Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с секреторным бесплодием

На правах рукописи

Силуянов Кирилл Андреевич

Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с секреторным бесплодием.

14 00 40 - Урология

<-««-> Л ГТ31 1

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003177311

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заведующий кафедрой урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Мазо Евсей Борисович

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры урологии ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава, доктор медицинских наук Вииаров Андрей Зиновьевич Заместитель директора ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия постдипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2007 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 212 203 01 Российского университета дружбы народов по адресу 117333 г Москва, ул Фотиевой д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198 г. Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан « »_2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета д м н, профессор

И М Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Мужская секреторная инфертильность в 30-50% случаев является причиной бесплодия в браке (ГВ Тер-Аванесов, 2004, ЮГ Аляев, 2006) Социально-экономическая значимость деторождаемости обуславливает высокий интерес современной андрологии к проблеме снижения фертильности мужчин и к поиску новых методов лечения нарушений сперматогенеза

Известно, что этиопатогенетические методы лечения различных форм секреторного бесплодия в некоторых случаях не оказывают желаемого эффекта Многие авторы объясняют этот факт тем, что некоторые процессы, вовлеченные в патогенез бесплодия, еще до конца не изучены Ярким примером этого являются множественные дискуссии о патогенезе бесплодия при варикоцеле вовлечение венозной системы левой почки и левого надпочечника с характерными гормональными изменениями, гемодинамические типы сброса венозной крови в гроздьевидное сплетение, методы диагностики венозного сброса и особенно взаимосвязь между инструментальными методами исследования и лабораторными данными (MacLeod J, 1956; Lmdholmer С et al, 1973, Okuyma A et al, 1980, Мазо E Б, Тирси К А, 2000) Известно, что до сих пор ведутся споры о эффективности оперативного вмешательства при варикоцеле в плане восстановления фертильности у бесплодных мужчин (A Kamischke,E, Nieschlag,2001; Ashok Agarwal, 2007) Важным является вопрос и о тактике лечения больных с идиопатическим бесплодием и с тяжелой степенью олигоастенотеретозооспермии, наблюдающейся у мужчин с крипторхизмом (Rusnack S L et al, 2003, Cortes D et al, 2001) Экстракорпоральные методы оплодотворения не всегда эффективны у таких больных ввиду низкого качества спермы и в некоторых случаях приходится использовать донорскую сперму Таким образом, существует необходимость в поиске новых методов

и форм воздействия на мужские репродуктивные органы при лечении различных форм секреторного бесплодия

В последнее время, благодаря развитию и доступности аппаратов низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), в медицинской практике стали широко применяться квантовые методы лечения (Авдошин В П, 1992) В медицинской литературе стали появляться сведения о положительном влиянии лазерного излучения на сперматогенез и непосредственно на сперму in vitro Известно, что поглощение световой энергии сперматозоидами приводит к вовлечению энергии кванта в биохимические реакции преобразования В экспериментах m vitro воздействие НИЛИ на сперму привело к увеличению сроков сохранения подвижности за счет увеличения фруктолизной, окислительной активности и других ферментных систем (Горюнов С В , 1996)

Эти данные позволяют предположить, что низкоинтенсивное лазерное излучение улучшает функциональное состояние сперматозоидов за счет непосредственного локального воздействия

В течение последних лет лазерное воздействие на яички стали применять при воспалительных заболеваниях органов мошонки, и в литературе не были описаны случаи патологического воздействия на процесс деления клеток сперматогенеза (Муфагед М Л, 2007) Тем не менее, процесс облучения быстроделящегося герминативного эпителия диктует необходимость контроля показателей онкомаркеров яичек альфа фетопротеина, хорионического гонадотропина (АФП, (5-ХГЧ) при воздействии НИЛИ, особенно у мужчин с крипторхизмом

Цель работы: улучшить результаты лечения мужчин с секреторной формой бесплодия

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1 оценить влияние локального воздействия НИЛИ на яички фертильных мужчин,

2 определить степень выраженности нарушений сперматогенеза и его восстановления после воздействия НИЛИ в зависимости от объема яичек,

3 определить место локального воздействия НИЛИ в лечении бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле в зависимости от характера венозной гемодинамики,

4 оценить влияние локального воздействия НИЛИ на сперматогенез инфертильных мужчин с первичным и вторичным гипогонадизмом;

5 определить эффективность локального воздействия НИЛИ на сперматогенез у мужчин с идиопатическим бесплодием

Научная новизна. Впервые изучено воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении разных форм мужского секреторного бесплодия

Оценена безопасность воздействия НИЛИ на семенники путем мониторинга уровня Р-ХГЧ и АФП в крови у фертильных мужчин

Показано, что лазерное воздействие на яички при нормоспермии привело к улучшению основных параметров спермы, а именно к увеличению количества жизнеспособных форм, подвижности и количества морфологически нормальных форм сперматозоидов

Выявлено, что степень нарушений сперматогенеза и эффективность лечения бесплодия НИЛИ находилась в прямой зависимости от объема яичек

Оценена эффективность комбинированного лечения бесплодия при варикоцеле после операции Иваниссевича в сочетании с НИЛИ в сравнительном анализе с воздействием энергии света в виде монотерапии Эффективность лечения бесплодия у мужчин с левосторонним варикоцеле повышается при комбинации операции по Иваниссевичу и НИЛИ Проведен сравнительный анализ качества спермы в зависимости от допплероэхографических признаков левостороннего варикоцеле Выявлено,

что при постоянном венозном рефлюксе в гроздьевидное сплетение характерна нормоспермия или легкая степень астенозооспермии, которая устраняется после локальной лазеротерапии

Показано, что воздействие локального лазерного облучения яичек у мужчин с первичным гипогонадизмом увеличивало только количество морфологически нормальных форм, а у мужчин с вторичным гипогонадзмом более выражено увеличивалась подвижность сперматозоидов

Снижение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у мужчин с первичным гипогонадизмом после локальной лазеротерапии свидетельствовало о стимуляции эндокринной функции яичек путем обратной связи

Оценена эффективность НИЛИ при идиопатическом бесплодии Применение локальной лазеротерапии вызывало повышение подвижности сперматозоидов (а+Ь) и увеличение количества морфологически нормальных форм сперматозоидов

Практическая значимость.

Предложен новый метод воздействия на мужские семенники для повышения фертильности в комплексном лечении мужчин с различными формами секреторного бесплодия

Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении секреторного бесплодия является безопасным методом воздействия

Показано, что эффективность локальной лазеротерапии зависит от объема герминативного эпителия, то есть от объема яичек

Выявлено, что больньм с варикоцеле слева для повышения фертильности необходимо проведение курса локального НИЛИ, как монотерапии, так и в комбинации операцией по Иваниссевичу

У мужчин с левосторонним варикоцеле и с допплероэхографическими признаками постоянного венозного рефлюкса в 1роздьевидное сплетение, нарушения сперматогенеза минимальны и для восстановления фертильности достаточно проведения локальной лазеротерапии

Предложен новый способ улучшения характеристик спермы у больных с тяжелой степенью олигоастенотератозооспермии, встречающейся у мужчин с первичным и вторичным гипогонадизмом, в качестве подготовки к программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

Выявлено, что НИЛИ может быть использовано как способ повышения фертильности у больных с идиопатическим бесплодием

Внедрение в практику. Работа выполнена и внедрена в практику в урологической клинике Российского Государственного Медицинского Университета на базе ГКБ № 1 им НИ Пирогова

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 5-м Конгрессе Европейской Ассоциации по Изучению Сексуальной Функции и Импотенции, на заседании сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, протокол №7 от 07 06 2007г

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии Работа иллюстрирована 21 таблицей и 67 рисунками Библиография включает 77 отечественных и 94 зарубежных источников Основные положения, выносимые на защиту:

1 НИЛИ является безопасным методом стимуляции сперматогенеза После применения локальной лазеротерапии отмечается улучшение параметров спермограмм у фертильных мужчин с нормоспермией Воздействие НИЛИ на семенники происходит как на экзокринном, так и на эндокринном уровне, о чем свидетельствует улучшение параметров спермы и снижение уровня ФСГ у всех обследованных больных,

2 объем яичек коррелирует со степенью нарушений сперматогенеза и эффективностью лазеротерапии,

3 НИЛИ является эффективным методом повышения фертильности при левостороннем варикоцеле и может быть использовано, как монотерапия, так и в комбинации с операцией по Иваниссевичу При левостороннем варикоцеле с допплероэхографическими признаками постоянного венозного рефлюкса в гроздьевидное сплетение, нарушения сперматогенеза минимальны и для восстановления фертильности достаточно проведения локальной лазеротерапии,

4 при тяжелой степени олигоастенотератозооспермии, встречающейся у мужчин с первичным и вторичным гипогонадизмом, применение локальной лазеротерапии приводит к увеличению количества морфологически нормальных сперматозоидов и подвижности,

5 воздействие НИЛИ на семенники является эффективным способом повышения фертильности при идиопатическом бесплодии

Содержание работы.

Материалы и методы исследований. В работу были включены 97 инфертильных мужчин от 18 до 53 лет (средний возраст 30,5 лет) и 11 фертильных мужчин (средний возраст 29,9 лет), составивших контрольную группу

Из числа этих больных 67 мужчин состоят в браке и обратились в клинику с жалобами на бесплодный брак у 41 (средний возраст 31,3 года) пациента выявлено первичное бесплодие, у 26 (средний возраст 32,1 год) бесплодие являлось вторичным, так как в анамнезе были беременности или дети от других браков

У 30 (средний возраст 30,3 года) мужчин нарушения сперматогенеза были выявлены при обследовании перед зачатием ребенка или при случайном обращении

Из 97 мужчин варикоцеле было выявлено у 53 человек (средний возраст 30,5 лет), у 27 мужчин (средний возраст 31,3 года) диагностирован

гипогонадизм как первичный, так и вторичный, диагноз «идиопатическое бесплодие» поставлен 17-ти мужчинам (средний возраст 32,1 год) У 4 мужчин (средний возраст 30,5 лет) с первичным гипогонадизмом выявлен истинный крипторхизм паховой формы Средний объем яичек у обследованных мужчин составил справа - 10мл, слева - 10 мл

Также, была выделена группа из 13-ти мужчин с левосторонним варикоцеле по I гемодинамическому типу, со средним возрастом 20,7 лет, с постоянным, интенсивным венозным рефлюксом в ортостазе без натуживания со скоростью более 0,26 м/с, на высоте пробы Вальсалвы до 0,41 м/с, продолжительностью более 10 секунд, со средним объемом яичек справа - 14,02 мл, слева - 12,38 мл, с диаметром левой яичковой вены в клиностазе - 0,31 см, в ортостазе - 0,37 см У этих мужчин выявлены незначительные нарушения сперматогенеза, выраженные в снижении подвижности сперматозоидов (а + Ь) до 39 %, возможно связанной с наличием агрегации или агглютинации сперматозоидов У 5-ти из 13-ти пациентов была выявлена нормозооспермия и они были распределены в контрольную группу, как фертильные мужчины

Из 27 мужчин с гипогонадизмом первичный или гипергонадотропный выявлен у 12 мужчин, вторичный или гипогонадотропный - у 15 больных

У 4 мужчин с первичным гипогонадизмом выявлен крипторхизм, у 2 в анамнезе — орхит, 3 пациента отмечали наличие травм в прошлом, 3 поставлен диагноз идиопатический гипергонадотропный гипогонадизм

У 15 пациентов с вторичным гипогонадизмом выяснить причину заболевания не удалось и он был классифицирован как идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм

При обследовании больных с секреторным бесплодием мы использовали схему, включающую в себя общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, доплероэхографические методы обследования, компьютерную томографию, венографию

Лабораторное исследование включало в себя исследование эякулята, гормонального статуса периферической крови, анализ спермы и соскоб уретры на наличие заболеваний передающихся половым путем методом полимеразной цепной реакции и посев спермы Больные с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы в исследование не включались или были предварительно пролечены

Исследование эякулята проводили по стандартной методике (WHO, 1992), при этом сперму получали путем мастурбации после 3-5 дневного воздержания от половой жизни Оценивали рН, полученного эякулята, его объем, вязкость и время разжижения Также исследовали микроскопические показатели концентрация сперматозоидов (106/мл), количество живых сперматозоидов (106/мл), общую и активную подвижность (%), количество морфологически нормальных форм (%), наличие агглютинации сперматозоидов, лейкоцитов и микробной флоры Качество спермы оценивали в сравнении с нормами, разработанными ВОЗ (1995)

Признаками инфертильности мужчины мы считали снижение общего количества сперматозоидов, снижение подвижности и морфологически нормальных форм

Для исследования функции гипоталямо-гипофизарной системы, коркового слоя надпочечников и эндокринной функции яичек всем больным производилось определение концентрации ФСГ, лютеинизирующего (ЛГ) гормона, кортизола, прогестерона, тестостерона и эстрадиола до лечения и через 1 месяц после лечения Взятие крови для анализа производили из кубитальной вены в 8-9 часов утра после полноценного ночного сна, натощак в положении больного сидя, исключая стрессовые ситуации и физические нагрузки накануне Содержание гормонов в плазме крови определялось методом радиоиммунологического анализа

Пациентам с повышенным содержанием пролактина в периферической крови проводилась компьютерная томография головного мозга для исключения пролактиномы

Компьютерная томография выполнялась также больным с крипторхизмом для определения наличия, локализации и размера яичек

Для оценки структурного состояния органов мошонки, сосудов яичек, а также для исследования гемодинамики в гроздьевидном сплетении нами использовался ультразвуковой аппарат с цветным допплеровским картированием фирмы ESAOTE S р A "Megas" и линейный датчик LA 523 с частотой сканирования в режиме изображения 7 5-10 MHz и частотой допплероэхографии 5 0 MHz

Ультразвуковая допплероэхографическая диагностика проводилась нами, основываясь на методике, разработанной Мазо ЕБ и Тирси К А (1999)

Для проведения флебографии левой яичковой вены использовали аппарат Philips Integris Allura (Германия)

В нашей работе мы использовали лазерный терапевтический аппарат на арсениде-галия «Узор 2К» с двумя лазерными излучателями инфракрасного диапазона с длинной волны 0,89 мкм, со средней выходной регулируемой мощностью от 0 до 1 мВт, со временем облучения от 0 до 256 с, с импульсным режимом излучения, с частотой повторения импульсов от 0 до 3000 Гц По нашей методике, основанной на опыте применения лазеротерапии других исследователей (Горюнов С В , 1996, Сафаров Р M , 1996, Алтынбаев РШ, Керимова HP,1993, Редькович В И,1993) всем больным проводилось биполярное лазерное облучение яичек, в боковой и продольной проэкциях с частотой повторения лазерных импульсов 5 Гц, ежедневно, по 10 мин на каждое яичко, в течение 10 дней

Для оценки эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения, последнее применялось нами как монотерапия, так и в сочетании с оперативным лечением при варикоцеле, и в сочетании с гормональной стимуляцией при наличии изменений гормонального статуса при первичном и вторичном гипогонадизме Контрольное исследование спермы и гормонального профиля поводились через 1 и 2 месяца после лазеротерапии

Результаты проведенного обследования и лечения.

Результаты обследования, включенных в работу бесплодных больных, позволили выявить, что основными нарушениями параметров спермы явились подвижность (а+Ь) и количество морфологически нормальных форм, в меньшей степени снижалась жизнеспособность сперматозоидов Снижение концентрации сперматозоидов выявлено только у больных с гипергонадотропным или первичным гипогонадизмом Следует отметить, что у больных этой группы обнаружены наиболее выраженные изменения сперматогенеза Интересным явился тот факт, что у всех инфертильных мужчин, включенных в настоящую работу, значение объема яичек более 10 мл и менее 10 мл достоверно коррелирует с состоянием сперматогенеза, то есть у мужчин с меньшим объемом яичек отмечались более выраженные нарушения

У больных с левосторонним варикоцеле статистически достоверно обнаружено снижение подвижности и количества морфологически нормальных сперматозоидов, а также повышение уровня прогестерона, что коррелирует с данными литературы

Следует отметить, что у мужчин с постоянным и интенсивным венозным сбросом в левое гроздьевидное сплетение в покое существуют сформированные пути оттока венозной крови и нарушения сперматогенеза у этих больных незначительны (рисунок №1) Причем степень изменений в спермограмме зависит от типа допплероэхографической кривой, то есть от выраженности путей оттока венозной крови Так, например, при наличии у больного с левосторонним варикоцеле допплероэхографической кривой, представленной на рисунках №2 и №3, отмечается более выраженная астенотератозооспермия Тогда как у больных с нарастающим при натуживании и не спадающем рефлюксом, представленном на рисунках №4 и №5, можно ожидать незначительные изменения в спермограмме или нормоспермию

Рис.Лё!. Флебография левой яичковой вены. Больной К. 17лет. На рисунке №1А представлено контрастирование левой яичковой вены, на рисунке №1Б стрелками указана вена, по которой происходит антеградный отток крови из гроздьевидного сплетения.

Рис. №2. Ультразвуковое допплеровское сканирование вен гроздьевидного сплетения стоя при постоянном натуживании у больных с

астен отератозоосперми ей при постоянном венозном рефлюксе по левой яичковой вене.

1 1.5 2 гь

1 -рефлюкс стоя без натуживапия

2- проба Вальсальвы

3-продолжение натуживания

Рис. №3. Схематическое изображение

допплероэхографической кривой у больных с

астенотератозооспермией при постоянном венозном сбросе в левое гроздьевидное сплетение.

0,6 0.5

0.1

0 —I—)—I-(-I—I—4—I—-н-——1-

05 1 1.5 2 2.5 3 3.5

■рмйж)

1 -рефлюкс стоя без натуживания

2- проба Вальсальвы

3-продолжение натуживания

Рис. №4. Ультразвуковое допплеровское сканирование вей гроздьевидного сплетения слева стоя при постоянном натуживании у пациентов с нормоспермией.

Рис. М>5. Схематическое изображение

допплероэхографической кривой при постоянном и интенсивном венозном сбросе в левое гроздьевидное сплетение у пациентов с нормоспермией.

Таким образом, после проведенной локальной низкоинтенсивной лазерной терапии и анализа полученных данных, можно заключить, что у всех больных, включенных в данную работу, достоверно увеличивалась

I

жизнеспособность сперматозоидов (р<0,05), подвижность (а+Ь) (р<0,01), количество морфологически нормальных форм (р<0,01). При оценке гормонального статуса выявлено достоверное снижение уровня ФСГ (р<0,05) и некоторое увеличение содержания Л Г (р<0,05) в периферической крови (таблица I). Снижение уровня ФСГ в периферической крови косвенно свидетельсвует о влиянии НИЛИ на клетки Сертоли, что так же подтверждается увеличением количества жизнеспособных, подвижных и морфологически нормальных форм сперматозоидов после локального воздействия НИЛИ. поскольку процессы формирования, созревания и метаболизма спермиев происходят благодаря клеткам Сертоли.

Таблица 1

Показатели параметров спермограмм и гормонального профиля до и после НИЛИ для всех больных.

Параметры До НИЛИ После НИЛИ Норма

Концентрация в 1 мл 24,8 ±3 х 106 21,4 ± 2 х 106 20 х 106 и более

Жизнеспособность 65,3% ±3,8% 72% ±3,1% 75% и более

Подвижность (а+Ь) 23% ±5% 32% ± 3,0% 50 % и более

Морфологически нормальные 24% ± 3% 31%±3% 30% и более

ЛГ МЕд/мл 5,2 ±0,5 7,6 ± 0,6 1,1-12,0

ФСГ МЕд/мл 8,55 ± 1,0 7,0 ± 0,4 3,4-15,8

Тестостерон Нмоль/л 10,0 ± 1,2 10,3 ±0,7 7-35

В контрольной группе, состоящей из фертильных мужчин, также выявлено достоверное увеличение жизнеспособности сперматозоидов (р<0,01), подвижности (а+Ь) (р<0,05), количества морфологически нормальных форм (р< 0,05) (таблица 2) Кроме того, в контрольной группе не выявлено динамики роста р-ХГЧ и АФП, что свидетельствует о безопасности данного вида облучения на мужские семенники

Таблица 2

Показатели параметров спермограмм и гормонального профиля до и

Исследуемые параметры До НИЛИ После НИЛИ Норма

Концентрация в 1 мл 42,5 ± 5,0 х 106 46,2 ± 5 х 106 20 х 106 и более

Жизнеспособность 83% ±4,0% 88% ± 3% 75% и более

Подвижность (а+Ь) 54% ± 2% 62% ± 3% 50 % и более

Морфологически нормальные 56% ±5,0% 64% ± 4% 30% и более

ЛГ МЕд/мл 5,2 ±2,4 6,2 ± 2,4 1,1-12,0

ФСГ МЕд/мл 8,55 ± 1,32 6,55 ± 1,6 3,4-15,8

Тестостерон Нмоль/л 13,6 ±2,06 14,3 ± 2,0 7-35

В процессе статистической обработки данных мы обратили внимание на динамику улучшения показателей спермограмм в зависимости от объема яичек Оказалось, что для всех инфертильных мужчин с большим объемом яичек динамика роста показателей спермограмм, таких как

жизнеспособность сперматозоидов (р<0,05), подвижность (а+Ь) (р<0,01), количество морфологически нормальных форм (р<0,01), после воздействия НИЛИ в несколько раз превосходит динамику роста показателей спермограмм у больных с меньшим объемом яичек, тогда как у последних отмечалось снижение уровня ФСГ после воздействия НИЛИ (таблица 3 и 4)

Таблица 3.

Результаты воздействия НИЛИ на семенники объемом более 10 мл.

Параметры До НИЛИ После НИЛИ Норма

Концентрация в 1 мл 40,5 ± 15,0 х10б 29 ± 4 х 10б 20 х 106 и более

Жизнеспособность 74% ±3% 79% ±2% 75% и более

Подвижность (а+Ь) 24% ± 3% 41% ±4% 50 % и более

Морфологически нормальные 29% ± 4% 40% ± 4% 30% и более

ЛГ МЕд/мл 4,3 ± 0,7 5,4 ± 1,0 1,1-12,0

ФСГ МЕд/мл 5,7 ±3,0 6,0 ± 1,0 3,4-15,8

Тестостерон Нмоль/л 10,6 ±2,0 9,9 ± 1,5 7-35

Таблица 4.

Результаты воздействия НИЛИ на семенники объемом менее 10 мл

Исследуемые параметры До НИЛИ После НИЛИ Норма

Концентрация в 1 мл 8,5 ± 3 х 10б 13,7 ±6 х 106 20 х 106 и более

Жизнеспособность 52% ± 8% 62% ± 6% 75% и более

Подвижность (а+Ь) 14% ± 4% 21% ±4% 50 % и более

Морфологически нормальные 11%±3% 18% ±4% 30% и более

ЛГ МЕд/мл 6,9 ± 1,0 10,1 ± 1,4 1,1-12,0

ФСГ МЕд/мл 13,2 ±2,3 9,0 ± 1,1 3,4-15,8

Тестостерон Нмоль/л 10,0 ±2,0 10,0 ± 1,2 7-35

В группе больных с левосторонним варикоцеле после локального воздействия НИЛИ на семенники, по сравнению с исходными данными, концентрация сперматозоидов незначительно увеличивалась, достоверно возрастала подвижность (а+Ь) (р<0,01), также отмечался рост числа морфологически нормальных форм (р<0,01), особенно после комбинированного лечения (таблица 5)

Таблица 5.

Результаты лечения с применением лазерного излучения у мужчин с левосторонним варикоцеле в сравнении с результатами комбинированного лечения - операции по Иваниссевичу и воздействием

НИЛИ.

Исследуемые параметры ДоНИЛИ После НИЛИ После НИЛИ и операции по Иваниссевичу

Концентрация в 1 мл 24,1 ± 4,8 х106 28,4 ±5,2x106 30,0 ± 4,2 х 106

Жизнеспособность 76% ±3% 79% ±2% 78% ± 2%

Подвижность (а+Ь) 25% ±3% 37% ±3% 32% ± 6%

Морфологически нормальные 27% ± 3,5% 39% ± 3% 53% ± 7%

ЛГ МЕд/мл 4,6 ± 0,6 6,5 ± 1,2 5,3 ± 0,9

ФСГ МЕд/мл 7,3 ±1,3 5,9 ± 0,7 7,0 ±1,3

Тестостерон Нмоль/л 12,0 ± 1,9 9,5 ±0,7 11,2 ± 1,1

Проанализировав результаты локального воздействия НИЛИ на яички больных с варикоцеле, было выявлено, что у 53% мужчин из этой группы наступило улучшение параметров спермограмм, то есть исследуемые показатели возросли по сравнению с исходными У 37% мужчин с левосторонним варикоцеле отмечалось незначительное улучшение или улучшение не по всем параметрам спермограмм, что было расценено как результат без изменений А у 10% пациентов показатели спермограмм ухудшились По данным отечественной и зарубежной литературы после оперативного лечения варикоцеле улучшение показателей спермограмм наступает у 51% - 79% пациентов Таким образом, полученные данные говорят о том, что НИЛИ достаточно эффективно воздействует на репродуктивные органы мужчин с варикоцеле Уровень ЛГ в периферической крови у мужчин с варикоцеле достоверно увеличивался

Стоит также отметить, что у троих пациентов с левосторонним варикоцеле и с постоянным венозным рефлюксом в гроздьевидное сплетение, описанным нами ранее, и с незначительными нарушениями подвижности и морфологии сперматозоидов, после проведения локальной

лазеротерапии, выявлена нормоспермия Анализируя данные лечения группы мужчин с гипергонадотропным гипогонадизмом, можно сделать вывод об увеличении количества морфологически нормальных сперматозоидов (р<0,05) и о достоверном снижении уровня ФСГ (р<0,01) (таблица 6) Стоит отметить, что в некоторых клинических случаях нам удавалось добиться динамики роста показателей спермограммы

Таблица б.

Результаты лечения с применением лазерного излучения у мужчин с _гипергонадотропным или первичным гипогонадизмом._

Исследуемые параметры ДоНИЛИ После НИЛИ Норма

Концентрация в 1 мл 6,3 ± 3,5 х 10б 5,9 ±3,5x106 20 х 106 и более

Жизнеспособность 42% ±10% 54% ± 10% 75% и более

Подвижность (а+Ь) 15% ±6% 16% ±5% 50 % и более

Морфологически нормальные 7% ±4% 10% ±4% 30% и более

ЛГ МЕд/мл 9,0 ± 1,2 9,6 ±1,6 1,1-12,0

ФСГ МЕд/мл 17,7 ±3,1 10,1 ±1,1 3,4-15,8

Тестостерон Нмоль/л 8,5 ± 1,9 9,8 ±1,4 7-35

В группе больных с вторичным гипогонадизмом значимо увеличивалась подвижность сперматозоидов (р< 0,05) и отмечалась тенденция к росту числа морфологически нормальных форм сперматозоидов (р< 0,05) (таблица 7)

Таблица 7.

Результаты лечения с применением лазерного излучения и гормональной стимуляции у мужчин с гипогонадотропным или вторичным _ __гипогонадизмом.__

Исследуемые параметры ДоНИЛИ После НИЛИ и гормональной стимуляции Норма

Концентрация в 1 мл 22,1 ± 10 х 106 28,7 ± 12 х 106 20 х 10" и более

Жизнеспособность 66% ±8% 70% ±6% 75% и более

Подвижность (а+Ь) 19% ±5% 23% ±6% 50 % и более

Морфологически нормальные 23% ±5% 30% ±5% 30% и более

ЛГ МЕд/мл 2,38 ± 0,5 7,94 ±6,4 1,1-12,0

ФСГ МЕд/мл 3,1 ±0,8 5,0 ± 1,8 3,4-15,8

Тестостерон Нмоль/л 8,8 ±1,9 10,4 ±2,3 7-35

Следует отметить, что лазеротерапия пациентам с гипогонадотропным гипогонадизмом проводилась в комплексе с гормональной стимуляцией препаратом Прегнил 5000 (хорионический гонадотропин) внутримышечно, один раз в 5 дней в течение месяца

В группе больных с идиопатическим бесплодием НИЛИ применялось как монотерапия, отмечалось достоверное повышение подвижности (р<0,01) и увеличение количества морфологически нормальных форм (р<0,01) сперматозоидов, показатели гормонального профиля оставались без значимых изменений (таблица 8)

Таблица 8.

Данные статистической обработки результатов лечения с

применением лазерного излучения у мужчин с идиопатическим _бесплодием.__

Исследуемые параметры ДоНИЛИ После НИЛИ Норма

Концентрация в 1 мл 59 ± 50 х 106 17,6 ±6,5x10" 20x106 и более

Жизнеспособность 75% ±7% 84% ±4% 75% и более

Подвижность (а+Ь) 19% ±4% 34% ±4% 50 % и более

Морфологически нормальные 13% ±4% 23% ± 6% 30% и более

ЛГ МЕд/мл 3,27 ± 0,6 4,0 ± 0,6 1,1-12,0

ФСГ МЕд/мл 5,1 ± 1,6 4,9 ±1,6 3,4-15,8

Тестостерон Нмоль/л 8,0 ±2,1 8,3 ± 1,9 7-35

Выводы.

1 Лазерное воздействие на яички при нормоспермии приводит к увеличению количества жизнеспособных форм с 83% до 88%, подвижности с 54% до 62% и количества морфологически нормальных форм сперматозоидов с 56% до 64% Уровень Р-ХГЧ и АФП в крови у фертильных мужчин свидетельствует о безопасности воздействия НИЛИ на семенники Воздействие НИЛИ на семенники происходит как на экзокринном, так и на эндокринном уровне, о чем свидетельствует улучшение параметров спермы и снижение уровня ФСГ у всех обследованных больных

2 У мужчин с объемом каждого яичка менее 10мл нарушения сперматогенеза более выраженные и значимые, а эффективность лазеротерапии гораздо выше у мужчин с объемом каждого яичка более 10мл

3 Локальное лазерное облучение яичек в виде монотерапии при варикоцеле повышает концентрацию активно-подвижных форм с 25% до 37%, количество морфологически нормальных форм с 27% до 39% Эффективность лечения бесплодия повышается при комбинации операции по Иваниссевичу и НИЛИ Для мужчин с левосторонним варикоцеле и с допплерэхографическими признаками постоянного венозного рефлюкса в гроздьевидное сплетение характерна нормоспермия или легкая степень астенозооспермии, которая устраняется после локальной лазеротерапии

4 Локальное лазерное облучение яичек у мужчин с первичным гипогонадизмом увеличивает количество морфологически нормальных форм с 7% до 10%, с вторичным гипогонадизмом — улучшается подвижность с 19% до 23%

5 При идиопатическом бесплодии применение локальной лазеротерапии вызывает повышение подвижности сперматозоидов (а+Ъ) с 19% до 34% и увеличение количества морфологически нормальных форм сперматозоидов с 13% до 23%

Практические рекомендации.

1 Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении секреторного бесплодия является безопасным методом воздействия, но в некоторых случаях, например при истинном крипторхизме, рекомендуется проводить стимуляцию яичек под мониторингом уровня АФП и Р-ХГЧ

2 Всем инфертильным мужчинам, которым планируется проведение лазеротерапии, рекомендуется определение объема яичек с целью прогнозирования эффективности НИЛИ

3 Всем инфертильным больным с варикоцеле рекомендуется комбинирование операции по Иваниссевичу с воздействием НИЛИ

4 У мужчин с левосторонним варикоцеле и с допплерэхографическими признаками постоянного венозного рефлюкса в гроздьевидное сплетение, у которых выявлена легкая степень астенозооспермии, для восстановления фертильности достаточно проведения локальной лазеротерапии

5 Больным с тяжелой степенью олигоастенотератозоспермии, как правило встречающейся у мужчин с первичным и вториным гипогонадизмом, включенным в программу ЭКО, необходимо проведение курса НИЛИ для улучшения качества параметров спермы, особенно нормальной морфологии сперматозоидов

6 Рекомендуется применение локального НИЛИ для повышения фертильности у больных с идиопатическим бесплодием

Список опубликованных работ

1 Тирси К А, Мазо Е Б, Силуянов К А, Курило JIФ, Шилейко Л В , Бондаренко Н А, Бибилашвили Р Ш, Татаренко А О Состояние сперматогенеза крыс линии Wis tar после экспериментального варикоцеле //Проблемы репродукции - 2000 - 1 - С 40-43

2 Тирси К А, Муфагед М Л, Силуянов К А Варикоцеле и бесплодие особенности патогенеза, диагностики и тактики лечения //Materia MEDICA -N 1(33) -2002 - С 31-36

3 Мазо Е Б, Тирси К А, Муфагед М Л, Силуянов К А Опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных секреторным бесплодием при варикоцеле //Лазерная медицина -6(4) -2002 - С 50-51

4 Мазо Е Б, Тирси К А , Силуянов К А Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) в лечении больных с секреторным бесплодием// Конгресс и Выставка «Мужское здоровье и долголетие» 20-22 02 2003 - Москва - Материалы конгресса - С 86

5 Муфагед М Л, Тирси К А , Силуянов К А, Новицкий В Е Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении больных с бесплодием при варикоцеле //Вестник Российского государственного университета -N2(33) — 2004 - Специальный выпуск

6 Мазо Е Б, Силуянов К А Использование локальной низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении больных с идиопатическим бесплодием // Конгресс и Выставка «Мужское здоровье и долголетие» - 17— 19 02 2004 -Москва - Материалы конгресса - С 83-84

7 Мазо Е Б, Силуянов К А, Новицкий В Е, Андранович С В Особенности ультразвуковой и допплероэхографической диагностики варикоцеле //Конгресс и Выставка «Мужское здоровье и долголетие» -17-19 02 2004 -Москва - Материалы конгресса - С 82-83

8 Mazo Е В , Moufagued М L, Tirsi К А, Siluyanov К A Local low-energy laser-therapy in the treatment of male infertility/^"1 Congress of the

European Society for Sexual and Impotence Research Hamburg -Germany - 1-4 Dec 2002 - International journal of Impotence Reseach, -Vol 14 - supplement 4 - S89-90

9 Мазо E Б, Силуянов К A, Новицкий В Е, Локальное низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении больных с бесплодием при левостороннем варикоцеле //Конгресс и Выставка «Мужское здоровье и долголетие» - 15-17 02 2006 - Москва -Материалы конгресса - С 83-84

10 Мазо ЕБ, Силуянов К А, Новицкий BE, Андранович С В Ультразвуковая и допплероэхографическая диагностика варикоцеле Кому и как9// Конгресс и Выставка «Мужское здоровье и долголетие» - 15 -17 02 2006 - Москва - Материалы конгресса - С 84-85

11 Силуянов К А, Новицкий В Е Роль варикоцеле в нарушении сперматогенеза //Справочник врача общей практики - 4/2006 -Москва - ИД «Панорама» - С 50-55

12 Силуянов К А, Мазо ЕБ Тестостерон заместительная терапия при мужском гипогонадизме Современные подходы к лечению //Русский медицинский журнал - Том 14, N 12 (264) - 2006 - С 918-920

Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с секреторным бесплодием

Силуянов Кирилл Андеевич (Россия) Работа посвящена изучению результатов локального воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на яички мужчин с такими формами секреторного бесплодия, как левостороннее варикоцеле, первичный и вторичный гипогонадизм, идиопатическая астенотератозооспермия В результате проведенного исследования выявлено, что эффективность лазеротерапии гораздо выше у мужчин с объемом каждого яичка более 10мл, применение НИЛИ при варикоцеле повышает концентрацию активно-подвижных и количество морфологически нормальных форм, выраженность нарушений сперматогенеза у больных с левосторонним варикоцеле зависит от типа венозной гемодинамики, локальное лазерное облучение яичек у мужчин с первичным гипогонадизмом увеличивает количество морфологически нормальных форм, с вторичным гипогонадизмом — улучшается подвижность, при идиопатическом бесплодии применение локальной лазеротерапии вызывает повышение подвижности (а+b) и увеличение количества морфологически нормальных форм сперматозоидов

Local low-energy laser-therapy in the complex treatment of male infertility

Siluyanov Kinll Andreevich (Russia) The aim of this study was to assess the effect of local low energy laser-therapy (LLLT) in testis ш patients with impaired spermatogenesis with left-side varicocele, primary or secondary hypogonadism, idiopathic astheno-terato-zoospermia Effect of LLLT is better m patients with volume of each testis more then 10 ml The results of semen analysis after LLLT showed an increase of semen motility and normal morphology in patients with left-side varicocele and idiopathic astheno-terato-zoospermia In patients with primary hypogonadism it increases only amount of normal morphology spermatozoa and in patients with secondary hypogonadism- semen motility

Подписано в печать 06 11 2007 г

Печать трафаретная

Заказ №1024 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat.ru

Мужская секреторная инфертильность в 30-50% случаев является причиной бесплодия в браке [4, 63]. Социально-экономическая значимость деторождаемости обуславливает высокий интерес современной андрологии к проблеме снижения фертильности мужчин и к поиску новых методов лечения нарушений сперматогенеза.

Известно, что этиопатогенетические методы лечения различных форм секреторного бесплодия в некоторых случаях не оказывают желаемого эффекта. Многие авторы объясняют этот факт тем, что некоторые процессы, вовлеченные в патогенез бесплодия, еще до конца не изучены. Ярким примером этого являются множественные дискуссии о патогенезе бесплодия при варикоцеле: вовлечение венозной системы левой почки и левого надпочечника с характерными гормональными изменениями, гемодинамические типы сброса венозной крови в гроздьевидное сплетение, методы диагностики венозного сброса и особенно взаимосвязь между инструментальными методами исследования и лабораторными данными [39,137, 140, 144]. Известно, что до сих пор ведутся споры об эффективности оперативного вмешательства при варикоцеле в плане восстановления фертильность у бесплодных мужчин [83, 131]. Важным является вопрос и о тактике лечения больных с идиопатическим бесплодием и с тяжелой степенью олигоастенотеретозооспермии, наблюдающейся у мужчин с крипторхизмом [101, 152]. Экстракорпоральные методы оплодотворения не всегда эффективны у таких больных ввиду низкого качества спермы и в некоторых случаях приходится использовать донорскую сперму. Таким образом, существует необходимость в поиске новых методов и форм воздействия на мужские репродуктивные органы при лечении различных форм секреторного бесплодия.

В последнее время, благодаря развитию и доступности аппаратов НИЛИ, в медицинской практике стали широко применяться квантовые методы лечения [1]. В медицинской литературе стали появляться сведения о положительном влиянии лазерного излучения на сперматогенез и непосредственно на сперму in vitro. Известно, что поглощение световой энергии сперматозоидами приводит к вовлечению энергии кванта в биохимические реакции преобразования. В экспериментах in vitro воздействие НИЛИ на сперму привело к увеличению сроков сохранения подвижности за счет увеличения фруктолизной, окислительной активности и других ферментных систем [15].

Эти данные позволяют предположить, что низкоинтенсивное лазерное излучение улучшает функциональное состояние сперматозоидов за счет непосредственного локального воздействия.

В течение последних лет лазерное воздействие на яички стали применять при воспалительных заболеваниях органов мошонки, и в литературе не описаны случаи патологического воздействия на процесс деления клеток сперматогенеза [45, 46]. Тем не менее, процесс облучения быстроделящегося герминативного эпителия диктует необходимость контроля показателей онкомаркеров яичек (АФП, (3-ХГЧ) при воздействии НИЛИ, особенно у мужчин с крипторхизмом.

Цель работы: Улучшить результаты лечения мужчин с секреторной формой бесплодия.

Задачи:

1. оценить влияние локального воздействия НИЛИ на яички фертильных мужчин;

2. определить степень выраженности нарушений сперматогенеза и его восстановления после воздействия НИЛИ в зависимости от объема яичек;

3. определить место локального воздействия НИЛИ в лечении бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле в зависимости от характера венозной гемодинамики;

4. оценить влияние локального воздействия НИЛИ на сперматогенез инфертильных мужчин с первичным и вторичным гипогонадизмом;

5. определить эффективность локального воздействия НИЛИ на сперматогенез у мужчин с идиопатическим бесплодием.

Научная новизна.

Впервые изучено воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении разных форм мужского секреторного бесплодия.

Оценена безопасность воздействия НИЛИ на семенники путем мониторинга уровня Р-ХГЧ и АФП в крови у фертильных мужчин.

Показано, что лазерное воздействие на яички при нормоспермии привело к улучшению основных параметров спермы а именно к увеличению количества жизнеспособных форм, подвижности и количества морфологически нормальных форм сперматозоидов.

Воздействие НИЛИ на семенники происходит как на экзокринном, так и на эндокринном уровне, о чем свидетельствует улучшение параметров спермы и снижение уровня ФСГ у всех обследованных больных.

Выявлено, что степень нарушений сперматогенеза и эффективность лечения бесплодия НИЛИ находилась в прямой зависимости от объема яичек.

Оценена эффективность комбинированного лечения бесплодия при варикоцеле после операции Иваниссевича в сочетании с

НИЛИ в сравнительном анализе с воздействием энергии света в виде монотерапии. Эффективность лечения бесплодия у мужчин с левосторонним варикоцеле повышается при комбинации операции по Иваниссевичу и НИЛИ.

Впервые проведен сравнительный анализ качества спермы в зависимости от допплероэхографических признаков левостороннего варикоцеле. Выявлено, что при постоянном венозном рефлюксе в гроздьевидное сплетение характерна нормоспермия или легкая степень астенозооспермии, которая устраняется после локальной лазеротерапии.

Показано, что воздействие локального лазерного .облучения яичек у мужчин с первичным гипогонадизмом увеличивало только количество морфологически нормальных форм, а у мужчин с вторичным гипогонадизмом более выражено увеличивалась подвижность сперматозоидов.

Оценена эффективность НИЛИ при идиопатическом бесплодии. Применение локальной лазеротерапии вызывало повышение подвижности сперматозоидов (а+b) и увеличение количества морфологически нормальных форм сперматозоидов.

Практическая значимость.

• Предложен новый метод воздействия на мужские семенники для повышения фертильности в комплексном лечении мужчин с различными формами секреторного бесплодия. Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении секреторного бесплодия является безопасным методом воздействия.

• Показано, что эффективность локальной лазеротерапии зависит от объема герминативного эпителия, то есть от объема яичек.

• Выявлено, что больным с варикоцеле слева для повышения фертильности необходимо проведение курса локального НИЛИ, как монотерапии, так и в комбинации операцией по Иваниссевичу.

• У мужчин с левосторонним варикоцеле и с допплероэхографическими признаками постоянного венозного рефлюкса в гроздьевидное сплетение, нарушения сперматогенеза минимальны и для восстановления фертильности достаточно проведения локальной лазеротерапии.

• Предложен новый способ улучшения характеристик спермы у больных с тяжелой степенью олигоастенотератозооспермии, встречающейся у мужчин с первичным и вторичным гипогонадизмом, в качестве подготовки к программе ЭКО.

Выявлено, что НИЛИ может быть использовано как способ восстановления фертильности у больных с идиопатическим бесплодием.

Основные положения, выносимые на защиту.

НИЛИ является безопасным методом стимуляции сперматогенеза. После применения локальной лазеротерапии отмечается улучшение параметров спермограмм у фертильных мужчин с нормоспермией. Воздействие НИЛИ на семенники происходит как на экзокринном, так и на эндокринном уровне, о чем' свидетельствует улучшение параметров спермы и снижение уровня ФСГ у всех обследованных больных. Объем яичек коррелирует со степенью нарушений сперматогенеза и эффективностью лазеротерапии.

НИЛИ является эффективным методом повышения фертильности при левостороннем варикоцеле' и может быть использовано, как монотерапия, так и в комбинации с операцией по Иваниссевичу. При левостороннем варикоцеле с допплероэхографическими признаками постоянного венозного рефлюкса в гроздьевидное сплетение, нарушения сперматогенеза минимальны и для восстановления фертильности достаточно проведения локальной лазеротерапии.

При тяжелой степени олигоастенотератозооспермии, встречающейся у мужчин с первичным и вторичным гипогонадизмом, применение локальной лазеротерапии приводит к увеличению количества морфологически нормальных сперматозоидов и подвижности. Воздействие НИЛИ на семенники является эффективным способом повышения фертильности при идиопатическом бесплодии.

Внедрение в практику.

Работа выполнена и внедрена в практику в урологической клинике Российского Государственного Медицинского Университета на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и в урологическом отделении ГКБ № 12. Основные положения диссертации включены в учебный процесс со студентами, ординаторами, аспирантами на кафедре урологии РГМУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе одна в иностранном журнале, одна - в журнале, рекомендованном ВАК России.

Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность и признательность моему научному руководителю, заведующему кафедой урологии РГМУ, лауреату государственной премии СССР, заслуженному деятелю науки РФ, член-корреспонденту РАМН, профессору Евсею Борисовичу Мазо, всем сотрудникам кафедры урологии РГМУ и урологического отделения 1-ой ГКБ им. Н.И. Пирогова за помощь и содействие при выполнении работы.

Практические рекомендации.

1. Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении секреторного бесплодия является безопасным методом воздействия, но в некоторых случаях, например при истинном крипторхизме, рекомендуется проводить стимуляцию яичек под мониторингом уровня АФП и р-ХГЧ.

2. Всем инфертильным мужчинам, которым планируется проведение лазеротерапии, рекомендуется определение объема яичек с целью прогнозирования эффективности НИЛИ.

3. Всем инфертильным больным с варикоцеле рекомендуется комбинирование операции по Иваниссевичу с воздействием НИЛИ.

4. У мужчин с левосторонним варикоцеле и с допплероэхографйческими признаками постоянного венозного рефлюкса в гроздьевидное сплетение, у которых выявлена легкая степень астенозооспермии, для восстановления фертильности достаточно проведения локальной лазеротерапии.

5. Больным с тяжелой степенью олигоастенотератозооспермии, как правило встречающейся у мужчин с первичным и вторичным гипогонадизмом, включенным в программу ЭКО, необходимо проведение курса НИЛИ для улучшения качества параметров спермы, особенно нормальной морфологии сперматозоидов.

6. Рекомендуется применение локального НИЛИ для восстановления фертильности у больных с идиопатическим бесплодием.