Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Нистагмометрия в диагностике эндолимфатического гидропса

ВОЕННО-МЕДЩИНСШ ОРДЗНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.КИРОВА

На правах рукописи

ЛИЛЕНКО СЕРГЕЙ. ВАСИЛЬЕВИЧ. УДК 616. 28-008-073.7

НИСТАГМОМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЭВДОЛШАТИЧЕСКОГО ГВДРШСА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград, 1989

Работа выполнена в Ленинградском НИИ уха,горла,носа и речи МЗ РСФСР

Научные руководители: доктор медицинских наук М.М.Левашов доктор медицинских наук Л.Н.Петрова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Н.И.Иванов доктор медицинских наук, доцент В.Е.Корюкин

Ведущее учреждение:

Институт медико-биологических проблем (Москва). Защита состоится на заседании специализированного совета Д 106. 03. 03 при Военно-медицинской ордена Ленина Красно знаме! академии им. С.М.Кирова " $ 1990г. в/о часо

Адрес академии: Ленинград, ул.Лебедева,д.6. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " В " 1989г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук,профессор Николай Андреевич Ушаков

i ВВЕДЕНИЕ

.i

'-I

v ■'.-■'В последнее время многие клиницисты отмечают растущее число вольных1, жалующихся на головокружение. Нередко у этой категории пациентов шеет место патология вестибулярного аппарата (Склют И.А., Цемахов С.Г., 1979; Солдатов И.Б. с соавт., 1980; Благовещенская Н.С., 1981 и др.). Одной из наиболее частых причин, обуславливающих вестибулярные расстройства, является гидропс лабиринта у больных с вестибулярной дисфункцией, названной болезнью Меньера или хронической ремитирующей лабиринтопатией (Олисов B.C., 1973, 1982).

У больных, страдающих хронической ремитирующей лабиринтопати-ей, используются методики оценки фонового состояния вестибулярной функции, а также реакции на стимуляции вестибулярного аппарата.

Несмотря на многолетние исследования, проблема диагностики эндолимфатического гидропса остается не до конца разрешенной (Пальчун В.Т., 1977} Базаров' В .Г., Мищанчук Н.С., 1986)»

Актуальность раб от ы . До сих пор диагностика болезни Меньера является одной из самых трудных дифференциально' -диагностических проблем в оториноларингологии вообще. Это под--тверждается многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных отиатров (Гинзбург АЛ., 1937; Циммерман Г.С., IS49; Александров И.Н.., 1956; Олисов B.C., 1973; Солдатов И.Б. с соавт., 1980; Meniere P., 1861; Arenberg I.K. et al., 1976 и др.). Связано это с тем, что многое в патогенезе заболевания остается неяс-

Далее в тексте будет использован этот термин, а также соответствующая аббревиатура - XPJ1.

ным. Далеко не у всех лиц, страдающих XPJI, можно четко проследить этиопатигенез. Так, по данным В.С.Олксова (1973), тщательное и всестороннее обследование 493 человек с болезнью Меньера позволило выявить определенные факторы, касающиеся этиологии и патогенеза только в 28,6^ случаев.

Особо важная роль в патогенезе XPJI и, возможно, в возникновении внутрилабиринтног-о гидропса принадлежит сосудистым расстройствам, в частности, вазомоторным нарушениям в артериоло-капилляр-ной системе внутреннего уха на почве дисфункции вегетативной нервной системы. Отсюда понятен, например, тот положительный эффект лечения этой категории больных средствами, восстанавливающими нормальный тонус сосудов (Корюкин В.Е., 1966).

В остром периоде ХРЛ не производят экспериментальную стимуляцию вестибулярного аппарата. Следовательно, в этот период заболевание можно диагностировать по наличию классической триады симптомов (головокружение и расстройство равновесия, потеря слуха и шум в ухе, а также вегетативные признаки). Также обнаруживаются спонтанный нистагм, учащенные глотательные движения, рвота, повы шенноа потоотделение, побледнение (или покраснение) кожных покро вов (Циммерман Г.С., 1952; Ундриц В.Ф., 1958; Иванов Н.И., 1963; Олисов B.C., 1963 и др.).

Изучение патологических вестибулярных симптомов во время приступа головокружения при болезни Меньера затруднительно не толь»

ко из-за технических сложностей (например, трудности калибровки ЭНГ), но и по деонтологическим соображениям (больному во время приступа требуются покой, исключение внешних раздражителей и медикаментозная коррекция вестибулярной дисфункции). Экспериментальная стимуляция лабиринтов в этом периоде заболевания нежелательна, так как может усугубить"тяжесть состояния больного.

В межприступном периоде ХРЛ все патологические симптомы могу

отсутствовать. При этом объективные методы вестибулометрического обследования больного не обнаруживают признаков отклонения от нормального функционирования вестибулярного аппарата (Одксов B.C., 1982).

Таким образом, и в остром периоде, и между приступами дифференциальная диагностика болезни Меньера остается трудной, в связи с чем необходим дальнейший поиск признаков отличия хронической ремитирующей лабиринтопатии, обусловленной внутрилабиринтным гидропсом, от сходных заболеваний (Haid Т., 1981; Pfülta G.E., lie-ran А., 1981; Antinnen к. et al., 1983; Wallace J.R., ВасЪег И.О., 1983; Blessing R. et al., 1986).

Учитывая довольно плохую переносимость этими пациентами экспериментальных вестибулярных проб, у этой категории лиц необходимо отдавать предпочтение щадящим, т.е. "комфортным" методикам изучения вестибулярного аппарата. Поскольку хроническая ремитирующая лабиринтопатия, в конечном счете, это поражение как улитковой, так и преддверной части ушного лабиринта, наиболее целесообразным представляется параллельное изучение слуховой и вестибулярной функции. Аудио-вестибулометрические параллели при этом заболевании до настоящего времени еще недостаточно полно изучены.

Рассмотрение перечисленного круга вопросов и разработка новых подходов к диагностике гидропса вестибулярного отдела лабиринта актуальны для оториноларингологии, о чем можно судить по ряду публикаций, содержащих статистические сведения и свидетельствующих о значительной частоте этой формы патологии ( Imoto T. et al., 1984). Так, например, среди взрослого населения Швеции болезнь Меньера встречается настолько же часто, как и отосклероз, а именно: в одном случае на 1000 человек ( Stahle J. ,1976). По данным И.Б.Солдатова с соавт. (1980) трое больных из ста госпитализированных в JIOP-клинику страдали болезнью Меньера.

Диссертация выполнена по тематике, являющейся профилирующей для Ленинградского НИИ ЛОР (проблема - "Физиология и патология органа слуха и вестибулярного аппарата. Сурдология"). Исследования проводились в соответствии с планом НИР института, утвержден ним МЗ РСФСР (Гос.регистрация № 01.86.0094318), а также в соответствии с Комплексной программой НИР "Биомеханика" (п. 1.10 5.3.1.(09)).

Цель и задачи.

Целью работы являлась разработка приемов объективной диагностики гидропеа вестибулярного отдела перепончатого лабиринта.

Основные задачи исследования.

1. Изучение возможностей дифференциальной диагностики хронич ской ремитирующей лабиринтопатии на основе нистагмометрии при традиционных вестибулярных тестах.

2. Разработка эффективной и щадящей методики дифференциально диагностики хронической ремитирующей лабиринтопатии, а именно:

а) изучение возможности обнаружения гидропеа вестибулярной части лабиринта приемами нистагмомегр"" " условиях медикаментоэ ной дегидратации;

б) уточнение возможности изолированного поражения"вестибуля{ ного отдела лабиринта на определенной стадии течения гидропеа эндолимфатического пространства.

Научная* 'новизна: исследования состоит в обнаружении некоторых новых феноменов, с одной стороны представляющих теоретический интерес, а с другой - полезных дл. .нистагмометрической диагностики хронической ремитирующей лабир: топатии. Впервые обнаружены закономерности изменения нистагмен реакций в двустороннем тесте (ДТ) - билатериальной синхронной дорической стимуляции лабиринтов - под влиянием медикаментозно дегидратации и выявлены наиболее важные для диагностики вариан

влияния лазикса на результаты тепловой и холодовой проб в двустороннем тесте. Впервые объективно подтверждена возможность изолированного гидропса вестибулярного отдела перепончатого лабиринта. Впервые на основе сопоставления результатов двустороннего и би-термального тестов с привлечением диагностической модели последнего сформулирована гипотеза о механизмах изменений калорических нистагменных реакций под влиянием дегидратационного воздействия лазикса.

Научно - практическое значение работы заключается в разработке принятия диагностического решения о наличии гвдропса эндолим$атического пространства по результатам применения билатеральной синхронной калорической стимуляции лабиринтов в условиях дегидратации. Предложенная методика необходима для дифференцированного подхода в выборе лечебной тактики, в частности, для оценки эффективности терапевтических мероприятий.

Апробация и реализация работы.

Результаты работы внедрены в повседневную практику клинических обследований .больных при подозрении на хроническую ремитирующую лабиринтопатию в клинике реставрационной хирургии уха Ленинградского НИИ ЛОР, Ростовского-на-Дону мединститута, в Белорусском НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии.

Материалы диссертации использованы для проведения практических занятий с клиническими ординаторами и прикомандированными врачами Ленинградского НИИ ЛОР (1984-1988),- в учебном процессе кафедры оториноларингологии Лен.ГИДУВа (Ленинград, 1986-1968).

Далее в тексте при упоминании этой вестибулометрической методики будет использован термин "дегидратационный двусторонний тест", а также соответствующая аббревиатура - ДЦТ.

Материалы исследования доложены на ряде конференций: на 15-ых научных Гагаринских чтениях по авиации и космонавтике (Москва, 1985); на Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической лабиринтологии" (Киев, 1937); на пленарном заседании Ленинградского общества оториноларингологов (Ленинград, 1986); на заседании отоневрологической секции этого общества (Ленинград, 1987); на 32-, 33-, 35-, 36-й конференциях молодых ученых-оториноларингологов (Ленинград, 1565, 1986, 1986, 1989); по итогам работы прочитана лекция на оториноларингологиче-ском факультете народного университета прогресса медицинской науки и практики (Ленинград, 1988).

Публикации. По теме диссертации в открытой печати опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, приложения и указателя литературы. Объем диссертации 163 страницы машинописного текста. Она содержит 30 рисунков и 18 таблиц. Список использованной литературы представлен на 16 страницах и включает 152источника,из них-отечественных и 82 зарубежных.

Основные положения, представлен-н. ые к защите.

1. Последовательное применение билатерального калорического . теста до и после медикаментозной дегидратации является достаточно эффективным методом дифференциальной диагностики гидропса вестибулярной части эндолимфатического пространства.

2. Отсутствие полного совпадения результатов аудиологического и вестибулометрического исследований в условиях медикаментозной дегидратации и обнаружения в части случаев такой нёсопряженности при сохранении функции улитки является косвенным указанием на возможность изолированного гидропса вестибулярного отдела лабиринта .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика обследованных. Всего обследовано 124 больных, страдающих вестибулярной дисфункцией, и 29 лиц, не жалующихся на головокружение и тугоухость (контроль). В группе больных в 102 случаях диагностирована ХРЛ.

Проанализировано более 2500 электронистагыограмм.

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Помимо общеклинического обследования больным проводили ряд специальных исследований: неврологическое, рентгенологическое, аудиометрическое и вестибулометрическое.

Неврологический осмотр проводили традиционно. Рентгенологическое исследование включало рентгенографию височных костей по Стенверсу и трансорбитально, а также рентгенографию шейного отпела позвоночника в боковой проекции.

функциональное состояние слухового анализатора изучали с помощью камертональных проб, тональной пороговой* а также надпоро-говой аудиометрии. Для выявления гидропеа лабиринта применяли

V)

методику с внутримышечным введением лазикса.

При обследовании каждого больного использованы комплекс диагностических вестибулометрических приемов:,в котором были не только Традиционные, но и модифицированные, а также оригинальные тесты. К традиционным методикам относились: битермальный тест, вращательные пробы, тесты взора, оптокинетические тесты, проба слежения за маятником.

х) Эти исследования были проведена силами сотрудников лаборатории и патологии слуха с сурдоотделением, которым автор выражает искреннюю благодарность.

В работе применены модификации таких традиционных тестов как оптокинетический (Тумаков А.И., Левашов М.М., 1977) и битермальны? (Левашов М.М., Бедров Я.А., 1961). В частности, использовано представление о кортикальном и субкортикальном ОКН, а также предприняты попытки привлечения диагностической модели БТ.

Методика оригинального теста состояла в следующем.За основу был взят тест с синхронной однозначной калорической стимуляцией лабиринтов(вгоок1ег К.н.,1971, 1976 ) .Двусторонний тест (ДТ) заключался в одновременном вливании в оба наружных слуховых прохода сначала теплой (44°С), а затем холодной (30°С) воды. Объём орошающей жидкости - 250 мл, время орошения - 40секунд.Интервал между тепловой и холодовой пробами составлял не менее 5 минут. Положение испытуемого - лежа на спине с головой, приподнятой на 30 градусов.Глаза во время теста открыты. Влияние зрительной фиксации исключено при помощи светонепроницаемой маски.

В настоящейработе двусторонний тест впервые использован в ка честве элемента более сложного теста, направленного на выявление вестибулярного гидропса и названного дегидратац.;оиным двусторонни тестом (ДДТ). Этот тест состоит из двух отставленных во времени одинаковых ДТ, из которых первый служит для оценки фонового состояния пациента, а второй-для выявления изменений, Наступающих в результате дегидратации лазиксом (20иг внутримышечно), путем сопоставления с предшествующим тестом.

Результаты каждого вестибулометрического теста оценивали по итогам нистагмометрии. Нистагм регистрировали обычной электронис-тагмографической методикой. На участке кульминации реакции (выбирали 10-секундный интервал) вычисляли скорость медленного компонента нистагма (С.ЧЮ.

При сопоставлении результатов, полученных в различных группах обследуемых (или в условиях разных тестов), были использованы

?

критерии 'ишера-Стьюдента и ХИ-квадрат (Xе).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

По результатам изучения функционального состояния вестибулярного аппарата при ХРЛ удалось выделить комплекс наиболее информативных вестибулометрических методик. Это- битермальный тест, тесты взора, тест слежения за маятником, оптокинетический тест,

а также дегидратационный двусторонний тест. Последние два сущест- ;

!

венно помогают в дифференциальном диагнозе ХРЛ с центральными вестибулярными расстройствавми. Отсутствие существенных расстройств слежения глаз за движущейся мишенью и грубых нарушений

»

ОКН явно подтверждает периферический уровень поражения. У больных ! ХРЛ эти явления наряду с отклонениями в других вестибулометрических тестах были отмечокы з подавляющем большинстве наблюдений. Так, в тесте слежения за маятником нормальный ответ (сохранение плавных прослеживающих движений глаз) обнаружен в 85!? случаев.

Ори анализе данных, полученных при обследовании больных ХРЛ (102 человека) с привлечением битермалъного теста (ВТ), видно что явное меньшинство обследованной выборки составляют случаи с двусторонней норморефлексией (4 наблюдения) и двусторонней ареф-лексией (2 случая). Это представляется вполне естественным,если учесть сопряженность с давностью заболевания: норморефлексия была обнаружена только при малых сроках ХРЛ, а полная арефлексия - только при больших.Подавляющее большинство (60) наблюдений относится к двусторонней гипорефлексии.

Битермальный тест позволяет определить сторону, уровень поражения, степень компенсации вестибулярной дисфункции, но ника! Не решает проблему диагностики эндолимфатического гидропса.

Вращение по трапецеидальной программе у этой категории пациентов при условии применения стимула одной интенсивности не яает существенной дополнительной информации к той,что может быть получена при классическом битермальном тесте.

С целью определить информативность трапецеидальной пробы пл: задач диагностики лабиринтного гидропса проведено исследование № небольшой (12 человек) группе больных. Все больные были отобраны по следующему принципу; они обследованы через 3-4 недели после последнего приступа головокружения.

Сведения о результатах исследования данной группы, хотя и позволили выявить некоторые изменения нистагма на фоне дегидрата ции, показали не очень высокую информативность трапецеидальной пробы с дегидратацией.

Итогом анализа дегидратационного вращательного теста(двукратного применения вращения больного ::: трапецеидальной програм: -до и на фоне лазикса) является заключение о том, что под влияни дегидратации может быть как снижение асимметрии (по коэффициенту дирекционного преобладания- ДП), так- и увеличение последней.

В тестах взора горизонтальный нистагм выявлен у 16% больных хронической ремитирующей лабиринтопатией. При прямом взоре спонтанный нистагм обнаружен сравнительно редко (в ЗОЙ наблюдений). Особо следует отметить такое достоинство метода электронистагмо-графии как возможность регистрации движений глаз при устраненной фиксации взора. В частности, приведенный выше факт получен у

болььых с закрытыми глазами; на свету же нистагма не было. Гораздо чаще (в 76$ случаев, т.е. у всех больных, у которых зарегистрирован спонтанный нистагм) отмечено наличие горизонтального нистагма при отведении глаз. Больные обследованы в межприступный период ХРЛ. В связи с этим, по-видимому, в подавляющем большинстве наблюдений (92%) нистагм был слабым (I степени).

У всех больных с выявленным спонтанным нистагмом последний был обнаружен только в темноте и (или) при закрытых глазах.Этот феномен характерен для лабиринтного нистагма, а также для поражений к перифирии от вестибулярных ядер (подавляющее влияние устранения фиксации взора).

В заключение отметим, что тесты взора, безусловно повышают частоту обнаружения спонтанного нистагма в мпжприступном периоде хронической ремитирующей лабиринтопатии, то есть дополнявт представления о функциональном состоянии вестибулярной системы при этом заболевании. Но само обнаруяение в этих тестах нистагма, а также его поведение в них не позволяет подтвердить (или отвергнуть) эндолимфатический гидропс. Связано это с тем, что по литературным данным (но ой. ¿.я. (Худ. Дж. Д.),1987 ),описанные выше изменения могут быть и при других периферических расстройствах, которые не обусловлены гидропсом лабиринта.

В группе больных ХРЛ, подвергнутых обследованию в данной работе с привлечением двустороннего теста (ДТ), из четырех возможных типов (вгоок1ег К.Н., 1971, 1976) обнаруаены три: 1,11,1У. Все три обнаруженных типа нистагменных ответов, полученных при ДТ, выявлены приблизительно одинаково часто: тип 11 - в 3555 случаев, тип 1У - в 34£ наблюдений и тип I - в 31% случаев.

^^характеризуется отсутствием нистагма при стимулировании как теплой, так и холодной водой, либо интенсивность полученных нистагмов составляет менее 2,5 град«с"^(в единицах скорости медленного компонента нистагма-СМК).

Тип И - это возникновение нистагма с СМК, превышающий 2,5 град»с~^ как при нагревании, так и при охлаждении,причем реакции на разные по знаку стимулы имеют противоположное направление.

Тип 1У характеризует появление нистагма (СМК более 2,5град«с~* в ответ либо только на тепловой, либо только на холодовой стимул, приложенный к обоим лабиринтам одновременно.Стимул противоположного знака не сопровождается нистагменным ответом.

Б целях выявления вестибулярного гидропса вестибулометричес-кие пробы проводили на фоне фармакологической дегидратации, а результат оценивали путем сравнения полученных в таких пробах нис-тагмограмм с исходным материалом, записанном при обычном ДТ.

Тест, в который включены в качестве элементов два двусторонних теста: первый - исходный, а второй - на фоне дегидратации лазиксом, назван дегидратационным двусторонним тестом (ДДТ).

Результаты ДЦТ были подвергнуты анализу как с позиций качественной оценки, так и в количественном отношении. Причем в последнем случае предпринята попытка сформулировать алгоритм принятия диагностического решения.

При оценке результатов ДДТ у больных ХРЛ анализу были подвергнуты следующие качественные признаки:

I - индивидуальная устойчивость принадлежности к тому или иному типу в исходном ДТ и ДТ на фоне воздействия лазикса;

2 - особенности переходов типов нистагменных ответов в ДТ под влиянием медикаментозной дегидратации;

3 - сдвиг интенсивности нистагменных реакций в условиях дегидратации (по знаку: увеличение или уменьшение).

Обнаружено, что в большей части случаев (6^) дегидратация не приводит к изменению типа ответной реакции, а если происходит изменение типа (33$), то частота того или иного перехода различна. Интересен тот факт, что, как и в исходном материале, на фоне воздействия лазикса не обнаружено ответов типа Ш в ДТ.

Таким образом, стабильность типа ответной реакции в условиях ДТ на фоне дегидратации лазиксом нельзя считать признаком,обязательным при гидропсе лабиринта.

Далее анализу была подвергнута выборка, в которую вошли лица результаты ДДТ у которых имели некоторый общий признак, а именно -наличие перехода от одного типа к иному вследствие дегидратации лазиксом. Объём этой группы обследованных составил треть от общего числа больных ХРЛ.

Большую часть этой выборки составили лица, результаты исходных ДТ у которых отнесены к типу 1У. Это отмечено более чем в половине наблюдений всех переходов. В постдегидратационных ДТ было обнаружено преобладание ответов типа 1(1%}., то есть чаще всего нистагменные ответы, полученные в исходных ДТ, как бы "нормализовались". Напомним, что "нормальным" состоянием вестибулярной системы (по результатам ДТ) считается отсутствие нистагма в обеих билатеральных калорических пробах или обнаружение нистаг-менной реакции (или реакций) слабой интенсивности, то есть менее чем 2,5 град-с"*(в единицах СМК).

Дегидратация лазиксом выявила различные варианты изменений результатов ДТ.

Наиболее типичным (66% наблюдений является обнаружение случаев с уменьшением интенсивности реакций в ДТ на фоне негидратации лазиксом. Значительно реже выявлено отсутствие нистагма как в исходном, так и в постдегидратационном ДТ(2($). Ещё реже (14* случаев) отмечено усиление нистагма или его появление на фоне дегидратации в тех случаях, когда в фоновом тесте он отсутствовал.

Б случаях с понижением или увеличением интенсивности реакций в ДДТ можно утверждать, что лазикс отчетливо повлиял на нистагм.

Выработка правила принятия диагностического решения должна базироваться на количественных оценках. В связи с этим все изменения интенсивности нистагменных реакций, происходящие под влиянием фармакологической дегидратации, были выражены в форме разности между СМК исходного нистагма (первый ДТ) и СМК нистагма во втором ДГ. В целях наглядности была использована графическая форма выражения результата каждого. ДДТ.

На графиках (см. рис.1) по оси ори„ио* отложены максимальные СМК на участке кульминации калорического нистагма в град«с~*, а по оси абсцисс - стандартные тепловой и холодовой стимулы (+1 и - I).Сплошной линией отмечены данные ДТ, полученные на фоне дегидратационного воздействия лазикса, а прерывистой -результаты исходного ДТ. Эти кривые являются типичными в том отношении, что в каждом случае, под влиянием дегидратации интенсивность нистагменных ответов уменьшается. При этом в наблюдениях I и 2 ослабление касается реакций как на тепло, так и на холод. Факт уменьшения интенсивности реакций во втором ДТ по сравнению с исходным ДТ является наиболее надёжным признаком вестибулярного гидропса.

Предложенная выше графическая форма отображения итогов ДДТ позволяет наглядно оценить диагностическое значение этого теста.

Му ВПРЛбО

- 15.5 №у ВЛЕВО

1

Ну ЬЛЕбО

Му ЬПРАЬО

Ny ВЛЕВО

3

Рис. I

Итоги ДДТ у трех больннх хронической ремитирующей лабиринтопатией.

1 - больная П., 35 лет

2 - больная Н., 48 лет

3 - больная К., 46 лет Объяснения в тексте

Количественная оценка результатов ДЦТ позволила уточнить правило принятия диагностического решения о наличии энлолимфа-тического гидропса.

При обработке индивидуальных результатов, включенных в 'данную выборку, применена следующая формула:

вправо + >у влево), исх,- ( ту вправо + w влево) дег.ж юо; ( вправо + влево) исх.

где числителем является разность интенсивностей реакций, полученных в исходном двустороннем тесте и после дегидратации.

Нормирование на суммарную фоновую реактивность позволяет получить сдвиг в относительных единицах {%).

В группе больных ХРЛ, у которых интенсивность нистагмов постдегидратационного нистагма уменьшилась (59 человек) средний сдвиг составил 7,5 + 3,3 грап?с~* (или в относительных единицах 55 + Щ), В группе лиц с увеличением СМК нистагмов (13больных) этот сдвиг составлял 4,6 +0,6 град»с~* (или, соответственно 48 + 2Й).

Если оценить величину сдвига без учета его знака, то есть по всей выборке наблюдений, в которых сдвиг интенсивности нистагма имел место (72 человека), то видно, что в среднем относительный сдвиг является довольно существенным (52 + 22&).

. Вывод о наличии вестибулярного гидропса можно сделать уже при изменении суммарной интенсивности нистагмов в ДТ под влиянием дегидратации в сторону уменьшения (или увеличения) на % ■ (вероятность ошибочности такого суждения менее %).

Таким образом, становится очевидным, что в задаче диагностики вестибулярного гидропса важным является во-первых, сам факт наличия сдвига, а во-вторых - его величина.

Естественно, что большой интерес^ представляют механизмы, которыми обусловлены сдвиги интенсивности нистагма в ДДТ. В качестве рабочей гипотезы можно высказать следующие соображения. Поскольку, согласно современным представлениям, система полукружных каналов может рассматриваться как аналог демпфированного " торсионного маятника, одним из факторов, определяющих гидродинамику, является вязкость жидкости, заполняющей систему. Гидропо сопровождается снижением вязкости, а дегидратация, напротив, её повышением.Следовательно, при дегидратации создаются условия, способствующие уменьшению величины кулуло-эндолимфатического сдвига и, соответственно, снижению афферентации от рецепторов, а в конечном итоге - уменьшению интенсивности нистагменной реакции. Так можно представить себе происхождение эффекта торможения нис-.тагма под влиянием дегидратации. Труднее представить механизм, которым обусловлено явление, наблюдающееся вчетверо реже, а именно - повышение интенсивности нистагма. В качестве предположения можно допустить, что в тех случаях, когда гидропс ещё не привел к необратимому растяжению стенок эндолимфатического пространства, то есть они ещё не утратили способности к сокращению в ответ на снижение эмдолимфатического давления, дегидратация уменьшает утечку эмдолимфы купулой и сводом амлулы полукружного канала. Это предположение находит некоторое подтверждение в том, факте, что в первой выборке преобладали больные с большой длительность«) заболевания, а во второй - с относительно малой.

В качестве контроля применение дегидратационного двусторон-неготеста (ДЦТ1 было осуществлено на группе добровольцев из числа лиц, но страдающих ушной патологией (29 человек). У всех лиц

Ьанной группы обнаружено отсутствие нистагменного ответа как в исходном ДТ^ так и в постдегидратационном двустороннем тесте t или обнаружение нистагма (нистагмов) слабой интенсивности(менее 2,5 град?с~*).

• Стабильность типа в ДЦТ, то есть отсутствие переходов из типа в тип в условиях влияния лазикса,явилось наиболее типичным для лиц контрольной-группы. Обнаруженный факт отмечен у всех обследованных лиц с нормальным слухом.Это принципиально отличается от данных, полученных у больных XPJI.

Таким образом, уже само обнаружение довольно интенсивного нистагма (более 2,5 град»с-*) хотя бы в одной из проб ДЦТ можно с уверенностью расценивать как вестибулярную дисфункцию.

Тот факт, что при XPJI во всех без исключения случаях обнаружения типа Л ответной реакции в двустороннем тесте тепловой нистагм был направлен в сторону лучше слышащего уха, а.холодовой - в сторону хуже слышащего, заслуживает особого рассмотрения. Напомним, что вля типа II характерны следующие особенности: нистагмом сопровождаются как тепловой, так и холодовой стимулы, причем реакции противоположны по направлению. С позиций диагнос-' тической модели БТ такого рода ответы обусловлены различием характеристик афферентных потоков по крутизне. Поскольку крутизна, как правило, меньше на стороне поражения, естественно что нистагм вызванный тепловым стимулом будет направлен в сторону интактного уха, а Холодовым - в сторону пораженного. Сопряженность слуховых и вестибулярных нарушений позволяет сформулировать мнемоническое правило: тепловой нистагм направлен в сторону лучше слышащего ■уха, а при ходоповой стимуляции направление нистагменной реакции обратное.

При анализе сопряженности результатов аудиологического лазикс-- теста и дегидратационного двустороннего теста (ДДТ) были выделены две группы больных ХРЛ в зависимости от эффекта дегидратации

в да.

Первую (группа А) составляли больные со сдвигом в сторону уменьшения интенсивности нистагмов в ДДТ (59 человек). При этил у 13 пациентов (из 59) явные изменения интенсивности нистагмов в ДТ сочеталось с отсутствием сдвигов порогов слышимости под вли- . янием дегидратации. Из 13 больных более половины (7 человек) имеет давность заболевания более 13 лет. Все они страдали существенной тугоухостью (пороги повышены в среднем на 45 дб).Вполне можно допустить, что у этих больных кохлеарный рецелторный аппарат пострадал настолько, что даже при дегидратации его функция заметно не улучшается.Можно допустить также, что рецепторы вестибулярного аппарата обладают большей устойчивостью, в связи с чем меньше страдают от гидропса или Поражаются в более поздние сроки. Если такие предположения при дальнейшем изучении вопроса получат подтверждение, то это будет означать, что различие в реакциях на лазикс-тест со стороны слуховой й неслуховой частей лабиринта вполне может иметь место по причине ложноотрицательного ауииоло-' гического лазикс-теста.

В группе Б у больных ХРЛ, у которых сдвиг интенсивности нистагмов в ДТ произошел в сторону увеличения (13 человек) получены следующие результаты аудио-вестибулометрического сопоставления.

У подавляющего числа больных (Ючеловек) в этой группе положительные результаты аудиологической дегидратационной пробы и ДДТ полностью сопряжены.То есть на ранней стадии течения ХРЛ (а лица отнесенные к отой группе, чаде выявлены именно в этот период

заболевания) ещё достаточно хорошо могут функционировать рецепторы слуховой и неслуховой частей ушного лабиринта. Таким образом, при дегидратации возможны явные сдвиги порогов слышимости и заметные изменения калорической реактивности лабиринтов.

Бцди-о, что изолированный вестибулярный гидропс является не очень редкой находкой. Лицам, у которых гидропс нашел объективное подтверждение, может быть показано хирургическое лечение (при отсутствии эффекта от консервативных методов терапии),

. Выше было отмечено, что довольно часто (59Й) имеет место Двусторонняя гипорефлексия лабиринтов. Такая гипорефлексир может быть как симметричной, так и несимметричной. Последняя наблюдается в подавляющем большинстве случаев (73S) .причем коэффициент лабиринт; ной "аоиммотрйй прввшает 'допустимые в норме величины. Двусторонняя норыорефлексия,по-видимому может считатья исключением,поскольку число таких случаев не превышает 3?.Особый интерес представляет односторонняя, норыорефлексия. В исследуемом материале случаи односторонней норморефлексии встречались относительно редко (3?). Наличие таких результатов битермального теста позволило привлечь диагностическую ыодель 5Т с целью выяснения возможных механизмов, которыми обусловлены сдвиги нистагма при дегидратационном тесте.

К анализу механизмов эффектов» которые получаются под влиянием двгидратации. мокно подойти с позиций гидродинамики.

Гидропс- водянка лабиринта, т.е. одним из элементов, при атом обязательных, является разжижение эндолимфы. Дегидратация, напротив, сопровождается сгущением, т-.е, повышением вязкости эн-йоляыЦн. Конвекционный купуяо - эидолимфатический сдвиг, естественно, не может иевависмьотвязкости жидкости в канале: чем

'больше вязкость, тем одииг меньше.

Отсюда следует, что один и тот же физический стимул будет вызывать до дегидратации большой, а поо.че неё - меньший эффект. С позиции модели ото означает, что в условиях дегидратации калорический стимул окажотся как бы слабее, чем такой же стимул д» . дегидратации. Соответственно изменяются в сторону уменьшения координаты графиков афферентных потоков в модели, В конечном счете калорический стимул приведет к дисбаланоу вестибулярных ядер моньыему, чем до дегидратации; слабее будет и нистагм.

Изучение эндолимфатического гидропса ( в данном случае -одностороннего) в условиях привлечения как традиционных тах и модифицированных веотибулометричеоких тестов становится более эффективным с позиции диагностики. Кроме того » привлечение диагностической модели к оценке результатов БТ представляетоя полезным и из дидактичеоких соображений, поскольку епособотвуе» луч -шему пониманию ряда'феноменов.

выводы

1. Одновременная билатеральная стимуляция лабиринтов теплом или холодом (двусторонний тесд дает при диагностике хронической

' ремитирующей лабиринтопатии более точную информацию о функциональной активности лабиринтов (70%) по сравнению с традиционными вестибулярными тестами (42%).

Для болезни Меньера равновероятными результатами двустороннего теста является обнаружения I, П и ТУ типов ответных реакций (по классификации ВгбокХег К.Н., 1971), а тип Ш ни разу не выявлен.

2. При одновременной холодовой стимуляции обоих лабиринтов нистагм направлен в сторрну больного лабиринта, а при тепловой - в здоровую сторону; при двусторонней патологии направление нистагма определяется функциональной активностью лабиринтов.

3. При одновременной билатеральной калорической стимуляции лабиринтов в условиях медикаментозной дегидратации (например, дазиксом) характерным для хронической ремитирующей лабиринтопатии является сдвиг интенсивности нистагменных реакций - уменьшение или увеличение. Средняя величина обусловленного дегидратацией сдвига скорости медленного компонента нистагменных реакций составляв* 52*22%, то есть результат теста является положительным при величине сдвига 8% и более.

4. В условиях двустороннего теста с медикаментозной дегидратацией тип ответной реакции в преобладающей части случаев.остается неизменным (67%). У остальных больных обнаруживаются различные перехода одного типа в другой, причем в их числе не встречная перехода к Ш типу, А преобладающими являются переходы к

I типу, то есть к восстановлении симметричных ответов, что является прогностически благоприятным признаком.

5. Положительный результат двустороннего теста с дегидратацией является признаком того, что изменения вестибулярной части лабиринта еще не стали необратимыми. 3 большинстве случаев (74$) положительный итог вестибулометрического исследования с лазиксом сопряжен с положительным результатом аудиологического теста с дегидратацией. В случаях несопряжённости результатов явно преобладают такие, когда при'?положительном результате двустороннего теста с дегидратацией итог аудиологического лазикс-теста отрицателен . '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• I. Для определения уровня поражения вестибулярной системы, степени потери вестибулярной реактивности, стадии компенсации вестибулярной дисфункции желательно применение тестов, а именно битермаяьного теста,двустороннего калорического теста,оптокинетического теста, тестов взора и теста слежения за маятником.

2. Любое из перечисленных выше исследований (за исключением тестов взора и слежения) следует выполнять в спокойный (межпристуг кый) период течения вестибулярной дисфункции.

3. При подозрении на хроническую ремитирующую лабиринтопатию, в основе которой лежит эндолимфатический гипропс, требуется выполнение дегидратационного теста.

4. Облегчить состояние больного, страдающего хронической ремитирующей лабиринтопатией, назначая ему дегидратационную тератп

а при отсутствии эффекта от последней - декомпрессивнуюеяерацию на вндолимфатическом мешке, можно при условии положительного результата дегидратационного двустороннего теста. Положительный аффект может быть достигнут даже при отрицательной аудиологическо! яазикс-пробе, «.е. на довольно поздней стадии течения ХРЛ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТШЕ ДИССЕРТАНТ.

1. Возможности применения двустороннего калорического теста в диагностике болезни Меньера.//Вестн.оторинолар.-1305,- № 4,-C.5-Ü.

2. Диагностическая ценность аирекционного преобладания нистагма в вестибулометрических исследованиях.//15 Гагаринские чтения по авиации и космонавтике: Материалы докл. и сообщ.-М., • I9Ö5.-C.75-77 (соавт. Левашов М.М., Маслова Е.П.,Налимова Т.А.).

3. Значение оптокинетического нистагма в дифференциальной диагностике ретролабиринтной патологии и болезни Меньера. // Курн.ушн.,нос. и горл.бол.-1966.-$ 6.- С.34-38' (соавт. Петрова Л.Н.,Петрова Г.М.,Левашов М.М.).

4. Вестибулометрический дегидратационный тест в диагностике эндолимфатического гидропса.//Актуальные вопросы клинической лабиринтологии: Тез.докл. Республ.научн.-практ.конфер.

- Киев, I9d7.-С.44-45.

5. Нистагмометрия в диагностике эндолимфатического гидропса.' //Топическая диагностика поражений слуховой и вестибулярной систем: Сб.трупов. /Моск.НИИ уха,горла и носа;Ленингр.НИИ уха, горла, носа и речи.-М.,I9Ö7.-С.137-145.

6. Новые возможности анализа результатов.Вероятностный подход к проблеме"основного психофизиологического закона".

// 15 съезд Всесоюзн.физиол.об-ва им.И.П.Павлова: Тез.научн. сообщ.-Л.: Наука, 1987.-С.609-610 (соавт.Левашов М.М., ■ Маслова Е.П..Бедров Я.А., Налимова Т.А.К

Г-<340051. Поплясано к начата 23.11.89. Заказ 5568. Формат 60*64/16. Объем 1,75 п. л. Бесплатно.