Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Индивидуально дозированная низкоинтенсивная лазерная терапия в сканирующем режиме у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки

На правах рукописи

КОРИКОВА ТАТЬЯНА ВИТАЛЬЕВНА

ИНДИВИДУАЛЬНО ДОЗИРОВАННАЯ НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В СКАНИРУЮЩЕМ РЕЖИМЕ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ

I

14.01.01 - акушерство и гинекология

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г і чоя 20 із

005539383

Казань-2013

005539383

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Тюменской области «Перинатальный центр» г. Тюмень

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Габидуллина Рушанья Исмагиловна

Официальные оппоненты:

- Хасанов Албир Алмазович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

- Мазитова Мадина Ирековна, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акутперства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится "_"_2013 г. в "_" часов на

заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г.Казань, ул.Муштари, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г.Казань, ул.Муштари, 11.

Автореферат разослан "_"_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.М.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место в структуре гинекологической патологии, и частота развития последних не имеет тенденции к снижению (Манухии И.Б., Аксененко В.А., 2002; Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. и соавт., 2005; Радзинский В.Е., Козлова P.C., Духина А.О., 2013; Bartlett Е.С., Levison W.B., Munday P.E., 2013). Актуальность этого направления определяется тенденцией к генерализации и хронизации воспалительных процессов, развитием серьезнейших патоморфологических изменений в пораженных тканях, вовлечением в патологический процесс иммунной, нервной, эндокринной, репродуктивной и других систем организма (Горин B.C., Кондранина Т.Г., Молоткова Д.Е. и др, 2009; Аннаева O.A., Ходжамбердыева Г.А., Аманмурадова Д.А., 2010; Chappell С.А., Wiesenfeld Н.С., 2012). Последствия перенесенных воспалительных заболеваний внутренних половых органов достаточно серьезны и в связи с тем, что они являются одной из основных причин бесплодия (Кулаков В.Н,. Фролова О.Г., 2005; Mirón N.D., Socolov D., Mare§ M. et al., 2013).

В современных условиях увеличивается число хронических вялотекущих форм воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) со стертой симптоматикой (Наумов И.А., Тищенко Е.М., 2011; Wiesenfeld Н.С., Hillier S.L., Meyn L.A. et al., 2012). Многие авторы рассматривают воспалительные процессы половых органов как дебют большинства гинекологических заболеваний. Так, по мнению В.Н.Серова и соавт. (2003), хронический воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование такой патологии, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы, бесплодие различного генеза, а также функциональные расстройства, нарушающие нормальное течение беременности.

В последние годы в связи с ростом числа воспалительных заболеваний все большее внимание уделяется поиску оптимальных путей решения проблем, связанных с воспалением. Отмечается разнообразие в методологических подходах к лечебному процессу от медикаментозного до физиотерапевтического (Швелидзе Е.В., Карева Н.П., Пасман Н.М., 2010; Макаренко Т.А., Протасова И.Н., 2011; Рафальский В., Довгань Е., 2011]. Повышенное внимание уделяется поискам возможности использования новых физиотерапевтических направлений, одним из которых является применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) (Айламазян Э.К., Пономаренко Г.Н., Кондрина Е.Ф., 2005), в том числе с помощью аппарата «АГИН-01» с выявлением наиболее оптимального режима влияния лазерного воздействия (Ларюшин А.И., Житкова М.Б., Баранов В.Н., Новиков В.И., 2009). В связи с выше изложенным, становится очевидным необходимость внесения патогенетически обоснованных дополнений в комплексную программу лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, что является актуальным в настоящее время.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения женщин с хроническими заболеваниями придатков матки с помощью индивидуально дозированной низкоинтенсивной лазерной терапии инфракрасного диапазона в сканирующем режиме.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте морфологические изменения в половых органах самок мышей (влагалище, матка, яйцеводы) при воздействии различных режимов низкоинтенсивного лазерного излучения в красном и инфракрасном диапазонах.

2. Клинически апробировать методы оценки ответных адаптивных реакций у женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки на лазерную терапию с помощью фотоплетизмографии и генитальных

рефлекторных реакций и определить соответствие между указанными методами индивидуализации лазеротерапии.

3. Изучить влияние индивидуально дозированной низкоинтенсивной лазеротерапии в сканирующем режиме на клинические симптомы хронических воспалительных заболеваний придатков матки у женщин в сопоставлении с традиционными схемами лазерного лечения.

4. Провести ультразвуковую оценку состояния придатков матки и их кровоснабжения при хроническом воспалении у женщин под воздействием индивидуально дозированной лазеротерапии.

Научная новизна. Впервые на экспериментальной модели животных изучено влияние лазерного воздействия инфракрасного и красного спектральных диапазонов с помощью устройства «АГИН-01» на морфологию внутренних половых органов.

Научно обосновано в условиях эксперимента, что на эпителий половых органов мышей (влагалища, матки, яйцеводов) в виде стимуляции пролиферации клеток, повышения их секреторной активности и, одновременно, активации апаптоза оказывает влияние инфракрасное лазерное излучение в сканирующем режиме.

Доказана высокая эффективность индивидульно дозированной терапии инфракрасным лазером в сканирующем режиме хронических воспалительных заболеваний придатков матки у женщин.

Практическая значимость. В ходе экспериментального исследования определен приемлемый для клинической практики сканирующий режим низкоинтенсивного лазерного излучения. Определена параллель между методами оценки ответных адаптивных реакций - фотоплетизмографии и генитальных рефлекторных реакций - у женщин при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения. Проведение лазерной терапии по индивидуальным схемам аппаратом «АГИН-01 позволило выполнить лазерное воздействие в полном объеме, обеспечивающем максимальный

лечебный эффект и профилактику отрицательных реакций курсовой лазерной терапии

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в клиническую практику Государственного бюджетного учреждение здравоохранения Тюменской области «Перинатальный центр» г.Тюмень. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГБОУ В ПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены на VIII региональной школе-конференции для студентов, аспирантов и молодых ученых по математике, физике и химии» (Уфа, 2008), X Конгрессе международной ассоциации морфологов «Функциональная морфология человека и животных» (г. Ярославль, 2010), IV Всероссийской научно — технической конференции с международным участием «Новые информационные технологии в нефтегазовой отрасли и образовании» (Тюмень, 2010), XVIII Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Современные техника и технологии» (г.Томск, 2012), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ и кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (Казань, 2013), III Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: Здоровье женщины - здоровье нации» (Казань, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе три статьи в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Получен патент на полезную модель № 2010136549/20; от 31.08.2010.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, главы клинической характеристики обследованных пациенток, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 22 рисунка, 11 таблиц. Список литературы включает 104 отечественных и 101 зарубежных источника. Положения, выносимые на защиту:

1. Экспериментальные исследования морфологии влагалища, матки, яйцеводов мышей позволили выявить влияние инфракрасного лазерного излучения в сканирующем режиме на эпителий половых органов мышей в виде стимуляции пролиферации клеток, повышения их секреторной активности и, одновременно, активации апаптоза.

2. Оценка ответных адаптивных реакций у женщин на низкоинтенсивную лазерную терапию позволяет определить индивидуальную чувствительность больных к лазерному воздействию и провести лечение хронических воспалительных заболеваний придатков матки по индивидуальным схемам. Определены степени соответствия между аппаратным методом оценки периферической гемодинамики и сердечной деятельности у женщин при фотоплетизмографии и генитальными рефлекторными реакциями.

3. Индивидуально дозированная лазерная терапия в сопоставлении с традиционной позволяет добиться существенного улучшения результатов лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки, что подтверждается методами ультразвукового исследования, снижения частоты обострений воспаления, удлинения ремиссий между рецидивами при значительном улучшении качества жизни пациенток.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Диссертационное исследование выполнялось в 2 этапа: экспериментальный и клинический. Одобрено Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» (протокол №5 от 21 мая 2013). Экспериментальная работа выполнялась на базе Государственного научного учреждения «Всероссийский научно-исследовательский институт ветеринарной энтомологии и арахнологии Сибирского отделения Российской академии сельскохозяйственных наук». В ходе работы получен патент на полезную модель № 2010136549/15 от 31.08.2010 «Устройство для иммобилизации лабораторных животных».

Объектом изучения в эксперименте явились самки белых лабораторных мышей, в количестве 50 особей. Лазерное излучение проводили в сканирующем и неподвижном режимах с использованием инфракрасных и красных лучей лазерного аппарата «АГИН-01». Мощность лучей лазеров равнялась 5,0 мВт. Экспозиция облучения составляла 3 минуты, количество сеансов по 10. В зависимости от вида лазера и режима животные были разделены на 4 группы (по 10 животных в группе), 5-я группа - контрольная, в которой облучение лазером не проводили. В конце сеанса облучения, после умерщвления животных под эфирным наркозом с соблюдением инструкций и правил по обращению с лабораторными животными (прил. к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12. 08. 1977 №755), половые органы забирали для морфологического исследования. Полученный материал исследовался на кафедре гистологии и эмбриологии Тюменской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой проф. Г.С. Соловьев, г.Тюмень). Морфологическому исследованию подверглись яйцеводы, матка и влагалище лабораторных мышей. Изображения гистологических препаратов вводились в компьютер с помощью микроскопа со встроенной цифровой фотокамерой Canon EOS 5D. При помощи программы UTHSCSA «Image Tool for Windows v.2.0» измерялись высота

эпителиального пласта маточных труб, стенки матки и влагалища с последующей статистической обработкой.

Клиническое исследование выполнено в 2008-2012 гг. в отделении физиотерапии ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмени (зав. отделением д.м.н., профессор В.Н. Баранов). Выражаю искреннюю сердечную благодарность д.м.н., профессору В.Н. Баранову и д.м.н. С.И.Квашниной за помощь в выполнении диссертационной работы.

В исследовании приняли участие 147 женщин репродуктивного возраста, проживающих в Тюмени и Тюменской области, в возрасте от 19 до 43 лет. Средний возраст составил 29,1+1,3 лет. Критериями включения в исследование явились: репродуктивный возраст пациенток, наличие в анамнезе двух и более эпизодов воспаления придатков матки; верифицированный диагноз хронического воспалительного заболевания придатков матки, отсутствие во время физиолечения медикаментозной терапии.

Диагноз воспалительного заболевания внутренних половых органов был верифицирован на основании клинических, лабораторных, ультразвуковых методов исследования и инфекционного скрининга. В соответствии с МКБ-10 обследуемым пациенткам был поставлен диагноз «Сальпингит и оофорит» (Ы 70). Всем пациенткам было проведено комплексное лечение, включая адекватную антибактериальную терапию. В диссертационное исследование вошли женщины с сохранившимся болевым синдромом и наличием ультразвуковых признаков воспалительных изменений в придатках матки.

Критериями исключения женщин из данного исследования были: беременность, первый эпизод воспалительного заболевания, воспалительный процесс придатков матки специфической или вирусной этиологии, возникновение заболевания в послеродовом периоде, обострение экстрагенитальной патологии.

В результате проведенного обследования в диссертационную работу были включены 100 женщин, которые были разделены на группы в соответствии с дизайном «копи-пара»: основную (50 женщин) и контрольную (50 женщин).

У 50 больных основной группы применялась сканирующая эндовагинальная методика лазерной терапии (ЛТ) аппаратом «АГИН-01» ИК лазером (0,81-0,89) мкм с общей экспозицией за сеанс лазеротерапии 9-12 мин. Количество сеансов ЛТ на курс лечения составило от 6 до 12. Средняя мощность излучения - от 1 до 10,0 мВт. В работе использована новая технология ЛТ, получившая название «индивидуально дозированной лазерной терапии» (ИДЛТ). Оптимальную дозу лазерного излучения подбирали индивидуально для каждой пациентки основной группы методом пальцевой фотоплетизмографии с помощью аппаратно-программного фотоплетизматического комплекса «Диалаз» (АПФК «Диалаз», Россия) по методике Е.Л. Малиновского и соавт. (2010) и оценки генитальных рефлекторных реакций (ГРР) по В.Н. Баранову и соавт. (2008), исходя из ответных системных гемодинамических реакций организма, зависящих от конституциональных особенностей и состояния систем адаптации женщины. В диссертационной работе изучено соответствие указанных методик в оценке адаптационных систем.

В контрольной группе 50 больным проводилось традиционное лечение полупроводниковым лазером «Луч-200», генерирующим ИК-излучение 0,89 мкм по стандартным методикам. Частота лазерного излучения составляла 80 Гц, длительность 15 минут. Лечение проводили внутривлагалищно с использованием стандартных гибких кварцевых световодов и световодных насадок ежедневно базовым курсом 12 процедур.

Из методов исследования применялись: общеклиническое, гинекологическое и лабораторное обследование, в том числе с оценкой уровня боли миллиметровой визуально аналоговой шкалой (ВАШ),

ультразвуковые (трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ), допплерометрия сосудов маточных труб и яичников с измерением индекса резистентности (ИР), цветовое допплеровское картированием (ЦДК), ЗО исследование, соноконтрастная гистеросальпингоскопия), микроскопические и микробиологические методы. Ультразвуковое исследование проводилось в реальном масштабе времени на ультразвуковом аппарате "А1ока - 1700" (Япония) с использованием абдоминального датчика частотой 3,5 МГц и вагинального датчика частотой 6,5 МГц.

Состояние пациенток анализировалось до и после курса лечения лазером, через 3 месяца после окончания курса лечения. Диспансерное наблюдение проводили в течение 2 лет после комплексного лечения. Полученные результаты были статистически обработаны.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

В результате экспериментальных исследований на животных было выявлено, что при облучении инфракрасным лазерным излучением в неподвижном режиме процесс функционирования маточных желез у мышей сопровождался активизацией пролиферации и построением новых желез. Как правило, феномен трансформации тканевого типа эпителиального пласта осуществляется благодаря двум механизмам: локальной активизации апоптоза и формирования эпителиоцитов качественно новой генерации.

Впервые названный феномен был описан и расшифрован К.О. Шилиным применительно к эпителию стомодеума человека (Шилин К.0.,2010). Однако, как оказалось, закономерность механизмов трансформации типов тканевой организации в эмбриогенезе реализуется и в условиях изменения адаптивных свойств тканей при действии различных раздражающих агентов, в том числе лазерного излучения.

Ни в одном из вариантов эксперимента мы не выявили реакции мезотелия периметрия на действие раздражающего фактора. Эпителий каудальных отделов маточных труб проявлял активизацию апоптоза при

облучении инфракрасным излучением. В стенке влагалища ответную реакцию на действие излучением проявлял эпителий. Облучение инфракрасным излучением приводило к генерализации паракератоза. Высота эпителиального пласта воронки маточной трубы проявляла способность к динамическим преобразованиям в различных сериях опыта. Оказалось, что статистически достоверные отклонения морфометрических показателей были отмечены при сканирующем режиме инфракрасного лазерного излучения (19,01±0,76 мкм) и сканирующем режиме красного излучения (15,24±0,44 мкм) на фоне контрольных величин данного показателя (13,87±0,55 мкм) (р<0,05).

Высота эпителиального покрова эндометрия статистически достоверно изменилась в опытах с использованием инфракрасного излучения в сканирующем режиме и составила 22,11±0,88 мкм при контрольных показателях 17,24±0,69 мкм (р<0,05). Высота эпителиального пласта влагалища, несмотря на определенные ундуляции, не изменилась достоверно.

Морфометрические показатели маточных желез отметили достоверную динамику средней площади поперечного среза железы при инфракрасном излучении в сканирующем режиме, средней площади просвета железы при инфракрасном и красном излучениях в сканирующем режиме и при инфракрасном в неподвижном режиме. Средняя площадь поперечного сечения железы при инфракрасном излучении в сканирующем режиме составила 188,34±7,53 мкм2 при контрольных показателях 167,75±6,54 мкм2 (р<0,05).

Таким образом, экспериментальные исследования морфологии влагалища, матки, яйцеводов мышей позволили выявить влияние инфракрасного лазерного излучения в сканирующем режиме на эпителий половых органов мышей в виде стимуляции пролиферации клеток, повышения их секреторной активности и, одновременно, активации апаптоза.

В клинической части исследования приняли участие женщины в возрасте от 19 до 43 лет. Средний возраст в группах не имел достоверных отличий: в основной - 29,7+1,2 лет, в контрольной - 28,4+1,3 лет (р>0,05).

Исследование профессиональной принадлежности и социального статуса женщин показало, что наибольший удельный вес в группах составляли служащие: 21 (42 %) в основной, 19 (38 %) в группе контроля. В браке на момент обследования состояло 57 (57%) женщин. 18 % женщин курили.

Анализ структуры соматической патологии у женщин исследуемых групп показал достаточно низкий уровень здоровья. Для пациенток была характерна высокая частота инфекционных заболеваний в анамнезе (77 %): 38 (76%) женщин основной группы и 39 (78%) в контрольной.

Анализ анамнестических данных подтвердил высокую частоту перенесенного острого сальпингоофорита (100 %). На момент обследования лабораторные тесты на специфические инфекции были отрицательными.

Воспалительные изменения в маточных трубах послужили причиной развития в анамнезе внематочной беременности у 3 пациенток, что явилось показанием к экстренной лапаротомии и тубэктомии. В целом оперативные вмешательства были выполнены у 15% женщин. Во всех случаях было диагностировано воспаление маточных труб, сопровождавшееся спаечным процессом.

Большой удельный вес в анамнезе гинекологических заболеваний имели нарушения менструальной функции (37%), причем наиболее часто встречались гипоменструальный синдром (15%) и дисменорея (14%).

Обращает на себя внимание высокая частота эндоцервицитов (48%), бактериального вагиноза и воспаления влагалища (17%). Следует отметить, что 18% обследованных женщин с целью контрацепции использовали ВМС.

Длительность заболевания составила от 1 года до 9 лет. Средняя длительность хронического воспалительного процесса в основной группе составила 4,9+0,9, в контрольной - 5,1+0,9 (р>0,05).

Среди обследованных пациенток беременность завершилась родами у 38%, причем повторные роды произошли у 11 из 19 женшин (57,9%) основной группы и у 10 женщин (52,6%) контрольной. Обращает на себя внимание высокая частота абортов в группах. Частота самопроизвольных выкидышей у женщин с хроническими заболеваниями придатков матки также была достаточно высокой и составляла 18%. Бесплодие было выявлено у 26% женщин основной группы и у 28% контрольной. Причем удельный вес вторичного бесплодия был значительно выше - 19%.

В работе использована новая технология лазерной терапии, получившая название «индивидуально дозированной лазерной терапии» (ИДЛТ). Индивидуальная чувствительность пациенток к НИЛИ определялась по реакциям адаптационной системы при исследовании капиллярного кровотока методом фотоплетизмографии по Е.Л. Малиновскому (2010) и методом оценки генитальных рефлекторных реакций по В.Н.Баранову (2008).

При фотоплетизмографии использовалась тест-система «ТОАРО» (получившей название по аббревиатуре слов Тестовое Определение Адаптационных Резервов Организма) (Малиновский Е.Л., Картелишев A.B., 2006; Малиновский Е.Л., Картелишев A.B., Церковная Ю.Е., 2007; Малиновский Е.Л., Дунаев A.B., 2010). Тест-система «ТОАРО» базируется на ряде количественных показателей, ориентированных на определение характера и особенностей реагирования периферической гемодинамики и сердечной деятельности на воздействие фактора НИЛИ. Тест-система «ТОАРО» включает следующие признаки:

1. Время появления первичной фотоплетизмографической реакции.

2. Направленность первичной фотоплетизмографической реакции по типу активации (эрготропный вариант вегетативной регуляции) или торможения (трофотропный вариант вегетативной регуляции) биосистемы.

3. Соотношение долевого количества пульсовых волн, реализованных по эрготропному или трофотропному варианту.

4. Среднее значение РИП в целом за исследовательскую сессию.

5. Появление в динамике выполнения процедур атипичных реакций переактивации или устойчивого торможения.

6. Появление в процессе исследования визуальных признаков напряженной работы сердечно-сосудистой системы.

Решающим в определении тактики терапии является критерий (4), рассчитываемый программно по сумме мгновенных значений РИП при реализации каждой пульсовой волны (табл. 1).

Таблица 1

Градации средних значений ритмоинотропного показателя

Состояние адаптационных систем Диапазон значений РИП Интерпретация значений, варианты тактики

Фоновое колебание -4-15 Соответствует состоянию относительного покоя гомсостатичсских систем

Умеренное возмущение биосистемы 16-30 Наступление фазы эрготропной активности вегетативной нервной системы

Выраженная активация биосистсмы 31-50 Эрготропная активность нервной системы в пределах оптимума. В этом диапазоне значений предпочтительно завершение процедуры при выполнении терапии по вариантам базовому и ПИТ.

Ярко выраженная активация биосистсмы 51-85

Сверхактивация биосистсмы 86-129 Избыточная активность биосистсмы, способна привести к развитию отрицательных реакций

Псрсактивация биосистсмы Более 130

Параллельно ответную реакцию биосистемы на проводимые процедуры лазеротерапии оценивали по генитальным рефлекторным реакциям (ГРР) методом Баранова В.Н. и др. (2008): 1-я степень стимуляции генитальиых реакций (ГР) - появление чувства тепла и сокращений

мышечных волокон в области влагалища; 2-я степень стимуляции ГР -иррадиация тепловых ощущений в область матки и придатков, гортани и глотки, появление ритмических сокращений матки; 3-я степень стимуляции ГР - генерализация тепловых ощущений, ритмические сокращения матки и маточных труб, ощущение сухости, першения в гортани и глотке.

С помощью АПФК «Диалаз» определяли реакцию, которую сопоставляли с выраженностью ГРР по В.Н. Баранову. В результате исследований было выявлено, что умеренная активация биосистемы по методике Е.Л. Малиновского соответствует 1 степени генитальных рефлекторных реакций по В.Н.Баранову, выраженная активация - 2 степени и чрезмерная активация - 3 степени соответственно. Коэффициент корреляции при сопоставлении указанных методик индивидуализации лазерной терапии составил г=0,67 при р<0,05.

Сущность индивидуализации лазеротерапии состояла в том, что при выраженной и чрезмерной активации биосистемы уменьшали дозу излучения лазера. Улучшение капиллярного кровотока при лазерной терапии (рис.1) и адаптационные гемодинамические реакции (рис.2) позволяли снизить мощность излучения инфракрасного лазера и сократить частоту сканирования.

-

1 дАК/ \ Ж

............-......- '......'........-

1 1 к

X Мч К

.-х,' ^ у у К г "V—*

— »■тщ. **.....** * *

Рис. 1. Фотоплетизмограмма больной с хроническим сальпингоофоритом.

В случае недостаточной активации биосистемы, увеличивали длительность и мощность лазерного излучения, что в целом отражалось на увеличении дозы. У больных с выраженным спаечным процессом в области

придатков матки с учётом резистентности патологически измененных тканей к физиотерапевтическим воздействиям, применяли более активную тактику лазерной терапии. Она заключалась в поддержании ГРР на уровне 3-й степени активности, а по данным АПФК «Диалаз» - в рамках выраженной активации, а при необходимости чрезмерной активации биосистемы в течение 18-21 минуты.

Рис.2. Графики адаптационных гемодинамических реакций по значениям РИП у больной с хроническим сальпингоофоритом при ИДЛТ.

Таким образом, каждая пациентка в соответствии со своими адаптивными реакциями получала индивидуальную дозу лазерного излучения. В то время как по традиционной методике лазеротерапии все пациентки получают одинаковую дозу, при этом для одних она может оказаться недостаточной, а для других - избыточной.

Благодаря индивидуально дозированной лазерной терапии аппаратом «АГИН-01» лечение хорошо переносилось больными, не вызывало утомления и других побочных эффектов.

При обследовании до начала лечения в соответствии с дизайном исследования «копи-пара» пациентки обеих групп имели сходные клинические характеристики и частоту эхографических признаков хронического воспалительного процесса в женских половых органах.

Ведущей жалобой являлась боль в нижних отделах живота у 74% больных. Интенсивность болевого синдрома по визуально аналоговой шкале

(ВАШ) в основной группе составила в среднем 49,6±8,74 мм и 50,8±9,3 мм в контрольной (р>0,05). На боли при половом акте жаловались 20% пациенток. Наличие дизурических явлений отмечали 40% больных.

В результате лечения по окончании курса лазеротерапии в основной группе интенсивность болевого синдрома уменьшилась в 1,9 раза (с 49,6±8,74 до 25,8±3,47 мм, р<0,05) (рис.3). В контрольной группе интенсивность боли снижалась незначительно - с 50,8±9,3 до 38,8±6,43 мм (р>0,05).

Рис.3. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ до-, в конце и через 3 месяца после лечения в основной и контрольной группах

Через 3 месяца лечения боли были полностью купированы у 48 (96,0 %) пациенток основной группы, интенсивность болевого синдрома по ВАШ в среднем составила 9,5±2,1 мм. В группе сравнения в аналогичные сроки болевой синдром был купирован у 34 пациенток (68%), а средняя интенсивность боли снизилась до 26,3±2,5 мм, что достоверно ниже, чем до начала лечения (р<0,05), но достоверно превышал показатель основной группы (р < 0,05).

Положительная динамика состояния больных подтверждала эффективность индивидуально дозированной лазеротерапии. В основной группе удалось достигнуть достоверного снижения частоты патологических

проявлений воспалительного процесса, таких как боль с 74% (37 пациенток) до 16% (37 пациенток), нарушения менструального цикла с 38% (19 пациенток) до 16% (8 пациенток), дизурические явления с 42% (21 пациентка) до 14% (7 пациенток), диспаурения с 22% (11 пациенток) до 8% (4 пациентки) (р<0,05).

В контрольной группе достоверно уменьшалось только количество женщин, жалующихся на боль - с 37 (74%) до 16 (32%). По остальным параметрам хоть и наблюдалось снижение частоты, но оно не было достоверным (р>0,05). Так через 3 месяца после лечения низкоинтенсивным лазером по традиционной методике дизурические явления сохранялись у 11 больных (22%), диспаурения - у 7 (14), а нарушения менструального цикла -у 10 (20%).

До начала лечения в обеих группах с одинаковой частотой регистрировались ультразвуковые признаки, характерные для хронического сальпинфгоофорита: односторонний гидросальпингс (24 и 22 %), участки повышенной эхогенности (76 и 68 %), жидкость в позадиматочном пространстве (8,0 и 10 %), боль при надавливании трансвагинальным датчиком (62 и 64 %). Эхографические критерии оофорита были выявлены у 29 (58%) женщин основной группы и у 28 (56%) — в контрольной. Ультразвуковые признаки спаечного процесса, определялись у 27 женщин (54,0 %) и 24 женщин (48 %) в основной и контрольной группах соответственно. Проходимость маточных труб по данным соноконтрастной гистеросальпингоскопии отсутствовала у 7 (14%) женщин в основной и у 5 (10%) женщин в контрольной группах.

Высокая терапевтическая эффективность индивидуально дозированной ЛТ аппаратом «АГИН-01» по сравнению с традиционными схемами лазеротерапии проявилась в восстановлении проходимости маточных труб по данным соноконтрастной гистеросальпингоскопии в 2 раза чаще (у 4 и 2 пациенток соответственно), а опорожнении гидросальпинксов - в 3,5 раза

эффективнее (у 7 и 2 пациенток соответственно). Признаки спаечного процесса оставались у 9 человек (18,0 %). В контрольной группе после лечения изменения ультразвуковой картины внутренних половых органов были следующими: гидросальпигс сохранился у 9 (18%) пациенток, гиперэхогенные включения - у 6 (12%), УЗ признаки оофорита - у 16 (32%), спаечный процесс - у 16 (32%). Проходимость маточных труб восстановилась лишь у 2 пациенток (4%).

При допплерометрическом исследовании кровотока в сосудах маточных труб до лазерного лечения средние значения индекса резистентности составили в основной - 0,7+0,06 и 0,71+0,06 - в контрольной (р>0,05). При допплерометрии сосудов яичника в режиме ЦЦК в 54 случаях (54,0%) регистрировалась гиперваскуляризация, в 33 (33,0%) - умеренная васкуляризация и в 13 (13,0%) - снижение васкуляризации ИР в сосудах яичников в обеих группах составлял в среднем 0,58 ± 0,05.

После проведенного лазерного лечения средние значения индекса резистентности в сосудах маточных труб достоверно снижались в обеих группах и составили в основной - 0,56+0,06 и 0,61+0,06 - в контрольной (р<0,001). При допплерометрии сосудов яичника после проведенного лечения в режиме ЦЦК гиперваскуляризация регистрировалась у 26 женщин (26,0%), у 69 (69,0%) - умеренная васкуляризация и у 5 (5,0%) - снижение васкуляризации, причем у 3 из них в контрольной группе. ИР в основной группе составил в среднем 0,55 ± 0,04 (р<0,05), в контрольной - 0,57 ± 0,04.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения показали, что индивидуально дозированная лазерная терапия не вызывает осложнений и хорошо переносится больными. Наблюдения в течение 2 лет подтвердили отсутствие каких-либо побочных реакций, прекращение обострений у 84% больных и удлинение ремиссии от 8 месяцев до 1 года у 14%. Достоверно удлинился период ремиссии в 1,8 раза. Нормальная менструальная функция восстановилась у 44 (88%) женщин основной, и у 33 (66%) в контрольной

группы. Наступление беременности происходило в 2,2 раза чаще, чем у пациенток контрольной группы (соответственно у 13 и 6 женщин).

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные исследования морфологии влагалища, матки, яйцеводов мышей позволяют выявить влияние инфракрасного лазерного излучения в сканирующем режиме на эпителий половых органов мышей в виде стимуляции пролиферации клеток, повышения их секреторной активности и, одновременно, активации апаптоза.

2. Адаптивные реакции при применении низкоинтенсивной лазерной терапии у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки определяются по количественным показателям параметров периферической гемодинамики, сердечной деятельности и генитальным рефлекторным реакциям, что позволяет оценить индивидуальную чувствительность к лазерной терапии и провести лечение по индивидуальным схемам. Интегральным параметром ответных адаптивных реакций при фотоплетизмографии, решающим в определении тактики лазеротерапии, является ритмоинотропный показатель (РИП). Определена параллель между методами индивидуализации лазеротерапии: умеренная активация биосистемы по данным фотоплетизмографии соответствует 1 степени генитальных рефлекторных реакций (ГРР)- появление чувства тепла и сокращений мышечных волокон в области влагалища, выраженная активация - 2 степени ГРР - иррадиации тепловых ощущений в область матки и придатков, гортани и глотки, появлению ритмических сокращений матки и чрезмерная активация - 3 степени соответственно - генерализации

тепловых ощущений, ритмическим сокращениям матки и маточных труб, ощущению сухости, першения в гортани и глотке.

3. Индивидуально дозированная лазерная терапия в сопоставлении с традиционной позволяет добиться существенного улучшения результатов лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки: купирования болевых ощущений в 1,4 раза, диспаурении в 1,75 раз, дизурических явлений в 1,6 раз чаще, прекращения обострений воспаления у 84% больных, удлинения ремиссий между рецидивами в 1,8 раза. Благодаря индивидуально дозированной лазерной терапии аппаратом «АГИН-01» лечение хорошо переносится больными, не вызывает утомления и других побочных эффектов.

4. При ультразвуковом исследовании восстановление проходимости маточных труб после индивидуально дозированной лазеротерапии происходит в 2 раза чаще, опорожнение гидросальпингсов - в 3,5 раза. Гемоциркуляторные изменения под влиянием индивидуальных доз НИЛИ характеризуются снижением индексов периферического сопротивления в сосудах придатков матки на 21,9%, улучшением кровотока и нормализацией васкуляризации у 69% больных.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности низкоинтенсивной лазеротерапии рекомендуется применение индивидуально дозированных схем.

2. Целесообразно проводить оценку ответных адаптивных реакций женщин на лазерное лечение по генитальным рефлекторным реакциям по В.Н.Баранову

3. Лечение низкоинтенсивным лазером следует проводить в инфракрасном диапазоне полостным (вагинальным) доступом в сканирующем режиме.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Баранов В.Н. Значение новой медицинской технологии реабилитации гинекологических заболеваний /В.Н.Баранов, Т.В. Баимова* //Вестник лазерной академии наук.-2008.- №1.- С. 2.

2. Баранов В.Н. Модернизация медицинских магнитолазерных сканирующих устройств /В.Н.Баранов, Т.В. Баимова* // Тезисы докладов VIII Регион, научно-практ. конф. «VIII региональная школа-конференция для студентов, аспирантов и молодых ученых по математике, физике и химии». -Уфа.- 2008,- С .79-80.

3. Квашнина С.И. Подтверждение научной гипотезы экспериментальным исследованием в образовательном процессе технического ВУЗа / С.И. Квашнина, Т.В. Баимова* //Современные проблемы науки и образования. -М.-2009. - С. 54.

4. Баранов В.Н. Повышение эффективности применения лазерного терапевтического аппарата «АГИН-01» в гинекологии с помощью пальцевой фотоплетизмографии / В.Н.Баранов, Е.Л.Малиновский, В.А. Новиков, Т.В.Баимова *, Р.Н. Хизбуллин //Казанский мед. ж. - 2010.- № 4.- С. 555-560.

5. Баимова Т.В. Морфологические проявления адаптивных реакций родовых путей в эксперименте при воздействии лазерного излучения / Т.В. Баимова*, А.В.Маргарян, В.Н. Баранов //Морфология. Тезисы докладов X Конгресса международной ассоциации морфологов «Функциональная морфология человека и животных»,- Ярославль.- 2010,- С. 52.

6. Баранов В.Н. Применение инновационных технологий при исследовании приборов и систем на примере изучения низкоинтенсивных лазерных воздействий /В.Н. Баранов, С.Н. Квашнина, P.P. Рашев, Т.В.Баимова* // Материалы IV Всероссийской научно - технической конф. с международным участием «Новые информационные технологии в нефтегазовой отрасли и образовании». - Тюмень,- 2010.- С.39-41.

7. Габидуллина Р.И. Эффективность индивидуально дозированной низкоинтенсивной лазеротерапии у больных с хроническими заболеваниями придатков матки// Р.И.Габидуллина, Т.В.Баимова*// Практическая медицина.-2012.-№9 (65).-С. 188-190.

8. Т.В.Корикова Индивидуально дозированная низкоинтенсивная лазеротерапия у больных с хроническими заболеваниями придатков матки /Т.В.Корикова, Р.И.Габидуллина// III Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: Здоровье женщины - здоровье нации»: тезисы докладов.-Казань.- 2013.-С.34

9. Патент на полезную модель РФ № 2010136549/20 от 31.08.2010 «Устройство для иммобилизации лабораторных животных».

*Примечание: Баимова Т.В.- Корикова Т.В. с 04.06.2011 (свидетельство о браке № 1-ФР 685477)

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза ВАШ — визуально аналоговая шкала ЛТ - лазерная терапия

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ИДЛТ — индивидуально дозированная лазерная терапия

РИП - ритмоинотропный показатель

ГРР - генитальные рефлекторные реакции

ГР- генитальные реакции

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ТВУЗИ - трансвагинальное ультразвуковое исследование

ИР- индекс резистентности

Подписано в печать 11.10.2013г. Формат 60x84/16. Бумага для множит, техники. Гарнитура Тайме. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,22. Тираж 100 экз. ЗАО «Копилэнд» 625000, Россия, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Ленина, 71