Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Низкоинтенсивная лазерная и импульсная индукционная магнитотерапия в лечении гнойных ран

На правах рукописи

Гаджиев Эльвин Анвер оглы

«НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ЛАЗЕРНАЯ И ИМПУЛЬСНАЯ ИНДУКЦИОННАЯ МАГНИТОТЕРАПИЯ

В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫМ РАН»

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.27. - хирургия

003174735

Москва - 2007

003174735

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава», Городской клинической больнице № 51 и Городской поликлинике № 58 г Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Владимирович Гейниц

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Александр Сергеевич Тепляшин

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Виталий Петрович Башилов

доктор медицинских наук Федор Евгеньевич Шин

Ведущая организация ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского»

Росмедтехнологий.

Защита диссертации состоится «»шЛт 2007 г. в 14.00 часов на заседании Специализированного диссертационного Совета К.208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» (121 165, г. Москва, ул. Студенческая д 40, строение 1),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» по адресу: 121165 г Москва, ул. Студенческая д 40, строение 1, с авторефератом в Интернете на сайте: ¿азеимерюше ылкой ии .

Автореферат разослан « /о?» 2007 г.

Ученый секретарь Специализированного диссертационного Совета

Доктор медицинских наук

В.А ДЕРБЕНЕВ

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

Ав амплитуда вазомоторных колебаний

Авч Амплигуда высокочастотных ритмов колебаний

кровотока

Ак амплитуда кардиоритма

ГБО гипербарическая оксигенация

ДАЦ диальдегидцеллюлоза

имт импульсная индукционная магнитотерапия

ияс индекс ядерного сдвига

Ка коэффициент асимметрии

ЛАКК лазерный анализатор капиллярного кровотока

ЛДФ лазерная доплеровская флоуметрия

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

МП (перем ) магнитное поле (переменное)

МП (пульс) магнитное поле (пульсирующее)

МТ Магнитотерапия

БИЛИ низкоинтенсивное лазерное излучение

ГКО первичная хирургическая обработка

ПМ показатель микроциркуляции

ско среднее квадратическое отклонение

оде центральная нервная система

ФДТ фотодинамическая терапия

п/о послеоперационный (ая, ое)

общая характеристика работы

Актуальность проблемы Проблемы лечения ран, в том числе и гнойных, к сожалению, продолжают оставаться одной из глобальных проблем медицины Ее сложности обусловлены многими причинами, в том числе особенностями возникновения, формирования и характером течения гнойной раны (АПКолесов и соавт 1989, МИ Кузин и Б.М Костюченок 1990, АВГейниц 1993, А М Светухин и соавт 1998, 1999, Г И Назаренко и соавт. 2002, Шулутко AM и соавт 2002). Со времен внедрения в медицинскую практику принципов асептики и антисептики, применения антибиотиков и других мер, безусловно, были достигнуты существенные сдвиги в лечении гнойных ран (А М Светухин 2003, И.А Ерюхин 2003, В Д Федоров и соавт 2005, Н Н Stone 1972, D H.Ahr-enholz 1991, М Dosch 1991, М Wilson, JDobson et al 1992, M. Wilson, J.Pratten 1 99a, R L Nichols et al 2001, D E Fray 2001 и др ) Однако жизнь неуклонно и с упорством демонстрирует достижение лишь временной победы над гнойной

инфекцией Часть микробного мира являющаяся причиной развития гнойной инфекции активно противодействует многочисленным мерам, разрабатываемым учеными различных медицинских, биологических и смежных специальностей (С В Сидоренко 2003, Л А.Блатун 2005, GL Hill 1983) По указанной причине клиницисты вынуждены использовать и постоянно расширять обширный арсенал средств и способов решения указанной жизненно-важной проблемы Лекарственная и физиотерапия, лечение в управляемой абактериальной среде, ГБО, хирургические способы лечения и другие методы применяемые сегодня, являются свидетельством нерешенности многих вопросов лечения гнойной раны (АМ.Светухин 1993, 2003, Е.ВЛебедьков 2000, АВСибилев 2000, ПИ Толстых и соавт 1995, 2001, 2004, С А Шляпников 2003, В А Дербенев и соавт 2004, Блатун Л А 2005,1 Brook et ai 1990, L M Mundy et al 2000, А С Fluit et al 2001, D E Fray 2001 и др ) По существующим данным, в общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест Среди всех хирургических больных они наблюдаются у 3545% пациентов (С А Шляпников 2003, Л А.Блатун 2005), а гнойные осложнения в области хирургического разреза регистрируют в 33-38% наблюдений. В этих случаях сроки пребывания больных в стационаре существенно увеличиваются на 15-18 дней (ААБелозер, О А Смирнов и соавт., 2003) С А Шляпников (2003) считает, что инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в амбула-торно-поликлиническом звене По его данным, в стационарном звене послеоперационные нозокомиальные инфекции мягких тканей, также занимая лидирующее положение, составляют 40% всех госпитальных инфекций Приведенные данные свидетельствуют о том, что актуальность острой проблемы лечения гнойных ран сохраняется и в наши дни, в связи с чем, было запланировано выполнение настоящего диссертационного исследования

Цель работы Улучшить результаты амбулаторного и стационарного лечения больных с гнойными ранами мягких тканей путем проведения наряду с базовой традиционной терапией местной импульсной индукционной магнитотерашш

и/или низкоинтенсивной лазерной терапии В связи с обозначенной целью были сформулированы следующие основные задачи Задачи исследования

1 Оценить результаты лечения пациентов с гнойной раной мягких тканей традиционным способом

2 Оценить результаты лечения пациентов с гнойной раной мягких тканей комплексным методом дополнения базовой традиционной терапии сеансами низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛИ)

3. Оценить возможности и результаты лечения пациентов с гнойной раной мягких тканей комплексным методом дополнения базовой традиционной терапии сеансами импульсной индукционной магнитотерапии

4 Оценить возможности и результаты лечения пациентов с гнойной раной мягких тканей комплексным, потенцированным методом, дополнения базовой традиционной терапии сеансами импульсной индукционной магнитотерапии и низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛИ).

5 Провести сравнительный анализ лечения пациентов с гнойными ранами традиционным способом и комплексными потенцированными методами, основанными на дополнительном проведении сеансов импульсной индукционной магнитотерапии, низкоинтенсивной лазерной терапии и их сочетанного местного воздействия на рану

Научная новизна Впервые в России разработана методика комплексного и комбинированного лечения пациентов с шойными ранами мягких тканей, основанная на дополнении традиционной терапии сеансами воздействия на рану импульсной индукционной магнитотерапии и низкоинтенсивной лазерной терапии Впервые проведено сравнительное изучение традиционных комплексных схем ведения пациентов с гнойными ранами мягких тканей и дополнения их сеансами воздействия магнито- и низкоинтенсивным лазерным излучениями Установлено, что традиционное, лечение гнойных ран дополненное проведением сеансов воздействия двумя физиотерапевтическими видами воздейст-

вий способствует существенному ускорению протекания фаз раневого процесса, улучшению процессов заживления и сокращению сроков лечения больных

Практическая значимость Разработанная в процессе выполнения настоящего исследования комплексная методика лечения гнойной раны способствует, сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимулированию процессов пролиферации и эпителизации в ране, что в конечном итоге обусловливает существенно лучшие конечные результаты лечения гнойной раны Положения выносимые на защиту

1 Существующие многочисленные традиционные методы лечения гнойной раны мягких тканей не во всех ситуациях способны обеспечить надлежащие результаты лечения

2 Дополнение традиционной базисной терапии гнойной раны мягких тканей сеансами воздействия импульсной индукционной магнитотерапии и низкоинтенсивным лазерным излучением существенно оптимизирует клинические результаты и сокращает сроки лечения

Апробация работы Основные положения диссертации отражены в докладах и представлены в материалах II Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» 19-20 апреля 2006 г, г Москва, Научно-пракатической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ «ГНЦ JIM Росздрава» 5-6 октября 2006 г, г Москва.

Внедрение результатов работы Разработанные методы лечения гнойных ран, основанные на потенцировании традиционного метода, комплексным и/или комбинированным местным воздействием на рану сеансами ИИТ и НИ-ЛИ, активно используются в практической деятельности отделения гнойной хирургии ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава» при лечении гнойных ран у пациентов, госпитализированных в ГКБ № 51 г Москвы, поликлинике ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава» и Городской поликлинике № 58 г Москвы при лечении амбулаторных больных,

Публикации По теме диссертации опубликованы 3 научные работы Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована - 24 рисунками, 13 таблицами и содержит библиографический указатель, содержащий ссылки на 123 работ отечественных и 29 иностранных исследователей

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Работа основана на данных обследования и лечения 127 больных (75 мужчин и 52 женщин), обратившихся по поводу различных гнойных заболеваний мягких тканей в консультативно-диагностическую поликлинику ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава», 1 гнойное хирургическое отделение ГКБ № 51 г. Москвы и Городскую поликлинику № 58 г Москвы в период с октября 2004 по март 2007 гг Возраст обратившихся за помощью составлял от 21 до 67 лет, средний возраст - 57,5±7,1 лет. Из исследования были исключены пациенты, имевшие тяжелые сопутствующие соматические заболевания такие как1 сахарный диабет, признаки декомпенсации кровообращения и др. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл 1

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст (лет) Кол-во наблюдений %

19-21 22-30 31-40 41-50 51-60 61->

Мужчин 2 1 6 9 10 47 75 59,05

Женщин 1 3 5 5 3 35 52 40,95

Всего 3 4 11 14 13 82 127 100

Всем ольным в составе комплексного лечения назначали антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию, общеукрепляющее лечение Пациентам обеих групп проводили идентичную (в соответствии со стандартам, утвержденными Департаментом Здравоохранения г Москвы) хирургическую обработку первичного очага инфекции. Выполняли вскрытие гнойни-

6

ков, осуществляли ликвидацию гнойных затеков, эвакуацию гноя, удаление раневого детрита и иссечение некротических тканей Образовавшиеся гнойные полости и раневые поверхности рыхло тампонировали повязками с растворами антисептиков, в частности 1% раствора йодопирона, 0,2% водного раствора хлоргексидина, а также и другими препаратами Дальнейшее лечение проводили на основе использования широкоизвестных и положительно зарекомендовавших себя растворов современных антисептиков, протеолитические ферменты, гидрофильные мази и другие лекарственные препараты

Для осуществления поставленных задач все пациенты были выделены в две группы контрольную (32 пациента) и основную (95 пациентов) В контрольной группе лечение осуществляли традиционными методами В основной группе подразделенной в зависимости от способов потенцирования традиционной терапии на три подгруппы, лечение проводили по различным схемам. В первой подгруппе-А в качестве дополнительного метода физического воздействия на фоне традиционной терапии применили низкоинтенсивное лазерное излучение Во второй подгруппе-В проводили сеансы импульсной индукционной терапии, а в третьей подгруппе-С проводили комбинированное лечение, основанное на дополнительном воздействии на рану сеансами импульсной индукционной магнитотерапии и лазерного облучения Распределение больных в соответствии с диагнозом заболеваний представлено в табл.2

Таблица 2

Распределение пациентов контрольной и основной групп _в соответствии с диагнозом заболевания _

Диагноз Количество пациентов и % наблюдений Всего

Контрольная группа Основная группа

Гнойные раны различного генеза 11 (34 37%) 41 (43,16%) 52 (40,93%)

Гнойный лимфаденит 6 (18,75%) 16 (16,84%) 22 (17,32%)

Постинъекционный абсцесс 6 (18,75%) 9 (9,5%) 15 (11,81%)

Флегмона подкожной клетчатки 3 (9,4%) 8 (8,42%) 11 (8,66%)

Абсцедирукяций фурункул 6 (18 75%) 21 (22,11%) 27 (21,25%)

Всего 32(100%) 95 (100%) 127(100%)

В контрольной группе (17 мужчин и 15 женщин в возрасте от 20 до 62 лет) мы наблюдали 6 пациентов, страдавших абсцедирующими фурункулами, гнойными ранами различного генеза - 11 человек, гнойный лимфаденит - 6, постинъ-

екционные абсцессы были обнаружены у 6 пациентов, флегмоны сформировались у 3-х наблюдаемых В основной группе больных мы выделили три подгруппы А, В и С При этом в группе А, на фоне традиционной терапии, пациентам проводили сеансы воздействия НИЛИ (35 пациентов), в группе В, также наряду с традиционным методом лечения, больным проводили сеансы ИМТ (32 пациентов), а в группе С традиционная терапия была дополнена сеансами НИЛИ и ИМТ (28 пациентов) В группе А больных с гнойными ранами (19 мужчин и 16 женщин, в возрасте от 21 до 65 лет) абсцедирующими фурункулами страдало 8 человек, гнойными ранами различного генеза 14 больных, гнойный лимфаденит у - 7-и, постинъекционные абсцессы - у 3-х, а флегмона подкожной клетчатки у 3 больных. В группе В (19 мужчин и 16 женщин, в возрасте от

21 до 65 лет): абсцедирующие фурункулы имели 7 человек, гнойные раны различного генеза - 15 больных, гнойным лимфаденитом страдали 7 пациентов, постинъекционные абсцессы были отмечены у 4-х, а флегмону подкожной клетчатки имели 2 больных В группе С (15 мужчин и 13 женщин в возрасте от

22 до 65 лет) абсцедирующими фурункулами страдали 4, гнойными ранами различного генеза 8 больных, гнойный лимфаденит у 5-и, постинъекционный абсцесс у 2-х, флегмона подкожной клетчатки у 3-х больных. Данные по примененным методам лечения у пациентов обеих групп представлены в табл 3

Таблица 3

Распределение пациентов обеих групп по методам лечения

Метод Лечения Контрольная группа (I) (количество пациентов) Основная группа (II) (количество пациентов и %)

А В С

Традиционный 32 - - -

Традиционный в комплексе с местным воздействием НИЛИ - 35 (36,84%) - —

Традиционный в комплексе с сеансами местной импульсной индукционной терапии - - 32 (33,68%) -

Традиционный в комплексе с комбинированием сеансов местной импульсной индукционной терапии и воздействием НИЛИ - - - 28 (29,47%)

Всего 32 (100%) 95 (100%)

Методы лечения больных с гнойными ранами примененные в работе.

В контрольной - группе (32 больных) при лечении гнойных ран во время перевязок раны промывали 3% раствором перекиси водорода, гнойно-некротические массы удаляли механическим путем. Дальнейшее лечение раны в фазе воспаления проводили обработкой ее 0,02% водным раствором хлоргек-сидина и 1% раствором йодопирона. Салфетки ДАЦ-трипсин, смоченные 0,5% раствором антисептика декаметоксина, мы применяли до момента очищения раны от гнойно-некротических масс, а их смену производили один раз в сутки В фазе регенерации применяли солкосерил (гель), олазоль и винилин.

В основной группе А (35 человек) для лечения мы применяли помимо указанных выше способов лечения, воздействие на рану сеансов облучения НИЛИ Для проведения ежедневных сеансов лазеротерапии во время перевязок, был использован аппарат «Мустанг -017» (Россия) После механической обработки краев раны и обработки антисептиками, промывания и санации раневой полости, излучающие головки устанавливали по краям раны и проводили 7 сеансов воздействия НИЛИ Продолжительность сеанса облучения от 8 до 15 мин зависела от размеров раны При длине волны излучения 0,89 мкм, мы применяли мощность излучения от 6 до 8 Вт Используемая при этом частота составляла 1500 Гц Суммарная доза энергии за сеанс соответствовала дозе в 0,05-1,0 Дж см2 В основной группе В больных, на фоне традиционной местной терапии раны, пациентам дополнительно проводили сеансы импульсной индукционной магнитотерагаш, для проведения которой использовали аппарат "Сета-Г (Беларусь) Для обеспечения физиотерапевтического воздействия, индуктор 1 располагали на салфетке (над раной), а индуктор 2 с противоположной стороны. Процедуру импульсной индукционной терапии проводили в течение 10 мин, используя следующие параметры воздействия частота следования серий импульсов - 30 в мин, интервал между импульсами в серии - 10 мс; интенсивность магнитного поля 0,5-0,75 Тл Курс лечения состоял из проведения ежедневных процедур в течение 10 суток У больных основной группы С, на фоне традиционной терапии лечение было дополнено сеансами сочетанного воздей-

ствия на рану ИИТ и облучением НИЛИ Методики проведения физических воздействий на раневой процесс в рассматриваемой группе не отличались от описанных выше При проведении сеансов лазеротерапии и воздействия магнитным полем (ИМТ) на рану, мы учитывали клиническое состояние раны, степень интенсивности воспалительного процесса и его фазы

Клинические методы исследования и анализа.

Подробный и тщательный сбор анамнеза у всех обследованных, изучение жалоб и характера течения заболевания, данные объективных методов исследования (осмотр, пальпация, аускультация), оценка местных клинических проявлений воспалительного процесса, состояние окружающих тканей, характера отделяемого из гнойного очага и раны способствовали выработке правильной стратегии и тактики лечения. Результаты лечения оценивали в зависимости от динамики раневого процесса (очищение, появление грануляции, краевой эпители-зации) и сроков заживления ран Особое внимание обращали при этом на динамику развития грануляционной ткани (цвет, блеск, зернистость, кровоточивость) На различных этапах раневого процесса изучали динамику эпителиза-ции, характер раневого отделяемого Раневой процесс в целом оценивали комплексно в соответствии с известной и общепринятой классификацией М.И Кузина (1977г). Критериями скорости заживления гнойной раны мягких тканей, как было указано выше, являлась длительность течения каждой фазы раневого процесса, измеряемая в сутках.

Лабораторно-инструментальные методы обследования.

Для оценки степени выраженности воспаления, интоксикации и динамики течения раневого процесса, у всех_пациентов контрольной и основной групп (127 человек) изучали динамику ряда показателей общих анализов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (В.А.Рейс и соавт 1983) и индекса ядерного сдвига (ИЯС), рассчитываемого по формуле Шиллинга Общий белок сыворотки крови определяли методом рефрактометрии, содержание уровня глюкозы в крови - по методу Хагедорна-Иенсена, в моче качественное исследование - "глюкотест", количественное - по методу Альтгаузена. Для определения

возбудителя, выяснения его чувствительности к антибиотикам и контроля эффективности примененных методик лечения у 56 пациентов, проводили микробиологические исследования. Чувствительность выявленных культур к антибиотикам определяли методом дисков по общепринятой методике Кроме указанного, у части больных в процессе лечения был применен ряд современных методов контроля- радиотермометрия (аппарат «РТМ-01 -РЭМ» Россия и метод рН-метрии Также нами был применен метод планиметрических исследований (В Ф Хотинян, 1983) и морфологические исследования биоптатов из раны на разных стадиях лечения пациентов У части больных (17 пациентов контрольной и 38 - основных групп) в дополнение к указанным методам исследования мы осуществляли ЛДФ, для изучения состояния микроциркуляции в гнойной ране и ее изменений в процессе лечения В качестве регистрирующей аппаратуры мы применяли - Лазерный анализатор капиллярного кровотока (аппарат "ЛАКК-01", Россия) в комплексе с компьютером IBM PC/AT 486 (США), излучателя — гелий-неоновый лазер типа ЛГИ-207Б или ЛГИ-208Б (Россия) с длиной волны 0,63 мкм и мощностью лазерного излучения на входе светового кабеля не менее 0,3 мВт. Статистическая обработка результатов клинических исследований была осуществлена нами с использованием оценок достоверности, путем вычисления параметрического t-критерия Стьюдента малых выборок (для оценки достоверности отличий), непараметрического коэффициента ранговой корреляции (rs) Spirmen и непараметрического коэффициента корреляции (г) по уравнению Pearson (для оценки связи между явлениями) Для математической обработки полученных данных использовали статистический пакет "Excel 5 а для Windows 2 1"

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинические результаты лечения больных традиционным методом и в комплексе с физическими воздействиями на основе применения сеансов импульсной индукционной и/или низкоинтенсивной лазеротерапии.

У больных контрольной и основной групп (А, В, С) оценивая клиническую

картину местных процессов, мы обращали внимание на выраженность болевого

синдрома при пальпации краев ран, характер раневого экссудата, состояние краев раны и собственно раневой поверхности Следует заметить, что во всех наблюдаемых группах у больных на следующий день после вскрытия гнойника или обработки раневой поверхности мы отмечали существенное улучшение общего состояния больных Как правило, уменьшалась интенсивность болевого синдрома, признаки общей интоксикации, снижалась температура тела до суб-фебрильных цифр (37,3-37,6° С) Однако, при выполнении перевязок пациенты отмечали сохранение выраженной болезненности при пальпации краев ран, ко, торые оставались инфильтрированными Дно и поверхность ран были покрыты фибринозным налетом, кроме того, как правило, мы также отмечали наличие значительного количества гнойного экссудата Окружающие ткани выглядели напряженными и инфильтрированными При оценке результатов лечения больных особое значение мы придавали срокам купирования болевого синдрома, который, как было указано выше, присутствовал у пациентов всех групп. В ближайшие сроки после операции больным требовалось парентеральное применение обезболивающих средств. Необходимо заметить, что болевой синдром присутствовал в течение всего периода лечения, однако интенсивность его была различной у пациентов в контрольной и основной (А, В, С) группах В контрольной группе болевой синдром присутствовал в течение всего периода лечения и уменьшение интенсивности болей наступало с 6-7 суток после операции и проведения активного местного лечения ран Применение вышеуказанных физических методов воздействия в основной группе позволило отказаться от применения обезболивающих средств уже со 2-х суток после выполнения операций Причем, сеансы воздействия НИЛИ изолированно (А группа) способствовали практически полному купированию болевого синдрома с 4-х суток наблюдения и лечения, а там, где мы проводили сеансы ЙМТ (В группы), болевой синдром отсутствовал, начиная со 2-х суток от начала лечения Исходя из поставленных в работе задач, мы попытались оценить эффективность применения физических методов воздействия на гнойную рану в разные периоды и фазы раневого процесса Например, у пациентов контрольной группы явления

отека, гиперемии кожных покровов и гнойного отделяемого из ран на фоне традиционного лечения сохранялись в течение периода до 5 суток, хотя указанные симптомы и имели разную (индивидуальную) степень выраженности В основной группе у больных мы отмечали сокращение фазы сосудистых изменений и очищения ран в среднем на три дня Уже после 3-го сеанса применения физических методов воздействия дополнения традиционной терапии в А и С группах, мы обнаруживали значительное уменьшение отека тканей вокруг раны, уменьшение отделяемого из ран и, в некоторых случаях, практически очищение ран от гнойно-некротического налета В группе В, где использовали ИИТ, сроки фазы сосудистых изменений и очищения ран несколько отличались от данных, выявленных у пациентов контрольной группы и сокращались приблизительно на 1-2 дня Появление грануляций в ране у пациентов в основной группе мы отмечали на 6 сутки, причем у ряда больных (5-10%), островки формирования грануляций были отмечены уже на 4 сутки от момента начала интенсивного лечения Следует указать, что несколько позже появление грануляций мы наблюдали у больных, которым проводили сеансы ИИТ (В группа), в среднем на 1-2 дня. В тоже время у больных контрольной группы, появление грануляций в период регенерации ран отставало на 3-4 дня. Причем, визуально, грануляции у больных контрольной группы в ряде случаев были тусклыми и вялыми, что свидетельствовало о «слабости» регенераторных процессов. В контрольной группе у 9 больных после полного очищения ран и появления активных жизнеспособных грануляций было возможным наложение вторичных швов на 13-14 сутки от момента начала лечения У 5 больных сближение краев ран было осуществлено при помощи лейкопластырных повязок, у остальных раны зажили вторичным натяжением Появление полноценной грануляционной ткани в ранах у больных основной группы мы в основном обнаруживали на 5-6 сутки, что позволило нам наложить вторичные швы у 24 больных уже на 7-9 сутки от момента операции. Следует указать, что в основной и контрольных группах у большинства больных, раны заживали по типу вторичного натяжения, однако скорость заживления у представителей основной (А, В и С) группы

была большей в сравнении с результатами зафиксированными у пациентов контрольной группы, что позволяет нам достаточно высоко оценить эффективность применения дополнительного воздействия импульсной индукционной терапии и лазерного излучения на протяжении всех периодов и фаз заживления гнойных ран, как при комплексном (А и В), так и комбинированном (С) лечении гнойных ран.

При оценке периода организации рубца, мы придавали особое значение скорости эпителизации раневого дефекта. Скорость заживления ран, мы определяли, как было указано выше, планиметрически, по методу В Ф Хотиняна, (1983) В конечном итоге именно этот показатель определяет сроки дальнейшего полного заживления раны и, что наиболее важно, длительность нетрудоспособности больных По полученным нами данным, средняя скорость эпителизации раневой поверхности у пациентов контрольной группы составила 1,0-1,5 мм в сутки Наибольшая активность пролиферативных процессов была отмечена, начиная с 10 суток от момента первичной хирургической обработки ран Полное заживление ран в контрольной группе у больных наступало на 19,8±1,2 сутки после оперативного вмешательства и зависело от размеров, глубины и, отчасти, локализации раны, которые иногда располагались в, так называемых, «неудобных» областях — повышенной функциональной активности (локтевой сгиб, тыльная поверхность стопы и др.) В основной группе больных во всех подгруппах (А, В, и С) мы отмечали заметное ускорение процессов регенерации ран Особенно наглядно мы наблюдали это у больных в группе С, которым проводили комплексное, комбинированное лечение физическими методами. ИИТ и проведением сеансов облучения НИЛИ Т.е наилучший результат был достигнут у пациентов, которым проводили комплексное, комбинированное лечение (р<0,05). Средняя скорость эпителизации раневой поверхности у указанных пациентов составляла в среднем 2,5-3 мм в сутки, что свидетельствовало об активизации процессов регенерации под воздействием физических факторов лечения Полное заживление ран в основной группе происходило к 12,9±0,8

суткам от момента оперативного лечения и начала комбинированной терапии, что в среднем на 5-6 дней было раньше, чем в контрольной группе (табл 4).

Таблица 4

Сроки заживления гнойных ран (сутки) у пациентов обеих групп

Группы пациентов Очищение раны Появление грануляций Начало эпителизации Средние сроки заживления

Контрольная 7Д±0,5 6,5±0,3 9,1±0,2 19,8±1,2

Основная(А) 6,1±0,7* 5,б±0,4* 7,2±0,5* 15,5±0,8*

Основная(В) 6,7±0,6** 6,1±0,5** 8,5±0,6** 16,5±0,9**

Основная (С) 4,5±0,7* 4,1±0,5* 5,3±0,4* 12,9±0,8*

Примечание достоверность в сравнении с контрольной группой *- р<0,05, **-р>0 05

Оценка результатов лечения больных обеих групп по данным анализа динамики показателей ЛИИ и ИЯС

Оценку результатов лечения по данным расчетов показателей лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и индекса ядерного сдвига (ИЯС) в динамике (степень регресса эндотоксемии), мы проводили до ПХО и в п/о периоде у всех пациентов с гнойными ранами, на 1,3,5 и 7-е сутки после операции (табл 5 и 6).

Таблица 5

Сравнительная динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у пациентов в исследуемых группах ((п = 127, М±т)

Группы больных При поступлении Сроки в 1-сутки ыполнения ис 3-сутки следований 5-сутки 7-сутки

контрольная 4,29 ±0,51 4,08 ± 0,43 3,97 ±0,36 3,09 ±0,22 2,93 ±0,18

основная (А подгруппа) 3,95 ± 0,64 3,15 ±0,67 2,26 ±0,53 1,96 ±0,61 1,85 ± 0,42

основная (В подгруппа) 4,17 ±0,43 3,21 ±0,42 2,17 ±0,38 1,88 ±0,41 1,76 ±0,36

основная (С подгруппа) 3,98 ±0,62 3,17 ±0,58 2,13 ±0,51 1,85± 0,53 1,71 ±0,32

Р >0,1 >0,1 >0,1 <0,05 <0,05

Примечание р-отношение к контрольной группе Норма ЛИИ (полученная у 20 здоровых добровольцев) 1,85±0,32

Различий в показателях ЛИИ у обследуемых во всех группах больных при поступлении мы не наблюдали (р<0,05) В подгруппах основной группы больных (А-В), после хирургической обработки ран с последующим применением ИМТ, а также в сочетании с сеансами НИЛИ, достоверное снижение и нормализацию ЛИИ мы отмечали на 3-4 сутки лечения У пациентов контрольной группы на

фоне традиционного метода лечения, даже на 7-е сутки уровень ЛИИ оставался выше нормальных значений (р<0,05) В свою очередь, различия показателей ЛИИ у пациентов основной группы - А, В и С на 7-е сутки были статистически недостоверными (р>0,1) Из данных, представленных в табл. 6 разница показателей ИЯС между группами при поступлении была недостоверной (р>0,1) В контрольной группе больных на фоне традиционного метода лечения достоверное снижение ИЯС было отмечено к 5 суткам после операции, а на 7 сутки ИЯС оставался достоверно в 2 раза выше нормальных значений (р<0,05) У больных основной группы (подгруппы А, В и С) статистически значимое снижение и нормализацию уровня ИЯС мы наблюдали на 3 сутки после оперативного лечения Обобщая полученные результаты, можно заключить, что показатели ЛИИ и ИЯС после хирургической обработки рани последующего местного

Таблица 6

Сравнительная динамика индекса ядерного сдвига (ИЯС) у пациентов в исследуемых группах (п = 127, М±т)

Группы больных 1 При поступлении Сроки 1-сутки выполнения исс 3-сутки педований 5-сутки 7-сутки

I Контрольная 0,36 ± 0,09 0,28 ± 0,07 0,22 ± 0,08 0,18 ±0,04 0,17 ±0,03

0 основная (А подгруппа) 0,41 ±0,11 0,27 ± 0,12 0,16 ±0,07 0,09 ±0,04 0,08 ±0,03

П основная (В подгруппа) 0,35 ± 0,08 0,29 ± 0,09 0,15 ±0,06 0,08 ± 0,03 0,07 ±0,02

П основная (С подгруппа) 0,42 ±0,07 0,31 ±0,08 0,18 ±0,06 0,07± 0,04 0,06 ± 0,04

Р >0,1 >0,1 >0,1 <0,05 <0,05

Примечание р-отношение к контрольной группе Норма ИЯС ((полученная у 20 здоровых добровольцев) 0,07± 0,02

применения на раны воздействий сеансами НИЛИ облучения (основная группа А), импульсной индукционной терапии (основная группа В), а также их сочетания при обеспечении комплексного, комбинированного лечения (основная группа С), существенно снижались и нормализовались уже на 3-5 сутки лечения, являясь признаками купирования эндотоксемии В то же время, у больных контрольной группы указанные показатели на 5-е и 7-е сутки оставались досто-

верно выше (р<0,05) нормальных значений, что указывало на сохранение явлений эндотоксемии.

Оценка результатов лечения больных обеих групп по данным рН-метрни гнойной раны.

Исследование показателя рН содержимого гнойных ран были проведены у 73 больных (в I контрольной группе у 26, во основной у 47 пациентов). В первые сутки после операции исследование рН раневого содержимого свидетельствовало о наличии выраженного закисления раны (показатель рН=1,5-2,5). В последующие сроки происходило медленное, но постепенное ощелачивание раневого экссудата. Нейтрализацию содержимого ран у больных контрольной (I) группы мы наблюдали только лишь к 8-9 суткам после оперативного вмешательства (рис. 9). В основной (И) группе больных мы не отмечали существенных различий в изменениях рН раневого содержимого в А, В и С подгруппах. Нормализация показателя рН раневого содержимого у больных основной группы, по полученным нами данным завершалась к 6-7 суткам от момента начала лечения (рис. 1). Необходимо указать, что наблюдаемые тенденции в динамике показателя рН раневого содержимого сохранялись практически вплоть до момента полного заживления ран.

1 3 5 7 8 с*"гкй

—контрольная группа ■"В""основная группа, подгруппа А

-чЬ*»-основная группа, подгруппа В ■•«»с основная группа, подгруппа С

Рис. 1 Динамика показателя рН раны в процессе лечения пациентов обеих групп

Оценка результатов лечения пациентов обеих групп по данным радиотермометрии.

Радиотермометрические исследования в целом были проведены у 31 пациентов (в контрольной у 10 и в основной у - 21 пациента: по 7 исследований в ка-

ждой из подгрупп - А, В и С) Измерения были проведены в 20 точках, разделенных по морфологической структуре гнойной раны на 4-е зоны 1-я - зона флюктуации; 2-я - инфильтрации; 3-я - на расстоянии 1см от границы зоны инфильтрации, соответствующая здоровой зоне, то есть более 2 см к периферии от границы инфильтрата. 4-я - отдаленная здоровая кожа. Средние показатели температур, зафиксированные нами в указанных зонах представлены в табл 7 В зоне флюктуации и гнойного расплавления тканей регистрировали снижение температуры кожи и ее колебания в пределах 31,6±0,17-32,8±0,12°С, что мы ( связываем с глубокими нарушениями микроциркуляции и резким снижением обменных процессов в тканях данной зоны

Таблица 7

Результаты радиотермометрии при различных гнойных ранах (М±п)

Диагноз в гнойной раны (см2) С С зоны флюктуации С зоны инфильтрата С переходной зоны Т° С здоровой зоны

Абсцедирующий Фурункул (п=19) 12 ±2 31,6±0,17 37,7± 0,14 35,2± 0,09 35,1 ±0,11

Гнойные раны различного генеза (п=38) 65 ±9 31,8±0,15 37,9 ±0,16 36,6± 0,08 35,9 ±0,13

Гнойный лимфаденит (п=15) 16 ±6 32,2 ±0,19 37,8± 0,19 37,1± 0,16 36,3± 0,18

Постангьекционньш абсцесс (п=12) 28± 5 32,6± 0,21 37,9 ±0,22 36,9± 0,23 36,4± 0,21

Флегмона подкожной клетчатки (п=6) 36+4 31,6 37,8 36,8 36,3

Всего (¡1=90) 74,4± 7,6 31,9± 0,18 р <0,001 37 9±0,19 р <0,01 36,8±0,14 р< 0,05 36,1 ±0,13

Примечание р - достоверность различия по сравнению со здоровой зоной

В свою очередь температура инфильтрированной зоны менялась в пределах 37,6±0,01-38,1±0,04°С, ассиметрия температуры между "горячей" и "холодной" зонами поражения менялась от 5,3±0,03°С до 6,1±0,02°С (р<0,01) В переходной зоне гнойной раны изменения температуры кожи менялись в пределах от 35,1 ±0,09 до 37,2±0,15°С и в среднем составила 36,8±0,14°С (р<0,05), что также оказалось несколько выше температуры здоровой зоны, что с нашей точки зрения, было обусловлено усилением микроциркуляции в тканях пограничной зоны (р<0,05) При сравнительном динамическом исследовании показатели РТМ в ране и коже вокруг нее у больных контрольной группы соответствовали ис-

ходным данным и показателям общей температуры тела, которые были зарегистрированы до хирургической обработки гнойного очага (ПХО) В последующем мы отмечали стойкое снижение температуры кожи в области ран, начиная с 3-х суток после операции, которые несколько (на 0,5-1°С) превышали общую температуру тела. У больных основной группы данные РТМ кожи вокруг раны практически не отличались от показателей зафиксированных у пациентов контрольной группы (табл. 8). После хирургической обработки раны, на 2-е сутки у больных контрольной группы сохранялась локальная гипертермия и выявлялась незначительная термоассиметрия (гипотермия) в пределах 0,9±0,05 °С, которая нормализовалась к 5-м суткам В группе А пациентов, после проведения 2 сеансов НИЛИ-терапии мы отмечали выраженную локальную гипертермию в области (до 37,1-37,2 I;0 С), которая на 4-е сутки снижалась и нормализовалась на 5-е сутки

Таблица 8

Динамика показателей РТМ в процессе леченияу больных обеих групп

(п=31;М±т)

Группы Сроки исследования Р С здоровой

больных 2-3 сутки 5 сутки 7 сутки зоны

Контрочьная (I) (п =10) 37,9±0,16 р < 0,05 36,9±0,19 р > 0,05 36,1±0,17 р > 0,05 36,1±0,18

Основная(П) А подгруппа <п=7) 37,6±0,12 р < 0,05 36,2±0,09 р < 0,05 36,3*0,10 р > 0,05 36,4±0,12

Основная (П) В подгруппа (я =7) 37,3±0,13 р < 0,05 34,6±0,13 р < 0,05 35,9±0,15 р > 0,05 36,2±0,16

Основная (П) С подгруппа (п=7) 37,1±0,13 р < 0,05 34,б±0,13 р < 0,05 35,9±0,15 р > 0,05 36,2±0,16

Примечание р - по отношению к данным зарегистрированным на здоровой зоне

У пациентов которым в п/о периоде проводили сеансы ИИТ в сочетании с сеансами воздействия НИЛИ мы отмечали сохранение локальной гипертермии на 2-е и нормализацию ее на 5-е сутки в границах 34,5-34,6 1°С, которая в дальнейшем в течении всего периода лечения не менялась На 2-3 сутки после хирургической обработки ран у пациентов (А и С группы) мы регистрировали незначительную термоассиметрию, которую объясняем сохранением расстройств

микроциркуляции в раннем п/о периоде, которая восстанавливалась у пациентов лишь на 7-е сутки После хирургического вмешательства, на фоне применения ИИТ мы обнаружили появление зон гипертермии, которые на 5-е сутки сменялись равномерным распределением температур, что связываем со сти-мулир>ющим действиеммагаитотерапии (ИМТ) на тканевой кровоток. Проведение ИИТ в сочетании с сеансами НИЛИ на 2-5-е сутки сохраняли активизацию гипертермии, обусловленную активным восстановлением микроциркуляции.

Результаты микробиологических исследований

При посевах гноя у 140 больных нами было у 53 (37,9%) пациентов в чистом виде были выделены культуры основных возбудителей и у 87(62,1%) — ассоциации микроорганизмов (табл 9) Ведущее место в монокультуре и в ассоциациях занимали St.aureus (84,9% и 80,4% соответственно), Str.Pyogenus был выделен и в монокультуре в 5,7% и в ассоциации 5,8% случаев, анаэробы в 5,7% и 4,7% случаев соответственно EColi, Proteus mirabilis, Enterobacterius были

Таблица 9

Характеристика микрофлоры гнойных ран

Тип Возбудителя Монокультура Ассоциация

Абс % Абс %

St Aureus 45 84,9 70 80,4

Str Pyogenus 3 5,7 5 5,8

E Coli - - 3 3,4

Proteus mirabilis - - 2 2,3

Enterobacterius 2 3,7 - -

P aerogevosa - - 3 3,4

Анаэробы 3 5,7 4 4,7

Всего 53 37,9 87 62,1

выделены в небольшом количестве в монокультуре или ассоциациях с основными микроорганизмами. По полученным нами данным, S aureus оказались наиболее чувствительными к римфампицину, ципрофлаксацину и цефазолину, и, наоборот, высоко резистентными к ампициллину и эритромицину

Таблица 10

Результаты исследований посевов с поверхности гнойных ран в процессе лечения (количество колоний на 1 г ткани раны)

Группы больных Сутки контроля и лечения

1-ые 3-ьи 7-е

Контрольная (I) 2,6 хЮ6 3,1x107 2,6x10"

Основная (П) А группа 2,4x10" 3,4x10 4 2,4x10'

Основная (П) В группа 3,1x10 6 2,7х 105 2,4x103

Основная (П) С группа 2,8x10° 2,9x10 4 2,4x10

Данные табл ] 0 свидетельствуют о том, что проведение ИИТ и сеансов НИ-ЛИ облучения раны в комбинации является более эффективным по сравнению с «чисто» традиционным методом хирургического и местно-фармакологического лечения гнойных ран Применение ИМТ и сеансов НЙЛИ облучения раневой поверхности в комплексе и комбинации с традиционной терапией способствовали более быстрой нормализации микробного спектра и снижению обсеме-ненности гнойной раны в сравнении с обычной традиционной методикой лечения гнойных ран.

Оценка результатов лечения пациентов обеих групп с гнойными ранами по данным исследования микроциркуляции методом ЛДФ.

При ЛДФ - исследованиях, в зависимости от степени выраженности застойных явлений мы отмечали снижение уровня микроциркуляции или сохранение средних значений; при этом в случае глубоких изменений отмечали снижение амплитуды всех колебаний В области первичного очага у больных наблюдали выраженную воспалительную реакцию отек, геморрагии, снижение плотности капиллярных петель, появление а1регатов клеток крови, развитие тромбоза, стаза, сладжа, утолщение сосудистых стенок и сужение рабочего просвета микроциркуляторного русла Допплерограмма демонстрировала гипе-ремичеекую реакцию системы микроциркуляции на воспаление в тканях, проявлявшиеся в признаках артериальной гиперемии и венозной недостаточности на фоне преобладающих застойных изменений. В области гнойной раны уро-

вень микроциркуляции был в 2,8 раз выше, чем на здоровой стороне Мы также фиксировали значения показателей Ка, существенно превышающие уровень 0,2 (в среднем 0,35±0,1) Несмотря на высокий уровень Ав, из-за повышения абсолютных значений ПМ в очаге воспаления, происходило существенное падение роли вазомоторных колебаний в регуляции микроциркуляции, показатель Ав/ПМ соответствовал значениям 10,6±1,2% при норме до 55% По полученным данным, несколько возрастала относительная амплитуда высокочастотных и пульсаторных колебаний кровотока и, как следствие, снижалась эффективность регуляции микроциркуляции (до 0,7±0,4) что свидетельствует о низком собственно нутритивном кровотоке в тканях, окружающих гнойную рану Однако в области патологического процесса мы отмечали более высокую эффективность регуляции микроциркуляции, чем в неповрежденных тканях В гнойной ране, на основании данным ДЦФ, мы наблюдали выравнивание показателей постуральной и дыхательной проб за счет снятия при гиперемии компенсаторного спазма артериол (табл 11)

Таблица 11

Сравнительная оценка состояния микроциркуляции в гнойных ранах по данным

ЛДФ (п= 15-М±ш)

Показатель ЛДФ Норма Гнойные раны

М (ПМ), пер ед 2,9±1,2 10,8±1,0

Ка 0,09±0,02 0,32 ±0,12

СКО 0,53±0,4 0,14± 0,6

Кв 12,11± 1,1 1,5± 0,8

Ав 2,1± 1,4 0,3 5± 1,1

Авч 0,6 ±1,8 0,18 ±0,8

Ак 0,17± 1,2 0,29 ±0,6

Ав/ПМ,% 38 ±8,4 10,2 ±1,8

Ав/СКО,% 291± 24,5 105 ±12,3

Ак/ПМ,% 5,8 ±1,6 6,1 ±1 4

ЭРМ Ав/Авч+Ак 1,9 ±0,8 0,7±0,4

Примечание ПМ - показатель микроциркуляции, измеряемый в вольтах (В) - функцией от концентрации эритроцитов в измеряемом объеме ткани (Ь'эр) и их усредненной скорости (\'ср), Ав - амплитуда вазомоторных колебаний, Ав/СКОхЮО% - активность вазомоций, СКО - среднее квадратическое отклонение (ПМ), проводимость сердечного ритма (Ав/Авч+Ак, где Авч - амплитуда высокочастотных ритмов колебаний кровотока), сосудистый тонус - обратная величина (СКО/АвхЮО%), сосудистое сопротивление (АкЛТМх100%, где Ак -амплитуда кавдиоритма)

Клинически у больных контрольной группы после операции (ПХО), на фоне традиционного лечения при том, что визуально определялись грануляции, а

местами - зпителизация, имелись признаки вялотекущего воспалительного процесса присутствие многих вертикальных петель, признаков отека, однако явлений сладжа уже не было. В окружающих гнойную рану тканях отек отсутствовал, состояние микроциркуляции на основании оценок показателей ЛДФ не соответствовало значениям, соответствующим неповрежденной коже У пациентов с клинической картиной завершения репаративного процесса признаки воспалительной реакции резко шли на убыль и не являлись определяющими в общей картине состояния микроциркуляции в области гнойной раны Тем не менее, характер кровотока в микрососудах оставался в достаточной мере неадекватным запросам тканей и, несмотря на плотную сеть новообразованных капилляров, структура микроциркуляторного русла все еще имела признаки дисбаланс между артериолярными компонентами и венулярной частью Средние значения ПМ в области раны составило 4,1±0,8 пер ед, что соответствовало уровню ПМ как в контралатеральной точке, так и здоровой коже Однако, указанное во многом было обусловлено мозаичностью микроциркуляторного русла у пациентов контрольной группы и большим разнообразием базального кровотока в пределах ограниченных площадей поверхности кожи Сохранялись участки с повышенным уровнем ПМ и признаками гиперемии Эффективность регуляции микроциркуляции оставалась на очень низком уровне (0,8±0,3), что было обусловлено отсутствием изменений фонового микроциркуляторного статуса и сохранением признаков ареактивности, «разбалансировки» артериоло-венулярных отношений и застойного типа микрогемодинамики, Анализ результатов исследования микроциркуляции у пациентов основной группы в динамике лечения показал, что признаки артерио-венозного стаза сохранялись, несмотря на купирование воспалительных проявлений Так, Ав/ПМ составлял 13,4±2,6% (до лечения - 10,6 ±1,2%), активность вазомоций оставалась сниженной. Значения проводимости сердечного ритма и сосудистого сопротивления практически нормализовались (20-60% и 5,8±1,6% соответственно), что свиде!ельствовало о восстановлении нормальных условий пассажа крови в венулярной части микроциркуляторного русла Показатель РК не превышал

150%, что ниже нормальных значений и свидетельствовал о том, что резервные возможности системы микроциркуляции использованы недостаточно Время полу-восстановления базального уровня микроциркуляции варьировало от значений в 20 до 50 с, отражая сниженную реактивность микрососудов Указанные параметры после купирования воспалительной реакции в гнойной ране были аналогичны показателям в неповрежденной ткани и в заживающей ране По данным клинических исследований у пациентов с гнойными ранами, которым проводили комплексную, комбинированную терапию на основе ИИТ и облучения НИЛИ, эпителизация завершалась к 14 суткам после начала лечения

В пределах 1-2 недель мы наблюдали клинические признаки разрешения раневого процесса, однако, анализ состояния микроциркуляции в тканях по данным ЛДФ позволял уточнить, что показатели, характеризующие качество, эффективность и адекватность тканевой перфузии, полностью не восстановились ни в одной исследуемой группе Наиболее близкими, к значениям, характеризующим ЛДФ здоровой кожи были зарегистрированы у пациентов, которым проводили ИИТ и/или НИЛИ-терапию , что мы связываем с эффективным бактерицидным действием и стимулированием репаративных процессов в гнойной ране

Результаты морфологических исследований

При гистологическом исследовании биоптатов, взятых из гнойных ран у пациентов при ПХО раны, в них были обнаружены, выраженные некротические и фибринозно-лейкоцитарные слои с колониями микробов, а подлежащая жировая клетчатка была инфильтрированная нейтрофилами В ней присутствовали признаки отека, периваскулярные и очаговые кровоизлияния, гиперемия и явления стаза При проведении традиционного лечения, признаки очищения ран от фибринозного и фибринозно-лейкоцитарных масс и формирование, преимущественно в области краев ран, грануляционной ткани очагового характера, были отмечены на 7-е сутки от начала лечения раны Грануляционная ткань в этом случае, как правило, была представлена многочисленными беспорядочно расположенными сосудами, в которых выявлялись гиперемия, спазм и микро-

тромбы Среди сосудов мы также обнаруживали и многочисленные нейтрофи-лы, нередко формирующие периваскулярные инфильтраты В окружающей фиброзной ткани существовали участки фибриноидного некроза в виде очаговой пикринофилии коллагеновых волокон При наличии раны, в окружающей коже обнаруживались явные признаки отека дермы с очаговой периваскуляр-ной лимфовдно-гистоцитарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов Аналогичные инфильтраты выявлялись также и вокруг волосяных фолликулов и сальных желез В эпидермисе присутствовали явления акантоза в виде врастаний сосочкового характера клеток шиповатого и зернистого слоев в дерму К 7 суткам у пациентов контрольной группы фиксировались признаки очищения раневой поверхности, морфологически подтверждавшиеся наличием пленки фибрина с многочисленными нейтрофилами и небольшим количеством микробных колоний. Грануляционная ткань типичного гистологического строения была инфильтрирована нейтрофилами Между капиллярами, приобретающими вертикальную направленность, мы обнаруживали клеточные элементы макро-фагального и фибробластического ряда. К 14 суткам лечения раны, гистологически характеризовались наличием грануляционной ткани, обильно инфильтрированной нейтрофилами На поверхности ран сохраняются элементы фибри-нозно-лейкоцитарного слоя фрагментарного характера В окружающей рану коже, к рассматриваемому сроку, уменьшались явления отека и нейтрофильной инфильтрации дермы, однако, признаки сосудистой гиперемии продолжали сохраняться. К уже отмеченным явлениям, мы также обнаружили явления краевой регенерации эпидермиса в виде утолщенного эпителиального пласта, наползающего на грануляционную ткань. При гистологическом исследовании биоптатов, взятых через 3 суток от момента начала проведения традиционного лечения в комплексе с местным воздействием ИИТ, мы отмечали уменьшение объема некротического и фибринозно-лейкоцитарного слоев, а к 5-м суткам в области дна гнойных ран обнаруживались лишь признаки существования фрагментов фибринозно-лейкоцитарного слоя Межуточное вещество грануляционной ткани дает выраженную метахромию, свидетельствующую о высоком син-

тезе кислых гликозаминогликанов. На 7 сутки грануляционная ткань содержала большое количество вертикальных сосудов, фибрсблаеты приобретали горизонтальную архитектонику Увеличивался синтез коллагена фибробластами, что проявлялось в образовании фуксинофилышх коллагеновых волокон, формирующих пучки. В краевых участках нами были отмечены признаки процесса эпителизации, проявлявшегося в наползании на грануляционную ткань, регенерирующего эпителиального пласта По полученным нами данным, складывается убедительное впечатление, что при дополнении методов традиционного лечения гнойных ран физическими воздействиями на рану, в частности, ИМТ, процесс эпителизации был более выражен При этом, регенерирующий эпителий был дифференцирован на слои, характеризующиеся наличием четкой ба-зальной мембраны К 9 суткам лечения пациентов, раны были практически полностью эпителизированы. Грануляционная ткань характеризовалась уменьшенным содержанием количества сосудов, большим количеством коллагеновых волокон с расположенными между ними фибробластами и фиброцитами, в связи с чем можно утверждать, что наблюдается практически процесс формирования фиброзной ткани, покрытой эпидермисом. У пациентов основной группы С, примененная терапия значительно ускоряла очищение ран от нежизнеспособных тканей тканей, уменьшала интенсивность экссудативных процессов в связи с разрешением признаков нарушения микроциркуляции, хотя гиперемия и проявления вазодилятации несколько усиливались в связи с воздействием ИИТ. При гистологическом исследовании биоптатов на 3-5 сутки у больных этой группы были обнаружены признаки практически полного очищения поверхности ран от фибриозно-лейкоцитарных масс и формирование на 4-5 сутки грануляционной ткани с большим количеством новообразованных капилляров и клеточных элементов макрофагального ряда На 6 сутки в биоптатах мы обнаруживали признаки краевой эпителизации ран, очищенных от фибринозно-лейкоцитарного струпа, сокращение поверхности ран в связи с формированием и ретракцией грануляционной ткани, связанной с ее созреванием Помимо клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда отмечалось по-

явление пучков фуксинофильных коллагеновых волокон Полная эпителизация раневой поверхности над сформированной зрелой фиброзной тканью в этом случае завершается к 9-10 суткам Таким образом, гистологические исследования свидетельствуют о том, что репаративные процессы при лечении гнойных ран традиционным способом, очищение их от фиброзно-лейкоцитарных масс и формирование грануляционной ткани происходит к 11-12 суткам, в этот же период отмечается и их краевая эпителизация Дополнение традиционного лечения гнойных ран сеансами воздействия ИИТ и НИЛИ облучения, по данным морфологических исследований, позволяло в более короткие сроки очистить раневую поверхность от микрофлоры и элементов воспалительного экссудата, что, способствуя нормализации микроциркуляции, ускоряет весь процесс восстановления тканей

ВЫВОДЫ

1 Результаты лечения гнойных ран мягких тканей традиционными методами свидетельствуют о наличии выраженных микроциркуляторных расстройств, высокой бактериальной обсемененности раны, которые обусловливают вялое течение регенераторных процессов

2 При дополнении традиционного метода лечения гнойных ран мягких тканей воздействием на рану низкоинтенсивным лазерным излучением отмечается активное восстановление микроциркуляции в пораженных тканях, нормализация показателя рН раневого содержимого и сокращение фазы эксудации в среднем на 3 суток

3 Импульсная индукционная машитотерапия в сочетании с традиционными методами способствует быстрому купированию болевого синдрома, снижению уровня бактериального обсеменения раны ниже критического уровня и сокращению сроков фазы эксудации в среднем на 3-4 дня

4 Сочетанное местное применение низкоинтенсивного лазерного излучения и импульсной индукционной магнитотерапии способствует существенному сокращению сроков фаз течения раневого процесса, ускоряет зшггелиза-цию раны в среднем на 1,5-2 мм в сутки

5 Комбинированное воздействие на гнойную рану низкоинтенсивным лазерным излучением и импульсной индукционной магнитотерапией в дополнении к традиционной терапии, при которой средние сроки лечения составили 19,8±1,2 (в сутках), в отличие от последней обеспечивают быстрое купирование болевого синдрома, нормализацию микроциркуляции в ране, снижение бактериальной обсемененности, ускоренное появление и развитие полноценных грануляций, что способствует сокращению сроков лечения пациентов на 4-5 суток, составляя 12,9±0,8 суток ( р<0 05 )

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Современное лечение гнойных поражений мягких тканей должно быть основано на комплексных комбинированных способах терапии, основанных на дополнении традиционной терапии сеансами сочетанного воздействия на рану ИИТ и облучением НИЛИ, обеспечивающих достижение наилучших результатов Для проведения патогенетического лечения во время перевязок после ПХО, рекомендуем проведение ежедневных сеансов лазеротерапии аппаратом «Мустанг -017» фирмы Техника (Москва, Россия) После механической обработки краев раны, промывания и санации раневой полости антисептиками, необходимо установить излучающие головки лазерного генератора по краям раны для воздействия на нее НИЛИ Продолжительность сеанса облучения составляющая от 8 до 15 мин зависит от размеров раны При длине волны излучения 0,89 мкм, следует применять мощность излучения от 6 до 8 Вт Используемая при этом частота составляет 1500 Гц Суммарная доза энергии за сеанс должна соответствовать дозе в 0,05-1,0 Дж см2. Указанное лечение необходимо сочетать с воздействием на рану сеансов ИИТ аппаратом "Сета-1" (Беларусь) Для обеспечения физиотерапевтического воздействия ИИТ, индуктор 1 располагают на салфетке (над раной), а индуктор 2 с противоположной стороны Процедуру ИИТ необходимо проводить в течение 10 мин, используя следующие параметры магнитного воздействия, частота следования серий импульсов - 30 в мин, интервал между импульсами в серии - 10 мс, интенсивность магнитного поля

0,5-0,75 Тл Курс лечения должен состоять из проведения ежедневных проце-

дур в течение 10 суток.

СПИСОК ОПУКЛ И КОВ АННЫХ РАБОТ

1 АВ.Гейниц, В.А Дуванский, А.В.Гаджиев Влияние импульсной магните- и лазеротерапии на регионарную микроциркуляцию при лечении больных с гнойными ранами//Прилож. к ж-лу «Ангиология и сосудистая хирургия»-М Изд-во «Инфомедиа Паблишерз»-2006 -С 82

2 А В.Г'ейниц, В А.Дуванский, А.В.Гаджиев Импульсная магнито- и лазеротерапия в комплексном лечении гнойных ран//Мат научно-практ конф с межд участием, посвящ. 20-летию ФГУ «ГНЦ ЛМ Росздрава» 5-6 окт. 2006 -М -Тверь.ООО Изд-во «Триада -2006.-С.29»

3. В А Дуванский, Н С.Дзагаидзе, В В Мараев. ОВБисерев, А.В.Гаджиев Микроциркуляция гнойных ран по данным лазерной допплеровской фло-уметрии//Ж-л «Лазерная медицина» -2007 -т 11 ,-№1 -С 46-49

Издательский центр РХТУ им. Д.И Менделеева

Актуальность работы

Проблемы лечения ран, в том числе и гнойных, занимающие умы исследователей в течение многих тысячелетий существования человечества, к сожалению, продолжают оставаться одной из глобальных проблем современной медицины. Сложности проблемы обусловлены многими причинами, в том числе часто особенностями возникновения, формирования и характером течения гнойной раны (А.П.Колесов и соавт 1989, М.И.Кузин и Б.М.Костюченок 1990, Л.В.Писаренко 1991, А.В.Гейниц 1993, А.М.Светухин и соавт. 1998, 1999, Г.И.Назаренко и соавт. 2002, Шулутко A.M. и соавт. 2002). Ситуацию существования гнойной раны во многом определяют также и особенности взаимоотношений между макро- (пациент) и микромиром (микроорганизм), вызывающим инфекционный процесс (A.M. Светухин 2003, И.А.Ерюхин 2003, Н.Т.Гульмурадова 2004, В.Д.Федоров и соавт. 2005, H.H.Stone 1972, T.Kary et al. 1990, D.H.Ahrenholz 1991, M.Dosch 1991, M.Wilson, J.Dobson et al. 1992, M. Wilson, J.Pratten 1994, R.L.Nichols et al. 2001, D.E.Fray 2001 и др.).

По современным данным, общее число известных видов микроорганизмов приближается к 3000 (из различных локусов организма человека выделяют более 450 видов), при этом потенциально любой из них может оказаться в ране (С.В. Сидоренко 2003).

С момента внедрения в медицинскую практику принципов асептики и антисептики, применения антибиотиков и других мер, безусловно, были достигнуты существенные сдвиги в лечении гнойных ран. Однако жизнь неуклонно и с упорством демонстрирует достижение лишь временной победы над гнойной инфекцией. Часть микробного мира являющаяся причиной развития гнойной инфекции активно противодействует многочисленным мерам, разрабатываемым учеными различных медицинских, биологических и смежных специальностей (С.В.Сидоренко 2003, Л.А.Блатун 2005, G.L.Hill 1983). По указанной причине клиницисты вынуждены использовать и постоянно расширять обширный арсенал средств и способов решения указанной жизненно-важной проблемы.

Лекарственная и физиотерапия, лечение в управляемой абактериальной среде, ГБО, хирургические способы лечения и другие методы применяемые сегодня, являются свидетельством нерешенности многих вопросов лечения гнойной раны (Б.П.Кудрявцев 1993, А.А.Тимофеев и соавт. 1990, А.М.Светухин 1993, 2003, Е.В. Лебедысов 2000, А.В.Сибилев 2000, Г.И.Клебанов и соавт. 2001, П.И.Толстых и соавт. 1995, 2001, 2004, С.А.Шляпников 2003, С.В.Сидоренко 2003, В.А.Дербенев и соавт. 2004, Д.А.Блатун 2005, G.T.Rodenheaver et al. 1975, S.Falow 1988, I.Brook et al. 1990, L.M.Mundy et al. 2000, A.C.Fluit et al. 2001, D.E.Fray 2001 и др.).

К сожалению, ни новейшие высокоактивные антисептические средства, ни синтезированные антибиотики последних поколений, ни оксид азота, ни озонотерапия, как и использование биологически активных раневых покрытий или оксиданты (М.П.Толстых и соавт. 2004) или энергия квантовых генераторов, внося определенный вклад в решение проблемы, не смогли поставить окончательной точки над i (Г.И.Клебанов и соавт. 2001, П.И.Толстых и соавт. 1995, 2001, О.Ю. Абакумова и соавт. 2001, А.Б.Шехтер и соавт. 2001 и др.).

Следует заметить, что по данным современных исследователей, не смотря на имеющийся безусловный прогресс в лечении гнойной раны, и сегодня верна мысль, высказанная в прошлом столетии (1939) И.Г.Руфановым о том, что: «Ни в одном отделе хирургии мы не имеем такого разнообразия предложенных средств и методов, как в отделе лечения ран, незаживающих язв и свищей» (цит. по A.M. Светухину и соавт. 2005).

По существующим данным, в общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест. Среди всех хирургических больных они наблюдаются у 35-45% пациентов (С.А.Шляпников 2003, Л.А.Блатун 2005). Некоторые авторы считают, что, в общей структуре нозокомиальных гнойно-септических инфекций, гнойные инфекции ран составляют 12,5%-38%, (А.А.Белозер, О.А.Смирнов и соавт. 2003,

Н.П.Домникова, Т.В.Комисарова и соавт., 2003). До сих пор чрезвычайно актуальной остается проблема реинфицирования раневых поверхностей госпитальными штаммами с рук медицинского персонала, постельного белья, шовного и перевязочного материала в группах больных в отделениях интенсивной терапии, а также пациентов с ограниченными возможностями передвижения (перенесшие инсульт, параличи различного генеза и др.). В условиях строгого контроля за внутрибольничной инфекцией, гнойные осложнения в области хирургического разреза регистрируют в 33-38% наблюдений, а в 2% случаев у пациентов развиваются пролежни. В этих случаях сроки пребывания больных в стационаре существенно увеличиваются на 15-18 дней (Е.А.Оганесян, С.И.Павлов и соавт., 2003, А.А.Белозер, О.А.Смирнов и соавт., 2003).

По мнению Г.Т.Айдинова, М.М.Швагера и соавт. (2003), в структуре внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах, частота постинъекционных инфекций достигает 20%, амбулаторно-поликлинических учреждениях - 76,5%. Инфицированные кожные покровы в месте введения сосудистого катетера являются наиболее частым источником колонизации и инфекции при нахождении катетера в сосуде в период до 10 дней. В США в год регистрируется около 400 тыс. катетер-ассоциированных инфекций (Х.Лоде, 1998). С.А.Шляпников (2003) считает, что инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в ам-булаторно-поликлиническом звене. По его данным, в стационарном звене послеоперационные нозокомиальные инфекции мягких тканей, также занимая лидирующее положение, составляют 40% всех госпитальных инфекций.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что актуальность острой проблемы лечения гнойных ран сохраняется и в наши дни, в связи с чем, было запланировано выполнение настоящего диссертационного исследования. Цель работы

Улучшить результаты амбулаторного и стационарного лечения больных с гнойными ранами мягких тканей путем проведения наряду с базовой традиционной терапией местной импульсной индукционной магнитотерапии и/или низкоинтенсивной лазерной терапии.

В связи с обозначенной целью были сформулированы следующие основные задачи.

Задачи исследования

1. Оценить результаты лечения пациентов с гнойной раной мягких тканей традиционным способом.

2. Оценить результаты лечения пациентов с гнойной раной мягких тканей комплексным методом дополнения базовой традиционной терапии сеансами низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛИ).

3. Оценить возможности и результаты лечения пациентов с гнойной раной мягких тканей комплексным методом дополнения базовой традиционной терапии сеансами импульсной индукционной магнитотерапии.

4. Оценить возможности и результаты лечения пациентов с гнойной раной мягких тканей комплексным, потенцированным методом, дополнения базовой традиционной терапии сеансами импульсной индукционной магнитотерапии и низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛИ).

5. Провести сравнительный анализ лечения пациентов с гнойными ранами-тра- диционным способом и комплексными потенцированным методами, основанными на дополнительном, комплексном проведении сеансов импульсной индукционной магнитотерапии, низкоинтенсивной лазерной терапии и их сочетанного местного воздействия на рану.

Научная новизна

Впервые в России разработана методика комплексного и комбинированного лечения пациентов с гнойными ранами мягких тканей, основанная на потенцировании традиционной терапии местным воздействием на рану импульсной индукционной магнитотерапии и сеансов низкоинтенсивной лазерной терапии.

Впервые проведено сравнительное изучение традиционных комплексных схем ведения пациентов с гнойными ранами мягких тканей и дополнения их сеансами местного (локального) воздействия на гнойную рану импульсной индукционной магнитотерапии (ИМТ) и низкоинтенсивным лазерным излучением (НИ ЛИ).

Установлено, что традиционное, комплексное (базисное) лечение гнойных ран потенцированное проведением сеансов воздействия двумя физиотерапевтическими видами воздействий способствует существенному ускорению протекания фаз раневого процесса, улучшению процессов заживления и сокращению сроков лечения больных в среднем на 5 суток.

Практическая значимость

Разработанная в процессе выполнения настоящего исследования комплексная методика лечения гнойной раны способствует: сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс; стимулированию процессов пролиферации и эпителизации в ране, что в конечном итоге обусловливает существенно лучшие конечные результаты лечения гнойной раны.

Положения выносимые на защиту

1. Существующие многочисленные традиционные методы лечения гнойной раны мягких тканей не во всех ситуациях способны обеспечить надлежащие результаты лечения.

2. Потенцирование традиционной базисной терапии гнойной раны мягких тканей сеансами воздействия импульсной индукционной магнитотерапии и низкоинтенсивным лазерным излучением существенно оптимизирует клинические результаты и сокращает сроки лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации отражены в докладах и представлены в материалах: II Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» 19-20 апреля 2006 г, г. Москва, Научно-пракатической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ «ГНЦ JIM Росздрава» 5-6 октября 2006 г, г. Москва.

Внедрение результатов работы

Разработанная комбинированная, потенцированная методика лечения гнойной раны активно используется в практической деятельности отделения хирургических инфекций ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава» при лечении гнойных ран у пациентов, госпитализированных в Городскую клиническую больницу № 51 г. Москвы, в амбулаторных условиях поликлиники ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава» и Городской поликлиники № 58 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 24 рисунками, 13 таблицами и содержит биб-лио-графический указатель, содержащий ссылки на 123 работ отечественных и 29 иностранных исследователей.

ВЫВОДЫ

1. Результаты лечения гнойных ран мягких тканей традиционными методами свидетельствуют о наличии выраженных микроциркуляторных расстройств, высокой бактериальной обсемененности раны, которые обусловливают вялое течение регенераторных процессов.

2. При дополнении традиционного метода лечения гнойных ран мягких тканей воздействием на рану низкоинтенсивным лазерным излучением отмечается активное восстановление микроциркуляции в пораженных тканях, нормализация показателя рН раневого содержимого и сокращение фазы эксудации в среднем на 3 суток.

3. Импульсная индукционная магнитотерапия в сочетании с традиционными методами способствует быстрому купированию болевого синдрома, снижению уровня бактериального обсеменения раны ниже критического уровня и сокращению сроков фазы эксудации в среднем на 3-4 дня.

4. Сочетанное местное применение низкоинтенсивного лазерного излучения и импульсной индукционной магнитотерапии способствует существенному сокращению сроков фаз течения раневого процесса, ускоряет эпителизацию раны в среднем на 2,5-3 мм в сутки.

5. Комбинированное воздействие на гнойную рану низкоинтенсивным лазерным излучением и импульсной индукционной магнитотерапией в дополнении к традиционной терапии, при которой средние сроки лечения составили 19,8±1,2 (в сутках), в отличие от последней обеспечивают быстрое купирование болевого синдрома, нормализацию микроциркуляции в ране, снижение бактериальной обсемененности, ускоренное появление и развитие полноценных грануляций, что способствует сокращению сроков лечения пациентов на 4-5 суток, составляя 12,9±0,8 суток ( р<0.05 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Современное лечение гнойных поражений мягких тканей должно быть основано на комплексных комбинированных способах терапии, основанных на дополнении традиционной терапии сеансами сочетанного воздействия на рану ИИТ и облучением НИЛИ, обеспечивающих достижение наилучших результатов. Для проведения патогенетического лечения во время перевязок после ПХО, рекомендуем проведение ежедневных сеансов лазеротерапии аппаратом «Мустанг -017» фирмы Техника (Москва, Россия). После механической обработки краев раны, промывания и санации раневой полости антисептиками, необходимо установить излучающие головки лазерного генератора по краям раны для воздействия на нее НИЛИ. Продолжительность сеанса облучения составляющая от 8 до 15 мин зависит от размеров раны. При длине волны излучения 0,89 мкм, следует применять мощность излучения от 6 до 8 Вт. Используемая при этом частота составляет 600-1500 Гц. Суммарная доза энергии за сеанс должна соответствовать дозе в 0,05-1,0 Дж см2. Указанное лечение необходимо сочетать с воздействием на рану сеансов ИИТ аппаратом "Сета-1" (Беларусь). Для обеспечения физиотерапевтического воздействия ИИТ, индуктор 1 располагают на салфетке (над раной), а индуктор 2 с противоположной стороны. Процедуру ИИТ необходимо проводить в течение 10 мин, используя следующие параметры магнитного воздействия: частота следования серий импульсов - 30 в мин; интервал между импульсами в серии - 10 мс; интенсивность магнитного поля 0,5-0,75 Тл. Курс лечения должен состоять из проведения ежедневных процедур в течение 10 суток.