Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации работы приемного отделения крупного многопрофильного стационара при приеме больных, поступающих по экстренным показаниям

Министерство Здравоохранения и Медицинской промышленности России Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им.акад.И.П.Павлова___

Я 94а правах рукописи

РЫБКИН Анатолий Юрьевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ КРУПНОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ ПРИЕМЕ БОЛЬНЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ ПО ЭКСТРЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ

14.00.33 - "Социальная гигиена и организация здравоохранения"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Н.И.Вишняков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор

К.И.Шапиро

доктор медицинских наук, профессор В.С.Лучкевич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования

Защита состоится " -У-^-и-чр-._ 1996 г. в " 'V'. " часов

на заседании Диссертационного совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова (197089, ул.Л.Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета.

Автореферат разослан " ли 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.Н.Трезубов

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Реформирование здравоохранения в течение сравнительно небольшого 1ериода времени (менее 10 лет), введение медицинского страхования »ызывает необходимость глубокого и всестороннего анализа деятельности всех 1едицинских учреждений. Этот анализ необходим для разработки научного >боснования организации работы лечебно-профилактических учреждений в ювых экономических условиях.

Одним из важных структурных подразделений любого стационара, жазывающих большое влияние на все стороны его деятельности, является фиемное отделение. Функции приемного отделения чрезвычайно ¡азнообразны и ответственны, причем ответственность приемного отделения за >ациональную, высокоэффективную работу всего стационара в последние оды заметно возросла. Увеличение доли больных, направленных в тационары по экстренным показаниям, введение медицинского страхования с кесткой системой контроля за медицинской обоснованностью госпитализации, сметное "утяжеление" контингента, направляемого на стационарное лечение, I определенной мере переориентирует функции приемного отделения. Зажнейшими функциями приемного отделения становятся: 1 - отбор больных [ пострадавших, доставленных по экстренным показаниям, на оспитализацию, что невозможно без точной диагностики; 2 - оказание [ечебной помощи.

Изучению различных проблем организации стационарной помощи в ювых экономических условиях в последние годы посвящены многочисленные гсследования (Вишняков Н.И., 1993; Вишняков Н.И., Емельянов О.В., (орюкин В.Г., 1993 и др.; Емельянов О.В., Корюкин В.Г., 1993; Железняк i.C., 1^94; Жолобов В.Е., 1995) Однако вопросы организации работы [риемного отделения больниц в современных условиях остались недостаточно [зученными.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего [сследования является разработка предложений по организации работы [риемного отделения крупного многопрофильного стационара по приему кстренных больных в новых экономических условиях и при внедрении новой ехнологии организации скорой медицинской помощи.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи: . изучить структуру, штаты, организацию работы крупных многопрофильных стационаров, выполняющих в значительной мере функции больниц скорой медицинской помощи в своей медико-санитарной зоне; . изучить поток больных и пострадавших, направленных в приемное отделение крупного многопрофильного стационара по экстренным показаниям;

. проанализировать элементы медицинского обслуживания в приемном отделении больных и пострадавших, поступивших по экстренным показаниям;

4. провести хронометраж приема поступивших по экстренным показаниям больных с определением времени на отдельные элементы их медицинского обслуживания;

5. обосновать формирование потоков поступивших в приемное отделение для организации их наиболее рационального обслуживания;

6. предложить научно обоснованные нормы планирования отделений неотложной помощи и интенсивной терапии в приемном отделении в соответствии с технологией оказания скорой медицинской помощи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в том, что впервые проведено углубленное исследование потока больных, направленных по экстренным показаниям в приемное отделение многопрофильного стационара в новых экономических условиях при введении обязательного медицинского страхования. Впервые показана ведущая роль приемного отделения такого стационара, работающего в режиме больницы скорой медицинской помощи, в организации законченной лечебно-диагностической помощи для значительной части направленных на госпитализацию больных и пострадавших. В соответствии с формированием новой технологии организации скорой медицинской помощи предложено формирование новых потоков при сортировке больных в приемном отделении с направлением части их в отделение неотложной помощи и интенсивной терапии приемного отделения. Разработана и научно обоснована реальная концепция создания отделений неотложной помощи и интенсивной терапии в структуре приемного покоя крупной городской многопрофильной больницы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Методика анализа и разработанная "Карта регистрации больного, поступившего в больницу" представляет практический интерес для руководства крупных многопрофильных стационаров при изучении потока больных, поступивших в приемное отделение. Использование такой методики при организации выборочного исследования позволяет оперативно проводить анализ качественных показателей работы приемного отделения, предложенных автором. В конкретных условиях работы, в других крупных городских больницах может быть использована предложенная автором методика планирования потребности приемного отделения в койках разной степени интенсивности обслуживания поступивших больных.

Разработки диссертационного исследования использованы при составлении Концепции развития здравоохранения Санкт-Петербурга на перспективу, легли в основу ряда нормативных и рекомендательных документов Городской медицинской лицензионно-аккредитационной комиссии. Основные материалы по перспективному развитию больницы .N»3 Санкт-Петербурга, в том числе, по развитию приемного отделения, использованы в отчете "Организация стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге", составленном в соответствии с Соглашением между Комитетом по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга и Управлением общественногс здравоохранения - Больницы Парижа. Фактические данные исследования и предложенная методика используется при проведении циклог

усовершенствования руководящих кадров здравоохранения города, а также при проведении практических занятий и чтений лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов в СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: I. В современных условиях приемное отделение при поступлении больных по экстренным показаниям в значительной степени играет роль амбулаторного подразделения стационара, оказывая законченную лечебно-диагностическую помощь практически половине поступающих больных. I. Новые технологии оказания скорой медицинской помощи вызывают необходимость организации в приемном отделении палат (отделений) отделения неотложной помощи и интенсивной терапии. 5. Многообразие большинства характеристик и параметров приемных отделений крупных городских многопрофильных стационаров, работающих в режиме скорой медицинской помощи, требует строго индивидуального подхода для организации и планирования отделений (палат) неотложной помощи и интенсивной терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты анализа потока поступивших в приемное отделение, сронометражных наблюдений но обслуживанию больных в приемном >тделении доложены автором на совещании главных врачей крупных :тационаров в Комитете по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга октябрь, 1995 г.), на Коллегии Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Тетербурга. Результаты исследования получили одобрение и поддержку. <роме того, результаты работы доложены на заседаниях совместной рабочей руппы Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга и Управления |бщественного здравоохранения - Больницы Парижа, а также включены в [ланы перспективного сотрудничества Комитета по здравоохранению мэрии "анкт-Петербурга и Европейского Союза поддержки развития систем дравоохранения в Российской Федерации "Таив" по разделу "Стационарная юмощь".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, недрений результатов исследования в практику, списка литературы (114 течественных и 26 зарубежных источников) и приложений. Основное

одержание диссертации изложена на_страницах машинописного текста.

'абота иллюстрирована 42 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цели и адачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость аботы и выносимые на защиту положения.

В первой главе на основании изучения данных отечественной I зарубежной литературы представлены основные этапы развития приемньи отделений - стационаров в России и за рубежом. Показано влияние работь приемных отделений на деятельность стационаров. Анализируется изменение функций и содержания работы приемных отделений в последние годы Обращается внимание на недостаточность научной разработки организаци! приема больных, направленных в стационар по экстренным показаниям ] современных условиях при введении медицинского страхования.

Вторая глава посвящена описанию базы и методики диссертационноп исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования для изучение фактического состояния организации работы, структуры, штатов оснащенности и других важных вопросов деятельности приемных отделенш крупных стационаров города нами были отобраны 8 городских больниц, которых доля экстренно госпитализированных больных составила 4/5 от все; госпитализированных за год.

Для детального анализа структуры и организации работы приемны отделений всех таких больных была разработана специальная "Карт изучения приемного отделения крупной городской больницы", котора состоит из 34 вопросов, объединенных в блоки вопросов и отражающи практически все стороны организации приемных отделений.

Для заполнения таких карт нами было проведено натурное обследовани всех 8 приемных отделений, изучены их основные документы.

Базой основного массива исследования послужил один из крупны многопрофильных стационаров на 1210 коек. Для сравнения ряда показателе выборочное исследование проведено еще в аналогичном стационар! расположенном в другом районе города.

С целью углубленного изучения структуры больных, поступивших крупные стационары по экстренным показаниям, была нроизведе1 выкопировка на специально разработанную статистическую "Карт регистрации больного, поступившего в больницу" всех необходимь сведений из историй болезни стационарных и амбулаторных больных за д; недели среднего месяца каждого сезона года, т.е. в январе, апреле, июле октябре. Таким образом, в базовом стационаре изучены истории болезни 62: поступивших в приемное отделение, что составляет 16,7% от общего чис.; направленных в изученную больницу больных. Объем выборки впол] репрезентативный, что подтверждено расчетом необходимого чис. наблюдений (Ю для качественного признака.

Для углубленного анализа затрат времени на разные элемент обслуживания больного в приемном отделении был проведен хронометра методом случайной выборки в те же месяцы года. В течение всех дней одш недели в январе, апреле, июле и октябре был организован круглосуточш хронометраж приема 1112 поступивших в приемное отделение больниц Хронометражное наблюдение регистрировалось на ту же карту, на котор) производилась выкопировка сведений о больном из амбулаторных стационарных историй болезни. Хронометраж проводили лица медицинским образованием после соответствующего нашего инструктая

(роме того, часть информации о временных затратах в приемном отделении Фиксируется самими работниками этого отделения в истории болезни, в журналах приемного отделения.

С целью анализа наиболее важных показателей в больнице № 2 было [роведсно выборочное исследование 8 амбулаторных стационарных историй олезни 2192 поступивших в приемное отделение, что составляет 5,8% от бщего числа поступлений в данный стационар в течение года.

Таким образом, общее число наблюдений составило 8409, в том числе, 537 - хронометражных наблюдений. За единицу наблюдения был принят ольной, поступивший в приемное отделение.

Все хронометражные карты были подвергнуты квалифицированной кспертизе сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ скорой медицинской гамощи. В соответствии с поставленными задачами экспертной оценке юдверглись вопросы:

. полноты и своевременности проведения диагностических исследований в

приемном отделении. . полноты и своевременности оказания в приемном отделении лечебной помощи.

Для группировки диагнозов в работе использована МКБ IX пересмотра, днако, некоторые классы болезней в принятых нами группах пересмотрены с ;елью учета профилей стационарных отделений, предназначенных для оспитализации больных с определенными заболеваниями.

Таким образом, при проведении настоящего исследования использовался омплекс методов и подходов: научно-аналитических, математико-татистических, экспертных оценок, хронометражных наблюдений, натурных [сследований и др.

Математико-статистическая обработка материалов проводилась в чебной лаборатории средств вычислительной техники Санкт-Петербургского осударственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова.

Среди методов медицинской статистики широко использовались расчеты редних арифметических величин, экстенсивных и интенсивных показателей, ;х средних ошибок, достоверности разности средних величин и показателей и др.

В третьей главе представлена общая характеристика приемных тделений крупных городских стационаров Санкт-Петербурга, работающих в сжиме больниц скорой помощи и расположенных в разных медико-анитарных зонах города.

Из всех обследованных приемных отделений только 2 расположены в риспособленных помещениях, а остальные спроектированы и построены как риемные отделения больниц с учетом основных требований, которые редъявлялись к приемно-выписным отделениям в годы строительства той или ной больницы.

Рациональное распределение и наиболее оптимальные маршруты .вижения больных во многом определяются такими важными предпосылками :ак набор (структура) основных блоков приемного отделения, его лечебно-.иагностические возможности, связанные со штатами как постоянного ерсонала, так и с возможностями организовывать консультации врачей узких пециальностей, которые не входят в штат приемного отделения, а также с

материально-техническим обеспечением оборудованием, аппаратурой в разны: блоках приемного отделения.

Приведенный анализ свидетельствует, что несмотря на определенно' разнообразие основных лечебно-диагностических помещений в присмны: отделениях разных больниц набор помещений везде отражает основны функции приемного отделения, в целом удовлетворяет потокам больны: разного профиля, поступающим по экстренным показания.

Следует отметить, что противошоковые (реанимационные) палап развернуты лишь в половине изученных больниц, однако их фактическо оснащение также не отвечает каким-то стандартам и представлен' разнообразной аппаратурой и медицинской техникой как по направленност; воздействия, так и по техническому состоянию и возможностям в зависимост] от года выпуска аппаратуры.

В условиях "утяжеления" контингентов, поступающих в приемны: покой больных за последнее время, увеличения доли пострадавших комбинированными множественными травмами наряду с экстренным] реанимационными мероприятиями в приемном покое больной долже] экстренно готовиться к серьезным хирургическим вмешательствам. В это! плане особую значимость приобретает такой фактор, как близост расположения к приемному отделению операционных блоков. В 6 больница: из 8 изученных операционные блоки расположены в том же здании, где ] приемное отделение на расстоянии от 30 до 80 метров и, несмотря на то, чт на другом этаже - при наличии специальных лифтов больной может быт доставлен из приемного отделения в операционную в среднем за 3-5 мин Однако, в двух больницах старой постройки операционные блоки находятся других корпусах, что затрудняет экстренную доставку больных операционных блок. Именно в таких стационарах в перспективе следуе особое внимание уделять развитию палат (блоков) интенсивной терапии реанимации непосредственно в приемном отделении.

В приемные отделения изученных больниц поступило за год более 1/ (26,3%) от всех обратившихся больных, которые не нуждаются госпитализации. Также больные получают в приемном отделении лечебне диагностическую помощь и, как правило, отпускаются домой. В среднем больницах мощностью свыше 1000 коек ежедневно оказывается амбулаторна помощь 40 - 45 больным. Безусловно, при расчете штатов, расходны материалов, потоков и маршрутов движения больных в приемных отделения необходимо учитывать столь большую долю больных, которым должна быт оказана лишь амбулаторная помощь.

Штаты приемных отделений существенно отличаются в разны стационарах и зависят не только и не столько от мощности стационар; сколько от интенсивности дежурств по скорой помощи в неделю, профил бригад, порядка организации помощи при некоторых заболевания? технического оснащения и других факторов.

Таким образом, многообразие большинства характеристик и параметре приемных отделений (структура, штаты, разные дни и интенсивное! дежурств по скорой помощи, разные потоки больных по профилю, различна оснащенность аппаратурой, разные архитектурно-планировочные особенност

приемных отделений, опыт и схемы в разных стационарах при оказании экстренной реанимационной помощи доставленным в тяжелом, угрожающем жизни состоянии) - все это требует строго индивидуального подхода для совершенствования деятельности приемных отделений в случаях поступления больных в ургентном состоянии.

В четвертой главе дана статистическая характеристика больных, поступающих в приемные отделения больниц по экстренным показаниям.

Возрастно-половая структура таких больных характеризуется значительной долей лиц (29,3%) пожилого и старческого возраста и некоторым преобладанием мужчин (54,3%).

В определенной степени организация работы приемного отделения обуславливается распределением больных по учреждениям, направившим их в стационар. Из общего числа поступивших в стационар по экстренным показаниям 1/2 (50,0%) больных поступила по направлению врачей скорой медицинской помощи, еще 43,9% - по направлению врачей поликлиник, 4,4% -составили больные, обратившиеся в приемное отделение без направления и 1,7% - но направлению врачей других учреждений.

Поток больных, поступающих в приемное отделение стационара имеет определенные сезонные колебания, но они не столь выражены, как это имело место в прошлом. Суммируя долю поступлений по месяцам одного сезона, можно отметить, что зимой поступает 27,0% всех больных, весной - 25,9%, летом - 23,4% и осенью 23,7% от общего числа поступлений за год.

Поступление больных в приемное отделение стационаров происходит неравномерно по дням недели и часам суток, что также важно знать для правильной организации работы таких подразделений больниц. Наиболее высокая доля поступивших в приемное отделение, отмечается к концу недели: в пятницу и в субботу поступает более 1 /3 (33,9%) больных от общего числа поступлений за неделю. В известной степени это связано с тем, что в структуре всех поступивших по экстренным показаниям, основную часть составляют поступившие с травмами, а уровень травматизма к концу недели имеет тенденцию к росту.

Особенно выражена неравномерность поступления больных по экстренным показаниям по часам суток. Более 2/3 (70,1%) экстренных больных поступает в период с 15 час. дня до 9 час.утра, т.е. когда в больнице находится только дежурный персонал. При распределении поступлений по равномерным часовым периодам видно, что больше всего (36,0%) больных поступает с 15 до 21 час., а меньше всего (9,3%) - с 3 до 9 час. утра.

Для правильной организации работы приемного отделения необходимо знать структуру поступающих больных по диагнозам. В условиях развивающейся "травматической эпидемии" в структуре поступивших в приемные отделения больниц, работающих как больницы скорой помощи, 1-ое место занимают поступившие с травмами - 47,0%, 2-ое и 3-е делят практически с одинаковым удельным весом больные с заболеваниями органов пищеварения (10,4%) и органов кровообращения (10,2%). В сумме на перечисленные 3 класса болезней приходится 2/3 (67,6%) всех больных, поступивших по экстренным направлениям в приемное отделение изученного стационара.

Рост алкоголизма и пьянства, неудовлетворительная организация I городе вытрезвления лиц с алкогольным опьянением, сложившаяся I последние годы на фоне обострения криминогенной обстановки, отсутствш достаточного числа специализированных отделений и больниц по прием} травмированных в состоянии алкогольного опьянения, послужили причино{ того, что каждый 6-й больной, поступивший в приемное отделение больницы был в состоянии алкогольного опьянения. Если в среднем, доставленные < состоянии алкогольного опьянения составили 15,4%, то среди поступивших < ушибами таких оказалось 24,0%, ранами - 29,6%, без диагноза, т.е практически здоровых - 50,0%, с острыми отравлениями - 90,0%.

Если больные и лица с травмами в состоянии алкогольного опьяненш серьезно осложняют работу персонала приемного отделения, требую' дополнительного штата фельдшеров и санитаров, специальных помещенш для наблюдения за ними, то лица в состоянии алкогольного опьянения « незначительными травмами, часто не требующими врачебного вмешательства а тем более лица, оказавшиеся практически здоровыми не только нарушаю' работу приемного отделения, но нередко сводят эту работу к несвойственны» для приемного отделения и стационара в целом функциям вытрезвителя.

Немаловажную роль в организации работы приемного отделения тактике его персонала играет состояние больного, доставленного в стационар Среди всех поступивших в приемное отделение по экстренным показания» основную часть (76,5%) составили больные в удовлетворительном состоянии еще 17,5% - в состоянии средней тяжести, а 4,2% приходится на дол» больных в тяжелом состоянии и 1,8% - это больные в шоке. Дв; коррелирующих фактора: диагноз и возраст - самым заметным образог влияют на это распределение.

С точки зрения правильного дальнейшего маршрута поступи вшеп больного и своевременного проведения ему всех необходимых в приемног отделении лечебно-профилактических мероприятий большую роль играе точность диагностики. Процент совпадения диагнозов врачей, направляющи: больных в стационар, и врачей приемных отделений составляет 81,8° (причем сопоставление диагнозов проводилось по укрупненной группировк диагнозов, в которой, как правило, группа включала практически целый клас заболеваний). Процент совпадения диагнозов врачей приемного отделения 1 врачей медицинских отделений составляет 92,6%.

Точность диагностики в приемном отделении определяется многим! факторами: квалификацией дежурных врачей, уровнем и возможностям] лабораторно-диагностического оборудования, обеспеченностью консультативно] помощью, напряженностью потока больных, организационными причинами.

Немаловажную роль в точной диагностике заболеваний в приемно: отделении играют врачи-консультанты. В среднем для 30,5% больных поступивших в приемное отделение по экстренным показаниям, потребовалис консультации различных специалистов, причем с учетом того, что некоторы больные потребовали повторную консультацию или консультацию второг специалиста в расчете на 100 пациентов в приемном отделении потребовалос 35 консультаций.

Для решения одной из своих важнейших функций - диагностической - в риемном отделении проводятся различные диагностические исследования. Из 5щего числа поступивших больных у 27,2% не было проведено в приемном гделении никаких диагностических исследований, а у 72,8% были проведены азличные исследования, в том числе, у 24,8% больных было проведено по ва и более исследования. Всего в расчете на 100 поступивших в приемное гделение больных потребовалось в среднем 97,9 различных диагностических сследований, причем наиболее часто требовались рентгенологические сследования (52,9 на 100 больных), исследования крови (21,2) и ЭКГ (20,2).

Одной из важнейших функций приемного отделения является рганизация наблюдения за больными, поступившими в приемное отделение о экстренным показаниям. Наблюдение потребовал каждый 10-ый (11,5%) оступивший больной, а абсолютное большинство (88,5%) не нуждались в аблюдении и могли быть сразу же после регистрации, установлении диагноза оказания лечебной помощи эвакуированы на медицинское отделение или гправлены домой.

Из всех больных, которые нуждались в наблюдении в приемном гделении значительно более 1.2 (61,3%) нуждались в наблюдении с целью ытрезвления, еще 27,3% - нуждались в наблюдении с диагностической целью 11,4% - с лечебно-диагностической. Таким образом, из всех поступивших ольных 4,4% нуждались в обсервации в приемном отделении с лечебно-иагностической целью, для чего необходимо предусмотреть специальные ойки, а 7,1% поступивших нуждались в обсервации с целью вытрезвления, ля чего также необходимо иметь специально оборудованное помещение -золятор и специальный штат.

Ответственной функцией приемного отделения является оказание ечебной, прежде всего, первой помощи. Из общего числа поступивших в риемное отделение больных каждый 4-ый (24,2%) получил лечебную помощь приемном отделении. Естественно, эта доля резко колеблется при разных аболеваниях: от 1,3% при болезнях женских половых органов до 68% - при анах и переломах.

Из общего числа больных, доставленных в приемное отделение по кстренным показаниям, только 57,3% были госпитализированы, еще 1,2% ольных были направлены в другие стационары, соответствующие профилю ольного, а 41,7% получили в приемном отделении лечебно-диагностическую омощь и были отправлены самостоятельно или санитарным транспортом омой. Правда - из числа отправленных домой законченную лечебно-иагностическую помощь получили 33,5%, а 8,2% больных отказались от эспитализации, показанной им по мнению врачей приемного отделения. Следует отметить, что приемное отделение в значительной мере выполняет >ункцию травматологических пунктов: . в среднем более 1/2 (53,1%) оступивших с травмами отправлены домой после оказания им лечебно-иагностической помощи домой. Если из общего числа поступивших в риемное отделение больных в трезвом состоянии госпитализированы 63,4%, а тпущены домой 35,4% (еще 1,2% направлены в другие стационары), то среди ольных, доставленных в приемное отделение в состоянии алкогольного

опьянения, госпитализированы только 25,4%, а почти 3/4 (73,6%) отправлены домой, 1,0% направлен в другие стационары.

Не все больные направлены в отделение по профилю в соответствии с диагнозом, например, 6,7% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 4,0% больных с заболеваниями органов дыхания госпитализированы в гастроэнтерологическое отделение. Основной причиной при этом является отсутствие свободных коек в профильном отделении.

Подробная характеристика поступающих в приемное отделение является необходимым условием для планирования и организации работы, как действующих приемных отделений, так и создания отделений неотложной помощи при них.

В пятой главе представлен анализ затрат времени на различные процессы обслуживания больных в приемном отделении.

Средняя длительность пребывания больного, доставленного в стационар по экстренным показаниям 101,2 мин. (т=±2,4), однако эта средняя подвержена сильным колебаниям. Основное влияние на продолжительность пребывания больного в приемном отделении оказывают состояние больного и диагноз. Распределение больных по длительности пребывания в приемном отделении показывает, что почти 3/4 (74,1%) больных находились г приемном отделении менее 2-х часов, в том числе, 38,4% - менее одного часа, а 25,9% - более 2-х часов, в том числе, 4,4% - более 5 часов. Часть больных (6,6%) находится в приемном отделении менее 1/4 часа, а очень небольшая доля (0,7%) задерживается там свыше 12 часов.

Естественно, что средняя длительность пребывания больных поступивших в трезвом состоянии заметно ниже (88,6 мин.), чем больных, поступивших в состоянии алкогольного опьянения (175,7 мин.).

Важным фактором, обуславливающим длительность пребывания больного в приемном отделении, является его состояние при поступлении е стационар. С утяжелением состояния длительность пребывания больного I приемном отделении существенно уменьшается. Скорее всего для больных г тяжелом состоянии персонал приемного отделения организует лечебно-диагностическую помощь без задержек, в отличие от больных, поступивших I удовлетворительном состоянии.

Все затраты времени больного в приемном отделении, как и элементь работы с ним, можно условно разделить на 3 группы:

1. затраты времени, которые производятся практически на каждогс поступившего больного - это опрос больного медсестрой, осмотр дежурные врачом и оформление документации (истории болезни);

2. затраты времени на различные диагностические исследования, консультации, лечебную помощь, наблюдение. Такие затраты времени имеют место у многих, но не у всех поступивших больных;

3. потери времени в связи с ожиданием больным каких-либо элементо1 действия персонала приемного отделения.

Следует отметить, что 2-ая группа элементов работы с больным I приемном отделении и соответствующие затраты времени, могут производиться одновременно с некоторыми элементами 1-ой группы: вра1

южет оформлять историю болезни во время диагностических исследований юльного или лечебных манипуляций, проводимых медсестрой.

Опрос больного медсестрой занимает в среднем 6,9 мин. (ш=±0,42) и солеблется при разных заболеваниях от 5,0 до 7,8 мин. Дежурному врачу в :реднем требуется 11,2 мин. (ш=±0,64) на опрос и осмотр больного, юступившего в приемное отделение.

Затраты времени на оформление документации составили в среднем 8,1 шн. (т=±0,5) и имеют заметно более существенные колебания при разных (аболеваниях, чем другие элементы работы с больными.

Таким образом, абсолютно необходимые затраты времени на прием >дного больного, поступившего в приемное отделение по экстренным юказаниям, составляют в среднем около 1/2 часа (26,2 мин.) и имеют не >чень выраженные колебания (примерно + 5 мин.) при разных заболеваниях.

Средние затраты времени на все диагностические исследования одного Зольного составили 17,1 мин (ш=±1,26) и имеют выраженные колебания при оазных заболеваниях. Естественно, разных затрат времени требуют различные 1сследовапия.

В группе больных, которым потребовались консультации в приемном отделении, средние затраты времени на проведение консультаций составили 13,9 мни. (ш=±3,7). Время, затраченное на консультативную помощь, определяется не только диагнозом, но и числом проведенных консультаций одного больного.

Естественно, что средние затраты времени на лечебную помощь одному Зольному (17,5 мин., ш=+4,4) различаются среди больных с разным диагнозом: от 6,0 мин. в среднем у больных с заболеваниями мочеполовой :истемы до 22,4 мин. - у поступившего с переломами костей.

Несравненно большего времени пребывания больного в приемном отделении нежели вышеперечисленные элементы, требует организация наблюдения больных с лечебно-диагностической целью (103,3 - 155,8 мин. в :реднем) или для вытрезвления (319,3 мин.).

Таким образом, во 2-ой группе элементов работы с поступившим в приемное отделение больным имеются элементы (обсервация больных, в какой-то мере оказание лечебной помощи), которые могут потребовать длительной задержки больного в приемном отделении.

Одним из факторов, отрицательно влияющих на больных, поступивших в стационар, является длительная необоснованная задержка их в приемном этделении. Как правило, это ожидание дежурного врача или консультанта, занятого предыдущим больным или на отделении, проведения и ожидание результатов диагностического исследования, оказания лечебной помощи или этправки на отделение.

Сопоставление временных затрат на различные элементы обслуживания Зольного ("полезное" или необходимое время пребывания больного в приемном отделении) и общего времени пребывания в приемном отеделении, показывает, что 67,4% больных имеют необоснованные задержки в приемном отделении по тем или иным причинам.

Сопоставление временных затрат на различные элементы обслуживания больного в приемном отделении (необходимого времени) и общей длительности пребывания его в приемном отделении

Общая длительность пребывания больного в приемном отделении в минутах Длительность всех элементов* обслуживания больного в минутах Итого Процент больных, задержанных в приемном отделении

до 14 15-59 60-119 120-299 300 и более

до 14 88,9 - - - 100,0 -

15-59 1,5 97,0 1,5 - - 100,0 1,5

60-119 0,4 66,8 31,8 1,0 - 100,0 67,2

120-299 1,1 41,0 51,9 6,0 - 100,0 94,0

300 и более - 23,8 14,3 14,3 47,6 100,0 52,4

Всего 2,0 66,7 27,3 2,4 1,6 100,0 67,4

* Длительность всех элементов обслуживания превышает иногда общую длительность пребывания больного в приемном отделении за счет того, что в одно и тоже время могут совмещаться разные элементы обслуживания.

Если задержку больных в приемном отделении, связанную с ожиданием дежурного врача (27,8%), консультанта (11,7%), лаборанта (9,9%), медсестры (3,6%) еще как-то можно объяснить занятостью дежурного персонала работой с другими больными, то ожидание отправки больного на медицинское отделение свидетельствует только об организационных недостатках. Более 2/3 (67,9%) ожидавших направления на отделение ожидали его более 30 мин., в т.ч. 41,5% - более часа.

По данным проведенной экспертизы у 28,4% поступивших в приемное отделение наблюдались те или иные недостатки при оказании им лечебно-диагностической помощи. Основная часть замечаний (36,8%) касается отсутствия различных диагностических исследований, необходимых, по мнению экспертов, но не проведенных в приемном отделении, еще 35,0% приходится на замечания в связи с неоказанием или не в полной мере оказанием лечебной помощи. Для более точной диагностики, по мнению экспертов, необходимо было провести консультации у 8,4% больных с отмеченными недостатками. Заметный удельный вес замечаний приходится на необоснованно длительное пребывания больных в приемном отделении (12,0%), несвоевременный осмотр дежурного врача (3,3%) и отправку домой больных (4,5%), которые должны были, по заключению экспертов, быть госпитализированы. В среднем на 100 проанализированных экспертами карт было отмечено почти 50 (48,9%) различных недостатков.

По мнению экспертов, на 100 поступивших больных требуется дополнительно 18,0 различных диагностических исследований. Лечебную помощью в полном объеме получили только 62,1% из числа нуждавшихся (35,8% от числа поступивших в приемное отделение по мнению экспертов).

Проведенное исследование позволяет предложить блок из 12 показателей работы приемного отделения по организации приема больных, поступивших по экстренным показаниям. Анализ таких показателей в динамике за ряд лет может помочь наметить пути повышения качества работы приемного отделения.

Анализ потока поступивших в приемное отделение по экстренным показаниям позволил всех больных, с целью разработки технологии оказания им помощи, условно разделить на следующие потоки:

• нуждающиеся в неотложной помощи и интенсивной терапии (по нашим данным они составляют 6,0%);

• нуждающимся в обсервации в приемном отделении с лечебно-диагностической целью (4,4%);

• нуждающиеся в обсервации в приемном отделении с целью вытрезвления (7,1%);

• больные, требующие лечебной помощи в приемном отделении (помощь, как правило, может быть оказана средними медицинскими работниками - 25,4%);

• нуждающиеся только в диагностической помощи (57,1%).

Для нуждающихся в диагностической и элементарной помощи, которая нередко оказывается амбулаторно, т.е. с последующей отправкой домой, необходимы кушетки, топчаны в смотровой или даже стулья и кресла, а вот для первых трех групп больных необходимо планировать койки.

Для первой группы больных необходима организация отделения интенсивной терапии и неотложной помощи с достаточно полной и даже сверхнормативной оснащенностью. Для второй группы требуются койки с достаточной оснащенностью (для оказания лечебно-диагностической помощи в процессе лечебно-диагностической обсервации). Для третьей - койки, предназначенные для вытрезвления больных и оборудованные для этих целей.

ВЫВОДЫ

1. В 8 изученных крупных многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга в 80 - 90% оказывается экстренная помощь больным и пострадавшим.

2. Архитектурно-планировочные условия для приемных отделений в различных больницах имеют свои особенности. При практически сходном наборе помещений, имеются существенные различия в их функциональной нагрузке, что объясняется профилями лечебных отделений, штатами приемного отделения, материально-технической базой и организацией приема пациентов. Вариабельны схемы маршрутов движения экстренных больных и клинико-диагностические алгоритмы.

3. В приемных отделениях всех 8-ми стационаров отмечается недостаточно развитая инфраструктура для обеспечения круглосуточной работы персонала и приема больных, что отрицательно влияет на качество. Полностью отсутствует компьютерное обеспечение работы персонала приемных отделений, поэтому громоздкая система регистрации и учета поступающих больных, сохраняющаяся практически неизменной последние 30 лет, не дает возможности проводить стандартизованный контроль качества лечебно-диагностических мероприятий.

4. Нередко в приемных отделениях оказывается помощь, которая могла бы и должна была бы быть оказанной в поликлинике, травматологическом пункте, медицинском вытрезвителе. За этим стоят причины организационного и социально-экономического характера.

5. Изучение штатного расписания приемных отделений показало большую вариабельность штатов как по численности, так и по составу дежурного персонала, что зависит от мощности и структуры стационара, нагрузки, используемых алгоритмов клинико-диагностического процесса.

6. Наблюдается неравномерность потока экстренных больных по месяцам года, дням недели и, особенно, по часам суток, что необходимо учитывать при планировании работы приемного отделения.

7. В структуре больных, поступивших по экстренным показаниям, 1-ое место занимает травма (47%), 2-ое - заболевания органов пищеварения (10,4%) и 3-ье - системы кровообращения (10,2%). Именно эта группа больных определяет основной объем работы приемного отделения.

8. Из общего числа поступивших в приемное отделение 15,4% больных находились в состоянии алкогольного опьянения, что зачастую затрудняет работу персонала и требует дополнительного персонала и организации специальных помещений.

9. На 100 поступивших по экстренным показаниям в приемное отделение произведено 97,9 различных диагностических исследований, 53,1 консультаций, 24,4 оказана лечебная помощь. По данным произведенной экспертизы в лечебной помощи нуждались 35,8% поступивших в приемное отделение, а на 100 поступивших больных требовалось дополнительно к проведенным 18 диагностических исследований.

10. Среднее время пребывания больного в приемном отделении составляет 101,2 минуты, причем 38,4% больных находились до 1 часа, а 25,9% - более 2-х часов. Этот показатель зависит от диагноза, состояния больного, наличия алкогольного опьянения, элементов обслуживания. Сопоставление "полезного" времени с общей длительностью пребывания больного в приемном отделении показало, что 67,4% из общего числа поступивших имели необоснованную с медицинской точки зрения задержку в приемном отделении в связи с ожиданием осмотра дежурным врачом (27,8%), консультации специалистом (11,7%), проведении диагностических исследований и получении результатов (9,9%), действий медсестры (3,6%), эвакуации из приемного отделения в лечебные отделения (15,9%) и комбинацией перечисленных причин (31,1). Среднее время ожидания больным какого-либо элемента обслуживания в приемном покое составило 69,5 минут.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1.Приемное отделение крупного многопрофильного стационара должно быть организовано, как отделение экстренной лечебно-диагностической помощи. В структуре отделения целесообразно использование системы блоков: лечебный блок (смотровые, палата интенсивной терапии, специальный и инфекционный изоляторы, кабинет санобработки), блок экстренной травматологии (смотровые, перевязочная и операционная,

гипсовая), диагностический блок (клшшко-биохимическая лаборатория, рентгеновский кабинет, ультразвуковая диагностика).

2.Необходимо переоснащение материально-технической базы приемных отделений в соответствии с современными стандартами оказания медицинской помощи, включая автоматизированную информационно-аналитическую систему.

3.В условиях медицинского страхования при расчете стоимости услуги приемного отделения целесообразно ценообразование в зависимости от конкретных объемов лечебно-диагностической помощи, а не по отвлеченным усредненным ценам. Так же имеет смысл решение вопроса ценообразования и финансирования затрат по обслуживанию и обсервации пациентов в состоянии алкогольного опьянения в приемном отделении не из средств обязательного медицинского страхования, а из других источников.

4.Для обеспечения качества работы приемного отделения, расчета штатов и расходных материалов,- использовать изучение предлагаемой группы показателей работы приемного отделения в динамике, что позволит контролировать потоки и маршруты движения больных, объемы и сроки лечебно-диагностической помощи, интенсивность работы по дням и часам.

5.При планировании устройства и организации приемного отделения делить поток поступающих на 5 групп:

• поступающие непосредственно в операционную или реанимационные отделения, минуя приемное отделение;

• нуждающиеся в лечебно-диагностическом наблюдении в приемном отделении;

• в наблюдении с целью вытрезвления;

• в элементарной лечебной помощи;

• в диагностической помощи.

6. Провести реорганизацию инфраструктуры приемного отделения с целью создания наиболее благоприятных условий труда для и пациентов и персонала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблемы организации современной лапароскопической службы в структуре больницы // Современные проблемы стационарной медицинской помощи (Сборник научных трудов под ред. Вишнякова Н.И.) - СПб, 1994, С.92-95 (в соавт.).

2. Статистическая характеристика больных, госпитализированных по экстренным показаниям в крупные многопрофильные стационары / / Проблемы городского здравоохранения (Сборник научных трудов под ред. Вишнякова Н.И.) СПб, 1995, С.98-102 (в соавт.).

3. Анализ длительности пребывания больных в приемном покое крупной городской больницы // Сборник научно-практических работ больницы Святой Великомученицы Елизаветы, СПб, 1995, С.5-9.

4. Анализ потока больных, поступивших в приемное отделение Елизаветинской больницы // Сборник научно-практических работ больницы Святой Великомученицы Елизаветы, СПб, 1995, С.23-27.