Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Новые аспекты леяения тиреоидитов De quervein и Hashimoto с применением препаратов, влияющих на гемостаз

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. МХИТАРА ГЕРАЦИ

У Г d од

ГРИГОРЯН АРСЕН РАЗМИКОШЧ ] ^

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТИРЕОИДИТОВ DE QU ERVE IN И HASHIMOTO С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЕЕМОСТАЗ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук но специальности 14. 00.15 — "Хирургия"

ЕРЕВАН - 1999

Р Ч/g IJLO. // - ь" о ;

Тема диссертации утверждена на иаучно-координациониом совете НИЦ ЕрГМУ 10.04.97г.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

заведующий кафедрой хирургических болезней N 1 ЕрМУ, доктор медицинских наук, профессор

САРУХАНЯН О.В.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Директор Института Хирургии им. А.Микаеляиа, доктор медицинских наук, профессор

ТАМАЗЯН Г. С.

Заведующий отделением эндокринологии МЦ

"Армения", кандидат медицинских наук, доцент МАМИКОНЯН A.A. ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Онкологический научно-исследовательский центр

Защита диссертации состоится ,, 27,, . 09 1999 г. в 15 часов на заседании Специализированного совета 027 Ереванского медицинского университета им. М.Гераци (ректор - академик АН РА В.П.Акопян) МЗ РА по адресу: 375025, ул. Корюна, 2

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ЕрГМУ. Автореферат разослан „ 27,, 08 1999г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на большие успехи диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы, распространённость тирео-патий и их осложнений, особенно в эндемических регионах, имеет тенденцию к увеличению. В Армении к факторам, приводящим к увеличению заболеваемости, следует отнести частые стрессовые ситуации, обусловленные природно-географическими особенностями и социально-экономическими проблемами, так как щитовидная железа принимает активное участие в адаптационных процессах организма.

В последнее время наблюдается увеличение заболеваемости тиреоидитами. По данным некоторых авторов тиреоидиты составляют 0,5-2% тиреопатий /Milkii Sh., 1966, Zografski S., Lindsay, 1977, Анохин Б.М., 1979, James D.Hardy, 1986, Ефимова A.C., 1988, Холодова E.A. и др., 1996/. Другие считают, что эта цифра возросла и, особенно в эндемических регионах, составляет 6-10% / Галеев М.А. и др., 19S1, Саруханян О.В., 1997/.

Если поражение щитовидной железы связано с многочисленными общими факторами, то уже в поражённой железе на течение патологического процесса влияют местные факторы (нарушение местного кровообращения, местные иммунологические сдвиги) (Milku Sh., 1962, Старкова Н.Т., 1996).

При воспалительных процессах организма выявляются сдвиги в системе гемостаза, так как медиаторы воспаления имеют прокоа-гуляционные свойства. В микрососудах в очаге воспаления формируются сладжи, а потом эти сосуды тромбируются, что приводит к ухудшению микроциркуляшш. Активизируется анаэробный гликолиз, кислые продукты которого усугубляют патологический процесс /Атьперн Д.Е., 1959, Маянский Д.Н., 1989, Rubin Е.. Farber J.L., 1990, и мн. др./. Эти сдвиги являются также пусковым механизмом для активизации перекисного окисления липидов на фоне угнетения антиоксидантнон системы, что клинически выражается как эндогенная неспецифическая интоксикация организма /Велигоцкий H.H. и др., 1995, Циммерман

Я.С., 1996, Shabib S.M. et all., 1993, и др./- В крови больных обнаруживаются токсические вещества со среднемолекулярной массой /СМ/.

Учитывая то обстоятельство, что заболеваемость тиреоидитами имеет тенденцию к увеличению (Старкова Н.Т., 1996, Саруханян О.В., 1997), а патогенетические механизмы развития и течения данной патологии ещё недостаточно освещены, и методы лечения и профилактики диктуют необходимость разработки более эффективных подходов, изучение состояния гемостаза и явления эндогенно]! интоксикации организма при тнреоидитах, как порочных звеньев патогенеза, кроме теоретического интереса, представляет таюке большею практическую ценность.

Цель и задачи.исследования. Исходя из вышеизложенного, мы задались целью разработать новые аспекты лечения тиреоидитов с применением препаратов, влияющих на гемостаз.

Для достижения вышеуказанной цели цели были поставлены

следующие задачи:

1. изучить сдвиги в системе гемостаза в зависимости от статуса, возраста и пола больных, продолжительности заболевания и формы воспалительного процесса в щитовидной железе;

2. изучить степень эндогенной неспецифической интоксикации организма при тиреоидитах;

3. изучить функциональный статус щитовидной железы в зависимости от сдвигов в системе гемостаза;

4. нормализовать сдвиги в системе гемостаза;

5. оценить эффективность методов коррекции гемостаза.

Наушая новизна. При тиреоидитах впервые произведено подробное изучение некоторых показателей системы гемостаза. Оно выявило дисбаланс в системе в виде гиперкоагуляции, что становится причиной усугубления патологического процесса и задержки выздоровления. Это впервые оценивается как порочное звено патогенеза заболевания.

При тиреоидитах в крови наблюдается увеличение количества средних молекул (СМ), что говорит об эндогенной интоксикации организма. Определение концентрации СМ и изучение её в динамике впервые применено при тиреоидитах в диагностических и прогностических целях.

Впервые в комплексную терапию тнреоидитов наряду с традиционными методами лечения включены препараты, корригирующие сдвиги в системе гемостаза.

Практическая ценность. Результаты исследования позволяют лучше понимать некоторые аспекты патогенеза тиреоидитов, а теоретические выводы обосновывают тактически правильные методы лечения.

Подчёркивается эффективность применения антикоагулянтов и антипгрегантов при лечении тиреоидитов и рекомендуется включить эти препараты в комплексную терапию.

При тиреоидитах определение маркеров неспенифической эндогенной интоксикации организма позволяет с точностью оценить течение патологического процесса и эффективность проводимого лечения.

Апробация работы. Основные материалы диссертации ихчожены в Республиканской печати, а результаты и положения работы были представлены на заседании ассоциации хирургов РА (декабрь, 1997г.); объединённой конференции кафедры хирургических болезней N1 ЕрГМУ, хирургических и эндокринологического отделений МЦ „Эребу-ни,. и кафедры военно-полевой хирургии Центрального клинического военного госпиталя (ЦКВГ) (май, 1999т.).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ и 2 рационализаторских предложения.

Место выполнения работы. Сбор материалов для исследования производился в отделениях эндокринологии и эндокринной хирургии МП «Эребуни» и в ЦКВГ, а лабораторно-инструментальные исследования - в соответствующих отделениях клиник.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, вы-

водов и практических рекомендаций. Диссертация ихчожена на 120 страницах, иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель включает 171 авторов, из них 46 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая.характеристика больных. За период с 1996 по 1997 год. в отделениях эндокринной хирургии и эндокринологии МЦ «Эребуни» МЗ РА было обследовано 69 больных с тиреоидитами, из коих 37 составили контрольную (больные из отделения эндокринологии), 32-первую основную группу (больные из отделения эндокринной хирургии); а за период с 1997 по 1998 год, в ЦКВГ МО РА было обследовано 11 больных-которые составили вторую основную группу (вое н н ослужа шие).

_РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАТУСУ

Гражданские Военнослужащие

69 | 86.25% 11 | 13.75%

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ

Контрольная 1-ая основная 2-ая основная

37 ! 46.25% 32 | • 40% И | 13.75%

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ

19-39 лет 40-49 лет 50-59 лет

58 | 72.5% 14 ! 17.5% 8 | 10%

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ

Мужчины Женщины

20 | 25% 60 ! 75%

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ДИАГНОЗУ

Бе Оиеп'ет На5Ышо1о

42 | 52.5% 38 | 47.5%

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ФУНКЦИОНАЛЬНОМУ СТАТУСУ

Гипертиреоз Гипотиреоз

40 | 50% 40 50%

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО АНАМНЕЗУ

до 3-х лет 3-6 лет более 6 лет

18 | 22.5% 23 | 28.75% 39 48.75%

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Консервативное Оперативное

69 | 86.25% 11 1 13.75%

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Кроме об тих клинико-лаборатор-ных исследований, у больных при госпитализации определялись состояние гемостаза, функциональный статус щитовидной железы, степень эндогенной неспецифической интоксикации организма. Были выполнены также ультразвуковое сканирование щитовидной железы (UltraMark), п\нкционная биопсия пунктата из щитовидной железы, послеоперационное гистолопгческое исследование удалённой ткани щитовидной железы.

Состояние гемостаза определялось следующими тестами: количество фибриногена (по Рудбергу), протромбиновый индекс (по Квику), толерантность плазмы к гепарину (по Sigg). время рекальцификаиип плазмы (по Бергергофу), время свёртываемости крови (по Сухареву), которые составили СПГК (суммарный показатель гемокоагуляшш), а также активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) (Baxter. Electra 700) для контроля при гепаринотерапии.

Функциональный статус щитовидной железы определялся количествами трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и тиреостимули-рующего гормона (TSH) плазмы, по иммуноферментному методу.-

Определение маркеров эндогенной интоксикации (СМ) производилось со спектрофотометром СФ-46 по Габриеляну Н.И. (1981).

Методловых лабораторным показателей. Для более лёгкой и чёткой оценки состояния гемостаза организма и функционального статуса щитовидной железы, предложили и внедрили в клинику методику создания одного относительного суммарного показателя из нескольких показателей, характеризирующих одинаковое состояние (рац.предл. ТчЗОО). Составили СПГК и СГП (суммарный гормональный показатель).

Методика лечения. Лечение больных основной группы производилось следующей методикой (рац.предл. N299).

♦ Назначались седативные препараты: Diazepami 5mg- 1-3 раза в день, t-ае Valerianae, gtt.25 х 3, или ext.Valerianae, 1-2 х 3, или t-ae Br-Valerianae, 1 ст.л. х 1-3.

♦ Назначаюсь противовоспалительное лечение: при относительно легких формах тиреоидита De Quervein обходились только нестероидными противовоспалительными препаратами: tabb. Bnifeni 800 mg х 3. или tabb. Indometacini 25-50 mg x 3, после еды, при среднетяжёлых, тяжёлых формах тиреоидита De Quervein и при тиреоидите Hashimoto назначат tab. Prednisoloni 5 mg по схеме.

♦ При явлениях гипертиреоза (в связи повышения проницаемости фолликулов) антитиреоидные препараты /мерказолил/ не назначат.

♦ При тиреоидите De Quervein, если была очевидна этиологическая роль какого-то микроорганизма, назначался соответствующий антибиотик.

♦ Назначался также Bactrim /Biseptol/-960 х 2.

♦ При тиреоидите De Quervein назначатись антиаллергические препараты /супрастин, тавегил, диазолин/ в таблетках.

♦ Учитывая гиперкоагуляиионные сдвиги при тиреоидитах, больным целенаправленно назначались прямой антикоагуляит и антиагрегант. Больные получат низкомолекулярный renapim-Calciparin (он имеет меньше выраженную побочную реакцию), в дозах 10-15 тыс.ед./с\т.. п/к инъекции ниже пупка в течении 10-12 дней. До выписки больные получачи Аспирин суточной дозой 125 мг.

♦ Паратлелыю стиханию гипертиреоза при тиреоидите De Quenein. а при тиреоидите Hashimoto (без hashitoxicosis) с первого дня лечения назначаюсь tab. Thyreoidini 0.05 х 1.

♦ Сдвиги сердечно-сосудистой системы корригировачись соответствующими средствами. При тахикардии назначался анаприлин в дозе 10 мг х 2-4.

♦ При необходимости проводилось лечение сопутствующих заболеваний.

♦ В качестве общеукрепляющей и антиоксидантной терапии назначались также витамины группы В, С, Е.

Больным контрольной группы из этой схемы не были назначены препараты, влияющие на гемостаз.

-911 больных со струмитами из первой основной группы (34.4%), подверглись хирургическому вмешательству. Производились различного уровня резекции щитовидной железы, а консервативное лечение у этих больных оценивалось как обязательная предоперационная подготовка.

Статистическую обработку показателей проводили методами вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Гемостазиолотлческие показатели периферической крови при тиреоидитах. При исследовании гемостазиологических показателей периферической крови было выявлено, что при тиреоидитах отмечается достоверное (р<0,01) по сравнению с тпреопатиями невоспалительного генеза (ухювой зоб, токсический зоб) увеличение коагуляционной активности крови. Полученные нами данные указывают, что при тиреоидитах наблюдается дисбаланс в системе гемостаза, в виде гиперкоагуля-цнонного синдрома (ГС), который проявляется статистически достоверным изменением гемостазиологических показателей периферической крови. Ряд авторов указывают на наличие ГС и при других воспалительных заболеваниях организма (Д.Х.Довгяло и др., 1973, И.Н.Бокарев и др., 1989. З.С.Баркаган и др., 1990, Spaethe R., 19S5, Colman R. et all, 1987).

При изучении общей группы больных (п=80) по признаку наличия ГС, выявлено, что у всех без исключения наблюдался ГС, однако различные показатели изменялись в разной степени. Так, количество фибриногена плазмы (F) увеличилось на 60-61%, протромбиновый индекс (Р'П)-на 9-16%, СПГК-на 36-38%, толерантность плазмы к гепарину (РНТ) уменьшилась на 17-18%, время рекапьиификании плазмы (RCfT)-iia 29,1-30,1%, время свёртываемости крови по Сухареву (SCT)-na 21,9%, АПТВ-на 47,4-56%.

При госпитализации гемостазиологические показатели периферической крови в зависимости от группировки больных, иллюстрированы в таблице 2.

Связь темостазиолотшеских показателей периферической крови со статусом, возрастом^полом больных, продо.шитслыюстью заболевания, и формой воспалительною процесса в щитовидной железе.

Гемостазиологические показатели периферической крови Таблица 2

Е (мг/%) РТ1 («/.) РНТ иегг (сек.) БСТ СГ1ГК

М +т

Общая груш1а(п=80) 505.4+0,9 104+1 4' 7"+8" 63+1 3' 7"+3" 6,8+0,03

Контрольная группа(п=37) 507.6+0,3 103+2 4' 7"+2" 64+2 3' 7"+3" 6,8+0,02

I основная групна(п=32) 501.3+0,4 105+1 4' 7"+5" 63+2 3' 8"+2" 6,8+0,02

II основная гр\ппа(п=11) * 510.5+0,5 103+4 4' 6"+2" *60+1 * 3' 5"+2" *6,9+0,02

Возраст (лет) 19-39 500.0+0,3 103+1 4' 7"+5" 63+1 3' 7"+5" 6.8+0,03

40-49 (п=14) ★ 517.9+0,7 *104+3 4' 7"+2" 64+3 3' 8"+6" *6,8+0,01

50-59 (п=8) * 523.1+0,9 "110+3 1 4' 8"+7" * 62+1 3, 7,.+2„ »7.0+0,04

Пол М. (п=20) 513.3+0,4 104+2 4' 6"+2" 63+4 У 8"+2" 6.8+0,03

Ж. (п=60) 502.8+0,8 103+2 4' 7"+2" 63+2 3' 7"+2" 6.8+0,01

Анамнез (лет) <3 (п=18) 496.4+0,6 102+5 4' 6"+6" 62+3 3' 7"+1" 6.8+0,05

3-6 (п=23) 493.5+0,3 102+4 4' 9".+5" 64+3 3' 6"+4" 6.7+0,03

6< (п=39) * 516.7+0,7 Ч05+3 4' 6"+4" *63+1 3' 8"+8" *6.9+0,05

Б* оо (п=42) 505.7+0,4 104+3 4' 6"+4" 62+2 3' 7"+8" 6.8+0,01

Н (п=38) 505.1+0,5 103+2 4' 8"+6" 64+3 3' 8"+6" 6.8+0,04

Статус Гражд.( п=69) 504.6+0,7 104+3 4' 7"+3" 63+3 3' 8"+3" 6.8+0,05

В/с (п=11) * 510.5+0,5 103+5 4' 6"+2" *60+1 * 3' 5"+2" *6.9+0,03

Примечание: М-средняя арифметическая; ш-срелняя ошибка срелнеи арифметической; '-достоверное отличие от нормы (р<0,05).

Как видно из таблицы 2, достоверной разницы показателей между контрольной и I основной группами не обнаружено (р>0,05), в то время

как между II основной и контрольной, I основной группами выявлена достоверная разница (р<0,05). Полученные данные указывают на связь между дисбалансом в системе гемостаза и статусом больных (гражданские и военнослужащие).

Для определения зависимости сдвигов гемостазиологических показателей от возраста больных и продолжительности заболевания, исследуемые (п=80) были разделены по 3 группы. Обнаружилось, что существует статистически достоверная разница между показателями возрастных групп, т.е. с возрастом дисбаланс гемостаза прояатяется более интенсивно. Изучение анамнестических групп показало, что существенных различий между показателями в связи с продолжительностью заболевания до 6-и лет, не выявлено (р>0,05). Также замечено, что с увеличением продолжительности заболевания у больных больше 6 лет, углубляется дисбаланс гемостаза, который проявляется статистически достоверной разницей межгрупповых показателей (р<0,05).

Следующим этапом исследования явилось определение связи сдвигов гемостазиологических показателей с полом больных, формой тпреоилитов. Больные (п=80) были разделены по 2 группы. Было выявлено, что эти сдвиги не зависят от пола больных и от формы тиреоидитов (De Quervein и Hashimoto) (р>0,05).

Динамика гемостазиологичесхлх показателей периферической крови в зависимости от лечения. Изучение гемостазиологических показателей в 3-х группах при госпитализации показало, что заметны идентичные сдвиги в системе темокоагуляционного гомеостаза, но во 2-ой основной группе они более выражены, что проявляется статистически достоверной разницей показателей этой и контрольной, а также 1-ой основной групп (р<0,05) (таб.3).

Изучение динамики этих показателен выявило, что в течение лечения они нормализуются. Но в основных группах этот процесс протекал более интенсивно, благодаря комплексному лечению с препаратами, влияющих на гемостаз. Уже на 5-ый день лечения была оче-

видна статистически достоверная разница межгрупповых То же самое было характерно при выписке больных. _Динамика гемостазнологнческих показателей

Р(мг/%) РТ1(%) РНТ йот §ст спгк (сек.)

М +ш

Общая группа При поступлении на 5-ые сугки при выписки 505.4+0,9! 104+1 ' 4' 7"+8" 439.1+0,3 93+3 ;4'23"+3" 63+1 ' 3' 7"+3" ' 6,8+0,03 68+3 13127"+7" 6.1+0,05

I ; Л' 375.4+0,6 86+4 :4'31и+9"! 79+8 ! 24..+п>, 5.3+0,02

Контрольная группа При поступлении 507.6+0,3 103+2 ;4'7"+2" | 64+2 : 3'7"+3" 6,8+0,02

на 5-ые сутки при выписки 458.0+0,8 92+3 14'14"+3"| 68+5 13' 1Э"+8" 6.3 +0,04 409.9+1,1' 88+1 4' 28"+5"| 74+3 ¡4' 21"+3" 5.6+0.03

1-ая основная группа При поступлении на 5-ыс сутки \ 501 3+0 4! 105+1 ;4'7"+5"| 63+2 \ 3' 8"+2" 6,8+0,02 ь 1 ; * 424.1+0,6 93+3 4' 29"+7"| 67+3 \ ^^ "5'9+0-04

при выписки 334.8+0,4' *84+2 5-35"+9"! -81+2 '4-25-+3" -5.1+0.05

2-ая основная группа При поступле- нни__ на 5-ые сутки 510 5+0 5 103+4 4'6"Нг2" 60+1 1 3' 5"+2" *6,9+0,02 419.1+0, 3 92+1 14.19"+3.. *64+3 3-29-+5" *6,1+0.08

при выписки 377.3+0,8 ; *85±2 4' 36"+8"' *81+5 ! 4'18"+6 *5'4+0-05

Примечание: М-срелняя арифметическая; т-средняя ошибка средней арифметической; '-достоверное отличие межгрупповых показателей (р<0,05).

Связь гетстазиологическттх показателей периферической крови со степенью эндогенной иптоксикашш организма н динамика СМ в зависимости от леченая. С целью определения зависимости сдвигов гемостазнологнческих показателей от степени эндогенной интоксикации организма, общая группа (п=80) исследованных была разделена на три группы: группы низкой, средней и высокой степени интоксикации (таб.4). Было установлено, что существует статистически достоверная

показателей. Таблица 3

разница между показателями этих групп, т.е. с увеличением степени эндогенной интоксикации дисбаланс гемостаза углубляется, что говорит о тесной связи воспалительного процесса с гиперкоагуляционным синдромом и синдромом обшей неспецифической эндогенной интоксикации организма (Purst Р., 1979, Asaba Н., 1983).

Статистический анализ по методу корреляции обнаружил сильную положительную корреляционную связь между темостазиолотическимн показателями и активностью СМ, которая сохранялась в динамике (г=0,9; р<0,01).

Таблица 4

Связь гемостазиологичсских показателей со степенью эндогенной интоксикации

F (мг/%) PTI (%) РНТ RC1T (сек.) SCT спгк

М +ni

<0,29 (ч=16) 472.5+0,3 99+2 4' 9"+3" 65+2 3- 7"+3" 6.6+0,02

СМ (ус.) 0,300,32 (п=34) * 508.7+0,5 *104+3 4' 7"+5" ♦63+1 3- 9"+6" *6.8+0,03

0,33< (п=30) * 519.3 i-0,6 *106+1 * 4' 6"+2" *62+1 3' 7"+4" *6.9+0,01

Примечание: М-средняя арифметическая; m-средняя ошибка средней арифметической; '-достоверное отличие межгрупповы\ показателей (р<0,05).

Активность СМ в динамике (в ус.)___ Таблица 5

Дни 1 3 5 I 7 9 ! 11 13 i 15 17 19 21

М +ш

Контроль-пая группа 0,31 + 0,003 * 0,30 + 0.004 * 0,28 + 0.002 * 0,27 + 0,003 * 0,26 + 0,001 * j * 0,25 ! 0,25 + i + 0,005 • 0,004 * 0,24 + 0,002 * 0,24 + 0,003 * 0,23 + 0,008 * 0,22 + 0,005

1-ая основная группа ** 0,31 + 0,003 ** 0,27 + 0,003 0,26 + 0,003 0,22 + 0,004 "+.§! * -+o.¡ О Ol ! " 0,17 i 0,17 + 1 + 0,07 ! 0,005 ** 0,16 + 0,003 ** 0,16 + 0,004 ** 0,16 + 0,002 0,16 + 0,006

2-ая основная группа * 0,36 + 0,006 0,31 + 0,005 0,26 + 0,009 0,25 + 0.001 i i 0,24 S 0,21 ■ 0,21 + i + + 0,008 ¡ 0,005 ¡ 0.005 0,22 + 0,004 0,22 + 0,005 0,21 + 0,009 0,20 + 0,012

Примечание: М-средняя арифметическая; т-срелняи ошибка средней

арифметической; '-достоверное отличие показателей контрольной и основных

гр\тш(р<0,05); "-достоверное отличие показателей 1-ой и 2-ой основных ф\ш1(р<0.05)

Изучение активности СМ в динамике показало уменьшение эндогенной интоксикации организма (таб.5). В основных группах оно протекало более интенсивно, благодаря коррекции сдвигов гемостаза.

Связь темостазиологичсскш показателей периферической крови с гормональным^ статусом щитовидной железы. Для определения зависимости сдвигов гемостазиологических показателей от функционального статуса щитовидной железы, общая группа (п=80) больных была разделена на две группы: больные, показатели Т3, Т4, ТБН плазмы которых были выше средней нормы, составили группу с условно-повышенной функциональной активностью щитовидной железы, и наоборот.

Таблица 6

Связь гемостазиологических показателей с гормональным статусом щ/ж

F (мг/%) PTI (%) РНТ RC1T (сек.) SCT спгк

М +т

Функция гипер (п=40) 504.9+0,9 105+3 4' 7"+5" 62+3 3' 7"+3" 6.8+0,03

гипо (п=40) 506.0+0,6 102+2 4' 7"+4" 64+5 3' 8"+5" 6.8+0,04

Примечание: М-средняя арифметическая; m-средняя ошибка средней арифметической.

Здесь также выявилась сильная корреляционная -.вязь между гемо-стазиологическими показателями и функциональной активностью щитовидной железы (г=+0,91; р<0,01), но она была положительной при гипер-, и отрицательной при гипофункционачьных состояниях.

Статистически достоверных межгрупповых различий гемостазиологических показателей не наблюдалось (р>0,05) (таб.6). Динамика темостазиологшеских показателей периферической крови и СМ в труппе оперированных больных. 13,75% больных (11 человек), у которых тиреоидит De Quervein развился на фоне какой-то фоновой тиреопатии (узловой, многоузловой, смешанный зоб), или при аутоиммунном поражении щитовидной железы, исходя из клинико-патоло-гической классификации заболевания, подверглись оперативному лечению. Для определения уровня резекции щитовидной железы мы опирались в основном на классификации Pollock, Sprang (1960).

C.P.Schlicke (1960) с модификацией Нелюбима С.П. (1987) и Лузина Ю.В. (1988). Кроме того, в вышеуказанную классификацию нами включена ухтовая форма тиреоидита De Quervein.

1. Подострый тиреоидит (морфологически узловая форма)

2. Первичный аутоиммунный тиреоидит (морфологически диффузный)

а) с сохранённой функцией,

б) с пониженной функцией,

в) с утратой функции щитовидной железы.

3. Вторичный аутоиммунный тиреоидит (морфологически очаговый)

а) при диффузно-токсическом зобе,

б) при аденоматозном зобе,

в) при раке щитовидной железы.

Если D.Doniach, R.Hudson /1957/, J.Vignalou, G.Colomb, P.Berthaux /1957/, A.Stein /1960/ оперировали больных с аутоиммунным тиреоиди-том в единичных случаях, то уже Камардин Л.Н., Аширов А.А. (19S0) и др. расширили показания к операции.

Предоперационной пункционной биопсией при струмитах мы гистологически обнаруживали воспатительный процесс в виде гиганто-клеточной (при тиреоидите De Querven) и плазмо-лимфоцитарной (при тиреоидите Hashimoto) инфильтраций в щитовидной железе. Послеоперационное патогистологическое исследование резецированной ткани щитовидной железы только в одном случае обнаружил лёгкую лимфоцн-тарную инфильтрацию, в то время, как в остальных случаях имела место гистологическая картина первичной тиреопатии.

Изучая динамику показателей в группе оперированных больных (таб.7), мы обнаружили следующую закономерность: сдвиги гемостазно-логических показателей и степень эндогенной интоксикации организма были выраженнее, чем в остальных группах. Динамика показателей этой группы и группы военнослужащих совпадала, и статистически достоверных различий между этих групп не наблюдалась. Это свидетельствует о

сходстве операционного стресса и стресса, связанного с воинской! службой.

Лабораторные данные в группе оперированных_Таблица 7

Р (мг/%) РТ1 (%) РНТ ИОТ (сек.) БСТ СПГК СМ

М +П1

Общая При поступлении 505.4+0,9 104+1 4' 7"+8" 63+1 3'7М+3" 6,8+0,03 0.32 + 0,05

группа на 5-ые сутки 439.1+0,3 93+3 4' 23"+3" 68+3 3' 27"+7" 6.1+0,05 0.27 + 0.03

при выписки 375.4+0,6 86+4 4' 31"+9" 79+8 :4'24"+11" 5.3+0,02 0.19 + 0,02

Контрольная группа При поступлении 507.6+0,3 103+2 4' 7"+2" 64+2 3' 7"+3" ! 6,8+0,02 0.31 + 0,003

на 5-ые сутки 458.0+0,8 92+3 4' 14"+3" 68+5|3'19"+8" 6.3+0,04 0.28 + 0,002 *

при выписки 409.9+1,1 88+1 4- 28"+5" 74+314" 21"+3" I 5.6+0,03 0.22 + 0.005

1-ая основная группа При поступлении * 501.3+0,4 105+1 4' 7"+5" 63+2 3' 8"+2" 6,8+0,02 *0.31 + 0,003

на 5-ые сутки * 424.1+0,6 93+3 * 4' 29"+7" 67+3 * 4' 31"+1Г' _ >5.9+0,0 : 4 0.26 + 0,003

при выписки * 334.8+0,4 •84+2 * 5' 35"+9" * 81+2 4' 25"+3" * 5.1+0,05 *0.16 + 0,006

2-ая основная группа При поступлении * 510.5+0,5 103+4 4' 6"+2" 60+1 3' 5"+2" : * ; 6,9+0,02 *0.36 + 0,006

на 5-ые сутки * 419.1+0,3 92+1 * 4' 19"+3" * 64+3 ___.. 3' 29"+5" ' * '6,1+0,08 0.26 + 0,009

при выписки 377.3+0,8 •85+2 * 4' 36"+8" 81+5 * ! * 4' 18"+6 :5,4+0,05 0.20 + 0,012

Группа оперированных При поступлении 508.6+0,31108+3 4' 7"+5" 63+2 3' 8"+4" ; 6,9+0,03 0.33 + 0.004

на 5-ые сутки 436.4+0,8 94+4 4" 17"+8" I 67+5 4"24"+5" : 6,1+0,03 0,27 + 0,05

при выписки 370.9+0,6 87+3 14' 29"+6" 1 75+2 4' 22"+6" 15,4+0,03 0,19 + 0,002

Примечание: М-средняя арифметическая; т-средняя ошибка средней арифметической; '-достоверное отличие показателей (р<0,05) группы оперированных больных.

Такнм овразом, разравотанные нами критерии оценки изменений п системе гемостаза, степени эндогенной интоксикации, а также мероприятия по их коррекции, позволили улучшить результаты лечения вольных с тиреоидитами, что позволяет рекомендовать нашу методику для внедрения в широкую практику.

ВЫВОДЫ

1. При тнреоиднтах De Quervein и Hashimoto выявляется дисфункция в системе гемостаза п виде гиперкоагуляцни.

2. Степень гиперкоагуляцни в основном не зависит от пола г.ольных и функционального статуса щитовидной железы. Она выражена у больных старших возрастных групп и при длительной продолжительности заболевания, коррелируя с гормональными показателями щитовидной железы.

3. При тнреоидитах отдельные сдвиги коагулограммы не дают полной характеристики имеющихся изменений в системе гемостаза.

4 . Суммарный показатель гемокоагуляции является достоверным отражением состояния плазменного звена св.ртываемон системы крови.

5. При тнреондитах, наряду с клиническими проявлениями, степень эндогенной интоксикации достоверно коррелнруется с гемостазиологическими показателями и активностью СМ.

6. При сопутствующих тнреопатиях в послеоперационном периоде ге-мостазиологические слпигн трекукя интенсивной терапии.

-181. В терапии тареоидитов комплексное применение гепарина и аспирина

способствует нормализации гемостаза, понижению эндогенной интоксикации,

повышая эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностических и прогностических целях при тнреоидитах в комплекс исследований включ1пъ также изучение состояния гемостаза, так как степень дисбаланса в системе соответствует клиническим проявлениям заболевания. Для количественной оценки состояния гемостаза рекомендуется пользоваться методикой суммарного показателя ге.мокоагуляцин.

2. При тиреошиггах рекомендуется изучить степень эндогенной шгтокенкашш организма и дать этому количественную оценку, так как снижение концентрации СМ позволяет с точностью оценить течение воспалительного процесса и эффективность лечения.

3. В дополнение к традиционным средствам при тнреоидитах ввести в комплексную терапию антикоагулянты и антнагреганты, которые улучшают результаты лечения.

СПИСОК РАБОТ

опубликованных по материалам диссертации

1. Саруханян О.В., Кушкян A.M., Торосян A.A., Григорян А.Р.

Структурный анализ тиреоидитов // В сб.: Научные труды и сообщения. НИЗ им. Академика С.Х.Авдалбекяна МЗ РА. - Ереван. - 1997. - Ст. 131-132

2. Саруханян О.В., Кушкян A.M., Григорян А.Р., Григорян JI.X. Клинико-электрокардиографическая оценка состояния сердечно-сосудистой системы при тиреоидитах // В сб.: Научные труды и сообщения. НИЗ им. Академика С.Х.Авдалбекяна МЗ РА. - Ереван. - 1997. — Ст. 133

3. Григорян А.Р., Саруханян О.В., Кушкян A.M., Анрапетян Э.М. Применение антикоагулянтов и антиагрегантов при лечении тиреоидитов // Вестник хирургии Армении. - Ереван. - 1997. — N3. — Ст. 69-71

4. Григорян А.Р., Саруханян О.В., Кушкян A.M., Торосян A.A. Гемокоагуляиионный гомеостаз при тиреоидитах // Арохчапаутюн. — Ереван. - 1997. - N1-3. - Ст. 22

5. Григорян А.Р., Саруханян О.В., Кушкян A.M., Торосян A.A., Парсян А.Э. Неспецифические маркеры эндогенной интоксикации при тиреоидитах //Арохчапаутюн. — Ереван. - 1998. - N1-3. — Ст. 22

6. Григорян А.Р. Новые аспекты лечения тиреоидитов с применением препаратов, влияющих на гемостаз // Вопросы теоретической и клинической медицины. - Ереван. — 1999. - том 2. - N 6 (13). — Ст. 12-17

Еац. предложеиня

1. Саруханян О.В., Григорян А.Р. Применение антикоагулянтов и антиагрегантов при лечении тиреоидитов // Рац. предложение N299

2. Саруханян О.В., Григорян А.Р. Методика создания одного относительного суммарного показателя из нескольких показателей, характеризующие одинаковое состояние // Рац. предложение N300

U. n. QPhQnP3Ub

DE QUERVEIN-h bU HASHIMOTO-h ßhPbnhlhSbtiPh PfttdUUb TjflP

uimMS'bbPC <bunusuar> upu uannn iipbnupus'bbph Mr-punuuup

<-lbp2h& diiJLiLuCiUJljühpu Cil|UJLnLlniü t ijujhLuOujqbriöfi pnppnpLUjfiti hfi-L[uuürinLpjnLCiDbpfi p4fi uiä: t0i)bi3fiL| ¿pguiiiCibpruCi rjpuiüp I<uiqi3nii3 bD 6-10% /Quj[bU U.U. L nip., 1981, UuipnituaiCijuiCi <.>4., 1997/: <iujiuuinujDnii5 hfi4aiCir(UjgnipjLu[i üböiugüaiCiQ Oa|uiuinniii bD CiujL püai-uj^fuaiphujqpLutjaiD iunuj(iätiujhujLnl|nipjruD-Dbpnu[ L urigfiuji-tljnCini3p4ujL|LuD inpnpibi3Dbpni| u|wji3ujüujilnpi4ui6 hmÄiutuui^fi uinpbuwjfiCi qbppbi3Üi[ujiinLpjniCiübpQ, fiul) huipgQ i3(inii31 tuprifiLUljuiü:

LfbDp niunii5Daiu[ipbi büp pfipbnfirifiinCibpp w|uuiujöujqtfuiüü ni prncfÜLuCiQ i(bpujpbpLlnri npn2 hujpgfap:

Opqai&tiqiih pnppnpiujfiCi mpngbuObph <JujüluOluL| fi htujin bü qui[[iu hbi5nuinwq|i inbr[uj2ujpctbp qbpüiuljujpr)b[pnipjuici Ijnridir PnppnpäuiCi lipjtinp-qujCijnipbpCi niObD ujpjaiü i5ui4iupribi[inLp|niCjQ (upuJ&nfl hLuml^nipjniO, npfi muJinÄujpnil pnppnptfiuCi ojujlup i5Jil|pnLuCinpGbpniü lunuug t qiu[fiu fuguiCiniii /«uiujj» huji3ai|uuiuj&h2/ Li uipjni&ujdu.itfiujl|iupujptiiu(j i{ujinwgnii5: IBbpppilaiötiujjpCi u|ujji5ujCi-übpnid iul|inpi(uiCinii5 t liiCiuitpnp qLhUnifiqo. nPh PPni ujpquiufipijbpCi uiilb^fi bCi (unpujgCintü ujpngbuQ: Mifiüfiljnpbü rpu wpuiujhuJjLni(ntü t hhu^bpljnuiqnLuujghnlj hiuCiiu|uinujCiti2h äUniJ: >-lbpnhp2JUJI mbqu^iupctbpQ hiu^uioßufirjwCiin hiui3uil|ujpqfi [jCiIjöüujCi 4>nüp i|puj tupaiüniü bü üiuU [|iuL|pri(jbpp uibpopufirjujjfiCi oßuprpjjgniiÜQ, npp lllfiGfiljnpbü rjpuLnpi|nn3 t npu|bu opquj&fiqCiti nj uuibgp^til) Cibpp(nCi fitißüuipm-[ituilnpniü:

<buiujqnmb[ büß dbp h|iiluj[ir|Cibpfi hbi3nL|nujqni[jujgfinCi gnLgLuCifi2ÜbpD, npntip hiuiiujripbi büp iliuhaitiuiqbriifi hnpdntiiui gnigaiCjfi^'jt'Ph. h^iuibu CiiuU opqLuCifiqüji Cibppfitj h&P&wpniCiuuilnpdaiQ nj uujbgfn$[iL) i3iup^bptibp|Y ÜLf-fi puiCiLul)fi hbui:

Ubp hbinixiqnuinLpjniCiCibpQ gnijg inilbgfiü, np pfipbnfirifiLnübpfi ctwi3uj[jajl) Cinijümbu h huijm bü quj[fiu mbqiujpü LupjniCiiuilaiinijuljuipuipüLuü (uujüqiupniiJljbp: Ujq ujaiinÄainnLl t( pfipbn(irtfiinCibpfi huJLSQCiqhujünip QCiiiniüiluJÖ pnidiluiCi hwduJitipniLi übDß Luu[biujgpbgfiiiß hail|ujiiaiL|Ujpr>fii L hujLjuiujqpbqwCim ribqaiiifigngCibp (gujöp i3n[bl4niL|Lup hbu|ujphü' Calciparin U Aspirin): Ujq huii3uJLpnLi5Qo.uiL|b[ t gLuCiLpxiifi, rjpujL|aiü aiprumCip: / /