Впервые было показано, что использование Интернет - технологий в семьях школьников, проживающих на отдаленных территориях Пермского края, позволяет оценить распространенность ФР ССЗ в популяции.

2. Впервые с использованием Интернет - технологий была произведена сопоставимая с традиционным обследованием оценка распространенности и структуры АГ во взрослой трудоспособной популяции гг. Соликамск, Александровск, Лысьва.

3. Впервые было показано, что внедрение в средних школах здоровьесберегающих программ с использованием Интернет-ресурсов позволяет снизить экспрессию ФР ССЗ у детей.

4. Впервые было показано, что использование Интернет - технологий при ведении больных артериальной гипертензией позволяет повысить комплаэнс пациентов и уменьшить представленность и выраженность ФР ССЗ.

Практическая значимость исследования Доказана возможность использования Интернет-ресурсов в выявлении и коррекции ФР ССЗ в семье. Доказана эффективность здоровьесберегающих программ в снижении представленности ФР ССЗ в детской популяции. Практическая значимость работы заключается в расширении методов профилактического воздействия на уровне семьи и школы, которые могут быть использованы в средних образовательных учреждениях, амбулаторном звене повышая эффективность лечебно-профилактической работы без увеличения финансовых затрат.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения КМСЧ №1, городском клинико-диагностическом центре для детей МУЗ ДГКБ №3 г. Перми, в процесс преподавания на кафедрах госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии и постдипломного образования, педиатрии ФПК и ППС, на курсе медицинской информатики и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Апробация

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр: госпитальной терапии № 1 с курсом поликлинологии, педиатрии ФПК и

ППС, госпитальной терапии №2 с курсом ВПТ, пропедевтики детских болезней, курса медицинской информатики ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 16.04.2007.

Основные положения работы изложены и обсуждены на итоговой областной научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь 2005), итоговой областной конференции «Здоровьесберегающие технологи и охрана жизнедеятельности в школе» на базе школы №52 (Пермь 2005), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Греция 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Личный вклад автора в работу

Принимала участие в обработке данных Интернет - анкетирования. Лично осуществляла выездные клинические осмотры. На 3 этапе исследования проводила набор больных в группы, в которых выполняла общеклиническое обследование больных, разрабатывала схемы лечения, проводила Школу больных АГ, динамический мониторинг с использованием Интернет-ресурсов, статистическую обработку материла.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 141 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 147 наименований работ, в том числе 100 отечественных и 47 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 21 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Скрининговое Интернет-анкетирование позволило создать специализированную базу данных и на основании ее анализа оценить модифицируемые ФР ССЗ в семьях школьников. Полученные результаты свидетельствуют о высокой распространенности избыточной массы тела (51%) и гиподинамии (58,7%) у взрослого трудоспособного населения. У школьников наиболее распространенными ФР ССЗ оказались низкая физическая активность (73,5%), вегето - сосудистые расстройства (58%), тревожность (51%), нестабильная артериальная гипертензия (13,2%).

2. Показатели распространенности АГ (25,3%) в изучаемой взрослой популяции при проведении скринингового обследования с использованием Интернет-ресурсов соответствовали результатам очного анкетирования. При клиническом обследовании респондентов, процент лиц с АГ составил 33%. Расхождение результатов обусловлено низкой информированностью мужского населения об уровне АД.

3. Здоровьесберегающие технологии используемые в процессе обучения в школах обеспечивают больший процент здоровых детей (58,1%), в сравнении с школами, где подобные направления не получили достаточного развития и процент здоровых детей в среднем составляет 37%). Анализ модифицируемых ФР в сравнительном аспекте с неуправляемыми ФР показал среди данной группы детей показал нивелирование значимости последних.

4. Использование Интернет-технологий показало новые возможности дистанционной профилактики и лечения АГ. Интернет-наблюдение в течение 3 месяцев позволило осуществить эффективный контроль АД и проводить коррекцию медикаментозной терапии, что обеспечило у большинства больных достижение и поддержание целевого уровня АД и высокую приверженность к лечению. В основе успешного ведения пациентов в группе с Интернет контролем находится высокий комплаэнс больных, обеспечивающий мотивацию на приобретение и прием назначенных препаратов.

5. Дистанционный контроль позволил значительно уменьшить влияние модифицируемых ФР АГ у подавляющего большинства больных (86,5%), что способствовало возможности снижения терапевтической дозы лекарственных препаратов в ходе лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая информативность и достоверность Интрнет-анкетирования в выявлении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний позволяет рекомендовать его для скринингового осмотра населения с целью выявления групп риска.

2. Внедрение здоровьесберегающих технологий в школах с использованием Интернет-ресурсов способствует снижению представленности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и может быть использовано для оптимизации стратегии профилактических мероприятий.

3. Дистанционный скриниг детской популяции с последующей трансформацией на родителей способствует раннему выявлению модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшению их выраженности. В детской популяции наиболее значимыми для коррекции являются такие факторы, как гиподинамия, вегето-сосудистая дистония, высокий уровень стрессовой нагрузки и повышение АД. У взрослых - избыточная масса тела, гиподинамия, а в мужской популяции - табакокурение. Особенно перспективно устранение факторов риска у женщин в возрасте 35-44 лет, которое приводит к нивелированию риска развития АГ.

4. Интернет-диспансеризация больных артериальной гипертензией может быть использована на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения с целью повышения комплаэнса больных и эффективности терапии.